Saude Do Idoso WEB

ATENO SADE DO IDOSO: Aspectos Conceituais
Edgar Nunes de Moraes

Edgar Nunes de Moraes
Braslia-DF 2012
Ministrio da Sade
2012 Organizao Pan-Americana da Sade Representao Brasil Todos os direitos reservados. permitida a reproduo parcial ou total dessa obra, desde que citada a fonte e que no seja para venda ou qualquer fim comercial. Tiragem: 1. edio 2012 1000 exemplares Elaborao, distribuio e informaes: ORGANIZAO PAN-AMERICANA DA SADE REPRESENTAO BRASIL Gerncia de Sistemas de Sade / Unidade Tcnica de Servios de Sade Setor de Embaixadas Norte, Lote 19 CEP: 70800-400 Braslia/DF Brasil www.apsredes.org Elaborao: Edgar Nunes de Moraes Reviso Tcnica: Elisandra Sguario Kemper Flvio Goulart Capa e Projeto Grfico: All Type Assessoria editorial Ltda. Impresso no Brasil / Printed in Brazil
Ficha Catalogrfica Moraes, Edgar Nunes Ateno sade do Idoso: Aspectos Conceituais. / Edgar Nunes de Moraes. Braslia: Organizao Pan-Americana da Sade, 2012. 98 p.: il. 1. Gesto em sade 2. Ateno sade 3. Modelo de Ateno Sade 4. Envelhecimento. 5. Sade do Idoso I. Organizao Pan-Americana da Sade. II. Ttulo. NLM: W 84 NOTA O projeto grfico e a editorao dessa publicao foram financiados pelo Termo de Cooperao n43 firmado entre a Secretaria de Ateno Sade do Ministrio da Sade e a Organizao Pan-Americana da Sade.
EDGAR NUNES DE MORAES Professor Adjunto do Departamento de Clnica Mdica da UFMG Mestre e Doutor em Medicina pela UFMG Especialista em Geriatria pela Sociedade Brasileira de Geriatria e Gerontologia Coordenador do Ncleo de Geriatria e Gerontologia da UFMG Coordenador do Instituto Jenny de Andrade Faria de Ateno Sade do Idoso Coordenador do Centro Mais Vida da Macrorregio Centro I Coordenador do Programa de Residncia Mdica em Geriatria do HC-UFMG INOvAO NA GEStO DO SUS: ExpERINcIAS LOcAIS Esse texto faz parte de uma nova linha de produo no mbito da gesto do conhecimento e produo de evidncia para a gesto, coordenado pela OPAS/OMS Brasil com a parceria do Ministrio da Sade, Conass e Conasems. A linha Inovao na Gesto do SUS tem como objetivo contribuir para a divulgao e valorizao das prticas inovadoras desenvolvidas pelos gestores do SUS, com foco em solues prticas e instrumentos inovadores, visando transformar o conhecimento tcito em explcito. A ideia produzir e disseminar conhecimentos e, no somente, introduzir tecnologias j validadas empiricamente. Introduzir novas prticas, instrumentos e novas maneiras de realizar a ateno sade, de forma mais integrada, eficiente e equitativa. Isso o significado da inovao na gesto em sade: promover mudanas que resultem em melhoramento concreto e mensurvel. Esse melhoramento pode envolver diferentes reas da gesto, como o desempenho, a qualidade, a eficincia e a satisfao dos usurios. Para o gestor, a inovao uma funo essencial. Como no existem manuais que expliquem como inovar, torna-se necessrio conhecer e compartilhar experincias, para que o gestor possa desenvolver competncias e administrar o processo de mudana da melhor forma possvel, visando conter os custos, tempo, minimizar os riscos e maximizar o impacto para melhorar a ateno sade.
LIStA DE SIGLAS
ACE: Acute Care for Elderly ACOVE: Assessing Care of Vulnerable Elder AINE: Anti-Inflamatrio No Esteroidal APS: Ateno Primria Sade AGA: Avaliao Geritrica Ampla AVD: Atividades de Vida Diria CEM: Centro de Especialidades Mdicas CP: Circunferncia da Panturrilha CERAD: Consortium to Establish a Registry for Alzheimers Disease CIF: Classificao Internacional da Funcionalidade DSM-IV: Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders EGD: Escala de Depresso Geritrica GDS: Geriatric Depression Scale GRACE: Geriatric Resources for Assessment and Care of Elders GEMU: Geriatric Evaluation and Management Units HELP: Hospital Elder Life Program IQ: Indicadores de Qualidade IMC: ndice de Massa Corporal ITU: Infeco do Trato Urinrio IU: Incontinncia Urinria LC: Linha de Cuidado MACC: Modelo de Ateno s Condies Crnicas MEEM: Mini Exame do Estado Mental MAN: Miniavaliao Nutricional NSI: Nutrition Screening Initiative ONG: Organizao No Governamental PC: Plano de Cuidados RAS: Rede de Ateno Sade REM: Rapid Eyes Movement SUS: Sistema nico de Sade PACE: Program of All-Inclusive Care for the Elderly PASA: Ponto de Ateno Secundria de Uma Rede de Ateno Sade USPSTF: United State Preventive Services Task Force
SumrIO
ApRESENtAO................................................................................................... 7 cAptULO 1: SADE DO IDOSO .......................................................................... 9 cAptULO 02: AvALIAO MULtIDIMENSIONAL DO IDOSO........................... 23 1 Funcionalidade Global ...................................................................................... 24 2 SiStemaS FuncionaiS PrinciPaiS ......................................................................... 26 2.1 cognio ........................................................................................................... 26 2.2 Humor .............................................................................................................. 28 2.3 mobilidade ........................................................................................................ 30 2.4 comunicao .................................................................................................... 34 3 SiStemaS FiSiolGicoS PrinciPaiS....................................................................... 36 3.1 Sade bucal....................................................................................................... 36 3.2 Sono .............................................................................................................. 37 3.3 nutrio ............................................................................................................ 38 4 medicamentoS ...................................................................................................... 40 5 HiStria PreGreSSa .............................................................................................. 42 6 FatoreS contextuaiS ........................................................................................... 42 6.1 avaliao sociofamiliar ..................................................................................... 42 6.2 avaliao do cuidador....................................................................................... 43 6.3 avaliao ambiental ......................................................................................... 44 cAptULO 3: pLANO DE cUIDADOS.................................................................. 49 cAptULO 4: MODELOS DE AtENO SADE DO IDOSO ............................ 61
APrESENTAO
O envelhecimento rpido da populao brasileira traz profundas consequncias na estruturao das redes de ateno sade. A Organizao Pan-Americana da Sade um organismo internacional de sade pblica com um sculo de experincia dedicado a melhorar as condies de sade dos pases das Amricas, sempre com uma ateno especial aos grupos mais vulnerveis, como a populao idosa. A Organizao exerce papel fundamental na melhoria de polticas e servios pblicos de sade, por meio da transferncia de tecnologia e da difuso do conhecimento acumulado por meio de experincias produzidas nos Pases-Membros. Em janeiro de 2012, o Ncleo de Geriatria e Gerontologia da UFMG, em parceria com a OPAS/OMS Brasil e o Ministrio da Sade, organizou uma Oficina de Trabalho sobre o tema Ateno Sade do Idoso, no Instituto Jenny de Andrade Faria, em Belo Horizonte, Minas Gerais. A oficina contou com a participao de representantes das Secretarias Municipais e Estaduais da Sade, Federao Nacional das Cooperativas Mdicas, Presidente da Associao de Hospitais de Minas Gerais, Federao das Santas Casas e Hospitais Filantrpicos de Minas Gerais (Federassantas), Instituto Brasileiro para Estudo e Desenvolvimento do Setor de Sade (IBEDESS), Centro de Estudos e Pesquisa do Envelhecimento (RJ), Agncia Nacional de Sade Suplementar (ANS) e operadoras da sade suplementar. No evento, foram apresentados vrios pontos de debate, como: Repensar o conceito de idoso e essa etapa do ciclo de vida. Conflito idoso doente: trabalhar na perspectiva do envelhecimento saudvel, de uma condio normal do ciclo de vida. Ateno Primria Sade (APS) como centro da ateno sade do idoso: como a APS se organiza para a ateno ao envelhecimento saudvel e como a APS garante o vnculo na assistncia. Organizao da rede de ateno ao idoso, com forte regulao pela APS, garantindo a continuidade do cuidado nos outros pontos de ateno. Idoso usurio scio-sanitrio e preciso investir na integrao com assistncia social, permitindo o suporte necessrio para promover a autonomia e independncia.
ORGANIZAO PAN-AMERICANA DA SADE / ORGANIZAO MUNDIAL DA SADE
Trabalhar com inovao no modelo de ateno, adotando e investindo na implementao de ferramentas como autocuidado, plano de cuidados, interdisciplinaridade, mudana do modelo tradicional de referncia e contrarreferncia.
A proposta de encaminhamento foi trabalhar o tema envelhecimento por meio da metodologia que a OPAS vem trabalhando Laboratrios de Inovao investindo nas seguintes reas: Produo de evidncia da mudana do modelo de ateno ao idoso: prticas, instrumentos, ferramentas que envolvem a reorientao da APS, a gesto da clnica, as mudanas das prticas tradicionais de referncia e contrarreferncia, a abordagem interdisciplinar e intersetorial. Sistematizao e divulgao, utilizando-se as linhas de produo da OPAS Srie NavegadorSUS, Srie Inovao na Gesto e utilizando o ambiente web do Portal da Inovao na Gesto Redes e APS (www.apsredes.org) para divulgao de estudos, relatos, vdeos, documentrios ou outras mdias. Comunidade de prtica: constituir uma rede para intercmbio de informaes e conhecimentos relativo ao tema envelhecimento saudvel, envolvendo outros municpios, estados e pases.
Essa publicao apresenta, de forma suscinta, as bases conceituais da sade do idoso e como avali-la de forma sistematizada, utilizando-se a metodologia do Plano de Cuidados, como ferramenta facilitadora do cuidado integral e integrado s redes de ateno sade. Os principais modelos de ateno sade do idoso descritos na literatura, baseados no Modelo de Ateno Crnica (MAC) e na Avaliao Geritrica Ampla (AGA) foram amplamente revisados e serviro como parmetros de comparao para a discusso de experincias brasileiras concretas na ateno sade do idoso, tema das prximas edies. Edgar Nunes de Moraes Renato Tasca Eugnio Vilaa Mendes Elisandra Sguario Kemper
CAPTulO 1: SADE DO IDOSO
O Brasil apresenta uma taxa de envelhecimento populacional exuberante. Segundo o Instituto Brasileiro de Geografia e Estatstica, em 2010, a populao brasileira era de 190.755.799 habitantes, dos quais 20.590.599 eram considerados idosos (idade 60 anos), correspondendo a 10,8% da populao brasileira. Percebe-se claramente uma rpida mudana na representatividade dos grupos etrios: o grupo de crianas do sexo masculino de zero a quatro anos, por exemplo, representava 5,7% da populao total em 1991, enquanto o feminino representava 5,5%. Em 2000, esses percentuais caram para 4,9% e 4,7%, chegando a 3,7% e 3,6% em 2010. Simultaneamente, o alargamento do topo da pirmide etria pode ser observado pelo crescimento da participao relativa da populao com 65 anos ou mais, que era de 4,8% em 1991, passando a 5,9% em 2000 e chegando a 7,4% em 2010 (14.081.480 habitantes). Em 1991, o grupo de 0 a 15 anos representava 34,7% da populao. Em 2010 esse nmero caiu para 24,1% (INSTITUTO BRASILEIRO DE GEOGRAFIA E ESTATSTICA IBGE, 2012). Os principais determinantes dessa acelerada transio demogrfica no Brasil so a reduo expressiva na taxa de fecundidade, associada forte reduo da taxa de mortalidade infantil e o aumento da expectativa de vida. Estima-se que, em 2025, o Brasil ocupar o sexto lugar quanto ao contingente de idosos, alcanando cerca de 32 milhes de pessoas com 60 anos ou mais. Em 2050, as crianas de 0 a 14 anos representaro 13,15%, ao passo que a populao idosa alcanar os 22,71% da populao total. Assim, o Brasil caminha rapidamente para um perfil demogrfico mais envelhecido, caracterizado por uma transio epidemiolgica, onde as doenas crnico-degenerativas ocupam lugar de destaque. O incremento das doenas crnicas implicar a necessidade de adequaes das polticas sociais, particularmente aquelas voltadas para atender s crescentes demandas nas reas da sade, previdncia e assistncia social (MENDES, 2011).
Na rea da sade, essa rpida transio demogrfica e epidemiolgica traz grandes desafios, pois responsvel pelo surgimento de novas demandas de sade, especialmente a epidemia de doenas crnicas e de incapacidades funcionais, resultando em maior e mais prolongado uso de servios de sade. Logo, o conceito de sade deve estar claro. Define-se sade como uma medida da capacidade de realizao de aspiraes e da satisfao das necessidades e no simplesmente como a ausncia de doenas. A maioria dos idosos portadora de doenas ou disfunes orgnicas que, na maioria das vezes, no esto associadas limitao das atividades ou restrio da participao social. Assim, mesmo com doenas, o idoso pode continuar desempenhando os papis sociais. O foco da sade est estritamente relacionado funcionalidade global do indivduo, definida como a capacidade de gerir a prpria vida ou cuidar de si mesmo. A pessoa considerada saudvel quando capaz de realizar suas atividades sozinha, de forma independente e autnoma, mesmo que tenha doenas (MORAES, 2009). Bem-estar e funcionalidade so equivalentes. Representam a presena de autonomia (capacidade individual de deciso e comando sobre as aes, estabelecendo e seguindo as prprias regras) e independncia (capacidade de realizar algo com os prprios meios), permitindo que o indivduo cuide de si e de sua vida. A prpria portaria que institui a Poltica Nacional de Sade da Pessoa Idosa considera que o conceito de sade para o indivduo idoso se traduz mais pela sua condio de autonomia e independncia que pela presena ou ausncia de doena orgnica (BRASIL, 2006). Por sua vez, a independncia e autonomia esto intimamente relacionadas ao funcionamento integrado e harmonioso dos seguintes sistemas funcionais principais (Figura 01): Cognio: a capacidade mental de compreender e resolver os problemas do cotidiano. Humor: a motivao necessria para atividades e/ou participao social. Inclui, tambm, outras funes mentais como o nvel de conscincia, a senso-percepo e o pensamento.
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Mobilidade: a capacidade individual de deslocamento e de manipulao do meio onde o indivduo est inserido. Depende da capacidade de alcance/ preenso/pina (membros superiores), postura/marcha/transferncia (membros inferiores), capacidade aerbica e continncia esfincteriana. Comunicao: a capacidade estabelecer um relacionamento produtivo com o meio, trocar informaes, manifestar desejos, ideias, sentimentos; e est intimamente relacionada habilidade de se comunicar. Depende da viso, audio, fala, voz e motricidade orofacial.
Sade e funcionalidade
Figura 1
SADE
FUNCIONALIDADE GLOBAL
a capacidade de funcionar sozinho ou de gerir a prpria vida e cuidar de si mesmo
AUTONOMIA
DECISO: a capacidade individual de deciso e comando sobre as aes, estabelecendo e seguindo as prprias regras.
INDEPENDNCIA
EXECUO: Refere-se capacidade de realizar algo com os prprios meios
COGNIO
a capacidade mental de compreender e resolver os problemas do cotidiano
HUMOR
a motivao necessria para as atividades e/ou participao social
MOBILIDADE
a capacidade de deslocamento do indivduo e de manipulao do meio
COMUNICAO
a capacidade estabelecer um relacionamento produtivo com o meio
Marcha, postura e transferncia Alcance, preenso e pina Capacidade aerbica Continncia esncteriana
Viso
Audio
Fala, voz e motricidade orofacial
As tarefas do cotidiano necessrias para que o indivduo cuide de si e de sua prpria vida so denominadas atividades de vida diria (AVD). Podem ser classificadas, conforme o grau de complexidade, em bsicas, instrumentais e avanadas (Figura 2). Quanto maior for a complexidade da AVD, maior ser a necessidade
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do funcionamento adequado dos sistemas funcionais principais (cognio, humor, mobilidade e comunicao), de forma integrada e harmoniosa. As atividades de vida diria bsicas so fundamentais para a autopreservao e sobrevivncia do indivduo e referem-se s tarefas do cotidiano necessrias para o cuidado com corpo, como tomar banho, vestir-se, higiene pessoal (uso do banheiro), transferncia, continncia esfincteriana e alimentar-se sozinho. As atividades banhar-se, vestir-se e uso do banheiro so funes influenciadas pela cultura e aprendizado, portanto, mais complexas. Atividades como transferncia, continncia e alimentar-se so funes vegetativas simples, portanto, mais difceis de serem perdidas. Esse carter hierrquico das tarefas extremamente til, capaz de traduzir a gravidade do processo de fragilizao do indivduo. Assim, o declnio funcional inicia-se por tarefas mais complexas, como o banhar-se, e progride hierarquicamente at chegar ao nvel de dependncia completa, quando o paciente necessita de ajuda at para alimentar-se. O comprometimento do controle esfincteriano, isoladamente, pode no refletir maior grau de dependncia, por ser uma funo e no uma tarefa. A gravidade do declnio funcional nas AVD bsicas pode ser classificada em: Independncia: realiza todas as atividades bsicas de vida diria de forma independente. Semidependncia: representa o comprometimento de, pelo menos, uma das funes influenciadas pela cultura e aprendizado (banhar-se e/ou vestir-se e/ou uso do banheiro). Dependncia incompleta: apresenta comprometimento de uma das funes vegetativas simples (transferncia e/ou continncia), alm de, obviamente, ser dependente para banhar-se, vestir-se e usar o banheiro. A presena isolada de incontinncia urinria no deve ser considerada, pois uma funo e no uma atividade. Dependncia completa: apresenta comprometimento de todas as AVD, inclusive para se alimentar. Representa o grau mximo de dependncia funcional.
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Figura 2
Atividades de vida diria
SADE
FUNCIONALIDADE GLOBAL
ATIVIDADES DE VIDA DIRIA
Atividades Relacionados ao Autocuidado Referem-se s tarefas necessrias para o cuidado com corpo ou autopreservao.
Atividades Relacionados ao Domiclio Referem-se s tarefas necessrias para o cuidado com o domiclio ou atividades domsticas.
Atividades Relacionados Integrao Social Referem-se s atividades produtivas, recreativas e sociais.
Atividades de Vida Diria BSICAS
Atividades de Vida Diria INSTRUMENTAIS
Atividades de Vida Diria AVANADAS
As atividades de vida diria instrumentais so mais complexas que as bsicas e so indicadoras da capacidade do idoso de viver sozinho na comunidade. Incluem as atividades relacionados ao cuidado intradomiciliar ou domstico, como preparo de alimentos, fazer compras, controle do dinheiro, uso do telefone, trabalhos domsticos, lavar e passar roupa, uso correto dos medicamentos e sair de casa sozinho (LAWTON; BRODY, 1969). Essas tarefas so significativamente influenciadas pelo gnero e pela cultura, limitando a sua universalizao para todos os indivduos. Em homens, por exemplo, pode-se no valorizar tarefas como preparo de alimentos, lavar e passar roupa e trabalhos domsticos. As atividades de vida diria avanadas referem-se s atividades relacionadas integrao social, englobando as atividades produtivas, recreativas e sociais, como trabalho formal ou no, gesto financeira, direo veicular, participao em atividades religiosas, servio voluntrio, organizao de eventos, uso de tecnologias (uso da internet, hobbies, etc.), dentre outros. So atividades extremamente individualizadas e de difcil generalizao. Da a importncia do conhecimento
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da funcionalidade prvia, nica forma de comparar o indivduo com ele mesmo e reconhecer a presena de declnio funcional. A funcionalidade global o ponto de partida para a avaliao da sade do idoso e deve ser realizada de forma minuciosa, utilizando-se todos os informantes, familiares ou no, desde que convivam com o paciente e sejam capazes de detalhar o seu desempenho em todas as atividades de vida diria. A presena de declnio funcional no pode ser atribuda ao envelhecimento normal e sim s incapacidades mais frequentes no idoso. O comprometimento dos principais sistemas funcionais gera as incapacidades e, por conseguinte, as grandes sndromes geritricas: a Incapacidade cognitiva, a Instabilidade postural, a Imobilidade, a Incontinncia e a Incapacidade comunicativa. Alm disso, o desconhecimento das particularidades do processo de envelhecimento pode gerar intervenes capazes de piorar a sade do idoso, conhecidas como Iatrogenia. A iatrogenia traduz os malefcios causados pelos profissionais da rea de sade e pelo sistema de sade despreparado para dar uma resposta adequada aos problemas de sade do idoso. A famlia, por sua vez, outro elemento fundamental para o bem estar biopsicosocial e a sua ausncia capaz de desencadear ou perpetuar a perda de autonomia e independncia do idoso (Insuficincia familiar). As grandes sndromes geritricas foram descritas por John Bernard Isaacs, em 1965. No incio, foram includas somente a incapacidade cognitiva, a instabilidade postural, a imobilidade e a incontinncia. Mais tarde, Isaacs acrescenta a iatrogenia. Entretanto, percebe-se ao analisar a Figura 1 que a capacidade comunicativa um dos determinantes da funcionalidade global. A famlia uma instituio de apoio capaz de modular o funcionamento do indivduo reduzindo ou exacerbando suas incapacidades. Sugere-se, portanto, a incorporao da incapacidade comunicativa e da insuficincia familiar nas grandes sndromes geritricas (Figura 3).
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Figura 3
Grandes sndromes geritricas

