Rivas Len, Cancerologa 2 (2007): 39-46

Reconstruccin en Ciruga Oncolgica de Cabeza y Cuello: Perspectivas

Bernardo Rivas Len Departamento de Tumores de Cabeza y Cuello.

Abstract Immediate reconstruction of head and neck defects was f irst advocated by Edgerton when f laps were developed. Although pedicle f laps were used, these f laps may require multiple surgical procedures, and may not contain necessar y tissue components. A revolutionar y change in head and neck reconstruction occurred with the advent of free tissue transfer. With further advances instrumentation techniques and knowledge on vascular anatomy, free tissue transfer has taken the lead in head and neck reconstruction. This article analyzes the indication for advantages of and principles of f lap combination and selection for reconstruction of extensive composite head and neck defects. Key words: Head and neck cancer, Treatment, Surgery, Reconstruction, Flaps.

Resumen

A RECONSTRUCCIN INMEDIATA de los defectos en la cabeza y cuello mediante el uso de colgajos fue propuesta inicialmente por Edgerton.

Los colgajos pedculados a menudo requieren mltiples revisiones y an as podran faltan componentes titulares. Un cambio revolucionario ocurri con la introduccin de los colgajos libres. La mejor instrumentacin y el conocimiento de la anatoma vascular han hecho de los colgajos libres una consideracin inicial. Este articulo analiza las indicaciones de los colgajos y sus combinaciones para la reconstruccin de los defectos complejos de la cabeza y el cuello. Palabras Clave: Cncer de cabeza y cuello, Tratamiento, Ciruga, Reconstruccin, Colgajos.

Correspondencia a: Dr. Bernardo Rivas Departamento de Tumores de Cabeza y Cuello. Instituto Nacional de Cancerologa. San Fernando 22. Col. Seccin XVI. C.P. 14080. Tlalpan, Mxico, D.F.

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Introduccin Durante mucho tiempo el Instituto Nacional de Cancerologa fue la nica institucin en el pas en contar con un servicio de ciruga reconstructiva enfocado al manejo de las secuelas post-reseccin oncolgica, ya que como herramienta de apoyo en cirugas de reseccin amplia con tcnicas avanzadas de reconstruccin, permiti ofrecer una mejor calidad de vida. Una de las reas de la disciplina quirrgica en la cual se ha dado un importante desarrollo en cuanto a tcnicas que permitan llevar acabo resecciones amplias con un mejor control local del tejido neoplsico es sin duda la ciruga plstica y reconstructiva oncolgica, las cuales se basan en el conocimiento vascular de los diferentes territorios del cuerpo (Agiosomas). En la actualidad, existen tcnicas que permiten movilizar tejido con caractersticas similares a las del territorio tisular perdido, obteniendo un mejor resultado. Estos territorios con autonoma vascular son llamados colgajos, los cuales se clasifican de acuerdo al tipo de pedculo o segmento arteriovenoso que provee su vascularidad, encontrando as colgajos cutneos, msculo-cutneos o musculares, colgajos compuestos, etc. Historia En 1951 Edgerton describi una serie de colgajos cutneos para restituir la cubierta en reas de reseccin de lesiones tumorales. Sidenberg, en 1959, lleva acabo la primera reconstruccin inmediata con tejido libre vascularizado al utilizar un asa de yeyuno para restituir la continuidad del esfago cervical en un paciente oncolgico. (1,2) Unos aos ms tarde, Vahram Bakamjian y Ariyan publicaron sus trabajos sobre colgajos ms extensos, entre los que se incluyen el colgajo deltopectoral, el colgajo de msculo pectoral y el colgajo de msculo dorsal ancho, como recursos de reconstruccin en resecciones mayores en cabeza y cuello (Fig.1). Figura 1
COLGAJO DELTOPECTORAL Bakamjian, caballo de batalla en reconstrucciones de cabeza y cuello, anterior a la descripcin y aplicacin del colgajo pectoral. (Esquema extrado del Manual de Ciruga de Cabeza y Cuello, Granados y cols.)

