(Rev. Esp. Anestesiol. Reanim.

2006; 53: 82-87)

ORIGINAL

Comparacin de dos equipos para anestesia combinada intraduralepidural en analgesia para estadios avanzados de trabajo de parto
E. Canser*, B. Martnez*, E. Gredilla*, F. J. Palacio**, E. Alonso*, I. Fornet*, F. Gilsanz***
Servicio de Anestesiologa y Reanimacin. Hospital Universitario La Paz. Hospital Maternal. Madrid.

Resumen
OBJETIVOS: Valorar si el uso de los equipos con sistema de fijacin de la aguja intradural, para la tcnica combinada intradural-epidural (CIE), implica mejora en la calidad de la analgesia en estadios de parto avanzados frente a los equipos convencionales. PACIENTES Y MTODOS: Doscientas treinta parturientas en estadio de parto avanzado, aleatorizadas en dos grupos (ambos, tcnica aguja a travs de aguja): Grupo Nuevo (N): aguja de Tuohy con sistema de fijacin para la aguja intradural (27G punta de lpiz). Grupo Clsico (C): aguja de Tuohy y aguja intradural idntica sin sistema de fijacin. Variables: datos demogrficos, autor, nmero de intentos y dificultad para realizar la tcnica, intensidad del dolor mediante EVS (Escala Verbal Simple) previo y a los 5 minutos, latencia, bloqueo motor, duracin de analgesia intradural, complicaciones, tipo de expulsivo y satisfaccin materna. RESULTADOS: Ambos grupos fueron homogneos en todas las variables estudiadas excepto en la duracin de la analgesia intradural (mayor en grupo N, p<0,001); EVS a los 5 minutos (menor en grupo N, p<0,010); latencia (menor en grupo N, p<0,001); lateralizacin (menor en grupo N, p=0,034) y satisfaccin materna (mayor en grupo N, p=0,037). CONCLUSIONES: La utilizacin de equipos especficos para realizar la tcnica combinada epidural-intradural en analgesia para trabajo de parto en estadios avanzados proporciona un alivio ms rpido del dolor, mayor duracin de la analgesia, sin mayor incidencia de complicaciones y con un mayor grado de satisfaccin materna.
Palabras clave: Anestesia combinada intradural epidural. Analgesia. Parto, obstetricia.

Comparison of 2 techniques for combined spinal-epidural analgesia for advanced labor in childbirth
Summary
OBJECTIVES: To assess whether using a needle-locking device in combined spinal-epidural analgesia leads to better quality of pain relief for advanced stages of obstetric labor than can be achieved with conventional materials. P ATIENTS AND M ETHODS : A total of 230 women in advanced labor were randomized to 2 groups. In both groups the needle-through-needle technique was used. In group N we used a new technique with a Tuohy needle and a system for locking the spinal needle (27-gauge, pencil-point design). The conventional technique (group C) made use of the same Tuohy needle and spinal needle without the needle-locking device. The variables considered were patient characteristics, anesthesiologist, number of attempts and level of difficulty in carrying out the procedure, pain on a simple verbal visual analog scale before the procedure and 5 minutes later, latency, motor block, duration of spinal analgesia, complications, type of expulsion, and maternal satisfaction. RESULTS: The 2 groups were similar with respect to all studied variables except duration of spinal analgesia (longer in group N, P<0.001); VAS after 5 minutes (lower in group N, P<0.010); latency (shorter in group N, P<0.001); lateralization (less in group N, P=0.034), and maternal satisfaction (greater in group N, P=0.037). CONCLUSIONS: The use of devices specifically designed for administering combined spinal-epidural analgesia in advanced stages of labor provides faster pain relief, longer duration of analgesia, and greater maternal satisfaction without increasing the incidence of complications.
Key words: Anesthesia, combined spinal-epidural. Analgesia. Labor, obstetric.

*Mdico adjunto. **Jefe clnico. ***Jefe de servicio. Correspondencia: Enrique Canser C/ Bellas Vistas, 27 28411 Moralzarzal (Madrid) E-mail: enriquecanser@hotmail.com Aceptado para su publicacin en diciembre de 2005.