FUNCIONALIDADE
Atividades de Vida Diria (AVDs bsicas, instrumentais e avanadas)
AUTONOMIA
COGNIO HUMOR MOBILIDADE
INDEPENDNCIA
COMUNICAO
Viso Alcance Preenso Pina Postura Marcha Transferncia Capacidade aerbica Continncia esncteriana
Audio
Motricidade orofacial
INCAPACIDADE COGNITIVA
INSTABILIDADE POSTURAL
IMOBILIDADE
INCONTINNCIA ESFINCTERIANA
INCAPACIDADE COMUNICATIVA
IATROGENIA INSUFICINCIA FAMILIAR
A presena de incapacidades o principal preditor de mortalidade, hospitalizao e institucionalizao em idosos. Baseado nessa premissa, Saliba et al, em 2001, desenvolveram um instrumento simples e eficaz capaz de identificar o idoso vulnervel, definido como aquele indivduo com 65 anos ou mais que tem risco de declnio funcional ou morte em dois anos. O questionrio valoriza a idade, a autopercepo da sade, a presena de limitao fsica e de incapacidades. O instrumento pode ser respondido pelo paciente ou pelos familiares/cuidadores, inclusive por telefone. Cada item recebe uma determinada pontuao e o somatrio final pode variar de 0 a 10 pontos, como pode ser observado no Quadro 1. Pontuao igual ou superior a trs pontos significa um risco de 4,2 vezes maior de declnio funcional ou morte em dois anos, quando comparado com idosos com pontuao 2 pontos, independentemente do sexo e do nmero ou tipo de comorbidades presentes. Os cinco itens referentes s incapacidades so independentes do sexo e idade do paciente e so altamente preditores (>90%) de incapacidades nas outras atividades de vida diria bsicas e instrumentais (MIN et al., 2009). A idade e a autopercepo da sade so excelentes preditores de morbimortalidade, pois so considerados indicadores indiretos da presena de doenas crnico-degenerativas. Segundo Lima-Costa e Camarano (2009), a auto-
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Quadro 1 Instrumento de Identificao do Idoso Vulnervel (VES-13)

Varivel
IDADE
Classificao
75 a 84 anos 85 anos Excelente Muito boa Boa Razovel Pssima a a a b c b c b c b c b c b c d e d e d e d e d e d e Mximo 2 pontos 1 3 0 0 0 1 1
AUTOPERCEPO DA SADE Em geral, comparado com pessoas de sua idade, voc diria que a sua sade :
Inclinar-se, agachar-se ou ajoelhar-se Levantar ou carregar objetos com peso igual ou superior a 4,5kg Alcanar ou estender os braos acima dos ombros
Escrever ou manipular e segurar pequenos objetos a LIMITAO FSICA a Qual o grau de dificuldade, Caminhar 400 metros em mdia, que voc apreRealizar trabalhos domsticos pesados como esfregar o cho ou limpar a senta para realizar a seguinte as janelas atividade fsica: No apresenta nenhuma dificuldade (pontuao: 0) Apresenta um pouco de dificuldade (pontuao: 0) Apresenta dificuldade (pontuao: 0) Apresenta muita dificuldade (pontuao: 1 ponto) Incapaz (pontuao: 1 ponto) 1. Comprar itens pessoais, como produtos de perfumaria ou medicamentos? Sim No faz mais No 2. Controlar as finanas, como as despesas da casa ou pagar as contas? Sim INCAPACIDADES No faz mais No Necessita de ajuda para controlar as finanas? Por causa de sua sade? Necessita de ajuda para comprar? Por causa de sua sade?
Sim Sim
Sim Sim
(04 pontos para uma ou mais 3. Caminhar pelo quarto, mesmo com uso de bengala ou andador? respostas positivas) Sim Necessita de ajuda para caminhar? No faz mais Por causa de sua sade?
Sim Sim
Mximo 4 pontos
Como consequncia de No problemas de sade ou de 4. Realizar trabalhos domsticos leves, como lavar pratos, organizar a casa ou limpeza leve? sua condio fsica, voc tem Necessita de ajuda para trabalhos domsticos alguma dificuldade para: Sim Sim leves? No faz mais No 5. Tomar banho? Sim No faz mais No Necessita de ajuda para tomar banho? Por causa de sua sade? Sim Sim Por causa de sua sade? Sim
avaliao da sade ou sade autoreferida fidedigna e apresenta confiabilidade e validade equivalentes a outras medidas mais complexas da condio de sade e prediz de forma robusta e consistente a mortalidade e o declnio funcional, mesmo na realidade brasileira.
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As doenas ou condies de sade podem comprometer os sistemas funcionais por diversos mecanismos e causar incapacidades e o bito. Portanto, devem ser prontamente reconhecidas no idoso e manejadas de forma adequada, evitando-se, assim, a iatrogenia. Polipatologia, poli-incapacidades e polifarmcia so comuns no idoso e constituem um dos principais fatores de risco para iatrogenia. O cuidado com a sade do idoso frgil difere bastante do adulto, onde predomina a presena de uma nica doena ou fator de risco. O idoso no um adulto de cabelos brancos! Em 2001 foi organizado um comit de especialistas com o objetivo de elaborar um painel abrangente de Indicadores de Qualidade (IQ) para a sade do idoso, denominado ACOVE (Assessing Care of Vulnerable Elders) (WENGER; SHEKELLE, 2001). Foi elaborado um conjunto de indicadores da qualidade do cuidado, denominados indicadores de processo, relacionados ao processo de cuidado com idosos vulnerveis, definidos com a utilizao do Instrumento de Identificao do Idoso Vulnervel (VES-13: Vulnerable Elders Survey). Inicialmente, foram identificadas 22 condies ou reas de atuao consideradas essenciais no cuidado com idosos: demncia, depresso, diabetes mellitus, hipertenso arterial sistmica, doena arterial coronariana, insuficincia cardaca (ICC), acidente vascular enceflico/fibrilao atrial, subnutrio, osteoartrite, osteoporose, pneumonia/influenza, lcera por presso, quedas e instabilidade postural, incontinncia urinria, dficit visual, dficit auditivo, dor crnica, continuidade do cuidado, estratgias de preveno, manejo de medicamentos, cuidado hospitalar e cuidado paliativo. Para cada uma das 22 condies, foram elaborados indicadores de qualidade (IQ), totalizando 236 IQ, construdos mediante a seguinte trilogia: condio (Se), processo/interveno (Ento) justificativa (Porque). Dessa forma, o Se identifica a condio ou rea de incluso; o Ento indica o processo ou interveno que dever ser realizado ou no; o Porque refere-se ao impacto esperado caso o indicador de qualidade seja implementado. Por exemplo, SE o idoso vulnervel for portador de ICC com frao de ejeo menor que 40%, ENTO dever ser prescrito uma droga inibidora da enzima conversora, PORQUE est demonstrado que a medicao melhora a sobrevida (SHEKELLE, 2001). Em 2005, Higashi e colaboradores confirmaram que os indicadores de processo utilizados foram associados melhora nos indicadores de resultados (mortalidade), em estudo com
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372 idosos vulnerveis por um perodo de trs anos. Ao verificar a relao entre os IQ e a mortalidade (indicador de resultado) detectou-se uma relao robusta, indicando que a aplicao dos indicadores de qualidade nos idosos vulnerveis com as condies de sade preestabelecidas est associada reduo da mortalidade em trs anos (HIGASHI et al., 2005). Dessa forma, concluiu-se que os indicadores de processo so alternativas eficazes aos indicadores de resultados e que devem ser utilizados rotineiramente na avaliao da qualidade da ateno sade do idoso. Infelizmente, a utilizao rotineira dos indicadores de qualidade para a sade dos idosos ainda relativamente baixa (ASKARI, 2011). Em 2007, o ACOVE-3 acrescentou mais 5 novas condies clnicas (DPOC, cncer colorretal, cncer de mama, distrbios do sono e hiperplasia prosttica benigna), totalizando 392 IQ para 26 condies (WENGER; YOUNG, 2007) (Figura 4).
Figura 4 Condies clnicas prioritrias, segundo ACOVE-3
Atividades de Vida Diria (Bsicas, instrumentais e avanadas)
FUNCIONALIDADE
AUTONOMIA
COGNIO HUMOR MOBILIDADE
INDEPENDNCIA
COMUNICAO
Alcance Preenso Pina
Postura Marcha Transferncia
Capacidade aerbica
Continncia esncteriana
Viso
Audio
Motricidade orofacial
IMOBILIDADE
INCAPACIDADE COMUNICATIVA
Demncia
Depresso
Desordens do sono
Osteoporose
Osteoartrite
Hiperplasia prosttica benigna
Perda Auditiva
Perda Visual
Demncia Avanada
AVC e Fibrilao Atrial
ICC
Hipertenso Arterial
Doena Arterial Coronariana
lcera de Presso
Dor crnica
Subnutrio
Diabetes mellitus
DPOC
Pneumonia
Cncer colo-retal
Cncer de mama
IATROGENIA
Cuidado Preventivo Coordenao do Cuidado (Continuidade) Cuidado Paliativo Cuidado Hospitalar
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O declnio funcional a principal manifestao de vulnerabilidade e o foco da interveno geritrica e gerontolgica, independentemente da idade do paciente. O termo fragilidade utilizado para descrever o idoso com maior risco de incapacidades, institucionalizao, hospitalizao e morte. Todavia, o conceito de fragilidade ainda bastante controverso (LACAS; ROCKWOOD, 2012). Fried (2001) definiu algumas exigncias para o diagnstico de sndrome de fragilidade, baseadas na presena de trs ou mais dos seguintes critrios: perda de peso, fatigabilidade (exausto), fraqueza (reduo da fora muscular), baixo nvel de atividade fsica e lentificao da marcha. Esse fentipo da fragilidade ou frailty est presente em cerca de 10% dos idosos e maior com o aumento da idade, sexo feminino, baixo nvel socioeconmico, presena de comorbidades, particularmente, o diabetes mellitus e doenas cardiovasculares, respiratrias e osteoarticulares. Nessa classificao h uma excessiva valorizao da mobilidade subestimando-se a importncia de outras determinantes da funcionalidade global (cognio, humor e comunicao), alm de outros indicadores de mau prognstico, como a presena de polipatologia, polifarmcia, internao hospitalar recente, idade avanada e risco psicosociofamiliar elevado (insuficincia familiar). O reconhecimento dos idosos frgeis fundamental para o planejamento das aes em sade (Figura 5). Outros critrios de fragilidade valorizam a idade ou a utilizao excessiva dos servios de sade. No Reino Unido, todo idoso acima de 75 anos avaliado anualmente pela ateno primria (General Practitioner-GP), de forma multidimensional (FLETCHER et al., 2004). Alguns programas so direcionados aos indivduos que mais utilizam o sistema de sade ou aqueles que demandam maior custo financeiro. Na perspectiva da funcionalidade e da maior vulnerabilidade, podemos definir a presena de declnio funcional como o principal determinante da presena de fragilidade, entendida como uma condio clnica preditora do risco de incapacidades, institucionalizao, hospitalizao e morte. O declnio funcional, por sua vez, pode ser estabelecido ou iminente. Idosos com comprometimento dos sistemas funcionais principais e suas incapacidades (incapacidade cognitiva, instabilidade postural, imobilidade, incontinncia esfincteriana e incapacidade comunicativa) so portadores de declnio funcional estabelecido. Por outro lado, idosos com idade igual ou superior a 80 anos, polipatologia ( 5 diagnsticos), polifarmcia ( 5 drogas/dia), histria de internaes
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recentes, emagrecimento significativo no intencional ( 4,5kg ou 5% do peso corporal total no ltimo ano) ou risco psicossociofamiliar elevado (insuficincia familiar) apresentam alto risco para o desenvolvimento de incapacidades, sendo considerados portadores de declnio funcional iminente. Os idosos frgeis, por sua vez, podem ser portadores de condies mltiplas, com alto grau de complexidade clnica, poli-incapacidades ou dvida diagnstica ou teraputica. Nesse caso, so classificados como idosos frgeis de alta complexidade. Nos extremos dessa classificao clnico-funcional temos os idosos robustos, que so independentes para todas as atividades de vida diria e portadores de condies clnicas mais simples, e os idosos em fase final de vida, que apresentam alto grau de dependncia fsica e baixa expectativa de sobrevida.
Figura 5 Classificao Clnico-Funcional dos Idosos
CLASSIFICAO CLNICO-FUNCIONAL DOS IDOSOS

(Sade Pblica)
IDOSO ROBUSTO
IDOSO FRGIL
IDOSO FRGIL DE ALTA COMPLEXIDADE
IDOSO EM FASE FINAL DE VIDA
DECLNIO FUNCIONAL IMINENTE

IDADE 80 ANOS
DECLNIO FUNCIONAL ESTABELECIDO

INCAPACIDADE COGNITIVA INSTABILIDADE POSTURAL IMOBILIDADE INCONTINNCIA ESFINCTERIANA INCAPACIDADE COMUNICATIVA
IDOSO PORTADOR DE DECLNIO FUNCIONAL IMINENTE OU ESTABELECIDO, ASSOCIADO COM:
ou
ALTO GRAU DE COMPLEXIDADE CLNICA PO R TADO R DE POLI-INCAPACIDADES
ou
DVIDA DIAGNSTICA OU TERAPUTICA
POLIPATOLOGIA ( 5 diagnsticos) POLIFARMCIA ( 5 drogas/dia) SUBNUTRIO OU EMAGRECIMENTO SIGNIFICATIVO RECENTE INTERNAES RECENTES RISCO PSICO-SOCIOFAMILIAR ELEVADO (Insucincia Familiar)
REfERNcIAS
1. ASKARI, M., et al. Assessing quality of care of elderly patients using the ACOVE Quality Indicator Set: a systematic review. PLoS One, San Francisco, v. 6, p. e28631, 2012.
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CAPTulO 02: AVAlIAO mulTIDImENSIONAl DO IDOSO
A avaliao multidimensional do idoso o processo diagnstico utilizado para avaliar a sade do idoso. Segundo a Classificao Internacional de Funcionalidade (CIF), os componentes da sade so a funcionalidade e a incapacidade. Funcionalidade um termo que abrange todas as funes do corpo, atividades e participao social; de maneira similar, incapacidade um termo que abrange as deficincias, limitao das atividades ou restrio da participao social. As funes do corpo so as funes dos sistemas fisiolgicos e representam a perspectiva corporal da funcionalidade. A perda dessa funo provoca um nvel de incapacidade denominado deficincia (perspectiva corporal da incapacidade). Atividade a execuo de uma tarefa ou ao por um indivduo. Representa a perspectiva individual da funcionalidade. A limitao das atividades a dificuldade que um indivduo pode ter na execuo de uma atividade. Participao o envolvimento de um indivduo em uma situao de vida real. Representa a perspectiva social da funcionalidade. Restries da participao social so problemas que um indivduo pode enfrentar quando est envolvido em situaes reais da vida (perspectiva social da incapacidade) (FARIAS; BUCHALLA, 2005). Dessa forma, a reviso dos sistemas fisiolgicos corresponde avaliao da funcionalidade das estruturas e funes do corpo (deficincias), enquanto que a reviso das funes corresponde avaliao das atividades (limitao) e da participao social (restrio). Bem-estar um termo geral que engloba o universo total dos domnios da vida humana, incluindo os aspectos biolgicos, psquicos e sociais. A doena pode comprometer diretamente o bem-estar biopsicossocial, dependendo da capacidade de adaptao do indivduo. Essa capacidade de adaptao est diretamente relacionada ao contexto onde o indivduo est inserido. Esses fatores contextuais representam o histrico completo da vida e do estilo de vida de cada indivduo. Eles incluem os fatores ambientais e os fatores pessoais. Os fatores ambientais constituem o ambiente fsico, social e de atitudes nas quais as pessoas vivem e conduzem a sua vida. Os fatores pessoais so o histrico particular da vida e do estilo de vida de um indivduo, como, por exemplo, o sexo, idade, estilo de vida, hbitos, estilos de enfrentamento, nvel de instruo, padro geral de
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comportamento e de carter. So responsveis pela manuteno do equilbrio psquico do indivduo, protegendo-o de conflitos internos. O envelhecimento normal est associado a diversas alteraes estruturais e funcionais nos sistemas fisiolgicos principais (sistema nervoso, cardiovascular, respiratrio, digestivo, gnito-urinrio, locomotor, etc.). Alguns exemplos de alteraes normais do envelhecimento so a sarcopenia (reduo da massa muscular), a osteopenia (reduo da massa ssea), a reduo do contedo de gua corporal, reduo da capacidade aerbica, dentre outros. Esse declnio normalmente no traz nenhuma restrio da participao social do indivduo, apesar de caracterizarem uma deficincia. Admite-se que, no envelhecimento normal, o indivduo apresente, no mximo, uma lentificao global no desempenho das tarefas do cotidiano (limitao das atividades). Esse declnio funcional fisiolgico afeta somente aquelas funes que no so essenciais para a manuteno da homeostasia do organismo na velhice, sendo, por sua vez, essenciais para o indivduo adulto, que necessita de todas as funes no seu mais alto nvel de funcionamento para a reproduo e manuteno da espcie humana. Em outras palavras, o organismo tem um compromisso filogentico com a perpetuao da espcie. Dessa forma, podemos afirmar que toda a funo perdida com o envelhecimento normal suprflua, no sendo indispensvel para a manuteno de uma vida funcionalmente ativa e feliz. A avaliao multidimensional do idoso busca descortinar problemas que at ento eram atribudos ao processo de envelhecimento per si (da idade) e, portanto, no abordados de forma adequada. um processo global e amplo que envolve o idoso e a famlia, e que tem como principal objetivo a definio do diagnstico multidimensional e do plano de cuidados.
1 fUNcIONALIDADE GLObAL
Toda a abordagem geritrica tem como ponto de partida a avaliao da funcionalidade global, atravs das atividades de vida diria bsicas, instrumentais e avanadas. O principal sintoma a ser investigado a presena de declnio fun-
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cional. Diversas escalas funcionais esto disponveis, mas as mais utilizadas so as escalas descritas por Katz et al. (1963) e Lawton e Brody (1969). Em seguida, recomenda-se a avaliao dos sistemas funcionais principais, representados pela cognio, humor, mobilidade e comunicao (Figura 1). O comprometimento das atividades de vida diria pode ser o reflexo de uma doena grave ou conjunto de doenas que comprometam direta ou indiretamente essas quatro grandes funes, de forma isolada ou associada. Dessa forma, a presena de declnio funcional nunca deve ser atribuda velhice e sim, representar sinal precoce de doena ou conjunto de doenas no tratadas, caracterizadas pela ausncia de sinais ou sintomas tpicos. A presena de dependncia funcional, definida como a incapacidade de funcionar satisfatoriamente sem ajuda, deve desencadear uma ampla investigao clnica, buscando doenas que, em sua maioria, so total ou parcialmente reversveis.
Figura 1 Diagnstico multidimensional do idoso
PLANO DE CUIDADOS
PLANEJAMENTO
DIAGNSTICO MULTIDIMENSIONAL
IMPLEMENTAO
Diagnstico das Demandas Biopsicossociais
Preditores de Risco
Funcionalidade Global
Sistemas Funcionais Principais
Sistemas Fisiolgicos Principais
Medicamentos
Histria Pregressa
Fatores Contextuais
AVD Avanada
AVD Instrumental
AVD Bsica
Nutrio Sade Bucal Sono Pele / Anexos
Avaliao ScioFamiliar Avaliao do Cuidador Avaliao Ambiental
COGNIO
HUMOR
MOBILIDADE
COMUNICAO
Sistema Cardiovascular Sistema Respiratrio
Alcance/ Preenso/Pina
Postura /Marcha Transferncia
Capacidade aerbica
Continncia esncteriana
Sistema Digestivo Sistema Gnito-Urinrio Sistema Msculo-Esqueltico
Viso
Audio
Fala/Voz Motricidade orofacial
Sistema Nervoso Sistema Endcrino-Metablico
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2 SIStEMAS fUNcIONAIS pRINcIpAIS

