Semergen Sen

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ndice
SEMIOLOGA Y EXPLORACIN NEUROLGICA 7
1. Introduccin................................................................ 7 2. Funciones cognitivas................................................ 8 3. Pares craneales..........................................................13 4. Sistema motor.......................................................... 16 5. Extrapiramidal: temblor ........................................ 17 6. Sistema sensorial..................................................... 17 7. Coordinacin ............................................................ 17 8. Marcha .........................................................................18
CEFALEA EN ATENCIN PRIMARIA
19
1. Manejo de la cefalea en Atencin Primaria ... 19 2. Criterios de derivacin de la cefalea de Atencin Primaria a Neurologa ........................ 24 3. Manejo de la cefalea por Neurologa............... 25 4. Atencin conjunta de la cefalea ........................ 30
PATOLOGA CEREBROVASCULAR
37
1. Introduccin ............................................................. 37 2. Manejo del ictus en Atencin Primaria ........... 37 3. Manejo por parte de Neurologa .......................43 4. Organizacin de la asistencia al ictus .............. 48 5. Prevencin secundaria.......................................... 51 6. Atencin conjunta de la ECV .............................. 55 7. Manejo en Atencin Primaria del paciente que ha sufrido un ictus/AIT............... 55
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Documento de Consenso SEMERGEN-SEN

ATENCIN CONJUNTA AL PACIENTE NEUROLGICO
Coordinadores
Enrique Arrieta Antn
Mdico de Familia. Centro de Salud Segovia Rural. Segovia. Coordinador del Grupo de Trabajo de Neurologa de SEMERGEN.
Juan Carlos Mart Canales

Mdico de Familia. Centro de Salud Motril-San Antonio. Motril. Granada. Coordinador del Grupo de Ictus de SEMERGEN.
Juan Carlos Martnez Castrillo

Jefe de la Unidad de Trastornos del Movimiento. Hospital Universitario Ramn y Cajal. Madrid.
Ana Morales Ortiz

Servicio de Neurologa. Hospital Universitario Virgen de la Arrixaca. El Palmar. Murcia.Vicepresidenta Segunda y Vocala de Apoyo a la Presidencia de la Sociedad Espaola de Neurologa.
Autores
Jos lvarez Sabn
Jefe de Servicio de Neurologa. Hospital Universitario Vall dHebrn. Barcelona. Coordinador del Grupo de Estudio de Enfermedades Cerebrovasculares de la Sociedad Espaola de Neurologa.
Juan Antonio Antequera Fernndez

Mdico de Familia. Centro de Salud de Churriana de la Vega (Granada). Grupo de Ictus de SEMERGEN.
Emilio Ildefonso Garca Criado

Mdico de Familia. Centro de Salud de la Fuensanta (Crdoba). Miembro del Grupo de Trabajo de Neurologa de SEMERGEN.
Rafael Molina Daz

Mdico de Famila. Centro de Salud Zaidn Sur (Distrito Granada). Miembro del Grupo de Ictus de SEMERGEN.
Jess Porta-Etessam
Servicio de Neurologa. Hospital Universitario Clnico San Carlos. Madrid.
Patricia Pozo Rosich

Neurloga. Hospital Universitario Vall dHebrn. Barcelona. Vocal del Grupo de Estudio de Cefaleas de la Sociedad Espaola de Neurologa.
Coordinador editorial
Federico E. Prez Agudo
Mdico de Familia. Equipo de Atencin Primaria Madrid 5. Profesor Honorfico de la Facultad de Medicina. Universidad de Alcal. Madrid.
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Prlogo
Las enfermedades neurolgicas estn recibiendo cada vez ms atencin por parte de los mdicos de Atencin Primaria como consecuencia, por un lado, del envejecimiento de la poblacin, que conlleva un aumento de la patologa neurodegenerativa, y por otro porque hay un aumento de la sensibilidad de la poblacin general que demanda atencin ante sntomas que pueden constituir manifestaciones de enfermedades neurolgicas. Gran parte de los problemas que se atienden en las consultas de Atencin Primaria son sntomas en los que no siempre es posible llegar a establecer una enfermedad causal (temblor, cefalea, mareo, prdida de memoria, etc.), y aunque la Neurologa se relaciona habitualmente con el uso de modernas y sofisticadas tecnologas de neuroimagen, la realidad es que las claves para diferenciar un sntoma banal de una situacin que puede constituir una enfermedad grave son puramente clnicas, es decir basadas en la historia clnica y en la exploracin fsica y neurolgica. La complejidad de la patologa neurolgica va a comportar en la mayora de los casos la derivacin de los pacientes al especialista en Neurologa, pero en este caso, derivar no es sinnimo de enviar a la deriva, sino el primer paso de un trabajo en equipo. La Sociedad Espaola de Mdicos de Atencin Primaria y la Sociedad Espaola de Neurologa son conscientes de esta realidad y mantienen un convenio de colaboracin que se plasma en diversas actividades docentes. El Documento Clnico ATENCIN CONJUNTA DEL PACIENTE NEUROLGICO. Documentos de Consenso SEMERGEN SEN se ha elaborado con la intencin de incidir en ese trabajo en equipo. El paciente es el mismo, y en cada momento de su evolucin debe ser tratado en el nivel asistencial ms conveniente, pero siempre con el mismo rigor cientfico y humano. La Atencin Primaria aporta sus caractersticas de atencin integral, continuada y accesible. La Neurologa aporta el conocimiento de las tcnicas diagnsticas y teraputicas especficas. El recorrido del paciente entre uno y otro nivel, y en cualquiera de los dos sentidos posibles, debe estar determinado por unos criterios claros de derivacin y de manejo y sustentado por una informacin compartida. Slo as es posible hablar de Atencin Conjunta. La intencin de los autores y coordinadores de la obra ha sido elaborar una obra prctica que debe responder a estas cuestiones: 1. El manejo de la patologa en cuestin en Atencin Primaria (formas de presentacin, sntomas de sospecha, diagnstico diferencial,...) 2. Los criterios de derivacin a Neurologa 3. El manejo del problema por parte de Neurologa (criterios de diagnstico, pruebas complementarias, tratamiento especfico, ...) 4. Atencin conjunta del problema en cuestin: datos que debieran reflejarse en el informe clnico, indicaciones de asistencia especial, calendario de revisiones en Neurologa, manejo de la patologa en Atencin Primaria (modificaciones teraputicas, seales de alarma para adelantar la visita a Neurologa, seales de alarma para acudir a Urgencias, y recomendaciones de carcter general dirigidas al enfermo y al cuidador). Las patologas que se abordan en este volumen son la cefalea y la patologa vascular, sin duda los problemas neurolgicos ms prevalentes y de mayor impacto en la consulta de Atencin Primaria y, sobre todo, en la vida de los pacientes. El primer captulo est dedicado a la exploracin neurolgica, clave para reconocer la patologa del sistema nervioso y dirigir correctamente a nuestros pacientes. Confiamos en que este trabajo pueda ser til y se vea enriquecido con las aportaciones de nuestros compaeros, neurlogos y mdicos de Atencin Primaria, y podamos seguir colaborando en ste y otros proyectos. Juan Carlos Martnez Castrillo
Neurlogo. Unidad de Trastornos del Movimiento Hospital Universitario Ramn y Cajal. Madrid.
Enrique Arrieta Antn

Mdico de Familia. Centro de Salud Segovia Rural. Segovia.
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Semiologa y exploracin neurolgica

Jess Porta-Etessam
Servicio de Neurologa. Hospital Universitario Clnico San Carlos. Madrid.
Rafael Molina Daz

Mdico de Familia. Centro de Salud Zaidn Sur (Distrito Granada). Miembro del Grupo de Ictus SEMERGEN.
1. Introduccin
En este captulo no pretendemos realizar un tratado extenso de exploracin neurolgica ni un anlisis de la fisiopatologa; la funcin es la de un breve apndice de las caractersticas generales de la misma. La enfermedad neurolgica es una de las que ms precisa una detenida atencin en atencin primaria. Los costosos procedimientos diagnsticos que son necesarios para el diagnstico hospitalario de estas enfermedades hacen fundamental que el mdico del primer nivel asistencial realice una historia detallada de la semiologa neurolgica del paciente. La prioridad inicial es ante todo: 1. Identificar la regin del sistema nervioso responsable de los sntomas (central o perifrica). 2. Si se trata de una lesin local, multifocal o difusa. 3. Si est situada en el contexto de una enfermedad sistmica. 4. Determinar el tipo de lesin y su fisiopatologa, tareas ambas que en general tendremos que derivar al neurlogo para su clasificacin diagnstica y orientacin teraputica. Algunas cuestiones son bsicas en el enfoque inicial del paciente neurolgico: 1. Caractersticas temporales de la enfermedad y antecedentes personales: comienzo agudo o gradual, reciente o antigua, estabilizada o progresiva.
2. Descripcin lo ms detallada posible de la expresin de los sntomas y signos del paciente ya que, por ejemplo, un sntoma descrito como mareo puede corresponder en realidad tanto a una sensacin de desplome, inestabilidad o a dificultad visual. 3. Historia familiar: muchos cuadros neurolgicos tienen un origen gentico subyacente o predisponente, como ocurre con la migraa, la epilepsia y algunos factores de riesgo vascular en el ictus, o enfermedades sistmicas que llevan asociados componentes neurolgicos (enfermedad de Wilson, neurofibromatosis). 4. Colaboracin de otras personas: con frecuencia, en la valoracin de los sntomas del paciente neurolgico, es preciso recurrir a otras personas (amigos, compaeros de trabajo, familiares) que ayuden a obtener informacin adicional; en especial en los cuadros que puedan empeorar la capacidad del paciente para comunicar su sintomatologa, como ocurre en situaciones de prdida de conciencia en la que los detalles acompaantes son fundamentales. 5. Presencia de patologas concurrentes en el paciente: hipertensin, diabetes o dislipemias de larga duracin predisponen a la enfermedad cerebrovascular; patologa tiroidea y otras endocrinopatas, riones poliqusticos o asma de reciente aparicin pueden estar asociados a cuadros neurolgicos diversos. Es de importancia especial la valoracin de enfermedades sistmicas
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en pacientes con enfermedad arterial perifrica. 6. Uso y abuso de frmacos y drogas: como puede ocurrir en la ingesta excesiva de vitaminas A y B (pueden producir pseudotumor cerebral y neuropata perifrica respectivamente), aminoglucsidos (ototoxicidad, vrtigo, pueden empeorar las enfermedades de transmisin neuromuscular). Hay que prestar una atencin especial al consumo de alcohol y cocana, no siempre reconocido por el propio paciente. 7. Primera impresin: el inicio de la entrevista con el paciente es el momento idneo para formarse una primera impresin del mismo. Aspectos como la ansiedad, hipocondra, depresin, defectos en el lenguaje, en la memoria o cualquier conducta anmala deben ser registrados en estos primeros momentos de la fase diagnstica.
Tabla 1. Orden habitual de la exploracin neurolgica

1. Funciones corticales (suelen ser las primeras en explorarse porque requieren la atencin del paciente) 2. Pares craneales 3. Sistema motor 4. Extrapiramidal 5. Sistema sensitivo 6. Coordinacin 7. Marcha 8. Otros (cefalea, vrtigo,...)
Algunos cuadros semiolgicos en patologa neurolgica

Discinesias: ataxia, distona, mioclona, agitacin psicocomotora, atetosis, catalepsia, corea, hiperquinesia, hipoquinesia, sincinesia, tics, temblor. Dolor neuroptico. Trastornos neurolgicos de la marcha: apraxia y ataxia de la marcha. Parlisis: oftalmopleja, hemipleja, parapleja, parlisis seudobulbar, cuadripleja, parlisis de las cuerdas vocales, parlisis facial. Manifestaciones neurocomportamentales: trastornos de la comunicacin, confusin, trastornos de la conciencia, trastornos de la memoria, retraso mental, trastornos de la percepcin, trastornos psicomotores, apraxias, catatonia, letargias. Manifestaciones neuromusculares: hipertona muscular, espasmo, fasciculaciones, calambres musculares, hipotona muscular, debilidad muscular, atrofia muscular, miotona, tetania. Paresia y paraparesia. Trastornos de la pupila y movimiento ocular: miosis, midriasis, anisocoria, pupila tnica, nistagmos, diplopa. Reflejos anormales. Ataques: epilepsia y otras convulsiones. Trastornos de la sensacin: de la audicin
y visin, del gusto y del olfato, trastornos somatosensoriales, mareos. Trastornos de la voz. Trastornos del sueo: disomnias, parasomnias. Meningismo: meningitis, encefalitis. Vrtigo. Cuando nos enfrentamos a un paciente con un posible problema neurolgico es fundamental que la historia clnica nos dirija los puntos fundamentales de la exploracin. En todo enfermo neurolgico es recomendable realizar al menos una somera pero completa exploracin neurolgica; sin embargo, en ocasiones por escasez de tiempo esto no es posible y debemos dirigir la misma. Para evitar olvidos es una buena prctica el seguir siempre un orden en la exploracin (tabla 1); de esta manera si no exploramos una funcin determinada sabremos que la hemos obviado intencionadamente y que no ha sido fruto de un despiste.
2. Funciones cognitivas
No es obligatoria explorarlas en todos los pacientes; en la mayora y especialmente cuando la queja no est relacionada con la historia clnica podemos saber que no existen alteraciones. Sin embargo, en pacientes con dficit de instauracin brusca puede ser fundamental a la hora de valorar entre cuadros vasculares y sndromes confusionales. Por ejemplo, pacientes que se pierden en su casa y tienen dificultad para vestirse pueden ser diagnosticados errneamente de demencia o de cuadro confusional y que el cuadro sea la expresin de un ictus parietal derecho. En estos
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pacientes el saber que la atencin es normal y que no existen otras apraxias puede orientarnos el diagnstico. Al igual que en la exploracin neurolgica general en la de las funciones corticales se suele seguir un orden (tabla 2).
Tabla 2. Orden habitual en la exploracin de las funciones corticales

1. Conciencia 2. Atencin 3. Comportamiento 4. Orientacin alo y autopsquica 5. Memoria 6. Habla 7. Lenguaje 8. Praxias 9. Gnosias 10.Pruebas frontales
2.1 Consciencia
Aunque existe terminologa variada a la hora de evaluar el nivel de consciencia, habitualmente utilizamos la escala de Glasgow (tabla 3) por ser cuantitativa y reproducible, aunque inicialmente se dise para el traumatismo craneoenceflico. La escala de Glasgow se cre originariamente para valorar a los pacientes que haban sufrido un traumatismo craneoenceflico de una manera cuantitativa. Posteriormente se ha aplicado a otros cuadros neurolgicos utilizndose incluso en los pacientes con ictus y comas de etiologa no traumtica. Destaca su sencillez que facilita su utilizacin incluso entre personal no mdico. Se divide en 3 grupos puntuables de manera independiente que evalan la apertura de ojos sobre 4 puntos, la respuesta verbal sobre 5 y la motora sobre 6, siendo la puntuacin mxima y normal 15 y la mnima 3. Se considera traumatismo craneoenceflico leve al que presenta un Glasgow de 15-13,
moderado de 12 a 9 y grave 8 o menor. En cuanto al coma es grave con un Glasgow menor de 8. En caso de pacientes con trastornos del lenguaje es evidente que el item verbal no es valorable por lo que se recomienda utilizar una A de afasia en vez de puntuarlo. A la hora de reflejarlo, en algunos centros existen hojas creadas ex proceso; en caso contrario se debe inscribir la hora de la exploracin, la puntacin total y las parciales, por ejemplo: CGS: 15/15 (O4, V5, M6).
2.2 Atencin
La evaluacin de la atencin puede ser compleja especialmente en pacientes con tras-
Tabla 3 Escala de Glasgow

