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REPUBLIQUE DEMOCRATIQUE DU CONGO

ENSEIGNEMENT SUPERIEUR ET
UNIVERSITAIRE
INSTITUT SUPERIEUR DES TECHNIQUES
MEDICALES
ISTM

NOTES DE COURS DE
PSYCHOLOGIE MEDICALE
Notes de cours destinées aux
étudiants de Premier Graduat

Par Abel KAMBALE MESOSYALYA

Chef de Travaux

ANNEE ACADEMIQUE 2024 - 2025

PSYCHOLOGIE MÉDICALE. ISTM LUPUTA/ Emmanuel MUSAMPA

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COURS DE PSYCHOLOGIE MEDICALE

0. INTRODUCTION
Il est vrai que le médecin ou l’infirmier se trouve
confronté aux problèmes psychologiques tels que celui des rapports
avec le malade et cela prouve que dans l’exercice de ses fonctions, il
exerce une action qui est en partie du domaine psychologique.
En effet, à la faculté ou l’institut supérieur, l’étudiant
étudie les maladies ; à l’hôpital, il apprend à distinguer les malades,
mais, ce ne sont que des cas particuliers des malades ; il ne sait pas
encore qu’il a affaire à des personnes. Aussitôt qu’il est confronté
avec la pratique médicale de clientèle, il se trouve livré à son
intuition pour adopter un comportement convenable à l’égard des
personnes qui viennent le consulter.
Lorsque les médecins ou les infirmiers praticiens se
rencontrent hors de leur métier et qu’ils se laissent aller à parler de
leur préoccupation, c’est toujours pour des problèmes de
psychologie médicale que roule la conversation : transfert, effet
Placebo, action psychothérapeutique, attitude à l’égard de la
chronicité, du pronostic fatal, de la mort, tels sont les sujets
préférés. Mais, ils en parlent avec une sorte d’humour qui masque
les incertitudes. Ce n’est qu’après dix ou quinze ans de pratique
qu’ils prennent conscience du manque d’information et de formation
dont ils pâtissent.
On objecte très légitimement que l’apprentissage de
l’art médical ne peut se faire que par le moyen d’une pratique
personnelle, d’une implication concrète dans une situation où le
candidat soit émotionnellement engagé et non par l’acquisition d’un
savoir livresque.
La psychologie médicale comporte deux aspects
complémentaires : l’information et la formation. C’est que le

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professeur POROT appelle la psychologie dans la médecine (la

connaissance que le médecin ou l’infirmier doit avoir de certaines
données de la psychologie) et la psychologie de la médecine (c'est-
à-dire, l’art de la compréhension du malade, de la relation
thérapeutique).
Il va sans dire que pour comprendre l’homme malade et
le guérir, le personnel soignant devrait subir une formation
psychologique complète qui s’articulerait sur des notions de
psychologie générale (vie active, vie affective, vie cognitive ou vie
représentative, la personnalité pour comprendre le caractère, le
tempérament, les aptitudes), celles de la psychiatrie, de la
psychanalyse, de la psychologie sociale pour avoir une idée sur les
interactions sociales desquelles découlent certains troubles observés
chez les patients, des notions sur la psychothérapie, la
psychopathologie,…
Cependant vue l’exigüité de la charge horaire allouée à
ce cours dont 30 heures théoriques et 15 heures pratiques, nous
n’aurons qu’à nous atteler sur la psychologie médicale tout en
exhortant les étudiants à la recherche, à la lecture et même à cette
curiosité scientifique en consultant les hommes du domaine pour
une meilleure complémentarité et ce, pour compléter leur formation
et les doter des connaissances susceptibles de les aider à bien
conduire leur métier.

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PLAN DU COURS
0. INTRODUCTION
CHAP. I: OBJET DE LA PSYCHOLOGIE MEDICALE
I.1. Définition et rapports entre la psychologie médicale et les autres
sciences (psychiatrie, psychologie sociale, psychanalyse et
psychosomatique).
I.2. Les objectifs de la psychologie médicale
I.3. Les méthodes en psychologie médicale
CHAP. II : CHAMP OU PREOCCUPATION DE LA PSYCHOLOGIE
MEDICALE
II.1. Le milieu hospitalier
II.2. L’entrée à l’hôpital
II.3. Les effets de l’hospitalisation
II.4. Le malade et sa maladie
II.5. la psychologie ou le comportement du malade
- La connaissance du malade, de son milieu et son éducation
- Ses réactions vis-à-vis de la maladie
- L’étude des différents milieux hospitaliers
- La conduite de l’infirmier (e) suivant les différents états
psychologiques
II.6. les qualités de l’infirmier (e)
1) L’infirmier en tant que personne soignante
2) L’infirmier vu par le malade
II.7. La relation infirmier-malade
II.8. Le statut et le rôle du malade
II.9. Le statut et le rôle de l’infirmier (médecin)
II.10. La consultation psychologique ou anamnèse spéciale
II.11. Le comportement dans la maladie
1) L’entrée dans la maladie
2) L’expérience de la douleur

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3) Schéma topologique de l’entrée dans la maladie

4) La résistance à la maladie
5) L’accueil à la maladie
a) Les offres du malade
b) Le rôle du médecin (infirmier) dans la définition de la
maladie
c) La réaction du malade lorsque la maladie est définie
d) Faut-il dire à un malade qu’il est atteint de la maladie
mortelle ?
e) Comment annoncer un diagnostic de maladiemortelle ?
f) Les conséquences de la révélation.
CHAP. III : PROBLEMES RELEVANT DE LA PSYCHOLOGIE
MEDICALE
III.1. L’effet PLACEBO
III.1.1. Les facteurs de l’effet PLACEBO
 La maladie comme facteur de l’effet PLACEBO
 Le malade comme facteur de l’effet PLACEBO
 Le PLACEBO comme facteur de l’effet PLACEBO
 Le médecin (infirmier) comme facteur de l’effet PLACEBO
III.2. Le transfert (projection)
III.3. la psychothérapie
- La relation d’aide ou relation psychothérapeutique
- La connaissance du patient
- Sortes de psychothérapie
- L’entretien
- La communication

CONCLUSION GENERALE

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REFERENCES BIBLIOGRAPHIQUES
1. BEVERLY, W.C et all, Introduction aux soins infirmiers, éd. HRW
LTPE, Montréal 1980
2. Dr. BUISSON, Histoire de la médecine, Larousse, 1967
3. BRISET, CH, Introduction à la médecine psychosomatique, 1959
4. Dr. JACQUES SARANO, La relation avec le malade, Edouard Privat,
Toulouse, 1977
5. Ida J. ORLANDO, La relation dynamique infermière-client, é[Link],
Québec, 1979
6. MANKONDO, I., La psychologie médicale, cours inédit,
ISTM/KINSHASA, 1981
7. LUCIEN ISRAEL, Le médecin face au malade, Pierre Mardaga,
Bruxelles, 1980
8. THADILA MASIALA. Y.A, L’infirmier face au malade, BERPS,
KanguMayumbe
9. PESET, S., Déontologie professionnelle et psychologie du malade,
Ed. LAMARRE POINAT, Paris, 1973
10. OVIDE FONTAINE, Introduction aux thérapies comportementales,
Pierre Mardaga, Bruxelles 1978
11. BERBARD ET GENEVIEVE P. (Sous la direction de COURTEJOIE),
Dictionnaire médical pour les régions tropicales, BERPS, l’Harmattan,
1984
12. KOZIER ZRB, Soins infirmiers, une approche globale, Montréal,
Québec, 1983

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CHAPITRE PREMIER : OBJET DE LA PSYCHOLOGIE MEDICALE

I.1. DEFINITION DE LA PSYCHOLOGIE MEDICALE
Avant de connaitre ce qu’est la psychologie médicale, il
vaut mieux savoir ce qu’est la psychologie : son objet, ses
méthodes, son utilité, ses applications.
La psychologie est une science qui étudie le
comportement humain et animal. Autrement dit, elle est l’étude de
la vie psychique ou mentale à travers les manifestations extérieures
(comportements) qui sont observables, analysables, mesurables,…
L’étude de la psychologie permet de mieux
comprendre, mieux juger et mieux aider l’autre et soi-même.
L’étude de la psychologie revêt aussi une importance
capitale pour le personnel soignant (médecin, infirmier) car il ne
suffit pas de connaitre les buts à atteindre (guérir ou soulager) et les
voies et moyens de les atteindre ; il lui faut aussi connaitre cet être
(le malade) qu’on veut soigner. Cette connaissance lui permettra
d’adapter ses méthodes et procédés, bref, son mode d’approche à
l’individualité propre de chaque malade.
Certaines méthodes sont d’usage courant en
psychologie pour étudier le comportement de l’homme (ou de
l’animal) entre autre : l’observation, l’expérimentation, les enquêtes,
les tests, la méthode clinique,…
On distingue aussi plusieurs sortes de psychologie selon
qu’on considère l’objet d’étude, le domaine d’application ou les
méthodes de recherche.
 Selon l’objet d’étude, on distingue :
- La psychologie animale
- La psychologie humaine qui comprend :
 La psychologie générale
 La psychologie de l’enfant et de l’adolescent
 La psychologie sociale

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 La psychopathologie
 La psycho-différentielle
 La parapsychologie
 La psychanalyse
 Selon le domaine d’application, on distingue :
- La psychopédagogie
- La psychologie médicale
- La psychologie commerciale
- La psychologie industrielle
 Selon les méthodes utilisées, on distingue
- La psychologie expérimentale (méthode expérimentale)
- La psychologie clinique (méthode clinique)
- La psychologie scientifique (méthode d’observation)
- La psychologie mathématique (statistique)
- Etc.
La psychologie médicale est donc la psychologie
appliquée aux problèmes posés par la médecine. Elle est une
exploitation de la psychologie en médecine.
CH. MERTENS définit la psychologie médicale comme
étant l’utilisation en médecine des théories et des techniques
psychologiques.
Elle est une étude des phénomènes psychologiques
observés en médecine, à l’écart de toute investigation
thérapeutique. Tantôt, elle est étendue à l’ensemble des
connaissances psychologiques susceptibles d’être appliquées en
médecine et des apports de la médecine à la psychologie, tantôt elle
est réduite aux phénomènes issus de la relation médecin-malade (ou
infirmier-malade) ou aux éventuelles correspondances
psychosomatiques.

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I.2. RAPPORTS ENTRE LA PSYCHOLOGIE MEDICALE

ET LES AUTRES SCIENCES PSYCHOLOGIQUES (psychiatrie,
psychologie sociale, psychanalyse, psychologie de la forme,
psychosomatique).
La psychologie est bien entendue une science qui vise à
comprendre le fonctionnement du psychisme humain, à en découvrir
les lois, à en déduire éventuellement les méthodes qui permettent
de le modifier. Mais elle s’interdit toute activité thérapeutique qui est
le propre de la médecine, même si elle fournit les données
théoriques qui permettent cette activité thérapeutique.
D’autres sciences sœurs à la psychologie médicale lui
prêtent leur concours pour poser un diagnostic sûr. Il s’agit de la
psychanalyse, la psychologie sociale, la psychiatrie, la
psychosomatique,…
Le mérite de la psychanalyse est d’avoir, au début du
20e siècle, formulé des concepts généraux comme celui du
transfert et attiré l’attention sur les liaisons étroites entre les faits
psychiques et les maladies physiques.
L’essor de la psychologie sociale avec MORENO a
apporté des méthodes et soulevé des questions qui, dans une
perceptive de la psychologie dans ses différentes branches, ont eu
leur reflet dans le domaine médical. Ex : Le sociodrame, le
psychodrame, la psychothérapie de groupe ou individuelle.
La psychologie de la forme ou gestaltiste a exercé une
grande influence sur le développement des idées modernes. Elle a
donné la notion de l’unité de l’organisme qui a joué un rôle
prépondérant. Elle a été à l’origine de l’œuvre de KURT GOLDSTEIN à
qui revient le mérite d’avoir exposé sous sa forme actuelle le
concept d’organisme. Selon lui, l’organisme se comporte toujours
comme un tout unifié et non comme une série des parties
différentes. L’organisme réagit dans sa totalité quand une partie est

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affectée et le tout règle les parties. Ce qui survient dans une partie
affecte le tout.
C’est donc à ce mouvement d’origines multiples qu’il
faut rapporter l’individualisation de la psychologie médicale qui
souligne la nécessité d’envisager l’organisme dans sa totalité, de ne
pas en négliger un aspect, le psychologique étant au profit du
somatique. Faute de quoi, nous nous priverons d’un mode
d’approche indispensable à la compréhension et par là même au
traitement des malades. Tout porte à croire que l’organisme se
comporte comme un ensemble corps-esprit indissociable.
Les rapports avec la psychiatrie sont relativement
faciles à discuter.
Pour comprendre l’homme malade et le guérir, le
psychiatre fait appel aux ressources de la neurologie (ex :
l’enregistrement de l’activité électrique du cerveau), de
l’endocrinologie, de la psycho-pharmacologie-chimiothérapie, de la
psychanalyse et de la psychologie (psychométrie, psychosociologie,
…).
Au delà des symptômes morbides qui se manifestent dans la
conscience claire des malades, dans leur propos et dans leur
comportement, il cherche à découvrir les causes cachées, les conflits
inconscients, susceptibles d’éclairer les conduites pathologiques de
ses patients.
La psychologie médicale diffère également de la
psychosomatique qui étudie les troubles organiques fonctionnels dus
en totalité ou en partie à des facteurs psychiques. Ex : Maux
d’estomac, énurésie (émission involontaire des urines), etc.
Alors que la médecine psychosomatique a comme objet
d’étude précise la relation étiopathogénique (étude des causes et du
développement des maladies) entre la vie psychique (conflits
émotionnels), l’environnement social et les troubles somatiques,

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fonctionnels, organiques et même lésionnels ; la psychologie

médicale elle, tend à former psychologiquement le médecin ou
l’infirmier afin qu’il puisse mieux comprendre son patient quelle que
soit son affection et les considérations étiologiques.
La médecine psychosomatique reconnait la causalité
multiple des maladies. Elle se penche sur le malade comme un tout
bio-psycho-social. La synthèse clinique qu’elle élabore est
particulièrement féconde pour un certain nombre de maladies.
Nous savons que l’être humain est vraiment une
synthèse de la matière et de l’esprit. Que l’un influence l’autre et
vice versa. Au même titre qu’un handicap physique, une infirmité
peut agir sur le psychisme, le psychisme peut lui aussi agir sur le
corps, sur ses organes et ses fonctions.
La médecine et les médecins abandonnent de plus en
plus l’idée que la maladie est toujours le résultat d’une cause
localisée dans l’organisme. Cette conception de l’homme-machine
diminue au profit d’une théorie qui voit l’homme comme un tout et
qui considère la maladie comme étant la réaction globale d’un
organisme en face d’une menace dirigée contre son intégrité
physique et psychique.
On sait par exemple que les tensions agissent sur
l’organisme par le système nerveux autonome, mais aussi que
nombre de ces tensions ont à l’origine une situation frustrante qui
n’a pas été dominée. Celui qui se trouve dans un état de tension
affective presque permanent peut voir se développer dans son
organisme des troubles physiques suivants : ulcères gastriques,
colites, angine de poitrine, hypertension, asthme, obésité, diabète,
certaines maladies de peau,…
I.3. LES OBJECTIFS DE LA PSYCHOLOGIE
MEDICALE

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Outre l’information et la formation qui seront

développées dans les paragraphes qui suivent, ce cours vise d’abord
trois dimensions :
- Sur le plan du savoir : objectif cognitif
 Doter le futur infirmier d’un corps de connaissances
susceptibles de l’aider à mieux appréhender ou percevoir
la situation de son patient (client) en vue de lui apporter
l’aide appropriée.
 Susciter la curiosité du futur infirmier à mener des
recherches pour enrichir ses connaissances en vue de
l’aider à bien poser son diagnostic en tenant compte de la
double dimension de l’homme à savoir l’esprit et le corps
sans oublier l’environnement social dans lequel évolue le
malade.
- Sur le plan du savoir-faire : objectif psychomoteur
 Tout au long de sa formation (pratique) et dans l’exercice
de ses fonctions après les études, le bénéficiaire de cet
enseignement devra mettre en pratique les théories
acquises pour permettre aux malades d’être bien suivis et
bénéficiés d’un bon encadrement thérapeutique.
 Il entretiendra des bonnes relations avec les malades,
instaurer un climat de confiance lequel permet au malade
de s’ouvrir davantage au personnel soignant pour lui
donner beaucoup de chance de réussir dans la lourde
mission qu’il s’est assigné, celle de soigner ou soulager
les malades.
- Sur le plan du savoir-être : objectif affectif et psychosocial
 Ce cours de psychologie médicale tourne dans sa totalité
sur le comportement digne à afficher et susceptible de
garantir la bonne réputation et la crédibilité de l’homme
soignant (médecin et infirmier).

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 L’infirmier ou le médecin étant un homme appelé à vivre

toujours côte à côte avec ses patients devra savoir qu’il a
à entretenir des relations de bonne moralité avec ceux-ci.
Il s’efforcera de dominer les instincts de nature à saper
son honneur et nuire à sa carrière.
 Il entretiendra un climat de convivialité tant à l’égard de
ses collègues, des malades et de tout son environnement
social.
Les objectifs de la psychologie médicale se répartissent
en deux catégories, correspondant à une information d’une part et
à une formation d’autre part.
A. L’INFORMATION
- Il va de soi que le futur médecin ou infirmier doit posséder sur
les fonctions mentales le même type de connaissances que sur
les autres fonctions de l’organisme.
On est stupéfait de constater que jusqu’à ces dernières
années, et souvent encore aujourd’hui, la plupart de médecins et
infirmiers n’ont entendu parler, au cours de leurs études, ni du
développement de l’intelligence, ni de la mesure des aptitudes, ni de
la fonction du langage. Ils ne savent de la perception, de la mémoire
et de l’apprentissage que ce qu’en disent les physiologistes.
- Toujours au niveau de l’information théorique, il importe que le
futur médecin ou infirmier soit instruit de la psychologie de la
personnalité. C’est en effet, l’introduction naturelle à la
psychologie à laquelle il devra être initié pour pouvoir aborder
utilement les indispensables notions de psychosomatique et de
psychiatrie.
- Un autre aspect de l’information théorique correspond à la
psychologie des étapes et situations critiques de l’existence,
celles où le conseil d’un médecin ou infirmier est souvent
sollicité : psychologie de 3e âge, relation mère-enfant, carence

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maternelle, milieu familial, milieu scolaire, milieu professionnel,

adolescence, vie sexuelle et conjugale, grossesse et
accouchement, ménopause, vieillesse, deuil, etc.
- La psychologie de la médecine doit faire l’objet d’une
information théorique qui doit être complétée par une
formation pratique.
Les thèmes principaux sont ceux de la relation du médecin (ou
infirmier) avec son malade et du malade avec sa maladie : le
contact et l’interrogatoire, les problèmes du transfert et du
contre-transfert, l’attitude objectivante et compréhensive (vue
et écoute), la signification de la maladie, la psychologie du
malade, le malade et l’effet placebo.
- Une information sur les diverses techniques
psychothérapeutiques accessibles à tout médecin ou infirmier,
au prix d’une formation personnelle et d’autres méthodes
formatives est indispensable.
B. LA FORMATION
Pour beaucoup de spécialistes de la psychologie
médicale et particulièrement pour ceux ayant une formation
psychanalytique, seule la formation psychologique du médecin (ou
infirmier) est importante, l’information devant être réduite au
minimum.
Il est vrai que des notions abstraites sur la relation
transférentielle sont sans intérêt tant qu’on n’a pas été confronté
aux problèmes qu’elle pose.
Il reste qu’à côté de l’information, une formation
psychologique du médecin (infirmier) s’impose d’autant plus que la
médecine, en devenant plus scientifique, a tendance à minimiser les
aspects « humains » de son art.
Cette formation vise quatre objectifs principaux :

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- Remplacer les rites initiatiques quelque peu primitifs en usage

il ya peu d’années encore par des méthodes permettant
d’affronter sans trop d’angoisse les grands tabous : le secret, le
sexe, la mort.
- Entrainer le jeune médecin (infirmier) au double mode de
relation avec son malade : l’observation froide et objective,
mais aussi la sympathie compréhensive. La première trouve sa
référence à l’intérieur : le regard de l’autre, les instruments de
mesure ; la seconde s’appui sur le vécu intérieur de la relation,
sur l’identification. D’un côté le malade objet ; de l’autre, le
malade souffrant. D’un côté, la vision des symptômes ; de
l’autre, l’écoute d’un appel au secours.
- Former le clinicien à l’étude systématique des facteurs
émotionnels dans la genèse de toute affection, et aux
conséquences psychologiques de beaucoup de maladies.
- Entrainer le médecin (infirmier) à des attitudes
psychothérapeutiques simples et, le cas échéant, à des
techniques plus approfondies.

I.4. LES METHODES EN PSYCHOLOGIE MEDICALE

1. Les séminaires (théoriques et pratiques)
Pour obtenir à la fois un effet formatif et une
information suffisamment étendue, il est nécessaire d’utiliser les
méthodes variées. Dans la plupart de cas, une participation active
des étudiants est requise. Des démonstrations et des exercices
pratiques interviennent utilement à l’occasion de certains thèmes.
Ceci implique la division des étudiants en groupes restreints, donc
cela exige aussi des facilités en locaux et en personnel. Des
discussions peuvent intervenir et l’on peut voir émerger les
problèmes qui se posent à l’étudiant sur le plan de sa vie

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personnelle. Cette méthode rend d’importants services au moins

pour les quelques étudiants qui participent effectivement au travail
du séminaire, beaucoup d’autres restant en retrait et évitant de
s’impliquer.
Au total, les séminaires complètent utilement les cours
mais ne sauraient les remplacer. Bien plus utiles aussi sont les
séminaires pratiques. Ces derniers ont un caractère formateur.
Diverses expériences ont été tentées mais elles restent encore trop
rares pour permettre de tirer des conclusions absolues.
2. Les groupes de sensibilisation (Training group)
Le terme de groupe s’applique à un ensemble humain
qui présente les caractéristiques suivantes :
- L’interaction : pour qu’il y ait groupe, il faut qu’il existe une
interaction entre les membres de l’ensemble, c'est-à-dire que
les comportements s’influencent réciproquement : l’action de
l’un sert de stimulus au comportement de l’autre et en retour,
la réponse de ce dernier sert de stimulus au comportement du
premier.
- La structure : les interactions se situent à l’intérieur d’une
structure définie d’un cadre social stable et organisé (comme
par exemple, la famille). On parlera de situation de groupe.
Dans le groupe, l’interaction est réglée et même suscitée par la
structure. La constitution des groupes est fonction des buts
recherchés et des thèmes envisagés. Les modalités de
réunions sont variables et adaptées chaque fois à des
conditions locales et à des visées différentes. Une règle
générale pour la constitution de groupe est celle du petit
nombre. Il faut que le groupe soit suffisamment restreint pour
que chacun de ses membres y participe activement, si non on
retomberait dans les formes traditionnelles de l’enseignement

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où le rôle actif est dévolu au maitre et le rôle passif à

l’auditoire.
Quelles que soient les modalités qui varient avec les
leaders et l’appareil théorique sur lequel ils s’appuient, une
expérience de groupe libéral et peu structurée permet à chacun de
se sentir assez assuré pour rejeter certaines de ses défenses.
Chaque participant est amené à se mieux lui-même comprendre et à
mieux comprendre les autres. De ce fait, il modifiera ses attitudes
personnelles, son comportement et entrera en contact avec les
autres sur une base plus réelle.
Cet apprentissage de la vie en groupe est en soi utile
pour favoriser le travail d’équipe qui sera de plus en plus celui de
l’infirmier ou du médecin. Il favorise également l’efficacité de groupe
de discussion où sont abordés les grands thèmes à lourde charge
émotionnelle qui fondent l’initiation du médecin, de l’infirmier : le
secret, le sexe et la mort. Le groupe de discussion est un processus
constructif où les membres écoutent, réfléchissent, discutent, pour
obtenir une solution adéquate. C’est celui dont le but est de
résoudre un problème au lieu d’une décision par vote de majorité, il
consiste à confronter des opinions ou des idées des participants en
vue d’arriver à une conclusion.
C’est en fait au moment des premiers contacts cliniques
que des séminaires où se font des discussions sont utiles. La
confrontation avec le malade pose de sérieux problèmes d’ordre
affectif qui vont être refoulés avec plus ou moins de violence. Il n’est
pas certes désirable de s’opposer à ce mécanisme de refoulement,
mais il est important d’en limiter l’ampleur en offrant au jeune
apprenti médecin l’atmosphère sécurisante du groupe. Surtout, il est
important de lui donner l’occasion et la possibilité de prendre
progressivement conscience de ses défenses afin de les affiner ou de
les assouplir.

