Diabetes Mellitus tipo 2

Fecha de la ltima revisin: 24/03/2011

Guia Algoritmos

ndice de contenidos
1. 1. Cules son los criterios diagnsticos de la Diabetes? 2. 2. Algoritmo diagnstico 3. 3. Existe alguna estrategia de diagnstico precoz de la diabetes? 4. 4. Qu hacer cuando diagnosticamos un paciente de diabetes? 5. 5. Algoritmo de manejo teraputico 6. 6. Intervencin teraputica en la diabetes tipo 2 7. 7. Cmo insulinizar a un paciente? 8. 8. Algoritmo de inicio y ajuste del tratamiento insulnico para pacientes con Diabetes Tipo 2 (ADA/EASD) 9. 9. Algoritmo de manejo de las hipoglucemias 10. 10. Tratamiento combinado de la Diabetes Tipo 2 11. 11. Tratamiento de otros factores de riesgo cardiovascular 12. 12. Cmo prevenir y tratar la nefropata diabtica? 13. 13. Qu frecuencia y contenido pueden tener las visitas de seguimiento? 14. 14. Bibliografa Diabetes Mellitus tipo 2

Cules son los criterios diagnsticos de la Diabetes?

Glucemia al azar 200 mgr/dl en presencia de sntomas de diabetes (poliuria, polidipsia o prdida de peso inexplicada). Glucemia en ayunas (al menos durante 8 horas) 126 mgr/dl. Glucemia 200 mgr/dl a las 2 horas tras la sobrecarga oral con 75 grs. de glucosa (SOG). Hemoglobina glucosilada (HbA1c) 6,5%.

En las tres ltimas opciones es necesario confirmar el diagnstico con una nueva determinacin de glucemia en ayunas, sobrecarga oral de glucosa o hemoglobina glucosilada. Para realizar la confirmacin es preferible repetir el mismo test que se

utiliz en la primera ocasin. La glucemia se determinar en plasma venoso por mtodos enzimticos y la HbA1c siguiendo un mtodo trazable al de la International Federation of Clinical Chemistry (ADA, 2011; Alberti KG, 1998; International Expert Commeette, 2009; Jeppsson JO, 2002). No se podr utilizar la HbA1c como test diagnstico en pacientes con anemia o hemoglobinopata (Ziemer DC, 2010; Cowie CC, 2010). Cuando los niveles de glucemia de un paciente se encuentran elevados pero no alcanzan las cifras diagnsticas de diabetes, se clasifica como:

Glucemia basal alterada (GBA): Paciente con niveles de glucemia en ayunas entre 100-125 mg/dl, segn la Asociacin Americana de diabetes (ADA, 2009); y entre 110-125 mg/dl para la Organizacin Mundial de la Salud (OMS) (Alberti KG, 1998). Intolerancia a la glucosa (ITG): Pacientes con niveles a las 2 horas de la SOG entre 140-199 mg/dl (ADA, 2011; Alberti KG, 1998). Riesgo elevado de desarrollar diabetes: Pacientes con HbA1c entre 5,7-6,4% (ADA, 2011).

En los tres casos es preciso confirmar el diagnstico realizando una segunda determinacin. La GBA, la ITG y la HbA1c entre 5,7-6,4 confieren un riesgo elevado de desarrollar diabetes tipo 2, y tambin poseen un riesgo cardiovascular aumentado (DECODE, 2001; Zhang X, 2010; Selvin E, 2010). Se ha demostrado que modificaciones en el estilo de vida (dieta, ejercicio y control del peso) reducen este riesgo y tambin la proporcin de pacientes que evolucionan a diabetes (Eriksson KF, 1991; Diabetes Prevention Program, 2002; Lindstrom J, 2006; Li G, 2008). Estos beneficios tambin se han demostrado con el uso de frmacos (metformina, acarbosa y orlistat), aunque en menor medida que con los cambios en el estilo de vida (Diabetes Prevention Program, 2002; Chiasson JL, 2002; Torgerson JS, 2004). Por lo tanto el objetivo en estos pacientes es conseguir prdidas de peso (5-10% del peso corporal) y la realizacin de actividad fsica moderada (al menos 30 minutos al da). La metformina (1.700 mg/da) es el nico frmaco recomendado en prevencin, reservndose su uso para aquellos pacientes con GBA, ITG o HbA1c 5,7%, con un IMC (ndice de masa corporal) mayor de 35 kg/m2, menores de 60 aos y que no han respondido a las medidas higinico-dietticas (ADA, 2011).

Algoritmo diagnstico
(ADA, 2011)

Algoritmo de diagnstico

Existe alguna estrategia de diagnstico precoz de la diabetes?

Aunque por ahora no existe ningn estudio que demuestre los beneficios de una estrategia para el diagnstico precoz de la diabetes tipo 2 en individuos asintomticos, parece evidente la necesidad de la bsqueda de nuevos casos entre las personas de alto riesgo, mediante un cribaje oportunstico en la consulta (ADA, 2011). Criterios de cribado: Determinacin de la glucemia plasmtica en ayunas:

Cada 3 aos en mayores de 45 aos. Anualmente, y a cualquier edad, en poblacin de riesgo de diabetes, personas con un IMC >25 kg/m2 y al menos uno de los siguientes: o Antecedentes familiares de diabetes (en 1er grado). o Antecedentes personales de diabetes gestacional y/o fetos macrosmicos (>4 Kg de peso al nacer). o Diagnstico previo de ITG, GBA o HbA1c 5,7. o Etnias de alto riesgo. o Sedentarismo. o Antecedentes personales de enfermedad cardiovascular. o Dislipemia (HDL<35 y/o TG >250). o Hipertensin arterial (HTA).

Sndrome de ovario poliqustico o acantosis nigricans.

Qu hacer cuando diagnosticamos un paciente de diabetes?

