ANEMIAS

QUE ES LA ANEMIA?
Es la disminucin de la concentracin de hemoglobina en sangre. Este parmetro no es un valor fijo sino que depende de varios factores tales como edad, sexo y ciertas circunstancias especiales tales como el embarazo.

CRITERIOS DIAGNOSTICOS
Segn la OMS se acepta Seg que existe anemia cuando la concentracin concentraci de hemoglobina en sangre es inferior a los siguientes valores:
NIOS DE 6 MESES NI A 6 AOS A NIOS DE 6 A 14 NI AOS VARONES ADULTOS
MUJER ADULTA (NO EMBARAZA EMBARAZA DA). MUJER ADULTA (EMBARAZADA)

11 gr./dl gr./dl 12 gr./dl gr./dl 13 gr./dl gr./dl 12 gr./dl gr./dl 11 gr./dl gr./dl

CLASIFICACION
La anemia puede ser debida a diferentes causas y stas se relacionan muy bien con las variaciones de forma y tamao de los Glbulos Rojos (G.R.). Este tamao es tama Gl (G.R.). tama diferente segn la causa productora de la anemia. El seg tamao de los G.R. viene determinado por un tama G.R. parmetro analtico llamado VOLUMEN par anal CORPUSCULAR MEDIO (VCM) y que permite clasificar las anemias en:

ANEMIA MICROCITICA (VCM <80 fl)

Anemia ferropnica: por falta de Fe. Hemoglobinopatas: Talasemia minor. Anemia secundaria a enfermedad crnica. Anemia sideroblstica.

ANEMIA NORMOCITICA (VCM 80 100 fl)

Anemias hemolticas. Aplasia medular. Invasin medular. Anemia secundaria a enfermedad crnica. Sangrado agudo.

ANEMIA MACROCITICA (VCM >100 fl)

1) HEMATOLOGICAS: Anemias megaloblsticas. megalobl sticas. Anemias aplsicas. apl sicas. Anemias hemolticas (crisis reticulocitaria). hemol reticulocitaria). Sindromes mielodisplsicos. mielodispl sicos. 2) NO HEMATOLOGICAS: Abuso en el consumo de alcohol. Hepatopata crnica. Hepatopat cr Hipotiroidismo. Hipoxia.

ANEMIAS - CLASIFICACION

Segn ndices eritrocitarios: VCM: microcticas, normocticas, macrocticas. HCM y CCMH: hipocrmicas, normocrmicas, hipercrmicas.

ANEMIAS - CLASIFICACION
Segn etiopatogenia: Seg etiopatogenia:

Regenerativas (hiperproliferativas) hiperproliferativas)

Hemorrgicas. Hemolticas. Intravasculares.
Membranopatas Esferocitosis Eliptocitosis Talasemias Estructurales

Intracorpusculares (eritropticas)

Enzimopatas Hemoglobinopatas

No imnunitarias

Extracorpusculares
Inmunitarias: isoanticuerpos, autoanticuerpos, inmunomedicamentosas, aloanticuerpos.

ANEMIAS CLASIFICACION

ARREGENERATIVAS (hipoproliferativas). hipoproliferativas).

Aplsicas. Carenciales. Ferropnica Dficit B12: A. perniciosa.

Dficit cido flico. Sideroblsticas. Anemias de enfermedades crnicas.

HEMATOPOYESIS

ACTIVIDAD HEMATOPOYTICA
M.O Hgado Saco vitelino Esternn Vrtebras

Bazo Fmur

10

20

30

40

50

60

Meses de gestacin

Edad en aos

DEFINICIN DE ANEMIA.
OPERACIONAL : disminucin de la cantidad de GR, del hematocrito o de la concentracin de Hb en la sangre. FISIOPATOLGICA : reduccin de la capacidad transportadora de O2 de la sangre.

TRANSPORTE DE O2 E HIPOXIA TISULAR

APORTE DE O2 AL TEJIDO : 1.34 ml /g de Hb 20 ml de O2 /dl de sangre. Con dbito cardaco de 5000 d card ml/min, transporte de O2 al tejido es de 1000 ml/min. ml/min, REQUERIMIENTO DE O2 TISULAR : 250 ml. Extraccin de slo 250 ml de O2 (25%) disminuye la PO2 Extracci s de 100 a 40 mm Hg, manteniendo la presin de difusin Hg, presi difusi en el capilar para proveer suficiente O2 a un segmento del tejido con forma de cono truncado. Extraccin mayor del 25% aumenta el gradiente de O2 Extracci hipoxia celular destructiva. Para evitarla, ajuste compensatorio en aporte de sangre y O2 al tejido.

