Atenção Primaria em Saúde - Agora Mais Do Que Nunca

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Agora
Mais
do Que
Nunca
Relatrio Mundial de Sade 2008
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reformas
da cobertura
universal
reformas
da prestao
de servios
reformas
da liderana
reformas
das polticas
pblicas
Ateno Primria em Sade
Agora
Mais
do Que
Nunca
Publicado pela Organizao Mundial da Sade em 2008 sob o ttulo
The w orld health report 2008 : primary health care now more than ever.
Organizao Mundial da Sade 2008
W HO Library Cataloguing-in-Publication Data
The world health report 2008 : primary health care now more than ever.
1.World health trends. 2.Primary health care trends. 3.Delivery of health care. 4.Health policy.
I.World Health Organization.
ISBN 978 92 4 156373 4 (NLM classifcation: W 84.6)
ISSN 1020-3311
W orld Health Organization 2008
Todos os direitos reservados. As publicaes da Organizao Mundial de Sade podem ser obtidas em WHO Press, World Health Organization,
20 Avenue Appia, 1211 Geneva 27, Switzerland (tel.: +41 22 791 3264; fax: +41 22 791 4857; e-mail: bookorders@ who.int). Pedidos para
permisso de reproduo ou traduo das publicaes da OMS tanto para venda como para distribuio no-comercial devem ser dirigidos
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relativamente s suas fronteiras ou limites. As linhas tracejadas nos mapas representam linhas de fronteira aproximadas para as quais pode
no haver ainda um acordo total.
A referncia a empresas ou a fabricantes de determinados produtos, no implica que estes sejam apoiados ou recomendados pela Organizao
Mundial de Sade em detrimento de outros de natureza similar que no sejam mencionados. Excetuando erros e omisses, os nomes dos
produtos com marca registrada so distinguidos com letras iniciais maisculas.
Todas as precaues sensatas foram tomadas pela Organizao Mundial de Sade para verifcar a informao contida nesta publicao.
No entanto, o material publicado est a ser distribudo sem qualquer tipo de garantia, quer expressa quer implcita. A responsabilidade pela
interpretao e uso do material recai sobre o leitor. Em nenhuma circunstncia ser a Organizao Mundial de Sade responsvel por danos
causados pelo seu uso.
Informao relativa a esta publicao pode ser obtida em:
World Health Report
World Health Organization
1211 Geneva 27, Switzerland
E-mail: whr@ who.int
Podem ser encomendados exemplares atravs de: bookorders@ who.int
Design: Reda Sadki
Layout: Steve Ewart and Reda Sadki
Figuras: Christophe Grangier
Paginao e Coordenao de impresso da verso Portuguesa: Syntaxe
2foi produzido sob a direo geral de Tim Evans (Assistente do Diretor Geral) e Wim Van Lerberghe (editor-chefe). A equipe principal de escritores foi
composta por Wim Van Lerberghe, Tim Evans, Kumanan Rasanathan e Abdelhay Mechbal. Outros colaboradores principais no rascunho do relatrio foram: Anne Andermann, David
Evans, Benedicte Galichet, Alec Irwin, Mary Kay Kindhauser, Remo Meloni, Thierry Mertens, Charles Mock, Hernan Montenegro, Denis Porignon e Dheepa Rajan. A superviso
organizacional do relatrio foi feita por Ramesh Shademani.
Contribuies em termos de caixas de texto, fguras e anlise de dados vieram de: Alayne Adams, Jonathan Abrahams, Fiif Amoako Johnson, Giovanni Ancona, Chris Bailey, Robert
Beaglehole, Henk Bekedam, Andre Biscaia, Paul Bossyns, Eric Buch, Andrew Cassels, Somnath Chatterji, Mario Dal Poz, Pim De Graaf, Jan De Maeseneer, Nick Drager, Varatharajan
Durairaj, Joan Dzenowagis, Dominique Egger, Ricardo Fabregas, Paulo Ferrinho, Daniel Ferrante, Christopher Fitzpatrick, Gauden Galea, Claudia Garcia Moreno, Andr Griekspoor,
Lieve Goeman, Miriam Hirschfeld, Ahmadreza Hosseinpoor, Justine Hsu, Chandika Indikadahena, Mie Inoue, Lori Irwin, Andre Isakov, Michel Jancloes, Miloud Kaddar, Hyppolite
Kalambaye, Guy Kegels, Meleckidzedeck Khayesi, Ilona Kickbush, Yohannes Kinfu, Tord Kjellstrom, Rdiger Krech, Mohamed Laaziri, Colin Mathers, Zoe Matthews, Maureen
Mackintosh, Di McIntyre, David Meddings, Pierre Mercenier, Pat Neuwelt, Paolo Piva, Annie Portela, Yongyut Ponsupap, Amit Prasad, Rob Ridley, Ritu Sadana, David Sanders, Salif
Samake, Gerard Schmets, Iqbal Shah, Shaoguang Wang, Anand Sivasankara Kurup, Kenji Shibuya, Michel Thieren, Nicole Valentine, Nathalie Van de Maele, Jeanette Vega, Jeremy
Veillard e Bob Woollard.
Foram recebidas contribuies valiosas sob a forma de revises crticas, sugestes e crticas da parte dos Diretores Regionais e do seu pessoal, do Sub-Diretor-Geral, Anarf
Asamoah Bah, e do Assistente do Diretor-Geral.
A primeira verso do relatrio foi revista numa reunio em Montreux, Sua, com os seguintes participantes: Azrul Azwar, Tim Evans, Ricardo Fabrega, Sheila Campbell-Forrester,
Antonio Duran, Alec Irwin, Mohamed Ali Jaffer, Safurah Jaafar, Pongpisut Jongudomsuk, Joseph Kasonde, Kamran Lankarini, Abdelhay Mechbal, John Martin, Donald Matheson,
Jan De Maeseneer, Ravi Narayan, Sydney Saul Ndeki, Adrian Ong, Pongsadhorn Pokpermdee, Thomson Prentice, Kumanan Rasanathan, Salman Rawaf, Bijan Sadrizadeh, Hugo
Sanchez, Ramesh Shademani, Barbara Starfeld, Than Tun Sein, Wim Van Lerberghe, Olga Zeus e Maria Hamlin Zujiga.
O relatrio benefciou grandemente das contribuies dos seguintes participantes num Workshop de uma semana em Bellagio, Itlia: Ahmed Abdullatif, Chris Bailey, Douglas Bettcher,
John Bryant, Tim Evans, Marie Therese Feuerstein, Abdelhay Mechbal, Thierry Mertens, Hernan Montenegro, Ronald Labonte, Socrates Litsios, Thelma Narayan, Thomson Prentice,
Kumanan Rasanathan, Myat Htoo Razak, Ramesh Shademani, Viroj Tangcharoensathien, Wim Van Lerberghe, Jeanette Vega e Jeremy Veillard.
Os grupos de trabalho da OMS forneceram os dados iniciais para o relatrio. Estes grupos de trabalho, incluindo pessoal da Sede e dos Escritrios Regionais, incluiram: Shelly Abdool,
Ahmed Abdullatif, Shambhu Acharya, Chris Bailey, James Bartram, Douglas Bettcher, Eric Blas, Ties Boerma, Robert Bos, Marie-Charlotte Boueseau, Gui Carrin, Venkatraman
Chandra-Mouli, Yves Chartier, Alessandro Colombo, Carlos Corvalan, Bernadette Daelmans, Denis Daumerie, Tarun Dua, Joan Dzenowagis, David Evans, Tim Evans, Bob Fryatt,
Michelle Funk, Chad Gardner, Giuliano Gargioni, Gulin Gedik, Sandy Gove, Kersten Gutschmidt, Alex Kalache, Alim Khan, Ilona Kickbusch, Yunkap Kwankam, Richard Laing, Ornella
Lincetto, Daniel Lopez-Acuna, Viviana Mangiaterra, Colin Mathers, Michael Mbizvo, Abdelhay Mechbal, Kamini Mendis, Shanthi Mendis, Susan Mercado, Charles Mock, Hernan
Montenegro, Catherine Mulholland, Peju Olukoya, Annie Portela, Thomson Prentice, Annette Pruss-Ustun, Kumanan Rasanathan, Myat Htoo Razak, Lina Tucker Reinders, Elil
Renganathan, Gojka Roglic, Michael Ryan, Shekhar Saxena, Robert Scherpbier, Ramesh Shademani, Kenji Shibuya, Sameen Siddiqi, Orielle Solar, Francisco Songane, Claudia Stein,
Kwok-Cho Tang, Andreas Ullrich, Mukund Uplekar, Wim Van Lerberghe, Jeanette Vega, Jeremy Veillard, Eugenio Villar, Diana Weil e Juliana Yartey.
A equipe de produo editorial foi dirigida por Thomson Prentice, gestor de edio. O relatrio foi editado por Diana Hopkins, assistida por Barbara Campanini. Gal Kernen deu
assistncia nos grfcos e produziu a verso do website e outros meios eletrnicos. Lina Tucker Reinders deu conselhos editoriais. O ndice foi preparado por June Morrison. O apoio
administrativo na preparao do relatrio foi dado por Saba Amdeselassie, Maryse Coutty, Melodie Fadriquela, Evelyne Omukubi e Christine Perry.
Crditos das fotografas: capa: WHO/Marko Kokic; Fotografa da Diretora-Geral: WHO; segunda capa: WHO/Marko Kokic; contra-capa: WHO/Christopher Black (em cima, esquerda);
WHO/Karen Robinson (em cima, direita); Alayne Adams (centro esquerda e direita); Federao Internacional das Sociedades da Cruz Vermelha e do Crescente Vermelho /John
Haskew (em baixo, esquerda); WHO/Marko Kokic (em baixo, direita).
Editor da verso Portuguesa
Alto Comissariado da Sade,
Ministrio da Sade de
Portugal
Traduo para Lngua
Portuguesa
CISCOS Centro de
Investigao em Sade
Comunitria
Departamento Universitrio de
Sade Pblica da Faculdade de
Cincias Mdicas
LISBOA, PORTUGAL
Traduo:
Dra. Maria Cristina Moniz
Pereira
Reviso Cientfca:
Professor Doutor Jorge Torgal
Reviso: Maria Isabel Alves
Adaptao ao Portugus do
Brasil-2010
MGNET/Satia Marini
Reviso tcnica no Brasil
Dr. Newton S. L. Lemos
OPAS/OMS-Repres. Brasil
Diagramao no Brasil
All Type Assessoria Editorial
Esta obra foi adaptada ao
Portugus do Brasil com
recursos fnanceiros oriundos
da cooperao tcnica com o
Ministrio da Sade do Brasil
iii
ndice
iii
Introduo
e Viso Global
Porqu renovar a ateno primria em Sade (APS), e
porqu agora, mais do que nunca? A resposta imediata a
exigncia palpvel por parte dos Estados Membros no s
dos profissionais de sade, mas tambm da
arena poltica.
Em muitos pases, a globalizao est
colocando a coeso social sob estresse e os
sistemas de sade, enquanto constituintes
essenciais da arquitetura das sociedades
contemporneas, no esto claramente a
atuando to bem como deveriam.
As pessoas esto cada vez mais impacientes
perante a incapacidade dos servios de
sade em prestar nveis de cobertura
nacional, que vo ao encontro das exigncias expressas
e das necessidades de mudana, bem como perante a sua
incapacidade de prestao de servios nos moldes que
correspondam s suas expectativas. Poucos discordam da ideia
de que os sistemas de sade precisam responder melhor e
mais rapidamente aos desafios de um mundo em mudana. A
APS pode faz-lo.
Responder aos desafos
de um mundo em
mudana
xii
Expectativas crescentes
de um melhor
desempenho
xiv
Dos pacotes do passado
s reformas do futuro xv
Quatro conjuntos de
reformas da APS xvi
Aproveitar as
oportunidades xix
xi
Captulo I
Crescimento desigual,
resultados desiguais 2
Adaptao a novos
desafos em sade 8
Tendncias que
comprometema resposta
dos sistemas de sade
12
Valores em mudana e
expectativas crescentes 15
Reformas da APS*:
impulsionadas pela
procura
20
Os desafos
de um mundo em mudana
1
Este captulo descreve o contexto onde a atual
renovao da ateno primria em sade
est se desenrolando. O captulo faz uma reviso dos
atuais desafios para a sade e para os sistemas de
sade e descreve um conjunto de expectativas sociais
amplamente compartilhadas, que
determinam a agenda da mudana
dos sistemas de sade do mundo de
significativo em sade em pocas
foram compartilhados de forma
dentro dos prprios pases, tornou-se maior. As
transformaes epidemiolgicas, demogrficas e
sociais alimentadas pela globalizao, urbanizao
e populaes envelhecidas, colocam desafios de uma
magnitude que no estava prevista h trs dcadas.
Mensagem da Diretora-Geral viii
Introduo e Viso Global xi
Responder aos desafos de um mundo em mudana xii
Expectativas crescentes de um melhor desempenho xiii
Dos pacotes do passado s reformas do futuro xv
Quatro conjuntos de reformas da APS xvi
Aproveitar as oportunidades xix
Captulo 1. Os desafios de um mundo em mudana 1
Crescimento desigual, resultados desiguais 2
Vidas mais longas e melhor sade, mas no em todo lugar 2
Crescimento e estagnao 4
Adaptao a novos desafos em sade 8
Um mundo globalizado, urbanizado e em envelhecimento 8
Pouca antecipao e reaes lentas 11
Tendncias que comprometem a resposta dos sistemas de sade 12
Hospitalocentrismo: sistemas de sade construdos em torno de hospitais e especialistas 12
Fragmentao: sistemas de sade construdos em torno de programas prioritrios 14
Sistemas de sade deixados deriva em direo comercializao desregulamentada 15
Valores em mudana e expectativas crescentes 15
Equidade em sade 17
Cuidados que colocam as pessoas em primeiro lugar 17
Garantir a sade das comunidades 19
Autoridades de sade empticas e confveis 19
Participao 20
Reformas da APS: impulsionadas pela demanda 20
25
Cobertura Universal
Captulo 2
O papel central da equidade
em sade na APS 26
Promover a cobertura
universal 27
Desafos da promoo da
cobertura universal 30
Intervenes para
complementar os mecanismos
de cobertura universal
35
Mobilizar para a equidade em
sade 37
Captulo 2. Promover e manter a Cobertura Universal 25
O papel central da equidade em sade na APS 26
Promover a cobertura universal 27
Desafos da promoo da cobertura universal 30
Escalonar o desenvolvimento de redes de ateno primria para corrigir a falta de
disponibilidade
31
Ultrapassar o isolamento das populaes dispersas 34
Criar servios alternativos aos servios comerciais no regulamentados 34
Intervenes para complementar os mecanismos de cobertura universal 35
Mobilizar para a equidade em sade 37
Aumentar a visibilidade das iniquidades em sade 37
Criar espao para a participao e empoderamento da sociedade civil 38
Ateno Primria em Sade - Agora Mais do Que Nunca Relatrio Mundial de Sade 2008
iv
Captulo 3
Bons cuidados tm a ver
com pessoas 44
O que distingue a ateno
primria 46
Organizao de redes de
ateno primria 56
Monitoria do progresso 61
Cuidados Primrios
*
Dar prioridade s pessoas
* Nota dostradutores: respeitando a inteno doseditoresdeste Relatrio Mundialde Sade, ostradutoresdiferenciam a traduo de primary healthcare
(para ateno primria em sade)da traduo de primary care(ateno primria). Embora no glossrio para Medicina Gerale Familiar (traduo
portuguesa da WONCAde 1997)primary healthcaree primary caresejam sinnimosdefnidosde acordo com a defnio de Alma Ata, Saltman
e colegasno livro Primary care inthe driversseat?, (http://www.euro.who.int/Document/E87932.pdf)reconhecendo que osconceitosde ateno
primriae ateno primria em sadesejam muitasvezesutilizadoscomo sinnimos, consideram no entanto que representam diferentesaspectosdo
desenvolvimento e articulao do primeiro nvelde cuidados. Aateno primriacorresponde a uma rea maislimitada de interveno que coincide com
o subconjunto de funes, serviose atividadesprestado no contexto de sistemasde serviosde sade; implicam uma resposta de profssionaisde sade
quando o usurio entra em contato com serviosde sade de primeira linha; o ponto focaldosatuaisesforospara melhorar a coerncia e coordenao
na prestao de cuidadosde sade. Esta forma de pensar a ateno primria, implica que ela vaialm doscuidadosprestadospor clnicosgeraisou
da doena, da cura e dos cuidados em geral. Para tal essencial
dar prioridade s pessoas realando, de uma forma equilibrada,
43
Captulo 3. Ateno Primria: Dar prioridade s pessoas 43
Bons cuidados tm a ver com pessoas 44
O que distingue a ateno primria 46
A efetividade e a segurana no so apenas assuntos tcnicos 46
Compreender as pessoas: cuidados orientados para as pessoas 49
Respostas abrangentes e integradas 51
Continuidade dos cuidados 53
Um prestador habitual e de confana como ponto de entrada 55
Organizao de redes de ateno primria 56
Trazer os cuidados para mais perto das pessoas 57
Responsabilidade por uma populao bem identifcada 57
A equipe de ateno primria como um ncleo de coordenao 59
Monitoramento do progresso 61
Captulo 4
Importncia de polticas
pblicas saudveis 68
Polticas sistmicas
alinhadas com as metas da
APS
70
Polticas de sade pblica 72
Sade em todas as polticas 74
Compreender o
subinvestimento 77
Oportunidades para
melhores polticas pblicas 79
67
para a sade do pblico
Captulo 4. Polticas Pblicas para a sade do pblico 67
Importncia de polticas pblicas efetivas para a sade 68
Polticas sistmicas alinhadas com as metas da APS 70
Polticas de sade pblica 72
Alinhar os programas de sade prioritrios com a APS 72
Iniciativas nacionais de sade pblica 72
Capacidade de resposta rpida 73
Sade em todas as polticas 74
Compreender o subinvestimento 77
Oportunidades para melhores polticas pblicas 79
Melhor informao e evidncia 79
Um cenrio institucional em mudana 81
Aes globais de sade equitativas e efcientes 82
Captulo 5
Os governos como
mediadores das reformas
da APS
88
Dilogo poltico efetivo 93
Controle do processo
poltico: do lanamento
implementao das
reformas
99
e governo efetivo
sistemas de sade podem ser transformados para
melhorar a sade, realando o que valorizado pelas pessoas: de
equitativamente, orientados para as pessoas, e garantindo que a
com todos os interessados
envolvidos, porque isto que as pessoas esperam e porque o mais
efetivo. Considera, ento, estratgias para melhorar a efetividade
dos processos de reforma e a gesto dos procedimentos polticos
87
Captulo 5. Liderana e governo efetivo 87
Os governos como mediadores das reformas da APS 88
Mediao do controle social para a sade 88
Descompromisso e as suas consequncias 89
Participao e negociao 91
Dilogo poltico efetivo 93
Sistemas de informao para reforo do dilogo poltico 93
Reforar o dilogo poltico com a inovao de modelos operacionais 96
Estabelecer uma massa crtica com capacidade para mudar 97
Controle do processo poltico: do lanamento implementao das reformas 99
Captulo 6
Adaptar as reformas ao
contexto de cada pas 108
Economias da sade com
despesas elevadas 109
Economias da sade em
crescimento rpido 112
Economias da sade
com despesas baixas e
crescimento lento
113
Mobilizar os impulsores da
reforma 117
em frente
107
Captulo 6. Seguir em frente
107
Adaptar as reformas ao contexto de cada pas 108
Economias da sade com despesas elevadas 109
Economias da sade em crescimento rpido 112
Economias da sade com despesas baixas e crescimento lento 113
Mobilizar os impulsores da reforma 117
Mobilizar a produo de conhecimento 118
Mobilizar o empenho da fora de trabalho 119
Mobilizar a participao das pessoas 120
v
ndice
v
Figura 1. Reformas da APS necessrias para reorientar os
sistemas de sade para a sade para todos
xvii
Figura 1.1 Pases selecionados como os que tiveram uma melhor
performance na reduo da mortalidade em crianas com
menos de 5 anos de idade em, pelo menos, 80% , por regies,
1975-2006
2
Figura 1.2 Fatores explicativos da reduo da mortalidade em
Portugal 1960-1991
3
Figura 1.3 Progresso varivel na reduo da mortalidade em
crianas com menos de 5 anos de idade, 1975 e 2006, em
pases selecionados com taxas semelhantes em 1975
3
Figura 1.4 PIB per capita e expectativa de vida ao nascer, em
169 pases, 1975 e 2005
4
Figura 1.5 Tendncias do PIB per capita e expectativa de vida ao
nascer em 133 pases, agrupados pelo PIB de 1975, 1975-2005
5
Figura 1.6 Pases agrupados de acordo com as suas despesas
totais em sade, em 2005 (em dlares internacionais I$)
6
Figura 1.7 As crianas de frica esto em maior risco de morte
devido a acidentes de trnsito do que as crianas europeias:
mortes de crianas em acidentes na estrada, em 100 000
pessoas
8
Figura 1.8 A Aumento das doenas no transmissveis e dos
acidentes como causas de morte
9
Figura 1.9 Iniquidades, nos pases, em sade e em cuidados de
sade
10
Figura 1.10 Como os sistemas de sade so desviados dos
valores essenciais APS
12
Figura 1.11 Percentagem da populao que cita a sade como a
sua maior preocupao, mais que outros temas, como problemas
fnanceiros, habitao ou criminalidade
16
Figura 1.12 A profssionalizao dos cuidados ao nascer:
percentagem de partos assistidos por profssionais e outros
prestadores de cuidados em reas selecionadas, 2000 e 2005
com projees para 2015
18
Figura 1.13 Os valores sociais que orientam a APS e os
correspondentes grupos de reformas
20
Figura 2.1 Despesa catastrfca relacionada com o pagamento
direto no momento em que o servio prestado
26
Figura 2.2 Trs modos de avanar em direo cobertura
universal
28
Figura 2.3 Impacto da eliminao do desembolso direto
no nmero de consultas externas no distrito de Kisoro,
Uganda;consultas externas 1998-2002
29
Figura 2.4 Diferentes padres de excluso: de privao
generalizada em alguns pases, marginalizao dos pobres
noutros. Partos apoiados por pessoal com formao mdica
(percentagem), por quintil de rendimento
30
Figura 2.5 Mortalidade entre crianas menores de 5 anos, em
zonas rurais e urbanas, Repblica Islmica do Ir, 1980-2000
31
Figura 2.6 Melhorar os resultados dos centros de sade em meio a
catstrofes: Rutshuru, Repblica Democrtica do Congo, 1985-2004
33
Lista de Figuras
Figura 3.1 O efeito na adeso contracepo da reorganizao
da forma de trabalhar nos centros de sade rurais da Nigria
44
Figura 3.2 Oportunidades perdidas para preveno da
transmisso do HIV da me para flho na Costa do Marfm: s
prevenida uma frao minscula das transmisses previstas
48
Figura 3.3 Os centros de sade com maior abrangncia do
cuidado tm melhor cobertura vacinal
52
Figura 3.4 Prescries inadequadas de testes de diagnstico
para doentes falsos que se apresentam com queixas gstricas
leves na Tailndia
57
Figura 3.5 A ateno primria como um ncleo de coordenao:
redes na comunidade servida e com parceiros exteriores
60
Figura 4.1 Mortes atribuveis ao aborto inseguro por 100.000
nascidos vivos, em pases que permitem o aborto legalmente
69
Figura 4.2 Despesa anual com medicamentos e nmero de
receitas aviadas na Nova Zelndia, desde que a Agncia de
Gesto de Medicamentos foi estabelecida, em 1993
70
Figura 4.3 Percentagem de registros de nascimentos e de bitos
nos pases com sistemas abrangentes de registros civis, por
regio da OMS, 1975-2004
79
Figura 4.4 Funes essenciais de sade pblica que 30
instituies nacionais de sade pblica vem como fazendo
parte do seu portiflio
81
Figura 5.1 Percentagem do PIB investida em sade, 2005
4
88
Figura 5.2 Despesa em sade na China: desinvestimento do
Estado, nos anos 80 e 90 e o recompromisso recente
90
Figura 5.3 Transformar os sistemas de informao em
instrumentos para as reformas da APS
93
Figura 5.4 Reforo mtuo entre a inovao operacional e o
desenvolvimento de polticas nos processos de reforma da sade
96
Figura 5.5 Um mercado crescente: cooperao tcnica como
parte da Ajuda Ofcial ao Desenvolvimento em Sade. Fluxos de
ajuda anual em 2005, ndice de defao ajustada
98
Figura 5.6 Reemergncia da liderana nacional em sade: o
deslocamento do fnanciamento dos doadores para o apoio a
sistemas de sade integrados, e o seu impacto na estratgia da
APS na Repblica Democrtica do Congo, em 2004
101
Figura 6.1 Contribuio das despesas gerais do governo, das
despesas do privado pr-pago e do pagamento direto, para
o crescimento anual na despesa total da sade per capita,
percentagem, mdias ponderadas
109
Figura 6.2 Projeo da despesa em sade per capita, em
2015, economias da sade com crescimento rpido (mdias
ponderadas)
112
Figura 6.3 Projeo da despesa em sade per capita, em 2015,
economias da sade com despesas baixas e crescimento lento
(mdias ponderadas)
114
Figura 6.4 Aumento progressivo da cobertura, por centros de
sade que so propriedade das e operados pelas comunidades,
no Mali, 1998-2007
116
vi
Caixa 1 Cinco limitaes comuns na prestao de cuidados de
sade
xiv
Caixa 2 O que foi considerado como ateno primria em
contextos com recursos adequados foi excessivamente
simplifcado em ambientes de recursos escassos
xviii
Caixa 1.1 Desenvolvimento econmico e opes de investimento
nos cuidados de sade: a melhoria dos indicadores de sade em
Portugal
3
Caixa 1.2 Maior despesa em sade est associada a melhores
resultados, mas com grandes diferenas entre pases
6
Caixa 1.3 medida que a informao melhora, as mltiplas
dimenses da crescente iniquidade em sade vo-se tornando
mais bvias
10
Caixa 1.4 As indstrias farmacutica e de equipamentos
mdicos constituem importantes foras econmicas
13
Caixa 1.5 A sade est entre as principais preocupaes
pessoais
16
Caixa 2.1 Boas prticas de promoo da cobertura universal 28
Caixa 2.2 Defnir os pacotes essenciais: o que tem de ser feito 29
Caixa 2.3 Reduzir as diferenas entre o urbano e o rural atravs
da expanso escalonada da cobertura da APS em reas rurais na
Repblica Islmica do Ir
31
Caixa 2.4 A robustez dos sistemas de sade liderados pela APS:
20 anos de expanso da performance em Rutshuru, na Repblica
Democrtica do Congo
33
Caixa 2.5 Direcionar a proteo social no Chile 36
Caixa 2.6 Poltica social na cidade de Ghent, Blgica: como as
autoridades locais podem apoiar a colaborao intersetorial
entre as organizaes de sade e de segurana social
39
Caixa 3.1 Rumo a uma cincia e cultura de aperfeioamento:
evidncias para a promoo da segurana do paciente e de
melhores resultados
47
Caixa 3.2 Quando a procura induzida pela oferta e movida pelo
consumidor determinam o tratamento mdico: os cuidados
ambulatoriais na ndia
47
Caixa 3.3 Resposta dos cuidados de sade violncia domstica
contra as mulheres
49
Caixa 3.4 Empoderamento dos usurios para contriburem para
a sua prpria sade
51
Caixa 3.5 Tecnologias de informao e de comunicao para
melhorar o acesso, a qualidade e a efcincia na ateno primria
54
Caixa 4.1 Mobilizar os recursos da sociedade para a sade, em
Cuba
69
Caixa 4.2 Recomendaes da Comisso para os Determinantes
Sociais da Sade
73
Caixa 4.3 Como tomar decises sobre polticas pblicas
impopulares
78
Caixa 4.4 O escndalo da invisibilidade: onde os nascimentos e
as mortes no so contados
79
Caixa 4.5 Orientaes para a avaliao de impacto na Unio
Europeia
80
Caixa 5.1 Desinvestimento e reinvestimento na China 90
Caixa 5.2 Defnio de polticas, com auxlio do dilogo poltico:
experincias de trs pases
92
Caixa 5.3 Equity Gauges: colaborao para abordar as
desigualdades em sade
95
Caixa 5.4 Limitaes dos modelos convencionais de
desenvolvimento de capacidades em pases de baixa e de mdia
Renda
98
Caixa 5.5 Reconstruo das lideranas da sade no rescaldo de
guerras e do colapso econmico
101
Caixa 6.1 Estratgia nacional da Noruega para reduzir as
desigualdades sociais em sade
110
Caixa 6.2 O ciclo virtuoso da oferta e da procura de ateno
primria
116
Caixa 6.3 Do desenvolvimento de produtos implementao no
terreno a investigao faz a ponte
119
Lista de Caixas
vii
ndice
Tabela 1 Como a experincia mudou o rumo do movimento da
APS
xv
Tabela 3.1 Caractersticas que distinguem os cuidados de sade
convencionais da ateno primria orientada para as pessoas
45
Tabela 3.2 Orientao para a pessoa: evidncia da sua
contribuio para a qualidade dos cuidados e de melhores
resultados
50
Tabela 3.3 Abrangncia: evidncia da sua contribuio para a
qualidade dos cuidados e de melhores resultados
52
Tabela 3.4 Continuidade dos cuidados: evidncia da sua
resultados
53
Tabela 3.5 Ponto de entrada regular: evidncia da sua
resultados
56
Tabela 4.1 Efeitos adversos na sade de mudanas nas
condies de trabalho
75
Tabela 5.1 Papis e funes dos observatrios de sade pblica,
na Inglaterra
96
Tabela 5.2 Fatores signifcativos na melhoria da capacidade
institucional para administrao do setor da sade, em seis
pases
99
Lista de Tabelas
viii
Diretora-Geral
Mensagem
Quando assumi a direo em
2007, tornei claro o meu compro-
misso em centrar a ateno da
OMS na ateno primria em
sade. Mais importante do que
a minha convico pessoal, este
compromisso refete a ampla e
crescente procura de cuidados
de sade em Ateno Primria,
por parte dos Estados Membros.
Por sua vez, esta procura revela,
por parte dos legisladores, um
apetite crescente pelo conhecimento
sobre como os sistemas de sade podem
se tornar mais equitativos, inclusivos e
justos. Tambm refete, de forma mais
fundamental, uma mudana em direo
necessidade de um pensamento mais
abrangente sobre o desempenho do sis-
tema de sade como um todo.
Este ano assinala, paralelamente, o 60 aniversrio da OMS e o 30 aniversrio da Declarao de
Alma-Ata sobre Ateno Primria em Sade, em 1978. Enquanto o nosso contexto global de sade tem
se alterado, de forma notvel, durante as ltimas seis dcadas, os valores subjacentes Constituio
da OMS e os que constam da Declarao de Alma-Ata tm sido testados e continuam verdadeiros. Con-
tudo, apesar do enorme progresso em sade em termos globais, as nossas falhas coletivas em prestar
cuidados de acordo com estes valores so dolorosamente bvias e merecem a nossa maior ateno.
Vemos uma me sofrendo de complicaes no parto e sem acesso a cuidado qualifcado, uma criana
a quem faltam as principais vacinas, um habitante das favelas do interior de uma cidade vivendo em
condies deplorveis. Vemos a ausncia de proteo aos pedestres que caminham em estradas e
avenidas cheias de trfego e o empobrecimento resultante do pagamento direto de cuidados devido
falta de seguro de sade. Estas e muitas outras realidades do dia a dia personifcam os retrocessos
inaceitveis e evitveis no desempenho dos nossos sistemas de sade.
Ao andar para a frente, importante aprender com o passado e, ao olhar para trs, fca claro que
podemos fazer melhor no futuro. Por isso, este Relatrio Mundial de Sade revisita a viso ambiciosa
ix
M ensagem daDiretora-Geral
da ateno primria em sade como um conjunto
de valores e princpios para orientar o desen-
volvimento dos sistemas de sade. O Relatrio
representa uma oportunidade importante para
aprender com as lies do passado, considerar os
desafos que se avizinham e identifcar as aveni-
das mais importantes para os sistemas de sade
estreitarem os intolerveis vazios entre aspirao
e implementao.
Estas avenidas esto defnidas no Relatrio
como quatro conjuntos de reformas que refetem a
convergncia entre os valores da Ateno Prim-
ria em Sade, as expectativas dos cidados e os
desafos do desempenho de sade que atravessam
todos os contextos. Estes incluem:
reformasdacoberturauniversalque garantam
que os sistemas de sade contribuam para a
equidade em sade, justia social e o fm da
excluso, apontando primordialmente para o
acesso universal e a proteo social da sade;
reformasnaprestaodeserviosque reor-
ganizem os servios de sade em torno das
necessidades e expectativas das pessoas, de
forma a torn-los socialmente mais relevantes
e mais capazes de responder ao mundo em
mudana, ao mesmo tempo em que produzam
melhores resultados;
reformasdepolticaspblicasque garantam
comunidades mais saudveis, integrando aes
de sade pblica com ateno primria, bus-
cando polticas saudveis em todos os setores
e ampliando intervenes de sade pblica
nacionais e transnacionais; e
reformasdelideranaque substituam uma
dependncia desproporcionada entre, por um
lado, comando e controle, e por outro, o laissez-
fairedescomprometido do Estado, por uma
liderana inclusiva, baseada em negociao e
participao, mais adequada complexidade
dos sistemas de sade contemporneos.
Embora aplicveis universalmente, estas refor-
mas no constituem nenhum plano ou manifesto
de ao. Os pormenores necessrios para lhes
dar vida em cada pas devem ser guiados por
condies e contextos especfcos, com base nas
melhores evidncias disponveis. No entanto, no
h razes para que os pases ricos ou pobres
atrasem o incio destas reformas. Como as lti-
mas trs dcadas demonstraram, o sucesso est
ao alcance de todos.
Fazer melhor nos prximos 30 anos signifca
que precisamos de investir agora na nossa capaci-
dade de alinhar o desempenho real com as nossas
aspiraes, expectativas e a realidade em cons-
tante mudana do nosso mundo interdependente
em sade. U nidos pelo desafo comum da ateno
primria em sade, chegou a hora de, agora mais
que nunca, incentivar aprendizagens conjuntas e
partilhar, entre todas as naes, o desenho da rota
mais curta em direo sade para todos.
Dra. Margaret Chan
Diretora-Geral
Organizao Mundial de Sade
Introduo
e Viso Global
Porqu renovar a ateno primria em Sade (APS), e
porqu agora, mais do que nunca? A resposta imediata a
exigncia palpvel por parte dos Estados Membros no s
dos profissionais de sade, mas tambm da
arena poltica.
Em muitos pases, a globalizao est
colocando a coeso social sob estresse e os
sistemas de sade, enquanto constituintes
essenciais da arquitetura das sociedades
contemporneas, no esto claramente
atuando to bem como deveriam.
As pessoas esto cada vez mais impacientes
perante a incapacidade dos servios de
sade em prestar nveis de cobertura
nacional, que vo ao encontro das exigncias expressas
e das necessidades de mudana, bem como perante a sua
incapacidade de prestao de servios nos moldes que
correspondam s suas expectativas. Poucos discordam da ideia
de que os sistemas de sade precisam responder melhor e
mais rapidamente aos desafios de um mundo em mudana. A
APS pode faz-lo.
Responder aos desafos
de um mundo em
mudana
xii
Expectativas crescentes
de um melhor
desempenho
xiv
s reformas do futuro
xv
Quatro conjuntos de
reformas da APS
xvi
Aproveitar as
oportunidades
xix
xi
xii
Existe ainda hoje o reconhecimento que as
populaes continuam esquecidas e o mesmo
sentimento de oportunidades perdidas que
impulsionou, h 30 anos, em Alma-Ata, uma
mudana de paradigma no pensar sobre sade.
A Conferncia de Alma-Ata mobilizou um movi-
mento de Ateno Primria em Sade de profs-
sionais e instituies, governos e organizaes
da sociedade civil, investigadores e de pequenas
organizaes que decidiram encontrar respostas
para as desigualdades em sade, em todos os pa-
ses, que eram poltica,socialeeconomicamente
inaceitveis
1
.
A Declarao de Alma-Ata foi clara sobre os
valores a seguir: justia social e o direito a melhor
sade para todos, participao e solidariedade
1
.
Havia, ento, a sensao de que o progresso em
direo a estes valores requeria mudanas fun-
damentais na forma como os sistemas de sade
operavam e que limitava o potencial de outros
setores.
A traduo destes valores em reformas tan-
gveis tem sido irregular. No entanto, hoje em
dia, a equidade em sade goza de uma grande
visibilidade no discurso de lderes polticos e
ministros da sade
2
, bem como de reconheci-
mento por parte das estruturas de governo local,
organizaes profssionais e organizaes da
sociedade civil.
Os valores da APS para alcanar a sade para
todos requerem sistemas de sade que: Ponham
as pessoas no centro dos cuidados de sade
3
. O
que as pessoas consideram formas desejveis de
viver como indivduos e o que esperam das suas
sociedades isto , aquilo que as pessoas valori-
zam constituem parmetros importantes para
governar o setor da sade. A APS tem sido o refe-
rencial do discurso sobre sade da maioria dos
pases, precisamente porque o movimento da APS
tentou dar respostas antecipatrias, racionais e
com base em evidncias s necessidades de sade
e a essas expectativas sociais
4,5,6,7
. Conseguir isto,
requer contrapartidas que tm de comear por
ter em mente as expectativas dos cidados sobre
sade e cuidados de sade e garantir que [a
sua] voz e escolha infuenciem decisivamente a
forma como os servios so designados e como
operam
8
. U m artigo recente sobre APS faz eco
desta perspectiva quando cita o direito ao mais
alto nvel de sade que se possa alcanar, maxi-
mizar equidade e solidariedade enquanto se
guiado por receptividade s necessidades das
pessoas
4
. Caminhar em direo sade para
todos exige que os sistemas de sade respondam
aos desafos de um mundo em mudana e s cres-
centes expectativas de um melhor desempenho.
Isto envolve uma reorientao substancial e a
reforma da maneira como os sistemas de sade
operam nas sociedades de hoje: essas reformas
constituem a agenda de renovao da APS.
Responder aos desafos de
um mundo em mudana
Em geral, as pessoas esto hoje mais saud-
veis, mais ricas e vivem mais tempo do que h
30 anos. Se as crianas ainda estivessem mor-
rendo de acordo com as taxas de 1978, teriam
havido 16,2 milhes de mortes globalmente em
2006. De fato, s se observaram 9,5 milhes
9
.
Esta diferena de 6,7 milhes equivale a 18.329
crianas salvas todos os dias. A noo, outrora
revolucionria, de medicamentos essenciais
tornou-se lugar comum. Tm havido melhorias
signifcativas no acesso gua, saneamento e
cuidados prenatais.
Isto mostra que o progresso possvel. E tam-
bm pode ser acelerado. Nunca houve tantos
recursos disponveis para a sade como agora.
A economia global de sade est crescendo mais
depressa que o produto interno bruto (PIB), aumen-
tando a sua quota de 8% para 8,6% do PIB mundial
entre 2000 e 2005. Em termos absolutos, ajustado
infao, isto representa um crescimento de 35%
em despesas mundiais com a sade num perodo
de cinco anos. O conhecimento e o entendimento
sobre sade esto crescendo rapidamente. A ace-
lerada revoluo tecnolgica est multiplicando
o potencial para melhorar a sade e transformar
a formao em sade numa sociedade global,
bem educada e modernista. Est surgindo uma
administrao global resultante: de intercmbios
intensifcados entre pases, em resposta, muitas
vezes, a ameaas, desafos ou oportunidades que
lhes so comuns; de uma solidariedade crescente;
e do compromisso global com a eliminao da
pobreza, exemplifcado pelos Objetivos de Desen-
volvimento do Milnio (ODM).
xiii
IntroduoeV isoGlobal
