Metstasis Cerebrales

Las metstasis cerebrales son los tumores intracraneales ms frecuentes (aparecen en el 20-40% de los pacientes oncolgicos). Se producen por diseminacin hematgena y su localizacin habitual es el parnquima cerebral. Los tumores primarios que ms frecuentemente producen metstasis cerebrales son los de pulmn y mama, seguidos por el melanoma y el cncer colorrectal. La clnica neurolgica que presentan estos pacientes es secundaria al crecimiento tumoral y al edema cerebral que lo acompaa: cefalea, dficits motores, convulsiones y disfuncin cognitiva. La tcnica de eleccin en su diagnstico es la Resonancia Magntica Nuclear con contraste, presentndose la mayora de las veces como lesiones mltiples supratentoriales. La radiografa de trax demuestra un cncer primario de pulmn o metstasis pulmonares de otros tumores en ms de la mitad de los casos. El pronstico de vida tras el diagnstico mejora con las situaciones siguientes: presentar buen estado general al comenzar el tratamiento, ausencia de enfermedad en otras localizaciones, el que haya existido un intervalo prolongado (mayor de un ao) hasta la aparicin de las metstasis y la histologa del tumor (la radioterapia puede ser curativa en el caso de tumores radiosensibles como los germinales). Es importante comenzar lo antes posible con tratamiento esteroideo y una adecuada proteccin gstrica ya que muchos de los sntomas que producen responden a esta medicacin en las primeras 48 horas. En los das posteriores es imprescindible realizar una valoracin adecuada de la enfermedad para valorar la necesidad de tratamiento y si es as, cual va a ser ms beneficioso: radioterapia o ciruga. En ocasiones la muerte por metstasis cerebral puede ser menos traumtica que la que se produce en estadios ms avanzados de la enfermedad de base (dolor, caquexia, disnea...). La supervivencia media de los pacientes tratados slo con esteroides es de dos meses. Habitualmente se utiliza tambin profilaxis anticomicial, medida que debe ser controlada peridicamente por su posible toxicidad. El tratamiento de eleccin de las metstasis cerebrales es la radioterapia. La radiacin se administra con intencin de mejorar la funcin neurolgica y en pacientes seleccionados, al igual que sucede con la ciruga, logra aumentar la supervivencia. La radioterapia externa se realiza a travs de dos campos laterales que incluyan todo el volumen craneal (Figura 1). Habitualmente se administran 10 sesiones de 300 cGy o 5 de 400 cGy. No se recomienda utilizar fraccionamientos mayores debido al aumento de complicaciones. Hay que tener en cuenta la toxicidad neurolgica que se puede producir a largo plazo a la hora de disear la dosis de radiacin y el tipo de fraccionamiento. Se observa alivio de los sntomas neurolgicos en la mayora de los pacientes (rango del 70 al 90%) y la supervivencia media que se alcanza es de 3 a 5 meses. Durante la irradiacin es necesario mantener el tratamiento esteroideo ya que puede producirse aumento del edema cerebral.

Drs Paula Rojas, Joaqun Montero y Philippa Moore

INTRODUCCION Y EPIDEMIOLOGA

El perfil de salud del pas est cambiando. La hipertensin arterial es considerada como uno de los 16 problemas de salud prioritarios definidos por el Ministerio de Salud en 1997. Su importancia radica en la magnitud del problema y en su rol causal de morbimortalidad cardiovascular, primera causa de muerte en Chile. Es la enfermedad crnica ms comn en nuestro pas. Segn estudios realizados a nivel nacional, la prevalencia de la hipertensin arteria vara ampliamente. El estudio mas reciente es el Programa CARMEN que tomando una muestra de la poblacin de adultos a fines del 96 y comienzos del 97 de Valparaiso determin una prevalencia ajustada de aproximadamente 11% . La prevalencia aumenta con la edad y en los

sectores de nivel socioeconmico mas bajo. En dicho estudio se encontr que un 63% de los hipertensos se saba hipertenso, un 44% de ellos estaba recibiendo medicacin y un 22 % estaba normotenso. Por otro lado, la tasa de mortalidad de la enfermedad hipertensiva fue de 10,3/100.000 habitantes en 1.993, y el 85% de estas ocurrieron en mayores de 65 aos. El estudio de carga de enfermedad realizado en Chile, mostr que la enfermedad hipertensiva produjo en 1.993 una perdida de 60,172 aos de vida saludables; es decir 4,4 AVISA por mil habitantes. Todo esto se traduce tambin en una carga importante para el nivel primario de salud, siendo la hipertensin arterial la primera causa de consulta en el nivel primario de atencin (9,4% de todas las consultas),.

