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Imagerie radiologique du pancras : techniques dexploration, radioanatomie


J. Auriol, M.-A. Marachet, B. Bournet, L. Buscail, H. Rousseau, P. Otal
Du fait de sa topographie profonde dans le rtropritoine, le pancras est rest pendant des dcennies un organe difficilement accessible en imagerie radiologique. Labdomen sans prparation se limite la recherche des calcications, les opacications digestives nont de traduction quau stade de maladie dpasse et langiographie na de relle utilit diagnostique quen pathologie vasculaire. Quant aux tomographies aprs cration dun rtropneumopritoine, elles ne font heureusement plus partie de larsenal diagnostique. Les trois grandes modalits dimagerie en coupes que sont lchographie, la tomodensitomtrie (TDM) et limagerie par rsonance magntique (IRM) connaissent depuis une vingtaine dannes des avances technologiques telles quune imagerie diagnostique pancratique de qualit est dsormais possible en routine. Cest lchographie qui a fait entrer le pancras dans lre moderne de limagerie, forcment en coupes. Mme si elle a t relaye par la TDM puis lIRM, les progrs technologiques quelle a connus lui permettent de conserver une place de choix dans lexploration du pancras. Lapparition du scanner hlicodal multicoupe a donn accs une prcision anatomique mconnue jusque-l, dont lapplication la plus spectaculaire est lanalyse de la vascularisation pancratique. LIRM propose une analyse tissulaire plus ne grce sa haute rsolution en contraste. De plus, la visualisation des canaux pancratiques a connu un tel gain de prcision avec les raffinements de la wirsungographie par IRM que le cathtrisme rtrograde de la papille par voie endoscopique (cholangiopancratographie rtrograde endoscopique) est actuellement rserv presque exclusivement ses applications thrapeutiques. Les techniques dexploration sont ici dtailles, ainsi que les connaissances anatomiques et radioanatomiques requises pour une bonne comprhension de limagerie radiologique du pancras pathologique.
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Mots cls : Pancras ; Imagerie du pancras ; chographie du pancras ; Tomodensitomtrie du pancras ; IRM du pancras ; Radioanatomie du pancras

Plan
Embryologie Anatomie Description Vascularisation artrielle Drainage veineux Drainage lymphatique Innervation Techniques dimagerie Abdomen sans prparation Techniques dopacication chographie Tomodensitomtrie Imagerie par rsonance magntique Variantes anatomiques Pancras divisum Pancras annulaire Pancras ectopique Agnsie, hypoplasie Canal commun choldoque-canal pancratique long Variantes anatomiques diverses
Hpatologie

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Variantes physiologiques Pancras snile Inltration graisseuse Conclusion

12 12 12 13

Embryologie
Une bonne comprhension de lanatomie pancratique et de ses variantes anatomiques et physiologiques impose une connaissance de lembryologie du pancras. Ces anomalies peuvent tre totalement asymptomatiques ou incompatibles avec la vie [1]. Le canal pancratique provient de deux bourgeons naissant de lendoderme duodnal, lun est postrieur, le second ventral (Fig. 1). Au 37e jour, le pancras ventral subit une rotation vers larrire pour rentrer en contact avec le pancras dorsal. Les deux bauches fusionnent entre elles ainsi quavec le duodnum, le bourgeon ventral devenant la partie infrieure de la tte et le processus unciforme tandis que le bourgeon dorsal aboutit la constitution de la queue, du corps et de la partie antrieure de la tte. Aprs la fusion, un nouveau conduit

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Ple ventral

Ple dorsal

C
Figure 1. Embryologie du pancras. A. Embryon de 30 jours. B. Embryon de 35 jours. C. Migration aprs 6 semaines. D. Fusion aprs 7 semaines.

connecte le segment distal du canal dorsal avec le plus court canal du pancras ventral pour former le canal pancratique principal ou canal de Wirsung qui va se jeter dans le duodnum avec le canal biliaire par la papille majeure. Le segment proximal du pancras dorsal peut gnralement (70 % des cas) satrophier et disparatre ou bien persister sous la forme dun canal accessoire dit de Santorini qui se jette dans le duodnum par la papille mineure, 2 3 cm au-dessus de lampoule de Vater. La connaissance de cette embryologie est utile la comprhension de certaines variantes anatomiques, mais galement de processus pathologiques qui peuvent prendre une distribution systmatise selon les bauches embryologiques, telles des inflammations focalises du pancras ventral [2].

La lame rtroportale est une bande conjonctive tendue, en arrire de la veine msentrique suprieure, entre le crochet du pancras et lartre msentrique suprieure. Sa rsection fait partie de la duodnopancratectomie cphalique car il sagit dune voie de diffusion importante des tumeurs cphaliques. La forme, la position et le grand axe du pancras sont trs variables, influencs par lge et le morphotype. La tte se projette habituellement en regard des 1 re et 2 e vertbres lombaires. Le grand axe du pancras fait habituellement un angle de 20 par rapport lhorizontale ; il est trs rare que la queue soit en position plus caudale que la tte. La quasi-totalit du pancras est en topographie rtropritonale ; la queue est situe entre les deux feuillets pritonaux du ligament pancraticosplnique. La face antrieure du pancras est barre par linsertion du msoclon transverse ; par ailleurs, la racine du msentre nat, de faon contigu au msoclon transverse, la face infrieure du pancras. Cette anatomie explique pourquoi les pathologies pancratiques corporales et cphaliques peuvent avoir un retentissement gastrique ou duodnal directement par contigut, grlique par la racine du msentre ou colique par le msoclon transverse. Les anomalies caudales peuvent, quant elles, avoir un retentissement splnique, tel le dveloppement de pseudokystes dans le hile, voire au sein mme de la rate. La voie biliaire principale pntre dans la tte du pancras aprs tre passe en arrire du premier duodnum dans le petit piploon. Elle chemine la partie postrieure de la tte du pancras, gnralement superficielle, parfois enfouie dans le parenchyme. Elle rejoint le canal pancratique de Wirsung pour former lampoule de Vater qui se jette dans le duodnum par la papille majeure. Le canal pancratique nat de la queue du pancras et reoit 20 35 canaux secondaires, branchs angle droit le long de son axe. Le canal pancratique accessoire de Santorini draine les portions antrieures et suprieures de la tte du pancras, soit dans le duodnum par la papille mineure, soit dans le canal pancratique principal. La papille mineure est parfois non permable, le canal accessoire pouvant soit tendre vers une atrsie partielle ou totale, soit rester permable grce la conservation dune connexion avec le canal de Wirsung. La configuration sigmode du canal pancratique provient de la fusion des deux canaux pancratiques. Le diamtre du canal pancratique principal est trs variable, de 3 mm en moyenne, il augmente avec lge. De surcrot, le canal est plus large dans son segment cphalique (3,5 mm) en comparaison avec sa portion caudale (1,5 mm). Le canal commun est entour par le sphincter dOddi, qui est dans la majorit suffisamment long pour concerner de faon indpendante les canaux biliaire et pancratique.

Anatomie
Description
Le pancras est une glande digestive accessoire aux fonctions la fois exocrine et endocrine ; la fonction endocrine est assure par les lots de Langerhans distribus lensemble du parenchyme et prdominant dans la queue. Cest un organe lobul, relativement mou, mesurant approximativement 15 25 cm de longueur, 3 5 cm de hauteur et entre 1,5 et 3,5 cm dpaisseur. Son paisseur diminue progressivement avec lge [3]. Il est dpourvu de capsule. Le pancras est localis dans lespace pararnal antrieur. Sa tte prsente des rapports intimes avec le cadre duodnal ; elle se prolonge en arrire de la veine msentrique suprieure par le processus unciforme ou crochet du pancras. Listhme est situ en regard de la confluence du tronc veineux splnomsaraque et de la veine msentrique suprieure. Le corps peut tre moins pais que le reste du pancras ; il se moule sur la convexit du rachis. La queue ne prsente pas de dlimitation nette avec le corps quelle prolonge au-del du croisement du bord suprieur de la glande par lartre splnique : toutefois, la rsection isole de la queue du pancras nexiste pas en tant que telle et la dlimitation prcise entre queue et corps na pas dutilit.

Vascularisation artrielle
La vascularisation artrielle du pancras est assure par le tronc cliaque et lartre msentrique suprieure. Avant de devenir artre hpatique propre, lartre hpatique commune donne naissance lartre gastroduodnale, qui soriente vers le bas, cheminant en avant de la tte du pancras ; elle donne naissance aux artres pancraticoduodnales antrosuprieure et postrosuprieure qui vascularisent la tte du pancras ; ces vaisseaux participent aux arcades pancratiques en sunissant leurs quivalents antro-infrieur et postro-infrieur qui naissent sparment ou par un tronc commun du segment proximal de lartre msentrique suprieure. Lartre splnique nat du tronc cliaque et chemine, en dcrivant plusieurs boucles, le long du bord suprieur du pancras. Le corps et la queue du pancras sont vasculariss par lartre pancratique dorsale, qui nat de lartre splnique ou directement, comme une quatrime branche, du tronc cliaque. Lartre pancreatica magna est la plus large des branches pancratiques de lartre splnique. La plus frquente des variantes artrielles de cette rgion est lexistence dune artre hpatique droite, naissant de lartre msentrique suprieure et assurant la vascularisation partielle ou exclusive du foie. Lorsquelle existe, cette artre passe au-dessus et en avant du pancras puis dans la plupart des cas en arrire de la veine porte.
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Drainage veineux
La connaissance du drainage veineux du pancras est dune grande utilit pour localiser le pancras sur limagerie en coupes, la veine splnique balisant le corps et la queue, alors que la tte tourne autour de la veine msentrique suprieure. Quatre veines pancraticoduodnales, quivalentes leur homonyme artriel, drainent la tte du pancras et le duodnum. Les veines pancraticoduodnales infrieures se jettent dans la premire branche jjunale, la veine postrosuprieure se jette directement dans la veine porte, la veine antrosuprieure se jette soit dans le tronc veineux gastrocolique de Henl, soit dans la veine gastropiploque droite, toutes deux branches de la veine msentrique suprieure. Trois 13 petites veines assurent le drainage du corps et de la queue du pancras directement dans la veine splnique, qui chemine dans un sillon le long du rebord postrosuprieur du pancras. Parfois, lextrmit distale du pancras peut prsenter une topographie postrieure la veine, au contact de la glande surrnale, rendant difficile la dtermination du point de dpart dune masse de cette rgion. La veine porte se forme en arrire de listhme pancratique, lunion des veines msentrique suprieure et splnomsaraque. La terminaison de la veine msentrique infrieure est variable, pour un tiers dans la veine splnique, pour un tiers dans la convergence entre veine msentrique suprieure et veine splnique, pour un tiers dans la veine msentrique suprieure.

Drainage lymphatique
Les ganglions lymphatiques du pancras sont distribus le long des voies vasculaires principales. Les connexions entre les plexus lymphatiques du pancras sont riches, multidirectionnelles. Les chanes lymphatiques supra- et infrapancratiques reoivent les branches du corps et de la queue du pancras. Les branches de la face postrieure de la tte se drainent dans les chanes pancraticoduodnales et juxta-aortiques. La face postrieure du corps du pancras se draine dans les chanes supra- et infrapancratiques. La queue du pancras se draine dans les ganglions du hile de la rate et dans le ligament gastropancratique.

notamment du scanner. Le TOGD prsente sur la tomodensitomtrie (TDM) lavantage de permettre une tude dynamique, fonctionnelle de la vidange gastrique et du transit duodnal. La technique complte, en double contraste, est dans ce contexte superflue. Langiographie demeure une technique invasive, rserve aux actes thrapeutiques, essentiellement les embolisations des pseudoanvrismes compliquant les pancratites. Les bilans prchirurgicaux, en particulier de la rscabilit des carcinomes, relvent en premire intention de langioscanographie. Deux applications angiographiques vise diagnostique, bases sur des tests endocrinologiques, mritent dtre connues mme si leur champ dapplication est de plus en plus restreint. Elles concernent, parmi les tumeurs endocrines, les cas (de plus en plus exceptionnels) o les techniques dimagerie conventionnelle (y compris lchoendoscopie) chouent localiser une tumeur dont lexistence est tablie biologiquement. Peuvent tre raliss des dosages veineux tags, aprs abord transparital transhpatique du rseau portal, dans les veines de drainage du pancras, lanalyse des dosages obtenus permettant dorienter le chirurgien vers une scrtion cphalique ou corporocaudale. Les tests de stimulation sont plus simples raliser, mme sils ncessitent une double ponction vasculaire : lune artrielle fmorale pour cathtriser les diffrentes branches artrielles destine pancratique, la seconde veineuse systmique (gnralement fmorale), afin de cathtriser une veine hpatique. Aprs la stimulation de la scrtion pancratique, obtenue par injection artrielle slective de gluconate de calcium dans le cadre dun insulinome, de scrtine dans celui dun glucagonome, une srie minute de dosages veineux est ralise : le site artriel suscitant le plus grand pic de scrtion apporte une orientation anatomique du sige de la tumeur [4].

chographie
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Innervation
Le pancras reoit une innervation sympathique par les nerfs splanchniques et une innervation parasympathique par le nerf vague. Les nerfs sympathiques vhiculent la douleur ; le relais ganglionnaire cliaque est localis en avant de laorte entre lmergence du tronc cliaque et de lartre msentrique suprieure. Les fibres cholinergiques du nerf vague participent, avec des facteurs humoraux, la commande de la scrtion exocrine.