No entanto, existem outras tendncias que
no devem ser ignoradas. Primeiro, o progresso
substancial em sade nas dcadas mais recentes
tem sido profundamente desigual, com conver-
gncia para um melhor estado de sade para uma
grande parte do mundo mas, ao mesmo tempo,
com um considervel nmero de pases fcando
cada vez mais para trs ou perdendo terreno.
Soma-se a isso a existncia de ampla documen-
tao no disponvel h 30 anos de conside-
rveis e muitas vezes crescentes desigualdades
em sade entre os pases.
Segundo, a natureza dos problemas de sade
est mudando, assumindo formas apenas par-
cialmente antecipadas, e a um ritmo que era
totalmente inesperado. O envelhecimento e os
efeitos de uma urbanizao e globalizao mal
geridas, aceleram a disseminao mundial de
doenas transmissveis e aumentam o peso
das doenas crnicas e no transmissveis. A
realidade, cada vez mais frequente, de muitos
indivduos que apresentam sintomas comple-
xos e mltiplas doenas, coloca prestao de
servios desafos a uma gesto de casos mais
integrada e abrangente. Est em jogo uma
rede complexa de fatores interrelacionados,
envolvendo aumentos graduais, num horizonte
ampliado, no rendimento e na populao, altera-
es climticas, desafos segurana alimentar
e tenses sociais, todos com implicaes bem
estabelecidas, mas muito imprevisveis, para a
sade nos anos vindouros.
Terceiro, os sistemas de sade no esto isola-
dos do ritmo rpido de mudana e transformao
que uma caracterstica essencial da globali-
zao de hoje. As crises polticas e econmicas
criam obstculos na resposta do Estado e das
instituies aos problemas do acesso, da presta-
o e do fnanciamento. A comercializao des-
regulamentada acompanhada pela indefnio
das fronteiras entre atores pblicos e privados,
enquanto a negociao de direitos est cada vez
mais politizada. A era da informao transfor-
mou as relaes entre cidados, profssionais e
polticos.
Em muitos aspectos, as respostas do setor da
sade ao mundo em mudana tm sido inade-
quadas e ingnuas. Inadequadas, na medida em
que falham no s na antecipao mas tambm
na resposta apropriada: muitas vezes com muito
pouco, tarde demais ou excessivamente no local
errado. Ingnuas, na medida em que falhas do
sistema requerem uma soluo ao nvel do sis-
tema, e no solues temporrias. Os problemas
com os recursos humanos para a sade pblica
e cuidados de sade, com sistemas de fnancia-
mento, infraestruturas ou sistemas de informa-
o estendem-se invariavelmente para alm do
setor da sade no seu sentido restrito, para alm
de um nico nvel de infuncia poltica e, cada
vez mais, atravessam fronteiras: isto eleva o pata-
mar em termos de trabalho efetivo entre todos os
governos e parceiros.
Enquanto o setor da sade se mantm mas-
sivamente defcitrio em termos de recursos em
demasiados pases, a base de recursos para a
sade tem vindo a crescer de forma consistente
ao longo da ltima dcada. As oportunidades
que este crescimento oferece na induo de
mudanas estruturais e na criao de sistemas
de sade mais efcazes e equitativos, so mui-
tas vezes desperdiadas. Os processos globais
de formulao de polticas e, cada vez mais, os
nacionais, tm focado temas individuais, com os
vrios constituintes a competirem pelos poucos
recursos, enquanto se tem dado ateno pontual
aos constrangimentos subjacentes que atrasam
o desenvolvimento dos sistemas de sade em
contextos nacionais. Em vez de melhorarem a
sua capacidade de resposta e anteciparem novos
desafos, os sistemas de sade parecem estar
deriva entre prioridades imediatistas, cada
vez mais fragmentados e sem uma orientao
defnida.
Hoje sabemos que, sem uma orientao clara
e uma administrao frme, os sistemas de sade
no gravitam naturalmente para a fnalidade de
sade para todos atravs da ateno primria
em sade, tal como articulado na Declarao de
Alma-Ata. Os sistemas de sade esto desenvol-
vendo-se em direes que pouco contribuem para
a equidade e justia social e so pouco efcientes
na consecuo de melhores resultados em sade.
As trs tendncias mais preocupantes, podem ser
caracterizadas da seguinte forma:
sistemas de sade centrados, de forma despro-
porcional, numa oferta limitada de cuidados
curativos especializados;
xiv
sistemas de sade em que a prestao de
servios est sendo fragmentada por aborda-
gens de controle de doenas, com objetivos ime-
diatistas, num esprito de comando-e-controle;
sistemas de sade em que uma abordagem
laissez-faire da administrao facilitou a
expanso de uma comercializao desregu-
lamentada da sade.
Estas tendncias vo totalmente contra uma
resposta abrangente e equilibrada s necessi-
dades de sade. Em alguns pases, a iniquidade
de acesso, os custos empobrecedores e a eroso
da confana nos cuidados de sade resultantes,
constituem uma ameaa estabilidade social.
Expectativas crescentes de
um melhor desempenho
O apoio renovao da APS tem origem na
crescente percepo, entre os decisores sobre
polticas de sade, de que a APS pode contribuir
para uma defnio mais clara de um rumo a
seguir e para uma abordagem unifcadora no
atual contexto de fragmentao dos sistemas
de sade, estabelecendo-se como alternativa s
curas rpidas que tm sido promovidas para os
males dos sistemas de sade. H tambm uma
conscincia cada vez maior de que a prestao
de cuidados de sade convencionais, atravs de
mecanismos diversos e por razes diferentes,
no s menos efcaz do que poderia ser, mas sofre
tambm de um conjunto de vcios e contradies
ubquos e que esto resumidos na Caixa 1.
Este desencontro entre as expectativas e a
prestao um motivo de preocupao para as
autoridades de sade. Havendo um peso econ-
mico cada vez maior e dado o signifcado social
do setor da sade, ele tambm um motivo de
preocupao entre os polticos: revelador que
os temas associados prestao de cuidados de
sade tenham, em mdia, sido referidos mais de
28 vezes em cada um dos recentes debates para
as eleies primrias nos Estados U nidos
22
. Ficar
tudo como antes no uma opo vivel para os
sistemas de sade. A correo das limitaes dos
atuais sistemas de sade exigir uma gesto e
responsabilizao coletivas mais fortes, orienta-
das por uma noo mais clara da direo a seguir
e dos objetivos desejados.
De fato, isto que as pessoas esperam que
acontea. medida que as sociedades se moder-
nizam, as pessoas exigem mais dos seus sistemas
de sade, para si prprios e para as suas famlias,
bem como para a sociedade em que vivem. Assim,
h um apoio popular cada vez maior para mais
equidade na sade e para o fm da excluso; para
servios de sade centrados nas necessidades e
expectativas das pessoas; para segurana sani-
tria para as comunidades em que vivem; e por
ter voz ativa nas decises que afetam a sua sade
e a das suas comunidades
23
.
Caixa 1 Cinco limitaes comuns na
prestao de cuidados de sade
. As pessoas com mais posses em
que as necessidades de cuidados de sade so muitas vezes
menores consomem mais cuidados, enquanto que aqueles
com menos posses e maiores problemas de sade consomem
o mnimo
10
. A despesa pblica em servios de sade benefcia
frequentemente os ricos em detrimento dos pobres
11
tanto em
pases de renda elevada como nos de baixa renda
12, 13
.
Sempre que as pessoas tm falta
de proteo social e tm de pagar os cuidados de sade do seu
bolso, so confrontadas com despesas catastrfcas. Anual-
mente, mais de 100 milhes de pessoas caem na pobreza
porque tm de pagar pelos cuidados de sade recebidos
14
.
. A excessiva espe-
cializao dos prestadores de cuidados de sade e o estreito
enfoque de muitos programas de controle de doena, desen-
corajam uma abordagem holstica aos indivduos e s famlias
com quem lidam e no apreciam a necessidade de continui-
dade dos cuidados
15
. Os servios de sade para grupos pobres
e marginalizados so muitas vezes altamente fragmentados e
apresentam dfcits graves de recursos
16
, enquanto a ajuda ao
desenvolvimento refora com frequncia essa fragmentao
17
.
Um sistema mal pensado que inca-
paz de garantir nveis de segurana e higiene, leva a elevadas
taxas de infeces contradas nos hospitais, juntamente com
erros de medicao e outros efeitos adversos que so evitveis
e que constituem causas de morte e de falta de sade, muitas
vezes subestimadas
18
.
Os recursos so concentrados nos
servios curativos a elevado custo, negligenciando o potencial
da preveno primria e da promoo da sade que poderiam
prevenir at 70% da carga da doena
19,20
. Ao mesmo tempo,
o setor da sade no consegue mitigar os efeitos adversos
de outros setores na sade e aproveitar o que estes podem
contribuir para a sade
21
.
xv
Estas expectativas fazem eco dos valores
defendidos na Declarao de Alma-Ata. Explicam
a exigncia atual de alinhamento dos sistemas
de sade com estes valores. Conferem s tentati-
vas de reforma dos sistemas de sade pelo atual
movimento da APS validade social e pertinncia
poltica.
s reformas do futuro
As expectativas cada vez maiores e o amplo
apoio viso refetida nos valores de Alma-Ata
nem sempre se traduziram numa transformao
efetiva dos sistemas de sade. Existiram circuns-
tncias e tendncias vindas de fora do setor da
sade o ajustamento estrutural, por exemplo
sobre as quais o movimento da APS teve pouca
infuncia ou controle. Alm disso, e com bas-
tante frequncia, o movimento da APS simpli-
fcou demais a sua mensagem, o que resultou
em receitas tipo chapa trs, iguais para todos,
mas mal adaptadas aos diferentes contextos e
problemas
24
. Como resultado disso, as autori-
dades de sade nacionais e globais passaram,
muitas vezes, a olhar para a APS no como um
conjunto de reformas, como eram supostos,
mas como mais um programa de prestao de
Tabela 1 Como a experincia mudou o rumo do movimento da APS
PRIMEIRAS TEnTATIvAS DE IMPLEMEnTAO DA APS PREOCuPAES ATuAIS DAS REFORMAS DA APS
Amplo acesso a um pacote bsico de intervenes em
sade e a medicamentos essenciais para os pobres em
reas rurais
Transformao e regulamentao dos sistemas de sade
existentes, com o objetivo de acesso universal e da
proteo social da sade
Concentrao na sade da me e da criana Preocupao com a sade de todos os membros de uma
comunidade
Focalizao num pequeno nmero de doenas
selecionadas, primordialmente infeciosas e agudas
Resposta integrada s expectativas e necessidades das
pessoas, ampliando o espectro de riscos e de doenas
abrangidas
Melhorias em higiene, gua, saneamento e educao para
a sade ao nvel das comunidades
Promoo de estilos de vida mais saudveis e mitigao
dos efeitos dos riscos sociais e ambientais
Tecnologias simples para trabalhadores de sade
comunitrios, no profssionais e voluntrios
Equipes de trabalhadores da sade a facilitar o acesso e o
uso apropriado das tecnologias e dos medicamentos
Participao vista como a mobilizao de recursos locais e
a gesto de centros de sade atravs de comits de sade
locais
Participao institucionalizada da sociedade civil em
dilogos polticos e mecanismos de responsabilizao
Servios fnanciados e prestados pelo Governo, com
gesto centralizada e de cima para baixo
Sistemas de sade pluralsticos num contexto globalizado
Gesto da crescente escassez e reduo de postos de
trabalho
Pr o aumento dos recursos para a sade a servio da
cobertura universal.
Ajuda e assistncia tcnica bilaterais Solidariedade global e aprendizagem conjunta
Ateno primria como a anttese do hospital Ateno primria como coordenadora de uma resposta
integrada a todos os nveis
APS barata e requer apenas um modesto investimento APS no barata: requer um investimento considervel,
mas mais compensador do que qualquer outra alternativa
xvi
cuidados de sade, entre muitos outros, que
prestava cuidados pobres a pessoas pobres. A
tabela 1 apresenta as diferentes dimenses das
primeiras tentativas de implementao da APS e
contrasta-as com as abordagens atuais. Inerente
a esta evoluo est o reconhecimento de que
uma defnio mais clara da direo a seguir e
dos objetivos desejados, requer um conjunto de
reformas especfcas, sensveis ao contexto, que
correspondam aos desafos de sade de hoje e
preparem para os desafos de amanh.
O fundamental destas reformas vai muito alm
da prestao de servios bsicos e abarca o
conjunto dos elementos estruturantes dos siste-
mas nacionais de sade
25
. Por exemplo, alinhar
servios de sade pelos valores que orientam
a APS exigir polticas ambiciosas de recursos
humanos. No entanto, seria uma iluso pensar
que elas podem ser desenvolvidas isoladamente
das polticas de fnanciamento ou prestao de
servios, das reforma do funcionalismo pblico
e dos acordos sobre a migrao transfronteiria
de profssionais de sade.
Paralelamente, as reformas da APS, e o movi-
mento da APS que as promove, tm de ser mais
sensveis mudana social e ao aumento de expec-
tativas associado ao desenvolvimento e moder-
nizao. As pessoas tm cada vez mais voz ativa
sobre a sade como parte integrante de como elas
e as suas famlias vivem o seu dia a dia, e sobre
a forma como a sociedade aborda as questes da
sade e dos cuidados de sade. A dinmica da
procura tem de encontrar voz nos processos de
defnio de polticas e de tomadas de deciso. A
necessria reorientao dos sistemas de sade tem
de ser baseada em evidncias cientfcas slidas
e na gesto racional da incerteza, mas tambm
deve integrar o que as pessoas esperam da sade
e dos cuidados de sade para si prprias, as suas
famlias e a sua sociedade. Isto requer concesses
e negociaes, muitas vezes delicadas, com mlti-
plos parceiros, e o abandono de modelos lineares
e imposies de cima para baixo observados no
passado. Assim, as reformas da APS de hoje no
so defnidas nem pelos elementos estruturantes
a que se dirigem, nem pela escolha das interven-
es de controle de doena a universalizar, mas
pelas dinmicas sociais que defnem o papel dos
sistemas de sade na sociedade.
Quatro conjuntos de
reformas da APS
Este relatrio organiza as reformas da APS
em quatro grupos que refetem a convergncia
entre a evidncia sobre o que preciso para dar
resposta efetiva aos desafos de sade do mundo
de hoje, os valores da equidade, solidariedade e
justia social que orientam o movimento da APS,
e as crescentes expectativas da populao em
sociedades em modernizao (Figura 1):
reformas que garantam que os sistemas de
sade contribuam para a equidade em sade,
justia social e para o fm da excluso, primor-
dialmente atravs do progresso do acesso uni-
versal e da proteo social da sade reformas
dacoberturauniversal;
reformas que reorganizem os servios de sade
como preconizado pela ateno primria, isto
, em torno das necessidades e expectativas
das pessoas, de forma a torn-los socialmente
mais relevantes e que respondam melhor ao
mundo em mudana, enquanto produzem
melhores resultados reformasdaprestao
deservio
reformas que garantam comunidades mais
saudveis, integrando aes de sade pblica
na ateno primria em sade e almejando
polticas pblicas saudveis nos vrios setores
reformasdepolticapblica;
reformas que substituam o comando e controle
autoritrio e o laissez-faire descomprometido
do Estado, por uma liderana com base na
negociao, participativa e inclusiva exigida
pela complexidade dos sistemas de sade con-
temporneos reformasdaliderana.
O primeiro destes 4 conjuntos de reformas
tem por objetivo a diminuio da excluso e das
disparidades sociais em sade. Em ltima an-
lise, os determinantes de iniquidade em sade
requerem uma resposta da sociedade com esco-
lhas polticas e tcnicas que afetam muitos seto-
res diferentes. As iniquidades em sade tambm
so modeladas pelas iniquidades em disponibili-
dade, acesso e qualidade dos servios, pelo nus
fnanceiro que estas impem s pessoas, e at
por barreiras lingusticas, culturais e com base
xvii
no gnero que esto, por vezes, entranhadas na
forma como a prtica clnica conduzida
26
.
Se os sistemas de sade tm por objetivo
reduzir as iniquidades em sade, condio
prvia tornar os servios acessveis a todos, isto
, aumentar a oferta de servios. As redes de
servios so hoje muito mais amplas do que h
30 anos, mas existem grandes bolses populacio-
nais sem acesso a essas redes. Em alguns locais,
a guerra e a instabilidade social destruram
infraestruturas, em outros a comercializao
desregulamentada aumentou a disponibilidade
de servios, mas no necessariamente dos mais
necessrios. Falhas na oferta ainda so uma
realidade em muitos pases, fazendo com que a
ampliao das suas redes de servios seja uma
preocupao prioritria, tal como acontecia h
30 anos.
U ma vez que, em geral, a oferta de servios
de sade melhorou, tornou-se mais bvio que as
barreiras ao acesso so fatores importantes de
iniquidade: o desembolso direto, em particular,
importante fonte de excluso dos cuidados
necessrios. Alm disso, quando as pessoas
tm de comprar cuidados de sade a um preo
que est alm das suas posses, um problema de
sade pode rapidamente precipit-las na pobreza
ou na falncia
14
. por isso que a expanso da
oferta de servios tem de se apoiar na expanso
da proteo social de sade, atravs de fundos
comuns e de mecanismos de pr-pagamento, em
substituio de pagamentos diretos pelos servi-
os prestados. As reformas para possibilitar a
cobertura universal isto , acesso universal
combinado com proteo social da sade cons-
tituem condio necessria para uma melhor
equidade em sade. Tal como demonstrado pelos
sistemas de sade que se aproximaram da cober-
tura universal, as referidas reformas precisam
ser complementadas com um outro conjunto de
medidas proativas para alcanar os excludos:
aqueles a quem a disponibilidade de servios e a
proteo social pouco impacto tm em termos de
contra-balanar as consequncias negativas da
estratifcao social para a sade. Muitos indiv-
duos neste grupo contam com redes de cuidados
de sade que assumem a responsabilidade pela
sade de comunidades inteiras. aqui que entra
um segundo grupo de reformas, as reformas de
prestao de servios.
Estas reformas da prestao de servios tm o
intuito de transformar a prestao tradicional de
cuidados de sade no modelo preconizado pela
ateno primria, otimizando a contribuio
dos servios de sade sistemas de sade locais,
redes de cuidados de sade, distritos de sade
para a sade e equidade, enquanto respondem s
expectativas crescentes de colocaraspessoasno
centrodoscuidadosdesade,harmonizandoa
menteeocorpo,aspessoaseossistemas
3
. Estas
reformas da prestao de servios no so mais
do que um subgrupo das reformas da APS, mas
com uma visibilidade to elevada que tm, muitas
vezes, ofuscado os outros elementos da agenda da
APS. A confuso resultante foi amplifcada pelo
excesso de simplifcao da agenda da ateno
primria e do que os distingue da prestao de
cuidados de sade convencionais (Caixa 2)
24
.
Existe um corpo substancial de evidncias
sobre as vantagens comparativas, em termos de
efccia e efcincia, de cuidados de sade orga-
nizados como ateno primria orientada para
as pessoas. Apesar das variaes na terminologia
especfca, os seus traos caractersticos (orien-
tado para a pessoa, abrangncia e integrao,
continuidade de cuidados e participao dos
doentes, famlias e comunidades) esto bem
identifcados
15,27
. Para os cuidados terem estas
Figura 1 Reformas da APS necessrias para
reorientar os sistemas de sade para a sade
para todos
REFORMAS DA
COBERTuRA
unIvERSAL
REFORMAS DA
PRESTAO DE
SERvIOS
REFORMAS DA
LIDERAnA
REFORMAS
DAS POLTICAS
PBLICAS
Para mais
equidade em
sade
Para orientar os
sistemas de sade
para as pessoas
Para autoridades
de sade mais
confveis
Para promover e
proteger a sade das
comunidades
xviii
caractersticas necessrio que os servios de
sade estejam organizados em consonncia com
equipes multidisciplinares prximas dos clien-
tes que sejam responsveis por uma populao
defnida, colaborem com os servios sociais e
outros setores, e coordenem as contribuies
dos hospitais, especialistas e organizaes da
comunidade. O recente crescimento econmico
trouxe recursos adicionais sade. Combinada
com a procura crescente de uma melhor presta-
o, esta situao cria enormes oportunidades
de reorientar os servios de sade j existen-
tes em direo ateno primria no s em
ambientes bem aparelhados, mas tambm onde
o dinheiro escasso e as necessidades so eleva-
das. Em muitos pases de baixa e mdia renda,
onde a prestao de servios se encontra numa
fase de expanso acelerada, existe agora uma
oportunidade de traar um caminho que pode
evitar a repetio de alguns dos erros que os
pases de renda elevada cometeram no passado.
A ateno primria pode fazer muito para
melhorar a sade das comunidades, mas no
sufciente responder aos desejos das pessoas de
viver em condies que protejam a sua sade,
apoiem a equidade em sade e lhes permitam
viver as vidas que valorizam. As pessoas tam-
bm esperam que os seus governos ponham em
ordem um conjunto de polticas pblicas para dar
resposta aos desafos da sade, tais como os da
urbanizao, alteraes climticas, discrimina-
o de gnero ou estratifcao social.
Estas polticas pblicas englobam polticas e
programas tcnicos que do resposta aos pro-
blemas de sade prioritrios. Estes programas
podem ser criados para trabalhar com a ateno
primria, apoi-la e impulsion-la, ou podem no
faz-lo e, mesmo sem essa inteno, minar os
esforos de reformar a prestao de servios. As
autoridades de sade tm uma enorme respon-
sabilidade nestas decises. Programas orienta-
dos para problemas de sade atravs de ateno
primria precisam ser complementados por
intervenes de sade pblica a nvel nacional e
internacional. Estas podero benefciar de esca-
las de efcincia; para alguns problemas, podero
mesmo ser a nica opo vivel. Existem evidn-
cias impressionantes de que intervenes sele-
cionadas, que podem ir da higiene pblica e pre-
veno da doena promoo da sade, podem
Caixa 2 O que foi considerado como ateno primria em contextos com recursos
adequados foi excessivamente simplifcado em ambientes de recursos escassos
A ateno primria foi defnida, descrita e estudada exaustivamente em contextos com recursos adequados, muitas vezes com referncia
a mdicos com especializao em medicina familiar ou clnica geral. Estas descries constituem uma agenda bem mais ambiciosa do que
as receitas inaceitavelmente restritivas e desagradveis de ateno primria que tm sido alardeadas para os pases de baixa renda
27,28
.:
a ateno primria cria um espao onde as pessoas podem se apresentar com leque ampliado de problemas de sade no
aceitvel que em pases de baixa renda, os cuidados de sade dem resposta a apenas algumas doenas prioritrias;
a ateno primria constitui uma central de coordenao da navegao dos doentes no sistema de sade no aceitvel que em
pases de baixa renda, a ateno primria esteja reduzida a um posto de sade isolado ou a um trabalhador de sade comunitria
solitrio;
a ateno primria facilita relaes duradouras entre os doentes e os mdicos, criando oportunidades para a participao dos doentes
na tomada de deciso sobre a sua sade e sobre os seus cuidados de sade; criam pontes entre cuidados de sade personalizados
e os familiares e comunidades dos doentes no aceitvel que em pases de baixa renda, a ateno primria seja limitada a um
canal de prestao de sentido nico para intervenes prioritrias de sade;
a ateno primria abre oportunidades para a preveno da doena e promoo da sade, bem como para a deteco precoce da
doena -no aceitvel que em pases de baixa renda, a ateno primria sirva apenas para o tratamento das doenas mais comuns;
a ateno primria requer equipes de profssionais de sade: mdicos, enfermeiros profssionais e assistentes com sofsticadas
competncias sociais e biomdicas -no aceitvel que em pases de baixa renda, a ateno primria seja sinnimo de cuidados no
profssionais, com tecnologia pouco diferenciada, para os pobres de zonas rurais que no se podem dar ao luxo de ter algo melhor;
a ateno primria requer recursos e investimentos adequados, dando origem a mais valias muito acima daquelas alternativas
possveis -no aceitvel que em pases de baixa renda, os cuidados de sade tenham de ser fnanciados por meio de pagamentos
diretos, sob a assuno errada de que barato e que os pobres tm capacidade fnanceira para essa despesa.
xix
dar uma enorme contribuio para a sade. Con-
tudo, so surpreendentemente negligenciadas,
em todos os pases, independentemente do seu
nvel de renda. Isto particularmente visvel em
momentos de crise e de grandes ameaas sade
pblica, quando uma capacidade de resposta
rpida se torna essencial no s para garantir
a sade, mas tambm para manter a confana
pblica no sistema de sade.
As polticas pblicas, no entanto, envolvem
mais do que a ideia clssica de sade pblica.
As reformas da ateno primria e da proteo
social dependem, de uma forma incisiva, da
escolha das orientaes polticas dos sistemas de
sade, nomeadamente as que se relacionam com
medicamentos essenciais, tecnologias, recursos
humanos e fnanciamento, que apoiam refor-
mas promotoras de equidade e orientadas para
as pessoas. Soma-se a isso, claro, que a sade
das populaes pode ser melhorada atravs de
polticas que so controladas por outros setores
que no o da sade. Os currculos escolares, as
polticas da indstria relativamente equidade
de gneros, a segurana alimentar e de bens con-
sumveis, ou o transporte de resduos txicos, so
assuntos que podem infuenciar profundamente
ou mesmo ser determinantes para a sade de
comunidades inteiras, de forma positiva ou nega-
tiva, dependendo das escolhas que forem feitas.
Com esforos deliberados de mobilizao da cola-
borao intersetorial, possvel dar relevncia
sade em todas as polticas
29
para garantir que,
em paralelo com os objetivos e metas especfcos
dos outros setores, os efeitos na sade passem
a assumir papel determinante nas decises de
poltica pblica.
Para que estas reformas sejam possveis no
extraordinariamente complexo setor da sade,
ser necessrio reinvestir em liderana pblica
de uma forma que siga modelos colaborativos de
dilogo poltico
*
com mltiplos parceiros uma
vez que isto o que as pessoas esperam, e porque
o que d melhores resultados. As autoridades
de sade podem fazer um trabalho muito melhor
na formulao e implementao de reformas da
APS adaptadas a contextos e limitaes nacionais
especfcos, se a mobilizao em torno da APS
* Nota dos tradutores: policy dialogue traduzido como dilogo poltico.
for informada por lies do passado, incluindo
sucessos e falhas. A administrao da sade
um desafo importante para os Ministrios da
Sade e outras instituies, governamentais e
no governamentais, implicadas em liderar a
sade. J no basta a mera administrao do
sistema: elas tm que se transformar em organi-
zaes de aprendizado. Isto requer uma liderana
inclusiva que se comprometa com uma variedade
de parceiros mesmo margem do setor pblico,
dos clnicos sociedade civil, e das comunida-
des aos investigadores e acadmicos. As reas
de investimentos estratgicos para melhorar a
capacidade das autoridades de sade em liderar
as reformas da APS, incluem tornar os sistemas
de informao em sade num instrumento des-
sas reformas; mobilizar as inovaes no setor da
sade e as dinmicas sociais a que do origem em
todas as sociedades; e criar capacidade atravs
da interao e da exposio experincia dos
outros no pas e com outros pases.
Aproveitar as oportunidades
Estes quatro conjuntos de reformas da APS so
inspirados em valores partilhados que gozam de
um amplo apoio e resultam em desafos comuns
a um mundo globalizante. Porm, as realidades
marcadamente diferentes entre pases devem
orientar a maneira como so impulsionadas. A
operacionalizao das reformas da cobertura
universal, da prestao de servios, das polticas
pblicas e da liderana no podem ser imple-
mentadas como um plano ou pacote padronizado.
Em economias com despesas elevadas em
sade, como o caso da maioria dos pases de
renda elevada, existe um amplo espao fnan-
ceiro para acelerar a mudana de cuidados
tercirios para ateno primria, criar um
ambiente poltico mais saudvel e complementar
o bem estabelecido sistema de cobertura uni-
versal com medidas direcionadas para reduzir
a excluso. Num grande nmero de economias
de crescimento rpido onde vivem 3 bilhes
de pessoas esse mesmo crescimento oferece
oportunidades para, numa fase de plena expan-
so do sistema de sade, criar sistemas de sade
fortemente enraizados na ateno primria e em
princpios de cobertura universal, evitando erros
xx
por omisso, tais como o no investimento em
polticas de sade pblica, e por comisso, tais
como o investimento desproporcionado em cuida-
dos tercirios, que tm caracterizado os sistemas
em pases de renda elevada no passado recente. O
desafo , assumidamente, mais assustador para
os 2 bilhes de pessoas que vivem nas economias
de sade de baixo crescimento da frica e do
Sudeste Asitico, bem como para os mais de 500
milhes que vivem em Estados frgeis. Contudo,
mesmo aqui, existem sinais de crescimento e
evidncia de um potencial para acelerar, evitando
o recurso aos pagamentos diretos que oferecem
possibilidades de expandir os sistemas e servios
de sade. De fato, mais do que em outros pa-
ses, estes no se podem dar ao luxo de no optar
pela APS e, como em qualquer outro lado, podem
comear a faz-lo de imediato.
O meio internacional atual favorvel a uma
renovao da APS. A sade global est recebendo
uma ateno sem precedentes, com interesse
crescente em aes conjuntas, com apelos cada
vez mais fortes a favor de cuidados abrangentes e
universais de pessoas que vivem com o HIV, de
prestadores de cuidados, de ministros da sade
e do Grupo dos Oito (G8) e um crescimento
acelerado de fundos comuns de solidariedade
global. Existem sinais claros e bem vindos de um
desejo de trabalho em parceria para a constru-
o de sistemas de sade sustentveis, em vez
de confar apenas em abordagens intermitentes
e fragmentadas
30
.
Paralelamente, existe uma perspectiva de
investimento domstico, para galvanizao dos
sistemas de sade em torno dos valores da APS.
O crescimento do PIB particularmente vulne-
rvel ao abrandamento econmico, s crises de
energia e de alimentao e ao aquecimento glo-
bal est fnanciando as despesas de sade em
todo o mundo, com a notvel exceo dos Estados
frgeis. Este crescimento econmico cria opor-
tunidades para reformar a APS que no existia
nos anos 80 e 90. Apenas uma pequena parte
das despesas em sade so aplicadas correo
de distores frequentes no funcionamento dos
sistemas de sade ou para ultrapassar os gar-
galos do sistema que difcultam a prestao de
servios, mas o potencial existe e est crescendo
rapidamente.
A solidariedade global e a ajuda continuaro
a ser importantes para complementar e apoiar
os pases no seu lento progresso, mas so menos
importantes do que a interatividade, a aprendi-
zagem conjunta e a administrao global. Esta
transio j teve lugar na maior parte do mundo:
a maioria dos pases em desenvolvimento j no
esto dependentes de ajuda externa. A coopera-
o internacional pode acelerar a converso dos
sistemas de sade mundiais, inclusive atravs de
uma melhor canalizao da ajuda, mas o pro-
gresso real vir de uma melhor administrao
da sade nos pases, quer sejam de renda baixa
ou elevada.
As autoridades de sade e os lderes polti-
cos esto pouco vontade com as tendncias
atualmente observadas no desenvolvimento dos
sistemas de sade e com a necessidade bvia
de se adaptarem aos desafos de uma sade em
mudana e procura e expectativas crescen-
tes. Isto est dando forma a oportunidades para
implementar as reformas da APS. A frustrao e
a presso das pessoas para cuidados diferentes
e mais equitativos e por uma melhor proteo
da sade para a sociedade cada vez maior:
nunca foram to elevadas as expectativas sobre o
que as autoridades de sade e, especifcamente,
os ministros da sade deveriam estar fazendo
neste campo.
Ao apostar nesta oportunidade, o investi-
mento nas reformas da APS pode acelerar a
transformao dos sistemas de sade de forma
a produzir resultados em sade melhores e
mais equitativamente distribudos. O mundo tem
melhor tecnologia e melhor informao para que
possa maximizar o retorno da transformao do
funcionamento dos sistemas de sade. O cres-
cente envolvimento da sociedade civil na sade
e um pensamento global coletivo associado a
escalas de efcincia (por exemplo, nos medica-
mentos essenciais) contribuem ainda mais para
as hipteses de sucesso.
Na lti ma dcada, a comunidade global
comeou a procurar solues para a pobreza
e iniquidade em todo o mundo de uma forma
muito mais sistemtica estabelecendo os
ODM e trazendo a questo da iniquidade para
o centro das decises de poltica social. Durante
todo este processo, a sade tem sido uma
xxi
xxi
1.
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preocupao central. Isto oferece oportunida-
des para uma ao mais efetiva em sade. Tam-
bm cria as condies sociais necessrias para
o estabelecimento de alianas slidas para alm
do setor da sade. Desta forma, a ao inter-
setorial est de novo no centro das atenes.
Muitas das autoridades de sade de hoje j no
vem a sua responsabilidade pela sade como
sendo limitada ao controle da sobrevivncia e
da doena, mas como uma das competncias
chave que as pessoas e as sociedades valori-
zam
31
. A legitimidade das autoridades de sade
depende, cada vez mais, da sua capacidade em
assumir a responsabilidade por desenvolver e
reformar o setor da sade de acordo com o que
as pessoas valorizam em termos de sade e
daquilo que se espera dos sistemas de sade
na sociedade.
Referncias
Os desafos
de um mundo em mudana
1
descreve o contexto onde a atual
ateno primria em sade
captulo faz uma reviso dos
para os sistemas de
de expectativas sociais
que
mudana
mundo de
pocas
forma
tornou-se maior. As
epidemiolgicas, demogrficas e
globalizao, urbanizao
colocam desafios de uma
prevista h trs dcadas.
Captulo I
resultados desiguais
2
Adaptao a novos
desafos em sade
8
Tendncias que
comprometem a resposta
dos sistemas de sade
12
valores em mudana e
expectativas crescentes
15
Reformas da APS*:
impulsionadas pela
demanda
20
2
O captulo defende que, em geral, a resposta
a estes desafos por parte do setor da sade e
das sociedades tem sido lenta e inadequada. Isto
tanto refete uma incapacidade de mobilizao
dos recursos e instituies necessrios para
transformar a sade em torno dos valores da
ateno primria em sade, como um fracasso
em fazer frente ou modifcar substancialmente
as foras que empurram o setor da sade para
outras direes, nomeadamente: uma ateno
desproporcional aos cuidados hospitalares espe-
cializados, a fragmentao dos sistemas de sade
e a proliferao de cuidados privados no regula-
mentados. Ironicamente, estas fortes tendncias
desviam os sistemas de sade daquilo que as
pessoas esperam da sade e da ateno sade.
Quando a Declarao de Alma-Ata enalteceu os
princpios de equidade em sade, cuidados cen-
trados nas pessoas e um papel central para as
comunidades de sade em ao, foi considerada
radical. A investigao social sugere, no entanto,
que estes valores esto se tornando preponde-
rantes em sociedades modernizadas: eles corres-
pondem forma como as pessoas olham para a
sade e ao que elas esperam dos seus sistemas de
sade. Por essa razo, aumentar as expectativas
sociais no que diz respeito sade e ateno
sade deve, ento, ser encarado como o grande
impulsionador das reformas da APS.
resultados desiguais
Vidas mais longas e sade melhor,
mas no em todo lugar
Nos fnais dos anos 70, o Sultanato de Om
tinha apenas uma mo cheia de profssionais. As
pessoas tinham de viajar at quatro dias s para
chegar a um hospital, onde centenas de doen-
tes j estariam espera na fla para ver um dos
poucos mdicos (expatriados). Tudo isto mudou
em menos que uma gerao
1
. Om investiu con-
sistentemente num servio nacional de sade e
manteve esse investimento ao longo do tempo.
Existe agora uma densa rede de 180 instalaes
de sade regionais, distritais e locais apoiadas
por mais de 5000 trabalhadores de sade, que
facultam o acesso quase universal a cuidados de
sade para os 2,2 milhes de pessoas que vivem
em Om, com uma cobertura agora extensvel a
residentes estrangeiros
2
. Mais de 98% dos nas-
cimentos em Om so agora atendidos por pes-
soal qualifcado e mais de 98% dos bebs esto
totalmente imunizados. A esperana de vida ao
nascer, que era de menos de 60 anos em fnais
dos anos 70, ultrapassa agora os 74 anos. A taxa
de mortalidade em menores de 5 anos caiu ver-
tiginosamente em 94%
3
.
Em cada regio (exceto na regio da frica)
existem alguns pases onde as taxas de mortali-
dade se situam agora em menos de um quinto do
que estavam h 30 anos. Os principais exemplos
so o Chile
4
, a Malsia
5
, Portugal
6
e a Tailndia
7