En 1975, Ian Taylor dio a conocer la utilidad del colgajo compuesto de cresta iliaca, el cual incluye piel, msculo y hueso vascularizado y posteriormente public la utilidad del colgajo de peron vascularizado como tcnicas de reconstruccin en el rea mandibular. Principios de Reconstruccin La reconstruccin en el paciente oncolgico demanda conocimiento de la enfermedad, tipo de reseccin planeada y mrgenes, as como el tratamiento posterior a la reseccin; de esta forma, se crea un panorama de los requerimientos funcionales y cosmticos para el paciente de cabeza y cuello, permitiendo as seleccionar la tcnica con la cual pueda obtenerse el mejor resultado y la mejor calidad de vida. (3,4) De manera prctica podemos afirmar que en el paciente de cabeza y cuello se presentan defectos de cubierta externa, cubierta interna, prdida de soporte seo y defectos complejos. Se han clasificado de esta forma ya que esta rea, a diferencia de

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otras, presenta caractersticas nicas y una problemtica diferente a reas tales como la de reconstruccin mamaria o de extremidades, sin embargo, existen principios generales de reconstruccin. Principios de reconstruccin 1. Planear el procedimiento reconstructivo en conjunto con el cirujano onclogo. 2. Reconstruir con unidades cosmticas, sobretodo, en defectos de cara. 3. Evitar utilizar msculo cuando el defecto solo es cutneo. 4. Elegir tejido con caractersticas similares en lo posible, al del sitio del defecto. 5. Buscar el mejor resultado cosmtico en el primer procedimiento. 6. Considerar el armamento de tcnicas de ciruga plstica para mejorar el resultado cosmtico (lser, liposuccin, revisin de cicatriz, implante capilar, etc.) 7. Lograr el mejor resultado con el procedimiento inicial y procedimientos menores subsecuentes sin abusar de las reas donadoras de tejido. La bsqueda de un mejor resultado funcional y cosmtico hace necesario seleccionar el colgajo que se adapte al diseo del defecto, el cual cubra los requerimientos funcionales cuando estos han quedado comprometidos (Fig.2a-b).

En la reconstruccin de cabeza y cuello deben considerarse factores como dimensiones y localizacin del rea del defecto, diagnstico histopatolgico, estructuras expuestas (hueso, nervios, grandes vasos, tejido cerebral, etc.) as como las caractersticas del paciente tales como edad, sexo, sobrevida, ocupacin, y aquellos factores que influyan en la eleccin del procedimiento reconstructivo. Reconstruccin de Cubierta cutnea La reconstruccin de la cubierta externa puede presentarse en diferentes grados de complejidad, que podr resolverse desde injertos drmicos libres, colgajos cutneos locales hasta colgajos extensos libres microvasculares, sobre todo en reas de prdida de tejido seo o en resecciones amplias con tejido cerebral expuesto. Sin embargo, en la regin facial existen zonas de reconstruccin compleja como sucede en el caso de la reconstruccin de parpados, principalmente el parpado inferior ya que la continencia lagrimal es fundamental para la proteccin ocular; las opciones de reconstruccin son variadas, sobre todo en resecciones parciales donde el colgajo frontal o glabelar es verstil para solucionar defectos nasales o palpebrales con injerto de mu-

Paciente con importante lesin (carcinoma epidermoide) en labio inferior que se extiende ms del 50% (2a), y que requiere de una reconstruccin cosmtica y funcional, por medio de un colgajo compuesto antebraquial y palmar menor (2b).

Figura 2

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cosa para restituir la cubierta conjuntival5,6,7. Actualmente, el empleo de colgajos con vascularidad axial o de perforantes en defectos mayores permite movilizar tejido cutneo exclusivamente ya sea de la misma zona o distal al defecto, procurando llevar a cabo la reconstruccin con un diseo de unidad cosmtica a travs de procedimientos microvasculares hacia reas como el labio inferior, la mejilla, etc. (8) (Fig. 3a-c). Reconstruccin de Cubierta interna El rea de cabeza y cuello presenta estructuras cubiertas de mucosa que en procedimientos resectivos quedan descubiertas, principalmente elementos vasculares, nerviosos o glandulares, as como una prdida de la continuidad de la cavidad oral, farngea y de esfago cervical, comprometiendo funciones vitales como el paso de alimentos o el compromiso en la va area superior, siendo por estas u otras razones ms especificas que la restitucin de la cubierta interna reviste especial importancia. Al ser esta un rea de compleja reconstruccin, por sus caractersticas tisulares y anatmicas, demanda resultados con un mnimo de complicaciones, ya que no existen zonas amplias de tejido donador con caractersticas similares, por lo cual se han desarrollado tcnicas avanzadas para llevar tejido cutneo distante y cubrir los requerimientos de reconstruccin. Al igual que para cubierta externa, los colgajos pediculados msculo-cutneos han probado su utilidad en la reconstruccin de la cubierta interna9,10, sin embargo, estos presentan inconvenientes tcnicos que limitan su aplicacin en forma generalizada para resolver la prdida de sta. Los colgajos libres microvascularizados han demostrado ser la mejor opcin en este tipo de reconstrucciones, ya que puede ser seleccionado para restituir la cubierta o el volumen de acuerdo al rea a reconstruir, caracterizndose por no presentar un pednculo excesivamente grueso o

Femenino con lesin en regin temporal de piel cabelluda (fibrosarcoma) (3a) que requiere de una reseccin amplia (3b) y reconstruccin de cubierta con un colgajo libre microvascularizado de msculo dorsal ancho (3c)

Figura 3

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Masculino con lesin en regin maxilar izquierda la reseccin incluy maxila y paladar, segmento externo de labio superior (4a- 4b), para su reconstruccin se disea colgajo tridimesional de recto anterior libren microvascularizado (4c) para cubierta externa e interna (4d)

Figura 4

corto que no limite la reconstruccin como en el caso de un colgajo pediculado o de rotacin. El colgajo basado en la arteria radial se ha utilizado como primera opcin hasta antes de los colgajos basados en perforantes, ya que es un colgajo fasciocutneo de espesor bajo y una vascularidad segura, siempre y cuando el arco palmar se encuentre sin variantes anatmicas por el posible riesgo de dejar una extremidad isqumica, lo que hace necesario reconstruir la continuidad de la arteria radial. (11) La versatilidad de este colgajo en defectos de cubierta interna permite ser diseado de acuerdo al defecto y extensin, o elevarse sensitivo para defectos de hemoglosectoma, hipofaringe, tambin puede ser empleado en defectos de 180 de esfago buscando obtener as una reconstruccin funcional. Colgajos libres con mayor volumen, como el de dorsal ancho o recto anterior, estn indicados en defectos mixtos donde se requiere una cubierta externa e interna como en el caso de secuelas de maxilectomia o de piso de boca (Fig. 4a-d). En defectos de 360 post-reseccin en hipofaringe o esfago cervical, el transporte libre de asa de yeyuno ha demostrado ser la mejor opcin para dar

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Femenino con lesin tumoral en rama horizontal y porcin de la snfisis de mandbula (ameloblastoma) en su mitad derecha (5a) con reconstruccin inmediata con colgajo libre compuesto de cresta iliaca (5b) para soporte y cubierta interna (5c- 5d)

Figura 5

continuidad a la va esofgica alta, ya que sus caractersticas de su cubierta interna son muy similares al tejido perdido, aunque la tcnica de reconstruccin requiere de entrenamiento y experiencia para obtener un resultado funcional sin fallas. Reconstruccin de soporte seo Una de las reas ms complejas de reconstruir y donde este reto en los ltimos 15 aos ha dado avances importantes en la ciruga reconstructiva es sin duda la reconstruccin de estructuras seas como el rea mandibular, la cual juega un papel importante en la fisiologa de las estructuras en cabeza y cuello, ya que la prdida de estas estructuras se traduce en un colapso de la cavidad oral y farngea, comprometiendo la funcin respiratoria y alimenticia de las estructuras localizadas en esta rea, razn por lo cual se muestra como una de las zonas donde se requiere de un enfoque funcional. (2,13) Los trabajos de Ian Taylor de 1975 muestran la posibilidad de elevar tejido seo vascularizado basado en la circulacin de la artera circunfleja iliaca profunda, que incluye tejido muscular y cutneo para defectos de hemimandbula, piso de boca o cubierta externa, que son microvascularizados en el rea de cabeza y cuello, logrando de esta forma una reconstruccin funcional y esttica sin cambios de reabsorcin sea, como se observa en colgajos pediculados o injertos seos libres no vascularizados.14 (Fig. 5a-d).

