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FORMATION MEDICALE CONTINUE DU MARDI 14 FEVRIER 2006 Dr BARRAUD catherine Psychiatre

Rapporteur : Dr REPELLIN

ENFANT PRECOCE DEPISTAGE, DIAGNOSTIC ET SUIVI


I-DEFINITION -statistique : la dfinition est statistique. Cest un enfant qui a un QI suprieur 130 des tests standardiss. Cest--dire que qui que ce soit qui annonce un score 180 doit vous prciser avec quels tests il a t test : Les chelles standardises vont de 40 160. -QI Le QI est un examen pratiqu par les psychologues. Il existe trois chelles standardises, dans lesquelles on calcule des QI intermdiaires et un QI global. Ce chiffre global est ensuite interprt en fonction du test luimme mais aussi en fonction dautres tests parallles ou en fonction des autres lments psychologiques perus pendant la passation du test. *Les chelles standardises : test statistique de Wechsler WPPSI-R pour les enfants de 3 6 ans, WISC IV pour les enfants de 6 16 ans et WAIS III pour les adultes partir de 16 ans. Ces trois tests sont standardiss de la mme manire. La moyenne correspond un QI de 100 et la distribution autour de ce chiffre est une courbe de Gauss. Statistiquement, 2,1% de la population a un QI suprieur 130, et 2,1% de la population a un QI infrieur 70. Au dessus de 145, cest seulement 0,1% de la population qui est concerne. Ltalonnage de lchelle va de 40 160. Au dessus de 140, ltalonnage est trop petit pour que le chiffre soit hautement significatif. Plus qu la valeur absolue du chiffre de QI, on doit sattacher la position statistique que le chiffre implique. Ces tests sont rgulirement rchelonns.

*Calcul du QI : Pour que le test soit valable, il doit avoir t entirement pass, dans les conditions standardises prvues. Un QI valu seulement sur une partie des items du test na pas de valeur. WIPPSI-R permet dvaluer un QI verbal et un QI performance. WISC IV permet dobtenir quatre chiffres QI verbal QI raisonnement perceptif, QI de mmoire de travail, QI de vitesse de traitement (souvent chut chez les EIP), WAIS III permet dobtenir un QI verbal et un QI performances. Le QI global est un calcul entre les QI intermdiaires obtenus (et non une moyenne). La dfinition de 4 QI intermdiaires dans le rtalonnage du WISC IV devrait permettre de contourner la difficult du calcul du QI dans le WISC IIIR quand la diffrence entre les deux chiffres de QI intermdiaires tait trop importante. *Interprtation du QI : Mme si le QI est stable tout au long de la vie, il existe des conditions de perturbation de la passation : dpression, psychologue non habitu, dernire passation trop rcente, trop dcart entre QI verbal et QI performance, passation non standardise Cest pourquoi un QI normal ou mme bas doit tre interprt en fonction du contexte et peut parfois conduire conclure que le test nest pas concluant. De la mme faon, un QI limite 125 ne doit pas faire conclure trop rapidement une prcocit masque. -Dfinition restrictive puisquelle se base sur une valuation statistique avec une interprtation individuelle, mais cest la seule reconnue par lEducation Nationale. Bien que ce ne soit pas une maladie en soi, il existe des signes daccompagnement et des fragilits psychologiques qui peuvent conduire lenfant un grave chec scolaire ou des troubles psychiatriques authentiques. Par ailleurs, des enfants peuvent tre orients tort vers dautres pathologies, comme les TADAH, ou au contraire, la prcocit peut masquer dautres troubles. -Syntaxe utilise : *surdou : en cours dabandon, car la plupart des enfants prcoces ne sont pas de trs bons lves. Bien entendu, cest pourtant ce quon attend deux. *prcoce : Enfant Intellectuellement Prcoce laisse entendre quil sagit dune prcocit qui disparaitra la maturit, ce qui nest pas le cas. Le dcalage reste prsent mme lge adulte. *haut potentiel : Enfant Haut Potentiel est le dernier terme la mode. Il exprime bien quil y a un potentiel qui peut tre exploit, mais qui ne lest pas forcment. II-DIAGNOSTIC