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L’essentiel est en fait de favoriser le développement de

la vie émotionnelle de l’étudiant dans le sens d’une différenciation
affective. L’identification est au centre du problème. Ici, l’individu,
pour échapper aux événements frustrants, se contente de
s’identifier à un autre individu qu’il admire et qu’à y réaliser ce qu’il
veut et qu’il n’a pu réaliser lui-même. La personne prend une autre
comme modèle et se transforme en fonction de celle-ci.
L’identification joue un rôle dans tous les moments de la formation
de la personnalité et dans l’éducation, y compris l’éducation
sanitaire. Ce mécanisme est également en rapport avec l’introjection
(injection des qualités ou d’objets à l’intérieur de soi-même).
En situation clinique, il est fréquent que le jeune
infirmier ou médecin s’identifie au malade : il croit lui-même
cancéreux, tuberculeux. On ressent dans son corps les symptômes
qu’on lui décrit. Face à une jeune patiente, le jeune médecin
s’identifie au Père mais aussi à un partenaire sexuel comme dans la
situation Œdipienne, le jeune garçon s’identifie au Père et aussi au
mari de sa mère.
Face à la mort possible de son malade, c’est sa propre
mort que le jeune médecin redoute et, c’est dans sa chair qu’il
éprouve la douleur d’autrui.
Telle est l’essence de la sympathie qui procède de l’identification
mais se confond plus avec elle aussitôt que le futur médecin a appris
à différencier ses affects. De même que l’œdipe se ressent par une
différenciation entre l’amour familial et l’amour conjugal, de même
les phénomènes d’identification au malade se résolvent par la
différentiation entre le vécu douloureux du malade et la
représentation émotionnelle que le médecin s’en fait. Faute de cette
différentiation, le médecin est condamné, soit à souffrir dans sa chair
la maladie de l’autre, soit à rejeter toute participation émotionnelle

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et à priver son patient de la compréhension sympathique nécessaire

à l’efficacité de la relation thérapeutique.
Les psychologues nous mettent en garde à juste titre
contre les dangers de l’identification : si je m’identifie trop
intimement à mon patient, souffrant à sa poitrine et pleurant avec
lui, autant que si je projette en lui mes propres problèmes, je perds
mes moyens et le contrôle des opérations. Il ne faut pas que le
malade soit trop proche (ou un proche). Une objectivité, une
distance indispensable nous permettent de garder la tête froide et
m’interdisent de jouer le rôle qui appartient au malade et à lui seul.
3° les jeux de rôle (simulation)
Les jeux de rôle relèvent du domaine de la
psychothérapie. Nous insistons surtout sur le sociodrame et le
psychodrame. Ce sont des jeux dramatiques ayant pour but la
réduction des états de tension. Ici, un thème est donné, chacun
des participants interprète le rôle d’un personnage diffèrent de lui-
même ; l’intention du meneur de jeu est d’aider chacun à mieux
comprendre les attitudes adéquates à la situation difficile dans
laquelle il se trouve en la transposant sur autrui. Ces techniques ont
pour but de créer des situations favorables à la prise de conscience
des attitudes et des rôles, des nôtres et des ceux d’autrui.
En psychologie sociale, le mot rôle a 3 sens :
1. L’attitude d’un individu dans un groupe ;
2. La fonction dans une organisation sociale;
3. Le comportement caractéristique attendu de la part de l’un de
ses membres.
A° Le psychodrame
Technique psychothérapique, créée par MORENO
(1921) qui utilise le jeu dramatique libre et vise à développer
activement la spontanéité. L’extériorisation des pensées
personnelles au cours des improvisations scéniques et leur analyse

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par le psychothérapeute, meneur de jeu constitue l’essentiel de

cette technique, applicable aux enfants et aux adultes. Le
psychodrame a pour but essentiel la psychothérapie
individuelle. Le psychodrame est une technique qui a pour
but de diagnostiquer et de résoudre les difficultés intra
psychiques présumées du patient. Il permet une analyse des
aspects cachés de la personnalité du patient à travers le jeu
scénique et le thème de l’improvisation qu’il a choisi.
Depuis ARISTOTE, on connait les effets cathartiques de
l’action dramatique sur le spectateur, mais c’est MORENO qui, le
premier, étendit les bienfaits à l’acteur lui-même en lui demandant
d’être tout à fait spontané, de jouer son propre personnage pour son
propre compte, en abandonnant toute idée de produire un effet sur
les spectateurs.
Il eut l’idée du psychodrame en écoutant les
confidences du mari d’une jeune actrice BARBARA qui excellait dans
le rôle de jeune femme romantique mais se conduisait comme une
véritable mégère (très sévère) dans son foyer, injuriant et frappant
son mari.
En lui demandant de jouer le rôle des femmes méchantes et
acariâtres, elle obtint une véritable transformation de son
comportement privé et rendit la paix au jeune ménage.
Les séances du psychodrame sont divisées en 3
parties :
- La mise en train, durant laquelle le meneur de jeu s’efforce
de faire disparaitre toute gêne chez les acteurs, en les mettant
à l’aise et en discutant avec eux de la séance ;
- Le jeu dramatique (improvisation sur un thème
préalablement choisi en commun) ;

PSYCHOLOGIE MÉDICALE. ISTM LUPUTA/ Emmanuel MUSAMPA

 21

- La discussion finale, où l’on commente le jeu de chacun, les

interactions humaines au cours de la séance et où chacun
dégage ce qu’il a appris, sur lui-même.
Le psychodrame constitue un moyen privilégié d’expression de
conflits personnels, non anxiogène puisque l’extériorisation se fait
sur un mode ludique grâce auquel le sujet se comprend et se
transforme en même temps qu’il se reconnait.
B° Le sociodrame
Il s’agit d’une scène dramatique improvisée sur un
thème donné, par des personnes en contact mutuel. Cette technique
est à la fois exploratoire et thérapeutique et s’adresse
essentiellement à un groupe en tant que tel, elle se propose, par
« le jeu en commun » d’un problème, d’obtenir une catharsis
collective c'est-à-dire de provoquer l’extériorisation des
traumatismes psychologiques refoulés. En faisant jouer les rôles par
les représentants d’un groupe devant celui-ci ou par une fraction de
la communauté devant une autre communauté, on arrive à réduire
les tensions intra-groupes et les conflits entre communautés, et par
voie de conséquence, à augmenter la productivité du groupe de
travail. Cette technique développée également par MORENO a une
portée socio-thérapeutique collective.
Conclusion : En faisant jouer à certains malades, leurs
propres troubles, leurs propres drames, le psychologue peut les
amener à en prendre conscience et à les surmonter.
Le jeu de rôle permet aux participants par le feed-back
fourni par le thérapeute et par les enregistrements d’accéder à une
meilleure auto-description préalable à une modification de leur
comportement.
4° Les enregistrements magnétoscopiques
Une autre méthode de plus en plus utilisée, consiste à
présenter aux étudiants des enregistrements magnétoscopiques

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 22

d’examens médicaux faits par des médecins expérimentés et par

d’autres moins habiles.
Les étudiants sont amenés à déceler et à critiquer les
défauts de ces examens et à souligner leurs qualités. Par la suite, ils
seront amenés à voir et à critiquer leurs propres performances
cliniques enregistrées à cet effet. La méthode parait pleine de
prouesses surtout pour la formation des spécialistes. Elle est
cependant trop récente pour être valablement appréciée.

5° Les séminaires cliniques

Ils restent une des méthodes de choix, mais ils ne sont
profitables qu’aux étudiants déjà avancés dans leurs études. Il s’agit
de la présentation d’un cas de médecine, de chirurgie ou de
spécialité avec la participation des praticiens de différentes
disciplines qui exposent leurs points de vue, tandis que le
responsable de la thérapeutique fait la synthèse après avoir obtenu
la participation de l’auditoire. Le spécialiste de la psychologie
médicale a la possibilité, lors de ses présentations cliniques
intégrées, de faire valoir, à sa juste place et avec le relief
convenable, les aspects étiologiques, pathogénétiques et
éventuellement thérapeutiques qui ressortent de la psychologie. Ces
séminaires relèvent de la psychologie clinique qui est une science de
la conduite humaine fondée principalement sur l’observation et
l’analyse approfondie des cas individuels aussi bien normaux que
pathologiques (DANIEL LAGACHE).
Ce n’est pas, comme on pourrait le croire, l’étude
psychologique du patient au lit ou la psychologie des maladies
mentales, mais, simplement une méthode particulière de
compréhension des conduites humaines. Elle vise à déterminer, à la
fois, ce qu’il ya de typique et ce qu’il ya d’individuel chez un sujet,
considéré comme un être humain concret aux prises avec une

PSYCHOLOGIE MÉDICALE. ISTM LUPUTA/ Emmanuel MUSAMPA

 23

situation déterminée. S’efforçant de comprendre le sens des

conduites, elle analyse les conflits de la personne et ses essais de
résolution. La psychologie clinique utilise les enseignements fournis
par l’enquête sociale (témoignage recueilli dans l’entourage du
sujet), les techniques expérimentales (tests d’intelligence, de
caractère,…), l’observation du comportement, l’entretien ou tête à
tête, les données de la biotypologie et de la psychanalyse. Ensuite,
elle s’efforce d’intégrer tous les éléments recueillis dans une
représentation d’ensemble suffisamment cohérente du
comportement du sujet dont elle veut faire apparaitre les
motivations et la signification profonde.
6° Les groupes BALINT ou groupe d’étude de la
relation thérapeutique
La méthode mise au point par MICHAEL et ENID BALINT
consiste à réunir toutes les semaines (une heure et demi environ),
un groupe de médecins qui sont priés d’exposer les problèmes
suscités par certains malades au cours des consultations
quotidiennes. Les participants sont réunis sous le contrôle d’un
leader pour exprimer leurs problèmes psycho-émotionnels en
rapport avec l’exercice de la profession. Dans la mesure où l’individu
s’engage complètement dans ses actes, la vie professionnelle est
partiellement le reflet des conflits et des difficultés personnelles.
L’un des médecins présente, en effet, l’observation d’un
cas de sa clientèle qui lui pose des problèmes particulièrement sur le
mode relationnel.
L’activité du groupe est donc basée sur la présence en
son sein d’un spécialiste de la psychologie médicale dont le rôle est
de favoriser la prise de conscience des difficultés émotionnelles
rencontrées par les confrères dans leurs pratiques quotidiennes.
La situation de groupe favorise l’expression et la mise
en question et permet ainsi un épanouissement de ces difficultés.

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 24

Les groupes BALINT développent chez des participants motivés une

sensibilité plus fine à l’égard du malade et de la maladie, et ils
transforment d’une certaine façon, l’exercice professionnel. L’entrée
dans le groupe BALINT doit répondre à des motivations très précises
et bien assumées par le praticien. Le but selon BALINT est
d’aider les médecins à augmenter leur sensibilité à ce qui se
passe consciemment ou inconsciemment dans l’esprit du
patient lorsque le médecin et le patient sont ensemble.
Les groupes BALINT sont composés exclusivement des
médecins praticiens (10-12). Dans l’esprit qui animait ces groupes
lors de leur création, ils s’adressent qu’à des médecins qui sont liés
à leurs malades par une sorte de contrat thérapeutique, tacite soit-il.
C’est pour bien préciser la visée de ce travail en groupe qu’on
préfère désigner ces groupes BALINT par « groupe d’étude de la
relation thérapeutique ».
Les groupes BALINT se distinguent des groupes de
sensibilisation (dits training group) en ce sens qu’ils sont homogènes
et centrés sur un thème extérieur au groupe. Tous les membres sont
médecins et praticiens et ils parlent d’un malade qui est absent.
Dans un training group au contraire, il n’ya pas d’autres thèmes que
l’étude des phénomènes qui se passent à l’intérêt du groupe et les
membres du groupe n’ont généralement en commun que leur intérêt
pour cette technique.
Les essais de BALINT chez les étudiants en médecine se
sont révélés des valeurs inégales et en général plutôt décevants.
BALINT lui-même considérait quesa méthode a été élaborée pour la
formation des praticiens isolés en clientèles et qu’elle vaut dans la
mesure où le groupe est composé des médecins chargés de façon
individuelle des responsabilités thérapeutiques. Tel n’est pas le cas
pour les étudiants.

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 25

La méthode de BALINT s’est très rapidement répandue

dans des nombreux pays où elle a parfois suscité un véritable
enthousiasme, mais, en même temps, elle a provoqué une série de
critiques parfois tendancieuses et parfois plus légitimes. Voici
quelques unes des critiques les plus rencontrées :
a. Les groupes font croire au médecin qu’après quelques soirées à
discuter avec un psychiatre, il saura tout sur ses malades.
b. Les groupes menacent ou risquent de psychiatriser la médecine.
En effet, les médecins étant passés par une telle expérience de
groupe auraient tendance à traiter tous leurs clients comme des
malades mentaux et méconnaitraient les diagnostics « vrais ».
c. Les groupes menacent l’équilibre mental du médecin : on sait
que chaque fois qu’il est question de formation ou même
d’information psychologique ou psychiatrique, des nombreuses
personnes ayant des doutes sur leur propre équilibre ou souffrant
même de véritables symptômes mentauxqu’elles réussissaient à
dissimulés, sont les premières à y être intéressées. Il est possible
d’envisager deux catégories de sujets :
- D’une part, ceux dont la problématique psychologique pourrait
être aggravée jusqu’à des réactions anxieuses, pénibles pour
eux ou dangereuses pour l’exercice de leur profession.
- D’autre part, des personnalités trop rigides qui deviendraient
rapidement opposantes lorsqu’elles sentiraient leurs positions
critiquées ou menacées. Ce qui peut créer des tensions
insupportables pour l’ensemble du groupe et il est très difficile
au meneur de les résoudre sans blesser le sujet en question.
d. La visée des groupes BALINT est impérieuse. Les interrogations
suivantes sont à se poser : Que se proposent ces groupes ?,
Jusqu’où peut-on aller dans la formation psychologique du
médecin ?
͢ Il convient de souligner le fait que la formation psychanalytique
du leader n’implique aucunement que cette formation sera
communiquée aux participants, mais elle est nécessaire pour
comprendre et dévoiler ce qui se joue ;
͢ La diffusion de la méthode BALINT ne peut manquer d’introduire
des variations selon les conditions locales et les personnalités des
personnes.
͢ Aussi, lorsqu’un chercheur scientifique fait une découverte, celle-
ci tombe dans le domaine public, à moins qu’il ne désire en faire

PSYCHOLOGIE MÉDICALE. ISTM LUPUTA/ Emmanuel MUSAMPA

 26

l’objet d’un commerce protégé par un brevet. A la limite,

BOUILLAUD ou ses descendants pourraient réclamer des droits
d’auteur chaque fois que l’on porte le diagnostic de rhumatisme
articulaire aigu.
͢
CHAPITRE II : CHAMP OU PREOCCUPATION DE LA
PSYCHOLOGIE MEDICALE
II.1. LE MILIEU HOSPITALIER
Le qualificatif « hospitalier » évoque par son
étymologie, l’idée de logement et soins dispensés généreusement
avec une gentillesse spontanée.
Est hospitalière la personne qui reçoit de grand cœur ceux qui
peuvent avoir besoin de son aide et qui pourvoit ses hôtes de tout ce
dont ils ont besoin avec beaucoup de sollicitude.
Les différents éléments qui composent le milieu
hospitalier sont les malades, les médecins, l’équipe soignante, les
paramédicaux, le personnel administratif, les visiteurs et les
accompagnants des malades.
Le milieu hospitalier est ouvert à l’environnement qui
est la société globale avec ses diverses institutions économiques,
politiques, sociales et culturelles. Les malades et les autres
personnes constituant le milieu hospitalier proviennent de
l’environnement. A son tour, le milieu hospitalier renvoi dans
l’environnement des personnes guéries ou en voie de guérison ou
encore des cadavres.
Les objectifs du milieu hospitalier sont de deux ordres :
organisationnels et personnels. En tant qu’organisation, l’hôpital
poursuit trois objectifs principaux : le traitement des malades,
l’étude et la prévention des maladies et la formation des soignants.
Chaque membre de l’organisation hospitalière y entre
avec ses objectifs personnels. Pour les malades, leur objectif est de
recouvrer la santé. Le personnel qui œuvre à l’hôpital tout en

PSYCHOLOGIE MÉDICALE. ISTM LUPUTA/ Emmanuel MUSAMPA

 27

poursuivant les objectifs de l’organisation, cherche à se procurer les

moyens de subsistance. Il ya deux types de relation. Les relations
verticales sont celles qui unissent les chefs aux subordonnés
(médecin-infirmier par exemple). Les relations horizontales sont
celles qui existent entre les pairs c'est-à-dire les individus qui
partagent le même sort ou qui appartiennent au même groupe.
Le personnel médical et les malades d’un service
hospitalier constituent un groupe. L’efficacité du fonctionnement
ainsi que la satisfaction des membres du groupe dépendront
largement de la structure hospitalière.
Chaque membre d’une organisation a sa manière de
percevoir et de vivre cette organisation, sa situation et celle des
autres dans cette organisation. Cette manière de voir constitue ce
qu’on appelle représentation mentale.
Dans le milieu hospitalier, le malade a sa manière de se
représenter l’hôpital et les différents membres de l’équipe
soignante. Pour un malade, l’hôpital peut être perçu comme
synonyme de l’aggravation de sa maladie et risque de la mort. Le
médecin et le personnel soignant peuvent représenter soit une
chance de vie soit des causes de mort.
Pour le personnel infirmier, l’admission d’un malade est
un événement journalier. Dans les grands établissements
hospitaliers, cet événement passe presque inaperçu. Il en va tout
autrement pour le malade. L’admission en clinique peut avoir un
grand retentissement sur son état physique et psychique. En règle
générale, le patient n’aime pas être hospitalisé et cela est
compréhensible.
Aux yeux du malade, l’établissement hospitalier :
- N’est pas attrayant. Son hospitalisation est une preuve tangible
que son état de santé est déficient ;

PSYCHOLOGIE MÉDICALE. ISTM LUPUTA/ Emmanuel MUSAMPA

 28

- D’autre part, l’hospitalisation entraine une séparation

temporaire de chez soi et souligne la nécessité d’examens et
traitement médical impossible à effectuer à domicile. En
somme, le malade ne choisit pas l’hospitalisation, il doit s’y
résigner parce que son état de santé l’y oblige.
- A cela peuvent s’ajouter différentes circonstances personnelles
ou sociales en raison desquelles le patient répugne à être
hospitalisé. A titre d’exemple, une mère de famille n’aime pas
quitter son foyer et sera toujours préoccupée lorsqu’une
hospitalisation lui est imposée. Si le père de famille doit être
hospitalisé, il s’inquiète de savoir si, au retour, il sera apte à
reprendre son travail pour subvenir aux besoins de sa famille.
Ces différents facteurs suscitent chez le malade un
sentiment d’inquiétude et parfois même de méfiance vis-à-vis de
l’établissement hospitalier.
II.2. L’ENTREE A L’HOPITAL
L’accueil est un aspect des relations humaines en
milieu hospitalier. C’est un effort positif en vue d’assurer le client
qu’il est attendu, considéré et respecté. C’est une manifestation du
sens social de l’institution qui s’exprime par le comportement et
l’attitude du personnel.
Le client qui se présente à une clinique ou à un centre
de santé a besoin d’une ambiance sympathique. Il ne doit pas se
sentir isolé, dépersonnalisé mais bienau centre de multiples relations
humaines et sociales. Le personnel de l’institution a le difficile devoir
de réaliser pour lui la conciliation du maximum d’humanité (savoir
être) et de technicité (savoir-faire).
Plusieurs centres de soins ont créé une fonction de
l’accueil et en ont fait un service. Une personne responsable,
secondée par les aides en assume la direction. Ces personnes
reçoivent les clients et les visiteurs, les dirigent vers les guichets,

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 29

communiquent avec les unités de soins. Elles conduisent le client à

l’unité assignée dès que les formalités d’admission sont complétées
et le présentent par son nom et post-nom aux infirmiers qui le
prennent en charge.
Il faut remarquer cependant que dès l’accueil, le patient
aura une impression favorable ou défavorable. Si le malade est
accueilli comme un hôte, l’impression favorable se maintiendra tout
au long de son séjour. Si par contre, l’entrée d’un patient est vécue
dans une atmosphère de nervosité ou d’indifférence, l’impression
ressentie subsistera malgré la qualité de soins dont il sera l’objet. Le
comportement du personnel affecté aux procédures d’admission
constitue donc la première manifestation de l’esprit qui règne dans
l’institution. Il donnera comme nous l’avons déjà souligné,
l’impression favorable d’être accueilli en hôte et traité avec
courtoisie et discrétion, expression dont il gardera le bienfait dans la
suite. Car, la froideur de l’accueil paralyse le malade et cette
impression s’étendra même à sa famille.
En conséquence, la personne, membre ou non du
personnel infirmier, chargée de l’admission des malades, mettra tout
en œuvre afin de leur donner l’impression d’être accueilli comme
des hôtes. La satisfaction et la collaboration du patient dépendra en
grande partie de ce premier contact et le prestige de l’établissement
s’en ressentira sans nul doute.
Dès son arrivée au centre de santé, le client est dirigé
vers le bureau d’admission, à moins que son état de santé n’exige
qu’il soit conduit immédiatement à l’unité de soins ou à la salle
d’urgence. Une personne qui l’accompagne est priée de remplir les
formalités à sa place.
Les formalités administratives ont pour but
l’identification du client et la compilation de tous les renseignements
ayant trait à sa personne : âge, lieu et date de naissance, adresse et

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 30

numéro de téléphone, statut socio-économique, noms de parents et

amis qu’il faudrait appeler en cas d’urgence, nationalité, religion,
emploi et nom de l’employeur, nom du médecin traitant, admission
antérieure, consentement aux traitements indiqués par le médecin.
Il ya donc tout d’abord ces formalités d’entrée, les
renseignements personnels relatifs au malade et les examens
médicaux, mais la tension est telle qu’on ne peut vraiment prêter
aucun intérêt personnel aux sentiments du malade. La cause
responsable du souci du malade dès son entrée à l’hôpital est
l’éloignement de visages et lieux qui lui sont familiers pour pénétrer
dans un milieu étranger. Des questions telles que : quelle est votre
région ?quelle est votre tribu ?prennent en ce moment un aspect
particulièrement alarmant. Par contre la majorité des malades
éprouvent de la gentillesse à l’égard d’un infirmier qui prononce un
petit mot qui soulage leur sentiment d’inadaptation. Il semble que le
manque d’information soit le principal sujet des plaintes des
malades.
La bienveillance de l’accueil a dû être évidente à
l’arrivée du client. A l’infirmier (e) qui le reçoit incombe le devoir de
maintenir l’impression favorable déjà amorcée.
1. Saluer le client présenté par son nom et post-nom, se nommer
soi-même et expliquer sa fonction.
2. Accueillir le malade aimablement, dans une atmosphère de
calme et de confiance en lui témoignant un affectueux intérêt.
3. S’efforcer de réaliser la situation du malade, tact, délicatesse
dans l’accueil, compréhension de son état d’âme : douleur
physique, mais surtout morale en raison de la séparation des
siens et de son milieu habituel.
4. Considérer le malade comme un être caractérisé par des traits
et des besoins personnels.
5. S’adapter à la situation actuelle du malade.

