Felipe Valencia Jaramillo. Factores Humanos.

Marzo 4 De 2012 Grupo 111

Cadena de Errores: 1) Amenaza de bomba en aeropuerto de destino, genera desvi al aeropuerto alterno. 2) Pista pequea para el tamao de los jumbos. 3) Controladores no acostumbrados en el manejo de los jumbos. 4) Solo 2 controladores operando. 5) Infraestructura limitada (sin radar de tierra). 6) Visibilidad de 300 metros (sin el radar de tierra los controladores no ven los aviones). 7) Paralela ocupada por el trfico desviado. 8) Pistas no marcadas. 9) Poco conocimiento de la pista por parte del piloto de Pan Am. 10) ngulos de las calles de rodaje difciles para los jumbos 11) Piloto de Pan Am no entro por la tercera calle de rodaje. 12) Mala fraseologa por parte del piloto de KLM. 13) Interferencia en las comunicaciones. 14) Decisiones apresuradas por parte del piloto de KLM. 15) Factores en el desempeo del piloto de KLM: sndrome de formacin, sin haber volado en 2 semanas. 16) Afn de KLM por vencimiento del duty. 17) Piloto de KLM no escucha la orden de esperar por parte de los controladores por causa de la interferencia. 18) Piloto de KLM no le hace caso al copiloto. 19) Combustible extra avin del KLM. 20) Los bomberos no ven el avin de Pan Am por la poca visibilidad. Modelo SHELL: Liveware-Software: Los controladores no estaban acostumbrados al manejo de jumbos, la alta cantidad de trfico en el aeropuerto y la poca cantidad de controladores en la torre. Piloto de Pan Am no conoca el aeropuerto. Piloto de KLM hablaba en holands y los controladores no le entendan muy bien. Afanes y presiones por cumplimientos de tiempos e itinerarios por parte del piloto de KLM. Sndrome de formacin: el capitn del KLM paso mucho en entrenamiento en simulador. Capitn de KLM no haba volado en 2 semanas.

Felipe Valencia Jaramillo. Factores Humanos.

Marzo 4 De 2012 Grupo 111

Liveware- Hardware: Interferencia en las comunicaciones. Gran tamao del jumbo, dificulto la entrada a las calles de rodaje para la pista tan pequea. El combustible extra del avin de KLM no dejo que se levantara lo suficiente al tratar de esquivar el jumbo de Pan Am.

Liveware-Enviorment: Poca visibilidad en el aeropuerto de Tenerife no permita a los controladores ver los aviones en tierra ni a los pilotos ver con facilidad las calles de rodaje. Gran cantidad de aviones parqueados en paralela lo que hizo que el jumbo de Pan am rodara por la pista activa. Pistas pequeas. Infraestructura limitada, no haba radar en tierra que ayudaran a los controladores a el manejo de los dos jumbos. La mala sealizacin de las pistas y calles de rodaje. La mala visibilidad oculto el avin de Pan Am de los bomberos.

Liveware-Liveware: El piloto de KLM ignora a su copiloto el cual le advirti sobre no colacionar la autorizacin, hacindole caso omiso y poniendo marcha a el jumbo de KLM. El Ingeniero de vuelo no habla mucho sobre la situacin por miedo al piloto.