Moyennant une anesthsie gnrale ou une neuroleptanalgsie, lchoendoscopie offre limagerie du pancras sa plus haute rsolution spatiale grce lutilisation de sondes haute frquence, permettant le diagnostic de petite tumeur et la mise en vidence des signes subtils de pancratite. Lchographie transparitale, nettement moins performante, nen demeure pas moins, surtout lorsque les conditions acoustiques sont favorables, une technique dvaluation trs prcise du pancras. Limagerie harmonique, avance technique relativement rcente de limagerie morphologique, est lheure actuelle largement rpandue [5]. Les sondes abdominales larges bandes (2-5 MHz) sont gnralement utilises mais dans les (rares) cas favorables, des sondes plus superficielles apportent le bnfice de leur rsolution spatiale ingale, suprieure celle de la TDM et a fortiori de limagerie par rsonance magntique (IRM). On noubliera pas le rglage de la position de la focale, essentiel avec cet organe habituellement profond.

Technique

Techniques dimagerie
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Abdomen sans prparation


De peu dutilit, en dehors de la pancratite chronique calcifiante, dans le diagnostic des pathologies du pancras, les clichs sans prparation sont gnralement obtenus dans le contexte de lurgence la recherche de pathologies non pancratiques telles une occlusion intestinale ou une perforation dulcre duodnal.
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Techniques dopacication
Avant le dveloppement de limagerie en coupes, langiographie, la cholangiopancratographie rtrograde endoscopique (CPRE) et les transits so-gastro-duodnaux (TOGD) taient les moyens principaux pour valuer le pancras. Mme si les opacifications barytes permettent dvaluer le retentissement duodnal ou colique des pathologies du pancras, cette analyse relve, lheure actuelle, davantage de limagerie en coupes et
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Diffrentes positions (dcubitus dorsal, dcubitus latraux, position assise) doivent tre essayes. Le pancras est repr principalement grce aux veines splnique (pour le corps et la queue) et msentrique suprieure (pour listhme et la tte) (Fig. 2). La voie biliaire principale et lartre gastroduodnale peuvent galement servir de repres anatomiques. Le jene est largement recommandable pour rduire labondance des interpositions ariques digestives. Le cas chant, le remplissage de lestomac leau est susceptible de fournir une fentre acoustique, notamment pour le corps et la queue (Fig. 3, 4). Linjection de glucagon peut tre galement utile pour stopper le pristaltisme digestif. Le changement de position du patient aide dplacer les liquides et les gaz contenus dans lestomac et le duodnum. La voie trans-splnique, en dcubitus latral gauche, ne doit pas tre oublie pour explorer lextrmit de la queue du pancras. Malgr ces efforts, le taux de bonne visualisation du pancras, trs diversement apprci dans la littrature, est dautant plus loign de 100 % que lon se rapproche de la queue.

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Figure 2. chographie pancratique normale. Le lobe gauche du foie (astrisque) sert de fentre acoustique la tte et au corps du pancras (ches) reprables grce aux veines splnique (tte de che) et msentrique suprieure (che pointille). 1. Artre msentrique suprieure.

Figure 4. A. Lsion arrondie du corps du pancras mal analysable en raison de mauvaises acoustiques en arrire de lestomac (1). B. Aprs remplissage gastrique leau, lanalyse est amliore ; il sagit dun petit cystadnome mucineux.

retenir

Figure 3. Technique chographique : remplissage gastrique leau pour accder au corps et la queue du pancras. A. Seuls la tte et listhme du pancras sont visibles, le reste du pancras est masqu en arrire de lestomac (1). B. Aprs remplissage gastrique leau, le corps et la queue du pancras, baliss par la veine splnique, sont rendus accessibles.

chographie Lchoendoscopie est la technique dimagerie pancratique la plus prcise, mais elle ncessite une anesthsie. Lchographie transparitale bncie de progrs technologiques constants mais ncessite une certaine exprience, notamment pour dgager les segments masqus par les structures ariques digestives environnantes. Dote dune bonne rsolution en contraste spontan, elle est susceptible de bncier, dans les annes venir, de llargissement des indications des produits de contraste ultrasonores.

Le canal de Wirsung est individualis par chographie chez environ deux tiers des patients ; ses parois apparaissent comme des lignes chognes. Son calibre augmente avec lge. Les canaux pancratiques secondaires et le canal de Santorini ne sont pas accessibles lchographie lorsquils sont normaux.

Linjection de produit de contraste ultrasonore na pas pour objectif une meilleure visualisation de la glande mais une tude en temps rel du rehaussement lsionnel. Les premiers dveloppements de lchographie pancratique de contraste ont t rendus possibles grce la mise sur le march des produits de deuxime gnration (SonoVue), plus stables que les premiers [6]. noter que ces produits nont pas lautorisation de mise sur le march pour une application pancratique. Lchostructure du pancras est gnralement suprieure celle du foie ; son chognicit augmente avec le degr dinfiltration graisseuse, qui elle-mme crot avec lge (Fig. 2) [7, 8]. Le pancras reste toutefois hypochogne par rapport la graisse rtropritonale, sauf lorsque le remplacement graisseux est total, en particulier chez la personne ge. noter que linfiltration graisseuse du pancras peut tre htrogne, pouvant simuler une masse (cf. infra). Une asymtrie de rpartition de la graisse peut notamment tre systmatise, au sein de la tte, entre pancras ventral et dorsal.

Tomodensitomtrie
La TDM sest impose comme la meilleure des techniques dimagerie du pancras. Sa qualit nest pas affecte par le morphotype des patients, les interpositions ariques ; elle est largement disponible, facilement ralisable. Le dveloppement de la technologie multidtecteur en a encore amlior les performances, grce la possibilit dacqurir trs rapidement (quelques secondes) toute la glande en coupes millimtriques [9]. Une prparation digestive est prfrable ; lusage dun contraste ngatif (eau) est actuellement prfr au contraste positif (baryte ou iode) par la plupart des utilisateurs. Une acquisition sans produit de contraste est couramment ralise, utile principalement pour la recherche de calcification, mais le recours une injection de produit de contraste est indispensable. Gnralement sont obtenues une acquisition la phase artrielle (25 45 secondes aprs le dbut de linjection) et une la phase veineuse (60 80 secondes aprs le dbut de
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Figure 5. Anatomie artrielle de la tte du pancras. Reconstruction maximum intensity projection (MIP) dune acquisition artrielle passant la tte du pancras. Les deux arcades artrielles pancraticoduodnales (ches) sont tendues entre lartre msentrique suprieure (4) et lartre gastroduodnale (3). 1. Tronc cliaque ; 2. artre hpatique commune.