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 31

6. Créer l’ambiance qui engage à la communication avec le client

et ceux qui l’accompagnent.
7. Orienter la conversation vers les renseignements propres à une
adaptation facile ou pouvant orienter le début du plan des
soins.
8. S’adapter à l’âge du malade : psychologie spéciale des
personnes âgées (gérontologie), enfants, adolescents, futures
mères,…
9. Le port d’un uniforme sobre et soigné, un langage clair et
correct sont indispensables.
Dès l’entrée du malade, il faut lui témoigner du respect
et l’accoster poliment. Il convient aussi d’éviter l’emploi des
prénoms et des diminutifs, sauf pour les jeunes enfants.
II.3. LES EFFETS DE L’HOSPITALISATION
Nul n’ignore les conséquences néfastes de la séparation
d’un patient avec les membres de sa famille. L’hospitalisation en
particulier, peut fragiliser voire traumatiser le patient. Elle
représente en même temps un changement brutal de milieu, une
angoisse accentuée par l’atteinte organique et enfin un séjour dans
un établissement dont il faut bien dire qui n’offre pas les conditions
sécurisantes et les possibilités des compensations souhaitables.
L’inactivité et les chocs émotionnels aggravent cette séparation qui
peut être vécue pour un enfant par exemple, comme une « véritable
perte de la mère ».
L’hospitalisation perturbe plusieurs aspects du fonctionnement de
l’être humain :
1. L’intimité : Dès l’admission du malade à l’hôpital, la perte de
l’intimité est évidente. L’intimité a été décrite comme un
sentiment confortable de retrait social. C’est un état personnel
qui ne peut être imposé de l’extérieur. Une personne établit
normalement son degréd’intimité. Lorsque les limites en sont

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 32

franchies par les autres, le personnel hospitalier démontre

souvent peu de souci concernant l’intimité des clients. Le client
doit fournir des informations qu’il considère très personnelles, il
partage sa chambre avec des étrangers et de son état de santé
est fréquemment discuté par plusieurs professionnels de santé,
en présence des autres clients.
2. L’autonomie : Elle est un état d’indépendance et d’auto
direction sans contrôle extérieur. Le sens de l’autonomie varie
d’une personne à l’autre ; certaines sont habituées à
fonctionner indépendamment alors que d’autres sont habituées
à être dirigées. Lors de l’hospitalisation, il est fréquent que le
client doit abandonner toute autonomie. Les repas, les soins
d’hygiène et les horaires de sommeil lui sont dictés. La perte
de l’individualité est difficile à accepter et le client peut se
sentir déshumanisé. Des grands efforts devront par conséquent
être faits par le personnel infirmier pour tenter d’humaniser et
d’individualiser les soins infirmiers.
L’entourage qui reste en permanence près du malade a
une importance prépondérante dans l’évolution d’une maladie.
L’entourage (parenté ou infirmier) aide d’abord le médecin en
observant le comportement du malade et l’évolution des
symptômes qu’il présente. Son souci doit être d’observer et
non d’interpréter.
3. Le mode de vie : Le changement du mode est effectivement
très grand lors de l’hospitalisation. Lors de l’hospitalisation,
comme dit précédemment, les repas, les heures du sommeil
sont modifiées. Plusieurs centres hospitaliers fixent l’heure de
réveil et du coucher, ce qui impose forcément des
changements d’habitudes. La nourriture préparée en grande
quantité ne peut tenir compte de préférences individuelles,

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 33

bien que d’autres centres hospitaliers respectent les exigences

culturelles et religieuses de certains groupes.
Le malade est sensible aux fluctuations du milieu, ce qui
modifie favorablement ou défavorablement le cours de sa
maladie et la capacité de la guérison. L’infirmier doit donc
rassurer le malade en améliorant son confort pendant son
séjour à l’hôpital. Il veillera à ce que les conditions
atmosphériques soient bonnes : l’air, la température. Il sera
attentif à l’élimination du bruit et procurera au malade la
lumière dont il a besoin suivant les circonstances du jour et de
la nuit. Il mettra à profit ses connaissances et son jugement,
faire régner la propreté, un air de gaieté et hospitalité.
C’est autour du malade, dans sa dignité essentielle que
doit se centrer toute la sollicitude de l’infirmier (e). Le bien du
malade sera son objectif primordial. Le malade a le droit d’être
soigné le mieux possible et l’infirmier (e) est à son service pour
cela.
II.4. LE MALADE ET SA MALADIE
La démarcation entre le normal et le pathologique n’est
pas aisée à opérer. Nous nous en tiendrons à cet adage qui dit que
tout homme est malade qui s’ignore. Le malade est tout celui qui
souffre d’une perturbation dans son être telle qu’il ne se sente pas
bien dans sa peau.
Ces perturbations peuvent être de deux ordres :
Organique ou psychique. Un malade organique est celui qui souffre
dans un ou plusieurs organes vitaux. Les maladies organiques
peuvent être dues soit à un dysfonctionnement, soit à une lésion,
soit à une malformation innée ou acquise. Un malade psychique ou
mental est celui dont les perturbations touchent son comportement
individuel et social.

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 34

Selon PARSONS (1972), la maladie est un état de

perturbation du rôle que joue normalement l’être humain intégral, y
compris l’état de l’organisme en tant que système biologique, celui
de sa personne, enfin son adaptation sociale. Dans cette définition,
l’auteur tient compte de la maladie d’origine organique ou
somatique (troubles organiques) et de la maladie d’origine
psychologique (changements individuels ou sociaux).
Dans une étude, les gens se considèrent malades ou
non d’après 3 critères distincts :
1. La présence ou l’absence de certains symptômes (fièvre,
douleur,…) ;
2. La façon dont ils se sentent (bien, mal, très mal) ;
3. La capacité de s’acquitter normalement des activités
quotidiennes (travail, études,…).
Le comportement du malade est une réaction acquise
qui dépend de certains facteurs socioculturels. La conception de la
maladie varie d’après les différences culturelles. Ainsi, les clients
d’origine israélite ou italienne (KOZIER, 1983) sont souvent portés à
amplifier leur douleur réelle, alors que les Nord-Américains d’origine
anglo-saxonne se montrent en général plutôt stoïques et moins
expressifs. Quant aux Irlandais, ils sont enclins à nier tout
simplement l’existence de la douleur (MECHANIC, 1972). De telles
différences culturelles s’apprennent dès la petite enfance.
Les gens assument leur rôle de personne malade
lorsqu’ils acceptent la maladie et lorsque le médecin en a confirmé
l’existence tel qu’il est généralement conçu. Le rôle du client
présente 4 aspects :
1. Le client n’est nullement responsable de son état ;
2. Le client est libéré de certaines occupations et de certaines
obligations sociales ;

PSYCHOLOGIE MÉDICALE. ISTM LUPUTA/ Emmanuel MUSAMPA

 35

3. Le client doit faire l’impossible pour se rétablir dans les plus

brefs délais ;
4. Le client ou sa famille doivent s’assurer les services des
praticiens compétents.
La maladie est en définitive un défaut biologique,
psychique et même socioculturel. Elle est aussi un drame individuel
et personnel. L’homme contemporain est particulièrement sensible à
cette épreuve : il accepte difficilement la souffrance, le vieillissement
et encore moins la mort.
La maladie a des répercussions sur les membres de la
famille. En effet, quand une personne est malade, toute la famille en
subit les conséquences. Ces effets et leur importance dépendent de
3 facteurs : de la personne malade, de la gravité et de la durée de la
maladie, des habitudes socioculturelles de la famille. Les
changements pouvant subvenir au sein de la famille sont :
1. La modification des rôles ;
2. La redistribution des tâches ;
3. L’augmentation du stress dû à l’inquiétude que suscitent les
conséquences de la maladie pour le client et le conflit se
rapportant au nombre de responsabilités ;
4. Les problèmes financiers ;
5. La solitude que font naître la séparation et le deuil imminent ;
6. Le changement des habitudes sociales.
Les quatre principaux facteurs affectant la santé de
l’individu ou de groupes d’individus sont : la biologie humaine,
l’environnement, les habitudes de vie, l’organisation des soins de
santé.
Biologie humaine

Les habitudes de vie conception globale de la santé l’organisation de soins de

santé

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 36

L’environnement

- La biologie humaine englobe le patrimoine génétique individuel,

la maturation, le vieillissement et les nombreux systèmes
internes complexes de l’organisme, notamment le squelette et
les systèmes nerveux, musculaire, cardiovasculaire, endocrinien
et digestif.
- L’environnement présente l’ensemble des facteurs extérieurs
au corps humain qui ont une incidence sur la santé et qui
échappent en tout ou en partie à la maitrise de chacun.
Ex : Dans les pays en voie de développement, le
manque d’eau potable, la pénurie d’installations sanitaires et
l’absence des mesures permettant de contrecarrer efficacement les
maladies transmissibles sont responsables du nombre sans cesse
croissant des problèmes de santé.
D’une part, il ya les maladies transmissibles par l’H 2O
(choléra, fièvre typhoïde, diarrhée transmise par les selles) et
d’autres part, les maladies transmises par voie aérienne
(tuberculose, diphtérie, coqueluche et autres affections du genre).
- Les habitudes de vie individuelles et collectives ont une
influence considérable sur la santé. Elles sont déterminées,
d’une part, par la situation et d’autre part par les décisions que
l’individu prend et qui ont les répercussions sur son propre état
de santé.
- L’organisation des soins de santé : les améliorations dans ce
domaine sont considérées comme la principale raison de la
diminution de la mortalité maternelle et infantile dans
beaucoup de pays.
Déjà à l’origine, le but de la profession infirmière était
d’assister le client. Cette notion d’assistance se manifeste plus
particulièrement dans les soins que l’infirmier (e) donne au client.
Soigner un individu veut dire aussi pourvoir à ses besoins et à ses

PSYCHOLOGIE MÉDICALE. ISTM LUPUTA/ Emmanuel MUSAMPA

 37

désirs, lui donner une aide et un confort, le protéger contre tout

danger et l’aider à retrouver son indépendance le plus possible.
Les soins ont un double objectif : matériel et
psychologique ; car il se crée entre l’infirmier et son malade, à
l’occasion du traitement une vie de relation dont le climat influence
l’action thérapeutique.
Pour vraiment soigner un malade, il faut le connaitre
totalement. Les maladies ne surviennent pas à l’improviste. Il faut
remonter aux causes lointaines (anamnèses). Les malades ne
doivent pas cacher leurs problèmes de vie à leur médecin. La cause
de nos maux réside souvent dans la façon dont nous menons notre
existence.
L’infirmier agira suivant un code de déontologie
médicale qui donne une valeur réelle aux buts et aux activités des
membres de sa profession. Ce code engage le personnel à
poursuivre les valeurs sociales sûres, bien au-dessus des ambitions
personnelles de revenu, de pouvoir et de prestige.
Celui qu’on appelle malade est d’abord un individu, une
personne humaine. A cette qualité de personne humaine se rattache
un certain nombre de droits fondamentaux concernant la
personnalité. En cela, nous voudrions dire que l’homme soit disant
sain, comme l’homme malade, tous deux ont droit :
a) A la vie et à l’intégrité corporelle : il ne faut pas donc ni tuer, ni
léser dans sa chair une personne humaine ;
b) A la liberté morale : tout individu a droit de vivre selon le mode
de vie choisi, de garder sa liberté de penser, de raisonner selon
sa conscience, de choisir sa foi, sa religion, sa ligne de conduite
politique ;
c) A l’individualité et à la dignité, à l’honneur et au respect ;
d) A la liberté familiale : le fait d’être marié ou célibataire ne
diminue personne. Il ne faut donc ni rejeter, ni mépriser les

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mariés parce qu’ils sont mariés ou les célibataires parce qu’ils

sont célibataires.
L’homme soit disant sain est celui qui ne se plaint
d’aucun mauvais fonctionnement de ses organes, celui qui inspire
aux autres la santé, la vigueur, la gaieté et la joie de vivre.
Le malade se croit diminuer parce qu’il a en lui un
mauvais fonctionnement d’organes. Il se plaint de douleurs, de maux
de toutes sortes ; il constate partiellement ou en imagination que
son organisme n’est plus normal. Cependant, le malade n’est pas
uniquement le porteur d’organes, de foie ou d’estomac détraqués
mais un être qui vit des inquiétudes, des angoisses, des espoirs, des
désespoirs et autres émotions ou sentiments. De ce fait nous disons
que le malade a un comportement propre qui le distingue de
l’homme soit disant sain.
II.5. LA PSYCHOLOGIE OU LE COMPORTEMENT DU
MALADE
L’étude de la psychologie du malade doit
essentiellement s’occuper des points suivants :
- La connaissance du malade, de son milieu et de son éducation ;
- Ses réactions vis-à-vis de la maladie ;
- L’étude de différents milieux hospitaliers ;
- La conduite de l’infirmier (e) suivant les différents états
psychologiques.
Les gens travaillent à l’hôpital parce qu’ils le veulent
bien, ils y viennent comme malades parce qu’ils sont obligés. En
effet, la maladie crée de l’inquiétude ; lorsqu’apparait la maladie,
l’homme perd son équilibre, on lit son inquiétude sur le visage. Cela
se manifeste également dans les conversations du malade à la
maison, autour du lit, dans la salle d’attente du médecin du quartier
ou de la rue. D’habitude, la maladie provoque un choc : aucune

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personne en bonne santé ne s’y attend : c’est une menace pour

l’équilibre personnel ; une rupture qui crée le besoin d’abandonner
l’activité normale pour se faire protéger et soigner.
Aller à l’hôpital pour un malade est un événement.
L’hospitalisation provoque parfois un véritable cauchemar ; alors que
l’hospitalisation devrait offrir un soulagement au malade, ce dernier
se sent souvent angoissé sinon réellement effrayé ayant en tête
l’idée que sa vie dépend maintenant du médecin.
Certains malades ont une telle foi dans « les miracles
de la science qu’ils croient curables tous les maux. Ils rendent
facilement le médecin responsable de la persévérance de leurs
souffrances et des échecs d’une thérapeutique. Beaucoup exigent
l’infaillibilité et aiment les médecins qui affirment rapidement un
diagnostic sur des bases encore fragiles. Il est imprudent d’exiger un
diagnostic rapide. L’art est long et difficile.
L’infirmier seul sait si les symptômes permettent une affirmation
d’emblée ou si quelques heures ou quelques jours sont nécessaires
pour que le mal lève le masque. Tel exige inconsidérablement le
dernier médicament en vogue.
Les craintes des malades portent parfois sur un détail
d’hospitalisation, sur le souci de la famille qu’ils ont dû abandonner,
sur la perte de leur salaire ou sur le coût énorme de l’hospitalisation.
Le malade et ses problèmes
La compréhension des médecins sous-jacents qui
motivent le comportement humain est une nécessité impérieuse
pour tous les infirmiers. Une maladie grave exige une hospitalisation
et divers traitements médicaux ou chirurgicaux, s’accompagne
généralement des réactions affectives ; certains malades expriment
ouvertement leurs peurs et leurs anxiétés, d’autres essayent de les
contrôler ou de les nier ; d’autres réagissent encore par de grands
changements d’humeur et de comportement. L’infirmier observateur

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et sensible peut aider le malade en lui donnant la possibilité de

discuter de sa maladie et les problèmes qui s’y associent et en
acceptant l’expression de son anxiété.
Certains malades dont les besoins affectifs et
physiologiques ne sont pas compris, peuvent réagir en devenant
hostiles et exigeants. Ils ont des difficultés à accepter les limitations
que leur impose la maladie. Le personnel soignant a tendance à
considérer ces malades comme non coopératifs et ingrats. Dans ce
cas, le personnel ne doit pas adopter une attitude négativiste car
elle renforcerait et prolongerait par conséquent le comportement
anormal du malade.
Chacun des malades réagit de façon différente. Ces
réactions individuelles sont déterminées et influencées par les
habitudes acquises, par sa constitution physique et psychologique et
même par son support racial.
1° Le malade a un certain passé
Le malade est avant tout une personne humaine. Il est
un être humain ayant toute son histoire : au derrière de cet être se
déroule une vie entière.
Dans son passé existent des milliers de circonstances
physiques et psychologiques, conscientes et inconscientes,… Son
hérédité le conditionne d’une certaine façon. Son tempérament, son
caractère, son éducation, ses parents, ses maitres, ses professeurs,
son milieu socio-culturel, son milieu religieux, ses emplois, ses
réussites et ses échecs sont autant de facteurs qui influencent la
personne. Il y a eu l’enfance, l’adolescence, les adaptations, les
inadaptations, la sexualité, le mariage, les sentiments et les
émotions les plus variées. Il existe donc dans le passé de cet individu
malade un faisceau immense de circonstances qui convergent vers
aujourd’hui, c’est-à-dire vers le moment où la personne déclare « je

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suis malade, je ne suis plus comme tout le monde en ce qui

concerne ma santé ».
2° Le malade vit dans l’infantilisme et le
complexe d’infériorité
A l’instar de l’enfant qui croit que ses parents sont seuls
la source de son bonheur ou de son malheur, le malade croit que
l’infirmier est seul la source de sa vie ou de sa mort. En plus le
malade se croit lui-même inférieur aux autres. Il est amoindri. Il
cherchera à réagir contre ce sentiment d’infériorité pour s’affirmer
en tant que personne humaine. De ces deux situations, infantilisme
et complexe d’infériorité résultent certains comportements tels
l’agressivité, l’insolence, l’exigence, l’impolitesse, l’opposition, les
plaintes et appels incessants, les demandes de faveurs, la recherche
de la sympathie. L’infirmier doit être compréhensif. Il doit essayer
d’ajuster son comportement à la situation, de peur de renforcer ce
complexe d’infériorité ou cet infantilisme, ces états sont en effet peu
favorable à l’amélioration ou au rétablissement du malade.
3° Le malade vit dans la peur, l’angoisse, le
désespoir et la dépression.
La maladie est ressentie comme une diminution de
l’individu. Le malade vit dans la peur. Peur de la mort ou de la perte
du membre de l’organe souffrant, ou de toute autre conséquence
fâcheuse de sa maladie. Une personne malade devient
généralement craintive, elle peut craindre une diminution de ses
activités, une modification de ses rapports sociaux, ou encore la
mort. Elle se préoccupe des conséquences de sa maladie, surtout
lorsque le diagnostic reste incertain et se soucie du sens exact de la
diminution de ses activités. Le client s’inquiétera aussi de la
transformation qui peut se produire dans ses relations sociales. D’où
l’envie, le désir d’une guérison rapide ou presqu’instantanée. Il va
exiger les médicaments les plus efficaces (souvent confondus

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avec les médicaments les plus chers). Tout ce comportement vise la

sortie immédiate de cette situation d’angoisse. Le malade veut se
débarrasser de sa maladie, comme un homme en veste qui a chaud
se débarrasse de cette dernière pour être plus à l’aise. Et si la
maladie dure un peu, c’est le désespoir qui s’installe. Vous, infirmier,
vous êtes son dernier soutien. Si vous ne vous occupez pas de lui,
alors c’est la fin du monde. Vous allez enregistrer plaintes et
supplications. Si vous ne répondez pas à ses plaintes, le malade
s’isole, se renferme sur lui-même ou bien devient exigeant ou
insolent. La mort devient le thème principal de ses propos.
4° Le malade est un parasite
Pour le malade, sa vie ou sa mort dépendent de son
[Link] passionnément un soutien moral chez
tout le monde. Il devient très dé[Link] que tout le
monde le regarde et ait pitié de lui. C’est le sens des
gémissements. Le malade est enfin un homme seul. Ecarté de
son milieu familial et de ses relations de travail, diminué par son
handicap, la vacuitéde sa vie et son ignorance, enfermé dans son
oisiveté au milieu du monde hyperactif, il ressent un sentiment
d’exclusion, comprend très vite qu’il devient une charge pour les
siens et la collectivité, connait l’humiliation et la peur et commence
à s’interroger.
5° Certains malades vivent dans l’espoir
Cet espoir est assez fragile. Car il est basé sur la
confiance que le malade a en l’efficacité des médicaments qui lui
sont donnés ou encore sur la cordialité du personnel soignant.
Mais une fois que la maladie dure un peu, que la guérison
tarde, alors c’est le désespoir qui revient en force.

6° Le malade sur actif

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Tout malade qui a des périodes d’excitations spontanées,

hors de proportions acceptables avec la situation en cours,
semblant infatigable, débordant d’activité, mentalement hyper
excité, affectivement instable, et très sûr de lui, peut être considéré
comme un malade sur actif. On trouve ces manifestations à des
degrés variables chez les malades atteints d’alcoolisme,
d’artériosclérose, de blessure du crâne, de paralysie générale.
Dans ce cas, l’infirmier est responsable d’une
thérapeutique centrée sur l’encouragement, la protection et la
sédation qui sont essentielles pour ces malades.
Les objectifs de l’infirmier devront être :
- Empêcher le malade de se blesser ou de blesser les autres ;
- Empêcher l’épuisement du malade ;
- Augmenter son confort et l’efficacité des techniques
appliquées ;
- Comprendre l’étiologie de son comportement et réagir
objectivement vis-à-vis du malade ;
- Etablir un plan de soins hospitaliers en fonction des besoins
physiques, mentaux et affectifs du malade.
La façon dont l’infirmier aborde le malade sur actif est de haute
importance pour l’accomplissement de ces objectifs.
Le fait de comprendre pourquoi le patient adopte une attitude
déterminée lui permettra de réagir objectivement avec un
minimum de sentiments subjectifs. L’infirmier ne doit pas montrer
qu’il est furieux, anxieux, irrité, repoussé ou diminué par les
attitudes de fois négativistes de son patient.
Sédation= atténuation ou disparition des symptômes
Artériosclérose= ablation de l’artère
Vacuité= état de ce qui est vide. Ex : la vacuité de la vessie après miction

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Il doit être ferme, aimable, tolérant, prévoyant et doit tout faire

pour essayer de comprendre les raisons du désordre de la
conversation.
Pour veiller à la sauvegarde d’un bon climat, l’infirmier
doit traiter le patient comme un individu à qui l’on donne des
ordres et que l’on peut corriger ou diriger à son gré. Il devra créer
des liens affectifs afin de satisfaire ses besoins psychologiques et
sociaux.
7° Le malade sous- actif
Tout malade qui est physiquement et mentalement
diminué, qui semble triste et découragé, qui a un complexe
d’infériorité et qui exprime des sentiments de culpabilité et
d’autoaccusation, peut être appelé « sous actif ». Certaines de ses
manifestations sont les résultats logiques d’expériences
traumatisantes mais généralement, elles rétrocèdent
progressivement. Tout malade déprimé et inactif peut être
considéré comme un éventuel candidat au suicide. On rencontre
ces symptômes dans les états suivants : artériosclérose
(caractérisé par l’ablation des artères), épilepsie, sénilité (cfr
psychologie du 3ème âge), lésion de la moelle épinière et dans les
états toxiques.
Ce malade réunissant ces conditions peut de façon
délibérée, essayer de tromper l’infirmier par ses moyens afin de se
suicider à la première occasion. Dans ce cas précis, l’infirmier
devra encourager le malade à se sentir en sécurité pendant cette
période. L’infirmier doit comprendre le fondement de la réaction du
patient, lui montrer son intérêt et son souci et pourra
éventuellement l’aider à s’adapter et à accepter les limitations
imposées par sa maladie. L’infirmier peut, dans une certaine
mesure, aider le patient à canaliser, ennoblir ses conceptions
personnelles vers la réalité. Il devra aider le malade à développer

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 45

toutes les ressources intellectuelles et physiques dont il dispose

pour compenser la défaillance d’un organe ou d’une fonction
essentielle.
Néanmoins, le soignant doit concentrer surtout son
intelligence sur l’utilisation des suggestions adéquates, des
techniques et des moyens pour le stimuler et l’intéresser. Il doit
faire montre d’esprit d’abnégation, de patience, de compréhension
et de persévérance.
La création d’un rapport avec un malade sous actif,
déprimé, est un processus long, ennuyeux et souvent
décourageant. Des jours, des semaines et même des mois peuvent
s’écouler avant que le malade ne commence à répondre ; montre
un peu d’intérêt pour ceux qui l’entourent et vivent près de lui.
En dépit du fait qu’il semble se désintéresser de ce qui se
passe autour de lui, il est généralement au courant et bien orienté
quant à son milieu. Un infirmier habile saisira directement ou
indirectement toute occasion de donner à son malade de
l’assurance, de s’intéresser à son bien-être et de l’encourager en
dépit de son antipathie et de son manque de réaction. D’où il faut
passer beaucoup de temps avec le malade et lui fournir le soutien
affectif dont il a tant besoin.
Toutefois, un malade peut réagir négativement à une
surveillance constante, se sentir frustré du fait que ses plans sont
contrariés et être vexé à cause du manque de solitude. A cause
de ce sentiment, il peut diriger sa colère contre le membre du
personnel qu’il accuse toujours d’être « sur ses talons ».

