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LIQUIDO PLEURAL
Prof. Jos Mara Ladero Quesada

En el espacio pleural existe normalmente una mnima cantidad de lquido que acta como sellador y lubricante. Siempre que exista un derrame pleural de origen desconocido hay que realizar toracocentesis diagnstica, con tcnica estril. Se clasifica el lquido pleural segn sea un ultrafiltrado plasmtico en una pleura sana (trasudado) o un componente con similares caractersticas al plasma en una pleura enferma, con permeabilidad o drenaje linftico alterados (exudado). 1. CARACTERISTICAS FISICAS 1.1. Color

Los derrames amarillentos corresponden a trasudados por congestin pasiva o por disminucin de la presin onctica del plasma o a exudados serofibrinosos. Los derrames hemorrgicos son de color rosado y tienen origen neoplsico, traumtico, vascular (embolismo pulmonar), tuberculoso o paraneumnico. Los verdosos o amarillos-verdosos se observan en las ictericias. Los turbios se relacionan con supuraciones purulentas (pleuritis). Los blanquecinos son derrames quilosos o quiliformes. Los primeros contienen fundamentalmente triglicridos y se deben a obstruccin linftica secundaria a neoplasia, traumatismo o filariasis. Los derrames quiliformes contienen sobre todo colesterol y suelen ser crnicos, de etiologa diversa (neoplasias, tuberculosis) 1.2. Densidad

En los trasudados (derrame hidrosttico o hipoproteinmico) es inferior a 1,014 y en los exudados (derrame inflamatorio, neoplsico y por obstruccin linftica) es superior a 1,016.

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2. CARACTERISTICAS QUIMICAS 2.1. Protenas

El lquido pleural normal tiene un contenido bajo en protenas. Un criterio utilizado para distinguir los exudados de los trasudados es el cociente de protenas en lquido/protenas en suero, que es superior e inferior a 0,5, respectivamente. Una concentracin de protenas inferior a 3 g/dl es tambin caracterstica, pero no patognomnica, del trasudado pleural. Se determinan por espectrofotometra o con la prueba cualitativa de Rivalta que diferencia un derrame pobre en protenas o trasudado frente a uno rico en protenas o exudado. La fibronectina aumenta en los derrames pleurales tuberculosos. La -2-microglobulina aumenta en los derrames causados por hemopatas. 2.2. Enzimas Colinesterasa. Se eleva en derrames tuberculosos y en menor grado en los neoplsicos. Lactato-deshidrogenasa (LDH). Sirve tambin para aportar otros criterios para definir el tipo de derrame, aparte de la razn entre las protenas sricas y pleurales antes citada. Un cociente LDH pleural/LDH srico superior a 0,6 o unas concentraciones de LDH en el derrame superiores a 200 U.I./l, son diagnsticas de exudado. Se eleva en derrames neoplsicos y de forma leve en los inflamatorios. En los derrames pleurales malignos aumentan sobre todo la LDH-4 y 5. Concentraciones superiores a 1000 UI/ml son sugerentes de empiema pleural. Amilasa. Se encuentra en derrames de ciertos procesos en cantidad superior a las 500 U/ml y tiene valor diagnstico, sobre todo, en el derrame pleural secundario a pancreatitis o a rotura esofgica. Tambin puede elevarse en algunas neoplasias: pncreas, ovario, pulmn, y gastrointestinales Adenosn-desaminasa (ADA). Un nivel por encima de 40 UI/l tiene una sensibilidad y especificidad muy elevadas para la tuberculosis. Existen falsos positivos en empiemas, artritis reumatoide, lupus eritematoso sistmico y linfomas (sugerente si es superior a 200 UI/l).

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2.3. Protenas especiales Complemento. Es frecuente su descenso en el lupus eritematoso sistmico y la artritis reumatoide. Factor reumatoide. Ttulos iguales o superiores a 1/320 o por encima de los niveles sricos sugieren que el derrame es secundario a artritis reumatoide, aunque tambin se pueden encontrar en neumonas o neoplasias. Anticuerpos antinucleares. Ttulos superiores a 1/160 o por encima de los plasmticos aparecen en el lupus eritematoso sistmico. Interfern gamma: concentraciones superiores a 140 pg/ml son muy sugerentes de derrame tuberculoso.

2.4.

