UNIVERSIDAD JUREZ AUTNOMA DE

TABASCO

DIVISIN ACADMICA DE CIENCIAS DE LA SALUD

COORDINACIN DE ESTUDIOS DE ENFERMERIA

PROCESO DE ATENCION DE ENFERMERIA (PAE)

ENSEANZA COMUNITARIA DE MATERNO INFANTIL 2

CATEDRAT ICA:
MARIA CONCEPCION HERNANDEZ TORREZ

P R E S E N T A: GRISELDA ENCINO GMEZ

SEMESTRE: 5TO. TURNO:

GRUPO: N VESPERTINO

VILLAHERMOSA TABASCO, 7 NOV. 2011

INDICE

Introduccin1 Objetivos2 Percepcin y mantenimiento de la salud.3 Nutricional metablico.4 Eliminacin 5 Actividad ejerciucicio.6 Repososueo..7 Cognitivo perceptual.8 Auto percepcin.9 Rolrelaciones..10 Sexualidad reproduccin11 Control de estrs y adaptacin.12 Valoracin creencias o costumbres relacionada con el embarazo, parto, puerperio y recin nacido..13 Valoracin fisca de la purpera. 14 Valoracin fsica del recin nacido15

Patrones disfuncionales..16 Etiqueta diagnostica..17 Priorizacin de las etiquetas diagnosticas..18 Intervenciones de enfermera20 Conclusin. 21 Bibliografa .25

INTRODUCCION

El proceso enfermero es un mtodo racional y sistemtico de planificar y proporcionar cuidados de enfermera, cuya finalidad es estructurar la prestacin de servicios de manera individualizada, centrados en el individuo como unidad biopsicosocial y espiritual. Su filosofa es el cuidado del hombre en las

dimensiones: fsica, mental, emocional, social y espiritual, por lo que requiere aplicar un mtodo sistemtico que permita valorar, diagnosticar, ejecutar y evaluar sus intervenciones en los usuarios con el fin de conservar y recuperar la salud. En particular el proceso se pretende identificar los problemas de salud: reales y potenciales y de riesgo que permitan la toma de decisiones con base en el conocimiento y evidencia existente del cuidado de enfermera para ser aplicado en forma sistemtica y organizada adems de ser destinadas a conseguir resultados establecidos. En cada paso del proceso, el profesional de enfermera trabaja en estrecho contacto con el paciente para individualizar los cuidados. En la elaboracin del plan, se ha tenido en cuenta la terminologa empleada por la NANDA y las intervenciones de Enfermera recogidas en el Proyecto de Intervenciones (NIC Nursing Interventions Classification). De la misma manera aqu se tiene un ejemplo del proceso de enfermera, aplicando cada uno de los pasos desde valoracin hasta evaluacin. Ejecutados en el hospital DR. Juan Graham Casass eligiendo a un paciente en especifico; Con el fin de aplicar teora. reforzar conocimientos adquiridos en la

OBJETIVO GENERAL

Desarrollar un proceso de atencin de enfermera, en purperas con el recin nacido.

OBJETIVOS ESPECIFICOS Reforzar los conocimientos tericos desarrollando el proceso enfermero a un paciente especfico; una purpera.

Desarrollar el proceso enfermero valoracin, diagnostico, planeacin, ejecucin, y evaluacin en una estancia hospitalaria. Ejecutar al mismo tiempo las intervenciones planeadas. identificar el resultado planeado de las intervenciones.

UNIVERSIDAD JUREZ AUTNOMA DE TABASCO DIVISIN ACADMICA DE CEINCIAS DE LAS SALUD COORDIBACIN DE ESTUDIOS DE ENFERMERA REA DE ENFERMERA MATERNO INFENTIL II
CLAVE: F0315 ANEXO NO. 5 FORMATO PARA LA VALORACIN CON LOS 11 PATRONES FUNCIONALES DE MARGORY Y GORDON A UNA FAMILIA SELECCIONADA

1.1

patrones percepcin de salud-manejo de salud

La sra M.C.D.O refiere en que en los ltimos aos que en los ltimos aos han padecido las siguientes enfermedades: fiebre, gripe. Puesto que esto no les ha originado ausencias de trabajo o escuela, tampoco han tenido contacto con enfermos infectocontagiosos. Tambin refiere que conoce algunas medidas preventivas apropiadas de

acuerdo a la etapa del ciclo vital tales como las vacunas, exploracin mamaria aunque no lo suficientemente cuenta con los conocimientos complejos en cuanto a exploracin mamaria. Ningn miembro de la familia es alrgico a algunos alimentos, puesto que la seora M.C.D.O es alrgica al metronidazol. Otras de las cosas importantes refiere que ningn miembro de la familia consume alcohol, cigarrillos, drogas u otras sustancias y mucho menos el uso de antidepresivos. En los ltimos meses refiere tambin que han utilizado medicamento motivo por el cul padeca de tos y gripe. Mientras que el seor E.G.S est bajo control mdico porque padece de H/A. Manifiestan tambin que no conocen bien los equipos de salud del centro de salud Tamult, motivo por el cul ellos pertenecen al ISSET, refieren que los equipos de salud de su comunidad ms cercana que no les brinda confianza y no pasan a vistas domiciliarias. Expresan que es importante mantener medidas de seguridad en el hogar tales como mantenimiento del piso seco para evitar

cadas, en caso de lluvias intensas prefieren desconectar todos los aparatos electrnicos, mucha precaucin al manejo automovilstico. Tambin

manifiestan que para mantener la salud es importante mantener medidas higinicas tales como el lavado de manos, limpieza diaria del hogar, desinfectar frutas y verduras antes de su consumo. Examen: La apariencia general de la sra M.C.D.O, se encuentra en sus tres esferas neurolgicas, se observa manchas en la cara, piel spera sin presencia de lesiones el otras partes del cuerpo. Apariencia general de las hijas y el sr E.G.S. no padecen lesiones en algunas partes del cuerpo.

