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UNIVERSIDAD DE CHILE FACULTAD DE MEDICINA ESCUELA DE OBSTETRICIA

DIABETES MELLITUS
Documento elaborado por Prof. Asociado Rosa Renere V. M.S.P

Definicin La Diabetes es un sndrome crnico, generalmente hereditario , frecuentemente caracterizado por hiperglicemia y glucosuria , debida a una insuficiencia relativa o absoluta de.Insulina o a un aumento de los factores que se oponen a su accin . Como consecuencia de este trastorno se produce una profunda alteracin del metabolismo de los hidratos de carbono, protenas y grasas, lo que se traduce en mltiples manifestaciones clnicas y anatmicas La insulina , hormona producida por el pncreas, controla el nivel de glucosa en la sangre al regular su produccin y almacenamiento . En el estado diabtico, las clulas dejan de responder a la insulina, o bien el pncreas deja totalmente de producirla. Esto conduce a hiperglucemia, que causa complicaciones metablicas agudas como cetoacidosis diabtica y sndrome hiperglucmico hiperosmolar no cetsico

CONTENIDOS

Poblacin de alto riesgo de desarrollar diabetes Clasificacin de la diabetes Manifestaciones clnicas de la dfiabetes Complicaciones de la diabetes Diagnstico Diagnstico pre-diabetes Algoritmo 1 MINSAL Evaluacin diagnstica Tcnica y criterio diagnstico Prueba de tolerancia a la glucosa oral Unidad de laboratorio en el control de la diabetes Glicemia, glucosuria, determinacin de cuerpos cetnicos hemoglobina glicosilada Evaluacin clnica del paciente diabtico al diagnstico (MINSAL 2010) Tratamiento Recomendaciones nutricionales Ejercicio Vigilancia de glucosa y cetonas Insulinoterapia Educacin en la tcnica de inyeccin de insulina Complicaciones agudas de la diabetes Educacin en las complicaciones agudas de la diabetes Pie diabtico Cuidado de los pies Educacin , ejercicios para mejorar la circulacin Diabetes y ciruga Bibliografa

Glosario
Alteracin de la glucosa en ayuno, alteracin de la tolerancia a la glucosa : etapa metablica intermedia entre la homeostasia de la glucosa normal y la diabetes; no es una identidad clnica per se, sino factores de riesgo de diabetes y enfermedades cardiovasculares futuras Cetoacidosis diabtica; trastorno metablico de la diabetes tipo I que se debe a deficiencias de insulina. Se forman cuerpos cetnicos muy acdicos , lo cual da por resultado acidosis; en general se requiere de hospitalizacin para el tratamiento y suele deberse a incumplimiento del rgimen de insulina, enfermedades cocomitantes o infecciones Cetona; sustancia muy acdica formada cuando el hgado degrada, cidos grasos libres ante la falta de insulina. El resultado es la cetoacidosis diabtica. Diabetes Mellitus ; grupo de enfermedades matablicas caracterizada por hiperglucemia que resultan de defectos de la secrecin de insulina, la accin de esta insulina o ambas. Diabetes tipo 1; trastorno metablico caracterizado por la falta de produccin y secrecin de insulina a causa de la destruccin autoinmuinitaria de las clulas beta de los islotes de Langerhans en el pncreas. Anters se conoca como diabetes insulinodependiente , juvenil o tipo I. Diabetes tipo2 ; trastorno metablico caracterizado por la deficiencia relativa de la produccin de insulinas, as como menor accin y mayor resistencia a la misma. Antes se denominaba diabetes no insulinodependiente, del adulto o tipo II.

Poblacin de alto riesgo para desarrollar diabetes

Se considera poblacin de alto riesgo de desarrollar diabetes a: Todo sujeto mayor de 45 aos. Menores de 45 aos con sobrepeso (IMC >25 IMC) con uno o ms de los siguientes factores de riesgo: Parientes de primer grado diabticos (padres, hermanos) Mujer con antecedente de hijos macrosmicos (> 4 Kg.) o historia de diabetes gestacional. Sedentarismo Hipertensos (>140/90 mmHg) Col HDL <35 mg/dl y/o triglicridos > 250 mg/dl Examen previo con intolerancia a la glucosa. Estados de insulino resistencia. (Sndrome de ovario poliqustico, acantosis nigricans *) Historia de enfermedad cardiovascular (*) La acantosis nigricans es una enfermedad rara de la piel, caracterizada por la presencia de hiperqueratosis e hiperpigmentacin

Clasificacin de la Diabetes
Los tipos de diasbetes mellitas difieren en cuanto a causa, curso clnico y tratamiento Principales clasificaciones: Tipo 1 (antes denominada diabetes mellitas dependiente de insulina) Tipo 2 (antes denominada diabetes mellitus no dependiente de insulina) Diabetes mellitus gestacional Diabetes mellitas relacionada con otros padecimientos o sndrome

Los trminos de diabetes dependiente de insulina y diabetes no dependiente de insulina ya no se utiliza porque han dado lugar a la clasificacin del paciente con base en el tratamiento de su enfermedad, ms que en la etiologa de la misma. El uso de nmeros romanos (tipo I y II) para distinguir entre un tipo y otro se ha cambiado a tipo 1 y tipo2 para evitar confusiones

Manifestaciones clnicas de diabetes

Polidipsia (incremento de la sed) poliuria ( incremento de la miccin Resultado de la prdida excesiva de lquido, relacionada con la diuresis osmtica

Polifagia ( incremento del apetito) como resultado del estado catablico inducido por la deficiencia de insulina y la degradacin de protenas y grasas Otros sntomas incluyen: o Fatiga y debilidad o Cambios visuales repentinos o Hormigueo o parestesias en manos o pies o Piel seca o Heridas que tardan en cicatrizar e infecciones recurrentes

4 El inicio de la diabetes tipo 1 tambin pueden relacionarse con : Prdida repentina de peso o nuseas, vmitos o dolor si se ha desarrollado cetoacidosis diabtica

ALERTA: Los cuerpos cetnicos son cidos que cuando se acumulan en cantidades excesivas alteran el equilibrio acidobsico del organismo. La cetoacidosis diabica resultante produce signos y sntomas como dolor abdominal, nusea, vmito, hiperventilacin, olor a fruta en el aliento y, si no se trata , trastornos de la conciencia, coma e incluso la muerte. El inicio del tratamiento insulnico, aunado a lquidos y electrlitos, es esencial parta controlar la hiperglucemia y la cetoacidosis diabtica y mejora con rapidez las anormalidades metablicas

