Aula de Pediatria 1 Pneumonias II

Pneumonias II Pneumonia por Pneumococo

Etiologia Streptococcus pneumoniae: mais frequente o que mais acomete as crianas a partir dos 6 meses de idade. Sorotipos: 1, 4, 6, 8, 9, 12, 14, 19, 23, 25, 51 e 56. Crianas: 1, 3, 6A, 14, 18C, 19F e 23F. So sorotipos que so usados na vacina quadrivalente. Epidemiologia Predomina em: Lactentes e crianas maiores; Inverno e primavera; Populaes com baixo nvel scio/econmico; Nefrticos e drepanocticos (na anemia falciforme germe mais comum); Asplenia (bao no funcionante); hipoesplenia funcional; Cardiopatias; Pneumopatias crnicas; Doenas malignas; Uso de drogas imunossupressoras.

Aspectos Radiolgicos Lactentes: broncopneumonia: condensaes focais ou multifocais, no respeitam as fissuras, e se localizam mais no centro do pulmo, rara na periferia pulmonar. Escolares e adolescentes: pneumonia lobar ou segmentar: condensaes hemogneas, segmentares e quase sempre consegue visualizar broncograma areo, pois muito comum. Derrame pleural e pneumatoceles no so comuns, mas devido o Streptococcos ser o mais freqente agente etiolgico e por dar derrame e pnumatoceles acaba sendo o mais freqente causador de derrame. Na verdade quem realmente causa mais derrame o Staphylococcus. Obs= Ento tem que ter cuidado porque nem sempre Staphylococcus o causador do derrame, pode ser Streptococcus e com isso o tratamento diferente. Tratamento Ambulatorial: na maioria Penicilina procana 50000UI IM dia ou de 12/12h por 7 dias (tem na rede pblica). Obs=No pode ser feita por via venosa pode levar a criana ao bito.

Aula de Pediatria 2 Pneumonias II Amoxicilina 50mg/kg/dia, via oral; Se hospitalar: Penicilina G cristalina 100.000 a 200.000u/kg/dia, IV, a cada 4 ou 6 horas; Lincomicina, clindamicina, cloranfenicol ou eritromicina nos alrgicos penicilina; Durao: 7 a 10 dias.

Preveno Em relao preveno hoje existe no mercado dois tipos de vacinas, as chamadas vacinas conjugadas e a polissacardea. Ele se complicou para explicar a diferena. Vacina Antipneumoccica Polissacardea: uma vacina composta de antgenos de polissacardeo capsular purificado dos 23 sorotipos de pneumococo mais prevalentes. Esta vacina no eficaz para crianas abaixo de 2 anos de idade, porque os antgenos polissacardicos so T-independentes. Menos eficaz Vacina Antipneumoccica Conjugada: Uma estratgia para melhorar a resposta imune aos antgenos polissacardicos, especialmente para as crianas menores de dois anos de idade, a conjugao do polissacride com protenas. Esta conjugao transforma a natureza da resposta imune de T-independente para T-dependente. A vacina conjugada antipneumoccica disponvel no mercado atualmente inclui sacardeos capsulares de sete sorotipos de pneumococo, cada um deles acoplado a uma protena uma variante no txica da toxina diftrica (CRM 197). Hoje j est disponvel a 10 e a 13 valente
Informaes retiradas da Internet

Dentro das vacinas conjugadas a primeira a ser produzida no Brasil foi a heptavalente, mas at hoje o governo no a colocou no calendrio de vacinao. Ns a fazemos h 10 anos no consultrio particular e at hoje ela no foi inserida no calendrio vacinal. Com essa vacina houve uma reduo drstica de infeces por pneumococo. Essa vacina pega 7 sorotipos (hj, a 10 valente) do pneumococo e pode ser aplicada a partir dos 2 meses de idade. feita 3 doses no primeiro ano de vida (com intervalos de 2 meses) e uma 1 dose entre 12 e 15 meses. Depois os reforos so feitos a cada 10 anos. uma vacina que um pouco cara, ento no todo mundo que consegue fazer. Nos Estados Unidos j foi lanado uma vacina treze valente, mas aqui no Brasil temos a heptavalente e a tetravalente que s feita nos consultrios particulares. Existe uma vacina mais antiga contra o pneumococo que a pneumo 23. Ela feita com antgenos da capsula da bactria, porm o poder imunognico menor do que a conjugada e os efeitos colaterais so mais freqentes. Essa pneumo 23 ela contm os 23 sorotipos principais de pneumococos que do doena no homem, entretanto, ela s pode ser aplicada a partir dos 2 anos de idade. muito comum os pacientes que iro retirar o bao, devido, por exemplo, a uma anemia falciforme, ns aplicarmos uma Pneumo 23 antes neles ou ento em pacientes que sofrem traumatismo abdominal e precisam fazer uma esplenectomia tambm feita a vacina antes. O que ainda dificulta a aplicao de vacina conjugada o seu alto custo, enquanto na pneumo 23 voc gasta 50 reais na conjugada voc gasta 280 reais a dose. Porm a tendncia abaixar os preo e a pneumo 23 sair do mercado e ser trabalhado somente com as vacinas conjugadas. Entretanto tem pacientes que conseguem fazer essa vacina na rede pblica: pacientes falciformes, talassmicos, cardiopatas, pneumopatas crnicos, neuropatas, nefropatas, diabticos, imunodeficientes etc. OBS: Pnenumonia por pneumococo no se trata com ceftriaxona igual muitos plantonistas fazem por a. Vamos deixar ceftriaxona para coisas mais importantes.

