INVESTIGAO

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Padres clnicos de acne em mulheres de diferentes faixas etrias *

Acne in women: Clinical patterns in different age-groups
Juliano Vilaverde Schmitt 1 Hlio Amante Miot 3 Paula Yoshiko Masuda 2

Resumo: FUNDAMENTOS: Acne dermatose comum que acomete ambos os gneros e todas as faixas etrias. Mulheres apresentam diferentes padres clnicos da doena, alm de frequente persistncia da acne aps a adolescncia. OBJETIVO: Analisar caractersticas clnicas e epidemiolgicas associadas s diferentes faixas etrias acometidas por acne feminina. MTODOS: Estudo transversal envolvendo mulheres com diagnstico de acne, atendidas em ambulatrio de dermatologia geral. Variveis relacionadas doena e s pacientes foram avaliadas com o emprego de questionrio padronizado. RESULTADOS: Avaliaram-se 103 pacientes, cuja idade mdia na poca da consulta foi 21,7 7,3 anos. Definiram-se dois subgrupos com idade de corte de 21 anos e idades mdias de 15,8 2,3 e 28,0 5,1 anos. Houve correlao entre a durao do quadro e a idade das pacientes na consulta (R = 0,7). Observaram-se diferenas entre os grupos nas frequncias de uso de contraceptivo oral combinado (OR = 48,1), leses no colo (OR = 11,6), leses no dorso (OR = 0,2), predominncia na topografia superior da face (OR = 0,1) e idade de incio das leses (OR = 1,8). No grupo de mulheres adultas, 80% relataram incio do quadro antes dos 20 anos. CONCLUSES: Identificaram-se padres clnicos cronolgicos e topogrficos que caracterizaram a acne feminina em diferentes faixas etrias, alertando para a importncia da abordagem diagnstica e teraputica individualizada. Palavras-chave: Acne vulgar; Dermatologia; Estudos transversais; Hiperandrogenismo Abstract: BACKGROUND: Acne is a frequent skin disease that occurs in both sexes and all age-groups. Women present several clinical disease patterns; moreover, persistence after adolescence is common. OBJECTIVE: To analyze clinical and epidemiological characteristics associated with different age-groups affected by acne in women. METHODS: Cross-sectional study involving female patients diagnosed with acne, at a general dermatology outpatient clinic. Variables related to disease and patients were assessed through a standardized questionnaire. RESULTS: One hundred and three women were assessed. The average age of patients at the time of the consultation was 21.7 7.3 years. Two groups were defined (cut-off age of 21 years), with means of 15.8 2.3 and 28.0 5.1 years. There was correlation between disease duration and current age (R=0.7). There were group differences among frequencies of covariables: combined oral contraceptive (OR=48.1), lesions located on upper chest (OR=11.6), lesions on upper dorsum (OR=0.2), predominance on upper half of face (OR=0.1) and age at disease onset (OR=1.8). Among adult women, 80% reported acne onset before 20 years of age. CONCLUSION: Chronologic and topographic patterns of female acne in different age-groups were defined, reinforcing the importance of an individualized diagnostic and therapeutic approach. Keywords: Acne Vulgaris; Cross-Sectional Studies; Dermatology; Hyperandrogenism

Recebido em 16.01.2009. Aprovado pelo Conselho Consultivo e aceito para publicao em 29.05.09. * Trabalho realizado na Fundao Pr-Hansen Curitiba (PR), Brasil. Conflito de interesse: Nenhum / Conflict of interest: None Suporte financeiro: Nenhum / Financial funding: None
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Dermatologista da Fundao Pr-Hansen Curitiba (PR), Brasil. Mdica estagiria da Fundao Pr-Hansen Curitiba (PR), Brasil. Professor-assistente doutor do Departamento de Dermatologia e Radioterapia da Faculdade de Medicina de Botucatu da Universidade Estadual Paulista (Unesp) Botucatu (SP), Brasil.

2009 by Anais Brasileiros de Dermatologia

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Schmitt JV, Masuda PY, Miot HA

