Solicitao de Resgate

UOP Recebedora Nome do Participante Nome da Instituidora (para preenchimento apenas em casos de Planos Corporativos) CPF (obrigatrio informar CPF do participante) RG Matrcula Telefone

De acordo com Determinao Legal - Circular Susep N. 380/2008, para resgate (s) acima de R$ 10.000,00 (dez mil reais) obrigatrio o envio de cpia dos documentos (CPF, RG e comprovante de residncia com prazo de emisso de at 3 meses). Detalhamento do Resgate | | Outros (especificar):____________ | | Plano Tradicional | | Plano VGBL | | Plano PGBL (Ateno: no caso de Plano Tradicional no necessrio especificar o nome do Fundo) Valor do Resgate Parcial Nome do Fundo No. da Proposta Tipo de Resgate | | Total | | Parcial | | em R$ _____________ | | Total | | Parcial | | em R$ _____________ | | Total | | Parcial | | em R$ _____________ | | Total | | Parcial | | em R$ _____________ Leia atentamente as observaes constantes no verso deste documento antes de preencher o restante das informaes. Forma de Recebimento pretendida Informe N. de Dependentes para | | Crdito em C/ Corrente | | Crdito em C/ Poupana Deduo de Imposto de Renda Banco Agncia Conta Corrente ou Conta Poupana Nome Nmero DV Cdigo Cdigo DV Nome Menor | | OBS.: Quando o Proponente for menor de 18 anos, preencher a estrutura de identificao do assistente abaixo. Identificao do Assistente Legal Nome do Assistente Grau de Parentesco Telefone CPF RG

Declarao Assumo inteira responsabilidade pela exatido das informaes prestadas acima, solicito e autorizo o resgate de minha reserva individual de benefcios a conceder (RIBAC), conforme determinado acima, e declaro estar ciente que o pagamento s ocorrer aps transcorrido o prazo mnimo de cinco dias teis a contar do recebimento deste formulrio, devidamente preenchido pela rea operacional da seguradora. Assinatura (deve ser idntica proposta ou com firma reconhecida) Local e Data
/ /

Para uso da Seguradora Valor

0014.0105.1093

N. do Benefcio

Data

Solicitao de Resgate
Protocolo

UOP Recebedora Nome do Participante Nome da Instituidora (para preenchimento apenas em casos de planos corporativos) N. Matrcula CPF RG Telefone

Sul Amrica Seguros de Pessoas e Previdncia S.A. - Rua PedroAvancine, 73 - CEP: 05679-160 - So Paulo - SP - CNPJ: 01.704.513/0010-37 Central de Servios: 3003 0839 (capitais e regies metropolitanas) e 0800 723 0839 (demais localidades) SAC (Servio de Atendimento ao Cliente): 0800 970 0250 e 0800 702 2242 (exclusivo aos portadores de necessidades especiais auditivas e de fala).

Observaes Importantes
1) Todas as Reservas que tenham sido constitudas pelas contribuies feitas ao plano a partir de 01 de Janeiro de 1996, quando resgatadas, estaro sujeitas cobrana de Imposto de Renda na Fonte (IRRF) a ser calculado de acordo com a legislao em vigor e conforme o termo de sua adeso ao regime tributrio. Por este motivo, considere, quando do preenchimento deste formulrio, que o valor a ser recebido ser inferior ao que fora solicitado. 2) Todos os resgates feitos dentro de um mesmo ms, que sejam vinculados a um mesmo CPF, sero somados para efeito de tributao de Imposto de Renda na fonte. 3) A assinatura constante no anverso deste documento, dever ser idntica do proponente em sua proposta de inscrio ao plano ou com firma reconhecida, ou o Resgate no ser efetuado. Em caso de mudana de assinatura, enviar cpia autenticada da carteira de identidade (RG) anexada solicitao para que a mesma seja anexada em nossos arquivos para futuras confirmaes. muito importante que voc, participante, mantenha sempre a Seguradora informada de quaisquer alteraes de assinatura ou dados cadastrais para evitar possveis transtornos futuros. 4) Os pedidos de resgate devero ser recebidos na rea operacional da Matriz - SulAmrica, com no mnimo 5 dias de antecedncia da data de crdito pretendida, portanto verifique junto ao escritrio regional o prazo de envio Matriz para se certificar quanto ao prazo do resgate. 5) Nos Planos onde a remunerao das reservas de cada fundo diria, o valor solicitado para resgate do(s) fundo(s) escolhido(s) ser(o) congelado(s) no momento do cadastramento da solicitao de resgate junto ao sistema desta Cia., e o crdito ocorrer at 4 dias teis aps. 6) Observar no Regulamento do Plano, o critrio de carncia para resgate(s). 7) Para pagamento por Doc Eletrnico imprescindvel o preenchimento correto e completo dos Dados Bancrios: nmero da conta/DV e nmero da agncia/ DV. 8 ) O nmero de conta informada para processamento de DOC Eletrnico, deve obrigatoriamente ser do prprio participante, sendo vedado depsito em conta de terceiros.

Informaes acidionais: