Cirugia Bucal Basica Atencion del paciente sistmicamente Enfermo

RIESGO QUIRURGICO EN PACIENTES SANOS Magnitud Vecindad estructuras nobles Experiencia del Cirujano Instrumental Tcnica Quirrgica Respuesta fisiolgica al trauma,, ETC, ETC

EN PACIENTES CON COMPROMISO SISTMICO Diagnosticados No Diagnosticados CLASIFICACION DE RIESGO ASA I Normal Sano ASA II Enfermedad Sistmica moderada o factores de riesgo a la salud ASA III Enfermedad Sistmica grave que lo limita pero no lo incapacita ASA IV Enfermedad Sistmica Incapacitante ASA V Paciente moribundo . Sobre vida corta. ASA E Operacin de Emergencia

Paciente ASA II ( Riesgo asociado) Extrema Ansiedad a tratamiento dental. Paciente sano de ms de 60 aos. Paciente sano con Historial de alergias Embarazada Sana Paciente Asa I con Infeccin tracto respiratorio Alto Adulto con presin arterial entre 140-159/90-95 Diabtico bien controlado, no Insulino-Dependiente Portador de desordenes convulsivos,bien controlado Asmtico muy controlado

Paciente ASA II Conducta clnica frente a riesgo mnimo: Interconsulta con su mdico Sesiones de menor duracin Posicin en el silln Tcnicas de sedacin Profilaxis Antibitica

Paciente ASA III Paciente con Angina de pecho estable Paciente con infarto de miocardio o AVE,de ms de 6 meses. Portador de Insuficiencia Cardiaca Congestiva, con edema de tobillos y Ortopnea Portador de enfermedad pulmonar obstructiva crnica-enfisema o bronquitis Crnica Adulto con presin arterial entre 160-199 /95-114 Diabtico muy controlado, Insulino-Dependiente Portador de desordenes convulsivos mal controlado Asmtico, con crisis por ejercicio fsico

Pacientes ASA III Conducta clnica frente Riesgo EVIDENTE: Imprescindible Interconsulta (Intercambio de informacin con el mdico) Tratamiento Electivo no esta contraindicado aunque haya mayor riesgo PREOPERATORIO Anamnesis Examen Fsico Segmentario Exmenes Imageneolgicos ( bi-tridimensionales) Exmenes de Laboratorio( Perfiles Basicos) Diagnstico Integral: Pat.Quirrrgica-Pat. De Base-Pat.no Diagnosticadas Solicitud de Interconsultas Preparacin del paciente para la I.Q

ANAMNESIS QUESTIONARIO DE SALUD GENERAL? PROXIMA Motivo de la consulta: ALTERACION Esttica Funcional -Patolgica v/s REMOTA Identificar claramente Diagnsticos previos ( Historia Mdica) Fecha: del Diag. / Controles/ ALTA Tratamientos recibidos Lista de frmacos ( Buscar interacciones) Hbitos-Alergias (Antecedentes Odontolgicos v/s Antecedentes Mdicos)

Anamnesis Motivo la atencin: Esttico -Funcional Otras enfermedades: Historia de enfermedades, gestaciones, intervenciones y hospitalizaciones Hbitos: preguntar por uso de substancias ilcitas Capacidad funcional Posibilidad de embarazo No olvidar la revisin por sistemas Evaluacin Sicolgica (Fobias)

EXAMEN FISICO

Bsico: Constitucin Coloracin piel y Mucosas Facies Semiologa de la Cabeza Crneo Cara Cav. Bucal A.T.M. Semiologa del cuello Linfondulos Glandulas Salivales Tiroides Pulso y Presin Arterial

COMPLETO Posicin y Decubito Marcha o ambulacin Facies Psiquis y estado de conciencia Constitucin y estado nutritivo,peso y talla. Piel, fanerios y Linfondulos Pulso arterial y venoso Presin Arterial, Respiracin y T

REGISTRAR: Antropometra Signos vitales EVALUAR Va area Examen Cardiopulmonar Manejo de ansiedad

Qu Espera de Nosotros el Paciente? Apoyo y Acogida Eficiencia Menor costo posible Eficacia Que se logren los objetivos con un mnimo de malestar Efectividad Satisfaccin con la intervencin realizada