INTRODUO Acne dermatose frequente que totaliza cerca de 14% das consultas dermatolgicas no Brasil e acomete ambos os sexos, diferentes etnias e todas as faixas etrias, com predominncia nas trs primeiras dcadas de vida. Apresenta caractersticas morfolgicas diversas de acordo com a etiologia e a idade de manifestao. No entanto, h significante sobreposio entre essas manifestaes clnicas e as categorias etrias envolvidas.1,2 Alteraes hormonais da puberdade esto quase sempre relacionadas com o incio da acne vulgar tpica, e os adolescentes do sexo masculino so os mais frequentemente e intensamente afetados. Maturao adrenal e desenvolvimento gonadal levam a produo de andrgenos e subsequente aumento das glndulas sebceas, culminando com a erupo de acne nessa faixa etria.3-5 Sugere-se que a intensidade da acne se relacione melhor com o estgio puberal do que com a idade cronolgica; mesmo assim, a maioria dos pacientes masculinos espera a regresso da acne entre os 20 e 25 anos. Em contraste, mulheres podem continuar com o problema durante a vida adulta, mesmo aps os 40 anos de idade.6 Quando avaliados os estudos observacionais, Collier et al. identificaram prevalncia de queixas de acne em 51% das mulheres entre 20 e 29 anos.7 Goulden et al. revisaram os registros de 200 pacientes com acne entre 25 e 55 anos, verificando que 76% eram mulheres e que, em 82% dos casos, havia persistncia da acne da adolescncia. Porm, Poli et al. observaram apenas 59% com esse perfil e constataram que a prevalncia s se reduzia significativamente aps os 45 anos.8,9 A acne feminina ps-adolescncia pode ser dividida em persistente, a qual representa uma continuidade do quadro relacionado puberdade, e acne de incio tardio, que se inicia aps os 25 anos de idade. Acne do mento uma forma intrigante que ocorre no perodo pr-menstrual em mulheres maduras, enquanto na acne espordica h o sbito desenvolvimento das leses na vida adulta, sem razo aparente. Clinicamente, essas formas de acne podem diferir da dos adolescentes porque tendem a ser mais inflamatrias, com menos comedes. Alm disso, as leses so mais comumente localizadas ao redor da boca, mento e linha da mandbula.10 Uso de cosmticos, alteraes hormonais e nutricionais, coexistncia de hirsutismo, dermatite seborreica, alopecia, irregularidade menstrual ou aspectos psicoevolutivos so elementos aventados na explicao dos diferentes padres clnicos e de histria natural da acne em diferentes grupos populacionais.8,11-20
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H carncia de pesquisas epidemiolgicas que comparem aspectos clnicos associados acne feminina juvenil e adulta. O presente estudo objetiva analisar as caractersticas clnicas e epidemiolgicas associadas s diferentes faixas etrias acometidas por acne nessa populao. MATERIAL E MTODOS Realizou-se estudo transversal envolvendo todos os pacientes femininos atendidos no ambulatrio de dermatologia geral da Fundao Pr-Hansen, situada em Curitiba-PR, durante o perodo de janeiro a dezembro de 2008, com diagnstico de acne. As pacientes foram contactadas por telefone e entrevistadas pela autora (PYM), por meio de questionrio padronizado. Os pronturios foram revisados com a finalidade de excluso das pacientes com diagnstico explcito de acne secundria a medicamentos ou cosmticos. A varivel dependente analisada foi a faixa etria das pacientes no momento da consulta. As covariveis exploradas foram: histria familiar de acne, uso de cosmticos faciais por mais que trs dias por semana, uso de contraceptivo oral, padro menstrual anormal, oleosidade da pele, dermatite seborreica do couro cabeludo, predominncia topogrfica (acima ou abaixo da metade da face, colo, dorso, ombros) e padro morfolgico (ppulas ou comedes). Variveis categricas foram representadas como frequncias percentuais em cada grupo (adulto e juvenil), sendo as propores comparadas pelos testes de Fisher e qui-quadrado. Variveis contnuas foram representadas pela mdia e desvio-padro e comparadas pelo teste de Mann-Withney; sua correlao linear foi medida pelo coeficiente de Spearman. Moda e mediana foram empregadas na descrio de amostras no paramtricas. A normalidade das distribuies foi estimada pelo teste de Lilliefors.21 As variveis foram testadas por um modelo de regresso logstica mltipla condicional e reduzidas a partir de um algoritmo (stepwise backward), com critrio de manuteno de p < 0,3 em cada passo. A associao entre as variveis foi estimada a partir da odds ratio (OR) e de seu intervalo de confiana de 95% (IC 95%). A idade de corte para classificao como acne adulta e juvenil foi estimada pela mdia das idades de melhor discriminao entre as covariveis, empregando a curva ROC. A tabulao e a anlise dos dados foram realizadas pelo software MS Excel 2003 e pelo software SPSS.17 Considerou-se significativo valor de p < 0,05 bicaudal.22