ADULTOS A. Apertura de ojos (ocular) Espontnea A la orden Al dolor No B. Respuesta verbal Orientado Confuso Palabras Sonidos No C. Respuesta motora A la orden Orientada al dolor Retirada al dolor Flexin anormal Extensin anormal No 6 5 4 3 2 1 5 4 3 2 1 4 3 2 1 NIOS APERTURA DE LOS OJOS 1. No abre los ojos 2. Slo ante estmulos dolorosos 3. Ante estmulos verbales 4. Los abre espontneamente SU MEJOR RESPUESTA VERBAL ES 1. No presenta ningn tipo de actividad verbal 2. Est inquieto, incalmable 3. Se calma ocasionalmente, aunque est muy irritable 4. Llora y presenta una mala relacin con el entorno 5. Sonre, localiza sonidos, sigue objetos SU MEJOR RESPUESTA MOTORA ES 1. No responde ni a estmulos dolorosos 2. Responde al dolor con posturas en extensin 3. Responde al dolor con posturas en flexin 4. Retira ante el estmulo doloroso 5. Localiza el dolor, trata de retirar la mano del explorador 6. Se mueve espontneamente, incluso obedece rdenes
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DIRECTO 2-6-3 6-2-7 4-8-2-6 5-6-8-7 9-2-5-7-6 5-7-3-4-2 9-8-2-4-1-6 ... INVERSO 5-3 2-9 3-5-4 5-9-1 5-9-7-4 6-7-9-5 3-5-4-6-2 ...
Observaremos indiferencia (hablamos del paciente y permanece como ajeno a lo que ocurre), hbito de uso (coge los objetos de la mesa y los utiliza), hiperoralidad (chupando los objetos), inhibicin (no realizando ningn comentario y estando quieto, absorto) o desinhibicin (haciendo comentarios improcedentes constantemente).
2.4 Orientacin
Se divide clsicamente en alopsquica, la que hace referencia al medio externo, es decir, temporal y espacial. La temporal se refiere a saber el da, mes, ao, estacin, da de la semana. Suele ser muy til que el paciente sepa el tiempo que lleva ingresado como parmetro de la orientacin temporal. La espacial se pierde posteriormente a la temporal y se evala conociendo la planta, el ambulatorio, la ciudad. La autopsquica habitualmente es la ltima en alterarse y hace referencia a uno mismo, nombre, etc.
tornos de lenguaje, sin embargo es fundamental dado que en la mayora de los pacientes con deterioro cognitivo va a permanecer indemne durante la evolucin y estar alterada en los pacientes con cuadros confusionales. Las pruebas ms frecuentemente utilizadas son la de decir los das de la semana en sentido inverso: Domingo sbado viernes jueves mircolesmarteslunes O los meses del ao en sentido inverso. Tambin el test de las letras, en el que el paciente debe golpear sobre la mesa cuando escuche un determinado fonema /a/ por ejemplo: /b/ /c/ /e/ /a/ /c/ /a/ ... En pacientes sordos se puede hacer que redondeen una letra en una columna de peridico. Dentro de los cuantitativos tenemos la capacidad de repetir una serie de nmeros en un sentido y en el inverso (tabla 4). Habitualmente se realizan dos intentos por cada escaln de nmeros y se punta el mayor. Una persona con bajo nivel cultural es capaz de repetir una serie de 5 nmeros en sentido directo y una de 3 en el inverso. Con nivel medio 7 en directo y 5 en inverso y con alto nivel cultural 9 en directo y 7 en inverso.
2.5 Memoria
La memoria la dividimos en declarativa o explcita, la que proviene de la conciencia y de la reflexin y de procedimiento o implcita si no procede de una reflexin consciente. A su vez dividimos la explcita en largo plazo, que contituye la episdica que hace referencia a sucesos o episodios especficos y otra que se ocupa del conocimiento de las palabras o semntica. Y la de corto plazo o memoria ejecutiva que nos permite recordar palabras, dgitos o melodas (fonolgica o articulatoria) y representaciones visuoespaciales (espacial). Para evaluar la memoria episdica antergrada podemos recurrir al recuerdo de historias, aprendizaje de series de palabras o de reconocimiento de palabras nuevas. En la faceta no verbal al recuerdo de figuras geomtricas. En la episdica retrgrada recurrir a una entrevista autobiogrfica del paciente, o a sucesos pblicos. En la memoria semntica al significado de las palabras con test de conocimiento general, fluencia por categoras, etc.
2.3 Comportamiento
La evaluacin del comportamiento es tan compleja como subjetiva. Habitualmente estaremos dirigidos por la historia clnica, en la que los conocidos o familiares nos habrn mencionado un posible trastorno del comportamiento. En la mayora de estos pacientes pensaremos en un cuadro frontal y deberemos buscar posteriormente alteraciones en la exploracin dirigida al lbulo frontal.
2.6 Habla
El habla no es una funcin superior sino la expresin oral del lenguaje que es la verdadera capacidad congnitiva; sin embargo se suele
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TIPODE AFASIA COMPRENSIN FLUENCIA REPETICIN Alterada Alterada OTRASALTERACIONESDEL DFICITSASOCIADOS LENGUAJE Lectura parcialmente conser- Hemiparesia incongruente Aceptable vada con escritura alterada. faciobraquial. Dictado claramente alterado, Hemihipoestesia. el grafismo conservado y la Hemianopsia lectura imposibilitada. homnima. Hemiparesia incongruente faciobraquial. Hemihipoestesia. Hemianopsia homnima Sndrome de Gerstmann (agrafia,acalculia,confusin izquierda derecha y agnosia digital). DENOMINACIN
Afasia motora Adecuada
Afasia sensitiva
Inadecuada
Normal o Alterada aumentada
Alterada
Afasia global Inadecuada Alterada
Alterada
Alterada
Altaracin tanto de la lectura como de la escritura.
Afasia de conduccin
Adecuada
Fluente
Alterada
Alterada
La lectura est muy alterada, en la escritura la copia es aceptable,y el grafismo est casi conservado. Lectura normal con escritura enlentecida. Lectura fonticamente normal con comprensin alterada,escritura normal. Afectada la lectura y escritura. Lectura normal,fallos en la nominacin en la escritura.
Afasia motora Adecuada transcortical
Alterada
Normal
Aceptable
Afasia sensitiva Inadecuada Fluente transcortical Afasia mixta transcortical Afasia nominal Inadecuada Alterada Adecuada Normal
Normal
Alterada
Normal Normal
Alterada Alterada
incluir dentro de las funciones corticales. En ocasiones puede ser til discriminar alguna de las disartrias clsicas. En todo paciente con trastorno del habla deberemos analizar: 1) Las caractersticas del lenguaje espontneo. 2) La pronunciacin mantenida de una vocal /a/. 3) Movimientos alternantes de labios, lengua, mandbula, la repeticin de fonemas /pu/ (bilabial), /ku/ (linguopalatal) o /tu/ (linguoalveolar). Podemos distinguir varios tipos de disartrias: a) Hipofnica o flcida: voz nasal, frases suaves, susurrantes. b)Espstica: ronca, timbre duro, impreciso. c) Atxica: arrtmica rota, distorsionada.
quire prcticamente un libro completo. En este epgrafe resumimos en una tabla el estudio y las caractersticas de las afasias (tabla 5 y algoritmo 1). Lenguaje espontneo Nominacin Comprensin auditiva Repeticin Lectura Escritura
2.8 Praxias
Una apraxia es la incapacidad para realizar un movimiento aprendido sin tener una lesin en el sistema motor, sensitivo o en la coordinacin que lo justifique. Los ejemplos clsicos de praxias son la conduccin o montar en bicicleta. Cuando estamos ensayando tenemos que poner la atencin, pero llega un momento en que somos capaces de hacer el movimiento espontneamente y poner la atencin en otras actividades; en este momento es cuando el
2.7 Lenguaje
El anlisis del lenguaje es de una gran complejidad; para un adecuado anlisis se re-
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PACIENTE CON TRASTORNO DEL LENGUAJE
* Se trata realmente de una afasia, descartar disartria, apraxia. * Buscar sntomas acompaantes: Hemiparesia Hemianopsia. Hemihipoestesia
ADECUADA
EVALUAR COMPRENSIN: Simple: Cierre los ojos. Media:Mire la puerta y despus la silla . NO FLUENTE
INADECUADA
FLUENTE
EVALUAR
EVALUAR
NO
CAPACIDAD DE REPETICIN
NO PRESERVADA
NO PRESERVADA
NO PRESERVADA
NO PRESERVADA
PRESERVADA NOMINACIN ALTERADA AFASIA NOMINAL
PRESERVADA
PRESERVADA
PRESERVADA
AFASIA DE CONDUCCIN
AFASIA MOTORA TRANSCORTICAL
AFASIA DE BROCA
AFASIA SENSITIVA TRANSCORTICAL
AFASIA DE WERNICKE
AFASIA MIXTA TRANSCORTICAL
AFASIA GLOBAL
Algoritmo 1. Algoritmo diagnstico de la afasias montar en bicicleta o conducir se transforma en una praxia. Existen muchos tipos de apraxias; las ms importantes son: a) La apraxia bucofacial (generada por lesiones de reas premotoras), incapacidad para realizar movimientos voluntarios con la boca y los labios. b) Ideomotora en miembros (imitacin o ejecucin de actos elementales, peinarse, limpiarse los dientes, saludo militar y otros). Se produce (apraxia de miembros uni o bilateral) en lesiones parietales posteriores del hemisferio izquierdo principalmente. La apraxia ideacional constituye un trastorno ms grave que el previo, en el que el sujeto no es capaz de realizar ordenadamente las secuencias motoras de actos complejos como encender una cerilla (sacar la cerilla de la caja, rascarla en el borde idneo y encenderla). c) La apraxia constructiva, que se debe explorar de rutina (realizar dibujos, construir con bloques una unidad, como un cubo con diversas fichas, disponer una bandeja con los objetos habituales o cosas semejantes), refleja un manejo inadecuado de las relaciones espaciales. d) Otros tipos de apraxia: de inervacin, de la mirada, del vestido (lesiones parietales derechas), de la marcha (lesiones bilaterales de las reas motoras suplementarias).
2.9 Agnosias
La agnosia es la incapacidad para reconocer una cualidad aprendida (objeto, color, caras, ...) a) En el mbito de la sensibilidad somatosensorial, las principales agnosias son la asterognosia (falta de reconocimiento de formas con la mano) y agnosia tctil
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(asterognosis importante que impide el reconocimiento de objetos por su forma, peso, textura) producida por lesiones parietales post-rolndicas y parietales superiores mesiales de ambos lados contralaterales al defecto. b) La falta de reconocimiento de la sensibilidad auditiva conlleva varios tipos de agnosia: la sordera cortical requiere la lesin de las reas auditivas (primera circunvolucin temporal) bilateralmente; la amusia (falta de reconocimiento de varias caractersticas de la msica, armona y meloda) se produce en lesiones temporales posteriores o tmporo-parietales del hemisferio derecho. La sordera verbal se ocasiona con lesiones subcorticales temporales izquierdas. c) La anosognosia (ausencia del reconocimiento de la propia enfermedad) que se suele asociar a hemiplegia izquierda y negligencia del hemicampo izquierdo, pero que en casos extremos conlleva la negacin de enfermedad en casos de ceguera asociada (sndrome de Anton), lesiones del lbulo parietal no dominante (girus supramarginal, o del circuito de la atencin de este hemisferio) son responsables de este cuadro, que en el sndrome de Anton han de afectar, adems, al lbulo occipital de forma bilateral. d) Una variante de anosognosia es la autopatognosia o somatognosia (falta de reconocimiento de partes del propio cuerpo) que se puede producir en lesiones parietales que comprometen el girus angular del hemisferio no dominante.
d) Convicciones sociales. e) Emociones. f ) La capacidad ejecutiva. La exploracin del lbulo frontal es compleja y la basaremos en el hallazgo de: 1) Reflejos atvicos. 2) Datos de perseveracin 3) Datos de desinhibicin. Entre los reflejos atvicos habitualmente presentes en los recin nacidos, destacamos el grassping (de prehensin en los nios) o la tendencia al cierre de la mano (o flexin del pulgar) al estimular la palma de la mano; el reflejo palmo-mentoniano o contraccin del msculo de la borla al rascar la palma de la mano; de succin (signos cardinales en los nios) o la tendencia a succionar objetos cercanos a la boca; de hociqueo o protusin de los labios al golpear firme y ligeramente sobre su superficie externa. Entre los de perseveracin destacan maniobras alternantes como abrir y cerrar las manos alternando (derecha izquierda); el test del puo rueda (poner un puo con el brazo flexionado y un crculo con el pulgar y el ndice con el brazo estirado); o la triple maniobra de Luria. Tambin podemos realizarlo grficamente:
2.10 Funcin frontal

El lbulo frontal es fundamental en el ser humano; no solo es en la especie que est ms desarrollado, sino que ocupa un 30% del total del peso cerebral. Entre sus funciones destacan: a) El plan de iniciacin y control. b) La capacidad de cambiar de una actividad a otra. c) La capacidad de alterar una praxia y que la conciencia tome el mando (por ejemplo ante un accidente mientras conducimos).
Haga esta secuencia, no copie el dibujo, hasta el final de la hoja sin levantar el bolgrafo del papel. Para medir la desinhibicin el test ms habitual es la capacidad para inhibir el error semntico en el que se insta al paciente a que repita una serie de frases absurdas sin hacer ningn comentario al respecto. - La tierra es plana - Las vacas dan coca-cola - Las sardinas vuelan por el aire - El acero flota....
3. Pares craneales
Al igual que en otros puntos de la exploracin neurolgica se debe seguir un orden establecido (tabla 6). Habitualmente ste coincide parcialmente con el nmero que corresponde a cada nervio craneal.
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Tabla 6 Orden habitual de exploracin de los pares craneales

I: II: no se explora si no se refiere patologa campimetra por confrontacin y fondo de ojo
III, IV, VI: pupilas isocricas, fotomotor. Motilidad voluntaria hacia arriba y abajo (nistagmo, paresias, diplopia, parlisis motilidad voluntaria) V: VII: VIII: IX, X: XI: XII: sensibilidad en ambas hemicaras, reflejo maseterino, apertura de la boca levante las cejas, cierre de ojos, ensear dientes Weber, Rinne movilidad del velo del paladar levantar hombros, girar la cabeza sacar la lengua
3.1 Primer nervio craneal u olfatorio

No se explora de rutina; en caso de acudir el paciente con anosmia deberemos comparar olores suaves (tabaco, caf, especias, ..) con irritantes como el amonaco que es capaz de distinguirse incluso con anosmia por estimular la mucosa y las glndulas gustativas. Esta tcnica es til ante pacientes facticios.
inferiores simultneamente moviendo los dedos. De esta manera evaluamos las hemianopsias homnimas derechas e izquiedas, la extincin visual y las hemianopsias heternimas bitemporales. Ms fino, pero complejo, es hacer al paciente contar dedos en los hemicampos de manera simultnea.
3.3 Motilidad ocular. Nervios III, IV y VI

La evaluacin neurooftalmolgica es extremadamente compleja. Habitualmente se resume a la bsqueda de alteraciones en la alineacin de los ojos. Mirar la simetra de los prpados para evaluar una posible ptosis. La posicin primaria y el movimiento hacia ambos lados y hacia arriba y abajo en bsqueda de diplopias o disalineamientos.
3.2 Segundo nervio u oftlmico (figura 1)

En todo paciente con cefalea se debe realizar una oftalmoscopia directa para valorar las caractersticas de la papila. Posiblemente en todo paciente se debe realizar una campimetra de confrontacin. Una tcnica fcil, muy til y rpida es estimular ambos hemicampos temporales superiores o
3.4 Pupilas
Debe evaluarse con una linterna potente mientras el paciente mira al infinito. Se debe evaluar el reflejo directo y el consensuado. El test alternante facilita la bsqueda de un reflejo pupilar aferente. Se debe alternar cada segundo. La pupila del ojo con el defecto aferente se dilatar en la estimulacin directa y sufrir una constriccin en la consensuada. El hippus puede confundir un reflejo aferente.
3.4.1 Sndrome de Horner

Caracterizado clnicamente por ptosis y miosis y dependiendo de la localizacin anhidrosis. Una lesin que afecte en cualquier punto la va del simptico presentar un sndrome de Horner. La anisocoria ser mayor o evidente en condiciones de privacin lumnica. Figura 1.
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ESTIMULACIN LUMNICA
ANATOMA NORMAL
PARLISIS SEGMENTARIA
NO
SI TEST PILOCARPINA 0,1%
NO REACCIONA
REACCIONA
TEST PILOCARPINA 1% NO REACCIONA TRAUMA FARMACOLGICA REACCIONA III NERVIO ADIE
Figura 2.Test de los colirios
3.4.2 Lesin del parasimptico

Indefectiblemente la afectacin pupilar con midriasis se suele acompaar de ptosis y alteracin en la motilidad ocular. Su presencia ayuda habitualmente en el diagnstico de causas compresivas. En la reinervacin aberrante se pueden contraer segmentos pupilares aislados (figura 2).
3.6 Nervio facial (figura 3)

El examen del VII par (nervio facial) se realiza durante la entrevista; las parlisis gestuales o asimetras faciales, diferencias en el surco nasogeniano se detectan mejor, muchas veces, en gestos que en la exploracin voluntaria. No obstante, evaluar asimetras faciales mediante el levantamiento de las cejas (fruncir el ceo), cerrar los ojos y ensear los dientes forma parte de la exploracin abreviada.
3.5 Nervio trigmino

El examen del trigmino (V par) requiere una evaluacin de la sensibilidad en las tres ramas del mismo (por ejemplo pasando un algodn o el tacto de los dedos por ambos lados de la cara) para detectar asimetras. Las asimetras de la funcin de la rama motora (parlisis unilateral) se evalan palpando la contraccin al masticar (masetero y temporal ipsilaterales) o haciendo al paciente abrir la boca contra resistencia. El reflejo maseterino, aunque difcil de obtener, puede suministrar informacin del nivel de la disfuncin piramidal. El reflejo corneal (aferente, rama oftlmica del V par, eferente facial) se suele efectuar en pacientes con vrtigo, algias faciales o en coma.
3.7 Nervio estatoacstico

Una adecuada exploracin neurootolgica es extremadamente compleja. El VIII par tiene dos divisiones. La auditiva slo se explora si hay datos de disminucin de la audicin. En este caso, y en el examen completo, se realiza con un diapasn de 516 Hz. Se efecta la prueba de Rinne (comprobacin de la mejor audicin, sea, diapasn en la mastoides, o area, diapasn frente al odo); y Weber lateralizacin de la audicin con diapasn en vrtex. La rama vestibular cuando se lesiona de forma aguda determina cada hacia el lado de la lesin en la marcha, y nistagmo
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Figura 3. Nervio facial que huye (fase rpida) del lado de la lesin as como aparatosas manifestaciones de vrtigo. En las disfunciones crnicas (enfermedad de Mnire) se requiere el empleo de pruebas calricas (prueba complementaria) y/o las maniobras de Hallpike para detectar el vrtigo posicional. El XI par (espinal) se explora mediante la elevacin de los hombros (trapecio) y la rotacin del cuello contra resistencia (esternocleidomastoideo contralateral).
4. Sistema motor
El examen motor incluye evaluacin de paresia, alteraciones en el tono y evaluacin de los reflejos. Un examen motor elemental es obligado en todo tipo de examen neurolgico. El examen de la fuerza (tabla 7) requiere detectar debilidades que pueden ser generalizadas, focales o intermitentes. Una manera simple de evaluar la paresia en los miembros superiores es hacer al paciente colocar ambos brazos en supinacin y anteversin; cuando
3.8 Nervio glosofaringeo, vago, accesorio o espinal e hipogloso (IX-XII)

El IX, XI se exploran combinados: sensibilidad de la faringe, IX; desviacin de la vula y paresia del velo del paladar, X. El XII par o hipogloso se explora buscando atrofia lingual y desviacin de la lengua hacia el lado de la lesin.
Tabla 7 Escala de fuerza

5 4+ 4 43 2 1 0 Fuerza normal Disminucin de fuerza contra resistencia ligera Fuerza contra resistencia (claramente disminuida frente al normal) Fuerza contra resistencia, pero leve Fuerza contra la gravedad, pero no contra resistencia Realiza movimiento si se suprime la gravedad Mnimo movimiento No hay movimiento
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Tabla 8 Graduacin de los reflejos

INTENSIDAD DE LOS REFLEJOS TENDINOSOS 0 + ++ +++ ++++ Ausentes Disminuidos Normales Aumentados Claramente aumentados, clonus
existe prdida de fuerza el paciente abducir el meique y posteriomente pronar el antebrazo flexionando el codo y disminuyendo finalmente la anteversin. Los pacientes facticios suelen disminuir el grado de anteversin sin alterar el de supinacin. Para miembros inferiores puede ser til que el paciente acostado flexione las caderas y las rodillas con las pantorrillas paralelas a la camilla. Los reflejos tendinosos se gradan de acuerdo a la intensidad que se expone en la tabla 8 y los reflejos maseterino, bicipital (C5-6), tricipital (C-7), rotuliano(L3-4) y aquleo (S-1) deben realizarse en un examen abreviado, y el signo Babinski o reflejo cutneo plantar extensor.
tido inferior, igual con las manos enfrentadas y los dedos sealando la nariz. 3) Temblor de accin, cuando existe actividad muscular en la zona afectada. El temblor de accin lo podemos subdividir en temblor de intencin, cintico o terminal, que es el que se acenta cuando la extremidad llega a su objetivo, y postural o isomtrico cuando se manifiesta o acenta estando la parte afecta manteniendo una postura antigravitatoria.
6. Sistema sensorial
El examen de la sensibilidad es la parte ms compleja que requiere ms paciencia y experiencia. Los diferentes tipos de sensibilidad, superficial: algsica, (tctil, trmica, a travs de los haces espinotalmicos), y profunda o epicrtica (posicional, palestesia, vehiculada por los cordones posteriores), y las llamadas corticales: discriminativa (dos puntos), grafestesia (dibujos), astereognosia (reconocimiento de objetos), extincin sensorial, requieren un examen especfico. No se suele evaluar la sensibilidad en pacientes en los que no es una de sus quejas clnicas. Se reserva para los casos en los que hay alteraciones sensoriales o en el examen completo. No obstante, en el examen abreviado se puede evaluar la sensibilidad propioceptiva con un diapasn de 128 Hz que se aplica a ambos tobillos para descartar polineuropata subclnica (alcoholismo, diabetes). En ocasiones es til revisar la sensibilidad superficial facial y en manos sistemticamente.
5. Extrapiramidal: temblor
El temblor es una oscilacin mecnica rtmica (peridica) alrededor de un plano producido por contracciones alternantes o sincronizadas de los msculos antagonistas de una parte del cuerpo. En principio podemos distinguir dos grandes categoras: el temblor fisiolgico y el patolgico. Otra forma de clasificar los temblores es en funcin de su distribucin, etiologa, amplitud, incidencia familiar, clnica y frecuencia. Por la exploracin podemos distinguir tres categoras: 1) Temblor de reposo, el que se observa cuando la parte afectada se halla en posicin de reposo. Al inhibirse al realizar una actividad distraeremos al paciente al explorarlo (p.e. cerrar y abrir la mano contralateral o cerrar los ojos y decir los meses del ao en sentido inverso). 2) Temblor postural mximo cuando se mantiene una postura. Siempre lo exploramos como mnimo en tres posturas: con los brazos estirados con las manos en sen-
7. Coordinacin
El examen de la coordinacin motora (dismetra, disdiadococinesia) de extremidades superiores (EESS) se debe realizar incluso en el
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examen abreviado. Se pueden efectuar estas pruebas en EESS (dedo-nariz) y completarlas en extremidades inferiores (EEII) (taln-rodilla) si es necesario y son normales en EESS.
8. Marcha
Se puede evaluar la marcha en tndem (marcha pie-taln en lnea recta). Un paciente
que realiza el tndem posiblemente no sufre dficit de fuerza, cerebelo o propioceptiva en EEII. Las pruebas de reflejos de enderezamiento (ms de dos pasos hacia atrs al ser empujado el paciente en situacin de firme con ojos cerrados desde atrs) y Romberg (evaluacin de la estabilidad con ojos cerrados) se realizan en pacientes con parkinsonismo o inestabilidad.
Bibliografa
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Cefalea en Atencin Primaria

Patricia Pozo Rosich
Neurloga. Hospital Universitario Vall dHebron. Barcelona Vocal del Grupo de Estudio de Cefaleas de la Sociedad Espaola de Neurologa
Emilio Ildefonso Garca Criado

Mdico de Familia. Centro de Salud de la Fuensanta (Crdoba). Miembro del Grupo de Trabajo de Neurologa de SEMERGEN
1. Manejo de la cefalea en Atencin Primaria