LOS Pacientes NO son Iguales Desarrollo psquico: edad, personalidad, patologas Expectativas y creencias Historia mdica y odontolgica Necesidades derivadas de la intervencin

Exmenes de Laboratorio Certifican Diagnstico Evolucionar Enfermedades Hacen Diagnstico (Screening) Orientan Acciones Teraputicas

NO HAY RECETAS PERO En pacientes con Anamnesis y Examen fsico normal, los exmenes de laboratorio indicados en el preoperatorio en una intervencin de impacto menor o moderado son: Examen Hematocrito Masculino Menores de 6 meses Mayores de 65 aos Mayores de 60 aos Mayores de 40 aos Femenino Menores de 6 meses Meyores de 50 aos

Nitrgeno Ureico y Creatinina Plamtica ECG

Mayores de 50 aos

INTERCONSULTAS No confundir con autorizacin (Pase). En lo posible hacer preguntas especficas al especialista: Cul es la reserva coronaria? Cul es la funcin diastlica? Requiere dializarse con que intervalo antes de la intervencin?

No es aceptable que mdicos no anestesilogos se pronuncien acerca de la mejor tcnica o los frmacos a emplear en el procedimiento. * Gran riesgo mdicolegal Paciente Sistmicamente comprometido Enfermedades Cardiovasculares Enfermedades Respiratorias Enfermedades Endocrinas Enfermedades Renales Enfermedades Hepticas Enfermedades Neurologicas ( Epilepsia, Parkinson, Alzaimer, S. Down, estados Depresivos, Ezquizofrenia.) Estados Fisiolgicos: Embarazo,Pubertad Menopausia y Senectud

Factores a Considerar: Respuesta alterada al trauma quirrgico, por la condicin Sistmica. Como se ven afectados la estabilidad de la condicin sistmica por nuestros tratamientos Como se ven condicionados nuestros tratamientos por la Alteracin Sistmica Posibles Interaccines farmacolgicas ENFERMEDADES CARDIOVASCULARES Hipertensin arterial (HTA) Cardiopats Isqumica (CI) Insuficiencia Cardiaca ( IC) Fiebre Reumtica (FR) Endocarditis Bacteriana (EI) Arritmias Cardiopatas Congnitas (CC) Odontologa y Ciruga Cardiovascular

Signos y Sntomas Principales: Disnea Palpitaciones Dolor Precordial Mareos y sincope

Signos y Sntomas Asociados: CIANOSIS, EDEMA, TOS, HEMOPTISIS Y ALTERACIONES DE LA DIURESIS DISNEA Grado I Con los esfuerzos grandes Grado II Con esfuerzos medianos Grado III Con esfuerzos leves Grado IV Disnea de Reposo

*Disnea de decbito: Ortopnea *Disnea Paroxstica: Asma Cardiaca--Edema agudo de pulmn Dolor Precordial: Sntoma principal del paciente Coronario Diagnstico diferencial Basado en : Localizacin e irradiacin Intensidad Duracin Factores provocadores

Edema
Acumulacin de liquido en el espacio Intersticial EDEMA GLOMERULO NEFRITIS - HIPO ALBUMINEMIA - INSUFICIENCIA CARDIACA - SINDROME NEFROTICO - CIRROSIS HEPATICA - Procesos Inflamatorios - HIPO- TIROIDISMO Insuficiencia Cardiaca Blando, Fro ,ciantico e indoloro Cirrosis Heptica Ascitis Hipotiroidismo Duro y plido Sndrome Nefrtico Blando, plido, fro e indoloro

Signos y Sntomas Principales: DISNEA PALPITACIONES DOLOR PRECORDIAL MAREOS Y SINCOPE Signos y Sntomas Asociados: CIANOSIS, EDEMA, TOS, HEMOPTISIS Y ALTERACIONES DE LA DIURESIS ENFERMEDADES Cardio Vasculares. HIPERTENSION (HTA) Afecta al 20-25% de la poblacin Adulta Problema es que cursa en la mayora de los casos Asintomtica. Idioptica en la mayora de los casos Tratamiento indefinido en el tiempo.