DEFINICION 1,8:

Se considera como hipertenso a todo individuo a 18 aos con cifras de presin arterial (PA) iguales o superiores a los 140/90 mmHg. De acuerdo al Sixth Report of the Joint National Committee on detection, evaluation and treatment of high blood pressure (JNC) de Noviembre de 1997. los hipertensos se clasifican en 3 etapas segn las cifras de PA, tanto sistlica como diastlica. La definicin del punto de corte es relativamente arbitraria ya que las cifras de presin arterial en la poblacin tienen una distribucin normal pero sobre los lmites que se describen en la tabla 1 se observa un mayor aumento de sus complicaciones.
Tabla 1. Clasificacin de presin arterial (en mm Hg )

en adultos > 18 aos1 Categora Sistlica Diastlica Accin Optima < 120 <80 Felicitar Normal < 130 y < 85 Control c/ 5 aos Normal Alta 130 139 85 89 Control anual Hipertensin arterial

Etapa 1 140 159 90 99 Tratar Etapa 2 160 - 179 100 109 Tratar Etapa 3 180 110 Tratar

La categora de presin "normal-alta" se defini en base a la mayor probabilidad de que estas personas evolucionen hacia la hipertensin arterial o de tener alguna complicacin cardiovascular. Estos pacientes debieran ser controlados y aconsejados para adoptar hbitos de vida saludables.

DIAGNOSTICO Y PESQUISA Diagnstico: La deteccin de la hipertensin arterial requiere de la medicin de la presin arterial con una tcnica apropiada, que considera los siguientes elementos:
o

Asegurarse de que el paciente haya descansado por lo menos por 5 minutos antes de la medicin Estando el paciente sentado, con el brazo apoyado al nivel del corazn y sin haber fumado o consumido cafena en los 30 minutos previos a la toma de presin, se iniciar la medicin, preferentemente con un esfingomanmetro de mercurio. Asegurarse de que el manguito de goma sea del ancho adecuado (40% de la circunferencia del brazo) y que cubra el 80% de la circunferencia del brazo. La aparicin del primer sonido (fase 1) se utiliza para definir la presin sistlica y la desaparicin del sonido (fase 5), define la presin diastlica (anotar el brazo en el cual se realiz la medicin). Realizar 2 ms tomas de presin, separadas por 2 minutos, posteriormente, promediadas

Si las cifras de presin se encuentran sobre 139/89 mmHg, se sugiere realizar un control seriado de presin arterial que incluye la medicin en por lo menos otras 2 oportunidades, adems de la toma inicial. Luego se deben promediar las cifras y as permitir clasificar al paciente en una de las etapas de la hipertensin, lo que implica conductas distintas a seguir. La primera vez se realiza la medicin en ambos brazos luego slo en el brazo con cifras mayores.

PESQUISA Y FACTORES DE RIESGO de Hipertensin Arterial El proceso de pesquisa se realiza a travs de la deteccin de sujetos con cifras de presin elevadas, en una toma aislada de presin. Se sugiere medir la presin arterial a toda persona que consulta, y segn los valores y sus

condicones condicionar futuras determinaciones. Debe cuidarse del efecto del delantal blanco, para lo cual puede recomendarse la toma de presin en el hogar u otros ambientes o an llegar al monitoreo de presin de 24 Hrs. Una vez detectadas las personas con cifras elevadas se debe proceder a la confirmacin o no del diagnstico mediante un control seriado de presin arterial segn lo planteado en la seccin anterior (ver diagnstico). Los factores de riesgo para desarrollar hipertensin incluyen: la obesidad, diabetes, sedentarismo, antecedentes familiares de hipertensin arterial y una dieta rica en sal.

