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Artigos Originais

Ana Luiza ChiefI Rita de Cssia Barradas BarataII

Aes judiciais: estratgia da indstria farmacutica para introduo de novos medicamentos

Legal suits: pharmaceutical industry strategies to introduce new drugs in the Brazilian public healthcare system

RESUMO
OBJETIVO: Analisar a concentrao na distribuio dos processos judiciais segundo medicamento (fabricante), mdico prescritor e advogado impetrante da ao. MTODOS: Estudo descritivo que analisou processos judiciais cadastrados em sistema de controle judicial do Estado de So Paulo, em 2006, gastos realizados com o atendimento s aes judiciais e gastos totais de medicamentos. RESULTADOS: Em 2006, foram gastos 65 milhes de reais pelo estado de So Paulo com o cumprimento das decises judiciais para atender a cerca de 3.600 pessoas. O gasto total em medicamentos foi de 1,2 bilho de reais. No perodo estudado foram analisadas 2.927 aes, que foram ajuizadas por 565 agentes, dos quais 549 eram advogados particulares (97,2% do total de agentes). Os medicamentos solicitados nas demandas judiciais analisadas foram prescritos por 878 mdicos diferentes. Ao analisar o nmero de aes ajuizadas por advogado, observa-se que 35% das aes foram apresentadas por 1% dos advogados. CONCLUSES: Os dados das aes com os medicamentos classicados pelo seu fabricante mostram que poucos advogados so responsveis pela maioria das demandas judiciais desses medicamentos. A observao de que mais de 70% das aes ajuizadas para certos medicamentos so de responsabilidade de um advogado pode sugerir uma relao estreita entre o advogado e o fabricante do medicamento. DESCRITORES: Decises Judiciais. Uso de Medicamentos, Legislao & Jurisprudncia. Custos de Medicamentos. Indstria Farmacutica. Poltica Nacional de Medicamentos. Sistema nico de Sade.

Secretaria de Estado da Sade. So Paulo, SP, Brasil Departamento de Medicina Social. Faculdade de Cincias Mdicas. Santa Casa de So Paulo. So Paulo, SP, Brasil

II

Correspondncia | Correspondence: Ana Luiza Chief R. Enes de Carvalho Aguiar, 188, 1 andar Cerqueira Cesar 05403-000 So Paulo, SP, Brasil E-mail: ana.chief@bol.com.br Recebido: 9/8/2009 Aprovado: 4/12/2009 Artigo disponvel em portugus e ingls em: www.scielo.br/rsp

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ABSTRACT
OBJECTIVE: To analyze the distribution rate of legal suits according to drug (manufacturer), prescribing physician, and attorney ling the lawsuit. METHODS: A descriptive study was carried out to assess the lawsuits in the So Paulo State (Southeastern Brazil) courts registry in 2006, and amounts spent in complying with these lawsuits, and total costs with medication thus resulting. RESULTS: In 2006, the So Paulo State Administration spent 65 million Brazilian reais in compliance with court decisions to provide medication to approximately 3,600 individuals. The total cost of the medication was 1.2 billion Brazilian reais. In the period studied, 2,927 lawsuits were examined. These lawsuits were led by 565 legal professionals, among which 549 were attorneys engaged by private individuals (97.17% of the total legal professionals). The drugs scope of the lawsuits had been prescribed by 878 different physicians. By assessing the number of lawsuits led per attorney, it was found that 35% of them were brought before the courts by 1% of them. CONCLUSIONS: The data related to the lawsuits and to the medication classied according to manufacturer, show that a small number of attorneys is responsible for the largest number of lawsuits led to obtain these drugs. The nding that more than 70% of the lawsuits led for certain drugs are the responsibility of one single attorney, may suggest a close connection between this professional and the manufacturer. DESCRIPTORS: Judicial Decisions. Drug Utilization, Legislation & Jurisprudence. Drug Costs. Drug Industry. National Drug Policy. Single Health System.