Presin arterial en adultos CATEGORIA Normal Pre-Hipertensos H.T.A Tipo I H.T.A Tipo II H.T.A Tipo III Farmacos antihipertensivos Diurticos Hidroclorotiazida Furosemida Simpaticolticos Clonidina Metildopa Beta-bloqueadores Atenolol Propanolol timolol Vasodilatadores Hidralasina Nitroprusiato P.A.Sistlica < 120 120-139 140-159 160-179 >180 P.A.Diastlica < 80 80-89 90-99 100-109 < 110

Bloqueantes de los canales de calcio Nifedipina Nitrendipina Inhibidores de la Enzima de conversin de la Angiotensina. Captopril Enelapril Antagonistas receptores angiotensina II Losartn Complicaciones Bucales Xerostoma Parlisis Facial Hemorragias Gingivales Reacciones Liquenoides (Propanolol) Hiperplasia gingival ( Nifedipina)

Clasificacin para la prctica clnica Grupo I ( Normal y normal Alta) Grupo II ( HTA Leve) Grupo III ( HTA Moderada) Diferir la atencin sin descuidar la Urgencia Grupo IV ( HTA Severa)

Manifestaciones Clnicas Asintomticas Sntomticas Cefalea Epistaxis Palpitaciones Parestesias Nicturia

Problemas implicados en la HTA durante la atencin Odontolgica Crisis Anginosa Excesivo sangrado Crisis hipertensiva y su manejo en manos del odontlogo.( Concepto de Emergencia y Urgencia)

ENFERMEDADES Cardio Vasculares Cardiopatas Isqumicas (CI) Definicin Principal causa de muerte Ms frecuente en hombres Factores de riesgo Tabaquismo Hipercolesterolemia HTA Diabetes Obesidad y Estrs

Formas Clnicas de CI ANGINA DE PECHO ESTABLE ANGINA DE PECHO INESTABLE Pimer cuadro Sindrome Intermedio( episodios prolongados y Recurrentes) Angina posinfarto Isquemia persistente

INFARTO AGUDO DE MIOCARDIO (IAM) Trida diagnstica: Clinica ECG Enzimas plasmticas (CPK,TGO,LDH) Recomendaciones para la Atencin: Angina estable: Citas Cortas Usar Ansiolticos Limitar uso Vasoconstrictor Angina Inestable: Posponer la exodoncia hasta su estabilizacin Actuar en la urgencia en ambiente apto Evaluar o reevaluar ciruga con Cardilogo Recomendaciones para la Atencin: En I A M: Primeros 6 meses posterior al infarto, slo Urgencias en ambiente Hospitalario Protocolo de reduccin de Estrs Control de signos Vitales Manejo de Anticoagulantes Citas Cortas a ltima hora de la maana

ENFERMEDADES Cardio Vasculares Insuficiencia Cardiaca Izquierda Insuficiencia Cardiaca Disnea Tos Seca Edema Agudo de Pulmn Cianosis Derrame Pleural

Insuficiencia Cardiaca Derecha Ingurgitacin Yugular Edema miembro inferior Hepatomegalia y Ascitis Oliguria y Nicturia

Causas de la Insuficiencia Cardiaca (IC) I.C IZQUIERDA ESTENOSIS MITRAL POR SOBRECARGA HTA ESTENOSIS AORTICA INSUFICIENCIA AORTICA INSUFICIENCIA MITRAL COMUNICACIN I.V. POR C.I I.C DERECHA ESTENOSIS TRICUSPIDEA POR SOBRECARGA HIPERTENSION PULMONAR ESTENOSIS PULMONAR INSUFICIENCIA TRICUSPIDEA POR CARDIOPATIA CORONARIA

Cuidados en la atencin del paciente IC EN PACIENTE ESTABLE Sesiones Breves Paciente en posicin semisentada o erecta Protocolo de reduccin de Estres

En paciente descompensado hemodinmico agudo ( Disnea , Cianosis, tos) Mantenerlo en posicin erecta Administrar Oxigeno Torniquetes en 3 de sus 4 extremidades. Trasladar lo antes posible a centro Hospitalario.