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Voici quelques recommandations :

- Conserver en bon état le repas du malade, en rendant
ses plats plus appétissant et l’encourager à manger.
Parfois, on nourrit son malade à la sonde ;
- Administrer des stimulants ou des antidépresseurs en
observant les réactions du malade ;
- Surveiller l’hygiène du malade ;
- Un plan d’habitudes journalières doit être établi pour
occuper le malade, les activités devront être suggérées
et non imposées ;
- Prévoir éventuellement des exercices pour éviter des
complications circulatoires et même psychologiques.
8° Le malade inadapté
On dit qu’un malade est inadapté lorsqu’il a des
difficultés à s’adapter à son entourage et qu’il manifeste de façon
anormale les symptômes de nervosité, palpitations, insomnie,
asthénie, anxiété, irritabilité, impossibilité de se concentrer, plaintes
somatiques vagues sans lésions organiques manifestes, troubles
gasrto- intestinaux, fatigue. Ces manifestations de personnalités
névrotiques ou inadaptées peuvent être concomitantes ou
consécutives à une maladie organique. Elles peuvent être
déclenchées par une blessure, une infection, une opération ou une
maladie chronique. Certains de ces malades, incapables de
s’adapter aux agressions et aux contraintes de la vie, transfèrent
inconsciemment leurs conflits dans des signes physiques et font
ainsi une forme mineure d’adaptation qui leur sert
temporairement à régler leur conflit. C’est ce qu’on appelle la
conversion hystérique, généralement caractérisée par une perte
de la sensibilité ou de la fonction motrice d’une partie du corps. Il
s’agit d’un type d’hystérie caractérisé par la survenue des
symptômes physiques, passagers ou durables, sans causes

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organiques, affectant essentiellement les fonctions de relation

(paralysie, spasmes faux coma, anesthésie, cécité, tremblement,
cris).
On peut vite se rendre compte que ces malades ont
développé des symptômes qui les diminuent et les empêchent de
vivre convenablement ; ils dépendent dans ce cas de ceux qui les
dirigent et ont besoin d’une direction et d’un soutien considérable.
Avec l’aide ou le concours du médecin, du psychologue
ou du psychiatre qui soignent le malade, l’infirmier doit comprendre
le sens de ces symptômes et les motifs de ce comportement.
L’infirmier devra éviter des préjugés au sujet du malade. Il doit
apprendre à ne jamais sous-entendre qu’il ne croit pas à la
maladie de son malade. Il doit se garder de porter un jugement
facile, en disant par exemple, qu’il n’ya pas de cause organique à
sa maladie, que le malade ne ressent rien, ne fait que perdre le
temps de l’infirmier, sa patience et même ses soins. Nier la maladie
ou la souffrance du malade contribue à son déséquilibre moral, il
perd confiance du personnel soignant et la situation peut même
s’empirer, et aboutir à la création inconsciente d’autres symptômes
dans un effort pour gagner la sympathie et le secours dont il a
besoin.
L’infirmier, compte tenu de ses aptitudes, doit utiliser sa
science pour établir de bonnes relations avec le malade dans un
effort pour gagner sa crédibilité. Le fait de le rassurer et de
l’encourager sont d’excellentes techniques utilisées dans le
traitement de ce genre de maladie.
L’infirmier doit s’efforcer d’être constamment agréable et
optimiste. Il joue un rôle important en observant le malade lorsqu’il
est seul ou au milieu du groupe. Un programme d’activités
(rééducation, physiothérapie, jeu et exercices doit être envisagé
pour aider à dissiper tous les malaises. Des activités de groupe

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surveillées, peuvent contribuer à développer sa confiance en lui-

même et de facilité l’épanouissement des relations sociales et
personnelles.
Assurer au client un état de bien-être et l’amener à une
plus grande indépendance demeurent les buts prioritaires du
nursing.
Toute situation de nursing contient un ensemble de
facteurs intrinsèques et interdépendants qui la rendent
nécessairement complexe. Ils sont d’ordre physique,
physiologique, psychologique et spirituel. Ces éléments distincts
WIEDENBACH les groupe sous 5 rubriques qu’elle nomme « les
réalités de la situation » :
a) L’agent -l’infirmier (e) ou son délégué avec ses
caractéristiques personnelles, ses connaissances, ses
attitudes, ses habiletés et surtout son engagement et
ses compétences professionnelles.
b) Le client, l’individu sain ou malade avec ses
caractéristiques personnelles, ses attitudes, ses
attentes, ses problèmes et sa capacité de résoudre ses
difficultés.
c) Le but, c.à.d la fin que l’infirmier (e ) poursuit.
d) Les moyens, la méthode et l’application de
connaissances, les ressources matérielles et non
matérielles utilisées pour atteindre le but.
e) Le milieu (framework), l’ensemble des ressources
physiques, humaines et professionnelles qui forment
le
Contexte dans lequel l’infirmier exerce sa profession
mais qui lui impose des limites.
9° Le malade âgé

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On peut considérer comme malade âgé, tout malade

vieillissant, qui a des altérations cérébrales provoquant des
modifications de l’activité intellectuelle et du pouvoir d’adaptation
à son milieu. Certains sont victimes de l’âge avant 60 ans,
d’autres qui ont plus de 70 ans sont encore capables d’agir et de
réagir face aux réalités et contraintes de la vie. La réaction à la
vieillisse est donc fonction de l’individu. Cependant, il est inévitable
de voir certaines modifications physiologiques se produire et
influencer les idées, les actions, l’humeur et le comportement
humain. Il existe une psychologie du 3 ième âge conditionnée par
le vieillissement physique, les modifications de relations sociales et
l’approche de la mort.
Le mot gériatrie, d’origine grecque, signifie « soin des
personnes âgées », comprend la prévention des maladies et les
soins des personnes malades, en portant une attention spéciale
aux besoins créés par le phénomène du vieillissement. Au cours de
XXème S, plus particulièrement vers les années 1930 de nouvelles
investigations scientifiques sur le processus du vieillissement
furent amorcées.
Le terme gérontologie fut adopté comme l’étude du
phénomène du vieillissement qui commence à la naissance et se
poursuit jusqu’à la mort mais qui s’accélère à mesure que l’âge
augmente. Les changements physiques et psychiques subis au
cours de diverses étapes ou périodes de vie occasionnent la
désintégration du soma, amenant graduellement la réduction
des possibilités de toutes les fonctions organiques. A mesure que
s’opèrent ces changements, la détérioration du soma rend
l’organisme plus vulnérable. Chez les personnes âgées, les os
sont secs et se fracturent facilement, les vaisseaux sanguins se
durcissent et les congéstations sont fréquentes.

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Les organes corporels ne vieillissent pas tous au même

rythme. Le cœur peut être usé, alors que les autres organes
fonctionnent normalement. Il en résulte que l’âge chronologique
ne correspond pas nécessairement à son âge physiologique.
La vieillesse tout comme la maturité est relative. Une personne a
l’âge de sa santé ou celui de l’efficacité de ses organes vitaux.
La vieillesse influence aussi la vie sociale. L’étendue des
relations diminue avec l’âge. Cet isolement est principalement dû
à la perte des collèges de travail, à une santé plus pauvre et à la
mort d’amis, des parents ou du conjoint. Lorsqu’un des partenaires
meurt, l’autre expérimente inévitablement un sentiment de perte,
de vide et de solitude. Plusieurs sont capables de vivre seuls. La
présence des membres familiaux plus jeunes est cependant
rassurante. Les veufs se remarient plus souvent que les veuves.
Les besoins des personnes âgées sont influencés par
les changements physiques survenant avec l’âge.
Dans le même sens, on peut ajouter que la sénescence
est le processus de vieillissement normal et la sénilité, une
détérioration physique et psychique prématurée.
Certains facteurs influencent le vieillissement. Ils sont
intrinsèques lorsqu’ils proviennent de l’intérieur de l’être tels
l’hérédité, la constitution physique, l’usure par le travail ou la
maladie, les préoccupations, les chocs émotifs. Ils sont
extrinsèques lorsqu’ils viennent du milieu : pollution de l’air par
le déchet et le bruit, le tabagisme, l’alcool, la drogue, la pauvreté,
la misère.
Les réactions physiologiques et psychologiques au
processus de vieillissement peuvent s’intensifier lorsqu’un malade
très âgé est transféré de sa maison à l’hôpital. Sa peur de
mourir , d’être abandonné, de rester seul, indésirable et sans
affection est renforcée par sa séparation d’avec sa famille et ses

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 51

amis. L’estime peut donc se déguiser en sentiment d’indignité et

de désespoir. Lorsqu’on étudie les conséquences naturelles de la
sénilité et qu’on les projette sur la maladie initiale, on comprend
mieux que ces malades aient spécialement besoin de
compréhension, d’aide, d’encouragement.
Néanmoins, un climat de compréhension du malade avec
ses qualités et ses défauts, ses problèmes et ses limitations peut
rendre possible son traitement.
Les objectifs à poursuivre seront donc les suivants :
- Aider le malade à s’adapter au milieu hospitalier ;
- Aider le malade à agir aussi indépendamment que possible ;
- Aider le malade à prendre part aux activités journalières ;
- Lui fournir des expériences à travers lesquelles, il retrouvera
sa dignité ;
- Lui redonner son propre estime ;
- L’aider à retrouver le contrôle de ses fonctions corporelles ;
- Lui fournir des activités pouvant l’aider à lutter efficacement
contre ses régressions et sa détérioration. ;
- Maintenir le régime alimentaire le meilleur possible ;
- L’aider à fréquenter les autres dans la mesure de ses
possibilités ;
- Signaler avec précision ses réactions aux médicaments ;
- L’aider à exprimer ses sentiments et à communiquer
efficacement avec les autres.
2.6. LES QUALITES DE L’INFIRMIER ( E )
1°. L’infirmier en tant que personne soignante
L’infirmier est une personne censée posséder les
connaissances indispensables pour remplir son rôle de soignant.
Car un infirmier ignorant est un danger pour le malade qui se
confie à lui.

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L’infirmier ne traite pas des choses, mais des cas précis

d’êtres humains. Pour ce, une certaine éthique, une certaine morale
s’impose sous peine d’éloigner les malades du dispensaire ou de
l’hôpital. En effet, il existe un ensemble de devoirs, de règles
pratiques et des prescriptions morales qui régissent la conduite
professionnelle de l’infirmier. Il faut une vocation. Comme
l’indique l’étymologie du mot, la vocation est un appel. C’est avant
tout une incitation intérieure à engager notre vie dans une voie
qui semble répondre à nos aspirations profondes et à nos
capacités. Elle est caractérisée par un certain nombre de signes.
Nous avons la vocation pour telle ou telle profession si nous
possédons un ensemble de dispositions personnelles qui nous
prédisposent à bien l’exercer et si aucune contre - indication ne se
présente. L’infirmier a des responsabilités professionnelles de deux
ordres, moral et juridique :
- L’infirmier doit se sentir moralement responsable,
c’est –à-dire avoir conscience de l’importance de ses
actes et leurs conséquences. Avoir le sens de
responsabilité, c’est conserver toujours présent à
l’esprit ce redoutable pouvoir qu’ont nos actes
d’engendrer des conséquences heureuses ou
malheureuses, tant pour soi-même que pour les
autres.
- L’infirmier est juridiquement responsable, c’est-à-dire
qu’il est soumis à un ensemble des règles exprimées
par les lois et leurs textes d’application. L’individu, en
tant que citoyen, est appelé à répondre, non devant
sa seule conscience, mais devant la société et ses
instances, des conséquences engendrées par
l’inobservance des lois ;

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 53

- L’infirmier doit taire tout ce qu’il voit ou entend dans

l’exercice de ses fonctions sur l’existence des
hommes (secret professionnel) ;
- L’infirmier ne donne pas, peu importe le motif, une
drogue homicide, ni ne prend l’initiative de pareilles,
de même, il ne donne à aucune femme un abortif.
- L’infirmier est honnête. Les malades ont maintes
affaires graves avec lui, ils se livrent sans réserve, à
toute heure, il voit des hommes, des femmes, de
jeunes filles, des objets du plus grand prix : il lui faut
donc partout rester maître de lui-même. Les multiples
exigences de la profession infirmière ne peuvent être
assumées sans un grand nombre de qualités. On ne
peut acquérir ces qualités que si on possède les
dispositions affectives et morales.
Ainsi, un bon infirmier doit revêtir les qualités
suivantes :
- La volonté de soulager et de guérir ;
- La patience, surtout dans l’écoute du malade ;
- L’amour et le respect de la vie ;
- La douceur et la fermeté, l’infirmier doit avoir « une
main de fer dans un gant de velours » ;
- La loyauté ;
- Le respect du secret professionnel ;
- Le respect de la pudeur ;
- La compassion active (et non la pitié) ;
- Le sens de la responsabilité.
L’infirmier est tenu au respect du code déontologique
médical :
- Pour sauvegarder l’intérêt des malades : l’infirmier est
tenu au principe général de ne jamais nuire au

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 54

malade, en aucune circonstance, de garder les

secrets qui lui sont confié, d’assurer les soins
médicaux nécessaires avec la plus grande conscience,
et d’assurer une mission d’assistance morale auprès
du malade par une attitude objective, compréhensive
et compatissante ;
- Pour sauvegarder les intérêts des membres de la
profession médicale par des prescriptions relatives à
l’honneur, à la moralité, à la solidarité et par une
règlementation interne des usages de la profession.
2° L’infirmier vu par le malade
a) L’infirmier détient tous les moyens nécessaires au
soulagement des malades :
L’infirmier est bel et bien capable de me guérir, se dit le
malade. Si l’infirmier ne parvient pas à le prouver, c’est parce qu’il
n’est pas « un vrai infirmier », soit parce qu’il est de mauvaise
volonté : « l’infirmier n’aime pas le malade ».
b) L’infirmier connaît la science de l’homme et toutes les
maladies
Il suffit de lui dire ceci ou cela, il connaît la maladie
dont souffre l’individu. S’il ne parvient pas à le guérir, c’est qu’il
ne sait rien.
c) L’infirmier est la mère qui console d’où cette attitude
d’humilité agressive des malades. Le malade est un enfant
qu’il faut consoler, dont il faut satisfaire non pas les désirs,
mais les caprices. Manquer à cette tâche, c’est s’attirer la
méchanceté et la nervosité du malade.
d) L’infirmier est une mère qui soulage : Le malade se confie à
l’infirmier comme l’enfant se confie à sa mère. Cette
confiance presqu’infantile du malade à l’égard de l’infirmier

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pèse sur ce dernier, car le malade va exiger beaucoup de

l’infirmier : discrétion, confiance, dévouement, faveur.
En effet, si l’une de ces qualités fait défaut à l’infirmier, à la
place de la confiance et de l’amour que le malade a pour lui,
c’est la haine et la méfiance qui vont prévaloir…
e) L’infirmier est en contact avec le médecin :
L’échec de la médecine moderne engendre chez le malade
le mépris de cette dernière, et le retour à la médecine
traditionnelle. Dans les cas psychologiques ou fonctionnels
(en relation avec un trouble de fonctionnement et non une
lésion organique) c'est-à-dire une lésion d’un organe
déterminé, il serait souhaitable de ne pas faire croire
au malade que c’est vous l’infirmier et le médicament
que vous donnez qui guérissez le malade.
C’est le malade lui-même qui se guérit : L’infirmier l’aide
à guérir et le médicament prescrit favorise la guérison par
des influences indirectes (diminution de l’angoisse, de
l’agitation ou amélioration de l’humeur) qui sont de fois
sans relation étroite avec les causes. Car ce sont les
sentiments ou les facteurs psychologiques mis en valeur
par le malade vis - à - vis de l’infirmier et du médicament
qui guérissent. Le rôle de l’infirmier, c’est de prédisposer le
malade en sa faveur et en faveur du médicament. Ex :
l’effet placebo.
2.7. LA RELATION INFIRMIER-MALADE
Les rapports infirmier-malade ne doivent jamais être
des rapports du supérieur à l’inférieur, d’un homme complet à
quelqu’un de diminué mais des relations de personne à personne,
d’homme à homme.
La qualité de cette relation dépend, dans une large
mesure de la qualité de soins donnés au malade. D’où il faut

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 56

envisager la psychologie du malade mais aussi la psychologie du

soignant. En effet, la connaissance et la reconnaissance des
besoins du malade s’imposent au soignant : c’est là toute sa
préoccupation, ce qui fait de lui un soignant. L’attitude du soignant
face au malade, dans l’écoute et dans la réponse qu’il apporte
éventuellement, traduit la manière dont il perçoit son malade.
Et tout malade demande de quelque manière, clairement
ou implicitement à être soigné, c’est-à-dire être reconnu, reçu
dans la catégorie de ceux qui reçoivent des soins, et il est passif
ou patient puisqu’il attend qu’on le soigne, il supporte les soins
qu’on lui administre, que le médecin a prescrits. On dit de soins
« ordonnés ».
De son côté, le soignant instaure un ordre : ordonnance,
prescription, permission, interdiction…, c’est avec cette monnaie
verbale que le soignant s’impose au soigné. Si celui- ci ne se
soumet pas à l’ordre de cette situation, on dit qu’il est un mauvais
malade, un malade difficile, insupportable. Il ne joue pas le rôle de
malade.
Les rapports entre soignant et soigné reposent sur un
certain nombre de postulats :
- Le soignant possède le savoir ;
- Le soigné est dans l’ignorance (de sa maladie)
- Le soignant est raisonnable ;
- Le soignant décide seul
- Le soigné se soumet aux ordres
En vérité, le pouvoir du soignant imprègne tout le
soigné qui, réputé incapable de gérer sa maladie, « s’en remet
aux soignants » tant il perçoit bien qu’on attend de lui, une
abdication entre les mains de ceux qui sont supposés savoir.
Dans ces rapports, l’infirmier doit être patient et avoir une
attitude d’écoute. Il doit inspirer confiance par la discrétion et

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 57

le bon accueil. L’infirmier doit prendre le malade tel qu’il se

présente. Il ne doit pas chercher à ce qu’il remplisse telle ou telle
condition. Pas de blâme, pas de brimades gratuites. Si non le
malade aura un sentiment de culpabilité par le fait d’être
malade. Il n’aura plus confiance. Il ne se sentira plus soutenu, ce
qui est néfaste pour sa santé. Il faut « bercer » le malade par le
bon accueil et le sourire.
L’infirmier fera attention à ne pas créer des « malades
d’état »,c’est – à - dire des personnes qui considèrent l’état de
maladie comme une situation idéale, car tout le monde a pitié
d’eux (« le bénéfice de la maladie »). Ils se complaisent alors de
cette situation.
Bref, les relations infirmier-malade sont déterminantes
dans toute psychothérapie. Elles peuvent être envisagées sous
des angles différents. D’abord ces relations se déroulent dans un
cadre institutionnel que définissent le statut et le rôle respectif.
2.8. LE STATUT ET LE ROLE DU MALADE
Le statut d’une personne désigne la place qu’un
individu occupe dans un système particulier, à un moment donné
(LINTON).
Dans la mesure où la place de l’individu et le
comportement à son égard peuvent être hiérarchisés en termes
de valeurs, le statut se rapporte à la valeur de prestige de sa
position. Lorsqu’un sujet est considéré comme malade (c’est-à-dire
qu’on lui accorde le statut de malade), son rôle à l’intérieur du
groupe auquel il appartient se trouve modifié, ce qui amène à
une restructuration du groupe. La maladie exclut le malade du
réseau institutionnel de droits et d’obligations ; elle en fait du
point de vue social un individu déviant.

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 58

Quant au rôle, il consiste « dans l’ensemble des

comportements qui sont légitimement attendus d’une personne
par les autres » (STOETZEL).
Dans toutes les sociétés, la situation des malades est
régie par des règles qui sont institutionnalisées et codifiées. Le
malade possède, quelle que soit la nature de sa maladie, un
statut particulier. Ce statut est fait d’un ensemble de droits et
d’obligations étroitement liés.
a) L’Exemption de responsabilité
La maladie rend le malade incapable de faire face à
ses tâches. Il s’agit là non seulement d’un état de fait, mais d’un
droit. L’importance de cette exemption et sa durée varient avec
la société, avec la gravité de la maladie, mais aussi avec le
statut social du malade. Plus celui-ci est élevé, plus l’exemption
sera facilement accepté. En même temps qu’un droit, il s’agit
d’ailleurs d’un devoir. Cette exemption de responsabilité tend de
plus en plus à être reconnue officiellement (sous la forme du
certificat médical).
b) Le droit à l’aide
L’impuissance étant un des éléments du statut du
malade, ceci entraîne le droit à l’aide. Mais ce droit n’est pas fondé
sur le besoin, il est de nature absolue, et il repose sur l’idée que la
maladie est involontaire, que le malade ne peut par conséquent
en être tenu pour responsable. Ainsi, le prisonnier, l’ennemi ont le
droit d’être soignés. L’institutionnalisation du droit à l’aide peut
être envisagée à différents niveaux. Au niveau familial, ce sont en
général des femmes que le malade doit attendre l’aide (la mère,
l’épouse, la sœur). Au niveau social, l’aide est apportée par
l’ensemble des membres de la profession médicale et cette aide
est codifiée légalement.

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 59

c)L’obligation de désirer guérir

En contrepartie de deux premiers éléments du statut qui
permettent au malade d’obtenir des avantages secondaires, il
existe des obligations impératives. Si le malade n’est pas
responsable de sa maladie, il est considéré comme responsable
de sa guérison. Il a l’obligation de désirer guérir, il n’a pas le
droit de désespérer. S’il n’obéit pas à cette obligation, la société
lui refusera le statut de malade, ou bien le soignera de force.
d) L’obligation de coopérer.
Si le malade doit avoir le désir de guérir, il ne peut le
faire par lui-même. Il a donc l’obligation de faire appel à des
aides, aux médecins. Le malade a l’obligation de coopérer avec le
médecin, et cette coopération s’exprime par une véritable
déontologie du malade en partie implicite (l’obligation de suivre les
prescriptions du médecin). L’obligation de la coopération est
donc liée au statut du médecin. En effet, la société oblige le
malade à coopérer avec une personne dont elle reconnaît le
statut (médecin diplômé), mais lui retire les avantages de son
statut de malade s’il appelle à son aide une personne dont le
statut n’est pas reconnu.
e) Le cas particulier des névroses
Le statut du malade névrosé est actuellement en cours
d’évolution. Traditionnellement, au point de vue social, si le
malade était reconnu irresponsable de sa maladie physique, le
névrosé était au contraire considéré comme responsable de sa
névrose. Dans cette perspective, le névrosé étant responsable de
son état ne peut obtenir le statut du malade, ne peut être
dispensé des obligations sociales. Progressivement, la société tend
à assimiler la névrose aux autres maladies, et à accorder au
névrosé le statut général de malade.

