Captulo

CICLO CARDACO
Evandro Csar Vidal Osterne, Thomas Edson Cintra Osterne, Noeme Maria A.C.Osterne

A contrao cardaca determina os movimentos cinticos do sangue e das valvas. A conseqncia final so as alteraes hemodinmicas que constituem o ciclo cardaco propriamente dito. O ciclo cardaco envolve todos os eventos eltricos, mecnicos, sonoros e de fluxo que se sucedem em cada batimento. Foi descrito inicialmente por Lewis e depois por Wiggers.(1) O primeiro evento a ativao eltrica do corao. A contrao do msculo cardaco depende fundamentalmente da despolarizao eltrica dos micitos a qual determina a entrada de clcio para o meio intracelular, o que induz a sstole mecnica. O estmulo eltrico se origina no ndulo sinusal e este se propaga pelos feixes internodais at o ndulo atrioventricular onde sofre um ligeiro retardo. graas a este retardo que se harmoniza a contrao seqencial de trios e ventrculos. Tudo funciona como se os trios e ventrculos fossem isolados eletricamente e a nica conexo entre eles fosse o ndulo atrioventricular. O estmulo eltrico se difunde aos ventrculos atravs do feixe de His, suas ramificaes e as fibras de Purkinge. O Ciclo Cardaco composto por dois eventos: a sstole e a distole. A distole o enchimento das cmaras cardacas com volume sanguneo. A sstole a expulso de sangue das cmaras cardacas. Cada sstole que pode

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ser atrial ou ventricular precedida de uma distole. A primeira fase do ciclo cardaco a da contrao atrial (Fase 1 da figura), no final da distole. A estimulao eltrica pelo ndulo sinusal determina contrao da musculatura atrial, com reduo do seu volume e aumento da presso intracavitria e expulso do sangue para o interior do ventrculo esquerdo. Esta primeira fase registrada no atriograma e corresponde onda a. As valvas atrioventriculares se abrem amplamente permitindo o fluxo de sangue para os ventrculos. A contrao atrial determina elevao da presso diastlica do ventrculo esquerdo, que denominada de presso diastlica final do ventrculo (Pd2 ou Pdf). Alm disto, responsvel por cerca de 20% a 30% do enchimento ventricular total. Neste momento o sangue que retorna ao corao no adentra o trio inscrevendo-se ento a primeira onda positiva no pulso venoso jugular. Tambm nesta fase uma quarta bulha (B4) anormal pode ser ouvida como conseqncia da dificuldade de esvaziamento atrial como ocorre na insuficincia cardaca congestiva, insuficincia coronariana, embolia pulmonar macia, miocardiopatias, etc. A onda p do eletrocardiograma se inscreve em torno de 40 ms antes do pico da onda a. A segunda fase do ciclo cardaco e primeira do perodo sistlico ou de contrao denominada de contrao isovolumtrica (fase 2 da figura). Nesta fase os ventrculos se encontram com sua capacidade mxima de volume registrando-se a presso diastlica final. As valvas semilunares artica e pulmonar se encontram fechadas devido a que as presses diastlicas arteriais excedem a presso diastlica dos ventrculos. Aps o pequeno retardo no ndulo atrioventricular, o estmulo eltrico distribuese pelo feixe de His e pela rede de Purkinge excitando a musculatura iniciando-se ento a contrao. A presso intraventricular sobe ento rapidamente determinando o fechamento das valvas atrioventriculares sem alterao do seu volume. Isto propicia a ausculta ou inscrio da primeira bulha.(2) Devido ao fato de as presses dos trios serem prximas e o ventrculo esquerdo determinar maior presso intracavitria o fechamento da valva mitral precede o da tricspide. Portanto, o componente mitral da primeira bulha se registra antes do componente tricspdeo. A presso intraventricular elevada tambm projeta para cima a face ventricular da valva mitral com elevao transitria da presso atrial e inscrio da onda c do atriograma. Se segue o relaxamento muscular atrial com diminuio da sua presso e inscrio da onda negativa x do atriograma. A fase de

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contrao isovolumtrica se caracteriza ento pelo ventrculo se constituir uma cavidade fechada, pois tanto as valvas atrioventriculares quanto as semilunares esto momentaneamente ocluidas. A contrao muscular se propaga at o limite em que a presso intraventricular ultrapassa a presso diastlica das grandes artrias e a ento as valvas semilunares se abrem. A ejeo ventricular pode ser dividida em duas partes: ejeo rpida e lenta, completando assim o perodo sistlico. A ejeo ventricular rpida (fase 3 da figura) determina o rpido esvaziamento de cerca de 60% do volume ventricular sendo sua velocidade maior que a da sada de sangue dos capilares para as vnulas. Este fato leva a uma dilatao transitria da aorta com estimulao dos receptores a localizados. Esta estimulao captada nos centros bulbares que determinam uma vasodilatao perifrica, o que vai determinar a sada de um volume de sangue igual ao que flui da aorta. Durante esta fase nenhum som audvel ausculta, pois a abertura das valvas semilunares normais silenciosa. A presena de som durante a fase de ejeo indicativa de doena valvar ou shunt intracardaco. A presso atrial inicialmente se reduz devido movimentao para baixo da base dos trios, expandindo as cmaras. No entanto, o sangue continua fluindo continuamente para o seu interior devido ao retorno venoso. A ejeo rpida se completa quando as presses ventriculares e arteriais atingem o seu maior nvel. A fase de ejeo ventricular lenta (fase 4 da figura) no bem precisa. No entanto, se inicia a partir do ponto mximo de presso ventricular e arterial do registro pressrico simultneo. Isto ocorre porque em torno de 150 mseg a 200 mseg aps o QRS do eletrocardiograma acontece a repolarizao ventricular (onda T) com reduo da tenso ativa dos ventrculos e do esvaziamento ventricular. Apesar de a presso do ventrculo cair um pouco abaixo da do grande vaso, a inrcia ou energia cintica criada pela coluna sangunea ao ser ejetada pelo ventrculo e a ampla comunicao entre o ventrculo e o grande vaso criam um gradiente de presso suficiente para manter a ejeo sangunea at o final.(3) A presso atrial tambm cada vez mais aumenta de maneira gradual devido ao retorno venoso O perodo diastlico ventricular se inicia com a segunda bulha (B2) cardaca e termina com a primeira (B1). Neste perodo acontecem as trs fases terminais do ciclo cardaco, que so: de relaxamento isovolumtrico, enchimento ventricular rpido e de enchimento ventricular lento. Na quinta fase ou de relaxamento isovolumtrico (fase 5 da figura)

