Pontificia Universidad Catlica de Chile Facultad de Medicina Programa de Medicina de Urgencia

TRAUMA TORACICO
Dr. Rodrigo Aparicio Ramrez
Profesor Auxiliar de Ciruga. Divisin de Ciruga. Hospital Clnico Universidad Catlica de Chile.

El traumatismo torcico es una entidad frecuente y adems responsable en un alto porcentaje de la morbilidad y mortalidad asociada en pacientes con trauma que ingresan a un centro hospitalario. Diferentes autores estiman que hasta un 25% de las muertes de los pacientes politraumatizados se originan como consecuencia de las complicaciones derivadas del traumatismo torcico per se. Diversos factores influyen en el xito del tratamiento de estos pacientes, algunos de ellos como por ejemplo: Severidad del traumatismo, Edad del paciente, Lesiones asociadas y Reserva de la funcin respiratoria, no pueden ser modificadas previo al ingreso, otros, hoy en da estn en plena etapa de evolucin y aprendiendo de pases donde existe mayor experiencia al respecto, se sabe que pueden producir un gran impacto en la sobrevida de estos pacientes al mejorar factores tales como: Atencin en el sitio del accidente y prontitud en el traslado a un Centro especializado. Sin embargo en nuestra realidad el mayor nfasis se debe poner en dos aspectos que son cruciales en este tipo de pacientes y que se relacionan directamente con la primera atencin mdica, ellos son: Correcta evaluacin diagnstica inicial y Tratamiento adecuado a este diagnstico. Esto que parece obvio es fundamental para el correcto manejo de los pacientes y evitar complicaciones que puedan influir en la morbilidad y mortalidad de este grupo. El propsito de la presente revisin es analizar los diferentes aspectos del trauma torcico al cual un mdico general puede verse enfrentado en su quehacer profesional diario. Para este fin se han agrupado segn su gravedad y las acciones que se deben tomar en cada caso.

LESIONES DE EMERGENCIA:
Bajo este grupo identificaremos aquellos casos en el cual el paciente se encuentra grave, generalmente inconsciente o con importante compromiso de conciencia, que ha sido trado a un Servicio de atencin ya sea por un sistema de rescate o por alguna persona y donde no es posible obtener una anamnesis detallada de los acontecimientos, por lo tanto resulta fundamental el hacer una evaluacin programada que descarte o detecte posibles complicaciones, ya que ello implicar una accin que se debe tomar en forma pronta y eficaz. En este grupo destacan:

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OBSTRUCCION DE VIA AEREA ALTA HEMOTORAX MASIVO NEUMOTORAX A TENSION NEUMOTORAX ABIERTO TAPONAMIENTO CARDIACO

Desarrollaremos en orden secuencial los aspectos ms relevantes para cada una de estas entidades: OBSTRUCCION DE VIA AEREA ALTA. Una de las primeras maniobras que se debe efectuar en todo paciente con compromiso de conciencia es el de asegurarse que no existan cuerpos extraos en la boca, para lo cual se debe poner al paciente en decbito lateral y explorar digitalmente para extraer los cuerpos extraos (comida, prtesis, etc.) y asegurarse de que exista buena ventilacin (uso de cnula orofarngea en caso de que el paciente se auto obstruya con la lengua). De persistir una mala funcin ventilatoria se debe efectuar una intubacin orotraqueal y asistir al paciente mediante ventilacin mecnica (Amb y/o ventilacin mecnica). De existir obstruccin a nivel gltico se deber efectuar una Cricotiroidotoma, con lo que se podr solucionar la emergencia. HEMOTORAX MASIVO. Si bien es cierto la causa de un hemotrax en estos pacientes puede tener distintas fuentes de origen, ante la sospecha clnica de un hemotrax masivo (disminucin de murmullo pulmonar, aumento de la matidez ipsilateral, adems de hipotensin arterial, taquicardia, etc.), se debe proceder a realizar una toracocentsis, la que de ser positiva indicar la necesidad de pleurostoma de urgencia. Una vez puesto un drenaje pleural, existen varios hechos que deben ser monitorizados: Si el dbito inicial al momento de poner el tubo es mayor de 1.5 Lt., y/o el dbito por el drenaje es > de 300 cc. en la primera hora, y/o el dbito por el drenaje es > de 100 cc en forma sostenida por 4-6 horas y persiste el compromiso hemodinmico, dicho paciente debe considerarse como candidato a ciruga excepto que circunstancias especiales indiquen lo contrario. NEUMOTORAX A TENSION. En este tipo especial de neumotrax, se produce un efecto de vlvula y en cada inspiracin aumenta la presin dentro del hemitrax comprometido, el comportamiento debe ser no slo preciso sino que rpido. Ante la sospecha de un neumotrax hipertensivo (disminucin del murmullo pulmonar, hipertimpanismo, aumento del dimetro antero posterior ipsilateral, desviacin de la trquea hacia