(Figura 1.1). Estes resultados estavam associa-
dos ao acesso melhorado a redes ampliadas de
ateno sade, tornado possvel atravs de um
compromisso poltico sustentvel e do cresci-
mento econmico, que lhes permitiram apoiar o
seu compromisso ao manterem o investimento
no setor da sade (Caixa 1.1)
Em geral, o progresso no mundo tem sido
considervel. Se as crianas ainda estivessem
morrendo s taxas de 1978, teriam ocorrido, glo-
balmente, 16,2 milhes de mortes em 2006. De
fato, ocorreram apenas 9,5 milhes dessas mor-
tes
12
. Esta diferena de 6,7 milhes equivalente
a salvar 18.329 vidas de crianas todos os dias.
Mas estes nmeros escondem variaes sig-
nifcativas entre pases. Desde 1975, a taxa de
Mortes por 1000 crianas com menos de 5 anos
a

Nenhum pas da Regio Africana alcanou uma reduo de 80%
50
0
100
150
Chile
(DTS 2006:
I$ 697)
b
Malsia
(DTS 2006:
I$ 500)
b
Portugal
(DTS 2006:
I$ 2080)
b
Om
(DTS 2006:
I$ 382)
b
Tailndia
(DTS 2006:
I$ 346)
b
1975 2006
Figura 1.1 Pases selecionados como os que tiveram um desempenho melhor
na reduo da mortalidade em crianas com menos de 5 anos de idade em,
pelo menos 80%, por regies, 1975-2006
a,
*
b

Despesa total em sade (DTS) per capita em 2006, dlar internacional (I$)
* Os dlares internacionais derivam da diviso das unidades de moeda local por uma estimativa da
paridade do seu poder de compra, comparando com o dlar americano.
3
Captulo 1. Os desafos de um mundo em mudana
declnio das taxas de mortalidade em crianas
menores de 5 anos de idade tem sido muito mais
lenta em pases de baixa renda, como um todo,
do que em pases mais ricos
13
. Alm da Eritreia e
da Monglia, nenhum dos pases de baixa renda
hoje em dia reduziu a mortalidade em menores
de cinco anos em 70%. O desempenho dos pa-
ses considerados hoje como de renda mdia j
foi melhor mas, tal como a fgura 1.3 ilustra, o
progresso tem sido bastante desigual.
Alguns pases tm feito grandes melhorias e
esto no caminho certo para alcanar os ODM
relacionados com a sade. Outros, particu-
larmente na regio da frica, estagnaram ou
mesmo perderam terreno
14
. Globalmente, 20
dos 25 pases onde a mortalidade abaixo dos 5
anos de idade ainda dois teros ou superior ao
nvel de 1975, encontram-se na frica Subsaa-
riana. O lento progresso tem estado associado
a um frustrante avano no acesso ateno em
sade. Apesar da recente mudana para melhor,
Caixa 1.1 Desenvolvimento econmico e opes de investimento nos cuidados de sade: a
melhoria de indicadores-chave da sade em Portugal
Portugal reconheceu o direito Sade na Constituio de 1976 aps a revoluo democrtica. A presso social para reduzir a enorme
falta de equidade na sade da populao do pas conduziu criao de um Servio Nacional de Sade (SNS), fnanciado por impostos
e complementado por esquemas de seguros pblicos e privados e pagamentos diretos
8,9
. O SNS foi implementado a partir de 1979,
implementao essa que foi concluda em 1983 e foi organizada explicitamente com base nos princpios da ateno primria em
sade: uma rede de centros de sade, com mdicos de famlia e
enfermeiros, que, progressivamente, abrangeu todo o pas. Para
ter acesso aos servios do SNS, os usurios tm de se registrar
num centro de sade, na lista de um mdico de famlia, que
o primeiro ponto de contato com o Servio. Portugal considera
esta rede o maior sucesso em termos de melhoria no acesso a
cuidados e de ganhos em sade
6
.
A esperana de vida ao nascer agora 9,2 anos mais elevada do
que h 30 anos, enquanto o produto interno bruto (PIB) duplicou.
O desempenho de Portugal na reduo da mortalidade nos vrios
grupos etrios dos mais consistentemente bem sucedidos no
mundo nos ltimos 30 anos, por exemplo, reduzindo pela metade
a mortalidade infantil a cada 8 anos. Este desempenho levou a
uma marcada convergncia dos indicadores de sade da popu-
lao portuguesa com os dos outros pases na regio
10
.
A anlise multivariada das sries temporais de vrios indicadores
de mortalidade desde 1960 revelou que a deciso de basear
a poltica de sade portuguesa nos princpios da APS, com o
desenvolvimento de uma rede abrangente de ateno bsica
em sade
11
, teve um papel importante na reduo da mortali-
dade materna, infantil e das crianas de 1 a 4 anos, enquanto a
reduo da mortalidade perinatal esteve associada a um maior
desenvolvimento da rede hospitalar. As contribuies relativas
do desenvolvimento da rede de APS e hospitalar assim como do
crescimento econmico na melhoria dos indicadores de mortali-
dade desde 1960 esto evidenciados na Fig 1.2.
Figura 1.2 Fatores explicativos da reduo da mortalidade em Portugal
1960-1991
Peso relativo dos fatores (%)
Crescimento do PIB per capita (preos constantes)
Desenvolvimento das redes hospitalares (mdicos
e enfermeiros dos hospitais por habitante)
Desenvolvimento das redes de APS (mdicos e
enfermeiros da APS por habitante)
0
100
20
40
60
80
Reduo de 86%
na mortalidade
infantil
Reduo de 71%
na mortalidade
perinatal
Reduo de 89%
na mortalidade
das crianas de
1 a 4 anos
Reduo de 96%
na mortalidade
materna
Mortes por 1 000 crianas menores de 5 anos de idade
a

Despesa total em sade (DTS) per capita em 2006, dlar internacional (I$)
Om
(DTS 2006:
I$ 382)
a
Monglia
(DTS 2006:
I$ 149)
a
Marrocos
(DTS 2006:
I$ 273)
a
Tajiquisto
(DTS 2006:
I$ 71)
a
ndia
(DTS 2006:
I$ 109)
a
Madagscar
(DTS 2006:
I$ 35)
a
Zmbia
(DTS 2006:
I$ 62)
a
Figura 1.3 Progresso varivel na reduo da mortalidade em crianas com
menos de 5 anos de idade, 1975 e 2006, em pases selecionados
com taxas semelhantes em 1975
4
a cobertura de vacinao na frica Subsaariana
ainda signifcativamente mais baixa do que no
resto do mundo
14
. A atual prevalncia no uso
de contraceptivos est ainda em 21%, enquanto
que em outras regies em desenvolvimento, os
aumentos tm sido substanciais ao longo dos lti-
mos 30 anos, atingindo agora os 61%
15,16
. Onde
ela observada, o aumento no uso de contracep-
tivos tem sido acompanhado por uma reduo
nas taxas de aborto. Na frica Subsaariana,
no entanto, os nmeros absolutos de abortos
tm aumentado, e quase todos so executados
em condies pouco seguras
17
. Os cuidados ao
nascer para as mes e recm-nascidos tambm
continuam a enfrentar problemas: em 33 pases,
menos de metade de todos os nascimentos em
cada ano so assistidos por pessoal de sade
devidamente habilitado, com uma cobertura, em
um dos pases, to baixa quanto 6%
14
. A frica
Subsaariana tambm a nica regio do mundo
onde o acesso a profssionais qualifcados no tra-
balho de parto no est progredindo
18
.
Refetindo as atuais tendncias globais de
sobrevivncia das crianas, as que se referem
esperana de vida apontam para um cresci-
mento em todo o mundo de quase oito anos entre
1950 e 1978, e de mais sete anos desde ento: um
refexo do crescimento no rendimento mdio per
capita. Tal como acontece com a sobrevivncia
das crianas, o aumento nas desigualdades de
renda (os rendimentos aumentam mais rapida-
mente em pases de rendas elevadas do que em
pases de baixa renda) refete-se nas crescentes
disparidades entre os mais e os menos saud-
veis
19
. Relativamente esperana de vida, entre
meados de 1970 at 2005, a diferena entre pases
de renda elevada e pases da frica Subsaariana,
ou estados frgeis, aumentou em 3,8 e 2,1 anos,
respectivamente.
A relao inequvoca entre sade e riqueza,
resumida na clssica curva de Preston (Figura
1.4), precisa ser qualifcada
20
.
Primeiramente, a curva de Preston continua
a subir
12
. U m rendimento percapita de I$1.000
em 1975 estava associado a uma esperana de
vida de 48,8 anos. Em 2005, o mesmo rendimento
correspondia a uma esperana de vida de quase
mais quatro anos. Isto sugere que as melhorias
em nutrio, educao
23
, sade, tecnologias da
sade
22
, a capacidade institucional em obter e
utilizar a informao e a forma como a sociedade
traduz esse conhecimento em ao efcaz
23
, quer
em termos sociais quer em termos de sade, per-
mitem uma maior produo de sade para um
mesmo nvel de renda.
Em segundo lugar, existe uma variao consi-
dervel em termos de resultados em pases com
um mesmo nvel de renda, particularmente entre
pases pobres. Por exemplo, a esperana de vida
na Costa do Marfm (PIB I$1.465) quase 17 anos
mais baixa do que no Nepal (PIB I$ 1.379), e entre
Madagascar e Zmbia, a diferena de 18 anos.
A presena de valores elevados em cada faixa
de rendimento, demonstra que o real nvel de
rendimento percapita num dado momento no
o fator absoluto, limitador da taxa, que a curva
mdia parece dar a entender.
Crescimento e estagnao
Nos ltimos 30 anos, a relao entre cresci-
mento econmico e esperana de vida ao nascer
tem revelado trs padres distintos (Figura 1.5).
Em 1978, cerca de dois teros da populao
mundial vivia em pases que tiveram aumento na
esperana de vida ao nascer e um crescimento
econmico considervel. Os ganhos relativos mais
impressionantes aconteceram num nmero de
pases de baixa renda na sia (incluindo a ndia),
Amrica Latina e norte de frica, totalizando
Figura 1.4 PIB per capita e esperana de vida ao nascer, em 169 pases
a
,
1975 e 2005
Esperana de vida ao nascer (anos)
PIB per capita, em dlares internacionais a valores constantes de 2000
a

so apenas identicados os pases perifricos
35
85
0
Nambia
5 000 10 000 15 000 20 000 25 000 30 000 35 000 40 000
frica do Sul
Botsuana
Suazilndia
75
65
55
45
2005
1975
5
1,1 bilhes de habitantes h 30 anos e quase
2 bilhes hoje em dia. Estes pases aumenta-
ram a esperana de vida ao nascer em 12 anos,
enquanto que o PIB per capita se multiplicou
por um fator de 2,6. Os pases de rendimentos
elevados e pases com um PIB entre os I$3.000 e
os I$10.000 em 1975, tambm tiveram um cres-
cimento econmico substancial e um aumento
na esperana de vida.
Em outras partes do mundo, o crescimento
do PIB no se fez acompanhar por ganhos seme-
lhantes em termos de esperana de vida. A Fede-
rao Russa e os Novos Estados Independentes
aumentaram substancialmente o PIB mdio per
capita mas, com o alastrar da pobreza que acom-
panhou a transio da antiga U nio Sovitica, a
esperana de vida das mulheres estagnou desde
fnais de 1980 e a dos homens caiu vertiginosa-
mente, sobretudo para os no qualifcados ou sem
segurana no emprego
24,25
. Aps um perodo de
estagnao organizacional e tecnolgica, o sis-
tema de sade colapsou
12
. As despesas pblicas
com a sade foram reduzidas em 1990 para nveis
que fzeram com que, em vrios pases, fosse vir-
tualmente impossvel gerir um sistema bsico.
Estilos de vida no saudveis, juntamente com a
desintegrao de programas de sade pblica e
a comercializao desregulada de servios clni-
cos, combinados com a eliminao de redes de
segurana, todos estes fatores contrabalanaram
os ganhos do aumento do PIB mdio
26
. A China
j tinha aumentado substancialmente a sua
esperana de vida num perodo anterior a 1980
para nveis bastante acima do de outros pases
de baixa renda nos anos 70, apesar da fome de
1961-1963 e da Revoluo Cultural de 1966-1976.
A contribuio da ateno primria em sade
rural e do seguro de sade urbano para estes
sucessos foi bem documentada
27,28
. No entanto,
com as reformas econmicas do incio dos anos
80, o PIB mdio percapita aumentou de forma
espetacular, mas o acesso a cuidados e a pro-
teo social deteriorou-se, particularmente nas
zonas rurais. Isto diminuiu a taxa de aumento
na esperana de vida para uma taxa moderada,
sugerindo que apenas a melhoria das condies
de vida associada ao espetacular crescimento
econmico evitaram a regresso da esperana
mdia de vida
29
.
Finalmente, existe um conjunto de pases
de baixa renda, representando cerca de 10%
da populao mundial, onde tanto o PIB como
a esperana de vida estagnaram
30
. Estes so os
pases considerados estados frgeis de acordo
Esperana de vida (anos)
0
Figura 1.5 Tendncias do PIB per capita e esperana de vida ao nascer em 133 pases, agrupados pelo PIB de 1975, 1975-2005*
50
45
China
h
55
60
65
70
75
80
1 000 2 000 3 000 4 000 5 000 6 000 7 000 8 000 9 000 10 000
Pases de
renda mdia
b
Federao Russa
e Novos Estados
Independentes
g
Pases africanos de baixa renda
f
Pases de baixa renda
d
ndia
c
Estados frgeis
e
20 000 25 000 30 000
a

27 pases, 766 milhes (M) de habitantes em 1975, 953 M em 2005.
b

43 pases, 587 M habitantes em 1975, 986 M em 2005 .
c

ndia, 621 M habitantes em 1975, 1 103 M em 2005 .
d

17 Pases de baixa renda, no-Africanos, excluindo os estados frgeis, 471 M habitantes em 1975, 872 M em 2005 .
e

20 Estados frgeis, 169 M habitantes em 1975, 374 M em 2005.
f

13 Pases Africanos de baixa renda, excluindo os estados frgeis, 71 M habitantes em 1975, 872 M em 2005.
g

Federao Russa e 10 Novos Estados Independentes (NIS), 186 M habitantes em 1985, 204 M em 2005.
h

China, 928 M habitantes em 1975, 1 316 M em 2005.
Pases de alta renda
a
* No h dados para 1975 relativamente aos Novos Estados Independentes. No h dados histricos para os demais pases.
Fontes: Life expectancy, 1975, 1985: UN World Population Prospects 2006; 1995, 2005: WHO, 9 November 2008 (draft); China: 3rd, 4th and 5th National Population censuses, 1981, 1990 and 2000. GPD: 2007
37
.
6
com os critrios para pases de rendimentos bai-
xos sob stress (LICU S)
*
, de 2003-2006
31
. Quase
66% da populao desses pases encontra-se na
frica. Governos fracos e confitos internos pro-
longados so comuns nestes pases, que enfren-
tam obstculos semelhantes: baixa segurana,
relaes sociais fracas, corrupo, colapso do
estado de direito e ausncia de mecanismos para
impor um poder e uma autoridade legtimos
32
.
Tm muito por fazer em termos de necessidades
de investimentos e muito poucos recursos gover-
namentais para coloc-los em prtica. Metade
deles testemunhou um crescimento negativo do
PIB durante o perodo de 1995-2004 (todos os
outros fcaram abaixo do crescimento mdio
dos pases de baixa renda), enquanto que a sua
* Nota dos tradutores: "- a sigla para low-income countries under stress.
** Nota dos tradutores: " a sigla para health adjusted life expectancy.
Em muitos pases, a quantia total gasta em sade insufciente
para fnanciar o acesso para todos, nem que seja a um pacote
mnimo de ateno primria em sade
39
. Este fato faz toda a difer-
ena para a sade e para a sobrevivncia. A fgura 1.6 mostra que
o Qunia tem uma esperana de vida ajustada sade (")
**
de
44,4 anos, a mdia para os pases que atualmente gastam menos
do que 100 I$em sade. Isto representa 27 anos a menos
do que na Alemanha, a mdia para os pases que gastam mais de
2.500 I$Cada 100 I$gastos em sade, cor-
responde a um ganho de 1,1 em "
No entanto, isto esconde grandes diferenas
de resultados a nveis de gastos comparveis.
Existe uma diferena de at 5 anos em "
entre pases que gastam mais do que 2.500
I$ , por ano em sade. As diferenas
so maiores em nveis mais baixos de gastos,
mesmo dentro de faixas de gastos relativa-
mente estreitas. Os habitantes da Moldvia,
por exemplo, gozam de mais 24 anos"
do que os do Haiti; contudo, ambos os pases
esto entre os 28 que gastam 250-500 I$
em sade. Estas diferenas podem
ser ainda maiores se tambm forem consid-
erados os pases fortemente afetados pelo
HIV/AIDS. O Lesoto gasta mais em sade do
que a Jamaica, e no entanto a sua populao
tem um"que 34 anos mais baixa. Em
contrapartida, as diferenas em"entre
Caixa 1.2 Maior despesa em sade est associada a melhores resultados, mas com
grandes diferenas entre pases
os pases com melhores resultados em cada faixa de gastos so
comparativamente pequenas. O Tadjiquisto, por exemplo, tem
um "que 4,3 anos menor do que o da Sucia inferior
diferena entre a Sucia e os Estados Unidos da Amrica. Estas
diferenas sugerem que o como, para qu e para quem gasto
o dinheiro, tem uma importncia consideravel. Particularmente
em pases onde o pacote para a sade muito pequeno, cada
dlar alocado de modo sub-timo, parece fazer uma diferena
considervel.
Figura 1.6
HALE (anos)
Despesa Total em Sade (DTS) (n de pases)
20
80
70
50
30
DTS < I$ 100
(30)
40
60
Tajiquisto
Serra Leoa
DTS I$ 100250
(28)
Moldvia
Haiti
Lesoto
DTS I$ 250500
(30)
Panam
Suazilndia
DTS I$ 5001000
(23)
Finlndia
Botsuana
DTS I$ 1000
2500 (16)
Japo
DTS> I$ 2500
(15)
Alemanha
Filipinas
Gabo
Colmbia
Ir
Reino Unido /
Nova Zelndia
Hungria
Sucia
EUA
Qunia
S. Vicente
e Granadinas
Mais elevado
Mdio
Mais baixo
Perifricos
Pases agrupados de acordo com as suas despesas totais
em sade, em 2005 (em dlares internacionais I$)
38,40
dvida externa estava acima da mdia
33
. Estes
pases estavam entre os que tinham a menor
esperana de vida ao nascer em 1975 e consegui-
ram aumentos mnimos desde ento. Os outros
pases africanos de baixa renda compartilham
muitas das caractersticas e das circunstn-
cias dos estados frgeis de fato, muitos deles
sofreram longos perodos de confito nos lti-
mos 30 anos que os teriam classifcado como
estados frgeis, se a classifcao LICU S exis-
tisse nessa poca. O seu crescimento econmico
tem sido muito limitado, tal como o aumento
da sua esperana de vida, sobretudo devido
presena, neste grupo, de um nmero de pases
da frica Austral, que so confrontados por um
peso desproporcional da pandemia do HIV/AIDS.
7
Em mdia, estes pases tm tido algum cresci-
mento econmico desde 1975, mas com um forte
retrocesso em termos de esperana de vida.
O que tem sido espantosamente comum aos
estados frgeis e aos pases da frica Subsaa-
riana nas ltimas trs dcadas, e que os dife-
rencia de outros que comearam com menos do
que 3.000 I$ percapita em 1975, a combinao
da estagnao do crescimento econmico e da
instabilidade poltica, com a ausncia de melho-
rias na esperana de vida. Estes pases conce-
tram caractersticas que impedem melhorias na
sade. A educao, particularmente das mulhe-
res, desenvolve-se mais lentamente, tal como
o acesso a meios de comunicao modernos e
ao trabalho de recurso intensivo ao conheci-
mento, que aumenta os recursos intelectuais das
pessoas em qualquer outra parte do mundo. As
pessoas esto mais expostas e mais vulnerveis
a ameaas de sade, ambientais e outras que,
no mundo globalizado de hoje, incluem estilos
de vida perigosos, tais como o tabagismo, a obe-
sidade e a violncia urbana. Falta-lhes a segu-
rana material necessria para investirem na
sua prpria sade e, aos seus governos falta-lhes
os recursos necessrios e/ou compromisso para
investimento pblico. Estas pessoas encontram-
se em risco de guerra e de confito civil muito
maior do que as dos pases mais ricos
30
. Sem
crescimento, a paz consideravelmente mais
difcil e, sem paz, o crescimento estagna: em
mdia, uma guerra civil reduz o crescimento
de um pas em cerca de 2,3% ao ano para uma
durao tpica de sete anos, deixando o pas 15%
mais pobre.
34

No possvel exagerar o impacto da combi-
nao da estagnao com os confitos. Os confi-
tos so uma fonte direta de sofrimento, doena
e mortalidade, considerveis e excessivos. Na
Repblica Democrtica do Congo, por exemplo,
entre 1998 e 2004 o confito provocou um excesso
de mortalidade da ordem de 450.000 mortes por
ano
35
. Qualquer estratgia para ultrapassar as
grandes diferenas, em termos de sade, entre os
pases e mesmo para corrigir as desigualdades
dentro dos pases tem de considerar a criao
de um ambiente de paz, estabilidade e prospe-
ridade que permita o investimento no setor da
sade.
U ma histria de crescimento econmico lento
tambm uma histria de recursos estagnados
para a sade. O que se passou na frica Subsa-
ariana nos anos que se seguiram Alma-Ata,
exemplifca esta ideia.
Depois de se ajustar infao, o PIB percapita
na frica Subsaariana caiu quase todos os anos
entre 1980 e 1994
36
, deixando pouco espao para
ampliar o acesso ao sistema de sade ou para
transformar os sistemas de sade. Por volta de
1980, por exemplo, o oramento para medicamen-
tos na Repblica Democrtica do Congo, antigo
Zaire, foi reduzido a zero e os gastos do governo
com os distritos de sade baixou para menos de
I$0,1 por habitante: o oramento de sade para
o setor pblico da Zmbia foi reduzido em dois
teros; e os fundos disponveis para fazer face s
despesas e salrios do grupo de trabalhadores
governamentais em expanso, caiu at 70% em
pases como Camares, Gana, Sudo e Repblica
U nida da Tanznia
36
. Para as autoridades de sade
desta parte do mundo, os anos 80 e 90 foram uma
poca de gesto de oramentos cada vez mais
reduzidos e de desinvestimento. Para o povo, este
perodo de contrao fscal foi uma poca em que
a utilizao de servios de sade, inadequados e
subfnanciados, era fnanciada por pagamentos
diretos dos usurios, com impactos catastrfcos.
Em grande parte do mundo, o setor da sade
, muitas vezes, brutalmente subfnanciado. Em
2005, 45 pases gastaram menos do que I$100
per capita, em sade, incluindo a assistncia
externa
38
. Em contrapartida, 16 pases de ren-
dimentos elevados gastaram mais de I$3.000
percapita. Os pases de baixa renda destinam
geralmente uma proporo mais pequena do seu
PIB para a sade do que os pases de rendimentos
elevados, enquanto o PIB dos primeiros menor
inicialmente e com nus de doena mais elevado.
U ma maior despesa em sade est associada
a melhores resultados de sade, embora sens-
vel a escolhas polticas e ao contexto (Caixa 1.2):
onde o dinheiro escasso, os efeitos dos erros,
por omisso ou por comisso, so ampliados. No
entanto, onde a despesa aumenta rapidamente,
abrem-se novas perspectivas de transformar e
adaptar os sistemas de sade, perspectivas essas
que so muito mais limitadas num contexto de
estagnao.
8
Adaptao a novos
desafos em sade
Um mundo globalizado,
urbanizado e envelhecendo
O mundo mudou nos ltimos 30 anos: poucos
teriam imaginado que as crianas na frica esta-
riam agora em muito maior risco de morte devido
a acidentes virios, do que as crianas em pases
de rendimentos tanto elevados como baixos ou
mdios, da regio Europeia (Figura 1.7).
Muitas das mudanas que afetam a sade j
eram visveis em 1978, mas aceleraram e conti-
nuaro a faz-lo.
H trinta anos, cerca de 38% da populao
mundial vivia em cidades; em 2008, esta propor-
o superior a 50%, o equivalente a 3,3 bilhes
de pessoas. Em 2030, quase 5 bilhes de pessoas
iro viver em reas urbanas. A maior parte do
crescimento acontecer nas cidades menores dos
pases em desenvolvimento e em metrpoles de
tamanho e complexidade sem precendentes, no
sudeste asitico
42
. Apesar de, em mdia, os indi-
cadores de sade em cidades serem melhores
do que em reas rurais, a imensa estratifcao
social e econmica dentro das reas urbanas
resulta em iniquidades em sade bastante signi-
fcativas
43,44,45,46
. Na rea de rendimentos elevados
de Nairbi, a taxa de mortalidade abaixo dos cinco
anos est em menos de 15 em cada mil, mas no
bairro perifrico de Emabakasi da mesma cidade,
a taxa de 254 por mil
47
. Estes e outros exemplos
semelhantes levam a uma observao mais geral
de que, entre os pases em desenvolvimento, uma
melhoria no governo local pode ajudar a produzir
75 anos, ou mais, de esperana de vida; com um
governo local fraco, a esperana de vida pode ser
to baixa como 35 anos. U m tero da populao
urbana mundial hoje em dia mais de um bilho
de pessoas vive em bairros pobres: em locais
onde faltam construes slidas, rea sufciente
para se viver, acesso a gua potvel e saneamento,
bem como segurana
40
. As favelas so propcias
ao fogo, inundaes e deslizamento de terra, e
os seus habitantes esto expostos, de forma des-
proporcional, poluio, a acidentes, a riscos no
local de trabalho e violncia urbana. A perda de
coeso social e a globalizao de estilos de vida
no saudveis contribuem para um ambiente que
, defnitavemente, desfavorvel sade.
nestas cidades que se encontram muitos dos
quase 200 milhes de migrantes internacionais
50
.
Eles constituem pelo menos 20% da populao
em 41 pases, 31% dos quais tm menos de um
milho de habitantes. Excluir os migrantes do
acesso a cuidados o equivalente a negar a todos
os habitantes de um pas semelhante ao Brasil os
seus direitos sade. Alguns dos pases que fze-
ram vrios progressos signifcativos em termos
de garantir aos seus cidados o acesso sade,
no garantem os mesmos direitos aos outros resi-
dentes. U ma vez que a migrao continua numa
expanso contnua, os direitos dos residentes no
cidados e a capacidade do sistema de servios
de sade em dar resposta crescente diversidade
lingustica e cultural de forma equitativa e efcaz,
j no constituem questes marginais.
Este mundo mvel e urbanizado est enve-
lhecendo rapidamente e assim vai continuar.
Em 2050, o mundo ir contar com 2 bilhes de
pessoas acima dos 60 anos de idade, das quais
cerca de 85% estaro vivendo nos pases hoje
considerados como em desenvolvimento, sobre-
tudo nas reas urbanas. Ao contrrio dos pases
ricos de hoje, os pases de rendimentos mdios
ou baixos esto envelhecendo rapidamente, antes
de se tornarem ricos, o que redobra o desafo.
U rbanizao, envelhecimento e mudanas
globalizadas nos estilos de vida combinam-se
para tornar as doenas crnicas e no transmis-
sveis incluindo a depresso, diabetes, doena
Figura 1.7 As crianas de frica esto em maior risco de morte devido a
acidentes de trnsito do que as crianas europeias: mortes de
crianas em acidentes virios, por 100 000 pessoas
41
0
50
30
20
10
40
04 59 1014 1519
frica Europa, pases de baixa e mdia renda Europa, pases de renda elevada
9
Figura 1.8 Aumento das doenas no transmissveis e dos acidentes como causas de morte *
Mortes (milhes)
0
2004
35
30
25
20
15
10
5
2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2018 2020 2022 2024 2026 2028 2030
Acidentes virios
Doenas cerebrovasculares
Doenas isqumicas do corao
Cnceres
Causas perinatais
Infeces respiratrias agudas
Doenas diarricas
Malria
HIV/AIDS
Tuberculose
cardiovascular e cnceres e os traumatismos,
causas cada vez mais importantes de morbidade
e de mortalidade (Figura 1.8)
51
. H uma mudana
notria na distribuio das mortes e doenas,
dos mais novos para os mais velhos, e de causas
infecciosas, perinatais e maternas, para doenas
no transmissveis. O nmero de acidentes vi-
rios vai aumentar; as mortes relacionadas com o
tabaco iro ultrapassar as mortes relacionadas
com o HIV/AIDS. Mesmo na frica, onde a popula-
o continua jovem, o tabagismo, a presso arte-
rial elevada e o colesterol encontram-se entre os
dez maiores fatores de risco em termos de peso
global da doena
52
. Nas ltimas dcadas, grande
parte da falta de progresso e praticamente todos
os retrocessos em termos de esperana de vida,
estiveram associados a crises de sade em idade
adulta, tal como aconteceu na Federao Russa
ou frica Austral. No futuro, a melhoria em sade
ser cada vez mais uma questo de melhor sade
nos adultos.
O envelhecimento chamou a ateno para uma
questo que de particular relevncia para a
organizao da prestao de servios: a frequn-
cia cada vez maior da multimorbidade. No mundo
industrializado, 25% de pessoas entre 65 e 69
anos e 50% entre 80 e 84 anos esto afetadas
por duas ou mais enfermidades crnicas simul-
taneamente. Em populaes socialmente caren-
tes, tambm as crianas e os jovens adultos tm
tendncia para serem afetados
53,54,55
. A frequncia
da multimorbidade em pases de baixa renda no
est to bem descrita com exceo do contexto
da epidemia de HIV/AIDS, m nutrio ou mal-
ria mas provavelmente bastante subestimada
56,57
. U ma vez que as doenas da pobreza esto
interrelacionadas, a diviso das causas, que so
mltiplas e atuam em conjunto para produzir
mais defcincia e mais doena, a multimorbidade
provavelmente mais, e no menos, frequente
nos pases pobres. Considerar a comorbidade
incluindo problemas de sade mental, vcios e
violncia refora a importncia de abordar a
pessoa como um todo. E isso to importante
em pases em desenvolvimento como no mundo
industrializado
58
.
insufcientemente considerado o fato de que
esta transio para uma agenda de doenas cr-
nicas ou de problemas de sade dos adultos tem
de conviver com uma agenda, ainda inacabada,
relacionada com doenas transmissveis e com a
sade materna, do recm-nascido e da criana. Os
esforos dirigidos a esta tlima agenda, especial-
mente nos pases mais pobres, onde a cobertura
ainda insufciente, tero de ser reforados
12
. Mas
todos os sistemas de sade, incluindo os dos pases
pobres, tambm tero de dar resposta s neces-
sidades e procura crescentes de ateno para as
doenas crnicas e no transmissveis: isto no
possvel sem, comparativamente ao que acontece
10
Caixa 1.3 medida que a informao melhora, as mltiplas dimenses da crescente
iniquidade em sade vo-se tornando mais bvias
Nos anos mais recentes, a dimenso das disparidades internas, em vulnerabilidade, no acesso a cuidados e nos resultados em sade
tm sido descrita cada vez com mais detalhes (Figura 1.9)
59
. Informao melhorada mostra que as iniquidades em sade tm tendncia
para aumentar, acentuando a forma inadequada e desigual como os sistemas de sade tm respondido s necessidades de sade das
pessoas. Apesar da recente nfase na reduo da pobreza, os sistemas de sade continuam a ter difculdade em chegar aos pobres
tanto urbanos como rurais e ainda mais em abordar as mltiplas causas e consequncias da iniquidade em sade.
0
20
40
60
80
100
Figura 1.9 Iniquidades, nos pases, em sade e em ateno sade
Despesa familiar em sade, per capita, como
percentagem da despesa familiar total, por grupo
de rendimento
0
Costa do Marm
1988
1
2
3
4
5
6
Gana
1992
Madagscar
19934
Tempo mdio (minutos) gasto para
chegar a um posto de sade
ambulatrio, por grupo de renda
0
Bsnia-Herzegovina
20034
Comoros
20034
Equador
20034
10
20
30
40
50
Mulheres que utilizam a prolaxia da malria (%),
por grupo de renda
Cobertura total de imunizao bsica (%),
por grupo de renda
Guin
2005
Malui
2004
Nger
2006
Tanznia
2004
0
20
40
60
80
100
Bangladesh
2004
Colmbia
2005
Indonsia
20023
Moambique
2003
0
20
40
60
80
100
Taxa de mortalidade neonatal,
conforme o grau de educao da me