A avaliao dos sistemas funcionais principais deve incluir testes ou escalas apropriadas para a anlise da cognio, humor, mobilidade e comunicao. Foram desenvolvidas vrias escalas especficas para avaliao do idoso e a escolha do instrumento baseia-se na simplicidade, rapidez, portabilidade e fidedignidade dos resultados. Todas apresentam vantagens e desvantagens e no devem ser utilizadas como critrios diagnsticos, tampouco para definio etiolgica, mas sim como indicadores da presena de incapacidades. No Quadro 1, sugere-se alguns instrumentos mais utilizados na prtica clnica (MORAES, 2010).
2.1 COgNIO
A cognio um conjunto de capacidades mentais que permitem ao indivduo compreender e resolver os problemas do cotidiano. Formada pela memria (capacidade de armazenamento de informaes), funo executiva (capacidade de planejamento, antecipao, sequenciamento e monitoramento de tarefas complexas), linguagem (capacidade de compreenso e expresso da linguagem oral e escrita), praxia (capacidade de executar um ato motor), gnosia/percepo (capacidade de reconhecimento de estmulos visuais, auditivos e tteis) e funo visuoespacial (capacidade de localizao no espao e percepo das relaes dos objetos entre si). responsvel pela nossa capacidade de decidir. Juntamente com o humor (motivao), fundamental para a manuteno da autonomia. A perda da cognio ou incapacidade cognitiva , portanto, o desmoronamento ou o apagamento da identidade que nos define como ser pensante. A avaliao das atividades de vida diria a primeira fase da avaliao cognitiva. As funes cognitivas necessrias para o desempenho apropriado das tarefas do cotidiano so as mesmas que so avaliadas nos testes neuropsicolgicos, que variam desde baterias mais rpidas at a avaliao neuropsicolgica formal. Existem diversos testes para a avaliao cognitiva, mas recomenda-se que a triagem cognitiva deva ser feita utilizando-se testes mais simples, rpidos e de fcil aplicao, que possam ser utilizados, rotineiramente, no consultrio.
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Quadro 1 Avaliao da funcionalidade global e sistemas funcionais principais Dimenses a serem avaliadas
AVD Avanada FUNCIONALIDADE GLOBAL AVD Instrumental AVD Bsica
Instrumentos de avaliao
Avaliao Individualizada: lazer, trabalho e interao social Escala de Lawton-Brody ndice de Katz Mini Exame do Estado Mental Lista de 10 palavras do CERAD Fluncia Verbal Reconhecimento de 10 Figuras Teste do Relgio Escala Geritrica de Depresso
COGNIO
HUMOR Alcance, preenso e pina SISTEMAS FUNCIONAIS PRINCIPAIS Postura, marcha e transferncia
Avaliao do membro superior: ombro, brao, antebrao e mo Timed up and go test / Get up and go test Teste de Romberg e Nudge test Equilbrio unipodlico Teste de Caminhada de 6 minutos Dispnia de esforo Presena de incontinncia urinria ou fecal. Dirio miccional Teste de Snellen simplificado Teste do sussurro Avaliao da voz, fala e deglutio
MOBILIDADE
Capacidade aerbica Continncia esfincteriana Viso COMUNICAO Audio Fala, voz e motricidade orofacial
Os testes mais utilizados so o Mini-Exame do Estado Mental (FOLSTEIN et al., 1975; BRUCKI, 2003), a lista de palavras do CERAD (BERTOLUCCI, 1998; 2001; NITRINI et al., 2004), o teste de reconhecimento de figuras (NITRINI et al., 1994), o teste de fluncia verbal (BRUCKI, 1997) e o teste do relgio (MORAES; LANNA, 2010). Tais testes so teis para o diagnstico de declnio cognitivo, no sendo especficos para o diagnstico de demncia. Podem estar alterados nas outras causas de incapacidade cognitiva, como na depresso, delirium e doena mental
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primria. O diagnstico especfico de demncia no depende exclusivamente do resultado de testes cognitivos, mas sim da presena de critrios diagnsticos estabelecidos, como aqueles propostos por McKhan et al. (2011). O diagnstico de incapacidade cognitiva deve ser feito na presena de declnio funcional associado a declnio cognitivo (Figura 2).
Figura 2 Diagnstico de incapacidade cognitiva
PERDA DE AVD
Autopercepo AVD Avanada AVD Instrumental AVD Bsica Paciente > Famlia Paciente = Famlia Paciente < Famlia
ESQUECIMENTO
Evoluo
Tipo
Tipo MEMRIA DE TRABALHO
Tipo MEMRIA EPISDICA
DECLNIO FUNCIONAL
DECLNIO COGNITIVO
Escala de Pfeffer
Escala de Lawton-Brody
Escala de Katz
MEEM
Teste de Figuras
Teste de Palavras
Fluncia Verbal
Teste do Relgio
2.2 HumOr
O humor uma funo indispensvel para a preservao da autonomia do indivduo, sendo essencial para a realizao das atividades de vida diria. A presena de sintomas depressivos frequente entre os idosos, variando de 8 a 16%, e, muitas vezes, negligenciada. O espectro dos problemas associados ao
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rebaixamento do humor ou baixa motivao varia desde a tristeza isolada at a depresso maior. Existe a depresso-sintoma e a depresso-doena. Os transtornos depressivos podem ser acompanhados de tristeza ou no. A depresso refere-se a uma sndrome psiquitrica caracterizada por humor deprimido, perda do interesse ou prazer, alteraes do funcionamento biolgico, com repercusses importantes na vida do indivduo e com uma durao de meses a anos. No uma consequncia natural do envelhecimento. Est entre as trs principais causas de incapacidade no mundo moderno e constitui-se em verdadeira epidemia silenciosa, cuja importncia na morbimortalidade geral se aproxima observada nas doenas cronicodegenerativas. Em 2030, estima-se que o transtorno depressivo unipolar venha a assumir a segunda posio como causa de incapacidade em todo o mundo e a primeira causa nas naes de renda per capita elevada (GONZALEZ, 2010). fundamental que os profissionais de sade tenham familiaridade com o reconhecimento dos transtornos depressivos no idoso, utilizando-se instrumentos estruturados ou escalas de depresso. A U.S. Preventive Services Task Force (USPSTF) recomenda o rastreamento de depresso em todos os adultos, utilizando-se escalas especficas ou duas perguntas simples, como: Nas ltimas duas semanas, voc sentiu-se triste, deprimido ou sem esperana? Nas ltimas duas semanas, voc percebeu diminuio do interesse ou prazer pelas coisas? (MORAES, 2011). A escala de depresso mais utilizada em idosos a Escala de Depresso Geritrica (Geriatric Depression Scale GDS), desenvolvida por Brink e Yesavage, em 1982 (verso 30 itens) (BRINK; YESAVAGE, 1982). Diversos estudos demonstraram que a GDS oferece medidas vlidas e confiveis para a avaliao dos transtornos depressivos e pode ser utilizada nas verses simplificadas (GDS 1, 4, 5, 10, 15 e 20 questes), reduzindo o tempo gasto na sua aplicao (ALMEIDA, 1999). Outras escalas de humor amplamente utilizadas so a Patient Health Questionnare-9 (PHQ-9) e Center for Epidemiologic Studies Depression Scale (CDS-20), dentre outras. Independentemente da escala utilizada, o diagnstico de depresso maior deve ser confirmado pela avaliao dos critrios padronizados do DSM-IV.
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2.3 mObIlIDADE
A mobilidade fundamental para a execuo das decises tomadas (independncia funcional), responsvel pelo deslocamento do indivduo e manipulao do meio. A capacidade de deslocamento avaliada atravs da postura, marcha e transferncia. A capacidade de manipulao do meio depende dos membros superiores, responsveis pelo alcance, preenso e pina. A capacidade aerbica fornece a energia necessria para o gasto energtico inerente a toda atividade muscular. A continncia esfincteriana decisiva para a independncia do indivduo. A perda do controle esfincteriano causa importante de restrio da participao social, limitando a mobilidade e levando ao isolamento social do indivduo (Figura 3).
Figura 3 Avaliao da mobilidade
MOBILIDADE
Alcance, Preenso e Pina
Postura, Marcha Transferncia
Capacidade Aerbica
Continncia Esncteriana
Teste do alcance, preenso e pina
Levantar e andar 3 metros (Timed up and go test) Romberg Nudge test Equilbrio unipodlico
Caminhada por 6 minutos
Dirio miccional
IMOBILIDADE
2.3.1 Instabilidade Postural

A instabilidade postural frequente nos idosos e tem como complicaes as quedas e a imobilidade. As quedas ocorrem em 30% dos idosos, apresentam
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alta taxa de recorrncia e constituem a sexta causa mortis de idosos. Tm causa multifatorial e devem ser prontamente investigadas. Os testes mais utilizados para avaliao da marcha so o Timed Up and Go Test (PODSIADLO; RICHARDSON, 1991), o Get Up and Go Test (MATHIAS et al., 1986), o teste de Romberg, o Nudge test e o equilbrio unipodlico (STEFFEN et al. 2002). As causas podem ser secundrias a doenas do sistema nervoso central, rgos aferentes ou eferentes (Figura 4). As complicaes mais temidas so a fratura de fmur e o hematoma subdural. O medo de cair frequente e pode desencadear o ciclo vicioso da imobilidade.
Figura 4 Abordagem das quedas em idosos
QUEDA
Sensao de desequilbrio
Avaliao da postura, marcha e equilbrio
Perda de conscincia total ou parcial

Sncope Convulso Dcit focal Hipoglicemia
Timed up and go test
20 seg
Get up and go test
Alterao da prova de Romberg, Nudge test ou equilbrio unipodlico
MARCHA ANORMAL
NVEL SENSRIO-MOTOR SUPERIOR/MDIO NVEL SENSRIO-MOTOR INFERIOR
Parkinsonismo Hemiplegia/paresia Doena cerebelar Apraxia da marcha Marcha cautelosa rgos Aferentes Viso, propriocepo e sistema vestibular rgos Eferentes Articulaes, msculos e ossos
Os membros superiores tambm so importantes para a execuo de aes fundamentais para a independncia funcional. A manipulao do meio depende diretamente dos ombros e das mos. O ombro a articulao mais flexvel do
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corpo, graas a sua constituio complexa. A sndrome do ombro doloroso uma importante causa de dor, limitao funcional e dependncia fsica no idoso. Tem como causas principais as artrites, tendinites e bursites. A leso do manguito rotador ou sndrome do impacto a principal causa de dor e incapacidade no ombro, especialmente quando ocorre sua ruptura, parcial ou total. Sua leso caracteriza-se pela presena de dor e dificuldade de elevao e sustentao do brao afetado, em tarefas como pentear o cabelo, pendurar roupas no varal, tocar as costas, arremessar objetos, vestir-se ou despir-se, segurar objetos acima da cabea, etc. As mos, por sua vez, so estruturas extremamente complexas e funcionalmente decisivas para a independncia do indivduo. A presena do dedo oponente ao polegar permite o movimento de pina, fundamental para a evoluo da espcie humana. As mos so frequentemente acometidas nas doenas reumatolgicas e podem trazer limitaes importantes para o paciente, como a osteoartrie, artrite reumatide, o dedo em gatilho e a sndrome do tnel do carpo (MORAES, 2010).
2.3.2 Imobilidade
O conceito de imobilidade muito varivel. A mobilidade est intrinsecamente associada ao movimento ou deslocamento no espao, possibilitando a independncia do indivduo. Por imobilidade entende-se qualquer limitao do movimento. Representa causa importante de comprometimento da qualidade de vida (ISAACS, 1969). O espectro de gravidade varivel e, frequentemente, progressivo. No grau mximo de imobilidade, conhecido como sndrome de imobilizao ou da imobilidade completa, o idoso dependente completo e, usualmente, apresenta dficit cognitivo avanado, rigidez e contraturas generalizadas e mltiplas, afasia, disfagia, incontinncia urinria e fecal, lceras por presso. Necessita de cuidados em tempo integral. As principais consequncias da imobilidade em cada sistema so: 1. Sistema cardiovascular: hiporresponsividade barorreceptora (hipotenso ortosttica); intolerncia ortosttica (taquicardia, nusea, sudorese e sncope aps repouso prolongado); redistribuio do volume circulante dos membros inferiores para
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a circulao central (11% ou 500 mL), especialmente, para o pulmo; reduo da capacidade aerbica, com reduo da tolerncia ao exerccio; maior risco de trombose venosa profunda; 2. Sistema respiratrio: reduo do volume corrente e da capacidade vital; hipersecreo brnquica; tosse ineficaz; atelectasia; pneumonia; reteno de secreo; embolia pulmonar; insuficincia respiratria; 3. Sistema digestrio: anorexia secundria a restrio diettica, doena de base, efeito de medicamentos, alteraes psquicas; desidratao por reduo da ingesto hdrica; maior risco de aspirao pulmonar, por engasgo, tosse ou refluxo associados a posicionamento inadequado; doena do refluxo gastroesofgico; constipao intestinal e fecaloma; 4. Sistema genitourinrio: aumento do volume residual da bexiga e maior risco de reteno urinria (bexigoma); maior risco de incontinncia urinria de urgncia, transbordamento e/ou funcional; maior risco de infeco urinria aguda ou recorrente e bacteriria assintomtica; nefrolitase (hipercalciria da imobilidade e menor ingesto de gua); 5. Pele: intertrigo nas regies de dobras cutneas, particularmente nas regies inframamria e intergltea; dermatite amoniacal da fralda; escoriaes, laceraes e equimoses, frequentemente causadas por manipulao inadequada do idoso; xerodermia; prurido cutneo; lcera por presso devido compresso prolongada da pele, reduo do tnus e da fora muscular (3 a 5% ao dia), encurtamento e atrofia muscular; reduo da elasticidade das fibras colgenas, com hipertonia, encurtamento muscular e tendinoso e contraturas (MORAES et al, 2010).
2.3.3 Incontinncia urinria

A prevalncia varia de 30 a 60%, dependendo da idade e do grau de fragilidade do idoso. No considerada consequncia inevitvel do envelhecimento fisiolgico ou senescncia. Apesar da sua frequncia e das repercusses funcionais, a queixa mais negligenciada no exame clnico usual. A presena de incontinncia urinria deve ser prontamente reconhecida, solicitando-se ao paciente a descrio da sua mico (volume, frequncia, intervalo, aspecto, etc.), dando-se nfase na presena de urgncia miccional e noctria, sintomas comumente associados incontinncia urinria. O diagnstico de incontinncia urinria deve ser seguido por uma ampla investigao das possveis causas.
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A incontinncia urinria (IU) pode ser de curta durao ou de longa durao. A IU de curta durao geralmente apresenta causas transitrias (fecaloma, ITU, frmacos, etc.), enquanto que a IU de longa durao pode ser de urgncia, de esforo, de transbordamento ou mista, dependendo da causa subjacente.
2.4 COmuNICAO
A comunicao atividade primordial do ser humano. A possibilidade de estabelecer um relacionamento produtivo com o meio, trocar informaes, manifestar desejos, ideias e sentimentos est intimamente relacionada habilidade de se comunicar. atravs dela que o indivduo compreende e expressa seu mundo. Problemas de comunicao podem resultar em perda de independncia e sentimento de desconexo com o mundo, sendo um dos mais frustrantes aspectos dos problemas causados pela idade. A incapacidade comunicativa pode ser considerada importante causa de perda ou restrio da participao social (funcionalidade), comprometendo a capacidade de execuo das decises tomadas, afetando diretamente a independncia do indivduo. Cerca de um quinto da populao com mais de 65 anos apresenta problemas de comunicao. As habilidades comunicativas compreendem quatro reas distintas: linguagem, audio, motricidade oral e a fala/voz. A viso pode ser includa como a quinta funo comunicativa, atuando como funo compensatria, na ausncia das outras habilidades da comunicao oral-verbal. O rastreamento da funo auditiva deve ser feito anualmente entre os idosos, utilizando-se o teste do sussurro e a otoscopia para a deteco de rolha de cermen. A fala e a voz devem ser avaliadas rotineiramente, observando-se a respirao (capacidade, controle e coordenao da produo sonora), a fonao (intensidade e qualidade vocal), a ressonncia (grau de nasalidade), a articulao (preciso articulatria e fonatria e coordenao motora) e a prosdia (ritmo e velocidade da fala espontnea).
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A triagem da acuidade visual deve ser feita em todo idoso, utilizando-se os seguintes instrumentos (EEKHOF, 2000): Avaliao da capacidade de reconhecimento de faces a uma distncia de 4 metros, em uso de lentes corretivas, caso necessrio: a incapacidade de reconhecimento confirma a presena de dficit visual e a necessidade de avaliao oftalmolgica especfica. Teste de Snellen a 5 metros, em uso de lentes corretivas, caso necessrio: pergunte se as hastes do E esto viradas para cima ou para baixo, para a direita ou para a esquerda. A presena de viso < 0,3 confirma a presena de dficit visual e a necessidade de avaliao oftalmolgica especfica. Leitura de jornal ou revista a 25 cm, em uso de lentes corretivas, caso necessrio: a dificuldade para leitura confirma a presena de dficit visual e a necessidade de avaliao oftalmolgica especfica.
A durao da avaliao dos sistemas funcionais principais varivel (ROSEN; REUBEN, 2011), conforme a fragilidade do paciente e a experincia do avaliador (Quadro 2). Nem todos os testes so aplicados no mesmo paciente. Por vezes no so necessrios ou so redundantes, pois no se tem dvida da presena da incapacidade. As escalas recomendadas so consideradas de triagem e podem ser aplicadas por qualquer profissional da rea de sade.
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Quadro 2 Durao mdia dos testes de triagem mais utilizados no Ncleo de Geriatria e Gerontologia da UFMG Sistema Funcional Teste
Mini Exame do Estado Mental (MEEM) Cognio (22 a 25 min) Reconhecimento de Figuras Lista de Palavras do CERAD Fluncia Verbal Teste do Relgio Humor Escala Geritrica de Depresso Avaliao do membro superior: ombro, brao, antebrao e mo Timed up and go test / Get up and go test Teste de Romberg, Nudge Test, Equilbrio Unipodlico Snellen modificado Comunicao Durao Estimada Teste do sussurro Avaliao da voz, fala e deglutio
Durao Mdia
5 min. 12 min. 15 min. 3 min. 2 min. 4 min. 2 min. 1 min. 2-3 min. 1 min. 1 min. 1 min. 35 a 38 min.
Mobilidade
3 SIStEMAS fISIOLGIcOS pRINcIpAIS

A sade bucal, a nutrio, o sono e os rgos/sistemas devem ser avaliados rotineiramente (Quadro 3).
3.1 SADE buCAl