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contra lateral en un paciente que est disneico, tiene ingurgitacin yugular e hipotensin arterial y taquicardia.), se debe transformar este neumotrax hipertensivo en uno abierto, con lo que mejoraran las condiciones hemodinmicas del paciente. Esto se logra mediante la introduccin de una aguja 20 o trocar 14 en lnea media clavicular a nivel de 3er espacio intercostal. As se lograr neutralizar la hiperpresin de la cavidad pleural al salir el aire hacia el exterior, lo que dar tiempo a tratar el cuadro como todo neumotrax, es decir mediante pleurostoma. NEUMOTORAX ABIERTO En estos casos, en que predomina la traumatopnea, signo patognomnico de neumotrax abierto, la mayora de las veces son producto de un traumatismo de gran envergadura, por lo que la conducta quirrgica inmediata rara vez es cuestionada. Sin embargo, existen un par de providencias a considerar en el manejo inicial y traslado de estos pacientes que deben ser consideradas: Por el hecho de tener interrumpida la hermeticidad del hemitrax, hace que ese pulmn no participe de la ventilacin, ms an, puede que est lesionado y al cubrir la solucin de continuidad parietal debido a la solucin de continuidad del parnquima pulmonar se puede comportar como un neumotrax hipertensivo. Por esta razn es que se debe cubrir la solucin de continuidad pero no se debe olvidar de dejar un tubo pleural para poder drenar el pulmn y evitar el neumotrax hipertensivo que puede ser una complicacin fatal en este grupo. TAPONAMIENTO CARDIACO. Ante la sospecha fundada de un taponamiento cardaco, es decir un paciente con compromiso hemodinmico caracterizado por hipotensin, pulso perifrico dbil, ingurgitacin yugular, tonos cardacos apagados, la conducta a seguir es practicar una pericardiocentesis subxifodea, la que si es positiva adems de producir una mejora momentnea de los parmetros hemodinmicos del paciente, ser indicador de ciruga de inmediato.

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LESIONES POTENCIALMENTE LETALES:

En este grupo se renen aquellos casos que representan un problema diagnstico, pero sin la urgencia del grupo previamente analizado. Por esta razn es posible en ellos el poder efectuar exmenes complementarios antes de adoptar una conducta definitiva. En este grupo tenemos principalmente: CONTUSION PULMONAR RUPTURA DE AORTA Y GRANDES VASOS RUPTURA TRAQUEOBRONQUIAL RUPTURA ESOFAGICA HERNIA DIAFRAGMATICA CONTUSION MIOCARDICA OBSTRUCCION VIA AEREA BAJA

CONTUSION PULMONAR.
Todo traumatismo torcico severo se asocia a contusin pulmonar, sin embargo es el Trax Volante el mejor ejemplo en el cual esto se hace de manifiesto. Se entiende como Trax Volante a la fractura de ms de una costilla en ms de un segmento. Esto implica que con los movimientos respiratorios normales se tiene un segmento de pared costal que tiene un comportamiento aberrante, es decir se proyecta con la espiracin y se recoge en la inspiracin, esto es lo que se denomina Respiracin Paradojal. A este fenmeno se le han atribuido distintas teoras que explicara la insuficiencia respiratoria que se observa en traumatismos torcicos graves. Sin embargo, hoy se sabe que esta insuficiencia respiratoria es independiente del trax volante y sus movimientos respiratorios paradojales, sino que se relaciona a la contusin pulmonar que acompaa a estos traumatismos. Esta contusin provoca alteracin en la permeabilidad pulmonar provocando un compromiso de la permeabilidad capilar que se asemeja a lo que ocurre en el Distress Respiratorio Del Adulto. Esto ha delineado 3 principios bsicos en el tratamiento de estos pacientes que son: 1. Aumento de la FiO2 inspirada, recomendndose el uso de Mascarilla al 40%. 2. Optimizacin del aporte de volumen. Generalmente en pacientes con traumatismo importante se tiende a aportar volumen en exceso, por eso que en este grupo, donde existe extravasacin de lquido en el capilar pulmonar, se debe monitorizar la diuresis horaria y mantener hidratacin segn sta para evitar el compromiso pulmonar. 3. Analgesia eficiente para permitir buena mecnica respiratoria y eliminacin de secreciones pulmonares. Se debe ser generoso en la aplicacin de esquemas analgsicos, los que van desde el uso de antiinflamatorios No esteroidales por www.UrgenciaUC.com 2003

