Lic.

Mara Elena Torresani

Mdulo 5
Diagnstico nutricional y riesgo global del paciente diabtico.

Introduccin
Dentro del Proceso del Cuidado Nutricional del paciente diabtico, la valoracin nutricional cobra fundamental importancia, para poder arribar a un diagnstico nutricional adecuado y buscar un peso corporal saludable, ms que necesariamente el peso ideal del paciente dentro del contexto de su enfermedad. Siendo en la Diabetes tipo 2, el plan de alimentacin y la actividad fsica las piedras angulares en el tratamiento, cobra fundamental importancia dentro de este manejo, el control del peso corporal y su normalizacin como punto de partida para la disminucin del riesgo cardiometablico. La obesidad, en los ltimos aos ha alcanzado proporciones epidmicas en todo el planeta, y no slo constituye en s misma un importante factor de riesgo cardiovascular, sino que aumenta las probabilidades de desarrollar diabetes, la cual a su vez aumenta considerablemente el riesgo cardiovascular.

El Diagnstico Nutricional y la determinacin del Riesgo Global del Diabtico son herramientas claves para la prevencin de la enfermedad.

Valoracin Nutricional del Paciente Diabtico

Dentro de la Valoracin Nutricional, el diagnstico de la situacin antropomtrica, ya sea en la determinacin del peso corporal, como en la distribucin de la masa grasa, son los aspectos que ms relevancia adquieren dentro de las primeras consultas nutricionales. Segn concluye un estudio publicado en "Diabetes Care" (2006; 29: 2101-2107), la prdida de peso es el factor clave para reducir el riesgo de diabetes en personas con alto riesgo y sobrepeso. Participantes en el Diabetes Prevention Program que fueron sometidos a cambios en su estilo de vida para reducir la ingesta de grasa y caloras en su alimentacin, con el objetivo de reducir su peso en un 7%, disminuyeron en un 58% sus probabilidades de desarrollar diabetes a lo largo de un perodo de 3 aos, tal como muestran investigadores de la George Washington University de Rockville (Estados Unidos). Al inicio del estudio, todos los participantes presentaban sobrepeso y peor capacidad para procesar la glucosa.
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Otro trabajo publicado anteriormente en "The New England Journal of Medicine" (2002; 346: 393403) pone de manifiesto que un estilo de vida saludable disminuye el riesgo de desarrollar diabetes tipo 2. Practicar ejercicio y perder peso sirve para que personas con alto riesgo de desarrollar la enfermedad no lleguen a padecerla, segn concluyen investigadores del Southwest American Indian Center for Diabetes Prevention (Estados Unidos). Los autores disearon un estudio que compar las modificaciones en el estilo de vida (prdida de peso e incorporacin de actividad fsica) con la administracin de metformina y con placebo en 3.200 varones y mujeres no diabticos. La edad media de los participantes fue de 51 aos y todos ellos presentaron altos niveles de glucosa en sangre. El ndice de masa corporal medio fue de 34, indicativo de obesidad. Los resultados, recogidos tres aos despus, mostraron que un programa de ejercicio dirigido a la prdida de peso es la estrategia que reduce en mayor medida el riesgo de diabetes tipo 2, concretamente en un 58%, mientras que la administracin de metformina, tambin lo disminuye, pero en menor proporcin, un 31%.

Repasemos brevemente los mtodos para valorar antropomtricamente a un paciente:

La antropometra, que es fcil de efectuar, tiene bajo costo y puede obtenerse con relativa precisin, presenta buena correlacin con la grasa corporal

Idealmente, la valoracin antropomtrica se debera basar en mediciones prcticas de grasa corporal que se pudiesen hacer a nivel del consultorio, que pudieran predecir el riesgo de enfermedades y se pudiesen aplicar a pacientes de distintas orgenes tnicos. Dado que las mediciones ms directas de grasa corporal como la de agua doblemente marcada o la absortimetra de rayos X (DEXA) son impracticables para el uso clnico, se utilizan medidas indirectas de mucha mayor practicidad. El mtodo ms prctico en la evaluacin antropomtrica y que presenta una muy buena correlacin con el grado de adiposidad, es el clculo del ndice de masa corporal (IMC). La determinacin del mismo se basa en la relacin del peso (expresado en kilogramos) con la altura (expresada en metros) elevada al cuadrado.

ndice de Masa Corporal: peso/ altura2 IMC:(kg/m2)

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La correlacin del IMC con el porcentaje de grasa corporal, es independiente del sexo, de la edad y de la raza. Segn los datos del NHANES II (Segundo Nacional Health and Nutrition Examination Survey), los riesgos crecen progresivamente con los distintos grados de obesidad comenzando en: un IMC 27.3 kg/m2 en mujeres y un IMC 27.8 kg/m2 en hombres.

