Logstica da Captao de Mltiplos rgos

Introduo

O Sistema Nacional de Transplante (SNT) adotado no Brasil tem a concepo de fila nica de transplante com o propsito de garantir o acesso universal, justo e gratuito aos rgos disponveis. Assim, ao administrar as questes legais, morais e tcnicas que envolvem todo o processo de transplante, o SNT busca garantir que os rgos doados cheguem em tempo hbil a receptores previamente listados em conformidade com as determinaes legais. Do ponto de vista logstico, o transplante envolve o processo de acondicionamento, armazenagem e transporte de rgos dentro de tempo prdeterminados pelo tempo de isquemia de cada rgo, levando em considerao as distncias entre o centro de captao e o da implantao. Alm disso, tambm esto envolvidos aspectos mais especficos como o agendamento de salas cirrgicas, material e equipamentos especializados. Todo este processo inicia-se aps a identificao da morte enceflica do potencial doador e sua notificao Central de Transplante; sua efetividade, por sua vez, depende da rapidez e preciso com que o processo conduzido. Segundo a prpria SNT, os aspectos logsticos so grandes responsveis pela no efetivao de transplante aps a constatao de morte enceflica.

Tabela 1. Causas de no efetivao de transplantes aps a notificao de morte enceflica

2002
n doaes no efetivadas - negativa familiar doaes no efetivadas - aspectos logsticos doaes no efetivadas - PCR doaes no efetivadas - sorologia %

2003
n %

2004
n %

1387 1159 653 188

33 27 15 4

1504 32 1283 1129 24 1208 779 171 16 4 844 298

25 24 17 6

SNT (2005)

A organizao

Diferentes instituies esto envolvidas por todo o processo do Transplante de Mltiplos rgos. Suas criaes datam de perodos distintos, alguns estados so dotados de entidades especficas a suas localizadas despeito das Centrais Notificao, Captao e Distribuio de rgos regionais (CNCDO reg) presentes no Paran e em Minas Gerais, por exemplo, ou como em So Paulo, com as Organizaes de Procura de rgos (OPO). Todavia, apesar desta diversidade, estas instituies apresentam um grau de hierarquia e relao entre si, conforme podemos observar no organograma da figura 1.

Figura 1. Organograma do Sistema de Procura e Captao de rgos.

Sistema Nacional de Transplante

Em 4 de fevereiro de 1997, pela Lei n 9.434, era criado e organizado o Sistema Nacional de Transplante, o qual atuaria no conhecimento de morte enceflica em qualquer ponto do territrio nacional, assim como seria responsvel pelo destino dos tecidos e rgos doados. Este sistema passa a compreender as seguintes esferas de representao: - Ministrio da Sade - Secretaria de Sade do Estado - Secretaria de Sade do Municpio - Hospitais Autorizados - Rede de Servios auxiliares necessrios realizao dos transplantes Ao SNT cabe o papel de gerenciar a lista nica nacional de receptores, com todas as indicaes necessrias busca de rgos; assim como de sua responsabilidade conceder a autorizao aos estabelecimentos de sade e equipes especializadas para realizarem a captao, transporte e transplantao do enxerto.

Central Nacional de Notificao, Captao e Distribuio de rgos (CNNCDO). Central Nacional de Transplante
A CNNCDO foi criada mais recentemente, em 16 de agosto de 2000, frente a necessidade de aprimorar o funcionamento e gerenciamento do Sistema Nacional de Transplantes, aperfeioando o controle das listas de receptores, estaduais, regionais e nacionais, buscando a transparncia na distribuio de rgos dentre outros. A CNNCDO um rgo que permanece como uma entidade subordinada ao SNT, tendo sido criada com o intuito de auxili-lo em suas atividades. Apresentando, portanto, um carter executivo, tambm atua na esfera nacional e por questes operacionais e logsticas situa-se no Aeroporto de Braslia, funcionando 24h por dia. De uma maneira geral, suas atribuies so: - distribuio interestadual - relaes com as Companhias areas - gerao de informaes e relatrios

Centrais de Notificao, Captao e Distribuio de rgos (CNCDO).