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 60

f) Le cas particulier des psychoses

La psychose, contrairement à la névrose, est considérée
comme ne relevant absolument pas de la responsabilité du
malade. S’ils ont comme les autres malades le droit à l’aide, les
psychotiques ne peuvent assumer l’obligation de désirer guérir, ni
celle de coopérer à la guérison, du fait de l’inconscience de leur
état qui les caractérise. Dans ces conditions, la société se
substitue au malade. Elle l’isole et le contraint à se faire soigner.
C’est là une justification de l’internement (Cfr LAZARET).
2.9. Le statut et le rôle du médecin.
On distingue dans le statut et rôle du médecin cinq traits
caractéristiques :
a) La compétence technique : ce sont ses connaissances
dans le domaine des sciences médicales qui fondent le
pouvoir du médecin.
b) L’attitude universaliste : le terme d’attitude universaliste,
emprunté à MAX WEBER, implique que le médecin doit traiter
toutes les personnes suivant les mêmes règles quels que
soient leur race, leur nationalité, leur statut. Si le médecin ne
doit faire aucune distinction de personnes si ce n’est
d’après la gravité et la nature de la maladie, dans les soins
qu’il donne aux malades, ceci est la contrepartie du droit à
l’aide qui fait partie du statut de tout malade.
c) La spécificité fonctionnelle : cette conception, due
également à MAX WEBER, est liée à la spécialisation des
rôles dans notre société. Les compétences, les privilèges et
les obligations du médecin ne sont valables que dans le
domaine de la maladie et de la santé. Il en va ainsi du libre
accès au corps du malade. Voir une personne nue, toucher
et manipuler son corps, constituent en effet un privilège

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 61

exorbitant dans notre société où les occasions de contact et

d’exhibition corporels sont strictement réglementaires. Cela
est vrai aussi en ce qui concerne les informations
confidentielles que le médecin est amené à recueillir sur la
vie privée du patient et que ce dernier ne peut lui refuser
s’il veut être correctement soigné. Il peut apprendre ainsi
qu’un malade régulièrement marié qui est atteint de
blennorragie a eu des relations extraconjugales. En
contrepartie de ces droits tout à fait exceptionnels, il est tenu
au secret médical absolu. Ce n’est pas une simple obligation
morale mais une obligation légale. Ce que le médecin
apprend au sujet des affaires privées de son patient dans
l’exercice de sa profession, ne peut être divulgué même
devant un tribunal.
d) L’attitude altruiste et le désintéressement : ce que
PARSONS appelle orientation vers la collectivité. Le
médecin doit faire tout ce qui est possible pour promouvoir la
guérison complète, rapide et sans douleur de ses patients. Il
doit placer le bien- être du malade au-dessus de ses intérêts
personnels.
Le motif du profit est exclu du rôle du médecin, ce qui
distingue très nettement la relation thérapeutique des relations
commerciales. Ce principe tend à protéger le malade contre une
éventuelle exploitation de son impuissance et son incompétence.
Les dispositions légales ont été d’ailleurs éditées à cet effet, un
médecin ne peut par exemple hériter d’un malade qu’il a soigné.
Ce que le malade attend du médecin varie un peu en
fonction de l’âge et des catégories socio- professionnelles. Les
commerçants tiennent plus que quiconque aux médecins
privés , les employés et fonctionnaires aspirent encore plus que
d’autres à être écoutés, à pouvoir se confier. Pour les agriculteurs,

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 62

le médecin est un homme dévoué : les cadres attachent une plus

grande importance au savoir médical et au libre choix du médecin
que leurs concitoyens.
Mais le malade quel qu’il soit s’attend en général à
quatre choses de la part d’un médecin :
- Un examen physique sur lequel se fondera le diagnostic,
- Qu’il lui dise le nom de sa maladie,
- Une ordonnance lui indiquant la conduite à tenir,
- Eventuellement si cela est insuffisant, l’adresser à un
spécialiste qui dispose de connaissances techniques
supérieures, d’une autorité plus grande que celle de l’omni
-praticien.
e) La neutralité affective
Le médecin ne doit pas juger normalement son malade,
il ne punit pas. Si dans le cours des relations médecin-malade se
produit un transfert, le médecin doit être protégé
émotionnellement contre cette éventualité. S’il doit avoir une
attitude « humaine » envers le malade, il doit réserver et même
refuser toutes relations plus personnelles. La neutralité affective,
si elle protège le médecin, est aussi pour le malade une garantie
technique. L’existence d’une attitude émotionnelle du médecin
envers le malade tend à interférer avec la qualité de ses soins.
C’est la raison pour laquelle le médecin doit éviter de
soigner les membres de sa famille.
Il est aussi possible d’étudier les conditions qui permettent
l’accord entre statut et rôle essentiellement de ce qu’on appelle la
communauté de culture médicale. C’est-à-dire de la similitude
que médecin et malade se font de la nature de la maladie et par
conséquent du déroulement de leur relation. En effet, dans une
société donnée, malades et médecins, profanes et spécialistes ont
les mêmes conceptions d’ensemble des maladies, de leurs causes

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 63

et de leur traitement. C’est cette communauté de culture

médicale qui est la condition qui permet l’adéquation des rôles et
des statuts et la satisfaction du malade.
A côté de cet aspect psychologique, social, entrent en jeu
des composantes psychologiques individuelles : d’une part les
attitudes et la personnalité du médecin qui vont infléchir son action
sur le malade (c’est ce que BALINT appelle « la fonction
apostolique du médecin »). La mission ou fonction apostolique
signifie que chaque médecin a une idée vague mais presque
inébranlable du comportement que doit adopter un patient lorsqu’il
est malade. Tout se passe comme si chaque médecin avait la
connaissance révélée de ce que les patients sont en droit ou non
d’espérer, de ce qu’ils doivent pouvoir supporter et en outre,
comme s’il avait le devoir sacré de convertir à sa foi tous les
ignorants et tous les incroyants parmi ses patients), d’autre part
la naissance chez le malade d’un certain type de liaison affective
avec le médecin (c’est le problème du transfert).
L’image traditionnelle du médecin est celle d’un
personnage entouré d’un certain prestige. Cette puissance du
médecin offre certains aspects particuliers. Tout d’abord, les
parents eux-mêmes se soumettent à son autorité et manifestent
leur respect à son égard. Il est l’oracle auquel il faut se concilier
afin qu’il ne prononce pas de sentence maléfique. En outre,
certains actes du médecin sont douloureux (piqûres, pansements)
et néanmoins il faudra encore lui dire merci. Le médecin est donc
encore aussi un personnage redoutable, paternel, si on entend
paternel au sens patriarcal du pater familias qui exerce la
puissance et incarne la loi, qui exige et interdit et qui en revanche
sert de modèle pour devenir soi-même un homme. C’est donc un
père plus puissant que le père réel qui apparaît à l’enfant
d’autant que quand papa est malade, il doit lui-même faire appel

PSYCHOLOGIE MÉDICALE. ISTM LUPUTA/ Emmanuel MUSAMPA

 64

au médecin. C’est un père auquel il est bien commode de

s’identifier. La représentation que le malade se fait du médecin est
un écran sur lequel se projettent toute une série d’images dont
la discrimination n’est pas aisée.
Jusqu’à une époque récente, le prestige, la puissance du
médecin étaient plus manifestés que sa fonction de protection.
Mais il ressort d’une enquête menée récemment en
Amérique que le praticien n’est plus pour l’adulte cet intouchable
qu’il était jadis. On veut bien a priori reconnaître sa compétence
et son expérience mais on se réserve de les contester. On
accepte de voir en lui un homme instruit et expérimenté mais il est
rare qu’on lui témoigne des sentiments inspirés par la considération
et le respect, sentiments que jadis le titre de docteur suffisait à faire
naître. Le médecin a perdu une grande part de son autorité. Ce
qui lui en reste est attaché moins aux titres qu’il porte qu’à
l’opinion plus ou moins favorable que ses patients conçoivent de
lui.
Le malade n’est plus un sujet qui accepte sans mot dire
tout ce qui lui est prescrit ou défendu. Il se fait de son cas une
certaine idée dont il discute volontiers avec son médecin et il pose
facilement des questions : il veut comprendre. Loin d’être docile il
se révèle fréquemment sceptique au sujet du diagnostic posé ou
du traitement prescrit. Il lui arrivera même de chercher à passer
sur l’opinion du médecin en revenant sur certains symptômes dont
il lui semblera qu’il n’a pas été tenu un compte suffisant. Il
demandera au besoin qu’on lui applique tel ou tel traitement dont il
a entendu dire du bien.
Tout cela est la conséquence de la large diffusion que
donnent une certaine presse et les moyens d’informations
audiovisuels aux sujets médicaux et à la diététique et aussi de
l’élévation du niveau culturel de la population. De plus en plus

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 65

d’enfants poursuivent des études secondaires ou supérieures et

l’écart existant entre le citoyen moyen et le médecin tend à
diminuer. Face à ce malade « averti », le médecin perd un peu de
son prestige.
Il semble que d’autres facteurs encore interviennent
pour faire évoluer la représentation du médecin dans l’esprit de
la population générale qui tiennent à une certaine transformation
du monde d’exercice de la médecine.
La représentation du médecin que nous avons évoquée
plus haut est essentiellement celle du médecin exerçant une
activité libérale « en ville » qui est honoré directement par le
malade, ce qui correspond à l’exercice traditionnel de la médecine.
Mais à l’heure actuelle, la médecine salariée se développe de plus
en plus. Les médecins exerçant une activité uniquement libérale,
sont de moins en moins nombreux.
F. MARCHAND a poursuivi une enquête en 1970 près des
consultants de centres médico-sociaux. Il semble que le
développement de ces centres dans le monde moderne et la
pratique du « tiers-payant » s’accompagnent d’une évolution des
idées tout au moins que la représentation du médecin du centre
est dans une certaine catégorie de la société, différente de la
représentation que l’on se fait du « médecin de famille ».
La nature des relations telle qu’elle est alors vécue
semble aller dans le sens d’une « désacralisation ». La
simplification des rapports crée des liens de nature plus amicale.
Plus qu’un père craint et respecté, il semble que le médecin du
centre médico-social est vu comme un camarade à qui on peut
parler avec une certaine familiarité.
2.10. La consultation psychologique ou anamnèse
spéciale

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 66

« Quand le cœur est trop plein, il déborder par la

bouche » (ou du moins il devrait le faire). Proverbe chinois.
L’anamnèse est l’ensemble des renseignements recueillis
auprès d’un malade et de son entourage, relatifs à son histoire
personnelle et à sa maladie. L’anamnèse oriente le diagnostic et
souvent aussi l’attitude thérapeutique du médecin ou du
psychologue. En effet, l’organisation chronologique des éléments
fournis par cette enquête permet parfois à l’investigateur
perspicace de découvrir des relations causales entre certains faits.
a. Comment aborder un patient pour la première fois en
consultation ?
1) La signification du symptôme. Ce que le malade nous dit
(ses plaintes) est seulement un symptôme (signe) d’une
problème plus profond, que nous devons essayer de
comprendre progressivement.
2) Comment se déroule le premier : entretien :
 Recherche d’un diagnostic provisoire
 Soulagement du malade
 Etablissement de la confiance (transfert positif) entre
le malade et celui qui écoute.
Le but de ce premier entretien est de laisser
parler le malade et de l’écouter attentivement, mais sans
poser de questions systématiques. Les rares questions que l’on
pourra poser s’adresseront seulement à une bonne
compréhension de l’histoire du sujet. Celui-ci décrira, s’il le
souhaite, tout ce qui lui « pèse » avec les sensations et les idées
qui le préoccupent. Ainsi, on parviendra à soulager le malade, à le
mettre en confiance et à avoir une première orientation de
diagnostic provisoire.
3) Notation des informations

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 67

On peut prendre un certain nombre des notes qui auront

comme première fonction, de rafraîchir la mémoire dans les
entretiens ultérieurs. Elles serviront à revoir le diagnostic posé
antérieurement, à le mettre en question et à reformuler le
diagnostic de base. Ces notes seront aussi utiles dans le cas de
rédaction d’un rapport.
Les notes seront précises et détaillées. On ne posera
presque aucune question, durant le premier entretien. Le premier
récit sert de tremplin aux entretiens ultérieurs, mais il faut pour
cela qu’il ait été spontané, et que les notes prises reproduisent
fidèlement les paroles (les notes exactes) prononcées par le
malade.
Sur quoi doivent porter les entretiens ultérieurs ?
1)Données d’indentifications complètes, aux points de vue
administratifs, familial, professionnel, social et des problèmes
rencontrés ;
2)Investigation profonde du problème actuel :
- Examen du comportement actuel dans la consultation
- La mimique (expression physique par le visage surtout)
 hypermimies : mimiques exagérées
 hypomimies : mimiques pauvres
- Le langage
 Au point de vue débit :
 débit rapide et incohérent : possibilité de
manie, débilité
 débit lent, peu expressif : débilité, démence,
mélancolie, etc,…
 Au point de vue ton :
 ton monotone : mélancolie
 ton jovial : maniaque
- Attitude générale lors de la consultation (de l’entretien)

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 68

Avant toute interprétation d’un récit ou d’un

comportement, il est important de connaître, en grandes lignes, le
cadre socio-culturel du malade. Ce n’est qu’à travers ce cadre que
nous pouvons comprendre l’attitude du patient. En résumé, il faut
replacer l’attitude du sujet dans son cadre socio-culturel.
- Examen des activités psychiques basales actuelles :
 lucidité de la conscience et ses troubles
 désorientation spatio-temporelle
 trouble de mémoire
 trouble de l’humeur, de l’affectivité fondamentale
(excitation, dépression.
b. Examen du comportement social du sujet : individuel
et social
1° Aspect individuel du comportement
 Sa conduite alimentaire
Le problème de l’alimentation intéresse aussi bien
l’infirmier que le psychologue pour plusieurs raisons, dont la
principale est le retentissement sur le développement mental des
individus. Dans l’antiquité, déjà on établissait un lien entre les
habitudes alimentaires des populations et leur tempérament. Les
unes, qui se nourrissaient de laitage, sans consommer la chair de
leurs troupeaux (« les galactophages, d’après HOMERE), seraient
composées d’hommes justes et bons tandis que les autres,
carnivores, seraient cruelles et violentes.
Il a été établi que, en effet, des troubles mentaux, des
psychoses, pourraient être dus à des carences alimentaires et
que la sous-alimentation chronique est responsable du mauvais
développement intellectuel et moteur des enfants. Ces phénomènes
s’observent dans les couches pauvres de la population et à
l’échelle mondiale, dans tous les territoires d’Afrique et d’Asie
surtout où règne encore la faim.

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 69

Le fait de se nourrir est un moyen de se maintenir en vie.

Cette action est pleine de signification affective. Aussi le malade
va-t-il utiliser le langage nourriture pour exprimer quelque chose
de fondamental.
Exemple : le refus de l’alimentation peut être l’équivalent d’un
comportement suicidaire ou d’une mélancolie. C’est dans ce
contexte qu’il faut situer l’anorexie-mentale de la jeune fille après
la puberté entre 14 et 22 ans, jusque-là parfaitement bien
portante. Les circonstances de survenue sont diverses : réaction
psychologique à un événement traumatisant mais cependant
banal (rupture sentimentale, réflexion faite à propos du poids ou
de l’apparence physique, régime amaigrissant) mais aussi sans
aucune raison apparente. Trois symptômes caractérisent
l’anorexie mentale :
- La restriction alimentaire partielle ou totale, masquée de
conduites de dissimilation.
- L’aménorrhée (Absence des règles en dehors de la
grossesse et chez une femme en âge d’être réglée.
- L’amaigrissement souvent dramatique
 La boulimie : dépendance et régression ou fixation
au stade oral. La boulimie est une faim excessive
accompagnant certaines maladies mentales et
parfois le diabète.
Ceci peut être l’indice d’une maladie mentale ou
neurologique.
 La potomanie : envie excessive de boire (de l’eau).
L’usage excessif des boissons alcoolisées est plutôt
une toxicomanie.
 Sa conduite sexuelle
En soi, les troubles du comportement sexuel ne sont pas
toujours significatifs. Ils peuvent apparaître à un âge donné

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 70

(l’enfance) et dans certains milieux. Ex : les Lesbianisme,

l’homosexualité peuvent apparaître pendant l’adolescence et dans
certains milieux comme les internats.
La frigidité féminine peut être le résultat du manque
d’expérience.
L’éjaculation précoce peut résulter d’une continence
trop prolongée. Ces déviations ne deviennent pathologiques que
dans le cas de fixation ou de régression répétée, c’est-à-dire si
elles sont constamment préférées à un comportement sexuel
adulte normal. Aussi disons-nous que le trouble du comportement
sexuel n’est généralement pas significatif en soi, mais un indice
d’un trouble plus large.
Voici quelques exemples de troubles du comportement sexuel :
 La masturbation (signe d’auto-érotisme) ;
 L’impuissance, souvent relative par épuisement, par
peur inconsciente ou par sentiment de culpabilité ;
 La frigidité, parfois partielle, signe d’inhibition du plaisir
sexuel, etc.
Il s’agit d’une impossibilité pour la femme d’éprouver
des sensations voluptueuses dans les rapports sexuels. Le trouble
très fréquent peut avoir des causes organiques locales ou plus
souvent psychologiques. Il peut être lié à la crainte de la grossesse,
à la maladresse du conjoint, mais aussi aux refus inconscients de la
condition féminine. Très souvent, la frigidité traduit un conflit
intérieur que l’exploration psychanalytique ; permet de préciser et
de résoudre.
 Le fétichisme : obtention de la satisfaction sexuelle à la
simple vue d’un objet ; exemple : sous-vêtement,
soutien-gorge.

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 71

 Le donjuanisme, qui est le contraire de l’inhibition

sexuelle : une personne va de partenaire en partenaire
sans être jamais satisfaite, etc.
 L’exhibitionnisme ou voyeurisme : obtention de la
satisfaction sexuelle par le fait de se montrer ou de
voir, par érotisation de la vue ;
 Le sadisme ou masochisme : obtention de la satisfaction
sexuelle par la souffrance infligée ou reçue, etc.
 Troubles du sommeil
Insomnies : certaines insomnies sont dues à des
phénomènes d’angoisse : mélancolie, dépression et même à des
phénomènes d’excitation maniaque par exemple.
2° Aspect social du comportement
Les relations que le sujet entretient avec son entourage
constituent l’aspect social de sa personnalité. Ces relations sont
d’une grande importance dans la formation de sa personnalité.
C’est pourquoi les comportements ci-dessous sont déterminés
socialement :
- hyper dépendance
- l’opposition conflictuelle
- la vie professionnelle et ses aspects sociaux
- les réactions anti- sociales telles que la délinquance
juvénile
Celle-ci peut résulter des carences de soins maternels,
de la séparation des parents, de l’abandon des enfants à eux -
mêmes, du milieu socio - culturel trop bas ou trop élevé des
parents.
- L’acculturation (assimilation d’une culture étrangère) ;
Elle dénature les individualités. En effet, avec
l’acculturation, il y a dépersonnalisation. Celle-ci relève des conflits
intérieurs que l’individu ressent entre ce que lui dicte sa culture et

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 72

ce que lui apporte l’acculturation. Pour arriver à l’équilibre de la

personne, il faut que l’individu arrive à concilier les bienfaits de
l’enculturation (assimilation de se propre culture) et ceux de
l’acculturation.
2.11. Le comportement dans la maladie
2.11.1. L’entrée dans la maladie
La constance du milieu intérieur est préservée par des
mécanismes homéostatiques reliés à la circulation sanguine, à
l’exercice des fonctions de nutrition et à l’intervention des
systèmes nerveux et humoral. Dès qu’un déséquilibre trouble ces
mécanismes fonctionnels, l’organisme réagit par des efforts qui
tendent à rétablir l’équilibre dans une série d’activités positives
dont le sujet devient conscient.
Ces réactions sont des symptômes indicateurs qui
traduisent un état morbide significatif des troubles fonctionnels ou
lésionnels qui les déterminent. Ils sont subjectifs ou objectifs, ou ils
appartiennent aux deux catégories. Ils sont subjectifs lorsque le
sujet les décrit lui- même par exemple douleur, malaise, nausée,
dégoût, sensibilité à la pression, etc. Ils sont objectifs lorsqu’ils
sont perçus par l’observation ou décelés à l’aide des manifestations
cliniques (pâleur, œdème, toux, respiration difficile) ou à l’aide
d’un instrument de mesure.
Selon LERICHE, la maladie peut être définie de trois
manières :
1) Un certain état de corps
2) Une certaine interprétation du médecin
3) Un certain état de conscience du malade
La maladie est une altération dans la structure ou dans
les fonctions des organes. Toute maladie a un aspect
psychologique : l’individu se sent malade et en marge de la vie
des autres hommes. Ce caractère psychologique de la maladie

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comme le caractère de toute maladie est celui d’une

désadaptation. Dans les troubles psychologiques, cette
désadaptation peut être simplement ressentie comme telle
(névrose) ou, au contraire, elle peut être simplement réelle et
inconsciente (psychose). On ne parle guère « psychologique »
mais plutôt de « trouble psychologique » ou « de phénomène
pathologique ».
Le malade s’oppose à la santé qui est la vie dans le
silence des organes (LERICHE) et du point de vue psychologique, au
bonheur, à la participation totale de l’individu au monde et à la vie.
Sous l’angle psychologique, la maladie est perçue comme
un état négatif. Le diagnostic et le pronostic du médecin auront
deux fonctions contradictoires : ils sont un danger dans la
mesure où ils confirment l’état de maladie, ils sont un espoir
car seul le médecin est capable d’apporter une aide. Suivant la
solution de ce conflit, le malade acceptera ou refusera la possibilité
d’entrer dans la maladie c’est-à-dire viendra ou non consulter le
médecin.
Mais, comment la maladie s’inscrit-elle dans la vie du
malade ?
La maladie constitue un stress dont la source réside à
l’intérieur des frontières corporelles de l’individu. Elle survient dans
un contexte social et affecte l’équilibre psycho-dynamique avec son
entourage.
Dans la vie quotidienne, l’homme joue des rôles divers. Il
sera plombier ou avocat, enseignant, étudiant, père de famille.
Tomber malade, c’est devoir suspendre ces rôles qui ont le mérite
de situer le client de façon rassurante dans la société.
Pour le patient, le critère principal de la maladie est
habituellement l’incapacité de répondre aux exigences du milieu.
Dans le rapport avec autrui, le malade se différencie du bien

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portant, actif par son occupation. Diagnostic médical et arrêt de

l’activité ont des répercussions sociales, car l’individu devient un
malade pour la société.
Dans une perspective sociologique, on peut considérer la
maladie comme une forme de comportement déviant car le
malade ne peut plus faire face à ses obligations sociales et
professionnelles. Elle crée une situation nouvelle qui ne lui permet
plus de vivre comme avant. Le médecin doit l’aider à s’y adapter.
2.11.2. L’expérience de la douleur
Dans le milieu hospitalier, l’expérience de la douleur peut
être vécue de deux manières. Chez certains malades hospitalisés,
la présence d’autres malades qui souffrent comme eux ou plus
qu’eux contribue à l’atténuation ou à la relativisation de leur
propre souffrance. Le groupe des malades dans lequel on s’insère a
dans ce cas un effet thérapeutique. Chez d’autres par contre, le
fait d’être hospitalisé leur fait prendre conscience de la gravité de
leur état. Par conséquent, la douleur s’aggrave. Ce cas est le plus
fréquent car, l’hôpital est perçu par le malade qui y entre de façon
ambivalente : à la fois comme un lieu de guérison possible mais
aussi et surtout comme un signe de la gravité de sa maladie. A ce
titre, l’hôpital peut être considéré comme un milieu anxiogène.
« Transporté en milieu hospitalier, le malade d’aujourd’hui
ne s’appartient plus : son corps est pris en charge tel celui d’un
enfant ; à travers d’étranges parcours, il est ausculté 1, étudié,
mesuré, analysé. Les résultats semblent renseigner le corps
médical, mais celui-ci pratique la rétention de l’information
recueillie ou ne diffuse que d’anodines 2 indications, si bien que
l’angoisse du malade croît à mesure qu’il imagine le pire, et qu’il se
1
Auscultation= Action d’écouter les bruits de l’intérieur du corps, soit par contact direct de l’oreille avec la
peau, soit par l’intermédiaire d’un stéthoscope
2
Anodin= bénin, inoffensif, sans danger
Exemple : une blessure anodine.
Se disait d’un remède symptomatique destiné à calmer la douleur.

