Ejercicio de Diagnstico Diferencial N6: (Respuesta) La respuesta es A: Displasia de desarrollo y luxacin de rtula Displasia de desarrollo y luxacin de rtula La displasia

de desarrollo en la articulacin patelo-femoral es un trastorno que ocurre de manera primaria en adolescentes. La malformacin contribuye a la inestabilidad y luxacin de la rtula, con dolor en la regin anterior de la rodilla. El diagnstico se confirma con una radiografa (proyeccin axial de rtula) que evidencia un aplanamiento anormal del surco troclear que deja de ser congruente con la rtula

La displasia de desarrollo se ha reportado en ms del 85 % de los pacientes con luxacin recurrente de rtula. Su etiologa no es clara y el trastorno puede ser congnito o adquirido. Su incidencia anual es alrededor de 4:100.000 adolescentes. La luxacin es habitualmente lateral (externa). Los pacientes con el cuadro agudo refieren dolor y rodilla flexionada con aprehensin al movimiento. La palpacin puede ser de utilidad, tanto en los procesos agudos como crnicos. El cndilo femoral se identifica fcilmente hacia el lado interno y la rtula se puede visualizar en el sentido lateral (externo) o palparse en esa zona como una masa indurada. En situacin no aguda, el paciente presenta sensibilidad en la parte interna del ligamento patelo-femoral y en el tubrculo abductor.1 Puede haber atrofia de cudriceps dado que el paciente usa menos los msculos extensores (aprehensin) del miembro afectado. Los factores de riesgo para el desarrollo de este trastorno incluyen:
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Un incremento del ngulo Q2 Un aumento de la distancia entre la tuberosidad anterior de la tibia y el surco troclear Insuficiencia del ligamento patelo-femoral interno

Localizado en el cndilo interno, por encima de la tuberosidad interna, donde se inserta el ligamento lateral interno. Es el ngulo que forma el aparato extensor de la rodilla y lo constituyen en tendn cuadricipital y el rotuliano. Normalmente mide 15-20 (dependiendo del gnero). Se considera patolgico cuando es mayor de 20 . Puede ser evaluado trazando una lnea de la espina ilaca ntero-superior hasta la tuberosidad anterior de la tibia

Hipolasia del vasto interno Laxitud ligamentaria Rtula alta

Sndrome de la banda iliotibial Se conoce tambin como el sndrome del limpiaparabrisas y es una lesin caracterstica de los corredores de fondo y con cierta frecuencia de los ciclistas. La banda o cintilla iliotibial es la condensacin de la fascia formada por el tensor de la fascia lata y el glteo mayor. Es una gran estructura plana que se origina en la cresta ilaca y se inserta en el cara externa proximal de la tibia (tubrculo Gerdy). Funciona como un ligamento lateral entre el cndilo femoral externo y la tibia en la estabilizacin de la rodilla. Asiste en 4 movimientos de las extremidades inferiores: Abduccin de cadera Contribuye a la rotacin interna de la cadera cuando esta articulacin se flexiona a 30 Ayuda con la extensin de la rodilla cuando sta se halla flexionada en menos de 30 Ayuda con la flexin de rodilla cuando sta se halla flexionada a ms de 30

En definitiva, se sostiene que se trata de un trastorno derivado del sobreuso y que incide ms comnmente en los adultos. Resulta del incremento de la friccin entre la banda iliotibial y el cndilo externo del fmur, ya que la banda no est sujeta al hueso en el trayecto entre el tubrculo Gerdy y el epicndilo femoral lateral. Esta falta de apego le permite moverse en el sentido ntero-posterior con la flexin y extensin de la rodilla. Este movimiento podra provocar que la banda friccione contra el cndilo femoral lateral causando inflamacin. Hay una bolsa que se encuentra localizada debajo de la banda iliotibial que se extiende desde el epicndilo lateral del fmur hasta el tubrculo Gerdy. Esta bolsa se inflama y causa una sensacin de chasquidos o crepitacin en los movimientos de flexo-extensin de la rodilla. La bolsa inflamada puede aadir otro componente a la tendinitis de la banda iliotibial. El dolor ocurre en la cara externa de la articulacin de la rodilla y se exacerba con la actividad., especialmente trotar y subir escaleras. Al examen fsico, se observa sensibilidad a la palpacin en la zona del cndilo externo del fmur con la flexin y la extensin de la pierna. El diagnstico se realiza sumando la sospecha clnica, el deporte de riesgo para la lesin y pruebas: Prueba de Renne: Aparicin espontnea del dolor cuando el paciente se coloca en apoyo unipodal sobre el lado afectado y la rodilla flexionada de 30-40. Prueba de Noble: La presin directa que ejerce el examinador sobre la cara externa del cndilo externo, 3 cm por encima de la interlnea, despierta dolor con la extensin pasiva de la rodilla, este dolor aparece alrededor de los 30y puede aumentar con el varo de la rodilla.