La cefalea es uno de los motivos de consulta ms frecuente en Atencin Primaria (AP) y en Neurologa. Dicha patologa por lo general es incapacitante, episdica y puede transformarse llegando a ser crnica. Podemos distinguir dos tipos de cefalea: primaria y secundaria. Las cefaleas primarias son las ms frecuentes y representan el 90% de las atendidas en AP. Dicho porcentaje aumenta a un 96% si sumamos las de origen secundario, de etiologa txica (alcohol, tabaco), farmacolgica, o la provocada por procesos vricos benignos. Entre las cefaleas primarias, la ms prevalente es la cefalea de tensin (38% al 78% segn las series), seguida de la migraa (12% al 18%). En Espaa, segn publica el Estudio PALM (Plan de Accin de Lucha contra la Migraa)1,2, la prevalencia de migraa, basndose en los criterios de la International Headache Society de 2004 (IHS-2004)3 estara en el 12,6%, siendo ms frecuentes en mujeres que en varones. Esta situacin, unida a que un gran nmero de pacientes con cefalea presenta discapacidad laboral, social o familiar (sobre todo en patologas como la migraa y la cefalea en racimos) y al alto coste anual que puede llegar a alcanzar (aproximadamente 1.838 millones de euros), es motivo ms que suficiente para que los neurlogos y los mdicos de familia sepa-
mos valorar y dar respuesta a la demanda asistencial de estos pacientes4.
1.1 Formas de presentacin

Las cefaleas primarias que trataremos en este apartado son aquellas que no tienen en su etiologa procesos estructurales ni metablicos subyacentes. La clasificacin de la IHS (2004) distingue 4 tipos de cefaleas primarias3: Migraa Cefalea de tensin Cefalea en racimos y otras cefaleas autonmicas trigeminales Otras cefaleas primarias Aunque la migraa y la cefalea de tensin sean las ms frecuentes, es importante que el mdico de familia conozca todas las cefaleas, sobre todo la cefalea en racimos por el alto nivel de incapacidad que provoca en el paciente. Dado que el diagnstico de estas cefaleas es clnico, el mdico de Atencin Primaria debe realizar una anamnesis y una exploracin fsica y neurolgica cuidadosas para identificar los sntomas, escuchando y preguntando al paciente. Aspectos como la frecuencia del dolor, su intensidad y duracin, cualidad, etc. van a permitirnos identificar los sntomas de cada uno de los tipos de cefaleas, que se exponen a continuacin, y estn bien establecidos por la IHS.
1.2 Sntomas de sospecha

Pueden variar segn el tipo de cefalea primaria a que nos refiramos.
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Tabla 9 Criterios diagnsticos de la migraa sin aura,con aura tpica y la migraa crnica diaria (IHS-2004)
CRITERIOS DIAGNSTICOS DE LA MIGRAA SIN AURA (IHS 2004) Por lo menos haber presentado 5 episodios que cumplen los siguientes criterios: Ataques de cefalea cuya duracin vara entre 4 y 72 horas sin tratar o tratadas sin xito. La cefalea ha de tener al menos dos de las siguientes caractersticas: 1. Localizacin unilateral. 2. Calidad pulstil. 3. Intensidad moderada o grave (inhibe pero no impide las actividades diarias). 4. Se agrava al subir escaleras o con actividades fsicas rutinarias similares. Durante el ataque de cefalea ha de haber al menos uno de los siguientes sntomas: 1. Nuseas, vmitos o ambos. 2. Fotofobia y fonofobia. CRITERIOS DIAGNSTICOS PARA LA MIGRAA CON AURA TPICA Por lo menos haber presentado dos episodios de migraa precedidas de aura y que cumplan los siguientes criterios: El aura ha de cumplir por lo menos una de las siguientes caractersticas, pero no alteraciones motoras: 1. Sntomas visuales completamente reversibles que incluyan sntomas positivos (fotopsias, destellos luminosos) y/o negativos (prdida de visin). 2. Sntomas sensitivos totalmente reversibles que incluyan sntomas positivos (parestesias) y/o negativos (hipoestesias). 3. Alteraciones del lenguaje completamente reversibles. Al menos dos de los siguientes criterios: 1. Sntomas visuales homnimos y/o sntomas sensoriales unilaterales. 2. Por lo menos un sntoma de aura se desarrolla gradualmente durante un periodo 5 minutos. Pueden aparecer nuevos sntomas de aura sucesivamente en el mismo episodio, pero todos debern desarrollarse en perodos a 5 minutos. 3. Cada sntoma tendr una duracin a 5 minutos y de 60 minutos. 4. La cefalea deber cumplir los criterios de migraa sin aura y puede presentarse durante el aura o seguir a sta con un intervalo libre de menos de 60 minutos. MIGRAA CRNICA DIARIA La cefalea cumple criterios de migraa sin aura 15 das al mes, durante 3 meses. La anamnesis, exploracin y/o pruebas complementarias descarta cefalea secundaria. Cuando se asocia abuso de analgsicos, slo se considerar el diagnstico de migraa crnica diaria si los sntomas persisten dos meses despus de la supresin. Tomado de referencia 5.
Migraa
La migraa se caracteriza por presentar diversos grados de frecuencia, intensidad y duracin. Suele ser hemicraneal, pulstil asociada a sntomas vegetativos, neurolgicos (fotofobia, fotofobia, osmofobia, empeoramiento del dolor con el movimiento, alteracin del estado de nimo, etc.) y gastrointestinales (nuseas y vmitos). Es ms frecuente en mujeres que en varones (2-3/1), sobre todo a partir de la pubertad. La edad de inicio se sita en la segunda dcada de la vida. Suele debutar antes de los 30 aos y alcanzar su mxima expresin de pre-
valencia hacia los 40 aos para remitir a partir de esa edad. Los sntomas de sospecha y su evolucin en el tiempo marcan cuatro fases bien definidas: prdromos, aura, cefalea-sntomas y fase de resolucin. Dichos sntomas sern los que nos posibiliten establecer un adecuado diagnstico de migraa segn los citados criterios IHS-2004. La tabla 9 muestra los criterios para migraa sin aura, con aura tpica y crnica diaria5.
Cefalea de tensin
Es ms frecuente en mujeres que en hombres, si bien en ambos sexos tiende a dismi-
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Tabla 10 Criterios diagnsticos de la cefalea de tensin (IHS-2004)

A) Al menos 10 episodios de cefalea B) Con una duracin entre 30 minutos y 7 das C) Tener al menos dos de las siguientes caractersticas: 1. Localizacin bilateral 2. Calidad opresiva (no pulstil) 3. Intensidad leve o moderada 4. No agravada por actividad fsica habitual como caminar o subir escaleras D) Cumplir los dos siguientes criterios: 1. No nuseas ni vmitos (puede haber anorexia) (en las crnicas puede haber nuseas) 2. No fotofobia y fonofobia (puede estar presente slo una de ellas) E) No atribuible a otros trastornos TIPOS DE CEFALEAS DE TENSIN CEFALEA DE TENSIN POCO FRECUENTE < 1 da al mes de promedio (< 12 das al ao) CEFALEA DE TENSIN FRECUENTE Entre 1 y 15 das al mes en los ltimos 3 meses (> o igual y < 180 das al ao) CEFALEA DE TENSIN CRNICA > o igual 15 das de media durante ms de 3 meses (> o igual 180 das al ao)
nuir con la edad. Se calcula que aproximadamente el 60% de los pacientes sufren un episodio de cefalea de tensin al mes y el 3% tienen cefalea ms de 15 das/mes6. Tambin se estima que alrededor del 20-30% de los pacientes con cefalea de tensin presentan ms de un episodio al mes lo que supone que, al igual que la migraa, a la hora de su clasificacin y enfoque diagnstico y teraputico lo hagamos desde el prisma ms prctico para el manejo del mdico de AP (tabla 10). La duracin sin tratamiento de una cefalea de tensin puede variar de pocos minutos a varias horas o das. El paciente la define como si llevara una cinta o banda compresiva alrededor de la cabeza. Su intensidad suele ser levemoderada en un 90% de los casos (en el 10% ser incapacitante) y no empeora con la actividad fsica habitual, lo que nos sirve como diagnstico diferencial con la migraa. Su localizacin es bilateral en la mayor parte de los casos, aunque puede describirse como bifrontal u occipital, pudiendo variar dicha localizacin en un mismo paciente. Como sntomas ms habituales estn el cansancio y el insomnio. El dolor se instaura progresivamente (horas, rara vez de forma brusca) y muy relacionado con el agotamiento. Se puede iniciar al despertar y estar presente en toda la jornada con diferente intensidad (motivo por el cual debemos hacer diagnstico diferencial
con las cefaleas por abuso de analgsicos o alteracin del sueo)7 . La duracin de los ataques es variable, con una media de 12 horas (desde 30 minutos a 3 das, sin respetar el descanso nocturno). La nueva clasificacin segn la IHS-2004 distingue 3 tipos: cefalea de tensin poco frecuente, frecuente y crnica3. El diagnstico es fundamentalmente clnico, aunque a veces las caractersticas de la cefalea de tensin nos lleven a realizar pruebas complementarias para descartar cefaleas secundarias (arteritis de la temporal, procesos expansivos intracraneales, etc.).
Cefalea en racimos
Es una cefalea primaria de causa desconocida diferente a cualquier otro tipo de cefalea. Tiene criterios diagnsticos propios; en un 3 a 5% de los pacientes se puede asociar a causa orgnica (patologa de seno cavernoso, aneurismas, meningiomas, adenomas, etc.). Su frecuencia es baja y su prevalencia oscila entre el 0,1-l 0,4%, lo que representa el 8% del total de las cefaleas. Es ms frecuente en hombres que en mujeres (5-8/1), presentando una asociacin familiar en un 2%. Su edad de comienzo ronda los 20-40 aos. Se asocia al consumo de tabaco (65,7%), alcohol (91%) y antecedentes personales de migraa (27%)8.
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Segn la IHS-2004 podemos subdividirla en dos tipos: Cefalea en racimos episdica Al menos 2 perodos de cefaleas en racimos que duran entre 7 das y 365 das, separados por perodos de remisin sin dolor que duren ms de 1 mes. Es la forma ms frecuente (4/1). Cefalea en racimos crnica Ms de 1 ao sin perodos de remisin, o remisiones inferiores a 1 mes. Los sntomas mas frecuentes consisten en ataques de dolor severo. Su localizacin es siempre unilateral, orbitaria o supraorbitaria y/o en la zona temporal. Su duracin flucta entre los 15 y 180 minutos. Los ataques pueden repetirse entre 1 y 8 veces al da. Van asociados a lagrimeo, hiperemia conjuntival, congestin nasal, rinorrea, sudor frontal y facial miosis, ptosis y/o edema palpebral, siendo siempre ipsilaterales. Es comn la agitacin e inquietud de los pacientes. La media del perodo de remisin es de 2 aos, oscilando entre 2 meses y 2 aos. En un 50% de pacientes el dolor se desencadena durante el sueo, despertndolo una hora y media despus de haberlo conciliado (en la que conocemos como la primera fase REM). Tambin puede desencadenar la crisis el alcohol, la luz intensa, las grandes alturas y los vasodilatadores. Para completar su diagnstico nos basaremos en la clnica y en los criterios de la IHS2004 que se muestran en la tabla 11.
Otras cefaleas primarias9:

Cefalea punzante idioptica: consiste en la sensacin de una punzada doloro-
sa pericraneal de localizacin variable, no asociada a otros sntomas. Cefalea por estmulos fros: tambin conocida como cefalea de los helados, suele ser intensa pero de corta duracin y slo ocurre tras la ingesta de alimentos muy fros. Cefalea benigna de la tos: suele ser intensa, tras el golpe de tos, pero de corta duracin. Cefalea hpnica: despierta al paciente durante el sueo y suele responder al tratamiento con litio. Cefalea tras el ejercicio fsico: sus caractersticas son imprecisas y es reversible de forma espontnea tras cesar dicho ejercicio. Cefalea relacionada con la actividad sexual: suele ser de carcter explosivo y de pocos minutos de duracin. Hemicrnea paroxstica episdica o crnica: cefalea similar a la cefalea en racimos de menor duracin (crisis aproximadas de 30 minutos) que responde a indometacina. Hemicrnea continua: es un sndrome de cefalea unilateral, moderada y fluctuante, de curso crnico y respuesta a la indometacina. Sndrome SUNCT (Shortlasting Unilateral Neuralgiform headache attacks with Conjuntival injection, Tearing and rhinorrea): consiste en breves ataques de dolor neuralgiforme unilateral y periorbitario que se acompaan de inyeccin conjuntival y lagrimeo. Su causa es desconocida y suele ser refractario a todo tipo de tratamiento.
Tabla 11 Criterios diagnsticos de la cefalea en racimos (IHS-2004)

A. B. C. D. Al menos 5 ataques que cumplan los siguientes criterios: Dolor intenso o muy intenso, unilateral, orbitario, supraorbitario y/o temporal Duracin entre 15 y 180 minutos sin tratamiento La cefalea se acompaa de, al menos, uno de los siguientes signos (homolaterales) (ipsilaterales): 1 Hiperemia conjuntival y/o lagrimeo 2 Congestin nasal y/o rinorrea 3 Edema palpebral 4 Sudoracin facial y frontal 5 Miosis y/o ptosis 6 Sensacin de inquietud o agitacin E. La frecuencia de los ataques oscilar entre 1 cada dos das y 8 al da F. No atribuible a otros trastornos
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Cefalea por abuso de medicamentos: a pesar de que en la ltima clasificacin de la IHS la cefalea por abuso de medicamentos se considera una cefalea secundaria y no la causa de transformacin de una cefalea episdica a una crnica, se trata de una cefalea relativamente frecuente que es importante reconocer. Sin embargo, no debe ser confundida con la migraa crnica o con la cefalea de tensin crnica en las que algunos pacientes acaban realizando una ingesta de analgsicos que puede considerarse abusiva. Se trata de una cefalea en la que en los ltimos tres meses o ms, se han estado consumiendo ms de 10 comprimidos de triptanes y/o ergticos y/o 15 comprimidos analgsicos en un mes, con un empeoramiento del dolor asociado a la ingesta de analgsicos, antiinflamatorios o triptanes. Es decir, el punto clave de esta cefalea es aclarar que el dolor empeora con el consumo y cambia de caractersticas convirtindose en diario y siendo ms holocraneal y compresivo. El tratamiento debe realizarse por un neurlogo mediante una deshabituacin e inicio de tratamiento preventivo.
1.3 Diagnstico diferencial

El mayor problema a la hora de realizar un diagnstico diferencial lo tendremos entre la migraa sin aura, la cefalea de tensin y la hemicrnea continua, ya que pueden compartir criterios diagnsticos de la IHS-2004. Por ello debemos tener en cuenta las caractersticas particulares de cada patologa. Por lo general, el diagnstico de las cefaleas primarias, y especialmente el de la migraa, lo basaremos en criterios clnicos, por no disponer de marcadores biolgicos o pruebas de imagen que nos permitan confirmar dicho diagnstico. Intentaremos realizar
un diagnstico de exclusin ante un proceso orgnico, responsable de dicha cefalea. Para ello, realizaremos una Historia Clnica dirigida, que identifique los criterios propuestos por la IHS para los diversos tipos de cefaleas, y tambin deberemos realizar una Exploracin Neurolgica Bsica. Esta exploracin va a ser por lo general normal en el caso de una cefalea primaria, pudiendo estar alterada en la cefalea secundaria. Si observamos signos y sntomas de alarma, estaremos obligados a derivar al paciente al nivel especializado para su valoracin. El algoritmo de la figura 4, muestra los pasos a seguir para el diagnstico entre las cefaleas primarias y secundarias 10. La tabla 12 muestra las caractersticas de las cefaleas primarias y su diagnstico diferencial. Respecto a la cefalea en racimos es importante saber que ante un primer ataque debemos siempre realizar un diagnstico diferencial con otras patologas como hemicrnea paroxstica crnica, sndrome SUNCT, arteritis de la temporal, neuralgias de trigmino, etc., de ah que aunque la clnica nos deje clara su filiacin, debamos derivar a los pacientes para posterior estudio de imagen (RM, TC, etc.)11. Segn la respuesta teraputica, podemos diferenciar la migraa y la cefalea en racimos de las hemicrneas paroxsticas crnicas, mediante la presencia o ausencia de respuesta a indometacina y sumatriptn: Indotest: positivo en hemicrneas paroxsticas episdicas o hemicrnea continua. Triptn test: positivo en migraa y en cefalea en racimos.
Tabla 12 Caractersticas de cefaleas primarias. Diagnstico diferencial

MIGRAA Localizacin Intensidad Duracin Sntomas asociados Sexo Calidad Unilateral Moderada/Severa 4 a 72 horas S Femenino>Masculino Pulstil CEFALEA DE TENSIN Bilateral Moderada 30 minutos a 7 das No Femenino>Masculino Opresivo CEFALEA EN RACIMOS Estrictamente unilateral Severa 15 a 70 minutos S Masculino>Femenino Lancinante
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HISTORIA CLNICA DE CEFALEA Y EXPLORACIN FSICA + NEUROLGICA BSICA
SOSPECHA DE CEFALEA SECUNDARIA
NO
DERIVAR A NEUROLOGA y/o URGENCIAS S
CEFALEA PRIMARIA
CUMPLE CRITERIOS IHS PARA MIGRAA
CUMPLE CRITERIOS IHS PARA AURA MIGRAOSA
NO
NO
MIGRAA CON AURA
MIGRAA SIN AURA
CONSIDERAR OTRAS CEFALEAS PRIMARIAS: - CEFALEA TENSIONAL. - CEFALEA EN RACIMOS - HEMICRNEA PAROXSTICA
Tomada de J Castillo Obeso. Migraa. Gua de Buena Prctica Clnica. Migraa y otras cefaleas. 2003 Madrid, Ed. IMC. SA
Figura 4. Pasos a seguir en el diagnstico diferencial de la cefalea
2. Criterios de derivacin de la cefalea de Atencin Primaria a Neurologa

Los criterios de derivacin se basan en dudas razonables sobre aspectos diagnsticos, teraputicos o ticos. Se pueden establecer tres grados de prioridad en la derivacin: - Urgente. - Preferente (no debera superar los 15 das). - Normal (no debera superar un mes). El principal motivo de derivacin de un paciente con cefalea a otro nivel asistencial (consulta especializada o servicio de urgencias), es la sospecha de una cefalea secundaria con las siguientes caractersticas: - Cambios en la frecuencia, intensidad, duracin o localizacin del dolor. - Inicio sbito del dolor, de gran intensidad.
- Cefalea rebelde a los tratamientos sintomticos y preventivos convencionales. - Presencia de signos o sntomas focales que sugieren una lesin estructural subyacente. En la tabla 13 se resumen los criterios de alarma consensuados por el Grupo de Estudio de Cefaleas de la Sociedad Espaola de Neurologa. Los criterios de derivacin del paciente con cefalea que propone el Grupo de Estudio de Cefaleas de la Sociedad Espaola de Neurologa son los siguientes.
De Atencin Primaria a Urgencias:

- Cefalea de presentacin aguda de etiologa confusa. - Sospecha clnica de cefalea secundaria grave. - Aparicin de signos neurolgicos focales, signos de irritacin menngea o alteracin del nivel de conciencia. - Persistencia de la cefalea tras la administracin del tratamiento sintomtico adecuado.
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Tabla 13 Signos o sntomas indicativos de una posible cefalea secundaria (criterios de alarma)
Cefalea intensa de comienzo sbito. Empeoramiento reciente de una cefalea crnica. Cefalea de frecuencia o intensidad creciente. Localizacin unilateral estricta (excepto cefalea en racimos, cefalea hemicrnea paroxstica, neuralgia occipital, neuralgia del trigmino, cefalea hemicrnea continua y otras cefaleas primarias unilaterales). Cefalea con manifestaciones acompaantes: Trastorno de conducta o del comportamiento. Crisis epilpticas. Alteracin neurolgica focal. Papiledema. Fiebre. Nuseas y vmitos inexplicables por una cefalea primaria (migraa) o por una enfermedad sistmica. Presencia de signos menngeos. Cefalea precipitada por un esfuerzo fsico, tos o cambio postural. Cefalea de caractersticas atpicas. Cefalea rebelde a un tratamiento tericamente correcto. Cefalea en edades extremas de la vida. Cefalea de presentacin predominantemente nocturna. Cefalea en pacientes oncolgicos o inmunodeprimidos.
De Atencin Primaria a Neurologa:

- Presencia de signos anormales en la exploracin neurolgica o presencia de sntomas deficitarios neurolgicos asociados a la cefalea. - Modificaciones confusas en las caractersticas clnicas de la cefalea. - Sospecha clnica de cefalea secundaria.
3. Manejo de la cefalea por Neurologa

Dado que ya se han comentado los criterios diagnsticos de las principales cefaleas primarias en el apartado 1, vamos a centrarnos en concretar cundo es necesario realizar exploraciones complementarias y qu tipo de tratamientos son recomendables para el manejo de las cefaleas primarias12.
Derivacin a consulta especializada en cefaleas:

- Incertidumbre diagnstica. - Cefaleas primarias sin respuesta al tratamiento estndar. - Cefaleas de difcil manejo por presencia de otras enfermedades o por su rareza. - Necesidad de abordaje multidisciplinar. - Cefaleas trigmino-autonmicas: cefalea en racimos, SUNCT, cefalea hemicrnea continua o paroxstica y sus variantes. - Neuralgias (del trigmino, del glosofarngeo, del nervio occipital mayor y sus variantes). - Cefalea por abuso de analgsicos.
3.1 Pruebas complementarias

A) Estudios de laboratorio
Los nicos estudios de laboratorio indicados especficamente en pacientes con cefalea son: 1) Velocidad de sedimentacin, en mayores de 50 aos con cefalea de reciente comienzo para descartar una arteritis de clulas gigantes. 2) Estudio de hipercoagulabilidad, en pacientes con cefalea secundaria a flebotrombosis intracraneal o en auras migraosas prolongadas o atpicas. 3) Estudio de hormonas tiroideas, en pacientes seleccionados con cefalea crnica diaria.
De Neurologa a Atencin Primaria:

- Cefaleas primarias (migraa con y sin aura y cefalea de tensin episdica o crnica) una vez evaluado el paciente y establecido un diagnstico. Se emitir un informe escrito con la pauta teraputica indicada y el seguimiento aconsejado.
B) Radiologa simple
Las indicaciones de realizar una radiologa simple seran la sospecha de mastoiditis, sinu-
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sitis, malformaciones seas de charnela craneocervical u otras enfermedades seas, como la enfermedad de Paget.
Eficacia relativa de las pruebas de neuroimagen

La RM cerebral es ms sensible que la TC para visualizar lesiones de la sustancia blanca y alteraciones venosas y tambin permite visualizar la charnela occipitovertebral. La mayor resolucin y discriminacin de la RM cerebral, sin embargo, no parece tener suficiente relevancia clnica a la hora de evaluar a los pacientes con una cefalea no aguda y su eleccin deber realizarse de forma individualizada.
C) Neuroimagen
Ante una cefalea, valoraremos las siguientes recomendaciones generales: Recomendar su realizacin preferentemente (resonancia magntica): en casos de cefaleas atpicas, historia de convulsiones, presencia de sntomas neurolgicos focales, presencia de factores de riesgo adicional (tumores sistmicos, inmunodepresin, anticoagulacin u otras alteraciones de la hemostasia, infeccin por VIH, etc.), cambio en el patrn temporal o las caractersticas de las cefaleas, o presencia de sntomas o signos focales. No recomendar la realizacin sistemtica de pruebas de neuroimagen: si no se prev que puedan generar un cambio en la actitud teraputica. Las pruebas de neuroimagen que habitualmente no estn recomendadas pueden tener sentido en casos individuales, dependiendo de los medios disponibles. Sirvan de ejemplo aquellos pacientes que se encuentran incapacitados por el miedo a tener una patologa seria subyacente.
D) Puncin lumbar
La puncin lumbar en pacientes con cefalea no debera practicarse hasta que una TC craneal haya descartado un proceso expansivo intracraneal. Las indicaciones de la puncin lumbar en pacientes con cefalea son: - Sospecha de hemorragia subaracnoidea con TC craneal normal. - Sospecha de meningitis, meningoencefalitis o aracnoiditis leptomenngea. - Para el diagnstico y el tratamiento de la cefalea por hipertensin intracraneal idioptica. - Para el diagnstico de la cefalea por hipotensin del lquido cefalorraqudeo. Aunque, en general, en el diagnstico de las cefaleas primarias no es necesaria la realizacin
Historia Clnica Exploracin fsica
Sin criterios Cefalea primaria Curso atpico Sospecha cefalea secundaria
Criterios Cefalea Primaria
Normal
Anormal
Necesidad Diagnstico diferencial
Exploraciones complementarias
Sin exploraciones complementarias
Exploraciones complementarias
Figura 5. Decisin algortmica de exploraciones en cefalea
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de pruebas complementarias (Figura 5)12 stas slo se deberan utilizar cuando se sospecha la existencia de una cefalea secundaria por las caractersticas, forma de presentacin, etc. de la cefalea en estudio
3.2 Tratamiento
Migraa
Tratamiento de las crisis Medidas generales El primer paso en el tratamiento tras el diagnstico de migraa con o sin aura es explicarle al paciente el proceso de manera comprensible16. Tratamiento farmacolgico Las medicaciones para el tratamiento de las crisis de migraa pueden dividirse en especficas, inespecficas y coadyuvantes. Las medicaciones especficas comprenden los ergticos y los agonistas de los receptores 5-HT1B/D, comnmente conocidos como triptanes; las inespecficas incluyen los analgsicos y los AINE (tabla 14), y las coadyuvantes son fundamentalmente antiemticos/procinticos (domperidona, metoclopramida), necesarios en pacientes con nuseas y vmitos. Los analgsicos tienen una utilidad muy escasa en el tratamiento de la migraa, por lo que hoy en da su indicacin es muy limitada (migraa en la infancia y la adolescencia). Es altamente recomendable evitar las combinaciones de analgsicos con barbitricos, codena o cafena, por el riesgo de desarrollar cefalea crnica diaria por abuso de estos frmacos17. El uso de metamizol, ampliamente difundido en nuestro pas, aunque ha demostrado alguna eficacia desde el punto de vista prctico, no cuenta con estudios consistentes que lo avalen, por lo que su indicacin debe ser muy limi-
tada, dado que existen alternativas mejor contrastadas y carentes de los efectos secundarios propios de este frmaco (reacciones alrgicas, anafilaxia y, excepcionalmente, agranulocitosis). El tratamiento sintomtico debe ser individualizado para cada paciente y para cada crisis. Probablemente por su bajo coste, los ergticos son los medicamentos sintomticos especficos ms utilizados en nuestro pas. Es importante recordar que todas las presentaciones de ergticos disponibles en Espaa en realidad son combinaciones de ergotamina o dihidroergotamina con cafena, otros analgsicos y barbitricos. Hay que aclarar que la ergotamina por va oral tiene una muy baja biodisponibilidad. Actualmente, no se puede recomendar el uso de ergticos en las presentaciones orales con las que contamos. Adems, hay que saber que son los compuestos que ms cefalea por abuso de analgsicos pueden producir. Los triptanes son frmacos con eficacia demostrada en el tratamiento sintomtico estas las crisis de migraa18. Hoy en da son los frmacos de eleccin en el tratamiento de las crisis. Los triptanes comercializados en Espaa y sus indicaciones de eleccin aparecen reseados en la tabla 15. Actualmente existen siete triptanes comercializados, que no se diferencian en su mecanismo de accin o farmacodinmica, pero s presentan diferencias farmacocinticas relevantes que hacen que haya triptanes ms adecuados para cada tipo de crisis. A diferencia de los ergticos, son agonistas selectivos de los receptores 5-HT1B/1D. En los pacientes con nuseas o vmitos pueden utilizarse en formulacin liotab o nasal. Si el paciente no responde a estas opciones, podemos utilizar la formulacin subcutnea de sumatriptn.
Tabla 14 AINE indicados en el tratamiento sintomtico de las crisis de migraa

COMPUESTO cido acetilsaliclico Naproxeno sdico Ibuprofeno Diclofenaco sdico DOSIS RECOMENDADAS 500-1000 mg 550-1100 mg 600-1200 mg 50-100 mg 100 mg 75 mg Dexketoprofeno 25-50 mg 50 mg VA DE ADMINISTRACIN Oral Oral Oral Oral Rectal Parenteral Oral Parenteral
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Tabla 15 Triptanes comercializados en Espaa

COMPUESTO Sumatriptn FORMULACIN Subcutnea 6 mg Nasal 20 mg Oral 50 mg Oral 2,5 y 5 mg Zolmitriptn Nasal 5 mg Oral 2,5 mg Oral 10 mg Oral 12,5 mg Oral 20 y 40 mg Oral 2,5 mg INDICACIN Crisis intensas resistentes a tratamiento Crisis intensas resistentes a tratamiento Crisis resistentes a la va oral Paciente migraoso estndar Crisis resistentes a la va oral Pacientes con vmitos Naratriptn Rizatriptn Almotriptn Eletriptn Frovatriptn Crisis leves o moderadas de larga duracin Efectos adversos con otros triptanes Crisis intensas, rpidas y de corta duracin Paciente migraoso estndar Efectos secundarios con otros triptanes Crisis intensas de larga duracin Crisis leves o moderadas de larga duracin
Tratamiento preventivo El tratamiento de la migraa sera del todo insuficiente para muchos pacientes si quedara restringido al terreno sintomtico. Se calcula que aproximadamente un 25% de los pacientes que consultan por migraa necesitan tratamiento preventivo. El objetivo es reducir la frecuencia de las crisis y hacer que sean ms leves y, por tanto, ms fciles de manejar. Este tratamiento es nuestra asignatura pendiente en este campo: se calcula que tan slo alrededor del 5% de los pacientes que consultan lo reciben19. El tratamiento preventivo est indicado en aquellos que sufran tres o ms crisis de migraa al mes y en los pacientes que presentan menos de una crisis a la semana pero de varios das de duracin, intensas (por ejemplo, crisis de migraa menstrual) y con escasa respuesta o intolerancia a la medicacin sintomtica. Independientemente de la intensidad de las crisis y de la respuesta al tratamiento sintomtico, est indicado el tratamiento preventivo en los pacientes que se vean obligados a tomar medicacin sintomtica dos o ms das a la semana, por el riesgo que conlleva esta prctica de desarrollar una migraa crnica o transformada. Los pacientes con auras prolongadas, o que contengan hemiparesia, afasia o clnica de tronco (coma, diplopia, etc.), tambin son candidatos al tratamiento preventivo, ya que el aura no responde al tratamiento sintomtico. Por ltimo, tambin est indicado el tratamiento preven-
tivo en aquellos pacientes que experimenten crisis epilpticas en el seno de una crisis de migraa (migralepsia)20. Es recomendable mantener el tratamiento de la migraa durante un plazo de nueve meses, con un mnimo de tres meses. El periodo mximo de tratamiento vara segn la intensidad de la migraa en cada paciente, del grado de eficacia alcanzado y de su tolerabilidad. En general, tras 6 a 12 meses de tratamiento debemos intentar la retirada del frmaco, preferiblemente de forma lenta en el transcurso de un mes. Como norma general, el tratamiento preventivo debe emplearse en monoterapia. En la eleccin del frmaco preventivo antimigraoso debe valorarse el grado de eficacia y el perfil de efectos adversos, con el objeto de adaptar las caractersticas del medicamento a las del paciente. Los posibles efectos secundarios de un frmaco, as como la existencia de otras patologas asociadas a la migraa tambin nos servirn en la eleccin del frmaco. En cualquier caso, el tratamiento deber mantenerse un mnimo de 4 a 6 semanas antes de considerar que el frmaco que se est empleando no tiene utilidad teraputica preventiva y, por tanto, considerar la posibilidad de cambiar a otro grupo farmacolgico21. Los frmacos con eficacia demostrada en el tratamiento preventivo de la migraa son algunos betabloqueantes, la flunarizina, la amitriptilina y algunos antiepilpticos (tabla 16).
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Tabla 16 Frmacos para tratamiento preventivo de la migraa

COMPUESTO INDICACIN Migraa sin aura Betabloqueantes Migraa con aura Migraa e hipertensin tpica Migraa y embarazo (propranolol) Migraa sin y con aura Migraa con aura intensa Topiramato Migraa crnica o transformada Migraa y epilepsia Migraa y sobrepeso Flunarizina Migraa con y sin aura con intolerancia/contraindicaciones a betabloqueantes y topiramato Migraa asociada a cefalea tensional Amitriptilina Migraa y depresin Migraa e insomnio Migraa con y sin aura con intolerancia/ Migraa y epilepsia cido valproico ISRS Lamotrigina AINE Toxina botulnica contraindicaciones a betabloqueantes y topiramato Migraa y depresin Aura migraosa frecuente e intensa Migraa menstrual (tanda corta) Tratamiento compasivo migraa crnica o transformada Intolerancia a los anteriores
Cefalea de tensin
Tratamiento sintomtico Los AINE son la primera eleccin en el tratamiento de los episodios agudos dolorosos en la cefalea de tensin. Se recomiendan: ibuprofeno, ketoprofeno, naproxeno, salicilatos y paracetamol. Varios estudios comparativos han demostrado una eficacia superior del ibuprofeno sobre el paracetamol o el cido acetilsaliclico (AAS), y una eficacia similar al ketoprofeno o el naproxeno en dosis equipotentes. Las dosis orales recomendables orientativas son: - AAS: 500 a 1000 mg - Paracetamol: 500 a 1000 mg - Ibuprofeno: 600 a 800 mg - Naproxeno: 500 a 1000 mg - Ketoprofeno: 75 mg - Ketorolaco: 20 mg (solo de uso hospitalario) El metamizol a dosis de 500 a 1000 mg ha demostrado ser eficaz en esta indicacin13. Debe considerarse cuidadosamente el riesgo de abuso de analgsicos al prescribir estos tratamientos para evitar el desarrollo de una
cefalea crnica diaria, cuadro de ms difcil solucin. Esto puede ser particularmente frecuente con el uso del paracetamol, empleado a menudo a dosis infrateraputicas para la cefalea. Deben evitarse o emplearse con especial precaucin las formulaciones que contienen una combinacin de analgsicos entre s y con otros frmacos. Tratamiento preventivo El frmaco de primera eleccin para el tratamiento preventivo de la cefalea de tensin crnica es la amitriptilina, que ha demostrado su eficacia frente a placebo en al menos seis estudios, en los que redujo el ndice de cefalea en torno a un 30%14. Se recomienda su uso en perodos de seis meses, comenzando con una dosis baja nocturna (10-25 mg). Su efecto beneficioso suele empezar al cabo de una semana de tratamiento y alcanza el mximo a las dos o tres semanas, por lo que, si tras un mes de tratamiento no hay mejora, se recomienda cambiar a otra medicacin. La amitriptilina est contraindicada en pacientes con glaucoma, hiperplasia de
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prstata, estreimiento importante, enfermedad heptica grave, trastorno bipolar o mana y arritmia cardaca, particularmente en casos de bloqueo auriculoventricular. El frmaco de segunda eleccin, en caso de intolerancia o falta de respuesta a la amitriptilina, es la mirtazapina (15-30 mg), que ha demostrado una eficacia similar a la de la amitriptilina, aunque en un menor nmero de estudios15.
para el tratamiento de la cefalea en racimos refractaria a todo tipo de tratamientos orales y siguiendo unos criterios muy estrictos, mediante la implantacin de neuroestimuladores suboccipitales o incluso hipotalmicos.
4. Atencin conjunta de la cefalea

4.1 Datos que debieran reflejarse en el informe clnico
Diagnstico
La figura 6 muestra el Modelo de Informe Clnico22 que se propone en el cual se pueden valorar varios diagnsticos de cefalea, habida cuenta de la posibilidad de que dichas patologas se presenten con diversos componentes. Ello diversificara dicho diagnstico (migraa transformada, migraa y cefalea tensional asociada, etc.).
Cefalea en racimos
El tratamiento de la cefalea en racimos debe realizarse con un tratamiento de la crisis (al inicio del brote de dolor) asociado a un tratamiento preventivo, que se mantendr durante como mnimo 3 meses. El tratamiento inicial se realizar con frmacos eficaces, como los triptanes, cuya formulacin subcutnea (sumatriptn sc. 6mg) o intranasal (sumatriptn o zolmitriptn) son las mejores opciones para el control del dolor en pocos minutos. La oxigenoterapia es otra medida eficaz, que suministrada al inicio de la crisis de dolor al 100% con un flujo de 7-10 litros durante 15 minutos, puede ser til para aquellos pacientes en los que los triptanes estn contraindicados. El tratamiento de transicin es aquel que se realiza a la vez que el tratamiento preventivo y mientras ste ltimo empieza a ser eficaz. La prednisona es el frmaco de eleccin a dosis de 1-1,5 mg/kg/da matutinos durante 57 das, con una pauta descendente progresiva. En alguna ocasin, en caso de que el paciente no pueda realizar este tipo de tratamiento, se puede pensar en triptanes de vida larga como el frovatriptn o naratriptn durante aproximadamente 14 das. El tratamiento preventivo se realiza habitualmente con verapamilo a dosis entre 80 y 240 mg/da o frmacos neuromoduladores como el topiramato (200-400 mg/da) o valproato (1000-1500 mg/da). Si se realiza tratamiento con verapamilo se deben realizar controles de la funcin tiroidea. Una ltima opcin sera el tratamiento con carbonato de litio (400-1200 mg/da), siendo en este caso importante el control mediante niveles plasmticos, que deben mantenerse entre 0,5-1,0 mEq/L. Finalmente, cabe mencionar que actualmente se estn realizando tcnicas quirrgicas
Posologa
De igual modo, la posologa debe ocupar un lugar destacado en el informe clnico ya que debe quedar perfectamente reflejada la pauta de administracin y la duracin del frmaco prescrito, tanto en el tratamiento de las crisis como en el preventivo. Deber tambin recoger la indicacin de otros tratamientos no farmacolgicos y su pauta23,24.
Indicaciones de asistencia especial: bajas, asistente, trabajador social, etc.

En este apartado deber consignarse la pertinencia o no de extender y/o continuar, caso de estar en dicha situacin, con un proceso de Incapacidad Transitoria (IT). Para ello reservaremos un espacio que marcar, bien el especialista en interconsulta, caso de ser solicitada su opinin o de motu propio En su de. fecto el paciente podr ser valorado, si se precisara, por la inspeccin mdica en aquellos casos de patologas muy invalidantes que conlleven largos periodos de IT (estatus migraosos pendientes de estudio, episodios de cefalea en racimos crnicos, etc.).
Calendario de revisiones en Neurologa

La revisin de la migraa y cefalea de tensin se debe realizar como sigue25:
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Si es la primera crisis: a demanda. Primer control: al mes. Si la frecuencia es baja (<3 crisis/mes) Mal control: cada 2-3 meses. Buen control: cada 6-12 meses. Si la frecuencia es alta (>3/mes) Mal control: cada 2 meses. Buen control: cada 3-6 meses. Durante el perodo de seguimiento podemos utilizar la escala MIDAS-Migraine Disability Assessment Scale- (tabla 17), para valorar la evolucin del paciente en los tres ltimos meses. Dicho cuestionario sirve de ayuda para la anamnesis y puede ser utilizado por el per-
sonal sanitario. Es fiable, lo que permite la estratificacin de los pacientes en relacin al tratamiento, y de fcil manejo, lo que permite la cumplimentacin por parte del propio paciente de manera previa a cada visita. Las preguntas 1 a 5 se utilizan para calcular la puntuacin global. Un grupo de expertos en cefaleas26 ha aadido a dicho test dos preguntas (A y B) a la escala de MIDAS, que se refieren a la intensidad de la migraa y a su frecuencia. Si bien no influyen en la puntuacin global, s que nos aportan datos importantes que pueden orientarnos sobre la conducta a seguir en cada paciente. Estas preguntas son:
Paciente: Nombre ______________ Apellidos _______________________________________ Resumen breve de la historia clnica y de la exploracin fsica y neurolgica bsica:
Pruebas complementarias realizadas recientemente: - Analtica: - Pruebas de imagen: - Otras: Diagnstico: 1 2 A) Tratamiento farmacolgico 1 Medicacin para la crisis de cefalea 1 pauta administrada ______________________________________________________ - Duracin de la pauta __________________________________________ 2 pauta administrada ___________________________________________ - Duracin de la pauta __________________________________________ 2 Medicacin para tratamiento preventivo 1 pauta administrada ___________________________________________ - Duracin de la pauta __________________________________________ 2 pauta administrada ___________________________________________ - Duracin de la pauta __________________________________________ B) Tratamientos no farmacolgicos 1 Fisioterapia, acupuntura 2 Electroestimuladores 3 Masajes, yoga, tai chi, etc. C) Procede IT 1 A criterio del mdico de familia: 2 A valorar por neurlogo: 3 A valorar por Inspeccin: S: ____ No: _____ S: ____ No: _____ S: _____ No _____
Figura 6. Informe Clnico
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Tabla 17 Test de MIDAS (Migraine Disability Assessment Scale)