Complicaciones de la diabetes
Complicaciones agudas 1. Hipoglucemia (disminucin de la glucosa sangunea) 2. Hperglucemia ( elevacin de la glucosa sangunea ) Cetoacidosis diabtica en pacientes con diabetes tipo I Sndrome hiperosmolar no cetnico en pacientes con diabetes tipo II Complicaciones a largo plazo 1.- Enfermedad macrovascular a.- Arteriopata coronaria ( que conduce a Infarto del miocardio) b.- Enfermedad cerebrovascular ( que causa apopleja) c.- Vasculopata perifrica( contribuye al desarrollo de lceras en los pies y la elevada frecuencia de amputaciones en diabticos) 2.- Enfermedad micro vascular a.- Retinopata b.- Nefropata 3.- Neuropata (dao nervioso) a.- Sensiromotora ( afecta a extremidades) b.- Autnoma ( afecta funcionamiento gastrointestinal , cardiovascular , genitourinario) Las complicaciones se pueden presentar en cualquier persona con tipo 1 o tipo 2 y no slo en los que toman insulina. Algunas personas con diabetes tipo 2 tratadas con medicamentos orales pueden tener la impresin de que realmente no padecen la enfermedad o de que simplemente estn al borde de la misma. En ellas es importante hacer nfasis en que s tienen diabetes y no un problema lmite relacionado con el azcar (glucosa).

Diagnostico

La diabetes se diagnostica especialmente por medio del laboratorio. Si bien se sospecha clnicamente la comprobacin de las hiperglicemia es el hecho central del diagnstico. El diagnstico de diabetes se hace utilizando los criterios definidos por la OMS: glicemia en ayunas en plasma venoso igual o mayor a 126 mg/dl, o glicemia en plasma venoso igual o mayor a 200 mg/dl 2 horas despus de una carga oral de 75 g de glucosa

En ausencia de sntomas clsicos de diabetes, una glicemia en ayunas mayor o igual a 126 mg/dl debe ser confirmada con un segundo examen de glicemia realizado en el laboratorio La prueba de tolerancia a la glucosa oral y la prueba de tolerancia a la glucosa intravenosa ya no se recomienda para uso clnico de rutina. (Enfermera medicoquirrgica Suzannee C. Smeltzer B. Vol. I ; 10 Edicin).

Diagnstico de pre-diabetes
La importancia del estado de pre-diabetes radica en que es un factor de alto riesgo de diabetes tipo 2, de enfermedad coronaria, y de mayor mortalidad cardiovascular. La conversin de la prediabetes a diabetes tipo 2 es de alrededor de 10% anual. Se considera pre-diabetes a la glicemia alterada en ayunas o a la intolerancia a la glucosa. Glicemia alterada en ayunas (GAA) - Glicemia en ayunas >100mg/dl y <126mg/dl, en 2 das diferentes. Intolerancia a la glucosa (IGO) - Glicemia en ayunas >100 mg/dl y glicemia a las 2 horas 140-199 mg/dl. post carga entre

Diagnstico de diabetes tipo 2 ( Normas MINSAL 2010)

El diagnstico de diabetes tipo 2 se realiza en cualquiera de las siguientes situaciones Sntomas clsicos de diabetes (polidipsia, poliuria, polifagia y baja de peso) y una glicemia en cualquier momento del da mayor o igual a 200 mg/dl, sin relacin con el tiempo transcurrido desde la ltima comida. Glicemia en ayunas mayor o igual a 126 mg/dl. Debe confirmarse con una segunda glicemia 126 mg/dl, en un da diferente. (Ayuno se define como un perodo sin ingesta calrica de por lo menos ocho horas). Glicemia mayor o igual a 200 mg/dl dos horas despus de una carga de 75 g de glucosa durante una PTGO,(Prueba de tolerancia a la glucosa oral)

6 Diagnstico de diabetes, glicemia en ayunas alterada (GAA) e intolerancia a la glucosa oral (IGO) ALGORITMO 1. MINSAL Sin sntomas clsicos Sntomas clsicos

Glicemia en ayunas

Glicemia a cualquier hora del da

< 100 mg/dl

100 125 mg/dl.

>126mg/dl. en al menos dos exmenes

> 200 mg/dl

PTGO Glicemia en ayunas y 2 hrs. postcarga glucosa (75 g)

Clasificacin del paciente segn glicemia Ayunas 2 hrs. post carga Normal < 100 y < 140 GAA 100 125 y < 140 IGO < 126 y 144 199 GAA y IGO 100 125 y 144 199 Diabetes * > 126 o > 200

Normal

Pre-diabetes Slo GAA o slo IGO o GAA + IGO Estrategias para prevenir la diabetes y modificar tratamiento factores de CV realizar nuevo tamizaje con la periodicidad que corresponde al l nivel de riesgo

Diabetes*

Realizar nuevo Tamizaje con la periodicidad que corresponde al nivel de riesgo

Iniciar tratamiento

* Realizar un examen de laboratorio confirmatorio en un da distinto en todos aquellos casos en que no hay sntomas clsicos de diabetes o una descompensacin metablica inequvoca .

Evaluacin diagnostica
Medicin de glucosa sangunea. 1. Prueba de glicemia basal Se requiere el ayuno de 8 a 12 hrs. La sangre usualmente se obtiene por puncin venosa central. Una vez extrada se le aade una glucosa por el hemate) o en su defecto debe ser centrifugado para separar el plasma. Si la muestra no puede ser procesada el mismo da, debe conservarse en la nevera. 2.- Prueba postprandial La muestra de sangre se toma 2 horas despus que la paciente ha ingerido una comida rica en carbohidratos (75 a 100 grs.) Para el control de la hiperglicemia post-prandial se recomienda: Incluir alimentos de alto contenido en fibra con un ndice glicmico bajo a moderado en cada comida. Distribuir en forma uniforme durante el da los alimentos que contienen carbohidratos. Evitar alimentos con grandes volmenes de carbohidratos en una sola comida 3.- Curva de tolerancia a la glucosa Este examen no se recomienda en pacientes hospitalizados o agudamente enfermos Tcnica y criterios diagnsticos Prueba de Tolerancia a la Glucosa Oral (PTGO) Determinacin de una glicemia en ayunas y otra a las 2 horas post carga de 75 g de glucosa. Los 75 g de glucosa se disuelven en 250 cc de agua fra, 1,75 g de glucosa /kg. de peso en nios, hasta un mximo de 75 g. Condiciones para efectuar la prueba: Alimentacin previa sin restricciones y actividad fsica habitual, al menos 3 das previos al examen. Suspender drogas hiperglicemiantes (corticoides, tiazidas) 5 das antes de la prueba. Permanecer en reposo y sin fumar durante el examen. No se debe efectuar en sujetos con cuadro febril, infecciones o que cumplan los criterios diagnsticos de diabetes con glicemias en ayunas ( 126 mg/dl La interpretacin de este examen puede ser errnea por el uso de ciertos medicamentos tales como: diurticos, cido nicotnico, bloqueadores beta adrenrgicos y altas dosis de algunas hormonas. El examen de tolerancia debera ser realizado siempre teniendo una glicemia de ayuno previa , y slo en pacientes que han estado con una dieta sin restricciones , y en actividad fsica los tres das previos al examen . Se da una carga de glucosa oral de 75 grs. ( en la embarazada son 100 grs) en la maana , despus de 10 hrs. de ayuno , La glucosa se da disuelta en 400 ml. de agua y zumo de limn ( mejora el sabor) . La solucin debe ser ingerida en 5 a 10 minutos La paciente debera permanecer sentada y no fumar durante el examen. La extraccin de sangre se realiza a las 0, 60, 90 y 120 minutos