Sem educao Educao Primria Educao Secundria ou Superior
Bolvia
2003
Colmbia
2005
Lesoto
2003
Nepal
2006
Filipinas
2003
0
20
40
60
80
100
Nascimentos assistidos por prossional de sade (%),
conforme grau de educao da me
Benin
2001
Bolvia
2003
Botsuana
1998
Camboja
2005
Per
2000
Fontes: (60, 61, 62, 63).
Quintil inferior Quintil 2 Quintil 3 Quintil 4 Quintil superior
Quintil inferior Quintil 2 Quintil 3 Quintil 4 Quintil superior
11
hoje, se prestar muito mais ateno ao estabele-
cimento um continuum de cuidados abrangentes.
igualmente impossvel caso no se preste muito
mais ateno forma como se tratam as grandes
desigualdades em sade em cada pas (Caixa 1.3).
Pouca previso e reaes lentas
Ao longo das ltimas dcadas, as autoridades
de sade tm demonstrado pouca capacidade
em prever as referidas mudanas, prepararem-
se, ou mesmo de se adaptarem a elas, uma vez
estabelecidas. Isto preocupante uma vez que o
rtmo da mudana est se acelerando. A globali-
zao, a urbanizao e o envelhecimento sero
acompanhados pelos efeitos na sade de outros
fenmenos globais, tais como alteraes clim-
ticas, cujo impacto se prev ser maior junto s
comunidades mais vulnerveis, que vivem nos
pases mais pobres. mais difcil prever, de uma
forma precisa, como isso ir afetar a sade nos
prximos anos, mas so esperadas mudanas
rpidas no peso da doena, desigualdades cres-
centes em sade, ruptura da coeso social e no
poder de recuperao do setor da sade. A atual
crise alimentar tem revelado que as autoridades
de sade esto, muitas vezes, mal preparadas
para lidar com a mudana no ambiente mais
global, mesmo depois de outros setores virem a
soar o alarme j h algum tempo. Na maior parte
das vezes, o rtmo acelerado e a escala global das
mudanas nos desafos para a sade contrastam
com a lentido das respostas dos sistemas nacio-
nais de sade.
Mesmo para tendncias bem conhecidas e
documentadas, tais como as que resultam de
transies epidemiolgicas e demogrfcas, o
nvel de resposta mantm-se muitas vezes ina-
dequado
64
. Dados da Pesquisa sobre a Sade
Mundial da OMS, abrangendo 18 pases de baixa
renda, revelam baixos nveis de cobertura no
tratamento da asma, artrite, angina, diabetes
e depresso, e do rastreamento dos cnceres da
mama e do colo do tero: menos de 15% no quintil
de renda mais baixa e menos de 25% no de mais
elevada
65
. As intervenes de sade pblica para
remover os mais importantes fatores de risco
de doena so frequentemente negligenciadas,
mesmo quando so particularmente efcazes
em termos de custos: tm o potencial de reduzir
as mortes prematuras em 47% e de aumentar a
esperana de vida saudvel global em 9,3 anos
64,66
.
Por exemplo, espera-se que as mortes prematu-
ras, atribuveis ao tabaco, por doena coron-
ria, doena crebro-vascular, doena pulmonar
obstrutiva crnica e outras doenas, venham
a aumentar de 5,4 milhes em 2004 para 8,3
milhes em 2030, quase 10% de todas as mortes
em todo o mundo
67
, com mais de 80% em pases
em desenvolvimento
12
. No entanto, dois em cada
trs pases ainda se encontram sem polticas, ou
tm apenas um mnimo de polticas de controle
do tabaco
12
.
Com algumas excees a epidemia da Sn-
drome Respiratria Aguda Grave, por exemplo
- o setor da sade tem sido muitas vezes lento
na resposta aos desafos de sade quer sejam
novos ou anteriormente subestimados. Por exem-
plo, a percepo das ameaas emergentes para
a sade, associadas s alteraes climticas e
aos desastres ambientais, j vem desde, pelo
menos, a Cpula Mundial em 1990
68
, mas s em
anos recentes que se viu traduzida em planos
e estratgias
69,70
.
As autoridades de sade tambm falharam
na aval iao tempestiva do signif icado das
mudanas, no seu contexto poltico, que afetam
a capacidade de resposta do setor. Os contextos
de poltica nacional e global consideraram in-
meras vezes as questes da sade, dando incio
a intervenes precipitadas e desconexas, tais
como o ajustamento estrutural, descentraliza-
o, estratgias de reduo da pobreza, polticas
de mercado insensveis, novos regimes de impos-
tos, polticas fscais e o abandono do setor pelo
Estado. As autoridades de sade tm um fraco
histrico em termos da capacidade de infuen-
ciar os desenvolvimentos observados e tm sido
inefcazes em realar a importncia econmica
do setor da sade. Muitas das questes sist-
micas, crticas, que afetam a sade, requerem
capacidades e competncias que no se encon-
tram na rea mdica ou da sade pblica. A
incapacidade em reconhecer a necessidade de
competncias alm das associadas s disciplinas
tradicionais da sade, tem condenado o setor a
nveis invulgarmente elevados de incompetncia
e inefccia dos sistemas, que a sociedade mal
pode suportar.
12
Tendncias que comprometem a
resposta dos sistemas de sade
Sem polticas ou lideranas fortes, os sistemas
de sade no evoluem espontaneamente para os
valores que orientam a APS, nem respondem
efcazmente aos crescentes desafos de sade.
Como do conhecimento da maioria dos lderes
na rea da sade, os sistemas de sade esto
sujeitos a poderosas foras e infuncias que,
muitas vezes, se sobrepem ao estabelecimento
racional de prioridades nacionais ou formao
de polticas, desviando os sistemas de sade das
fnalidades previamente estabelecidas
71
. As ten-
dncias que, tipicamente, formatam os sistemas
de sade atuais incluem (Figura 1.10):
um enfoque desproporcionado em ateno ter-
ciria especializada, frequentemente denomi-
nado Hospitalocentrismo;
fragmentao, como resultado da multipli-
cao de programas e projetos;
comercial izao general izada dos cuida-
dos de sade, em sistemas de sade no
regulamentados.
Com o objetivo centrado na conteno de des-
pesas e na desregulamentao, muitas das refor-
mas do setor da sade dos anos 80 e 90 refora-
ram estas tendncias. Os pases de renda elevada
em geral tm sido capazes de regulamentar no
sentido de conter algumas das consequncias
adversas destas tendncias. No entanto, em pa-
ses onde o subfnanciamento se combina com
uma capacidade reguladora limitada, estas ten-
dncias tm tido enormes efeitos prejudiciais.
Hospitalocentrismo: sistemas de
sade construdos em torno de
hospitais e especialistas.
Durante grande parte do sculo XX, os hospi-
tais, com a sua tecnologia e subespecialidades,
ganharam um papel central na maioria dos sis-
temas de sade em todo o mundo
72,73
. Hoje em
dia, o enfoque desproporcional nos hospitais e
na subespecializao tornou-se a maior fonte
de inefccia e desigualdade, que j provou ser
extraordinariamente resistente mudana. As
autoridades de sade podem dar voz sua preo-
cupao de forma mais insistente do que costu-
mavam fazer, mas a subespecializao continua
a prevalecer
74
. Por exemplo, em Pases Membros
da Organizao para a Cooperao e Desenvolvi-
mento Econmico (OCDE), o crescimento de 35%
no nmero de mdicos nos ltimos 15 anos, foi
impulsionado pelo nmero crescente de espe-
cialistas (com um aumento de 50% entre 1990 e
2005 comparado com um aumento de apenas
20% para os mdicos de clnica geral)
75
. Na Tai-
lndia, h 30 anos, menos de 20% dos mdicos
eram especialistas; em 2003, os especialistas
representavam 70% do total de mdicos
76
.
As foras que impulsionam este crescimento
incluem tradies e interesses profssionais bem
como o considervel peso econmico da indstria
da sade tecnologia e empresas farmacuti-
cas (Caixa 1.4). Obviamente, a ateno terciria
especializada e que funciona bem, d resposta
a uma procura real (ainda que, pelo menos em
parte, induzida): necessria, no mnimo, para
a credibilidade poltica do sistema de sade. No
entanto, a experincia dos pases industrializa-
dos mostra que uma concentrao desproporcio-
nal em ateno terciria especializada valoriza
pouco o dinheiro gasto
72
. A centralizao hos-
pitalar implica custos considerveis em termos
de medicao e iatrognese desnecessrias
77
, e
compromete as dimenses humana e social da
sade
73,78
. Tambm implica um custo de oportu-
nidade: o Lbano, por exemplo, tem mais unida-
des de cirurgia cardaca por habitante do que
a Alemanha, mas no tem programas direcio-
nados reduo de fatores de risco da doena
Figura 1.10 Como os sistemas de sade so desviados dos valores
essenciais APS
R
e
f
o
r
m
a

d
a

A
P
S
R
e
f
o
r
m
a

d
a

A
P
S Tendncias atuais
Equidade em Sade
Acesso universal a
cuidados centrados
nas pessoas
Comunidades
saudveis
Sistemas
de Sade
13
cardiovascular
79
. As maneiras mais inefcientes
de abordar os problemas da sade esto, desta
forma, substituindo formas mais efetivas, efcien-
tes - e equitativas
80
de organizar os cuidados de
sade e de melhorar a sade
81
.
Desde os anos 80, a maioria dos pases da
OCDE tem tentado diminuir a sua dependncia
dos especialistas e tecnologias hospitalares e
manter os custos sob controle. Fizeram-no inter-
vindo na oferta disponvel, incluindo a diminui-
o de leitos hospitalares, substituindo a hospita-
lizao por cuidados domiciliares, racionalizao
de equipamentos mdicos e uma multido de
incentivos e desincentivos fnanceiros para pro-
mover a efcincia ao nvel micro. Os resultados
destes esforos tm sido dos mais diversos, mas a
constante evoluo da tecnologia est acelerando
a mudana dos cuidados prestados no hospital
especializado para a ateno primria. Em mui-
tos pases de renda elevada (mas no em todos),
a aposta na APS nos anos 80 e 90 conseguiu um
melhor equilbrio entre ateno curativa especia-
lizada, cuidados de primeiro contato e promoo
da sade
81
. Nos ltimos 30 anos, isto contribuiu
para melhorias signifcativas nos resultados em
sade
81,82
. Mais recentemente, pases de renda
mdia, tais como o Chile com a sua AtencinPri-
mariadeSalud (Ateno primria em sade)
83
, o
Brasil com a sua Estratgia de Sade da Famlia e
a Tailndia com o seu esquema de cobertura uni-
versal
84
alteraram, de forma muito semelhante, o
equilibrio entre a ateno hospitalar especiali-
zada e a ateno primria
85
. Os resultados iniciais
so encorajadores: melhoria dos indicadores de
resultados
86
combinada com um progresso signi-
fcativo na satisfao por parte dos doentes
87
. Em
cada um destes casos, a mudana ocorreu como
parte de um movimento em direo cobertura
universal, com mais direitos dos cidados ao
acesso e proteo social. Estes processos so
muito semelhantes ao que ocorreu na Malsia e
em Portugal: direito ao acesso, proteo social, e
melhor equilbrio entre a dependncia dos hospi-
tais e a ateno primria generalista, incluindo
a preveno e a promoo da sade
6
.
Os pases industrializados esto, 50 anos mais
tarde, tentando reduzir a sua dependncia dos
hospitais, tendo compreendido o custo de opor-
tunidade do hospitalocentrismo em termos de
efccia e equidade. No entanto, muitos pases de
baixa e mdia renda esto criando as mesmas
distores. A presso de demanda por parte do
consumidor, as profsses mdicas e o complexo
mdico-industrial
88
tal que os recursos de sade,
pblicos e privados fuem desproporcionalmente
para a ateno hospitalar especializada custa
do investimento na ateno primria. s autori-
dades nacionais de sade faltaram muitas vezes
os apoios fnanceiro e poltico para contrariar
Caixa 1.4 As indstrias farmacutica e
de equipamentos mdicos constituem
importantes foras econmicas.
A despesa global em equipamento mdico e aparelhos cres-
ceu de 145 bilhes de dlares americanos em 1998 para
220 bilhes em 2006: Os Estados Unidos da Amrica so
responsveis por 39% do total, a Unio Europeia por 27% e
o Japo por 16%
90
. A indstria emprega mais de 411.400
trabalhadores s nos Estados Unidos, ocupando quase um
tero de todos os empregos do pas na rea da biocincia
91
.
Em 2006, os Estados Unidos, a Unio Europeia e o Japo
gastaram, respectivamente, $287, $250 e $273
em equipamento mdico. No resto do mundo, a mdia dessa
despesa da ordem dos $6 e na frica Subsaariana
um mercado com bastante potencial para expanso, de
$2,5 . A taxa de crescimento anual do mercado de
equipamento de mais de 10% ao ano
92
.
A indstria farmacutica pesa ainda mais na economia global,
com as vendas farmacuticas globais tendo uma expanso
prevista de 735-745 bilhes de dlares americanos e com
uma taxa de crescimento na ordem dos 6% a 7%
93
. Aqui,
tambm, os Estados Unidos so o maior mercado mundial,
sendo responsveis por cerca de 48% do total do mundo: a
despesaem medicamentos foi de $1.141 em 2005,
duas vezes maior do que o nvel do Canad, Alemanha ou do
Reino Unido, e 10 vezes mais do que o Mxico
94
.
Os cuidados hospitalares e especializados so vitais para
estas indstrias, que dependem do pr-pagamento e da
assuno de riscos para o fnanciamento sustentado da sua
expanso. Enquanto este mercado cresce por todo o lado,
existem grandes diferenas de pas para pas. Por exemplo, o
Japo e os EUA tm 5 a 8 vezes mais unidades de ressonncia
magntica por milho de habitantes do que o Canad ou os
Pases Baixos. Para os scanners de tomografa computorizada,
as diferenas ainda so mais pronunciadas: o Japo tinha
92,6 por milho em 2002, os Pases Baixos 5,8 em 2005
95
.
Estas diferenas mostram que o mercado pode ser infuen-
ciado, principalmente, atravs da utilizao de incentivos de
pagamento e reembolso adequados e atravs da considerao
cuidadosa da organizao da funo reguladorar
96
.
14
esta tendncia e alcanar um melhor equilbrio.
Os doadores usaram tambm a sua infuncia
mais em apoio a protocolos de controle de doen-
as do que em direo s reformas que fariam
com que a ateno primria se tornasse a inte-
gradora do sistema de sade
89
.
Fragmentao: sistemas de sade
centrados em programas prioritrios
Enquanto que a sade urbana concentra-se,
fortemente, nos hospitais, os pobres de reas
rurais so cada vez mais confrontados com a
fragmentao progressiva dos seus servios de
sade, uma vez que as abordagens seletiva ou
vertical se centram em programas e projetos de
controle da doena individual. Originalmente con-
siderados como estratgias interinas para atingir
resultados equitativos em sade, eles emergiram
da preocupao com a expanso lenta do acesso
ateno primria em sade, num contexto de
mortalidade e morbidade, persistentes e exces-
sivas, para as quais existem intervenes com
uma taxa elevada de custo-efetividade
97
. U ma
concentrao especial em programas e projetos
particularmente atrativa para uma comuni-
dade internacional preocupada em obter um
retorno visvel do seu investimento. Os progra-
mas e projetos adaptam-se bem a uma gesto tipo
comando-e-controle: uma forma de trabalhar que
tambm agrada aos Ministrios da Sade mais
tradicionais. Com pouca tradio em termos de
colaborao com outros lderes de opinio ou com
a opinio pblica, e com uma fraca capacidade
de regulamentao, as abordagens programti-
cas tm sido o veculo natural de desenvolvimento
da ao governamental em pases dependentes
de donativos e com srias limitaes de recur-
sos. Tiveram o mrito de se centrar na ateno
primria em sade em circunstncias de grave
escassez de recursos, com a preocupao de che-
gar aos mais pobres e aos que esto mais privados
dos servios. Muitos tiveram a esperana de que
as iniciativas de controle de doenas especfcas
iriam maximizar o retorno do investimento e, de
alguma forma, fortalecer os sistemas de sade,
medida que as intervenes cobrissem um nmero
cada vez maior de pessoas, ou que seriam o ponto
de partida para comear a construir sistemas de
sade onde estes no existissem. Muitas vezes, o
que se observou foi o oposto do esperado. A susten-
tabilidade limitada de uma abordagem limitada
ao controle de um nmero limitado de doenas,
bem como as distores causadas nos sistemas
de sade mais fracos e subfnanciados, tm sido
bastante criticadas nos ltimos anos
98
. Ganhos
imediatistas tm tido vida curta e fragmentado
os servios de sade a tal ponto que esta frag-
mentao , agora, a principal preocupao das
autoridades de sade. Com cadeias de comando e
mecanismos de fnanciamento paralelos, esque-
mas de superviso e de formao duplicados, e
custos de transao avultados, levaram a situ-
aes em que os programas competem entre si
por parcos recursos e pessoal e pela ateno dos
doadores, enquanto os problemas estruturais dos
sistemas de sade fnanciamento, pagamento e
recursos humanos continuam a receber pouca
ateno. A discrepncia salarial entre os empregos
normais no setor pblico e os programas e proje-
tos com melhor fnanciamento, exacerbou a crise
de recursos humanos nos sistemas de sade mais
frgeis. Na Etipia, o pessoal contratado admitido
para ajudar a implementar programas recebia
trs vezes mais do que os funcionrios pblicos
99
,
enquanto que no Malaui, um hospital assistiu
sada de
88
enfermeiras que foram trabalhar para
uma organizao no governamental (ONG), por
um perodo de 18 meses
100
.
Em ltima anlise, a prestao de servios
acabar por abordar apenas as doenas para as
quais exista um programa (fnanciado), ignorando
as pessoas que tiverem a infelicidade de no se
enquadrarem nas prioridades dos atuais progra-
mas. difcil manter a confana das pessoas se
elas forem consideradas meros alvos de progra-
mas: assim sendo, os servios revelam falta de
sustentabilidade social. E isto no apenas um
problema para a populao. Coloca os trabalhado-
res de sade na posio, nada invejvel, de ter de
recusar pessoas com o tipo errado de problema
o que cai mal na auto-imagem de profssionalismo
e cuidado que muitos fomentam. As autoridades
de sade podem, inicialmente, ser seduzidas pela
aparente simplicidade da gesto e fnanciamento
dos programas; contudo, assim que os programas
se multiplicam e a fragmentao se torna ingover-
nvel e insustentvel, os mritos de abordagens
mais integradas tornam-se muito mais evidentes.
15
A reintegrao de programas j estabelecidos no
, no entanto, tarefa fcil.
Sistemas de sade deriva em direo
comercializao desregulamentada
Em muitos pases, seno na maioria dos pases
de baixa e mdia renda, a falta de recursos e a
fragmentao dos sistemas de sade aceleraram
o desenvolvimento de cuidados de sade comer-
cializados, aqui defnidos como a venda desregu-
lamentada de cuidados de sade, a troco de um
pagamento pelo servio prestado, independente-
mente de ser ou no do Estado, privado ou no
governamental.
A comercializao da ateno primria em
sade atingiu propores nunca antes vistas em
pases que, por escolha ou por falta de capacidade,
falharam em regulamentar o setor. Originalmente
limitados ao fenmeno urbano, os cuidados de
sade tipo cobrana-por-servio, desregulamen-
tados e em pequena escala, oferecidos por uma
multitude de diferentes fornecedores, dominam
agora a paisagem de ateno primria em sade
desde a frica Subsaariana at as economias em
mudana da sia ou da Europa.
A comercializao atravessa muitas vezes a
diviso pblico-privado
101
. A prestao de cuidados
mdicos em muitas instalaes governamentais
e mesmo em ONG sem fns lucrativos, tem sido
efetivamente comercializada atravs de sistemas
informais de pagamento, e os sistemas de recupe-
rao de custos colocam o peso do fnanciamento
dos servios nos usurios, numa tentativa de se
compensar o subfnanciamento crnico do setor
pblico da sade e a rigidez fscal resultante da
imposio do ajustamento estrutural
102,103
. Nesses
mesmos pases, funcionrios pblicos com mlti-
plos empregos, constituem uma grande parte do
setor comercial desregulamentado
104
, enquanto
que outros recorrem a pagamentos ilcitos
105,106,107
.
Assim, o debate pblico-privado das ltimas
dcadas tem passado muito ao largo da verda-
deira questo: para as pessoas, esta questo no
se o seu prestador de servios um funcionrio
pblico ou um empresrio privado, nem mesmo se
as instalaes de sade so pblicas ou privadas.
A verdadeira questo se os servios de sade
esto ou no reduzidos a uma mercadoria que
pode ser comprada ou vendida com base numa
cobrana-por-servio, sem regulamentao ou
proteo do consumidor
108
.
A comercializao tem consequncias tanto ao
nvel da qualidade como do acesso aos cuidados.
As razes so claras: o prestador tem o conheci-
mento; o doente tem pouco ou nenhum. O presta-
dor tem interesse em vender o que mais lucra-
tivo, mas no necessariamente o que melhor
para o doente. Sem sistemas efcazes de controle,
os resultados podem ser lidos nos relatrios das
organizaes de proteo aos consumidores ou em
artigos de jornais que expressam a afronta sentida
perante a quebra do contrato implcito entre o
prestador de cuidados e o seu cliente
109
. Aqueles
que no podem pagar pelos cuidados de que pre-
cisam, so excludos; os que podem, podero no
receber os cuidados de que necessitam e muitas
vezes receber cuidados de que no precisam e,
invariavelmente, pagar demais. Os sistemas de
sade comercializados e no regulamentados so
altamente inefcazes e dispendiosos
110
: agravam a
iniquidade
111
, e prestam cuidados de baixa quali-
dade e, por vezes, perigosos, o que mau para a
sade (na Repblica Democrtica do Congo, por
exemplo, la chirurgie safari (cirurgia de safari)
refere-se a uma prtica comum entre os traba-
lhadores de sade, a de realizarem apendicecto-
mias, ou outras intervenes cirrgicas, na casa
dos doentes, muitas vezes a troco de pagamentos
exorbitantes.
Assim, a comercializao dos cuidados de sade
uma importante contribuio para a eroso da
confana nos servios de sade e na capacidade
das autoridades de sade em proteger o pblico
111
.
este fato que torna o assunto uma questo de
preocupao para os polticos e, muito mais do
que acontecia h 30 anos, numa das principais
razes para aumentar o apoio a reformas para
alinhar mais os sistemas de sade, no s com
os desafos de sade de hoje mas tambm com as
expectativas das pessoas.
valores em mudana e
expectativas crescentes
A razo para os sistemas de sade se organi-
zarem em torno dos hospitais ou serem comercia-
lizados , em grande parte, porque so guiados
pela oferta e tambm porque correspondem
16
procura genuna, ou induzida pela oferta. Os sis-
temas de sade so muitas vezes um refexo de
uma cultura de consumo globalizada. Contudo,
ao mesmo tempo, h indicaes de que as pessoas
tm a noo de que esses sistemas de sade no
lhes do uma resposta adequada necessidade
e procura, e que so guiados por interesses e
objetivos que esto desligados das expectativas
das pessoas. medida que as sociedades se
modernizam e se tornam mais afuentes e conhe-
cedoras, observam-se mudanas no que as pes-
soas consideram ser formas desejveis de viver
como indivduos e membros de sociedades, isto
, no que as pessoas valorizam
112
. Hoje em dia,
as pessoas tendem a considerar os servios de
sade uma mercadoria, mas tambm tm outras
expectativas crescentes em relao sade e aos
cuidados de sade. Ao contrrio do que vulgar-
mente se pensa, as pessoas preocupam-se cada
vez mais com a sade como parte integral da
forma como elas e as suas famlias vivem o seu
dia a dia (Caixa 1.5)
113
. Esperam que suas fam-
lias e comunidades sejam protegidas dos riscos e
perigos para a sade. Querem cuidados de sade
que tratem as pessoas como indivduos com direi-
tos e no como simples objetivos de programas
ou benefcirios de caridade. Tm todas as inten-
es de respeitar os profssionais de sade mas
tambm querem ser respeitadas, num clima de
confana mtua
114
.
As pessoas tambm tm expectativas sobre a
forma como a sua sociedade aborda a sade e a
ateno sade. Aspiram a mais solidariedade e
equidade em sade e so cada vez mais intoleran-
tes para com a excluso social mesmo se, indivi-
dualmente, mostrarem relutncia em assumirem
estes valores
115
. Esperam que as autoridades de
sade quer sejam pblicas ou de outros orga-
nismos faam mais para proteger o seu direito
sade. As pesquisas sobre valores sociais, que
tm sido conduzidas desde os anos 80, revelam
uma convergncia crescente sobre os valores
mais apreciados nos pases em desenvolvimento
e nas sociedades mais afuentes, onde a proteo
social e o acesso aos cuidados so muitas vezes
tidos como certos
112,115,116
. A prosperidade crescente,
o acesso ao conhecimento e conectividade
social esto associados a expectativas crescentes.
As pessoas querem ter o direito a decidir mais
sobre o que acontece nos seus locais de trabalho,
nas comunidades em que vivem, e tambm de
se pronunciarem sobre as importantes decises
governamentais que afetam as suas vidas
117
. O
desejo de melhores cuidados e de mais proteo
da sade, de menos iniquidades em sade e de
Caixa 1.5 A sade est entre as
principais preocupaes pessoais
Q uando as pessoas so questionadas sobre quais so os
problemas mais importantes que elas ou suas famlias tm
de enfrentar na atualidade, as questes fnanceiras so geral-
mente as que se encontram no topo da lista, seguidas de muito
perto pelas preocupaes com a sade
118
. Em um de cada dois
pases, a doena pessoal, os custos associados a cuidados
mdicos, a baixa qualidade dos cuidados ou outras questes
associadas sade encontram-se nos primeiros lugares das
principais preocupaes de um tero da populao pesquisada
(Figura 1.11). Assim, no surpreendente que o colapso do
sistema de cuidados de sade ou mesmo a ameaa de
colapso possa levar a um nvel de descontentamento popular
que ameace as ambies de qualquer poltico considerado
responsvel
119
.
Figura 1.11 Percentagem da populao que cita a sade como a sua maior
preocupao, mais que outros temas, como problemas nanceiros,
habitao ou criminalidade
118
.