INTRODUO Atualmente um dos maiores desaos para os gestores de sade constitudo pelas aes judiciais que solicitam produtos, tratamentos e/ou procedimentos de sade, muitas vezes no disponibilizados pelo Sistema nico de Sade (SUS). Isso gera individualizao da demanda em detrimento do planejamento e da gesto dos problemas de sade em sua dimenso coletiva e levam desorganizao do servio.a A garantia de acesso universal e igualitrio s aes e aos servios de sade to importante quanto o atendimento integral.b Porm, essa garantia depende, entre outros fatores, de aplicao adequada dos recursos s polticas de sade. O crescimento exponencial dessas aes judiciais, observado atualmente, interfere na continuidade das polticas de sade pblica, impedindo a alocao racional dos recursos.c Os estados tm verbas limitadas e a sua m utilizao prejudica a populao como um todo; assim, cabe ao Poder Executivo a denio das
a

prioridades considerando as necessidades de sade da populao.8 Muitas liminares tm como objetivo atender prescrio de produtos de alto custo, muitos deles recmlanados em outros pases e ainda no disponveis no Brasil. O lobby da indstria e do comrcio de produtos farmacuticos com associaes de portadores de doenas crnicas e o intenso trabalho de propaganda com os mdicos fazem com que tanto os usurios quanto os prescritores passem a considerar imprescindvel o uso de medicamentos novos. Em regra, esses produtos so de altssimo custo, mas nem sempre so mais ecazes que outros de custo inferior, indicados para a mesma doena.1 A obteno de produtos inovadores nova entidade molecular, segundo o rgo americano para controle de medicamentos e alimentos Food and Drugs

Conselho Nacional de Secretrias de Sade. Assistncia farmacutica no SUS [Internet]. Braslia; 2003 [citado 2007 mar 7]. (Coleo Conass Progestores: para entender a gesto do SUS, 7). Disponvel em: http://www.conass.org.br/?page=publicacao_livro_textodetalha&cod_livro=2 b Ministrio Pblico Federal. Procuradoria Geral da Repblica. Manual de atuao do Ministrio Pblico Federal em defesa do direito sade [Internet]. 2008 [citado 2008 maio 4]. Disponvel em: http://pfdc.pgr.mpf.gov.br c Barroso LR. Da falta de efetividade judicializao sade, fornecimento gratuito de medicamentos e parmetros para a atuao judicial. Migalhas de Peso [Internet]. 2008 [citado 2008 fev 8]. Disponvel em: http://www.migalhas.com.br/mostraarticuladas.aspx?cod=52582

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Administration (FDA), rara no mercado. Em 2007, somente 17 entidades moleculares foram aprovadas nos EUA.2 Entre 1998 e 2002 foram aprovados os registros de 415 medicamentos pela FDA; destes, apenas 133 (32%) eram constitdos por novas molculas. Dos 133, somente 58 eram drogas que apresentavam algum benefcio superior aos medicamentos da mesma condio, cerca de 14% do total. No perodo mencionado, 77% da produo resultou em medicamentos de imitao, que so medicamentos classicados pela FDA no mesmo nvel de outros j disponveis no mercado para tratar a mesma condio.1 Dessa maneira, percebe-se que a indstria no est produzindo tantos medicamentos novos e que talvez o medicamento novo prescrito possa ser substitudo por algum tratamento similar com uma droga j existente, sem prejuzo para o paciente e de valor mais acessvel tanto para o paciente quanto para o SUS. Grande parte da demanda judicial solicita medicamentos no incorporados pelo SUS, isto , que no tm sua distribuio prevista por algum dos programas de assistncia farmacutica. Entretanto, existem casos em que o tratamento da doena, para o qual o medicamento est sendo solicitado, est previsto e normatizado com a oferta de alternativas teraputicas.8 No Brasil, o medicamento s pode ser comercializado aps a aprovao do registro do produto pela Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria (Anvisa). Porm, sua aprovao no signica que ser incorporado aos programas de assistncia farmacutica do SUS. O poder pblico dene em seus programas os medicamentos para tratamento das doenas, com base em critrios aceitos cienticamente, pois esses medicamentos sero utilizados por milhes de brasileiros; dessa maneira, primordial ofertar populao medicamentos seguros, ecazes, ecientes e custo-efetivos.8 Os princpios de universalidade, integralidade e eqidade do SUS acabam por favorecer a estratgia das indstrias de criar mercado para seus novos produtos. A incluso de um medicamento em um dos programas de assistncia farmacutica signica um mercado cativo em um pas no qual a maioria da populao no tem recursos nanceiros para arcar com os custos dos tratamentos mdicos. A existncia de um sistema pblico com abrangncia universal, incluindo todo tipo de prestao de servios e visando atender a todas as necessidades de sade, garante um mercado aos produtos farmacuticos, independentemente dos preos dos novos medicamentos. Se a indstria dependesse dos rendimentos individuais para a criao de mercado, ele seria certamente bastante restrito, dada a renda insuciente da maioria da populao brasileira. No entanto, quando o comprador passa a