-Origine vraisemblablement gntique, Indpendante du milieu socio culturel dorigine, La prcocit est congnitale, Mondialement rpandue. Comme on dit que les gens qui se ressemblent sassemblent , il existe des lignes de prcoces, mais il existe aussi des cas sporadiques. Le risque pour les membres dune fratrie dtre prcoce quand un des enfants est prcoce, est trs augment. Cela doit conduire informer les familles, et les inciter faire tester les autres enfants si des difficults scolaires se prsentaient. Cependant, linvestissement est lourd et nest pas forcment indispensable immdiatement. -Particularits de fonctionnement Les deux caractristiques principales sont suffisamment particulires pour quelles soient quasiment constantes et reprables *Mmoire : absolument inhabituelle. Elle est en gnral Visuelle et auditive, gnralement pas auditive exclusive. *Rapidit du fonctionnement intellectuel : Pense en arborescence. Cette expression est difficile expliquer. La pense nest pas linaire mais suit toutes les possibilits dun arbre dcisionnel en mme temps. On pourrait comparer la pense linaire une toile filante et la pense en arborescence un feu dartifice. Le travail scolaire valorise la pense linaire. Mais on imagine quel point il peut tre difficile un feu dartifice de se transformer en toile filante. Pourquoi : questions philosophiques sur le monde, lorigine de lhomme, la mort, sur le mcanisme des choses. Intuitions : intuition mathmatique 3x-21=0 *Autres traits sont plus rpandus, moins reprables et moins constants Hypersensibilit motionnelle et affective : tous les sens sont en veil (toucher, odorat, got et bien sr vue et oue) Empathie : enfant est branch sur les motions des autres, Sens de la justice : et surtout sens de linjustice, respect des rglements, mme sil en discute la validit. Lucidit : qui peut se rapprocher dun cynisme tonnant. *Traits dfensifs : Hyper-intellectualisation : toute motion, au sens trs large, est traite intellectuellement, tout mcanisme est dmont. Got pour les ngociations. Got pour les jeux complexes comme les checs. Humour : qui peut tre mal compris, car il peut tre cynique, grinant, Crativit : intuitivement proche des sens et donc voie de libration dmotions incomprises par les autres. Cratif en Arts plastiques, en musique, en cration de jeux, de rgles. -Dysynchronie : Cest la limite avec la pathologie. Le QI verbal et QI performance ne sont pas homognes. Il existe plus de 12 points de diffrence entre les 2. Certains psychologues refusent alors de calculer le QI total et ne prennent en compte que la diffrence entre les 2 QI. Il est sr quil faut sintresser aux causes

de cette diffrence : troubles cognitifs spcifiques pour un QI verbal moins performant, troubles instrumentaux pour un QI performance moins performant ou troubles psychologiques sous jacents pour un QI verbal trs performant. Diffrence sup QI verbal trs haut 12 QI performance Tr. Psy bas ou normal Tr. Instrumental Tr. Visuo-moteur QI verbal bas ou normal QI perf trs haut QI total Non calcul ? Tr. Langage Non calcul ? T r d e lapprentissage Tr. Oppositionnel Pb culturel Calcul Inhibition intellectuelle Calcul

QI performance Dysharmonie haut Asperger QI verbal haut

-Age de dbut : Certains chercheurs (Madame Vaivre-Douret, professeur en neuropsychologie la facult de ??) tentent de dmontrer quil existe des symptmes ds la naissance : le bb est anormalement tonique, tonnamment veill. Il regarde ds les premiers jours de vie Si ces travaux sont trs intressants, ils sont lheure actuelle bass sur des observations trs subjectives et peu reproductibles. Par ailleurs, certaines personnes ne dcouvrent leur prcocit qu lge adulte, en ayant un parcours scolaire normal, et une insertion socioprofessionnelle normale. Il existe des familles dans lesquelles la prcocit est normale et donc non dpiste : une famille o la tradition est que les enfants apprennent lire 3 ans III-SUIVI -Psychologique : il ne faut pas faire seulement un simple test de QI mais un bilan neuropsychologique qui recherche les troubles de la personnalit, les troubles praxiques, les troubles psychomoteurs, les troubles orthophoniques et les troubles de lorientation visuo-motrices. *Tests cognitifs : test des cloches (recherche les troubles visuomoteurs), test de lalouette (recherche une dyslexie). Les dyslexies mme graves peuvent tre trs longtemps masques par une prcocit intellectuelle. *Bilan de personnalit : tests projectifs la recherche de traits dpressifs et/ou de signes de psychose. Le diagnostic des psychoses est important, car la prise en charge doit lutter contre le temps : plus il y aura dacquisitions structures avant lge adulte, plus linsertion socio professionnelle et psychoaffective sera meilleure. *QI : faut-il le faire ? Quand ? En dehors de tout contexte de difficult ? En pleine dpression ?

