9

Patomimias: las lesiones autoprovocadas en la piel

9.1. Introduccin
En los servicios de psiquiatra y dermatologa, el conocimiento, la experiencia y la vocacin de servicio de los mdicos suele hallarse en cierto modo estructurada o compartimentada, como efecto natural de la formacin mdica especializada. Los psiquiatras y psicoanalistas enfrentan el desafo de promover la salud mental en una poblacin amenazada por las adicciones a las drogas y al alcohol, mientras simultneamente intentan reintegrar a la sociedad a los enfermos mentales, ya sean depresivos, psicticos o con cualquier otro tipo de dificultad para enfrentar la realidad. Los dermatlogos atienden siempre un caudal inmenso de pacientes, y enfrentan una gama muy amplia de problemas que van desde la preocupacin esttica hasta el cncer. A pesar de lo difcil de cada especialidad, estas batallas contra la enfermedad se desarrollan dentro de un marco previsible y acostumbrado, que no da lugar a equvocos. Sin embargo, hay un porcentaje de pacientes que acuden al dermatlogo y que tambin precisaran la ayuda de un psiquiatra o un psicoanalista.

238

El psicoanlisis y la piel

Madhulika Gupta (Gupta, 1996) afirma que al menos un tercio de la consulta dermatolgica presenta problemas emocionales no declarados o inadecuadamente diagnosticados y que el manejo efectivo del desorden dermatolgico slo se logra incluyendo la consideracin de los factores emocionales asociados. Muchos dermatlogos reconocen este hecho y lo aceptan, pero no encuentran la forma de modificar su conducta teraputica de un modo que resulte prctico y acorde a la realidad del hospital y las consultas, o a la presin asistencial. Por lo tanto, no hay una correspondencia entre la afirmacin de la comunidad cientfica acerca de la importancia de los factores psicolgicos y los estudios de calidad de vida tan difundidos en psicodermatologa, por un lado, y la realidad actual de la relacin paciente-dermatlogo o la metodologa habitual de trabajo, por el otro (duracin de las consultas, caractersticas de los tratamientos, etc.).

9.2. La psicodermatologa
Existen dos grandes grupos de pacientes que estudia la psicodermatologa: los pacientes con problemas cutneos asociados a patologas psiquitricas y los pacientes con problemas psiquitricos asociados a patologas cutneas. El primer grupo, constituido por los pacientes con problemas cutneos asociados a trastornos psiquitricos constituye un problema especial: en la medida en que el paciente niega que se autoproduce las lesiones (dermatosis artefactas) o insiste delirantemente en que su patologa es producida por parsitos o insectos inexistentes (delusional parasitosis), o se rasca frenticamente alimentando un crculo vicioso de rascado y prurito (excoriaciones neurticas), el juicio clnico y sobre todo la teraputica se hacen difciles, y esto redunda indefectiblemente en una relacin mdico-paciente perturbada1.

Existen muchos otros problemas cutneos asociados a trastornos psiquitricos, pero enumerarlos y clasificarlos excedera los lmites de comunicacin. Por ello, se mencionan slo tres, que son bastante representativos.

