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Autor
Dr. Eugenio Bez Maldonado
Colaboradores
Consejo de Administracin, Instituto de Previsin Social Gerencia Mdica, Instituto de Previsin Social Servicio de Infectologa, Hospital Central, Instituto de Previsin Social Departamento de Epidemiologa, Instituto de Previsin Social Sociedad Paraguaya de Infectologa
Dengue
Introduccin
El dengue es una sola enfermedad, con diferentes presentaciones clnicas y con evolucin clnica impredecible La infeccin es causada por un arbovirus, con cuatro serotipos, denominados virus del dengue 1, 2, 3 y 4. Cada uno de los serotipos puede causar infeccin en una misma persona. La infeccin por un serotipo deja inmunidad de por vida contra ese serotipo, pero solo por algunos meses contra los dems serotipos. El virus es transmitido por la picadura de la mosquito hembra Aedes aegypti, el cual a su vez se infecta tras picar a una persona que est cursando el periodo virmico de la enfermedad. Tras un periodo de incubacin de 10-12 das en el intestino de la mosquita, el virus aparece en la saliva de la misma y a partir de ese momento puede transmitir la enfermedad a los seres humanos. En los seres humanos, el virus produce un amplio espectro de enfermedad. La mayora de las infecciones son asintomticas o subclnicas pero en algunos casos pueden ser graves, especialmente en presencia de factores de riesgo, como una segunda infeccin por dengue, edad, raza, y comorbilidades (asma, DM, hemoglobinopatas). .Los nios tienen mayor riesgo de desarrollar escape severo de plasma y evolucionar al choque por dengue. Tras un periodo de incubacin asintomtico de 4-10 das la enfermedad comienza bruscamente y es seguida por 3 fases: febril, crtica y de recuperacin.
Diagnstico presuntivo
Debe pensarse en dengue ante la presencia de: El paciente vive o ha viajado recientemente a reas endmicas de dengue Tiene fiebre y dos de los siguientes: Anorexia y nausea Rash Mialgia y/cefalea Signos de alarma Leucopenia Test del torniquete positive Confirmacin laboratorial (importante si no hay signos de escape de plasma)
Sin
Signos de alarma* Dolor espontneo o durante la palpacin de abdomen Vmitos persistentes Acumulacion clnica de fluidos Sangrado de mucosas Letargia; irritabilidad Hepatomegalia >2cm Laboratorio: aumento del Hto asociado a rpida cada de las plaquetas
Requiere observacin estricta e intervencin mdica
3. Dao severo de rgano/s Hgado: AST o ALT1000 SNC: alteracin del sensorio Corazn u otros rganos
SIGNOS DE ALARMA
Clnicos Dolor abdominal Vmitos persistentes Acumulacin fluidos Sangrado de mucosas Letargia, irritabilidad Hepatomegalia >2 cm Aumento del hematocrito junto con una cada rpida de las plaquetas
Laboratorial
FASES DE LA ENFERMEDAD
Fase febril
Es de inicio brusco Usualmente dura 2-7 das Se acompaa de enrojecimiento facial, eritema generalizado, mialgias difusas, artralgias, cefalea, Algunos pacientes tienen dolor y enrojecimiento farngeo. Son comunes las nauseas, vmitos y a veces diarreas. La clnica es parecida a otras virosis. El test del torniquete positivo aumenta la posibilidad del diagnstico de dengue. Puede ocurrir sangrado de encas, epistaxis o petequias. Sangrado vaginal o gastrointestinal masivos no son comunes, pero posibles en esta fase.