*Un suivi peut tre ncessaire auprs dun professionnel rompu la rapidit de fonctionnement de ces enfants, et habitus aux difficults dinsertion psychoaffectives quentrane une diffrence quelle quelle soit. -Scolaire : Il ny a pas de formation spcifique au bon sens. Peut-on mme dire que les tudes dforment le bon sens ? Cependant, avec la plupart des instituteurs ou professeurs, des discussions non agressives peuvent permettre damnager lenseignement, tout en respectant les programmes et les contraintes des enseignants. *Adapter les mthodes ducatives avec bon sens : expliquer le but des apprentissages, expliquer clairement ce quon attend de lui et pourquoi, ne pas attnuer la complexit de ce qui est demand, rassurer, demander une synergie entre camarades de classe. *Mthodologie : rigueur, sans rigidit. Insister encore et encore sur la mthode. Il ne sagit pas dimposer une mthode de travail, ou des rgles trop rigides, mais damener lenfant comprendre par lui-mme les capacits quil doit dvelopper : par exemple, crire pour tre lisible, structurer une pense pour tre compris, faire un raisonnement pour pouvoir lexpliquer aux autres, apprendre une leon pour ne pas avoir la rinventer le jour du devoir *Saut de classe : il faut que lenfant soit daccord, il ne faut pas mettre de pression, le redoublement doit galement pouvoir tre choisi par lenfant, il faut valoriser que cest une adaptation du systme son rythme. *Approfondir : il faut aider lenfant approfondir : aider structurer pour des exposs, accepter des ides de travail proposes par les enfants. -Educatif : Il nexiste pas de formation spcifique, mais des associations qui peuvent aider et soutenir les parents dont la tche est ardue. Il ne faut pas hsiter soutenir ces parents qui sont dans une position ducative difficile, avec des prconisations de principes qui ne sont pas la mode. *Repres rigides : Limites claires : le contrat de base sapplique tous les membres de la famille et aucune ngociation nest possible (hygine, respect, entraide). Il slabore avec tous les participants et chacun est partie prenante Ngociations : toutes les autres rgles sont applicables, mais peuvent tre ngocies. Cest chacun dapprendre comment faire respecter son point de vue, quand ngocier. Apprendre diffrer : Tout ne peut pas tre satisfait. Il faut accepter de dire non et ne pas sen culpabiliser. Reprendre et expliquer pourquoi on dit non . *Valoriser et soutenir, ne pas freiner les apprentissages. *Rpondre ou proposer des pistes de rponses *Diversifier les centres dintrt : proposer des activits extrascolaires ludiques et cratives : musique, dessin, thtre. Cependant, inutile de culpabiliser les parents qui ny arrivent pas ou de transformer les emplois du temps des enfants en course dendurance *Rduquer ??? Certains professionnels, concerns par la prcocit, prconisent de rduquer dans tous les domaines dyssynchroniques, en particulier