EXTRACCIN PARCIAL DE O2

PO 2 100 mm
Arteria Capilar

PO 2 40 mm
Vena

PO 2 100 mm
Capilar EXTRACCIN TOTAL DE O2

PO 2 0 mm
Vena

Arteria

AJUSTES COMPENSATORIOS DE LA ANEMIA.

Afinidad de Hb por O2 : 2,3-DPG. Perfusin tisular: apertura de capilares no usados y redistribucin de flujo ( desde piel, rin y lechos mesentrico e ilaco miocardio, cerebro y msculo) Dbito cardaco : generalmente bajo 7 g/dl de Hb. de la funcin pulmonar : respuesta inapropiada? de la produccin de GR : de EPO puede 6-10 veces la eritropoiesis, con de reticulocitos. No hay en el consumo de O2; de hecho, hay (10 a 15%) por hiperactividad cardaca y pulmonar. Hipoxia tisular no corregida: escasa, pero contribuye en la respuestas de ajuste cardiovascular y eritropoitico.

MANIFESTACIONES CLNICAS DE LA ANEMIA.

1.- ORIGINADAS POR PROCESOS DE COMPENSACIN: - Palidez : por redistribucin de flujo desde la piel. - Taquicardia, pulsatilidad aumentada, soplos funcionales, tinitus : por hiperactividad cardaca. - Disnea de esfuerzo, ortopnea ocasional: por aumento de funcin pulmonar. - Sensibilidad o dolor en huesos hematopoiticos: por eritropoiesis compensadora. 2.- RELACIONADAS A HIPOXIA TISULAR: - Musculares: angina de pecho, claudicacin intermitente, calambres nocturnos, fatigabilidad. - Cerebrales: cefalea, falta de concentracin, languidez.

CLASIFICACIN DE LAS ANEMIAS. 1.

ANEMIA RELATIVA. - Alteracin en la regulacin del volumen plasmtico, con hiperdilucin de la masa eritroctica. No es habitualmente enf. hematolgica. Sin embargo, es importante el diagnstico diferencial. Ej.: embarazo. ANEMIA ABSOLUTA. - Disminucin real de la masa globular. Anemia verdadera. Clasificacin de acuerdo a criterios morfolgicos o fisiopatolgicos.

CLASIFICACIN FISIOPATOLOGICA DE LAS ANEMIAS

HIPOPROLIFERATIVAS : mdula sea es incapaz de producir una respuesta apropiada al grado de anemia.

AUMENTO DE LA DESTRUCCIN O PRDIDA DE GR

1.- ANEMIAS POR DISMINUCIN DE LA PRODUCCIN DE GR.

- Defecto de proliferacin y diferenciacin de stem cells : aplasia medular, leucemia, mielodisplasias. - Defecto de proliferac. y diferenc. de progenitores de los GR: aplasia roja pura, insuf. renal, enfs. endocrinas... - Defecto en sntesis de DNA : defic. de vitamina B12 y folatos. - Defecto en sntesis de Hb: defic. de fierro, talasemias. - Mecanismos mltiples o desconocidos : anemia de enf. crnicas, infiltrac. medular, anemias sideroblsticas.

2.- ANEMIAS POR AUMENTO DE DESTRUCCIN O PRDIDA DE GR.

A) DEFECTOS INTRNSECOS : INTR - De membrana : esferocitosis, acantocitosis... esferocitosis, acantocitosis... - De enzimas : deficiencias de G-6-PD, piruvato kinasa ... G- De globinas : enf. de cls. falciformes, Hb inestables... enf. ls. B) DEFECTOS EXTRNSECOS : EXTR - Mecnicos : microangiopata, prtesis, Hburia. de marcha Mec microangiopat pr Hburia. - Qumicos o fsicos : Ej, hemlisis por drogas, venenos. f Ej, hem Qu - Infecciones : Ej, clostridium, malaria, otras septicemias... Ej, clostridium, - Anticuerpos : autoinmune, aloinmune, drogas. autoinmune, aloinmune, - Hiperactividad monocito-macrfago : hiperesplenia. monocito- macr hiperesplenia. - Prdida de sangre : hemorragia aguda.