1.2

patrn nutricional metablica

Datos encontrados de la exploracin fsica de la familia

Integrantes de la Altura familia Sr.E.G.S Sra.M.G.D.O P.G.D.O C.G.D.O 1.70m 1.65m 1.64m 1.66m

Peso

Cintura

75kg 64kg 57kg 56kg

91cm 84cm 79cm 75cm

Manifiestan que consumen alimentos variados y balanceados y los nmeros de comidas al da es 4 veces: Ejemplo de los mens que manejan la familia: En la maana Huevo Al medioda vaso Almuerzo de Puchero de cena res Un vaso con leche con acompaado con un aguas pan tostado.

refritos Un

acompaado

con leche.

acompaado verduras y

frijoles y tortilla y

jugos de algunas frutas de la

frescas temporada limonada

de

la como

temporada

Ningn miembro de la familia ha tenido problemas en cuanto al apetito. La sra M.C.D.O refiere que consume suplementos alimenticios como el OMEGA 1, 2, 3, y algn otro suplemento. En cuanto a restricciones alimentaras, la sra refiere que no puede consumir grandes cantidades de la carne de res, disminucin del consumo de sal, el consumo de comidas chatarras manifiestan que las consumen 1 0 2 veces al mes. Alimentos Diario Tres veces por 1 vez por semana

semana Carnes Lcteos Legumbres verduras Frutas Cereales Oleaginosas X X X y X X X

es deficiente el consumo de agua. En cuanto a los cuidados dentales llegan a consulta mayormente de 2 veces al mes, la sra tienen problemas de caries pero hasta en los ltimos meses no ha manifestado dolor, problemas en la masticacin, nuseas, vmitos, dolor gastrointestinal, regurgitaciones..

1.3

patrn alimentacin

refieren que ningn miembro de la familia ha presentado problemas al orinar sin existencia de dolor, oliguria, retencin, poliuria, incontinencia urinaria, la

frecuencia de la orina es de 4 veces al da con caracterstico a amarrillo. En cuanto a sudoracin algo muy normal. Caractersticas de las heces, es de color marrn de consistencia por lo reegular pastosa.por el momento no se a utilizado laxantes.
1.4 patrn actividad ejercicio.

En cuanto a este patrn la familia refiere que realiza ejercicios dos veces a la semana como caminar en el caso de la seora, mientras que el resto del integrante de la familia tratndose de la hijas y el esposo por lo regular ellos si practican el futbol cuando tienen tiempo. De la misma forma ninguno de ellos tiene dificultades en cuanto a la movilidad fsica, mucho menos problemas en la funcin cardiaca. EXAMAN: en cuanto al cuidado personal refieren que prefieren ser higinicas en todos los aspectos, empezando por la casa y el resto del hogar pero la mayora de las veces prefieren caminar porque con esto se sienten ms unidos. La sra.M.C.D.O refiere que le agrada caminar aunque algunas veces siente dolor en las articulaciones ella cree que tiene el riesgo ya de contraer osteoporosis.
1.5 patrn sueo descanso

Los hbitos del sueo de sueo de los integrantes de la familia, manifiestan que la hora de dormir es a las 10 de la noche para despertarse las 6am, este es el patrn normal de sueo que ellos dicen manejar, en s en total es de 8 horas, en cuanto a la mejora del sueo manifiestan ellos que no lo es necesario, se sienten cmodos cmo duermen y claro 1 cuarto por cada integrante estos son suficientes y cmodos para ellos.
1.6 Patrn cognitivo perceptivo

La familia G.D.O refiere que actualmente no presentan problemas visuales, aunque ellos padres utilizan lentes ya por la edad que tienen, con ausencia de problemas en cuanto al funcionamiento de los rganos de los sentidos con respecto a esto diferencian olores, sabores, sensibilidad, frio, calor, presin, refieren tambin que hasta actualmente no han presentado dolor.

Refieren que hasta ahora no han tomado decisiones importantes puestas que las relaciones entre padres e hijos hasta ahora todo marcha bien y favorables, existe respeto entre los miembros de la familia, manifiestan que siempre estn en unidad para buscar alternativas de solucin cuando existe algn problema. En cuanto a la relacin de los vecinos, amigos, compaeros de trabajo todo marcha bien. Examen: El lenguaje hablado en el hogar es el espaol sin dificultades para mantener la atencin y concentracin, todas las ideas son respetadas, existe captacin de ideas y preguntas, de vocabulario entendible, todos los integrante de la familia saben escribir, leer y para tomar decisiones sin un nivel de dificultad.
1.7 patrn auto percepcin auto concepto

la familia refieren que acepta tal como est su hogar el lugar a donde se encuentra situado puesto que les ha provedo armona, paz, tranquilidad y sobre todo desarrollarse ellos como ciudadanos y como parte de esta comunidad de punta brava se siente satisfechos, puesto que ellos como familia han infundido valores a otras personas sobre todo vecinos, amigos. Cada integrante se respeta la autonoma la forma de pensar y cuando algo no est bien ellos buscan alternativas de solucin que para ellos es ms fcil estar en unidad que enfrentar uno solo el problema. En forma general expresan que las capacidades ms notables de la familia puesto que son afectivas les agrada la armona el respeto al igual que en lo espiritual, manifiestan que no existe sentimiento de temor ansiedad hasta ahora todo esta bien. Examen: En cuanto a estado de humor general al observarlos se sienten relajados estn atento en lo que se le pregunta y las responden con asertividad.