Introduccin La analgesia combinada intradural epidural (CIE) presenta una serie de ventajas (comienzo de accin rpido con bajas dosis de frmacos, calidad excelente
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de la analgesia con posibilidad de extender y prolongar el bloqueo)1. Su uso se ha universalizado llegando al mbito de la analgesia para trabajo de parto2,3. Se ha discutido acerca de la idoneidad del material para realizar dicha tcnica, desde la puncin en dos espacios distintos hasta la utilizacin de agujas de Tuohy con orificios distales diferenciados para la aguja intradural y la salida del catter, e incluso con luces separadas. Tambin se han diseado sistemas de fijacin de la aguja intradural a la aguja de Tuohy. Estos avances se han desarrollado con el fin de minimizar complicaciones asociadas a la tcnica como son la migracin del catter al espacio intradural, la lesin nerviosa por excesivo avance de la aguja intradural, o el fallo de la tcnica como consecuencia de la salida inadvertida de la aguja del espacio intradural, o de movimientos involuntarios al administrar la medicacin intradural. Sin embargo algunos autores opinan que no es necesario fijar la aguja intradural a la aguja de Tuohy4. Disponemos en el mercado de sistemas especficos para la realizacin de esta tcnica, que facilitan la administracin de la medicacin al impedir el deslizamiento de la aguja intradural a travs de la aguja de Tuohy. Para objetivar si dicha administracin es ms exacta (menos prdida de medicacin en la inyeccin) con este sistema diseamos un estudio en el que se comparan dos equipos, uno con sistema de fijacin y otro sin l. Se analiz si la analgesia obtenida es diferente en cuanto a duracin y homogeneicidad (efectividad de la tcnica) y si existen diferencias en cuanto a la aparicin de complicaciones (seguridad de la misma). Nuestro centro es un Hospital Universitario con un nmero de bloqueos centrales para trabajo de parto superior a 6.000 al ao, con un porcentaje de CIE del 10%. El objetivo de este estudio es valorar si los avances en el material de anestesia regional, en este caso los sistemas de fijacin de aguja intradural a epidural, permiten un uso ms seguro y efectivo de este tipo de tcnicas. Material y mtodos Se realizaron 230 CIEs durante un periodo de 13 meses (mayo 2003-junio 2004), en gestantes con trabajo de parto y dilatacin cervical mayor o igual a 6 cm, que solicitaron analgesia para trabajo de parto. Fueron aleatorizadas mediante un programa estadstico, distribuyndose en dos grupos: Grupo Nuevo (N): 111 pacientes: localizacin de espacio epidural con equipo Durasafe TM Plus! -Becton Dickinson, New Jersey, USA- (Figura 1), y grupo Clsico (C): 119 pacientes: localizacin de espacio epidural con aguja de Tuohy (equipo Perisafe Plus! -Becton Dickinson, New Jersey, USA-) y analgesia intradural con aguja 27G
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Fig. 1. Aguja de Tuohy y de analgesia intradural con aguja 27G punta de lpiz, con sistema de fijacin para la aguja intradural.

(Becton Dickinson, New Jersey, USA) (sin sistema de fijacin) (Figura 2). Se estim un tamao muestral de 224 casos para obtener un poder estadstico del 90% sobre la variable duracin de analgesia intradural. Todas las pacientes firmaron un consentimiento informado para analgesia para trabajo de parto. Se revis la historia clnica recogindose los datos de la paciente (talla, peso, edad, nmero de gestaciones, edad gestacional, alteraciones del raquis), los datos referentes al parto (inicio del mismo espontneo o inducido, cm de dilatacin en el momento de la puncin) y se comprob la analtica inmediata (hemograma y parmetros de coagulacin). Se evalu el grado de dolor mediante una escala verbal simple (EVS) (0: no dolor- 10 mximo dolor imaginable). Se prehidrat a las gestantes con 8 mL Kg-1 de solucin cristaloide. En todos los casos se procedi a la localizacin del espacio epidural con la paciente sentada mediante el mtodo de prdida de resistencia con aire. A continuacin se localiz el espacio intradural (tcnica de aguja a travs de aguja) deteniendo el avance de la aguja tras notar el clic de la duramadre. En el grupo N se fij la aguja intradural a la de Tuohy mediante el dispositivo diseado para este fin. Tras comprobar el reflujo espontneo de LCR se procedi a administrar 2,5 mg de bupivacana isobara al 0,25% ms 20 g de fentanilo. Se extrajo la aguja intradural

Fig. 2. Aguja de Tuohy y de analgesia intradural con aguja 27G punta de lpiz, sin sistema de fijacin para la aguja intradural.