Aula de Pediatria 3 Pneumonias II

Pneumonia por Haemophilus

O agente etiolgico o Haemophilus influenzae do tipo B. Entretanto existem vrios sorotipos que so designados pelas cepas A at F, mas a cepa que realmente causa doena no homem a B. Ela uma bactria importante justamente porque 20 a 30% delas so produtoras de betalactamase sendo ento bactrias que podem oferecer resistncia aos antibiticos que geralmente so usados para tratar esse tipo de pneumonia. Mas como foi dito, graas vacina, praticamente no se v mais casos de pneumonia por haemophilus. uma bactria que tem preferncia por pacientes abaixo de 5 anos de idade sendo raro nos primeiros 3 meses de vida. Ento a faixa de acometimento entre 4 meses e 5 anos de idade. O pico de incidncia maior entre 5 e 7 meses. Sabe-se que nas crianas vacinadas com 2, 4, 6 e 18 meses a incidncia caiu. Isso gente uma coisa impressionante! Se voc for olhar o grfico de incidncia de meningite por haemophilus antes e depois da vacina, voc vai ver como caiu. As pessoas que correm um risco maior de contrair a doena so as portadoras de: anemia falciforme, talassemia major,doenas cardiopulmonares, imunodeficiencincias, doenas malignas e as pessoas que fazem uso de quimioterpico. Aspectos radiolgicos muito semelhante ao do pneumococo, porm este costuma dar uma condensao mais densa que o haemophilus, mas isso nem sempre possvel da gente diferenciar. Normalmente o HAEMOPHILUS COSTUMA ACOMETER S UM LBULO PULMONAR. Eventualmente pode acometer o outro, mas o mais comum um s lbulo. Outra coisa caracterstica que alm da condensao costuma dar uma ADENOPATIA HILAR, o que nos faz ter que diferenciar de tuberculose. Ocorre derrame pleural, porm no to freqente. Entretanto costuma dar mais derrame pleural do que o pneumococo. Tambm pode causar s vezes pneumatocele. Tratamento O tratamento do haemophilus tem se modificado no decorrer dos anos. J passamos da amoxacilina, mas hoje tratar s com ela um risco muito grande que se corre. Hoje o ideal que se faa Amoxacilina associada ao clavulanato de potssio. Outra droga que tambm tem uma boa ao a Cefuroxime na dose de 30mg/kg/dia que pode ser feita por via oral ou venosa de 12 em 12 horas. Outra droga que tambm usamos, alis, usamos preferencialmente no pacientes internados com pneumonia por haemophilus a Ceftriaxona usada na dose de 50mg/kg/dia e pode ser feita por via IM e IV. Nos pacientes internados ns usamos inicialmente a via venosa e depois quando eles melhoram e vo para casa passamos para via IM tratando a nvel ambulatorial. Quando intramuscular fazemos de 24 em 24 horas. Quando por via venosa se faz de 12 em 12 horas. E o tempo de tratamento de 10 a 14 dias (ele fala s esse tempo, mas no slide est dizendo que de 10 a 14 dias para caso grave e de 7 a 10 dias para casos que no sejam graves. Vale ressaltar que nos paciente hospitalizados j se fez Ampicilina pura, j se fez Ampicilina+cloranfenicol, mas hoje a preferncia para que se faa cefalosporina de 2 ou 3 gerao. Quando se faz de 2 gerao a preferncia para Cefuroxime e quando feita a 3 gerao pode ser usada a Ceftriaxona ou a Ceftaxime. Mas como foi falado anteriormente, hoje est se fazendo a Ceftriaxona pela comodidade posolgica. A ceftaxime para ser usada tem que ser de 6/6 horas ou de 8/8 horas.