Patomimias: las lesiones autoprovocadas en la piel

239

Si el paciente distorsiona los datos o se daa a s mismo, la tarea del mdico se ve obstaculizada. Como consecuencia, su investigacin se torna policaca y el diagnstico se va transformando en una sentencia: el enfermo, si autoprovoca sus lesiones y no lo admite, una vez descubierto, deviene culpable de su enfermedad y del fracaso en la teraputica. Este problema se plantea con diversa gravedad en un amplio espectro de patologas, porque sucede tanto en el paciente psictico con alucinaciones cenestsicas, como en el obsesivo con una compulsin a lavarse, tocarse o rascarse, o el dismorfofbico, que no acepta algn rasgo de su apariencia fsica y la quiere modificar a toda costa, etc. Para el mdico no especializado en psiquiatra o psicologa, es difcil concebir la autoproduccin de la enfermedad de un modo tan flagrante. La realidad cotidiana rebosa de ejemplos de conductas irracionales, rasgos masoquistas y actitudes no acordes a la edad, el sexo o la identidad de las personas. Sin embargo, la necesidad de asistir, de saber y de curar que caracteriza al mdico lo ciega en su capacidad de comprensin y aceptacin de este tipo de conductas, que atentan contra estos objetivos. Por ello, reacciona negativamente frente al desengao, la falta de diagnstico y las actitudes del paciente que cuestionan su saber. Mientras tanto, como estos enfermos no consultan a los profesionales del campo psi, stos no se familiarizan con este tipo de patologa, y pocas veces la llegan a tratar con asiduidad. As, los dermatlogos se ven forzados al rol de psicoterapeutas (que no desean), porque su derivacin al psiquiatra no es obedecida y el tratamiento dermatolgico fracasa porque el mismo paciente lo echa todo a perder. El segundo grupo, formado por los pacientes con problemas psiquitricos asociados a patologas cutneas, es el ms frecuente y discutido, porque al ser las enfermedades de etiologa orgnica, el factor psicolgico es ms fcil de negar. No obstante, observamos cotidianamente que a veces el desencadenamiento, y otras veces la evolucin, los brotes y hasta la respuesta al tratamiento de las enfermedades de la piel, se ven influidas por hechos vitales y estados emocionales consecuentes.

240

El psicoanlisis y la piel

Dentro de este segundo grupo se podra aislar y caracterizar un subgrupo: el de las dermatosis artefactadas (Surez Martn, 1980), constituido por patologas cutneas verdaderas, en donde la conducta del paciente perpeta la enfermedad por acciones autodestructivas similares a las de las dermatosis artefactas, o por crculos viciosos similares a los de las excoriaciones neurticas. Se lo puede considerar un subgrupo porque si bien la dermatosis existe, gran parte de la patologa es autoprovocada.

9.3. Las dermatosis autoprovocadas y el efecto patommico

Dentro de la amplia gama de pacientes que pueden ser derivados a un tratamiento psicolgico se encuentran aquellos que padecen las llamadas enfermedades cutneas autoprovocadas. El estudio de este tipo de pacientes ha girado siempre en torno a discriminar el grado de patologa mental que presentaban o la intencionalidad de su conducta. Dentro de este captulo de la dermatologa y la psiquiatra han sido incluidos tanto el esquizofrnico con alucinaciones tctiles y excoriaciones producidas por movimientos estereotipados, como el neurtico que se llega a lastimar en momentos de crisis, o el soldado que se provoca ulceraciones para eximirse del servicio militar. Los intentos clasificatorios han mostrado grupos no siempre bien diferenciados y se ha llamado patomimia al cuadro caracterizado por lesiones que son autoproducidas y tratan de imitar una enfermedad con la intencin de obtener algn beneficio. Dieulafoy ha llamado patomimia desinteresada a aquella en la que el enfermo no saca de sus actos ningn provecho ni beneficio material, pero encubre algn tipo de goce ntimo (citado por Garzn y Consigli, 1952). El cuadro de patomimia coincide con lo que otros autores llaman dermatitis artefacta, que es el nombre que ha ganado ms consenso (Gupta y Gupta, 1996: 1034), pero para los fines del anlisis que se har en este captulo se conservar el trmino patomimia por el carcter de pantomima que tiene este tipo de enfermedad. Es decir, por tratarse de un fen-