Polnia
Ucrnia
Federao Russa
Bulgria
Alemanha
Itlia
Sucia
Israel
Turquia
Espanha
Repblica Tcheca
Frana
Eslovquia
Reino Unido
Mxico
Chile
Canad
Per
Argentina
Brasil
Estados Unidos
Venezuela
Bolvia
Repblica da Coreia
China
Japo
Malsia
Bangladesh
ndia
Indonsia
Marrocos
Paquisto
Egito
Lbano
Kwait
Jordnia
Territrio Palestiniano Ocupado
Uganda
Mali
Repblica Unida da Tanznia
Costa do Marm
Senegal
Nigria
Gana
frica do Sul
Qunia
Etipia
0 10 20 30 40 50 60 70
17
participao em decises que afetam a sade,
est mais disseminado e intenso agora do que h
30 anos. Por isso, espera-se, no momento atual,
muito mais das autoridades sanitrias.
E quidade em sade
A equidade, tanto em sade, riqueza ou poder,
raramente, se alguma vez, totalmente alcan-
ada. Algumas sociedades so mais igualitrias
do que outras, mas no geral, o mundo desi-
gual. As pesquisas sobre valores, no entanto,
demonstram claramente que as pessoas se pre-
ocupam com estas iniquidades considerando,
uma proporo substancial, que as desigual-
dades so injustas e que podem e devem ser
evitadas. Dados que remontam aos incios dos
anos 80, mostram que as pessoas discordam cada
vez mais da forma como a renda distribuda,
e acreditam que uma sociedade justa deveria
tentar corrigir estes desequilbrios
120,121,122,123
. Isto
d, agora, aos legisladores, uma menor margem
para ignorar as dimenses sociais das suas
polticas, do que alguma vez tiveram anterior-
mente
120,124
. As pessoas esto, com frequncia,
pouco cientes da amplitude das iniquidades em
sade. A maioria dos cidados suecos, por exem-
plo, no tinha provavelmente a noo de que a
diferena, em termos de esperana de vida, entre
homens de 20 anos dos grupos socioeconmicos
mais elevados e mais baixos era de 3,97 anos
em 1997: uma diferena que tinha aumentado
em 88% quando comparada com 1980
125
. Porm,
enquanto o conhecimento sobre estes temas
pode ser parcial, a investigao mostra que as
pessoas encaram os gradientes sociais na sade
como sendo profundamente injustos
126
. A into-
lerncia em relao iniquidade em sade e
excluso de grupos populacionais dos benefcios
de sade e proteo social, espelha ou excede a
intolerncia iniquidade de renda. Na maioria
das sociedades, existe um amplo consenso de que
toda a gente deveria ser capaz de tomar conta da
sua sade e de receber tratamento quando est
doente ou traumatizado sem ter de ir falncia
ou de cair na pobreza
127
.
medida que as sociedades se tornam mais
ricas, o apoio popular para o acesso equitativo
aos cuidados de sade e proteo social, para ir
ao encontro das necessidades bsicas de sade e
de apoio social, ganha um terreno cada vez mais
slido. Pesquisas sociais revelam que, na regio
da Europa, 93% das populaes apoia uma cober-
tura de sade abrangente
117
. Nos Estados U nidos,
h muito reputado pela sua relutncia em adotar
um sistema de seguro de sade nacional, mais de
80% da populao a favor dele
115
, enquanto que
o acesso ateno primria para todos continua
a ser um objetivo social amplamente partilhado e
intensamente esperado
128
. As atitudes em pases
de baixa renda no so to bem conhecidas, mas
extrapolando das opinies conhecidas sobre a
iniquidade de renda, razovel depreender que
uma prosperidade crescente est associada a
uma preocupao cada vez maior para com a
equidade em sade mesmo que o consenso
sobre a forma como deveria ser alcanada seja
to controverso como nos pases mais ricos.
Cuidados que colocam as
pessoas em primeiro lugar
Como bvio, as pessoas querem cuidados
de sade efcazes quando esto doentes ou trau-
matizadas. Querem que eles venham de presta-
dores com integridade para agir segundo seus
melhores interesses, equitativa e honestamente,
com conhecimento e competncia. A procura da
competncia no trivial: alimenta a econo-
mia da sade com a procura constante e cada
vez maior de cuidados profssionais (mdicos,
enfermeiros e outros clnicos no mdicos que
desempenham um papel cada vez maior, tanto
nos pases industrializados como nos pases
em desenvolvimento)
129
. Por exemplo, em todo o
mundo, as mulheres esto alterando a sua esco-
lha de pessoas que as ajudam a dar luz, das
parteiras tradicionais para parteiras profssio-
nais, mdicos e obstetras (Figura 1.12)
130
.
O movimento da APS subestimou a velocidade
com que a transio da procura de prestadores
tradicionais para cuidados profssionais iria
ultrapassar as tentativas iniciais de expandir
rapidamente o acesso aos cuidados de sade com
base em trabalhadores de sade comunitria,
no profssionais, mas com um valor acrescen-
tado associado sua competncia cultural.
Onde as estratgias de aumentar a cobertura de
APS se basearam em trabalhadores leigos como
uma alternativa, e no como um complemento aos
profssionais, os cuidados prestados foram, fre-
quentemente, vistos como de baixa qualidade
131
.
18
Isto direcionou as pessoas para os cuidados
comerciais que, de forma errada ou acertada,
eram vistos como sendo mais competentes, des-
viando a ateno do desafo de incorporar mais
efcazmente os profssionais sob a alada da APS.
Os proponentes da APS tinham razo sobre a
importncia da competncia cultural e relacio-
nal, que se transfornou na principal vantagem
comparativa dos trabalhadores de sade comu-
nitria. Os cidados do mundo em desenvolvi-
mento, como os dos pases ricos, no esto ape-
nas procura de competncia tcnica: tambm
querem prestadores de cuidados de sade que
sejam compreensivos, respeitadores e dignos de
confana
132
. Querem cuidados de sade orga-
nizados em torno das suas necessidades, que
respeitem as suas crenas e que sejam sensveis
situao particular da sua vida. No querem
ser levados por prestadores pouco escrupulosos,
nem ser considerados como meros alvos de pro-
gramas de controle de doenas (provavelmente,
nunca gostaram muito desta situao, mas agora
esto certamente se manifestando mais asserti-
vamente sobre o tema). Em pases ricos e pobres,
as pessoas querem mais dos cuidados de sade
do que intervenes. Cada vez mais, h um reco-
nhecimento de que a resoluo dos problemas de
sade deveria levar em considerao o contexto
sociocultural das famlias e das comunidades
em que eles ocorrem
133
.
Hoje em dia, muitos dos cuidados de sade,
quer pblicos quer privados, so organizados
em torno daquilo que os prestadores consideram
ser efcaz e conveniente, frequentemente com
pouca ateno ou compreenso sobre o que
importante para os seus clientes
134
. As coisas
no tm de ser assim. Como a experincia tem
demonstrado particularmente a dos pases
industrializados os servios de sade podem
ser mais centrados nas pessoas. Isto torna-os
mais efcazes e tambm cria um ambiente de
trabalho mais recompensador
135
. Lamentavel-
mente, os pases em desenvolvimento tm, mui-
tas vezes colocado menos nfase em tornar os
Figura 1.12 : A prossionalizao dos cuidados ao nascer: percentagem de partos
assistidos por prossionais e outros prestadores de cuidados em
reas selecionadas, 2000 e 2005, com projees para 2015
Percentagem de nascimentos
a
Fonte: dados retirados de 88 pesquisas demogrcas e de sade 1995-2006, projeo linear para 2015
Pessoa leiga
0
100
frica
Subsaariana
60
40
20
2000 2005 2015
sia do sul
e sudeste
2000 2005 2015
Oriente Mdio, Norte de
frica e sia Central
2000 2005 2015
Amrica Latina
e Caribe
2000 2005 2015
80
Parteira
tradicional
Outros
prossionais
de sade
Mdico
19
servios mais centrados nas pessoas, como se
isso fosse menos relevante em circunstncias de
recursos limitados. No entanto, negligenciar as
necessidades e expectativas das pessoas uma
receita certa para separar os servios de sade
das comunidades a que eles servem. Centrar-se
nas pessoas no um luxo, uma necessidade
tambm para os servios que cuidam dos mais
pobres. S os servios centrados nas pessoas
que iro minimizar a excluso social e evitar
deixar as pessoas merc de cuidados de sade
comercializados de forma desregulamentada,
onde a iluso de um ambiente mais acolhedor
acarreta um preo alto em termos de despesa
fnanceira e iatrogenia.
Garantir a sade das comunidades
As pessoas no pensam na sade apenas em
termos de doenas ou traumatismos, mas tam-
bm em termos daquilo que percebem como
sendo perigoso para a sua sade ou para a sade
da sua comunidade
118
. Enquanto as explicaes
polticas e culturais sobre riscos em sade so
muito variveis, existe uma tendncia geral e
cada vez maior para responsabilizar as auto-
ridades pela proteo contra esses perigos ou
por uma resposta rpida a eles
136
. Esta uma
parte essencial do contrato social que legitimiza
o Estado. Os polticos dos pases ricos, tal como
os dos pobres, correm riscos cada vez maiores se
ignorarem o seu dever de proteo das popula-
es perante os perigos que se lhes apresentam:
testemunhem as repercusses negativas, em ter-
mos polticos, da m gesto do desastre associado
ao furaco K atrina, nos Estados U nidos, em 2005,
ou da crise de coleta de lixo, em Npoles, Itlia,
em 2008.
O acesso informao sobre riscos para a
sade no nosso mundo globalizador, cada vez
maior. O conhecimento est se expandindo para
alm da comunidade dos profssionais de sade
e especialistas cientfcos. As preocupaes sobre
os riscos para a sade j no esto limitadas
agenda tradicional da sade pblica em melhorar
a qualidade da gua que se bebe e o saneamento
para prevenir e controlar doenas infecciosas.
No despertar da Carta de Ottaw a para a Promo-
o da Sade, em 1986
137
, existe um leque muito
mais amplo de temas que constituem a agenda
da promoo para a sade, incluindo a segurana
alimentar e os riscos ambientais bem como os
estilos de vida coletivos e o ambiente social que
afetam a sade e a qualidade de vida
138
. Recen-
temente, esta agenda foi complementada com
preocupaes crescentes sobre os riscos para a
segurana dos doentes
139
.
Autoridades de sade empticas e confveis
Durante o sculo 20, a sade foi sendo pro-
gressivamente i ncorporada como um bem
pblico garantido por direito governamental.
Pode haver desacordo sobre os limites da segu-
rana social estatal e dos respectivos bens que
a acompanham
140,141
, mas, em estados moderni-
zados, a responsabilidade poltica e social con-
fada s autoridades de sade no apenas aos
ministros da sade, mas tambm s estruturas
governamentais locais, organizaes profssio-
nais e organizaes da sociedade civil com um
papel quase-governamental est em franca
expanso.
As circunstncias ou a convenincia pol-
tica podero, por vezes, tentar os governos no
sentido de fugirem s suas responsabilidades
sociais de fnanciamento e regulamentao do
setor da sade, ou da prestao de servios e
das funes essenciais de sade pblica. Como
seria previsvel, isso cria mais problemas do
que solues. Quer tenha sido por escol ha
ou devido a presses externas, a retirada do
Estado que ocorreu nos anos 80 e 90 na China
e na antiga U nio Sovitica, bem como em um
considervel nmero de pases de baixa renda,
teve consequncias preocupantes e visveis
para a sade e para o funcionamento dos ser-
vios de sade. Ela criou tenses sociais que
afetaram signifcativamente a legitimidade da
liderana poltica
119
.
Em muitas partes do mundo, existe um ceti-
cismo considervel sobre a forma e os limites
com que as autoridades de sade defnem as
suas responsabilidades. Pesquisas demonstram
uma tendncia para uma confana cada vez
menor nas instituies pblicas como garanti-
doras da equidade, honestidade e integridade
do setor da sade
123,142,143
. Contudo, em geral, as
pessoas esperam que as autoridades de sade
trabalhem para o bem comum, que o faam bem
20
e com prudncia
144
. Existe uma multiplicao de
scores, rankings
*
e outras tabelas de resultados
da ao pblica utilizadas tanto a nvel nacional
como a nvel global
141
, por organizaes de con-
sumidores
111
, e outras da sociedade civil, nacio-
nal e global, que esto emergindo
146,147,148,149
. Estas
tendncias recentes testemunham as dvidas
que persistem sobre a capacidade das autorida-
des de sade em dirigir o sistema de sade de
forma responsvel, bem como de dar resposta
s expectativas de virem a faz-lo ainda melhor.
Participao
Porm, ao mesmo tempo, as pesquisas revelam
que, medida que as sociedades se modernizam,
as pessoas querem cada vez mais ter uma pala-
vra a dizer sobre as decises importantes que
afetam as suas vidas
123,112
, o que incluira temas
como distribuio de recursos e organizao e
regulamentao dos cuidados. A experincia de
pases to diversos como Chile, Sucia e Tailndia
revela, no entanto, que as pessoas esto mais
preocupadas com a garantia de processos justos
e transparentes do que com as tecnicidades da
defnio de prioridades
150,151
. Em outras palavras,
uma resposta tima s aspiraes de uma maior
participao em matrias de poltica de sade,
constituiria evidncia de um sistema estruturado
e funcional de controle. Isto incluiria lderes de
opinio relevantes e garantiria que a agenda
legislativa no poderia ser desviada por alguns
grupos de interesses
152
.
Reformas da APS:
impulsionadas pela demanda
Os valores articuladores do movimento da
APS de trs dcadas atrs continuam, portanto,
presentes em muitos contextos de uma forma
mais poderosa do que no tempo de Alma-Ata.
No esto l apenas na forma de convices
morais associadas a uma vanguarda intelec-
tual. Eles existem, cada vez mais, como expec-
tativas sociais concretas, sentidas e combati-
das por grupos de cidados em sociedades em
* Nota dos tradutores: estrangeirismos ou neologismos externos j integrados no
Dicionrio da Lngua Portuguesa Contempornea da Academia das Cincias de
Lisboa e Editorial Verbo (2001) so mantidos no original sem procurar um vocbulo
equivalente em portugus clssico
modernizao. H trinta anos, os valores da
equidade, orientao para as pessoas, parti-
cipao da comunidade e auto-determinao,
abraados pelo movimento da APS eram consi-
derados radicais por muitos. Hoje em dia, estes
valores tornaram-se expectativas sociais para
a sade, amplamente compartilhadas que, cada
vez mais, impregnam muitas das sociedades do
mundo apesar de a linguagem que as pessoas
utilizam para expressar estas expectativas dife-
rir da utilizada em Alma-Ata.
Esta evoluo de princpios ticos formais
para expectativas sociais generalizadas, altera
fundamentalmente as dinmicas polticas em
torno da mudana dos sistemas de sade. Abre
oportunidades frescas para gerar um movi-
mento social e poltico para orientar os sistemas
de sade em direes desejadas pelas pessoas,
e que esto resumidas na Figura 1.13. Altera o
debate de uma discusso meramente a respeito
de tcnica sobre a efcincia relativa das vrias
formas de tratar problemas de sade, para a
incluso de consideraes polticas nos objetivos
sociais que defnem a direo a dar aos sistemas
de sade. Os captulos que se seguem apresen-
tam um conjunto de reformas com a fnalidade
de al inhar com estas expectativas sociais,
Figura 1.13 Os valores sociais que orientam a
APS e os correspondentes grupos de reformas
Equidade em
Sade
Solidariedade
Incluso Social
Cuidados centrados
nas pessoas
Autoridades de Sade
nas quais se pode
confar
Comunidades onde a
sade promovida e
protegida
Reformas de cobertura
universal
Captulo 2
Reformas na prestao de
servios
Captulo 3
Reformas na Liderana
Captulo 5
Reformas nas polticas
pblicas
Captulo 4
21
sistemas de sade comerciais, fragmentados e
baseados em especialistas. Estas reformas da
APS tm por objetivo canalizar os recursos da
sociedade para uma maior equidade e para o
fm da excluso; em direo a servios de sade
que se centram nas necessidades e expectati-
vas das pessoas; e em polticas pblicas que
garantam a sade das comunidades. Ao longo
destas reformas encontra-se, como denominador
comum, o imperativo de comprometer os cida-
dos e outros parceiros: o reconhecimento de
que interesses particulares tendem a arrastar
os sistemas de sade em diferentes direes,
aumenta a importncia da liderana, de uma
viso orientadora e da aprendizagem sustentada
de como fazer melhor.
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25
Cobertura Universal
Captulo 2
em sade na APS
26
Promover a cobertura
universal
27
cobertura universal
30
Intervenes para
complementar os mecanismos
de cobertura universal
35
Mobilizar para a equidade em
sade
37
26
em sade na APS
Se adoecer, tem de escolher: ou fca sem trata-
mento ou perde a casa
1
. Quase h um sculo,
a realidade dura da vida rural do Canad fez
com que Matthew Anderson (1882-1974) lanasse
um sistema de seguro de sade, fnanciado pelos
impostos, que acabou por conduzir, em 1965, a
um sistema nacional de cuidados de sade uni-
versais no Canad. Infelizmente, hoje em dia
ainda existem, em todo o mundo, situaes igual-
mente chocantes. Mais de 30 anos depois do forte
apelo de Alma-Ata para uma maior equidade em
sade, a maioria dos sistemas de sade do mundo
continuam a apoiar-se no mtodo mais desigual
para fnanciar os servios de cuidados de sade:
os pagamentos diretos pelos doentes ou pelas
suas famlias no momento em que um servio
prestado. Para 5,6 bilhes de pessoas em pases
de baixa ou mdia renda, mais de metade de toda
a despesa em cuidados de sade baseada em
pagamentos diretos. Isto priva muitas famlias
dos cuidados de que necessitam porque no
conseguem comportar essa despesa. Alm disso,
mais de 100 milhes de pessoas em todo o mundo
so lanadas na pobreza todos os anos devido
a despesas catastrfcas com os cuidados de
sade. Existe uma imensido de evidncias que
demonstram que a proteo fnanceira melhor,
e a despesa catastrfca menos frequente, em
pases onde predominam os pr-pagamentos
para os cuidados de sade e se recorre menos
a pagamentos diretos. Inversamente, a despesa
catastrfca mais frequente quando os cuidados
de sade tm de ser pagos diretamente na ocasio
da prestao de servios (Figura 2.1)
Enquanto que a equidade se afrma como uma
das caractersticas mais ousadas da APS, tam-
bm uma das reas em que os resultados tm
sido mais irregulares e onde a recompensa por
reformas mais efcazes, mais signifcativa. Os
pagamentos diretos so apenas uma das fontes
de iniquidade em sade. Oportunidades de sade
profundamente desiguais, quando associadas a
desigualdades endmicas na prestao de cui-
dados de sade, levam a iniquidades que per-
meiam todos os resultados em sade
3
. A crescente
tomada de conscincia destes padres regres-
sivos est causando uma intolerncia crescente
para com as diferenas em sade consideradas
injustas, evitveis e desnecessrias
4
.
A extenso das iniquidades em sade j est
documentada com grande detalhe. Estas iniqui-
dades resultam de uma estratifcao social e de
desigualdades polticas que existem na realidade
que rodeia os sistemas de sade. A renda e classe
social so importantes, assim como os bairros
em que as pessoas vivem, as suas condies de
emprego e outros fatores como comportamento
pessoal, raa e estresse
5
. As iniquidades em
sade tambm resultam da forma como os sis-
temas de sade criam barreiras aos usurios,
a saber, as iniquidades na disponibilidade, no
acesso, na qualidade e no custo dos servios,
assim como na forma como a prtica clnica
exercida
6
. Entregues a si prprios, os sistemas de
sade no manifestam uma evoluo de tendn-
cia equitativa. A maioria dos servios de sade
em particular os hospitais, mas tambm a aten-
o primria so consistentemente desiguais
na forma como prestam mais e melhores servios
aos mais abastados do que aos pobres, que so os
mais necessitados
7,8,9,10
. Diferenas em termos de
vulnerabilidade e de exposio, combinadas com
iniquidades na prestao de cuidados de sade,
produzem resultados desiguais, que por sua vez
reforam ainda mais a estratifcao social que
originou as iniquidades em primeiro lugar. As
pessoas raramente fcam indiferentes a este ciclo
de iniquidades, o que torna as suas preocupaes
Famlias com despesas catastrcas (%)
0
0
Figura 2.1 Despesa catastrca relacionada com o pagamento direto no
momento em que o servio prestado
1
Pagamento direto como percentagem da despesa total em sade
10
10 20 30 40 50 60 70 80 90 100
Pases da OCDE Outros pases
5
27
Captulo 2. Promover e manter a Cobertura Universal
pessoais to relevantes para os polticos como
para os gestores dos sistemas de sade.
necessrio um amplo leque de intervenes
para tentar corrigir os determinantes sociais
da sade, e fazer com que os sistemas de sade
contribuam para mais equidade em sade
11
.
Estas intervenes vo muito alm do campo de
atuao tradicionalmente associado ao setor da
sade, exigindo a mobilizao de parceiros e de
constituintes de fora do setor
12
e incluem
13
:
reduo da estratifcao social, ou seja, a
reduo das iniquidades nos rendimentos
atravs de impostos e servios pblicos subsid-
iados, criando empregos com salrios adequa-
dos, recorrendo a estratgias de crescimento
dependentes de uma maior mobilizao da
mo de obra disponvel, promovendo oportuni-
dades iguais para as mulheres e aumentando
a acessibilidade a um sistema de educao
gratuito, etc.
reduo de vulnerabilidades, por exemplo,
oferecendo segurana social aos desemprega-
dos ou aos defcientes, desenvolvendo redes
sociais nas comunidades, introduzindo polti-
cas de incluso social e polticas que protejam
as mes trabalhadoras ou estudantes, ofere-
cendo benefcios fnanceiros, disponibilizando
refeies saudveis nas escolas, etc.;
proteo, particularmente dos desfavorecidos,
contra a exposio aos perigos para a sade,
por exemplo, atravs de regulamentos de seg-
urana para os ambientes sociais e fsicos,
disponibilizando gua potvel e saneamento,
promovendo estilos de vida saudveis, estabe-
lecendo polticas de habitao saudvel, etc.;
mitigao das consequncias de resultados
de sade desiguais que contribuem para mais
estratifcao social, por exemplo, protegendo
os doentes de demisses injustas dos seus
empregos.
A necessidade de estratgias mltiplas pode
desencorajar alguns lderes do setor da sade
que talvez sintam que a iniquidade um pro-
blema social, sobre o qual tm pouca infuncia.
Contudo, eles tm, de fato, a responsabilidade
de tentar corrigir as iniquidades em sade. As
escolhas das polticas que fazem para o setor da
sade decidem at que ponto os sistemas de sade
exacerbam ou mitigam as iniquidades em sade,
e defnem a sua capacidade para pessoalmente
mobilizarem, em torno de uma agenda de equi-
dade, membros do governo e da sociedade civil.
Estas escolhas tambm ocupam uma posio
fulcral na resposta da sociedade s aspiraes
dos cidados por mais equidade e solidariedade.
Por isso, a questo no se, mas como que os
lderes do setor da sade podem perseguir, de
forma mais efcaz, estratgias que iro criar mais
equidade na prestao de servios de sade.
Promover a cobertura universal
O passo mais fundamental que um pas pode
dar para fomentar a equidade em sade pro-
mover a cobertura universal: acesso universal a
todo um leque de servios de sade necessrios,
pessoais ou no pessoais, com proteo social da
sade. Quer os sistemas para garantir a cober-
tura universal estejam assentados em impostos
quer em seguros sociais de sade, ou em uma
combinao de ambos, os princpios so os mes-
mos: juntar em um fundo comum contribuies
pr-pagas, determinadas com base na capaci-
dade de pagamento de cada um, e utilizar esses
fundos para garantir a disponibilidade e acessi-
bilidade de servios que produzem cuidados de
qualidade para aqueles que precisam deles, sem
os expr ao risco de despesas catastrfcas
14,15,16
.
A cobertura universal no , por si s, sufciente
para garantir a sade para todos e a equidade
em sade as desigualdades persistem em pases
com cobertura universal ou quase universal
mas um alicerce necessrio
9
.
Embora a cobertura universal seja fundamen-
tal para fomentar a equidade em sade, rara-
mente tem sido objeto de um consenso social
fcil. De fato, em pases onde a cobertura univer-
sal j foi alcanada, ou abraada como objetivo
poltico, a ideia encontrou, muitas vezes, forte
resistncia inicial da parte, por exemplo, de asso-
ciaes profssionais de mdicos preocupadas
com o impacto de seguros de sade, geridos pelo
governo, sobre os rendimentos e as condies
de trabalho dos seus associados, ou de peritos
fnanceiros decididos a controlar com mo frme
a despesa pblica. Tal como com outros direitos
que so agora tidos como garantidos, em quase
28
todos os pases de renda elevada, a cobertura
universal em sade tem sido conquistada pelo
ativismo de movimentos sociais e raramente
resultou de concesses espontneas dos lderes
polticos. Existe agora um amplo consenso de
que proporcionar essa cobertura apenas uma
parte do pacote de um ncleo de obrigaes que
qualquer governo legtimo tem para com os seus
cidados. Por si s, esta uma conquista que
submete a modernizao da sociedade. Os pa-
ses industrializados, particularmente na Europa,
comearam com mecanismos de proteo social
da sade no fnal do sculo XIX, com um univer-
salismo crescente somente na segunda metade
do sculo XX. Existem agora oportunidades para
os pases de baixa e mdia renda implementarem
abordagens semelhantes. A Costa Rica, o Mxico,
a Repblica da Coreia, a Tailndia e a Turquia
encontram-se entre os pases que j introduzi-
ram sistemas de cobertura universal ambiciosos,
movimentando-se com mais celeridade do que os
pases industrializados no passado. Outros pases
esto considerando opes semelhantes14. Este
desafo tcnico fomentar a cobertura universal
tem trs dimenses a considerar: a largura, a
altura e a profundidade da cobertura (Figura 2.2).
Alarguradacobertura a proporo da popu-
lao que goza de proteo social da sade tem
de aumentar progressivamente at abarcar tam-
bm a populao sem seguro, isto , os grupos
populacionais que no tm acesso aos servios
e/ou proteo social contra as consequncias
financeiras de procurar cuidados de sade.
Aumentar a largura da cobertura um processo
complexo de expanso progressiva e de fuso de
modelos de cobertura (Caixa 2.1).
Durante este processo, deve haver o cuidado
de garantir redes de segurana para os mais
Caixa 2.1 Boas prticas de promoo da cobertura universal
Promoo do pr-pagamento desde o incio. Pode levar muitos anos at que o acesso aos servios de sade e a proteo fnanceira
contra os custos envolvidos na sua utilizao estejam disponveis para todos: no Japo e no Reino Unido demorou 36 anos
14
. O caminho
pode parecer demasiado longo, particularmente para os pases mais pobres, onde as redes de cuidados de sade esto muito tenuemente
desenvolvidas, os sistemas de proteo fnanceira esto ainda em estado embrionrio e o setor de sade est muito dependente de
fundos externos. No entanto, e muito particularmente nestes pases, crucial promover sistemas de pr-pagamento numa fase muito
inicial e resistir tentao de contar com taxas moderadoras pagas pelos usurios. Criar e manter mecanismos adequados para pr-
pagamento confere capacidade institucional, que geralmente escassa nesses contextos, para gerir o fnanciamento do sistema bem
como a expanso da oferta de servios.
Coordenao de fontes de fnanciamento. Para organizar a cobertura universal, necessrio considerar todas as fontes de fnancia-
mento num pas: pblicas, privadas, externas e domsticas. Em pases de baixa renda, particularmente importante que o fnanciamento
internacional seja canalizado por instituies e sistemas de pr-pagamento e de fundos comuns emergentes, e no por meio de
projetos ou programas. Esta forma de encaminhar os fnanciamentos tem dois propsitos: torna o fnanciamento externo mais estvel
e previsvel e ajuda a edifcar uma capacidade institucional para desenvolver e expandir a oferta, o acesso e a proteo fnanceira de
uma forma equilibrada.
Fuso de sistemas de fnanciamento. Muito pases com escassez de recursos e capacidade administrativa limitada tm experimentado
diversos sistemas de seguros voluntrios: comunitrios, cooperativos, com base no empregador e outros sistemas privados, como
forma de promover o pr-pagamento e fundos comuns, em preparao da transio para sistemas nacionais mais integrados18. Esses
sistemas no substituem a cobertura universal, apesar de poderem vir a se tornar elementos estruturantes importantes desse sistema
universal
18
. Concretizar a cobertura universal signifca coordenar ou combinar progressivamente estes sistemas num todo coerente que
garanta a cobertura de todos os grupos populacionais
15
e que construa pontes com programas mais abrangentes de proteo social
19
.
Figura 2.2 Trs direes de mudana rumo cobertura universal
17
Altura: que
proporo
dos custos
est
coberta?
Profundidade:
que benefcios
so cobertos?
Largura: quem que tem seguro
Incluir
outros
servios
Ampliar aos
que no tm
seguros
Reduzir
partilha de
custos
Despesa pblica
com a sade
Despesa total em sade
29
pobres e os mais vulnerveis at que tambm eles
estejam seguros. Pode levar anos para cobrir toda
a populao mas, como a experincia recente de
vrios pases de mdia renda revela, possvel
avanar mais depressa do que o observado no
sculo XX nos pases industrializados.
Entretanto, a profundidade da cobertura
tambm tem de crescer, aumentando o nmero
de servios essenciais necessrios para dar
resposta s necessidades de sade das pessoas
de uma forma efcaz, levando em considerao
a demanda, as expectativas e os recursos que
a sociedade pode e est disposta a investir na
sade. A determinao do pacote essencial de
benefcios correspondente um processo impor-
tantssimo, desde que conduzido de uma forma
adequada (Caixa 2.2).
A terceira dimenso, a alturadacobertura, ou
seja, a frao dos custos de ateno primria de
sade cobertos atravs de mecanismos de criao
de fundos comuns e de pr-pagamento tambm
tem de aumentar, diminuindo a dependncia
dos pagamentos diretos no momento de presta-
o do servio. Nos anos 80 e 90, muitos pases
introduziram taxas moderadoras num esforo de
mobilizar novos recursos para servios em dif-
culdade, muitas vezes num contexto de descom-
promisso do Estado e de cada vez menos recursos
pblicos para a sade. A maioria tomou estas
medidas sem antecipar a dimenso dos estragos
que iriam causar. Em muitos contextos, obser-
varam-se redues dramticas na utilizao
dos servios, particularmente entre os grupos
mais vulnerveis
20
, enquanto que a frequncia de
despesas catastrfcas aumentou. Desde ento,
Caixa 2.2 Definir os pacotes essenciais: o que tem de ser feito para ir alm da teoria
Nos ltimos anos, muitos pases de baixa e mdia renda (55 numa amostra de 69 estudados em 2007) passaram por uma srie de
exerccios para defnir o pacote de benefcios que consideram necessrios para os seus cidados. Esta foi uma estratgia-chave na
melhoria da efccia dos sistemas de sade e da distribuo equitativa dos recursos. Ajuda a explicitar a defnio de prioridades, o
racionamento de cuidados e os compromissos entre ganhos em largura e ganhos em profundidade.
Em termos globais, as tentativas de racionalizar a prestao de servios atravs da defnio de pacotes no tm sido particularmente
bem sucedidas
24
. Na maioria dos casos, tm sido orientadas para cuidados materno-infantis, e para problemas de sade considerados
como prioridades de sade global. A falta de ateno, por exemplo, s doenas no transmissveis e crnicas, confrma a subvalorizao
das transies epidemiolgica e demogrfca e a falta de considerao pelas necessidades sentidas e pela procura. Os pacotes raramente
do orientaes sobre a diviso de tarefas e a partilha de responsabilidades, ou sobre a consecuo das caractersticas defnidoras
da ateno primria, tais como a abrangncia, a continuidade ou a orientao para a pessoa.
, no entanto, necessria uma abordagem mais sofsticada para tornar a defnio de pacotes de benefcios mais relevante. A forma
como o Chile especifcou os direitos dos cidados sade
25
, sugere alguns princpios de boas prticas.
O exerccio no deve ser limitado a um conjunto de prioridades predefnidas: tem que contemplar a demanda, bem como todo um
espectro de necessidades de sade.
Deveria especifcar o que deve ser prestado aos nveis primrio e secundrio.
A implementao do pacote deveria ser orada para que os decisores polticos tenham noo do que ser excludo se os cuidados
de sade continuarem subfnanciados.
Tm de existir mecanismos institucionalizados para a reviso, com base em evidncias, do pacote de benefcios.
As pessoas tm de ser informadas sobre os benefcios que podem reclamar, com mecanismos de mediao para quando as
reclamaes so indeferidas. O Chile no poupou esforos para garantir que o pacote de benefcios correspondesse s expectativas
das pessoas, com estudos, pesquisas e sistemas para captar as reclamaes e os receios dos usurios
26
.
Consultas externas por ms
1998
Figura 2.3 Impacto da eliminao do desembolso direto no nmero de
consultas externas no distrito de Kisoro, Uganda; consultas externas
1998-2002
23
10 000
0
20 000
30 000
Abolio de taxas moderadoras
1999 2000 2001 2002
30
alguns pases reconsideraram a sua posio e
comearam a eliminar as taxas moderadoras e
a compensar a perda destas receitas com fundos
comuns (subsdios ou contratos do governo, segu-
ros ou mecanismos de pr-pagamento)
21
.
Tudo isto resultou em aumentos substanciais
na utilizao dos servios, especialmente pelos
pobres
20
. Em U ganda, por exemplo, a utilizao
dos servios aumentou de uma forma sbita e
dramtica e o aumento foi sustentado depois
da eliminao das taxas moderadoras (Figura
2.3)
22,23
.
O pr-pagamento e os fundos comuns institu-
cionalizam a solidariedade entre os mais e menos
ricos, entre os saudveis e os doentes. Ele elimina
barreiras utilizao dos servios e reduz o risco
das pessoas contrarem despesas catastrfcas
quando esto doentes. Finalmente, cria os meios
para reinvestir na disponibilidade, na profundi-
dade e na qualidade dos servios.
cobertura universal
Todas as reformas de cobertura universal
defrontam-se com compromissos entre a celeri-
dade com que aumentam a cobertura e a largura,
profundidade e altura da cobertura. No entanto, a
forma como os pases equacionam as suas estra-
tgias e centram as suas reformas depende muito
dos seus contextos nacionais especfcos.
Em alguns pases, uma grande parte da popu-
lao vive em reas extremamente carentes,
com uma infraestrutura de cuidados de sade
disfuncional ou ausente. Estes so os pases de
excluso generalizada, que nos vm mente
quando se fala em escalonamento: os pobres e
as reas rurais remotas onde as redes de cui-
dados de sade ainda no chegaram ou onde,
aps anos de negligncia, a infraestrutura de
sade continua a existir apenas em nome. Estes
padres existem em pases de baixa renda tais
como o Bangladesh, o Chade e a Nigria (Figura
2.4), e so comuns em reas de confito e ps-
confito, abandonadas pelos trabalhadores de
sade e em que as infraestruturas de sade
foram destrudas e precisam ser reconstrudas
desde a base.
Em outras partes do mundo, o desafo est
na prestao de servios de sade a populaes
muito dispersas, por exemplo, em pequenos esta-
dos insulares, regies montanhosas ou desrti-
cas, e algumas populaes nmades. Garantir o
acesso a cuidados de qualidade nestes ambientes
implica lutar contra a falta de economia de escala
associada a populaes pequenas e dispersas;
limitaes logsticas no encaminhamento de
doentes; difculdades associadas a capacidades
limitadas das infraestruturas e de comunicao;
e, em alguns casos, problemas tcnicos mais
especfcos, tais como manuteno de registros
mdicos em populaes nmades.
U m desafo diferente expandir a cobertura
em meios onde as iniquidades no resultam da
falta de infraestruturas de sade, mas da forma
como os cuidados de sade esto organizados,
regulamentados e, acima de tudo, fnanciados
atravs de taxas moderadoras ofciais mas, tam-
bm, por taxas ilegais. Nestas situaes a subuti-
lizao dos servios disponveis est concentrada
entre os mais pobres, enquanto que os usurios
esto expostos ao risco de despesas catastrfcas.
Este tipo de padro de excluso ocorre em pases
como a Colmbia, a Nicargua e a Turquia (Figura
2.4). particularmente gritante em muitas reas
urbanas de pases de baixa e mdia renda, onde
uma enormidade de prestadores de servios de
sade comerciais e desregulamentados cobra dos
usurios taxas proibitivas, ao mesmo tempo em
que presta servios inadequados.
Quintil 1
(inferior)
Figura 2.4 Diferentes padres de excluso: deprivao generalizada em alguns
pases, marginalizao dos pobres noutros. Partos apoiados por pessoal com
formao mdica (percentagem), por quintil de rendimento
27
100
80
60
40
20
0
Quintil 2 Quintil 3 Quintil 4 Quintil 5
(superior)
Turquia (1998)
Colmbia (2005)
Nigargua (2001)
Nger (1998)
Chade (2004)
Bangladesh (2004)
31
As formas de abordar as situaes descritas
nesta seo so desenvolvidas no texto que se
segue.
E stabelecer redes de ateno primria
para corrigir a falta de disponibilidade
Em reas onde no existem servios de sade
para grandes massas populacionais, ou onde
esses servios so grosseiramente inadequados
ou fragmentados, a infraestrutura de ateno
primria em sade precisa ser construda ou
reconstruda, muitas vezes desde a base. Estas
reas esto sempre muito limitadas em termos
de recursos e so frequentemente afetadas por
confitos ou emergncias complexas, enquanto
que a dimenso do subinvestimento em servi-
os, tambm em outros setores, cria difculdades
logsticas e problemas na alocao dos profssio-
nais de sade. Os estrategistas de sade nestes
contextos enfrentam um dilema estratgico fun-
damental: se devem apostar no desenvolvimento
de um acesso universal mais ou menos imediato
a um conjunto de intervenes limitadas ou na
introduo por fases, distrito a distrito, de sis-
temas de ateno primria mais abrangentes.
Alguns seriam a favor, em nome da celeridade
e da equidade, de uma abordagem em que um
nmero restrito de programas prioritrios
disponibilizado simultaneamente para todos os
habitantes nas zonas carentes. Isto permitiria
a transferncia de tarefas para pessoal pouco
diferenciado, no qualifcado e voluntrio e,
consequentemente, uma expanso rpida da
cobertura. um elemento central das receitas
que a comunidade global muitas vezes prescreve
para as reas rurais dos pases mais pobres
28
,
e um nmero razovel de pases tem escolhido
esta opo ao longo dos ltimos 30 anos. A Eti-
pia, por exemplo, est atualmente colocando
30.000 trabalhadores de sade em regime de
extenso para implementarem um pacote limi-
tado de intervenes preventivas prioritrias
para um grande nmero de pessoas. Ter poucas
competncias tcnicas inicialmente muitas
vezes reconhecido como um fator limitativo
29
,
mas os trabalhadores de sade em regime de
extenso na Etipia j no so to indeferencia-
dos como h alguns anos, e j se benefciam de
um ano de ensino ps-secundrio. No entanto,
Caixa 2.3 Reduzir as diferenas entre o urbano
e o rural atravs da expanso escalonada da
cobertura da APS em reas rurais na Repblica
Islmica do Ir