El hgado puede ser palpable y es frecuente la cada temprana del recuento de leucocitos. En esta fase debe monitorearse por la defervescencia (determinar con precisin la fecha de inicio de la fiebre) y los signos de alarma, que son cruciales para reconocer la progresin a la fase crtica
Fase crtica
Coincidiendo cercanamente con el momento de la defervescencia, que ocurre ente los das 3 7 de la enfermedad, (cuando la temperatura cae a 37.5-38o C o menos, y permanece en esos niveles), puede ocurrir, en algunos pacientes, escape de plasma del espacio intravascular por aumento de la permeabilidad capilar, con aumento progresivo del hematocrito. Estos eventos marcan el inicio de la fase crtica. El escape de lquido dura aproximadamente 2448 h. Una cada rpida de los leucoocitos y las plaquetas precede al escape de lquidos. En esta fase pude demostrarse derrame pleural y ascitis segn la severidad del escape de lquido y el volumen del reemplazo de fluidos durante el tratamiento del paciente. Rx de trax y/o ecografas pueden ser necesarios para confirmar el escape de lquidos. El grado de aumento del hematocrito refleja fielmente la importancia del escape plasmtico y sirve como gua para la reposicin de fluidos. Cuando el escape es masivo o se demora el tratamiento el cuadro puede evolucionar hacia el choque hipovolmico con hipoperfusin tisular, dao orgnico mltiple, acidosis metablica y CID con hemorragias masivas. El sangrado masivo se acompaa de mayor hipotensin y leucocitosis (con cada brusca del hematocrito). En la fase crtica, algunos pacientes pueden desarrollar falla grave de rganos (hepatitis, encefalitis, miocarditis), en ausencia de escape de plasma. Algunos pacientes pasan de la fase febril a la crtica sin defervescencia y en estos pacientes debe usarse el recuento de leucocitos, plaquetas y el hematocrito como parmetros de diagnstico de la fase crtica. De acuerdo a la nueva clasificacin de la enfermedad, los pacientes que defervescen y no desarrollan escape de plasma o dao de rganos son clasificados como pacientes con Dengue sin signos de alarma, mientras que aquellos que presenten signos de alarma son clasificados como Dengue con signos de alarma, y los pacientes que hacen escape severo de plasma o dao grave de rganos se clasifican como pacientes con Dengue grave.
Fase de recuperacin
En los pacientes con signos de alarma o dengue grave que sobreviven tras las 24-48 h de la fase crtica van a reabsorber en forma gradual, en las siguientes 48-72 h, el liquido escurrido al compartimiento extravascular y este fenmeno se acompaa de una sensacin de bienestar, recuperacin del apetito, desaparicin de las molestias gastrointestinales, estabilizacin de los signos vitales y aumento de la diuresis. Algunos pacientes desarrollan un rash caracterstico descrito como de islas blancas en un mar rojo. Algunos experimentan prurito generalizado, a veces intenso, incluyendo palma de manos y planta de los pies. Bradicardia y cambios del ECG son frecuentes en esta etapa. El hematocrito se estabiliza o puede bajar por el efecto dilucional de la reabsorcin del lquidos. Los leucocitos se elevan de nuevo y precede, caractersticamente, al aumento de las plaquetas. Si se ha administrado cantidades excesivas de fluidos en la fase crtica, puede ocurrir distrs respiratorio, edema pulmonar, o falla cardaca congestiva a partir de la reabsorcin del derrame pleural y la ascitis.