Em fevereiro de 1997, eram criadas as CNCDOs (Centrais de Notificao, Captao e Distribuio de rgos) configurando-se como unidades executivas estaduais ou regionais do SNT. s CNCDOs cabe a funo de coordenar as atividades do transplante no mbito estadual, realizando as inscries e classificao dos receptores. Alm disso, uma vez realizado o diagnstico de morte enceflica, deve-se notificar CNCDO, que, ento, deve providenciar o transporte do rgo doado at o local onde se encontra o receptor ideal. Existem, at o momento, 24 centrais estaduais, localizadas nos seguintes estados: Acre, Alagoas, Amazonas, Bahia, Cear, Distrito Federal, Esprito Santo, Gois, Maranho, Mato Grosso, Mato Grosso do Sul, Minas Gerais, Par, Paraba, Paran, Pernambuco, Piau, Rondnia, Rio de Janeiro, Rio Grande do Norte, Rio Grande do Sul, Santa Catarina, So Paulo e Sergipe.

Comisses intra-hospitalares de doao de rgos e tecidos para o transplante (CIHDOTT)

Inspirado no modelo espanhol de organizao do processo de transplante, em 23 de setembro de 2005, de acordo com a Portaria 1.752, passa a haver a determinao de que todos os hospitais pblicos, privados e filantrpicos com mais de 80 leitos devem ter sua Comisso Intra-Hospitalar de Doao de rgos e Tecidos para Transplante. As principais atribuies das CIHDOTT so: - organizar, no mbito do hospital, o processo de captao de rgos. - articular-se com as equipes de UTIs e Emergncias a identificao e manuteno dos potenciais doadores - coordenar as entrevistas com a famlia do potencial doador - articular-se com Instituo Mdico Legal, para, quando for o caso, agilizar o processo de necropsia dos doadores.

Organizaes de Procura de rgos OPO

A OPO um modelo para captao de rgos particular para o Estado de So Paulo, adotado tanto pela CNCDO da capital quanto pela do interior. De acordo com este modelo, cada hospital-escola possui uma OPO que consiste em uma equipe que se desloca entre vrios hospitais em sua regio, acionados pelos mdicos locais que identificaram dentre seus pacientes um potencial doador em morte enceflica.

Custos da Retirada e Doao de Mltiplos rgos

A criao do Sistema Nacional de Transplantes fez o Brasil despontar como um dos maiores pases em nmero de transplantes no mundo. Em 1996 (antes da criao da SNT) foram realizados 3.979 transplantes. No ano de 2002 este nmero chegou a 7.981 transplantes pagos pelo SUS, representando um crescimento de mais de 100%. Isto fez aumentar o valor gasto total em transplantes de 75,4 milhes de reais em 1996 para 280,5 milhes de reais em 2001. O custo do transplante envolve gastos em diversas esferas que se inserem neste processo desde a captao at o trmino da implantao do enxerto. Estes gastos incluem todos os procedimentos utilizados, materiais de

consumo, custo da depreciao dos equipamentos, profissionais envolvidos e servios de utilidade pblica utilizado por todo o processo dentre outros. Segundo um recente estudo realizado pelo Instituto Dante Pazanesse de Cardiologia, uma instituio governamental da Secretaria de Sade de So Paulo, os custos envolvidos apenas no processo de doao de rgos, desde a avaliao at a entrega do corpo famlia, de R$ 2.883,34, desconsiderando o custo com investimentos em instalaes prediais, ar comprimido, vcuo e treinamento de pessoal. O SUS, por sua vez, paga por 65% deste valor, o restante fica cargo do oramento da prpria unidade em que ocorreu o processo.

Tabela 2. Estimativa de Custos na Captao.