Valoracin inicial del paciente:

Descartar diabetes tipo 1 o secundaria. La determinacin de anticuerpos contra el cido glutmico decarboxilasa (anti GAD) ha demostrado ser til en el diagnstico de la diabetes tipo1 de inicio lento en el adulto (tipo LADA). Estara indicada su determinacin en diabticos adultos no obesos y de rpida progresin. Preguntar por antecedentes familiares de diabetes y enfermedad cardiovascular precoz. Determinar la presencia de otros factores de riesgo, especialmente los cardiovasculares: tabaquismo, hipertensin, obesidad y dislipemia. Valorar el grado evolutivo de la diabetes: presencia de complicaciones crnicas. Interrogar acerca del uso de medicamentos, sobre todo de aquellos que puedan influir sobre los niveles de glucemia. Conocimientos y valores del paciente acerca de la enfermedad y su tratamiento. Analizar su actividad fsica, dieta, y el entorno familiar y social para determinar las posibilidades de actuacin. Examen de la funcin tiroidea mediante palpacin y determinacin de TSH en mujeres mayores de 50 aos y/o presencia de dislipemia. Examen de la boca y de la piel.

Nota: El resto de la anamnesis, exploracin fsica y pruebas complementarias que se deben hacer en el momento del diagnstico figuran en el epgrafe sobre frecuencia y contenido de las visitas.

Fijacin de objetivos iniciales de control de acuerdo con el paciente En principio deberamos intentar conseguir que la HbA1c (hemoglobina glucosilada) se encuentre en valores alrededor o por debajo del 7%, dado que se ha demostrado que mediante el estricto control glucmico se reducen las complicaciones microvasculares (UKPDS 33, 1998), y a largo plazo, tambin las macrovasculares (Holman RR, 2008).

Control de los factores de riesgo cardiovascular (FRCV) Dentro de los objetivos de control tiene especial importancia el control de los factores de riesgo cardiovascular (FRCV), porque aproximadamente el 65% de los diabticos fallecen a consecuencia de una enfermedad CV, en parte debido a la propia diabetes (el riesgo CV se multiplica por dos en hombres y por cuatro en mujeres), pero tambin debido a su frecuente asociacin con otros FRCV como son la HTA, la dislipemia y la obesidad.

En mltiples estudios ha quedado demostrado que los diabticos presentan un RCV elevado (Vaccaro O, 2004; Juutilainen A, 2005; Whiteley L, 2005; Natarajan S, 2005; Schramm TK, 2008), aunque sin llegar al nivel de pacientes no diabticos que padecen una enfermedad coronaria (Bulugahapitiya U, 2009), por lo que se recomienda actuar agresivamente sobre todos los FRCV, persiguiendo los mismos objetivos de control que en prevencin secundaria. Adems tambin ha quedado demostrada la obtencin de mayores beneficios en cuanto a morbilidad y mortalidad CV con el tratamiento agresivo de los FRCV en diabticos (Collins R, 2003; Colhoun HM, 2004; Gde P, 2008).

Tabla 1. Objetivos de control en la DM2 (ADA, 2011). Objetivo de control HbA1c (%) Glucemia basal y prepandrial * Glucemia posprandial * Colesterol total (mg/dl) LDL (mg/dl) HDL (mg/dl) Triglicridos (mg/dl) Presin arterial (mmHg) Peso (IMC=Kg/m ) Cintura (cm) Consumo de tabaco
2

<7 70-130 < 180 <185 <100 >40 H; >50 M <150 <140/80 IMC<25 <94 H ; <80 M No

(*) Glucemia capilar. La postprandial se determinar entre 60-120 minutos tras la ingesta

Se puede considerar un objetivo de buen control glucmico para todos los pacientes la consecucin de una HbA1c < del 7%. Sin embargo dependiendo de las caractersticas de los pacientes el objetivo de control puede ser diferente (Gerstein HC, 2008; Duckworth W, 2008): Tabla 2. Tipo de paciente Objetivo HBA1C En general < 7% Evolucin corta DM2 Expectativa de vida larga 66.5% Ausencia Complicaciones Riesgo Bajo Hipoglucemia Evolucin DM2 >10 aos Expectativa de vida corta 78% Presencia Complicaciones H Hipoglucemias severas

Del mismo modo en pacientes de corta evolucin, con larga expectativa de vida y sin presencia de complicaciones puede recomendarse un objetivo de control glucmico an mas estricto (HbA1c<6,5%), siempre que ste se pueda conseguir sin generar hipoglucemia ni otros efectos secundarios (Patel A, 2008).

Algoritmo de manejo teraputico

(MSC, 2008; NICE, 2009; SED, 2010)

Algoritmo de Manejo Teraputico

Intervencin teraputica en la diabetes tipo 2

Dado que la diabetes mellitus tipo 2 es una enfermedad crnica y progresiva, ser preciso modificar el tratamiento de los pacientes a lo largo de su evolucin de una manera escalonada. Si los objetivos glucmicos individualizados no se alcanzan en 2-4 meses, se debe intensificar la intervencin para maximizar sus beneficios y avanzar al siguiente nivel de terapia. En el algoritmo de manejo teraputico se resumen las recomendaciones de las guas de prctica clnica del Ministerio de Sanidad y Consumo

(MSC, 2008), del National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE, 2009), y de la Sociedad Espaola de Diabetes (SED, 2010): Dieta:

Cantidad de caloras adecuada a la actividad fsica, edad, sexo y situacin ponderal. Composicin adaptada segn presencia de factores de riesgo (HTA, dislipemia) o complicaciones macro y microvasculares. En general se recomienda que entre un 45-65% del total de caloras de la dieta sean hidratos de carbono, 10-35% protenas y 20-35% grasas (evitar cidos grasos trans y reducir los saturados < 7%). En pacientes que reciben insulina rpida con las comidas es conveniente ajustar la dosis en funcin de las raciones de hidratos de carbono consumidas, por lo que los pacientes deben aprender a cuantificarlas (ADA, 2011). Es recomendable el consumo de cereales integrales y alimentos ricos en fibra vegetal. Se pueden permitir consumos moderados de alcohol con las comidas (mximo 2 unidades al da).

Actividad fsica:

Valorar la que realiza habitualmente y adaptar las recomendaciones a sus posibilidades y preferencias. Considerar los riesgos que puede suponer sobre las complicaciones (cardiopata isqumica, neuropata, retinopata, hipoglucemias, etc.) Se recomienda realizar ejercicio aerbico de intensidad moderada (50-70% de la frecuencia cardaca mxima: 220 menos la edad en aos), dependiendo de la situacin basal de cada persona durante al menos 30 minutos y como mnimo 5 das a la semana (ADA, 2011).

