Universidad Nacional Autnoma de Nicaragua (UNAN-Len)

Facultad de Ciencias Mdicas

INFORME FINAL

Supervivencia de las pacientes con Cncer de mama atendidas en el HEODRA, relacionado con factores pronsticos.
Autores Br. Ronda Arelis Berger Chow Br. Nelson Marcial Rivera Torres Br. Carlos Alberto Rojas Molina Tutora: Dra. Ofelia Guadalupe Rojas Berros ESPECIALISTA EN PATOLOGIA Asesor: Dr. Juan Ramn Almendrez Peralta EPIDEMIOLOGO Len, 13 de Noviembre de 2003

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DEDICATORIA

A Dios, por habernos iluminado y permitirnos la dicha de vivir.

A nuestros padres quienes con sacrificio, dedicacin y apoyo incondicional han hecho posible la realizacin de nuestras metas.

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AGRADECIMIENTO

A la Dra. Ofelia Rojas, por habernos guiado desde la creacin del estudio hasta su finalizacin.

Al Dr. Juan Almendrez, por su orientacin en el presente trabajo.

Al Dr. Edgar Orozco por su apoyo y enseanza incondicional.

Al Dr. Manfredo Pentzke por su apoyo y colaboracin.

Al personal del departamento de patologa, registros mdicos y archivo que de una u otra forma hicieron posible la conclusin del estudio.

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RESUMEN:
Existen numerosos estudios sobre la supervivencia de pacientes con cncer mamario, todos coinciden que depende del estado del cncer al momento de su diagnstico.

El objetivo de este estudio es determinar la supervivencia de las pacientes atendidas en el Hospital Escuela Oscar Danilo Rosales Arguello, por cncer mamario en el perodo 1998-1999 y su seguimiento al 2003.

Nuestra poblacin fueron las pacientes intervenidas quirrgicamente por cncer mamario y diagnosticadas en el perodo de estudio.

La informacin se obtuvo de fuente secundaria: expedientes clnicos, registros de estadstica y registro histopatolgico de cncer del departamento de patologa del HEODRA. Los datos se procesaron en el programa de microcomputadoras BASE IV y analizados en el paquete estadstico SPSS versin 10.0.

Dado que nuestro estudio precis de la revisin de expedientes clnicos, se solicit la autorizacin del director del hospital y del departamento de patologa, para lo cual se extendi una carta para su aprobacin.

Los resultados relevantes son: 1. Las defunciones registradas corresponden a un 6.1% de las pacientes diagnosticadas en 1998-1999. 2. Las defunciones registradas correspondieron a pacientes con cncer mamario en estados III y IV.

Concluimos que con estados ms avanzados de cncer mamario se reduce la supervivencia de las pacientes, por lo tanto recomendamos que se promueva la deteccin selectiva habitual del cncer mamario cada 1-2 aos, ya sea slo con mamografa o complementada con exploracin clnica anual. 4

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INDICE

DEDICATORIA ---------------------------------------------------------------------------------------------2 AGRADECIMIENTO -------------------------------------------------------------------------------------3 RESUMEN: ---------------------------------------------------------------------------------------------------4 INTRODUCCIN ------------------------------------------------------------------------------------------6 JUSTIFICACIN ------------------------------------------------------------------------------------------8 OBJETIVO GENERAL ----------------------------------------------------------------------------------9
OBJETIVOS ESPECFICOS ----------------------------------------------------------------------------------- 9

PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA ---------------------------------------------------------- 10 HIPTESIS ------------------------------------------------------------------------------------------------ 11 MARCO TERICO -------------------------------------------------------------------------------------- 12

Clasificacin del cncer mamario. ---------------------------------------------------------------------------- 12 Factores de riesgo de cncer de mama.----------------------------------------------------------------------- 16 SNTOMAS ------------------------------------------------------------------------------------------------------- 18 MTODOS DIAGNSTICOS -------------------------------------------------------------------------------- 19

DISEO METODOLGICO ------------------------------------------------------------------------- 23 OPERACIONALIZACIN DE VARIABLES -------------------------------------------------- 25 RESULTADOS -------------------------------------------------------------------------------------------- 26 DISCUSIN DE LOS RESULTADOS ---------------------------------------------------------- 34 CONCLUSIONES --------------------------------------------------------------------------------------- 36 RECOMENDACIONES -------------------------------------------------------------------------------- 37 REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS ------------------------------------------------------------- 38 ANEXOS ---------------------------------------------------------------------------------------------------- 40

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INTRODUCCIN
La mama, en trminos sencillos, es una glndula sudoral modificada, situada sobre la aponeurosis pectoral y la musculatura de la pared torcica sobre la jaula costal anterior alta, rodeada de una capa de grasa e incluida en una cubierta de piel. El tejido mamario se extiende hacia la axila formando la llamada cola axilar de Spence
(1)

. La unidad mo-

nofuncional del rgano es una estructura compleja, compuesta de dos partes principales: la Unidad Terminal del Ductus Lobular (TDLU) y el Sistema Ductal Largo. El tejido de la mama responde a estmulos hormonales durante toda la vida y por ende est expuesta a constantes cambios. (2) Con la denominacin de cncer se agrupa una variada gama de afecciones que se caracterizan por una multiplicacin anrquica de clulas con tendencia invasora, sin etiologa precisa, de tipo maligno. Se acepta la participacin de una serie de factores dependientes del husped humano, del ambiente y de agentes causales cancergenos de naturaleza qumica, fsica o biolgica.(3) El cncer de mama es la principal causa de muerte entre mujeres de 40 a 44 aos y una de las ms importantes en mujeres desde los 30 aos en adelante.(1) Es importante notar que mientras la incidencia de cncer mamario tiende a aumentar la mortalidad se mantiene ms o menos constante. La explicacin radica en que probablemente el diagnstico se hace ms precozmente gracias a la colaboracin de la propia mujer y los adelantos tcnicos, por ejemplo el uso masivo de la mamografa. (3) A nivel internacional se han realizado diversos estudios en cuanto a la supervivencia de los pacientes con Cncer mamario, todos coinciden en que la supervivencia va a depender de la etapa del cncer al momento del diagnstico
(1, 2, 3, 4, 7 ,9)