ENFERMEDADES Cardio Vasculares FIEBRE REUMATICA (FR) Afeccin del tejido Conectivo posinfeccin Estreptoccica Reaccin Inmunitaria anormal 3-30% de pacientes no tratados la desarrollan Infancia y Adolescencia ( 5-15 aos) 1-4 semanas despus del cuadro agudo

Manifestaciones Clnicas (FR)Diagnstico SIGNOS MAYORES Carditis Poliartitis Corea Ndulos Subcutneos Eritema Marginado o anular SIGNOS MENORES Fiebre Artralgias Pruebas de Laboratorio Alteraciones en el ECG Antecedentes de FR

Endocarditis Infecciosa (EI) (EBSA) Bacteriemia Transitoria entre el 18 al 85 % de los casos de Exodoncia. La bacteriemia dura 15-20 minutos Puede ser Aguda o Sub aguda dependiendo agente etiolgico Manifestaciones Clnicas,evolucin,naturaleza de las complicaciones y pronstico final difieren radicalmente dependiendo el agente causal. ARRITMIAS y Cardiopatas Congenitas. Frecuencia Cardiaca Normal 60-100 latidos por minuto Conducta a seguir: Interrumpir el tratamiento Verificar pulso y presin arterial Posicin Trendelemburg en Hipotensin Bradicardia e Hipotensin Taquicardia e Hipotensin

Cirugia Cardiovascular y riesgo de Endocarditis o endarteritis infecciosa Cierre de Defecto Septal (CIA y CIV) Bajo Riesgo Reseccin conducto Arterioso Bajo riesgo Trasplante Cardiaco Alto Riesgo Reemplazos Valvulares Alto riesgo Baypass Coronario Bajo riesgo Implantacin Marcapasos cardico Bajo Riesgo

ENFERMEDADES RENALES Patologa Renal Insuficiencia Renal Aguda Insuficiencia Renal Crnica Sindrome Nefrtico Pielonefritis Patologa Renal Baja

Exmenes Complementarios Exmenes de Sangre Uremia - Creatinina Exmenes de Orina Evaluacin Cualitativa - Proteinuria - Glucosuria - Cetonuria - Hematuria - Nitrituria Sndrome de Insuficiencia Heptica Ictericia Encefalopata Portal Trastornos de la Coagulacin Sangunea Ascitis Alteraciones Nutritivas Alteraciones del Metabolismo Nitrogenado Alteraciones Cutneas y Endocrinas Alteraciones Circulatorias

Causa de Insuficiencia Heptica Aguda -Hepatitis Aguda Viral -Hepatitis Aguda Toxica (Halotano,Cloroformo,tetracloruro de Carbono) -Hepatitis Aguda Alcohlica,por Droga -Shock -Sepsis

Crnica -Cirrosis Heptica Alcohlica -Hepatitis crnica Activa -Cirrosis Biliar Primaria -Congestin Heptica Crnica

Deteccin del Paciente con problemas de Coagulacin HISTORIA Antecedentes Previos y experiencia Anterior. Medicamentos que Ingiere Aspirina Anticoagulantes Antibioterapias por largo Tiempo Sangramiento espontneo de Nariz Boca, Oidos, etc. Presencia de Enfermedades Asociadas Leucemia Hemofilia Hepatopatas Exmen Intraoral: Ulceras Hiperplasia Gingival Equimosis

Exmenes Complementarios Recuento Plaquetas Test del Torniquete Tiempo de Sangra (Ivy) Tiempo de Protrombina (PT) Tiempo de Tromboplastina Parcial

Manejo Odontolgico del Pciente con falla Renal Falla Renal Crnica Interconsulta mdico Tratante Evaluacin Uremia y Creatinina Prevencin de Alteraciones de Coagulacin Presin Sanguinea Atencin con tcnica cuidadosa Control de la dosificacin e indicacin farmacolgica Manejo agresivo de la infeccin Hospitalizacin en caso de riesgo mayor. Determinacin del PH Exmen Microscpico del Sedimento Procedimientos por Imagen Biopsia Renal Abierta - Percutnea

Paciente ASA II: Conducta clnica frente a riesgo mnimo: Interconsulta con su mdico Sesiones de menor duracin Posicin en el silln Tcnicas de sedacin Profilaxis Antibitica