En 1998 el Panel de Expertos en Identificacin, Evaluacin y Tratamiento del Sobrepeso y la Obesidad en Adultos del Instituto Nacional de la Salud (NIH) adopt la clasificacin de la Organizacin Mundial de la Salud, quien asigna un riesgo incrementado por comorbilidades, incluyendo hipertensin arterial, diabetes mellitus tipo 2, y enfermedades cardiovasculares a personas con IMC mayor respecto a personas con peso normal, cuyo IMC se encuentra entre 18.5 kg/m2 y 24.9 kg/m2 (tabla 1).

Tabla 1. Clasificacin de Peso segn el IMC y Riesgo Cardiovascular 1 Clasificacin Bajo Peso Normal Sobrepeso Clase I Obesidad Clase II Clase III ndice de Masa Corporal (kg/m2) < 18.5 18.5-24.9 25 - 27 27- 29.9 30-34.9 35-39.9 40 Saludable o Bajo Moderado Aumentado o Alto Severo o Muy Alto Muy severo o Extremadamente Alto Riesgo Cardiovascular

Mnimo

Distribucin de la grasa
Adems de un aumento en la grasa corporal total, una mayor cantidad proporcional de grasa abdominal comparada con la de cadera y muslos se ha asociado con un incremento en el Riesgo de diabetes mellitus, hipertensin y factores de riesgo para enfermedad cardiovascular tanto en hombres como en mujeres. En algunas poblaciones, la obesidad abdominal o central es considerada un mejor predictor de comorbilidades que el IMC 2.
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La mejor forma de cuantificar a la obesidad abdominal, es a travs de la medicin de la circunferencia de la cintura. La zona de obtencin de dicho valor ms utilizada, es la recomendada por la OMS, en el punto medio entre la duodcima costilla y la cresta ilaca, a travs de una cinta mtrica inextensible, encontrndose el paciente en espiracin.

La OMS considera:
Riesgo aumentado: Riesgo muy aumentado: Mujeres > 80 cm - Varones: > 94 cm Mujeres > 88 cm Varones: > 102 cm

Tabla 2 -Riesgo segn el IMC, ajustado en funcin de variables metablicas Fuente: Bray G. 1998 3. Valor a agregar al IMC Ganancia de peso (kg) desde los 18 aos Relacin triglicridos/HDL-C ( mg/dl ) Tensin Arterial ( mm Hg) Glucemia en ayunas ( mg/dl) Permetro de cintura ( cm) Apnea del sueo Actividad fsica 0 <5 <5 < 140 < 90 < 95 Mujer < 80 Hombre < 94 Ausente Regular Sedentario +2 5 -15 58 140 - 160 90 - 100 95 - 126 80 - 88 94 - 102 +4 >15 >8 > 160 > 100 > 126 > 88 > 102 Presente

George Bray sugiere ajustar el riesgo dado por el ndice de Masa Corporal segn la presencia de los riesgos cardiometablicos, uniendo de alguna manera los dos criterios: IMC y riesgo por distribucin de la grasa corporal. As, una persona normopeso pero con un patrn anormal de distribucin grasa, puede tener mayor riesgo para estas enfermedades an sin ser considerada obesa para los criterios de IMC 4. El clculo del Riesgo ajustado por el IMC tiene un importante valor epidemiolgico y resulta til por su orientacin predictiva. Para su clculo, tal como puede observarse en la Tabla 2, Bray propone el ajuste a travs de puntajes asignados a las siguientes variables: peso ganado desde los 18 aos, relacin entre los valores de trigliceridemia y colesterol HDL, valor de la tensin arterial, glucemia en ayunas, permetro de la cintura, presencia o no de apneas del sueo y nivel de actividad fsica.