. En Estados Uni-

dos el ndice relativo de supervivencia de 10 aos para todas las mujeres con cncer mamario tratadas entre 1955 y 1954 fue del 50%, de ellas el 73% para las mujeres con enfermedad localizada y 37% para las mujeres con enfermedad regional. (1) En Estados Unidos an con los mejores recursos no se sobrepasa 40-50% de los casos

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de cncer de mama diagnosticados en etapa temprana.

(3)

La supervivencia media en todas las series publicadas de cncer mamario no tratados es de 39.9 meses, con lmites de 30.2 a 46.2 meses. Debe enfatizarse que en todas las pacientes no tratadas se calcula la supervivencia a partir del comienzo del primer sntoma. (4) El cncer mamario es un problema de salud pblica, sin embrago en nuestra localidad no se cuenta con estudios que traten sobre la supervivencia de la paciente con esta enfermedad y que nos den una perspectiva sobre la evolucin de estas pacientes.
(4)

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JUSTIFICACIN

Con este estudio pretendemos proporcionar informacin local sobre los factores pronsticos del cncer mamario que influyen en la supervivencia de estas pacientes. Este estudio ser de utilidad para el clnico al momento de evaluar el seguimiento y tratamiento integral del paciente post-quirrgico.

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OBJETIVO GENERAL
Determinar la supervivencia de las pacientes atendidas en el HEODRA por cncer de mama en el periodo de 1998 a 1999 y su seguimiento hasta el ao 2003, en la ciudad de Len.

OBJETIVOS ESPECFICOS
1. Determinar el tipo histolgico de cncer ms frecuente por el cual son intervenidas las pacientes. 2. Conocer las caractersticas generales de las pacientes, en cuanto a edad, nmero de hijos, procedencia, lactancia materna, antecedentes familiares de cncer. 3. Identificar el estadio clnico del cncer de mama en las pacientes al momento de la intervencin quirrgica. 4. Determinar la supervivencia de las pacientes en relacin a los factores pronsticos posquirrgicos.

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PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA

Cul es el tiempo de supervivencia para los diferentes factores pronsticos en las pacientes con cncer de mama intervenidos quirrgicamente en el HEODRA, en el perodo de 1998 a 1999 con seguimiento hasta el ao 2003?

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HIPTESIS

La supervivencia de las pacientes atendidas por cncer de mama en el HEODRA va a ser mayor en quienes fueron diagnosticadas en etapa temprana.

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MARCO TERICO
El mecanismo por el cual se produce el descontrol de la multiplicacin celular se explica mediante dos teoras principales: La teora gentica: plantea que alteraciones adquiridas del genoma de las clulas somticas dan origen a cncer (mutacin somtica). La teora epigentica: sugiere que una alteracin metablica induce la expresin de potencialidades neoplsicas que normalmente son reprimidas en el genoma. En el hombre y en otras especies se han identificado ms de 40 genes cuya funcin esta relacionada con los complejos del sistema de seales que regulan el crecimiento, proliferacin y divisin celular.

Clasificacin del cncer mamario.

El cncer mamario se ha clasificado de distintas formas 1. La mayora de los patlogos utilizan el esquema de clasificacin propuesto por la Organizacin Mundial de la Salud (OMS ): a) Tumores epiteliales: Benignas: Malignos: Enfermedad de paget en el pezn.

b) Tumores epiteliales y de tejido conectivo mixto. Fibroadenoma Tumor filoide. Carcinosarcoma

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c) Tumores varios: Tumores de tejido blando Tumores cutneos Tumores de tejido linftico y hematopoytico.

d) Tumores no clasificados. (1) Clasificacin del cncer mamario por etapas El establecimiento de etapas clnicas suele definirse como un intento para identificar la extensin de las lesiones malignas. (1) Estaciones en ganglio linfticos regionales (N): 1. Axilar (ipsilateral ) e Interpectoral (ganglio de Rotter): Ganglios linftico situados a lo largo de la vena axilar y sus afluentes los cuales se pueden dividir en los siguientes niveles: a) Nivel I, ( por debajo de la axila ): Ganglios linfticos localizados a un lado del borde lateral del msculo pectoral mayor. b) Nivel II, ( a la mitad de la axila ): Ganglios linfticos localizados entre los bordes medial y lateral del msculo pectoral menor y los ganglios linfticos interpectorales. (1,10) c) Nivel III, (en el vrtice de la axila): Ganglios linfticos mediales con respecto al margen medial del pectoral menor incluyendo aquellos designados como subclaviculares, infraclaviculares o linfticos apicales. 2. Mamarios internos (ipsilaterales): Ganglios linfticos localizados en los espacios intercostales a lo largo del borde del esternn en la aponeurosis endotorcica. Todas las metstasis a ganglios linfticos se codifican como metstasis distante (M1) incluyendo los ganglios linfticos supraclaviculares, cervicales o mamarios internos.