Farmacoterapia: En la actualidad se dispone de siete grupos de antidiabticos (adems de la insulina) que poseen los siguientes mecanismos de accin (Nathan DM, 2009):

Estimulan la secrecin de insulina: sulfonilureas, secretagogos de accin rpida (glinidas), inhibidores de la dipeptidilpeptidasa IV y anlogos del GLP-1 (glucagon-like peptide-1) (exenatida). Disminuyen la resistencia a la insulina: biguanidas y glitazonas. Reducen o enlentecen la absorcin de la glucosa: inhibidores de las glucosidasas. Biguanidas [metformina] Inhibe la neoglucognesis heptica. Es el frmaco inicial de eleccin en todos los pacientes con diabetes tipo 2 (salvo intolerancia o contraindicacin). No produce aumento de peso, reduce de manera significativa las complicaciones

macrovasculares y es el nico antidiabtico que ha demostrado una reduccin de la mortalidad (UKPDS 34, 1998; Holman RR, 2008; NICE, 2009; MSC, 2008; Nathan DM, 2009). Su efecto secundario ms frecuente es la diarrea que se produce en torno a un 30% de los pacientes, la cual es dosis-dependiente y suele ser transitoria. Otros efectos secundarios menos frecuentes son nauseas, vmitos, dolor abdominal y prdida apetito. No produce hipoglucemia en monoterapia aunque puede agravar la producida por otros hipoglucemiantes. Contraindicaciones: o Insuficiencia renal (filtrado glomerular <50 ml/min) y heptica. o Insuficiencia respiratoria y/o cardaca severa. o Embarazo o lactancia, ciruga mayor o enfermedad grave. o Alcoholismo. o Enfermedad aguda grave o ciruga mayor. o Durante 24 horas anteriores y posteriores al uso de contrastes yodados. o Alcoholismo.

Sulfonilureas (SU) Estimulan la secrecin de insulina preformada en el pncreas. Reducen el riesgo de complicaciones microvasculares y a largo plazo tambin las macrovasculares (UKPDS 33, 1998; Holman RR, 2008; NICE, 2009; MSC, 2008; Nathan DM, 2009). Sus efectos secundarios ms frecuentes son el aumento de peso y las hipoglucemias (menor riesgo de hipoglucemia con glimepirida y gliclacida de liberacin retardada). Los alimentos interfieren en su absorcin (excepto glimepirida) por lo que se administrarn al menos 30 minutos antes de la ingesta. Contraindicaciones: o Diabetes con dficit de insulina: tipo1 o secundaria a enfermedad pancretica. o Embarazo, ciruga mayor o enfermedad grave. o Antecedentes de reacciones adversas a sulfamidas. o Enfermedad heptica (si es leve puede usarse glipizida). o Enfermedad renal (si es leve-moderada puede usarse gliquidona, gliclazida y glimepirida).

Glitazonas [pioglitazona] En la actualidad solamente se comercializa la pioglitazona tras la retirada de la Rosiglitazona. Su accin se produce aumentando la captacin y el uso de glucosa en msculo y tejido graso. Su eficacia es similar a la de las sulfonilureas y metformina. La pioglitazona redujo ligeramente los eventos CV en pacientes que ya haban tenido un evento previo (Dormandy JA, 2005). Su principal indicacin sera en combinacin con metformina en pacientes obesos en los que ha fracasado la monoterapia con metformina. No producen hipoglucemias, sin

embargo producen retencin de lquidos que puede dar lugar a anemia dilucional, descompensacin de una insuficiencia cardaca edemas. Tambin suelen producir un discreto aumento de peso. La pioglitazona tiene un efecto beneficiosos sobre el metabolismo lipdico ya que aumenta el HDL-colesterol y reduce los triglicridos. Contraindicaciones: diabetes tipo 1, embarazo o lactancia, insuficiencia cardaca o hepatopata (realizar controles de enzimas hepticos).

Inhibidores de alfa glucosidasas [acarbosa / miglitol] Actan retardando la absorcin de hidratos de carbono a nivel intestinal. Son tiles si existe hiperglucemia posprandial con glucemia basal no muy elevada. La acarbosa ha demostrado una reduccin de la aparicin de eventos CV en un metanlisis (Hanefeld M, 2004). No producen hipoglucemias en monoterapia. Cuando se utilizan en combinacin con sulfonilureas, glinidas o insulina pueden producirse hipoglucemias que se tratarn con glucosa oral, pero no con sacarosa (azcar), debido a que est retardada su absorcin. Su efecto secundario ms frecuente es la flatulencia que se produce hasta en un 30% de los casos. Contraindicaciones: embarazo o lactancia, trastornos gastrointestinales (trastornos absorcin y digestin, enteropatas inflamatorias), insuficiencia renal severa o cirrosis.

Secretagogos de accin rpida: glinidas [repaglinida / nateglinida] Producen una liberacin postprandial de insulina pancretica a travs de un receptor diferente al de las sulfonilureas. Carecen de estudios a largo plazo sobre reduccin de complicaciones y mortalidad. Son ventajosos para el control de hiperglucemias posprandiales y tienen menor riesgo de hipoglucemias que las sulfonilureas. La repaglinida es ms potente que la nateglinida. Se debe advertir a los pacientes que omitan la dosis si se saltan una comida debido a que producen una liberacin rpida de insulina y de corta duracin por lo que podra desencadenarse una hipoglucemia. Tambin pueden ser tiles en pacientes con un horario y distribucin de comidas irregular. Pueden ser utilizadas en pacientes ancianos y con insuficiencia renal. Sus efectos secundarios son hipoglucemias y discreto aumento de peso. Contraindicaciones: diabetes tipo1 o secundaria a enfermedad pancretica, embarazo o lactancia e insuficiencia heptica. Repaglinida no debe asociarse con gemfibrozilo.