ser primordialmente o governo (federal, estadual ou municipal), esse mercado se amplia, possibilitando a introduo freqente de inovaes. A interpretao do direito universal sade e da responsabilidade do Estado em garanti-lo, bem como dos princpios constitucionais da universalidade e integralidade, tm sido utilizados para justicar as demandas judiciais para a obteno de medicamentos e outros procedimentos mdicos quando estes no esto programaticamente padronizados pelo SUS.d O objetivo do presente estudo foi analisar a concentrao na distribuio dos processos judiciais segundo medicamento (fabricante), mdico prescritor e advogado impetrante da ao, como tambm a tendncia de incorporao de novas drogas ao programa de medicamentos excepcionais aps o crescimento exponencial das aes judiciais. MTODOS Realizou-se estudo descritivo com base nos dados extrados do Sistema de Controle Jurdico (SCJ), eletrnico, do Governo do Estado de So Paulo (Estado), para acompanhar o cumprimento das determinaes judiciais. Definiram-se como universo da pesquisa as aes judiciais cadastradas de 1 de janeiro a 31 de dezembro de 2006, movidas por pacientes que, no processo judicial, informaram residir na cidade de So Paulo e receberam medicamentos por meio de processos contra o Estado. Os dados selecionados para a anlise de cada processo foram: nmero do processo judicial, advogado, mdico prescritor e medicamento solicitado. O SCJ foi implantado em 2005 e desde ento passou por atualizaes com o objetivo de melhorar seu desempenho. Inicialmente, muitos dados precisavam ser digitados no sistema, com ocorrncia de erros de digitao. O SCJ um registro informatizado que no foi organizado como um banco de dados, tornando-se necessrio padronizar cada uma das variveis de interesse e codic-las a partir dos relatrios extrados do sistema. A padronizao foi feita no nome dos advogados, nome dos mdicos e nome do princpio ativo dos medicamentos. Aps essa etapa, construiu-se um arquivo de consultas para a pesquisa. Os medicamentos que geraram mais de 30 processos foram agrupados inicialmente por seus princpios

d Santos L. SUS: contornos jurdicos da integralidade da ateno sade. Radis. 2006 [citado 2008 jul 25];(49). Disponvel em: http://www. ensp.ocruz.br/ radis/49/web-02.html