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N- Ganglios Linfticos Regionales. Nx No es posible valorar los ganglios linfticos regionales. N0.No se encuentra metstasis a ganglios linfticos regionales. N1 Metstasis en cuatro ganglios linfticos ipsilaterales axilares o en un menor

numero de ellos, ninguno mayor de 3.0 cm en su dimetro mas largo. N2 Metstasis en cuatro o mas ganglios linfticos axilares ipsilaterales, en cualquier ganglio linftico axilar mayor de 3.0 cm, o ambas cosas, o en cualquier ganglio linftico mamario interno ipsilateral. N2a. Metstasis en cinco o ms ganglios linfticos axilares , o cualquier metstasis ipsilateral mayor de 3.0cm. N2b. Metstasis en cualquier ganglio linftico mamario interno ipsilateral. Metstasis Distante ( M ) Mx No es posible evaluar metstasis distante, Mo No hay metstasis distante. M1 Metstasis distante. (1) La etapa clnica incluye lo siguiente: El examen fsico, inspeccin y palpacin cuidadosa de piel, glndulas mamarias y ganglios linfticos (axilar, supraclaviculares y cervicales. La etapa patolgica incluye los datos utilizados por la etapa clnica. La siguiente clasificacin se basa en las observaciones clnicas relacionadas con el tumor (T), ganglios linftico regionales ( N ) y metstasis a distancia ( M ), el sistema TNM se describe como:

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T:

( Tumor primario )

TIS: Carcinoma preinvasor ( in situ ). TO: No existe tumor demostrable en la mama. T1:Tumor de 2cm o menos; no afecta piel o afecta localmente con enfermedad de Paget. T2: Tumor de 2 a 5 cm de dimetro. T3: Tumor de dimetro superior a 5cm. T4: Tumor de cualquier volumen con cualquiera de los siguientes datos: Infiltracin de la piel, ulceracin, piel de naranja, edema cutnea, fijacin a msculo pectoral o pared torcica. (10) Se han propuesto estos sistemas de clasificacin y son tiles por su proponente para notificar los resultados finales y se debe tener presente que corresponden a presentaciones de cncer y son valiosas para diagnosticar esta enfermedad.
(7)

El American Joint Committee on Cancer Staging propone los siguientes estadios clnicos: Estadio 0: Carcinoma Ductal In Situ Carcinoma Lobulillar In Situ (tasa de supervivencia a los 5 aos del 92%) Estadio I: Carcinoma infiltrante de 2 cm menos de dimetro (incluido el carcinoma in situ con microinfiltracin) sin afectacin de ganglios linfticos y sin metstasis a distancia (tasa de supervivencia a los 5 aos del 17%). Estadio II: Carcinoma infiltrante de 5 cm menos de dimetro con ganglios linfticos axilares afectados pero movibles y sin metstasis a distancia; bien carcinoma infiltrante mayor de 5 cm de dimetro sin metstasis ganglionares ni metstasis a distancia (tasa de supervivencia a los 5 aos del 75%). Estadio III: Carcinoma de mama con ms de 5 cm de dimetro y con metstasis

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ganglionares; bien cualquier cncer de mama con ganglios axilares metastsicos fijos fusionados; bien cualquier cncer de mama con afectacin de ganglios linfticos mamarios internos ipsolaterales; bien cualquier cncer de mama con afectacin cutnea, fijacin del pectoral o a la pared torcica, edema o carcinoma inflamatorio clnico, en ausencia de metstasis a distancia (tasa de supervivencia a los 5 aos del 46%). Estadio IV: Cualquier forma de cncer de mama con metstasis a distancia (incluidos los ganglios linfticos supraclaviculares ipsolaterales) (tasa de supervivencia a los 5 aos del 13%).(9) Los ndices de supervivencia relativa a 5 aos, segn el estadio del cncer, son los siguientes:

Estadio I - 98% Estadio IIA - 88% Estadio IIB - 76% Estadio IIIA - 56% Estadio IIIB - 49% Estadio IV - 16%

Factores de riesgo de cncer de mama.

El 99% de cncer mamario ocurre en la mujer, encontrndose entre los principales factores de riesgo los siguientes: (7, 10) La predisposicin gentica: Entre el 70% y el 80% de todos los cnceres mama-

rios aparecen en mujeres sin factores de riesgo aplicables y que slo del 5% al 10% tienen un origen gentico por poseer los genes mutados BRCA1 y BRCA2. (7,9 y 11) Edad: El cncer de mama es infrecuente antes de los 25 aos, pero a partir de este

momento se produce un aumento progresivo de la frecuencia hasta la menopausia seguido de un aumento ms lento el resto de la vida. El 60% de los cnceres de mama ocurren en mujeres de ms de 60 aos. Este porcentaje aumenta mucho ms despus de los 75 aos. (7,11) 16

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Enfermedad mamaria proliferativa: Una historia de mastopata benigna se asocia

a un riesgo de cncer mamario aproximadamente 4 veces mayor que el de las mujeres sin antecedentes. Este aumento aparece al menos 30 aos del diagnstico de la enfermedad benigna. (10, 11) Raza: Las mujeres blancas son ms propensas a padecer esta enfermedad que las

mujeres de raza negra, aunque la mortalidad en stas ltimas es mayor. Las que tienen menor riesgo de padecerlo son las mujeres asiticas e hispanas. (11) Antecedentes familiares de cncer mamario: Cuando un pariente de primer grado

(madre, hermana, hija) ha tenido cncer de mama, se duplica el riesgo de padecerlo. Mientras que si es un pariente ms lejano (abuela, ta, prima) slo aumenta el riesgo ligeramente (11). En dicha familia la enfermedad es a menudo bilateral y pre - menopusico en su comienzo. (10) Cncer mamario previo: Existen estudios que demuestran que una mujer que ha

tenido cncer en la mama tiene mayor riesgo de presentar cncer en la mama opuesta. Una mujer con cncer mamario previo con menos de 50 aos de edad aumenta la probabilidad por ao de desarrollar un segundo cncer mamario.
(10 y 11)