Inhibidores de la dipeptidil-peptidasa 4: inh. DPP-4 [sitagliptina/ vildagliptina/ saxagliptina]

Actan inhibiendo a la enzima DPP-4, la cual tiene como funcin degradar al pptido intestinal GLP-1, el cual se libera en el intestino ante la llegada de los alimentos produciendo la liberacin de insulina pancretica e inhibiendo la de glucagn. Poseen como principal caracterstica el control de la hiperglucemia sin producir incremento de peso y con una incidencia de hipoglucemias muy baja. Tienen una potencia hipoglucemiante moderada. Se administra en dosis nica diaria (sitagliptina y saxagliptina) o en dos dosis (vildagliptina). Estn indicadas en tratamiento combinado con metformina, sulfonilureas y pioglitazona, particularmente si existe riesgo significativo de hipoglucemia. La sitagliptina tambin est indicada en monoterapia (si intolerancia o contraindicacin a metformina), en triple terapia (junto a metformina y sulfonilurea) y en combinacin con insulina. En la actualidad no poseen estudios sobre su capacidad de reducir la aparicin de complicaciones crnicas. Contraindicaciones: diabetes tipo1 o secundaria a enfermedad pancretica, embarazo o lactancia e insuficiencia renal moderada o grave. La vildagliptina tambin esta contraindicada en caso de insuficiencia heptica o elevacin de transaminasas.

Anlogos del GLP-1: exenatida La exenatida es un polipptido con una estructura similar al GLP-1 intestinal, pero con modificaciones en su estructura que impiden su degradacin por la enzima DPP-4, por lo que tiene una vida media prolongada. La exenatida incrementa la secrecin de insulina glucosa-dependiente por la clula beta, de manera que deja de estimular su liberacin en cuanto la glucemia se normaliza. Adems tambin acta inhibiendo la secrecin de glucagn por las clulas alfa pancreticas. Posee otros efectos que tambin son de utilidad como son el enlentecimiento del vaciado gstrico y la disminucin del apetito. Reduce la glucemia de una manera eficaz con escasas o nulas hipoglucemias y produciendo adems prdida de peso, por lo que es una alternativa til en pacientes obesos (IMC >35 kg/m2). Sus principales inconvenientes son la necesidad de administracin por va parenteral (subcutnea) dos veces cada da, su elevado coste y la elevada frecuencia de efectos adversos (nauseas en un 50% de los pacientes). En la actualidad no posee estudios sobre su capacidad de reducir la aparicin de complicaciones crnicas. Contraindicaciones: Diabetes tipo1 o secundaria a enfermedad pancretica, embarazo o lactancia y pancreatitis aguda o crnica.

Tabla 3. Frmacos orales para el tratamiento de la diabetes disponibles en Espaa (excepto Insulina)

Presentacin (comprimidos) Sulfonilureas Glibenclamida Gliclazida 5 mg. (30 y 100) 30 mg (60 y

Dosis diaria (mg) 2,5-15 30-120

Vida media (horas) 10 16

100) Glisentida Glipizida Gliquidona Glimepirida Glinidas 0.5 mg. (90) Repaglinida 1 mg. (90) 2 mg. (90) 60 mg (84) Nateglinida Biguanidas 500 mg. (50) Metformina 850 mg. (50) 1000 mg. (30) Inhibidores de las -glucosidasas 50 mg. (30 y 100) 100 mg (30 y 100) 50 mg. (30 y 100) 100 mg (30 y 100) 15 mg. (28 y 56) 30 mg. (28 y 56) 100 mg. (28 y 56) 50 mg (28 y 56) 5 mg (28) 5 g (pluma) 10 g (pluma) 850-2550 7 120 mg (84) 180 mg (84) 180-540 1,5 h 1.5-6 1 5 mg. (30 y 100) 5 mg. (30 y 100) 30 mg. (20 y 60) 2 mg. (30 y 120) 4 mg. (30 y 120) 2,5-15 2,5-15 15-90 1-6 4 2-4 1-2 8

Acarbosa

75-300

Miglitol

75-300

Glitazonas Pioglitazona Inhibidores DPP-4 Sitagliptina Vildagliptina Saxagliptina Anlogos GLP-1 Exenatida Combinaciones 10-20 g 3 100 100 5 12 3 3,5 15-30 5-6

Metformina + Pioglitazona Sitagliptina + Metformina Vildagliptina + Metformina Glimepirida + Pioglitazona

850 + 15 mg (56) 50 + 1000 (56) 50 + 1000 (60) 50 + 850 (60) 2 + 30 mg (28) 4 + 30 mg (28)

1700 + 30 100 + 2000 100 + 2000 100 + 1700 2 + 30 4 + 30

Insulina Indicaciones de insulinizacin: o Diabetes tipo 1. o Diabetes Gestacional. o Diabetes tipo 2: 1. Fracaso del tratamiento con antidiabticos orales (HbA1c >7,5%) a pesar de combinacin a dosis plenas. 2. Descompensaciones hiperglucmicas agudas. 3. Enfermedades intercurrentes: sepsis, IAM, ciruga mayor, traumatismo grave, intolerancia oral, insuficiencia cardiaca, heptica o renal aguda. 4. Embarazo. 5. Cetonuria intensa o prdida de peso no explicable por dieta hipocalrica.

Condiciones previas a la insulinizacin: antes de instaurar el tratamiento con insulina el paciente y su cuidador deben saber:
o o o o

Realizar autocontroles de glucemia. Conocer la dieta por raciones. La tcnica de manejo de la insulina. Reconocer y tratar una hipoglucemia.

Cmo insulinizar a un paciente?

(Nathan DM, 2009) Con una dosis de insulina: Esta pauta se utilizar en pacientes con diabetes tipo 2 que ya no se controlan con antidiabticos orales (ADOs). Para ello comenzaremos aadiendo a los ADOs una dosis de insulina intermedia (antes de acostarse) (Yki-Jarvinen, 1999) o una insulina prolongada (a cualquier hora). La dosis inicial ser de 10 unidades internacionales (UI) o tambin 0,2 UI/Kg/ da.

A continuacin habr que subir progresivamente la dosis de insulina hasta conseguir un buen control. El parmetro que nos va a dirigir en este proceso es la glucemia capilar en ayunas que deber determinar el paciente mediante la realizacin de autocontroles. Las modificaciones en el tratamiento insulnico se recomienda realizarlas suave y lentamente: se aumentar la dosis inicial en 2 UI cada 3 das hasta conseguir que la glucemia en ayunas sea menor de 130 mg/dl. Si los valores estn muy alterados (glucemia ayunas >180 mg/dl) se incrementar la dosis 4 UI cada 3 das. (Nathan DM, 2009). Inicialmente mantendremos la misma pauta de frmacos orales que reciba el paciente (excepto rosiglitazona). El momento de ajustar los ADOs ser cuando consigamos el control adecuado de la glucemia, entonces podremos retirar los ADOs, manteniendo siempre que sea posible la metformina y opcionalmente, dependiendo de la respuesta, tambin se puede mantener la sulfonilurea. Al cabo de 3 meses de haber ajustado la insulina se determinar la HbA1c, si su valor es menor de 7,5% se mantendr el tratamiento, si es mayor se iniciar el tratamiento con mltiples dosis de insulina.