Figure 7. Reconstruction multiplanaire curviligne alignant le deuxime duodnum, le canal pancratique cphalique, un adnocarcinome corporal (ches) et la queue atrophie (tte de che).

retenir

TDM Excellente rsolution spatiale, en particulier pour lanalyse vasculaire. Rsolution en contraste moindre ; linjection de produit de contraste iod est quasi systmatique. Lamlioration constante de la technique donne accs des structures anatomiques de petite taille, par exemple les structures canalaires.
Figure 6. Anatomie canalaire en tomodensitomtrie. Reconstruction minimum intensity projection (MinIP) curviligne, le long du canal pancratique principal. Le bas choldoque (tte de che) est galement individualis par cette modalit 3D, convergeant avec le canal de Wirsung vers la papille majeure dans le deuxime duodnum (che).

Aspect tomodensitomtrique normal


Laspect scanographique dpend de la quantit de graisse dans les septums intralobulaires qui va conditionner le degr de lobulation parenchymateuse. De fait, les contours sont plus rguliers chez les jeunes patients alors quavec lge, linvolution graisseuse aboutit des contours plus lobuls, irrguliers. Le rehaussement glandulaire est homogne sur lensemble des squences, il est maximal entre, environ, 40 et 45 secondes aprs le dbut de linjection intraveineuse du produit de contraste (donc lgrement avant la phase portale de rehaussement hpatique maximal) (Fig. 8) [11]. Le canal pancratique principal prsente un diamtre progressivement croissant de la queue vers la tte, habituellement infrieur 3 mm mais parfois plus large, notamment chez la personne ge. Les canaux pancratiques secondaires ne sont pas visibles en TDM, le canal de Santorini rarement. La paroi canalaire nest pas visible, seul est visible le contenu liquidien. Le calibre de la voie biliaire principale est infrieur 6-7 mm, sauf chez les sujets gs ou en cas de cholcystectomie o il peut atteindre ou dpasser 10 mm en labsence dobstruction.

linjection). noter que selon la pathologie explore, le dlai dacquisition entre le dbut dinjection et la phase artrielle peut tre adapt, le contraste tumoral tant, dans le cas des tumeurs canalaires, optimal aux alentours de 40-45 secondes alors quen ce qui concerne les tumeurs du pancras endocrine, le contraste est optimal 30-35 secondes. Les coupes fines (de lordre du millimtre) obtenues aux diffrentes phases de rehaussement de la glande peuvent galement tre exploites pour une tude angioscanographique, aussi bien artrielle que veineuse. Le mode de reconstruction tridimensionnelle le plus utilis dans ce contexte est le maximum intensity projection (MIP) : il sagit dune image 2D permettant de matrialiser toutes les informations vasculaires. Son paisseur et son orientation (volontiers oblique, cest--dire ni axiale, ni frontale, ni sagittale) sont adaptes la structure dintrt. Cette application est couramment applique pour les reconstructions vasculaires (Fig. 5). Une variante de ce logiciel, connue sous lacronyme MinIP (pour minimum intensity projection) permet une reprsentation des canaux pancratiques : l o le MIP conserve lors de la reconstruction les pixels de densit les plus levs (en loccurrence les vaisseaux opacifis), le MinIP recrute les pixels les moins denses (le suc pancratique et, le cas chant, les structures kystiques). Limage 3D dans ce cas-l gagne suivre le canal dans ses sinuosits selon une reconstruction curviligne [10] (Fig. 6). Une reconstruction 2D curviligne coronale permet une reprsentation globale, sur une image, de la glande pancratique (Fig. 7).
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Imagerie par rsonance magntique


Longtemps, le pancras a conserv la rputation dun organe peu adapt une exploration IRM, jusquau dveloppement des techniques telles que la saturation de graisse et surtout limagerie en apne, cette amlioration dcisive de la rsolution temporelle donnant enfin accs une analyse dynamique du rehaussement aprs injection de sels de gadolinium. Sa haute rsolution en contraste lui permet de visualiser de petites tumeurs non accessibles en TDM, celle-ci conservant un avantage certain en termes de rsolution spatiale, lacquisition de coupes millimtriques (en routine en TDM multicoupe) se

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Figure 8. Aspect tomodensitomtrique normal. A. Le corps et la queue du pancras sont longs par la veine splnique (tte de che) ; ils sont nement lobuls. B. La tte du pancras est reprable entre le duodnum (1) et la veine msentrique suprieure (che). Le crochet prolonge la tte en arrire de la veine. Tte de che : artre msentrique suprieure.

rvlant techniquement plus difficile en IRM. Lincapacit de cette dernire dmontrer les calcifications (de petite taille) est un inconvnient dans lexploration des pancratites. Lextraordinaire richesse en contraste de lIRM autorise, moyennant la multiplication des acquisitions, une tude spcifique du parenchyme, des canaux pancratiques et des vaisseaux : ltude du parenchyme relve de squences conventionnelles : aprs une acquisition pondre en T2 est ralise une squence en pondration T1, qui est rpte de faon dynamique (phase artrielle, phase veineuse, phase tardive) aprs injection de sels de gadolinium ; lorsquune tude vasculaire est requise de faon spcifique, lacquisition la phase artrielle bnficie de squences angiographiques 3D, dont il faut rappeler la moindre qualit que leur quivalent TDM [12] ; ltude canalaire est base sur les squences de cholangiowirsungographie par rsonance magntique (CWRM) qui consistent en des acquisitions trs forte pondration T2 soit au cours dune apne, soit en synchronisant lacquisition avec la respiration. La forte pondration T2 confre aux liquides stationnaires un signal trs intense, sans injection de produit de contraste [13]. Deux grands types de squences de CWRM se compltent : celles produisant une coupe suffisamment paisse pour contenir toute la structure canalaire tudie (pancras, voire pancras et foie), celles permettant une acquisition 3D de coupes fines [14]. Les premires sont simples dacquisition et fournissent une information similaire un clich de CPRE, facilement comprhensible par tous. Elles comportent cependant en elles les inconvnients de limagerie conventionnelle, qui projette sur un plan 2D tout un volume (Fig. 9). Des informations plus subtiles sont donc obtenues avec des coupes fines (notion que lon peut gnraliser lensemble de limagerie moderne), la communication avec les diffrents intervenants peu familiers de limagerie