Duracin de la vida reproductora: Aumenta el riesgo con la menarquia precoz y la

menopausia tardas. La menarquia temprana (< 12 aos de edad) y la menopausia tarda (> de 50 aos de edad), se asocia a un leve aumento en el riesgo de desarrollar cncer de mama. (7, 10 y 11) Paridad: El cncer de mama es ms frecuente en las mujeres nulparas que en las multparas. (8) Edad a la que se tiene el primer hijo: El riesgo aumenta en las mujeres que tienen su primer hijo despus delos 30 aos de edad. (11) Obesidad: Se observa una disminucin del riesgo en las mujeres obesas menores

de 40 aos de edad debido a la asociacin con ciclos anovulatorios y con niveles menores de progesterona en las fases finales del ciclo. Tambin existe un aumento del riesgo en las mujeres posmenopusicas obesas, que se atribuye a la sntesis de estrgenos en el tejido adiposo. (8) Factores hormonales: Se ha observado un ligero incremento en el riesgo de

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cncer de mama en las mujeres posmenopusicas con niveles de estrgeno circulante en el lmite alto de la normalidad. El epitelio mamario normalmente posee receptores para estrgenos y progesterona, estos receptores se han identificado en algunos cnceres de mama. (9) Anticonceptivos: Sigue siendo controvertido el papel que desempea el tratamien-

to hormonal sustitutivo de la menopausia o los anticonceptivos orales como factor de riesgo para la aparicin del cncer de mama. En caso de que exista este incremento del riesgo, su intensidad es pequea. (9 y 10) Factores ambientales: Diversos aspectos en particular la dieta grasa, el consumo

de alcohol y ciertos contaminantes ambientales como los pesticidas, se acompaan de un aumento en el riesgo de cncer de mama. (7) Las mujeres expuestas a radioterapia y las que han sufrido exposicin a radiacin por bombas atmicas presentan mayor incidencia de cncer de mama. El riesgo aumenta cuando menor es la edad de la paciente y cuanto mayor es la dosis de radiacin.
(7)

La literatura tambin menciona factores de riesgo de cncer mamario de menor importancia siendo estos el tabaquismo, trauma mamario y enfermedades como la diabetes o hipotiroidismo. (1)

SNTOMAS
En los estadios iniciales del cncer de mama el primer signo suele ser un bulto con bordes irregulares, duro, que no duele al tocarlo. Algunos tumores tienen bordes regulares y son suaves al tacto. En fases ms avanzadas, el tumor suele estar adherido a la pared torcica o a la piel que lo recubre y no se desplaza. Signos que pueden aparecer: -Dolor o retraccin del pezn. -Irritacin o hendiduras de la piel. -Inflamacin de una parte del seno. -Enrojecimiento o descamacin de la piel o del pezn. -Secrecin por el pezn, que no sea leche materna
(11)

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MTODOS DIAGNSTICOS
En la actualidad, la mejor lucha actual contra el cncer de mama es una deteccin temprana del tumor pues aumentarn las posibilidades de xito del tratamiento. La autoexploracin sistemtica permite detectar tumores ms pequeos que los que pueda detectar el mdico o la enfermera pues la mujer estar familiarizada con sus senos y podr detectar cualquier pequeo cambio. Mamografa: Las mujeres con factores de riesgo deben realizarse una mamografa y un examen clnico anual a partir de los 40 aos. Las mujeres que no tienen factores de riesgo conocidos deben realizarse una mamografa cada dos aos, a partir de los 40 aos, y anualmente, a partir de los 50 aos. La mamografa realizada a intervalos de 1 a 2 aos, reduce las muertes por esta enfermedad de un 25% a un 35% en las mujeres de 50 aos o ms que no presentan sntomas. Ecografa: Su utilidad se encuentra en que con sta se pueden diferenciar los tumores formados por lquido (quistes) de las masas slidas. Resonancia Magntica Nuclear (RMN): Con ella se puede observar la vascularizacin del tumor. La Tomografa Axial Computadorizada (TAC): Consiste en una tcnica de rayos X, utiliza un haz giratorio, con la que se visualiza distintas reas del cuerpo desde diferentes ngulos. La Tomografa por Emisin de Positrones (PET): Consiste en inyectar un radio frmaco combinado con glucosa que ser captado por las clulas cancerosas, de existir un cncer, pues stas consumen ms glucosa. El radio frmaco har que se localicen las zonas donde se encuentre el tumor.

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Termografa: Es una tcnica que registra las diferencias de temperatura. No se suele utilizar con mucha frecuencia. Biopsia: Una vez detectado el tumor mediante una o varias de las tcnicas mencionadas, se debe realizar una biopsia para confirmar el diagnstico. Hay varios tipos de biopsias segn la tcnica que se emplee: 1. Biopsia aspirativa con aguja fina (BAAF) 2. Biopsia quirrgica 3. La biopsia excisional 4. Biopsia radio quirrgica o biopsia por localizacin mamogrfica Radiografas del trax para descartar una afectacin pulmonar. Anlisis de sangre para evaluar la funcin heptica y determinar si la enfermedad se ha extendido. Radiografa sea seriada: Esta prueba es til para descartar metstasis sea y para, posteriormente al tratamiento, realizar el seguimiento de la mujer comparando el estado inicial con el posterior. Receptores de estrgenos y progesterona: a travs de la biopsia del tejido tumoral, se analizarn si las clulas presentan estos receptores, que son molculas que reconocen a las hormonas (estrgenos y progesterona). Prueba de HER/2nu: otra sustancia que hay que examinar, durante la biopsia, es la cantidad de la protena HER/2nu, una protena promotora del crecimiento celular, y los genes responsables de la produccin de ms o menos cantidad de esa protena. La presencia elevada de la protena o de los genes, indica un peor pronstico del cncer pues tienden a crecer y a propagarse ms rpidamente. Otras pruebas: otra prueba que se puede utilizar y que va a indicar las posibilidades de reincidencia del cncer, es la determinacin de la protena BAG1, que, cuando est elevada, indica que esa paciente tiene ms posibilidades de vivir ms aos sin volver a padecer la enfermedad. (10)