Pacientes ASA III: Conducta clnica frente Riesgo EVIDENTE: Imprescindible Interconsulta (Intercambio de informacin con el mdico) Tratamiento Electivo no esta contraindicado aunque haya mayor riesgo

ALTERACION O PERDIDA DE CONCIENCIA Lipotimia y Sncope Sncope Vasovagal Sncope Vosodepresora Sncope del Seno Carotdeo Sncope asociado a la Insuficiencia Vrtebro Basilar Sncope asociado a Arritmias Cardiacas Otras situaciones donde hay PERDIDA DE CONCIENCIA

Protocolo de atencin preventivo Evaluar grado de Ansiedad, en concordancia al procedimiento a efectuar En pacientes Sistmicamente comprometidos, conduzca la Anamnesis al problema Evite estmulos Visuales Cuidar Lenguaje Que no acuda a la consulta en ayunas Considerar siempre el Control Famacolgico del Stress Posicin del paciente L. lo ms eficiente y atraumtica posible En personas ancianas evitar hiperextensin del cuello

Protocolo de atencin en la Lipotimia o sncope 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. Interumpir procedimiento, remueva todo material de la boca del paciente. Estimular al paciente para evaluar su grado de conciencia. Posicin de Trendelemburg. Facilite el pasaje de aire,llevando la cabeza hacia atrs. Oiga y Observe respiracin y controle pulso Carotdeo. Esperar 2-3 minutos para recuperacin. Despus de la recuperacin, despida al paciente con acompaante.

SI LA RECUPERACION NO ES INMEDIATA ? llamar urgencia y derivar a medico

CLASIFICACION DE LAS SITUACIONES DE EMERGENCIA Alteracin o Prdida de Conciencia Dificultad respiratoria Dolor en el Pecho Arritmia Cardiacas Hipertensin Arterial Reacciones Alrgicas Reacciones Txicas a los A.L. Convulsiones

DIABETES MELLITUS PANCREAS ENDOCRINO Glucagon Insulina Somatostatina Polipeptidos

Definicion Sndrome producido por deficiente accin o produccin de Insulina Presentaciones Clnicas Tipo I Insulinodependiente Tipo II Insulinoindependiente Asociada a Desnutricin Asociada a otras enfermedades o Sindromes Pancreas -Gentica Drogas -Hormonas Tolerancia disminuda a la Glucosa Gestacional TIPO I < 30 o cualquier edad 5% Normal o Delgada Polidipsia,Polifagia, Poliuria, Perdida de Peso Cetoacidosis TIPO II 40 aos o ms 85% Obeso 60-80% Ninguno o Polidipsia Fatiga, Visin Borrosa

DATO Edad

Frecuencia Biotipo Sntomas

Coma

Cetoacidosis infrecuente,hiperosmosis, infecciones y Estrs Del 25-30% Menos frecuentes Menos frecuentes

Insulina Exg. Complicaciones Antecedentes

Todos 90% pacientes Frecuentes

Complicaciones de la Diabetes

Aparato Visual Cataratas Retinopatas Microaneurismas Hemorragias Edema Papilar Exudado de la Mcula Proliferacin de V. S.

Vasos Ateromas Microangiopatas con Ulceracin y Gangrena Macroangiopatas Sistema Nervioso Neuropata perifrica Neuropata Autonmica Radiculopata Pie diabtico Ulceracin Infeccin Gangrena Prdida de la Locomocin

Riones Sndrome Nefrtico Insuficiencia Renal

Manifestaciones Bucales: Diabetes Mellitus Hipertrofia Parotdea Xerostoma Ardor Bucal Mayor incidencia Infecciones y retraso de la cicatrizacin. Aliento Cetnico Periodontopata Diabetica

Hipoglicemia Aguda (Shock Insulnico) Dosis excesiva de Insulina Dosis excesiva de Hipoglucemiantes Orales Ingestin de Alcohol Potenciacin de los hipoglucemiantes por Interacciones farmacolgicas

Formas de presentacin del Shock Hipoglucmico Etapa Precoz Nuseas Sensacin de hambre Disminucin de la funcin Cerebral Etapa Avanzada Sudor, Piloereccin Taquicardia, Aumento de la Ansiedad Modelo raro de comportamiento