Con mltiples dosis de insulina: El objetivo de esta pauta es conseguir un control glucmico estricto a lo largo de todo el da. Bsicamente podemos encontrarnos ante dos situaciones diferentes de partida: 1. Diabticos tipo 2 a tratamiento con una dosis de insulina y metformina que presentan valores de HbA1c >7,5%, fundamentalmente a expensas de valores de glucemia postprandial elevados. En estos casos ser preciso aadir insulina rpida (o ultrarpida) antes de las comidas. 2. Paciente que no reciban previamente insulina como puede ocurrir en: debut de diabetes tipo 1, diabetes gestacional o diabetes tipo LADA; aunque tambin puede ser necesario de manera temporal en diabticos tipo 2 en el transcurso de enfermedades intercurrentes graves, descompensaciones agudas, presencia de cetonurias intensas, prdida de peso o embarazo. Por lo tanto el tratamiento con mltiples dosis de insulina se instaurar de distinta manera segn la situacin de partida: I. Paciente con diabetes tipo 2 a tratamiento con una dosis de insulina prolongada y metformina. En este caso se mantiene el mismo tratamiento aadiendo una dosis de insulina rpida (4UI) antes de las comidas en que la glucemia capilar posprandial sea mayor de 180 mg/dl a las 2 horas. Paciente con diabetes tipo 2 a tratamiento con insulina intermedia y metformina. En este caso se puede: A. Cambiar la insulina intermedia por prolongada procedindose a continuacin del mismo modo que en el supuesto anterior. B. Aadir una segunda dosis de insulina intermedia antes del desayuno si la glucemia antes de la cena es mayor de 130 mg/dl. En este caso

II.

C.

repartiremos la dosis de insulina que reciba (60% antes desayuno y 40% antes de la cena). Si a pesar de recibir 2 dosis de insulina intermedia la HbA1c es mayor de 7,5% se puede cambiar por una mezcla de insulinas si las glucemias posprandiales del desayuno y la cena estn elevadas, pudiendo aadirse adems una dosis de insulina rpida antes de la comida del medioda si la glucemia posprandial esta elevada.

III.

Pacientes no tratados previamente con insulina. En este caso se comenzar administrando 0,2-0,3 UI/Kg/da de insulina en una sola dosis a cualquier hora si esta es prolongada o dos dosis de intermedia (60% antes del desayuno y 40% antes de la cena). En cuanto tengamos un buen control de las glucemias preprandiales se aadir insulina rpida o mezcla igual que en los supuestos anteriores. Tambin podr aadirse metformina si procede.

Ejemplos de pautas con mltiples dosis insulina: 1. Rpida[Desayuno] Rpida [Comida] Rpida[Cena] Prolongada 2. Mezcla[Desayuno] Rpida [Comida] Mezcla[Cena]

Ajuste de dosis El ajuste de la dosis se har basndose en el resultado de los perfiles glucmicos. Como norma ptima se har una determinacin de glucemia capilar antes y dos horas despus de cada comida principal (desayuno, comida y cena); seis en total (si recibe insulina intermedia o mezcla por la noche puede ser necesaria una determinacin de madrugada con el fin de determinar la presencia de hipoglucemias nocturnas). Inicialmente mientras estamos ajustando la dosis de insulina se realizar un perfil cada 2-3 das, posteriormente cuando el control sea adecuado se reducir su frecuencia, recomendndose al menos un perfil cada semana en pacientes que buscamos un control intensivo. Cada tipo de insulina se ajusta en funcin de un valor de glucemia capilar:

La dosis de insulina intermedia (mezcla) de la maana se variar en funcin de la glucemia antes de la cena y la dosis de insulina intermedia (mezcla) de la cena en funcin de la glucemia en ayunas. La dosis de insulina prolongada se ajustar siempre en funcin de la glucemia en ayunas. La dosis de insulina rpida (o ultrarrpida) en funcin de la glucemia a las dos horas despus de la comida correspondiente.

Las modificaciones en el tratamiento insulnico se recomienda realizarlas suave y lentamente:

La dosis inicial de insulina prolongada o intermedia (mezcla) se aumentar 2 UI cada 3 das (4 UI si valores glucemia >180 mg/dl), hasta conseguir que la glucemia en ayunas o antes de la cena (segn cada caso) alcance nuestro objetivo <130 mg/dl.

La dosis inicial de insulina rpida (4UI) se incrementar a razn de 2UI cada 3 das hasta que la glucemia posprandial correspondiente sea menor de 180 mg/dl.

En primer lugar se controlarn las cifras de glucemia basales (antes desayuno, almuerzo y cena), y una vez que esto se consiga (<130 mg/dl) se proceder al control de las posprandiales hasta conseguir nuestro objetivo (<180 mg/dl).

Horario de comidas e insulina Se recomienda administrar la insulina rpida o mezclas antes de las comidas, si es insulina rpida (regular) es recomendable administrarla 20 a 30 minutos antes y en el caso de las ultrarpidas: lispro, aspart y glulisina, inmediatamente antes o incluso al finalizar la ingesta. En el caso de utilizar insulina prolongada, se puede administrar a cualquier hora. En el caso de utilizar una mezcla o intermedia se administrar antes del desayuno y antes de la cena. Estos pacientes deben hacer 5-6 comidas al da: desayuno, media maana, almuerzo, merienda, cena y al acostarse. Los horarios y cantidad de carbohidratos de las comidas deben de ser estables. Es preciso adems considerar la actividad fsica. En las siguientes Tablas figuran las insulinas comercializadas en dispositivo precargado:

Tabla 4. Tipos de insulina comercializadas en Espaa

Inicio Ultrarrpida 15 min. 30 min. 1-2 h. 2 h.