Patomimias: las lesiones autoprovocadas en la piel

241

meno que implica una actuacin y est hecho en funcin de alguien que mira. Dentro del campo de las dermatitis artefactas suelen incluirse cuadros clnicos que desde un punto de vista psiquitrico son muy distintos (Gupta y Gupta, 1996) (vase el cuadro 9.1). Casal y colaboradores brindan un esclarecimiento importante, dividiendo a estos pacientes en dos grandes grupos: a) los que buscan obtener beneficios, y b) los que no persiguen un fin utilitario (Casal, 1955: 159-166). En un completo acuerdo con ellos, sta es la primera distincin diagnstica que hay que hacer cuando nos encontramos con un caso de patomimia, dermatitis artefacta e incluso excoriaciones neurticas. El motivo de dicha distincin es la orientacin teraputica, ya que en el primer grupo, mientras no se conozca cul es el fin utilitario y se pueda anular, la enfermedad no se va a poder curar. El segundo grupo es el que Dieulafoy llamaba patomimia desinteresada, y es el ms interesante y enigmtico. Adems est constituido por enfermos que solicitan sinceramente nuestra ayuda. Si bien no buscan un fin utilitario conscientemente, se podra afirmar que su conducta tiene una razn inconsciente, en la que se intentar profundizar.

9.4. Descripcin de las patomimias

Las patomimias tienen una evolucin sorprendente e imprevisible, recidivas caprichosas y resistencia a toda teraputica habitualmente eficaz en otras dermatosis. Pueden imitar un amplio rango de enfermedades dermatolgicas, porque pueden presentar edema, eritema, ndulos, ampollas, lceras, hematomas, etc., dependiendo del medio utilizado para producir las lesiones (Gupta y Gupta, 1996: 1034). No obstante, la mayora de las veces suelen presentar una localizacin anormal, no respondiendo a ningn tipo conocido, siendo a veces demasiado simtricas. Respetan de ordinario las zonas tegumentarias inaccesibles para las manos (Rook, 1986). Frecuentemente las lesiones tienen forma de figuras geomtricas poco comunes en las manifestaciones dermatolgicas, o son lceras unilaterales netamente delimitadas. Si para provocarlas se ha usado algn producto qumico se pueden encontrar restos del mismo en uas y piel.

242

El psicoanlisis y la piel

La anamnesis suele ser reveladora de un estado mental propicio para esta enfermedad, y el enfermo no reconoce ser el provocador de sus lesiones. El siguiente cuadro muestra las caractersticas de diagnstico diferencial de las dermatosis artefactas con la simulacin, la conversin y las excoriaciones neurticas (tomado de Surez Martn, con modificaciones) (Surez Martn, 1980).
Cuadro 9.1. Diagnstico diferencial de las dermatosis artefactas.
Dermatosis artefacta Diagnstico Fines Simulacin Conversin Histeria Excoriaciones neurticas Sntoma de T.O.C. Depresin Ansiedad Hipocondra Otros

Psicopata Mltiple: Esquizofrenia Normal Borderline T.O.C. Munchausen Depresin

Establecer l- Obtener un Expresin sim- Descarga afectiva (suelen reblica de un beneficio mites conocer nerconflicto Adquirir idenvios) inconsciente tidad Pedir ayuda

Tipo de patologa Preferencia der- Te n d e n c i a Rara vez se le- Siempre excoriaciones. Puesiona. Preferenneurolgica matolgica. de ser sobre cia neurolgica Puede imitar patologa prey visceral. otros desrdevia o no, pero nes cutneos no imita otros desrdenes Evolucin de la patologa en el tiempo Crnica y esta- n i c a m e n - Modificable Ciclo: pruritorascado. Genepor estmulos ble. No se ente en los moralmente nocexternos o por cuentran claras mentos oporturno la relacin con razones de metunos. el mdico joras y recadas. No la reconoce No la recono- No la recono- La reconoce, pero no puede ce. Represin ce. OcultaDesmentida? evitar su conmiento consRepudio? ducta. Comciente pulsin

Actitud respecto de la autoprovocacin de la enfermedad

Patomimias: las lesiones autoprovocadas en la piel

243

9.5. El goce ntimo y el esquema corporal: tres casos clnicos

A partir del estudio de tres casos clnicos se analizar la intencionalidad inconsciente en la produccin de la enfermedad, intentando profundizar en ese goce ntimo del que hablaba Dieulafoy. Si bien no se trata de casos tpicos de dermatitis artefacta, porque en los tres las lesiones son producto de excoriaciones, resultan adecuados para investigar el efecto patommico que se quiere analizar. Primero se expondr resumidamente la historia vital de cada caso y luego se har un anlisis terico en el que se puntualizarn mecanismos psicodinmicos y alteraciones en el esquema corporal que se observan en los tres casos.