Os profissionais da rea de sade devem estar preparados para a realizao de uma boa avaliao da sade bucal, particularmente em idosos frgeis. O edentulismo est presente em mais da metade dos idosos, prejudicando a capacidade mastigatria. A qualidade do rebordo sseo residual, entre outros fatores locais, muitas vezes dificulta a reabilitao prottica desses indivduos. Outro problema relacionado s prteses dentrias refere-se sua condio de higiene. A qualidade de limpeza das prteses odontolgicas dos idosos, por motivos diversos,
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geralmente considerada ruim. A limpeza de dentaduras e prteses parciais removveis deve ser considerada no momento da avaliao bucal. A colonizao de prteses dentrias por patgenos da cavidade bucal est relacionada a leses de mucosa, como a candidase. Na avaliao da cavidade bucal, deve-se estar atento presena de cncer de boca. O uso de prteses por muitos anos pode ocasionar desgastes nos dentes, fraturas e outros problemas relacionados ao uso constante. Esses problemas podem levar ao desenvolvimento de hiperplasias e leucoplasias, predispondo o aparecimento de leses malignas, particularmente quando associadas ao fumo. Em relao ao fluxo salivar, a avaliao de indivduos idosos saudveis mostra que o fluxo de saliva integral estimulada no diminui com a idade. A hipossalivao a reduo no fluxo salivar. A sensao de boca seca ou xerostomia refere-se a uma sensao subjetiva. Diversos frmacos podem reduzir o fluxo salivar, como os anticolinrgicas, antidepressivos e anti-hipertensivos, dentre outros. A reduo do fluxo salivar afeta funes bucais como mastigao, fonao e deglutio. Alm disso, altera o equilbrio do processo de desmineralizao e remineralizao que ocorre entre a superfcie dos dentes e o fluido da placa bacteriana, favorecendo o desenvolvimento da crie dentria. A doena periodontal um processo inflamatrio causado por bactrias que acometem os tecidos gengival e sseo. Essa doena causa destruio dos tecidos de suporte dos dentes (gengiva e osso alveolar) em surtos aleatrios e em stios especficos, podendo levar mobilidade e perda do elemento dental.
3.2 SONO
O sono um componente distinto e essencial do comportamento humano. Praticamente um tero de nossa vida gasto dormindo. O sono um estado reversvel de desligamento da percepo do ambiente, com modificao do nvel de conscincia e de resposta aos estmulos internos e externos. um processo ativo envolvendo mltiplos e complexos mecanismos fisiolgicos e comportamentais em vrios sistemas e regies do sistema nervoso central. O sono no um estado nico. Ele se divide em sono REM (do ingls rapid eyes movement: movimento rpido dos olhos) e sono no REM. Esses dois estados se alternam durante a noite. O sono REM caracterizado por um padro de baixa amplitude
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no eletroencefalograma, por uma atonia muscular e pela presena de movimento rpido dos olhos. O sono no REM caracterizado por padres de ondas bem definidos (fusos e complexos K) e atividade de ondas lentas no eletroencefalograma. O sono distribudo de forma distinta na poro escura do ciclo luz escurido. Essa regulao do sono reflete mecanismos cerebrais bsicos que possibilitam a organizao circadiana dos processos tanto fisiolgicos quanto comportamentais. Durante o processo de envelhecimento, ocorrem alteraes tpicas no padro de sono. A quantidade de tempo gasto nos estgios mais profundos do sono diminui. H um aumento associado de acordares durante o sono e na quantidade de tempo total acordado durante a noite. Em parte, essas mudanas parecem representar uma perda da efetividade da regulao circadiana, por diminuio da populao neuronal. Os trs principais tipos de queixas de sono so sonolncia excessiva (hiper-sonia), dificuldade em iniciar ou manter o sono (insnia) e comportamentos estranhos ou no usuais durante o sono (parassonias). Uma histria mdica cuidadosa necessria para determinar a presena e a severidade de uma doena concomitante. A histria de roncos, pausas ou esforos respiratrios, movimentos peridicos durante o sono e comportamentos automticos so melhor descritos pelo parceiro de cama ou outros observadores. Medicamentos prescritos como as drogas sedativas, uso de lcool e automedicao podem ter um efeito importante na arquitetura do sono e podem incapacitar os mecanismos cardiopulmonares durante o sono. A histria e avaliao psiquitrica identificam ansiedade, depresso e acontecimentos importantes da vida que, comumente, afetam os hbitos ou a higiene do sono.
3.3 NuTrIO
A nutrio a capacidade de transformao, utilizao e assimilao de nutrientes para a realizao das funes celulares vitais. O estado nutricional o resultado do equilbrio entre a oferta e a demanda de nutrientes. No existe um mtodo nico e eficiente para estabelecer o estado nutricional, principalmente em idosos. Na triagem nutricional, recomenda-se a utilizao da avaliao antropomtrica e aplicao da miniavaliao nutricional (MAN). O ndice de massa corporal (IMC) pode ser obtido dividindo-se o peso corporal (kg) pela altura2 (m).
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um mtodo simples e rpido, que se correlaciona muito bem com outros mtodos da avaliao nutricional. Tanto o baixo peso quanto o sobrepeso tm efeitos deletrios conhecidos para a sade geral. Na populao idosa, conservar o peso adequado caracteriza uma das medidas bsicas na preveno de fraturas e na manuteno da independncia e da qualidade de vida. Os valores do IMC aumentam com o passar da idade, uma vez que a adiposidade aumenta, mesmo com o peso estvel. Consequentemente, para os idosos, sugerem-se diretrizes de idade-especfica para o IMC, que compreende o intervalo entre 22 e 27kg/m2, Nutrition Screening Initiative (MORAES, 2010). importante estar atento aos valores de IMC abaixo de 22 e acima de 27, devido ao risco para a sade em geral. A massa muscular e a sarcopenia podem ser avaliadas pela medida da circunferncia da panturrilha (CP). A sarcopenia definida como uma condio na qual a fora muscular insuficiente para realizar as tarefas normais associadas a um estilo de vida independente ocorre devido perda involuntria de massa muscular. Ela pode aparecer com o avanar da idade e, tambm, resulta no decrscimo da fora e da resistncia muscular. Est significativamente associada perda de independncia. Assim, a CP um indicador em potencial da capacidade funcional. Trata-se de um procedimento de medida simples, barato e no invasivo e parece ser relevante no diagnstico da condio nutricional, da capacidade funcional e de sade. Uma CP inferior a 31 cm considerada, atualmente, o melhor indicador clnico de sarcopenia (sensibilidade de 44,3%, especificidade = 91,4%) e est agregada incapacidade funcional e ao risco de queda, pelo papel fundamental da musculatura das pernas, particularmente trceps sural e quadrceps, na mobilidade. A Miniavaliao Nutricional (MAN) uma ferramenta til para que mdicos e outros profissionais faam uma avaliao rpida do risco de subnutrio. O questionrio da MAN composto de perguntas simples sobre medidas antropomtricas (peso, altura e perda de peso), informaes dietticas (nmero de refeies, ingesto de alimentos e lquidos e capacidade de autoalimentao), avaliao global (estilo de vida, medicao, estado funcional) e autoavaliao (autopercepo da sade e nutrio) para serem respondidas em menos de 10 minutos (COELHO; FAUSTO, 2002).
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Quadro 3 Avaliao dos sistemas fisiolgicos principais, medicamentos, histria pregressa, fatores contextuais e preditores de risco
Sade bucal Avaliao Nutricional Miniavaliao da sade bucal Miniavaliao nutricional + IMC + Circunferncia da panturrilha Rastreamento de distrbios do sono Pele/anexos, sistema cardiovascular, respiratrio, digestivo, gnito-urinrio, musculoesqueletico, nervoso e endocrinometabolico
SIStEMAS fISIOLGIcOS pRINcIpAIS
Sono
rgos e sistemas
MEDIcAMENtOS
Listagem dos medicamentos: nome, dose, posologia, durao Tabagismo, etilismo, sexualidade, atividade fsica, direo veicular, diagnsticos prvios e histrico de doenas heredofamiliares Avaliao Sociofamiliar Avaliao qualitativa Anamnese familiar e Inventrio de Sobrecarga de Zarit Escala ambiental (risco de quedas)
HIStRIA pREGRESSA imunizao, rtese, prtese, hospitalizaes clnicas, cirurgias prvias,
fAtORES cONtExtUAIS
Avaliao do Cuidador / Famlia Avaliao Ambiental
4 MEDIcAMENtOS
Os medicamentos tm um papel decisivo no tratamento das condies de sade mltiplas em idosos frgeis, agudas e/ou crnicas. Todavia, as alteraes farmacocinticas do envelhecimento, como aumento da gordura corporal, reduo da gua corporal, reduo do metabolismo heptico e da excreo renal aumentam, significativamente, o risco de reaes adversas a drogas e, consequentemente, podem desencadear declnio funcional, incapacidades, internao e bito. Grande parte da iatrogenia resulta do desconhecimento das alteraes fisiolgicas do envelhecimento e das peculiaridades da abordagem do idoso. Muitas vezes, os efeitos colaterais so confundidos com novas doenas ou atribudos ao prprio envelhecimento por si, dificultando mais ainda o seu diagnstico. Alm disso, sabe-se pouco sobre as propriedades farmacocinticas e farmacodinmicas de vrios medicamentos amplamente utilizados, pois os idosos frgeis so comumente excludos dos estudos farmacuticos necessrios para
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a aprovao de novas drogas (SHRANK et al., 2007). Outro aspecto relevante a alta frequncia de interaes medicamentosas do tipo droga-droga e do tipo droga-doena. A prevalncia de prescries inapropriadas para idosos varia de 20 a 40% e so mais frequentes na presena de polifarmcia e nos idosos com 80 anos ou mais (WILLCOX et al., 1994). A reviso dos medicamentos em uso deve ser feita em toda consulta geritrica e o aparecimento de qualquer sintomatologia recente, sem causa aparente, deve ser atribudo reao adversa a drogas (ROUCHON; GURWITZ, 1997). O Quadro 4 destaca alguns frmacos que devem ser contraindicados em idosos frgeis ou utilizados somente se for possvel o monitoramento clnico ou laboratorial rigoroso (AMERICAN GERIATRICS SOCIETY, 2012 ).
Quadro 4 Frmacos com alto risco de toxicidade em idosos
AINE no seletivos (diclofenaco, ibuprofen, meloAnalgsicos e Antixicam, piroxicam), fenilbutazona, indometacina, -Inflamatrios propoxifeno, meperidina Antidepressivos Amitriptilina, clomipramina, imipramina e fluoxetina Metildopa, clonidina, nifedipina de curta ao, Antihipertensivos prazosin e reserpina Amiodarona, disopiramida, propafenona, quinidina, Antiarrtmicos sotalol Diciclomina, hyoscyamina, propantelina, alcalide Antiespasmdicos beladona, escopolamina, hyoscina, homatropina frmacos usualmente e atropina contraindicados em Difenidramina, hidroxizina, ciproheptadina, promeAnti-histamnicos idosos frgeis tazina, dexclorfeniramina, clorfeniramina Antipsicticos (clorpromazina, tioridazina) Psicotrpicos Antidepressivos (amitriptilina e fluoxetina) Benzodiazepnicos de curta e de longa ao (diazepam, clordiazepxido, flurazepam) Relaxantes musculares Carisoprodol, ciclobenzaprina, orfenadrina Barbitricos (fenobarbital), biperideno, cimetidina, clorpropamida, codergocrina , dipiridamol de curta ao, laxativos estimulantes e leo mineral, nitrofurantona, pentoxifilina, ticlopidina.
frmacos utilizados com monitoramento Antipsicticos (tpicos e atpicos), antivertiginosos (metoclopramina, cinarizina, flunarizina), clozapina, digoxina, espironolactona (25mg/dia) ferro clnico ou laboratorial e warfarin. cuidadoso
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5 HIStRIA pREGRESSA
A histria pregressa deve incluir todas as informaes referentes aos diagnsticos prvios, internaes, cirurgias e os procedimentos diagnsticos. Deve ser investigada a presena de tabagismo, etilismo, sexualidade, atividade fsica, direo veicular, imunizao e uso de rteses ou prteses.
6 fAtORES cONtExtUAIS
Os fatores contextuais incluem a avaliao sociofamiliar, avaliao do cuidador e a segurana ambiental.
6.1 AVAlIAO SOCIOfAmIlIAr

A dimenso sociofamiliar fundamental na avaliao multidimensional do idoso. A famlia constitui-se na principal instituio cuidadora de idosos dependentes, assumindo todo o cuidado de longa durao. Entretanto, a transio demogrfica atinge diretamente essa entidade, reduzindo drasticamente a sua capacidade de prestar apoio a seus membros idosos. A reduo da taxa de fecundidade trouxe profundas modificaes na estrutura familiar. O nmero de filhos est cada vez menor e as demandas familiares so crescentes, limitando a disponibilidade tanto dos pais de cuidar de seus filhos quanto dos filhos de cuidar de seus pais. Por sua vez, o aumento da participao da mulher no mercado de trabalho, a valorizao do individualismo e os conflitos intergeracionais contribuem para as modificaes nos arranjos domiciliares. Essas mudanas sociodemogrficas e culturais tm repercusses importantes na sua capacidade de acolhimento das pessoas com incapacidades, que historicamente dependiam de apoio e cuidado familiar. A prpria modificao nas dimenses das habitaes limita as possiblidades de cuidado adequado s pessoas com grandes sndromes geritricas, como a incapacidade cognitiva, instabilidade postural, imobilidade e incontinncia esfincteriana. Essa fragilizao do suporte familiar deu origem
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a outra grande sndrome geritrica, a insuficincia familiar, cuja abordagem extremamente complexa. Dessa forma, a composio familiar e o risco psicossocial na esfera familiar devem ser investigados detalhadamente. Deve-se estar atento aos indicadores de violncia domiciliar, abuso e maus-tratos contra a pessoa idosa. Leses corporais inexplicadas, descuido com a higiene pessoal, demora na busca de ateno mdica, discordncias entre a histria do paciente e a do cuidador, internaes frequentes por no adeso ao tratamento de doenas crnicas, ausncia do familiar na consulta ou recusa visita domiliciar so extremamente sugestivos de violncia familiar. A rede de apoio ou suporte social decisiva para o envelhecimento saudvel. A capacidade de socializao e integrao social considerada fator protetor da sade e bem estar. Participao em clubes de terceira idade, centros comunitrios, associao de aposentados, centros-dia, e organizaes de voluntrios devem ser estimuladas em todo idoso.
6.2 AVAlIAO DO CuIDADOr

A avaliao da sade fsica e mental do cuidador considerada fundamental na avaliao multidimensional do idoso. O cuidado de longa durao uma demanda crescente para as famlias brasileiras e, na sua imensa maioria, realizado no domiclio. Segundo Camarano (2007), no Brasil a certeza da continuao nos ganhos de vida vividos acompanhado pela incerteza a respeito das condies de sade, renda e apoio que experimentaro os longevos. Cerca de 100.000 idosos residem em instituies de longa permanncia no Brasil, representando menos de 1% da populao idosa, ao contrrio do que ocorre em pases desenvolvidos, onde essa proporo chega a 10 a 15% dos idosos. O cuidador de idosos usualmente um familiar, do sexo feminino e, muitas vezes, tambm idoso. Na sua maioria so pessoas no qualificadas, que assumiram o papel de cuidador pela disponibilidade, instinto ou vontade. frequente encontrarmos cuidadores idosos, por vezes, to ou mais frgeis que os idosos que esto sendo
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cuidados. Apresentam fragilidades orgnicas e emocionais, vivenciando um alto nvel de estresse e demandando mais ateno que o prprio paciente. Nos EUA estudos mostram que aproximadamente 35% dos cuidadores tinham 65 anos ou mais e quase 10% deles tinham mais de 75 anos. No Brasil, a realidade no se faz muito diferente, com o agravante dos altos ndices de analfabetismo. Alm disso, muitos idosos vivem em condies precrias, tendo a aposentadoria como nica fonte de renda para todo o grupo familiar (DUARTE et al., 2009). O Inventrio de Sobrecarga de Zarit consiste em 22 questes que avaliam o impacto das atividades de cuidados nas esferas fsica, psicolgica e social. A escala foi validada no Brasil e pode ser utilizada como uma medida da sobrecarga apresentada pelos cuidadores de pacientes com demncia (TAUB et al., 2004).
6.3 AVAlIAO AmbIENTAl

A avaliao ambiental tambm considerada essencial. As reas de locomoo, iluminao, quarto de dormir, banheiro, cozinha e escada devem ser priorizadas. Cerca de 25% dos idosos caem dentro de suas prprias casas pelo menos uma vez por ano. A interao de fatores intrnsecos e extrnsecos ou ambientais est presente na maioria das quedas. Entre os diversos fatores causadores de quedas em idosos, destacamos a especificao inadequada de materiais de acabamento do piso, que por muitas vezes feita sem considerar a necessidade especfica de quem vai utilizar esse espao. Partindo desse fato, as pessoas idosas devem se beneficiar de intervenes no planejamento de ambientes que compensem as suas perdas funcionais Assim, considera-se de fundamental importncia que os espaos fsicos sejam aprimorados, aumentando suas qualidades funcionais, em conformidade com as necessidades dos usurios que vivero ali. Dessa forma acredita-se que a ideia do espao para todos, possa ser uma ferramenta a ser incorporada ao processo de criao, onde a segurana e a acessibilidade passam a ser fatores relevantes (VIDIGAL; CASSIANO., 2009).
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CAPTulO 3: PlANO DE CuIDADOS
A sade do idoso frgil caracterizada pela presena de mltiplas condies clnicas, poli-incapacidades, polifarmcia, propedutica complementar extensa e vrios especialistas envolvidos no cuidado. A resposta do sistema de sade , usualmente, fragmentada, tanto no que se refere integralidade quanto continuidade do cuidado. Utiliza-se o termo microgesto da clnica para descrever a integralidade do cuidado, cujo objetivo a definio das demandas biopsicossociais do paciente e todas as intervenes preventivas, curativas, paliativas e reabilitadoras propostas para manter ou recuperar a sade. Por sua vez, a macrogesto da clnica o processo de coordenao e continuidade do cuidado prestado pela ateno primria, secundria e terciria, de forma integrada. A gesto da clnica o processo de gesto da sade do indivduo, englobando o cuidado integral (microgesto da clnica) e o cuidado integrado (macrogesto da clnica). O Plano de Cuidados a estratgia utilizada para a organizao do cuidado, onde se define claramente quais so os problemas de sade do paciente (O QU?), as intervenes mais apropriadas para a melhoria da sua sade (COMO?), as justificativas para as mudanas (POR QU?), quais profissionais (QUEM?) e equipamentos de sade (ONDE?) necessrios para a implementao das intervenes. No idoso frgil, todas essas perguntas so complexas e multifatoriais e devem ser respondidas por uma equipe multidisciplinar, capaz de pensar de forma interdisciplinar, tendo como ferramentas o Cuidado Baseado em Evidncias e o Cuidado Centrado no Paciente. Todas as decises clnicas devem considerar as melhores evidncias cientficas disponveis e aplicveis ao caso e, sobretudo, valorizar as preferncias, necessidades, desejos e valores do idoso e de sua famlia, ou seja, a individualizao do cuidado (METHODOLOGY COMMITTEE OF THE PATIENT-CENTERED OUTCOMES RESEARCH INSTITUTE, 2012; BARDES 2012). Assim, o Plano de Cuidados contm todas as informaes essenciais para o planejamento e implementao das aes necessrias para a manuteno ou recuperao da sade do idoso (Figura 1).
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Figura 1
Plano de Cuidados
PLANO DE CUIDADOS
PLANEJAMENTO
IMPLEMENTAO
ESTRATIFICAO DE RISCO
CRITRIOS DE INCLUSO
METAS TERAPUTICAS
INTERVENES PROPOSTAS
Denio de Idoso Frgil / Vulnervel
Diagnsticos das Demandas Biopsicossociais e dos Preditores de Risco
Cuidado Baseado em Evidncias e Centrado no Paciente
Priorizao do Cuidado
Aes Preventivas e/ou Promocionais
Aes Curativas e/ou Paliativas
Aes Reabilitadoras
Auto-Cuidado Apoiado
Cuidado Prossional
O planejamento do Plano de Cuidados a fase de levantamento das demandas biopsicossociais e dos preditores de risco do paciente. O diagnstico do idoso extrapola a dimenso dos sistemas fisiolgicos principais ou rgos/ sistemas. Alm das doenas, fundamental a estratificao de risco do paciente baseada na classificao clnico funcional, a partir da qual todas as intervenes teraputicas e propeduticas sero tomadas. O tratamento a ser proposto para um idoso robusto bem diverso daquele proposto para um idoso em fase final de vida, mesmo que a doena seja a mesma. Trata-se o doente e no s as doenas. Outro aspecto relevante na microgesto da clnica a capacidade de deciso e de priorizao do cuidado. Em Medicina, muito mais fcil fazer do que no fazer, da a alta prevalncia de iatrogenias nessa populao. Segundo Chaimowicz (2009), a condio sine qua non para a tomada de deciso a presena de informaes fidedignas sobre o estado de sade do idoso e a repercusso funcional de suas molstias. A avaliao multidimensional a melhor metodologia para a avaliao integral do idoso e para o direcionamento das intervenes a serem propostas.
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Quadro 1 Diagnstico Funcional Global