1.- Cuntos das en los ltimos 3 meses ha tenido usted que faltar al trabajo o estudios a causa de un dolor de cabeza?.......................................................... 2.- Cuntos das en los ltimos 3 meses su rendimiento en el trabajo o lugar de estudios se ha visto reducido a la mitad o ms a causa de un dolor de cabeza? (no incluir los das contabilizados en la pregunta anterior)................................. 3.- Cuntos das en los ltimos 3 meses no ha podido realizar sus labores del hogar a causa del dolor de cabeza?................................................................... 4.- Cuntos das en los ltimos 3 meses su rendimiento en las labores del hogar se ha visto reducido a la mitad o ms a causa del dolor de cabeza? (no incluir los das contabilizados en la pregunta anterior)........................................ 5.- Cuntos das en los ltimos 3 meses no ha podido asistir a actividades familiares, sociales o de ocio a causa del dolor de cabeza?................................. Total...................................................................................................................... Grado I: 0-5 puntos Discapacidad nula o mnima Grado II: 6-10 puntos, Discapacidad leve Grado III: 11-20 puntos, Discapacidad moderada Grado IV: > 21 puntos, Discapacidad grave
A.- Cuntos das en los ltimos tres meses ha sufrido usted de dolor de cabeza? (Si dur ms de un da, cuente cada da). B.- En una escala de 0 a 10, Cmo valorara sus dolores de cabeza?
Seales de alarma para adelantar la visita a Neurologa27

Cefalea con sntomas clnicos no caractersticos de cefaleas primarias (migraa o cefalea de tipo tensin). Presencia de signos anormales en la exploracin neurolgica o presencia de sntomas deficitarios neurolgicos asociados a la cefalea. Cefaleas con mala respuesta a tratamientos sintomticos y preventivos adecuados. Modificaciones no aclaradas en las caractersticas clnicas de la cefalea. Sospecha clnica de cefalea secundaria.
4.2 Manejo de la patologa en Atencin Primaria

Modificaciones teraputicas
Antes de toda modificacin en la terapia farmacolgica de la cefalea debemos tener en cuenta las premisas que recoge la tabla 1822,26.
Tabla 18 Premisas fundamentales en el tratamiento de las crisis y preventivo de las migraas

A) TRATAMIENTO DE LAS CRISIS 1) Debemos utilizar dosis ptimas desde el principio del tratamiento 2) Si no obtenemos la respuesta adecuada en 1 2 horas despus de una dosis ptima, debemos aadir otro frmaco de otro grupo teraputico 3) Consideramos ineficaz un frmaco despus de haber fracasado en tres crisis, siempre que se haya utilizado a las dosis correctas y ptimas. Por ello no est indicado seguir tomndolo a la espera de un efecto no obtenido con antelacin 4) Que un frmaco sea ineficaz en un paciente no implica que otro del mismo grupo teraputico no pueda ser de utilidad para dicho paciente 5) Es importante en lo posible evitar combinaciones a dosis fijas y con poder subanalgsico de frmacos B) TRATAMIENTO PREVENTIVO 1) No es una situacin urgente. Por tanto, el tratamiento elegido ha de pautarse de forma lenta para minimizar los efectos adversos 2) Tarda en hacer efecto uno o dos meses. Por tanto, no debe retirarse antes de mes y medio 3) La principal causa de fallo del tratamiento preventivo es el no cumplimiento
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Tabla 19 Informacin para pacientes con cefalea

Todo paciente con migraas debe saber que: La migraa es una enfermedad causada por cambios qumicos en el cerebro. Dichos cambios se producen de manera episdica. No se conocen las causas de estas alteraciones; solo se sabe que las arterias de la cabeza y el cuello se afectan por estas sustancias producindose dolor. Se piensa que hay un factor hereditario en las migraas ya que las tres cuartas partes de las personas con dicha patologa tienen algn familiar que las padece. El principal sntoma es el dolor de cabeza, aunque hay otros sntomas que lo acompaan como son: nuseas, vmitos, sensibilidad a la luz y a los ruidos. Existe un tipo de migraa, llamada migraa "con aura", en la que previo a que aparezca el dolor de cabeza se presentan algunos sntomas neurolgicos, como la prdida o alteracin de la visin la cual es pasajera y recuperable completamente. Un ataque de migraa, a veces, puede tener tal intensidad del dolor y de los otros sntomas acompaantes que puede obligar al paciente a permanecer aislado y quieto sin poder realizar ninguna actividad, por lo que se aconseja el reposo. Es una equivocacin pensar que las personas con migraa tienen ms enfermedades cerebrales que el resto (nos referimos a trombosis o tumores). Por ello es bueno comprender que en caso de padecer alguno de estos procesos, por lo general, no seran complicaciones de su enfermedad. La verdadera complicacin de la migraa puede venir dada por el mal uso de la medicacin analgsica. Si sus ataques de migraa se hacen ms frecuentes y la medicacin que tiene prescrita pierde eficacia, por favor no se automedique y consulte a su mdico de familia o especialista. Trate de distribuir su trabajo a lo largo del da para evitar los momentos de estrs y no duerma ms de lo habitual los fines de semana. Coma a horas regulares y cantidades similares. No se salte ninguna comida. Limite las cantidades de caf, t o cualquier otra bebida que a usted le produzca dolor. De igual modo evite los lugares ruidosos o de olores penetrantes. No tome medicamentos analgsicos de forma frecuente o indiscriminada. En ocasiones, agrava la enfermedad. La tabla 20 muestra los frmacos que con mayor frecuencia provocan cefalea.
Tabla 20 Frmacos que provocan cefalea

Indometacina Hidralazina Nifedipino Corticosteroides Cimetidina Ciclofosfamida Atenolol Fenotiacinas Trimetoprim-sulfametoxazol Teofilinas Nitroglicerina Dipiridamol Dinitrato de isosorbida Etanol Ranitidina L-Dopa Isotretinoina IMAO Captopril Amantadina Piroxicam cido nicotnico Ganisetrn Tetraciclinas Eritropoyetina Diclofenaco Metoprolol Tamoxifeno Apomorfina
Pueden agravar la migraa previa los tratamientos con terapia hormonal sustitutiva, los anticonceptivos orales hormonales, el clomifeno, la vitamina A y los derivados del cido retinoico. La migraa y la cefalea en racimos pueden exacerbarse por vasodilatadores como nitritos, la hidralazina, el minoxidilo, el nifedipino y la prazoxina. La utilizacin crnica o frecuente de algunos medicamentos de prescripcin o especialidades farmacuticas publicitarias para tratar cefaleas, como opiceos, barbitricos, cafena y ergotamnicos, puede producir cefaleas de rebote o de retirada.
Modificado de referencia 28.
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Tabla 21 Factores desencadenantes y agravantes de las cefaleas

HORMONALES Menstruacin, ovulacin, menopausia ALIMENTARIOS Alimentos y sus conservantes: queso curado y fermentado (tiramina), saborizantes (glutamato monosdico), chocolate (feniletilamina), cebolla, alcohol, aspartamo de los edulcorantes, ctricos, nitritos de los embutidos, etc. FACTORES AMBIENTALES Cambios meteorolgicos, luz, ruido, olores, hipoxia de las alturas superior a 2.500 metros, etc. Frmacos. La tabla 20 muestra los frmacos que con ms frecuencia provocan cefalea. Situaciones de estrs y ansiedad, conflictos familiares, personales o laborales, fines de semana, vacaciones, etc. Alteraciones del sueo (por exceso o defecto), cambio de ritmo circadiano Varios Maniobras de Valsalva (toser, defecar) Ejercicio fsico, fatiga Hipoglucemias Trauma craneal
Seales de alarma para acudir a Urgencias27

Cefalea de presentacin aguda de etiologa no aclarada. Sospecha clnica de cefalea secundaria grave. Aparicin de signos neurolgicos focales, signos de irritacin menngea o alteracin del nivel de consciencia. Cefalea aguda que no cede al tratamiento sintomtico adecuado.
4.3 Recomendaciones de carcter general dirigidas al enfermo y al cuidador

La tabla 19 recoge la informacin ms importante que debemos trasmitir a los pacientes con cefalea y a sus cuidadores y familiares, incluidos los frmacos que con mayor frecuencia provocan cefalea (tabla 20)28.
Iniciales del paciente Diagnstico
Dicha informacin se resumira con el siguiente mensaje: lleve una vida estable y organizada y evite los factores agravantes y desencadenantes de las cefaleas (tabla 21), lo que le ayudar a controlar su dolencia29. Por ltimo hacer nfasis en la importancia no solo de las premisas fundamentales en el tratamiento de las crisis de la migraa antes citadas, sino tambin en el cumplimiento por parte del paciente de dichos consejos. Es aconsejable que el paciente lleve un Diario de Crisis de Cefaleas (figura 7)22,30 que traer en cada visita a su mdico, y nos ayudar a decidir cul es la mejor estrategia para al control y prevencin de las cefaleas.
Sexo
Edad
DIARIO DE CRISIS DE CEFALEAS FECHA Y N DE DURACIN CRISIS (HORAS) SNTOMAS INTENSIDAD ACOMPAANTES (1,2,3) MEDICAMENTOS DOSIS
* Sntomas acompaantes: nuseas, vmitos, molestan los ruidos y/o la luz, otros sntomas. * Intensidad: 1: Leve; 2: Moderada; 3: Severa.
Figura 7. Diario de cefaleas
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Bibliografa
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Patologa cerebrovascular
Jos lvarez Sabn
Jefe del Servicio de Neurologa. Hospital Vall de Hebrn. Barcelona. Coordinador del Grupo de Estudio de Enfermedades Cerebrovasculares-SEN
Juan Antonio Antequera Fernndez

Mdico de Familia. Centro de Salud de Churriana de la Vega (Granada). Grupo de Ictus de SEMERGEN
1. Introduccin
Las enfermedades cerebrovasculares (ECV ) son una de las principales causas de muerte y la ms frecuente de discapacidad, consumiendo una parte importante del presupuesto en costes socio-sanitarios lo que justifica el abordaje de su tratamiento y prevencin conjuntamente desde atencin primaria y especializada. Nos referimos a toda patologa en la que una parte del encfalo se ve afectada, de forma transitoria o permanente, por una alteracin circulatoria ya sea de origen obstructivo, hemorrgico o hemodinmico. El trmino ictus es la manifestacin aguda y catastrfica de la enfermedad cerebrovascular y es definido por la OMS como el desarrollo rpido de sntomas clnicos indicativos de un trastorno local o generalizado de la funcin cerebral, con signos que persisten ms de 24 horas o que conducen a la muerte sin que exista un causa aparente distinta de la vascular . Existen dos grandes tipos de ictus: el isqumico, debido a interrupcin (por trombosis o embolia) del aporte sanguneo a una zona del parnquima enceflico, y el hemorrgico, ocasionado por una rotura vascular (generalmente una arteria o arteriola). Dependiendo de la duracin y la presencia o no de la presencia de necrosis en el parnquima enceflico, distinguimos dos grandes tipos de ictus isqumico: el ataque isqumico transitorio (AIT) y el infarto cerebral; son mltiples sus posibles
etiologas, las cuales pueden actuar a travs de diferentes patogenias. En Espaa se estima una incidencia de ms de 200 casos por cada 100.000 habitantes al ao, con una prevalencia situada en torno a los 50-60 casos por 1.000 habitantes entre 6574 aos y por encima de los 100 casos por 1000 en mayores de 75 aos. Se producen cada ao ms de 100.000 casos nuevos de ictus, lo que quiere decir que se produce uno cada seis minutos. Segn datos del Instituto Nacional de Estadstica la enfermedad cerebrovascular aguda o ictus es la segunda causa de muerte global y la primera en la mujer en la poblacin espaola. El ictus es la principal causa de incapacidad en las personas adultas; adems, es el responsable de 1 de cada 10 muertes en todo el mundo. Debido a que las tres cuartas partes de los ictus afectan a pacientes mayores de 65 aos, la Organizacin Mundial de la Salud predice un incremento de un 27% en su incidencia entre los aos 2000 y 2025, incluso a pesar de los importantes avances presentes y futuros en su prevencin.
2. Manejo del ictus en Atencin Primaria

2.1. Formas de presentacin
El diagnstico clnico correcto del ictus es difcil, tanto por la riqueza y amplia variedad en su expresin clnica como por la necesidad de
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hacerlo lo ms rpidamente posible. La presentacin clnica depende del territorio vascular afectado, del mecanismo de produccin y del curso evolutivo del mismo. La enfermedad cerebrovascular puede ser asintomtica o sintomtica y en este caso presentarse como: ataque isqumico transitorio (AIT) o ictus, que puede ser isqumico y hemorrgico1. El ictus hemorrgico se divide en hemorragia subaracnoidea (HSA) y hemorragia intracerebral, y sta a su vez subdividida segn la topografa de la misma. Tambin forman parte de la patologa vascular la encefalopata hipertensiva, la demencia vascular (tratada en otro captulo) y la trombosis de venas o senos cerebrales (figura 8).
2.1.1. ECV asintomtica

Personas que no han tenido sntomas pero s presentan factores de riesgo vascular y signos de enfermedad vascular en la aorta, troncos supraarticos o arterias intracraneales.
2.1.2. ECV sintomtica

Ataque isqumico transitorio (AIT): Dficit neurolgico focal de inicio brusco, que se produce por una isquemia localizada y que se restablece en las siguientes 24 horas2, si bien la mitad se resuelven en menos de 30 mi-
nutos y el 90% en menos de 4 horas y los que afectan a la arteria de la retina produciendo ceguera monocular transitoria duran menos de 5 minutos. de pronto sent una contraccin en la cabeza, una dolorosa punzada que me recorri como una corriente elctrica el lado derecho del cuerpopoco a poco sent que una gran laxitud invada mi cuerpo hasta que qued completamente entumecido Acabo de tener una embolia cerebral- le dije.. (Elisabeth Kblrer-Ross). La sintomatologa indica el territorio arterial afectado: carotdeo, vrtebro-basilar o indeterminado (tabla 22). En pacientes sin evidencia suficiente para el diagnstico de AIT es til el concepto de AIT probable porque obliga a buscar ms pruebas mediante una nueva anamnesis, si es posible presenciar un AIT o examinando al paciente despus de un nuevo episodio. Tambin los AIT pueden clasificarse segn su etiopatogenia en: aterotrombticos, cardioemblicos, lacunares, de causa inhabitual y de causa indeterminada. La arteroesclerosis carotidea y el cardioembolismo son las causas ms frecuentes de AIT, y con menos frecuencia el sndrome de robo de la subclavia, por efecto hemodinmico, en el territorio vertebrobasilar,
ICTUS
15% 85%
HEMORRGICO
ISQUMICO (AIT e IC)
H. Intracerebral H. Subaracnoidea
25-30%
15-20%
20-30%
15-35%
5-10%
ENFERMEDAD ATEROSCLERTICA GRANDES ARTERIAS

(I.C. aterotrombtico)
ENFER. PEQUEAS ARTERIAS

(I.C. lacunar)
EMBOLIA CEREBRAL ORIGEN CARDIACO
INDETERMINADO
OTRAS CAUSAS - Diseccin - Arteritis - Trombofilia - Migraa - Drogas - Etc...
Hipoperfusin
Embolia
Figura 8. Clasificacin y prevalencia de los distintos tipos de ictus.
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Tabla 22 Sntomas segn el territorio vascular afectado

CAROTIDEO toria (amaurosis fugaz), hemicuerpo. - Alteraciones sensitivas: parestesias o disminucin de la sensibilidad en un lado del cuerpo. - Trastornos del lenguaje: en forma de disartria bien de afasia o disfasia con dificultad en la expresin y/o comprensin del lenguaje. VERTEBROBASILAR o trastornos alternantes. bilidad o parestesias afectando a uno o ambos lados del cuerpo. - Trastornos visuales: diplopia, ceguera bilateral transitoria, perdida de campo visual tria, vrtigo, inestabilidad Diplopia, disartria, disfagia o vrtigo solo si se pre-
- Alteraciones visuales: ceguera monocular transi- - Alteraciones motoras: hemiparesia, tetraparesia - Alteraciones motoras: paresia o parlisis de un - Alteraciones sensitivas: disminucin de la sensi-
con dificultad para pronunciar las palabras o - Trastornos vestbulo-cerebelosos: ataxia, disar-
Ms especficos de alteracin en el territorio ca- sentan asociados a los anteriores. Si se presentan rotdeo son las amaurosis monoculares y la afa- en forma aislada no son seguros de isquemia vrsia. tebro-basilar. En el territorio vrtebro-basilar son sntomas especficos los que dependen de la afectacin de los pares craneales (diplopia, disfagia, vrtigo, parlisis facial perifrica), o los dependientes de la afectacin cerebelosa (dismetra, ataxia), o de isquemia bioocipital (amaurosis bilateral) S. LACUNARES. te micrangiopatia por HTA tlamo - Debe afectar al menos dos territorios corporales (cara, brazo o pierna) Hemiparesia motora pura: - Sndrome sensitivo-motor - Disartria - mano torpe - Enfermedad de la microcirculacin, generalmen- - Sndrome sensitivo puro - Arterias perforantes que irrigan cpsula interna, - Hemiparesia-ataxia
vasculopatas no arteroesclerticas (colagenosis, diseccin arterial) en pacientes jvenes y trastornos hematolgicos. El diagnstico de AIT es clnico y se basa en el interrogatorio del enfermo y de los testigos pues el paciente puede estar asintomtico en el momento de la atencin, por lo que debe realizarse una anamnesis dirigida a recoger momento de inicio, duracin, relacin de los sntomas con un territorio vascular, existencia de episodios similares previos y presencia de factores de riesgo vascular. El AIT es un marcador de riesgo vascular y la persona que lo ha sufrido tiene un riesgo elevado de infarto cerebral o de miocardio. Requiere por tanto estudio urgente. Ictus isqumico o infarto cerebral: Dficit neurolgico de instauracin rpida que dura ms de 24 horas causado por una interrupcin de aporte sanguneo a una parte
del encfalo produciendo necrosis tisular. Presenta signos permanentes focales correspondientes al parnquima del territorio vascular afectado, sea carotideo o vertebrobasilar, de gran o de pequeo vaso; en este ltimo caso en forma de sndromes lacunares por oclusin de una arteria perforante cerebral (tabla 23)3. Cuando el ictus isqumico es grave puede producir edema cerebral con aumento de la presin intracraneal y un sndrome de hipertensin craneal con cefalea, vmitos, disminucin del estado de conciencia (agitacin, obnubilacin, coma) y parlisis de pares craneales por enclavamiento. Tambin el infarto cerebral igual que el AIT puede clasificarse segn su etiopatogenia en aterotrombtico, cardioemblico, lacunar, de causa inhabitual y de causa indeterminada; y segn el mecanismo patognico de produccin en trombtico, emblico o hemodinmico.
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Tabla 23 Clasificacin del AIT y del infarto cerebral segn su etiopatogenia