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va parenteral hasta el uso de analgesia sobre la base de opiceos en forma continua por catter peridural. Con estas medidas se controla la gran mayora de los casos de contusin pulmonar grave. Existe un par de eventualidades en el cual la ciruga se debe considerar en forma temprana, ellos son: En caso de existir otra patologa torcica asociada Ej.: Neumo y/o Hemotrax, los cuales necesiten de correccin mediante ciruga, entonces se aprovecha el tiempo quirrgico para efectuar estabilizacin de la pared torcica. Otro ejemplo es cuando se produce disyuncin condroesternal severa, donde existe desplazamiento esternal con cada movimiento respiratorio. En estos casos se debe proceder a estabilizar al paciente y efectuar fijacin quirrgica ya que su consolidacin espontnea es muy lenta y a veces imposible de obtener con medios ms conservadores. La otra condicin es en pacientes con gran deformidad del trax producto del traumatismo, donde se considera la ciruga precoz antes que exista consolidacin costal, lo que evita deformidad torcica a futuro y la consecuente patologa restrictiva que se asocia a esta complicacin.

RUPTURA DE AORTA Y GRANDES VASOS

Si bien es cierto los pacientes con lesin de aorta y grandes vasos en su gran mayora fallecen en el sitio del accidente, existe un pequeo grupo que llega a Centros Hospitalarios. En estos pacientes, su letalidad se duplica con cada da que se demora el diagnstico y tratamiento, esto demuestra la importancia en seleccionar los pacientes en los cuales se deba buscar estas lesiones en forma dirigida. Por esta razn aquellos pacientes que presenten fractura de las 3 primeras costillas y/o ensanchamiento del mediastino superior apreciable en la Rx. de trax, se debe hacer una arteriografa o una tomografa computada torcica que son los exmenes que permiten pesquisar este tipo de patologa y se deben derivar a centros especializados en este tipo de ciruga.

RUPTURA TRAQUEOBRONQUIAL
Este es un cuadro en el que predomina el enfisema subcutneo. La gran mayora se presenta como en gran neumotrax que al ser drenado llama la atencin la importante fuga de aire a travs del drenaje pleural, lo que en ocasiones hace necesario poner un 2 tubo. Sin embargo a pesar de esto, al adicionar aspiracin al sistema de drenajes y de revisar que no exista un malfuncionamiento del mismo, persiste la prdida de aire y no se logra obtener reexpansin pulmonar. Esto junto a signos radiolgicos como es enfisema mediastnico, enfisema subcutneo y en ocasiones descenso del hilio pulmonar del lado comprometido hace que se deba sospechar una lesin del rbol traqueobronquial. www.UrgenciaUC.com 2003

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Junto con plantear la sospecha se debe hacer una fibrobroncoscopa que es diagnstica en estos casos y confirmado el diagnstico se debe someter a ciruga apenas las condiciones generales del paciente lo permitan.

RUPTURA ESOFAGICA.
La ruptura esofgica tiene un pronstico que es inversamente proporcional al tiempo de diagnstico. Por este motivo se debe poner el mayor nfasis en diagnosticarlo lo ms temprano luego de ocurrido. Su etiologa es muy variada, pudiendo verse como consecuencia a procedimientos endoscpicos laboriosos, en individuos con patologa esofgica que altera la resistencia de su pared, tambin se relaciona a rupturas espontneas o con relacin a aumentos bruscos de presin intra esofgica (vmitos, tos, etc.) y por ltimo tenemos aquellos que se asocian a traumatismos ya sea abiertos o cerrados. Lo importante como se mencion previamente es lo oportuno en el diagnstico ya que dependiendo de esto se puede establecer un tratamiento conservador o ser ms agresivo.

HERNIA DIAFRAGMATICA.
Es aquella solucin de continuidad producida por un traumatismo abierto o cerrado. Como consecuencia de esta lesin se produce un paso de estructuras ubicada en la cavidad abdominal hacia la cavidad pleural. Esto no solo afecta la funcin respiratoria, sino que puede comprometer la vitalidad del rgano herniado con las consecuencias que ello implica. En aquellos casos en el cual el mecanismo de produccin es un traumatismo cerrado, frecuentemente se asocia a otras lesiones que deben ser solucionas en conjunto con la hernia diafragmtica, como son lesiones abdominales. Por esto en el momento inicial se prefiere la laparotoma como va de abordaje ya que es posible tratar eventuales complicaciones a este nivel como tambin reducir la hernia. En casos que pasen desapercibidos en el momento agudo y se presenten en forma tarda, se debe considerar la toracotoma como va de abordaje ya que facilita la liberacin de la estructura herniada de las adherencias intra torcicas.