1.8 patrn rol relaciones

la familia manifiestan que para satisfacer sus necesidades ya sea de convivencia ellos mismos los planean ms bien son platicados para llegar a una sola conclusin, de acuerdo a los roles que desempean los miembros de la familia ellos refieren estar satisfechos porque cada integrante es responsable de su propio espacio mantenerla limpia, segura poner orden. Refieren que todos ellos como familia existe confianza por igualdad, puesto que las relaciones interpersonales esto les ha brindado mayor confianza entre ellos mismos, tambin hay la posibilidad de discutir abiertamente los sentimientos, miedos, inquietudes porque ellos como familia as las formaron. En cuanto a la toma de desiones todos en conjunto las hacen es decir todos ellos estn enterados de cmo se tomaron las decisiones para x situacin. Manifiestan que se siente parte de la comunidad puesto que han participado en la toma de decisiones de este mismo.

Examen: No procede

Genograma y ecomapa:
1.9 patrn sexualidad reproduccin

La familia manifiesta tener conocimientos en cuanto a sexualidad, las hijas refieren conocer algunos mtodos anticonceptivos al igual que la madre. La pareja manifiestan que las relaciones sexuales ya no son satisfactorias indican que por la edad. Anteriormente usaban anticonceptivos como el DIU, durante este tiempo siempre estaba en cheque mdico. Las hijas manifiestan no tener alteraciones en la menstruacin, mientras que la seora ya no presenta su menstruacin. Refieren tambin que

ninguno de los integrantes de la familia ha sufrido de violacin

Examen: Informacin que tiene los hijos sobre sexualidad segn edad.

Edad de los hijos

Sexo

Tipo de Informacin sobre sexualidad

21 aos

Tiene conocimientos de sus das frtiles y

algunos anticonceptivos 29 aos F Tiene conocimiento de sus das frtiles y de algunos anticonceptivos

1.10 Patrn adaptacin tolerancia al estrs

Manifiestan que en los ltimos aos han presentado cambios en cuanto a los cambios laborales en el caso de la hija, que esta situacin no llego a ms. Los miembros de la familia han presentado situaciones estresantes con menor frecuencia pero para ellos slo vasta meditar lo que est sucediendo y buscar alternativas de solucin. La familia percibe a la persona estresada que muestra un carcter de mal humor, sin ganas de platicar nada, la familia refiere que esto no ha llegado a mayores. Con relacin al estrs no les ha causado problemas de salud a ningn integrante de la familia. manifiestan darle gracias a Dios por tener una familia tan unida en la toma de decisiones y nunca hay intento de suicidio. Examen: La familia manifiesta facies de tranquilidad, de equilibrio consigos mismos.

1.11 patrn

valores creencias

La familia considera importante en el ser humano las normas, reglas dentro del hogar y en la comunidad mismo. Para ellos los valores son de primordiales como el respeto, tolerancia, equidad, unidad dentro del hogar.

La religin que profesa la familia es la catlica. Creencias culturales zcerca del cuidado de la salud, ellos refieren utilizar algunos ts como para mitigar dolores de cabeza, tales como la manzanilla, ans.

Valoracin de la familia de acuerdo el ciclo vital

La seora manifiesta la unin en pareja a los 18 aos la decisin de la unin es porque estaban enamorados y estaban convencidos y seguros y acordados entre ellos de formar un hogar a pesar de que todava estaban estudiando. Ellos consideran que como pareja no hubo tiempo necesario para conocerse, pero manifiestan que uno nunca termina de conocerse porque despus existen cambios que uno desconoce. la familia no estaba preparada para separarse de su familia de origen porque no es lo mismo llevar una vida de soltera que estar ya comprometidos como pareja ya que se tienen que cumplir con las responsabilidades. Al unirse la familia manifiesta no acostumbrarse a vivir con la familia de origen de alguno de ellos porque era estresante vivir con los suegros que estar en una casa sola ya que no se acatan a las reglas que manejan los suegros. Al inicio del matrimonio la pareja no se senta satisfecha porque no estaban preparados al enfrentarse como pareja y la aceptacin de la sociedad. La pareja manifiesta que al inicio de su matrimonio tena conocimientos de la regulacin de la natalidad, a pesar de situaciones difciles que enfrentaba la pareja esto les ayudo a obtener conocimientos sobre el uso de anticonceptivos. La seora refiere haber usado el DIU ms de 5 aos despus del nacimiento del primer hijo. Los valores importantes en el inicio de la pareja es el respeto, tolerancia a pesar de que pasaban situaciones estresantes, en ese tiempo ellos consideran que haba respeto, comprensin. 2. Etapa procreativa El primer embrazo fue a los 18 aos, ellos manifiestan que tenan conocimiento de las consecuencias del acto sexual como es el embarazo puesto que este embarazo se enfrenta de manera positiva, los cuidados en cuanto al embarazo recalca la alimentacin saludable como el consumo de frutas verduras, caminar, estar bien consigos mismo para el bienestar de su propio beb, la pareja no se encontraba preparada para el cuidado del R/N, parto, puerperio. Que gracias a su familia le ayudo bastante en cuanto a esto, con esto les