DIAGNSTICO FUNCIONAL GLOBAL COMPROMETIMENTO FUNCIONAL FUNES NO
AUTOCUIDADO FUNCIONALIDADE GLOBAL Semidependncia
SIM
Dependncia incompleta Dependncia completa
AVD INSTRUMENTAL AVD AVANADA
Dependncia parcial
Dependncia completa
Incapacidade Cognitiva COGNIO Comprometimento Cognitivo Leve Demncia Depresso Delirium Doena Mental
HUMOR Alcance / Preenso / Pina Postura/ Marcha/ Transferncia MOBILIDADE Capacidade Aerbica Continncia Urinria Continncia Fecal Viso COMUNICAO Audio Fala / Voz / Motricidade orofacial Sade Bucal Sistemas Fisiolgicos Principais Estado Nutricional Sono Lazer Suporte Familiar Interao Social Suporte Social Segurana Ambiental Transitria Permanente Urgncia Esforo Transbordamento Mista Funcional Instabilidade Postural Imobilidade Parcial Completa
SISTEMAS FUNCIONAIS PRINCIPAIS
O diagnstico multidimensional contempla a definio de todas as demandas biopsicossociais do indivduo, que nada mais do que o diagnstico das condies de sade, agudas e/ou crnicas, principalmente (Quadro 1). Esse diagnstico
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clnico-funcional deve ser capaz de reconhecer as incapacidades, tanto no que ser refere independncia e autonomia nas atividades de vida diria (funcionalidade global) quanto presena de comprometimento dos sistemas funcionais principais, representados pela cognio, humor, mobilidade e comunicao. As sndromes geritricas representadas pela incapacidade cognitiva, instabilidade postural, imobilidade, incontinncia esfincteriana e incapacidade comunicativa devem ser reconhecidas. Alm disso, o Plano de Cuidados deve enfatizar tambm a presena das disfunes dos sistemas fisiolgicos principais, como as alteraes da nutrio, sono, sade bucal e dos rgos/sistemas (doenas). Outros aspectos relevantes do diagnstico so o lazer, o suporte familiar, suporte social e a segurana ambiental. O diagnstico multidimensional deve ser complementado com as principais estimativas de risco utilizadas no idoso, como o clculo da funo renal estimada (Cockcroft-Gault e MDRD), o ndice de massa corporal (IMC), a circunferncia da panturrilha, o intervalo QT-c, o ndice Tornozelo-Braquial (ITB), o ndice de Charlson, o VES-13 e o risco de Framingham em 10 anos para doena arterial coronariana e para o acidente vascular enceflico (AVE). A definio das condies de sade, prognstico e do contexto sociofamiliar do paciente fundamental para definirmos as metas teraputicas, utilizando-se as melhores evidncias cientficas disponveis, a priorizao do cuidado e as preferncias do paciente e sua famlia. Infelizmente, a literatura cientfica pobre em evidncias de eficcia de intervenes aplicadas a idosos muito idosos ( 80 anos) ou portadores de comorbidades e/ou poli-incapacidades. Os consensos disponveis so, geralmente, direcionados a uma doena ou condio de sade isolada. Todavia, devem ser utilizados como ponto de partida para as decises clnicas, e no como meta. Da a importncia da priorizao do cuidado, que consiste da deciso de quais intervenes devem ser aplicadas a curto, mdio e longo prazo, tendo como parmetro a melhoria da independncia e autonomia do paciente e de sua famlia. O foco da interveno geritrica a melhoria da funcionalidade do indivduo e no s da sobrevida. Outro aspecto relevante a elaborao compartilhada das metas teraputicas, com forte engajamento do paciente e de sua famlia nas decises clnicas.
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O Plano de Cuidados deve incluir todas as intervenes capazes de melhorar a sade do indivduo (Figura 2). Dessa forma, dever atuar nas diversas fases da histria natural do processo de fragilizao, desde os fatores predisponentes ou fatores de risco at nas complicaes e incapacidades resultantes do tratamento inadequado da doena. As intervenes clnicas podem prevenir, curar, controlar, reabilitar ou confortar, dependendo do paciente.
Figura 2 Componentes do Plano de Cuidados
PREDISPOSIO PREDISPOSIO PREDISPOSIO
DOENA DOENA DOENA
COMPLICAES COMPLICAES COMPLICAES
INCAPACIDADE INCAPACIDADE INCAPACIDADE
BITO BITO BITO
Cuidado Baseado em Evidncias
Qual tipo de idoso?

IDOSO ROBUSTO IDOSO FRGIL IDOSO FRGIL DE ALTA COMPLEXIDADE IDOSO EM FASE FINAL DE VIDA
Aes Preventivas e/ou Promocionais Aes Curativas e/ou Paliativas Aes Reabilitadoras
Melhora Clnica e Funcional
As intervenes propostas podem ser classificadas em aes preventivas/ promocionais, curativas/paliativas ou reabilitadoras (MORAES, 2011): Aes Preventivas e/ou Promocionais: consiste na implementao de cuidados antecipatrios, capazes de modificar a histria natural das doenas e evitar futuros declnios da sade. A promoo da sade ou produo de
Cuidado Centrado no Paciente
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sade o conjunto de medidas destinadas a desenvolver uma sade tima, promover a qualidade de vida e reduzir vulnerabilidade e riscos sade relacionados aos seus determinantes e condicionantes modos de viver, condies de trabalho, habitao, ambiente, educao, lazer, cultura, acesso a bens e servios essenciais (HEFLIN et al., 2009). O exame mdico peridico tem como principal finalidade os cuidados antecipatrios, que, por sua vez, so todas as intervenes capazes de reduzir a predisposio s doenas ou atrasar o incio das doenas e suas complicaes, com o objetivo de melhorar a qualidade de vida, limitar o impacto das incapacidades e de aumentar a esperana de vida. As medidas preventivas podem ser classificadas em preveno primria, secundria, terciria e quaternria (Quadro 2).
Quadro 2 Nveis de Preveno preveno primria Tem o objetivo de evitar o desenvolvimento de doenas. So elas: modifica-
es no estilo de vida (cessao de tabagismo, atividade fsica), imunizaes e intervenes farmacolgicas (por exemplo, a aspirina para preveno de doena cardiovascular). Tem o objetivo de detectar precocemente e tratar doenas assintomticas. Exemplos: rastreamento de cncer, hipertenso, osteoporose, aneurisma de aorta abdominal e de alteraes da viso e audio. prevenir novos eventos ou declnio funcional. Exemplos: Identificao de problemas cognitivos, distrbios da marcha e do equilbrio e incontinncia urinria.
preveno Secundria
preveno terciria Tem o objetivo de identificar condies crnicas estabelecidas, a fim de se
preveno Quaternria
Deteco de indivduos em risco de tratamento excessivo para proteg-los de novas intervenes mdicas inapropriadas e sugerir-lhes alternativas eticamente aceitveis. Preveno da iatrogenia.
As intervenes preventivas utilizam quatro tipos de abordagem: ACONSELHAMENTO ou mudana de estilo de vida, o RASTREAMENTO, a QUIMIOPREVENO (uso de drogas que, comprovadamente, reduzem o risco de doenas e/ou suas complicaes) e a IMUNIZAO (Figura 3). O clnico, ao final de toda consulta, dever prescrever as intervenes preventivas indicadas ou contraindic-las, quando os malefcios superarem os benefcios ou quando a relao custo-
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-benefcio das intervenes no apropriada, independentemente da motivao da consulta (RUSSEL et al., 2011).
Figura 3 Principais abordagens preventivas
BITO
PREDISPOSIO
DOENA
FASE ASSINTOMTICA
Fase SINTOMTICA
COMPLICAES INCAPACIDADE
Preveno PRIMRIA
Diagnstico e interveno em FATORES DE RISCOS estabelecidos
Preveno SECUNDRIA
Diagnstico e tratamento precoce nas doenas no ESTGIO PR-CLNICO.
ACONSELHAMENTO
IMUNIZAO
QUIMIOPREVENO
RASTREAMENTO
Atividade Fsica
Preveno de Quedas
Dieta
Fumo lcool
Vitaminas
Hormnios
Antiagregao plaquetria
Estatinas
Cncer
Doena cardiovascular
Osteoporose
No idoso frgil, as principais intervenes preventivas e promocionais a serem decididas esto representadas no Quadro 3 (AMERICAN ACADEMY OF FAMILY PHYSICIANS, 2010; U.S. PREVENTIVE SERVICES TASK FORCE, 2012).
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Quadro 3 Intervenes Preventivas/Promocionais

ESTRATGIAS DE PROMOO DA SADE E PREVENO DE DOENAS
H indicao de anti-agregante plaquetrio? DOENA CARDIOVASCULAR H indicao de estatina? Ultrasom abdominal para diagnstico de aneurisma de aorta abdominal? Anti-Influenza Anti-Pneumoccica IMUNIZAO Dupla Tipo Adulto Anti-Amarlica Vacina Anti Herpes Zoster PSOF (3 amostras independentes) Clonretal RASTREAMENTO DE CNCER Colonoscopia Outros: Mama (mamografia) Colo de tero (Papanicolau) Prstata (PSA) H indicao para solicitao de densitometria ssea? OSTEOPOROSE / FRATURA DE FRAGILIDADE H indicao de quimiopreveno com suplementao de clcio e vitamina D3? H indicao para tratamento farmacolgico da osteoporose? ATIVIDADE FSICA H indicao para atividade fsica regular? Tipo de Exerccio: Aerbico Resistido Flexibilidade Orientaes para preveno de QUEDAS ACONSELHAMENTO (Mudana de estilo de vida) Aconselhamento para preveno ou tratamento do TABAGISMO Aconselhamento para preveno ou tratamento do ALCOOLISMO Orientaes nutricionais bsicas para preveno de OBESIDADE e do uso excessivo de gordura saturada em indivduos com DISLIPIDEMIA ou doena cardiovascular
SIM
NO
Observaes
1. Aes Curativas e/ou Paliativas: consistem nas aes direcionadas a problemas especficos identificados na consulta mdica. A nfase no diagns-
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tico correto dos problemas crnicos de sade e na prescrio correta das intervenes farmacolgicas (Quadro 4) e no farmacolgicas. Deve-se estar atento ao risco de iatrogenia medicamentosa, considerada a maior sndrome geritrica, principalmente nos idosos frgeis usurios de polifarmcia. Por sua vez, as aes paliativas reservam-se quelas situaes em que no h possibilidade de cura ou modificao da histria natural da doena. Nesses casos, o cuidado paliativo tem como objetivo a melhora da qualidade de vida dos pacientes e familiares diante de doenas que ameaam continuamente a vida. O foco da interveno no somente o alvio impecvel da dor, mas do conjunto de todos os sintomas de natureza fsica, emocional, espiritual e social.
Quadro 4 Intervenes curativas e/ou paliativas Medicamento / Nome comercial Horrio de administrao Via de uso Dose / Quantidade Orientaes
2. Aes Reabilitadoras: o conjunto de procedimentos aplicados aos portadores de incapacidades (deficincias, limitao de atividades ou restrio da participao), com o objetivo de manter ou restaurar a funcionalidade (funes do corpo, atividades e participao), maximizando sua independncia e autonomia. As aes reabilitadoras so direcionadas ao indivduo e aos fatores contextuais envolvidos no comprometimento funcional, representados pelos fatores ambientais (ambiente fsico, social e de atitudes nas quais o indivduo vive e conduz a sua vida) e pelos fatores pessoais (estilo de vida de um indivduo). Dessa forma, a reabilitao abrangente atua nas seguintes dimenses da funcionalidade: mobilidade, comunicao, nutrio e sade bucal (reabilitao fsica); cognio, humor, estado mental, sono e lazer (reabilitao cognitiva-comportamental); suporte social e familiar (reabilitao
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sociofamiliar) e no ambiente fsico onde o indivduo est inserido (reabilitao ambiental). Essa multiplicidade de aes exige a participao integrada da medicina, enfermagem, fisioterapia, terapia ocupacional, psicologia, servio social, nutrio, farmcia e odontologia, dentre outras, dependendo de cada caso; e pressupe a identificao de objetivos e a organizao de aes praticadas dentro de um cronograma vivel para as necessidades do paciente e a realidade do servio. A qualidade do trabalho, a obteno de resultados e o tempo dispendido para sua efetivao so reflexo do nvel de comunicao entre seus membros. Essa comunicao diz respeito no s aos aspectos ligados ao paciente e sua evoluo, mas tambm aos avanos tecnolgicos de cada rea, novas tcnicas e estratgias de abordagem e tratamento (Quadro 5).
Quadro 5 Intervenes reabilitadoras
O paciente dever ser encaminhado para:
Fisioterapia Terapia ocupacional Fonoaudiologia Enfermagem Servio social Odontologia Psicologia Nutrio Farmcia Outros Observaes:
O paciente necessita de reabilitao nas seguintes reas:
Sim
No
Sim
No
Alcance/Preenso/Pina Mobilidade Postura/Marcha/Transferncia Capacidade aerbica Continncia esfincteriana REABILITAO FSICA Comunicao Viso Audio Fala/Voz/Motricidade orofacial Nutrio Sade bucal Cognio REABILITAO COGNITIVACOMPORTAMENTAL Humor/Estado Mental Sono Lazer REABILITAO SOCIOFAMILIAR Suporte Familiar Suporte Social
REABILITAO AMBIENTAL
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A seleo das aes preventivas/promocionais, curativas/promocionais e reabilitadoras tambm deve ser compartilhada com o paciente e seu cuidador/ famlia. Da mesma forma, a execuo do Plano de Cuidados ficar a cargo do paciente (autocuidado apoiado) e dos profissionais da rea da sade (ateno profissional). O autocuidado apoiado deve enfatizar o papel central do usurio no gerenciamento de sua prpria sade (autorresponsabilidade sanitria) e o uso de estratgias de apoio para a autoavaliao do estado de sade, a fixao de metas a serem alcanadas e o monitoramento das intervenes propostas. A ateno profissional representada pela equipe responsvel pela elaborao compartilhada do Plano de Cuidados e pelo monitoramento do usurio. a gesto colaborativa do cuidado, em que os profissionais de sade deixam de ser prescritores para se transformarem em parceiros (MENDES, 2009). Outro aspecto fundamental do Plano de Cuidados a fase de implementao, que depende da rede de ateno sade existente. A continuidade ou coordenao do cuidado (Macrogesto da Clnica) particularmente importante no idoso frgil que, muitas vezes, utiliza vrios servios e profissionais, de forma desarticulada e fragmentada, aumentando o custo do tratamento e o risco de iatrogenia. Nessa perspectiva da linha de cuidado, fundamental a existncia de uma equipe de referncia para o paciente e sua famlia, cujo papel o seguimento longitudinal e a ordenao do cuidado. Qualquer nova intercorrncia, internao ou interveno teraputica, farmacolgica ou no, dever ser comunicada imediatamente (WENGER; YOUNG, 2007). A Macrogesto da Clnica tem como foco o sistema de ateno sade ou rede de ateno sade, que deve estar integrado atravs da conexo de todos seus componentes, de forma a garantir a corresponsabilidade entre os atores envolvidos no ato de cuidar, na perspectiva da linha de cuidados. Walraven et al., (2010), demonstraram que a continuidade do cuidado aumenta a eficcia e eficincia dos sistemas de ateno sade, reduzindo a utilizao desnecessria dos recursos e aumentando a satisfao do paciente.
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REfERNcIAS
1. AMERICAN ACADEMY OF FAMILY PHYSICIANS. Summary of Recommendations for Clinical Preventive Service. 2010. Disponvel em: < http:// www.aafp.org. Acesso em: 04 maio 2012. 2. BARDES, C. L. Defining Patient-Centered Medicine. N. Engl. J. Med., Boston, v. 366, p.782-783, 2012. 3. CHAIMOWICZ, F. Tomada de deciso em Geriatria. In: MORAES, E.N. Princpios bsicos de geriatria e gerontologia. Belo Horizonte: Coopmed, 2009. p. 149-155. 4. HEFLIN, M. T.; SCHMADER, K. E.; SOKOL, H. N. Geriatric health maintenance. 2009. Disponvel em: <http.// www.uptodate.com, Acesso em: 04 maio 2012. 5. MENDES, E. V. As redes de ateno sade. Belo Horizonte: ESP-MG, 2009. 6. METHODOLOGY COMMITTEE OF THE PATIENT-CENTERED OUTCOMES RESEARCH INSTITUTE. Methodological Standards and Patient-Centeredness in Comparative Effectiveness Research. JAMA, Chicago, v. 307, p. 1636-1640, 2012. 7. MORAES, E. N. Estratgias de preveno e gesto da clnica. Belo Horizonte: Folium, 2011. 8. RUSSEL, H.; FLETCHER, R. H.; SOKOL, H. N. Overview of preventive medicine in adults. 2011. Disponvel em: <http:// www.uptodate.com>. Acesso em: 04 maio 2012. 9. U.S. PREVENTIVE SERVICES TASK FORCE. Guide to Clinical Preventive Services. 2012. Disponvel em: < http://www.ahrq.gov>. Acesso em: 04 maio 2012. 10. WALRAVEN, C. V. et al. The association between continuity of care and outcomes: a systematic and critical review. J. Eval. Clin. Pract., Oxford, v. 16, p. 947-956, 2010. 11. WENGER, N. S.; YOUNG, R. T. Quality indicators for continuity and coordination of care in vulnerable elders. J. Am. Geriat. Soc., New York, v. 55, p. S285-S292, 2007.
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CAPTulO 4: mODElOS DE ATENO SADE DO IDOSO
O rpido envelhecimento da populao brasileira modificou profundamente o padro de morbimortalidade, com maior nfase na abordagem das doenas crnico-degenerativas, tambm conhecidas como Doenas Crnicas No Transmissveis (DCNT). Todavia, o conceito clssico de doena (do latim dolentia, padecimento) no capaz de englobar determinadas circunstncias na sade das pessoas, que exigem uma resposta dos sistemas de ateno sade, mas que no so patolgicas, como as condies ligadas maternidade e ao perodo neonatal, condies ligadas manuteno da sade por ciclos de vida (puericultura, herbicultura e senicultura), dentre outras. A terminologia mais apropriada para denominar tais circunstncias condio de sade, que pode ser categorizada em condio aguda ou crnica. As condies agudas so, usualmente, de curta durao (<3 meses) e carter autolimitado, como por exemplo, as doenas infecciosas (gripe, dengue, etc.), as causas externas (traumas). O Quadro 1 demonstra as principais diferenas entre as duas condies (MENDES, 2011).
Quadro 1 Condio de sade aguda e crnica Varivel
Incio Causa Durao Diagnstico e prognstico
Condio aguda
Rpido Usualmente nica Curta Comumente bem definidos
Condio crnica
Gradual Usualmente mltipla Indefinida (> 3 meses) Comumente incertos Preveno, controle, reabilitao ou paliao
Objetivos das intervenes tera- Cura puticas Natureza das intervenes Conhecimento e ao clnica Sistemas de ateno sade Exemplos
Centrada no cuidado profissional Centrada no cuidado profissional e no autocuidado apoiado Centrado no mdico Reativo e fragmentado Compartilhado entre os mdicos, equipe interdisciplinar e o usurio Pr-ativo e integrado
Infarto agudo do miocrdio, Doenas cronicodegenerativas, pneumonia, ITU, etc. gravidez, puericultura, senicultura
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Assim, assistncia sade no deve ser confundida com assistncia s doenas. No idoso, as principais condies crnicas de sade so representadas pelas doenas ou comorbidades, incapacidades, sintomas frequentes, automedicao, iatrogenia e a prpria vulnerabilidade associada ao envelhecimento (frailty) (Figura 1). As condies agudas de sade resultam, na sua maioria, da descompensao das condies crnicas, cujo manejo clnico ou gesto da clnica no foi satisfatrio.
Figura 1 Principais condies crnicas de sade no idoso
IATROGENIA
Condies Agudas de Sade
o a ns pe CS m sco s C s) De da ento (Ev
Auto-medicao
Condies Crnicas de Sade