Custos (R$)
Medicamento e material descartvel utilizado no DMO Material utilizado para manuteno e suporte do DMO * Equipamentos e servios para captao e manuteno DMO** gua, energia eltrica, oxignio, limpeza e telefonia Tempo dedicado pelos profissionais ao DMO *** Exames complementares de diagnstico **** Ambulncia (UTI mvel) Gasolina 1.660,60 58,65 148,37 39,99 436,37 124,63 390 24,73 2.883,34

Total

DMO : Doador de Mltiplos rgos * Material utilizado no doador durante a permanncia na hemodinmia, UTI, centro cirrgico, segundo quantidade utilizada, preo, taxa depreciao, custo/hora de utilizao em reais. ** Gastos incluem aparelho de ECG; monitor cardaco; oxmetro de pulso, ambulncia, aparelho de cinecoronariografia, segundo quantidade, preo, durabilidade, taxa de depreciao, tempo de utilizao e custo/hora em reais. *** Gastos segundo Tempo dedicado pelos profissionais ao doador de mltiplos rgos, segundo tempo dispensado e custo, baseados nos salrios pagos pela Secretaria de Estado da Sade So Paulo aos mdicos intensivista, hemodinamicista, neurologista e cirurgio. **** Incluindo: bioqumica, hemograma completo; coagulograma; gasometria arterial; sorologia.

Os gastos com o transplante so, inegavelmente, elevados. Porm necessrio ponderar o fato de que a logstica do transplante tem de trabalhar ininterruptamente. Os custos, portanto, incluem muito mais que medicamentos e terapias de suporte; assim, no se pode esperar que tais custos sejam baixos.

 Logstica da Distribuio dos rgos

Os critrios de seleo do receptor para cada rgo esto, sucintamente, abaixo descritos:

Fgado: utilizam-se os critrios de identidade ABO e compatibilidade de peso

(receptores devem ter relao de peso doador vs receptor entre 0,5 a 1,5 = 50%). O rgo ofertado em primeiro lugar queles pacientes que estiverem includos nos critrios de urgncia, em conformidade com a Portaria MS n 3407, de 05.08.98.

Rins:

a distribuio realizada conforme compatibilidade HLA e tempo de lista. Aps a liberao do resultado do HLA pelo Laboratrio de histocompatibilidade, so emitidas as listas de possveis receptores (adulto e criana), e realizada a triagem de dez pacientes que concorrero ao crossmatch. Para que os pacientes em lista de espera de rim concorram ao crossmatch, eles devero ter amostras atualizadas de soro (renovadas a cada 2 meses) no laboratrio de histocompatibilidade. Destes 10 pacientes listados, sero contemplados os dois primeiros que tiverem resultado "negativo" (ou o primeiro naqueles casos em que houver transplante duplo de rim e pncreas).

Corao:

a lista de receptores classificada por tempo de lista e considerando a compatibilidade de peso entre doador e receptor e a idade. Preferencialmente, o implante realizado pela equipe que fez a retirada e considerando-se o tempo de isquemia. O rgo ofertado em primeiro lugar queles pacientes que estiverem includos nos critrios de urgncia, em conformidade com a Portaria MS n 3407, de 05.08.98, desde que haja tempo hbil e condies de transporte do mesmo; caso contrrio, a distribuio do rgo realizada mediante a possibilidade de transplante em receptores da regio de retirada.

Pncreas isolado:

se houver algum impedimento para a realizao de transplante duplo de rim e pncreas, a distribuio do pncreas realizada mediante o sistema de lista nica no Estado, por tempo de espera, por identidade ABO e aps a realizao do crossmatch; concorrem 05 pacientes, e ao primeiro com resultado negativo ser destinado o rgo. O p.d. deve ter idade entre 10 e 45 anos.

Transplante duplo de rim e pncreas: cinco pacientes so listados,

por tempo de lista, e concorrem ao crossmatch, como "prioridade". Ao primeiro paciente da lista de crossmatch de rim e pncreas com resultado negativo ser destinado os referidos rgos. O p.d. deve ter idade entre 10 e 45 anos.