serva de gua. La seora refiere tener experiencias desagradables ms durante el trabajo de parto que no saba cmo enfrentarla, era temerosa estresante con esta situacin pero con la ayuda de los familiares y mdicos pudieron enfrentarla con mucho ms facilidad, en cuanto al cuidado del R/N le proporcion ayuda la madre de la seora estaba ms en confianza con ella y aparte que estaba de acuerdo a cuidar su primer nieto. Los cambios de roles de la pareja en el nacimiento del beb, la madre tena que asumir la responsabilidad del cuidado del beb, mientras que el esposo trabajar para mantener a su familia como tal. La que estuvo mejor al cuidado del beb es la seora. Los cuidados que se le dio a los hijos para su mejor desarrollo y crecimiento es alimentarla bien, consumiendo lo natural, como frutas y verduras, la seora menciona puesto que como madre estar al pendiente de lo que consume los hijos ya que es responsabilidad de uno ya es algo natural como funcin importante para el desarrollo del nio. En cuanto a las caractersticas del desarrollo del nio conforme a su edad refiere que desconoca los acontecimientos y sucesos de cada edad del nio. Conforme a su segundo experiencia de embarazo ya retroalimenta ms sus conocimientos. Al nacimiento del beb ellos consideran que no cambi las relaciones como pareja al contrario haba ms unidad. La seora refiere que para entonces no conoca ampliamente de lo que es control prenatal, de planificacin familiar, prevencin de enfermedades de transmisin sexual.

Familia con hijo adolescente.

La pareja manifiesta que la es importante esta experiencia de tener hijos adolescentes porque es ms cuando se debe cuidar esta etapa, sobre todo orientar hacia un camino positivo, los cambios observados del adolescente es cambios fsicos, toma de decisiones, cambios en el comportamiento, en cuanto al cambio que han hecho para permitir la independencia del adolescente es que cumpla con los roles del hogar as como limpiar la casa, tambin escuchas sus decisiones y corregirlas si est mal. Hasta ahora pocas veces le llaman la atencin al adolescente puesto que por su comportamiento o por obedecer a sus padres. Algunas situaciones difciles y estresantes que han tenido con el

adolescente de que algunas veces no avisa a dnde va y a qu horas regresa. Los padres desconocen la tarea principal de esta etapa los temas de salud que platica en cuanto al adolescente es de las enfermedades de transmisin sexual las orientan el cuidado con respecto a esto porque es lo ms malo que le puede pasar a uno.

EXPLORACION FISICA DE E.G.S.

ASPECTO GENERAL

Paciente

masculino encontrndose en sus tres aspectos neurolgicos,

aparentemente sano. Consiente, orientada, buena coloracin de tegumentos, cabeza normal, cuello bien pigmentado, oro farngeo con algunas caries, cuello normal, glndulas tiroides normales, campos pulmonares bien pigmentados, pelvis estrecha. Tiene buena coloracin de tegumentos, bien hidratada, trax con movimientos normales, ruidos y frecuencia cardiaca con buen tono, no hay presencia de galopeos, ni soplos, campos pulmonares bien ventilados, sin ruidos agregados, abdomen blando, sin datos de infeccin, extremidades

integras, simtricas, con buen llenado capilar de 4 segundos, sin datos de edema, ni compromiso neurocirculatorio
SIGNOS VITALES: FC: 85 LPM. FR: 22 PM TEMPERATURA: 37.0

SOMATOMETRIA PESO: 75 kg TALLA: 1.70 CM CINTURA: 91 CM INDICE DE MASA CORPORAL: 25.95 T/A: 130/100

Piel: Con presencia de cicatrices en la mano, sin presencia de lesiones, mal olores, palidez. Tampoco existe enrojecimiento asociados a diversas

erupciones,

edemas,

inflamaciones

mucho

menos

lesiones.

Con

hiperpigmentacin el los miembros inferiores. Cabello: En condiciones normales el cabello es resiliente y est uniformemente distribuido, grueso, resistente y sedoso, con ausencia de infeccin e infestacin, descamacin.

Uas: Se observa con vascularizacin adecuada de tono rosado, con ausencia de inflamaciones, con recuperacin rpido de color en menos de 4 segundos.

Ojo: sus movimientos son adecuados, sin presencias de secreciones, los parpados se abren y cierran completamente, utilizacin de lentes, con presencia de miopa es decir no puede ver objetos cercanos, con ausencia de astigmatismo, conjuntivitis contusiones o hematomas en las prpados, sin existencia de dolor, con presencia de prurito pero raras ocasiones sin descenso de los prpados hasta el borde de la ppila o por debajo de l. Pupilas: negras, de igual tamao, y tienen unos bordes lisos y redondeados . el iris es plano y redondo

Odo y audiovisin: Buena audicin, no existe zumbidos o dolor, con sensibilidad a los sonidos. De color igual al de la piel de la cara, simtricas, la aurcula. En cuanto al pabelln auricular mviles, firmes y sin dolor, la oreja recupera su posicin despus de ser plegada. El lbulo de forma y tamao normal, auricular y conductos auditivos despejados. Nariz: nariz: es plana y chafada.tamao normal simtrica. no hay presencia de mucosidades. Simetra en las alas de la nariz

Cavidad bucal y orofarngea: de coloracin rojo intenso, simtricos, con buena hidratacin, sin presencia de lesiones, grietas o inflamacin extraa. En las encas presentan coloracin normal, sin edemas o dolor.con ausencias de piezas dentales en el primer y segundo molar, caries en el primer molar derecho e izquierdo del maxilar inferior, hipersensibilidad al fri. La lengua es simtrica, coloracin rojo intenso, de tamao normal, con buena hidratacin, sin presencia de marcas o ulceras ni quemaduras mucho menos inflamacin. no hay presencia de inflamacin ni tos, con ausencia de vnmito, nuseas, dolores gastrointestinales. Cuello: los movimientos de su cuello son normales tiene buena simetra y buen tamao. Su tiroides se est desarrollando normal tiene simetra y sensibilidad al igual que sus ganglios linfticos tiene buena movilidad y tamao sin alteraciones. Trax: patrn cardiaco es bueno (85 lpm), su frecuencia es regular y de forma normal al igual que el ritmo e intensidad. En cuanto a su respiracin es de forma normal, con buen ritmo y no presenta dificultada al respirar y exhalar. Los ruidos son normales en intensidad. Dorso: no hay presencia de cicatrices, edema u anormalidad, ni erupciones en la piel. Extremidades Tamao y forma regular, simtricos, presentan movilidad habitual, temperatura de 36.9 c, buena coloracin y pigmentacin sin hematomas ni contusiones, presencia de cicatrices. Las articulaciones se encuentran en buen estado simtricas, con movilidad habitual activa, sin deformidades dolor ni inflamacin. Los msculos son simtricos de tamao y forma normal, buen tono muscular.