en psychomotricit. A partir du moment o ce nest pas une maladie, jai du mal adhrer cette position thrapeutique. IV-DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL -TADAH (Trouble de Dficit dAttention et Hyper Activit) *Dfinition : il sagit dune maladie neurologique expression comportementale. *Etiologie : gntique (gne DRD4 et DAT, gnes codant pour fabrication et transport de la dopamine, retrouvs de faon significative), avec lignes familiales. 25% des apparents de premier degr dun TADAH sont galement TADAH. *Etiopathologie : avec altration du fonctionnement de certains neuromdiateurs comme la noradrnaline dans les lobes frontaux, empchant linhibition de rponse, gnant la planification et la flexibilit mentale. Les circuits dopaminergiques du tegmentum (et non du striatum comme dans le Parkinson) sont galement impliqus et concernent les processus cognitifs attentionnels, motivationnels et motionnels. La substance blanche des ganglions de la base du cerveau est diminue. Les lobes frontaux et leurs connexions proches fonctionnent de faon insuffisante. *Prvalence : la prvalence est de 3 5% dans tous les pays du monde chez les enfants. Il ya 3 fois plus de garons que de filles atteints. Chez ladulte, la frquence est de 1 6% dans la population gnrale. * Signes cliniques : ils se rpartissent selon trois axes principaux Dficit de lattention Hyperactivit Impulsivit Les symptmes doivent tre prsents depuis plus de six mois. Type 1 : hyperactif-impulsif Type 2 : inattentif Type 3 : mixte *Examens complmentaires. Il faut, avant de porter ce diagnostic, liminer une comitialit (Petit Mal) qui peut entrainer des troubles de lattention. Il est donc judicieux de demander un EEG. Il faut galement liminer dautres maladies expression comportementale (neurologique ou psychiatrique). Il est donc indispensable de demander un bilan neuropsychologique complet. Ces bilans en libral sont coteux mais peuvent tre raliss en hpital de jour ou en hospitalisation au CHU de Lyon ou de Grenoble. Les dlais sont assez longs. *Traitement. Il existe un traitement de choix qui a valeur de test thrapeutique : prescription de RITALINE et de ses drivs. La premire prescription est hospitalire. Le service de pdiatrie dAlbertville peut le prescrire, en possession de tout le bilan adquat. Leffet est spectaculaire en quelques jours, en moins de deux semaines. Bien que cette prescription ait t trs controverse, toutes les tudes qui sortent actuellement, tendent prouver quil nexiste pas daccoutumance au traitement.

*Les rgles comportementalistes et ducatives sont galement indispensables mais sont inefficaces si elles sont appliques sans traitement. Visualisation des consignes. Systme de rcompense lacte, lobjectif, soutien parental *Evolution : 50 60% des enfants TADAH conserveront des manifestations TADAH ladolescence, 20% des enfants TADAH conservent des manifestations lge adulte. 30 50% des TADAH non aids vont prsenter des difficults scolaires. Les adolescents et jeunes adultes TADAH prsentent 4 fois plus de risque dAVP . *comparaison avec prcocit opposition Systmatique et colreuse Frquente et argumente repres Refuser les rgles concentration absence

TADAH EIP

Discuter et Agitation motrice ngocier les rgles Dmotivation

-RESILIENCE. *Dfinition : Ce concept psychologique a t invent par Boris Cyrulnik, neuropsychiatre, daprs une notion de physique. En physique, la rsilience est linverse de la rsistance. Cest la capacit dun matriau se dformer sous la pression. La pratique de Boris Cyrulnik lui a permis dobserver des enfants qui avaient vcu des traumatismes trs graves (guerre, martyr) et dobserver que certains ntaient pas crass psychiquement et avaient continu se dvelopper. Laffection est un besoin tellement vital que lorsquon en est priv, on sattache intensment tout vnement qui fait revenir un brin de vie en nous quel quen soit le prix. Ceux qui refusent de rester prisonnier dune dchirure traumatique doivent sen librer pour revenir la vie. Ils en font mme un outil pour arracher du bonheur. *signes cliniques : Le dveloppement des capacits intellectuelles est un mode dfensif, qui permet de survivre. Il existe une anecdote qui explique bien ce quest la rsilience. Aprs une guerre, deux frres dcouvrent leur champ calcin et ravag. Le premier pleure et se laisse mourir de dsespoir. Le second saperoit que quelques grains de bl ont pouss sur le bord du foss qui na pas t brl. Il concentre toute son nergie pour faire venir maturit ces grains de bl et pour rcolter de quoi manger. Le deuxime frre est lenfant rsilient qui surinvestit dans son capital intellectuel pour ne pas sombrer corps et me dans son dsespoir. Gnralement, ces enfants sont assez scolaires. Dans le cas o ils ont des troubles du comportement, leur traumatisme original peut permettre de comprendre et dexpliquer ces troubles. *Examens complmentaires. Il nexiste pas spcialement dexamens complmentaires. Souvent, le traumatisme est vident, terrible, mme sil est en partie recouvert damnsie. Souvent, la famille surinvestit les comptences intellectuelles de lenfant et oriente vers la prcocit. *comparaison avec prcocit