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y se insert un catter epidural 4 cm y tras aspirar por el mismo se administr una dosis test con 3 cc de bupivacana 0,25% isobara con adrenalina (1:200.000). Se monitoriz la tensin arterial previamente a la puncin, a los 5 min de la misma y despus cada 30 min. Evaluamos la intensidad del dolor a los 5 min, el intervalo de latencia (hasta obtener una intensidad de dolor menor/igual a 3), as como el bloqueo motor a los cinco minutos mediante la escala de Bromage modificada5. Durante la puncin se recogieron los datos referentes al anestesilogo que realiz la tcnica (adjunto/ residente), el nmero de intentos para cada una de las tcnicas (epidural e intradural) y el grado de dificultad global de la misma (fcil/media/difcil). Asimismo se observ la incidencia de complicaciones (puncin dural accidental, puncin intravascular, parestesias con la aguja intradural o al introducir el catter, imposibilidad de obtener LCR, imposibilidad de progresar el catter epidural, colocacin de catter intradural o intravascular). Cuando la paciente refiri nuevamente dolor (EVS mayor/igual a 3) se administraron 20 mg de ropivacana al 0,2% por el catter epidural y a continuacin se instaur una perfusin epidural (ropivacana 0,125% y fentanilo 0,00012%) ms PCA (bolos de 12 mg con intervalo de bloqueo de 30 min) mediante una bomba de perfusin (modelo Pain Management Provider, Abbott Laboratories, North Chicago, IL, USA). Se anot el periodo libre de dolor desde que la analgesia intradural fue efectiva hasta que la paciente solicit nuevamente analgesia, variable duracin de analgesia intradural sobre la que se estim el tamao muestral. Este parmetro se considera, junto con la ausencia de lateralizacin de la analgesia y con el de satisfaccin materna, como exponente de la eficacia de la tcnica empleada. En el periodo de dilatacin y expulsivo se recogieron las complicaciones que se presentaron: hipotensin arterial (definida como la cada de un 20% de las cifras tensionales previas o bien una tensin arterial sistlica menor de 100 mm Hg), nuseas, vmitos, prurito, temblor, fiebre intraparto, analgesia incompleta, lateralizacin de la analgesia, ineficacia de la tcnica, dolor en el periodo expulsivo y necesidad de repetir la tcnica intradural o epidural. Las diferencias en estos parmetros junto con las encontradas en las complicaciones en la puncin y a las 24 horas, y en el tipo de expulsivo en ambos grupos son las que se valoran para definir la seguridad de la tcnica. A las 24 h del parto se recogieron los datos relacionados con la incidencia de complicaciones en el puerperio inmediato (cefalea postpuncin dural -CPPD-, cefalea de otras caractersticas, dficit de fuerza, hipo84

estesia prolongada, retencin urinaria, fiebre, dolor de espalda, dificultad para la retirada del catter epidural), el tipo de expulsivo (parto vaginal espontneo, parto instrumentado, cesrea por riesgo de prdida de bienestar fetal, cesrea por otras causas-desproporcin plvico-ceflica, no progresin de trabajo de parto, fracaso de induccin-). Asimismo se comprob la reversin completa del bloqueo motor y sensitivo, la existencia de dolor en el punto de puncin y el grado de satisfaccin materna en cuanto a la analgesia recibida. Los datos se han procesado informticamente mediante una base de datos en formato Microsoft Access, que ms tarde ha sido importada para su tratamiento estadstico en el programa SPSS versin 11. Los datos se han expresado en forma de media ms desviacin estndar. Se han utilizado el test de Chicuadrado para variables cualitativas y la t de Student para cuantitativas (duracin de la analgesia, intervalo de latencia). En la variable grado de satisfaccin se utiliz la U de Mann-Whitney. Resultados No hubo diferencias entre los dos grupos en cuanto a datos demogrficos (talla, peso, edad, edad gestacional), antecedentes de alteraciones del raquis, nmero de gestaciones, tipo de inicio de parto, o cm de dilatacin en el momento de la puncin. Tampoco se observaron diferencias en cuanto a quin realiza la tcnica. El nmero de intentos para la localizacin del espacio epidural e intradural as como la dificultad global de la tcnica fueron similares en ambos grupos (Tabla I). No se observaron diferencias en las EVS previas pero s en las EVS a los cinco minutos, as como en el intervalo de latencia (Tabla II). El grado de bloqueo motor fue similar en ambos grupos, pero la duracin de la analgesia intradural fue significativamente mayor en el grupo nuevo (Tabla II). El tipo de expulsivo fue similar en ambos grupos, as como la necesidad de analgesia epidural tras finalizar el efecto de la analgesia intradural. Sin embargo el grado de satisfaccin materna fue mayor en el grupo nuevo (Tabla II). Los mejores EVS a los cinco minutos, el menor intervalo de latencia y el mayor grado de satisfaccin materna son considerados factores de eficacia de la tcnica. En cuanto a las complicaciones durante la puncin no se observaron diferencias, tampoco en las complicaciones en el periodo dilatacin/expulsivo excepto en la incidencia de lateralizacin de la analgesia (tambin considerado factor de eficacia de la tcnica). Con respecto a las complicaciones a las 24 horas de la puncin
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E. CANSER ET AL. Comparacin de dos equipos para anestesia combinada intradural-epidural en analgesia para estadios avanzados de trabajo de parto TABLA I