Los vasos sanguneos presentan buena distensin venosa y varices.

intensidad y simetra normal, con

EXPLORACION FISICA DE M.C.D.O

ASPECTO GENERAL

Paciente femenino encontrndose en sus tres aspectos neurolgicos, aparentemente sano, encontrndose en sus tres aspectos neurolgicos, aparentemente sano. Consiente, orientada, buena coloracin de tegumentos, cabeza normal, cuello bien pigmentado, oro farngeo con algunas caries, cuello normal, glndulas tiroides normales, campos pulmonares bien pigmentados, pelvis estrecha. Tiene buena coloracin de tegumentos, bien hidratada, trax con movimientos normales, ruidos y frecuencia cardiaca con buen tono, no hay presencia de galopeos, ni soplos, campos pulmonares bien ventilados, sin ruidos agregados, abdomen blando, sin datos de infeccin, extremidades

integras, simtricas, con buen llenado capilar de 4 segundos, sin datos de edema, ni compromiso neurocirculatorio
SIGNOS VITALES: FC: 85 LPM. FR: 22 PM TEMPERATURA: 37.0

SOMATOMETRIA

PESO: 64 kg TALLA: 1.65 CM CINTURA: 84 CM INDICE DE MASA CORPORAL: 23.55 T/A: 130/90

Piel: Con presencia de cicatrices en la cara, miembros superiores,

sin

presencia de lesiones, mal olores, palidez. Tampoco existe enrojecimiento asociado a diversas erupciones, edemas, inflamaciones y mucho menos lesiones. Con hiperpigmentacin el los miembros inferiores y presencia de vrices. Cabello: En condiciones normales el cabello es resiliente y est uniformemente distribuido, grueso, resistente y sedoso, con ausencia de infeccin e infestacin, descamacin.

Uas: Se observa con vascularizacin adecuada de tono rosado, con ausencia de inflamaciones, con recuperacin rpido de color en menos de 4 segundos.

Ojo: sus movimientos son adecuados, sin presencias de secreciones, los parpados se abren y cierran completamente, utilizacin de lentes, con presencia de miopa es decir no puede ver objetos cercanos, con ausencia de astigmatismo, conjuntivitis contusiones o hematomas en las prpados, sin existencia de dolor, con presencia de prurito pero raras ocasiones sin descenso de los prpados hasta el borde de la ppila o por debajo de l.

Pupilas: negras, de igual tamao, y tienen unos bordes lisos y redondeados . el iris es plano y redondo

Odo y audiovisin: Buena audicin, no existe zumbidos o dolor, con sensibilidad a los sonidos. De color igual al de la piel de la cara, simtricas, la aurcula. En cuanto al pabelln auricular mviles, firmes y sin dolor, la oreja recupera su posicin despus de ser plegada. El lbulo de forma y tamao normal, auricular y conductos auditivos despejados. Nariz: nariz: es plana simtrica. No hay presencia de mucosidades. Simetra en las alas de la nariz Cavidad bucal y oro farngea: de coloracin rojo intenso, simtricos, con buena hidratacin, sin presencia de lesiones, grietas o inflamacin extraa. En las encas presentan coloracin normal, sin edemas o dolor. Con ausencias de piezas dentales en el primer tercer molar izquierdo caries en el 2do molar derecho e izquierdo del maxilar inferior, hipersensibilidad al fri. La lengua es simtrica, coloracin rojo intenso, de tamao normal, con buena hidratacin, sin presencia de marcas o ulceras ni quemaduras mucho menos inflamacin. No hay presencia de inflamacin ni tos, con ausencia de vnmito, nuseas, dolores gastrointestinales. Cuello: los movimientos de su cuello son normales tiene buena simetra y buen tamao. Su tiroides se est desarrollando normal tiene simetra y sensibilidad al igual que sus ganglios linfticos tiene buena movilidad y tamao sin alteraciones. Trax: patrn cardiaco es bueno (85 lpm), su frecuencia es regular y de forma normal al igual que el ritmo e intensidad. En cuanto a su respiracin es de forma normal, con buen ritmo y no presenta dificultada al respirar y exhalar. Los ruidos son normales en intensidad.