10
Deshidratacin
Shock Sangrado o
Reabsorcin de sobrecarga
Viremia
IgM/IgG
Se define por la presencia de uno o ms de los siguientes: a) escape de plasma que puede llevar al choque, o a la acumulacin de fluidos con o sin distrs respiratorio, b) sangrado grave y c) dao grave de rganos. A medida que progresa la permeabilidad capilar la hipovolemia empeora y resulta en choque. Esto ocurre durante la defervescencia, alrededor del 4-5 da de la enfermedad, usualmente precedido por los signos de alarma. Inicialmente el shock se manifiesta con taquicardia y vasoconstriccin perifrica, con retardo del llenado capilar y piel fra. La diferencia de pulso (diferencia entre la PA sistlica y la PA diastlica se reduce a 20 mmHg o menos). Usualmente los pacientes estn lcidos y conscientes Si la descompensacin progresa, ambas cifras tensionales caen abruptamente. La hipotensin severa y prolongada causa hipoxia tisular que puede llevar a la falla multiorgnica y a la muerte. Los pacientes con dengue grave tienen anormalidades de la coagulacin pero los sangrados masivos ocurren generalmente en los estadios finales del choque profundo, a menudo en pacientes con acidosis metablica severa e hipoxia, como parte de la falla multiorgnica y la CID. El riesgo de sangrados masivos aumenta con la administracin de aspirina (acido acetilsaliclico), ibuprofeno o corticosteroides. Manifestaciones inusuales, incluyendo falla heptica y encefalopata, pueden ocurrir an en ausencia de escape de plasma o choque. Se han reportado cardiomiopatas y encefalitis en algunos casos de dengue. Sin embargo la mayora de las muertes ocurren por choque profundo, particularmente si se asocian a sobrecarga de fluidos Debe considerase el diagnstico de dengue grave si un paciente que vive en rea con dengue presenta fiebre de 2-7 das de evolucin MS cualquiera de los siguientes: Evidencia de escape de plasma Hematocrito alto o aumento progresivo derrame pleural o ascitis compromiso circulatorio o choque (taquicardia, piel fra, retardo del llenado capilar >3 segundos, pulsos dbiles o no palpables, estrechamiento de la diferencia del pulso, o en el choque tardo, PA no medible). Hay sangrado significativo Hay alteracin de la conciencia (letargia o irritabilidad, coma, convulsiones) Hay compromiso gastrointestinal severo (vmitos persistentes, dolor abdominal que aumenta, ictericia). Hay dao severo de rganos (falla heptica aguda, encefalopata o encefalitis, falla renal aguda, cardiomiopatas u otras manifestaciones inusuales
Interpretacin de los test diagnsticos del dengue (adaptados del estudio DENCO)
Altamente sugestivo Uno de los siguientes: 1. IgM + en una muestra de suero 2. IgG +en una muestra de suero con ttulo de 1280 o mayor por IH Confirmado Uno de los siguientes: PCR + Cultivo viral+ 3. Seroconversin de IgM en suero pareado 4. Seroconversin de IgG en suero pareado o aumento en 4 veces en suero pareado
Frecuencia respiratoria
Diuresis
Normal
Tendencia a la reduccin
Paso 3: Manejo
Notificacin de la enfermedad Los casos sospechosos, probables o confirmados deben ser reportados de inmediato al MSP-BS a fin de tomarse las medidas de control apropiadas. Confirmacin laboratorial. No es necesaria antes de la notificacin, `pero debe ser obtenida. Dependiendo de las manifestaciones clnicas y otras circunstancias, el paciente puede: ser enviado a su casa (grupo A) ser internado (grupo B) requerir tratamiento d emergencia y derivacin urgente, de ser necesario (Grupo C)
Recomendar