1. INFARTO ATEROTROMBTICO. ATEROSCLEROSIS DE ARTERIA GRANDE Infarto generalmente de tamao medio o grande, de topografa cortical o subcortical y localizacin carotdea o vertebrobasilar, en el que se cumple alguno de los dos criterios siguientes: A. Aterosclerosis con estenosis: estenosis mayor o igual al 50% del dimetro luminal u oclusin de la arteria extracraneal correspondiente o de la arteria intracraneal de gran calibre (cerebral media, cerebral posterior o tronco basilar), en ausencia de otra etiologa. B. Aterosclerosis sin estenosis: presencia de placas o de estenosis inferior al 50% en la arteria cerebral media, cerebral posterior o basilar, en ausencia de otra etiologa y en presencia de al menos dos de los siguientes factores de riesgo vascular cerebral: edad mayor de 50 aos, hipertensin arterial, diabetes mellitus, tabaquismo o hipercolesterolemia. 2. INFARTO CARDIOEMBLICO Infarto generalmente de tamao medio o grande, de topografa habitualmente cortical, en el que se evidencia, en ausencia de otra etiologa, alguna de las siguientes cardiopatas embolgenas: presencia de un trombo o un tumor intracardaco, estenosis mitral reumtica, prtesis artica o mitral, endocarditis, fibrilacin auricular, enfermedad del nodo sinusal, aneurisma ventricular izquierdo o acinesia despus de un infarto agudo de miocardio, infarto agudo de miocardio (menos de 3 meses) o presencia de hipocinesia cardaca global o discinesia. 3. ENFERMEDAD OCLUSIVA DE PEQUEO VASO ARTERIAL. INFARTO LACUNAR Infarto de pequeo tamao(menor de 1,5 cm de dimetro) en el territorio de una arteria perforante cerebral, que habitualmente ocasiona clnicamente un sndrome lacunar (hemiparesia motora pura, sndrome sensitivo puro, sndrome sensitivo-motriz, hemiparesia-ataxia y disartria-mano torpe) en un paciente con antecedente personal de hipertensin arterial u otros factores de riesgo cerebrovascular, en ausencia de otra etiologa. 4. INFARTO CEREBRAL DE CAUSA INHABITUAL Infarto de tamao pequeo, mediano o grande, de localizacin cortical o subcortical, en el territorio carotdeo o vertebrobasilar en un paciente en el que se ha descartado el origen aterotrombtico, cardioemblico o lacunar. Se suele producir por trastornos sistmicos (conectivopata, infeccin, neoplasia, sndrome mieloproliferativo, alteraciones metablicas de la coagulacin, etc.) o por otras enfermedades, como diseccin arterial, displasia fibromuscular, aneurisma sacular, malformacin arteriovenosa, trombosis venosa cerebral, angetis, migraa, etc. 5. INFARTO CEREBRAL DE ORIGEN INDETERMINADO Infarto de tamao medio o grande, de localizacin cortical o subcortical, en el territorio carotdeo o vertebrobasilar, en el cual, tras un exhaustivo estudio diagnstico, han sido descartados los subtipos aterotrombtico, cardioemblico, lacunar y de causa rara, o bien coexista ms de una posible etiologa.
..a la maana siguiente o sonar el telfono.cuando trat de incorporarme para coger el telfono me di cuenta que algo iba mal. No pude moverme, mi cuerpo se negaba a moverse. El telfono segua sonando. Mi cerebro enviaba la orden de movimiento pero mi cuerpo no obedeca. Entonces comprend cul era el problema. Tienes una embolia -me dije- y esta vez es grave (Elisabeth Kblrer-Ross). Hemorragia subaracnoidea: Extravasacin de sangre en el espacio subaracnoideo producida generalmente por rotura de un aneurisma intracraneal.
Supone entre el 4-7% de todos los ictus y tiene alta mortalidad: 45% de pacientes en el primer mes y a la mitad de los supervivientes le queda alguna secuela. La presentacin clnica suele ser dramtica con: - Cefalea intensa, insoportable a menudo de localizacin occipital que puede irradiarse a espalda y extremidades inferiores. - Sntomas vegetativos: vmitos, sudoracin profusa, a veces taquiarritmias. - Alteraciones de la conciencia: en momentos iniciales que puede recuperase para empeorar de nuevo.
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- Meningismo. - Sntomas focales: derivados de la isquemia por vasoespasmo, hemorragias intraparenquimatosas o comprensin de estructuras vecinas. - Crisis convulsivas, en ocasiones, generalizadas o focales. Algunos pacientes han tenido cefalea centinela de similares caractersticas y que cedi , porque era debida a un pequeo sangrado. Hemorragia intracerebral: Extravasacin de sangre en el interior del tejido enceflico que puede comunicar con los ventrculos o con el espacio subaracnoideo y que se presenta como un dficit neurolgico focal, segn la localizacin del sangrado de inicio rpido y progresivo (por crecimiento del hematoma) acompaado de cefalea, nuseas, vmitos y disminucin del nivel de conciencia que puede llegar a coma sobre todo si el sangrado se extiende a los ventrculos. La HTA es su principal factor de riesgo. Representa el 15% de la ECV y su mortalidad al mes es del 32 al 52%. Segn la causa se clasifican en primarias y secundarias. Las primarias son las ms frecuentes (78%-88%) y se relacionan con la hipertensin arterial o con la angiopata amiloide cerebral. Las secundarias se asocian a tumores, malformaciones vasculares, coagulopatas, frmacos y txicos, vasculitis, etc. Segn la topografa de la misma puede ser intraventricular o parenquimatosa y sta a su vez estar localizada en los hemisferios cerebrales, en el tronco del encfalo o en el cerebelo.
coma, secundaria a una elevacin sbita y severa de la tensin arterial4. Trombosis de las venas y senos cerebrales. En nios suelen ser secundarios a una infeccin de senos paranasales u odos y en adultos a un estado de hipercoagulabilidad. Comienza con cefalea progresiva seguida de dficit focales, prdida de visin y disminucin del nivel de conciencia.
2.2. Sntomas de sospecha

Desde que hace algunos aos ha comenzado a utilizase el tratamiento tromboltico del infarto cerebral y puesto que ste ha de realizarse en las tres primeras horas en aquellos pacientes que est indicado, la premura en atender a un paciente de ictus debe ser similar a la que se atiende un infarto de miocardio. Por eso la poblacin debe conocer los sntomas de alarma y el mdico valorar la gravedad de la situacin clnica para actuar con rapidez. Es ms urgente cuanto menos tiempo hace que se iniciaron los sntomas. Por eso deben ser conocidos por la poblacin general para solicitar asistencia urgente en cuanto lo sospechen. Esta debe saber que: El ictus es una alteracin brusca de la circulacin de la sangre en el cerebro. Se debe avisar al sistema de emergencias sanitarias cuando alguien presente alguno de los siguientes sntomas de comienzo brusco: - Parlisis, prdida de fuerza o torpeza en una mitad del cuerpo. - Falta de sensibilidad o acorchamiento en la mitad del cuerpo. - Dificultad para hablar, para entender o para ser entendido. - Trastornos de la visin: prdida en un ojo o en los dos, visin doble, prdida del campo visual. - Trastornos del equilibrio: mareo con sensacin de rotacin, inestabilidad, incoordinacin de movimientos. - Desorientacin, confusin. - Dolor de cabeza repentino intenssimo, no habitual. Aprovecharemos la oportunidad del contacto diario con los pacientes para informarlos de los sntomas de alarma y de la conducta a seguir.
2.1.3. Demencia vascular

Deterioro cognitivo secundario a lesiones vasculares cerebrales isqumicas o hemorrgicas.
2.1.4. Encefalopata hipertensiva

Elevacin de la presin arterial generalmente por encima de 240/120 mmHg que produce edema cerebral y hemorragias de tamao variable y cursa con cefalea, nuseas y vmitos, trastornos visuales, crisis focales o generalizadas, focalidad neurolgica, sndrome confusional, y en casos avanzados estupor y
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Tabla 24 Diagnstico diferencial del AIT y del ictus

ATAQUE ISQUMICO TRANSITORIO - Hipoglucemia - Presncope y sncope - Migraa acompaada - Crisis convulsiva - Sndrome de hiperventilacin - Sndrome de Meniere - Catapleja ICTUS - Hipoglucemia - Sncope - Crisis convulsiva estado postcrisis - Comas txicos o metablicos - Lesiones ocupantes de espacio (tumores, con una pequea hemorragia en su interior hematoma subdural)
2.3. Diagnstico diferencial

Aunque son varios los diagnsticos diferenciales que nos planteamos (tabla 24), los ms frecuentes son hipoglucemia, sncope, convulsiones, encefalopata hipertensiva e infecciones y con la anamnesis a los familiares si conocen los antecedentes, forma de comienzo y exploracin fsica general que debe incluir auscultacin carotdea y constantes vitales (presin arterial, frecuencia cardiaca, temperatura), exploracin neurolgica (la escala prehospitalaria de Accidente Cerebrovascular de Cincinnati, la Escala Prehospitalaria de Los ngeles y la escala de Glasgow5 para valorar el nivel de conciencia (tabla 25) pueden ayudarnos), glucemia capilar, pulsioximetra y electrocardiograma, podemos decidir en pocos minutos si el diagnstico probable es ictus u otro. No es posible calificar clnicamente a un ictus
como hemorrgico o isqumico, necesitando pruebas de neuroimagen para ello.
2.4. Derivacin
Ser remitidos todos los pacientes con ataque isqumico transitorio (AIT) y todos los pacientes con ictus exceptuando aquellos que por su situacin clnica previa no van a beneficiarse de las medidas diagnosticas y/o teraputicas en el nivel especializado. Estos sern los que presentan neoplasias muy evolucionadas, deterioro cognitivo o motor grave, o marcada incapacitacin por infartos cerebrales mltiples previos. En el documento de derivacin deben constar una serie de datos imprescindibles para el correcto manejo del enfermo una vez en el hospital. Se reflejar con la mayor aproximacin la hora de inicio de los sntomas, el
Tabla 25 Escala de Glasgow. Interpretacin: 15 puntos ms favorable. 3 puntos la puntuacin mnima

APERTURA OCULAR - Espontnea - A rdenes verbales - Al dolor - Ninguna respuesta MEJOR RESPUESTA VERBAL - Orientada y adecuada - Confuso - Palabra inadecuada - Palabras incomprensibles - Ninguna respuesta MEJOR RESPUESTA MOTORA - Obedece ordenes - Localiza el dolor - Retira al dolor - Flexin anormal al dolor - Extensin al dolor - Ninguna respuesta PUNTUACIN 4 3 2 1 PUNTUACIN 5 4 3 2 1 PUNTUACIN 6 5 4 3 2 1
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Tabla 26 Tratamiento prehospitalario del ictus

Aquellos de mayor gravedad sern trasladados al hospital en ambulancia con personal sanitario que se encargar de: 1 Asegurar la permeabilidad de la va area 2 Administrar oxigeno si la saturacin es inferior al 95% (pulsioximetra) 3 Tomar una va venosa en miembro no partico y administrar suero fisiolgico (nunca glucosado) 4 Paciente incorporado a 30 y prevenir las aspiraciones 5 Control de la presin arterial: debemos intervenir si PA>220/120 mmHg en ictus isqumicos o 180/105 mmHg en ictus hemorrgicos. Se desaconseja el uso de nifedipino sublingual. Los frmacos mas recomendados son: captopril por va oral y labetalol o enalapril por va venosa y en caso de fallo ventricular nitritos (nitroglicerina) 6 Control de la glucemia por debajo de 150 mg/ml (insulina rpida). No intervenir si la glucemia no es mayor de 200 mg/dl. 7 Control de la hipertermia: si temperatura superior a 37,5 administrar paracetamol o metamizol) 8 Si se sospecha enclavamiento: manitol intravenoso al 20% nivel de conciencia (Glasgow), el dficit neurolgico encontrado, presin arterial, temperatura y glucemia, antecedentes personales y los medicamentos que estaba tomando. La atencin a un ictus supone una emergencia con prioridad mxima. Al decidir el traslado del enfermo se deber contactar con el Servicio de Urgencias del Hospital al que traslademos el enfermo para advertirles de ello. Las condiciones de traslado estarn en funcin de la gravedad clnica valorndose el estado de conciencia, inestabilidad hemodinmica, ventilacin pulmonar, dficit neurolgico grave, vmitos y riesgo de aspiracin (tabla 26). un ictus potencial. El objetivo es evaluar y decidir el tratamiento dentro de los 60 minutos de la llegada del paciente a urgencias del hospital. Delante de un paciente con un sndrome clnico de ictus se debe realizar una evaluacin general y neurolgica lo ms rpidamente posible. Las primeras medidas deben de ir dirigidas a mantener la estabilidad cardiorrespiratoria. El paso siguiente es elaborar un diagnstico neurolgico correcto mediante la historia clnica, la exploracin y la realizacin de pruebas diagnsticas. A todos los pacientes con sospecha de un ictus se les debe de realizar una adecuada Historia Clnica en la que se determine el tiempo de inicio de los sntomas, manifestaciones clnicas y las circunstancias en las que se presentaron lo sntomas neurolgicos, y tambin los antecedentes personales y patolgicos. Es fundamental para descartar cuadros clnicos que simulen un ictus y orientar hacia su posible etiologa. En el examen fsico, adems de la exploracin fsica general, es imprescindible la exploracin neurolgica, la cul debe de poder realizarse lo ms rpidamente posible pero a la vez debe de ser completa. Para ello es muy til el empleo de escalas de valoracin neurolgica; la ms utilizada es la escala de ictus de la NIH (NIHSS). Su uso no solo ayuda a cuantificar el grado de dficit neurolgico sino que tambin facilita la comunicacin entre los profesionales, identifica la posible localizacin del
3. Manejo por parte de Neurologa

El tratamiento del ictus comienza con el reconocimiento de que el ictus es una emergencia neurolgica, incluso aunque los sntomas sean ligeros o transitorios. Su pronstico depender, en gran parte, de una serie de medidas destinadas a reducir al mximo la lesin cerebral. El tiempo es crtico ya que la ventana teraputica puede ser muy estrecha; por ello, una adecuada actuacin en las primeras horas es fundamental para salvar tejido cerebral. Es imprescindible que los hospitales que atiendan a pacientes con ictus dispongan de vas clnicas eficientes para identificar y valorar clnicamente de forma rpida a los pacientes con
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vaso ocluido, permite establecer un pronstico precoz y nos ayuda en la indicacin del tratamiento. Existe una versin espaola de la escala de la NIHSS6. Las exploraciones paraclnicas que tienen que estar disponibles las 24 horas del da y los 7 das de la semana para poder evaluar correctamente a los pacientes con cuadro clnico compatible con ictus son:
Exploraciones a realizar a todos los pacientes:

TC o RM cerebral Determinacin de: - Glucemia - Electrolitos y funcin renal - Marcadores de isquemia cardiaca - Hemograma completo, incluyendo recuento plaquetar - Tiempo de protrombina/INR - TTPA - Saturacin de oxgeno ECG
Exploraciones a realizar a pacientes seleccionados:

Pruebas de funcin heptica Screening toxicolgico Alcoholemia Test del embarazo Gasometra arterial (si sospecha de hipoxia) - Radiografa de trax (si sospecha de enfermedad pulmonar) - Puncin lumbar (si sospecha de HSA y TC normal) - Electroencefalograma (si sospecha de crisis epilpticas)
de las muertes que ocurren durante la fase aguda del ictus son el resultado de complicaciones mdicas (neumona, sepsis) y la otra mitad son atribuidas a complicaciones neurolgicas (ictus recurrente, edema cerebral). Es fundamental la monitorizacin, tanto de los signos vitales (FC, PA, respiracin) como del estado neurolgico y mdico general, durante las primeras 48 horas; en los ictus ms graves (infartos de la ACM o del tronco enceflico e ictus hemorrgicos) se debe prolongar hasta las 72-96 horas. Para la monitorizacin neurolgica se usan escalas neurolgicas, fundamentalmente las escala de ictus de la NIH y la canadiense, y la escala de coma de Glasgow. Esta monitorizacin es ms eficaz cuando se realiza en Unidades de Ictus. El tratamiento general del ictus comprende una serie de medidas encaminadas fundamentalmente a prevenir las complicaciones precoces. Adems, junto con el tratamiento mdico, ayuda a preservar la integridad de las clulas en la periferia del ncleo del infarto (penumbra). Las principales medidas generales durante la fase aguda del ictus son: A. Asegurar la permeabilidad de la va area, mantener una correcta oxigenacin y evitar broncoaspiraciones En los pacientes sin hipoxemia no est indicada la oxigenoterapia. En pacientes con disminucin del nivel de conciencia o con afectacin bulbar que causa compromiso de la respiracin, est indicada la oxigenoterapia y la ventilacin asistida. Durante la fase aguda del ictus se debe de monitorizar la saturacin de oxgeno mediante pulsioximetra. La oxigenoterapia mediante gafas nasales (2-4 litros/min) o mascarilla (35-50%) est indicada cuando exista una saturacin de O2 < 95% (<92%). B. Control de las infecciones y de la hipertermia La elevacin de la temperatura corporal (hipertermia/fiebre) en la fase aguda del ictus se asocia con una peor evolucin (incremento en la mortalidad y morbilidad). Se recomienda mantener la temperatura por debajo de 37 C. Se debe de iniciar trata-
3.1.Tratamiento general del ictus

