UNIVERSIDAD DE GUADALAJARA

Jaime Palomares Marn 209341412

HISTORIA CLINICA
FECHA DE INGRESO: 28/Ago/11

NOMBRE: ABRAHAM CERVANTES YAEZ EDAD: 55 aos SEXO: masculino OCUPACIN: comerciante EDO. CIVIL: casado LUGAR DE NACIMIENTO: Tlaquepaque, Jal. LUGAR DE RESIDENCIA: Tlaquepaque, Jal. MOTIVO DE CONSULTA. 1. Dolor torcico posterior derecho 2. Disnea PRINCIPIO Y EVOLUCIN DEL PADECIMIENTO ACTUAL

Paciente aparentemente sano que refiere iniciar hace un mes con dolor seo y escalofro cuadro que es tratado con un mdico particular, este prescribe medicamentos los cuales no recuerda (aparentemente antibiticos). Despus de una semana siente mejora y abandona el tratamiento. El sbado 27 de agosto, en la noche aparece sbitamente un dolor agudo y repentino en trax posterior derecho, en tres ocasiones siente la falta de aire (disnea) en intervalos de aproximadamente cada 10 min. Por lo cual acude al servicio de urgencias del Hospital Fray Antonio Alcalde, donde le es administrado oxigeno, presentando despus disnea al retirarle este. Posteriormente el 28 de agosto, a las 3:00 pm es trasladado a piso. ANTECEDENTES HEREDOFAMILIARES o negados ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLGICOS. Tabaquismo: desde los 18 aos hasta los 33 aos 6 cigarrillos por da Alcoholismo: dos veces por mes hasta la embriaguez desde los 18 aos de edad y lo dejo hace 7 meses. Casa: con todos los servicios bsicos Higiene: bao cada tercer da, lavado de dientes cada 2 das. Zoonosis: mascotas perico y un perro, vecino a espaldas de su casa tenia palomas hasta hace 2 aos. Esquema de vacunacin: desconoce, vacuna influenza (-) Transfusiones (-) Alimentacin: evita comida condimentada, con abundantes verduras, carnes 3 veces por semana ANTECEDENTES PERSONALES PATOLGICOS.

Enfermedades de la infancia: negadas. Hospitalizaciones: (-) Fracturas: (-) Transfusiones: (-) Medicamentos actuales: Ketorolaco, Bromuro de Pinaverio, Buscapina compuesta.
IVSA: 22 AOS. NO. PAREJAS SEXUALES: 1

EXPLORACIN FSICA. TA: 100/70 mmHg. FC: 116 FR: 30 TEMP.: 36.5 C

Estatura: Peso:

1.70 mt. 78 Kg.

EXAMEN FSICO GENERAL: Paciente consciente, ansioso, orientado en tiempo, persona, espacio. Piel morena clara, normo trmica, con fuerza muscular conservada, Extremidades superiores e inferiores sin edema. Bien hidratado, llenado capilar de 2 segundos, hipotensin. Onicomicosis en mano izquierda y en ortejo de pie derecho.

CRANEO Y CUELLO: Normocfalo, facies normal, cuello simtrico, trquea central, sin datos de ingurgitacin yugular ni adenomegalias.

TRAX: Normolineo, se encuentra disminucin del murmullo vesicular y timpanismo en el hemitrax derecho. taquipnea, Corazn taquicardico y rtmico, sin ruidos agregados

ABDOMEN: Abdomen blando y depresible, simtrico, no doloroso a la palpacin superficial ni profunda. Ruidos peristlticos normales, sin adenomegalias.

RESUMEN CLINICO
Paciente de nombre Abraham Cervantes Yez, masculino, de 55 aos, casado, comerciante de profesin, originario y con residencia en Tlajomulco de Ziga, Jal. Que acude a atencin medica por el motivo de dolor torcico posterior derecho acompaado de disnea. Antecedentes familiares patolgicos negados, padeci tabaquismo desde los 18 aos hasta los 33 aos 6 cigarrillos por da, alcoholismo de dos veces por mes hasta la embriaguez desde los 18 aos de edad y lo dejo hace 7 meses, casa con todos los servicios bsicos, bao cada tercer da, lavado de dientes cada 2 das, mascotas perico y un perro, vecino a espaldas de su casa tenia palomas hasta hace 2 aos, esquema de vacunacin se desconoce, vacuna influenza (-), transfusiones (-), alimentacin buena en cantidad y calidad, evita comida condimentada, con abundantes verduras, carnes 3 veces por semana. IVSA a los 22 aos y 1 pareja. Al interrogatorio refiere iniciar hace un mes con dolor seo y escalofro cuadro que es tratado con un mdico particular, este prescribe medicamentos los cuales no recuerda (aparentemente antibiticos). Despus de una semana siente mejora y abandona el tratamiento. El sbado 27 de agosto, en la noche aparece sbitamente un dolor agudo y repentino en trax posterior derecho, en tres ocasiones siente la falta de aire (disnea) en intervalos de aproximadamente cada 10 min. Por lo cual acude al servicio de urgencias del Hospital Fray Antonio Alcalde, donde le es administrado oxigeno, presentando despus disnea al retirarle este. Posteriormente el 28 de agosto, a las 3:00 pm es trasladado a piso. A la exploracin fsica se encuentran signos vitales de TA: 100/70 mmHg, FC: 116, FR: 30 TEMP.: 36.5 C. en estado general consciente, ansioso, orientado en tiempo, persona, espacio. Piel morena clara, normo trmica, con fuerza muscular conservada, Extremidades superiores e inferiores sin edema. Bien hidratado, llenado capilar de 2 segundos, hipotensin. Onicomicosis en mano izquierda y en ortejo de pie derecho. Crneo y cuello: Normocfalo, facies normal, cuello simtrico, trquea central, sin datos de ingurgitacin yugular ni adenomegalias. Torax: Normolineo, se encuentra disminucin del murmullo vesicular y timpanismo en el hemitrax derecho, taquipnea, Corazn taquicardico y rtmico, sin ruidos agregados. Abdomen: Abdomen blando y depresible, simtrico, no doloroso a la palpacin superficial ni profunda. Ruidos peristlticos normales, sin adenomegalias.

DX PRESUNTIVO Neumotrax espontaneo neumona EPOC Derrame Embolia pulmonar Pleural Tuberculosis Neumotrax EXAMENES LABORATORIALES O GABINETE Rx trax gasometra Biometra Hematica TAC (si es necesario)

PLAN DE MANEJO Toracentesis por aspiracin con aguja Apoyo ventilatorio Antibioticoterapia en caso de infeccin PRONOSTICO Reservado QUESTIONARIO 1. Es la presencia de aire en el espacio interpleural: a) Hemotorax b) Derrame pleural c) Embolismo areo d) Neumotrax e) Pleuritis 2. Son causas de Neumotrax, excepto: a) Catamenial b) Espontaneo c) Traumtico d) Sacular 3. En el examen fsico a la percusin en exploracin de trax esperamos encontrar: a) Sonido mate b) Sonido submate c) Timpanismo o hiperesonante d) resonante 4. son signos y sntomas de neumotrax excepto: a) disnea b) taquipnea c) taquicardia d) tos e) matidez a la percusin 5. Prueba o examen diagnostico a) Toracocentesis b) Rx trax c) Gasometra

d) TAC e) Resonancia Magnetica