Figure 9. Squences de cholangiowirsungographie par rsonance magntique. A. Reconstruction maximum intensity projection (MIP) dune acquisition 3D en coupes nes ; le canal de Wirsung est suivi sur toute sa longueur ; son trajet est sigmode. B. Acquisition monocoupe paisse du mme volume.

tant facilite par la ralisation de reconstruction 3D, moyennant quelques prcautions. En effet, si toute linformation est prsente dans les coupes fines (dites natives ), des reconstructions 3D obtenues partir de ces dernires sont susceptibles de gnrer des images potentiellement trompeuses. Ainsi, un petit calcul de la voie biliaire principale, visible uniquement sur une coupe fine de lacquisition 3D, est facilement masqu, noy dans la bile qui le cerne, sur une coupe paisse, quil sagisse dune reconstruction paisse ou dune coupe nativement paisse (Fig. 10).

Produits de contraste
Parmi les produits de contraste diffrents des classiques sels de gadolinium et disponibles pour lexploration IRM du pancras, on note : le manganse (mangafodipir, Teslascan), qui augmente le signal du parenchyme en pondration T1 ; cette proprit a peu dapplications cliniques, cet agent de contraste tant plutt utilis soit pour augmenter le contraste du parenchyme hpatique, soit pour raliser lquivalent IRM des anciennes biligraphies intraveineuses puisque cet agent prsente une limination hpatocytaire dominante [15] ; lutilit des agents absorbs par voie orale dans le but daffaisser le signal des liquides digestifs, ce qui rduit les
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Figure 10. Complmentarit des diffrents types de squences de cholangiowirsungographie par rsonance magntique. A. Reconstruction maximum intensity projection (MIP) dune acquisition 3D en coupes nes ; une image de tonalit est visible la partie basse du choldoque, difficilement caractrisable. Noter le pancras divisum : le canal pancratique principal prsente un trajet terminal relativement horizontal et son abouchement dans le duodnum est distance de celui du choldoque. B. Une reconstruction curviligne 2D le long de la voie biliaire principale montre clairement le calcul (che), noy sur limage prcdente par le procd de reconstruction 3D.

Figure 11. Sensibilisation de la cholangiowirsungographie par rsonance magntique par injection de scrtine. A. Acquisition monocoupe paisse de rfrence. B. Sept minutes aprs linjection, la mme acquisition permet une valuation semi-quantitative de la fonction pancratique exocrine par lestimation du volume de liquide apparu dans le tube digestif.

retenir

superpositions avec le signal canalaire pancratique lors de la ralisation de coupes ou de reconstructions paisses en CPRM. Les produits base de ferrite sont remplacs avantageusement (surtout dun point de vue financier) par certains jus de fruit (ananas, myrtille) [16]. Pour tre complet, on mentionne lapproche fonctionnelle que permet lIRM lorsque lanalyse canalaire est complte par une injection de scrtine : la diminution, en cas dinsuffisance pancratique, du passage duodnal de suc pancratique peut tre estime de faon semi-quantitative [17, 18] (Fig. 11). Linjection de scrtine est galement utile pour faciliter la dtection danomalies morphologiques canalaires, telles de petites tumeurs intracanalaires papillaires et mucineuses du pancras (TIPMP) [19] (Fig. 12).

IRM Moins bonne rsolution spatiale que la TDM. Rsolution en contraste excellente, en particulier pour le parenchyme (meilleur pouvoir de dtection de tumeur que la TDM) et les structures canalaires, visualises avec une prcision anatomique croissante par les squences de CWRM qui ne ncessitent pas dinjection de produit de contraste. Linnocuit de lacquisition (notamment labsence de radiations ionisantes) permet la multiplication des squences et donne accs ainsi une imagerie fonctionnelle, telle lvaluation de linsuffisance pancratique par linjection de scrtine.

Aspect normal de limagerie par rsonance magntique


Comme en TDM, laspect IRM du pancras dpend du degr dinvolution graisseuse. En pondration T1 et T2, le signal du parenchyme pancratique diffre peu de celui du foie ; il semble plus intense sur les
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squences avec suppression de graisse et son rehaussement est homogne sur lensemble des squences [20] (Fig. 13). Limagerie canalaire pancratique obtenue avec les squences de CWRM a atteint une telle qualit quelle se positionne dores et dj comme la modalit dexploration de premire intention (Fig. 14). Le canal de Wirsung est visualis systmatiquement, le canal de Santorini environ une fois sur deux. Les canaux pancratiques secondaires ne sont pas visibles lorsquils sont normaux [21].

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Figure 12. Sensibilisation de la cholangiowirsungographie par rsonance magntique par injection de scrtine. A. Acquisition monocoupe paisse de rfrence : le canal pancratique est visible sur son trajet et prsente quelques irrgularits de calibre. B. Cinq minutes aprs linjection, la dnition de la reprsentation canalaire est amliore.

Figure 13. Imagerie par rsonance magntique du pancras ; squences parenchymateuses. A. Pondration T2. B. Pondration T1 avec saturation de graisse. C, D. Pondration T1 avec saturation de graisse aprs injection de gadolinium, phase artrielle (C) et veineuse (D).

Variantes anatomiques
Pancras divisum
Dans le pancras divisum, le parenchyme est divis en deux portions fonctionnellement distinctes du fait de labsence ou du caractre incomplet de la fusion entre les bourgeons ventral et dorsal. La tte du pancras et le processus unciforme sont drains par le canal ventral qui se jette dans la papille majeure tandis que le corps et la queue sont drains par le canal dorsal dans la papille mineure. Cette anomalie serait vue dans 4 % 11 % des autopsies [22]. La plupart des cas de pancras divisum sont asymptomatiques mais sa prvalence est plus leve chez les patients prsentant des douleurs abdominales chroniques [23]. Cette entit fait de plus partie de la liste des tiologies

des pancratites aigus non alcooliques non biliaires rcidivantes, la responsabilit tant attribue la trop petite taille de la papille mineure eu gard au volume de scrtion produit par le pancras dorsal [24] . Lopacification par CPRE de la papille majeure met en vidence un canal court et une parenchymographie rapide alors que le cathtrisme de la papille mineure permet dopacifier le canal pancratique corporocaudal. Le diagnostic peut galement tre port par choendoscopie en suivant le canal pancratique dorsal jusqu son abouchement anormal, cette mthode ayant lavantage sur la CPRE de ne pas exposer un risque de pancratite aigu. Le diagnostic peut galement tre port en TDM multidtecteur en saidant ventuellement de reconstructions curvilignes et MinIP [25] (Fig. 15). Le diagnostic peut tre suspect, en labsence de visualisation correcte des canaux, en cas datrophie ou de
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Figure 14. Imagerie par rsonance magntique du pancras ; squences de cholangiowirsungographie par rsonance magntique. A. Canal pancratique principal n chez un sujet jeune normal, la limite de la visibilit dans ltat actuel de la technologie. Le canal de Santorini nest pas visible. B. Cas diffrent ; le canal pancratique principal est de calibre normal mais plus important que dans le cas prcdent, ce qui amliore son contraste. Le canal de Santorini est visible.