Reposo en cama Ingesta apropiada de fluidos (> 5 vasos para un adulto de tamao promedio y propocional en nios) Leche,jugos de frutas (con cuidado en pacientes diabticos) y solucin salina isotnica/ agua de arroz, sopa. (Agua sin electrolitos puede causar imbalance de electrolitos) Paracetamol (no ms de 4 gramos al da en adultos y nios 10 mg/kg/dosis Compresas fras para la fiebre Uso de mosquiteros durante la fase febril Buscar y eliminar criaderos de mosquito en la casa y en los alrededores
Evitar
No ingerir esteroides ni AINES. Ej. cido acetil saliclico (aspirina), diclofenac, naproxeno, etc. (IV, IM, VO ni supositorios). (Si el paciente est tomando uno estos medicamentos debe consultar con su mdico la conveniencia de continuar el tratamiento) No administrar antibiticos en la fase febril
Monitorear
Los pacientes deben ser evaluados diariamente con un hemograma hasta que salgan del periodo crtico Que debe monitorearse? Progresin de la enfermedad Defervescencia Aumento del hematocrito con cada rpida y concomitante de los glbulos blancos y las plaquetas Aparicin de signos de alarma
Reducir a 2-3 ml/kg/h o menos de acuerdo a la respuesta clnica Revaluar el estado clnico y repetir el hematocrito: o Si el hematocrito sigue igual o solo aumenta mnimamente, continuar con la misma velocidad de infusin (2-3 ml/kg/hr) por otras 2-4 hr. o Si hay un empeoramiento de los signos vitales y un aumento rpido del hematocrito, aumentar la velocidad de infusin a 5-10 ml/kg/h por 1-2 h Reevaluar el estado clnico, repetir el hematocrito y rever el goteo del suero segn respuesta. Aportar el mnimo de fluidos IV necesario para mantener una buena perfusin y diuresis de por lo menos 0.5 ml/kg/h Habitualmente los fluidos IV son necesarios por solamente 24 48 h Reducir los fluidos IV gradualmente cuando la severidad del escape de fluidos disminuye, cerca del final de la fase crtica que est indicado por: o La diuresis y/o la ingesta oral de fluidos son adecuadas o El hematocrito disminuye por debajo de la lnea de base en un paciente estable
Monitorear:
Los pacientes con signos de arma deben ser monitoreados hasta que termine el periodo de riesgo Debe mantenerse un detallado balance de fluidos. Los parmetros que deben ser monitoreados incluyen: Signos vitales y perfusin perifrica (cada 1-4 h hasta que el paciente est fuera de la fase crtica) Diuresis (cada 4-6 h) Hematocrito (antes y despus del reemplazo de fluidos, luego cada 6-12 h) Glicemia Funciones de otros rganos segn evolucin clnica
Pacientes con escape severo de fluidos con shock y/o acumulacin de fluidos con distrs respiratorio. Pacientes con sangrado severo segn evaluacin del mdico tratante Pacientes con dao severo de rgano/s (Dao severo del hgado con Sgot/AST >= 1000 o Sgpt/ALT >= 1000, alteracin de la conciencia con GCS < 15, falla renal, cardiomiopata, encefalopata o encefalitis)
Tratamiento
Control de hematocrito previo a la resucitacin con fluidos Iniciar resucitacin con solucin salina isotnica o Ringer a 5-10 ml/kg/h en 1 hora Evaluar al paciente (signos vitales, llenado capilar, hematocrito, diuresis) y decidir segn la situacin: 1. Si la condicin del paciente mejora, los fluidos I.V deben reducirse gradualmente a - 5-7 ml/kg/hr por 1-2 h, luego reducir a - 3-5 ml/kg/hr por 2-4 h, luego a - 2-3 ml/kg/hr por 2-4 h, y luego - reduccin mayor dependiendo del estado hemodinmico, que puede ser mantenido por 24 48 h. 2. Si los signos vitales estn an inestables (el shock persiste), controlar el hematocrito despus del primer bolo: Si el hematocrito aumenta o est an alto (>50%), Repetir un segundo bolo de solucin cristaloide a 10-20 ml/kg/hpor 1 h.