Pico Duracin (horas) (horas) 1 5

Presentacin y Nombre comercial Lispro (Humalog KwikPen) 1 Aspart (NovoRapid fp) 1 Glulisina (Apidra solostar y op tiset) 1 Regular (Actrapid inn) 2 NPH (Humulina NPH pen) 2 NPL (Humalog NPL KwikPen) 1 Glargina (Lantus optiset y solostar) 1 Detemir (Levemir fp e inn) 1

Rpida Intermedia Prolongada

3 6-10 no

8 18 24 20

(1) Anlogos de insulina (2) Insulinas humanas

Tabla 5. Mezclas de Insulina comercializadas en Espaa

Regular + NPH Lispro + NPL Aspart + NPA

30 + 70 25 + 75 50 + 50 30 + 70 50 + 50

Humulina 30/70 pen2 Humalog Mix 25 KwikPen 1 Humalog Mix 50 KwikPen 1 NovoMix 30 flexpen 1 NovoMix 50 flexpen 1

70 + 30

NovoMix 70 flexpen 1

(1) Anlogos de insulina (2) Insulinas humanas

Algoritmo de inicio y ajuste del tratamiento insulnico para pacientes con Diabetes Tipo 2 (ADA/EASD)
(Nathan DM, 2009)

Inicio y ajuste del tratamiento insulnico

Algoritmo de manejo de las hipoglucemias

Algoritmo de manejo de las hipoglucemias

Tratamiento combinado de la Diabetes Tipo 2

(Nathan DM, 2009; Phung OJ, 2010; NICE, 2009; MSC, 2008) La terapia combinada se basa en el aprovechamiento del efecto sinrgico de los diferentes mecanismos de accin de los frmacos. Adems permite utilizar menores dosis, pudindose reducir la frecuencia o gravedad de los efectos adversos con una efectividad superior. Existen multitud de posibles combinaciones, sin embargo hay algunas que no se recomiendan como son: la combinacin de una sulfonilurea con una glinida, glinidas con inhibidores de las alfa-glucosidasas o insulina con rosiglitazona. Existen multitud de posibles combinaciones pero las ms recomendadas son: 1. Metformina - sulfonilurea: actualmente se acepta que esta combinacin es el tratamiento de primera eleccin cuando fracasa la monoterapia, siempre y cuando no existan contraindicaciones o intolerancia a alguno de ellos. 2. Metformina - glinida: podra ser una alternativa a la asociacin metformina+sulfonilurea (actualmente de eleccin y con mayor experiencia de uso) en pacientes con riesgo de hipoglucemias (p.e.: ancianos), con horarios de comida irregulares o en pacientes en los que predominan las hiperglucemias posprandiales. 3. Metformina - pioglitazona: aunque ambas tienen accin sobre la resistencia a la insulina, la metformina acta preferentemente en el hgado y la pioglitazona en tejidos perifricos, por lo que su accin se ve potenciada. Adems esta combinacin produce tan solo un leve aumento de peso (menor que la pioglitazona en monoterapia) por lo que resulta de utilidad en pacientes con sobrepeso u obesidad. 4. Metformina - inh. DPP-4: indicado en pacientes con problemas de aumento de peso o hipoglucemias con otras combinaciones. 5. Terapia combinada con tres frmacos orales: las combinaciones ms recomendadas son las compuestas por metformina, sulfonilurea y: pioglitazona o un inh DPP-4. Estas podran ser una alternativa a utilizar, temporalmente, en pacientes que no aceptan de ninguna manera la insulinizacin. 6. Exenatida - metformina: es una combinacin til en pacientes obesos (IMC >35 kg/m2) que no se controlan con frmacos orales en combinacin ya que consigue reducir peso. 7. Insulina - metformina: esta asociacin es de primera eleccin en pacientes que no se controlan con combinacin de antidiabticos orales, ya que se acompaa de una estabilidad en la evolucin del peso, a diferencia del aumento que ocurre en el tratamiento con insulina en monoterapia. 8. Insulina - pioglitazona: es una asociacin til en aquellos pacientes con sobrepeso u obesidad en los que la metformina no se tolera o esta contraindicada. 9. Insulina - glinida: es una combinacin similar a la de insulina con sulfonilurea aunque con menor experiencia de uso. Puede ser til en pacientes con glucemias posprandiales elevadas.

Tratamiento de otros factores de riesgo cardiovascular

Hipertensin arterial: el objetivo es reducir las cifras por debajo de 140/80 mm de Hg (Hansson L, 1998; Patel A, 2007; Cooper RM, 2010; ACCORD, 2010). En pacientes con cifras de tensin sistlica entre 130-139 mmHg tensin diastlica entre 80-85 mmHg debern instaurarse cambios en el estilo de vida (dieta y ejercicio). Cuando las cifras tensionales sean de 140 mm de Hg de sistlica u 85 mm de Hg de diastlica a pesar del tratamiento higinico-diettico, deber instaurarse tratamiento farmacolgico (Mancia G, 2009). El tratamiento farmacolgico inicial debe incluir un IECA; en caso de intolerancia o efectos secundarios se sustituir por un ARAII. Si no es suficiente para alcanzar el objetivo se aadir una tiazida (si filtrado glomerular (FG) >30 ml/min) o un diurtico de asa (si FG <30 ml/min); en caso de seguir sin conseguirse el objetivo podr aadirse un antagonista del calcio y si persistiese el mal control un -bloqueante (UKPDS 38, 1998; HOPE, 2000; Lindholm LH, 2002; Whelton PK, 2005; Patel A, 2007; ONTARGET, 2008). En diabticos que hayan sufrido un infarto de miocardio y/o presenten insuficiencia cardaca debera incluirse siempre un -bloqueante debido a que ha demostrado una reduccin de la mortalidad (Wiysonge CS, 2007).