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Cabe sealar que, segn indica la Federacin Internacional de Diabetes (IDF), el valor normal de medicin de la cintura para hombres es de 90 centmetros, mientras que en las mujeres es de 80 centmetros. Estas mediciones han sido establecidas para la poblacin Sur Asitica, equiparable en este sentido a la regin de Centro-Sur Amrica.

Veamos ahora dos casos clnicos a modo de ejemplo del IMC ajustado:

Caso Clnico 1
Hombre de 57 aos de edad, que presenta un peso corporal de 81,2 kg y una talla de 173 cm. Su peso habitual era de 70 Kg, presentando una ganancia de peso desde los 18 aos de 11,2 kg. El permetro de su cintura es de 100 cm. Ante el interrogatorio refiere que no realiza una actividad fsica regular o programada y ausencia de apneas del sueo. Sus anlisis arrojan valores de Triglicridos: 175 mg/dl, colesterol HDL: 35 mg/dl y glucemia en ayunas de 98 mg/dl. Sus valores de TA son: 150/95 mmHg.

El IMC de este paciente es 81,2 kg/ (1.73 m)2 = 27.1 kg/ m2 A este valor habra que sumar: 2 puntos por ganancia de peso desde los 18 aos entre 5 y 15 kg 2 puntos por TG/HDL C = 5 2 puntos por hipertensin de 150/95 mmHg 2 puntos por el valor de su glucemia en ayunas entre 95 y 126. 2 puntos por el permetro de cintura entre 94 y 102 cm y 2 puntos por el sedentarismo.

IMC ajustado: 27,1 +12 puntos = 39.1 kg/ m2

Interpretacin: el diagnstico inicial de sobrepeso dado por el IMC de 27,1 con riesgo cardiovascular moderado, pasa a ser considerado por el IMC ajustado con sobrepeso con riesgo severo o muy alto.

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Es importante considerar que la aplicacin del IMC ajustado no cambia el diagnstico nutricional pero s el riesgo de comorbilidades.

Caso Clnico 2
Mujer de 42 aos de edad, que presenta un peso corporal de 61,5 kg y una talla de 159 cm. Su peso habitual era de 60 Kg, presentando una ganancia de peso desde los 18 aos de 1,5 kg. El permetro de su cintura es de 85 cm. Sus anlisis arrojan valores de Triglicridos: 160 mg/dl, colesterol HDL: 52 mg/dl y glucemia en ayunas de 93 mg/dl. Es normotensa y no realiza actividad fsica en forma regular. No presenta apneas del sueo

En este caso el IMC de esta paciente es 61,5 kg/ (1.59) 2 = 24.3 kg/ m2 Y a este valor slo habra que sumar: 2 puntos por el permetro de cintura entre 81 y 89 cm y 2 puntos por ser sedentaria

IMC ajustado: 24.3 + 4= 28.3 kg/ m2

Interpretacin: el diagnstico inicial de normopeso dado por el IMC de 24,3 con riesgo cardiovascular mnimo, pasa a ser considerado por el IMC ajustado con normopeso pero con riesgo moderado de enfermedad cardiovascular. Adems, por presentar este paciente peso normal, pero distribucin de grasa abdminovisceral, es considerada como obesa con peso normal (OPN) requiriendo igual tratamiento que si presentara aumento real de su peso.

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Riesgo global del paciente

La determinacin del riesgo global del paciente diabtico, debe ser parte de la evaluacin que el profesional tratante haga en la consulta. Se recomienda centrar el inters en la determinacin del riesgo global, y no en la identificacin aislada de los factores de riesgo. El tercer informe del panel de expertos del Nacional Colesterol Education Program (NCEP) sobre deteccin, evaluacin y tratamiento de la hipercolesterolemia en los adultos (ATP III), reconoce tres categoras de riesgo y, en forma coherente con guas europeas y americanas previamente publicadas, establece que la intensidad de las intervenciones debe ser acorde al riesgo individual absoluto5. Las tres categoras pueden ser definidas por la presencia de factores de riesgo condicionantes mayores, o bien por la determinacin del riesgo global en base al Score de Framingham (SF).

Cules son considerados factores de riesgo mayores adicionales?

Factores de Riesgo mayores adicionales al nivel de LDL-C

Consumo de cigarrillos Presin arterial 140/90 mmHg o uso de tratamiento anti-hipertensivo HDL-C < 40 mg/dl Familiares de primer grado con enfermedad coronaria antes de los 55 aos en hombres o 65 aos en mujeres. Edad 45 aos en hombres o de 55 aos en mujeres.