Figure 15. Tomodensitomtrie du pancras : reconstructions canalaires dun pancras divisum. A. Reconstruction axiale curviligne le long du canal pancratique principal (ttes de ches). Son trajet est antrieur et prcroise le choldoque (che). 1. Duodnum. B. Reconstruction coronale minimum intensity projection (MinIP) passant par la tte du pancras : le trajet du canal pancratique principal (ttes de ches) est horizontal, en direction de la papille mineure, et croise celui du choldoque (che). 1. Duodnum.

Figure 16. Pancras divisum en imagerie par rsonance magntique. A. Croisement du canal choldoque par le canal pancratique principal, qui se jette dans le duodnum au-dessus du choldoque. B. Coupe axiale montrant la situation antrieure du canal pancratique principal (tte de che) par rapport au choldoque (che).

pancratite pargnant la tte. Toutefois, le diagnostic est le plus souvent ralis par CPRM, qui montre le trajet horizontal du canal pancratique principal qui prcroise le choldoque [26] (Fig. 16). Le caractre obstructif de la papille mineure sur le canal pancratique principal peut tre tay dans certains cas par la visualisation dune dilatation focalise du canal pancratique
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distal, dnomme santorinocle [27] (Fig. 17). La non-visibilit en IRM du canal ventral nest pas synonyme dabsence dans la mesure o, lorsquil est prsent, il est de petit calibre et non systmatiquement accessible aux squences de wirsungo-IRM dans ltat actuel de la technologie. Dans les cas de pancras dorsal prdominant o la fusion entre les deux bauches a eu lieu mais o le drainage du pancras dorsal seffectue prfrentiellement vers la papille mineure, lIRM montre une disparit de calibre entre canaux principal et accessoire, celui sabouchant

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Figure 18. Pancras annulaire. A. Le deuxime duodnum (astrisque) est cern dun anneau pancratique complet. B. Reconstruction frontale montrant la stase gastrique et la stnose du deuxime duodnum (che) par lanneau pancratique (ttes de ches).

Figure 17. Pancras divisum avec santorinocle. A. Renement sacciforme de lextrmit du canal pancratique principal (tte de che). B. La reprsentation volumique de lacquisition 3D en coupes nes matrialise le prcroisement du choldoque par le canal pancratique.

dans la papille mineure tant de mme calibre, voire plus large que celui rejoignant le choldoque. Dans les cas difficiles, une stimulation par la scrtine peut tre utile [27].

retenir
.

Pancras divisum Variante anatomique du pancras la plus frquente. De diagnostic possible, dans les cas favorables, en TDM ; toujours faisable en IRM. La dmonstration de son imputabilit dans la survenue de pancratites rcidivantes nest pas aise, facilite par la mise en vidence dune dilatation du canal dorsal et, a fortiori, dune ectasie canalaire prs de son abouchement (santorinocle).

rotation incomplte de lbauche ventrale, aboutissant la formation dun anneau, constitu soit de tissu pancratique, soit de tissu fibreux, encerclant gnralement le deuxime duodnum. Lanomalie, lorsquelle est symptomatique, se prsente chez le nouveau-n sous laspect dun tableau de stnose duodnale, alors quelle prend chez ladulte laspect de douleurs abdominales et de stase peptique [28, 29]. Les symptmes sont le plus souvent en rapport avec une obstruction duodnale, des ulcres gastriques duodnaux tant frquemment observs par ailleurs. Le diagnostic peut en tre fait sur une opacification digestive ; la stnose de la rgion priampullaire est en rapport avec une compression extrinsque. Il est toutefois plus ais par CPRE, le canal principal tant vu dans la tte et dans le corps, communiquant avec un plus petit canal drainant la tte qui contourne par lavant le deuxime duodnum. Le diagnostic scanographique nest pas toujours facile, les anomalies se limitant parfois une simple augmentation de volume de la tte du pancras, associe parfois un paississement circonfrentiel de la paroi du duodnum. La visualisation dun anneau de parenchyme pancratique complet est plus rare (Fig. 18). Le terme de pancras semi-annulaire est rserv au cas o le duodnum nest pas totalement encercl par du tissu pancratique. LIRM est susceptible de mieux distinguer le tissu pancratique de la paroi duodnale. Les squences de CWRM montrent dans le meilleur des cas lanneau ralis autour du duodnum par le canal ventral et communiquant avec le canal principal [30]. Elles mettent en vidence, dans un tiers des cas, une association avec un pancras divisum.

Pancras ectopique
Le pancras ectopique rsulte de la diffrenciation dendoderme qui ne produit pas habituellement de tissu pancratique. Il est gnralement visualis dans lantre gastrique ou le duodnum proximal ; les sites moins frquemment rencontrs sont le jjunum, lilon, le diverticule de Meckel, le clon, lappendice, le msentre, lpiploon, le foie, la vsicule, la rate, les canaux biliaires, lsophage, la trompe, voire une fistule
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Pancras annulaire
Il sagit dune variante congnitale beaucoup plus rare, une naissance sur 15 000 environ ; son mcanisme est mal lucid et ferait intervenir, par le fait dadhrences duodnales, la

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Figure 19. Dystrophie kystique sur pancras aberrant. La coupe axiale en pondration T1 aprs injection de gadolinium (A) et celle en pondration T2 (B) mettent en vidence une structure liquidienne (che) dveloppe dans lpaisseur de la paroi paissie du deuxime duodnum (tte de che). La squence de cholangiowirsungographie par rsonance magntique (C) met en vidence plusieurs autres formations kystiques de petite taille dans le sillon pancraticoduodnal ainsi que le retentissement bicanalaire.