No anos 70, as polticas do Governo do Ir davam prioridade preveno
como um investimento a longo prazo, atribuio de recursos s reas
rurais e menos privilegiadas e aos cuidados ambulatoriais em detrimento
da hospitalizao. Foi estabelecida uma rede de equipes distritais para
gerir e supervisionar quase 2.500 centros de sade sediados em vilas
rurais. Estes centros tm uma equipe que inclui um mdico de clnica
geral, uma parteira, uma enfermeira e vrios tcnicos de sade. Cada
um dos centros rurais supervisiona 1 a 5 unidades de sade menores,
conhecidas como casas de sade. Com 17.000 destas casas de sade,
mais de 90% da populao rural tem acesso a cuidados de sade. Em
reas rurais remotas, estas casas de sade tm Behvarz (trabalhadores
de sade polivalentes) que so selecionados pela comunidade, recebem
entre 12 a 18 meses de formao e so depois recrutados pelo Governo.
As equipes distritais do formao com base na resoluo de problemas,
bem como superviso e apoio continuado.
O Governo empregou esta estratgia por fases, aumentando a cobertura
a uma provncia de cada vez. Ao longo dos anos, a rede de APS cresceu
e agora capaz de prestar servios a mais de 24 milhes de pessoas
nas vilas rurais e nas pequenas cidades, diminuindo a distncia entre
os postos de cuidados e o local onde as pessoas vivem e trabalham,
bem como atravs da formao necessria para o pessoal auxiliar de
sade disponibilizar informao sobre planejamento familiar, servios
de cuidados preventivos e cuidados curativos essenciais para a maioria
dos problemas de sade. As taxas de utilizao dos servio de sade
rural so agora iguais s das reas urbanas. A expanso por fases deste
sistema ajudou a reduzir as diferenas urbano-rural na mortalidade
infantil (Figura 2.5)
Mortalidade por 1.000 crianas com menos de 5 anos
1980
Figura 2.5 Mortalidade entre crianas menores de 5 anos, em zonas rurais e
urbanas, Repblica Islmica do Ir, 1980-2000
32
80
Urbana
60
40
20
0
Rural
1985 1990 1995 2000
as competncias limitadas restringem as possi-
bilidades de interveno a um nmero limitado
de intervenes simples, mas efcazes.
32
Aumentar a cobertura para um nmero limi-
tado de intervenes tem a vantagem de abranger
rapidamente toda a populao e de centrar os
recursos em intervenes de reconhecido custo-
efccia. A desvantagem que, quando as pes-
soas tm problemas de sade, querem que eles
sejam resolvidos, mesmo que no se enquadrem
exatamente nas prioridades que lhes so pro-
postas. Ignorar demasiadamente esta dimenso
da demanda, abre as portas a trafcantes de
medicamentos, intermedirios e outro tipo
de prestadores que conseguem capitalizar as
oportunidades comerciais que lhes surgem de
necessidades de sade insatisfeitas. Oferecem
aos doentes uma alternativa apelativa, mas mui-
tas vezes predadora e prejudicial. Comparando
com a ausncia de interveno em sade, h um
benefcio indiscutvel em avanar com um pacote,
mesmo muito limitado, de intervenes e de
conf-lo a trabalhadores no qualifcados. Con-
tudo, fazer um upgrade* , por vezes, mais difcil
do que o inicialmente previsto
30
e, entretanto,
foram desperdiados tempo precioso, recursos
e credibilidade, que poderiam ter permitido um
investimento em uma infraestrutura de ateno
primria em sade mais ambiciosa mas tambm
mais efcaz e mais sustentvel.
A alternativa um desenvolvimento escalo-
nado da ateno primria, distrito a distrito, de
uma rede de centros de sade com o necessrio
apoio hospitalar. Esta opo de resposta inclui
obviamente as intervenes prioritrias, mas
integradas num pacote abrangente de cuidados
de sade. A plataforma da expanso o centro
de ateno primria: uma infraestrutura profs-
sionalizada onde a interface com a comunidade
est organizada, com capacidade de resoluo de
problemas e possibilidade de expanso modular
do leque de atividades. Este tipo de escalona-
mento da expanso da cobertura rural tem na
Repblica Islmica do Ir um exemplo impres-
sionante. Como um dos pais da estratgia da APS
do pas afrmou: J que era impossvel iniciar o
projeto em todas as provncias ao mesmo tempo,
equivalente em portugus clssico.
decidimos centrar a nossa ateno numa nica
provncia em cada ano (Caixa 2.3).
O fator limitativo de uma expanso escalo-
nada de redes de ateno primria a falta de
quadros estveis de pessoal de nvel mdio com
capacidade de liderana para organizar distri-
tos de sade e para manter, ao longo dos anos,
o esforo constante necessrio para conseguir
resultados sustentveis para toda a populao.
Em locais onde a expanso foi conduzida como
um exerccio administrativo, os resultados foram
decepcionantes: muitos distritos de sade exis-
tem apenas no nome. Mas onde a impacincia e a
presso para visibilidade imediata foram geridas
de forma adequada, uma resposta equilibrada
tanto oferta como procura, e a participao
da populao e de parceiros relevantes, tornou
possvel construir redes robustas de ateno
primria, mesmo em ambientes de confito e
ps-confito muito difcieis e com grandes cons-
trangimentos de recursos (Caixa 2.4).
A distino entre uma expanso rpida de
intervenes prioritrias e o desenvolvimento
escalonado de redes de ateno primria nem
sempre , na prtica, to direta como o que foi
aqui descrito, e a procura do ponto de equil-
brio entre o desejo de celeridade, por um lado,
e a necessidade de garantir a sustentabilidade,
por outro, um dilema poltico difcil
30
. O Mali,
entre outros, mostrou que, sendo-lhes dada a
oportunidade de escolher, as pessoas optam por
um desenvolvimento por fases, criando centros
de sade comunitria cuja infraestrutura
propriedade da comunidade local e o pessoal
empregado por ela a base de distritos de sade
funcionais.
Decididamente, a preocupao com a equidade
no deveria ser orientada por um denominador
mnimo comum: acesso igual para todos a um
conjunto de servios marcadamente insatisfat-
rios. A qualidade e a sustentabilidade so impor-
tantes, particularmente uma vez que hoje em dia
os prestadores de vrios tipos, governamentais,
privados, com ou sem fns lucrativos, esto neces-
sitando de orientao. A expanso por fases dos
servios de sade oferece a oportunidade de
estabelecer a desejada coerncia de liderana na
prestao de cuidados de sade a nvel distrital.
Exemplos tpicos desta abordagem, em grande
33
Rutshuru um distrito de sade a leste do pas. Tem uma rede
de centros de sade, um hospital de referncia e uma equipe de
gesto distrital onde a participao da comunidade foi incentivada
durante anos atravs de comits locais. Rutshuru tem vivido sob
enorme estresse durante anos, um teste robustez do sistema
de sade do distrito.
Ao longo dos ltimos 30 anos, a economia do pas entrou em forte
declnio. O PIB decresceu de 300 dlares americanos (US$)
nos anos 80 para menos de US$100 no fnal dos anos 90.
O empobrecimento em grande escala piorou quando o Estado
se retirou do setor de sade. Tudo isto acompanhado por uma
interrupo da ajuda internacional no incio dos anos 90. Nesse
contexto, Rutshuru sofreu uma disputa intertnica, um infuxo
enorme de refugiados e duas guerras sucessivas. Esta sequncia
de desastres afetou gravemente as condies de trabalho dos
profssionais de sade e o acesso aos cuidados de sade para as
200.000 pessoas que vivem no distrito. No entanto, em vez de
colapsarem, os servios de APS continuaram a sua expanso ao
longo dos anos. O nmero
de centros de sade e a
sua produo aumentaram
(Figura 2.6) e a qualidade
dos cuidados melhorou
para os casos agudos (a
taxa de mortalidade ps
cesariana, caiu de 7%
para menos de 3% ) bem
como para os doentes
crnicos (pelo menos 60%
dos doentes com tubercu-
lose foram tratados com
sucesso). Com cerca de
70 enfermeiros e nunca
mais de trs mdicos, e
no meio da guerra e da
devastao, os centros de
sade e o hospital distrital
tomaram conta de mais
de 1.500.000 episdios
de doena em 20 anos, imunizaram mais de 100.000 crianas,
prestaram cuidados a cerca de 70.000 parturientes e levaram a
cabo mais de 8.000 procedimentos cirrgicos. Isto mostra que,
mesmo em situaes desastrosas, um sistema de sade distrital
robusto pode produzir mais e melhor.
Estes resultados foram alcanados com meios modestos. Os
pagamentos diretos eram de US$ 0,5, por ano. As
organizaes no governamentais subsidiaram o distrito em
cerca de US$ 1,5 per capita, por ano. A contribuio do Governo
foi virtualmente nula durante a maior parte destes 20 anos. A
continuidade do trabalho em circunstncias extremamente dif-
ceis pode ser explicada pelo trabalho em equipe e uma tomada
de deciso colegiada, por esforos inexorveis para construir e
manter uma massa crtica de recursos humanos dedicados, e
apoio no governamental limitado mas constante, que providen-
ciou um mnimo de recursos para as instalaes de sade e deu
equipe de gesto distrital a oportunidade de manter contato
com o mundo exterior.
Podem ser retiradas trs
lies desta experincia.
A longo prazo, os distritos
de sade organizados na
forma da APS constituem
um model o organi za-
cional que tem robustez
para resistir a condies
extremamente adversas.
Manter um mnimo de apoio
fnanceiro e superviso em
tais distritos pode garantir
resultados muito signifi-
cativos, ao mesmo tempo
que se d poder e se retm
os profssionais de sade
nacionais. Os servios
de sade locais tm um
potencial considervel para
fazer frentes a situaes de
crise
33
.
Caixa 2.4 A robustez dos sistemas de sade liderados pela APS: 20 anos de expanso do
desempenho em Rutshuru, na Repblica Democrtica do Congo
1985
Figura 2.6 Melhorar os resultados dos centros de sade em meio a
catstrofes: Rutshuru, Repblica Democrtica do Congo, 1985-2004
33
100
70
50
20
0
90
80
60
40
30
10
1990 1995 2000
Cobertura vacinal - DPT3 (vacina trplice) (%)
Partos assistidos por pessoal com
formao mdica (%)
Novos casos de cuidados curativos
por 100 habitantes por ano.
Ajuda exterior
interrompida
Crise dos
refugiados
Primeira
Guerra
Segunda
Guerra
escala, em pases em desenvolvimento so a
contratualizao de servios de sade distritais
no Cambodja, ou a incorporao de hospitais
distritais designados, missionrios, na frica
Oriental. No entanto, no h como escapar
necessidade de enormes investimentos sustent-
veis, para expandir e manter os distritos de sade
a longo prazo e do fato de que esta necessidade
representa um desafo considervel, no contexto
de um crescimento econmico moroso e de estag-
nao dos gastos em sade.
Aumentar as redes de cuidados de sade para
reas mal servidas depende da iniciativa pblica
e de incentivos. U ma forma de acelerar a extenso
da cobertura ajustar a frmula de atribuio de
recursos (ou as especifcaes dos contratos) para
34
refetir os esforos extras necessrios para conta-
tar populaes difceis de alcanar. Vrios pases
tm dado passos nessa direo. Em janeiro de
2004, por exemplo, a Repblica U nida da Tanz-
nia adotou uma frmula revista de atribuio de
fundos comuns aos distritos, que inclui o tama-
nho da populao e a mortalidade abaixo dos
cinco anos como indicadora da carga de doena
e do nvel de pobreza, ajustando concomitante-
mente para o diferencial dos custos associados
prestao de servios de sade em reas rurais
e de baixa densidade. De forma semelhante, os
oramentos para a APS nos distritos de U ganda
so ajustados para o ndice de Desenvolvimento
Humano dos distritos, para os nveis de fnan-
ciamento externo da sade e para o tamanho
da populao. So pagos suplementos aos dis-
tritos em situao de segurana difcil ou que
no tenham um hospital distrital
20
. No Chile, os
oramentos so atribudos com base na captao
mas, como parte das reformas da APS, passaram
a ser ajustados utilizando ndices municipais de
desenvolvimento humano e um fator de correo
que refete o isolamento das reas mal servidas.
Superar o isolamento das populaes dispersas
Apesar de garantir o acesso a servios para
populaes dispersas ser muitas vezes um desafo
logstico intimidante, alguns pases abordaram-
no de uma forma criativa. Criar mecanismos para
compartilhar experincias e resultados inova-
dores foi, sem dvida, um passo essencial, por
exemplo, atravs da iniciativa Ilhas Saudveis,
lanada no encontro entre Ministros e Autori-
dades de Sade em Yanuca, Fiji, em 1995
34
. A
iniciativa junta decisores polticos do setor da
sade e profssionais de sade para encontrarem
respostas aos desafos da sade e bem estar dos
ilhus, de uma perspectiva explicitamente mul-
tissetorial, com especial ateno para a expanso
da cobertura dos servios curativos, mas refor-
ando tambm estratgias promotoras e aes
intersetoriais sobre os determinantes de sade
e da equidade em sade.
Atravs da iniciativa das Ilhas Saudveis e de
experincias relacionadas, emergiram vrios
princpios considerados cruciais para a promoo
da cobertura universal nestes contextos. O pri-
meiro diz respeito colaborao na organizao
de uma infraestrutura que maximize escalas
de efcincia. U ma comunidade isolada pode
ser incapaz de custear aportes essenciais para
expandir a cobertura, que incluem infraestru-
turas, tecnologias e recursos humanos (parti-
cularmente a formao do pessoal). No entanto,
quando as comunidades unem esforos, esses
aportes podem ser garantidos a custos acei-
tveis
36
. U m segundo eixo estratgico est nos
recursos mveis ou que podem ultrapassar dis-
tncias e obstculos geogrfcos de forma efcaz
e acessvel. Dependendo do contexto, este eixo
estratgico pode incluir transportes, comunica-
es via rdio e outras tecnologias de informao
e comunicao. As telecomunicaes podem per-
mitir que o pessoal de um centro de sade, menos
qualifcado, possa ser aconselhado e orientado
por especialistas, distncia e em tempo real
36
.
Finalmente, o fnanciamento dos cuidados de
sade para populaes dispersas coloca desafos
especfcos, que muitas vezes requerem um gasto
maior per capita se comparado com populaes
mais prximas entre si. Em pases cujos territ-
rios incluem reas tanto de alta como de baixa
densidade, espera-se que as populaes mais dis-
persas recebam um subsdio suplementar para
fnanciar os cuidados a que tm direito. Afnal,
no h equidade sem solidariedade.
Criar servios alternativos aos servios
comerciais no regulamentados
Em contextos urbanos e periurbanos, os ser-
vios de sade esto fsicamente ao alcance dos
pobres e de outras populaes vulnerveis. A
presena de mltiplos prestadores de cuidados
de sade no quer dizer, no entanto, que estes
grupos estejam protegidos contra doenas, ou
que possam ter cuidados de qualidade quando
precisam: os mais privilegiados tendem a ter
mais acesso aos melhores servios, pblicos e
privados, saindo benefciados na competio por
recursos escassos. Nas zonas urbanas e, cada
vez mais, nas reas rurais de muitos pases
de baixa e mdia renda da ndia ao Vietn,
passando pela frica Subsaariana muitos
dos cuidados para os pobres so oferecidos por
prestadores, comerciais ou sem fns lucrativos,
muitas vezes sem l icena, em grande parte
no regulamentados e geralmente de pequena
35
dimenso. Com frequncia, trabalham lado a
lado com servios pblicos disfuncionais e cap-
turam uma grande parte do mercado da ateno
primria, enquanto que a agenda da preveno
e da promoo para a sade totalmente igno-
rada. Paradoxalmente, interesses particulares
tornam a promoo da cobertura universal mais
difcil nestas circunstncias do que em reas
onde o desafo construir redes de ateno
primria.
Estes contextos combinam muitas vezes
problemas de explorao fnanceira, com cui-
dados de m qualidade ou pouco seguros, e
com a excluso dos servios de que se neces-
sita
37,38,39,40,41,42,43,44,45.46
. A Organizao Pan Americana
de Sade (OPAS) estimou que 47% da populao
da Amrica Latina excluda dos servios de que
necessita. Isto pode estar associado pobreza,
etnicidade ou ao gnero, ou a uma m distribui-
o dos recursos do sistema de sade. Pode ser
pelo fato de no existirem sistemas adequados
para proteger as pessoas contra gastos catas-
trfcos ou a explorao fnanceira por parte
de prestadores indiferentes ou sem escrpulos.
Pode ter a ver com a forma como as pessoas, bem
ou mal, percebem os servios de sade: a falta
de confana, a expectativa de serem maltrata-
dos ou discriminados, a incerteza sobre o custo
dos cuidados ou a previso de que o custos dos
cuidados sero insuportveis ou catastrfcos.
Os servios podem, tambm, ter horrios pouco
amigveis, ser inefcazes, no responderem ao
que se pretendia ou serem simplesmente dis-
criminatrios, prestando um tratamento de
qualidade inferior aos mais pobres
48,49,21
. Con-
sequentemente, os produtos de sade variam
consideravelmente consoante a classe social,
mesmo em sistemas de cuidados de sade bem
fnanciados e bem regulamentados.
Para corrigir estes padres de excluso no
setor dos cuidados de sade, o ponto de partida
criar ou reforar redes de ateno primria
de qualidade, acessveis, fnanciadas por fundos
comuns pr-pagos ou atravs de recursos pbli-
cos. No importa se estas redes so ampliadas
com a contratualizao de prestadores comer-
ciais, ou de prestadores sem fns lucrativos,
ou ainda atravs da revitalizao de instala-
es pblicas disfuncionais. O que interessa
garantir que os prestadores ofeream cuidados
a um nvel aceitvel. U ma massa crtica de cen-
tros de ateno primria que prestem um pacote
essencial de servios de qualidade, de forma
gratuita ao usurio, constitui uma alternativa
importante aos cuidados comerciais, predadores
e de baixa qualidade. Alm disso, a presso dos
pares e a procura dos consumidores pode ajudar
a criar um ambiente em que a regulamentao
do setor comercial se torne possvel. O envolvi-
mento mais ativo das autoridades municipais
em sistemas de pr-pagamento e de criao de
fundos comuns para melhorar a oferta de cui-
dados de qualidade , provavelmente, um dos
caminhos a seguir, particularmente onde os
Ministrios da Sade, com os seus constrangi-
mentos oramentrios, tambm tm de ampliar
os servios a reas rurais que esto ainda mal
servidas.
Intervenes para complementar os
mecanismos de cobertura universal.
O aumento da renda mdia nacional, uma
oferta crescente de prestadores de servios de
sade e uma promoo acelerada da cobertura
universal no so, infelizmente, sufcientes para
eliminar as iniquidades em sade. As diferen-
as entre grupos populacionais, determinadas
socialmente, persistem em pases de renda ele-
vada e com sistemas robustos de servios sociais
e de cuidados de sade, tais como a Finlndia e a
Frana
11,50
. As iniquidades em sade no existem
apenas entre os pobres e os no pobres, mas
entre todos os gradientes socioeconmicos. H
circunstncias onde outras formas de excluso
so de grande preocupao, incluindo a excluso
dos adolescentes, de grupos tnicos, de toxico-
dependentes e de todos aqueles afetados por
doenas estigmatizantes
51
. Na Austrlia, Canad
e Nova Zelndia, entre outros, as iniquidades
em sade entre as populaes Aborgenes e No
Aborgenes emergiram como questes polticas
de dimenso nacional
52,53,54
. Em outros ambien-
tes, as iniquidades no acesso das mulheres aos
cuidados de sade so merecedoras de ateno
55
.
Nos Estados U nidos, por exemplo, declnios
de cerca de cinco anos na esperana de vida
feminina em mais de 1.000 povoados apontam
para uma exposio diferencial e para uma
36
aglomerao de riscos para a sade, mesmo
quando a economia do pas e o setor da sade
continuam a crescer
56
. Por uma multiplicidade de
razes, alguns grupos dentro destas sociedades
no se benefciam, ou se benefciam de forma
insufciente, das oportunidades de mais sade
ou dos servios e continuam com estados de
sade sistematicamente inferiores aos de grupos
mais favorecidos.
Assim, necessrio introduzir a cobertura
universal em esquemas mais amplos de prote-
o social e complement-la com servios de
extenso* especifcamente direcionados para
alcanar grupos excludos e vulnerveis
57
. As
redes estabelecidas de cuidados de sade nem
sempre envidam todos os esforos possveis para
garantir que toda a populao alvo tenha acesso
a um leque completo dos benefcios de sade
de que necessitam, uma vez que isto implica
em esforos extras, tais como visitas domici-
liares, servios de extenso, facilitao cultu-
ral e lingustica, consultas noturnas, etc. Estes
esforos podem, no entanto, mitigar o efeito da
estratifcao social e as iniquidades no acesso
aos servios
58
. Tambm podem gerar oportuni-
dades de criao de pacotes de apoio integrado
para fomentar a incluso social de populaes
historicamente marginalizadas, em colaborao
com outros setores governamentais e com as
* Nota dos tradutores: outreach, como em outreach services traduzido por
extenso, nomeadamente servios de extenso.
comunidades afetadas. O modelo do Chile, deno-
minado Chile Solidario (Solidariedade Chilena),
de extenso s famlias consideradas pobres de
longa durao, um exemplo a considerar (Caixa
2.5)
59
. Este tipo de medida direcionada pode
incluir o subsdio de pessoas no de servios
para aderirem a servios de sade especfcos,
por exemplo, atravs de senhas
60,61
para cuida-
dos maternos, como na ndia e no Imen, para
redes mosquiteiras, como na Repblica U nida
da Tanznia
62,63
, para a utilizao de contracepti-
vos por adolescentes
64
ou para cuidados a idosos
que no tm seguro, como nos Estados U nidos
65
.
Transferncias condicionais de dinheiro, em que
o benefcirio no s capacitado a utilizar os
servios mas tambm obrigado a isso, outro
modelo que tem sido introduzido em vrios pa-
ses da Amrica Latina. U ma reviso sistemtica,
recente, de seis destes programas, sugere que as
transferncias condicionais de dinheiro podem
melhorar a utilizao de servios preventivos
e resultados antropomtricos e nutricionais,
melhorando por vezes o estado de sade
66
. No
entanto, o seu efeito global no estado de sade
mantm-se menos claro e o mesmo acontece
quanto sua vantagem comparativa sobre a
manuteno de um rendimento, incondicional
e tradicional, atravs de direitos universais,
seguro social ou assistncia social.
Caixa 2.5 Direcionar a proteo social no Chile
Estabelecido por lei, o programa de proteo social Chileno () envolve trs componentes fundamentais para melhorar
as condies de vida das pessoas que vivem em pobreza extrema: apoio psicossocial direto, apoio fnanceiro e prioridade no acesso a
programas sociais. A componente de apoio psicossocial direto inclui famlias em pobreza extrema, identifcadas de acordo com critrios
pr-defnidos e convidadas a entrar num acordo com um assistente social designado. O assistente social assiste-os na aquisio
das competncias familiares e individuais que os ajudam a reforar os seus laos com redes sociais e a ganhar acesso ao benefcios
sociais a que tm direito. Alm do apoio psicossocial, h tambm o apoio fnanceiro, incluindo transferncias de dinheiro e penses,
bem como subsdios para apoio famlia ou para cobrir os custos de gua e saneamento. Por ltimo, o programa de proteo social
proporciona acesso preferencial a programas pr-escolares, cursos de alfabetizao para adultos, programas de emprego e visitas de
sade preventiva para mulheres e crianas.
Este programa de proteo social complementa um esforo multissetorial direcionado para todas as crianas com idades compreendidas
entre 0 e 18 anos (). O objetivo promover o desenvolvimento da primeira infncia por
meio de programas de educao pr-escolar, visitas de sade preventiva, licenas maternidade melhoradas e benefcios melhorados
para as crianas. O acesso ampliado a servios de cuidados infantis tambm est includo, tal como o reforo ao direito das mes
trabalhadoras amamentando seus bebs, o que objetiva estimular a insero das mulheres no mercado de trabalho.
37
As medidas direcionadas no substituem a
promoo sustentada da cobertura universal.
Podem ser complementos teis e necessrios,
mas sem a institucionalizao simultnea de
modelos de fnanciamento e das estruturas do
sistema que apoiam a cobertura universal, as
abordagens direcionadas tm poucas chances
de corrigir as iniquidades geradas pela estra-
tifcao e excluso socioeconmicas. Isto
particularmente importante, uma vez que,
praticamente no existem avaliaes sistem-
ticas de mtodos para mobilizar os excludos
57
.
O pouco que se sabe s nos permite afrmar
que as estratgias para chegar aos excludos
tero de ser mltiplas e contextualizadas, e que
nenhuma medida direcionada isolada ser suf-
ciente para corrigir as iniquidades em sade,
e muito menos na ausncia de uma poltica de
cobertura universal.
Mobilizar para a
equidade em sade
Os sistemas de sade so invariavelmente in-
quos. Mais e melhores servios gravitam para
quem est bem na vida e que precisa menos
deles do que para os pobres e marginalizados
8
.
As reformas de cobertura universal necessrias
para promover uma maior equidade exigem um
compromisso estvel dos mais elevados nveis
polticos da sociedade. Duas alavancas podero
ser especialmente importantes para impulsionar
uma maior equidade em sade e para sustent-
la. A primeira aumentar a visibilidade das
iniquidades em sade em debates polticos e de
informao pblica: a histria do progresso da
sade das populaes est intimamente ligada
medio das iniquidades em sade. Foi a
observao do excesso de mortalidade entre a
classe trabalhadora que originou as reformas do
Grande Despertar Sanitrio da Comisso das
Leis dos Pobres no Reino U nido nos anos 1830
68
.
A segunda a criao de espao para a participa-
o da sociedade civil no modelo das reformas da
APS, que tm entre as suas fnalidades promover
a equidade em sade: a histria dos ganhos em
cobertura universal est intimamente associada
histria dos movimentos sociais.
Aumentar a visibilidade das
iniquidades em sade
Com o otimismo econmico dos anos 60 e 70 (e
a expanso do seguro social nos pases industria-
lizados), a pobreza deixou de ser tema prioritrio
para muitos polticos. Foi preciso Alma-Ata para
recolocar a equidade na agenda poltica. A falta
de medio e monitoramento sistemticos para
traduzir esta agenda em desafos concretos tem
sido um dos grandes constrangimentos na pro-
moo da agenda da APS. Em anos recentes, as
iniquidades em sade, em especial as relaciona-
das com a renda, foram estudadas com grande
profundidade. A introduo de ndices de bens
compostos tornou possvel reanalisar pesquisas
demogrfcas e de sade sob o ponto de vista da
equidade
69
. Isto gerou uma riqueza de evidncias
documentadas sobre os diferenciais socioecon-
micos em resultados de sade e no acesso aos cui-
dados. Foi necessria esta acelerao na medio
da pobreza e das desigualdades, particularmente
desde meados dos anos 90, para trazer primeiro
a pobreza e, depois, de uma forma mais geral, o
desafo das iniquidades persistentes para o cen-
tro do debate sobre poltica de sade.
A medio das iniquidades em sade cru-
cial para confrontar as percepes erradas mais
frequentes que tm infuenciado fortemente os
debates sobre poltica de sade
70,71
.
Simples mdias populacionais so sufcientes
para avaliar um programa isto no verdade.
Os sistemas de sade pensados para garantir
o acesso universal so automaticamente equi-
tativos so uma condio necessria, mas
no sufciente.
No pases pobres, todos so igualmente pobres
e igualmente no saudveis todas as socie-
dades so estratifcadas.
A principal preocupao est nas diferenas
entre pases a iniquidade em cada pas
a que mais preocupa a maioria das pessoas.
Reformas bem intencionadas para melhorar
a efcincia vo, em ltima anlise, benefciar
toda a gente tm, muitas vezes, consequn-
cias inquas imprevistas.
As medies so importantes por muitas
razes
2
.
importante conhecer a extenso e com-
preender a natureza das iniquidades e da
38
excluso em sade numa dada sociedade,
de forma a compartilhar essa informao e
traduzi-la em objetivos de mudana.
igual mente importante, pelas mesmas
razes, identifcar e compreender os deter-
minantes da iniquidade em sade no s em
termos gerais, mas tambm dentro de cada
contexto nacional especfco. As autoridades
de sade devem ser informadas sobre at que
ponto as polticas de sade, atuais ou plane-
jadas, contribuem para as iniquidades, para
que possam ser corrigidas.
O progresso das reformas concebidas para
reduzir as iniquidades em sade, isto , a
promoo da cobertura universal, precisa
ser monitorizado para direcionar e corri-
gir estas reformas medida que vo sendo
implementadas.
Apesar do compromisso, h muito assumido
pelos decisores polticos, de valorizar a equidade
em sade, a sua defnio e medio refetem
avanos recentes nas cincias de sade pblica.
A menos que os sistemas de informao reco-
lham dados utilizando estratifcadores sociais
uniformizados, tais como o nvel socioeconmico,
gnero, etnia e rea geogrfca, difcil identifcar
e localizar iniquidades e, a no ser que a sua
magnitude e natureza sejam divulgadas, pouco
provvel que venham a ser abordadas de forma
adequada
72.
A anlise por quintis dos bens, dos
dados das Pesquisas Demogrfcas e de Sade,
tiveram uma enorme infuncia na sensibiliza-
o dos decisores polticos para os problemas
da equidade em sade nos seus pases. Existem
tambm exemplos de como as capacidades e
capacitaes domsticas podem ser reforadas
para melhor compreender e gerir problemas de
equidade. Por exemplo, o Chile iniciou recente-
mente a integrao dos sistemas de informao
no setor da sade, de forma a obter informao
mais abrangente sobre determinantes e melho-
rar a capacidade de desagregar informao por
grupos socioeconmicos. A Indonsia acrescen-
tou mdulos de sade s pesquisas sobre despesa
domstica e demogrfcos. Investir na capacidade
de associar dados socioeconmicos com os da
sade atravs de identifcadores nicos (nmeros
nacionais de segurana social ou geo-cdigos de
censos) presentes em todos os sistemas de dados
administrativos crucial para a estratifcao
socioeconmica e disponibiliza informao que,
normalmente, no est acessvel. No entanto, isto
mais do que um desafo tcnico. Medir o pro-
gresso da equidade nos sistemas de sade implica
um processo deliberativo explcito para identifcar
aquilo que constitui uma distribuio justa da
sade mediante dfcits e hiatos que podem ser
medidos
73
. Conta com o desenvolvimento de cola-
boraes institucionais entre mltiplos parceiros,
para garantir que a medio e o monitoramento
se traduzam em propostas polticas concretas
para melhor equidade e mais solidariedade.
Criar espao para a participao e
empoderamento da sociedade civil.
O conhecimento sobre as iniquidades em
sade s ser traduzido em propostas polticas
se houver presso social organizada. A presso
por parte das comunidades que sentem o peso
das iniquidades existentes e de outros grupos
da sociedade civil esto entre os motores mais
poderosos que impulsionam as reformas de
cobertura universal e os esforos para atingir
os inalcanados e os excludos.
A defesa popular para melhorar a sade e o
bem estar das populaes necessitadas aumen-
tou muito nos ltimos 30 anos, sobretudo den-
tro dos prprios pases, mas tambm em termos
globais. Existem agora milhares de grupos em
todo o mundo, grandes e pequenos, locais e glo-
bais, incitando ao para melhorar a sade de
grupos socialmente desprovidos ou daqueles que
sofrem de problemas de sade especfcos. Estes
grupos, que praticamente no existiam nos dias
de Alma-Ata, constituem uma poderosa voz de
ao coletiva.
A mobilizao de grupos e comunidades para
abordar os problemas de sade considerados
mais importantes, bem como as iniquidades em
sade, constitui um complemento necessrio
para a abordagem, mais tecnocrtica, de cima
para baixo, de avaliar as iniquidades sociais e de
determinar as prioridades para a ao.
Muitos destes grupos transformaram-se em
fortes grupos de presso, conseguindo, por
exemplo, acesso ao tratamento do HIV/AIDS, aca-
bando com as taxas moderadoras e promovendo
39
a cobertura universal. No entanto, estas vitrias
no devem esconder as contribuies do envol-
vimento direto das comunidades afetadas e das
organizaes da sociedade civil, na erradicao
de fontes de excluso dentro dos prprios servios
de sade locais. A estrutura livre de preconcei-
tos da Costa Rica um exemplo entre muitos.
Tem sido utilizada com sucesso para fomentar o
dilogo com os membros de comunidades vulne-
rveis e entre eles, atravs da denncia de prti-
cas de excluso e de barreiras ao acesso que no
so imediatamente perceptveis aos prestadores,
e do estmulo ao sobre as causas subjacentes
morbidade observada. Resultados concretos,
tais como a reorganizao de uma maternidade
em torno das necessidades e expectativas das
pessoas podem transcender a dimenso local,
como aconteceu na Costa Rica, onde uma reor-
ganizao local foi adotada como modelo para as
reformas nacionais
74
.
No entanto, o prprio sistema de sade pode
fazer muito para, a nvel local, diminuir os efeitos
das desigualdades sociais e promover um acesso
mais justo aos servios de sade. A participao
social nas aes de sade torna-se uma realidade
ao nvel local e, por vezes, a que a ao interseto-
rial envolve mais efcazmente os fatores materiais
e sociais que moldam as expectativas de sade das
pessoas, ampliando ou reduzindo as diferenas de
equidade em sade. Exemplo disso so as Zonas de
Ao em Sade no Reino U nido, que foram entida-
des formadas com base em parcerias, cuja misso
era melhorar o bem estar de grupos desfavore-
cidos. Outro exemplo o trabalho desenvolvido
pelo Municpio de Barcelona, na Espanha, onde
um conjunto de intervenes, incluindo a reforma
da ateno primria, foi seguido de melhorias na
sade de vrios grupos desfavorecidos, provando
que os governos locais podem ajudar a reduzir as
iniquidades em sade
75
.
Caixa 2.6 Poltica social na cidade de Ghent, Blgica: como as autoridades locais podem
apoiar a colaborao intersetorial entre as organizaes de sade e de segurana social
Em 2004, um decreto do governo regional da Flandres, Blgica, institucionalizou, nas cidades e vilas da regio, a participao direta
dos parceiros locais e dos cidados na colaborao intersetorial sobre direitos sociais. Numa destas cidades, Ghent, cerca de 450
atores locais do setor da sade e da segurana social foram agrupados em onze fruns temticos: ajuda legal, apoio a menores e
sua segurana; servios para jovens e adolescentes; cuidados infantis; minorias culturais tnicas; pessoas portadoras de defcincia;
idosos; habitao; trabalho e emprego; pessoas que vivem de renda crtica; e sade.
As autoridades locais facilitaram e apoiaram a colaborao das vrias organizaes e setores, por exemplo, atravs da coleta e monitoria
de dados, informao e comunicao, acesso a servios, e esforos para tornar os servios mais proativos. So tambm responsveis
pelo trabalho em rede entre todos os setores, com vista a melhorar a coordenao. Identifcam os sinais, pontos de estrangulamento,
propostas e planos, e so responsveis por encaminh-los, se for apropriado, para a provncia, regio, estado federal ou para a Unio
Europeia para que refitam em decises polticas e legislao. Uma comisso diretiva reporta diretamente Cmara Municipal e
integra o trabalho dos onze fruns. O apoio da administrao e de um grupo de trabalho permanente crtico para a sustentabilidade e
qualidade do trabalho nos diferentes grupos. A participao de todos os parceiros particularmente proeminente no frum da sade:
inclui os hospitais locais, mdicos de famlia, servios de ateno primria, farmacuticos, instituies de sade mental, grupos de
auto-ajuda, cuidados domiciliares, agncias de promoo da sade, setor acadmico, cuidados psiquitricos domiciliares e centros
de sade comunitria.
Esta complexa rede de colaborao est mostrando resultados. A coordenao intersetorial contribuiu para uma poltica social local
mais efciente. Para o perodo 2008-2013, foram identifcados quatro temas, num processo que subiu das bases para os decisores
politicos: habitao sustentvel, acesso a cuidados de sade, limiares mais reduzidos para acesso a direitos sociais e otimizao do
crescimento e desenvolvimento. O plano anual de ao operacionaliza a poltica atravs de projetos de melhoria em reas que incluem
acesso fnanceiro aos cuidados de sade, apoio educacional, cuidados para os sem teto, bem como cuidados infantis acessveis e
fexveis. Entre as realizaes concretas, est a criao da Casa Social de Ghent, uma rede de pontos de acesso a servios situados
em diferentes bairros da cidade, onde a prestao de ateno primria est organizada com uma ateno especial s pessoas mais
vulnerveis. As organizaes participantes relatam que a criao de fruns setoriais, juntamente com a formalizao de cooperao
intersetorial, tem melhorado signifcativamente a forma de abordar os determinantes sociais de sade na cidade.
40
A ao local pode tambm ser um ponto de
partida para mudanas estruturais mais amplas,
se for apoiada por decises polticas e legislao
relevantes (Caixa 2.6). Os servios locais tm um
papel crtico a desempenhar neste aspecto, uma
vez que neste nvel que a cobertura universal
e as reformas na prestao de servios se entre-
cruzam. A ateno primria a forma de organi-
zar a oferta de cuidados de sade que melhor se
presta, no s a melhorar a equidade em sade
mas tambm a satisfazer outras necessidades e
expectativas bsicas das pessoas.
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July 2008).
Captulo 3
Bons cuidados tm a ver
com pessoas
44
O que distingue a ateno
primria
46
ateno primria
56
Monitoramento do
progresso
61
Ateno Primria
*
Ateno Primria Ateno Primria
Dar prioridade s pessoas
ota dos tradutores: respeitando a inteno dos editores deste Relatrio Mundial de Sade, os tradutores diferenciam a traduo de primary health care
(para ateno primria em sade) da traduo de primary care (ateno primria). Embora no glossrio para Medicina Geral e Familiar (traduo
portuguesa da WONCA de 1997) primary health care e primary care sejam sinnimos defnidos de acordo com a defnio de Alma Ata, Saltman
e colegas no livro Primary care in the drivers seat?, (http://www.euro.who.int/Document/E87932.pdf) reconhecendo que os conceitos de ateno
primria e ateno primria em sade sejam muitas vezes utilizados como sinnimos, consideram no entanto que representam diferentes aspectos do
desenvolvimento e articulao do primeiro nvel de cuidados. A ateno primria corresponde a uma rea mais limitada de interveno que coincide com
o subconjunto de funes, servios e atividades prestado no contexto de sistemas de servios de sade; implicam uma resposta de profssionais de sade
quando o usurio entra em contato com servios de sade de primeira linha; o ponto focal dos atuais esforos para melhorar a coerncia e coordenao
na prestao de cuidados de sade. Esta forma de pensar a ateno primria, implica que ela vai alm dos cuidados prestados por clnicos gerais ou
essencial
equilibrada,
43
44
Estas caractersticas so: a orientao para
a pessoa, a abrangncia e integrao, e a conti-
nuidade dos cuidados, assim como a existncia
de um ponto de entrada regular no sistema de
sade, de modo a tornar possvel construir uma
relao de confana entre as pessoas e os seus
prestadores de cuidados de sade. O captulo
esclarece o que isto implica para a organiza-
o da prestao de cuidados de sade: uma
mudana de nfase nos cuidados especializados
para cuidados generalistas ambulatoriais, com
responsabilidade por uma populao defnida e
capacidade para coordenar os apoios necessrios
dos hospitais, dos servios especializados e das
organizaes da sociedade civil.
Bons cuidados tm a
ver com pessoas
As cincias biomdicas ocupam e devem conti-
nuar a ocupar uma posio central na medicina
moderna. Contudo, j W illiam Osler, um dos seus
fundadores, realou que mais importante
saber que tipo de doente tem a doena do que que
tipo de doena tem o doente
2
. O reconhecimento
insufciente da dimenso humana na sade e da
necessidade de adaptar a resposta dos servios
de sade especifcidade de cada comunidade e
de cada situao individual representam a maior
limitao dos cuidados de sade contemporneos,
resultando no somente em iniquidades e resul-
tados sociais adversos, mas reduzindo tambm
os ganhos em sade esperados dos investimentos
nos servios de sade.
Dar prioridade s pessoas, o mago das refor-
mas da prestao de servios, no um princpio
trivial. Pode exigir mesmo que muitas vezes
sejam simples de alcanar mudanas signif-
cativas nas rotinas habituais. A reorganizao
de um centro mdico no Alasca, nos Estados
U nidos, que registra 45.000 contatos com doen-
tes por ano, ilustra o possvel alcance dos efeitos
da mudana. O centro funcionava sem grande
satisfao, tanto da parte dos funcionrios como
dos usurios, at que foi decidido estabelecer-se
um relacionamento direto entre cada indivduo e
famlia na comunidade e um membro especfco
da equipe de sade do centro
3
. Os funcionrios
passaram a estar melhor colocados para saberem
o histrico mdico dos seus doentes e para com-
preenderem a sua situao pessoal e familiar.
As pessoas passaram a estar numa posio em
que conheciam melhor e tinham mais confana
no seu prestador de cuidados de sade pessoais:
j no tratavam com uma instituio mas com o
seu prestador de cuidados de sade. As queixas
sobre servios compartimentados e fragmenta-
dos diminuiram
4
. As urgncias foram reduzidas
para cerca de metade e os encaminhamentos
para cuidados especializados diminuram em
30%; os tempos de espera encurtaram signif-
cativamente. Com menos visitas repetidas para
problemas de sade no resolvidos, houve uma
reduo real da carga de trabalho e a satisfao
profssional dos funcionrios melhorou. Mais
importante ainda, as pessoas comearam a sentir
que estavam sendo ouvidas e que eram respei-
tadas - um aspecto essencial do que as pessoas
valorizam nos cuidados de sade
5,6
. U m sistema
burocrtico lento foi assim transformado num
sistema que passou a permitir aos seus clientes
algum protagonismo e sentido de propriedade e
a responder-lhes com sensibilidade
4
.
Num outro cenrio, muito diferente, os centros
de sade de Ouallam, num distrito rural do Nger,
implementaram igualmente uma reorganizao
simples da sua maneira de trabalhar, de forma
a garantir uma maior ateno pessoa. Em vez
das tradicionais consultas de cuidados curativos
Mulheres clientes do centro de sade (%)
Fonte: 7
60
0
80
Um ano antes da reorganizao
Figura 3.1 O efeito na adeso contracepo da reorganizao da forma
de trabalhar nos centros de sade rurais do Nger
40
20
Um ano depois da reorganizao
100
Informadas Interessadas Que comearam
a contracepo
45
Captulo 3. Ateno Primria: Dar cuidados s pessoas
de manh e das clnicas especializadas de tarde
(acompanhamento do crescimento, planejamento
familiar, etc.), a totalidade do conjunto dos ser-
vios passou a estar sempre disponvel, e as
enfermeiras foram orientadas no sentido de se
envolverem num dilogo ativo com seus pacien-
tes. Por exemplo, deixaram de esperar que fossem
as mulheres a pedir contracepo e passaram,
em todos os contatos, a inform-las ativamente
da sua relevncia e disponibilidade assim como
da variedade de mtodos disponveis. Em alguns
meses, uma baixa cobertura do planejamento
familiar, at ento atribuda a constrangimentos
culturais, passou a ser uma coisa do passado
(Figura 3.1)
7
.
As experincias das pessoas com os cuida-
dos que lhes so prestados so determinadas
principalmente pela maneira como so tratadas
quando vivem um problema e procuram a ajuda
dos servios de sade.
As pessoas valorizam alguma l iberdade
na escolha de um prestador da sade porque
esperam por um em quem possam confar e que
as atenda prontamente num ambiente adequado,
com respeito e confdencialidade
8
.
A prestao de cuidados de sade pode tor-
nar-se mais efcaz se realizada com maior con-
siderao e disponibilidade, como no distrito
de Ouallam. No entanto, a ateno primria
mais do que uma reduo no tempo de espera, a
adequao das horas de funcionamento ou uma
maior delicadeza por parte dos funcionrios no
atendimento. Os funcionrios dos servios de
sade tm que assumir a responsabilidade de
cuidar das pessoas durante o decurso das suas
vidas, como indivduos e como membros de uma
famlia e de uma comunidade cuja sade deve ser
protegida e potencializada
9
, e no cuidar, unica-
mente, de partes do corpo, com sintomas ou de
enfermidades que exigem tratamento
10
.
As reformas da prestao de servios defen-
didas pelo movimento da ateno primria em
sade (APS) tm por fnalidade colocar as pes-
soas na mago dos cuidados de sade, de forma
Tabela 3.1 Caractersticas que distinguem os cuidados de sade convencionais dos cuidados primrios orientados
para as pessoas
Cuidados mdicos
ambulatoriais convencionais
em clnicas ou em postos
de atendimento externo
Programas de controle
de doenas
Ateno Primria orientada
para a pessoa
Centrado na doena e na cura Centrado em doenas prioritrias Centrado nas necessidades da sade
Relao limitada ao momento da
consulta
Relao limitada implementao
do programa
Relao personalizada duradoura
Episdio de cuidado curativo Intervenes de controle de doenas
defnidas no programa