Quin realiza la tcnica. Nmero de intentos. Diificultad de la tcnica

Autor Grupo C Grupo N N intentos Grupo C Grupo N Adjunto 81 (51,6%) 76 (48,5%) Epidural 1 intento 82 (68,9%) 83 (74,8%) R1 10 (13,7%) 7 (8,6%) Epidural > de 1 intento 37 (31,1%) 28 (25,2%) R2 13 (17,8%) 17 (21,0%) Fcil 99 (83,2%) 87 (78,4%) R3 9 (12,3%) 13 (16,0%) Dificultad de la tcnica Media 17 (14,3%) 20 (18,0%) R4 41 (47,4%) 44 (52,6%) Difcil 3 (2,5%) 4 (3,6%)

Quin realiza la tcnica: los porcentajes no suman el 100% ya que estn incluidas las tcnicas realizadas por residente ms adjunto. No diferencias estadsticamente significativas. N de intentos. Dificultad de la tcnica: No diferencias estadsticamente significativas.

los datos obtenidos resultaron igualmente homogneos en ambos grupos (Tabla III). La ausencia de diferencias en las complicaciones y en el tipo de expulsivo son considerados factores de seguridad de la tcnica. Discusin La universalizacin de la tcnica CIE en obstetricia es un hecho evidente con unos criterios para su utilizacin cada vez ms amplios6; para evitar sesgos en este estudio el criterio de inclusin fue el estado avan-

zado de dilatacin cervical (6 o ms cm) y no otros como la dinmica intensa o la intensidad del dolor por la mayor dificultad para valorar estas variables. La medicacin intradural utilizada (anestsico local ms opioide) es la que habitualmente empleamos en nuestra Unidad y la recomendada por diversos autores7. Se obtuvo una baja incidencia de complicaciones en el momento de la puncin, como es el caso de la puncin dural accidental (0,9%), que se corresponde tambin con la bibliografa7,8. El intervalo de latencia (4,7 min en el grupo N,

TABLA II

Intensidad del dolor (EVS). Intervalo de latencia. Bloqueo motor a los 5 min. Duracin de la analgesia intradural. Tipo de expulsivo. Necesidad de analgesia epidural tras la intradural. Grado de satisfaccin materna
EVS previa Grupo N Grupo C 8,35 (1,3) 8,14 (11,4) Bromage 0 Grupo C Grupo N 102 (87,2%) 85 (78,0%) EVS 5 min 1,79* (2,1) 2,6 (2,5) Bromage 1 14 (12,0%) 21 (19,3%) I. latencia (minutos) 4,71 min** (2,4) 6,71 min (4,8) Bromage 2 0 (0%) 3 (2,8%) Bromage 3 1 (0,9%) 0 (0,0%)

Duracin de analgesia intradural (minutos) Grupo N Grupo C Expulsivo Grupo C Grupo N 84,2*** (36,0) 64,0 (33,0) Eutcico 102 (85,7%) 92 (82,9%) Esptulas 3 (2,5%) 2 (1,8%) Frceps 8 (6,7%) 13 (11,7%) Cesrea urgente 1 (0,8%) 2 (1,8%) Cesrea no urgente 5 (4,2%) 2 (1,8%)