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TRATAMIENTO
El tratamiento vendr determinado por el tamao del tumor y si ha habido extensin a los ganglios u otras zonas del cuerpo. Por lo general, cuando el tumor es menor de 1.5 centmetros de dimetro, la ciruga es suficiente para terminar con el cncer. Si el tumor mide ms de 6 centmetros se suele administrar quimioterapia despus de la ciruga. Cuando el tumor es mayor de 9 cm., puede administrarse quimioterapia antes de la ciruga para intentar reducir el tamao. (11) La radioterapia: Es un tratamiento local que se administra despus de la ciruga conservadora (cuando se emplea despus de la mastectoma es porque se considera que existe riesgo de que el tumor se reproduzca). (10) Quimioterapia: No es necesaria la hospitalizacin para recibir este tratamiento, se puede hacer de forma ambulatoria. Esto depender del estado de la paciente y del tiempo de duracin del tratamiento, uno completo puede prolongarse entre cuatro y ocho meses. Terapia hormonal: Se les da a aquellas pacientes que tienen receptores hormonales positivos, esto viene a ser el 60-70% del total de las pacientes diagnosticadas con cncer de mama. Ciruga: se realizar una vez obtenido el resultado de la biopsia. Con ella, se pretende conseguir la extirpacin total del tumor. La ciruga conservadora de la mama consiste en extirpar el tumor intentando conservar la mayor cantidad de tejido mamario intacto. En funcin del tamao del tumor tenemos los siguientes tipos de ciruga:

Lumpectoma: extirpacin del tumor junto con un borde de tejido normal.

Mastectoma parcial o escisin amplia: extirpacin del tumor junto con una cantidad mayor de tejido normal. Cuadrantectoma: extirpacin de un cuarto de la mama.

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Los ndices de supervivencia entre las mujeres que han sido intervenidas con ciruga conservadora y las que se han extirpado la totalidad de la mama a una son idnticos. Ciruga Radical: Mastectoma simple: Esta tcnica se emplea cuando el cncer es invasivo y se ha extendido dentro de los conductos mamarios.

Mastectoma radical modificada: se extirpa toda la mama, algunos ganglios axilares del mismo brazo de la mama y una pequea seccin del msculo pectoral.

Mastectoma radical: se extirpan el tumor y la mama, los msculos pectorales subyacentes y los ganglios axilares.

Biopsia del ganglio linftico centinela: durante la intervencin quirrgica, se inyecta un colorante o una sustancia radiactiva en la zona del tumor. La sustancia es transportada por la linfa y si es captada por el primer ganglio, que es el que puede contener mayor nmero de clulas cancerosas, se extirpan ms ganglios.
(11)

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DISEO METODOLGICO
TIPO DE ESTUDIO Cohorte retrospectivo. AREA DE ESTUDIO Es la ciudad de Len, cabecera departamental de Len, ubicado en el occidente de Nicaragua. Esta ciudad consta con un centro hospitalario, tres centros de salud en cada territorio (Sutiaba, Perla Mara Nororis, Mntica Berio) cada uno de los cuales cuenta a su vez con diferentes puestos de salud a los cuales acude la poblacin. POBLACIN DE ESTUDIO Pacientes que hayan sido intervenidos quirrgicamente por cncer de mama y que hayan sido diagnosticados en el perodo de estudio. Cohorte 1= Pacientes con cncer de mama en estadio 0 y I Cohorte 2= Pacientes con cncer de mama en estadio II, III y IV. El estado utilizado en este estudio fue el propuesto por el American Joint Committee on Cancer Staging. CRITERIOS DE INCLUSIN Pacientes con cncer de mama atendidos en el HEODRA. Pacientes diagnosticados en el periodo en estudio y que cuenten con datos de la

patologa y/ defuncin. CRITERIO DE EXCLUSIN Pacientes con cncer de mama que no tengan registros.

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PROCEDIMIENTO DE RECOLECCIN DE LA INFORMACIN La informacin de este estudio se obtendr a partir de: a) Fuente secundaria: ficha estructurada, expediente clnico del paciente, datos del

SILAIS de Len y archivos, reportes y registros de cncer mamario del departamento de patologa y del departamento de estadstica del HEODRA. CONSENTIMIENTO TICO Dado que nuestro estudio precisa de la revisin de expedientes clnicos, fue de vital importancia la autorizacin del director del HEODRA, departamento de Patologa, departamento de Estadstica y del SILAIS de Len, para la revisin de los registros de cada paciente con cncer mamario diagnosticada en el periodo de estudio, para lo cual se le extendi una carta solicitando su aprobacin. PLAN DE ANLISIS Los datos recolectados fueron procesados en el programa de microcomputadoras BASE IV y analizados en el paquete estadstico SPSS versin 10.0. Los resultados obtenidos se presentan en tablas o grficos.