Despus del segundo bolo, si hay mejora, entonces reducir la infusin a 7-10 ml/kg/h por 1-2 h, y luego continuar la reduccin segn el estado clnico Pueden ser necesarios ms bolos de cristaloides o coloides en las siguientes 24 a 48 h
En pacientes hipotensos: Los pacientes con shock hipotensivo deben recibir tratamiento ms vigoroso Iniciar resucitacin con cristaloides o coloides (si estn disponibles) a 20 ml/kg como bolo, administrado en 15 minutos, para sacar al paciente del shock lo antes posible 1. Si la condicin del paciente mejora: Administrar infusin de cristaloides/coloide a 10 ml/kg/h por 1 h, Luego continuar con infusin de cristaloides y gradualmente reducir a: - 5-7 ml/kg/h por 1-2 hr, luego a - 3-5 ml/kg/h por 2-4 hr y luego a - a 2-3 ml/kg/h o menos, el cual puede ser mantenido por ms de 24-48h 2. Si los signos vitales siguen an inestables (persite el shock), entonces controlar el hematocrito despus del primer bolo: Si el hematocrito aumenta comparado con el control inicial o permanece muy elevado (>50%), administrar solucin de coloide a 10-20 ml/kg/hr en a 1 h. Despus de la dosis, reducir la infusin a 7-10 ml/kg/h por 1-2 h, luego volver a la solucin de cristaloides y Reducir la velocidad de infusin cuando la condicin del paciente mejore. Si el hematocrito disminuye (<40% en nios y mujeres adultas, <45% en varones adultos), esto indica sangrado y debe iniciarse transfusin de sangre a la brevedad posible (ver manejo de las complicaciones hemorrgicas) Bolos adicionales de fluidos pueden ser necesarios en las siguientes 24h La velocidad de infusin y el volumen a ser administrado deben ser ajustados segn la respuesta clnica Los pacientes con dengue grave deben ser internados en la Unidad de Cuidados Intensivos
Monitoreo:
Evaluar al paciente frecuentemente, hasta que el periodo de riesgo termine. Mantener un registro cuidadoso del balance de fluidos.
Sobrecarga de fluidos
Una de las complicaciones ms riesgosas para el paciente con dengue grave es la sobrecarga de fluidos, debido a un exceso en la reposicin de lquidos durante la resucitacin y/o la reabsorcin masiva de grandes volmenes de fluidos extravasados durante la fase crtica. Las complicaciones asociadas a la sobrecarga hdrica son el distrs respiratorio, la ICCG y el edema agudo de pulmn. Son signos tempranos ms frecuentes de sobrecarga hdrica: dificultad para respirar, distrs respiratorio taqupnea tiraje intercostal sibilancias, antes que los rales subcrepitantes grandes derrames pleurales ascitis tensa aumento de la presin de la vena yugular Son signos tardos de la sobrecarga: edema pulmonar (tos con esputo espumoso y sanguinolento, rales crepitantes difusos, cianosis) choque irreversible (ICC, a menudo en combinacin con hipovolemia) El manejo de la sobrecarga depende de la fase en que se encuentre el paciente, En los pacientes con hemodinamia estable y que ya han pasado la fase crtica (>48h de la defervescencia) debe suspenderse la administracin de fluidos. De ser necesario, dar furosemida VO o IV (0,1-05 mg/kg/dosis) cada 12-24 h o una infusin continua de furosemida de 0.1 mg/kg/hora. Monitorear niveles de potasio. Se considera que un paciente ya sali de la fase crtica (escape de fluidos) si presenta los siguientes datos:
PA estable, llenado capilar normal, pulso lleno El Hto disminuye en presencia de un buen volumen del pulso Est afebril por ms de 2448 h (sin uso de antipirticos); Los sntomas intestinales resolvieron La diuresis mejor Si el paciente tiene hemodinamia estable pero an est en la fase crtica: reducir el aporte de fluidos. Evitar el uso de diurticos durante la fase de escape de fluidos para evitar aumentar la deplecin del volumen intravascular. Si el paciente est an en choque, con hematocrito normal o bajo, y muestra signos de sobrecarga, debe sospecharse hemorragia importante. El aporte de ms fluidos empeora el pronstico. Debe transfundirse sangre completa, fresca, a la brevedad posible. Si el paciente permanece en choque y el hematocrito se eleva, considerar bolos de coloides, en las dosis antes indicadas.
Complicaciones hemorrgicas
Puede ocurrir sangrado de mucosas en todo paciente con dengue, pero si el paciente est estable posterior a la administracin de fluidos, sta debe considerarse como sangrado menor. Los pacientes con trombocitopenia profunda deben guardar estricto reposo y protegerse contra traumas para reducir el riesgo de sangrados No administrar inyecciones IM para evitar formacin de hematomas. Si ocurre un sangrado mayor, este suele ser usualmente del tracto gastrointestinal y/o por vagina, en mujeres adultas. Los sangrados internos pueden no ser aparentes por muchas horas (hasta que el paciente tenga su primera deposicin negruzca).