Necesidad de analgesia epidural Grupo C Grupo N 92 (77,3%) 80 (72,1%) Grado de satisfaccin (0-10) Grupo C Grupo N 8,9 (1,4) 9,1**** (1,7)

Datos expresados en forma de porcentajes, media y (desviacin estndar): Intensidad del dolor (EVS previa a la puncin y a los 5 min). *p: 0,0010 t Student. Intervalo de latencia**: p< 0,0010 t Student. Bloqueo motor a los 5 min.: No diferencias estadsticamente significativas. Duracin de la analgesia intradural ***: p< 0,001 t Student. Tipo de expulsivo. Necesidad de analgesia epidural tras la intradural: No diferencias estadsticamente significativas. Grado de satisfaccin materna** * *: p: 0,037 U Mann Whitney. 23

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6,71 min en el grupo C) se corresponde con la bibliografa (3-5 min segn Beilin4, 4-6 min segn van de Velde7). Un efecto secundario a evitar tras la realizacin de tcnicas de bloqueo del neuroeje es el bloqueo motor. Tan slo 4 pacientes (1,8%) tuvieron un bloqueo 2 3 segn la escala de Bromage modificada. Un 15,5% tenan un grado 1 y el 82,7% de las mismas no tuvieron ningn tipo de bloqueo. Estos datos son similares a los observados por otros autores9. Aunque en nuestro centro actualmente no se realiza la denominada walking epidural pensamos que esta tcnica permitira su introduccin con un margen adecuado de seguridad. Aunque algunos autores recomiendan el inicio de la perfusin epidural inmediatamente tras la realizacin de la tcnica intradural10 se esper a iniciar dicha perfusin hasta la desaparicin del efecto de la analgesia intradural, ya que uno de los objetivos del estudio era precisamente evaluar la duracin de dicha analgesia con los diferentes equipos. La duracin de la analgesia intradural result significativamente mayor en el grupo N y similar a la observada por la bibliografa cuando se utiliza bupivacana y fentanilo11,12. Asimismo se observ una menor lateralizacin de la analgesia en dicho grupo y un mayor grado de satisfaccin materna (Figura 3), aunque ambas tcnicas consiguen una supresin del dolor ms rpida que la analgesia epidural clsica. Esta ltima variable est en relacin, entre otras, con una ms rpida supresin del dolor en caso de CIE versus analgesia epidural clsica13. Atribuimos la mayor duracin de la analgesia intradural, los VAS menores a los cinco minutos, la menor tasa de lateralizacin, la ms rpida instauracin del la analgesia y por tanto una mayor satisfaccin de la paciente al sistema de fijacin de la aguja intradural a la de Tuohy del grupo N, que permite una administracin ms exacta y completa de la medicacin intradural que en el grupo C. Esto podra ser debido a movimientos involuntarios de la aguja intradural a travs de la de Tuohy, en el momento de ajustar la jeringa con la medicacin, o al administrar la misma, si no se dispone de sistemas de fijacin entre ambas agujas. El porcentaje de fallos en la tcnica es globalmente de un 3% (casos que requieren repuncin epidural o intradural, tabla 3), similar al encontrado en otros estudios9, y sin diferencias estadsticamente significativas entre ambos grupos. En un 1,3% se repiti la tcnica CIE y en un 0,9% se recoloc tan slo el catter epidural al objetivarse la salida involuntaria del mismo en un caso y en otro una obstruccin del catter. En dos ocasiones (0,9%) no fue posible repetir la tcnica pese a la ineficacia de la analgesia debido a que el expulsivo era inminente.
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La CPPD apareci solamente en aquellos casos en que se puncion la duramadre con la aguja de Tuohy, con lo que se estima que la incidencia de CPPD asociada a la aguja intradural es muy escasa coincidiendo con otros estudios14-16. Parece evidente que la puncin de la duramadre con agujas de bajo calibre no debera ser motivo suficiente para criticar esta tcnica. Tanto la tasa de cesrea como de parto instrumentado result similar en ambos grupos y acorde a la bibliografa en pacientes en estadios avanzados de parto17. No parece existir una mayor frecuencia de cesrea y/o frceps tras esta tcnica. Un porcentaje mayor del 70% de las pacientes requiri analgesia epidural tras finalizar el efecto de la analgesia intradural18. Pese a este alto porcentaje y a que no se inici la perfusin epidural hasta la aparicin de dolor nuevamente, el grado de satisfaccin materno fue muy alto, coincidiendo con los resultados de otros autores7. La tcnica CIE ha demostrado ser un procedimiento anestsico muy eficaz y seguro en todos los campos, por lo cual su extensin al mbito de la analgesia para trabajo de parto parece una evolucin lgica. Pese a todo, las caractersticas de la paciente obsttrica hacen que la implantacin de nuevas modalidades de analgesia/anestesia se realice de una forma ms pausada y tras comprobar fehacientemente una escasa repercusin materno-fetal. Los resultados obtenidos en cuanto a la duracin de la analgesia, menor lateralizacin y mayor grado de satisfaccin no son achacables a la longitud de la aguja intradural puesto que en los dos grupos sta sobresale al menos 1,5 cm con respecto a la aguja de Tuohy (Figura 4) (ms incluso en el grupo C, 2 cm). Esta dis-