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OPERACIONALIZACIN DE VARIABLES
VARIABLES EDAD DEFINICIN Menor de 30 30-40 41-50 51-60 61 a ms PROCEDENCIA Lugar de residencia de la paciente con cncer mamario. Actividad a la que se dedica la paciente. Urbana Rural Ama de casa Maestra Biloga 1 Enfermera Comerciante TIPO DE CNCER MAMARIO Carcinoma canalicular invasor Carcinoma ductal invasor Carcinoma canalicular infiltrante Carcinoma in Situ Carcinoma infiltrante Carcinoma canalicular Carcinoma invasor Carcinoma intraductal Carcinoma lobular infiltrante Carcinoma residual Cistosarcoma Fillodes maligno Comedocarcinoma Estadio 0 = 92% Estadio I = 87% Estadio II = 75% Estadio III = 46% Estadio IV = 13% HISTORIA DE ENFERMEDAD MAMARIA BENIGNA. CNCER MAMARIO PREVIO EN LA MISMA PACIENTE ANTECEDENTES FAMILIARES DE CNCER MAMARIO USO DE ANTICONCEPTIVOS HORMONALES Si No Si No Si No Si No Estado-0 Estado-I Estado-II Nmero de pacientes diagnstiDEFUNCIONES SEGN ESTADO DEL cadas en el HEODRA entre CNCER MAMARIO 1998-1999, que han muerto. Estado-III Estado-IV 13 3 22 12 3 2 3 1 2 1 1 2 21 21 13 7 3 5 60 33 32 27 38 14 51 0 0 0 1 3 1 1 ESCALA VALORES 1 8 16 17 23 62 3 59 3

OCUPACIN

FACTORES PRONSTICOS

Porcentaje de vida de los pacientes con cncer mamario despus del diagnstico.

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RESULTADOS
TABLA_1: Caractersticas de las pacientes atendidas por cncer de mama en el HEODRA en 1998-1999.
Variable Procedencia Urbana Rural Ama de casa Maestra Ocupacin Biloga Enfermera Comerciante Mastectoma Simple Tipo de Ciruga Mastectoma radical modificada Enfermedad Mamaria Benigna S Previa No Cncer Previo Historia familiar de Cncer Anticonceptivos Hormonales S No S No S No 23 2 21 16 7 9 14 5 18 46% 40% 35% 48% 22% 33% 37% 36% 35% 27 3 39 17 25 18 24 9 33 54% 60% 65% 52% 78% 67% 63% 64% 65% 50 5 60 33 32 27 38 14 51 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% Grupo Expuestos 22 1 19 2 1 0 1 0 % 35% 33% 32% 67% 100% 0% 100% 0% No Expuestos 40 2 40 1 0 1 0 15 % 65% 77% 68% 33% 0% 100% 0% 100% Total 62 3 59 3 1 1 1 15 % 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100%

TABLA_2: Tipos de cncer de mama diagnosticados en las pacientes atendidas en el HEODRA en 19981999. TIPOS DE CANCER Carcinoma canalicular infiltrante Carcinoma in Situ Carcinoma canalicular Carcinoma canalicular in Situ. Carcinoma canalicular invasor Carcinoma ductal invasor Carcinoma infiltrante Carcinoma intraductal Carcinoma invasor Carcinoma lobular infiltrante Carcinoma residual Cistosarcoma Fillodes maligno Comedocarcinoma Total 23 100% Grupo Expuestos 11 48% No expuestos 11 26% 10 24% 2 5% 2 6 3 2 1 1 1 5% 15% 7% 5% 2% 2% 2%

7 1 2 1 1

31% 4% 9% 4% 4%

1 2 42

2% 5% 100%

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E d a d d e l a s p a c i e n te s d i a g n o s ti c a d a s c o n c n c e r m a m a r i o e n e l H E O D R A e n 1 9 9 8 -1 9 9 9

1 23

16

17

P r o c e d e n c i a d e l a s p a c i e n te s d i a g n o s ti c a d a s c o n c n c e r m a m a r i o e n e l H E O D R A e n 1 9 9 8 -1 9 9 9

R ural 5%

U rbana 95%

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INCIDENCIA DE CNCER MAMARIO (HEODRA 1998-1999)

COMEDOCARCINOMA 3.08 CISTOSARCOMA FILLODES MALIGNO, 1.54 CARCINOMA RESIDUAL, 1.54 CARCINOMA LOBULAR INFILTRANTE, 3.08 CARCINOMA INTRADUCTAL, 1.54 CARCINOMA INVASOR, 4.62 CARCINOMA INFILTRANTE, 4.62 CARCINOMA DUCTAL INVASOR, 4.62 CARCINOMA CANALICULAR INVASOR, 20.00 CARCINOMA CANALICULAR, 3.08 CARCINOMA IN SITU, 18 CARCINOMA CANALICULAR INFILTRANTE, 33.85

0.00

5.00

10.00

15.00

20.00

25.00

30.00

35.00

28

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Pronstico de pacientes con cncer mamario (HEODRA 1998-1999)

25 21 20 21

Nmero de pacientes

15

13

10 7

0 Estadio 0 = 92% Estadio I = 87% Estadio II = 75% Estadio III = 46% Estadio IV = 13% Esperanza de supervivencia a los 5 aos

Defunciones por cncer mamario diagnosticado en 1998-1999 en el HEODRA, con seguimiento hasta el 2003 3 3

2.5

Nmero de pacientes

1.5 1 1

0.5 0 0 Estado-0 Estado-I Estado-II Estado-III Estado-IV Estado del cncer al momento del diagnstico 0 0

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Enfermedad mamaria banigna previa en las pacientes atendidas con cancer mamario en el HEODRA en 1998-1999
70 60 50 40 30 20 10 0 5 2 3 21 23 39 42 60 65

0.09

0.07

1.28

No Total IF InoF RR

Enf. Mamaria Benigna Previa

Grupo Expuestos

Grupo No Expuestos

Total

Historia de cancer previo en las pacientes diagnosticadas con cancer mamario en el HEODRA en 1998-1999
70 60 50 42 40 33 30 20 10 0 16 17 7 0.69 0.4 1.72 25 32 23 65

No Total IF InoF RR Total

Cncer Previo Grupo Expuestos

Grupo No Expuestos

30

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HISTORIA FAMILIAR DE CNCER MAMARIO EN LAS PACIENTES DIAGNOSTICADAS CON ESTA ENFERMEDAD EN EL HEODRA (1998-1999)