Nota: No son necesarias las transfusiones profilcticas de plaquetas en pacientes con trombocitopenia
severa, siempre y cuando el paciente est hemodinmicamente estable. Quienes estn en riesgo de sangrados mayores? Shock prolongado/refractario Shock hipotensivo o fallas renal o heptica y/o acidosis metablica severa y persistente Pacientes que recibieron AINES Pacientes con enfermedad ulcerosa pptica previa Pacientes en tratamiento anticoagulante Cualquier forma de traumatismo, incluyendo inyecciones IM Nota: Los pacientes con patologa hemolticas tienen mayor riesgo de hemoglobinuria y podran requerir transfusin de sangre hemlisis agudas con
Como reconocer un sangrado severo Paciente con hemodinamia inestable MS uno de los siguientes:
Sangrado persistente y/o severo evidente, independientemente del valor del hematocrito Una disminucin del hematocrito despus de la resucitacin con fluidos Shock hipotensivo con hematocrito bajo/normal antes de la resucitacin con fluidos El shock es refractario si ya se ha administrado fluido isotnico >40-60 mL/kg Acidosis metablica persistente una presin arterial sistlica normal
Tratamiento de la complicaciones hemorrgicas Administrar 5-10 ml/kg de paquete de GR o 10-20 ml/kg de sangre fresca completa a una velocidad apropiada y observar la respuesta clnica Una buena respuesta clnica incluye la mejora del estado hemodinmico y el balance cido-base Considerar repetir la transfusin de sangre si: o Hay ms prdida de sangre o
o No hay aumento apropiado del hematocrito posterior a la transfusin Hay poca evidencia sobre la utilidad de transfundir concentrados de plaquetas y/o plasma fresco congelado en los sangrados severos. Es usado en la prctica clnica diaria pero puede exacerbar la sobrecarga de fluidos.
Criterios de alta
Deben estar presentes todos los siguientes: Afebril 24 48 h Mejora del estado clnico (bienestar general, apetito, hemodinamia estable, buena diuresis, no distrs respiratorio) Tendencia al aumento de plaquetas (usualmente precedido por el aumento de leucocitos) Hematocrito estable sin fluidos intravenosos
Otras complicaciones
El dengue puede complicarse tanto con hiperglicemia como con hipoglicemia (especialmente en los nios), an en ausencia de diabetes. Son comunes los desbalances electrolticos y cido-bsicos relacionados a los vmitos, diarreas o al uso de soluciones hipotnicas durante la resucitacin. Deben corregirse los desbalances del sodio, potasio, cloro y la acidosis metablica. NO se recomienda el uso de bicarbonato con 7.15) Diagnosticar y tratar las infecciones nosocomiales secundarias Las sobrecargas intratables pueden ser tratadas con la hemofiltracin veno-venosa (CVVH). No hay evidencia de efectos beneficiosos del uso de gamaglobulinas hiperinmunes IV o esteroides. El uso de la drotrecogina est contraindicado por el riesgo de sangrado.