Fig. 3. Satisfaccin materna. 24

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Complicaciones durante la puncin. Complicaciones en el perodo dilatacin-expulsivo. Complicaciones a las 24 h de la puncin

Complicaciones puncin Hipotensin arterial Puncin hemtica Puncin dural accidental Parestesias Tcnica imposible No progresin del catter Catter intradural Catter intravascular Complicaciones dilatacin/expulsivo Nuseas/vmitos Temblor Prurito Fiebre Analgesia incompleta Analgesia ineficaz Dolor en el expulsivo Analgesia lateralizada Repuncin epidural Repuncin intradural Complicaciones a las 24 h Cefalea postpuncin dural Cefalea sin caractersticas de CPPD Dolor de espalda Hipoestesia prolongada Dficit de fuerza Dificultad retirada catter Fiebre a las 24 h Dolor en punto de puncin Grupo C 2 18 0 47 3 0 2 0 (1,7%) (15,1%) (0%) (39,5%) (2,5%) (0%) (1,7%) (0%) Grupo N 1 10 2 43 1 2 2 1 (0,9%) (9,0%) (1,8%) (38,7%) (0,9%) (1,8%) (1,8%) (0,90%)

Grupo C 2 18 38 0 7 6 13 29 1 1 (1,7%) (15,1%) (31,9%) (0%) (5,9%) (5%) (10,9%) (24,8%) (0,8%) (0,8%)

Grupo N 5 23 28 2 4 1 6 15 1 2 (4,5%) (20,7%) (25,2%) (0,9%) (3,6%) (0,9%) (5,4%) (13,6%)* (0,9%) (1,8%)

Fig. 4. La aguja intradural sobresale 2 cm en el set clsico (b) y 1,5 cm en el nuevo (a).

para anestesia regional especialmente diseado para esta tcnica, como el sistema de fijacin de la aguja intradural a la aguja epidural.
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Grupo C 0 3 23 3 2 1 1 41 (0%) (2,5%) (19,3%) (2,5%) (1,7%) (0,8%) (0,8%) (34,5%)

Grupo N 2 3 22 3 1 0 2 35 (1,8%) (2,7%) (19,8%) (2,7%) (0,9%) (0%) (1,8%) (31,5%)

Complicaciones durante la puncin: no diferencias estadsticamente significativas. Complicaciones en el periodo dilatacin expulsivo. Analgesia lateralizada *p: 0,034. No diferencias estadsticamente significativas en el resto de las variables. Complicaciones a las 24 h de la puncin. No diferencias estadsticamente significativas.

tancia asegura la localizacin del espacio subaracnoideo si la localizacin epidural es correcta7. En nuestra opinin, son debidos a una ms exacta administracin de la medicacin intradural, como ya hemos explicado previamente. Este trabajo viene a sumarse a otros que apoyan una tcnica que permite un alivio rpido del dolor con un amplio margen de seguridad, una baja incidencia de complicaciones, una flexibilidad extraordinaria en la analgesia y una satisfaccin materna muy alta. Asimismo apoya el uso de materiales lo ms especficos posibles que maximicen la seguridad de la analgesia y permitan la administracin de frmacos de la forma ms exacta posible reduciendo los posibles fallos de la analgesia y minimizando la aparicin de complicaciones. Por todo lo anterior apoyamos el uso de la CIE en la paciente obsttrica que solicita analgesia para trabajo de parto, recomendando la utilizacin de material
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