Hiperlipidemia: la mxima prioridad en el tratamiento es reducir el LDL colesterol por debajo de 100 mg/dl, por ello en caso de no ser suficiente el tratamiento higinico-diettico (reduccin de grasas saturadas, grasa trans, ingesta de colesterol, prdida de peso si est indicada e incremento del ejercicio fsico) las estatinas sern el tratamiento de primera eleccin (Pyorala, 1997; Collins R, 2003; Colhoun HM, 2004). En diabticos con un riesgo CV muy elevado (presencia de evento CV) se recomienda reducir el LDL colesterol por debajo de 70 mg/dl, para ello puede ser necesario asociar niacina, resinas, fibratos o ezetimiba a las estatina (ADA, 2011). En caso de existir un nivel de triglicridos >350 mg/dl, ser necesaria la utilizacin de un fibrato en monoterapia, o asociado a una estatina si adems presenta tambin niveles elevados de LDL-colesterol (esta combinacin debe utilizarse con gran precaucin por el riesgo de miopata, por lo que es preciso estar alerta, suspender el tratamiento y determinar la CPK ante sntomas de miositis; la combinacin de pravastatina-fenofibrato parece ser la ms segura) (Keech A, 2005). Tratamiento antiagregante: aunque existen abundantes evidencias acerca del beneficio del tratamiento antiagregante con cido acetilsaliclico (AAS) en la prevencin tanto primaria como secundaria de eventos cardiovasculares en personas de alto riesgo, no ocurre lo mismo en los individuos con diabetes. En estudios recientes se ha podido constatar su falta de eficacia tanto en la prevencin primaria (Calvin, 2009; De Berardis G; ATT, 2009) como secundaria (Cubbon RM, 2008; Belch J, 2008) de eventos cardiovasculares en diabticos. Parece que esto es debido a que en ellos existe una resistencia a la accin del AAS a nivel plaquetario. Por todo ello podemos concluir que en la actualidad no hay suficientes evidencias que sustenten la recomendacin del uso de AAS en prevencin primaria en diabticos.

Como alternativas se estn estudiando la utilizacin de dosis mas elevadas de AAS (superiores a 300 mg/da) o su asociacin o sustitucin por otros antiagregantes como son el clopidogrel o prasugrel (Duzenli MA, 2008; Wiviott SD, 2008).

Tabaquismo: todos los diabticos fumadores deben ser advertidos del riesgo que supone para ellos el hbito tabquico y se les debe estimular a su abandono. En estos pacientes pueden utilizarse sustitutos de nicotina (chicles, parches, ...), bupropion o vareniclina (Eisenberg MJ, 2008). En el caso de utilizar bupropion es preciso controlar la presin arterial y en el de vareniclina debe tenerse especial precaucin en pacientes con alteraciones psiquitricas subyacentes y suspender el frmaco si aparece cualquier sntoma depresivo (AGEMED, 2008). Obesidad: a todo paciente diabtico con sobrepeso u obesidad (IMC >25), se le debe instaurar una dieta hipocalrica y estimular a la realizacin de ejercicio de manera regular. Prdidas de peso modestas en torno a un 5-10% del peso corporal es un objetivo eficaz y realista. Tambin existen opciones farmacolgicas como son el orlistat, la fluoxetina o la exenatida que pueden ayudar en la prdida de peso (Norris SL, 2004; NICE, 2009). En aquellos sujetos con una edad comprendida entre los 20 y 60 aos, que presentan una obesidad severa (IMC >35 kg/m2) y que no responde a ninguna terapia ha resultado ser una alternativa eficaz el empleo de la ciruga baritrica, ya que se ha demostrado en ensayos clnicos una reduccin importante del peso corporal (-20%), consiguiendo adems mejorar de manera sustancial el control glucmico (reduccin de 2 puntos la HbA1c), e incluso consiguiendo la remisin de la diabetes en un porcentaje importante de casos (Bucwald H, 2009).

Cmo prevenir y tratar la nefropata diabtica?

En el estudio UKPDS se observ que el riesgo de aparicin de complicaciones microvasculares (nefropata, neuropata y/o retinopata) se reduce en un 37% en 10 aos por cada punto de descenso de la HbA1c (Stratton IM, 2000) e igualmente un 37% por cada 10 mm de Hg de descenso de presin arterial sistlica (UKPDS 38, 1998). Por lo tanto el correcto control de ambos factores es necesario para la prevencin y ralentizacin en la evolucin de las complicaciones microvasculares.

Diagnstico precoz de nefropata: se recomienda realizar una determinacin anual de microalbuminuria por debajo de los 75 aos. El despistaje se realizar mediante la determinacin del ndice albmina/creatinina en una muestra de orina matutina. Ante la presencia de microalbuminuria (ver valores de referencia en Tabla 6), es preciso un control aun mas estricto de los factores de progresin: HTA, tabaco, dislipemias, prohibicin de frmacos nefrotxicos y tratamiento de las infecciones urinarias (Documento de consenso, 2002).

Cuantificacin de la funcin renal: se recomienda realizar una determinacin anual para detectar precozmente su deterioro y posteriormente valorar su evolucin. Para su clculo en diabticos es preferible utilizar la ecuacion del MDRD (www.kidney.org/professionals/kdoqi/gfr_calculator.cfm) aunque tambin puede servir la de Cockcroft y Gault (http://www.fisterra.com/ServiciosFisterra/Calcumed/index.aspx); ambas nos permiten estimar su valor en funcin del sexo, la edad (aos), la creatinina plasmtica (mg/dl) o el peso (Kg) (Rigalleau V, 2005). Los distintos grados de insuficiencia renal vienen determinados por el nivel del filtrado glomerular (ver criterios de la National Kidney Foundation en Tabla 7) (Levey AS, 2003). Control de la HTA: su control estricto disminuye en un 29% el riesgo de progresin de la microalbuminuria. El tratamiento de eleccin de la HTA en diabticos con microalbuminuria o nefropata son los IECA o ARA II (HOPE, 2000; Brenner BM, 2001; Parving HH, 2001; Lewis EJ, 2001; Barnett AH, 2004; Patel A, 2007; Gde P, 2008; Mann JF, 2008). Control glucmico: en pacientes con nefropata se recomienda un adecuado control glucmico (HbA1c 7%). En caso de insuficiencia renal severa pueden utilizarse insulina, glinidas y pioglitazona; no pudiendo utilizarse los restantes antidiabticos (ver Tabla 8). Microalbuminuria sin HTA: es aconsejable la utilizacin de un IECA o ARAII. En caso de insuficiencia renal moderada o grave es recomendable la restriccin de protenas por debajo de 0,8 gr/Kg de peso/da (Tabla 9) (ADA, 2011). Cuando se utilicen IECAS y/o ARA II en pacientes con nefropata es preciso monitorizar los niveles sricos de potasio por el riesgo de hiperpotasemia. Criterios derivacin a nefrologa: 1. Diabticos con hipertensin refractaria al tratamiento. 2. Deterioro rpidamente progresivo de la funcin renal. 3. Hiperpotasemia que no cede tras la suspensin de IECA, ARA II o diurtico ahorrador de potasio. 4. Pacientes con afectacin severa de la funcin renal: filtrado glomerular <30 ml/min. 5. Embarazadas con microalbuminuria o afectacin de la funcin renal. 6. Anemia secundaria a la insuficiencia renal. 7. Sospecha de nefropata no diabtica (Tabla 9).