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ativos, num total de 21 itens. Quando eles possuam o mesmo princpio ativo com apresentaes diferentes (por exemplo, insulina lispro frasco de 10 ml e rel de 3 ml), somaram-se as quantidades de solicitaes. Para os itens rituximabe 100 e 500 mg, optou-se por considerar a quantidade de pedidos do que possua maior solicitao, isso porque esses itens so utilizados conjuntamente para compor doses apropriadas. Para caracterizar a dimenso do mercado representado pela incluso do medicamento em um dos programas do SUS, utilizaram-se informaes relativas aos gastos totais do Estado, com medicamentos em geral e com medicamentos excepcionais. Embora os gastos sejam do estado de So Paulo, h repasse de verba do Ministrio da Sade para os mediacamentos excepcionais. Os gastos realizados com o atendimento s aes judiciais tambm foram analisados. Para anlise dos dados, utilizamos estatsticas descritivas para a caracterizao das aes segundo os aspectos referidos. Os programas EpiInfo, verso 3.3.2, e o Microsoft Ofce Excel 2003 foram utilizados para o processamento, permitindo a anlise dos dados, a tabulao e a montagem dos grcos e das tabelas da pesquisa. O projeto foi avaliado e aprovado pelo Comit de tica em Pesquisa da Santa Casa de Misericrdia de So Paulo, em conformidade com as normas previstas na Resoluo 196 do Conselho Nacional de Sade (Projeto 262/07). Os dados utilizados no permitem identicao dos sujeitos demandantes nem a identicao nominal de prescritores ou advogados. Um ltimo bice encontrado foi a impossibilidade de acesso a determinadas informaes pelo fato de estarem ilegveis ou mesmo indisponveis no processo. No perodo de desenvolvimento do estudo, aumentou o cadastramento de pacientes com solicitao de medicamentos para diabetes, os quais j estavam sendo atendidos, porm ainda no cadastrados no SCJ. Em 2006 os medicamentos adalimumabe e etanercepte foram includos no protocolo do Programa de Medicamentos de Dispensao Excepcional,e mas, como isso ocorreu no nal do ano, eles foram por ns tratados como no-padronizados. RESULTADOS Distribuio dos processos por agentes Uma maneira de investigar a possvel criao de uma indstria das aes judiciais analisar a distribuio dos processos, visando identificar a disperso ou concentrao dos agentes ajuizadores das aes.

1200 34,8% N de processos 28,5% 800 14,9% 9,2%

400

12,6%

13

17 Advogados

94

435

Fonte: Sistema de Controle Jurdico do Governo do Estado de So Paulo, 2008. Figura 1. Distribuio dos processos judiciais por nmero de advogados. So Paulo, SP, 2006.

No perodo estudado foram cadastrados 3.007 processos judiciais, relativos a 2.712 pacientes. Desse total, em 80 (3%) no constava o registro do nome do advogado no SCJ, resultando em 2.927 processos analisados. As 2.927 aes foram ajuizadas por 565 agentes, dos quais nove eram promotores, sete procuradores do Estado e os demais advogados particulares (549 correspondendo a 97% do total de agentes). Os medicamentos solicitados nas demandas judiciais analisadas foram prescritos por 878 mdicos diferentes. Dos 565 advogados, seis (1%) entraram com um mnimo de 105 e mximo de 292 aes cada um, o que corresponde a 35% das aes, enquanto 435 advogados (77%) entraram com uma nica ao, correspondendo a 15% das aes (Figura 1). Por meio da anlise da distribuio percentual das aes, encontrou-se que, dos seis agentes que impetraram mais aes contra o Estado, quatro so procuradores do Estado. A Defensoria do Estado foi criada em 2006 com a nalidade de prestar assistncia judicial s pessoas carentes do Estado de So Paulo. Anteriormente a Procuradoria do Estado possua uma equipe de advogados para atender esses cidados que necessitavam do Poder Judicirio. No perodo de coleta de dados deste trabalho, ainda eram os procuradores do Estado que impetravam as aes contra o Estado em nome da populao sem recursos. Assim, na observao dos agentes que ajuizaram mais de dez aes contra o Estado, esses procuradores no foram includos, restando um total de 32 advogados. Ao analisar as demandas judiciais dos advogados que ajuizaram mais de dez aes judiciais contra o Estado, encontraram-se 1.463 processos. Estes foram apresentados por 32 advogados e continham 578 itens de medicamentos prescritos por 816 mdicos diferentes.

e Ministrio da Sade. Secretaria de Assistncia Sade. Departamento de Sistemas e Redes. Protocolos clnicos e diretrizes teraputicas: medicamentos excepcionais. Braslia; 2002.