65

70 60 50

42 38 40 30 24 14 9 0.39 S No Total IF Grupo No Expuestos InoF RR Total 0.42 0.92 0 10 23 20

27 18

Historia Familiar de Cncer Grupo Expuestos

USO DE ANTICONCEPTIVOS HORMONALES EN LAS PACIENTES DIAGNOSTICADAS CON CNCER MAMARIO EN 1998-1999 (HEODRA)

70 60 51 50 42 40 33 30 23 20 14 10 0 S No Total Anticonceptivos Hormonales

Grupo Expuestos

65

18 9 5 0.21 0.21 1

IF
Grupo No Expuestos

InoF
Total

RR

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INCIDENCIA DE CNCER DE MAMA DE 1998-1999 Y SU SEGUIMIENTO HASTA EL 2003

Nmero de casos
70

65
60 50

64

62

61

61

Nmero de casos

40 30 20 10 0 1998 1999 2000 Seguimiento 2001 2002 2003

32

SUPERVIVENCIA DE LAS PACIENTES CON CANCER DE MAMA ATENDIDAS EN EL HEODRA EN EL AO 1998-1999 Y SU SEGUIMIENTO HASTA EL AO 2003

45 42 40 35 42 42 42 42

SUPERVIVENCIA

30 25 22 20 15 10 5 0 1998 1999 2000 Seguimiento 2001 2002 2003 11 23 21 20 19 19

Cohorte 1

Cohorte 2

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S U P E R V IV E N C IA D E L A S P A C IE N T E S C O N C N C E R D E M A M A A T E N D ID A S E N E L H E O D R A

Ao 98
34 33 32
S uperv iv enci a

Ao 99

32

33 32

33 31

33

33

33

31 30 29 28 27 26 25 1998 1999 2000

29 28 28

2001 S e g u im ie n t o

2002

2003

La supervivencia para las pacientes diagnosticadas en 1998 a los 5 aos es del 87%

Relacin entre la Historia Familiar de Cncer Mamario y la Edad del diagnstico en las pacientes atendidas en el HEODRA en 1998-1999

Cohorte 1
9 8 7

Cohorte 2

Nmero de pacientes

6 5 4 3 2 1 0 0 Menor de 30 1 3 3 2 1 5 4

30-40

41-50 EDAD

51-60

61 a ms

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DISCUSIN DE LOS RESULTADOS

En el anlisis de los datos se observ que:

1. El grupo de pacientes de procedencia urbana tanto del cohorte 1 como del cohorte 2 fue el que present mayor incidencia de cncer de mama, representado por un 95%. Es probable que estos resultados se deban a la poca asistencia de las mujeres de zona rural a la consulta mdica, bien por razones econmicas, distancia y / o difcil acceso a la atencin mdica.

2. El grupo de edad ms afectado por cncer de mama fueron las pacientes mayores de 60 aos, observndose sobre todo en las pacientes del cohorte 1. Esto coincide con otros estudios, en los que se hace referencia que el riesgo aumenta con la edad, sobre todo despus de los 60 aos. (11 y 13)

3. La historia de enfermedad mamaria benigna previa, siendo 2 pacientes las que corresponden al cohorte 2, y 3 pacientes para el cohorte 1, constituyendo un riesgo relativo de 1.28. La historia de cncer mamario previo se observ en 17 pacientes del cohorte 1 y 16 pacientes del cohorte 2, representando un riesgo relativo de 1.72. Lo cual confirma que ambos factores inducen al desarrollo de carcinoma mamario. (1)

4. Las pacientes del cohorte 1 tuvieron mayor frecuencia de historia familiar de cncer de mama. Esto se refleja en los resultados, ya que 10 pacientes del cohorte 1 se diagnosticaron antes de los 60 aos, mientras que esto solamente ocurri en 8 pacientes del cohorte 2, tambin antes de los 60 aos. 5. El Carcinoma canalicular infiltrante es el ms representativo tanto en las pacientes del cohorte1 como del cohorte 2, representando un 30%. Esto coincide con la literatura consultada, ya que el cncer canalicular infiltrante representa un alto porcentaje de todos los cnceres mamarios. (8, 14)

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6. En nuestro estudio la mortalidad de las pacientes se observ nicamente en las pacientes del cohorte 2, una paciente correspondi al estado III y tres pacientes al estado IV. Esto confirma que los estados avanzados del cncer de mama infieren en una mayor mortalidad para las pacientes con esta enfermedad. (1-4, 7, 9)

7. No se encontr asociacin con el uso de anticonceptivos hormonales y los estados del cncer de mama en las pacientes del estudio, aunque algunos estudios lo relaciona con la aparicin de carcinoma mamario, otros mencionan que su papel sigue siendo controvertido. (9 y 10)

8. En el ao 1999 se encontr un incremento bastante representativo en relacin al ao 1998 con respecto a la incidencia de cncer de mama. La bibliografa menciona que en los ltimos aos se ha reportado un aumento en la incidencia del carcinoma mamario, pero sin embargo la mortalidad se mantiene ms o menos constante, con los resultados obtenidos nos damos cuenta que no somos la excepcin. (1)

9. La supervivencia de las pacientes atendidas en 1999 fue del 100% hasta el ao 2003. Sin embargo las atendidas en 1998 fue del 87%, encontrndose en este grupo el total de las defunciones. El promedio de fallecimientos conocidos en el Ecuador es de 29.4% a los 5 aos del diagnstico, superior al promedio observado en Estados Unidos donde llega al 21%. Ambos valores son superiores al encontrado en nuestro estudio que es del 13% para las pacientes diagnosticadas en 1998. (11)