Caso 1: Valeria Se trata de una mujer de 48 aos, soltera, empleada domstica, que consulta derivada por un dermatlogo con diagnstico de patomimia. Presenta lesiones autoproducidas en el rostro (figura 9.1), la espalda, las nalgas y los miembros desde hace 4 aos (figura 9.2).

Figura 9.1. Lesiones autoproducidas en el rostro.

244

El psicoanlisis y la piel

Figura 9.2. Lesiones autoproducidas en la espalda.

Su enfermedad comenz al enterarse que de su hija acababa de tener una nia y de que sus padres, que residen con ella en Crdoba, la iban a regalar porque el padre de la criatura no la reconoca y ellos no se queran hacer cargo. Hasta el momento de recibir la noticia, Valeria no saba ni siquiera que su hija estaba embarazada. La similitud con su propia historia es abrumadora, ya que ella tambin tuvo a su hija con un hombre que la abandon al enterarse de su embarazo, y tuvo que dejarla con sus padres para que se la criaran mientras ella vena a trabajar a Buenos Aires. Mientras que Valeria es de pelo oscuro y obesa, su hija es rubia, bonita, de pelo lacio y ojos celestes. Es evidente que la paciente apoya su autoestima en la imagen de su hija, de quien no se discrimina adecuadamente: en su lbum de familia ubica las fotos de su hija junto a las suyas en ambientes similares y contextos semejantes, como si quisiera producir una ilusin especular: que una sea el reflejo de la otra (figuras 9.3 y 9.4).

Patomimias: las lesiones autoprovocadas en la piel

245

Figura 9.3. Obsrvese la similitud de los entornos: los rboles atrs y la disposicin diagonal del camino. Valeria con gafas oscuras.

Figura 9.4. Obsrvese la coincidencia en los elementos de la escena: flores, construcciones de ladrillo visto, y ambas sentadas. Valeria con gafas oscuras.

Es llamativo cmo en otra foto (figura 9.5) la paciente parece el negativo fotogrfico de su hermana. Valeria, que tiene gafas oscuras, tiene una vincha blanca, una pulsera blanca y un jersey negro. Su her-

246

El psicoanlisis y la piel

mana tiene una vincha negra, una pulsera negra y un jersey blanco. Ambas estn en la misma posicin

Figura 9.5. Valeria y su hermana.

Valeria usa gafas oscuras en forma casi permanente quiz con la intencin de ver sin ser vista y est siempre pendiente del qu dirn, porque su identidad depende de los dems. Hace poco se separ de un hombre con el que sali 14 aos porque lo descubri con otra mujer. Al verlo le dijo: Cara dura!, cara rota!, cara de acero!, ni vergenza tens!. El padre de Valeria tiene psoriasis en los brazos y en las piernas y la madre tiene reacciones alrgicas a las flores y al tomate, que se localizan en la cara. Se le pone toda la cara roja. Caso 2: Patricia Patricia tiene 66 aos, es alcohlica y tiene un delirio paranoide: su nuera ha organizado una confabulacin para impedirle todo tipo de contacto con su hijo al que, en combinacin con el resto de la familia de ella, mantienen econmicamente.

Patomimias: las lesiones autoprovocadas en la piel

247

Patricia ha tenido un abuelo muy importante para ella que disfrutaba apretndole los granitos cuando ella era pequea. Su madre, una mujer fra y distante, sola vestirla con pieles. An conserva una foto en la que vesta un disfraz de mariposa con el que se hallaba reluciente (figura 9.6). Todo confluye para que la piel haya quedado jerarquizada como zona ergena y pantalla de expresin de sus emociones.

Figura 9.6. Patricia cuando era nia: a la izquierda, vestida con pieles, y a la derecha, con un disfraz de mariposa.