Rsilience Prcocit

Pense linaire arborescente

Evolution standardisation Toujours prcoce

scolarisation investie dsinvestie

-PATHOLOGIES ASSOCIEES *Dpression, anxit. Trs frquente car le systme scolaire actuel nest absolument pas adapt au mode de pense en arborescence. Aucun outil nest propos aux enfants en mthodologie. Les enfants se retrouvent donc dans une situation o mme si les choses se passent bien la maison, la vie scolaire est difficile. Chez ses enfants, le recours aux antidpresseurs nest pas conseill. Dune part les antidpresseurs doivent tre limits chez les enfants de faon gnrale. Dautre part, la cause de la dpression restant prsente, il ny a pas de raison que la dpression disparaisse, y compris pendant la prescription dantidpresseurs : Ces dpressions sont souvent rsistantes au traitement ou rcidivent sous dautres formes de symptmes larrt du traitement. Cest une situation analogue au harclement au travail chez ladulte. Le traitement est alors lamnagement du temps scolaire, soit par une sensibilisation des enseignants, soit par un changement dtablissement, soit par une personnalisation de laccueil scolaire. Au primaire, ladaptation de laccueil scolaire se dcide avec lquipe mdicale et paramdicale scolaire et linspecteur. Au collge, les ngociations se passent directement avec le mdecin scolaire. Si aucune de ces solutions naboutit, ou si lenfant est en grand danger, une dscolarisation peut tre envisage, totale mais provisoire. Terrassier, psychologue et pre de la prcocit intellectuelle en France, dconseille les dscolarisations dfinitives pour ces enfants. *Les troubles du comportement (agressivit), les troubles des relations sociales, les troubles du sommeil sont des symptmes isols, qui ne peuvent tre compris que dans la globalit de la personnalit de lenfant. Ce sont souvent des manifestations de stress. Le traitement nest pas mdicamenteux, mais l aussi la comprhension de lorigine du stress, le facteur dclenchant des troubles peuvent orienter vers une prcocit. La simple comprhension par lenfant de la prcocit, ou lexplication de sa diffrence, permettent une rsolution des troubles. Cette rsolution est dautant plus importante que le stress moyen terme est dpressiogne. Cest--dire que si la source du stress nest pas identifie et limine, elle peut conduire une authentique dpression. *Les phobies scolaires, les phobies sociales et les TOCS. La particularit des enfants prcoces est de pouvoir intellectualiser et comprendre ces symptmes, den reconnaitre laspect handicapant, dy associer une symbolique, mme un jeune ge. Leur pathologie est inconstante dans le temps, labile ou variable dun examen lautre. Le problme est que ces symptmes, ignors au dpart, peuvent sinstaller durablement et prendre le masque de pathologies plus graves (psychoses, autisme). Certains pdopsychiatres prfreront traiter aux neuroleptiques, dautres prfreront ne pas mdicaliser ces symptmes. De toute faon, je pense quil est raisonnable dorienter vers un spcialiste si ces symptmes apparaissent.

*Conduites addictives et antisociales. Elles sont courantes dans lvolution des adolescents prcoces et sont mme parfois un mode dintgration dans le groupe social. Elles peuvent conduire au rejet de linsertion sociale par les tudes et au grand paradoxe des enfants prcoces en chec scolaire et sans diplme. Sans banaliser ce type de choix, les tudes actuelles montrent que ces adolescents bien accompagns peuvent reprendre des tudes, mme bien longtemps aprs les avoir abandonnes et russir une insertion professionnelle correcte, voire, mme si le diagnostic de prcocit est tardif, russir une insertion sociale correcte. Je vous rappelle que la prcocit ne disparait pas avec lge et que la reprise des tudes lge adulte est toujours possible chez les prcoces en chec scolaire. Dautant que les formations pour adultes sont moins scolaires et donc plus accessibles ces feux dartifice -AUTRES PATHOLOGIES *dysharmonie volutive. Cette notion, invente par Roger Mises, qui a dfini la premire nomenclature de pdopsychiatrie signifie que lharmonie du dveloppement physique et psychique est compromis, soit sur un versant nvrotique, soit sur un versant psychotique. On est dans la pathologie, mais de faon plus volutive quune psychose caractrise ou quun nvrose. Le traitement peut aider calmer les angoisses et la prise en charge spcialise est indispensable. Lintelligence peut tre intacte et donner limpression quil sagit dune prcocit avec troubles du comportement ou une anxit. *Psychose. Il existe des psychoses infantiles avec une expression symptomatique pauvre, qui peut passer inaperue et donner penser que les troubles sont bnins, dautant quau dbut, les capacits intellectuelles ne sont pas atteintes. Lvolution des psychoses infantiles est trs dficitaire et il est important quune prise en charge multidisciplinaire prcoce soit mise en place. *Autisme, syndrome dAsperger. Bien connu, cest lautiste intelligent des filmes ou des romans. Les signes dautisme peuvent tre discrets, masqus par la grande intelligence, et le diagnostic peut tre tardif. Ce syndrome est excessivement rare. Pour Revol, avant de porter ce diagnostic il faut privilgier laspect prcocit, tout en mettant en place une prise en charge multifocale de rducations. Cest seulement lvolution qui dterminera le diagnostic exact.