Del 26% al 34% de los pacientes presentan deterioro del estado neurolgico, ya sea en forma de disminucin del nivel de conciencia o de dficit focales progresivos, durante la primera semana del ictus; en la mayora, la progresin finaliza en las primeras 48 horas. Puede obedecer a diferentes causas (extensin del infarto, transformacin hemorrgica, edema, trastornos metablicos, crisis comiciales) y se asocia con una peor evolucin. Aproximadamente la mitad
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miento antipirtico, va oral o intravenosa si la situacin lo requiere, cuando la temperatura axilar sea superior a 37,5 C e investigar y tratar las causas subyacentes de la misma. Los pacientes con infecciones, de las que las ms frecuentes son neumonas y las infecciones del tracto urinario, deben de ser tratados con antibiticos. Si es posible se debe evitar el empleo de cateterismo vesical por el riesgo asociado de infecciones urinarias. C. Monitorizacin cardiaca Se debe realizar durante las primeras 24 horas del ictus, para detectar arritmias que puedan ser causa o consecuencia del ictus. Su deteccin precoz permite instaurar el tratamiento de prevencin secundaria ms eficaz y tambin evitar complicaciones potencialmente mortales. D. Manejo de la presin arterial La elevacin de la presin arterial es muy frecuente en la fase aguda del ictus; si bien en la mayora de los casos se observa un descenso espontneo en las 24 primeras horas. En la fase aguda del ictus solo se utilizar tratamiento urgente con antihipertensivos en aquellos casos de niveles de PAS > 220 mm Hg o PAD > 120 mm Hg. El descenso debe ser progresivo (15-25% durante el primer da), evitando las cadas bruscas; no se debe utilizar el nifedipino sublingual. En los pacientes en los que est indicado el tratamiento fribrinoltico por va intravenosa o intraarterial, as como en aquellos en los que lo est el tratamiento endovascular urgente, es muy importante mantener los niveles de PA por debajo de 185/110 mm Hg. Estos niveles de PA se deben mantener al menos durante las primeras 24 horas post-tratamiento. Cuando es necesario el tratamiento antihipertensivo se utilizarn frmacos que tengan una vida media corta y con pocos efectos sobre la circulacin cerebral. E. Evitar y corregir la hipotensin arterial Niveles de PAS < 100 mm Hg y de PAD < 70 mm Hg se asocian con peor evolucin clnica y mayor mortalidad7.
La presencia de hipotensin arterial durante la fase aguda del ictus es inusual y no debe de obligar a descartar: diseccin artica, deplecin del volumen sanguneo (hipovolemia), prdida sangunea (anemia) e insuficiencia cardiaca secundaria a isquemia miocrdica o arritmias cardiacas. La presencia de cualquiera de ellas debe ser tratada adecuadamente. F. Manejo de la glicemia Los niveles elevados de glucemia en la fase aguda del ictus se asocian con una peor evolucin. Por ello, es muy importante el monitorizar la glucemia durante la fase aguda del ictus y corregir de forma enrgica los valores superiores a 140 mg/dL. Se debe evitar la hipoglucemia y en caso de presentarse corregirla rpidamente. G. Conseguir un adecuado balance nutricional e hidroelectroltico Durante las primeras 24 horas el paciente no debe comer. Es necesario realizar una valoracin de la deglucin antes de iniciar la alimentacin (slida y lquida) por va oral. En los pacientes que no pueden tomar alimentos por va oral, sta se debe realizar por va nasogstrica, nasoduodenal o por gastrostoma endoscpica percutnea. Se deben administrar de 2,0 a 2,5 l de suero salino al da, salvo en casos de lesiones extensas o con efecto de masa por edema cerebral en los que se reducir a 1,5 l/da. No administrar fluidos hipotnicos. H. Prevencin y tratamiento de la trombosis venosa profunda y embolismo pulmonar El embolismo pulmonar es el responsable de un 10% de las muertes en pacientes con ictus; un trombo venoso formado en la extremidad inferior paralizada o en las venas plvicas suele ser el responsable del mismo. La movilizacin precoz, los frmacos antitrombticos y el empleo de dispositivos de comprensin externa son las principales opciones para disminuir el riesgo de trombosis venosa profunda.
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Se recomienda la administracin de anticoagulantes por va subcutnea en los pacientes con parlisis en las extremidades. La aspirina es til para prevenir la TVP, pero es menos efectiva que la anticoagulacin. El uso de dispositivos de compresin externa intermitente se recomienda en pacientes que no pueden recibir tratamiento antitrombtico. No hay evidencia sobre la efectividad de la prevencin primaria de la TVP ms all de los 3 primeros meses en los pacientes encamados de forma permanente. I. Tratamiento del edema cerebral y la hipertensin intracraneal (HTIC) En pacientes con ictus y sospecha de HTIC se debe elevar la cabecera de la cama a 30. Se evitarn los factores que puedan aumentar la PIC: hipoxemia, hipercapnia, hipertermia, dolor. Los esteroides no estn recomendados para el tratamiento del edema cerebral e HTIC en pacientes con ictus isqumico. La osmoterapia (manitol 20%) y la hiperventilacin estn recomendadas en pacientes con deterioro neurolgico secundario a HTIC. En casos de HTIC secundaria a hidrocefalia est indicado el drenaje del LCR. Se recomienda la descompresin quirrgica en caso de grandes infartos cerebelosos que originen compresin del tronco enceflico.
J. Tratamiento de las crisis comiciales No se recomienda la profilaxis primaria con frmacos antiepilpticos. La prevencin secundaria s que lo est.
3. 2.Tratamiento especfico
Fibrinlisis
La inmensa mayora de los ictus isqumicos obedecen a la oclusin de una arteria extra o intracraneal. La duracin de la oclusin arterial se asocia con una mayor o menor lesin tisular cerebral8, pero tambin con mayor riesgo de hemorragia por reperfusin9. A la luz de los resultados del estudio NINDS, en 1996 la FDA aprob en EEUU el
uso del agente tromboltico activador tisular del plasmingeno de origen recombinante (rt-PA) para su administracin por va intravenosa en el tratamiento de la fase aguda del ictus isqumico dentro de las tres primeras horas tras el inicio de los sntomas, y en la actualidad es la nica alternativa teraputica de estos pacientes. En septiembre de 2002 la Agencia Europea del Medicamento tambin aprob su utilizacin, pero con la exigencia de que todos los pacientes deban ser incluidos en el estudio internacional observacional de monitorizacin de la seguridad denominado SITS-MOST. Los datos de este registro han sido publicados muy recientemente10 y confirman la efectividad de este tratamiento en la practica clnica diaria. Es importante resear que para poder participar en el registro se tenan que cumplir los siguientes requisitos: disponer de una estructura organizativa de Unidad de Ictus, monitorizacin contina del ictus durante las primeras 24 horas, iniciar el tratamiento rehabilitador de forma precoz, y el proceso deba estar dirigido por un neurlogo experto. Siendo un tratamiento altamente eficaz, solamente el 40-66% de los pacientes tratados con rt-PA i.v. en las 3 primeras horas alcanzan una reperfusin eficaz y precoz. Los factores asociados con la eficacia de la recanalizacin post-rt-PA i.v. son: - La composicin y caractersticas del trombo. - El calibre de la arteria ocluida. - La etiologa del ictus11. - El tiempo hasta el inicio del tratamiento. Cuanto ms precozmente, dentro de las 3 primeras horas, se realice el tratamiento con tPA mejores resultados se obtienen12. Por ello, es muy importante el que los pacientes lleguen lo antes posible al hospital. Una forma de conseguirlo es la implantacin de un sistema de interconexin entre los mdicos extrahospitalarios y el neurlogo vascular del hospital, lo que se denomina Cdigo Ictus. Este sistema ha demostrado reducir los tiempos de latencia, lo que se traduce en un mayor porcentaje de recanalizacin precoz y una mejor evolucin clnica de los pacientes13.
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- La glicemia antes de la recanalizacin Los niveles de glucemia superiores a 140 mg/dl antes de la administracin del tPA son un predictor independiente de mala evolucin en los pacientes con ictus isqumico en los que se obtiene recanalizacin arterial precoz; esto podra contrabalancear en parte el efecto beneficioso del tPA14,15. - Los inhibidores endgenos de la fibrinlisis16. La principal complicacin del tratamiento con rt-PA es la transformacin hemorrgica sintomtica. Se conocen diversos factores clsicos que favorecen su presencia: la edad avanzada, la presencia de signos precoces en la TC basal, la intensidad del dficit neurolgico, la hiperglicemia y la PA elevado. En los ltimos aos hemos tenido la oportunidad de poder describir otros factores relacionados con esta temible complicacin: - El tiempo en que se produce la recanalizacin17. - Los valores basales de MMP-918. - El perfil fibrinoltico19. - Determinados polimorfismos genticos, como el del Fc XIII VaL34Leu20. La experiencia del centro donde se realiza la fibrinlisis se asocia con el riesgo de mortalidad asociada a esta teraputica21. La fibrinlisis con ventanas de 3-6 horas es tan segura y eficaz como la de menos de 3 horas; no obstante, para su realizacin es imprescindible la demostracin de oclusin arterial y de tejido cerebral salvable mediante tcnicas de difusin y per fusin por RM22,23. El tratamiento fibrinoltico es una intervencin til porque no incrementa el coste y es eficaz. El factor principal es la disminucin de la incapacidad, lo que resulta en una mejor calidad de vida del paciente y una reduccin de los costes24 y conlleva unos muy importantes beneficios para los Sistemas de Salud25. En el futuro prximo de la terapia de revascularizacin arterial se contemplarn las siguientes opciones teraputicas: - Combinacin de frmacos, principalmente fibrinoltico ms antagonista de los receptores de la glicoprotena IIB-IIIA. - Nuevos trombolticos ms fibrino-selec-
tivos y con ventanas ms amplias, como tenecteplase y desmoteplase. - Tratamiento tromboltico combinado i.v. e i.a. - La gran mayora de las recanalizaciones inducidas por tPA iv ocurren durante la primera hora post bolus inicial; no obstante, aquellos pacientes que recanalizan en las 6 primeras horas siguen presentando una buena recuperacin neurolgica y funcional 26. Por ello, en los casos de no recanalizacin arterial en la primera hora post bolus tPA se deben considerar las tcnicas de rescate neurovascular: dispositivos mecnicos de recanalizacin27. - Potenciacin por medios fsicos, como los ultrasonidos28 y ultrasonidos ms microburbujas29.
Tratamiento antitrombtico
La gran mayora de los pacientes con ictus isqumico deben recibir tratamiento antiagregante plaquetar lo antes posible, debiendo iniciarse a partir de las 24 horas en aquellos pacientes que han sido tratados con fibrinlisis. Es importante tener presente que la antiagregacin plaquetar no debe ser considerada un sustituto de otros tratamientos especficos del ictus. La anticoagulacin no est indicada, de forma generalizada, en la fase aguda del ictus, salvo en aquellos casos de cardiopatas de alto riesgo emblico, estados procoagulantes y, de forma emprica, durante los 3 primeros meses post-diseccin arterial. Las anticoagulacin urgente est contraindicada en pacientes con ictus moderados-graves, ya que su empleo se asocia con un incremento en el riesgo de complicaciones hemorrgicas intracraneales graves; as como su inicio en las 24 horas siguientes a la administracin de tratamiento fibrinoltico con tPA i.v..
Neuroproteccin
La neuroproteccin es una medida teraputica complementaria, no sustitutoria, de la repermeabilizacin. Los frmacos neuroprotectores intentan salvar el tejido en penumbra isqumica y consiguientemente su funcin. A pesar de que un buen nmero de sustancias
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han demostrado su actividad neuroprotectora en estudios experimentales, ninguna por el momento ha demostrado un claro beneficio en la clnica humana, segn el diseo de los protocolos en que fueron utilizadas. Los ensayos clnicos de frmacos neuroprotectores han sido negativos o la evidencia es demasiado dbil para recomendar su empleo de forma rutinaria. La nica posible excepcin la constituye la citicolina. Un anlisis de los datos acumulados de pacientes individuales (pooling data) procedentes de 4 ensayos clnicos prospectivos, aleatorizados, doble ciego y controlados con placebo de citicolina oral en pacientes con ictus isqumico en fase aguda, demuestra cmo el tratamiento con citicolina oral iniciado en las primeras 24 horas de un ictus moderado o grave aumenta de forma significativa la probabilidad de recuperacin completa a los 3 meses30. Es tambin muy importante evitar los frmacos depresores del sistema nervioso central.
Tratamiento quirrgico
La descompresin quirrgica (craniectoma) en pacientes seleccionados de menos de 65 aos y con infarto maligno de la ACM puede reducir la mortalidad asociada con esta patologa.
4. Organizacin de la asistencia al ictus

4.1. Cadena asistencial del ictus
La asistencia integrada del paciente con ictus se denomina Cadena de Asistencia al Ictus. Segn ella, el manejo del ictus debe ser visto como una cadena de medidas consecutivas, todas ellas importantes, que nos permiten asegurar que el paciente reciba una atencin apropiada, rpida y eficiente31. Sus componentes principales quedan reflejados en la tabla 27.
Tabla 27 Cadena asistencial del ictus

1. PACIENTE Reconocimiento de los sntomas de alarma Percepcin de urgencia 2. URGENCIAS EXTRAHOSPITALARIAS (061) Y/O HOSPITALES DE REFERENCIA Activacin Cdigo Ictus (contacto telefnico con el neurlogo) 3. SERVICIO DE URGENCIAS Atencin por neurlogo del Equipo de Ictus Solicitar TC craneal urgente Iniciar medidas generales del tratamiento del ictus 4. UNIDAD DE ICTUS Medidas Generales del tratamiento del Ictus Tratamiento especfico fase aguda (fibrinlisis) Ensayos Clnicos (fase aguda y prevencin secundaria) Protocolo de Diagnstico Etiolgico Realizacin de Doppler Transcraneal Rehabilitacin precoz Iniciar Prevencin Secundaria Interaccin asistencial con otros Servicios del Hospital (Cardiologa, C. V., etc.) Educacin Sanitaria (en relacin a enfermedades cerebrovasculares y factores de riesgo) Contactar con Servicios Sociales para concertar Centros de Convalecencia 5. CONSULTA EXTERNA/AMBULATORIA Protocolo de Seguimiento del Ictus Cumplimiento de la Prevencin Secundaria del Ictus Prevencin Primaria de las Enfermedades Vasculares Deteccin precoz de Depresin y Demencia post-ictus
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4.2. Cdigo ictus

En la cadena asistencial del ictus es fundamental establecer sistemas que favorezcan una interconexin precisa entre los servicios mdicos extra e intrahospitalarios. En este sentido, el Cdigo Ictus (CI) es un sistema que permite la rpida identificacin, notificacin y traslado de los pacientes con ictus a los servicios de Urgencias. De esta forma el neurlogo puede poner en marcha el proceso intrahospitalario de diagnstico y preparacin del cuidado mdico mientras el paciente es trasladado hasta urgencias en la ambulancia. En su diseo deben trabajar conjuntamente neurlogos, mdicos del Servicio de Urgencias Mdicas 061 y mdicos de urgencias del hospital. La activacin del CI ha demostrado que reduce a la mitad los tiempos de latencia durante la fase aguda del ictus32 y permite tratar con fibrinolisis a un mayor porcentaje de pacientes, de forma ms precoz y mejorando la evolucin clnica33.
loga, localizacin y tamao; e iniciar la prevencin secundaria. Los equipos de ictus (EI), definidos como un grupo multidisciplinario de especialistas que colaboran en el diagnstico y tratamiento del paciente con ictus, coordinados por un neurlogo experto y que cuentan con protocolos de cuidados sistematizados, sin disponer de una estructura geogrficamente delimitada, son una alternativa a considerar en los centros que no pueden ser dotados de una UI propiamente dicha. Las UI han demostrado un mayor beneficio que los equipos de ictus tanto en eficacia como en eficiencia al reducir estancia media, mortalidad y dependencia, complicaciones sistmicas y neurolgicas y coste por paciente y global38,39.
4.4. Plan de atencin sanitaria del ictus

A pesar de su demostrada eficacia y eficiencia, en la actualidad todava existen obstculos significativos para que los avances cientficos en la atencin a pacientes con ictus sean trasladados de una forma clara y consistente a la prctica clnica. En muchos casos estos obstculos estn relacionados con la fragmentacin de la atencin al ictus, causado por una integracin inadecuada de los servicios, los profesionales y los recursos que deben de colaborar estrechamente en la atencin al ictus40. Es imprescindible disear el proceso de atencin al ictus, para coordinar y promover el acceso del paciente a un completo rango de actividades y servicios. Sus componentes principales son: educacin comunitaria, prevencin primaria, notificacin y respuesta de los servicios mdicos de emergencia, diagnstico y tratamiento hospitalarios, rehabilitacin y prevencin secundaria40. El GEECV-SEN elabor hace dos aos un sistema organizado de atencin al paciente con ictus, conocido con las siglas PASI, que de respuesta a las necesidades de cada enfermo y optimice la utilizacin de los recursos sanitarios 41. El Plan de Atencin Sanitaria al Ictus abord exclusivamente el apartado del manejo del ictus en su fase aguda.
4.3. Unidad de ictus

Segn la Declaracin de Helsinborg de 200634, la American Heart Association/American Stroke Association35 y la Sociedad Espaola de Neurologa 36 todos los pacientes con ictus deben tener acceso a Unidad de Ictus (UI) durante la fase aguda. Segn el GEECV de la SEN la UI es aquella estructura geogrficamente delimitada para el cuidado de los pacientes con ictus, que tiene personal entrenado, especficamente dedicado, coordinado por un neurlogo experto, con servicios diagnsticos disponibles las 24 horas del da y que dispone de protocolos escritos para el manejo de los pacientes, basados en evidencias cientficas37. La mayora de los pacientes con ictus, transitorio o establecido, de menos de 24 horas de evolucin precisan ingreso en UI, pudindose exceptuar aquellos con demencia previa o con enfermedad terminal diagnosticada. Los objetivos del ingreso en la UI son: optimizar las estrategias diagnsticas urgentes para reducir el tiempo desde el inicio del ictus hasta la accin mdica teraputica, dar tratamiento especfico adaptado al subtipo de ictus, etio-
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4.4.1. Sistema de atencin especializada y urgente del ictus

Si bien los ictus requieren ingreso hospitalario durante su fase aguda, la organizacin de los diferentes tipos de servicios ha de considerar todos los niveles de asistencia y los diferentes momentos de la enfermedad, garantizando la atencin a los pacientes independientemente del lugar donde estn. Esto requiere el establecimiento de colaboraciones entre los diferentes niveles de la red que operan en una regin determinada, permitiendo una mejor atencin y una mayor optimizacin de los recursos. Se hace por lo tanto imprescindible definir los criterios organizativos y el papel y la coordinacin de los diferentes niveles asistenciales para mejorar la atencin a los pacientes y conseguir la equidad en la prestacin de la misma. Todos los hospitales de tercer nivel y sus reas de referencia organizarn la atencin al ictus en equipos y unidades adaptadas a sus caractersticas territoriales. Se definirn los centros de referencia territorial para aquellos pacientes que requieran una atencin ms especfica en cualquiera de las fases de la enfermedad, y las frmulas de colaboracin y soporte entre los diferentes niveles asistenciales. Concluida la fase aguda o las actuaciones especficas en los centros de referencia, la atencin se realizar, si las condiciones clnicas lo permiten, lo ms cerca posible del entorno habitual del paciente.
4.4.2. Niveles asistenciales en la atencin del ictus

Todos los pacientes con ictus deben ser atendidos durante su fase aguda en hospitales que dispongan de los facultativos y de los medios diagnsticos y teraputicos indicados. Los hospitales que atienden ictus en su fase aguda han de estar preparados para asistir a estos pacientes y han de disponer de un circuito de traslados previamente definido y coordinado con el Servicio de Urgencias Extrahospitalario. Todos los pacientes con sintomatologa sugestiva de ictus, permanente o transitoria, han de ser dirigidos inmediatamente a un hospital de agudos preparado para asistir ictus. La atencin hospitalaria al ictus se concretar en diferentes modelos segn la compleji-
dad del nivel asistencial. La red asistencial de base territorial debe permitir que el paciente sea atendido en el sitio ms adecuado en cada momento de la enfermedad para asegurar la calidad asistencial. Teniendo en cuenta que los recursos son limitados, estos deben estructurarse en distintos niveles asistenciales en funcin de la poblacin atendida. Esto dar lugar a tres tipos diferentes de hospitales en lo que se refiere al tipo de atencin al paciente con ictus41. - Hospitales con Equipos de Ictus. Los Equipos de Ictus son el modelo bsico de atencin cuando el nmero de pacientes no justifica la asistencia en unidades geogrficamente delimitadas. Los equipos de ictus cuentan con expertos en el manejo del ictus que se desplazan a requerimiento de otros profesionales del hospital para atender a estos pacientes. Por no tener un tamao suficiente, estos hospitales posiblemente no tengan guardia de Neurologa 24 horas, y muchos tratamientos especficos en fase aguda, como la tromblisis, no podrn realizarse en estos hospitales. Por este motivo estos centros no dispondrn de tcnicas de tratamiento muy especficas o complejas y cuando se considere necesario deber desplazarse al paciente a un centro primario o a un centro de referencia para, una vez completado el tratamiento de la fase aguda, completar el proceso en el hospital de origen. Estos hospitales tienen que desarrollar planes para colaborar con los centros de ictus primarios y de referencia ms prximos, incluyendo compromisos de transferencia. - Hospitales con Unidades de Ictus. Dispondrn de Unidades de Ictus delimitadas geogrficamente, y con personal de enfermera expertos en la atencin a esta patologa. Contarn con todos los medios diagnsticos necesarios y guardias de Neurologa para poder administrar cualquier tratamiento en fase aguda. - Hospitales de referencia para el diagnstico y tratamiento del ictus. Adems de disponer de Unidad de Ictus agudo tendrn que garantizar la atencin a determinados pacientes en rgi-
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men de cuidados intermedios y la ejecucin de tcnicas complejas. Una de las caractersticas principales del PASI debe ser la promocin de la comunicacin y de la colaboracin entre los pacientes, personal sanitario y los hospitales. El conjunto de hospitales de distinto nivel responsables de la atencin sanitaria de los pacientes con ictus de una determinada zona geogrfica deber disponer de un protocolo interhospitalario que determine la utilizacin conjunta y ordenada de los recursos sanitarios, as como el procedimiento de intercambio de pacientes cuando estuviera indicado. El sistema sanitario y los sistemas de emergencia extrahospitalaria han de estar coordinados para que los pacientes que lo requieran sean derivados directamente, o en su caso trasladados, a los hospitales ms adecuados para cada caso. Es imprescindible la comunicacin entre los hospitales y los servicios de emergencia mdica (SEM), utilizando protocolos de transporte que aseguren el traslado de los pacientes a hospitales con los recursos apropiados para cada caso. Los protocolos de los SEM deben incluir: (1) valoracin y seleccin rpida y eficiente del paciente; (2) comunicacin prehospitalaria con el personal implicado en el hospital; y (3) estabilizacin mdica en ruta. Los protocolos especficos de transporte tienen como fundamento proveer la ms alta calidad en la atencin clnica y reducir los tiempos del transporte al hospital apropiado. Diversas formas de telemedicina y servicios de transporte, incluyendo transporte areo cuando est indicado, pueden facilitar la interconexin entre los proveedores (personal sanitario) del sistema, permitiendo que servicios distantes geogrficamente colaboren en la atencin de los pacientes con ictus. Ya desde la fase aguda del ictus se implantarn las medidas de prevencin secundaria. Adems, se debe asegurar que todos los pacientes con ictus y sus familiares reciben la necesaria educacin acerca de los factores de riesgo, signos de alarma, y la disponibilidad de terapias tiempo-especficas, as como el apropiado mtodo para activar los SEM en su rea. Es necesario asegurar una lenta transicin en la atencin desde el medio intra al extrahospitalario incluyendo una adecuada explicacin
de su programa de rehabilitacin y de mtodos de autoayuda.
5. Prevencin secundaria
Dos de cada tres personas que han tenido un ictus fallecen o quedan con secuelas que les provocan discapacidad o dependencia funcional. El ictus recurrente es el principal contribuidor de discapacidad y de muerte despus del ictus. El riesgo de ictus despus de un AIT o un infarto cerebral es de un 18% a los 3 meses (10% en la primera semana); este riesgo es especialmente manifiesto en pacientes con ictus de etiologa aterotrombtica42-44. Disponemos hoy en da de tratamientos eficaces que son diferentes segn la causa del ictus; por ello es fundamental un diagnstico y tratamiento neurolgico especializado lo ms precoz posible. Este aumento en el riesgo de volver a tener un ictus se mantiene durante toda la vida, 2% al ao. Pero la persona que ha tenido un ictus tambin tiene un riesgo muy importante de sufrir una enfermedad cardiaca coronaria (infarto de miocardio) de un 3% al ao. A los 10 aos, con tratamiento preventivo estndar de los 90s, el 54% de los pacientes con ictus isqumico han presentado como mnimo un episodio vascular importante45. Las principales medidas tanto para la prevencin de ictus recurrente como de otros episodios vasculares en las personas que han sufrido un ictus isqumico (AIT o IC) son: 1. Tratamiento antihipertensivo Cada descenso de 10 mm Hg se asocia con una disminucin del riesgo de ictus de un 31%, independientemente de los niveles basales de PA46. El tratamiento se debe comenzar en la fase aguda. El beneficio se obser va tanto en personas con antecedentes de HTA como en aquellos que no los presentan. El objetivo es mantener niveles de PA < 130/80 mm Hg, siendo el ptimo < 120/80 mm Hg segn la JNC-747. Para alcanzarlo se recomienda: modificaciones en el estilo de vida, la combinacin diurticos e IECAS o el tratamiento con ARA-II.
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La contraindicacin fundamental a la reduccin de la PA es la presencia de una estenosis carotdea bilateral superior o igual al 70%48. 2. Tratamiento de la diabetes mellitus Los pacientes con diabetes mellitus precisan de un control ms estricto de la PA y de los lpidos plasmticos. El tratamiento con IECAS y ARA-II han demostrado su efectividad en reducir la progresin de la enfermedad renal y son los recomendados de primera eleccin en estos pacientes. En pacientes diabticos que han sufrido un ictus isqumico se recomienda el control de la glucemia a niveles casi normoglucmicos para disminuir las complicaciones microvasculares y posiblemente tambin las macrovasculares. El objetivo es mantener niveles de HbA1c 7%. 3. Control de los lpidos plasmticos. Todos los pacientes con ictus isqumico (AIT o IC) de etiologa aterotrombtica de gran, mediano o pequeo vaso deben ser tratados con atorvastatina 80 mg, independientemente de los niveles basales de colesterol49. El objetivo es mantener unos niveles de LDL-colesterol por debajo de 100 mg/dL, idealmente por debajo de 70 mg/dL. No est justificado el tratamiento con estatinas para la prevencin de ictus recurrente en pacientes que han sufrido una hemorragia intracerebral. Por ello, se debe valorar individualmente la relacin beneficio/riesgo en pacientes con marcadores de consumo excesivo de alcohol (por ejemplo elevacin G-GT) o con otros factores de riesgo de ictus hemorrgico50. En pacientes con ictus ictus isqumico y HDL-colesterol bajo se puede considerar el tratamiento con niacina o gemfibrozil. 4. Suprimir el tabaquismo y evitar la exposicin al mismo. 5. Moderar el consumo de alcohol. Se debe evitar el consumo importante de alcohol. Pequeas cantidades de alcohol (hasta 20-40 gr/d) pueden ser consideradas en hombres y mujeres no gestantes.
6. Evitar la obesidad. La obesidad, definida como un ndice de masa corporal (IMC) >30 kg/m 2, es un factor de riesgo vascular y, especialmente la obesidad abdominal, se relaciona con incremento en el riesgo de ictus. Si bien ningn estudio ha demostrado que la prdida de peso disminuya el riesgo de ictus, se recomienda mantener el objetivo de IMC entre 18,5 y 24,9 kg/m2 (< 30) y una circunferencia abdominal de < 88 cm en las mujeres y < 102 cm en los hombres. Para conseguirlo se recomienda una dieta adecuada, rica en frutas y vegetales e incremento de la actividad fsica. 7. Actividad fsica. Se recomienda actividad fsica moderada-intensa de forma regular al menos durante 30 minutos al da. 8. Tratamiento intervencionista en pacientes con enfermedad aterosclertica de grandes vasos En pacientes con ictus isqumico de menos de 6 meses de evolucin y estenosis importante (79-99%) de la ACI extracraneal ipsilateral, se recomienda el tratamiento quirrgico (endarterectoma carotdea) por un equipo quirrgico que acredite una morbi-mortalidad perioperatoria < 6%. La endarterectoma carotdea tambin puede estar indicada de forma individualizada en pacientes con estenosis ACI extracraneal moderada (50-69%). No est indicada en estenosis inferiores al 50% (figura 9). En caso de estar indicada es preferible realizar la intervencin en las 2 primeras semanas despus del ictus. En pacientes con estenosis de ACI extracraneal > 70% y contraindicacin quirrgica, se puede valorar la opcin de la angioplastia carotidea, siempre que se pueda acreditar una morbi-mortalidad no superior al 4-6% (tabla 28). En el momento actual no est justificado de forma rutinaria el bypass extra-intracraneal en pacientes con oclusin sintomtica de la ACI. El tratamiento endovascular (angioplastia con stent) debe ser considerado en
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INDICACIONES ENDARTERECTOMA CAROTDEA AIT carotdeos o infartos cerebrales con secuelas ligeras o moderadas y estenosis de la arteria cartida interna ipsilateral entre 70-99% y en casos individuales con estenosis entre 50-70% ECST y NASCET Lmites superiores de complicaciones perioperatorias admisibles: IC reciente: < 7% AIT: < 6% AHA La mayor reduccin del riesgo absoluto de ictus y muerte se obtiene cuando la intervencin se realiza en las 2 primeras semanas Lancet 2004; 363: 915-924
Figura 9. Indicaciones de la endarterectoma pacientes con enfermedad aterosclertica vertebrobasilar extracraneal o con aterosclerosis intracraneal hemodinmicamente significativa que continun presentando sntomas neurolgicos a pesar de un correcto tratamiento mdico (antitrombticos, estatinas, etc.). 9. Tratamiento mdico de la enfermedad cardioemblica Los pacientes con fibrilacin auricular (FA), persistente o paroxstica, deben recibir tratamiento con anticoagulantes orales (INR 2.0-3.0), RR del 68%. En los casos de contraindicacin para la anticoagulacin, se recomienda aspirina 325 mg/d, RR del 21%. En pacientes en los que el ictus isqumico ha sido causado por un IAM en el que se identifica un trombo mural en el VI, se recomienda anticoagulacin oral (INR 2.0-3.0) entre 3-12 meses. De forma concomitante deben recibir tratamiento con aspirina. Miocardiopata dilatada (INR 2.0-3.0) Enfermedad reumtica de la vlvula mitral, con o sin FA, (INR 2.0-3.0). En aquellos que presentan ictus recurrentes a pesar del tratamiento anticoagulante, aadir aspirina (81 mg/d). Prtesis valvulares mecnicas. Anticoagulacin oral (INR 2.5-3.5). Aquellos que presentan nuevos ictus a pesar de una correcta anticoagulacin, aadir aspirina 75-100 mg/d. Prtesis valvulares biolgicas con ictus y sin otra etiologa para el mismo, anticoagulacin (INR 2.0-3.0).
Tabla 28 Indicaciones de la angioplastia carotdea (Saphire. N Engl J Med 2004)