Utilidad del laboratorio en el control de la diabetes

Glicemia Para el diagnstico de diabetes se requiere siempre, por lo menos 2 glicemias sobre valores normales Debe ser interpretada adecuadamente segn el momento del da y la tcnica de laboratorio utilizada. En el diagnstico deben utilizarse glicemias venosas. Glucosuria La base para la utilizacin de la glucosuria en el control de la diabetes es que ella se correlaciona con la hiperglicemia . La determinacin de glucosa en orina es indolora y ms barata que una glicemia . Sin embargo , el uso de la glucosuria es poco adecuado por muchas razones , y por ello considerado obsoleto por muchos , como medio de control del paciente diabtico determinacin de cuerpos cetnicos Los cuerpos cetnicos representan la oxidacin heptica de los cidos grasos liberados de los tejidos perifricos ante una deficiencia de insulina y su presencia indica una descompensacin ms severa de la diabetes . Puede ser determinada en sangre y orina . En una primera etapa de descompensacin metablica , los cuerpos cetnicos producidos no se acumulan en la sangre , por lo tanto no se detectan all , sin embargo, son detectados precozmente en la orina . De all que ante la sospecha de una descompensacin aguda de mayor significacin, lo correcto es determinar primero los cuerpos cetnicos en orina . En etapas ms avanzadas (cetoacidosis) , cuando la produccin de ellos es elevada y se acumula en la sangre (a pesar de haber excrecin urinaria) , pueden ser detectados en la sangre a distintas diluciones del plasma (cetonemia). La determinacin de cuerpos cetnicos en la orina es muy til en el control de pacientes en atencin primaria en las siguientes situaciones : 1.- Paciente diabtico descompensado, recin diagnosticado , especialmente si es menor de 40 aos , delgado , o que se ha adelgazado en forma significativa en el ltimo tiempo previo a la consulta 2.- Paciente diabtico previamente estable, pero cursando una descompensacin con hiperglicemia (> 240 mg/dl). 3.- Presencia de enfermedad aguda o estrs ( ej. Infecciones) 4.- Nio o adolescente en que se diagnostica una diabetes 5.- Paciente descompensado portador de sntomas que pueden hacer sospechar una cetoacidosis : deshidratacin , nuseas , vmitos dolor abdominal etc. 6.- Diabetes descompensada durante el embarazo En cualquiera de estos casos , la presencia de cuerpos cetnicos en la orina indica que el paciente est cursando una descompensacin aguda ms severa (cetosis simple o cetoacidosis) y debe ser derivado al especialista para su tratamiento lo antes posible

Hemoglobina glicosilada.

La importancia de su uso en la prctica clnica se debe a que es un reflejo del control glicmico por un perodo ms prolongado (2. 3 meses) La hemoglobina glicosilada (HbA1) se forma por la unin lenta e irreversible de la hemoglobina contenida en el glbulo rojo y la glucosa presente en el plasma, y ocurre durante toda la vida del glbulo rojo . De este modo, la cantidad de este componente en el plasma es el reflejo de las glicemias promedio durante los ltimos meses. El uso es especialmente til en los paciente diabticos insulinodependientes donde los niveles de glicemia estn sujetos a amplias fluctuaciones

Evaluacin clnica del paciente diabtico al diagnstico (Normas MINSAL 2010)

Historia clnica Sntomas y resultados de exmenes diagnsticos. Estado nutricional, antecedentes de peso corporal. Tratamiento previo y actual, educacin recibida, autocontrol. Actividad fsica, caractersticas, tiempo, frecuencia, etc. Complicaciones agudas de la diabetes e infecciones. Complicaciones crnicas de la diabetes y tratamiento efectuado. Uso de otros medicamentos. Factores de riesgo cardiovasculares: antecedentes familiares de enfermedad CV, tabaco, hipertensinarterial, dislipidemia. Antecedentes familiares de diabetes. Nivel de escolaridad y condicin psicosocial. Consumo de alcohol y/o drogas. Historia gneco-obsttrica y uso de anticonceptivos. Examen fsico general y segmentario con nfasis en los siguientes aspectos: Peso, talla, ndice de masa corporal (IMC) y circunferencia de cintura (CC). Presin arterial (acostado y de pie). Piel (sitios de inyeccin de insulina, acantosis nigricans, acrocordones, vitiligo, micosis, heridas,lceras). Exploracin de la cavidad oral. Examen cardiovascular: corazn, cartidas, arterias perifricas de ambas extremidades (femorales, poplteas, tibiales posteriores y pedias). Examen de los pies: neurolgico de las extremidades inferiores (reflejos steotendinosos, sensibilidad superficial con monofilamento 10 g y sensibilidad vibratoria con diapasn de 128 Hz). Alteraciones ortopdicas de los pies.

Exmenes de laboratorio Glicemia en ayunas o post-prandial. Hemoglobina A1c. Perfil lipdico (colesterol total, colesterol HDL, colesterol LDL, y triglicridos).

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Creatinina srica, para estimar la velocidad de filtracin glomerular (VFG) segn frmula. Orina completa (glucosa, cetonas, protenas y sedimento). Microalbuminuria en pacientes sin proteinuria.

TRATAMIENTO
Objetivo : Normalizar la actividad de la insulina y la glucemia para reducir el desarrollo de las complicaciones vasculares o neuropticas Hay cinco componentes para el tratamiento de la diabetes

Dieta

Enseanza Tratamiento

Ejercicio

Medicamento s

Vigilancia

RECOMENDACIONES NUTRICIONALES Objetivos 1.- Restablecer la glicemia normal y el ptimo nivel de lpidos plasmticos 2.- Mantener un crecimiento normal en los nios y adolescentes y alcanzar y mantener un peso corporal adecuado en adolescentes y adultos. Cualquier anormalidad en la curva de crecimiento, ya sea prdida o ganancia de peso , debe hacer revisar el control diabtico , el aporte calrico y otros problemas alternativos 3.- Proporcionar adecuada nutricin para las mujeres embarazadas , el feto y la lactancia 4.- Establecer un horario ordenado de comidas para evitar las fluctuaciones de la glicemia , especialmente en pacientes con tratamiento insulnico. 5.- Idear un plan apropiado de comidas , al estilo de vida del paciente 6.- Manejar adecuadamente el peso de pacientes obesos con diabetes no insulinodependiente. 7.- Mejorar el estado general de salud de la gente con diabetes , a travs de una optima nutricin .