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 75

sent entièrement livré à un ensemble dont les dimensions

inhumaines ne lui échappent pas. Les accusations fusent alors
aisément, avec comme chef de file le terme « manipulation » et
toute la charge d’arbitraire et d’injustice qu’il englobe. « Nous
sommes des cobayes, des corps anonymes livrés à
l’expérimentation », entend-on parfois dans les hôpitaux
(LEGRAIN,M., Le corps humain, Ed. Le centurion, Paris 1978,pp.
200-201).
L’expérience de la douleur avec son cortège de sentiment
de morcellement du corps et d’angoisse fait prendre conscience au
malade de la fragilité et de la vulnérabilité de son corps, de son
existence. Et comme il ne peut rien faire face à cette fragilité, il se
sent impuissant.
2.11.3. Schéma topologique de l’entrée dans la
maladie
BARKER a proposé deux schémas topologiques pour
représenter le comportement d’entrée dans la maladie. Le premier
schéma (fig.1) concerne le sujet ressentant une indisposition, et
son attitude vis – à- vis de la consultation.

h(2) DT(3)
S Fh(RS) Fdt(-DT) RS(5)
(+) + Personne ( +)
(1) Fh(-h) FDT(-M) M(4)
(-) (-) (-)
S= état de santé
h= état d’indisposition
DT= le diagnostic et le traitement
RS= le rétablissement de la santé
M= la maladie

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 76

Fh(-h)= Fuite d’indisposition

FH(+RS)= Force pour le rétablissement de la santé.
FDT(-DT)= Force qui correspond à la crainte du diagnostic et du
traitement.
FDT (-M)= Force pour la crainte de la maladie
Le deuxième schéma (fig.2.) représente le comportement
du malade vis-à-vis du diagnostic et du traitement. Cette
représentation schématique a le seul intérêt de mettre en évidence
les forces psychologiques en jeu.
FM(+RS) DT(2)
M Personne RS
(-) FDT(-DT) ( +)
(1)FM(-M) (-) (3)

FM(-M)= force ou désir de voir disparaître la maladie

FM(+RS)= force ou désir de rétablissement de la santé
FDT(-DT)= la crainte du diagnostic et du traitement
Dans le premier schéma, l’espace psychologique est
découpé en 5 régions : soit de gauche à droite l’état de santé (S)
affecté d’une valence positive, l’état d’indisposition (h), valence
négative, le diagnostic et le traitement (DT), valence négative, la
maladie (M), valence négative et le rétablissement de la santé (RS),
valence positive. La locomotion de la personne, qui dans le schéma
se situe à la jonction des régions h et DT sera déterminée par la
résultante de 4 forces, 2 qui la poussent à accepter l’état de
malade : FH(+RS) vers le rétablissement de la santé, Fh(-h) fuite
d’indisposition, et 2 qui la poussent à refuser l’état de malade,
FDT(-DT) qui correspond à la crainte du diagnostic et du traitement
et FDT(-M) qui correspond à la crainte de la maladie.
Dans le deuxième schéma, l’espace psychologique est
découpé en 3 régions, l’état de maladie (M), valence négative, le

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 77

diagnostic et le traitement(DT), valence négative et le

rétablissement de la santé (RS), valence positive.
Les forces agissant sur la personne sont, d’une part le désir de
rétablissement de la santé : FM(+RS) et le désir de voir disparaître
la maladie : FM(-M), d’autre part la crainte du diagnostic et du
traitement : FDT(-DT).
2.11.4. La résistance à la maladie
a) Les motivations de la résistance
Elles peuvent être analysées sous 3 aspects principaux :
1°)La résistance à sa propre faiblesse :
L’acceptation de la maladie est, d’un certain point de vue,
le chemin qui mène vers la guérison. Résister à la maladie, c’est
donc en même temps se démontrer à soi - même sa propre force.
L’importance de ce mécanisme dépend du système des valeurs du
milieu auquel appartient le sujet. Plus un sujet a un statut élevé,
c’est-à-dire plus il assure des responsabilités, plus en moyenne sa
résistance à la maladie est forte.
Exemple : Président de la république, Père de famille.
Cette réaction dont la réalité statistique a été démontrée serait
due au fait que la maladie est perçue comme un signe de faiblesse,
en contradiction avec le rôle assumé.
2°) L’optimisme
Certains sujets refusent d’accepter la maladie parce qu’ils
surestiment la possibilité de guérir rapidement.

3°) La crainte du diagnostic et du traitement

L’acceptation de la maladie entraine celle de l’autorité du
médecin et celle du traitement qui sera immunisé. Alors le sujet
ressent une crainte de tout ce que cela peut représenter d’inconnu
et de menaçant.
N.B : D’autres facteurs interviennent dans la résistance à la maladie.

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 78

Par exemple : - L’adhésion à une secte religieuse

- Facteur économique, etc.
b) Les aspects de la résistance
La forme la plus typique de la résistance à la maladie est
le refus de consulter le médecin, lorsque le sujet ressent une
indisposition. La résistance à la maladie peut être consciente ou
inconsciente et peut être aussi rationnalisée par le malade. Elle peut
aussi entraîner le malade dans le refus ou la négligence en face des
prescriptions médicales.
2.11.5. L’Accueil à la maladie
Lorsque le sujet a finalement accepté la possibilité
d’entrer dans la maladie, il consulte le médecin. Le malade attend
du médecin qu’il le rassure et qu’il le soulage, cette double fonction
appartenant aussi bien au diagnostic qu’au traitement. D’une part,
en effet, une souffrancediagnostiquée est moins pénible qu’une
souffrance dont on ignore la cause, et d’autre part, le traitement,
outre son action réelle, rassure par son existence même. Une
personne malade consultera le médecin de son propre chef ou à la
suite d’une intervention de la famille. Lorsque les gens se rendent
chez le médecin, ils cherchent à obtenir trois sortes de
renseignements :
1° La confirmation effective de la maladie ;
2° L’explication compréhensive des symptômes
3° L’assurance de recouvrer la santé ou la prédilection
des conséquences de la maladie.
a) Les offres du malade
En effet, selon BALINT, le malade offre ou propose diverses
maladies lors de la consultation et il continue à proposer des
nouvelles jusqu’à ce que survienne entre lui et le médecin un
accord au terme duquel l’une de ces maladies offertes est admise
comme justifiée par les deux parties. L’offre du malade est

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 79

déterminée par son éducation, sa situation sociale, ses peurs

conscientes et inconscientes, sa constitution physique, l’image qu’il
se fait des maladies, etc. Toutefois, et malgré ces limitations, il
existe toujours plusieurs offres ou propositions. L’un des effets
secondaires le plus important- sinon l’essentiel du remède
« médecin » consiste dans sa réponse aux offres du malade
(BALINT).
b) Le rôle du médecin dans la définition de la maladie
Le problème ne se pose sur le plan psychologique que
dans les cas envisagés par BALINT, où les symptômes présentés
par le malade ne permettent pas un diagnostic. Or le rôle du
médecin est précisément de définir la maladie, de « l’organiser »
dans la terminologie de BALINT. Le diagnostic doit pour le malade
précéder le traitement.
Si le médecin propose un traitement sans porter un
diagnostic, le malade sera déçu et irrité. Si le médecin déclare au
malade qu’il ne découvre les signes d’aucune affection, le
malentendu sera encore plus grave. Le malade qui ressent une
souffrance croit que le médecin n’a pas été capable de découvrir
sa maladie, et les propos du médecin seront perçus comme une
interdiction de continuer à se plaindre.
Le malade aura en outre le sentiment qu’il doit lutter non
seulement contre son médecin mais contre le corps médical tout
entier pour faire reconnaître sa maladie.
c) La réaction du malade lorsque la maladie est définie
On possède peu de données objectives sur la fréquence
de différents types de réactions des malades devant l’annonce
du diagnostic part le médecin. WITT KOWER a questionner 785
tuberculeux sur leur réaction au diagnostic : 58% déclarent avoir
ressenti un choc émotionnel, 34% dirent qu’ils ont été peu touchés
émotionnellement ou sont restés calmes, 8% sont restés incrédules.

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En effet, le mode de réaction à l’annonce du diagnostic

dépendra de nombreux facteurs, tenant à la nature du diagnostic
ou plus exactement à la représentation que se fait le sujet des
dangers que comporte sa maladie, qu’aux caractéristiques
psychologiques individuelles. Les éléments du comportement
peuvent être discutés sous 3 aspects : la dépendance, l’évasion,
l’exaltation du moi.
- La dépendance dans la maladie
« Quand le client demande les services des professionnels
de la santé, il assume un nouveau rôle, celui de malade » : Ce
rôle a des prérogatives et des désavantages. La communauté
s’attend à ce que le malade n’assume plus ses rôles sociaux et
économiques. Le client est souvent placé dans un état de
dépendance dans le centre de santé, en particulier au moment de
l’admission lorsqu’il doit prendre le lit immédiatement.
Le malade est faible, ce sont les autres qui doivent
s’occuper de lui. C’est au médecin qu’il attendra l’essentiel de
cette aide. Le malade se trouve donc dans une situation de
dépendance. Cette dépendance variera dans sa nature et dans son
intensité en fonction de la personnalité du malade, de celle du
médecin et suivant la nature de la maladie.
Certains sujets accepteront trop facilement cette
dépendance : « ceux qui souffrent de culpabilité inconsciente et
qui ont des tendances masochistes, sont prêts à accepter tout
régime ou tout mode de vie stricte, car la souffrance signifie un
allègement de leur culpabilité ».
Chez d’autres sujets, le danger sera inverse : « le
médecin doit rester sur ses gardes, car toute privation imposée à
l’individu par sa maladie peut être ressortie comme venant du
médecin. De nombreux patients éprouvent par exemple, le
sentiment qu’il suffirait que leur médecin soit un peu plus gentil et

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 81

sympathique pour qu’il leur permettre de boire davantage, de se

coucher plus tard, de manger ce qui leur plaît, de fumer plus de
cigarettes, etc ».
Trois facteurs contribuent à la dépendance du patient.
Premièrement, il est en général affaibli physiquement : souvent, il
n’a tout simplement pas la force d’accomplir ses activités
habituelles. Deuxièmement, il se trouve dans une situation de
tension psychologique et il est moins en mesure d’affronter les
situations. Troisièmement, il se conforme aux attentes du personnel
de soins en vue d’avoir un comportement adéquat.
- L’évasion
Certaines maladies remplissent pour la malade une
fonction d’évasion, qui lui fournie un moyen efficace d’échapper à
ses difficultés. Certains auteurs ont pensé pouvoir caractériser les
maladies qui remplissaient cette fonction par les critères
suivants (BARKER) : les symptômes morbides sont exagérés et
l’effet du traitement minimisé par le malade : l’humeur du malade
est pessimiste : les symptômes sont variables. Quelques malades
se trouvent bien dans cette situation d’évasion ; ils s’y refugient
et s’y installent. Ces malades-là, inconsciemment ou non ne désirent
pas guérir parce que la maladie leur permet d’échapper à des
charges qu’entraîne toujours l’autonomie : ils ne sont plus obligés
de gagner leur vie, d’élever leurs enfants, d’essayer de résoudre
des problèmes personnels ou financiers. Cet état de démission
diminue leurs chances de rétablissement, ralentit la convalescence
et retarde la reprise de l’activité normale.
Sous l’angle de l’analyse psychologique, on peut
envisager l’évasion sous 3 aspects :
 La rétraction : elle est liée au rétrécissement de l’horizon du
malade ; à la rupture de beaucoup de ses liens avec le milieu.
Cette rétraction peut, chez certains sujets être accueillie

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 82

comme une occasion légitime d’éviter les contacts et les

situations difficiles.
 L’introversion : corrélativement avec la rétraction du monde
extérieur, se développe chez le malade un repliement sur
soi-même. Les intérêts du malade se localisent sur sa
propre personne, non seulement sur sa personne physique
mais également sur son psychisme. Chez certains sujets,
chez ceux particulièrement qui présentaient déjà une
tendance à l’introversion, cette orientation va s’accuser et le
malade y trouvera des satisfactions que, lorsqu’il était en
bonne santé, les nécessités de l’adaptation au réel
l’empêcheraient de l’obtenir.
 La régression : la dépendance, en particulier vis-à-vis du
médecin, est un des aspects de la régression.
La régression s’accompagne de l’apparition de comportements
infantiles, dont certains sont imposés au malade : les soins
de toilette ou l’alimentation par exemple. Pour certains sujets,
cette régression constitue une évasion de leur situation
d’adulte qui était insupportable.
- L’exaltation du moi (surtout le narcissisme).
La maladie est perçue comme une atteinte à notre
narcissisme. Nous nous sentons comme un tout impérissable,
inviolable, important, capable et surtout digne d’être aimé.
« C’est un choc sérieux que de s’apercevoir soit brusquement, soit
progressivement, qu’à cause de la maladie notre corps (ou notre
esprit) est pour le moment incapable et peut-être ne sera plus
jamais pleinement capable de nous assurer que nos espoirs
pourront encore se réaliser dans quelconque avenir ». (BALINT).
Cependant, la maladie à son tour, peut aussi être une source de
narcissisme. Certains infirmes tirent parfois une satisfaction
narcissique de leur état.

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 83

CONCLUSION :
Il faut souligner qu’on ne possède que des indications
fragmentaires sur les réactions du malade à la maladie. Elle
comporte essentiellement 3 phases :
- La phase initiale ou transitoire pendant laquelle
l’individu passe graduellement (ou subitement) d’un
état de santé à un état de maladie. Pendant cette
période, le client peut ressentir de nombreux malaises,
ce que SEYLE appelle « couver une maladie ».
- La phase d’acceptation de la maladie lorsqu’un
diagnostic (définitif ou provisoire) a été établi et qu’un
traitement a débuté, le client commence à diriger son
attention et son énergie vers la maladie ; sa pression
artérielle. Il attend impatiemment les résultats des
analyses et des examens de laboratoire.
- La convalescence : pendant cette période, le client
quitte progressivement sa chambre pour reprendre
pied dans la vie de tous les jours. Ceci est à nouveau
une période de transition et pour plusieurs une période
d’adaptation difficile. L’irritabilité du convalescent est
bien connue. Le rôle du personnel infirmier et médical
consiste à lui offrir l’aide et les encouragements dont il a
grand besoin pendant cette période.
Toute une série de questions peuvent être soulevées
auxquelles, il est impossible, à l’état actuel de nos connaissances,
de donner des réponses précises. Quels sont les sujets qui résistent
à la maladie ? Quels sont ceux qui utilisent la maladie pour
résoudre leurs difficultés ? Quelles difficultés peuvent être résolues
par la maladie ? Sur le plan du comportement du médecin, des
études comme celle de BALINT aboutissent aussi à des
interrogations. Nous ignorons par exemple dans quelle mesure, la

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 84

dépendance du malade est souhaitable, et dans une large mesure

comment favoriser ou au contraire s’y opposer.
L’importance du problème souligne la nécessité des
recherches objectives dans un domaine encore peu exploré.
Avant de clore cette partie, trois questions essentielles
méritent d’être posées.
Faut-il :
- Toujours dire la vérité ?
- Ne jamais dire la vérité ?
- Ou adapterez-vous votre attitude aux circonstances ?
d) Faut-il dire à un malade qu’il est atteint de la maladie mortelle ?
Un très petit nombre de médecins seulement (1 sur 7)
se déclare partisan de la révélation systématique ; ils se font une
obligation morale, une position de principe ; les modalités de cette
révélation sont cependant nuancées, « il faut suggérer la
vérité mais ne pas supprimer l’espérance ».
Ces médecins considèrent que la révélation entraîne
souvent un apaisement et augmente l’estime et l’affection dans la
relation médecin-malade.
Un tiers des médecins interrogés refusent de révéler aux
malades leur mort prochaine car « la vérité totale est insoutenable
au plan physique et au plan morale . Cette révélation peut avoir
des effets néfastes, certains malades s’effondrent moralement,
d’autres se précipitent chez un charlatan…».
Toutefois, les quatre cinquième de ces médecins qui refusent la
vérité pour leurs malades la revendiquent pour eux-mêmes.
En 1976, le « Concours Médical » a publié les résultats
d’une enquête de 200 omnipraticiens.
58% disent presque toujours la vérité au malade
32% ne disent pas la vérité

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 85

En cas de risques opératoires, 79% informaient le malade

de ce risque contre 19% qui ne le font pas et 63% estiment qu’il
faut expliquer au malade la nature du risque encouru.
En cas de maladie irréversible et invalidante comme la
sclérose en plaques, 39% de médecins préviennent le malade alors
que 53% ne le préviennent pas.
Qui a tort ? Qui a raison ? Les arguments avancés par les
deux groupes se justifient. Des attitudes aussi tranchées ne sont-
elles pas en rapport étroit avec la psychologie du médecin ?
Nous sommes à travers le problème de la mort du
malade envoyé à notre propre mort ; inconsciemment nous nous
sentons visés professionnellement ; la mort du malade est souvent
vécue par le praticien comme un échec, une négation du sens
même de son activité, un ébranlement des fondements de sa
vocation, donc des problèmes essentiellement narcissiques.
Il convient de souligner ici que les données de l’enquête
lilloise reflètent la psychologie des médecins européens. Il en va
très différemment en outre – Atlantique où le médecin hésite
beaucoup moins à dire à un patient qu’il est atteint d’un cancer.
Il est bien difficile de réfléchir longuement à ce problème
lorsque nous sommes au chevet d’un malade condamné. Il paraît
plus aisé de le faire à froid en prenant un peu de recul.
J.C. SOURNIA constate à juste titre que « personne ne
nous a appris quel comportement adopter devant ces malades qui
habitent pendant des semaines et des mois aux faubourgs de la
mort, ces cardiaques en pleine décompensation dont chaque
respiration est une victoire inespérée, des cancéreux émaciés, ces
néphrotiques que les séances d’épuration améliorent chaque fois
un peu moins ; et d’ailleurs il n’existe sans doute pour nous aucun
comportement idéal qui conviendrait à tous les moribonds et à
tous les membres de leur famille ».

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 86

La moitié des praticiens du Nord ont déclaré adapter leur

attitude aux circonstances. Ils considèrent qu’il faut avant tout
informer la famille, et le cas échéant, le prêtre. Si de nombreux
malades déclarent qu’ils veulent savoir la vérité, c’est le plus
souvent pour être rassuré. Il faut estiment-ils « laisser des illusions
dans la mesure où celles-ci ne rapprochent pas l’échéance (par
l’imprudence du malade qui refuse une opération car il ignore son
état) et dans la mesure où elles ne compromettent pas les
responsabilités qu’il doit assumer ».
L’attitude de P.B. SCHNEIDER qui consiste à choisir la
vérité qui peut être la plus utile au patient nous paraît la plus
sage. Certains malades lutteront mieux contre la maladie et
auront une fin plus sereine s’ils connaissent qu’il s’agissait d’un
ennemi défini. D’autres au contraire, s’effondrent s’ils ont
connaissance du diagnostic et sombreront dans un état dépressif
ou un comportement régressif ou dépendant, le suicide étant au
demeurant très rare. L’expérience montre que la vérité est
généralement acceptée beaucoup plus courageusement qu’on ne
le pense. La plupart des malades ne se laissent pas tromper par
les phrases à double sens et l’incertitude dans laquelle on les
laisse alors qu’elle est plus pesante psychologiquement parlant que
la vérité.
Mais, la vérité n’est pas bonne à dire en toutes
circonstances.
En rapportant les résultats d’une enquête poursuivie dans
ce sens auprès des malades. Madame LABALIE a justifié les
positions de sagesse et de prudence généralement observées par le
corps médical. Certains malades sont rendus sereins par le
silence du médecin qu’ils acceptent comme une protection. D’autres
plus agressifs cherchent cependant aussi la sécurité. Un malade
n’a –t-il pas dit : « Je veux que le médecin me dise la vérité, mais

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 87

surtout que cela ne soit pas grave » (XVIIième S. journée de la santé

mentale).
Le sujet atteint d’une maladie mortelle est un être
humain. Il faut continuer le plus possible à le traiter en personne
responsable et non en objet.
e) Comment annoncer un diagnostic de maladie mortelle ?
Toute révélation brusque est évidemment exclue. Il faut
tâter le terrain avant de parler à un malade de la gravité de sa
maladie et du diagnostic et il ne faut pas être pressé. Plusieurs
consultations sont parfois nécessaires. On ne peut envisager qu’un
acheminement progressif vers la vérité qui permet la mise en place
de mécanisme de défense. Toutefois, si une intervention urgente
s’avère nécessaire, il faudra savoir agir rapidement. Il n’est pas
bon non plus d’attendre trop longtemps et d’annoncer le diagnostic
alors que d’autres mécanismes de défense sont déjà intervenus.
Le médecin de famille, de préférence, expliquera au
malade avec tact et sans ménager son temps en quoi sa maladie
consiste, ce qu’elle implique et surtout les traitements qu’on peut
mettre en œuvre pour essayer de l’enrayer.
Si le médecin décide de faire part d’un diagnostic de
cancer, il n’est pas inutile de préciser qu’à l’heure actuelle une
proportion non négligeable de cancers « guérissent », ce,
d’autant plus qu’en ce qui concerne le malade, il a été détecté au
tout début de son évolution. Il ne faut jamais supprimer l’espoir. Il
n’est pas souhaitable de chiffrer le pourcentage de guérisons car
même si le médecin le situe à 80%, un malade pessimiste pensera
qu’il fait partie des 20% restants. Le médecin doit aider le malade à
accepter cette maladie comme une réalité qui n’est ni drame ni une
vérité sans importance. Il y contribuera par son attitude ; s’il a l’air
de prendre les choses à la légère, le malade se croira incompris et
s’il paraît effondré, il augmentera l’angoisse de son patient.

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 88

Le médecin pèsera ses mots ; il convient d’éviter un jargon

technique souvent source d’angoisse et d’insister sur les fonctions
qui sont encore présentes bien plus que sur les incapacités et les
fonctions déficientes. Le médecin est là pour soutenir la partie saine
somatiquement et psychiquement et non pour s’apitoyer avec le
patient sur ce qui est détruit. Il faut aussi laisser parler le malade
et répondre à ses questions.
Il n’est pas souhaitable d’annoncer cette vérité dramatique
en milieu hospitalier en raison de l’isolement affectif du malade et
du caractère trop souvent impersonnel et technique de sa relation
avec les médecins qui l’ont en charge. Dans ce cadre, il faut veiller
à ce que le malade ne l’apprenne pas par hasard du fait d’une
imprudence verbale du personnel si le médecin ne lui en a pas
parlé.
f) Conséquence de la révélation
Très souvent, la révélation de son état n’est pas un
grand choc pour le malade ; ce n’est pas une surprise et en
face de la vérité, il cesse d’éprouver l’angoisse qu’engendre une
situation ambigüe.
Mais il arrive que la malade, s’il est consulté au tout
début de l’affection, ne pense pas du tout être atteint d’une
maladie létale.
A ITKEN-SWAN et all. ont fait une enquête en Angleterre
sur 231 cancéreux présentant des lésions curables (peau, utérus,
sein). Un mois, puis 1 à 2 ans après, on les a interrogés sur leurs
réactions à l’annonce du diagnostic :66% ont approuvé le fait
d’avoir été renseignés, 7% surtout des femmes ont reproché au
corps médical sa brutalité et 19% niaient avoir été informés.
La difficulté qui persiste est que le jeune infirmier est
septique sur sa capacité de donner de l’espoir aux mourants dont

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 89

il a la charge. « Comment puis-je donner de l’espoir à mes

malades quand leur état est désespéré ? »
Mais en réalité, il ne s’agit pas de donner de l’espoir ce qui serait
abusif et de plus, ce ne pourrait être que la projection sur le malade
de l’espoir du soignant. Il s’agit plutôt d’aider le malade à dire
ce qu’il espère, ce qui il attend, ce qui est important pour lui.
Le cheminement de cet espoir, vécu par le malade
gravement atteint est de plus modeste : le malade espère d’abord
que les médecins se trompent, qu’une erreur a été commise. Se
trouvant dans une situation désespérée et irréversible ; l’espoir du
malade est désormais d’un autre ordre : ce peut être une espérance
religieuse, ce peut être l’espoir de revoir des êtres chers depuis
longtemps disparus.
Les stades du mourir
Il n’est pas abusif d’essayer de décrire le cheminement
du malade qui s’approche de sa mort. Sans doute aucun ne se
conforme exactement au schéma que l’expérience conduit à
dégager, mais avec des variantes qui tiennent à son caractère, à
son histoire et à ses aspirations, chacun passe de quelque façon
par les stades dont il convient maintenant de faire état.
KUBLER ELISABETH ROSS (a étudié la psychologie du
malade condamné à l’hôpital de Chicago) décrit 5 étapes du deuil et
de l’approche de la mort.
Le choc, la dénégation (refus), la révolte, la dépression et
l’acceptation. Ce sont des étapes émotionnelles différentes qui
peuvent éventuellement se chevaucher. Dans le processus normal,
la première étape est une étape de refus, la dernière est une étape
d’acceptation, et les autres varient considérablement. Ce qui est
remarquable, c’est que ces différents stades reproduisent, d’une
manière satisfaisante l’attitude fondamentale de la personne
humaine brutalement confrontée avec toute vérité essentielle à sa

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 90

vie. L’approche de notre mort nous interpelle d’une façon définitive

et radicale certes, mais analogue à toutes les interpellations
fondamentales qui jalonnent notre vie. Face à une nouvelle
accablante, à une remise en cause importante, à un événement
traumatisant, chacun de nous tend à réagir suivant ce même
schéma : on subit un choc, on refuse d’y croire (attitude de
dénégation), on réagit avec colère, on cède à l’abattement
(dépression) ; enfin, on accepte ce qui s’impose à nous (résignation).
1. Le choc :
Apprendre que l’on est atteint d’une maladie grave, contre
laquelle la médecine ne peut rien, constitue un choc dont il est
difficile de se représenter la force. Sous ce coup, la personne reste
très hébétée. Elle refuse la gravité de la maladie, atténuant ainsi
l’impact. De ce fait, elle ne peut encore envisager les problèmes
liés à sa maladie, par exemple, avoir une prothèse à la suite d’une
amputation de la jambe.
2. Le refus
D’où une attitude de refus : « je n’y crois pas », « ce
n’est pas possible », « Non, pas moi». Le malade ne veut pas
entendre parce qu’il ne peut pas entendre. La personne se dit
« ceci ne peut m’arriver » ou il doit y avoir une erreur de
diagnostic. Par un mécanisme de défense protecteur, le malade
évite d’avoir à reconnaître ce que, pourtant, il sait désormais. Toute
une série de raisons qu’il se donne tendent à la persuader qu’il ne
peut s’agir de lui ; que le médecin s’est trompé, que les examens de
laboratoire n’ont pas été faits sérieusement… qu’il lui faut aller
consulter d’autres médecins.7
3. La révolte
Pour sortir vraiment de la dénégation de ce système de
protection fissuré auquel, bientôt, il ne croit pas, le malade a besoin
d’exprimer toute son agressivité. Cette seconde étape de colère

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et d’agressivité se vit de plusieurs façons. La colère est projetée

dans toutes les directions : personnel soignant, famille et amis. La
question qui sous- entend cette colère est : « Pourquoi moi ? «. La
maladie l’agresse, mais aussi ceux qui l’ont découverte, ceux sans
lesquels peut-être, elle n’existerait pas.
4. La dépression
Dans cette étape, l’individu fait face au chagrin de ce qui
arrive et des privations consécutives. Cette dépression peut
s’exprimer très librement ou être silencieuse. Il y a 2 moments dans
ce stade de dépression. Un état plaintif d’abord : le mourant
déplore tout ce qu’il va perdre ; puis il entre dans une longue phase
de silence, tout replié sur son deuil.
Le rôle du soignant consiste alors à respecter ce silence.
L’infirmier peut aider à traverser cette étape en assurant une
présence sympathique et en écoutant le client lorsqu’il désire
parler. Les moyens de communication non verbale sont ici très
appropriés ; s’asseoir calmement auprès du malade, sans parler, en
lui prenant la main ou en lui touchant le bras témoigne de la
sollicitude et de la tendresse.
5. L’acceptation
L’acceptation se développe graduellement face aux
changements de l’image corporelle ou des circonstances de la vie.
L’accès à ce stade s’opère le plus souvent d’une manière très
silencieuse. Acceptation qui peut être beaucoup plus de la
résignation. En ce sens que le mourant, quand il s’engage
paisiblement dans l’évaluation de sa vie se livre à tout un travail
de réintégration qui représente toute une activité psychique. Cette
dernière étape est généralement lente à réaliser, le soutien et
l’aide de l’infirmier sont essentiels pour arriver à un certain
apaisement.