Abrangncia, continuidade e
orientao para a pessoa
Responsabilidade limitada ao
aconselhamento no momento da
consulta
Responsabilidade por metas do
controle da doena na populao
alvo
Responsabilidade pela sade de todos
na comunidade durante o ciclo de vida;
responsabilidade pelo combate aos
determinantes da doena
Os usurios so consumidores dos
cuidados que procuram
Grupos da populao so alvo de
intervenes de controle da doena
As pessoas so parceiras na gesto da
sua prpria doena e da sade da sua
comunidade
46
a torn-los mais efetivos, efcientes e equitativos.
Os servios de sade bem sucedidos na consecu-
o desta inteno apostam num relacionamento
estreito e direto entre os indivduos, as comu-
nidades e os seus cuidadores. Estabelecem-se,
assim, as condies de orientao para a pes-
soa, continuidade, abrangncia e integrao, que
constituem, no seu conjunto, as caractersticas
que diferenciam a ateno primria. O quadro 3.1
resume as diferenas entre ateno primria e os
cuidados prestados em locais mais convencionais
como clnicas, consultas externas de hospitais,
ou atravs dos servios prprios de programas de
controle de doenas, to frequentes em situaes
de escassez de recursos. A seo a seguir defne
estas caractersticas da ateno primria, e des-
creve como contribuem para ganhos em sade e
para melhores resultados sociais.
O que distingue a
ateno primria
A efetividade e a segurana no
so apenas assuntos tcnicos
Os cuidados de sade tm de ser efetivos e
seguros. Tanto os profssionais como o pblico
em geral tendem a avaliar o desempenho dos
seus servios de sade de forma exageradamente
favorvel. O surgimento da medicina baseada na
evidncia, nos anos 80, ajudou a impor a fora
e a disciplina da evidncia cientfca tomada
de deciso sobre cuidados de sade
11
, compati-
bilizando-a tambm com os valores e as prefe-
rncias dos doentes
12
. Durante a ltima dcada,
vrias centenas de revises de efetividade foram
fnalizadas
13
e conduziram a uma maior disponi-
bilidade de informao para os prestadores de
cuidados sobre as melhores escolhas teraputicas
para cuidarem dos seus doentes.
No entanto, a medicina baseada na evidn-
cia no pode garantir que os cuidados mdicos
sejam sempre efetivos e seguros. A compreenso
crescente das mltiplas formas em que os cuida-
dos podem vir a ser comprometidos, est contri-
buindo para uma melhoria gradual nos padres
de qualidade e de segurana (caixa 3.1). At o
momento, e principalmente em pases de renda
alta e mdia, tais esforos tm-se concentrado,
de uma forma desproporcional, nos cuidados
hospitalares e nos prestados por especialistas.
A efetividade e a segurana dos cuidados ambu-
latoriais de carter generalista, onde a maioria
de interaes entre as pessoas e os servios de
sade ocorrem, tm recebido menos ateno
14
. A
falta de qualidade e de segurana so questes
particularmente importantes nos servios comer-
ciais no regulamentados de muitos pases em
desenvolvimento (Caixa 3.2).
Os parmetros tcnicos e de segurana no
so os nicos determinantes dos resultados dos
cuidados mdicos. A decepcionante taxa de insu-
cesso em impedir a transmisso do HIV da me
para flho na Costa do Marfm (fgura 3.2), ilustra
bem que outras caractersticas da organizao
dos cuidados mdicos so singularmente crticas
a disponibilidade de bons medicamentos no
sufciente.
A forma como os servios tratam as pessoas
igualmente importante. Estudos na Austrlia,
no Canad, na Alemanha, na Nova Zelndia, no
Reino U nido e nos Estados U nidos mostram que
um elevado nmero de pacientes menciona riscos
na segurana, baixa coordenao do cuidado e
defcincia na ateno a condies crnicas
25
. A
comunicao com os usurios frequentemente
inadequada e no transmite muitas vezes infor-
mao sufciente sobre o regime de tratamento
prescrito. Quase metade dos doentes sente que
os mdicos raramente ou nunca lhes pedem opi-
nio sobre o tratamento que lhes estabelecido.
Os doentes consultam muitas vezes prestadores
diferentes para situaes relacionadas ou mesmo
para as mesmas situaes o que, dada a falta da
coordenao entre estes prestadores, conduz a
duplicaes e a contradies
25
. Esta situao
similar descrita em outros pases, tais como a
Etipia
26
, o Paquisto
27
e o Zimbbue
28
.
No entanto, tem-se observado algum progresso
nos ltimos anos. Nos pases de renda alta, o
confronto com a doena crnica, os problemas de
sade mentais, a multimorbidade e a dimenso
social da doena focaram a ateno na necessi-
dade de uma maior compreenso e orientao
para a pessoa e na continuidade dos cuidados.
Isto tem resultado no somente da presso por
parte dos usurios mas, igualmente, do reco-
nhecimento pelos profssionais da importncia
crtica de cuidados com estas caractersticas
47
para a obteno de melhores resultados para seus
pacientes. Muitos profssionais de sade come-
aram a entender as limitaes de abordagens
estritamente biomdicas, doena cardiovascu-
lar por exemplo, e a contemplar regimes tera-
puticos em que as fronteiras entre os cuidados
curativos, a medicina preventiva e a promoo
da sade se confundem.
Nos pases de baixa renda esta evoluo
igualmente visvel. Nos ltimos anos, depois de
uma refexo meticulosa, muitos dos programas
orientados especifcamente para doenas infec-
ciosas prioritrias comearam a levar em con-
siderao a abrangncia, a orientao para o
Caixa 3.1 Rumo a uma cincia e cultura
de aperfeioamento: evidncias para a
promoo da segurana do paciente e de
melhores resultados
O resultado dos cuidados de sade resulta do equilbrio entre
o valor agregado do tratamento ou interveno, e dos seus
efeitos adversos no doente
. At h pouco tempo, a dimenso

e impacto desses efeitos adversos eram consideravelmente
subestimados. Em pases industrializados, aproximadamente
1 em cada 10 doentes sofre, durante a prestao de cuidados
de sade, de efeitos adversos evitveis
que, nos Estados

Unidos, podem estar associados a cerca de 98 000 mortes
por ano
18
. Fatores mltiplos contribuem para esta situao
,
desde erros sistmicos a problemas de incompetncia,
presso social sobre os doentes para se submeterem a trata-
mentos melindrosos, utilizao incorreta de tecnologia
2
. Por
exemplo, quase 40% dos 16 bilies de injees administradas
no mundo inteiro todos os anos, so dadas com seringas e
agulhas reutilizadas sem esterilizao
4
. Todos os anos, estas
injees, sem margem de segurana, causam 1,3 milhes
de mortes e quase 26 milhes de anos de vida so perdidos,
especialmente por causa da transmisso das hepatites B e
C, e do HIV
2
.
Particularmente inquietante a escassez de informao sobre
a extenso e os determinantes da insegurana associada aos
cuidados de sade em pases de baixo e mdio rendimento.
Com a comercializao no regulamentada dos cuidados,
o fraco sistema de controle da qualidade e a escassez dos
recursos da sade, os usurios dos servios de sade em
pases de baixo rendimento esto provavelmente ainda mais
expostos a efeitos adversos e s suas consequncias nefastas
do que os pacientes em pases de alto rendimento. A Aliana
Mundial para a Segurana do Paciente
22
, entre outras, advoga
o aumento da segurana dos pacientes, privilegiando inter-
venes sistmicas e mudanas na cultura organizacional, em
alternativa procura de responsabilidades e denncia de
ms prticas individuais, seja de administradores, mdicos
ou outros prestadores de cuidados
2
.
Caixa 3.2 Quando a procura induzida
pela oferta e movida pelo consumidor
determinam o tratamento mdico: os
cuidados ambulatoriais na ndia
A Senhora S uma doente tpica das que vivem na rea
urbana de Nova Delhi. Num raio de 15 minutos a p da sua
casa encontram-se cerca de 70 prestadores de cuidados de
sade do setor privado. Dirige-se a uma clnica privada ger-
enciada pelo Dr. SM e pela sua esposa. entrada da clnica,
uma placa bem visvel anuncia a Doutora MM, medalhista
de ouro, MBBS, dando a entender que a clnica apoiada por
uma mdica altamente qualifcada (um MBBS a sigla para a
licenciatura em medicina no sistema educacional britnico).
Mas na prtica, a Doutora MM raramente aparece na clnica.
Informam-nos que ela por vezes aparece por volta das 4 horas
da tarde para evitar as grandes flas que se formam quando se
sabe que ela est presente. Descobrimos, mais tarde, que tem
o seu nome franqueado por vrias clnicas. Entretanto, a Sen-
hora S atendida pelo Dr. SM e a sua esposa, ambos formados
em medicina tradicional de base Ayurvdica com um curso
distncia de seis meses. O mdico e a sua esposa sentam-se
por detrs de uma pequena mesa rodeada, de um lado, por
um grande nmero de frascos cheios de comprimidos, e do
outro, por um banco com os pacientes, que se estendem em
fla pela rua. A Senhora S senta-se na extremidade deste
banco. O Dr. SM e a sua esposa so os prestadores de cuida-
dos mdicos mais populares na vizinhana, com mais de 200
doentes por dia. O mdico gasta uma mdia de 3,5 minutos
com cada doente, faz 3,2 perguntas e executa uma mdia de
2,5 exames. Depois do diagnstico, o mdico retira dois ou
trs comprimidos diferentes, esmaga-os com um pilo num
recipiente e embala o p resultante em pacotes pequenos de
papel que d Senhora S e recomenda que os tome durante
dois ou trs dias. Estes medicamentos incluem geralmente um
antibitico, um analgsico e um anti-infamatrio. O Dr. SM
diz-nos que se confronta constantemente com as expectativas
fantasiosas dos doentes, no s pelo seu nmero elevado mas
tambm pela procura de tratamentos que at ele sabe que
so inefcazes. O Dr. SM e a sua esposa parecem altamente
empenhados em garantir bons cuidados aos seus doentes e
mesmo com uma sala de consultas cheia, eles passam mais
tempo com seus doentes durante uma consulta do que os
mdicos do setor pblico. Mas, no se sentem constrangidos a
agir dentro dos limites impostos pela formao que receberam
e dos conhecimentos que tm [ ]e esto vontade para
tratar os seus doentes com comprimidos esmagados em um
pacote de papel, o que aumenta a procura e lhes permite
cobrar preos mais elevados pelas suas consultas
24
.
48
doente e a continuidade. Os servios maternos
e de sade infantil tm estado frequentemente
no peloto da frente destas tentativas, reorgani-
zando-se em cuidados abrangentes e com conti-
nuidade. Este processo foi consolidado atravs
da Administrao Integrada da Doena na
Infncia, iniciativa conjunta da U NICEF/OMS
30
.
A experincia dos profssionais de sade nos
pases em vias de desenvolvimento com progra-
mas como o Programa Ampliado de Vacinao
da OMS, colocou-os em vantagem em relao
aos seus colegas dos pases mais desenvolvi-
dos, com uma melhor compreenso da neces-
sidade de cuidarem no s dos seus doentes,
mas tambm de garantirem uma cobertura
populacional adequada. Mais recentemente,
os programas de HIV/AIDS focaram a ateno
dos prestadores e dos responsveis polticos
na importncia do aconselhamento, na conti-
nuidade dos cuidados, na complementaridade
Figura 3.2 Oportunidades perdidas para preveno da transmisso do HIV da me para lho
na Costa do Marm
29
: s prevenida uma frao minscula das transmisses
esperadas
450 falhas de preveno da transmisso
No utilizaram
os cuidados
pr-natais
Falha de
cobertura: 77
perdidas
462 transmisses do HIV
da me para lho
(esperadas entre 11 582
mulheres grvidas)
Mes vo
aos
cuidados
pr-natais
Oferta de
teste de
HIV
No
aceitaram
o teste
M comunicao:
107 perdidas
Tratamento
aconselhado
Preveno de 12
transmisses de
me para lho
No foram
aconselhadas
Falta de
follow-up:
153 perdidas
Consentimento
obtido
No
aceitaram o
tratamento
M comunicao:
50 perdidas
Tratamento
oferecido
No zeram
o tratamento
Acesso aos
medicamento: 40
perdidas
Tratamento
aceito
Tratamento
inecaz
23 perdidas
Tratamento
ecaz
49
da preveno, do tratamento e dos cuidados
paliativos, de uma forma crtica, no valor da
empatia e de ouvir os doentes.
Compreender as pessoas: cuidados
orientados para as pessoas
Quando as pessoas esto doentes, preocupam-
se mais com a sua prpria adversidade do que
com consideraes de ordem administrativa, de
produtividade, de objetivos de sade, de custo-
efccia e de organizao racional dos servios.
Cada indivduo tem uma maneira prpria de
viver os seus problemas da sade, no seu contexto
particular
31
. Os trabalhadores de sade tm que
saber reconhecer e responder a essa diversidade
de respostas. Para os trabalhadores de sade
na interface entre a populao e os servios de
sade o desafo muito mais complexo do que
para os que operam em servios especializados
de referncia, onde a abordagem de uma doena
corresponde geralmente a respostas tcnicas que
so relativamente evidentes. A abordagem de
problemas de sade na interface , geralmente,
complexa. Esta complexidade est associada
necessidade de garantir uma abordagem hols-
tica que considere aspectos fsicos, emocionais
e sociais, o passado e o futuro de cada um e as
realidades do contexto em que cada indivduo
vive. A falta de considerao pessoa na sua
totalidade, na sua especifcidade familiar e no
contexto da sua comunidade, leva a que, fre-
quentemente, no sejam reconhecidos aspectos
Caixa 3.3 Resposta dos cuidados de sade violncia domstica contra as mulheres
A violncia domstica tem inmeras consequncias, bem documentadas, para a sade das mulheres (e das suas crianas), incluindo
ferimentos, sndromes de dor crnica, gestaes acidentais e no desejadas, complicaes da gravidez, infeces sexualmente trans-
mitidas e um grande nmero de problemas de sade mental
24
. As mulheres que sofrem violncia so usurias frequentes
dos servios de sade. Os trabalhadores de sade esto, consequentemente, numa posio privilegiada para identifcar e apoiar as
vtimas deste tipo de violncia, incluindo a sua referncia para apoios psico-sociais, legais e outros. A sua interveno permite reduzir
o impacto da violncia na sade e no bem-estar da mulher, bem como das suas crianas, e pode igualmente ajudar a impedir futuros
episdios de violncia.
A investigao tem mostrado que a maioria das mulheres pensam que os prestadores de cuidados de sade deveriam inquirir sobre a
violncia
4
. No esperam, no entanto, que eles resolvam o seu problema, mas gostariam de ser escutadas e tratadas de uma forma
que as ajude a ganharem a fora que precisam para assumirem o controle das suas decises. Os prestadores de cuidados de sade
tm, muitas vezes, difculdade em interrogar as mulheres sobre violncia. Falta-lhes tempo, formao e competncia para o fazerem
corretamente, e mostram relutncia em se envolverem em procedimentos judiciais. A aproximao mais efetiva para os prestadores
de sade utilizarem na sua resposta violncia ainda matria de debate
4
. -lhes, geralmente, recomendado que perguntem a
todas as mulheres, como parte da rotina de avaliao da sua sade, sobre episdios de violncia domstica
42
. Diversas reavaliaes
mostram que esta abordagem aumenta a taxa de identifcao das mulheres vtimas de violncia, nas clnicas pr-natais e de ateno
primria, mas com escassa evidncia de sustentabilidade
4
, ou de efetividade em termos de obteno de ganhos em sade
4
. Entre
mulheres que permanecem em abrigos, est provado que as que recebem aconselhamento especfco sofrem de uma taxa mais baixa
de reincidncia de violncia e referem uma melhor qualidade de vida
44
. Similarmente, entre as mulheres que sofrem violncia durante
a gravidez, aquelas que receberam aconselhamento que as tornou mais conscientes de si descreveram um melhor relacionamento e
menos abusos psicolgicos e fsicos graves, e tm scores mais baixos de depresses ps-natal
4
.
Embora no haja consenso sobre a estratgia mais efetiva a adotar, est a emergir a compreenso de que faz parte do trabalho de
um servio de sade ajudar a identifcar e a apoiar as mulheres vitimas de violncia
4
, e que os prestadores de cuidados de sade
devem estar capacitados para darem resposta a estas situaes, visto que essa reposta importante para empoderar as vtimas com
capacidades e competncias essenciais. Os prestadores de cuidados de sade tm, no mnimo, de estar informados sobre a violncia
contra as mulheres, a sua prevalncia e impacto na sade, quando a suspeitar, e qual a melhor resposta. Este problema tem, claramente,
dimenses tcnicas que no podem ser ignoradas. Por exemplo, no caso de agresso sexual, os prestadores precisam de ser capazes
de oferecer o tratamento e prestar os cuidados necessrios, incluindo contracepo de emergncia e proflaxia para as infeces
sexualmente transmissveis, incluindo o VIH, quando relevante, assim como apoio psicossocial. H, tambm, outras dimenses, como a
documentao de evidncia fsica de trauma pelos trabalhadores de sade, de uma forma o mais exaustiva possvel
444
e o trabalho
com as comunidades em particular com homens e rapazes na mudana de atitudes e de prticas relacionadas desigualdade de
gnero e violncia.
50
importantes do problema de sade que no so
facilmente classifcados em categorias reconhe-
cidas de doenas, A violncia domstica contra
as mulheres (Caixa 3.3), por exemplo, pode ser
detectada, prevenida ou reduzida por servios
de sade atentos que tm uma relao de proxi-
midade com as comunidades que servem e por
trabalhadores de sade que conhecem as pessoas
da sua comunidade.
As pessoas querem a compreenso do seu
assistente de sade para o seu sofrimento e
para as limitaes que enfrentam. Infelizmente,
muitos prestadores negligenciam este aspecto da
relao teraputica, particularmente quando se
relacionam com membros dos grupos sociais
mais desfavorecidos. Em muitos servios de
sade, a abrangncia e a orientao para a pes-
soa so tratados como bens de luxo a serem dis-
pensados somente a alguns mais privilegiados.
Durante os ltimos 30 anos, um corpo consi-
dervel de investigao trouxe luz evidncias
de que a orientao para a pessoa importante,
no s para aliviar a ansiedade do paciente mas
tambm para melhorar a satisfao profssional
50
do prestador. A probabilidade da resposta a um
problema de sade ser efetiva mais elevada se
o prestador compreender as vrias dimenses
desse problema
51
. O simples perguntar aos doen-
tes como se sentem com a sua doena e como
que ela afeta as suas vidas, em vez de se centrar
a ateno inicial diretamente na doena, aumenta
a confana do doente no seu assistente e a sua
conformidade com a teraputica recomendada
52
,
o que tambm facilita que o doente e o prestador
assumam uma relao de parceria na gesto cl-
nica, uma situao facilitadora da integrao da
preveno e da promoo da sade na resposta
teraputica
5051
. Assim, a orientao para a pessoa
transforma-se num mtodo clnico com partici-
pao democrtica
53
, obviamente melhorando a
qualidade dos cuidados, o sucesso do tratamento
e a qualidade de vida daqueles que se benefciam
de tais cuidados (Quadro 3.2).
Na prtica, os clnicos raramente falam com
os doentes sobre as suas ansiedades, as suas
crenas e a sua compreenso da doena, e rara-
mente pem sua apreciao as diferentes abor-
dagens teraputicas possveis para o problema de
sade
58
. Limitam-se a prescries tcnicas sim-
ples, ignorando dimenses humanas complexas
que so crticas para a adequao e a efetividade
dos cuidados que prestam
59
.
Assim sendo, recomendaes tcnicas sobre
estilos de vida, regimes teraputicos, ou refe-
renciamento, frequentemente negligenciam a
considerao de constrangimentos associados
ao ambiente em que as pessoas vivem e as pos-
sibilidades de auto-ajuda para uma multiplici-
dade de problemas de sade que vo da doena
diarreica
60
gesto do diabetes
61
. Contudo, nem a
enfermeira no centro de sade rural na Nigria,
nem o mdico generalista na Blgica conseguem,
por exemplo, encaminhar um doente para um
hospital sem negociao com ele
62.63
: para o fazer
tm que levar em considerao normas mdicas
assim como os valores do doente, os valores da
famlia, e os seus estilos e perspectivas de vida
64
.
Poucos prestadores de sade receberam for-
mao que os habilite a prestarem cuidados
orientados para a pessoa. Esta falta da prepa-
rao pode ainda ser agravada por confitos
interculturais, pela estratifcao social, pela
discriminao e pela estigmatizao
63
. As con-
sequncias disso so que o considervel potencial
das pessoas virem a contribuir para a sua prpria
sade atravs da adequao dos seus estilos de
vida, dos seus comportamentos e da autoajuda, e
a possibilidade de otimizao do aconselhamento
Tabela 3.2 Orientao para a pessoa: evidncia da
sua contribuio para a qualidade dos cuidados e de
melhores resultados
Melhoria da intensidade do tratamento e qualidade de
vida Ferrer (2005)
4
Melhor compreenso dos aspectos psicolgicos dos
problemas dos doentes Gulbrandsen (1997)
Melhoria da satisfao com a comunicao

Jaturapatporn (2007)
Melhoria da confana do paciente em relao a

problemas delicados Kovess-Masfty (2007)
Aumento da confana e da adeso ao tratamento