broncho-sophagienne [31]. Le pancras ectopique est constitu de tissu pancratique normal. Les cellules endocrines sont habituellement rencontres uniquement dans les localisations duodnales et gastriques. Sa prvalence est estime entre 0,6 % et 13,7 % de la population gnrale [32]. La plupart des cas sont asymptomatiques. Ils le deviennent lorsque le pancras ectopique est lorigine de stnose, dulcration, dhmorragie, dinvagination intestinale ; la survenue de pancratite ou de carcinome (tumeur endocrine, adnocarcinome) est plus rare [3234]. De par la petite taille lsionnelle (entre 0,5 et 2 cm) et sa localisation gnralement sous-muqueuse, le diagnostic est plus frquemment endoscopique que radiologique, lopacification baryte pouvant montrer une lsion sous-muqueuse large base dimplantation soit le long de la grande courbure de lantre, soit dans le duodnum proximal [35]. Une ombilication est classique, en rapport avec lorifice du canal accessoire. Le diagnostic est plus facile lorsque le tableau est celui de la classique dystrophie kystique sur pancras aberrant : il associe un paississement de la paroi duodnale (gnralement le deuxime duodnum), de petits kystes de la paroi duodnale et, frquemment, des lsions de pancratite chronique [36] (Fig. 19).

Figure 20. Hypoplasie pancratique. Brivet de la queue du pancras qui sinterrompt (che) distance du hile splnique.

Agnsie, hypoplasie
Lagnsie du pancras est rare et gnralement incompatible avec la vie. Lagnsie partielle (ou hypoplasie) est galement

rare (Fig. 20). Lagnsie du pancras dorsal ralise laspect de pancras en boule ; elle peut tre vue de faon isole ou dans le cadre de certaines malformations complexes associant polysplnie, malrotation du msentre, continuation azygos [37, 38] (Fig. 21).

Figure 21. Pancras en boule. Le pancras (che) se rsume son segment droite de la veine msentrique suprieure (coupe axiale [A] ; vue frontale [D]). Le syndrome malformatif comporte galement une continuation azygos (absence de veine cave infrieure rtrohpatique, grosse veine azygos che [B]) ; polysplnie (C) et situs inversus. Statose hpatique homogne. 1. Estomac ; 2. duodnum.

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Figure 22. Schma des variations des conduits pancratiques (daprs F.-H. Netter. Atlas danatomie humaine). 1. Conduit choldoque ; 2. conduit pancratique ; 3. sphincter de lampoule ; 4. paroi duodnale. A. Conduit commun court. B. Absence de conduit commun. C. Conduit commun long.

Canal commun choldoque-canal pancratique long


Lorsque le canal commun choldoque-canal pancratique est plus long que le sphincter dOddi (ce qui est le cas gnralement au-del de 15 mm), les canaux biliaire et pancratique terminaux communiquent en amont du sphincter, rendant possible le reflux de suc pancratique vers les voies biliaires [39, 40] (Fig. 22). Cette anomalie constitutionnelle est susceptible de favoriser le dveloppement de certaines malformations kystiques du choldoque ou de cholangiocarcinome [39]. Un reflux de bile dans le pancras serait susceptible dexpliquer des pancratites aigus.

Variantes anatomiques diverses


Une variante anatomique rare concerne les contours de la tte du pancras o est parfois note une fissure profonde sparant deux entits, en dehors de tout contexte de pancras divisum [41] (Fig. 23). Dautres variantes concernent la queue du pancras dont lextrmit peut se positionner en avant et en dehors du rein gauche ou bien se terminer en arrire de la veine splnique o elle peut simuler une masse surrnalienne. Un canal pancratique bifide est rarement rencontr ; il est associ une plus forte incidence de pancratite. Une stnose du canal pancratique est parfois visible la jonction des bauches fusionnes ; labsence de dilatation damont et la topographie de lanomalie au point dinflexion du canal cphalique permettent dliminer une stnose authentique.

Variantes physiologiques
Pancras snile
partir de 60 ans, le pancras involue de faon physiologique ; latrophie parenchymateuse est associe une dilatation progressive des structures canalaires, le canal cphalique pouvant atteindre 6 mm [42]. Plus troublant est le dveloppement possible de petits kystes communicants qui peuvent poser des problmes diagnostiques avec dauthentiques lsions kystiques.

Figure 23. Incisure de la tte du pancras lui confrant un aspect lobul (che). Le signal est homogne aussi bien en pondration T1 (A) que T2 (B).

Inltration graisseuse
Mme si elle est parfois constate chez des sujets sains, notamment gs, la transformation lipomateuse complte du pancras, souvent associe un largissement global de la glande, est plutt rencontre dans des situations pathologiques (mucoviscidose, diabte, hyperlipidmie, syndrome de Schwachman-Diamond, etc.) (Fig. 24). Outre le fait que le patient ait survcu, laspect peut tre distingu dune agnsie par la visualisation des lments canalaires au sein du tissu graisseux par ailleurs similaire la graisse rtropritonale. Une involution physiologique, gnralement moins marque, aboutit une lobulation parenchymateuse plus ou moins nette,

Figure 24. Involution graisseuse totale du pancras dans un contexte de mucoviscidose. Des lments canalaires sont perceptibles, notamment dans la queue.

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Figure 25. Involution graisseuse physiologique, homogne, de lensemble du pancras.

Figure 27. Involution graisseuse physiologique htrogne, respectant un lot nodulaire de parenchyme corporal (tte de che) dune part, la partie postrieure de la tte du pancras (che noire). Flche blanche : diverticule du deuxime duodnum.

qui a son utilit en pathologie lorsquune disparition focale de cette lobulation fait craindre un processus tumoral (Fig. 25). Linvolution graisseuse, qui est appele parfois (sans doute tort) statose, peut avoir une distribution htrogne, avec dans ce cas une possible systmatisation selon les bauches embryologiques : le territoire habituellement respect correspond lbauche ventrale. Les zones statosiques apparaissent relativement hyperchognes et hypodenses [43]. LIRM bnficie dun riche contraste, bas sur deux types de squences : les squences de saturation de graisse permettent de rvler des involutions graisseuses majeures alors que les squences de dplacement chimique sont utiles dans les formes mineures, les plages dinvolution graisseuse voyant leur signal seffondrer sur les images en opposition de phase par comparaison avec celles ralises en phase [44] (Fig. 26). Lorsque la systmatisation aux bauches pancratiques nest pas respecte, un aspect de pseudomasse est parfois ralis, notamment quand le territoire respect est pribiliaire [45, 46] (Fig. 27, 28).