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Dos 816 mdicos cujas prescries geraram as aes, foram encontrados 77 que possuam mais de dez receitas; desses, 14 apareciam em mais de 20 processos e cinco em mais de 30. Medicamentos com o maior nmero de solicitaes nos processos judiciais Em relao aos medicamentos solicitados, 21 apresentaram mais de 30 solicitaes; desses, sete tinham mais de 80 solicitaes e cinco (24%) eram fornecidos regularmente pelo SUS. Entre os medicamentos com mais de 80 solicitaes encontrou-se a insulina NPH com 86 solicitaes, as insulinas especiais (insulina glargina e insulina lispro) com 337, o iniximabe (Remicade) com 121, o etanercepte (Enbrel) com 133 e o adalimumabe (Humira) com 249. Convm lembrar que cada processo judicial pode conter a solicitao de mais de um medicamento (Tabela 1). Os dados mostram que a distribuio dos processos bastante concentrada em relao ao tipo de medicamento solicitado, aos mdicos prescritores e aos advogados responsveis por ajuizar as aes. A maioria dos processos destina-se a garantir o acesso a medicamentos caros, sosticados, de introduo recente na prtica mdica e, portanto, com pouco acmulo de experincia no uso. Um nmero reduzido de advogados est associado a um grande nmero de processos, sugerindo assim relativa especializao nesse tipo de ao. Apenas 36 advogados foram responsveis pela apresentao de 76% dos processos (Figura 1). O mesmo ocorre com os mdicos, embora em menor proporo, seja pelo reduzido nmero de especialistas dedicados ao tratamento desse grupo de patologias, seja pelo pequeno nmero de prossionais familiarizados com os procedimentos relacionados s demandas judiciais. Concentrao de processos por advogado segundo medicamento e fabricante Uma vez caracterizada a existncia de concentrao na distribuio dos processos em um nmero exguo de advogados, medicamentos e mdicos, o passo seguinte foi analisar as caractersticas dessa concentrao (Tabela 2). Dos processos analisados, 1.309 estavam relacionados com a obteno dos 14 medicamentos listados na Tabela 2. Esses processos foram apresentados por 31 advogados diferentes; entretanto, 11 advogados responderam por 613 (47%) processos. Na Figura 2 observa-se a concentrao mxima de processos por advogado segundo medicamento demandado. Acima de 70% das aes judiciais pleiteando medicamentos como palivizumabe, rituximabe,

Tabela 1. Medicamentos que geraram mais de 30 solicitaes nos processos judiciais ajuizados por advogados com mais de 10 aes cada um. So Paulo, SP, 2006. Medicamento solicitado Rituximabe 100 mg Bevacizumabe 400 mg Acido acetilsalislico 100 mga Imatinibe 100 mg Peginterferona alfa 2a-180 mcg Rituximabe 500 mg Teriparitida 750 mcg Insulina humana regular 100 UI/ml 10 ml Ribavirina 250 mga Insulina aspart 100 UI/ml (rel) Aripiprazol 15 mg Insulina glargina 100 UI/ml 10 ml Erlotinibe 150 mg Palivizumabe 100 mg Insulina humana NPH 100 UI/ml - 10 ml Insulina lispro 100 UI/ml (rel) Insulina glargina 100 UI/ml (rel) Iniximabe 100 mga Insulina lispro 100 UI/ml 10 ml Etanercepte 25 mg Adalimumabe 40 mg
a a

N de processos judiciais 33 34 35 35 36 37 38 38 45 46 55 59 59 70 86 98 109 121 130 133 249

Fonte: Sistema de Controle Jurdico do Governo do Estado de So Paulo, 2008. a medicamentos regularmente fornecidos pelo SUS em programas de assistncia farmacutica em 2006.

bevacizumabe e aripiprazol foram ajuizadas por um nico advogado e entre 59% e 70% das demandas de adalimumabe, erlotinibe, peginterferona e etanercepte tambm foram ajuizadas por um nico advogado. Ao analisar o nmero de aes ajuizadas por advogado, observa-se que 35% delas foram apresentadas por 1% dos advogados, mostrando concentrao das aes em determinados advogados (Figuras 1 e 2). Os dados das aes com os medicamentos indicam que poucos advogados so responsveis pela maioria das demandas judiciais desses medicamentos (Figura 2). Dos 31 advogados analisados, 21 concentraram as aes apresentadas (60% ou mais) em praticamente um nico medicamento, sete distriburam suas aes por dois medicamentos e apenas quatro apresentaram aes para trs ou mais medicamentos diferentes. Chama a ateno a acentuada especializao ligando advogado e produto.