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 93

CHAPITRE III : PROBLEMES RELEVANT DE LA PSYCHOLOGIE

MEDICALE
3.1. L’effet PLACEBO
Un des aspects psychologiques les plus importants de la
thérapeutique médicamenteuse est constitué par l’effet placebo.
On désigne sous ce terme des modifications objectives ou
subjectives de l’état d’un sujet auquel a été administré en milieu
médical, un corps sans action pharmacodynamique propre. Il s’agit
en fait d’une substance sans effet chimique que l’on applique à
un patient au lieu d’un médicament, en vue d’apprécier l’efficacité
véritable de celui-ci ou d’examiner dans quelle mesure les troubles
dont se plaint le sujet pourraient être d’origine psychique. « Ce
n’est pas votre main qui guérit, mais c’est la manière dont vous
l’étendez vers le malade qui aide ce dernier à guérir ».
« Quand la cause de la maladie est psychologique, même un
‘‘Placebo’’ peut parfois améliorer l’état du malade. Le terme Placebo
(futur du verbe Placere : je plairai) a été employé dans les pays de
langue anglaise depuis le 18èmesiècle pour désigner un médicament
sans action réelle, que le médecin donne au malade pour lui plaire.
En fait, son étude scientifique date du début du 20 ième siècle, et
n’a été possible que grâce au développement de la pharmacologie et
des méthodes statistiques. Le premier travail utilisant un placebo
date de 1916 : MACHT, pour étudier l’effet analgésique de la
morphine, utilise comme contrôle un Placebo constitué par du
Sérum physiologique. Le premier article consacré uniquement à la
signification psychologique du placebo paraît en 1945. Depuis cette
date, l’importance du problème a été bien mise en évidence.
Lorsqu’on administre un placebo à des malades, on peut
observer des modifications de leur état,c’est-à-dire un effet
placebo. On dit que ces malades sont sensibles au Placebo
(placebo reactors). Certains sujets, par contre voient cet état non

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 94

modifié : ils sont appelés non sensibles au placebo (non placebo

reactors).
3.1.1. Les facteurs de l’effet placebo
- La maladie comme facteur de l’effet placebo.
Dans une statistique rassemblant les résultats de 96
études portant sur 14.000 malades, HAAS, FINK et HARTEEL DER
ont constaté que le pourcentage moyen d’améliorations après
administration d’une substance inerte était de l’ordre de 33%. Le
chiffre de 33% est une valeur moyenne, autour de laquelle
oscillent les chiffres observés en fonction du symptôme et de la
maladie considérée. Le même symptôme a en effet une sensibilité
très différente suivant les symptômes dans lesquels il est
observé. Ainsi pour la douleur, il existe 62% de sujets sensibles au
Placebo s’il s’agit de céphalées non migraineuses, 32% s’il s’agit
de migraineuses, 28% s’il s’agit de douleurs d’autre origine.
- Le malade comme facteur de l’effet placebo
Deux problèmes connexes doivent être discutés de ce
point de vue. Existe-t- il une disposition du malade à réagir au
placebo, c’est-à-dire qu’un sujet qui se montre sensible dans une
situation donnée, sera-t-il également sensible dans une autre
situation ? S’il existe effectivement une disposition générale à la
réaction au Placebo, à quelles caractéristiques de la personnalité
est-elle associé ?
La première question n’a pas été tranchée de manière
définitive, Récemment WOLFT, et all ont montré que la variabilité
inter- individuelle dans la réactivité était aussi grande que la
variabilité intra-individuelle.
Il semble cependant qu’il soit possible de distinguer
avec une certaine probabilité les sujets qui réagissent
vraisemblablement au placebo. Les travaux de LASAGNA, VON
FELSINGER et BEECHER, ceux de TROUTON et ceux de DELAY et

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 95

PICHOT ont montré qu’il était possible de mettre en évidence des

différences statistiquement significatives entre un groupe de sujets
qui réagissent au placebo et un groupe de sujets qui ne réagissent
pas.
Ces différences ressortent à la fois de l’examen clinique
et de l’exploitation la personnalité par le test de R. RORSHARCH et
par un questionnaire de personnalité. D’une manière générale, les
premiers sont plus extravertis, plus anxieux et plus dépendants. Sur
le plan social, ils sont conservateurs et coopérants avec le
personnel médical et infirmier. Il est également possible de
caractériser les sujets qui ont tendance aux réactions négatives
au placebo (c’est-à-dire ressentir des effets secondaires). Ces sujets
sont méfiants, rigides et présentant une anxiété se manifestant
essentiellement dans des symptômes somatiques.
- Le Placebo comme facteur de l’effet placebo
La présentation, la voie d’introduction dans l’organisme,
le mode d’administration jouent un rôle dans la production de
l’effet placebo. D’une manière générale, le placebo paraît avoir
une activité décroissante pour les présentations suivantes :
injections, dragées (mettre une couche de sucre sur un comprimé),
comprimées, suppositoires. Les placebos colorés sont plus actifs
que les placebos incolores, ceux de goût amer que ceux sans
saveur.
- Le médecin comme facteur de l’effet placebo
La situation correspondant à l’effet placebo comprend 4
éléments, le malade, sa maladie, le placebo et le médecin qui
l’administre. L’effet placebo dépend en grande partie de l’attitude
du médecin. Si celui-ci est persuadé de l’efficacité thérapeutique du
produit qu’il administre, l’effet placebo sera beaucoup plus marqué
que s’il sait qu’il s’agit d’un corps inactif. Cette différence ne
provient pas seulement des communications verbales entre

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 96

médecin et malade. Même si le médecin administre le placebo en

le présentant au malade comme une drogue active, l’effet sera
moins grand si le médecin est averti de la nature de ce qu’il
donne. Cette connaissance modifiera inconsciemment son
comportement, et cette modification s’exprimera, si non dans le
contenu de son langage à l’égard du malade, mais dans son
attitude. C’est la raison pour laquelle on emploie, dans l’étude
de l’action des médicaments, la méthode doublement aveugle
(double blind). Les Groupes de malades, appariés, reçoivent l’un le
médicament dont l’on veut tester l’action, l’autre un placebo. Tous
les malades croient qu’ils reçoivent un médicament actif (ils sont
« aveugles ») et le médecin qui administre les produits ignore lequel
de deux est le placebo (il est également « Aveugle »).
En somme, le praticien, le médecin incarne aux yeux du
malade, celui qui est susceptible d’apporter une aide, de le soulager,
de le guérir parce qu’il est porteur de connaissance scientifique,
mais aussi parce qu’il rassure, réconforte, « désangoisse ».
Pour de nombreux malades, la seule présence du
médecin est un gage de guérison. Il est souvent ressenti comme
doué d’une puissance magique, mystérieuse. On voit des douleurs
s’atténuer, momentanément du moins, à la seule idée que le
docteur va arriver. Cela montre bien l’importance de l’action
psychologique du médecin. Les médecins savent aussi que la
prescription d’un placebo chez certains malades est suivie de
guérisons spectaculaires.
Certains patients vont jusqu’à dire qu’ils ont été guéris
dès l’instant qu’ils ont avalé la première pilule. L’action chimique
de la substance ingérée ne peut être responsable de cette guérison
et l’action thérapeutique ne peut être attribuée qu’à des facteurs
psychologiques. C’est dans ce contexte que BALINT affirme que le

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 97

médicament le plus utilisé en médecine générale est le médecin

lui-même.
Aspects psychologiques de la prescription médicamenteuse
Les consultations qui ne se terminent pas par la
remise au malade d’une ordonnance avec prescription des
médicaments sont d’habitude déconsidérées. La plupart des
malades dont d’autant plus satisfaits de leur médecin que
l’ordonnance est plus longue. Les médicaments chers sont investis
d’un pouvoir thérapeutique supérieur aux autres. On trouve
volontiers 4 ou 5 médicaments, parfois davantage sur la même
ordonnance.
L’ordonnance est la conclusion habituelle du rituel de la
consultation. C’est ce que le consulté attend en allant voir un
médecin.
La prescription médicamenteuse est un acte complexe
dont un versant est biologique dans le sens de pharmacodynamique
et de la physiopathologie et d’autre versant psychologique. Le
médecin exerce souvent un effet sur son malade par le seul fait
qu’il donne un médicament.
3.1.2. Bases théoriques de l’effet placebo
Il existe de nombreuses théories explicatives de l’effet
placebo. La plus simple et la plus répandue le rattache à la
suggestion exercée par le médecin sur le malade. Il s’agit d’un
aspect particulier de la suggestion du prestige. Il n’existe pas à
l’heure actuelle de preuve concluante qu’il s’agit là du facteur
principal. L’effet placebo se produit dans la situation particulière
constituée par le couple médecin-malade. Il est donc possible de
l’envisager comme un effet du transfert psychothérapeutique.
En effet, à l’heure actuelle, les études expérimentales
tendent à mettre en premier plan le rôle du conditionnement.
L’effet placebo est relié directement à l’attente du malade.

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 98

L’ensemble médecin-placebo constitue le signe déclenchant le

réflexe conditionnel. Dans la situation thérapeutique usuelle, le
malade est conditionné à réagir au placebo (le signal) par une
amélioration de son état (par exemple une diminution de ses
douleurs). Le type de réponse à l’administration de placebo
(réaction positive ou négative, absence de réaction) dépendant de
l’attente du malade, celle-ci elle-même déterminée par l’attitude
du médecin et son action sur le malade.
3.2. Transfert (projection)
La projection est un transfert psychologique des
sentiments. Acte inconscient par lequel, au cours de la
psychanalyse, le malade reporte sur l’infirmier ou le médecin des
sentiments d’affection ou d’hostilité qu’il a éprouvés auparavant
(notamment dans son enfance pour ses parents). L’interprétation
de ce transfert par le médecin permet de résoudre certains
conflits psychologiques. La psychothérapie d’inspiration
psychanalytique fait de la relation médecin-malade un des
principaux ressorts thérapeutiques sur un mode entièrement
original.
En effet, la personne du thérapeute s’estompe pour
laisser apparaître, comme sur un écran, d’autres personnages qui
avaient anciennement tenu dans la vie affective du patient une
place du premier plan, et une sorte de va- et –vient s’établit entre
les personnages du passé et le personnage actuel sur lequel sont
transférés le sentiments jadis inspirés par les précédents.
Au cours d’une cure psychanalytique, le transfert est le
phénomène par lequel, le patient concentre provisoirement sur la
personne du psychanalyste ses tendances et ses complexes en
voie de disparition. Le transfert négatif désigne l’ensemble des
sentiments hostiles à l’égard de l’analyste ( il projette sur lui tous
les défauts qu’il trouve en lui-même) ; le transfert positif

PSYCHOLOGIE MÉDICALE. ISTM LUPUTA/ Emmanuel MUSAMPA

 99

recouvre l’ensemble des sentiments favorables (par exemple, un

individu qui rêvait d’être un génie « transférera » cette qualité
sur le psychanalyste). Le contre-transfert désigne l’ensemble des
sentiments que, malgré son désir d’objectivité, le psychanalyste
éprouve à l’égard de son patient.
Il réactualise ainsi un passé mouvant avec lequel il
rétablit en quelque manière la communication par l’intermédiaire
du psychanalyste qui, par là, se trouve lui-même en communication
intime, à la fois avec le patient et ses fantômes. L’individu trop
enfermé dans son autisme pour être accessible à ce problème de
transfert ne donne guère de chance au thérapeute de mener à
bien son entreprise, puisque le drame psychique se déroule dès
lors en dehors de lui.
Exemple : Un exemple nous fera comprendre cette notion.
Un malade vivant dans une situation de haine ou d’amour envers
les siens, éprouve envers ces derniers du mépris ou de
l’attachement. Mais il a peur d’exprimer cette haine ou cet amour
afin de ne pas courir les risques d’être surpris avec une mauvaise
intention ou d’être maudit. Il y a donc refoulement de cette haine
ou de cet amour (interdit) dans l’inconscient. Arrivé à l’hôpital, le
malade, selon la personnalité que reflète l’infirmier ou le médecin
transpose cette haine ou cet amour refoulé par lui. On observera
donc souvent des réactions de haine ou d’amour, du malade vis-à-
vis de telle ou telle personne qui le soigne. Si ce transfert s’articule
sur l’amour ; nous parlerons d’un transfert positif ; dans le cas
contraire, nous assisterons à un transfert négatif. Le transfert est
un élément important. Il nous ouvre un peu la porte de
l’inconscient du malade et nous permet de voir l’origine de
certaines névroses. L’essentiel dans ce cas est que l’infirmier
obtienne du malade un transfert positif. Ce dernier conduit à un
certain soulagement du malade.

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 100

On ne saurait, à propos du transfert, employer le terme

de « sympathie » pour désigner la relation psychanalytique entre
celui qui soigne et celui qui est soigné. BELA GRUMBERGER a
employé le terme d’ « empathie » qui correspond davantage à la
réserve incluse dans l’’attitude de « neutralité bienveillante »
recommandée au psychanalyste. La sympathie de celui- ci pour son
patient existe souvent, mais elle est du domaine du « contre-
transfert » c’est-à-dire de l’affectivité propre du thérapeute qui
doit en garder le contrôle pour qu’elle ne joue pas un rôle
perturbateur dans l’analyse qui se doit d’être aussi objective, aussi
neutre « que possible » ; comme doit l’être l’attitude du chirurgien
pendant qu’il opère car une émotion trop personnelle ne
pourrait que faire dangereusement trembler sa main.
3.3. La psychothérapie.
a. La relation d’aide ou relation psychothérapeutique
La relation d’aide est une relation dans laquelle l’aidé
apporte à l’aidant ses problèmes psychologiques et/ou organiques
afin que celui-ci l’aide à trouver des solutions appropriées. Cette
relation va s’établir entre le médecin et son malade, entre l’infirmier
et son malade, entre le psychologue et son malade , entre deux
amis,… bref entre deux personnes qui se proposent de développer
l’exploration et la compréhension d’une question ou d’un
problème que l’une d’elle (l’aidé) vit ou rencontre dans sa vie.
Lorsque le patient pénètre dans le cabinet du psychothérapeute, il
apporte avec lui un état psychologique particulier ; une certaine
attente d’aide pour résoudre ses difficultés, ou au contraire une
méfiance voire une hostilité, une angoisse manifeste ou une
attitude de dédramatisation.
Le moyen psychologique utilisé dans cette relation pour
aider la personne qui présente un problème, c’est le dialogue. De
ce fait, la relation est dite aussi psychothérapeutique.

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 101

Il existe aujourd’hui une demande croissante d’aide à

caractère psychologique spécifique que l’on désigne sous le nom
de psychothérapie. Elle est définie comme toute méthode de
traitement des désordres psychiques ou corporels utilisant des
moyens psychologiques et d’une manière plus précise la relation
du thérapeute et du malade.
Si l’on admet que la cause première de certains désordres
corporels, émotionnels est psychique, c’est la psychothérapie qui
constitue leur traitement essentiel. La psychothérapie du groupe par
exemple consiste en une réunion entre un médecin et plusieurs
malades mentaux où chacun expose librement ses problèmes.
Exemple : La préparation des femmes enceintes à
« l’accouchement sans douleur »
La multiplicité et la spécificité des problèmes par les patients font
varier les objectifs thérapeutiques. Il est possible d’extraire
quelques thèmes généraux sur lesquels on greffera plus aisément
la demande de chaque patient.
KANFER et GOLDSTEIN (1975) définissent cinq buts
thérapeutiques fondamentaux qui se dégagent de la diversité des
problèmes posés au praticien :
- Réduire la souffrance liée aux phénomènes subjectifs ou
objectifs des émotions ;
- Obtenir un changement dans un problème
comportemental particulier,
- Changer « le mode de vie » du patient non seulement par
une modification de ses comportements mais également
en agissant sur les contingences de son environnement ;
- Modifier les distorsions cognitives que le sujet peut avoir
de lui-même ou des autres ;
- L’aider à comprendre les motifs de ses difficultés et des
perturbations émotionnelles qui les accompagnent ;

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 102

Eventuellement, traiter les symptômes fonctionnels et

somatiques ou l’intervention des facteurs psychologiques est
clairement miseen évidence.
b. La connaissance du patient
Connaitre un patient ne signifie pas simplement obtenir de
lui ou d’autres sources, des informations à propos de ses
symptômes, un relevé de ses conditions de vie. Connaitre un patient,
c’est aussi accéder au vécu émotionnel dans lequel se déroule cet
ensemble des faits et des situations.
L’école de CARL ROGERS a spécialement étudié ces
comportements du thérapeute qu’elle a regroupés sous le terme
générique d’empathie. L’empathie ne requiert pas du thérapeute
une participation aux émotions de son patient (celle-ci est mieux
représentée par le terme sympathie). L’empathie implique au
minimum de la part du thérapeute une volonté de comprendre les
difficultés dans lesquelles se débat son patient à partir des troubles
du comportement qu’il exprime. Le thérapeute tente, à travers les
informations qui lui sont fournies, d’exprimer ou d’aider le patient à
exprimer ses sentiments d’une manière qui dépasse souvent les
possibilités de verbalisation auxquelles le sujet peut accéder
spontanément. L’empathie permet au patient ainsi qu’à son
thérapeute de construire une sorte de connivence dans laquelle le
patient perçoit clairement que le thérapeute a compris son problème
et sa détresse. La majorité des clients réclame des services plus
accessibles, mieux coordonnés, plus d’information au sujet de leur
maladie et des soins reçus, plus de participation aux traitements et
un service plus personnalisé.
Néanmoins, dans la pratique médicale courante, tout
médecin exerce en fait une action psychothérapeutique, souvent
d’ailleurs inconsciente : c’est ce que BALINT appelle « le
remède médecin ». Cette psychothérapie est généralement

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 103

appelée de soutien. Ses éléments sont essentiellement le fait que

le médecin donne au malade la possibilité de s’exprimer dans
une atmosphère de compréhension.
Dans les années récentes, de nombreuses études ont été
faites pour déterminer, dans le cadre des théories psychologiques
générales, le mode d’action de la psychothérapie. On a souligné
(APPEL) que la plupart des méthodes psychothérapeutiques avaient
en commun certains éléments fondamentaux :
- La confiance dans une personne (le médecin ou
l’infirmier) qui apporte l’aide ;
- L’atmosphère de compréhension ;
- La possibilité d’expression des problèmes ;
- La possibilité d’abréaction de pulsions dans le langage
(abréaction = décharge émotionnelle intériorisant et
soulageant un refoulement affectif, un traumatisme,…
catharsis);
- La mise en question de l’image de soi.
Les tentatives récentes pour expliquer la guérison
psychothérapeutique en fonction de ces éléments utilisent d’une
part, la théorie de l’apprentissage, d’autre part la notion de rôle et
statut dans un groupe (la paire médecin –malade). Bien qu’elles ne
soient pas encore définitivement établies, elles tendent à considérer
le processus psychothérapeutique comme un apprentissage qui
permet au malade de résoudre ses problèmes en utilisant les
symboles du langage, en présence du médecin, le résultat final étant
une modification des attitudes envers soi–même et envers le monde
extérieur.
c. Sortes de psychothérapie
On distingue selon leur mode d’action, trois grandes
catégories :

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 104

1° Celles qui sont fondées sur la suggestion (persuasion, direction

morale).
2° Celles qui reposent sur la catharsis. Ce mot fut initialement
employé par ARISTOTE dans sa poétique pour définir l’effet
bienfaisant de la représentation dramatique sur les assistants. Ce
terme tel qu’il est utilisé par FREUD et BREUER désigne l’effet
salutaire provoqué par le rappel à la conscience d’un souvenir à
forte charge émotionnelle jusque-là refoulé. Toute catharsis
s’accompagne d’une abréaction. Il s’agit d’une réaction humaine qui
consiste à se libérer d’une émotion, à la raconter afin de se délester
d’un trouble personnel qui, sinon pourrait être durable et finir par
rompre l’équilibre de la personnalité. Cette réaction différée de
l’organisme, la réapparition à la conscience de lointains souvenirs
refoulés jusque-là bloqués ou refoulés est toujours accompagnée de
l’extériorisation émotionnelle, verbale ou gestuelle des sentiments
correspondants et constitue une véritable libération de l’individu.
3° Celles qui permettent au patient de modifier sa personnalité,
en analysant ses conflits profonds, en intégrant dans sa conscience
des effets inconscients et en modifiant ses mécanismes de défense.
Le type de ces psychothérapies en profondeur est la psychanalyse,
réservée à certains cas particuliers. La psychothérapie repose sur
la confiance du malade dans le traitement et la personne du
thérapeute, sur le lien de compréhension réciproque du malade qui
s’établit entre eux et grâce auquel le patient peut exprimer ses
problèmes librement, sans crainte d’être mal jugé, libérer ses
pulsions, et remettre en question l’image qu’il se faisait de lui-
même.
Ce n’est pas en effet par leur objet qu’on peut les définir
mais par l’instrument dont elles se servent, et cet instrument, c’est
l’esprit. Mais il y a l’esprit de celui qui soigne et de celui qui est
soigné. Ni l’un ni l’autre ne sont des réalités simples et c’est entre

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 105

ces deux réalités complexes que se joue le plus souvent la subtile

partie thérapeutique. Toutefois, l’importance thérapeute-malade ne
doit pas faire oublier qu’à côté de l’élément relationnel, il existe un
élément émotionnel. Les psychothérapeutes selon les techniques
interviennent en personnes distinctes de personnes qu’ils soignent.
En d’autres termes, il peut y avoir une action de l’esprit d’un
personnage inducteur sur l’esprit d’un personnage induit, ou bien
une communication à double sens avec une sorte
d’interpénétrations de deux psychismes.
3. 4. L’entretien
L’expression « entretien psychologique » peut
s’entendre dans deux sens différents :
- En premier lieu, il s’agit de l’entretien mené pour viser
des buts divers (vendre, juger, guérir) suivant certaines
règles et en tenant compte des facteurs psychologiques
de la situation ;
- En second lieu, l’entretien psychologique est celui que
mènent les psychologues praticiens. Le but visé est de
résoudre un des problèmes qui entrent dans le cadre de
la psychologie (sélection et orientation scolaire et
professionnelle, recherches psychologiques, études
d’opinions, d’examens de personnalité).
L’entretien se caractérise par l’existence d’un schéma
préalable ou guide d’entretien. Ce schéma définit les principaux
thèmes à explorer et prévoit certaines questions mais la manière
dont ces thèmes seront amenés au cours de l’entretien, dont les
questions seront formulées et l’ordre dans lequel les thèmes et les
questions apparaîtront ne sont pas fixés d’avance. Il y a
essentiellement deux exigences qu’il faut concilier ; l’enquêteur doit
maintenir le sujet dans le cadre de l’entretien, lui faire explorer
tous les thèmes prévus, ce qui demande une certaine précision du

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 106

côté de l’enquêteur et en même temps il doit favoriser chez le sujet

la libre expression de ses sentiments, et respecter le plus possible
le libre mouvement de sa pensée.
Ex : Le médecin qui interroge le patient sur les symptômes que
celui-ci peut verbaliser, faisant appel à ses sensations, à sa
mémoire.
A la différence du prêtre, du pasteur, du vendeur,
l’entretien entre médecin et malade est essentiellement clinique.
Le terme clinique signifie qui se fait au lit du malade. En
psychologie, comme en médecine, sous ce terme, on désigne la
méthode qui consiste à pratiquer l’observation d’un sujet et doit
s’entourer des procédés instrumentaux (comme les tests), et en
mettant l’accent sur une attitude bien définie.
Pour André REY, la méthode clinique c’est avant tout le
souci d’observer toutes les caractéristiques du patient et de les
comprendre comme les manifestations d’un tout organisé. La
clinique s’oppose au laboratoire qui travaille toujours sur une
préparation ou un champ délimité.
La méthode clinique consiste à converser librement avec
le sujet au lieu de se borner à des questions fixes et standardisées.
Les questions viennent au fur et à mesure de la conversation,
l’entretien est adapté à chaque sujet.
On peut distinguer :
- L’entretien diagnostic dont le but est de recueillir la
biographie du sujet et déterminer à partir de ce qu’il
dit, ses opinions, attitudes et ses caractéristiques
personnelles.
- L’entretien thérapeutique ou de conseil qui vise à
réadapter socialement le sujet et à réorganiser son
affectivité.