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL En primer lugar se debe descartar la hipertensin inducida por algunos frmacos o sustancias (ver tabla 2). En muchos casos al suprimir el uso de la sustancia puede desaparecer por completo la hipertensin.
Tabla 2. Drogas/sustancias qumicas que pueden provocar hipertensin.

Abuso de alcohol Anticonceptivos orales Estrgenos AINE Inmunosupresores: Corticoides, ciclosporina. Simpaticomimticos en antigripales

Anfetaminas Cocana Hormona tiroidea Consumo de tiramina en pacientes con IMAO Uso excesivo de bicarbonato de sodio Eritropoyetina

HIPERTENSION ARTERIAL PRIMARIA Segn lo comunicado tradicionalmente entre el 90 a 95% de las personas hipertensas no es posible determinar la causa de la elevacin tensional, denominando a este tipo hipertensin esencial o primaria. Se plantea que corresponde a una alteracin polignica multifactorial, siendo importante la interaccin entre s de diversos genes y de estos con el medio ambiente. Estudios recientes sugieren que estos genes incluyen aquellos que afectan distintos componentes del sistema renina-angiotensina, sistema calicreina-cinninas y el sistema

nervioso simptico. ltimamente estudios de hipertensos controlados en los programas de hipertensin arterial en consultorios de La Pintana y La Florida muestran que hasta un 10 % de ellos que eran considerados esenciales eran portadores de un hiperaldosteronismo.

HIPERTENSION ARTERIAL SECUNDARIA Un nmero proporcionalmente escaso de hipertensos corresponde a distintos tipos de hipertensin secundaria, donde se pueden identificar causas especficas de la hipertensin. En trminos generales la aparicin de hipertensin en menores de 30 aos o mayores de 50 aos, la magnitud importante o el difcil manejo de la presin o la aparicin de complicaciones precozmente, sugieren una causa secundaria. Tradicionalmente se estimaba que la causa ms frecuente de hipertensin secundaria corresponde a la enfermedad renal crnica (5%), luego la siguen la hipertensin renovascular, coartacin de la aorta, , Sndrome de Cushing, feocromocitoma, apnea del sueo. Como ya fue dicho recientemente se han publicado estudios que muestran una prevalencia de hiperaldosteronismo primario de hasta un 10% 16. Sin embargo en atencin primaria es posible que un nmero no despreciable de hipertensos traen una causa "ambiental" que puede ser aparecer una hipertensin en alguien susceptible y que eliminado ese factor pueda desaparecer la hipertensin (ACO, alcohol o uso de simpaticomimticos y AINES). La tabla 3 muestra la clnica que puede hacer sospechar la presencia de una de estas patologas y la conducta a seguir en cada caso. En ausencia de clnica sugerente se puede limitar a la evaluacin propuesta ms adelante.

EVALUACION INICIAL Y SEGUIMIENTO La evaluacin inicial es esencial para establecer una alianza teraputica con el paciente, tema clave debido a que de esto depender su adherencia al tratamiento y a que se sabe que una de las causas principales del mal control de la hipertensin, es la falta de adherencia a los controles. Esta evaluacin debe orientarse para conocer al paciente en su contexto social, familiar, personal y fsico, ya que todos son elementos esenciales para poder adaptar el plan de tratamiento a las condiciones y necesidades del paciente, descubriendo las fortalezas, las debilidades de nuestro paciente y sus peculiaridades. Para esto la entrevista mdica amplia y el examen fsico sern los elementos claves. Los objetivos ms especficos de la evaluacin son:
A. Identificar los factores sociales asociados significativos que nos afectarn el manejo del paciente y su capacidad de adherir al tratamiento (entendimiento, motivacin, senilidad, presencia de apoyo social, recursos econmicos, Etc, ver captulo Entrevista motivacional y entrevista mdica centrada en el paciente) B. Identificar casos de hipertensin secundaria, C. Evaluar la presencia dao en rganos blancos de la hipertensin (cerebro, corazn rion,

extremidades inferiores y retina) D. Precisar la presencia de los otros factores de riesgo cardiovascular y de los otros factores de riesgo propios de la edad y el sexo (Ca mamario, cervico uterino, Etc.) E. Identificar los factores mdicos asociados significativos que nos afectarn el manejo del paciente (diabetes mellitus, asma, depresin, climaterio, osteoporosis, litiasis renal, Etc)