Dorso: no hay presencia de cicatrices, edema u anormalidad, ni erupciones en la piel. Extremidades Tamao y forma regular, simtricos, presentan movilidad habitual, temperatura de 36.9 c, buena coloracin y pigmentacin sin hematomas ni contusiones, presencia de cicatrices. Las articulaciones se encuentran en buen estado simtricas, con movilidad habitual activa, sin deformidades dolor ni inflamacin. Los msculos son simtricos de tamao y forma normal, buen tono muscular. Los vasos sanguneos presentan buena distensin venosa y varices. intensidad y simetra normal, con

EXPLORACION FISICA DE P.G.D.E

ASPECTO GENERAL

Paciente femenino encontrndose en sus tres aspectos neurolgicos, aparentemente sano, encontrndose en sus tres aspectos neurolgicos, aparentemente sano. Consiente, orientada, buena coloracin de tegumentos, cabeza normal, cuello bien pigmentado, oro farngeo con algunas caries, cuello normal, glndulas tiroides normales, campos pulmonares bien pigmentados, pelvis estrecha. Tiene buena coloracin de tegumentos, bien hidratada, trax con movimientos normales, ruidos y frecuencia cardiaca con buen tono, no hay presencia de galopeos, ni soplos, campos pulmonares bien ventilados, sin ruidos agregados, abdomen blando, sin datos de infeccin, extremidades

integras, simtricas, con buen llenado capilar de 4 segundos, sin datos de edema, ni compromiso neurocirculatorio
SIGNOS VITALES: FC: 85 LPM. FR: 22 PM TEMPERATURA: 37.0

SOMATOMETRIA PESO: 57 kg TALLA: 1.64 CM CINTURA: 79 CM INDICE DE MASA CORPORAL: 2I.26 T/A: 120/70

Piel: sin presencia de lesiones, mal olores, palidez. Tampoco existe enrojecimiento asociado a diversas erupciones, edemas, inflamaciones y mucho menos lesiones Cabello: En condiciones normales el cabello es resiliente y est uniformemente distribuido, grueso, resistente y sedoso, con ausencia de infeccin e infestacin, descamacin.

Uas: Se observa con vascularizacin adecuada de tono rosado, con ausencia de inflamaciones, con recuperacin rpido de color en menos de 4 segundos.

Ojo: sus movimientos son adecuados, sin presencias de secreciones, los parpados se abren y cierran completamente, utilizacin de lentes, con presencia de miopa es decir no puede ver objetos cercanos, con ausencia de astigmatismo, conjuntivitis contusiones o hematomas en las prpados, sin existencia de dolor, con presencia de prurito pero raras ocasiones sin descenso de los prpados hasta el borde de la ppila o por debajo de l. Pupilas: negras, de igual tamao, y tienen unos bordes lisos y redondeados . el iris es plano y redondo

Odo y audiovisin: Buena audicin, no existe zumbidos o dolor, con sensibilidad a los sonidos. De color igual al de la piel de la cara, simtricas, la aurcula. En cuanto al pabelln auricular mviles, firmes y sin dolor, la oreja recupera su posicin despus de ser plegada. El lbulo de forma y tamao normal, auricular y conductos auditivos despejados. Nariz: nariz: es plana simtrica. No hay presencia de mucosidades. Simetra en las alas de la nariz

Cavidad bucal y oro farngea: de coloracin rojo intenso, simtricos, con buena hidratacin, sin presencia de lesiones, grietas o inflamacin extraa. En las encas presentan coloracin normal, sin edemas o dolor. Sin ausencias de piezas dentales, hipersensibilidad al frio La lengua es simtrica, coloracin rojo intenso, de tamao normal, con buena hidratacin, sin presencia de marcas o ulceras ni quemaduras mucho menos inflamacin. No hay presencia de inflamacin ni tos, con ausencia de vnmito, nuseas, dolores gastrointestinales. Cuello: los movimientos de su cuello son normales tiene buena simetra y buen tamao. Su tiroides se est desarrollando normal tiene simetra y sensibilidad al igual que sus ganglios linfticos tiene buena movilidad y tamao sin alteraciones. Trax: patrn cardiaco es bueno (85 lpm), su frecuencia es regular y de forma normal al igual que el ritmo e intensidad. En cuanto a su respiracin es de forma normal, con buen ritmo y no presenta dificultada al respirar y exhalar. Los ruidos son normales en intensidad. Dorso: no hay presencia de cicatrices, edema u anormalidad, ni erupciones en la piel. Extremidades Tamao y forma regular, simtricos, presentan movilidad habitual, temperatura de 36.9 c, buena coloracin y pigmentacin sin hematomas ni contusiones, presencia de cicatrices. Las articulaciones se encuentran en buen estado simtricas, con movilidad habitual activa, sin deformidades dolor ni inflamacin. Los msculos son simtricos de tamao y forma normal, buen tono muscular.

Los vasos sanguneos presentan buena distensin venosa y varices.

intensidad y simetra normal, con

EXPLORACION FISICA DE C.G.D.O

ASPECTO GENERAL

Paciente femenino encontrndose en sus tres aspectos neurolgicos, aparentemente sano, encontrndose en sus tres aspectos neurolgicos, aparentemente sano. Consiente, orientada, buena coloracin de tegumentos, cabeza normal, cuello bien pigmentado, oro farngeo con algunas caries, cuello normal, glndulas tiroides normales, campos pulmonares bien pigmentados, pelvis estrecha. Tiene buena coloracin de tegumentos, bien hidratada, trax con movimientos normales, ruidos y frecuencia cardiaca con buen tono, no hay presencia de galopeos, ni soplos, campos pulmonares bien ventilados, sin ruidos agregados, abdomen blando, sin datos de infeccin, extremidades

integras, simtricas, con buen llenado capilar de 4 segundos, sin datos de edema, ni compromiso neurocirculatorio
SIGNOS VITALES: FC: 85 LPM. FR: 22 PM TEMPERATURA: 37.1

SOMATOMETRIA PESO: 56 kg TALLA: 1.66 CM CINTURA: 75 CM INDICE DE MASA CORPORAL: 20.36 T/A: 120/60

Piel: sin presencia de lesiones, mal olores, palidez. Tampoco existe enrojecimiento asociado a diversas erupciones, edemas, inflamaciones y mucho menos lesiones Cabello: En condiciones normales el cabello es resiliente y est uniformemente distribuido, grueso, resistente y sedoso, con ausencia de infeccin e infestacin, descamacin.