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cial, tejido cerebral, etc.) en combinacin con la prdida de soporte seo, lo que demanda utilizar colgajos extensos o compuestos para dejar un rea de reconstruccin que permita ofrecer una mejor calidad de vida o la aplicacin de tratamientos complementarios. (16,17) Estos avances han permitido cambiar el concepto de manejo oncolgico en el rea de cabeza y cuello, ya que las resecciones que anteriormente no eran compatibles con la estabilidad clnica del paciente actualmente son posibles dado que se cuenta con procedimientos reconstructivos avanzados que permiten llevar tejido que cubra los requerimientos del defecto que se presenta, con un alto porcentaje de xito y con morbilidad aceptable. Futuro en la reconstruccin de cabeza y cuello Con la descripcin de los angiosomas de los diferentes territorios vasculares, surgen opciones variadas de tejido con caractersticas que cubren cualquier defecto secundario a la reseccin oncolgica, pudindose obtener reconstrucciones funcionales y estticas aceptables (Fig. 7). Sin embargo, la reconstruccin de cabeza y cuello, Los colgajos de cresta iliaca y peron han demostrado ser la mejor opcin de reconstruccin en el rea mandibular ya que su densidad sea y los avances en implantologa, actualmente permiten la colocacin de implantes de titanio que cubran los requisitos funcionales en pacientes con secuelas de reseccin mandibular (Fig. 6). Reconstrucciones complejas en cabeza y cuello La reconstruccin en el rea de cabeza y cuello puede presentarse con un mayor grado de dificultad como consecuencia de la agresividad de la lesin o por la extensin de la reseccin, dejando secuelas en cubierta externa o interna, pudiendo dejar expuestos rganos o estructuras vitales (arteria cartida, vena yugular, nervio fa-

El colgajo compuesto de peron descrito por Ian Tylor, es un colgajo muy verstil ya que su vascularidad permite disear el soporte seo de acuerdo al rea del defecto.

Figura 6

En defectos mayores, la utilidad del colgajo compuesto de peron vascularizado basado en la arteria peronea con circulacin endstica y peristica ha permitido disear un injerto seo de acuerdo a la extensin de la reseccin o a la configuracin del segmento perdido. Este colgajo descrito de la misma manera por Taylor permite reconstruir segmentos extensos de mandbula, rea maxilar, restituyendo as el soporte seo o la cubierta.(15)

Planeacin de la primera reconstruccin parcial de cara con transplante homlogo realizado en Lyon Francia.