1. PACIENTES DE ALTO RIESGO PARA LA ENDARTERECTOMA.CRITERIOS MAYORES DE INCLUSIN. a. Criterios generales i. Edad 18 aos o ms ii. Lesiones aterosclerticas o reestenticas en arterias cartidas primitivas, unilateral o bilateral. iii. Sntomas y estenosis mayor del 50% del lumen arterial. iv. No sntomas pero estenosis de ms del 80% del lumen arterial. b. Criterios de alto riesgo (al menos un factor) i. ii. iii. iv. v. vi. vii. Enfermedad cardiaca significativa ( ICC, ergometra anormal o necesidad de ciruga cardiaca invasiva) Enfermedad pulmonar severa Oclusin de la cartida contralateral Ciruga radical de cuello o radioterapia cervical previas. Parlisis del nervio laringeo contralateral Reestenosis tras endarterectoma Edad mayor de 80 aos
2. PACIENTES DE BAJO RIESGO QUIRRGICO SI SE ACREDITA MORBIMORTALIDAD NO SUPERIOR A LA TEA.
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En pacientes con ictus y prolapso de la vlvula mitral (PVM), est indicada la antiagregacin plaquetar. Tambin en pacientes con calcificacin del anillo mitral y en aquellos que tienen enfermedad de la vlvula artica sin FA. 10. Tratamiento antitrombtico en pacientes con ictus no cardioemblico La antiagregacin plaquetar est indicada en el ictus isqumico de etiologa no cardioemblica. Se puede utilizar: aspirina (100-300 mg/d), aspirina ms dipiridamol, clopidogrel (75 mg/d) o triflusal (600 mg/d). Una de las principales complicaciones del tratamiento antiagregante plaquetar a largo plazo son las hemorragias, tanto sistmicas como cerebrales. En una reciente revisin de los estudios publicados con antiagregantes plaquetarios para valorar el riesgo de hemorragia gastrointestinal alta asociado a su consumo, se comprob que el tratamiento con cualquier dosis de AAS conlleva un riesgo claramente superior al de clopidogrel y triflusal51. En una revisin de la Cochrane se comprueba este menor riesgo hemorrgico del antiagregante triflusal52. La combinacin de aspirina y clopidogrel a largo plazo no se recomienda porque incrementa el riesgo de complicaciones hemorrgicas. No se debe recomendar la anticoagulacin oral de forma sistemtica para la prevencin secundaria de pacientes que han sufrido un ictus isqumico, transitorio o establecido, salvo en determinadas indicaciones53,54, ya que no aporta ventajas significativas y aumenta el riesgo hemorrgico. Indicaciones de anticoagulacin en la prevencin secundaria del ictus 1. Ictus de etiologa cardioemblica. 2. AIT aterotrombtico de repeticin. 3. Trombosis aguda o estenosis severa extra o intracraneal e infarto incompleto. 4. Alteraciones de la coagulacin. 5. Disecciones arteriales. 6. Infarto criptogentico recurrente. 7. Trombosis venas o senos cerebrales. Indicaciones del tratamiento antiagregante plaquetar
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1. Ictus isqumico (AIT o IC) de etiologa aterotrombtica. 2. Ictus criptogentico. 3. Ictus cardioemblico por cardiopata de bajo riesgo. 4. Contraindicacin uso anticoagulacin oral. Diseccin arterial Anticoagulacin oral durante 3-6 meses seguida de antiagregacin plaquetar. Si el paciente presenta ictus recurrentes a pesar del correcto tratamiento antitrombtico se debe considerar el tratamiento endovascular o quirrgico. Foramen oval permeable (FOP) Antiagregacin plaquetar. Anticoagulacin en pacientes con un estado hipercoagulable o con evidencia de trombosis venosa. No disponemos de datos suficientes para recomendar el cierre del FOP en pacientes con un primer ictus. Se puede valorar de forma individualizada en pacientes con ictus recurrentes a pesar de un tratamiento mdico correcto. Hiperhomocisteinemia En pacientes con ictus isqumico y niveles elevados de homocistena es recomendable la administracin a diario de preparados con cido flico, vit B12 y vit B6. Por ahora no disponemos de evidencia de que la reduccin de los niveles de homocistena reduzca el riesgo de recurrencia de ictus. Estados de hipercoagulabilidad Los pacientes con trombofilia hereditaria deben ser evaluados para la presencia de trombosis venosa profunda, en cuyo caso estara indicada la anticoagulacin. En ausencia de trombosis venosa profunda es razonable tanto la anticoagulacin como la antiagregacin plaquetar. En pacientes con episodios trombticos de repeticin se recomienda la anticoagulacin a largo plazo. Los pacientes con ictus isqumico critognico y Acs antifosfolpido positivos deben tratarse con antiagregantes plaquetarios. En los pacientes que cumplen criterios de sndrome antifosfolpido con enfermedad oclusiva arterial y venosa y
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livido reticularis, se recomienda anticoagulacin oral (INR 2.0-3.0). Los pacientes con trombosis de venas o senos cerebrales deben recibir tratamiento anticoagulante inclusive en caso de infarto hemorrgico. Se debe mantener durante 3-6 meses y continuar con antiagregantes plaquetarios. 15. Embarazo En mujeres embarazadas que han sufrido un ictus isqumico y con alto riesgo tromboemblico (coagulopata, prtesis valvular mecnica), se pueden considerar las siguientes opciones: - Heparina no fraccionada durante todo el embarazo, por ejemplo heparina s.c. cada 12 horas con monitorizacin del TTPA. - Heparina de bajo peso molecular con monitorizacin del factor Xa durante todo el embarazo. - Heparina no fraccionada o HBPM hasta la semana 13, seguida de anticoagulacin oral hasta mitad del tercer trimestre cuando se reinstaura la heparina hasta el parto. En mujeres embarazadas con bajo riesgo se puede considerar el tratamiento con heparina no fraccionada o HBPM en el primer trimestre, seguido de dosis bajas de aspirina durante el resto del embarazo. 16. Terapia hormonal postmenopausia No est indicada la terapia hormonal postmenopausia (estrgenos con o sin progestgenos).
revisin en consulta si procede e indicaciones complementarias.
7. Manejo en Atencin Primaria del paciente que ha sufrido un ictus/AIT

Modificaciones teraputicas
Cuando recibimos al paciente despus de la fase aguda de un ictus en la consulta o en su domicilio valoramos la situacin con el informe de alta, el estado funcional del paciente y contexto en el que vive. Nuestra actividad estar dirigida a orientar sobre los cuidados generales (tabla 29), a prevenir que aparezcan nuevos episodios mediante el control de los factores de riesgo vascular (tabla 30)55 y el seguimiento de la anticoagulacin oral cuando sta ha sido indicada. Tambin hemos de coordinar la prevencin y el seguimiento de las complicaciones (tabla 31).
Recomendaciones al cuidador
La vida del paciente y en parte la del cuidador se puede dividir en dos partes: antes y despus de sufrir el ictus. Ha de producirse un ajuste entre los deseos y expectativas y la realidad y nosotros debemos facilitarlo. El enfermo y el cuidador quieren mejora, si es posible curacin y desde luego que no le vuelva a pasar. El tratamiento rehabilitador y la prevencin secundaria son la respuesta. Tambin solicitan informacin sobre los cuidados, que se la podemos dar junto con los enfermeros personalmente o con apoyo escrito. Necesitan tener informacin sobre los recursos socio-laborales y derivaremos al trabajador social y temen a las complicaciones y quieren saber a dnde tienen que llamar cuando sucedan. Tenemos que anticiparnos a lo que puede pasar, explicarle cmo prevenirlo y la conducta a seguir en cada momento facilitndole la accesibilidad, empezando por la de nuestra propia consulta. Debemos adems conocer los recursos sociales que pueden solicitar.
6. Atencin conjunta de la ECV

Datos que debieran reflejarse en el informe clnico
Qu espera el mdico de familia en el informe de alta? Informacin sobre el diagnostico, procedimientos efectuados, estado del paciente, planes de tratamiento, prescripcin de material ortoprotsico si lo necesita, cita para
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Tabla 29 Recomendaciones de carcter general dirigidas al cuidador

CUIDADOS POSTURALES Abrigue al paciente en la cama de modo que la ropa no le presione y no sude. Con el objetivo de evitar actitudes anmalas, las articulaciones de los miembros paralizados se mantendrn en posicin funcional. Con el fin de evitar lceras de decbito, se efectuarn cambios posturales frecuentes, cada 2 horas, vigilando el estado de la piel, fundamentalmente la que recubre las prominencias seas. MOVILIZACIN Movilizaciones pasivas de extremidades particas, recomendable su realizacin 4 veces al da, despacio y sin tirones. A medida que se vaya recuperando la movilidad, se pasar a la realizacin de movimientos activos, evitando aquellos ejercicios que provoquen desequilibrios musculares. Estimule a que con el lado sano recorra el lado enfermo para reconocerlo. Site los objetos personales y TV en el lado afectado Animarlo a vestirse: comenzando por la extremidad afectada. Utilizar ropa adecuada. Utilice la cama solo lo necesario para el descanso nocturno y la siesta, procurar un entorno tranquilo. Mantenerlo distrado durante el da. ALIMENTACIN Dieta lo ms parecida a lo habitual, equilibrada y alimentos de distintas texturas si no hay impedimento. Si no traga correctamente puede darse triturada y en algunos casos con sonda naso-gstrica. Hidratacin abundante. CONTROL DE ESFNTERES Reeducacin esfinteriana. Animarles a utilizar el retrete. El sondaje vesical debe ser una prctica restringida y, salvo indicacin clara y expresa, ha de ser evitado. No debe usarse por comodidad. Vigilar la aparicin de estreimiento y tratamiento del mismo si se produjera. COMUNICACIN Hablarle como a un adulto, con frases sencillas y despacio. Eliminar los ruidos de fondo. Elogiar todos los intentos de hablar. Alentar todas las formas de comunicacin (hablada escrita, dibujos , gestos). Los hemipljicos derechos responden mejor a los gestos. Los hemipljicos izquierdos responden mejor a instrucciones orales sencillas Quitar importancia a los errores y evitar las correcciones frecuentes. Aumentar el discurso con gestos y ayudas visuales siempre que sea posible.
Tabla 30 Objetivos de control de los factores de riesgo vascular

FACTOR DE RIESGO Hipertensin arterial Diabetes Lpidos plasmticos Tabaco Actividad fsica Obesidad OBJETIVOS PA<140/90 mm Hg Si diabetes PA<135/85 Hemoglobina glicada < 7% LDLc<100 mg/dl Abandono Evitar sedentarismo ndice de masa corporal < 30
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Tabla 31 Complicaciones ms frecuentes tras el ictus

NEUROLGICAS Alteracin de la comunicacin. Alteracin del equilibrio o de la marcha. Deterioro cognitivo. Crisis comiciales.
CARDIOVASCULARES Coexistencia de cardiopata isqumica. Arritmias (especialmente, fibrilacin auricular). Insuficiencia cardaca posiblemente relacionada con cardiopata previa. TROMBOEMBLICAS Trombosis venosa profunda. Tromboembolismo pulmonar. RESPIRATORIAS Broncoaspiracin. Infeccin respiratoria. Retencin de secreciones. MSCULO-ESQUELTICAS Subluxaciones de hombro. Sndrome hombro doloroso . Distrofia simptico refleja. Cadas y fracturas. Mononeuropata por compresin o atrapamiento. Deformidades y anquilosis articulares.
GASTROINTESTINALES Disfagia. Hemorragia digestiva. Estreimiento. Pseudo-oclusiones intestinales. Isquemia mesentrica. Hipo. Alteraciones en la cavidad bucal.
GNITO-URINARIAS Retencin e incontinencia urinaria. Infeccin urinaria. Disfunciones sexuales. METABLICAS E HIDROELECTROLTICAS Alteraciones de la nutricin. Deshidratacin. CUTNEAS LCERA POR DECBITO PSICOLGICAS TRASTORNOS DE ANSIEDAD Y DEL ESTADO DEL NIMO (SNDROME DEPRESIVO)
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Capitulo 3
5/9/08
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00 PRIMERAS

CEFALEA EN ATENCIN PRIMARIA

Documento de Consenso SEMERGEN-SEN

Juan Carlos Mart Canales

Juan Carlos Martnez Castrillo

Ana Morales Ortiz

Juan Antonio Antequera Fernndez

Emilio Ildefonso Garca Criado

Rafael Molina Daz

Patricia Pozo Rosich

Enrique Arrieta Antn

Semiologa y exploracin neurolgica

Rafael Molina Daz

Documento de Consenso SEMERGEN-SEN

Tabla 1. Orden habitual de la exploracin neurolgica

Algunos cuadros semiolgicos en patologa neurolgica

Semiologa y exploracin neurolgica

Tabla 2. Orden habitual en la exploracin de las funciones corticales

Tabla 3 Escala de Glasgow

Documento de Consenso SEMERGEN-SEN

Semiologa y exploracin neurolgica

Afasia motora Adecuada

Normal o Alterada aumentada

Afasia global Inadecuada Alterada

Altaracin tanto de la lectura como de la escritura.

Afasia motora Adecuada transcortical

Documento de Consenso SEMERGEN-SEN

PACIENTE CON TRASTORNO DEL LENGUAJE

PRESERVADA NOMINACIN ALTERADA AFASIA NOMINAL

AFASIA MOTORA TRANSCORTICAL

AFASIA SENSITIVA TRANSCORTICAL

AFASIA MIXTA TRANSCORTICAL

Semiologa y exploracin neurolgica

2.10 Funcin frontal

Documento de Consenso SEMERGEN-SEN

Tabla 6 Orden habitual de exploracin de los pares craneales

3.1 Primer nervio craneal u olfatorio

3.3 Motilidad ocular. Nervios III, IV y VI

3.2 Segundo nervio u oftlmico (figura 1)

3.4.1 Sndrome de Horner

Semiologa y exploracin neurolgica

SI TEST PILOCARPINA 0,1%

TEST PILOCARPINA 1% NO REACCIONA TRAUMA FARMACOLGICA REACCIONA III NERVIO ADIE

Figura 2.Test de los colirios

3.4.2 Lesin del parasimptico

3.6 Nervio facial (figura 3)

3.5 Nervio trigmino

3.7 Nervio estatoacstico

Documento de Consenso SEMERGEN-SEN

3.8 Nervio glosofaringeo, vago, accesorio o espinal e hipogloso (IX-XII)

Tabla 7 Escala de fuerza

Semiologa y exploracin neurolgica

Tabla 8 Graduacin de los reflejos

Documento de Consenso SEMERGEN-SEN

Cefalea en Atencin Primaria

Emilio Ildefonso Garca Criado

1. Manejo de la cefalea en Atencin Primaria

mos valorar y dar respuesta a la demanda asistencial de estos pacientes4.

1.1 Formas de presentacin

1.2 Sntomas de sospecha

Documento de Consenso SEMERGEN-SEN

Cefalea en Atencin Primaria

Tabla 10 Criterios diagnsticos de la cefalea de tensin (IHS-2004)

Documento de Consenso SEMERGEN-SEN