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se observa o contnuo relaxamento ventricular com decrscimo da presso intracavitria de tal maneira que a inrcia do sangue a contido atinge um ponto em que menor que a presso nos grandes vasos. Isto determina um gradiente reverso de presso que leva ao fechamento abrupto das valvas semilunares artica e pulmonar e a audio da segunda bulha cardaca (B2), com o componente artico precedendo o pulmonar. O fechamento valvar determina um pequeno fluxo reverso de sangue para os ventrculos e a caracterstica incisura que observada nas curvas de presso artica e pulmonar. A queda de presso nos grandes vasos (aorta e pulmonar) se faz de maneira mais gradual que nos ventrculos devido maior capacidade da parede vascular se distender com o aumento da presso transmural (complascncia). A presso nos ventrculos se reduz, mas o volume permanece constante devido a que todas as valvas permanecem fechadas. Permanece um pequeno volume de sangue nos ventrculos que denominado de volume diastlico final do ventrculo. No ventrculo esquerdo se situa em torno de 50 ml. A presso nos trios continua a se elevar devido ao constante retorno venoso. A sexta fase ou de enchimento ventricular rpido (fase 6 da figura) ocorre quando a presso nos ventrculo cai aqum da presso nos trios determinando a abertura das valvas atrioventriculares e o incio do enchimento ventricular.(4) A presso nos ventrculos, no entanto, cai mais um pouco devido ao relaxamento. O pulso venoso jugular registra nesta fase uma queda (colapso y) que se inicia no ponto v, como conseqncia da reduo rpida da presso nos trios. Quando as valvas atrioventriculares so normais nenhum som audvel nesta fase. Quando uma terceira bulha (B3) audvel pode representar tenso nas cordoalhas tendneas e anel valvar atrioventricular durante enchimento e relaxamento ventricular. A terceira bulha pode ser normal em adolescentes, mas frequentemente anormal em adultos e causada por dilatao ventricular.(5) Na ltima fase do ciclo cardaco ou de enchimento ventricular lento (fase 7 da figura), os ventrculos continuam a se encher e se expandir, tornam-se menos complascentes, com aumento progressivo da presso intraventricular, reduzindo portanto o gradiente atrioventricular e por fim o enchimento ventricular. As presses artica e pulmonar continuam decrescendo nesta fase.(4,6)

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Figura representativa do ciclo cardaco, em suas sete fases:

Fase 1: Contrao atrial. Fase 2: Contrao isovolumtrica Fase 3: Ejeo ventricular rpida Fase 4: Ejeo ventricular lenta Fase 5: Relaxamento isovolumtrico Fase 6: Enchimento ventricular rpido Fase 7: Enchimento ventricular lento AO: aorta; VE: ventrculo esquerdo; AE: trio esquerdo; VDFVE: volume diastlico final do ventrculo esquerdo; VSFVE: volume sistlico final do ventrculo esquerdo; ECG: eletrocardiograma; B1: primeira bulha cardaca; B2: segunda bulha cardaca; B3: terceira bulha cardaca; B4: quarta bulha cardaca.

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Fisiologia Cardiovascular Aplicada REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS 1. Wiggers, Apud in Braunwald E. - Tratado de Medicina Cardiovascular, 5a Edio, Vol. 1, Editora Roca, 1999, pg. 399-3941. 2. Parisi AF, Milton BG. - Relation of mitral valve closure to the rst heart sound in man. Echocardiographic and phonocardiographic assessment.Am J Cardiol. 1973 Nov;32(6):779-82. 3. Belz GG. - Elastic properties and Windkessel function of the human aorta. Cardiovasc. Drugs Ther. 1995; 9:73-83 4. Ohno M, Cheng CP, Little WC. - Mechanism of altered patterns of left ventricular lling the development of congestive heart failure. Circulation 1994; 89:2241-2250 5. Glower DD, Murrah RL, Olsen CO et al. - Mechanical correlates of the third heart sound. J. Am. Coll. Cardiol. 1992; 19:450-457 6. Guyton AC, Hall JE. -Tratado de Fisiologia Mdica. 9a Edio, Editora Guanabara Koogan, 1997, pg. 100-108.

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