Con la muerte de su marido y su padre fue incubando un sentimiento de soledad que hizo crisis el da del fallecimiento de su madre, fecha en la que comenz a autoprovocarse lesiones (figura 9.7). Las atribuy a los disgustos causados por la familia de su nuera, quien ese da de tristeza y soledad se neg a avisarle a su hijo de dicho fallecimiento, evitando as que la acompaara y asistiera en el velatorio y el entierro. La enfermedad se agrav casi un ao despus cuando en el da de la madre su hijo al que estuvo siempre muy pegada no la fue a visitar y ni siquiera la llam. Entonces comenz a sentir una tremenda picazn en la nariz que la llev a arrancarse con fuerza un pedazo de carne que nunca cur. Patricia presenta serias alteraciones de la personalidad: necesita nombrar continuamente personas de doble apellido a travs de cuyo contacto y referencia se atribuye importancia. Tiene una actitud

248

El psicoanlisis y la piel

invasora en las entrevistas y no soporta el fin de las sesiones, lo que se evidencia en el hecho de que contina hablando aun en los pasillos. Maneja inadecuadamente las distancias con los dems. Subordina su identidad a la mirada de los otros: describe con detalle los 20 ojos que la miraron en su primera consulta dermatolgica, afirma que su hijo la barre con la mirada y usa gafas oscuras de forma permanente.

Figura 9.7. Patricia: espalda con lesiones autoprovocadas. Obsrvese la disposicin tpica de las lesiones, presentes slo donde llegan las manos y ausentes en el medio de la espalda.

Su enfermedad est en ntima relacin con duelos mal elaborados y una indiscriminacin entre su identidad y la de sus seres queridos, con los que quisiera compartir una misma piel. Por ejemplo, duerme vestida con una camisa de su hijo y envuelta en las mantas de sus padres. Ella misma dice parecer una momia. La falta de un esquema corporal con una piel que funcione como lmite se observa tambin en la dificultad para respetar los lmites de las hojas en que escribe (figura 9.8), y su tendencia a la autoproduccin de lesiones aparece representada en el reverso de la hoja, que entreg a su terapeuta toda rayada, argumentando que se qued sin tinta su bolgrafo (figura 9.9).

Patomimias: las lesiones autoprovocadas en la piel

249

Figura 9.8. Anverso de la hoja.

Figura 9.9. Reverso de la hoja.

Hace uso de elaborados ejemplos que no funcionan como metforas, sino como desplazamientos directos del signo al referente. Por ejemplo, respecto de la muerte de su padre dice: las lgrimas se transformaron en escozor, y respecto del trato que recibe de la familia de su nuera afirma: sacan hojas del rbol cado: no ser la patomimia?. Caso 3: Estela Se trata de una mujer de 56 aos, ama de casa, que hace cuatro aos fue diagnosticada como un caso de excoriaciones neurticas, aunque ella dice que se brota y no reconoce que se produzca las lesiones (figuras 9.10 y 9.11). Su enfermedad comenz cuando su hija sufri un accidente ferroviario. Despus de un tiempo de incertidumbre en el que no saba si la iba a encontrar viva o muerta, la localiz en un hospital, herida y ensangrentada, pero con vida.

250

El psicoanlisis y la piel

Figura 9.10. Estela (lesiones autoprovocadas en el brazo).

Figura 9.11. Estela (lesiones autoprovocadas).

Muy poco tiempo despus su marido se fue al sur a vivir con otra mujer y la dej abandonada con sus cinco hijos. A pesar de ello, Estela pretende mostrar que no se separ de l. Aunque llena de resquemores, intenta mantener las apariencias siguiendo los preceptos morales de su madre, una mujer cerrada y fra que no aceptaba que una mujer casada se separase ni que tuviera una nueva pareja. Su padre, un hombre poco carioso, nunca la mir con atencin. Estela evidencia una carencia afectiva muy profunda que refiere como una tortura interior. La necesidad de estar al lado de su marido an no ha desaparecido, pero han sucedido cosas que le impiden volver atrs. Su nica hija mujer, Susy, que la consolaba en su soledad (dorman juntas en la cama y cuando Estela hablaba de ella sola hacer un gesto