(Comorbidades)
Sintomas Frequentes:
TONTURA DISPEPSIA INSNIA CONSTIPAO EDEMA TOSSE GRIPE ALERGIAS
Incapacidades
(Dependncia)
Frailty
A Gesto da Clnica o conjunto de tecnologias de gesto da sade que tem a finalidade de assegurar padres timos de assistncia sade, de forma resolutiva, eficiente (provida de custos timos), estruturada com base em evidncias cientficas, segura para o paciente e para os profissionais da sade, oportuna (prestada no tempo certo), equitativa (provida de forma a reduzir as
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desigualdades injustas) e ofertada de forma humanizada. Engloba a gesto da sade individual (microgesto da sade), bem como a gesto dos sistemas de ateno sade (macrogesto da sade). A microgesto da sade tem como meta a elaborao do Plano de Cuidados individual. O planejamento das aes preventivas/promocionais, curativas/paliativas e reabilitadoras indicadas depende da estratificao do risco do paciente, do diagnstico multidimensional e da definio das metas teraputicas. Feito o planejamento, inicia-se a fase de implementao do Plano de Cuidados (PC), atravs da utilizao de todos os recursos disponveis, tanto do sistema de sade quanto da comunidade (Figura 2).
Figura 2 Implementao do Plano de Cuidados
PLANO DE CUIDADOS
PLANEJAMENTO
IMPLEMENTAO
METAS TERAPUTICAS INTERVENES PROPOSTAS
CRITRIOS DE INCLUSO
SISTEMA DE SADE
COMUNIDADE
A macrogesto da clnica consiste na definio do percurso necessrio para a implementao do Plano de Cuidados, tanto no sentido horizontal, entre as categorias mdicas (diversas especialidades mdicas) e no mdicas (fisioterapia, terapia ocupacional, fonoaudiologia, nutrio, servio social, enfermagem, farmcia, odontologia, etc.), quanto no sentido vertical, entre os equipamentos/ programas do Sistema nico de Sade (SUS) e do Sistema nico de Assistncia Social (SUAS), passando pelos sistemas logsticos (carto de identificao dos usurios, pronturio clnico, sistema de acesso regulado e sistemas de transportes em sade) e pelos sistemas de apoio (sistemas de informao em sade, sistema
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de assistncia farmacutica e sistema de apoio diagnstico e teraputico) da rede de ateno sade (Figura 3). Essa perspectiva de organizao da rede de ateno tambm denominada de Linha do Cuidado (LC) e pressupe a integralidade do cuidado, a vinculao e a responsabilizao dos profissionais da sade, do sistema de sade e do usurio/famlia.
Figura 3 Macrogesto da clnica
Farmcia Nutrio Fonoaudiologia Terapia ocupacional Fisioterapia
S A D E
CTI Hospital Hospital-Dia Pronto-Atendimento Centro de Reabilitao Centro de Sade Ateno Domiciliar Psiquiatria Ortopedia Pneumologia Reumatologia Cardiologia
ESPECIALIDADES NO MDICAS
Enfermagem Psicologia Servio social Odontologia Neuropsicologia A S S I S T N C I A S O C I A L
PACIENTE
Centro-Dia Grupo de Convivncia Servio de Apoio Scio-Familiar Casa-Lar Repblica de Idosos Instituio de Longa Permanncias para Idosos
ESPECIALIDADES MDICAS
Endocrinologia Neurologia Nefrologia Gastroenterologia Dermatologia
A macrogesto da clnica tem como foco o sistema de ateno sade ou rede de ateno sade, que deve garantir a corresponsabilidade entre os atores envolvidos no ato de cuidar. O apoio dos gestores na viabilizao do plano de cuidados, na perspectiva da linha de cuidados, condio fundamental em qualquer sistema de sade, pblico ou privado. A integralidade do cuidado s pode ser obtida em rede. Cabe ao gestor conectar todos os componentes da rede de ateno sade para garantir a integralidade do cuidado. A adoo da
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LC como organizadora do trabalho em sade assegura a implementao do PC de forma segura e resolutiva. Segundo MENDES (2011), os elementos constitutivos dos sistemas de ateno sade so: 1. Populao: a populao adscrita deve ser segmentada e estratificada conforme o risco e condies de sade e registrada em sistemas de informaes potentes. 2. Estrutura operacional: so os sistemas que permitem o funcionamento integrado dos equipamentos de sade, representados pelos sistemas de apoio potentes (sistemas de informao em sade, sistema de assistncia farmacutica e sistema de apoio diagnstico e teraputico), onde se prestam servios comuns a todos os pontos de ateno sade, e pelos sistemas logsticos (carto de identificao dos usurios, pronturio clnico, sistema de acesso regulado e sistemas de transportes em sade), que so solues em sade, fortemente ancoradas nas tecnologias de informao, capazes de organizar os fluxos e contrafluxos de informaes, produtos e pessoas na rede. Por sua vez, os equipamentos de sade devem melhorar a qualidade da ateno, a qualidade de vida das pessoas usurias, os resultados sanitrios do sistema de ateno sade, a eficincia na utilizao dos recursos e equidade em sade. No deve haver uma hierarquia entre os diferentes pontos de ateno sade, mas sim uma concepo polirquica, onde o sistema organiza-se sob a forma de uma rede horizontal, com distintas densidades tecnolgicas, mas sem grau de importncia entre eles. A ateno primria sade o centro de comunicao entre os diversos pontos da rede e deve estar preparada para oferecer acessibilidade (uso oportuno dos servios a cada novo problema), longitudinalidade (aporte regular de cuidados pela equipe de sade ao longo do tempo), integralidade (intervenes promocionais, preventivas, curativas, paliativas e reabilitadoras), coordenao (garantia da continuidade da ateno), focalizao na famlia e a orientao comunitria, integrando programas intersetoriais de enfrentamento dos determinantes sociais da sade. Os pontos de ateno sade secundrios e tercirios
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apresentam maior densidade tecnolgica, mas no so considerados mais complexos, na medida em que a ateno primria tem um papel de coordenao e de gesto da clnica. Dessa forma, no h relao de subordinao entre os pontos da rede, j que todos so importantes para se atingirem os objetivos comuns das redes de ateno sade. Os centros ambulatoriais de ateno secundria atuam, usualmente, de forma fragmentada e isolada, sem uma comunicao ordenada com os demais componentes da rede e sem a coordenao da ateno primria. Esses centros de especialidades mdicas devem atuar como pontos de ateno secundria de uma rede de ateno sade. A relao de parceria entre os especialistas e os mdicos da ateno primria deve assentar-se numa comunicao fluida. No modelo mais comum de referncia e contrarreferncia, o mdico da ateno primria deve consultar o especialista, especialmente, nas seguintes condies: dificuldade de fazer um diagnstico, metas de tratamento no atingidas e tratamento muito especializado. O mdico da ateno primria deve definir claramente a razo pela qual est solicitando a consulta; expor claramente as dvidas a serem respondidas pelo especialista; listar os procedimentos que est fazendo, principalmente os medicamentos; relacionar os resultados que tem obtido; e dizer o que espera que o especialista faa. Por sua vez, no relatrio de contrarreferncia, o especialista deve dizer o que fez para a pessoa e que resultados foram obtidos; responder s questes colocadas na referncia; fazer recomendaes para o tratamento e para o seguimento da pessoa na ateno primria e estabelecer quanto e em que circunstncias a pessoa dever voltar a ele. Dessa forma, os especialistas cumprem o papel de interconsultores e de suporte para as aes da ateno primria sade. Alguns casos, identificados nas diretrizes clnicas como os idosos frgeis de alta complexidade podem ficar sob os cuidados definitivos da ateno secundria, com apoio da ateno primria (Quadro 2).
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Quadro 2 Diferenas entre o CEM e o PASA CENTRO DE ESPECIALIDADES MDICAS (CEM)

Planejamento baseado na oferta de servios
PONTO DE ATENO SECUNDRIA DE UMA REDE DE ATENO SADE (PASA)

Planejamento baseado nas necessidades de sade da populao. Evita-se a induo da demanda pela oferta de servios e no pelas necessidades do usurio Ponto de ateno com comunicao em rede com os outros nveis de ateno, evitando-se retrabalhos e redundncias. Presena de sistemas logsticos potentes como o carto de identificao dos usurios, pronturio clnico eletrnico, sistema de acesso regulado e sistema de transporte em sade Sistema fechado. No h possibilidade de acesso direto das pessoas usurias Governo pela ateno primria sade. A nica via de chegada atravs de um sistema de referncia e contrarreferncia Acesso regulado pelas equipes de ateno primria sade, que acessam diretamente a central de regulao Ateno focada na ao coordenada de uma equipe multiprofissional, com forte integrao com a ateno primria. No h a captao do paciente pelo especialista, de forma definitiva, capaz de gerar uma demanda incontrolvel e bloquear o acesso a novos pacientes. O trabalho multiprofissonal mais do que a soma das contribuies de diferentes profisses Decises clnicas articuladas em linhas-guia e em protocolos clnicos, construdos com base em evidncias, adaptadas realidade vigente (por exemplo, a utilizao dos indicadores de qualidade estabelecidos no Assessing Care of Vulnerable Elder - ACOVE 3). Definio clara do papel da ateno primria e dos demais nveis de ateno nesse sistema de referncia e contrarreferncia Pronturios clnicos eletrnicos integrados na rede Utilizao rotineira das ferramentas de gesto da clnica, baseada em diretrizes clnicas onde a estratificao de riscos para cada condio est bem estabelecida Funo assistencial, supervisional, educacional e de pesquisa Pagamento por oramento global, estimulando a aplicao de esforos nas aes de promoo e preveno e de conteno do risco evolutivo das condies de sade de menor custo
Unidade isolada sem comunicao fluida com a rede. Histrias pessoais e familiares so retomadas a cada consulta, exames so re-solicitados a cada atendimento
Sistema aberto Autogoverno
Acesso regulado pelos gestores da sade, diretamente na central de regulao Ateno focada no profissional mdico especialista
Decises clnicas no articuladas em diretrizes clnicas
Pronturios clnicos individuais, no integrados em rede No utilizao das ferramentas de gesto da clnica Funo meramente assistencial Pagamento por procedimento
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3. Modelos de ateno sade: o sistema lgico que organiza o funcionamento da rede de ateno sade, articulando a populao, segmentada e estratificada conforme o risco, com a estrutura operacional. O modelo deve ser adequado para as condies de sade agudas e crnicas, com a mesma efetividade, eficcia e segurana. Os modelos de ateno s condies agudas so essencialmente reativos, fragmentados e episdicos. Dessa forma, no se prestam s condies crnicas, onde o modelo deve ser pr-ativo, integrado, contnuo, focado na promoo e na manuteno da sade, estmulo ao autocuidado apoiado, adoo de diretrizes clnicas baseadas em evidncias cientficas, educao permanente dos profissionais de sade, desenvolvimento de projetos intersetoriais, implantao de sistemas de informaes potentes, investimentos pesados na tecnologia da informao e organizao dos recursos comunitrios (grupos de apoio, voluntrios, ONGs, etc.). MENDES (2011) desenvolveu um modelo de ateno s condies crnicas denominado de Modelo de Ateno s Condies Crnicas (MACC), para utilizao no SUS. Esse modelo (Figura 4) estrutura-se em cinco nveis de ateno sade, conforme a populao estratificada por riscos e, consequentemente, o tipo de interveno proposto. O nvel 1 engloba a populao total, com o foco nos determinantes sociais da sade, representadas pelas condies de vida e de trabalho, disponibilidade de alimentos, ambientes saudveis, acesso aos servios essenciais de sade, educao, saneamento e habitao e s redes sociais e comunitrias. As intervenes focalizam as estratgias de promoo da sade e so aplicadas a toda populao. O nvel 2 engloba um estrato da populao global que apresenta fatores predisponentes para as condies de sade ou fatores de risco. As intervenes so direcionadas para as estratgias de preveno de doenas (preveno primria), com nfase nos comportamentos e estilo de vida (tabagismo, alimentao inadequada, inatividade fsica, excesso de peso, uso excessivo de lcool, sexo inseguro, estresse). At o segundo nvel no h condio de sade estabelecida. O nvel 3, 4 e 5 opera-se em indivduos com condies crnicas de sade ou problemas de sade estabelecidos, variando de condies crnicas simples (nvel 3) e complexas (nvel 4) de baixo ou mdio risco, em geral prevalente entre 70 e 80% dos portadores de condies de sade,
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at condies de sade altamente complexas (nvel 5), presentes em 1 a 5% da populao total e que chegam a consumir a maior parte dos recursos globais de um sistema de ateno sade. As intervenes de gesto da clnica englobam a gesto de condio crnica e a gesto de caso, nos indivduos portadores de condies crnicas de sade altamente complexas. A linha transversa que corta o desenho, desde as aes de preveno das condies de sade at a gesto de caso, representa uma diviso relativa natureza da ateno sade. O que estiver acima dessa linha representa, mais significativamente, a ateno profissional, o que estiver abaixo dessa linha, hegemonicamente, o autocuidado apoiado.
Figura 4 Modelo de Mendes (2011) adaptado por Moraes
Cuidado Prossional IDOSO ROBUSTO

PREDISPOSIO DOENA
IDOSO FRGIL
DECLNIO FUNCIONAL ESTABELECIDO DECLNIO FUNCIONAL IMINENTE
Gesto do Caso
Nvel 4 Nvel 3 Nvel 2 Nvel 1
Nvel 5
Gesto da Condio de Sade Complexa Gesto da Condio de Sade Simples
Intervenes de Preveno das Condies de Sade Intervenes de Promoo da Sade
Autocuidado Apoiado
Esse modelo est fortemente ancorado no modelo seminal proposto por Wagner (1998), conhecido como Modelo de Ateno Crnica (MAC). O desenvolvimento do MAC resultou da necessidade de respostas eficazes demanda crescente dos idosos e portadores de condies crnicas de sade (WAGNER, 1998). A maioria dos pacientes portadores de hipertenso arterial, diabetes mellitus, ICC, depresso, etc., no est sendo tratado de forma adequada. Atualmente, a ateno sade subordinada tirania da urgncia, responsvel pela falncia no controle das condies crnicas da sade, como a hipertenso
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arterial, diabetes mellitus, ICC, depresso, etc., e onde o usurio um mero expectador passivo das descompensaes de suas doenas, sem nenhuma interao produtiva com a equipe de sade (BODENHEIMER et al., 2002a). Os autores do modelo realizaram uma extensa reviso bibliogrfica para avaliar a ateno a doenas crnicas mais prevalentes, como ICC, asma e diabetes mellitus, asma (BODENHEIMER et al., 2002b). O MAC representa uma soluo multidimensional para um problema complexo e compe-se de seis elementos, subdivididos em dois grandes campos: o sistema de ateno sade e a comunidade. No sistema de ateno sade, as mudanas devem ser feitas nos seguintes elementos constitutivos: 1. Reorganizao do sistema de ateno sade: a estrutura, objetivos e os valores do sistema de ateno sade devem ser reorientados para a priorizao do cuidado crnico. O MAC prope inovaes nas bases para o financiamento da sade, exigindo o reordenamento dos planos estratgicos e tticos dos gestores da sade e das organizaes da sade e prestadores. O envolvimento de lideranas e a continuidade das aes so condies essenciais para o sucesso do modelo. Da mesma forma, incentivos, financeiros ou no, podem estimular a equipe profissional, como, por exemplo, a mudana nos critrios de produtividade mdica baseada no nmero de pacientes atendidos para a realizao de visitas domiciliares, atendimento em grupos, monitoramento telefnico, etc. 2. Redirecionamento do cuidado profissional: o cuidado profissional deve ser reorganizado para atender s demandas dos usurios, agudas e crnicas. O planejamento das aes tem como base o plano de cuidados individualizado, elaborado de forma compartilhada com o usurio e, preferencialmente, utilizando-se o pronturio clnico eletrnico. A equipe interdisciplinar tem clara definio de tarefas de cada membro, atuando de forma integrada e colaborando para a implementao do plano de cuidados atravs de aes direcionadas para o autocuidado apoiado e monitoramento do cumprimento das metas preestabelecidas. Visitas domiciliares, atividades em grupo, monitoramento telefnico ou via web (e-cuidado) devem ser rotineiras.
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3. Suporte s decises: o plano de cuidados deve ser elaborado conforme as diretrizes clnicas desenvolvidas atravs da medicina baseada em evidncias. Deve haver uma forte integrao entre os profissionais da ateno primria e os especialistas (ateno secundria), capaz de servir como retaguarda especializada para a tomada de decises clnicas mais complexas e para promover a educao permanente de toda equipe de sade, essencial para que as diretrizes clnicas possam ser integradas no cotidiano das unidades de sade. A telemedicina e a teleconsultoria ou 2 opinio so estratgias que podem ser incorporadas ao modelo. 4. Autocuidado apoiado: implica envolvimento do usurio (e sua famlia) na elaborao, implementao e monitoramento do plano de cuidados. No simplesmente prescrever as orientaes aos pacientes, mas sim desenvolver um sentido de responsabilidade por sua prpria sade. Dessa forma, deve haver uma colaborao estreita entre a equipe de sade e o usurio para que possam, conjuntamente, definir o problema, estabelecer as metas teraputicas e as aes preventivas, curativas, paliativas e reabilitadoras a serem implementadas. Alm disso, a equipe de sade deve prover apoio ao autocuidado atravs de aes educacionais, informaes e meios fsicos e buscar recursos da comunidade para que as metas de autogerenciamento sejam obtidas. 5. Sistema eletrnico de informaes clnicas robusto: deve ser capaz de fornecer o registro de informaes clnicas, lembretes e feedbakcs para os profissionais da sade e usurios. A prioridade o uso de pronturios clnicos eletrnicos, capaz de integrar os seis elementos do MAC e de contribuir para a elaborao e monitoramento do plano de cuidados de cada usurio e de produzir indicadores de efetividade clnica do sistema de sade. Outras caractersticas fundamentais do pronturio clnico so: O pronturio clnico no pertence ao mdico, aos outros profissionais de sade ou instituio que oferta os servios; ele constitui um instrumento de comunicao entre os profissionais responsveis pelo cuidado, a pessoa usuria e o servio de sade.
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Alm da sua funo comunicacional, os pronturios clnicos devem ser utilizados como ferramentas gerenciais e de educao para profissionais e das pessoas usurias. Gesto da ateno sade: dela derivam os bancos de dados e de conhecimentos, a pesquisa cientfica, a teleassistncia e o sistema de gesto financeira. Permitem o registro das pessoas usurias com estratificao do risco e emisso de alertas e feedbacks aos profissionais de sade e s pessoas. O pronturio de papel no acessvel distncia; s pode estar em um nico lugar a cada tempo; pesquisa lenta; custos de arquivamento; sempre acumulativo; os sistemas de faturamento e agendamento requerem esforo manual de integrao; surgimento de vrios pronturios em vrios pontos de ateno sade para o mesmo usurio, etc. Dimenses informacionais dos pronturios eletrnicos: narrativas, questionrios (pesquisa clnica), imagens geradas por aparelhos (radiografia, ultrassom, tomografia e ressonncia), resultados de exames de anlise clnicas, procedimentos de assistncia farmacutica, histrico de procedimentos prvios, os diagnsticos, etc. Deve estar disponvel em todos os pontos de ateno sade e acessado pelos diferentes prestadores de servios e pelos prprios usurios. As caractersticas fundamentais dos pronturios clnicos so a privacidade, a confidencialidade e a segurana das informaes. H evidncias de que os pronturios eletrnicos melhoram a diviso de trabalho entre os diversos prestadores, reduzem a redundncia de procedimentos (30 a 50% dos exames laboratoriais no so buscados pelo paciente), melhoram o diagnstico e o plano de cuidados, aumentam a adeso dos profissionais s diretrizes clnicas e permitem a reduo dos atendimentos na ateno primria sade. Permite um maior equilbrio entre a ateno presencial e no presencial. No Brasil, ateno sade caracterizada pela centralidade na ateno presencial, face-a-face. O monitoramento no presencial fundamental no gerenciamento das condies crnicas de sade: cuidado eletrnico (e-cuidado).
O sexto elemento do MAC preconiza a maior utilizao de servios e recursos comunitrios, de forma articulada, como igrejas, clubes, organizaes no
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governamentais, movimentos sociais ou organizaes de sade mais prximas do usurio. Esses seis elementos apresentam inter-relaes que permitem desenvolver usurios informados, motivados e dispostos a tomar decises sobre sua sade e gerenciar sua condio crnica (WAGNER et al., 2001). Da mesma forma, esse modelo induz formao de equipes de sade preparadas, capazes de interagir pr-ativamente com os usurios, com base em informaes significativas, com suporte e recursos necessrios para prover uma ateno de alta qualidade (MENDES, 2011).
Figura 5 Modelo de Ateno s Condies Crnicas (WAGNER, 1998), modificado por Moraes
PLANO DE CUIDADOS
PLANEJAMENTO IMPLEMENTAO
CRITRIOS DE INCLUSO
METAS TERAPUTICAS
INTERVENES PROPOSTAS
Modelo de Ateno Crnica WAGNER E.H. (1998)
SISTEMA DE SADE
COMUNIDADE
REORGANIZAO DO SISTEMA DE ATENO SADE
REDIRECIONAMENTO DO CUIDADO PROFISSIONAL
SUPORTE S DECISES Diretrizes Clnicas Educao Continuada Suporte Especializado Ecaz
AUTOCUIDADO APOIADO
SISTEMA ELETRNICO DE INFORMAES CLNICAS
MAIOR UTILIZAO DOS SERVIOS E RECURSOS COMUNITRIOS
Paciente e Famlia Informados e Integrados
Interaes Produtivas Equipe de Sade Pr-ativa e Preparada
MELHORA CLNICA E FUNCIONAL
Na ltima dcada, vrias experincias internacionais confirmaram a efetividade do MAC na melhoria da qualidade do cuidado com vrias doenas crnicas,
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com reduo dos custos e melhora do prognstico. O modelo proposto no de aplicao linear e nem imediata, mas pode ser adaptado conforme as condies locais, utilizando-se os elementos constitutivos possveis de serem implementados (COLEMAN et al., 2009). O cuidado oferecido aos idosos portadores de mltiplas condies crnicas de sade, poli-incapacidades ou necessidades complexas frequentemente fragmentado, ineficiente, ineficaz e descontnuo, capaz de agravar mais ainda a sua condio de sade (BOULT; WIELAND, 2010). Alm disso, o foco da formao dos mdicos da ateno primria direcionado para os cuidados preventivos, condies agudas, traumas e gerenciamento de doenas crnicas, mas de forma isolada (monopatologia). Evidncias atuais mostram que a ateno sade dos idosos mais frgeis, com qualidade, resolutividade e custo-eficcia deve ser associada a quatro condies essenciais, que superam o simples diagnstico e tratamento das doenas individuais: Avaliao multidimensional ou abrangente, capaz de reconhecer todas as demandas biopsicossociais do paciente, seus valores, crenas, sentimentos e preferncias para o cuidado. Elaborao, implementao e monitoramento do plano de cuidados, composto por todas as intervenes preventivas, curativas, paliativas e reabilitadoras, definidas de forma compartilhada. Comunicao e coordenao com todos os profissionais e servios necessrios para implementao do plano de cuidados (linha do cuidado ou macrogesto da clnica), com nfase no cuidado transicional. Promoo do engajamento ativo do paciente e sua famlia no cuidado com sua sade.
Esses elementos esto includos no Modelo de Ateno Crnica. Atualmente, todos os modelos extra-hospitalares de ateno sade de idosos portadores de condies mltiplas e complexas de sade, considerados inovadores, eficientes e eficazes, adotam esses princpios, mas de formas diferentes (PEARSON et al., 2012). Os modelos sistmicos, que utilizam a ateno primria existente, so o Guided Care e o GRACE (The Geriatric Resources for Assessment and Care of
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Elders), enquanto que o PACE (Program of All-Inclusive Care for the Elderly) considerado um modelo em silos, pois adota um sistema de sade fechado ou prprio (BLAND; HOLLANDER, 2011).
Figura 6 Modelos Inovadores Extra-Hospitalares de Ateno Sade do Idoso
PLANO DE CUIDADOS
(Avaliao Geritrica Ampla)
PLANEJAMENTO
IMPLEMENTAO
EXTRA-HOSPITALAR
INTRA-HOSPITALAR
Modelo Sistmico
Modelo Em Silos
The Geriatric Resources for Assesment and Care of Elders