Aula de Pediatria 4 Pneumonias II Preveno J existe h muitos anos no mercado a vacina para haemophilus. uma vacina com uma eficcia muito boa que pode ser feita a partir dos dois meses de idade, na qual se faz 3 doses no primeiro ano de vida e uma dose no segundo ano de vida. J existe na rede pblica e vem associada a vacina trplice bacteriana (difteria, ttano e coqueluche), hoje chamada vacina tetravalente. feita com 2, 4 e 6 meses e depois entre 15 e 18 meses. Alm da vacina, em termos de preveno, podemos fazer tambm naqueles pacientes que tiverem contato com pacientes com doena por H. influenzae B, a administrao de Rifampicina. Ento CRIANAS ABAIXO DE 5 ANOS DE IDADE que se expem ao contgio com pacientes portador de uma pneumonia por haemoplilus, mesmo que ela tenha sido vacinada, ela deve receber RIFAMPICINA 20MG/KG/DIA, VIA ORAL, EM DOSE NICA, PELA MANH DURANTE 4 DIAS. Obs: ele disse que pediatra gosta muito de preveno e que ele gosta de perguntar na prova.

Pneumonia Estafiloccica
Essa a pneumonia que consideramos mais grave, o tratamento de difcil de ser feito, o paciente corre ento risco de vida. Agente Etiolgico: Staphylococcus aureus Gram positivo (na colorao pelo Gram, ele tem o aspecto em cacho de uva), presente naturalmente na nossa pele e s vezes nas mucosas, produtor de coagulase. Quando cai a imunidade do nosso organismo, a bactria pode entrar e causar uma doena grave, e a doena mais frequentemente causada pelo Staphylococcus aureus a pneumonia. Pneumonia essa que em 90% dos casos evolui com derrame pleural e ai ento sua gravidade. Epidemiologia A bactria se faz presente na regio anterior da narina em 20 a 30% das pessoas normais, sendo assim, muitos de ns podemos estar com o Staphylococcus aureus e no ter nenhuma doena. A transmisso se faz por contato direto ou pela difuso de partculas pesadas. Susceptibilidade do hospedeiro muito importante, sendo que algumas pessoas tm uma maior probabilidade de adquirir essa bactria e ter a infeco, assim como acontece, por exemplo, com a tuberculose, em que se observa que em algumas casas o filho tem a doena e a me no, isso tudo ocorre por essa susceptibilidade. Fatores predisponentes: Viroses: principalmente as respiratrias. Quando existiu o sarampo, o grande problema que causava a mortalidade era a pneumonia que era causada pelo Staphylococcus aureus; Ferimentos cutneos de um modo geral: ferimentos na perna quando ocorre apenas uma lacerao tecidual; Doenas de pele; Uso de drogas intravenosas; Corticosterides; Diabetes Mellitus: na maioria das vezes nas formas graves.

Aula de Pediatria 5 Pneumonias II Aspectos Radiolgicos O que caracteriza a pneumonia estafiloccica a mudana rpida do padro radiolgico, a criana comea com uma condensao e com o passar de horas ela pode passar para todas as etapas abaixo: Derrame pleural (56%); Pneumotrax (21%); Pneumatocele (20%).

A mudana do padro radiolgico rpida e prpria do Staphylococcus aureus.

O ideal que fizssemos o diagnstico na fase de condensao em que a recuperao bem mais rpida, mas nem sempre isso possvel. A maioria dos pacientes com pneumonia por Staphylococcus aureus quando chegam no consultrio j esto na fase do derrame pleural ou do pneumotrax, e ai o tratamento j mais demorado, tem que ficar hospitalizado mais dias. Tratamento