Categoras de Riesgo
Presencia de riesgos Cardiopata coronaria y equivalentes de riesgo de cardiopata coronaria o Riesgo segn SF > 20 % Mltiples (2 +) factores de riesgo mayores adicionales o Riesgo segn SF 10 a 20 % 0 a 1 factor de riesgo mayor adicional o Riesgo segn SF < 10 % Categora de Riesgo Categora I

Categora II

Categora III

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Analicemos cada una de las categoras de riesgo:

La primera categora de riesgo comprende a los pacientes coronarios y a sujetos no coronarios que presentan riesgo equivalente a la presencia de enfermedad coronaria, e incluye a: Sujetos con enfermedad aterosclertica perifrica, aneurisma de aorta abdominal y enfermedad carotdea sintomtica. Personas diabticas. Personas con 2 o ms determinantes de riesgos mayores adicionales y un riesgo de IAM o muerte coronaria calculado de acuerdo al Score de Framingham de ms de 20 % en los prximos 10 aos.

La segunda categora de riesgo comprende sujetos con dos o ms determinantes de riesgos mayores adicionales y un riesgo de IAM o muerte coronaria calculado de acuerdo al Score de Framingham del 10 al 20% en los prximos 10 aos.

La tercera categora de riesgo incluye a personas con 0 a 1 determinante de riesgos mayores adicionales, con un riesgo de IAM o muerte coronaria calculado de acuerdo al Score de Framingham menor al 10 % en los prximos 10 aos. Dentro de este grupo merecen consideracin aparte, debido a su mayor riesgo, los casos en los que la dislipemia es severa (hipercolesterolemia familiar o muy bajo HDL-C) o el factor de riesgo adicional es severo (tabaquismo intenso, hipertensin arterial pobremente controlada o fuerte historia familiar de enfermedad coronaria precoz).

El ATP III reconoce adems que el riesgo individual no est condicionado solamente por los determinantes mayores adicionales listados anteriormente. Mientras los factores de riesgo relacionados al estilo de vida (obesidad, sedentarismo y dieta aterognica) constituyen blancos de intervencin, los factores de riesgo emergentes (niveles elevados de lipoprotena (a), homocistena, glucemia entre 110 y 126 mg/dl, factores protrombticos y proinflamatorios o aterosclerosis subclnica) no modifican, segn esa gua, la categora de riesgo del sujeto. Sin embargo, acepta que pueden ser tenidos en cuenta al momento de la toma de decisiones teraputicas.

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Estimacin del riesgo a 10 aos segn Score de Framingham

Un mtodo para determinar el riesgo global en forma rpida y sencilla es el Score de Framingham que permite establecer el riesgo absoluto y relativo proyectado a 10 aos de sufrir un evento cardiovascular. Esta metodologa contempla los factores de riesgo identificados en el Estudio de Framingham tales como la edad, el colesterol total y la fraccin de colesterol HDL, la presin arterial y el tabaquismo. Se bas en datos agrupados de 2489 hombres y 2856 mujeres que participaron en el Framingham Heart Study.

Metodologa:
Las planillas de evaluacin del riesgo (puntuacin y prediccin del riesgo) se manejan por separado para el hombre y la mujer y toman en cuenta los siguientes parmetros considerados riesgo: Sexo Edad Colesterol total y C-HDL (promedio como mnimo de dos mediciones del anlisis de las lipoprotenas) Presin arterial sistlica (promedio de varias mediciones obtenido en el momento de la evaluacin del riesgo. Obsrvese que si el paciente se encuentra recibiendo tratamiento antihipertensivo se suma un punto ms al riesgo en los hombres y dos en las mujeres, debido a que la hipertensin tratada acarrea un riesgo adicional. Fumador: la designacin de fumador significa cualquier tabaquismo en el mes pasado a la determinacin del riesgo.

A cada factor de riesgo se le asigna un cierto nmero de puntos que, al ser sumados en conjunto, brindan un puntaje de riesgo absoluto de cardiopata coronaria a 10 aos.