(GRACE)
Guided Care
Program of All-Inclusive Care for the Elderly

(PACE)
Na ateno sade do idoso, o MAC foi adaptado pela Diviso de Geriatria da Johns Hopkins School of Medicine, em 2006, (BOYD et al., 2007a, 2007b), denominado Guided Care Model, que consiste em um modelo de cuidado crnico para idosos com condies de sade mltiplas e necessidades complexas (www.guidedcare.org). A ateno sade realizada por enfermeiros treinados no atendimento a idosos frgeis, de forma coordenada, centrada no paciente, custo-eficaz, baseada em evidncias cientficas. A avaliao multidimensional do idoso realizada no domiclio e o plano de cuidados elaborado de forma compartilhada com o paciente e sua famlia e com o mdico da ateno primria, responsvel pelo acompanhamento do caso. A seleo do paciente feita atravs da anlise da utilizao do sistema de sade, utilizando-se um modelo preditor capaz de reconhecer a parcela de pacientes mais complexos, representados por 25% dos usurios (hierarchical condition category), que consomem mais de 80% dos recursos (BOULT et al., 2008). Pressupe-se que o idoso portador de quatro ou mais condies crnicas tem 99 vezes mais
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chance de apresentar uma internao hospitalar prevenvel ou sensvel ao cuidado ambulatorial do que o idoso sem comorbidades. No h critrios de excluso preestabelecidos. Aps a seleo dos casos, a enfermeira vincula-se a 2 a 5 mdicos da ateno primria e assume a corresponsabilidade pelo gerenciamento de 50 a 60 idosos frgeis, em estrita parceria com a equipe de ateno primria, atuando de forma pr-ativa (LEFF et al., 2009). Todo o planejamento das aes realizado de forma compartilhada com o paciente e sua famlia, juntamente com o mdico da ateno primria, utilizando-se um sistema de registro eletrnico de sade, construdo em bases cientficas. O programa prope oito intervenes clnicas: 1. Avaliao Multidimensional: a primeira avaliao do idoso realizada pela enfermeira do cuidado guiado, no domiclio do paciente, e tem carter multidimensional, abordando os aspectos clnicos, funcionais, cognitivos, afetivos, psicossociais, nutricionais e ambientais. So utilizados as escalas clssicas de avaliao multidimensional, como as atividades de vida diria bsicas e instrumentais, o mini-exame do estado mental (MEEM), o Get Up and Go Test, a Escala Geritrica de Depresso, o CAGE (rastreamento de alcoolismo) e questionrios de investigao de dficit auditivo, quedas e incontinncia urinria. O paciente define as prioridades para a melhoria de sua sade e qualidade de vida. 2. Planejamento das aes: a enfermeira elabora o plano de cuidados do paciente, contendo as demandas de sade e as estratgias de implementao e monitoramento, atravs de softwares de sade construdos com base nas evidncias cientficas existentes. O plano de cuidados compartilhado com o mdico da ateno primria e com o paciente e seus familiares, discutindo-se as suas preferncias, prioridades e intenes. Aps a individualizao das metas teraputicas e das aes propostas, elabora-se o plano de ao, escrito de forma compreensvel para o usurio (Meu Plano de Ao). 3. Autocuidado Apoiado: busca-se o desenvolvimento do sentimento de autoeficcia do paciente, atravs de sesses pr-definidas de orientao sistematizada sobre o manejo das suas condies crnicas de sade. O paciente
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aprende a refinar, aperfeioar e implementar seu plano de ao, atravs de esquemas e lembretes capazes de facilitar a mudana de hbitos alimentares, higiene do sono, atividade fsica, uso de medicamentos, suspenso do lcool e do fumo, assim como o automonitoramento das metas teraputicas. 4. Monitoramento: realizado mensalmente, no mnimo, atravs de ligaes telefnicas para detectar novos problemas e orientar solues. Todas as novas demandas so apresentadas e discutidas com o mdico da ateno primria. A enfermeira permanece diretamente acessvel para o paciente e seus familiares, durante todos os dias da semana. 5. Estratgias Motivacionais: alm do monitoramento telefnico mensal, a enfermeira utiliza as tcnicas de entrevista motivacional para facilitar a participao do paciente no cuidado e aumentar sua aderncia ao plano de ao. 6. Cuidado Transicional: a enfermeira participa ativamente de toda linha de cuidados do paciente, coordenando, informando e orientando todas as aes desenvolvidas ao longo das intercorrncias em hospitais, unidades de urgncia/emergncia, reabilitao, instituies de longa permanncia ou mesmo no cuidado domiciliar. Da mesma forma, ela acompanha todos os atendimentos realizados por especialistas indicados, mantendo-os informados sobre o plano de cuidados do paciente e integrando-os ateno primria. A enfermeira tem a funo de preparar o retorno do paciente para sua casa, aps a alta hospitalar. 7. Educao e suporte famlia: a enfermeira oferece assistncia individual ou em grupo para todos os familiares e amigos de pacientes dependentes, composta por uma avaliao inicial do cuidador, sesses de orientao sobre os cuidados necessrios ao paciente, suporte mensal para reunies em grupo ou contato telefnico. 8. Recursos Comunitrios: todos os recursos e servios existentes na comunidade devem ser reconhecidos e apresentados ao paciente e seus familiares.
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Dessa forma, as competncias da enfermeira do cuidado guiado esto direcionadas para a avaliao multidimensional domiciliar, habilidades de comunicao, coordenao e transio do cuidado, uso de estratgias motivacionais, educao em sade e uso das tecnologias da informao (GIDDENS et al., 2009). A implementao do Cuidado Guiado (Guided Care) no exige mudanas profundas do sistema de sade vigente e fortalece mais ainda o papel ordenador do cuidado exercido pela ateno primria. O modelo pode, inclusive, ser utilizado por organizaes de sade menores alm de no limitar a livre escolha do usurio por outros provedores de sade. O cuidado guiado pode ser entendido como uma ampliao do gerenciamento de casos tradicional (Case Management), pois incorpora outras inovaes em sade presente no modelo de ateno crnica (MAC), como a nfase no autocuidado e automanejo das doenas, cuidado transicional, educao em sade, o uso de estratgias motivacionais e suporte famlia. Esse profundo conhecimento das necessidades e limitaes do usurio e da estrutura e dinmica da famlia facilitam a aderncia e cumprimento do plano de ao. A forte integrao e colaborao efetiva entre a ateno primria e a enfermeira do cuidado guiado crucial para o sucesso do programa (ALIOTA et al., 2008).
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Figura 7
Modelo do Guided Care, adaptado por Moraes
PLANO DE CUIDADOS
PLANEJAMENTO IMPLEMENTAO
CRITRIOS DE INCLUSO
METAS TERAPUTICAS
INTERVENES PROPOSTAS Modelo de Ateno Crnica WAGNER E.H., (1998), adaptado para o Cuidado Guiado
SISTEMA DE SADE
COMUNIDADE
REORGANIZAO DO SISTEMA DE ATENO SADE
REDIRECIONAMENTO DO CUIDADO PROFISSIONAL
SUPORTE S DECISES Diretrizes Clnicas Educao Continuada Suporte Especializado Ecaz Medicina baseada em evidncias Software de interaes medicamentosas
AUTOCUIDADO APOIADO
SISTEMA ELETRNICO DE INFORMAES CLNICAS
MAIOR UTILIZAO DOS SERVIOS E RECURSOS COMUNITRIOS Acesso aos recursos comunitrios
Organizao do Cuidado Sade
Enfermeira do Cuidado Guiado
Suporte para o auto-cuidado
Plano de Cuidados Cuidado Transicional Coordenao Registro Eletrnico de Sade
Paciente e Famlia Informados e Integrados

Educao e suporte famlia Auto-Cuidado Apoiado Plano de Ao
Interaes Produtivas
Equipe de Sade Pr-ativa e Preparada

Monitoramento Estratgias Motivacionais
MELHORA CLNICA E FUNCIONAL
Esse modelo de ateno ao idoso foi inicialmente avaliado em 2003-2004, na regio urbana de Baltimore, Maryland (EUA), em um estudo-piloto restrito a uma organizao de sade privada, onde foram acompanhados 150 idosos. Boyd et al. (2007b) concluram que a interveno proposta factvel e est associada a uma melhora da qualidade do cuidado e maior eficincia na utilizao dos recursos de sade. A aplicao do Guided Care foi, ento, ampliada em estudo randomizado, controlado, onde foram acompanhados 904 idosos frgeis e 308 cuidadores por 32 meses, entre os anos de 2006 a 2009, em oito comunidades atendidas pela ateno primria em Baltimore-Washington. Vrios aspectos da interveno foram avaliados. Em 2008, aps seis meses de seguimento, Chad Boult e colaboradores mostraram que o novo modelo melhorou a qualidade da ateno sade em idosos com condies crnicas complexas, como a coordenao do cuidado, suporte s decises, maior conhecimento das demandas
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e necessidades, com maior eficincia na resoluo de problemas do paciente (BOULT et al. 2008). Houve tambm melhoria na interao e comunicao entre o mdico da ateno primria e o paciente e seus familiares. Em 2009, J. L. Wolff e colaboradores mostraram que a interveno beneficia os cuidadores de idosos com condies complexas, reduzindo o risco de depresso e, mais notavelmente, o fardo do cuidador, nos seis meses de seguimento, particularmente nos cuidadores mais aderentes ao programa proposto. Todavia, o benefcio no persistiu aps os 18 meses de seguimento e no houve tambm melhoria na produtividade do cuidador (WOLF et al. 2009). Contudo, houve melhora significativa na qualidade da percepo da qualidade dos cuidados oferecidos aos idosos frgeis (WOLFF, 2010). Marsteller et al. (2010) confirmaram os efeitos positivos na satisfao do mdico da ateno primria com a comunicao com seus pacientes e familiares (p=0,014) e com o seu conhecimento sobre as condies clnicas do paciente (p=0,042). A percepo da qualidade do cuidado prestado para as condies crnicas foi tambm avaliada como positiva no seguimento de 18 meses (BOYD et al., 2009). O instrumento utilizado, denominado PACIFIC (Patient Assessment of Chronic Illness Care) avalia cinco dimenses do cuidado crnico (GLASGOW et al., 2005): ativao do paciente (aes que estimulam o paciente a se envolver na tomada de deciso quanto s metas teraputicas a serem alcanadas); redirecionamento do cuidado profissional/suporte s decises (aes que organizam o cuidado e provm informaes necessrias para o paciente compreender o plano de cuidados); definio das metas teraputicas (aquisio de informaes necessrias para a tomada de decises pelo paciente); resoluo de problemas (definio das principais barreiras e dos fatores socioculturais capazes de interferir na implementao do plano de cuidados); coordenao do cuidado/seguimento (aes contnuas feitas com paciente, capazes de organizar o cuidado, reforar o tratamento, interagir pr-ativamente para avaliar os progressos e coordenar o cuidado). Em 2011, Chad Boult e colaboradores publicaram o resultado do seguimento de 18 meses nos pacientes includos no Guided Care, onde foram avaliados os seguintes desfechos: uso de servios de emergncia, internao hospitalar, institucionalizao, necessidade de cuidado domiciliar, utilizao dos servios da ateno primria e das especialidades mdicas. Foram acompanhados 850
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idosos, altamente frgeis, e houve reduo de 30% na necessidade de servios de cuidado domiciliar, com significncia estatstica (BOULT et al., 2011). Foi observada tambm uma reduo de 21% das readmisses hospitalares, mas que no atingiu significncia estatstica. O benefcio foi maior nos idosos inseridos na organizao integrada de sade da Kaiser Permanente, onde foi observado reduo do risco de institucionalizao, readmisso hospitalar e utilizao dos servios de urgncia/emergncia. Esse efeito modesto da interveno pode ser explicado de diversas formas: tanto a amostra quanto o tempo de seguimento foram curtos, insuficientes para detectar os efeitos da interveno; possibilidade de vis de seleo, privilegiando idosos mais sadveis; curto perodo de tempo para a maturao do programa, atravs da formao dos profissionais envolvidos e, principalmente, todos os estudos publicados sobre o Guided Care no deixam claro a metodologia utilizada para a avaliao multidimensional do idoso, particularmente, no que se refere deteco das condies crnicas de sade, cujo diagnstico mais difcil e exige formao mdica especfica na rea. Alm disso, no h clara definio na metodologia da elaborao do plano de cuidados, tampouco nos critrios utilizados para a priorizao do cuidado. Ainda no foram publicados os resultados do seguimento de 32 meses. Outro modelo inovador de ateno sade do idoso o GRACE (The Geriatric Resources for Assessment and Care of Elders), desenvolvido pela Indiana University School of Medicine. Nesse modelo, o cuidado tambm est fortemente ancorado na gesto da clnica, particularmente na integrao com a ateno primria, como no Guided Care. A gesto do cuidado realizada pelo binmio enfermagem-servio social, que realizam, inicialmente, a avaliao multidimensional no domiclio do paciente e atuam de forma sinrgica no acompanhamento do caso. Os achados so apresentados para a equipe expandida, composta por geriatras, farmacuticos, terapeutas fsicos, psiclogos e especialistas em recursos comunitrios, que, juntos, definem o plano de cuidados a ser implementado, baseado nas evidncias cientficas referentes a 12 temas mais importantes no cuidado com idosos frgeis: continuidade e coordenao do cuidado, estratgias de preveno e manuteno da sade, cuidados com medicamentos, instabilidade postural/quedas, dor crnica, incontinncia urinria, depresso, demncia, perda da viso, perda da audio, subnutrio/perda de peso e suporte ao cuidador/
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famlia (WENGER; SHEKELLE, 2001). Posteriormente, o plano de cuidados discutido com o mdico da ateno primria e apresentado para o paciente e seus familiares, em uma nova consulta domiciliar. Aps o compartilhamento das decises relacionadas s metas teraputicas com o paciente e seus familiares, a enfermeira e a assistente social elaboram as estratgias necessrias para a implementao das intervenes propostas. A aderncia do paciente assegurada atravs de estratgias motivacionais e monitoramento telefnico ou via web, pelo menos, uma vez por ms. Uma nova visita domiciliar realizada sempre que o paciente internado ou necessita de um atendimento de urgncia, com rediscusso dos diagnsticos e do plano de cuidados com todos os membros da equipe (especialistas e ateno primria). O plano de cuidados revisto trimestralmente e nova avaliao multidimensional domiciliar feita anualmente. O cuidado transicional tambm realizado de forma intensiva pela enfermeira e assistente social, que acompanham o paciente durante todas as internaes ou institucionalizao, informando a equipe responsvel pelo atendimento do idoso sobre todos os aspectos pertinentes do diagnstico e plano de cuidados, alm da conciliao de medicamentos. Da mesma forma, feita a preparao para a alta do paciente. A ateno primria acionada toda vez que ocorre uma intercorrncia (BIELASZKA-DUVERNAY, 2011). Esse modelo foi testado em estudo randomizado, controlado, que acompanhou 951 idosos por dois anos. Foi observada maior satisfao dos mdicos responsveis pelo acompanhamento do caso, quando comparados com o cuidado usual. No primeiro ano do seguimento, houve melhora significativa nos indicadores da qualidade do cuidado mdico das doze condies geritricas baseados na Assessing Care of Vulnerable Elder-ACOVE (SHEKELLE, et al., 2001). No final do segundo ano, os idosos inseridos no GRACE apresentaram melhora nos parmetros indicadores de sade geral, vitalidade, funo social e sade mental. O risco cumulativo de atendimento de urgncia/emergncia foi significativamente menor no grupo submetido interveno, particularmente no segundo ano de acompanhamento. Em geral, no houve mudana no risco de hospitalizao, exceto nos pacientes de alto risco de internao, onde foi observada reduo de 12% e 44% no risco de internao hospitalar, ao final de primeiro e segundo ano, respectivamente. Cerca de um ano aps o trmino do estudo, o risco
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de internao manteve-se bem abaixo (40%) do observado no grupo controle, confirmando um impacto sustentado na reduo do risco de internao nos pacientes mais graves. O impacto do programa no custo foi neutro no primeiro ano e significativamente reduzido no segundo ano de seguimento, possivelmente pela reduo do risco de internao e institucionalizao dos pacientes. No houve diferenas no risco de declnio funcional nas AVDs bsicas e instrumentais e no risco de mortalidade (COUNSELL et al., 2007). O elemento primordial para os modelos inovadores de ateno sade do idoso a presena da rede de ateno sade (RAS), organizada de forma cooperativa e interdependente, capaz de ofertar uma ateno profissional contnua, integral e integrada com a ateno primria sade e com a participao ativa do paciente e sua famlia (autocuidado apoiado). Em um sistema de referncia e contrarreferncia entre a ateno primria e secundria, a taxa de no aderncia s recomendaes mdicas de 50%, variando de 4% a 92%. As principais limitaes so o retorno do paciente ao seu mdico da ateno primria, a implementao das recomendaes pelo mdico da ateno primria e a aderncia dos pacientes a essas recomendaes (FRANK et al., 1997). Dessa forma, a execuo do plano de cuidados depende, fundamentalmente, do grau de concordncia e envolvimento do paciente (aderncia) e do mdico da ateno primria (implementao), ambos atuando de forma sinrgica. Todavia, necessrio o estabelecimento de prioridades teraputicas, pois a aderncia do paciente inversamente associada ao nmero de recomendaes propostas, da mesma forma que a implementao. Por vezes, deve-se eleger a meta teraputica principal e as metas secundrias, com reavaliaes e redirecionamentos ao longo do tempo (continuidade do cuidado), conforme a resposta teraputica (REUBEN et al., 1996). O cuidado compartilhado , portanto, fruto do processo de negociao com todos os envolvidos no cuidado, condio essencial para manter a aderncia ao tratamento e a continuidade do cuidado (MALY et al., 2002). Diversos trabalhos confirmam a importncia da interao entre a ateno primria e secundria para a implementao do plano de cuidados. Em 1999, D.B. Reuben e colaboradores avaliaram a efetividade da avaliao multidimensional do idoso feita
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ambulatorialmente associada a estratgias capazes de aumentar a aderncia s intervenes propostas em 363 idosos da comunidade, portadores de condies crnicas como quedas, incontinncia urinria, depresso ou declnio funcional, no perodo de 15 meses (REUBEN et al., 1999). A nica interveno proposta foi o contato telefnico do geriatra com o mdico da ateno primria para que, juntos, chegassem a um consenso sobre os diagnsticos e o plano de cuidados, garantindo, assim, a sua implementao. Aps o telefonema, o geriatra encaminhava o plano de cuidados para o mdico da ateno primria, com a listagem dos diagnsticos e das intervenes propostas. Da mesma forma, o paciente foi envolvido no processo e recebia todas as diretrizes necessrias para o seu tratamento. Em 3 meses foi feito novo contato telefnico para avaliar a implementao do plano de cuidados e avaliar a aderncia do paciente. Aps 15 meses de seguimento, houve significativa preveno do declnio funcional e da qualidade de vida, no grupo de idosos submetidos interveno (REUBEN et al., 1999). O PACE (Program of All-Inclusive Care for the Elderly), por sua vez, um sistema fechado de prestao de servios de sade, direcionado a idosos extremamente frgeis, com declnio funcional associado ou no a declnio cognitivo e dependncia nas atividades bsicas de vida diria, em que h indicao para cuidados de longa permanncia ou institucionalizao (www.cms.gov/pace). Os servios oferecidos podem ser domiciliares ou no, dependendo da necessidade do paciente, e incluem o cuidado primrio, internao hospitalar, especialidades mdicas, assistncia farmacutica, cuidados domiciliares de curta e longa permanncia, servios de urgncia e emergncia, fisioterapia, terapia ocupacional, servio de rtese e prtese, hospital dia, lazer e recreao, refeies, odontologia, nutrio, servio social, patologia clnica e exames radiolgicos, transporte e cuidado paliativo, alm de garantir o transporte para o centro dia, refeies e suporte famlia e cuidador (BOUWMEESTER, 2012). Todo paciente acompanhado por uma equipe interdisciplinar, responsvel pelo planejamento e implementao do plano de cuidados. Para ser includo no programa necessrio ter idade igual ou superior a 55 anos, residir em comunidades onde exista o PACE, a incluso no programa voluntria, caso o paciente atenda aos critrios de elegibilidade, e feita mediante a assinatura de um contrato de prestao de servio com a
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entidade. O contrato duradouro e assegura o acesso a todos os servios oferecidos, independentemente da mudana do estado de sade do segurado, mas pode ser cancelado voluntariamente pelo paciente. Aps a incluso no programa, toda a assistncia sade feita, exclusivamente, pela equipe interdisciplinar responsvel pelo gerenciamento do caso, e os servios necessrios sero implementados no centro dia do PACE (Adult Day Health Centers), onde esto centralizados todos os servios de sade e de assistncia social indicados, alm das atividades de reabilitao, socializao, exames complementares, dentre outros. Dessa forma, a equipe responsvel pelo caso assume a assistncia global s condies agudas e crnicas do paciente, alm da ateno primria e o cuidado paliativo. Cada centro dia atende cerca de 300 pacientes, em mdia. O objetivo do programa a manuteno da funcionalidade global do paciente e a preveno das exacerbaes agudas das suas condies crnicas, assim como a preveno de doenas e a ateno s condies agudas. O programa dispe de unidades prprias de internao hospitalar, atendimento domiciliar e instituio de longa permanncia, aonde implementada a ateno s condies agudas e crnicas do paciente, de forma contnua, cooperativa e integrada. A singularidade do programa a consolidao de todos os servios necessrios em um nico centro (ENG et al., 1997). O idoso tpico do programa tem 80 anos ou mais de idade, portador de 8 ou mais condies crnicas ou agudas de sade e dependentes em atividades de vida diria bsicas. O programa foi criado em uma comunidade chinesa de So Francisco (Chinatown), em 1971, na tentativa de se evitar a institucionalizao de idosos, interveno considerada culturalmente inaceitvel. Assim, o primeiro PACE, On Lok Senior Health Serive, tornou-se modelo de qualidade de cuidado para idosos, prestando uma assistncia sade completa e garantindo a permanncia dos idosos em seus domiclios. Em 2011 existiam 75 PACE, distribudos em 29 estados norte-americanos, atendendo cerca de 21.000 idosos. O programa financiado pelo Medicaid e Medicare, a um custo mdio mensal per capita de $2.968,76, variando de $1.690,00 a $4.250,00, conforme a regio e o perfil clnico-funcional do paciente (HIRTY et al., 2009). O pagamento por oramento global e no por procedimento estimula a priorizao dos cuidados preventivos, a reavaliao
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clnica peridica, o monitoramento do paciente e a reduo do uso de servios de alto custo, usados de forma desnecessria. Meret-Hanke (2011) avaliou dos dados originais de 7.847 usurios do PACE e comparou com a populao coberta pelo Medicare (32.726 idosos). Feito o ajustamento da amostra, a populao estudada foi de 3.889 do PACE e 3.103 pacientes do Medicare. Aps dois anos de seguimento, houve reduo signifivativa do risco de internao hospitalar e do nmero de dias de hospitalizao na populao coberta pelo PACE. Por sua vez, Wieland et al. (2010), mostraram maior sobrevida nos idosos atendidos pelo programa (4,2 anos), mesmo sendo mais frgeis que os idosos acompanhados por programas institucionais alternativos, como os residentes em nursing homes (2,3 anos) e aqueles acompanhados por outros programas especficos do Medicaid (3,5 anos). Dessa forma, o PACE um modelo de programa de alta qualidade, direcionado a idosos com condies complexas de sade e altamente dependentes, capaz de garantir a continuidade do cuidado e, consequentemente, reduzir o risco de institucionalizao e hospitalizao desnecessrios, com custos controlados (WILLIAMS; PACE, 1997). Todos os trs modelos apresentados realizam o planejamento do cuidado, baseado em estratificao de risco, diagnstico multidimensional, definio de metas teraputicas e de intervenes preventivas, curativas, paliativas e reabilitadoras, associadas implementao do plano de cuidados, utilizando todos os recursos comunitrios disponveis na regio de abrangncia e reestruturando o sistema de sade, atravs da reorgnizao da ateno sade, redirecionamento do cuidado profissional, suporte s decises, autocuidado apoiado e uso de dispositivos eletrnicos de informao clnica (BOULT; WIELAND, 2010). Foram publicados vrios trabalhos avaliando a eficcia de outros programas direcionados populao idosa frgil, todos utilizando a metodogia conhecida como Avaliao Geritrica Ampla AGA (Comprehensive Geriatric Assessment CGA), definida como um processo abrangente de diagnstico e de tratamento capaz de identificar todas as principais demandas biopsicossociais de idosos frgeis e desenvolver um plano de cuidados capaz de maximizar a autonomia e independncia do indivduo. Alm da geriatria, o carter multidimensional e multidisciplinar do processo exige o envolvimento de outras especialidades no
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mdicas, particularmente a enfermagem e o servio social. Outras reas so consideradas integrantes da equipe interdisciplinar responsvel pelo diagnstico e pela implementao do plano de cuidados, como a fisioterapia, terapia ocupacional, fonoaudiologia, nutrio, farmcia, psicologia e odontologia, dentre outros (BROWN et al., 2003). As intervenes propostas pela Avaliao Geritrica Ampla foram implementadas em diversos modelos, tanto intra quanto extra-hospitalar. Stuck et al. (1993) publicaram uma metanlise com 28 estudos envolvendo 4.959 idosos alocados em cinco modalidades de AGA comparados com 4.912 controles. As modalidades foram classificadas em unidades especficas de internao geritrica, unidades de internao geral com interconsultas geritricas, servios de ateno domiciliar, servios de ateno domiciliar ps-alta hospitalar e servios ambulatoriais. Houve reduo da mortalidade quando todos os estudos foram analisados globalmente, principalmente nos idosos com histria de internao nas unidades geritricas (reduo de 35%) e nos servios de ateno domiciliar (reduo de 14%). As nicas modalidades que apresentaram impacto significativo na probalidade de permanecer residindo no domiclio foram as unidades especficas de internao geritrica, os servios de ateno domiciliar e os servios de ateno domiciliar ps-alta hospitalar. O risco de reinternao hospitalar foi reduzido em 12% (2 a 21%), aps anlise combinada dos estudos. Foram observados efeitos benficos na funcionalidade dos pacientes, particularmente nos idosos internados em unidades especficas de internao geritrica. Dessa forma, as intervenes geritricas em que h maior garantia da implementao do plano de cuidados e da continuidade do cuidado so mais eficazes. Programas de Avaliao Geritrica Ampla, realizadas no domiclio, podem retardar o desenvolvimento de dependncia das atividades de vida diria e reduzir o risco de institucionalizao de longa permanncia. Essas foram as principais concluses do estudo randomizado, controlado, com seguimento por trs anos de 215 idosos com 75 anos ou mais, residentes no domiclio, realizados por Stuck et al.(1995). O mesmo autor, em 2002, realizou metanlise de 28 estudos e mostrou que os programas de ateno domiciliar para idosos so efetivos somente se as intervenes forem baseadas na Avaliao Geritrica Ampla e com
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seguimento longitudinal dos casos (STUCK et al., 2002). Idosos mais frgeis, com idade superior a 80 anos, com maior grau de dependncia apresentam baixa probabilidade de se beneficiarem do programa (STUCK, 1993). Em 2000, J.C.M van Haastregt e colaboradores, em reviso sistemtica de 15 estudos, encontraram poucas evidncias de eficcia nos programas de ateno domiciliar para idosos residentes em comunidade (van HAASTREGT et al., 2000). Elkan et al., em 2001, realizaram reviso sistemtica e metanlise de 15 trabalhos e observaram efeitos benficos dos programas de ateno domiciliar na mortalidade geral e no risco de institucionalizao de longa permanncia (ELKAN et al., 2001). No foi observado reduo da internao hospitalar. O autor discorda das concluses de van Haastregt (2000) e reafirma os efeitos positivos desses programas. Os modelos inovadores de ateno sade do idoso em ambiente intra-hospitalar podem ser tambm classificados em sistmico, quando envolve todas as unidades de internao ou enfermarias do hospital, beneficiando todos os idosos internados, ou em silos, quando restrito a uma unidade de internao fechada (Figura 8).
Figura 8 Modelos Inovadores Intra-Hospitalares de Ateno Sade do Idoso
PLANO DE CUIDADOS
PLANEJAMENTO
IMPLEMENTAO
EXTRA-HOSPITALAR
INTRA-HOSPITALAR
Modelo Em Silos
Modelo Sistmico
Acute Care for Elders