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Tabela 2. Medicamento, nmero de processos, advogados, mximo de processos judiciais por advogado, mdicos e mximo de processos por mdico. So Paulo, SP, 2006. Medicamento Adalimumabe Insulina lispro Insulina glargina Etanercepte 25 mg Iniximabe 100 mg Palivizumabe Erlotinibe Aripiprazol 15mg Insulina aspart Teriparitida Rituximabe Peginterferona alfa 2 Imatinibe Bevacizumabe Nmero de Nmero de Mximo de processos Nmero de Mximo de processos processos advogados por advogado mdicos por mdico 249 228 168 133 121 70 59 55 46 38 37 36 35 34 8 13 14 10 6 3 7 4 11 9 6 4 6 4 148 (59,4%) 45(19,7%) 38 (22,6%) 81 (60,9%) 40 (33,1%) 52 (74,3%) 41 (69,5%) 42 (76,4%) 15 (32,6%) 11(28,9%) 27 (72,9%) 24 (66,7%) 13 (37,1%) 28 (82,4%) 73 146 120 61 56 35 15 33 36 27 16 19 21 18 15 (6,0%) 8 (3,5%) 6 (3,5%) 14 (10,5%) 24 (19,8%) 5 (7,1%) 39 (66,1%) 7 (12,7%) 4 (8,7%) 4 (10,5%) 9 (24,3%) 6 (16,7%) 8 (22,8%) 9 (26,5%)

Fonte: Sistema de Controle Jurdico do Governo do Estado de So Paulo, 2008.

Santos & Gonalves,f numa anlise descritiva de mandados judiciais ajuizados contra o Governo Federal, no perodo de abril de 2005 a maro de 2006, concluram que o uxo dos autores envolvidos produz indcios de que existe um esquema montado para acionamento do Estado, envolvendo associaes de pacientes, advogados e possivelmente a indstria farmacutica. Esses autores observaram em seu estudo que todos os mandados de segurana analisados (28) foram conduzidos por advogados particulares e 21 desses casos eram de um nico advogado. Portanto, em diversas anlises, observa-se grande concentrao entre advogados e medicamentos. Concentrao dos processos por mdico prescritor segundo medicamento e fabricante Na Figura 3, observa-se concentrao mxima de processos por mdico e medicamento prescrito: 66% dos 59 processos solicitando o medicamento erlotinibe foram prescritos por um mesmo mdico. Para os demais medicamentos analisados, a concentrao de processos com prescries dos mesmos mdicos menos acentuada, situando-se abaixo de 30%. DISCUSSO Os custos com marketing e administrao em 2001 chegaram, em mdia, a 35% das receitas da indstria farmacutica nos EUA. A indstria alega que o

marketing contempla propaganda ao consumidor, visitas de vendas a mdicos, amostras grtis5 e anncios em publicaes mdicas. Porm, alm do citado pela indstria, h tambm o marketing disfarado em informao educativa.1 Em 2001, nos EUA, a indstria farmacutica nanciou mais de 60% da educao mdica continuada, patrocinando congressos e conferncias. Tal processo educativo fez com que os laboratrios inuenciassem as prescries mdicas, aumentando suas vendas e estimulando um estilo de prtica mdica que faz uso intenso de medicamentos. Muitas vezes os trabalhos apresentados nesses congressos descrevem o sucesso do uso de medicamentos fora da indicao aprovada pela FDA, com o intuito de ampliar seu leque de utilizao pelos mdicos. Alm do mais, os custos com informaes saem do oramento de marketing dos laboratrios, compondo, assim, o valor nal dos medicamentos.1,7 Especialistas tm honorrios pagos pela indstria farmacutica para fazerem apresentaes de seus produtos, a qual monitora a quantidade de prescries do produto em questo, antes e aps a apresentao para mensurar o retorno de seu investimento.6,7 Estudo conduzido nos EUA e publicado em 2008 relata tambm a existncia de conitos de interesses entre autores de protocolos clnicos e a indstria farmacutica. Dos 50 protocolos analisados, 83% dos pesquisadores possuam conitos de interesses com a indstria, como pesquisas pagas pela indstria ou rendimentos.3

f Santos CC, Gonalves AS. Anlise descritiva de mandados judiciais impetrados contra a secretaria de sade do Distrito Federal para fornecimento de medicamentos [monograa] Fundao de Ensino e Pesquisa em Cincias da Sade; 2006.