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RESULTADOS Foram atendidas 138 mulheres com o diagnstico de acne no perodo referido. Excluindo-se os casos de acne secundria e considerando-se a perda amostral por impossibilidade de contato telefnico, foram includas 103 (74,6%) pacientes no estudo. A idade mdia ( desvio-padro) das pacientes na poca da consulta foi 21,7 7,3 anos; o histograma etrio (Grfico 1), porm, identifica dois picos modais (15 e 27 anos). Para a aplicao dos testes de comparao entre propores, a anlise discriminatria pela curva ROC definiu dois grupos a partir da idade de corte de 21 anos, gerando duas amostras com mdias de 15,8 2,3 e 28,0 5,1 anos, compostas por 53 e 50 indivduos. A idade mdia do incio dos sintomas foi de 14,3 4,1 anos (Grfico 2), e a mediana da durao do quadro foi de cinco anos (Grfico 3). Observou-se forte correlao positiva entre a durao do quadro e a idade das pacientes na consulta (RSpearman = 0,74; p < 0,01), o que no ocorreu com a idade de incio dos sintomas ou com a menarca. A comparao bivariada entre os grupos etrios quanto s variveis independentes est descrita na tabela 1. Destaquem-se as diferenas nas frequncias de uso do contraceptivo oral combinado, leses no dorso, predominncia nas topografias superior e inferior (de acordo com o grupo) e idade de incio das leses. A partir da anlise multivariada, constatou-se associao significativa dos grupos etrios com a idade de incio do quadro, uso de contraceptivo oral combinado, predominncia de leses na parte superior da face, presena de leses no dorso e presena de leses no colo (Tabela 2).

GRFICO 2: Histograma das idades de incio dos sintomas

DISCUSSO Os dados apresentados permitem identificar duas populaes diferentes de pacientes femininas portadoras de acne quando avaliadas sob o aspecto etrio, o que refora a observao clnica da existncia de entidades com certa independncia no aspecto clnico, e provavelmente fisiopatolgico, j descritas como a acne da adolescente (vulgar) e a acne da mulher adulta.4,10 Os resultados sugerem que a idade discriminatria entre esses grupos giraria em torno dos 21 anos, corroborando algumas publicaes, mas estando abaixo do limite de 25 anos, o mais utilizado em estudos prvios. Essa pequena discrepncia pode refletir aspectos culturais e geogrficos da populao estudada ou at aspectos metodolgicos usados para definir esse corte.7,10,11,15

GRFICO 1: Histograma etrio das pacientes na data da consulta

GRFICO 3: Histograma do tempo de durao do quadro

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TABELA 1: Anlise comparativa bivariada das variveis independentes de acordo com o grupo etrio
Variveis <21 anos N. Histria familiar de acne Uso de cosmticos Contraceptivo oral combinado Contraceptivo com progestgeno Alteraes menstruais Dermatite seborreica do couro cabeludo Pele oleosa Acne no colo Acne no dorso Acne nos ombros Predominncia de ppulas Predominncia de comedes Predominncia de leses abaixo da linha mdia da face Predominncia de leses acima da linha mdia da face 34 11 2 1 18 17 46 10 35 6 34 35 16 48 % 68 20,8 3,8 1,9 35,3 32,1 86,8 18,9 66 11,3 64,2 66 30,2 90,6 21 anos N. 27 12 16 2 16 16 41 10 23 7 39 33 27 35 % 58,7 24 32 4 32 32 82 20 46 14 78 66 54 70 Odds Ratio (IC 95%) 0,67 1,21 12 2,17 0,86 1 0,69 1,08 0,44 1,28 1,98 1,00 2,71 0,24 0,29-1,54 0,48-3,05 2,59-55,57 0,19-24,67 0,38-1,97 0,44-2,28 0,24-2,03 0,40-2,85 0,20-0,97 0,40-4,09 0,83-4,75 0,44-2,26 1,21-6,09 0,08-0,73 0,39* 0,69* 0,00* 0,61** 0,73* 0,99* 0,50* 0,88* 0,04* 0,68* 0,12* 1,00* 0,01* 0,01* 0,00*** P

Idade de surgimento das leses (mdia desvio-pado) 12,7 2,3

* Teste do qui-quadrado; ** Teste exato de Fisher; *** Teste de Mann-Withney

16,1 4,8

Algumas variveis classicamente associadas s mulheres adultas com acne, como o uso de cosmticos, irregularidade menstrual e obesidade, no foram corroboradas por este estudo, demonstrando que as caractersticas topogrficas da acne devem exercer melhor capacidade classificatria, quando ponderada a faixa etria envolvida. Da mesma forma, a histria familiar no se mostrou elemento significativamente proeminente entre os grupos, o que no afasta a possibilidade de que ambas as formas tenham ascendncia familiar na mesma intensidade; entretanto, o vis de memria no pode ser desconsiderado nesse caso. No houve maior frequncia no predomnio de ppulas e leses inflamatrias nas mulheres adultas, contrariando algumas observaes prvias quanto ao perfil clnico destas. A no associao com o tipo de leso, se retencional ou inflamatria, pode dever-se

falha das entrevistadas em identificarem as respectivas caractersticas morfolgicas. Por outro lado, a entrevistadora no percebeu dificuldade na realizao dos inquritos.8,10,11,23 Houve diferena significativa na idade de incio da acne entre os grupos. Mesmo assim, 80% das mulheres do grupo adulto relataram o incio das leses ainda na adolescncia, ratificando observaes prvias de que a maioria dos casos de acne de mulheres adultas pode corresponder a persistncia do quadro juvenil. A alta correlao entre a durao do quadro e a idade da paciente na consulta refora essa hiptese.8,9,24 As caractersticas clnicas que mais parecem determinar os grupos etrios de acne entre as mulheres, alm da idade de incio do quadro, referem-se topografia das leses: observou-se predomnio de aco-