Patomimias: las lesiones autoprovocadas en la piel

251

como de acunar), acaba de irse a vivir con un hombre casado desafiando todos los valores morales de su abuela. Estela quisiera hacerle la guerra, pero teme producir en Susy el mismo odio que ocultamente sinti siempre por sus padres, y no quiere perderla de forma definitiva. Estela siente rabia contra s misma por seguir necesitando a su marido, a quien ya no ama, por seguir dependiendo de la aprobacin de sus padres y porque tuvo que aceptar que su hija hiciera una vida tan distinta. Se ha quedado con una necesidad profunda e insistente de calor y compaa que intenta calmar estimulando su propia piel.

9.6. Patos y Mimos: la enfermedad, la simulacin, las caricias y el que mira

En los casos estudiados se han observado elementos comunes que interesa destacar, como se ver a continuacin.

9.6.1. Una patologa de la identificacin y de la constitucin de la identidad

Frente a una madre que en vez de ser receptiva y amortiguar las ansiedades del nio le responde con las suyas propias, ste aprende a funcionar como continente de su madre y no al revs, como cabra esperar que suceda. Mientras que los estmulos tctiles necesarios no se producen, el interior corporal y emocional, que provee experiencias de dolor insoportables, es desinvestido. Como consecuencia, el nio tiende a privilegiar la recepcin de estmulos externos sobre los internos, y se genera una visin bidimensional de s mismo y de los otros que conduce a que lo nico importante sea el aspecto exterior: la fachada (Liberman et al., 1982). Entonces, las identificaciones necesarias para el desarrollo normal, para la elaboracin de las separaciones y los duelos y para la construccin de la nocin de ausencia no se pueden realizar ms que de una forma mimtica o superficial (Liberman et al., 1982; Guir, 1984).

252

El psicoanlisis y la piel

Dado que la diferenciacin con el otro conducira al paciente a una sensacin de prdida insoportable, tratar de borrar la nocin de ausencia a travs de apoderarse del otro imitando sus rasgos, o especularizndose con l, aunque sea en sus enfermedades, manteniendo as la ilusin de tenerlo siempre presente. El rostro es un lugar privilegiado para la produccin de estos fenmenos de imitacin. En vez de construir una imagen del otro en el recuerdo, el paciente intenta llevar un rasgo del otro en la piel, al estilo de los individuos que se tatan o de aquellos fanticos que una vez que tocan al dolo pretenden no lavarse ms la mano que lo toc. Llevar al otro en la piel o impregnarse de su imagen crea una ilusoria fusin simbitica (Ulnik, 1988). En el caso de Valeria el fenmeno es evidente: frente a la cara de una madre que en vez de ser receptiva slo exterioriza emociones violentas (toda roja, gafas oscuras, etc.), la paciente sufre un proceso de prdida de identidad simblica que compensa identificndose en espejo con la hermana o con la hija. Cuando la hija repite su propia historia, abandonando a su nia, ocurre que Valeria, al sentirse desplazada y abandonada tanto por su hija como por sus padres, ya que ni siquiera le informaron de lo que estaba sucediendo, intenta recobrarlos evocando con su rostro lleno de marcas el rostro de su madre toda roja y con su cuerpo, el cuerpo de su padre psorisico. Pero al igual que su madre que tuvo el caradurismo de regalar una nieta para mostrar a los dems una apariencia de familia bien constituida, Valeria tambin se transforma en una cara rota: en efecto, evita mostrar sus verdaderos sentimientos y no da la cara. Las marcas tienen por efecto atraer y fijar la atencin de los dems, permitindole observar que los otros la miran. Casi como una mancha ciega en los otros, la marca en el rostro permite evitar el cruce de miradas y asegura (a Valeria) un control sobre la imagen de los dems (Guir, 1984). El fenmeno se refuerza con el uso de gafas oscuras: a pesar de llamar tanto la atencin por su enfermedad, Valeria permanece de incgnito. Podemos afirmar lo mismo en el caso de Patricia, que usa gafas oscuras de forma casi permanente. En ella, la identificacin-fachada con una imagen ideal se produce de un modo ms elaborado a travs de la continua mencin de personas de alcurnia.