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CONCLUSIONES

En conclusin despus de procesar los datos pudimos comprobar nuestra hiptesis: La supervivencia de las pacientes atendidas por cncer de mama en el HEODRA va a ser mayor en quienes fueron diagnosticadas en etapa temprana. Los resultados obtenidos en nuestro estudio coinciden con las referencias consultadas, ya que el mayor porcentaje de los cnceres de mama ocurre en mujeres de ms de 60 aos. En nuestro estudio encontramos ms pacientes de la zona urbana que de la zona rural. Las pacientes con cncer mamario, en su mayora son amas de casa. Son pocas las que se desempean en el mbito profesional. Las pacientes con historia de enfermedad mamaria benigna previa y las que tienen historia de cncer previo tienen un riesgo relativo bastante significativo. El Carcinoma canalicular infiltrante es el ms representativo en las pacientes estudiadas. Los estados avanzados del cncer de mama infieren en una mayor mortalidad para las pacientes con esta enfermedad. En nuestro estudio la mortalidad de las pacientes se observ nicamente en las pacientes del cohorte 2. La supervivencia de las pacientes atendidas en 1999 fue mayor que las atendidas en 1998, encontrndose en este grupo el total de las defunciones. Cabe destacar que las defunciones registradas eran pacientes con cncer mamario en estados III y IV.

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RECOMENDACIONES
Recomendamos que se promueva la deteccin oportuna del cncer de mama cada 1-2 aos, ya sea slo con mamografa o complementada con exploracin clnica anual, ya que de esta manera se atiende a la paciente en estados tempranos y por lo tanto se le brinda un aumento en su supervivencia. Que se elaboren fichas estndar a nivel nacional para el seguimiento adecuado de estas pacientes, con el fin de brindar una atencin integral y disminuir la mortalidad por esta enfermedad (ver anexo 2). Que se le d seguimiento a este estudio para obtener datos ms representativos y una visin ms amplia de la supervivencia a largo plazo de estas pacientes.

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REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS
1. Sabiston, David C. Tratado de patologa quirrgica: bases biolgicas de la prcticaquirrgica moderna. 13a edicin. Mxico. Interamericana, v. (WO142S1161988) 2. Rosal, Juan. Ackermans surgical pathology. 8th ed. St. Louis: Mosby, 1995, 2v. (WO142R789a1996)

3. Armijo Rojas, Rolando. Epidemiologa del cncer. Buenos Aires, Argentina: Intermdica. 1986. XIII, 178 p. (QZ200A729e1986) 4. Schwartz G., Seymour I. Principios de Ciruga. 5a edicin. Mxico. Interamericana, 2v. (WO100S399p51991)

5. Minotti, Angel Oscar. Semiologa y materia mdica de los tumores de mama (con rubros y medicamentos agregados). Buenos Aires: Albatros, 76 pginas. (WP870M666s1990).

6. Gines Martnez, Rodolfo. Cncer de Mama. Managua, Nic. UNAN,1985. 52 pginas (W14G4921985).

7. Lquez Sequeira, Orlando Moiss. Marcadores de proliferacin tumoral P53 y KI67, en el pronstico de pacientes con cncer de mama en biopsias tomadas del...- Len, Nic. UNAN, 2001 (TW41L966m) 8. Robbins, Patologa Estructural y Funcional, 6ta Edicin. Editorial Mc Graw-Hill interamericana. 2000

9. Herdocia Baus, Gustavo. Factores de riesgo asociados a cncer mamario. Tesis. UNAN LEON. Len, Nicaragua. 1997.

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10. Cncer de mama INTERNET: http://elmundosalud.elmundo.es/elmundosalud/especiales/cancer/mama.html http://elmundosalud.elmundo.es/elmundosalud/especiales/cancer/mama5.html http://elmundosalud.elmundo.es/elmundosalud/especiales/cancer/mama6.html http://elmundosalud.elmundo.es/elmundosalud/especiales/cancer/mama8.html http://elmundosalud.elmundo.es/elmundosalud/especiales/cancer/mama9.html

11. Corral F. Cueva P., Yepez J. Cncer en regiones del Ecuador. Registro Nacional de Tumores. SOLCA, Quito. Convenio SOLCA/MSP/INEC.1997-1999.

12. World Health Organization. International Agency for Research on cancer. BIENNIAL REPORT, Lyon, France, 1996-1997.

13. Fred F. Ferri. Consultor Clnico, Diagnstico y Tratamiento en Medicina Interna. Primera Edicin. Harcourt/Ocano.

14. Rojas Berros, Ofelia. Registro Histopatolgico de Cncer. Departamento de Patologa. HEODRA. Len, Nicaragua.

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ANEXOS

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ANEXO#1_FICHA DE RECOLECCIN DE DATOS

1. Ficha No________________ 2. Nmero de Expediente_________________ 3. Nombre y Apellido________________________ 4. Edad__________ 5. Nmero de hijos___________ 6. Direccin_________________________________________________________ 7. Procedencia: Urbana( )____________________Rural( )___________________ 8. Ocupacin________________________ 9. Nmero de Biopsia_______________________ 10. Tipo de ciruga_____________________________________________________ 11. Fecha de ciruga____________________ 12. Estadio de cncer al momento de la intervencin__________________________ 13. Fecha en caso de defuncin_____________________ 14. Datos de patologa_________________________________________________ 15. Tipo de cncer:____________________________________________________ 16. Historia de enfermedad mamaria benigna: ______________________________ 17. Cncer mamario previo en la misma paciente: Si( )___________________No( ) 18. Antecedentes familiares de cncer mamario: Si( )____________________No( ) 19. Historia de lactancia materna: Si( )__________________________No( ) 20. Uso de anticonceptivos hormonales: Si( )________________No( ) Tiempo:____

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