11 Necesidades calricas El primer paso en la planeacin de las comidas es evaluar las necesidades bsicas de caloras del sujeto, para lo cual se toman en consideracin edad, sexo, peso y actividades . Son diversos los mtodos de evaluacin de las necesidades calricas. Con fines de disminucin ponderal, es adecuado emplear una proporcin de 15 20 cal/kg. De peso ideal En la mayora de los casos, las dietas de disminucin ponderal a largo plazo pueden lograrse con niveles totales de caloras que van de 1.000 a 1.200 cal. Las necesidades calricas pueden aumentar hasta el nivel de conservacin ponderal , cuando se logra el peso establecido como objetivo . Aporte de carbohidratos . La cantidad de carbohidratos deber idealmente ser 50% 60% del total de caloras, dependiendo del impacto sobre la glicemia y los niveles lipdicos . Aporte de protenas . La recomendacin es de 0,8 g . de protenas por Kg. En adultos Hay circunstancias donde la protena puede ser reducida , por ejemplo , en pacientes con enfermedad renal incipiente . Fibra. Este tipo de dieta tiene una funcin importante para disminuir el colesterol total y el colesterol con baja densidad de lipoprotena. La mayor cantidad de fibra en la dieta puede mejorar la glucemia y disminuye las necesidades de insulina exgena Hay dos clasificaciones de las fibras en la dieta: solubles e insolubles . Las fibras solubles como las leguminosas, avena y algunas frutas, disminuyen ms fcilmente la glucosa y los lpidos en la sangre que la fibra insolubles Las fibras insolubles se encuentran en el pan y cereales, as como en algunos vegetales. Este tipo de fibra es muy importante para aumentar el volumen de las heces y evitar el estreimiento. Las fibras solubles e insolubles aumentan la saciedad, lo cual ayuda a perder peso. Un riesgo inherente al consumo repentino elevado de fibra es que requiere ajustar la dosis de insulina o medicamentos bucales para evitar la hipoglucemia Edulcorantes alternativos . El manejo de varios edulcorantes nutritivos y no nutritivos es aceptable en el manejo de la diabetes Aporte de sal . Se recomienda restringir el aporte de sal a 1.000 mg/1.000Kcal , no excediendo los 3.000 mg/da . La severa restriccin de sal puede ser tambin daina para sujetos con diabetes mal controlada . hipotensin postural y desbalance de lquidos . Alcohol . Se siguen las mismas indicaciones que para la poblacin general . Pueden haber problemas especficos con la hipoglicemia , neuropata , control glicmico , obesidad y/o hiperglicemia Vitaminas y minerales . Son las mismas recomendaciones que para la poblacin general Alimentos de consumo libre T, caf, caldos puros, aguas minerales ,agua de hierbas , limonada , agua de coccin de frutas SIN AZUCAR. Condimentos y alios permitidos. Sal, limn, vinagre, aj, ajo, pimienta, picle, organo, salsa de tomate, mostaza etc. Alimentos no permitidos Azcar, mermeladas, jarabes, caramelos, chocolates, mieles, producto de pastelera, helados, frutas en conservas y todos los preparados con azcar

12 Algunos hechos de inters prctico que deben recomendarse 1.- No preparar comidas especiales. El paciente debe derivar su rgimen de las preparaciones habituales de su grupo familiar. 2.- Es fundamentar que respete el horario de las comidas y colaciones y la distribucin de los alimentos. Insistir en que todas las carnes de cualquier origen que sean, tienen el mismo valor nutritivo El plan de alimentacin de los diabticos debe tomar en consideracin los tipos de alimentos que le agradan, su estilo de vida. La hora en que normalmente come y los antecedentes tnicos y culturales.. En el caso de pacientes sometidos a tratamientos intensivos con insulina, el horario y el contenido de los alimentos es ms flexible porque es posible ajustar la dosis para ajustarla cuando cambian los hbitos de alimentacin y ejercicios

EJERCICIO
El ejercicio es de extrema importancia en el tratamiento de la diabetes debido a sus efectos para disminuir la glucemia, as como los factores de riesgo cardiovascular, al aumentar la captacin de glucosa por los msculos y mejorar la utilizacin de insulina. Tambin mejora la circulacin sangunea y el tono muscular. Estos efectos son tiles en diabticos para la disminucin ponderal, reduccin del estrs y la tensin o el mantenimiento de la sensacin de bienestar general. Sin embargo , los pacientes con glucemia mayor de 250 mg/dl , que tienen cetonuria no deben iniciare el ejercicio hasta que sea negativa y haya bajado la glucemia . Al principio, al paciente que requiere insulina se le tiene que ensear a comer un bocadillo de carbohidrato de 15 GM. (un intercambio de fruta) o un bocadillo de carbohidrato complejo con una protena antes de empezar el ejercicio moderado para evitar la hipoglucemia inesperada Otro posible problema en pacientes que toman insulina es la hipoglucemia que ocurre muchas horas despus del ejercicio; para evitarla, en especial si ste es extenuante, el paciente necesita comer un bocadillo al final de su sesin de ejercicios . Adems, quizs sea necesario que reduzca la dosis de insulina que esta tomando al momento del ejercicio. Los pacientes que participan en perodos extensos de ejercicios tienen que hacerse una prueba de glucemia antes del perodo de ejercicios, durante ste y despus del mismo, y deben ingerir bocadillos con carbohidratos, segn se necesite para mantener la glucemia. Otros participantes u observadores deben estar conscientes de que la persona que est haciendo ejercicio tiene diabetes, y conocer las medidas asistenciales si ocurriera hipoglucemia grave. Los diabticos deben recibir la indicacin de ejercitarse a la misma hora (de preferencia cuando la glucemia alcanza su mximo y en la misma cantidad cada da. Hay que alentar en ellos la prctica diaria y regular de ejercicio, no la espordica.