CLASIFICACIN MORFOLGICA DE LAS ANEMIAS

ANEMIAS MICROCTICAS : < 85 fl se originan frecuentemente por sntesis deficiente de Hb: deficiencia de fierro, anemia de enferm. crnicas, defectos en sntesis de globinas (talasemias) o en sntesis de heme (anemia sideroblstica). ANEMIAS MACROCTICAS : > 115 fl : anemias megaloblsticas (deficiencia de folato o vit B12). < 115 fl : enf. hepticas, alcoholismo, hipotiroidismo, algunas anemias refractarias y mielodisplasias. ANEMIAS NORMOCTICAS : anemias aplsticas, anemias hemolticas (sin gran reticulocitosis), etapas tempranas de otras anemias.

IMPORTANCIA DEL ANLISIS DEL FROTIS SANGUNEO.

ANISOCITOSIS: diferencias de tamao. ANISOCITOSIS: tama POIQUILOCITOSIS (diferencias de formas): fragmentacin, fragmentaci esferocitos, "target cells", clulas en lgrima, acantocitos, esferocitos, "target cells", c l acantocitos, drepanocitos.... drepanocitos.... HIPOCROMA: por de Hb globular. Confirma de HCM. HIPOCROM ANISOCROMA: diferencias en la coloracin de los GR. ANISOCROM coloraci ERITROBLASTOS : en sangre perifrica! perif NEUTRFILOS HIPERSEGMENTADOS: megaloblastosis. NEUTR megaloblastosis. CUERPOS DE HOWELL-JOLLY : en asplenia. HOWELLasplenia. PUNTEADO BASFILO: hemlisis, intoxic. por plomo. BAS hem intoxic. "PILAS DE MONEDA" O "ROULEAUX": mieloma, crioag. crioag.

GR circulantes
17 mg 15 mg

Mdula eritroblstica eritrobl

2 mg Hepatocitos 24 mg

7 mg Otros parnquimas par 3 mg 2 mg 2 mg 5 mg

Macrfagos Macr

22 mg

Tf
Absorcin 1 mg 1 mg Prdidas

Exterior

Anemia por deficiencia de hierro

CAUSAS DE DEFICIENCIA DE FIERRO.

1.

REQUERIMIENTOS
- PRDIDA DE SANGRE: Sist. Gastrointestinal Sist. Gnitourinario Sist. Respiratorio Donacin de sangre - CRECIMIENTO. - EMBARAZO. - LACTANCIA.

2.

DEL APORTE.
- DIETA POBRE EN FE. - DE ABSORCIN. - Malabsorcin - Ciruga gstrica

PROGRESIN DE LA DEFICIENCIA DE FIERRO.

Normal Deps. EDF * Anemia ++ - +++ Depsitos de Fe 0-+ 0 0 > 330 390 410 Tf, TIBC (g/dl) 33030 < 25 10 < 10 Ferritina pl. (g/l) 10060 Receptor de Tf 5.5 10 14 5.51.5 < 115 < 60 < 40 Fe plasmt. (g/dl) 11550 Saturac. de Tf (%) 3515 25-30 < 15 < 10 Sideroblastos (%) 40-60 40-60 < 10 < 10 30 30 100 200 PPE (g/dl de GR) GR Normal Normal Normal M-H* EDF: eritropoiesis defic en Fe. M-H: Microct, hipocrm.

ANEMIA DE LAS ENFERMEDADES CRNICAS : CARACTERES.

Anemia leve a moderada, muy frecuente, que acompaa a enfermedades infecciosas, inflamatorias y tumorales. Normoctica-normocrmica Microctica-hipocrmica. Caracterizada por : 1.- Leve acortamiento de la sobrevida del GR . 2.- Alteracin del metabolismo del hierro. 3.- Respuesta eritropoitica compensadora disminuida.

ANEMIA DE ENFERMEDADES CRNICAS : PATOGENIA. 1.

1.- Acortamiento de 20 - 30% en sobrevida globular : explicada por 1.hiperactividad de sistema fagoctico mononuclear, y no por defecto fagoc mononuclear, intrnseco en los GR. intr 2.- Defecto en reutilizacin del fierro: su entrega a transferrina (Tf) desde 2.reutilizaci fierro: Tf) la ferritina o hemosiderina de macrfagos est disminuida, cayendo macr est concentracin de fierro plasmtico. concentraci plasm Mecanismos: apoferritina es protena de fase aguda y aumenta en la Mecanismos: prote clula, inmovilizando fierro. Lactoferrina (Lf), secretada por granulocitos fierro. Lf) activados, liga fierro con mayor afinidad que Tf y no hay receptores eritroblsticos que lo capten, volviendo a macrfagos. Tf es protena de eritrobl macr prote fase aguda negativa : cae su concentracin en enfermedades inflamatorias concentraci por menor produccin heptica y mayor secuestro por macrfagos. producci hep macr

ANEMIA DE ENFERMEDADES CRNICAS : PATOGENIA. 2.