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Ejercitaremos a continuacin esta metodologa:

PARAMETRO
EDAD 20-34 35-39 40-44 45-49 50-54 55-59 60-64 65-69 70-74 75-79 COL. HDL (mg/dl) VARONES -9 -4 0 3 6 8 10 11 12 13 VARONES -1 0 1 2 VARONES

PUNTAJE
MUJERES -7 -3 0 3 6 8 10 12 14 16 MUJERES -1 0 1 2 MUJERES
NO TRATADAS TRATADAS

60 50-59 40-49 < 40 PRESION SISTOLICA (mm Hg) NO TRATADOS < 120 120-129 130-139 140-159 160 COL. TOTAL(mg/dl)
20-39

TRATADOS

0 0 1 1 2
40-49 50-59

0 1 2 2 3
60-69 70-79 20 -39

0 1 2 3 4
40-49 50-59

0 3 4 5 6
60-69 70-79

EDAD EN AOS 0 4 7 9 11
20-39

EDAD EN AOS 0 0 0 1 1
70-79

< 160 160-199 200-239 240-279 280 TABAQUISMO No Fumador Fumador

0 3 5 6 8
40-49

0 2 3 4 5
50-59

0 1 1 2 3
60-69

0 4 8 11 13
20 -39

0 3 6 8 10
40-49

0 2 4 5 7
50-59

0 1 2 3 4
60-69

0 1 1 2 2
70-79

EDAD EN AOS 0 8 0 5 0 3 0 1 0 1 0 9

EDAD EN AOS 0 7 0 4 0 2 0 1

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Riesgo absoluto, segn el Score obtenido por sumatoria:

VARONES Total de puntos Riesgo a los 10 aos (en %) <0 <1 0 1 1 1 2 1 3 1 4 1 5 2 6 2 7 3 8 4 9 5 10 6 11 8 12 10 13 12 14 16 15 20 16 25 17 30 MUJERES Total de puntos Riesgo a los 10 aos (en %) <9 <1 9 1 10 1 11 1 12 1 13 2 14 2 15 3 16 4 17 5 18 6 19 8 20 11 21 14 22 17 23 22 24 27 25 30

En forma generalizada y resumida, puede decirse: Riesgo Bajo Moderado Alto Puntaje segn nivel de riesgo y sexo Varones 0 a 11 puntos 12 a 15 puntos 16 ms puntos Mujeres < 9 a 19 puntos 20 a 22 puntos 23 ms puntos

Interpretacin del Riesgo a los 10 aos:

INTERPRETACION Riesgo Bajo Riesgo Moderado o Intermedio Riesgo Alto CATEGORA III II I RIESGO A 10 AOS < 10 % 10 a 20 % > 20 %

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Recuerde que un riesgo mayor al 20 % a los 10 aos, es decir un 2 % ms por ao, debe ser considerado como alto riesgo de desarrollar enfermedad cardiovascular y se deben aplicar las estrategias adecuadas de prevencin.

Caso Clnico 3
Hombre de 46 aos con un nivel de colesterol total de 180 mg/dl, bajos niveles de HDL-C (38 mg/dl) y presin arterial sistlica no tratada de 130 mmHg. Fuma aproximadamente 10 cigarrillos diarios.

Parmetro Edad Colesterol total HDL-C bajo Presin arterial sistlica no tratada Tabaquismo Puntaje total

Puntaje Caso 3 3 3 2 1 5 14

Ahora debe buscar este puntaje total, en la tabla correspondiente, para obtener el riesgo a 10 aos.

Caso 3: 14 puntos equivalen a un riesgo de 16 % a los 10 aos, es decir Moderado o Categora II. Pero si el paciente con este riesgo determinado por el SF, presentara diagnstico de Diabetes, automticamente pasa a encasillarse en Categora I o Alto riesgo por ser considerada la Diabetes como enfermedad coronaria equivalente. Para reflexionar.......

Usted como profesional, categoriza a sus pacientes por tipo de riesgo para aplicar los distintos tipos de prevencin?

Determin con esta estrategia su propio riesgo cardiovascular? Si dio alto, propngase reducirlo este ao a travs de cambios en su estilo de vida.