Patomimias: las lesiones autoprovocadas en la piel

253

Valeria pudo exteriorizar sus sentimientos al descubrir a su novio con otra mujer, y es llamativo cmo dirigi todos sus insultos y reproches a su cara, destacando as el valor que para ella tiene la cara como representante del cuerpo en su totalidad.

9.6.2. Una patologa de la pulsin de apego

Tal como se explic en el captulo 6, se designar como apego, tomando como base la obra de Bowlby, a un modo de concebir la propensin que muestran los seres humanos a establecer slidos vnculos afectivos con personas consideradas ms fuertes y explicar las mltiples formas de trastorno emocional y de alteraciones de la personalidad que ocasiona la separacin involuntaria y la prdida de seres queridos. El apego es un sentimiento normal que expresa la necesidad de unirse ntimamente, y hace difcil soportar las separaciones. Cuando el apego es exagerado, frente a las separaciones ocurre lo mismo que cuando una persona despega una cinta adhesiva que lleva colocada por mucho tiempo: es inevitable que la cinta se lleve con ella una parte de su piel (Ulnik, 1988). Etimolgicamente, apego proviene del latn picare, que significa embadurnar con pez. La pez es una sustancia resinosa que se usa como revulsivo y la revulsin es una irritacin local o superficial cuyo objeto es hacer cesar la congestin o inflamacin de estructuras corporales ms profundas. Metafricamente hablando, la revulsin normal se obtiene con las caricias, la palmada o el abrazo, estmulos que desde la superficie calman las tristezas y carencias ms profundas. Podemos pensar entonces que estas pacientes, frente a separaciones traumticas que la exponen a situaciones de carencia afectiva profunda, intentan calmarse produciendo con el rascado una irritacin o inflamacin superficial cuyo objetivo es hacer cesar una profunda necesidad de uniones ntimas. Valeria no soport la separacin de su hija y sus padres, ni Estela la de su marido, ni Patricia la de su hijo y su madre.

254

El psicoanlisis y la piel

9.6.3. Indiscriminacin entre lo interno y lo externo

Las representaciones psquicas de lo interno y lo externo no nacen con nosotros desde el comienzo, sino que se construyen a lo largo del desarrollo (Freud, 1919, 1925). Segn Anzieu, las ideas de dentro y fuera se adquieren a partir de las experiencias tctiles y cinestsicas de la primera infancia, y las mutilaciones de la piel intentan mantener los lmites del cuerpo y del Yo, as como el sentimiento de estar intacto y cohesivo (vase el captulo 2). Al modo como muchos animales frente a situaciones de peligro reemplazan una accin en el exterior por una adaptacin en el cuerpo (por ejemplo, en vez de pelear cambian de color o se desprenden de la cola), podra suceder que estos pacientes en los momentos en que se les derrumba la sensacin de identidad de la cual se sostenan y que les daba cohesin, y siendo que la construccin de los conceptos de dentro y fuera era endeble y confusa, terminan haciendo dentro lo que deberan hacer fuera: en vez de separarse de las personas se las pretenden arrancar de su propia piel. O viceversa: si entendemos lo psquico como dentro y la piel como fuera, haran fuera, en la piel, el intento de duelo que no pueden hacer dentro, como elaboracin en el aparato psquico. En cuanto al tacto, la constitucin del exterior y del interior es simultnea. Como dice Ong: Cuando toco ese algo objetivo que est ah afuera, ms all de las fronteras de mi cuerpo, experimento en el mismo instante la presencia de mi propio yo (citado por Montagu, 1981). El otro y el yo propio se sienten en el mismo instante, lo que es favorecedor de confusin y llevara a estos pacientes a la necesidad de contacto permanente con el otro para no perder el Yo. La incorporacin del otro en el propio cuerpo a travs de la piel se ve patentemente en algunos individuos que usan tatuajes con esa intencin (vase la referencia a los tatuajes carcelarios en el captulo 2). En una poca, los reclusos y los marinos eran prcticamente los nicos que usaban tatuajes, mediante los cuales buscaban poseer marcas de pertenencia grupal y de identidad, o simplemente mantener vivo el recuerdo de algn ser amado al que no podan ver. Los enfermos descritos intentaran inconscientemente con el rascado arrancarse personajes de su historia que los han dejado marcados.