13 En general, se debe alentar la prolongacin gradual de los perodos de ejercicio. En muchos pacientes, la caminata es un ejercicio seguro y beneficioso, que no requiere equipo especial (excepto zapatos adecuados) . COMO MINIMIZAR LOS RIESGOS DEL EJERCICIO 1._ Evaluando previamente al paciente 2.- Prescribiendo apropiadamente el ejercicio 3.- Monitorizando al paciente durante el ejercicio. BENEFICIOS POTENCIALES DEL EJERCICIO 1.2.3.4.Mejora del metabolismo de la glucosa Ayuda a la prdida de peso Modifica favorablemente algunos factores c de riesgo Efectos psicolgicos favorables

Recomendaciones para un plan de ejercicio -Evaluacin preejercicio . -Tipo de ejercicio. En general se prefieren los ejercicios rtmicos aerbicos como la natacin Los ejercicios de resistencia presentan efectos colaterales de tipo vascular y ortopdico Los ejercicios que traumatizan los pies como el jogging debern ser limitados en pacientes con neuropata perifrica PRECALENTAMIENTO Debe realizarse con ejercicio aerbico de baja intensidad por 5 10 minutos. Cualquier ejercicio debe ser hecho sin retener la respiracin, ya que esto puede resultar en gran aumento de la presin arterial sistlica debido al efecto de Valsaba . INTENSIDAD DEL EJERCICIO Este debe ser tal que la presin sistlica no exceda los 180 mm Hg. DURACION DEL EJERCICIO La duracin deber ser de 20 45 minutos. Sesiones ms cortas no producen el efecto metablico deseado. Sesiones ms largas producen una mayor incidencia de problemas msculo esqueltico FRECUENCIA Para mejorar la sensibilidad a la insulina y el control glicmico , el ejercicio debe hacerse por lo menos 3 veces a la semana , pero si se quiere bajar de peso , debe hacerse por 5 veces o ms a la semana .

ENFRIAMIENTO POSEJERCICIO Se recomienda por un perodo de 5-10 min. Para reducir el riesgo de hipotensin y otras complicaciones cardiovasculares y msculo esquelticas. Este enfriamiento debe

14 realizarse a una frecuencia cardaca dentro de 10 a 15 latidos por minuto del valor de reposo y debe consistir en un ejercicio similar al que se estaba haciendo , pero que demande menos esfuerzo PRECAUCIONES ESPECIALES Zapato apropiado y equipo protector segn el tipo de ejercicio Evitar los ejercicios demasiado calientes o fros Inspeccionar los pies diariamente y despus del ejercicio Evitar ejercicios en perodos de mal control metablico Mantener la hidratacin durante el ejercicio Conocer el estado metablico del paciente previo al ejercicio.

COMO LOGRAR ADHERENCIA AL PLAN DE EJERCICIOS Debe ser agradable y elegido por el paciente Ubicar el horario y lugar ms conveniente para que pueda ser seguido sin dificultad Debe ser apoyado por toda la familia Educacin. El ejercicio debe ser acompaado de educacin para que el paciente comprenda claramente la razn de l y como lo beneficia.

Recomendaciones El diabtico debe aprender a ejercitarse a la misma hora (de preferencia cuando los niveles de glucosa alcanzan su mximo) y la misma cantidad cada da; se debe alentar la prctica diaria y no la espordica

VIGILANCIA DE GLUCOSA Y CETONAS

VIGILANCIA DE LA GLUCEMIA POR EL PACIENTE MISMO Procedimiento. Hay varios mtodos para la vigilancia de la glucemia por uno mismo, la mayor parte de los cuales sirven para obtener sangre capilar y aplicarlas a tiras reactivas especiales; con esto , la sangre permanece en la tira por tiempo determinado ( 45 60 seg) El cojincillo reactivo de la tira cambia de color y entonces se puede comparar con la tabla de colores del fabricante . , o se introduce en un medidor que da los valores de la glucemia en forma digital . Se dispone de varios sistemas de vigilancia de la glucemia. La tira se coloca primero en el medidor, antes de aplicar la sangre; una vez que se aplica la sangre, se deja ah mientras dura la prueba, y el medidor automticamente muestra los valores de glucemia en un

perodo no mayor de 1 min. Un producto ms reciente utiliza un cartucho sensible a la

15 glucosa en vez de la tira, en el cual se aplica la sangre. Este mide la glucemia en perodos ms corto, y la mayor parte de ellos tienen medidor automtico que no necesitan ser activados por el usuario. Frecuencia de uso de la tcnica A la mayora de los pacientes que requieren insulina, se les recomienda hacer la prueba dos a cuatro veces diarios (por lo regular antes de los alimentos y a la hora de dormir). A los que toman la insulina antes de los alimentos, por lo menos tres veces al da, para determinacin segura de cada dosis de insulina. A los que no usan insulina, se les indica que verifiquen la glucemia por lo menos dos a tres veces por semana. PRUEBAS DE CETONURIA El mtodo que se utiliza con mayor frecuencia para detectar cetonuria es la tira de reactivo que se sumerge en la orina , que mide un tipo de cuerpo cetnico . El cojincillo reactivo se vuelve prpura cuando hay cetonas La prueba de cetonuria se debe realizar siempre en pacientes con diabetes Tipo I que tengan glucosuria o hiperglucemia inexplicable ( > de 250 mg/dl ) , y se tiene que realizar durante la enfermedad y en embarazo con diabetes preexistente y en diabetes gestacional .

INSULINOTERAPIA
Se dispone de numerosas preparaciones de insulina que varan segn caractersticas principales: momento del curso de la accin, concentracin MOMENTO DEL CURSO DE ACCIN Las insulinas se agrupan en varias mxima y duracin de la accin Curso de Accin Rpida Inicio segn agente Lispro 10 15 min. Aspart 10-15 min. Regular 30 min.-1 hr. categoras de acuerdo con su inicio, concentracin

Mximo 1 hr. 40 a 50 min. 2 a 3 hr.

Duracin 3 h. 4 a 6 hr. 4 a 6 hr.

Indicaciones Se utiliza para la reduccin rpida del nivel de glucemia, para tratar la hiperglucemia postprandial y prevenir la hipoglucemia nocturna Por lo general se administra 20 a 30 min. antes de una comida; puede ser sola o en combinacin con la insulina de accin ms prolongada Por lo general se toma despus del alimento Se utiliza principalmente para controlar el nivel de glucemia en ayunas Se utiliza como dosis basal Como se encuentra en suspensin con un PH de 4 , no se puede mezclar con otras insulinas porque se precipita. Se administra una vez al da , al acostarse

Breve

Intermedia Prolongada Muy prolongada

NPH 2 A 4 hr. Ultralenta (UL) 6 A 8 HR. Glargina (Lantus)

2 a 4 hr. 12 A 16 hr. Continuo (sin mximo).

16 a 20 hr. 20 a 30 hr. 24 hr.