 Logstica da Captao: manuteno do doador

Aps a avaliao e notificao de Morte Enceflica do potencial doador, essencial que, para a efetivao da doao, o doador seja mantido hemodinamicamente estvel. Assim, no perodo que antecede a remoo dos rgos, a maioria dos pacientes tratada na Unidade de Terapia Intensiva. Quanto aos cuidados gerais necessrios ao doador no servio de terapia intensiva, temos: - Acesso Venoso: pelo menos um acesso venoso central para administrao de lquidos e medio da PVC - Monitorizao: cardaca, oximetria de pulso, capnografia, PA no invasiva, Swan Ganz(somente se o paciente j estiver em uso) - Exames Laboratoriais: gasometria; clcio, magnsio, fsforo

Tabela 3. Parmetros Ideais de Controle do Doador. Hemodinmicos Diurese Ventilatrio PAS > 100 mmHg PAM: 80-100 mmHg PVC > 10 cm H2O 0,5 a 2 ml/Kg/h Sat O2 > 90% PaCO2: 30-40 mmHg PaO2/FiO2 > 200 cido lctico normal Sdio plasmtico < 160 mEq/l Potssio plasmtico: 4-5 mEq/l Clcio normal Fsforo normal Glicemia normal Hemoglobina > 10g% Acima de 34 C

Metablico

Hematolgico Temperatura corporal

Controle da Temperatura
Na morte enceflica ( em se tratando de danos irreversveis no tronco enceflico) ocorre a perda do centro termo-regulador, resultando em hipotermia, a qual necessita ser combatida por apresentar vrios efeitos deletrios sobre o paciente:

Vasoconstrio progressiva e depresso miocrdica Arritmias cardacas Hiperglicemia e cetose Distrbio de coagulao Alteraes eletrolticas Desvio da curva de dissociao oxignio-hemoglobina: Deve ser tratada com aquecimento passivo, evitar temperatura ambiental < 23 C. Administrar solutos e sangue aquecidos.

Presena de hipertermia em paciente com morte cerebral sugere presena de sepsis.

Suporte Cardiovascular
Hipotenso: a complicao mais freqente no paciente com morte enceflica e pode ser decorrente de causas prvias morte cerebral, exemplo de: desidratao e hipovolemia; perda secundria hipertermia; leso do centro vasomotor; hipotermia; depresso da funo miocrdica. Faz-se necessrio um suporte rpido e permante, pois a hipotenso pode levar inviabilidade do rgo doado. O objetivo a manuteno de uma presso arterial sistlica de 100 mmHg. Hipertenso: Ocorre nas primeiras horas da morte cerebral, decorrente do aumento da presso intracraniana e isquemia cerebral e da descarga de catecolaminas. Tratamento baseado no uso de nitroprussiato de sdio. Reposio Hdrica: Deve ser baseada na PVC. As solues mais adequadas so o soluto glicofisiolgico e Ringer-lactato, infundido 5ml/kg a cada 5 minutos at que a PA esteja maior que 100 mmHg ou PVC maior que + 2 cmH20. Outro aspecto importante a ser monitorado o hematcrito, que quando inferior a 30% indica concentrado de hemcias. Administrao excessiva de glicose ocasionar hiperglicemia e hiponatremia dilucional. Drogas Vasoativas: So utilizadas apenas aps a normalizao da PVC, porm quando ainda no se obteve a normalizao da PA. Usa-se, inicialmente, dopamina, de preferncia em doses baixo de 12 micg/ Kg/ min para no comprometer a perfuso de rgos. A dobutamina (dose de 5 a 15 micg/ Kg/ min) pode ser acrescentada para permitir a diminuio da dose da dopamina,

indicada nos pacientes com edema pulmonar cardiognico. A administrao de noradrenalina torna-se necessria nos portadores de choque medular e nos portadores de patologia cardaca crnica.

Suporte Hidro-Eletroltico
Hipocalemia: pode ser por perda exagerada ou entrada inadequada de potssio; deve-se corrigir com infuso de 30-60 mEq/h Hipercalemia: pode ser secundria a administrao excessiva, hemlise, destruio tissular, falncia renal. Hiponatremia: pode ser secundria a administrao exclusiva de soluto glicosado ou por perdas renais. Hipernatremia: Pode ser decorrente principalmente da Diabetes insipidus ou da administrao exclusiva de soluto fisiolgico para reposio hdrica.