Patomimias: las lesiones autoprovocadas en la piel

255

La ausencia de un sentimiento de identidad simblica que les permita sostenerse de su nombre, de su trabajo o de su imagen hace que la identidad se apoye en la presencia de los seres queridos, pero funcionando como una envoltura de sufrimiento(vase el captulo 2, apartado 2.6.3). Recurdese que Anzieu deca que en el lenguaje cutneo la irritacin de la piel queda indiferenciada de la irritacin mental, de modo que el sntoma fsico es una forma de exhibir frustracin, clera y sufrimiento (vase el captulo 2, apartado 2.2). En los tres casos el ser amado es a la vez odiado por su presencia inconstante y la sintomatologa es la manifestacin de la rabia por necesitarlo. Quiz no haya cosa ms pruriginosa que amar o necesitar a quien se odia, o a la inversa, odiarse a s mismo por amar y necesitar a alguien imposible.

9.6.4. Predominio de lo visual y lo imaginario

El Yo no se forma slo a partir de las experiencias tctiles, sino tambin de las imgenes. Difcilmente alguien pueda percibir su cuerpo como una unidad mientras no posea una imagen totalizadora donde mirarse (vase el captulo 8). Frente a vivencias de fragmentacin o desintegracin del Yo, una de las formas de restaurar el sentimiento de identidad y cohesin es buscar ser mirado y reconocido para lograr una identificacin con la imagen que el otro mira. En las historias de las pacientes estudiadas y en sus fotos puede apreciarse claramente la dependencia que tenan respecto de la imagen que daban a los dems. Recordemos en Patricia los 20 ojos de su consulta dermatolgica y el hijo que la barre con la mirada. En las fotos de Valeria se ve su intento de lograr una identificacin con la imagen de su hija o la de su hermana, y en las fotos de Patricia la importancia que siempre tuvo para ella lucirse con sus pieles y disfraces. Estela, por su parte, haca continuas referencias a lo que se nota y lo que no se nota. Las tres familias estaban muy pendientes de las miradas y el qu dirn de los vecinos.

256

El psicoanlisis y la piel

La patomimia tiene, en efecto, un carcter de pantomima: se trata de un fenmeno que implica una actuacin y que est hecho en funcin de alguien que mira. El no ser tocado ni acariciado es para un nio tan terrible como el pasar inadvertido. Ambos hechos no ser tocado y no ser mirado crearan un sentimiento de no existencia, un dficit en la constitucin del Yo y el esquema corporal que podra generar a lo largo de la vida una dificultad de discriminacin y separacin del sujeto y el objeto, lo interno y lo externo, el Yo y el no Yo. El estmulo autoertico del rascado llevado hasta el punto de la autoproduccin de lesiones satisfara la necesidad imperiosa que el paciente tiene de recibir estmulos y a la vez producira un efecto dirigido al observador, ya sea para que mire cuando su mirada permite decirle aqu estoy yo o para que horrorizado desve su mirada, especialmente cuando sta, al tratarlo como puro objeto, lo atraviesa diluyendo su subjetividad. La presencia del observador tiene mucho que ver con el nombre patomimia, que etimolgicamente se descompone en patos y mimos, que en griego se relaciona con la simulacin de una enfermedad. Dicen algunos textos que la piel es el reflejo del alma; quiz en este tipo de pacientes no sea slo la dermatosis lo ficticio, sino la naturaleza de los vnculos, el sentimiento de s, los lmites y la autoafirmacin de la identidad.