Figura 7

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y de otras reas, no escapa a la influencia tecnolgica, lo que deja ver procedimientos no en un futuro lejano sino en la actualidad, un ejemplo de esto es el transplante total facial o de segmentos faciales, radicando su mrito no tanto en tecnologa quirrgica se refiere, ya que en esta tcnica solo hay procedimientos quirrgicos ya descritos, sino al avance en cuanto al manejo de la biocompatibilidad de tejidos que, aunque actualmente, dejan un amplio campo de discusin tica, en un futuro el empleo de medicamentos inmunosupresores con menor grado de complicaciones secundarias permitir llevar acabo estos procedimientos en forma rutinaria. (18,19) TRANSPLANTE FACIAL Pros: - No hay morbilidad en sitio donador. - Reconstruccion facial completa o de unidades cosmticas funcionales.
Referencias
1. Grabb WC. MD. James Smith. Tcnicas Fundamentales en Ciruga Plstica. Salvat 3-69 3ed 1984. 2.-Ariyan S. The pectoralis major myocutaneos flap. A versatile flap for reconstruction in the head and neck. Plast. Reconstruct. Surg. 1979; 63: 73-81 2. Sidenberg. B. Rosemarkss. Inmediate reconstruction of the cervical esofhagus by revasculirized isolated jejunal segment.Ann.Surg. 1959; 149: 162-171 3. Bakamjian VY. Deltopectoral Flap. In: Skin Flaps. William C, Grabb M, Myers E. Little Brown Company 1975: 225-245 4. Luce E. Goldberg D. Oncologic and Reconstructive Considerations in non melanotic skin and lip cancer. Surg Oncol Clin N Am 1996; 5: 751-784 5. Soutar DS. Tiwari R. Excision and reconstruction in head and neck cancer. Churchill Livingstone. Hong Kong. 1994 6. Marchac D, Toth B. The Axial Frontonasal Flap, revisited. Plast Reconstr Surg 1985; 76: 686-694 7. Mustard JC. Repair and Reconstruction in the Orbital Region. 2d Ed. Churchill Livingstone 1980 Chap 7 8. Converse JM. The bridge flap for reconstruction of a Full Thickness defect of the upper lip. Plast Reconstr Surg 1976; 57:442-444 9. Mathes SNF. Clinical Atlas of Muscle Mosby Co. St. Louis CV. 1979 10. Urken M, Cheney ML, Sullivan MJ, Biller HF. Atlas of regional and free flaps for head and neck reconstruction. Raven Press. First Ed. New York, 1995 1 GR Tobin. Functional Lower Lip and Oral Sphinc1. ter Reconstruction with Innervated depressor Anguli

- Textura cutanea superior o tonalidad similar cutanea receptora. Contras: - Se requiere de un patrn facial donador (edad, sexo, raza). - Tratamiento inmunosupresor crnico. - Morbilidad potencial (diabetes, infeccin, neoplasias, necrosis avascular, etc.). - Presenta implicaciones legales, sociales, tnicas, psicolgicas. El futuro de la reconstruccin est en los avances biogenticos que permitirn la posibilidad de disear y fabricar refacciones tisulares del segmento u rgano perdido sin medidas que actualmente son improvisadamente vlidas, lo que permitira reconstrucciones funcionales y estticas exactas que hoy solo se encuentran en alguna novela de ciencia ficcin o en algn laboratorio de bioingeniera.

Oris Flaps. Grabbs Encyclopedia of Flaps Vol 1, 665669. Litle Brown and Company 1990 12. Serafin D. Atlas of Microsurgical Composite Tissue Transplantation. WB Saunders Company. 1996 13. Disa JJ, Santamara E, Cordeiro PG. General principles of reconstructive surgery for head and neck cancer. In. Jatin Sha. Cancer of the head and neck BC. Decker. Canada 2001 14. Rivas Leon, Ochoa CFJ, Murrieta G, Barrera F. Mandibular Reconstruction with Free vascularized Fibular Flap. Utility Of Three dimensional Computerized Tomohraphy Microsurgery.15: 91-99 15. Rivas B, Carrillo JF, Granados-Garca M. Oromandbular reconstruction for oncological purposes. Ann Plast Surg 2000, 44:29-35 16. Warnke PH, Springer ING, Witfang Y, Eufinger H, Wehmoller M, Russo PAJ, Bolte H, Behrens e, Terheyden H. Growth and transplantation of custom vascularized bone graft in man. Lancet 2004; 364: 766- 770 17. Carrillo JF, Celis Ma A, Cano J: Barrera. B. Rivas Leon. Uso del colgajo Fronto Orbitario para disminuir la frecuencia de Complicaciones Craneofaciales en pacientes sometidos a reseccion Craneofacial.Acta Otorrinolaringologica 2002; 2: 585-596 18. Achilleas Thoma, MD facs.Microsurgical reconstruction of the head and Neck Clin. Plast. Surg. 2005; 32: 3 19. Maria Siemionow. MD. Galip A. Allotransplatation of the face How close are We. Clin.plastic Surg 2005; 32: 401-409

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