Pneumonia por Staphylococcus aureus no se trata em casa, o doente tem que ser hospitalizado.
Hospitalizao; Antibioticoterapia: OXACILINA 200mg/kg/dia, IV, de 6/6 horas; ESCOLHA. Deve ser bem diluda, caso isso no seja feito a criana vai sentir dor, pode ter tromboflebite, e a prpria oxacilina pode vir a desencadear febre. Cefalotina 100mg/kg/dia, IV, de 6/6 horas: no muito boa, no pega todas as cepas; Clindamicina 10 a 40mg/kg/dia, IV, de 6/6 horas: at uma boa opo, um pouco melhor que a cefalotina; Vancomicina 40 a 60mg/kg/dia, IV, de 6/6 horas: usada no pneumo resistente a penicilina e no estfilo resistente a penicilina, tambm deve ser diluda, e cada dose deve ser dada em uma hora, se for feito rpido a criana no suporta, com um mal estar muito grande; Durao: 21 dias ou mais; Aps o perodo febril (7 a 10 dias), CEFALEXINA 100mg/kg/dia,via oral, de 6/6hs. inicio do antibitico, a febre demora 7 a 10 dias para ir embora, diferente do Pneumococo, em que a febre vai embora em 48-72 horas. Ento temos que nos basear nos exames, como o hemograma, raio x, e o estado geral do paciente. A febre nesse caso no parmetro para ver se o doente est ou no melhorando. Deixamos a Oxacilina at o paciente melhorar essa febre (isso equivale h uma semana) e completamos os 21 dias com a Cefalexina (100mg/kg/dia,via oral, de 6/6hs), que uma cefalosporina que pode ser dada por via oral. Pode ser feita em casa se as condies do paciente permitirem. Existem casos que evolui de forma mais lenta, mais grave, que temos que tratar ou ms ou at mais.

Internamos o paciente e comeamos a fazer a Oxacilina. O Staphylococcus aureus, mesmo com o

Aula de Pediatria 6 Pneumonias II bom ficarmos atentos que esses pacientes possuem uma grande queda do estado geral, precisam ser fortemente hidratados. Podem ter uma anemia, se o hematcrito abaixo de 25% aconselhado fazer uma transfuso de sangue que vai ajudar na recuperao do paciente. Esse tratamento geral deve ser feito em todas as pneumonias, mas devemos dar uma nfase maior quando se trata de uma pneumonia causada por Staphylococcus aureus. At hoje, para o Staphylococcus aureus, no existe uma vacina, uma preveno adequada. A MELHOR PREVENO A ORIENTAO QUANTO HIGIENE DA CRIANA.

Pneumonia por Mycoplasma

Dentre os germes considerados atpicos o Mycoplasma o mais importante. um microorganismo que no tem uma classificao definida (no se sabe se realmente uma bactria). Etiologia: Mycoplasma pneumoniae. Ocorre em 5 a 10% dos pacientes internados e em 15% dos casos ambulatoriais. Hoje, apesar de com 4-5 anos, o pneumococo ser muito freqente, temos que sempre estar pensando no Mycoplasma pneumoniae. Se comea a tratar pensando em pneumococo e em 48-72 horas o paciente no tem melhora temos que pensar na possibilidade de ter um Mycoplasma pneumoniae, e ai ento fazer a medicao adequada. Ocorrncia maior em pr-escolares maiores de 4 anos, seguido pelos escolares e adolescentes. Transmisso por inalao de material infectado, gotculas de saliva ou de secreo nasal. O Mycoplasma pneumoniae um microorganismo que tem um perodo de incubao maior, sendo de 2 3 semanas. Sinais e Sintomas Costuma dar quadros muito heterogneos, o paciente pode ter um quadro muito benigno, com apenas uma febre, tosse e poucas alteraes semiolgicas pulmonares, como tambm um acometimento bem importante, uma forma grave. Cefalia; Mal-estar; Febre: nem sempre presente, o Mycoplasma pneumoniae frequentemente d uma pneumonia afebril; Dor de garganta; Rouquido; Tosse; Sinais de acometimento do trato respiratrio inferior: na ausculta pulmonar percebemos esse acometimento; Ausculta pulmonar por vezes pobre e incompatvel com a riqueza de sinais radiolgicos: isso o faz muito semelhante aos vrus, em que se tem uma ausculta pobre com uma radiologia extremamente rica. Pode tambm ocorrer ao contrrio, ter uma semiologia muito rica, mas com poucos sinais radiolgicos;

Aula de Pediatria 7 Pneumonias II Otalgia e miringite bolhosa: ocorre nas formas graves, quando fazemos a otoscopia no paciente que refere otalgia, e notamos bolhas no tmpano tem que se pensar no Mycoplasma pneumoniae; Linfadenopatia cervical; Sinusopatia; Conjuntivite; Exantema sbito: o Mycoplasma pneumoniae pode evoluir com um exantema, tipo um eritema multiforme; Dissociao pulso/temperatura: a criana com uma taquicardia, mas com uma temperatura baixa; Queixas gastrintestinais exantema, hemlise e distrbios neurolgicos.