3.- Respuesta eritropoitica compensadora disminuida. a) IL-1 y TNF interfieren produccin de eritropoietina (EPO) por el rin en respuesta a hipoxia. b) Resistencia eritroblstica a la accin de EPO. IL-1 y TNF inducen anemia y suprimen formacin de colonias BFU-E y CFU-E en cultivos. Aparentemente, efecto de estas citoquinas es a travs de produccin de interfern y .

METABOLISMO DE FIERRO EN ANEMIA DE ENFERMEDADES CRNICAS.

Depsitos de Fe Tf, TIBC (g/dl) Ferritina plasm. (g/L) Receptor de Tf Fe plasmt. (g/dl) Saturacin de Tf (%) Sideroblastos (%) PPE (g/dl de GR) GR

Normal An. Defic. Fe ++ a +++ 0 > 410 330 30 < 10 100 60 14 5.5 1.5 < 40 115 50 < 10 35 15 40 - 60 < 10 30 > 100 Normal Micro-Hipo

Anem. Enf. Cr. +++ 200 > 120 5.5 < 60 15-20 10-20 > 100 Normal a M-H

ANEMIAS MEGALOBLSTICAS.
ALTERACIN BIOQUMICA: Defecto predominante en sntesis de DNA. Maduracin nuclear lenta en tanto la citoplasmtica procede normalmente. Relacin RNA/DNA aumenta. Divisin celular retrasada acumula clulas en fase S del ciclo intentando, sin lograrlo, duplicar su DNA ( 24N). 40-50% de clulas en fase S (normal: 20-25%). Eritropoiesis inefectiva: alta muerte celular en mdula sea. TRADUCCIN MORFOLGICA: Anemia con megaloblastosis : refleja la asincrona de maduracin ncleo-citoplasmtica. Gran tamao celular, hemoglobinizacin ms rpida que condensacin y picnosis nuclear. Precursores granulocticos gigantes y neutrfilos hipersegmen-tados. Mdula sea hipercelular.

CAUSAS DE ANEMIAS MEGALOBLSTICAS.

1.- Deficiencia de cobalamina (Vit B12): - Nutricional - Defectos varios en la absorcin - Deficiencia de transcobalamina II. 2.- Deficiencia de folatos: - Nutricional : de ingesta o de requerimientos, fisiolgico (embarazo) o patolgico (Ej. resp. a hemlisis). - Malabsorcin. - Drogas : antiflicos, alcohol... 3.- Miscelneos : defectos hereditarios o adquiridos de la sntesis de DNA.

Clasificacin de las hemlisis.

1.- Hereditarias y Adquiridas A. Hereditarias : - Defectos de membrana. - Defectos enzimticos. - Defectos de la Hemoglobina. B. Adquiridas : - Inmune : autoinmune, aloinmune,.... - Mecnica : microangioptica, prtesis valvulares. - Defectos de membrana adquiridos : HPN, "spur cells". - Secundaria a infecciones : clostridium, malaria..... 2.- Intravasculares y Extravasculares.

Hemlisis Extravascular

Hemlisis Intravascular

MICROESFEROCITOSIS HEREDITARIA.
Anemia hemoltica hereditaria, generalmente dominante, de gravedad leve a moderada, caracterizada por presencia de esferocitos en el frotis sanguneo y que responde bien a la esplenectoma. Patogenia: defecto primario de espectrina, de ankirina o de banda 3, protenas constituyentes del citoesqueleto. El defecto se traduce en menor densidad de protenas en la capa lipdica de la membrana, que se desestabiliza y se va perdiendo al exterior en forma de microvesculas. La afeccin es heterognea, y se reconocen numerosos defectos gnicos que dan cuenta del defecto de membrana.

ANEMIAS HEMOLTICAS AUTOINMUNES: CLASIFICACIN.

1.- Por auto-anticuerpos calientes.
- Primaria (Idioptica) - Secundaria: - Sindromes linfoproliferativos - Enfermedades del tejido conectivo - Drogas - Primaria (Idioptica). - Secundaria: - Sindromes linfoproliferativos - Infecciones: Micoplasma pneumoniae

2.- Por auto-anticuerpos fros.

3.- Hemoglobinuria paroxstica por fro. - Asociada a sfilis terciaria o post-infecciones virales

Patogenia de la anemia hemoltica autoinmune

Autoanticuerpos
RFc