(ACE)
Hospital Elder Life Program

(HELP)
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O modelo intra-hospitalar de ateno ao idoso mais conhecido so as unidades de internao geritricas especficas ou enfermarias de geriatria, que atendem a um nmero restrito de idosos. A Sepulveda Veterans Administration Medical Cente, na Califrnia (Escola de Medicina de Los Angeles), considerada umas das primeiras unidades especficas de internao geritrica, criada em 1979, com cerca de 15 leitos e onde todo o atendimento era realizado por equipe interdisciplinar especializada, incluindo a reabilitao. Em 1984, Rubenstein e colaboradores realizaram um estudo randomizado em 63 idosos internados nessa unidade, que foram comparados com 60 controles internados em enfermaria usual (RUBENSTEIN et al. 1984). Os pacientes foram seguidos por um ano aps a alta hospitalar. Os idosos internados em unidade geritrica apresentaram maior sobrevida, menor utilizao de servios de urgncia/emergncia, menor risco de institucionalizao de longa permanncia e melhora da funcionalidade global. Os benefcios observados no foram associados a maior custo da interveno. Landefeld et al. (1995), em estudo randomizado, compararam o efeito das intervenes realizadas em uma unidade de internao geritrica (Acute Care for Elderly-ACE), com o cuidado usual, em 651 idosos, com 70 anos ou mais internados no Hospital Universitrio de Clevenand. A interveno consistiu na adaptao ambiental (corrimo, corredores acessveis, calendrios, relgios e banheiros adaptados com elevador de vaso e puxadores de porta); cuidado centrado no paciente (avaliao diria das funes fsica, cognitiva e psicossocial; trabalho interdisciplinar e protocolos para maximizar o autocuidado, como continncia, nutrio, mobilidade, sono, humor, cognio e cuidados com a pele; preparo para a alta hospitalar, com elaborao de plano de cuidados ps-alta; reviso diria dos procedimentos mdicos indicados para minimizar efeitos colaterais de procedimentos especficos (cateterizaao urinria, sondagens, etc.) e de medicamentos. O desfecho avaliado foi a mudana no desempenho nas cinco atividades de vida diria bsicas: banhar-se, vestir-se, uso do banheiro, continncia, transferncia e alimentar-se sozinho, na alta hospitalar. Houve melhora significativa no desempenho nas AVDs bsicas no grupo da interveno, associada a menor risco de institucionalizao de longa permanncia aps alta hospitalar. Os benefcios observados no foram associados a prolongamento da internao ou aumento do custo. Todavia, esses efeitos positivos no se mantiveram por longo prazo. Counsell et al. (2000) conseguiram reproduzir os mesmos resultados, reforando
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mais ainda os efeitos positivos da unidade de internao geritrica (Acute Care for Elderly). Nikolaus et al.(1999) avaliaram a eficcia da AGA em idosos hospitalizados associada a seguimento de 12 meses aps a alta hospitalar, em 545 idosos internados em hospital universitrio. O grupo da interveno apresentou reduo significativa na durao da internao e no risco de institucionalizao de longa permanncia, alm da melhora na funcionalidade global dos pacientes. Ellis et al.(2011) realizaram uma metanlise com 22 trabalhos envolvendo 10.315 idosos internados em seis pases diferentes e concluram que os benefcios da Avaliao Geritrica Ampla (AGA) foram inquestionveis na probabilidade do idoso permanecer morando no seu domiclio 12 meses aps a alta hospitalar (living at home). Esse desfecho engloba a mortalidade, a deteriorao funcional e o risco de institucionalizao. No foram observadas diferenas no risco de reinternaes hospitalares. Os benefcios foram observados somente nas unidades especficas de internao geritrica (ACE: Acute Care for Elderly; GEMU: Geriatric Evaluation and Management Units), no estando presentes nas unidades de internao geral com interconsultas geritricas. Dessa forma, ambos os modelos descritos de ateno ao idoso internado tem limitaes que dificultam sua implantao generalizada. As unidades de internao geritrica (ACE) so mais onerosas, pois exigem a presena de profissionais altamente qualificados, os efeitos benficos no so prolongados (MAHONEY, 2000) e a interveno atinge somente um nmero restrito de idosos. Todos os outros idosos frgeis internados no tm acesso expertise dessa unidade altamente especializada (REUBEN, 2000). O sistema de interconsultas geritricas, por sua vez, ainda no tem eficcia estabelecida e tem sido progressivamente abandonado, exceto em hospitais universitrios (REUBEN; ROSEN, 2009). O Hospital Elder Life Program (HELP: www.hospitalelderlifeprogram.org ) um modelo sistmico de cuidado hospitalar, idealizado para prevenir o desenvolvimento de delirium e declnio funcional em idosos. O delirium o principal determinante de declnio funcional em idosos internados, presente em 34 a 50% dos idosos, e ambos esto, sinergicamente, associados a prolongamento da internao, maior custo hospitalar, maior necessidade de reabilitao e cuidados domiciliares, alm de maior risco de institucionalizao de longa permanncia. O
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programa tem como alvo os seis principais fatores de risco para delirium (dficit cognitivo, privao do sono, desidratao, imobilidade, dficit auditivo e visual). Os principais objetivos do programa so a preservao dos sistemas funcionais principais (funo fsica e cognitiva), maximizar a independncia para a alta hospitalar e assistir o paciente na transio gradual para seu domiclio, alm do treinamento dos profissionais do hospital no cuidado com idosos frgeis. A sua implementao depende exclusivamente do treinamento de uma equipe interdisciplinar composta, minimamente, pelo mdico, enfermeira, por um especialista no programa e voluntrios treinados. No necessria a criao de uma unidade de internao geritrica isolada, como a ACE. Dessa forma, o programa pode ser implementado em todo hospital, incluindo as enfermarias ortopdicas, cirrgicas ou de qualquer outra especialidade (MOUCHOUX et al., 2011). Os critrios de incluso so de fcil reconhecimento e incluem os idosos com idade igual ou superior a 70 anos, capaz de se comunicar e apresentar um dos fatores de risco para delirium ou declnio funcional, representados por presena de dficit cognitivo (Mini-Exame do Estado Mental), instabilidade postural ou perda de atividades de vida diria bsicas, dficit visual (<20/70, mesmo aps correo com lente), dficit auditivo (teste do sussurro) e desidratao (relao ureia/creatinina plasmticas 18). Os critrios de excluso so estado de coma, ventilao artificial prolongada, afasia profunda, cuidado paliativo final, comportamento combativo ou perigoso, psicose grave, demncia avanada com incapacidade de comunicao, necessidade de isolamento preventivo (tuberculose, influenza, etc.), neutropenia febril, durao rpida da internao ( 48h), recusa do paciente e/ ou familiares ou da equipe mdica responsvel pelo caso (INOUYE et al., 2000). O programa prev intervenes especficas para os seis principais fatores de risco para delirium: Protocolo de orientao: monitoramento da cognio, orientao temporal do paciente (1 a 3x/dia), organizao das visitas dirias, com nomeao de todos os membros da equipe responsvel pelo acompanhamento do caso, estabelecimento de rotinas, estmulo presena dos familiares e utilizao de objetos pessoais, como culos, prteses auditivas, canetas, relgio, etc.
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Atividades teraputicas: consiste na utilizao de atividades capazes de estimular as funes cognitivas e sociais, intercaladas com atividades de relaxamento. A escolha das atividades individualizada e consiste em jogos de cartas, msica, lbum de fotos de famlia (reminiscncia), leitura de jornais e revistas, noticirio, artes, pintura, leitura, costura, jogos de tabuleiro, etc. Mobilizao precoce: monitoramento dirio da marcha, equilbrio e transferncia, programa de atividade fsica individualizado e supervisionado (3x/ dia), restrio do uso de conteno no leito, etc. Intervenes na viso: rastreamento da presena de dficit visual e estmulo ao uso de culos, iluminao adequada, lupas, letras grandes, uso de instrumental especfico para viso subnormal, etc. Intervenes na audio: rastreamento da presena de dficit auditivo, uso de prtese auditiva, trocas das baterias, utilizao de tcnicas de comunicao (falar lenta e pausadamente, sem exageros, evitar excessos de expresso facial, posicionamento adequado para chamar ateno e permitir leitura labial, evitar gritar com paciente e conversas paralelas, etc. Estmulo hidratao e assistncia nas refeies: estimular a ingesto adequada de lquidos e de alimentos, conforme a tolerncia e dieta indicada. Encorajar o paciente a alimentar-se sozinho, mas assisti-lo conforme sua necessidade, adaptar talhares, pratos e copos, valorizar as preferncias do paciente, etc. Higiene do sono: monitoramento dirio do sono, utilizao de chs, msicas, massagem de relaxamento, uso de loes e cremes relaxantes, iluminao adequada, reduo dos rudos externos, etc.
Todas as intervenes propostas so baseadas em protocolos e manuais definidos, que devem ser utilizados aps treinamento e feitos com a superviso da equipe especializada no programa (INOUYE et al., 2006). Em 2011, mais de 60 hospitais nos Estados Unidos, Canad, Reino Unido, Austrlia e Taiwan estavam credenciados para aplicao do programa (RUBIN et al., 2011). A interveno est associada reduo significativa do risco de desenvolvimento, da durao e da recorrncia de delirium, reduo do risco de declnio funcional, reduo do custo da internao e reduo do risco de institucionalizao de longa permanncia (INOUYE et al., 1999; 2000).
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Os cinco modelos inovadores de ateno ao idoso frgil apresentam vantagens e desvantagens e devem ser adaptados s realidades locais. Todavia, todos convergem para a necessidade de um cuidado integral e centrada no paciente e na famlia e realizado de forma contnua ao longo do tempo. O cuidado centrado na doena no deve ser aplicado aos idosos portadores de condies mltiplas e complexas, associadas a incapacidades e baixa expectativa de vida (REUBEN; TINETT, 2012). Nesses casos, o cuidado deve ser centrado na funcionalidade e nos valores, preferncias e necessidades expressas pelo paciente e sua famlia. O Plano de Cuidados a metodologia mais eficaz para integrar todas as informaes essenciais para o planejamento e implementao das intervenes indicadas para o idoso, decididas de forma compartilhada e com a capacidade de proporcionar segurana e conforto em todo percurso do paciente, independentemente da rede de ateno sade existente (Figura 9).
Figura 9 Modelos de Ateno Sade do Idoso e o Plano de Cuidados
PLANO DE CUIDADOS
PLANEJAMENTO
IMPLEMENTAO
EXTRA-HOSPITALAR
INTRA-HOSPITALAR
Modelo Sistmico
Modelo Em Silos
Modelo Em Silos
Modelo Sistmico
The Geriatric Resources for Assesment and Care of Elders (GRACE)
Guided Care
Program of All-Inclusive Care for the Elderly (PACE)
Acute Care for Elders (ACE)
Hospital Elder Life Program (HELP)
CUIDADO CENTRADO NA FUNCIONALIDADE, NO PACIENTE E NA FAMLIA
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