Conclusion
Les progrs constants de limagerie en coupes permettent une analyse pancratique de plus en plus performante. La connaissance prcise de son anatomie complexe et la matrise des diffrentes techniques dexploration radiologique sont la base de lanalyse smiologique des affections du pancras.
Figure 28. Involution graisseuse physiologique htrogne, respectant un lot nodulaire de parenchyme cphalique pribiliaire (che). 1. Duodnum.

Cet article a fait lobjet dune prpublication en ligne : lanne du copyright peut donc tre antrieure celle de la mise jour laquelle il est intgr.

Figure 26. Involution graisseuse physiologique htrogne, systmatise au pancras dorsal (che), respectant la partie postrieure de la tte du pancras. Le signal du pancras statosique est affaiss sur la squence en opposition de phase (A) en comparaison avec la squence en phase (B). La systmatisation est nettement visible sur la tomodensitomtrie (C) ; la limite entre les deux bauches de densit diffrente est linaire.

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Durieux O, Cohen F, Ribe P, Agostini S. Radio-anatomie du pancras. EMC (Elsevier Masson SAS, Paris), Radiodiagnostic- Appareil digestif, 33-650-A-10, 1997 : 11p. Kbaier P, Agostini S. Embryologie et anatomie des canaux pancratiques. EMC (Elsevier Masson SAS, Paris), Radiodiagnostic- Appareil digestif, 33-650-A-12, 2007.

Kuroda A. Surgical anatomy of the pancreas. In: Howard J, Idekuzi Y, Ihse I, editors. Surgical diseases of the pancreas. Baltimore: Williams and Wilkins; 1998. p. 11-21. Hoff FL, Gabriel H, Hammond NA, Gore RM. Pancreas: normal anatomy and examination techniques. In: Gore RM, Levine MS, editors. Textbook of gastrointestinal radiology. Philadelphia: Saunders Elsevier; 2007. p. 1839-53. ShirkhodaA, Borghei P.Anomalies and anatomic variants of the pancreas. In: Gore RM, Levine MS, editors. Textbook of gastrointestinal radiology. Philadelphia: Saunders Elsevier; 2007. p. 1869-84.

J. Auriol. M.-A. Marachet. Service de radiologie, Hpital Rangueil, 1, avenue Jean-Poulhes, TSA 50032, 31059 Toulouse cedex 9, France. B. Bournet. L. Buscail. Service de gastroentrologie, Hpital Rangueil, 1, avenue Jean-Poulhes, TSA 50032, 31059 Toulouse cedex 9, France. H. Rousseau. P. Otal (otal.p@chu-toulouse.fr). Service de radiologie, Hpital Rangueil, 1, avenue Jean-Poulhes, TSA 50032, 31059 Toulouse cedex 9, France. Toute rfrence cet article doit porter la mention : Auriol J., Marachet M.-A., Bournet B., Buscail L., Rousseau H., Otal P. Imagerie radiologique du pancras : techniques dexploration, radioanatomie. EMC (Elsevier Masson SAS, Paris), Hpatologie, 7-012-A-50, 2011.

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Hpatologie
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Iconographie supplmentaire 29

chographie pancratique normale : le lobe gauche du foie (astrisque) sert de fentre acoustique la tte et au corps du pancras (flches blanches) reprables grce aux veines splnique (tte de flche) et msentrique suprieure (flche noire). 1. Estomac ; 2. artre msentrique suprieure.
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Insulinome pancratique caudal facilement accessible en chographie aprs remplissage gastrique l'eau.
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Pancras divisum en imagerie par rsonance magntique. Reconstrution maximum intensity projection (MIP) d'une acquisition volumique. De face (a), le canal pancratique (flches) croise le choldoque. De profil (b), l'avant est droite de l'image, le canal pancratique (flche) se projette en avant du choldoque.
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Pancras divisum et tumeur intracanalaire papillaire et mucineuse du pancras dveloppe aux dpens du canal pancratique principal et de l'un de ses canaux secondaires. La squence de cholangiowirsungographie par rsonance magntique met en vidence une dilatation rgulire du canal pancratique principal, une structure kystique communiquant avec lui (a) (flche). Le canal pancratique croise le bas choldoque. La vue axiale oblique (b) le long du canal pancratique en pondration T1 aprs injection de gadolinium confirme le trajet anormalement antrieur du canal pancratique cphalique qui se jette dans la papille mineure (flche).
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Pancras annulaire et situs inversus. La queue du pancras (1) est droite, le foie (3) gauche. La tte du pancras (flche) ralise un anneau parenchymateux autour du duodnum (2).
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Pancras semi-annulaire. Le deuxime duodnum (flche) est enfoui dans la tte du pancras ; l'anneau parenchymateux parat incomplet.
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Pancras en boule. a, b. Le pancras (flche) se rsume son segment droite de la veine msentrique suprieure. (a : coupe axiale ; b. vue frontale). c. Le syndrome malformatif comporte galement une continuation azygos (absence de veine cave infrieure rtrohpatique, grosse veine azygos (flche).
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8 vidos/animations
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chographie pancratique normale chez une patiente mince. Le pancras est repr grce aux veines splnique et msentrique suprieure. Le pancras est superficiel, la rsolution est bonne, permettant de voir par endroits le canal pancratique sous la forme d'une image en rail chogne, de fin calibre.
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chographie pancratique normale chez une patiente mince. Avec la sonde superficielle, de plus haute frquence (57 MHz), la rsolution est encore amliore.
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chographie pancratique normale chez un patient obse. Le pancras est plus profond, sa relative hyperchognicit est la traduction d'une involution graisseuse.
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chographie pancratique normale chez un patient de poids intermdiaire (indice de masse corporelle 25). La tte et le corps sont bien analyss chez le patient jeun, alors que la queue est masque derrire le contenu arique de l'estomac.
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chographie pancratique normale chez un patient de poids intermdiaire (indice de masse corporelle 25). Aprs absorption de 1 l d'eau, la queue est visible sur toute sa longueur.
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Tumeur intracanalaire papillaire et mucineuse du canal principal en cholangiowirsungographie par rsonance magntique. Balayage dynamique de la centaine de coupes fines de l'acquisition volumique.
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Reprsentation tridimensionnelle (squence volume rendering) de l'acquisition prsente sur la vido 6.


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Reprsentation volumique (squence volume rendering) d'une acquisition tridimensionnelle dans le cadre d'une tumeur intracanalaire papillaire et mucineuse du pancras dveloppe aux dpens de plusieurs canaux accessoires, la plus volumineuse l'tant aux dpens d'une branche du canal de Santorini, bien dgage dans certaines orientations spatiales.
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