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Palivizumabe Adalimumabe Teriparitida Insulina lispro Insulina glargina Rituximabe Erlotinibe Bevacizumabe Peginterferona Etanercepte Infliximabe Aripiprazol Insulina asparte Imatinibe 0 10 20 30 32,6% 37,1% 40 50 60 70 33,1% 60,9% 66,7% 19,7% 22,6% 29,0% 59,4%

74,3%

73,0% 69,5% 82,4%

76,4%

80

90

Fonte: Sistema de Controle Jurdico do Governo do Estado de So Paulo, 2008. Figura 2. Concentrao mxima de processos judiciais por advogado segundo a demanda de medicamento. So Paulo, SP, 2006.

Gastos do Estado com medicamentos e gastos com aes judiciais para fornecimento de medicamentos Em 2006 o estado de So Paulo, com o cumprimento das decises judiciais da Comarca de So Paulo Capital, gastou 65 milhes de reais, para atender a cerca de 3.600 pessoas. g Em comparao, no mesmo ano, com o Programa de Medicamentos de Dispensao Excepcional foram gastos 838 milhes de reais para atender a 380 mil pessoas. Isso signica que foram gastos aproximadamente 18 mil reais por paciente de ao judicial naquele ano, enquanto para o atendimento do Programa de Medicamentos Excepcionais o gasto por paciente foi de 2,2 mil reais. Em 2006, o oramento total do Estado para a sade foi de cerca de oito bilhes de reaish (excludo o pagamento de salrios). O Estado gastou 1,2 bilho de reais em medicamentos, sendo 827 milhes de reais despendidos com a aquisio de apenas 30 medicamentos, dos quais: 24 pertenciam ao Programa de Medicamentos de Dispensao Excepcional, dois itens eram de uso hospitalar (cloreto de sdio 0,9% e imipenem + cilastatina sdica) e os demais foram: imatinibe, adalimumabe, etanercepte e as insulinas especiais (insulinas lispro, glargina, humalog e detemir), fornecidos mediante aes judiciais.

Esse volume de recursos despendidos com a aquisio de medicamentos indica a importncia que as aes judiciais tm tanto na composio dos gastos pblicos quanto na realizao do lucro das indstrias farmacuticas. No perodo de 2004 a 2006, o adalimumabe e o etanercepte, indicados para o tratamento de processos inamatrios crnicos de doenas auto-imunes, como a artrite reumatide, ainda no incorporados no protocolo do Programa de Medicamentos de Dispensao Excepcional, somaram o valor aproximado de 111,2 milhes de reais, para atendimento exclusivo de aes judiciais. No nal de 2006 esses dois medicamentos foram incorporados pelo Ministrio da Sade ao Programa de Medicamentos de Dispensao Excepcional,i e no incio de 2007 j estavam disponveis em farmcias do SUS. Observa-se o crescimento da utilizao de tais medicamentos, at ento fornecidos somente por via judicial. Em 2004, o Estado gastou, aproximadamente, quatro milhes de reais com o adalimumabe, 21 milhes de reais em 2005 e 39 milhes em 2006. Com o etanercepte, o gasto foi de 3,2 milhes de reais em 2004, 15 milhes em 2005 e 29 milhes em 2006. Nota-se um crescimento da demanda pela ao judicial desses dois medicamentos, antecedendo a incorporao no programa do SUS.

g Terrazas FV. O poder judicirio como voz institucional dos pobres: o caso das demandas judiciais por medicamentos [dissertao de mestrado]. So Paulo: Faculdade de Direito da Universidade de So Paulo; 2008. h Secretaria de Economia e Planejamento do Estado de So Paulo. Planejamento e Oramento[Internet]. [citado 2008 jul 9] Disponvel em: http://www.planejamento.sp.gov.br/planorca/orca.aspx# i Ministrio da Sade. Portaria n 2.577, de 27 de outubro de 2006. Aprova o Componente de Medicamentos de Dispensao Excepcional. Diario Ocial Uniao. 13 nov 2006;seo 1:44.