Uas: Se observa con vascularizacin adecuada de tono rosado, con ausencia de inflamaciones, con recuperacin rpido de color en menos de 4 segundos.

Ojo: sus movimientos son adecuados, sin presencias de secreciones, los parpados se abren y cierran completamente, utilizacin de lentes, con presencia de miopa es decir no puede ver objetos cercanos, con ausencia de astigmatismo, conjuntivitis contusiones o hematomas en las prpados, sin existencia de dolor, con presencia de prurito pero raras ocasiones sin descenso de los prpados hasta el borde de la ppila o por debajo de l. Pupilas: negras, de igual tamao, y tienen unos bordes lisos y redondeados . el iris es plano y redondo

Odo y audiovisin: Buena audicin, no existe zumbidos o dolor, con sensibilidad a los sonidos. De color igual al de la piel de la cara, simtricas, la aurcula. En cuanto al pabelln auricular mviles, firmes y sin dolor, la oreja recupera su posicin despus de ser plegada. El lbulo de forma y tamao normal, auricular y conductos auditivos despejados.

Nariz: nariz: es plana simtrica. No hay presencia de mucosidades. Simetra en las alas de la nariz Cavidad bucal y oro farngeo: de coloracin rojo intenso, simtricos, con buena hidratacin, sin presencia de lesiones, grietas o inflamacin extraa. En las encas presentan coloracin normal, sin edemas o dolor. Sin ausencias de piezas dentales, hipersensibilidad al frio La lengua es simtrica, coloracin rojo intenso, de tamao normal, con buena hidratacin, sin presencia de marcas o ulceras ni quemaduras mucho menos inflamacin. No hay presencia de inflamacin ni tos, con ausencia de vnmito, nuseas, dolores gastrointestinales. Cuello: los movimientos de su cuello son normales tiene buena simetra y buen tamao. Su tiroides se est desarrollando normal tiene simetra y sensibilidad al igual que sus ganglios linfticos tiene buena movilidad y tamao sin alteraciones. Trax: patrn cardiaco es bueno (85 lpm), su frecuencia es regular y de forma normal al igual que el ritmo e intensidad. En cuanto a su respiracin es de forma normal, con buen ritmo y no presenta dificultada al respirar y exhalar. Los ruidos son normales en intensidad. Dorso: no hay presencia de cicatrices, edema u anormalidad, ni erupciones en la piel. Extremidades Tamao y forma regular, simtricos, presentan movilidad habitual, temperatura de 36.9 c, buena coloracin y pigmentacin sin hematomas ni contusiones, presencia de cicatrices. Las articulaciones se encuentran en buen estado simtricas, con movilidad habitual activa, sin deformidades dolor ni inflamacin.

Los msculos son simtricos de tamao y forma normal, buen tono muscular. Los vasos sanguneos presentan buena distensin venosa y varices. intensidad y simetra normal, con

Valoracin fsica del adolescente

Ficha del adolescente Nombre del adolecente_____________________________________________ Edad__________ sexo:_____ peso_______ talla________________________ Direccin________________________________________________________ Nmero de manzana__________ sector_______________________________ Religin____________________ nivel educativo________________________ Fecha__________________________________________________________ Fuente_________________________ confiable: ________________________ Nombre del estudiante_____________________________________________ Nombre del asesor________________________________________________ 2. Aspecto general Complexin fsica: Normo peso_________ sobrepeso________ obesidad_____ Estado de nutricin__________ estado higinico___________ facies_______ Postura___________ actividad motora _____________ modales___________ Lenguaje_______ actitud ___________ estado de conciencia ____________ Signos vitales: Temperatura: axilar________________________________________________

Frecuencia cardiaca: frecuencia _______ Ritmo _____Intensidad de los latidos_________________ Pulso: frecuencia______ ritmo: _______ intensidad de los

latidos____________ Respiracin: frecuencia: __________ ritmo_______ intensidad_____ tipo ____ Presin arterial___________________________________________________

3. Somatometra
Talla______ peso_____ Impresin Dx ________________________________ Coloracin: Rosada:_________ plida______ cianosis_____ ictericia______ motero ____ Cloasma ______________ pigmentacin______________________________

4. Integridad y estado:
Lesiones____________ vascularidad_________ edema______

Turgencia _______ humedad ______________ confusiones_______________ Textura ____________ hemorragia _______________ temperatura _________ Heridas ___________ cicatrices ________________ estras _______________ 5. cabeza Tamao y forma Simetra _______________ zonas dolorosas _________________

deformaciones ________________ edema ____________________________ Tumoraciones _________

Pelo
Implantacin del cuero cabelludo ____________________ caractersticas del pelo ________________ parsitos ___________ caspa __________________

Seborrea _____________________ 6. cara Forma ___________ movimientos ____________ presencia expresiones de y acn

simetra__________________________

______________________ tics ______________ cicatrices _______________ Manchas: ________________________________ 7. ojos Agudeza visual: perdida visual: __________________ lentes contactos ____________ prtesis _____________ diplopa ________________________ Fotofobia ____________ daltonismo ____________ Dolor: ________________ PRPADOS: Color _____________ edema ___________ lesiones __________________ Secreciones _____________ descamaciones ________________________ MOVIMEINTOS: Posicin ___________ simetra ____________ estrabismo ________________ Nistagmos ___________ CONJUNTIVA Color ____________ secreciones __________ cambios visuales ___________ IRIS: Color _____________________ marcas _______________________________ Esclertica: Color ______________ vascularizacin _______________________________ Ictericia _________________________