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IMPORTANTE No confundir la insulina Lantus con la insulina lenta, y viceversa

EQUIPO A.-Insulina . Aspecto: Las insulinas de accin rpida son de aspecto transparente , las de accin prolongada son turbias y blancas . Precauciones Las de accin prolongada se tienen que mezclar voltendolas o girndolas con la mano antes de usarla Debe evitarse las temperatura extremas , por lo tanto no debe congelarse ni mantenerse directamente a la luz del sol o en un auto caliente . antes de inyeccin , se recomienda que la insulina est a temperatura ambiente , lo que se logra frotndola con las manos o si se saca algn tiempo antes del refrigerador . Los frascos de insulina se tienen que observar para comprobar si hay floculacin , que consiste en una cubierta de escarcha blanca dentro del frasco de las insulinas de accin intermedia o de accin prolongada Si hay congelacin aparece una capa adherida que inactiva a la insulina y no debe utilizarse . B.-Jeringas . Las jeringas deben coincidir con la concentracin de insulinas ( Ej. 100 U) Longitud de la aguja Aproximadamente 1.25 cm. Y el calibre de 27 a 29 ADMINISTRACIN DE LA INSULINA Seleccin del sitio y rotacin Las cuatro reas principales para inyeccin son abdomen brazos (superficie posterior) muslos (superficie anterior) cadera. La insulina se absorbe con mayor rapidez cuando se inyectan en ciertas reas. La velocidad de absorcin es mayor en el abdomen y disminuye de manera progresiva en brazos muslos y caderas.

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Importante en la administracin 1- Sitios de puncin: Abdomen, Muslos, Glteos, Brazos. 2- Rotacin de los sitios de puncin. 3- No inyectar en el mismo punto durante 15 das. 4- Entre una puncin y otra debe haber una distancia de 3.5 cms.

Se recomienda la rotacin sistemtica de estos sitios para evitar cambios localizados en el tejido adiposo. Adems, para fomentar la absorcin constante de insulina, se insta al paciente a utilizar todos los sitios de inyeccin posible en lugar de rotar los sitios al azar de un lugar a otro. Los pacientes deben tratar de no utilizar el mismo sitio ms de una vez en dos o tres semanas. Adems, si los pacientes planean el ejercicio, no se tiene que inyectar la insulina en el miembro que se va ejercitar, debido a que conduce a una absorcin inconsistente de la insulina Introduccin de la aguja Se debe expander la piel, utilizar un ngulo de 45; aspirar antes de inyectar la insulina . Se debe asegurar que la insulina se inyecte en el tejido subcutneo, Si es demasiado profunda (intramuscular) o demasiado superficial puede afectar la velocidad la velocidad de absorcin de la insulina .

Aplicacin de la insulina 1- Desinfecte el lugar donde se har la aplicacin. 2- Con una mano sostenga la zona desinfectada. 3- Con la otra tome la jeringa como un lapicero e introduzca la aguja en 45. 4- Empuje lentamente el embolo 5- Retire la aguja y presione con un algodn.

18 Cuidados Generales: 1- Evitar T extremas, no poner directamente al sol. 2- Conservar insulina en la puerta del refrigerador. 3- Antes de colocarlo frotarlo con las manos. 4- Si aparece una capa blanquecina adherida al frasco, la insulina se inactivo y no debe utilizarse

Complicaciones de la insulinoterapia Reacciones alrgicas locales Lipodistrofia Resistencia clnica Reacciones Alrgicas locales De 1 a 2 hrs. despus de la administracin de la insulina, podra aparecer eritema , sensibilidad , inflamacin e induracin en un radio de 2 a 4 cms. en el sitio de inyeccin Suelen aparecer en las etapas iniciales del tratamiento y desaparecer con el uso continuo de insulina

Educacin en tcnica de la inyeccin de insulina Se debe educar sealndole que siga los siguientes pasos: Tcnica de inyeccin 1) Lvese las manos con agua y jabn 2) Prepare el material necesario y descbrase el sitio de la inyeccin 3) Desinfecte el tapn de goma del frasco con un algodn mojado en alcohol 4) Gire despacio entre las manos el frasco de insulina lechosa, hasta que quede bien mezclada. La insulina rpida no hace falta agitarla 5) Aspire aire en la jeringa, tirando del mbolo hacia atrs, hasta la dosis requerida 6) Pinche con la aguja el tapn de goma del frasco e introduzca todo el aire en el mismo 7) Ponga el frasco de insulina, con la jeringa y aguja clavada, vertical hacia abajo, Tire del mbolo lentamente hasta cargar las unidades requeridas y algo ms. Elimine las burbujas de aire golpeando con el dedo la jeringa. Luego deje las unidades exactas a inyectarse introduciendo el resto en el frasco. Retire la jeringa 8) Desinfecte la piel de la zona de inyeccin , frotndola con algodn mojado en alcohol 9) Pellizque entre los dedos la piel el sitio de inyeccin 10) Clave con decisin la aguja en la piel hasta el final. El ngulo de inyeccin varia de 45 a 90, segn el grosor de la piel de la zona; 90 si es obeso 11)Suelte el pellizco, tire el mbolo hacia arriba. Si no ve sangre en su interior, contine. Si en alguna ocasin observa sangre, retire la jeringa y comience de nuevo 12)Empuje el mbolo hasta el final con cuidado, inyectando toda la insulina. 13)Retire aguja despacio 14)Aplique algodn con alcohol, sin frotar IMPORTANTE Utilice la misma zona de inyeccin durante una semana, separando los pinchazos varios cms. entre s Cada semana cambie la zona, rotando por todas ellas De estas manera previene la aparicin de deformaciones en los sitios de puncin llamadas LIPODISTROFIAS

19 Importante educar las Mezclas de insulina La insulina rpida y lenta se mezclan en la misma jeringa de la siguiente forma: 1) Retire el mbolo hasta la dosis indicada de insulina lente 2) Introduzca todo el aire en el frasco de insulina lenta. Retire la aguja sin extraer nada 3) Retire el mbolo de nuevo hasta la dosis de isulina rpida o corriente 4) Introduzca todo el aire en el frasco de insulina rapida. Retire la aguja sin extraer nada 5) Sin sacar la aguja, cargue las unidades a inyectar de insulina rpida. Luego retire la aguja 6) Con la jeringa cargada de insulina rpida, pinche el vial de insulina lenta y tire del mbolo hasta que aada las unidades a inyectar de insulina lenta.