Ventilao
A premissa maximizar o transporte e consumo de oxignio, de maneira a manter PaO2 com a menor FiO2 e PEEP. Nos candidatos a doao de pulmo deve-se evitar FiO2 > 1/2, presso inspiratria < 30cmH2O e PEEP > 5 cm H2O, isto porque a PEEP pode ser responsvel pela desregularo da presso arterial do doador.

Suporte Renal
Preconiza-se a manuteno da diurese em 1ml/Kg/h para adultos e 2 ml/Kg/h para crianas.Em casos de poliria superior a 3 ml/Kg/h, torna-se necessria uma reposio volmica rigorosa. Na presena de oligria com presso arterial e PVC normais pode ser usado furosemide 20 a 60 mg IV ou manitol a 20% na dose de 0,25 a 0,50 g/Kg.

 Aspectos Tcnicos da Cirurgia do Doador

A OPO ou a CNCDO informar s equipes, quais rgos sero retirados assim como o horrio de incio do procedimento. A pontualidade das equipes em relao ao horrio de chegada no hospital e incio da cirurgia recomendvel e ainda mais necessria quando o doador encontra-se hemodinamicamente instvel. Antes de iniciar a cirurgia, os membros de cada equipe de captao devem checar: -provas documentais de morte enceflica - termos de doao assinado pela famlia - tipo sanguneo - parmetros clnicos e exames A seqncia da retirada de mltiplos rgos segue a seqncia: 1 - corao e pulmo 2 - fgado 3 - pncreas 4 - intestino delgado 5 - rins 6 - enxertos vasculares (artrias e veias) 7 - crnea, pele e outros tecidos Esta ordem determinada pelo tempo de isquemia dos rgos, ou seja, tempo em que o rgo conservado em soluo de preservao:

Tabela 4. Tempo de isquemia fria de cada rgo. rgo rins fgado pulmo corao rim/pncreas crnea Tempo de Isquemia Fria at 24 h at 18h at 4h at 4h at 12 horas at 7 dias

(fonte:http://www.bahiatransplante.com.br/main/doacao/default.jsp?CId=46)

Cada equipe deve respeitar a seqncia e os passos cirrgicos da outra equipe. Estando presentes a s equipes especficas para a remoo de cada rgo, o paciente encaminhado ao centro cirrgico, deve-se seguir os passos: 1. Equipe de Anestesia: controle das condies clnicas hemodinmicas e de relaxamento muscular do paciente. 2. Equipes de cirurgia cardaca e pulmo: esternotomia e inspeo dos rgos intratorcicos. 3. Equipes de fgado, pncreas, intestino e rim: abertura da parede abdominal e inspeo dos rgos intra-abdominais. Na ausncia das equipes de cirurgia cardaca e pulmo, as equipes de cirurgia abdominal so autorizadas a realizar esternotomia mediana, da mesma forma os cirurgies de trax podero proceder laparotomia. Aps a inspeo dos rgos intra-abdominais, as equipes de fgado e pncreas realizam a disseco e reparo dos vasos para posterior perfuso. 4. Equipes de corao e pulmo iniciam a disseco dos rgos intratorcicos.
5. Equipe de rim: atua aps a retirada dos outros rgos intra-abdominais.

Referncias:
1. Ratz W. Indicadores de Desempenho na Logstica do Sistema Nacional de Transplante: Um estudo de Caso. Dissertao Escola de Engenharia de So Carlos Universidade de So Paulo/ 2006. 2. Guerra CI. Bittar OJ. Siqueira MR. O Custo que envolve a retirada de mltiplos rgos; Instituto Dante Pazanesse de Cardiologia SP/2002. 3. Voelker R. Cost of Transplant vs Dialysis; JAMA vol 281;n. 24, June 23, 1999.

Sites:
http://www.saude.sc.gov.br http://sctransplantes.saude.sc.gov.br http://www.ecoeacao.com.br/index2.php?option=com_content&do_pdf=1&id=3723 http://dtr2001.saude.gov.br/transplantes/integram.htm

http://www.abto.org.br http://www.bahiatransplante.com.br