Lpidos

El quilotrax genuino contiene ms de 110 mg/dl de triglicridos y es pobre en colesterol. En el examen microscpico se detectan gotas de grasa. La turbidez no desaparece al aadir alcohol etlico. Por lo dems se comporta como un exudado. Los derrames quiliformes, de tipo crnico de etiologa tuberculosa, neoplsica o autoinmune, contienen sobre todo colesterol, cuyos cristales son visibles al microscopio. La adicin de etanol reduce la turbidez. 2.5. Glucosa

Las concentraciones de glucosa existentes en los trasudados son similares a las plasmticas (superior al 50% de sta), mientras que son inferiores a 60 mg/dl en los exudados. Un valor inferior a esta concentracin se puede hallar en empiemas, tuberculosis o neoplasias. Los niveles muy bajos (<15 mg/dl) son caractersticos de la artritis reumatoide. 2.6. pH

El pH del lquido pleural normal y del de los trasudados pleurales es igual o ligeramente superior al sanguneo. Es inferior en los exudados y en los derrames neoplsicos. El pH es inferior a 7,2 en muchos derrames exudativos de diversa etiologa, especialmente en empiema pleural y en derrames neoplsicos. Sin embargo, en los derrames quilosos y los secundarios a embolismo pulmonar no desciende por debajo de este lmite. En empiemas causados por algunas especies

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de Proteus el pH puede ser normal o estar elevado por su capacidad para desdoblar la urea. 3. ELEMENTOS CELULARES El recuento celular es orientativo, ya que los trasudados tienen menos de 1000 leucocitos/ml y la mayora de los exudados rebasan ampliamente esta cifra, aunque no de forma constante. Es ms importante realizar un recuento diferencial. 3.1. Neutrfilos

Predominan netamente en procesos inflamatorios agudos (neumonas, tromboembolismo) y suelen hacerlo en las fases iniciales de procesos crnicos (tuberculosis, neoplasias) e incluso en algunos trasudados. Los exudados suelen tener ms de 1000 leucocitos/ml, con un 50% o ms de polimorfonucleares en los procesos agudos. Estas cifras son tpicas pero no definitorias de exudado. 3.2. Linfocitos

Con frecuencia suponen ms del 50% de las clulas en los trasudados, pero tambin estn elevados en los exudados en el curso de algunas enfermedades (tuberculosis, tumores, colagenosis, etc.). 3.3. Eosinfilos

En el neumotrax y hemotrax pueden representar el 10% o ms de todas las clulas. La eosinofilia (>10%) es tambin frecuente en la fase de resolucin de infecciones, en el tromboembolismo pulmonar y en los derrames asociados a frmacos y asbesto. 3.4. Clulas mesoteliales

En casi todo proceso pleural que origine derrame representan ms del 5% de las clulas. A veces pueden mostrar un aspecto que confunda con el de malignidad. Los derrames crnicos pueden presentar clulas mesoteliales con atipias que parecen neoplsicas. Un nmero de clulas mesoteliales superior al 5% descarta prcticamente una tuberculosis. 3.5. Eritrocitos

Se habla de hemotrax cuando su nmero es tan grande que exige un tratamiento especial. Ms de 100.000 clulas/mm3 orientan a neoplasia, infarto o trau-

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matismo. Entre 10.000 y 100.000 es indeterminado y menos de 10.000 suele corresponder a trasudados. En el hemotrax el hematocrito pleural es de ms del 50% del sanguneo. 3.6. Clulas neoplsicas

El examen citolgico del lquido pleural sirve para confirmar el diagnstico de las neoplasias pulmonares malignas, aunque su sensibilidad es baja. 4. PLANTEAMIENTO DIAGNOSTICO GENERAL ANTE UN DERRAME PLEURAL Cuando se plantee la indicacin clnica de realizar una toracentesis es necesario prever qu determinaciones han de realizarse. Como mnimo hay que extraer muestra para examen citolgico y recuento celular, glucosa, protenas, LDH y ADA, y bacteriologa (inoculando directamente el lquido en frascos de hemocultivo). Para el pH lo mejor es enviar el remanente de lquido que quede en la jeringa de extraccin. Dependiendo de qu etiologa se sospeche, se tomarn muestras para determinaciones especficas: ANA, lpidos, amilasa, etc. En el caso concreto de un derrame metaneumnico en el que se sospeche evolucin a empiema, hay que establecer la indicacin de insercin de un tubo de drenaje cuando el pH es inferior a 7,2 y la glucemia es notablemente inferior a 60 mg/dl, especialmente si el lquido est loculado, es muy denso o claramente purulento o el Gram es positivo.

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