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Riesgo de desarrollar diabetes 2

El Score de Riesgo de Diabetes tipo 2 fue diseado por el profesor Jaakko Tuomilehto, perteneciente al Departamento de Salud Pblica, Universidad de Helsinki, y Jaana Lindstrm, MFS, Instituto Nacional de Salud Pblica, Finlandia 6. Factor de Riesgo < 45 aos 45 - 54 aos 55 - 64 aos > 64 aos < 25 IMC 25 - 30 > 30 Hombres Mujeres Circunferencia Cintura < 94 cm < 80 cm 94 - 102 cm 80 - 88 cm > 102 cm > 88 cm Si Actividad Fsica diaria (por lo menos 30 minutos) No Si Consumo diario de vegetales y frutas No No Medicacin antihipertensiva Si No Glucosa alta en sangre en alguna oportunidad Si No Antecedente familiar de Diabetes Si (de 2 grado) Si (de 1 grado) Puntaje Total Edad Puntaje 0 2 3 4 0 1 3 0 3 4 0 2 0 1 0 2 0 5 0 3 5

El riesgo de desarrollar Diabetes tipo 2 en el plazo de 10 aos es: Puntaje Total <7 7 - 11 12 - 14 15 - 20 > 20 Interpretacin Bajo: (1%) 1 en 100 desarrollar la enfermedad Levemente elevado: (4 %) 1 en 25 desarrollar la enfermedad Moderado: (17 %) 1 en 6 desarrollar la enfermedad Alto: (33 %) 1 en 3 desarrollar la enfermedad Muy alto: (50 %) 1 en 2 desarrollar la enfermedad

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Recomendaciones para el paciente:

Qu puede hacer para disminuir su riesgo de convertirse en Diabtico tipo 2?
Usted no puede modificar su edad o su predisposicin gentica. Sin embargo, el resto de los factores que predisponen a la diabetes, tal como exceso de peso, la obesidad abdominal, forma de vida sedentaria, hbitos alimentarios y el tabaquismo, dependen de usted. Su eleccin del estilo de vida puede prevenir totalmente la diabetes tipo 2 o retrasar por lo menos su inicio hasta una edad mucho mayor. Si hay antecedentes diabticos en su familia, usted debe tener cuidado de no aumentar los factores de riesgo para su predisposicin: el aumento de la circunferencia de la cintura, especficamente, aumenta el riesgo de la diabetes, mientras que la actividad fsica moderada regular disminuir el riesgo. Debe tambin prestar atencin a su alimentacin: trate de consumir alimentos y productos ricos en fibra diariamente. Omita el exceso de grasas. Las primeras etapas de la Diabetes tipo 2 son generalmente asintomticas. Por tal motivo, si usted alcanza 12-14 puntos en el Score de Riesgo, deber considerar seriamente su actividad fsica, los hbitos alimentarios y prestar atencin a su peso, para prevenir el desarrollo de la enfermedad. Debe consultar para recibir recomendaciones generales y realizar controles futuros. Si usted alcanz 15 puntos o ms en la prueba del riesgo, debe medir su glucosa en sangre (valor basal en ayuno y despus de una dosis de glucosa o una comida) para determinar si tiene Diabetes sin sntomas.

Hemos visto en este captulo, los distintos mtodos para determinar riesgos en un paciente. Cada mtodo determina diferentes tipos de riesgo, as mientras el Score de Framingham o la sumatoria de factores mayores adicionales establece el riesgo cardiovascular proyectado a 10 aos, el IMC ajustado establece el riesgo cardiometablico contemplando variables antropomtricas y valores de glucemia que no tiene en cuenta el primero.

Seguimos en el prximo captulo con la implementacin de las estrategias....

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Referencias Bibliogrficas
1

WHO. Geneva. Technical Report Series 854. 1995.

Clinical Guidelines on the identification, evaluation and treatment of Overweigth and Obesity in Adults. NIH Publication N 98. 1998. Bray GA: Contemporany Diagnosis and Management of Obesity. Handbooks in Health Care Co. Newton Penn. USA. 1998
4 3

Bray G: Risks of obesity. Endocrinology and Metabolism Clinics of North America. 2003; 32 (4).

Third Report of the National Cholesterol Education Program NCEP Expert Panel on Detection, Evaluation and Treatment of High Blood Cholesterol in adults ATP III (Panel Adult Treatment III) JAMA 285:19. 2001. Lindstrm J and Tuomilehto J. The Diabetes Risk Score. A practical tool to predict type 2 diabetes risk. Diabetes Care 2003; 26 (3): 725-731.
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