TABELA 2: Modelo reduzido de regresso logstica mltipla condicional para anlise das variveis independentes de acordo com o grupo etrio
Variveis do modelo Contraceptivo oral combinado Alteraes menstruais Acne no colo Acne no dorso Predominncia de leses acima da linha mdia da face Pele oleosa Predominncia de comedes Idade de surgimento das leses Constante p 0,00 0,17 0,01 0,01 0,02 0,22 0,19 0,00 0,00 Odds Ratio (IC 95%) 48,05 0,41 11,57 0,18 0,14 3,05 2,52 1,75 0,00 6,03-383,07 0,11-1,47 1,92-69,69 0,04-0,71 0,03-0,73 0,50-18,46 0,64-9,98 1,28-2,38

p (modelo completo) < 0,01; Verossimilhana (-2log) = 74,42; Prova de Hosmer-Lemeshow: p = 0,15; Classificao correta: 77,6%

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metimento na metade superior da face, alm do dorso, nas pacientes mais jovens, enquanto nas adultas houve maior ocorrncia de leses no colo, alm da face. O uso de contraceptivo oral se associou fortemente ao grupo etrio, j que se espera um aumento da sua frequncia de uso entre as mulheres adultas; entretanto, sua interferncia nos quadros acneicos no pode ser desprezada, o que soma mais uma razo para compor o modelo multivariado final, ajustando os resultados. O presente estudo no contemplou a anlise de parmetros laboratoriais de hiperandrogenismo, apesar de a acne representar uma manifestao dessa condio clnica. Na condio de um estudo observacional em que grande parte das mulheres se revelou usuria de plula anticoncepcional, a fidelidade das estimativas de certos andrognios plasmticos poderia estar comprometida. Outro elemento importante ocorre junto controvrsia de que acne persistente de forma isolada seja manifestao de hiperandrogenismo. Cibula e colaboradores no demonstraram correlao entre a gravidade da acne e qualquer sinal clnico ou marcador laboratorial de hiperandrogenismo. No obstante, observou-se que mulheres com quadros mais intensos apresentavam menores ndices de testosterona livre, menos hirsutismo e nveis maiores de SHBG (sexual hormone-binding globulin).18 Elementos externos, como leite e derivados, calor, filtros solares e perodos de estresse psicolgico, tambm so descritos como agravantes dos quadros de acne, desfavorecendo o hiperandrogenismo como causa de todos os quadros de acne da mulher adulta e interferindo no seu tratamento.13,14,25

A concepo psicolgica evolucionista da acne poderia explicar as diferenas adquiridas no padro de acometimento de mulheres e homens no decorrer da formao da espcie. Segundo Bloom, a persistncia de acne na vida da mulher corroboraria a indicao de um sinal ligado adolescncia que retardaria o acasalamento precoce, permitindo mulher ganhar maturidade e maior condio de cuidado para a sobrevivncia da cria. Apesar da dificuldade de comprovao de hipteses evolutivas, no se encontram argumentos fisiolgicos que justifiquem a persistncia de acne em mulheres adultas, at prximo do fim da sua vida reprodutiva, e a seleo sexual poderia ser uma explicao plausvel.19 Os resultados deste trabalho levam a duas consideraes distintas: uma em que ocorreriam mudanas no perfil clnico de uma mesma doena em decorrncia das modificaes fisiolgicas causadas pela idade e outra em que assumimos estar diante de duas condies nosolgicas separadas. Novos estudos que englobem amostras de outras populaes, investiguem aspectos fisiopatolgicos e sirvam de comparao para elucidar as bases para os achados deste estudo devem ser conduzidos. CONCLUSO Foram identificados padres clnicos cronolgicos e topogrficos que favoreceram a caracterizao da acne feminina em diferentes faixas etrias (juvenil e adulta), alertando para a importncia da abordagem diagnstica e teraputica individualizada da acne nesses grupos.

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ENDEREO PARA CORRESPONDNCIA / MAILING ADDRESS: Juliano Vilaverde Schmitt. Rua Fernando Amaro, n 1.116 Cristo Rei 80050 020 Curitiba PR Tel./fax: (41) 3024-2757 3263-2757. E-mail: julivs@gmail.com

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An Bras Dermatol. 2009;84(4):349-54.