RECOMENDACIONES A LOS USUARIOS Si usted usa insulina debe consumir una colacin antes y despus de realizar algn ejercicio fsico, para evitar la hipoglicemia, Puede elegir una de las siguientes alternativas 1 fruta de tamao mediano de pan 3 galletas de agua o soda Se recomienda realizar, si fuera posible, ejercicios inmediatamente despus de la comida, porque en ese momento es menos probable que se produzca una hipoglicemia

COMPLICACIONES AGUDAS DE LA DIABETES HIPOGLICEMIA Causas Las principales causas son : Dosis excesiva de insulina o de drogas hipoglicemiantes , ya sea por mala indicacin mdica o por error del paciente en la dosificacin . Omisin o retraso de comidas Exageracin de la actividad fsica o ejercicio intenso espordico Enfermedades que disminuyen los requerimientos de insulina o drogas hipoglicemiantes por diferentes mecanismos ;: insuficiencia renal , insuficiencia heptica , enfermedades endocrinas Uso de medicamentos que intensifican el efecto hipoglicemiante ( fenilbutazona , cido acetilsaliclico etc.)

Sntomas Son de dos tipos: 1.- Sntomas adrenrgicos Caracterizados por: Transpiracin Palidez Palpitaciones Sensacin de hambre Fatiga 2.- Sntomas de deprivacin de glucosa del S.N.C. Los ms relevantes : Cefalea Somnolencia Alteraciones conductuales Trismo Alteraciones neurolgicas Convulsiones Coma Tratamiento

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EN EL DOMICILIO Darle de inmediato azcar , tres cucharaditas colmadas Si no se obtiene recuperacin total , repetir la dosis de azcar por segunda vez a los 10 15 minutos . Si no puede deglutir o se encuentra en coma enviarlo de inmediato a un servicio de urgencia . EN EL HOSPITAL De inmediato tomar glicemia y administrar 20 a 30 gr. de glucosa e/v Mantener control de glicemia PREVENCION Patrn regular de alimentacin , si se administra insulina y con ejercicios Bocadillos entre alimentos y a la hora de dormir CETOACIDOSIS DIABETICA Causas Falta de insulina o una cantidad inadecuada de la misma. Disminucin u olvido de la dosis de insulina Enfermedad o infeccin Sntomas Deshidratacin Prdida de electrlitos Acidosis. Tratamiento Corregir : Deshidratacin Prdida de electrlitos Acidosis , al 20-30% .

21 Valorar: Control de signos vitales Valoracin pulmonar Ingestin y eliminacin Prdida de electrolitos El de mayor preocupacin es el potasio. La concentracin del potasio disminuye durante el tratamiento , por lo que se debe vigilar con frecuencia Acidosis La acidosis se revierte con insulina .. Se aplica lentamente por va e/v. Medir cada hora la glucemia

EDUCACIN EN COMPLICACIONES AGUDAS DE LA DIABETES

Se debe educar al usuario a travs de un cuadro comparativo HIPOGLICEMIA Comienzo rpido. Presencia de sudor fro y palidez. Se despierta en la noche empapado en transpiracin Hambre excesiva Debilidad general rpida con especialmente en piernas y manos Sensacin de mareo con semejante a la ebriedad. Nerviosismo, dolor de cabeza Respiracin normal Glucosa en sangre baja. Cantidad de orina normal. No hay azcar ni acetona en orina Si no se corrige pronto aparecern convulsiones y prdida del conocimiento temblor, CETOACIDOSIS Comienzo lento y progresivo Piel seca y caliente Mucha sed, boca muy seca Sin apetito, nauseas y vmitos Cansancio y malestar general progresivo Decaimiento

inestabilidad

Dificultad respiratoria Glucosa en sangre elevada. Gran cantidad de orina Gran cantidad de azcar y acetona De persistir este estado, poco a poco se llega a la deshidratacin y coma

22 Se debe educar en relacin a Por qu se puede producir y como se trata? HIPOGLICEMIA Por qu se puede producir? Tomo una dosis de medicamentos excesiva o modifico la dosis por su cuenta Disminuyo el aporte de alimentos, retraso u omiti comidas Realiz ejercicio fsico intenso, sin consumir una colacin extra antes de realizarlo. Debido a que el ejercicio consume glucosa extra, cuando no se toma esta precaucin puede provocar hipoglicemia. Puede ser por ingerir alcohol en ayunas Como tratarla Tomando 1 cucharada sopera de azcar disuelta en un vaso de agua, o una cucharada de miel No se recomienda consumir caramelos por el peligro de ahogarse. Si est inconciente, no dar nada por boca, porque puede desviarse el alimento hacia los pulmones, y debe ser trasladado de inmediato a un centro asistencial

Cetoacidosis Se debe a una gran elevacin de azucar en la sangre, generalmente sobre 300 mg/dl. Se puede producir por; No inyectarse la dosis de insulina No tomar el medicamento indicado Presentar algn tipo de infeccin Por consumir una cantidad excesiva alimentos

Como tratarla Concurrir al mdico Consumir lquidos abundantes Jugos dietticos Agua mineral NO SUSPENDER MEDICAMENTOS

de

PIE DIABTICO El sndrome de pie diabtico es definido por la OMS como la ulceracin, infeccin y/o gangrena del pie, asociados a neuropata diabtica y diferentes grados de enfermedad arterial perifrica. Es la consecuencia de una descompensacin sostenida de los valores de glicemia, que desencadenan alteraciones neuropticas (70% de las lceras diabticas), isquemia (15% de los casos), neuro-isqumicas (15% de los casos) y propensin especial a sufrir infecciones, y alteraciones que las llevan a presentar riesgo de lesiones y amputaciones37. Las lesiones pueden corresponder a hiperqueratosis, deformidades osteoarticulares y otras, para llegar a ulceraciones activas tanto de la planta como de los bordes del pie o dorso de ortejos y uas, asociadas o no a infeccin, lesiones seas y alteraciones cutneas en vecindad. Al menos 15% de los diabticos presentar ulceraciones en el pie durante su vida. Se estima que 85% de los diabticos que sufre amputaciones, previamente ha padecido una lcera38.