ENFANT PRECOCE DEPISTAGE, DIAGNOSTIC ET SUIVI PLAN


I-DEFINITION Dfinition statistique QI>130 Prcise Attention de faire prciser systmatiquement par quels tests le QI a t calcul QI=Tests de Wechsler De 3 6 ans, WIPPSI-R De 6 16 ans, WISC-IV A partir de 16 ans, WAIS III Calcul du QI total 2 ou 4 QI intermdiaires Le QI total nest pas une moyenne des QI intermdiaires Interprtation du QI Le chiffre seul na pas vraiment de sens Les circonstances de vie sont galement prendre en compte Comme tout test statistique, il na pas de signification absolue Termes utiliss Surdou Enfant Intellectuellement Prcoce Enfant Haut Potentiel

II-DIAGNOSTIC Origine gntique Ligne de prcoces, mais aussi cas sporadiques Risque accru de prcocit dans la fratrie Signes constants Mmoire trs importante, visuelle ou mixte Pense en arborescence Intuitions Signes inconstants Hypersensibilit Empathie Sens de la justice Lucidit Signes dfensifs Hyper intellectualisation Humour Crativit Dysynchronie Dcalage entre les QI intermdiaires, en particulier dans le WISC III-R
Diffrence sup QI verbal trs haut 12 QI performance Tr. Psy bas ou normal Tr. Instrumental Tr. Visuo-moteur QI verbal bas ou normal QI perf trs haut QI total Non calcul ? Tr. Langage Non calcul ? T r d e lapprentissage Tr. Oppositionnel Pb culturel Calcul Inhibition intellectuelle Calcul

QI performance Dysharmonie haut Asperger QI verbal haut

III-SUIVI Bilan neurobiologique de dpart QI Tests projectifs de personnalit Test de lAlouette Tests des cloches Autres tests Accompagnement scolaire Mthodologie Saut de classe Approfondissement Cursus spcialis ? Accompagnement ducatif Repres rigides Valorisation Rponses aux questionnements Diversification des centres dintrt (musique, dessin, thtre, sports) Soutien des parents+ + + Accompagnement mdical : rducation ? Orthophonie Psychomotricit Orthoptie Kinsithrapie IV-DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL TADAH ou hyperactivit Trouble de Dficit dattention et Hyper Activit Bilan neuropsychologique Autres examens : EEG RITALINE
TADAH opposition Systmatique et colreuse repres Refuser les rgles concentration absence

EIP

colreuse Frquente et argumente

Discuter et Agitation motrice ngocier les rgles Dmotivation

Rsilience Traumatisme originel


Rsilience Prcocit Pense linaire arborescente Evolution standardisation Toujours prcoce scolarisation investie dsinvestie

Pathologies associes Dpression Troubles du comportement Phobies et TOC Conduites addictives Autres pathologies Dysharmonie Psychose Autisme, syndrome Asperger

AGENDA :
Pour faire pratiquer un Q.I. valid DALBOY aline psychologue librale ANNECY le VIEUX REILLE gyslaine psychologue librale CHAMBERY Pour faire bilan neuro psychologique (uniquement pour suspicion de TADAH) CHU GRENOBLE Service pdopsychiatrie CHU LYON Service pdopsychiatrie Pr. REVOL