Dx. diferenciales
Sndrome tipo influenza Condiciones que remedan la fase febril del dengue Influenza, sarampin, seroconversin del VIH mononucleosis ,
Rubeola, sarampin, escarlatina, meningocccica, alergia a drogas Rotavirus, otras infecciones entricas
infeccin
Meningo/encefalitis Enfermedades con manifestaciones neurolgicas Convulsiones febriles Condiciones que remedan la fase crtica del dengue Infecciosas Gastroenteritis agudas, malaria, leptospirosis, tifoidea, hepatitis viral, VIH agudo, sepsis bacteriana, shock sptico Leucemias agudas y otras neoplasias Neoplasias Abdomen agudo Otras condiciones clnicas apendicitis aguda colecistitis aguda perforacin de vscera hueca Cetoacidosis diabtica Acidosis lctica Leucopenia y trombocytopaenia sangrado Desrdenes de plaquetas Falla renal Distrs respiratorio Lupus sistmico
Criterios de admisin
Signos de alarma Signo y sntomas relacionados a hipotensin (probable escape de fluidos) la Cualquiera de los signos de alarma Paciente deshidratado, incapaz de tolerar lquido por boca Inestabilidad o hipotensin postural Sudoracin profusa, desmayo, postracin durante la defervescencia Hipotensin o extremidads fras Sangrado espontneo independiente del recuento de plaquetas Renal, heptico, neurolgico o cardiaco hepatomegalia en ausencia de choque dolor precordial o distrs respiratorio, cianosis Hematocrito en aumento Derrame pleural, ascitis o engrosamiento de la pared vesicular por ecografa Embarazo DM, HTN arterial, lcera pptica, anemias hemolticas, obesidad, otras Extremos de edades Vive solo/a Vive lejos de un hospital No tiene medios de transporte
Circunstancias sociales
Si
Mejora
No mejora
Cristaloides IV 5-7 ml/kg/hr por 12 hr Reducir a 3-5 ml/kg/hr por 2-4 hr Reducir a 2-3 ml/kg/hr por 2-4 hr Si el paciente contina mejorando, puede reducirse an ms el aporte de fluidos. Monitorear HTO cada 6 8 hr. Si el paciente no est estable, actuar de acuerdo al HTO: Si el HTO aumenta, considerar bolos de fluidos o aumentar la administracin de fluidos; Si el HTO disminuye, considerar transfusin de sangre fresca completa Parar a las 48 hr.
Si Si el paciente mejora, reducir a 7-10 ml/kg/hr por 1-2 hr Contine reduciendo
Considerar sangrado evidente u oculto significativo Iniciar transfusi con sangre fresca completa
HTO
Mejora
No mejora
Si
Mejora
No
Cristaloide/ coloide 10 ml/kg/hr por 1 hr Luego continuar con cristaloide 5-7 ml/kg/hr por 1- 2 hr Reducir a 3-5 ml/kg/hr por 2-4 hr Reducir a 2-3 ml/kg/hr por 2-4 hr Si el paciente contina mejorando, puede reducirse an ms el aporte de fluidos Monitorear el HTO cada 6 8 hr Si el paciente no est estable actuar segn el nivel del HTO: Si el HTO aumenta, considerar bolos de fluidos o aumentar la administracin de fluidos; Si el HTO disminuye, considerar transfusin con sangre fresa completa Parar a las 48 hr
Si SI
Revisar 1 HTO HTO o elevad o Administrar 2 bolo de fluido (coloide) 10 - 20 ml/kg/ hr por 1/2 a 1h Mejora HTO o elevad o Administrar 3 bolo de fluido (coloide) 10 - 20 ml/kg en 1 hr Mejor
Considerar HTO sangrado oculto o evidente, significativo Iniciar transfusin cons sangre fresca completa No
Repetir 2 HTO
HTO
No
Repetir 3 HTO
Fluido de mantenimiento normal (ml/h) en base a la frmula Holliday-Segar 10 20 30 60 65 70 75 80 90 100 110 120
Rgimen de fluidos en base a 23 ml/kg /h (ml/h) 1015 2030 3045 4060 5075 6090 70105 80120 100150
Nota: Para adultos con IBW >50 kg, 1.52 ml/kg puede ser usado para clculo rpido del rgimen de mantenimiento horario. Para adultos con IBW 50 kg, 23 ml/kg puede ser usado para clculo rpido del rgimen de mantenimiento horario
Referencia
Dengue: Tratamiento, Prevencin y control. Nueva Edicin 2009. A joint publication of the World Health Organization (WHO) and the Special Programme for Research and Training in Tropical Diseases (TDR)