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 107

Ces situations psycho-sociales d’entretien ne peuvent

être considérées comme de simples situations d’observations du
comportement humain mais elles doivent refléter les facteurs
sociaux importants.
On peut se demander s’il n’existe pas un centre de
gravité autour duquel s’organise l’entretien. Ce centre de gravité
ou la source des motivations est un personnage central dont les
besoins et les motivations caractérisent le problème à traiter.
On appelle « stratégie de l’entretien », l’analyse du
problème à traiter et l’établissement d’un plan général
d’investigation.
On appelle « tactique de l’entretien », les règles
d’application de la stratégie à chaque cas particulier.
3.5. La communication
L’équilibre psychologique de l’être humain et sa nature
sociale nécessitent des moyens d’interaction par lesquels il puisse
trouver une expression libre et personnelle. En effet, affaibli par le
stress de la maladie, le client a besoin d’être aidé par demeurer en
interaction avec les autres et s’exprimer. Les moyens d’interaction
sont nombreux et variés : il faut les exploiter tous si l’on veut
rejoindre l’expression personnelle du client. La communication, tant
verbale que non verbale, l’interview et les échanges éducatifs ou
culturels sont parmi les principaux.
Activité humaine presque ininterrompue, la communication
s’exerce par une variété des moyens appartenant aux facultés
sensorielles, affectives ou intellectuelles. Un regard, un geste, une
odeur agréable, aussi qu’un style de vêtement sont générateurs
d’un échange d’idées ou des sentiments qui provoquent ou non
l’interaction.
La communication verbale est directe et précise, la
communication non verbale, qui n’utilise aucun mot est ambiguë et

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 108

souvent involontaire. Cependant l’une accompagne l’autre et

l’interaction est simultanée.
On attend de l’infirmier (e) qu’il développe une habilité
particulière à percevoir la signification des communications, tant
verbales que non-verbale de ses clients.
La communication assure les échanges éducatifs ou
culturels entre l’infirmier (e) et le client, non seulement des
échanges d’informations, mais aussi de sentiments. La
communication verbale s’effectue par le langage parlé ou écrit, la
communication non verbale par les gestes et la posture. L’infirmier
peut exprimer son empathie par le regard, par l’expression de son
visage (mimique). Il peut exprimer son mécontentement par ses
mouvements, sa façon de manipuler les objets autour de son
client. Ce dernier peut laisser soupçonner ses sentiments, sa douleur
ou son autorité par certains comportements : la contraction ou la
détente des muscles, sa posture en position horizontale ou lorsqu’il
est débout ou assis, son apparence générale, ses gestes.
Les communications infirmier –client sont favorables si
l’infirmier (e) adopte une attitude d’ouverture, s’il (elle) accepte le
client malgré la différence existant entre leurs valeurs, leurs
croyances et malgré leurs préjugés mutuelles. Poser des jugements
de valeurs en regard des déclarations du client empêche la
communication. Par contre, certaines réponses encouragent le client
à exprimer ses sentiments : « vraiment ?», « vous trouvez? », « oui,
continuez ». Des questions telles que« vous semblez inquiet »
ou« vous êtes mécontent, peut –être» ne sont habituellement pas
menaçantes et laissent au client le loisir de collaborer ou non.
Le client s’attend habituellement à des réponses à ses questions,
ne serait-ce qu’un peu de réconfort. Si l’infirmier ne connaît pas la
réponse à une question, il est préférable qu’il avoue simplement
son ignorance, plutôt que de laisser son interlocuteur dans un état

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 109

d’ambigüité. Il pourra plus tard chercher une réponse ou référer

le client à un autre membre de l’équipe de santé.
La base fondamentale des soins infirmiers est la
relation qui s’établit entre l’infirmier et le client. C’est une
relation professionnelle basée sur la confiance et le respect
mutuels. Une personne se rend à un service de santé parce
qu’elle requiert des soins, l’infirmier et les autres professionnels
sont là pour lui procurer l’aide dont il a besoin. L’infirmier doit
mettre à profit ses aptitudes à communiquer, en vue d’établir
une relation de nature à aider le client. En conséquence, sans
communication, il n’y a pas de relations possibles.
La communication est le processus par lequel une
personne communique à une autre ses pensées, ses sentiments et
ses idées. C’est un outil qui procure à l’individu les moyens de
comprendre un autre, d’accepter et d’être accepté, de communiquer
et de recevoir de l’information, de donner et d’accepter des
instructions, d’enseigner et d’apprendre. La communication est
toujours un processus à deux voies : l’infirmier communique avec
le client et vice- versa. Il communique aussi, au cours d’une journée,
avec la famille et les amis du client, les visiteurs, les autres
membres du personnel.
Eléments fondamentaux de la communication
La communication suppose deux personnes : celle qui
émet le message et celle qui le reçoit. Si le message n’est pas
reçu, la communication n’a pas lieu.

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 110
5 éléments entre en jeu dans ce processus :
Un émetteur : quelqu’un qui désire transmettre le message :
Un message : la pensée, le sentiment ou l’idée que l’émetteur
désire transmettre.
Une voie : les moyens par lesquels le message est acheminé.
Un récepteur : personne à qui le message est destiné.
L’effet produit par le récepteur, la conduite du récepteur tend à
démontrer qu’il a reçu le message.
Voici un exemple : l’infirmier d’une clinique médicale
demande à Mr Mambo d’aller dans la salle d’examens. L’émetteur
est l’infirmier. Le message est : « voulez-vous, s’il vous plaît, passer
dans la salle d’examens ». La voie, ce sont les mots prononcés. Le
destinataire du message est Monsieur MAMBO.
L’effet désiré est que le récepteur, qui se trouve dans
l’antichambre de la clinique, se lève de sa chaise et se rendre dans
la salle d’examens. S’il agit ainsi, l’infirmier (e) saura qu’il a reçu
son message. Sinon, elle conclura que le message n’est pas arrivé
à destination. L’effet produit sur le récepteur permet à la personne
qui a émis le message de savoir par rétroaction (feed back ou action
retour) s’il a été reçu ou non.S’il ne l’a pas été, il n’y a pas eu
communication, l’émetteur devra recommencer.
La communication a fait l’objet de plusieurs études, car
elle fait essentiellement partie du travail de la plupart des gens et
constitue un processus de base pour vivre en société. De nombreux
exemples ont été exposés pour illustrer ce processus. La source, le
message, le canal, le récepteur (SMCR) est un exemple d’un
processus simple de communication (illustré plus bas). Il contient
plus les éléments fondamentaux et il est facile à comprendre.

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 111
MESSAGE RECEPTEUR

SOURCE (émetteur) CANAL

EFFET
RETROACTION
N.B : la communication est efficace lorsque le message de
l’émetteur est transmis au récepteur et que ce dernier le reçoit,
l’interprète correctement et est capable de répondre de façon à
indiquer qu’il a reçu le message. Des difficultés peuvent survenir
à n’importe quel moment de la communication.
Plusieurs critères entrent en ligne de compte lorsqu’il
faut choisir les mots à dire ou à écrire pour obtenir une
communication efficace : la simplicité, la clarté, le moment et la
pertinence, la faculté d’adaptation, la crédibilité.
Certains facteurs influencent le processus de
communication notamment les variantes du milieu socio- culturel,
la langue, l’âge, l’instruction, la capacité de communiquer, la
perception, le temps, les attitudes, l’amour-propre et les émotions.
Pour expliciter davantage le processus de la
communication, nous allons nous servir d’un ancien vers latin.
« J’ai six serviteurs honnêtes qui m’ont appris ce que je sais, ce
sont : Qui ?, Quoi ?, Pourquoi ? Où ?, comment ?, à qui ?

o La conversation
La conversation est un ensemble de propos échangés
librement avec les clients et leurs visiteurs. A l’encontre d’échanges
entre amis sur un plan purement social, elle vise surtout à établir
une relation dans l’intérêt du client. Le but n’est donc pas de passer
agréablement le temps mais de connaître davantage le client,
identifier ses besoins, de découvrir ce qu’il sait sur son état et les
informations qu’il devrait recevoir.
Une conversation avec un client, donne lieu à une véritable
relation si on sait l’écouter, poser au besoin des questions
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 112
suggestives qui peuvent conduire à des explications vraiment
significatives. Le client a besoin de savoir qui est la personne qui lui
parle, il sera plus à l’aise s’il connait son nom et sa fonction. La
conversation centrée sur le client est un moyen d’obtenir sa
collaboration en vue de son confort et d’une guérison véritable.
o L’interview
Autre moyen de relation avec le client, l’interview est
définie comme une visite d’une personne pour l’interroger sur sa
vie, ses opinions ou comme une consultation formelle en vue
d’obtenir des informations sur une personne. Cette technique
utilisée par les journalistes, les médecins, les techniciens
paramédicaux et les travailleurs sociaux est aussi très utile à
l’infirmier(e).
Alors que l’interview du journaliste est formelle, structurée
à l’avance en un lieu et un temps acceptés mutuellement,
l’infirmier(e), conduit une interview sans structure préalable, en
s’adaptant aux situations. Le but est de permettre une
communication qui permette au client de ventiler ses impressions,
ses préoccupations, ses opinions sur son état actuel et sur les soins
qu’il reçoit.
Laisser au client l’initiative de soulever le sujet dont il
désire parler. L’encourager à s’exprimer en posant des questions
indirectes mais suggestives et qui ne laissent soupçonner aucune
curiosité douteuse, blessante. Se rappeler le but poursuivi, surtout
ne pas céder à la tentation de ne pas couper court aux propos du
client. Garder un ton de voix agréable et paisible. Il est de règle pour
l’interviewer de verbaliser trop peu. Tout en écoutant le client,
remarquer ses gestes, son expression faciale, ses silences subits, les
changements dans la voix ou tout autre indice révélateur. Il faut
rapporter fidèlement les données recueillies sans les interpréter ni
les commenter.
L’interaction infirmier – client est primordiale pour
l’établissement d’un plan de soins efficace. Il s’agit de rencontrer le
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 113
client dans une attitude libre de préjugés se méfiant des
généralisations qui inhibent toute interaction subséquente. Pour
bien comprendre les clients et se faire comprendre d’eux, il est tout
aussi important de savoir observer les autres que de s’évaluer soi-
même, surtout qu’il y a eu peu de communication verbale.
o La communication non verbale
Une personne peut transmettre ses sentiments et ses
attitudes non seulement par des mots mais aussi par un
comportement non verbal. Les infirmiers(es) doivent être conscients
(es)que l’expression de leur visage, le ton de leur voix, leurs gestes
et leurs postures communiquent subtilement leurs considérations et
leurs sentiments à l’égard d’autrui.
L’expression du visage est peut-être, après l’expression
verbale, la façon la plus fréquemment utilisée pour exprimer des
sentiments. On transmet des sentiments de joie, de crainte, de
surprise, de colère, d’aversion (mépris) et de tristesse avec les
muscles faciaux. L’expression du visage est un langage universel. Il
est vrai que l’infirmier n’a probablement pas besoin d’autant
d’habileté que le comédien mais il doit être capable de maîtriser ses
expressions non verbales d’aversion, d’hostilité et de répugnance.
La position du corps est aussi une façon de communiquer.
Une personne qui se tient droite indique habituellement qu’elle a
une grande estime de soi et un équilibre intérieur d’un niveau élevé.
La tristesse, le découragement ou le peu de considération pour soi-
même, font de gens au dos courbés ou qui se tiennent mal.
Le soin de la personne est aussi significatif. Une personne
soignée montre aussi qu’elle est fière de son appartenance.
L’attitude d’un client face aux soins de sa personne prouve qu’il est
bien portant. Les gens très malades n’ont pas souvent la force ou le
désir de maintenir une tenue soignée. La demande d’un miroir et de
ses produits de beauté de la part d’une cliente signifie souvent que
son état s’améliore.

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 114
POINTS CLES POUR AMELIORER LA COMMUNICATION
PATIENT-SOIGNANT

1. L’ACCUEIL
 En général, fait sentir au patient qu’il est bienvenu à la
consultation.
 Demandez comment ça va et si c’est possible utiliser son
nom.
 Etablissez un rapport initial pour encourager la relation de
confiance (c’est la condition de toute relation de
confiance avec une personne, ca dépend de la capacité
de la respecter, de la comprendre, de garder la réelle
volonté de lui venir en aide. Elle est occasionnée aussi
par la façon de l’aborder, de lui parler.
 Précision des motifs de la consultation ou de la visite (si
nécessaire).
2. L’ECOUTE ACTIVE
 Invitez le patient a décrire a fond ce dont il souffre
ainsi que ses opinions.
 Démontrer l’attention.
 Encouragement.
 Donnez assez de temps au patient pour
s’exprimer, sans interruption.
 Encouragez la communication par le langage
corporel positif (se pencher en avant, hocher la
tête si adéquat).
 Evitez tout geste négatif (tapoter un stylo,
regarder votre montre).
 Vérifier la compréhension
« Je comprends que tu dis… », « Tu sembles
dire… », « D’une autre manière,… », « Avec
d’autres mots… », « Tu te sens…parce que… »,
« Qu’est-ce qui t’arrive ? », « Qu’est-ce que tu
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 115
penses ? », « Je me demande si tu te sens…parce
que… », « Corrige-moi si je me suis trompe,
mais… », « Laisse-moi vérifier si je t’ai bien
compris, tu…n’est-ce pas ? », « J’ai attendu que tu
dis… ».
3. L’EMPATHIE : Essayez de vous mettre à la place du
patient.
 Comprendre le point de vue du patient.
 Le patient peut avoir des raisons personnelles et
complexes pour résister à un traitement.
 L’anxiété, l’incertitude, le sentiment d’impuissance,
le manque d’espoir et même le rejet peuvent
empêcher a le persuader, bien des médecins
affirment qu’ils peuvent réduire l’anxiété du patient.
4. LE LANGAGE VERBAL
 Simple, claire, directe.
 Adapte au patient (mots simples, son âge,…)
5. LE QUESTIONNEMENT
 En général, mieux des questions ouvertes, pas
fermées et pas directives
 Pose une question chaque fois
 Regarde la personne
 Soit bref et claire.
 Pose des questions avec un but.
 Utilise des questions qui aident le client à
s’exprimer sur ses émotions et comportements
 Utilise des questions pour explorer et comprendre
et pour la prise de conscience.
 Ne pose pas des questions pour satisfaire ta
curiosité

6. LE LANGAGE NON VERBAL

 Attention aux indices non-verbaux.
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 116
 Attention a nos propres expressions.
 Les gestes, les expressions faciales, la position,
l’orientation du corps, la proximité/distance du
corps, le contact avec des yeux, les reflets comme
un miroir. Eliminer les obstacles.
 Le comportement paralinguistique rassurant.
 Les soupirs, les grognements, les gémissements,
ton de voix, le volume de voix, le rythme de voix.
 Ce n’est pas seulement qu’est-ce que tu dis, mais
COMMENT tu le dis.
7. LE SILENCE
 Donne du temps au patient de penser ce qu’il va
dire.
 Donne l’espace au patient d’expérimenter ses
sentiments.
 Permet au patient de continuer dans son chemin.
 Permet d’avoir de temps pour affronter
l’ambivalence de partager.
 Donne la liberté au patient de choisir si continuer.
8. FEEDBACK
 PARAPHRASEZ ce que dit le patient pour être sur
que vous vous êtes bien compris.
 RECAPITULEZ avant son départ, assurez-vous que
vous avez répondu aux principales questions et
inquiétudes, qu’il a bien compris les prochaines
étapes (qui fait quoi et quand).
9. APPORTER D’INFORMATION
 EXPLICATIONS SIMPLES sur la maladie, le
traitement, le pronostic et l’hospitalisation (si
nécessaire), les malades et les garde-malades sont
généralement plus coopératifs. Ils sentent un
certain contrôle de la situation.

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 117
 RESPECTEZ LE DROIT DE CHOISIR DU PATIENT A
proposer des options de traitement si possible.
Expressions contre différentes solutions.
 Pendant un examen, expliquez ce que vous faites
et pourquoi.
 Inviter les questions et demander au patient de
répéter dans ses propres mots ce que vous avez
dit.
10. L’ATTITUDE HUMAINE
 Attitude chaleureuse, attentive, doux, dialogue,
ton de voix, faire attention.
 Acceptation et respect, admettez la validité de
ses inquiétudes. Ne cherchez pas à le
contredire, a le menacer ni a lui faire la morale
(ex : si vous aimez votre famille, vous devez
suivre ce traitement).

CONCLUSION GENERALE DU COURS

L’initiative médicale se distingue de toute autre par
l’affrontement et la prise de responsabilité personnelle à l’égard du
corps d’autrui. De ce fait, il est affranchi de francs tabous : celui du
secret d’autrui, celui du sexe, celui de la mort. Le contact des
nudités et des cadavres doit le laisser impassible. Il ne peut que
développer des mécanismes d’isolation qui s’opposent à toute
participation émotionnelle.
On sait que juste ces dernières années, la formation
psychologique du médecin consiste en une initiation rituelle et à
mettre à distance les sentiments les plus sacrés.
En bref, le jeune médecin est entraîné à ne pas s’identifier
au malade, considérer ce dernier comme objet. Il est difficile, si non
impossible, pour un jeune placé en situation de responsabilité face à
la souffrance et à la mort d’autrui, d’adopter à la fois l’attitude
objective impliquée par cette situation, et de se laisser trop
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 118
contaminé par la sympathie, condition de toute compréhension
humaine. Tout se passe comme s’il fallait choisir entre deux
attitudes incompatibles : celle de la relation avec le malade objet, et
celle de la relation transférentielle.
Si le mouvement psychosomatique a des origines
anciennes, son récent développement est dû aux travaux d’hommes
de laboratoire et des cliniciens qui lui ont apporté des bases
expérimentales. La médecine psychosomatique insiste sur
l’importance des relations personnelles entre le médecin ou
l’infirmier et son malade et chercher à saisir le malade dans sa
totalité d’homme physique et psychique. A partir de la
physiopathologie (étude du fonctionnement d’un organe malade)
neurovégétative (système nerveux qui règle la vie végétative, c’est-
à-dire, le fonctionnement des viscères), on a pu expliquer la
neurogénèse de troubles fonctionnels et des lésions organiques. Les
travaux de psycho-physiologistes, ceux de l’école de CANNON sur
l’émotion, ont démontré la psychogénèse dont la cause provient du
psychisme, de certains dérèglements neurovégétatifs.
Dans son ensemble, le mouvement psychosomatique
représente une réaction contre un médecin des organes de plus en
plus spéciale et locale et un acheminement vers une médecine
globale de l’organisme, utilisant à double sens l’interaction du
physique et du moral dans la lutte contre la maladie.
L’idée que l’organisme est un tout différent de la somme
des parties qui le composent a souvent reçu le nom d’holisme, issu
du grec et qui signifie complet, total, entier.
L’orientation vers une conception holistique de l’organisme
caractérise la psychologie de la forme. Ce terme traduit de
l’allemand Gestalt est une école psychologique fondée par trois
psychologues de Berlin : WERTHEIMER, KOFFKA et KOHLER.

ANNEXE
SCHEMA POUR ANAMNESE SPECIALE
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 119
Service :…………………………………………….Lit……………….Nom :
…………………
Date :………………………….Entrée le………Sortie le…………………..
I. Premier entretien : « écoute du malade à but
diagnostic»
Noter seulement les paroles exactes du
malade, sans poser des questions
(Hypothèse de diagnostic :…….(par Mr….)
II. Second entretien : Identité et problème du malade
A. Identité du malade :
NOM……………………………………………………………..
1. Age …………………………Sexe……………….nationalité…………
Lieu et date de naissance :…………………………………………
2. Localité………………Collectivité………………Territoire …………..
3. Situation familiale d’origine (parents)………………………….
4. Etudes faites…………………………………………………………
5. Etat-civil :………………………………………………………………
6. Situation familiale actuelle (conjoint-enfants)……………………
7. Vie professionnelle……………………………………………….
B. Etude du problème du malade.
1. Plaintes du malade (ou symptômes)
- Anciennes :……………………………………………
- Actuelles :……………………………………………..
2. Histoire du malade :
a. Son enfance………………………………………………………
b. Son histoire actuelle avec ses difficultés………………….....
c. Attitude des membres de la famille et explications
traditionnelles de la maladie :…………………………....
3. Comportement du malade :
a. Son contact lors de la consultation (mimique,
langage…………………….)
b. Son fonctionnement psychique (orientation,
mémoire……………………..)
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c. Son comportement individuel (alimentaire, sexuel,
sommeil……………..)
d. Son comportement social (vie professionnelle, opposition,
dépendance………………………………………………………………
…………..)
III. Entretiens ultérieurs : « écoute » à but thérapeutique
éventuellement :
- Explication psychosomatique
- Consultation avec la famille. (Diagnostic probable)
……………………………
N.B : Ce schéma peut être annexé au dossier du malade.

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