CONTUSION MIOCARDICA.Se produce como parte de un traumatismo torcico cerrado, donde el golpe es recibido en la cara anterior del trax. Puede verse asociado o no a fracturas costales y debiendo ser sospechado en todo paciente con fractura de esternn. La importancia de su diagnstico se basa en las posibles complicaciones que se asocian a este cuadro, tanto en su fase aguda, lo que puede originar adems de la contusin, una ruptura aguda o un taponamiento cardaco, como en la fase tarda www.UrgenciaUC.com 2003

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donde se puede observar arritmias, ruptura miocrdica (ruptura septal, msculo papilar, etc.), ruptura ventricular y falla ventricular izquierda. Por esta razn en aquellos pacientes que se sospeche este cuadro se deben hospitalizar en una unidad de cuidados intensivos y solicitar enzimas cardacas, ecocardiografa y electrocardiogramas seriados como parte del monitoreo continuo al que deben ser sometidos estos pacientes. De pesquisarse alguna complicacin se debe trasladar a un centro con experiencia en el tratamiento de estas afecciones, ya que su correccin quirrgica deber hacerse en la inmensa mayora de los casos con uso de circulacin extracorprea.

OBSTRUCCION DE VIA AEREA BAJA

Por lo general, este es un cuadro menos urgente que puede pasar desapercibido en un primer instante, sin embargo, la sospecha diagnstica adecuada conlleva a una disminucin de las complicaciones que se observan en estos casos, por lo que resulta importante el plantearlo en aquellos pacientes que una vez estabilizados tengan alteracin de los ruidos pulmonares normales o imgenes radiogrficas sospechosas. Ante la posibilidad de diagnosticar una obstruccin de va area baja, la que se debe a un cuerpo extrao intrabronquial de un tamao tal que permita su paso a travs de la glotis, se debe efectuar una fibrobroncoscopa rgida o flexible, la que tiene la particularidad de adems de ser diagnstica, ser teraputica, ya que permite la extraccin del cuerpo extrao mediante el uso de pinzas y/o canastillos a travs del broncoscopio. De pasar esta lesin inadvertida, estos cuerpos extraos se organizan en la pared bronquial, lo que condiciona una obstruccin a ese nivel con la consecuente infeccin a distal y requerirn ciruga con reseccin pulmonar para solucionar el problema.

OTRAS SITUACIONES:
En este grupo mencionaremos otras entidades, quizs ms comunes y menos dramticas, pero no por ello menos importante, ya que frecuentemente son subevaluadas, lo que condiciona una prolongacin en el tratamiento de estos pacientes: NEUMOTORAX HEMOTORAX FRACTURAS COSTALES

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NEUMOTORAX.Se refiere a aquellos cuadros de neumotrax traumtico asociados ya sea a traumatismo abierto o cerrado. Se debe sospechar clnicamente y se confirmar con Rx. de trax. Una vez establecido el diagnstico se trata con pleurostoma y conexin a sello de agua. No indicamos aspiracin en un primer momento, sino hasta 4 hr. posterior al procedimiento, cuando se evala la necesidad de sta para as prevenir la aparicin de edema post expansin brusca del pulmn.

HEMOTORAX.Este grupo se refiere a aquellos pacientes con hemotrax estabilizado, de mediana a leve cuanta. Su oportuno tratamiento, consistente en pleurostoma, disminuye las dos complicaciones ms frecuentes de estos casos como son la infeccin y formacin de empiema pleural y por otro lado la organizacin que puede llevar a la formacin de una coraza alrededor del pulmn lo que implicar una patologa restrictiva y disminucin de la reserva pulmonar segn sea la magnitud de esta coraza.

FRACTURAS COSTALES.Esta debe ser una de las complicaciones del traumatismo torcico, ms insuficientemente tratada. Toda contusin y/o fractura costal implica un dolor de importante magnitud, el que es permanente y adems se gatilla con cada movimiento respiratorio. Esto hace que en los pacientes con fracturas costales se deba ser enrgico en el control del dolor, ya que esto permite una mejor deambulacin, mejor expectoracin y por lo tanto se disminuye el porcentaje de infeccin bronquial y pulmonar que son las complicaciones ms frecuentemente observadas en estos pacientes.

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