Diabetes Tipo I y II Caractersticas Clnicas Etapa Tarda : Inconciencia Convulsiones Hipotensin Hipotermia

ENFERMEDADES RESPIRATORIAS Signos y sntomas: Disnea Apnea Dolor torcico Hemoptisis Tos

Vas areas Superiores (Agente agresor) Amgdalas Fosas nasales Faringe Conducto Nasolagrimal Laringe Senos Paranasales

Vas areas Inferiores Obstructivas

Irritantes Infecciones Alergnos

Hipersecrecin mucus Bronquitis Crnica HUESPED Broncoespasmo Asma Bronquial Destruccin Tej. Alveolar Enfisema

ASMA BRONQUIAL Def Crisis Obtructivas reversibles Factores Desencadenantes: Alergias Factores Emocionales Infecciones Ambientes contaminados lAsma Nocturna, matutina, Intermitente, Estacional, Atpica, Perenne, Infantil, Del adulto, Ocupacional, Medicamentosa ESTADOS FISIOLOGICOS: EMBARAZO Adaptacin a cambios Hormonales Cardiovasculares Respiratorios Urinarios Hematolgicos Digestivos Causas de NO TERMINO (10%) Genticas Estados Patolgicos de la Madre Ingestin de Medicamentos Factores Ambientales

HIPERTENSION Y EMBARAZO HTA gestacional aparece en la segunda mitad del embarazo, sin edema ni proteinuria y con normalizacin de la PA post-parto. Preeclampsia As se denomina al cuadro clnico de HTA gestacional asociada a proteinuria (ms de 300mg/da) y, con frecuencia, a edema patolgico (en pies, manos y cara). Eclampsia Caracterizada por el desarrollo de convulsiones o coma en pacientes con signos y sntomas de preeclampsia, en ausencia de otras causas de convulsiones. Es la forma de peor pronstico materno y fetal. PREECLAMSIA Elevacin de la presin arterial a partir de la semana 20 de gestacin Asociada a edemas y prdida de protenas por la orina. Ocurre en el 7 al 10% de los embarazos. Puede aparecer cuando existe HTA crnica, siendo una complicacin de sta.

Riesgo de Preeclamsia Primigestas independientemente de su edad. Embarazo gemelar. Adolescentes y mujeres mayores de 35 aos. Antecedentes personales o familiares de eclampsia o preeclampsia. Enfermedades asociadas: lupus, diabetes, obesidad, mola.

Sntomas Los edemas se valoran por la ganancia de 1 kg de peso en una semana Pies y manos hinchados e incluso Edema facial. Cefalea, dolor en epigastrio o hipocondrio derecho Fotopsias (visin de luces) Nauseas y vmitos.

ECLAMPSIA Aparicin de convulsiones o coma secundarios a la enfermedad hipertensiva (preeclampsia) gestacional. Puede ocurrir desde la semana 20 hasta 48 horas despus del parto. Es el cuadro ms grave Requiere para su tratamiento la sedacin de la madre y la interrupcin del embarazo.

ENFERMEDADES AUTOINMUNITARIAS Lupus Eritematoso (LE) Esclerodermia Artritis reumatoide Sindrome de Sjgren

Caractersticas comunes Lupus Dos formas clnicas LED: Piel y mucosas (Oral 25%) LES: Adems hay otros rganos (mucosa Oral 50%) Curso crnico y a brotes imprevisibles. Etiopatogenia Factores >Genticos Factores Neuroendocrinos Factores precipitadores o inductores: Radiacin,Agentes transmisibles,Farmacos Etiologa desconocida Patognesis Ac, Complejos Inmunes,act.complemento y act.citoltica Patologa Actividad Inflamatoria en uno o varios rganos diana. Tratamiento Control de la actividad Inflamatoria Evolucin Crnica

Signos Orales del Lupus Lesiones Discoides (en LES y LED) Tpicas: Eritema ,Hiperqueratosis y atrofia Atpicas: Estras Blanquecinas Lesiones No discoides (en LES) Areas Hipermicas, purpricas o lceras Lesiones Labiales: discoides con signos de invacin cutnea y engrosamiento asimtrico Xerostoma