Na maioria das vezes os quadros so benignos, mas podem existir quadros muito graves, com at manifestaes neurolgicas. No Brasil no temos uma situao muito bem definida, mas sabemos que na Europa o Mycoplasma pneumoniae muito mais freqente que o pneumococo.

Diagnstico DOSAGEM DAS CRIOAGLUTININAS: pode ser feito como triagem, nveis maiores que 1:32 pode te direcionar para o Mycoplasma pneumoniae, mas devemos lembrar que alguns vrus podem dar as crioaglutininas elevadas, ento serve para ajudar, mas no patognomnica; Isolamento em cultura: devemos ento colher secreo da naso e orofaringe mandar para cultura, isso muito bom, mas o problema que no temos em nosso meio laboratrios que faam isso; REAES SOROLGICAS (FIXAO DE COMPLEMENTO): so as mais importantse e melhores para diagnostico, e que aqui em VR conseguimos fazer, IgG e IgM do Mycoplasma pneumoniae, o grande problema que quando vem o resultado voc tratou o paciente e ele j est bom, mas pelo menos voc tem uma certeza que o paciente teve Mycoplasma pneumoniae. ESCOLHA: Imunoflorescncia IgG e IgM; Raio X de trax: extremamente varivel. Voc pode ter uma consolidao, s vezes com uma reduo volumtrica do lobo acometido (a pneumonia de uma forma geral no vai causar essa reduo volumtrica), padro reticular e micronodular, que so semelhantes a uma pneumonia intersticial, como tambm uma tuberculose miliar.

Tratamento ERITROMICINA: 50mg/kg/dia, VO, 6 em 6 horas por 10 dias. um microorganismo que responde muito bem a essa droga. ESCOLHA na rede pblica; Claritromicina: 15mg/kg/dia, VO, 12 em 12 horas, por 10 dias. Usado como escolha quando a me tem condio de comprar; Azitromicina: 10mg/kg/dia de 24 em 24 horas por cinco dias; Tetraciclinas ou Levofloxacina: podem ser usados em adolescentes.

Aula de Pediatria 8 Pneumonias II

Pneumonia por Clamdia

Etiologia: Chlamydia trachomatis: acomete mais RN (a me que contamina a crinaa) ou ento adolescentes por causa das DSTs; Chlamydia pneumoniae: a Clamdia que frequentemente d mais pneumonia durante toda a infncia; Chlamydia psitaci: acomete pessoas que tem papagaio em casa, transmitida pelo papagaio.

A frequncia maior de pneumonia por Clamdia em lactentes entre a 4 e a 12 semana de vida. A Chlamydia trachomatis quando a criana contamina no canal de parto. Tem um perodo de incubao de mais ou menos um ms. Ento o RN tem as manifestaes depois de mais ou menos um ms de vida, podendo ser uma pneumonia febril, mas frequentemente afebril. Geralmente a criana apresenta uma conjuntivite, um exantema generalisado, alm de tosse. Sinais e Sintomas Incio insidioso com coriza, obstruo nasal e tosse, bom estado geral, taquipnia, ausculta pulmonar pobre com poucos estertores finos e poucos sibilos. Diagnstico Quando se tem um lactente bem novo com pneumonia tem que se fazer uma boa anamnese da histria do parto e da gestao, e isso pode lhe dar dados que direcione para fazer o diagnstico. Histria de leucorria gestacional (geralmente mal tratada), parto normal e conjuntivite no RN (logo no primeiro ms de vida); Isolamento em cultura de aspirado nasofarngeo ou swab de conjuntiva; Hemograma com eosinofilia: no comum o lactente ter eosinofilia, deve-se ento suspeitar de algo errado, se ele tiver pneumonia + eosinofilia, sempre pensar na Clamdia; Aumento inespecfico das imunoglobulinas; Reaes sorolgicas: imunofluorescncia e ensaio imunoenzimtico (IgG e IgM): Exame de d melhores resultados, melhor para confirmar o diagnstico. RX de trax: aspecto radiolgico bem heterogneo, em que se pode ter acometimento intersticial bilateral e difuso com hiperinsuflao pulmonar, infiltraes micronodulares, reticulares e miliares, consolidaes alveolares unilaterais ou difusas.

Tratamento Igual do Mycoplasma. Eritromicina: ESCOLHA Sulfametoxazol/trimetoprim: segunda escolha Durao: 10 a 14 dias.

Larissa Alves, Caroline, Marcela