Tabla 6. Valores de referencia diagnstica de proteinuria y microalbuminuria. Tcnica ndice albmina/creatinina (mg/gr). Orina matutina Orina de 24 horas (mg/da) Orina minutada (12 horas, 8 horas, ...) (g/min) Valores normales <30 <30 <20 Microalbuminuria Proteinuria

30-300 30-300 20-200

>300 >300 >200

Tabla 7. Cuantificacin de la funcin renal (Criterios National Kidney Foundation). Grado de Insuficiencia renal Normal Leve Moderada Severa Fallo renal Filtrado glomerular (ml/min) 90 60-89 30-59 15-29 <15 o dilisis

Tabla 8. Uso de antidiabticos en caso de Insuficiencia Renal (IR).

ADOs e insuficiencia renal Sulfonilureas Metformina Inhibidores de las -glucosidasas Glinidas Pioglitazona Inhibidores de la DPP-4 Anlogos GLP-1 Insulina

IR leve S S S S S S S S

IR moderada S No S S S No S S

IR severa No No No S S No No S

Tabla 9. Manejo de la enfermedad renal crnica en pacientes con diabetes. Filtrado Recomendaciones glomerular (ml/min) 45-60 Enviar a nefrlogo si posible nefropata no diabtica: o duracin diabetes <10 aos. o proteinuria intensa. o alteraciones en ecografa renal. o hipertensin refractaria. o rpido deterioro de la funcin renal. o alteraciones en el sedimento urinario. Valorar necesidad ajuste dosis medicamentos. Monitorizar filtrado glomerular semestralmente. Monitorizar electrolitos anualmente. Cubrir necesidades vit D y calcio. 30-44

Monitorizar filtrado glomerular trimestralmente. Monitorizar electrolitos, bicarbonato, calcemia, fosfatemia, hormona paratiroidea y hemoglobina semestralmente. Valorar necesidad ajuste dosis medicamentos. Enviar a dietista para instaurar dieta baja en protenas. Enviar a nefrlogo.

<30

Qu frecuencia y contenido pueden tener las visitas de seguimiento?

La frecuencia y el contenido de las visitas dependern de las caractersticas de cada paciente. A continuacin sugerimos las recomendaciones en caso de situacin estable y con buen control (Cano-Prez JF, 2004; MSC, 2008). Tabla 10. Recomendaciones de control en una situacin estable y con buen control metablico. Actividades/Frecuencia Sntomas hiperglucemia Sntomas hipoglucemia Sntomas complicaciones a Cumplimiento dieta y ejercicio Cumplimiento farmacolgico Inicio 3 meses 6 meses Anual

Consumo alcohol y tabaco Autoanlisis sangre b Intervenciones educativas c Peso y Presin Arterial Exploracin pies d Fondo de ojo e Hemoglobina glicosilada Perfil lipdico Filtrado glomerular f Albuminuria g ECG Vacunacin gripe h (a) Cambios en la agudeza visual, dolor torcico con esfuerzo y en reposo, claudicacin intermitente, ortostatismo, alteraciones del ritmo intestinal, impotencia, parestesias, dolores o calambres en piernas o brazos. (b) Se revisar cada 3 meses el cuaderno de registro de glucemias. El autoanlisis se considera imprescindible en aquellos pacientes que reciben tratamiento con insulina. Puede ser til en los tratados con sulfonilureas o glinidas para detectar hipoglucemias. (c) Generalidades, alimentacin, ejercicio fsico, consejo antitabaco, actuacin en situaciones especiales, cuidado pies, deteccin y manejo hipoglucemias, realizacin de autoanlisis y tcnica manejo insulina (si procede).. (d) Inspeccin, palpacin pulsos y exploracin sensibilidad con monofilamento y/o diapasn. Adems ndice tobillo/brazo si: ausencia pulsos, claudicacin intermitente y/o presencia de lceras. (e) En caso de utilizarse para el despistaje retinografa digital el examen se puede realizar cada tres aos, excepto en los siguientes casos: pacientes mal controlados, con diabetes de ms de 20 aos de evolucin, tratados con insulina o con grados iniciales de retinopata; a los cuales se les debe realizar anualmente (Younis N, 2003). Se recomienda adems revisin de agudeza visual y presin intraocular cada 2 aos. (f) Se determinar el filtrado glomerular mediante ecuacin de Cockcroft y Gault o MDRD, para lo cual ser preciso conocer el valor de la creatinina plasmtica. (g) La cuantificacin de la microalbuminuria se realizar mediante la determinacin del ndice albmina/creatinina en una muestra de orina matutina. (h)Adems de la vacuna antigripal anualmente, se recomienda la vacuna neumoccica al diagnstico de la diabetes y la revacunacin despus de los 64 aos si han pasado al menos 5 aos de la primera dosis y si la primera dosis fue puesta antes de los 65 aos. Tambin es recomendable la vacunacin contra la hepatitis B en pacientes con insuficiencia renal.

Bibliografa Diabetes Mellitus tipo 2

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Autores
Garca Soidn, Francisco Javier Malo Garca, Fernando Modroo Freire, Mara J. Lpez lvarez, Jos Luis Novo Rodrguez, Jess M. Cunill Formosa, Nuria Meleiro Rodrguez Luis Vzquez Troitio, Francisco Fluiters Casado, Enrique Martnez Vidal, ngel Plana Pintos R. Prez Vences, J. Antonio

Mdicos Especialistas en Medicina Familiar y Comunitaria. Grupo de Diabetes de la Asociacin Galega de Medicina Familiar e Comunitaria (AGAMFEC).