PUPILAS: Tamao:____________ forma ___________ simetra ____________________ Reaccin a la luz _________________________________________________ 8 OIDOS Agudeza Perdida de la audicin _______________________ audfono ______________ Dolor ____________ zumbidos _______________ sensibilidad a los

sonidos______________ ODO EXTERNO Lbulo _______________ pabelln auricular ____________ conducto

auditivo____________ ODO INTERNO: Vrtigo ____________ secreciones _______________ 9. Nariz OLFATO Tamao _____________ forma _______implantacin ____________________ Sensibilidad ______________ simetra _______________________________ Enrojecimiento ____________________ estornudos ____________________ Deformaciones _____________ permeabilidad de las narinas _____________ Edema _____________________ MUCOSA Color _______ edema ___________ exudado __________hemorragias

___________ fornculos _____________ dolor _______________ sensibilidad ______________

SENOS Sensibilidad __________________________ dolor ______________________ 10. CAVIDAD BUCAL Y OROFARGEA: Forma ____________ coloracin de estado de la mucosa en general ____________ tumores _____________ frenillos __________ presencia de bigotes ______________ LABIOS: Color _________________ simetra _____________ hidratacin

_______________ lesiones ______________ costras ____________ ampollas febriles _______________________ grietas _____________ inflamacin o entumecimiento ________________ ENCIAS: Color _______________ edema __________ hemorragia _____________ retraccin _________________ dolor _________________________________ DIENTES: Nmero de piezas ausentes _____________ caries ___________ fundas ____________ prtesis dentaria ______ sensibilidad al frio o calor _________ LENGUA: Simetra ________ color _________ tamao _______________ hidratacin ______ marcas __________ lceras ________ quemaduras ________ inflamacin _____________ ORO FARINGE Reflejo de vmito ___________________ inflamacin ______________ tos _______ esputo ____- hemoptisis _____________ coloracin _____________ VOZ Ronca _____________ prdida ___________ cambios de tono ____________

11. CUELLO Simetra: ___________ cicatrices ,movimientos _______ ____________ dolor ___________ masas rigidez

________________ __________ TRAQUEA

Desviacin ____________ cicatrices ________________________________ TIROIDES Tamao _______________ forma ___________ simetra

__________________ sensibilidad ___________________________________ GANGLIOS LINFTICOS: Tamao___________ forma________________________________ movilidad _____________________ sensibilidad __________________ aumento de tamao _________________________________________________________ 12. trax Tamao __________ forma _______ simetra ________________ deformidad ______ dolor __________________ sensibilidad _____________ PIEL Color ________-- erupciones _________________ cicatrices ______________ Distribucin de pelo _______________________ temperatura ________ MAMAS Forma ________ color ______________ contorno simetra ___________ color

__________

tamao

_______

______________

inflamacin

__________ cicatrices _________ masa ___________ dolor_____________ piel de naranja ______________________ PEZONES:

Color

____________

secreciones

________

ulceracin

____________

dolor_________ AXILAS Ganglios _____________aumento de tamao __________________

sensibilidad ____________________ erupcin ______________ vello ______ VALRORACIN DE TANNER PARA LAS MAMAS EN EL SEXO F estadio 1 (m1) ____________ estadio 2(m2)___________- esatdio3 (M3) _____ Estadio 4 (m4) ___________ estadio 5 (m5) ______________________ CORAZN: Ruidos cardiacos ______________ frecuencia _____________ ritmo

___________ intensidad ____________ regularidad ____________________ PULMONES Ritmo ____________ regularidad________________ profundidad __________ Facilidad ____________________ estertores _______________ sibilancias ____________ 13. ESPALDA Cicatrices ____________ edema del sacro ____________ postura __________ C cifosis ______ escoliosis ___________ sensibilidad __________ dolor _______ lordosis ____________ 14 ABDOMEN Tamao ________ forma ____- presencia de embarazo ____________ color ______ grasa _____ estras __________ ombligo ______ Erupciones ____________ distensiones ____ ruidos intestinales ___________

Postura ___________ simetra ____________ movimeintos ___________ tono muscular ________ pulsos palpables _____________ reflejos _____________ Llenado capilar _________________ presencia de alteraciones _______ edema _______ vanas varicosas ____________ estado de las uas

______________________________________ 16 APARATO GENITAL FEMENINO Menarca _________ ciclo menstrual regular ___________ dolor _________ frecuencia de cambio de toalla _____________ duracin del sangrado ____________ flujos __________________ ORGANOS GENITALES EXTERNOS Labios mayores ____________ menores ______ cltoris ________ secreciones ___________ malformaciones _______________ dolor____________ ardor ________ prurito _________________________________________________ Estadio 1 (p1)_________________ estadio 2 (p2) ______ estadio 3 (p3) _________ estadio 4 (p4)______________ estadio 5 (p5) _________________

MASCULINO Pene ____________ circuncisin_______________ secrecin

_______________ ulceracin _____________ dolor _________ inflamacin ________ testculos ndulos _______________escroto ______________ testculo descendido _________________ presencia de mal formaciones _____________ poluciones nocturnas ________________________________ Estadio G1 (G1-P4) _______________estadio G2(G2-P2) ________________ Estadio G3(G3-P3) _______________ Estadio G4 (G4-P4) ________________ Estadio 5 (G5-P5)_______________________________

17. RESUMEN CLNICO DE LA EXPLORACIN FSICA DEL ADOLESCENTE O DE LA ADOLECENTE SEALANDO LOS HALLAZGOS ENCONTRADOS, CLASIFICANDOLAS EN FACTORES BAJO, MEDIANO Y ALTO RIESGO. ASI MISMO SEALAR LAS INTERVENCIONES A REALIZAR PARA EL

CUIDADO.