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Palivizumabe Adalimumabe Teriparitida Insulina lispro Insulina glargina Rituximabe Erlotinibe Bevacizumabe Peginterferona Etanercepte Infliximabe Aripiprazol Insulina asparte Imatinibe

7,1% 6,0% 10,5% 3,5% 3,6% 24,3% 66,1% 26,5% 16,7% 10,5% 19,8% 12,7% 8,7% 22,9% 50 60 70

0 10 20 30 40 Fonte: Sistema de Controle Jurdico do Governo do Estado de So Paulo, 2008.

Figura 3. Concentrao mxima de processos judiciais por mdico segundo medicamento prescrito. So Paulo, SP, 2006.

Ao descreverem aes judiciais para fornecimento de medicamentos ajuizadas contra o Estado do Rio de Janeiro, entre 1991 a 2001, Messeder et al4 observaram o surgimento e posteriormente o aumento das solicitaes dos medicamentos mesalazina, riluzol, peginterferona, sevelamer, levodopa + benserasida, rivastigmina, sinvastatina e iniximabe a partir de 2001. Esses medicamentos foram incorporados, no nal do ano 2002, ao Programa de Medicamentos de Dispensao Excepcional do Ministrio da Sade.j O aumento de demanda desses itens pode indicar uma estratgia da indstria farmacutica para introduzir medicamentos nos protocolos do SUS. Os medicamentos bevacizumabe e erlotinibe, usados no tratamento de diferentes tipos de cncer, no estavam disponveis para compra no mercado nacional no perodo analisado, necessitando, assim, de importao pela Estado. A Anvisa aprovou o registro desses medicamentos no ano de 2006, porm, os medicamentos tornaram-se disponveis para venda no Pas somente no ano de 2007.k Aps a autorizao do registro necessria ainda a aprovao do preo de comercializao pela Cmara de Regulao do Mercado de Medicamentos (Cmed), rgo da Anvisa. Somente aps registro do preo na Cmed permitida a comercializao do medicamento no mercado nacional. O intervalo entre o registro do medicamento e o registro do preo d s indstrias a possibilidade de

comercializao via demanda judicial com a possibilidade de praticar o preo estabelecido por elas, uma vez que esses medicamentos no tm similares, sendo produzidos por um nico laboratrio. Ajuizada uma ao, os gestores do SUS so obrigados a compr-los por meio de importao, sem nenhuma possibilidade de negociao de preos. Esse comportamento parece corroborar a estratgia para a introduo de uma inovao. Inicialmente o produto apresentado em eventos cientcos, de preferncia por meio de palestras ou conferncias de um prossional de prestgio na especialidade. Em seguida, alguns mdicos passam a prescrev-lo. Os pacientes orientados pelos prprios mdicos ou por associaes de portadores da patologia, freqentemente subsidiadas pelas indstrias farmacuticas, procuram a via judicial para obter a garantia de acesso. O processo se repete ampliando progressivamente o nmero de demandantes.1,7 Embora a anlise das caractersticas das aes judiciais no permita explorar em toda a complexidade o papel que tais aes possam ter como estratgia de introduo de novos medicamentos e abertura de mercado para os lanamentos da indstria farmacutica, os dados apresentados permitiram identicar a grande concentrao da distribuio dos processos tanto em relao a medicamentos solicitados como a advogados e mdicos.

Ministrio da Sade. Portaria n 1.318 de 23 de julho de 2002. Dene para o Grupo 36 - Medicamentos, da Tabela Descritiva do Sistema de Informaes Ambulatoriais do Sistema nico de Sade - SIA/SUS. Diario Ocial Uniao. 24 jul 2002;Seo 1:p. 68. k Ministrio da Sade. Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria. Registro de medicamentos [internet]. 2008 [citado 2008 jul 9]. Disponvel em: http://www7.anvisa.gov.br/datavisa/Consulta_Produto/consulta_medicamento.asp

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Artigo baseado na dissertao de mestrado de Chief AL, apresentada ao Programa de Ps-Graduao da Faculdade de Cincias Mdicas da Santa Casa de So Paulo, em 2008. Os autores declaram no haver conito de interesses.