Lesin de Osgood-Schlatter La enfermedad de Osgood-Schlatter es una causa frecuente de dolor en el segmento anterior de la rodilla en nios de 10 a 15 aos de edad. An no se conoce la causa exacta del trastorno, ya que se han involucrado factores mecnicos, traumticos y relacionados con el crecimiento. La teora ms aceptada es la que describe la apofisitis como una traccin de la tuberosidad tibial en el periodo de crecimiento. Se ha demostrado que los microtraumatismos repetidos sobre la tuberosidad tibial a travs de la contraccin del cudriceps y del tendn rotuliano producen prdida de la continuidad del tendn-hueso con la consecuente fragmentacin de la tuberosidad tibial, lo que

desencadena un proceso inflamatorio alrededor de sta, lo que hablara a favor de que se trate de una lesin que con frecuencia se relaciona con el sobreuso y traccin del cudriceps sobre la tuberosidad anterior de la tibia. El sntoma principal es dolor anterior de rodilla que se desencadena o se intensifica luego de mantener por tiempo prolongado la posicin de sentado o al realizar esfuerzo fsico intenso, sobre todo si demanda movimientos que producen contracciones enrgicas del cudriceps, como subir y bajar escaleras, saltar, arrodillarse o ponerse de cuclillas. A la exploracin fsica los pacientes presentan una prominencia excesiva de la tuberosidad tibial con dolor a la palpacin. Los pacientes no presentan derrame articular y los arcos de movilidad estn respetados. Ocasionalmente presentan dolor e inflamacinen el sitio de insercin del tendn rotuliano sobre la tuberosidad tibial al extender la rodilla contra resistencia. Se debe realizar una evaluacin radiogrfica de la rodilla en proyeccin anteroposterior y lateral. En las fases iniciales de la enfermedad slo se observa en la proyeccin lateral un aumento en la densidad de las partes blandas a nivel de la tuberosidad tibial. En fases ms avanzadas se observa fragmentacin epifisaria de la tuberosidad de la tibia

Rtula alta (High-Riding Patella) La que la rtula se encuentra en un nivel significativamente ms elevado o proximal al plano articular de la rodilla, sin que exista desplazamiento lateral. Es una de las diversas anomalas esquelticas que se asocian con inestabilidad patelar. Esta localizacin hace que se vincule con la trclea femoral a mayores ngulos de flexin, disminuyendo la superficie de contacto entre ambos huesos y aumentando la predisposicin a luxarse en un ngulo determinado. Sindrome doloroso patelo-femoral Se trata de un trastorno que se diagnostica por exclusin de otros sndromes dolorosos. Usualmente afecta pacientes activos de 10-30 aos. Se trata de una lesin por sobreuso que

involucra la rtula y el retinculo (conjunto de fibras conectivas que vinculan la tibia y el peron), lo que ocasiona dolor anterior de la rodilla que se incrementa con la flexin y la extensin articular se provoca dolor con la compresin de la rtula. La inflamacin y el bloqueo son raros y la radiografa es normal. Tabla de resumen Condicin Displasia de desarrollo y luxacin de rtula Caractersticas Aplanamiento anormal del surco troclear que no es congruente con la rtula, luxacin usualmente externa. El cndilo externo es fcilmente identificado y la rtula visualizada o palpada como una masa indurada en la regin externa de la rodilla que suele mantenerse en semiflexin Lesin por sobreuso ms comn en adultos que resulta de un incremento de la friccin entre la banda iliotibial y el epicndilo femoral externo. El dolor ocurre en la zona externa de la articulacin de la rodilla y se agrava con la actividad. El test de Noble y el de Renne suelen ser positivos Trastorno por sobreuso en la adolescencia, condicionado por las contracciones del cudriceps que traccionan la tuberosidad anterior de la tibia. El dolor anterior se exacerba o se produce luego de un tiempo prolongado en posicin sentada o con la actividad que demande contracciones enrgicas del cudriceps. Puede haber una tumefaccin solorosa en la zona de la tuberosidad anterior de la tibia. La radiologa puede ser sugestiva (fragmentacin de la tuberosidad o aparicin de espculas seas en la rtula) Comporta un elevado riesgo de luxacin recurrente de la rtula. El polo inferior de la rtula se halla por encima de la lnea de Blumensaat3 y la longitud del tendn es un 20 % mayor que la de la propia rtula Lesin por sobreuso que involucra la rtula, el hueso subcondral y el retinculo extensor, con dolor en la zona anterior de la rodilla en la flexo-extensin, sin bloqueo ni tumefaccin y con radiologa normal. Diagnstico por exclusin

Sndrome de la banda iliotibial

Lesin de Osgood-Schlatter

Sndrome de la rtula alta

Sndrome doloroso patelofemoral

Sombra lineal en las radiografas de perfil de rodilla que se corresponde con el techo de la escotadura o surco intercondleo y se emplea como hito para establecer la posicin de la rtula