23 CUIDADO DE LOS PIES (MINSAL) Precauciones con los pies Nunca andar descalzo Lavar diariamente los pies en agua tibia, nunca caliente No remojarlos. Secarlos prolijamente con especial atencin entre los ortejos. Puede ayudar el uso de toalla de papel o papel higinico por su mayor absorcin. Lubricarlos con glicerina, aceite emulsionado o crema sin perfume, excepto cuando existe sudoracin excesiva. No lubricar entre los ortejos. No usar removedores de callos ni lijas metlicas. No usar guateros y evitar poner los pies cerca de estufas o braseros Examen diario de los zapatos

4. Precauciones con las uas Corte recto, evitando cortarlas demasiado. Si estn engrosadas, limarlas en lugar de cortarlas. No dejarlas crecer tanto que puedan herir el aspecto lateral de los ortejos. Realizar el corte en lugar bien iluminado. Si la persona no ve bien, debe solicitar a otra persona que lo haga por ella. Cortar las uas inmediatamente despus del lavado, cuando estn ms blandas. Usar limas de cartn o tijeras rectas, nunca utilizar cortauas. Evitar el uso de antispticos, astringentes u otras sustancias qumicas no prescritas. El tratamiento de hiperqueratosis y de las uas encarnadas debe ser hecho por un tcnico especialista en atencin de personas diabticas. No cortar la cutcula Precauciones con los calcetines Usar de preferencia calcetines de colores claros, sin acrlico, de hilo, algodn o lana y, si es posible, sin costura y sin zurcidos. Cambio diario. Lavado por el revs. Usar calcetines y calcetas con elsticos suaves para mantener una buena circulacin sangunea. Revisar sus calcetines antes y despus del uso, buscando seales de humedad o lesiones. Precauciones con los zapatos El calzado debe ser de horma ancha, con suela gruesa, nunca puntudo ni con punteras duras, sin costuras interiores, cmodo, de tal manera que los ortejos y el pie descansen en su posicin natural. Debe ser de material suave que no produzca presin, evitando los cierres elasticados. Evitar el uso de plsticos o gomas en contacto con los pies. Los zapatos de seguridad son una excepcin en pacientes laboralmente activos y sin atrofia muscular, ya que su diseo redondo y de caja amplia permite su uso con insertos (plantillas) adecuados en su interior. Comprar calzado preferentemente al final del da, cuando los pies estn ms hinchados. Las mujeres deben evitar el uso de zapatos de taco alto (sobre 5 cms), y con tiritas o hebillas que puedan producir heridas en la piel.

24 Evitar el uso de zapatos de caa alta que puedan herir los tobillos. Los zapatos nuevos deben ablandarse en forma gradual, usndolos un par de horas cada da. Usar plantillas de descarga cuando estn indicadas. Usar siempre los zapatos con calcetines o medias, incluso estando en la casa. Sacudir y revisar en forma visual y manual el interior de los zapatos antes de ponrselos, con el fin de detectar presencia de irregularidades y cuerpos extraos. Si se usan zapatillas de casa, stas deben ser lo suficientemente firmes como para proteger el pie de un trauma inadvertido. Si los zapatos se mojan, no secarlos cerca de fuentes de calor para evitar el resecamiento del cuero. Consultar inmediatamente en caso de: Cambios de coloracin de la piel de los pies. Cambios de sensibilidad o presencia de dolor. Cambios en la morfologa del pie. Presencia de lesiones cutneas, por pequeas que sean.

En estas personas se les indicar el autoexamen diario de los pies, considerando los siguientes aspectos: Usar un espejo, si es necesario, para ver todo el pie. Practicar el examen en un lugar bien iluminado. Si no ve bien, indicarle que solicite ayuda. Fijarse en las zonas de enrojecimiento, flictenas, hiperqueratosis, fisuras en la piel, lesiones entre los ortejos o planta del pie o cualquier cambio en el color habitual de la piel. Consulta inmediata frente a la aparicin de una lesin.

EDUCACIN AL USUARIO Ejercicios para mejorar la circulacin

Posicin de comienzo Sentado en una silla sin apoyar la espalda

Ejercicio 1 (10 veces) Con los talones fijos mover los dedos de ambos pies hacia abajo y hacia arriba

25 Ejercicio 2 (10veces) 1.- Apoyar los talones y levantar las plantas todo lo posible 2.- Apoyar los dedos y levantar los talones todo lo posible

Ejercicio 3 (10 veces) 1.- Apoyar los talones en el suelo 2.- Levantar las plantas 3.- Girar la punta de los pies hacia afuera Ejercicio 4 (10veces) 1.- Apoyar los dedos en el suelo 2.- Levantar los talones 3.- Girarlos hacia afuera Ejercicio 5 (10 veces cada pierna) 1.- Levantar la rodilla 2.- Estirar la pierna 3Estirar hacia delante los dedos del pie 4.- Bajar el taln al piso y repetir con la otra pierna Ejercicio 6 (10 veces cada pierna) 1.- Estirar la pierna, apoyando el taln en el piso 2.- Levantar la pierna estirada 3.- Flexionar los dedos del pie en direccin a la nariz 4.- Volver a la posicin inicial Ejercicio 7 (10 veces) Igual al ejercicio 6, pero con ambas piernas levantadas

Ejercicio 8 (10 veces) Teniendo ambas piernas levantadas y estiradas, extender y flexionar los pies (movimiento de tobillos) Ejercicio 9 (10 veces cada pierna) 1.- Levantar la pierna estirada 2.- Hacer movimientos giratorios con el tobillo

DIABETES Y CIRUGIA Todo acto quirrgico en un paciente diabtico es una condicin de riesgo, y requiere que ste se encuentre previo a la ciruga, en buen control metablico, para evitar complicaciones posteriores y mortalidad peri operatoria Los pacientes diabticos son esencialmente susceptibles a las complicaciones o a presentar accidentes durante o posterior a la ciruga , debido , por un lado , a su mayor propensin a las infecciones y a las mltiples complicaciones crnicas que puedan tener. Se sugiere:

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8.

26 Adecuado control metablico. Glicemia superior a 150 MG/ dl en ayunas contraindica la ciruga (electiva) Mantener tratamiento diettico y los hipoglicemiantes orales o insulina , hasta el da previo a la intervencin El da de la intervencin suspender hipoglicemiantes Hospitalizar al paciente dos das previo a la operacin para asegurarse una adecuada compensacin metablica Preparar para operar a primera hora de la maana Glicemia preoperatoria en ayunas Para prevenir la hipoglicemia , administrar durante la intervencin solucin glucosada al 5% , 60 gotas por minuto , la que puede iniciarse media hora antes de la operacin . Efectuar glicemia postoperatoria una hora despus de terminada la intervencin o a las 3 horas de iniciada la operacin cuando sta es ms prolongada. Los controles posteriores de glicemia deben hacerse cada 6 horas el primer da del postoperatorio , siendo necesaria la administracin de insulina cuando la glicemia sean superior a 200 mg/dl..

BIBLIOGRAFIA Ministerio de salud : Normas tcnicas para el manejo de la diabetes Contreras C Diabetes Mellitus, Editorial Mediterrneo Suzanne C. Smeltzer B. Enfermeria medicoquirrgico, Mc Graw Hill,10 edicin Quirrgica 7 edicin Olivares S. Escobar M.C. Carrasco E. Educacin en diabetes Departamento de Programa de las personas MINSAL Normas Ministeriales MINSAL Norma clnica , Manejo Integral del Pie Diabtico