Fiscella (2004)
2
Melhor integrao dos cuidados de preveno e de
promoo Mead (1982)
51
profssional s suas circunstncias de vida, so
subutilizadas. H numerosas oportunidades,
embora frequentemente ignoradas, que poten-
cialmente conduzem a uma maior participao
das pessoas nas decises que afetam a sua pr-
pria sade e a sade das suas famlias (Caixa
3.4). Este empoderamento exige prestadores de
cuidados de sade capazes de se relacionarem
com as pessoas de forma a ajud-las a fazerem
escolhas informadas e acertadas. O estabele-
cimento deste tipo de dilogo , muitas vezes,
contrariado pelos sistemas de pagamento e pelos
incentivos existentes nos sistemas de prestao
de servios
65
. Confitos de interesses entre pres-
tadores e doentes, particularmente em servios
de sade de carter comercial e no regulamen-
tados, so o principal desincentivo prestao
de cuidados orientados para a pessoa. Os presta-
dores comerciais podem parecer mais atenciosos
e amigveis do que no centro de sade tpico, o
que no compensa devido falta de orientao
para a pessoa durante a prestao de cuidados.
Respostas abrangentes e integradas
A diversidade das necessidades e dos desa-
fos de sade que as pessoas enfrentam no se
encaixam necessariamente nas categorias de
diagnsticos descritas em livros de promoo
da sade ou de cuidados preventivos, curativos
ou de reabilitao
78,79
. Ela exige a mobilizao de
uma bateria abrangente de recursos que podem
incluir desde intervenes de promoo da sade
e de preveno da doena at procedimentos de
diagnstico e tratamento ou referncia a servios
mais diferenciados, a cuidados domiciliares para
doenas crnicas ou prolongadas e, em alguns
modelos, de servios sociais
80
. no ponto de
entrada no sistema de sade, onde as pessoas
se apresentam em primeira-mo com o seu pro-
blema, que se faz sentir a maior necessidade por
uma oferta abrangente e integrada de cuidados.
A abrangncia faz sentido sob as perspectivas
gestora e operacional e enriquece as ofertas e as
respostas do sistema de sade (Quadro 3.3). As
pessoas procuram mais os servios quando per-
cebem que a oferta de cuidados nesses servios
abrangente. Alm disso, maximiza oportunida-
des para a preveno da doena e a promoo da
sade, reduzindo ao mesmo tempo a dependn-
cia desnecessria dos cuidados especializados
ou hospitalares
81
. A especializao tem os seus
confortos, mas a fragmentao que provoca ,
muitas vezes, visivelmente contraprodutiva e
inefciente: no faz nenhum sentido monitorar o
Caixa 3.4 Empoderamento dos usurios para contriburem para a sua prpria sade
As famlias podem ser empoderadas para fazerem escolhas relevantes para a sua sade. O parto e os planos de emergncia
66
resultam,
por exemplo, de uma anlise pela me expectante e a equipe da sade bem antes do parto das suas expectativas em relao ao
nascimento. Os assuntos discutidos incluem o local do nascimento e, no momento do parto, a organizao dos afazeres domsticos e
do cuidar de outros flhos, se os houver. A discusso pode incluir o planejamento das despesas esperadas, os arranjos para transporte,
e suprimentos mdicos, assim como, para a eventualidade de hemorragias, a identifcao de um doador de sangue compatvel. Este
tipo de planejamento do parto est sendo adotado em pases to diversos quanto o Egito, a Guatemala, a Indonsia, os Pases Baixos
e a Repblica Unida da Tanznia. Constitui um exemplo de como as pessoas podem participar e ser empoderadas, nas decises que
dizem respeito sua sade
. As estratgias de empoderamento podem melhorar a sade, e ter impactos sociais positivos pelas vias
mais diversas; as condies para o sucesso so que estejam enraizadas no contexto local e embasadas num relacionamento estreito
e direto entre as pessoas e os seus prestadores de cuidados de sade
. As estratgias podem referenciar-se a uma multiplicidade

de reas, como a seguir elencadas:
desenvolver as potencialidades familiares em produzir sade, tomar decises saudveis e responder s emergncias, a saber:
organizao de auto-ajuda entre diabticos, na Frana
; programas de empoderamento familiar e de formao dos pais, na frica

do Sul
; planos de parto seguro negociados, na Repblica Unida da Tanznia
; e programa de envelhecimento ativo, no Mxico

2
;
aumentar a conscientizao dos cidados para os seus direitos, necessidades e potenciais problemas, tais como: informao sobre
direitos, no Chile
; e Declarao dos Direitos dos Doentes, na Tailndia

4
;
reforar laos para garantir o apoio social nas comunidades e com o sistema de sade, por exemplo: apoio e aconselhamento aos
cuidadores familiares sobre os cuidados a ter com a demncia nos pases em vias de desenvolvimento
; programas de crdito
rural e o seu impacto na procura de cuidados em Bangladesh
; iniciativas ambientais de bairro, no Lbano
52
crescimento das crianas e negligenciar a sade
das suas mes (e vice-versa), ou tratar algum
com tuberculose sem considerar se est infectado
com o HIV ou se fuma.
Isto no implica que os trabalhadores da
sade, responsveis por responder a estes
primeiros contatos com o sistema de sade,
tenham que dar respostas e conseguir resolver
todos os problemas de sade que se lhes apre-
sentam, nem que todos os programas de sade
precisem desenvolver as suas atividades assis-
tenciais obrigatoriamente atravs de servios
integrados. No entanto, uma equipe de ateno
primria tem que ser capaz de encontrar res-
postas para a maioria dos problemas de sade
na comunidade que serve. Quando no pode
faz-lo, tem que ter a capacidade de mobilizar
recursos extras, referenciando ou recorrendo
ao apoio de especialistas, hospitais, centros de
diagnstico e de tratamento especializado, pro-
gramas de sade pblica, servios de cuidados
prolongados, cuidados no domiclio ou servios
sociais, ou outras organizaes autnomas da
comunidade. Isto no implica abdicar de res-
ponsabilidades: a equipe de ateno primria
permanecer responsvel por ajudar as pessoas
a navegar neste ambiente complexo.
Cuidados abrangentes e integrados para o
conjunto dos problemas de sade na comunidade
so mais efcientes do que recorrer a servios
diferentes para problemas selecionados porque,
em parte, contribuem para um melhor conheci-
mento da populao e criam um ambiente em
que impera uma maior confana. Num contexto
abrangente as atividades reforam-se mutua-
mente. Os servios de sade que oferecem um
conjunto de servios abrangentes, aumentam a
utilizao e a cobertura de, por exemplo, pro-
gramas preventivos, tais como rastreios dos
cnceres ou de vacinaes (Figura 3.3). Previ-
nem complicaes e melhoram os resultados de
sade.
Mesmo na ausncia de uma procura expl-
cita, os servios abrangentes podem facilitar a
deteco precoce e a preveno de vrios pro-
blemas. H indivduos e grupos que podem vir a
benefciar-se de cuidados mesmo que no exista
da sua parte uma procura explcita e espontnea
desses cuidados, como no caso das mulheres que
recorrem aos centros de sade no distrito de
Ouallam, no Nger, ou de pessoas com hiperten-
so ou depresso no diagnosticada. A deteco
precoce da doena, os cuidados preventivos para
reduzir a incidncia de doenas, a promoo
da sade para reduzir os comportamentos de
risco e a correo dos determinantes sociais, e
outros, da sade, tudo isto exige que sejam os
servios de sade a tomar a iniciativa. Para mui-
tos problemas, os trabalhadores de sade locais
so os nicos que esto numa posio para,
Tabela 3.3 Abrangncia: evidncia da sua contribuio
para a qualidade dos cuidados e de melhores
resultados
Melhores resultados de sade Forrest (1996)
2
, Chande
(1996)
, Starfeld (1998)
4
Aumento da cobertura por cuidados de preveno de
doenas (por exemplo, controle da presso arterial,
mamografas, papanicolau) Bindman (1996)
Reduo de doentes admitidos com complicaes

evitveis de doenas crnicas Shea (1992)
Figura 3.3 Os centros de sade com maior abrangncia do cuidado tm melhor

cobertura vacinal
a,b
DPT3 cobertura da vacinao (%)
Score de desempenho da unidade sanitria
0
20 % dos centros
de sade com
desempenho global
mais baixo
a

Total de 1227 centros de sade, cobrindo uma populao de 16 milhes de pessoas.
b

A cobertura vacinal no foi includa na avaliao do desempenho global dos centros
de sade para um conjunto de servios.
20
40
60
80
100
120
Quintil 2 Quintil 3 Quintil 4 20 % dos centros
de sade com
desempenho global
mais alto
c

Incluiu a vacinao de crianas que no pertencem populao alvo.
Repblica Democrtica do Congo
(380 centros de sade, 2004)
Madagscar (534 centros de sade, 2006)
Mdia ponderada da cobertura
em cada quintil nacional
Ruanda (313 centros de sade, 1999)
c
53
efetivamente, darem resposta aos problemas da
comunidade: so os nicos, por exemplo, numa
posio que lhes permite ajudar os pais quanto
aos cuidados a ter durante o desenvolvimento
das sua crianas na infncia, o que mais tarde
pode vir a ser um determinante importante da
sade, do bem estar e da produtividade
87
. Tais
intervenes exigem equipes de sade proativas,
que ofeream um conjunto de servios abran-
gentes, o que, por sua vez, depende de uma
relao estreita e de confana entre os servios
de sade e as comunidades que eles servem e,
consequentemente, dos trabalhadores de sade
que conhecem as pessoas na sua comunidade
88
.
Continuidade dos cuidados
Compreender as pessoas e o contexto onde
elas vivem no s importante para se desen-
volver uma resposta abrangente, orientada para
a pessoa, mas tambm como condicionante da
continuidade dos cuidados. Os prestadores com-
portam-se frequentemente como se a sua res-
ponsabilidade comeasse quando um paciente
chega ao local de consulta e terminasse quando
dele sai. Os cuidados no podem, nem devem,
estar limitados ao momento da consulta, nem
confnados s quatro paredes de um consultrio.
A orientao para impactos mensurveis exige
uma abordagem consistente e coerente da ges-
to do problema do doente, at que ele esteja
resolvido ou o risco que justifcou o acompa-
nhamento tenha desaparecido. A continuidade
dos cuidados um importante determinante da
efetividade seja da gesto da doena crnica, da
sade reprodutiva, da sade mental ou, ainda,
para garantir um crescimento saudvel das
crianas (Quadro 3.4).
A continuidade dos cuidados depende da
capacidade de assegurar a continuidade da
informao, por exemplo, medida que as pes-
soas envelhecem, quando se mudam de uma
residncia para outra, ou quando diferentes
profssionais prestam cuidados a um mesmo
indivduo ou agregado familiar. O acesso aos
pronturios clnicos e notas de alta - eletrnicas,
convencionais ou as que acompanham o doente
- melhora a escolha do regime de tratamento e
a coordenao dos cuidados. No Canad, por
exemplo, uma em cada sete pessoas que utilizam
um departamento de urgncia tinham falhas
de informao mdica que poderiam levar a
situaes de risco para o doente
101
. A perda de
informao uma causa frequente de atrasos
nos cuidados e da procura de servios desneces-
srios
102
. Nos Estados U nidos, est associada a
15,6% de todos os erros observados nos cuidados
ambulatoriais
103
. As atuais tecnologias de infor-
mao e de comunicao, embora ainda sejam
pouco utilizadas, criam possibilidades indi-
tas para melhorar a circulao da informao
mdica a um custo acessvel
104
, reforando assim
a continuidade, a segurana e a aprendizagem
(Caixa 3.5). Estas tecnologias esto disponveis
sem restries de direitos autorais e a baixo
custo, como ilustrado pelos pronturios de sade
eletrnicos desenvolvidos atravs de comunida-
des da prtica, o que, por exemplo, tem facilitado
a continuidade e a qualidade dos cuidados para
doentes com o HIV/AIDS em muitos pases de
baixa renda
105
.
So, sem dvida, necessrios melhores regis-
tros de pacientes, mas estes no so sufcientes
para garantir a continuidade dos cuidados. Os
servios de sade necessitam de se esforarem
mais para minimizar os numerosos obstculos
continuidade dos cuidados. Comparado com
pagamentos por captao ou por episdio de
Tabela 3.4 Continuidade dos cuidados: evidncia da
melhores resultados
Reduo da mortalidade global Shi (2003)
, Franks
(1998)
, Villalbi (1999)
2
, PAHO (2005)
Melhoria do acesso aos cuidados Weinick (2000)94,

Forrest (1998)
Reduo da readmisso hospitalar Weinberger

(1996)
Reduo das consultas com especialistas Woodward

(2004)
Reduo da utilizao dos servios de urgncia Gill

2000)

Melhoria da deteco de efeitos adversos das
intervenes mdicas Rothwell (2005)
, Kravitz
(2004)
54
doena, o pagamento direto pelo usurio de
uma taxa por servios prestados um impe-
dimento comum, no somente ao acesso, mas
igualmente continuidade dos cuidados
107
. Em
Singapura, por exemplo, os doentes no eram,
at h bem pouco tempo, autorizados a usar a
sua conta poupana da sade (Medisave) para
fnanciarem tratamentos nas consultas externas
dos hospitais, levando a atrasos e inconformi-
dades com o regime teraputico prescrito para
doenas crnicas. Isto tornou-se to problem-
tico que os regulamentos do Medisave tiveram
que ser alterados. Os hospitais passaram a ser
incentivados a transferir os doentes com dia-
betes, hipertenso, dislipidemias e acidentes
cerebrovasculares para clnicos gerais inscritos,
passando as contas Medisave a cobrir tambm
estes cuidados ambulatoriais
108
.
Outras barreiras continuidade incluem regi-
mes teraputicos que exigem deslocamentos fre-
quentes s unidades sanitrias, o que acarreta
um custo pesado em tempo, despesas de des-
locamento ou salrios perdidos. A necessidade
destes deslocamentos pode no ser entendida e
esta falta de compreenso pode motivar o doente
a faltar. Os doentes sentem-se frequentemente
perdidos nos ambientes institucionais comple-
xos dos hospitais de referncia ou dos servios
sociais. Tais problemas tm de ser antecipados
e reconhecidos precocemente. O esforo exigido
Caixa 3.5 Tecnologias de informao e de comunicao para melhorar o acesso, a
qualidade e a eficincia nos cuidados primrios
As tecnologias de informao e de comunicao permitem s pessoas, em locais remotos e mal servidos, ter acesso a servios e a
conhecimentos que, de outra maneira, no estariam disponveis, especialmente em pases com distribuio desigual ou dfcits crnicos
de mdicos, enfermeiras e tcnicos de sade ou onde o acesso aos servios e ao conselho do tcnico exigem longas viagens. Nestes
contextos, o objetivo do acesso melhorado aos servios de sade encorajou a adoo de tecnologias para o diagnstico, a monitorizao
e a consulta distncia. A experincia, no Chile, da transmisso instantnea de eletrocardiogramas, em casos de suspeita de enfarte
do miocrdio, um exemplo notvel: o exame realizado num ambulatrio e os dados so emitidos para um centro nacional onde os
especialistas confrmam o diagnstico atravs do fax ou do e-mail. Esta consulta com tcnicos, facilitada atravs das tecnologias,
permite uma resposta rpida e um tratamento apropriado onde previamente tal no era possvel. A Internet um fator-chave neste
sucesso, assim como o so a disponibilidade de ligaes telefnicas em todas as instalaes sanitrias do pas.
Um benefcio adicional do recurso s tecnologias de informao e de comunicao nos servios de APS a qualidade melhorada dos
cuidados. Os prestadores de cuidados de sade esforam-se, no somente por prestar cuidados mais efetivos, mas tambm mais
seguros. Ferramentas como os registros de sade eletrnicos, informatizao dos sistemas de prescrio e de apoio a decises clnicas,
ajudam a tornar os cuidados mais seguros numa diversidade de ambientes onde so prestados. Por exemplo, numa vila do Qunia
Ocidental, os registos de sade eletrnicos, integrados com o laboratrio, a aquisio de medicamentos e sistemas de produo de
relatrios, reduziram drasticamente o trabalho administrativo e os erros, e melhoraram os cuidados de ' .
Enquanto os custos da prestao de cuidados mdicos continuam aumentar, as tecnologias de informao e comunicao abrem
avenidas novas para os cuidados personalizados, a orientao para o cidado e a orientao para os cuidados no domcilio. Com
este propsito, houve um investimento signifcativo na investigao e no desenvolvimento de aplicativos amigveis para o consumidor.
Na Cidade do Cabo, na frica do Sul, um servio de reforo da adeso aos tratamentos e procedimentos, aceita nomes e nmeros
de celular de pacientes com tuberculose (enviados por uma clnica) e insere-os numa base de dados. A cada meia hora, o servidor l
a base de dados e envia lembranas por SMS personalizado aos pacientes, para tomarem a sua medicao. A tecnologia barata e
robusta. As taxas de cura e de concluso so similares s de pacientes a receberem TOD numa clnica, mas mais barata para a clnica
e para o doente, e interfere muito menos com a vida quotidiana que as idas clnica
106
. Com uma orientao semelhante, a ligao do
apoio a estilos de vida pela Ateno Primria baseada em dispositivos de rede, transformou-se num elemento-chave de um programa
comunitrio inovador nos Pases Baixos, onde dispositivos de monitorizao e de comunicao so instalados em apartamentos
inteligentes para idosos. Este sistema reduz as visitas clnica e facilita o viver independente, mesmo com doenas crnicas que
exigem exames e acertos frequentes ao regime teraputico.
Muitos clnicos, envolvidos em promover a sade e em prevenir a doena, depositam grandes esperanas na Internet, como um local para
ir procurar conhecimentos de sade que complementem ou substituam a necessidade de procurar o conselho de um profssional de sade
mais diferenciado ou experiente. Os novos aplicativos, os servios e o acesso informao tm vindo a alterar de uma forma defnitiva
a forma como os consumidores e os profssionais de sade se relacionam, tornando o conhecimento diretamente acessvel a todos.
55
dos trabalhadores de sade no insignifcante:
negociao das modalidades de tratamento com
os doentes a fm de maximizar as possibilida-
des de que estes venham a ser completados com
sucesso; manuteno dos registros dos usurios
com doenas crnicas; e criao de mltiplos
canais de comunicao atravs de visitas domi-
ciliares, contatos com trabalhadores de base
comunitria e envio de lembretes telefnicos
e de mensagens de texto para restabelecer a
continuidade interrompida. Estas tarefas sim-
ples podem fazer a diferena entre o sucesso e
o insucesso, mas raramente so reconhecidas
e/ou recompensadas. Elas so muito mais fceis
de implementar quando o paciente e o prestador
de cuidados identifcam claramente como e por
quem o acompanhamento ser organizado.
Um prestador habitual e de confana
como ponto de entrada
A abrangncia, a continuidade e a orientao
para a pessoa so fatores crticos para garantir
melhorias nos resultados de sade. Mas esto
incompletos sem uma relao estvel, pessoal e
duradoura (uma caracterstica a que algumas
vezes se d o nome de longitudinalidade
84
) entre
a populao e os profssionais que so o ponto de
entrada para o sistema de sade.
A maioria dos cuidados ambulatoriais pres-
tados em unidades sanitrias convencionais no
est orientada para o reforo de tais relaes.
O ambiente movimentado, annimo e tcnico
das consultas externas dos hospitais, com os
muitos especialistas e subespecialistas que l
trabalham, produzem interaes mecnicas
entre usurios sem nome e uma instituio
estes cuidados no podem, de forma nenhuma,
ser caracterizados como sendo orientados para
a pessoa. Os cuidados prestados em clnicas de
menor dimenso so menos annimos mas, fre-
quentemente, assemelham-se mais a uma tran-
sao comercial ou administrativa que comea
e acaba com a consulta do que a uma interao,
reativa e receptiva, de resoluo de problemas
em parceria. Isto verdade tanto para a maioria
das clnicas privadas como para muitos centros
de sade do setor pblico
64
. Nas reas rurais
dos pases de baixa renda, os centros de sade
governamentais so geralmente planejados para
trabalhar em estreita relao com a comunidade
que servem. A realidade , muitas vezes, dife-
rente. A obteno de recursos e de pessoal para
programas especfcos resulta, cada vez mais,
numa fragmentao crescente da oferta de cui-
dados
109
. Ao mesmo tempo, a falta de fundos, o
empobrecimento do pessoal de sade e a comer-
cializao desenfreada, difcultam ainda mais
o reforo destas relaces
110
. H muitos exemplos
que vo contra esta tendncia, mas mesmo nestas
circunstncias, a relao entre os prestadores e
os seus clientes, em particular os mais pobres,
muitas vezes, no levam edifcao de relaes
de compreenso, empatia e confana
62
.
A construo de relaes duradouras exige
tempo. Vrios estudos indicam que so necess-
rios entre dois a cinco anos antes do seu potencial
se fazer sentir em toda a sua plenitude
84
. Mas,
como observado no centro de sade no Alasca,
mencionado no incio deste captulo, as mudan-
as resultantes alteram drasticamente a maneira
como os cuidados so prestados. O acesso recor-
rente mesma equipe de prestadores de cuida-
dos de sade, ao longo do tempo, promove uma
relao de confana entre o indivduo e os seus
prestadores de cuidados de sade
97,111,112
. Os pro-
fssionais de sade mais facilmente respeitam
e compreendem pacientes que conhecem bem,
o que contribui para uma interao mais posi-
tiva e uma melhor comunicao
113
. Podem mais
rapidamente compreender e antecipar os obs-
tculos continuidade dos cuidados, monitorar
o progresso e avaliar como que o dia a dia
do indivduo afetado pela vivncia da doena
e da incapacidade resultante. Mais conscientes
das circunstncias em que as pessoas vivem,
podem adequar melhor os cuidados de acordo
com as necessidades especfcas de cada pessoa
e identifcar outros problemas de sade mais
precocemente.
Isto no meramente uma questo de pro-
mover a confana e a satisfao do paciente,
ainda que tal seja igualmente importante
114.115
.
meritrio tambm porque est associado a
uma melhor qualidade da prestao e resulta
em melhores resultados (Tabela 3.5). As pessoas
que usam o mesmo prestador para a maioria das
suas necessidades de cuidados de sade, tendem
a seguir melhor os conselhos dados, a recorrer
56
menos aos servios de urgncia, a sofrer menos
hospitalizaes e a estar mais satisfeitos com os
cuidados recebidos
98,116,117,118
. Os prestadores pou-
pam em tempo de consulta, recorrem menos a
testes de laboratrio, reduzem os custos
95,119,120
e
aumentam o recurso aos cuidados preventivos
121
.
A motivao aumenta atravs do reconhecimento
social resultante destas relaes. No entanto, nem
mesmo os profssionais de sade mais dedicados
se empenham em todas estas oportunidades
espontaneamente
122,123
.
A interface entre a populao e os servios de
sade precisa ser planejada de forma a que no
s viabilize estas opes, mas tambm as torne
inevitveis.
ateno primria
U m servio de sade que preste cuida-
dos ambulatoriais de primeiro contato para
problemas de sade e outros afns, deveria,
necessariamente, oferecer um conjunto abran-
gente de servios integrados de diagnstico,
curativos, de reabilitao e paliativos. Em con-
traste com a maioria de modelos convencionais
de prestao de cuidados de sade, a oferta dos
servios deve incluir a preveno e a promoo
assim como esforos para abordar localmente
os determinantes de sade. U ma relao direta
e duradoura entre o prestador e as pessoas da
comunidade que servem, essencial para que
seja considerado o contexto pessoal e social dos
doentes e suas famlias, assegurando a conti-
nuidade dos cuidados, ao longo do tempo, assim
como entre servios.
Para que os servios de sade convencionais
se transformem em ateno primria, isto ,
para que venham a refetir as caractersticas
que distinguem este tipo de cuidados, tm de
ser reorganizados. U ma pr-condio assegu-
rar que ela se torne direta e permanentemente
acessvel, sem uma dependncia excessiva de
pagamentos diretos pelos usurios e com meca-
nismos de proteo social mediados por esque-
mas de incentivos cobertura universal. Mas
um outro conjunto de roteiros essencial para
ajudar na transformao dos cuidados conven-
cionais, no ambulatrio e internao, em redes
locais de ateno primria
135,136,137,138,139,140
:
trazer os cuidados para mais perto das pes-
soas, para ambientes com uma proximi-
dade estreita e relacionamento direto com a
comunidade, mudando o ponto de entrada no
sistema da sade, do hospital e dos seus espe-
cialistas, para centros de ateno primria
generalistas, mais prximos do usurio;
dar aos prestadores de ateno primria a
responsabilidade pela sade de uma determi-
nada populao na sua totalidade: os doentes
e os saudveis, aqueles que escolhem consul-
tar os servios e aqueles que preferem no
o fazer;
reforar o papel dos prestadores de ateno
primria como coordenadores da atribuio
de recursos aos outros nveis de cuidados,
dando-lhes a autoridade administrativa e o
poder de compra.
Quadro 3.5 Ponto de entrada regular: evidncia da
melhores resultados
Melhoria da satisfao com os sevios Weiss (1996)
,
Rosenblatt (1998)117, Freeman (1997)
24
, Miller (2000
2
Melhoria da conformidade teraputica e reduo da taxa
de hospitalizao Weiss (1996)
, Rosenblatt (1998)
,
Freeman (1997)
24
, Mainous (1998)
2
Reduo da utilizao de especialistas e de servios de
urgncia Starfeld (1998)
2
, Parchman (1994)
2
, Hurley
(1989)
2
, Martin (1989)
2
, Gadomski (1998)
Reduo das consultas de especialistas Hurley

(1989)
2
, Martin (1989)
2
Utilizao mais efciente dos recursos Forrest (1996)
2
,
Forrest (1998)
, Hjortdahl (1991)
, Roos (1998)
2
Melhor compreenso dos aspectos psicolgicos dos
problemas dos doentes Gulbrandsen (1997)
Melhor adeso dos adolescentes aos cuidados

preventivos Ryan (2001)
Proteo contra o tratamento excessivo Schoen

(2007)
4
57
Trazer os cuidados para mais
perto das pessoas
U ma primeira etapa recolocar o ponto de
entrada no sistema de sade das clnicas especia-
lizadas, das consultas externas dos hospitais e dos
servios de urgncia, para cuidados ambulatoriais
primrios em ambientes mais prximos do usurio.
A evidncia que se tem acumulado demonstra que
esta transferncia traz benefcios mensurveis em
termos de alvio do sofrimento, de preveno da
doena e da morte, e de uma maior equidade da
sade. Estes resultados observam-se tanto para
estudos nacionais como internacionais, mesmo que
nem todas as outras caractersticas que distinguem
a ateno primria estejam presentes
31
.
Os cuidados ambulatoriais primrios: tm mais
ou a mesma probabilidade que os cuidados espe-
cializados de identifcar as doenas graves mais
frequentes
141,142
; tm o mesmo nvel de adeso a
normas clnicas que os especialistas
143
, embora
sejam mais lentos a adot-las
144,145
; prescrevem
poucas intervenes invasivas
146,147,148,149
, as hospi-
talizaes da sua iniciativa so menos frequentes
e mais curtas
127,133,149
e as intervenes tm uma
maior orientao para a preveno
133,150
. Tudo isto
resulta em cuidados de sade com custos totais
mais baixos
82
, com impactos na sade pelo menos
idnticos
146,151,152,153154.155
e com maior satisfao do
doente
125,150,156
.
Evidncias resultantes de comparaes entre
pases de alta renda, mostram que quanto maior
a proporo de profssionais generalistas a traba-
lhar em ambientes ambulatoriais, mais baixos so
os custos totais com a sade e mais elevados os
rankings
*
de qualidade
157
. Ao contrrio, os pases
com maior dependncia de especialistas hospitala-
res, apresentam resultados em sade populacional
estveis ou em deteriorao, enquanto que a frag-
mentao dos cuidados que lhes est associada
agrava a insatisfao dos usurios e contribui
para um fosso crescente entre os servios de sade
e os servios sociais
157,158,159
. A informao sobre pa-
ses de baixa e mdia renda mais difcil de obter
160
, mas h indicaes de que os padres observa-
dos so similares. Alguns estudos estimam que
na Amrica Latina e no Caribe um maior inves-
timento em cuidados generalistas poderia evitar
uma em cada duas admisses hospitalares
161
. Na
Tailndia, os cuidados ambulatoriais generalistas,
de base no hospitalar, so os mais orientados
para a pessoa, os menos dispendiosos e os menos
associados sobremedicao
162
(Figura 3.4).
A mudana do ponto de entrada no sistema de
sade, de hospitais e especialistas para cuidados
ambulatoriais primrios, cria as condies para
uma maior abragncia, continuidade e orienta-
o para a pessoa, o que amplia os benefcios da
mudana, particularmente em situaes em que
os servios esto organizados como uma rede
densa de pontos de prestao de servios, prxi-
mos dos potenciais usurios. Isto facilita o esta-
belecimento de equipes sufcientemente pequenas
para conhecerem as suas comunidades e para
serem conhecidas por elas, e sufcientemente
estveis para com elas estabelecerem um rela-
cionamento duradouro. Para darem resposta ao
grosso dos problemas de sade localmente, estas
equipes tm que ter competncias relacionais e
organizacionais, alm de competncias tcnicas.
Responsabilidade por uma
populao bem identifcada
Nos cuidados ambulatoriais convencionais, o
prestador assume responsabilidade pela pessoa
Doentes com prescrio inadequada de testes de diagnstico (%)
0
Centro de sade
pblico,
Clnico geral
(US $ 5,7)
b
Figura 3.4 Prescries inadequadas de testes de diagnstico para doentes
falsosque se apresentam queixas gstricas leves,Tailndia
a

Observao feita em 2000, antes da introduo na Tailndia do sistema de cobertura universal.
b

Custo para o doente, incluindo taxas do mdico, medicamentos, testes de laboratrio e tcnicos.
20
40
60
Hospital privado
Departamento de
consultas externas
($43,7)
b
Hospital pblico
Departamento de
consulas externas
($15,2)
b
Clnica
privada
Especialista
($16,4)
b
Clnica privada
Clnico geral
($11,1)
b
Bipsia
Radiograa
Gastroscopia
Gastroscopia + Radiograa
a,b,162
58
que atende durante a consulta e, nas melhores
circunstncias, essa responsabilidade garante
tambm a continuidade dos cuidados. Esta res-
posta passiva procura no vai ao encontro das
necessidades de um considervel nmero de pes-
soas que poderiam benefciar-se dos cuidados. H
pessoas que, por vrias razes, so ou sentem-se
excludas do acesso aos servios e que no os
utilizam mesmo quando deles esto necessitadas.
H aqueles que, mesmo doentes, atrasam des-
necessariamente a procura de cuidados. Outros
so portadores de fatores de risco vulnerveis
ao rastreio ou a intervenes preventivas (por
exemplo o cncer do colo do tero ou a obesidade
infantil) mas so excludos porque no recorrem
aos servios de sade: os servios preventivos
que limitam a sua oferta aos usurios da unidade
sanitria acabam por excluir os mais necessita-
dos
163
Esta resposta passiva procura tem uma
segunda consequncia inconveniente: falta-lhe a
ambio de corrigir os determinantes locais da
falta de sade sejam eles sociais, ambientais
ou laborais. Estas situaes representam opor-
tunidades perdidas de contribuir para ganhos
em sade: prestadores que somente assumem a
responsabilidade pelos que os procuram negli-
genciam oportunidades de manuteno e pro-
moo da sade.
A alternativa delegar a cada equipe de aten-
o primria a responsabilidade explcita por
uma comunidade ou uma populao bem def-
nida. Ela pode ento ser responsabilizada, atravs
de medidas administrativas ou de acordos con-
tratuais, pela prestao de cuidados abrangentes,
com continuidade e orientados para as pessoas
dessa populao, e de mobilizar um conjunto de
servios de apoio desde a promoo da sade at
os cuidados paliativos. A maneira mais simples
de atribuir esta responsabilidade identifcar a
comunidade a servir com base em critrios geo-
grfcos a abordagem clssica em reas rurais.
A simplicidade da abordagem geogrfca , no
entanto, enganadora. Segue uma lgica de admi-
nistrao pblica, pouco malevel convivncia
com prestadores dos setores privado e social.
Alm disso, a geografa administrativa pode no
coincidir com a realidade sociolgica, especial-
mente nas reas urbanas. As pessoas movem-se
dentro destas reas e podem trabalhar numa rea
diferente daquela em que vivem, podendo a uni-
dade de sade mais prxima do local de residn-
cia ser um prestador menos conveniente. Ainda
mais importante, que as pessoas valorizam
situaes em que tm opes de escolha e podem
ressentir-se da obrigatoriedade de afliao a uma
unidade de sade que lhes seja imposta. Alguns
pases identifcam critrios geogrfcos de pro-
ximidade como sendo os mais apropriados para
defnir a incluso de indivduos numa populao
sob a responsabilidade de uma unidade sanitria,
outros confam num registro ativo ou na lista de
doentes. O aspecto importante no como, mas
se a populao est bem identifcada e se existem
os mecanismos para assegurar que ningum fca
fora do sistema.
U ma vez atribudas responsabilidades abran-
gentes pela sade de uma populao bem identi-
fcada e defnida, apoiadas em mecanismos fnan-
ceiros e administrativos de responsabilizao,
as regras que orientam as atividades da equipes
de ateno primria tm de mudar, obrigando a
equipe a:
expandir o portiflio de cuidados que oferece,
desenvolvendo tambm atividades e progra-
mas que podem ampliar os impactos na sade,
mas que, de outra maneira, poderiam ser neg-
ligenciados
164
. Isto cria o contexto que facilita o
investimento em atividades de preveno e de
promoo e para se aventurarem em reas fre-
quentemente negligenciadas, como atividades
de sade escolar e nos locais de trabalho;
procurar e trabalhar com organizaes e indi-
vduos dentro da comunidade: voluntrios e
agentes comunitrios de sade que atuam
como ligao com pacientes ou que estimu-
lam grupos populares da comunidade, trabal-
hadores sociais, grupos de entre-ajuda, etc.;
sair das quatro paredes de seu consultrio
e procurar as pessoas na comunidade. Isto
pode trazer benefcios signifcativos para a
sade. Por exemplo, grandes programas base-
ados em visitas ao domiclio e no estmulo da
comunidade, demonstraram ser efcazes na
reduo de fatores de risco para a mortalidade
neonatal e outras taxas de mortalidade. Nos
Estados U nidos, estes programas reduziram,
em alguns locais, a mortalidade neonatal em
60%
165
. Parte do benefcio devido a um maior
59
acesso a cuidados efetivos de pessoas que, de
outra forma, permaneceriam excludas. No
Nepal, por exemplo, a dinmica comunitria
de grupos de mulheres levou a redues nas
mortalidades neonatal e materna da ordem dos
29% e 80%, respectivamente
166
;
tomar, em colaborao com outros setores, ini-
ciativas cirurgicamente direcionadas de forma
a alcanar os excludos e os sem acesso e a
corrigir os principais determinantes de uma
sade precria. Como o captulo 2 mostrou,
este um complemento necessrio ao estabe-
lecimento de uma cobertura universal e onde
os servios de sade locais assumem um papel
vital. A onda de calor de 2003, na Europa Oci-
dental, por exemplo, destacou a importncia de
ir ao encontro das pessoas idosas mais isoladas
e s consequncias dramticas de no o fazer,
que resultaram num excesso de mortalidade
de mais de 50.000 pessoas
167
.
Para as pessoas e comunidades, ligaes for-
mais com um prestador facilmente identifcvel
potencializam a probabilidade de: que se venham
a desenvolver relaes duradouras; que os servi-
os venham a prestar maior ateno s caracte-
rsticas defnidoras da especifcidade da ateno
primria; uma maior inteligibilidade das linhas
de comunicao. Ao mesmo tempo, elos de coor-
denao podem mais facilmente ser formaliza-
dos com outros nveis de cuidado especialistas,
hospitais ou outros servios tcnicos e com os
servios sociais.
A equipe de ateno primria como
um ncleo de coordenao
Equipes de ateno primria no podem res-
ponsabilizar-se de uma forma abrangente pela
sade de uma populao sem o apoio de servios
especializados e de organizaes e instituies
exteriores comunidade servida. Em situaes de
recursos escassos, estas fontes de apoio estaro
tipicamente concentradas em um hospital dis-
trital de um 1 nvel de referncia. Na verdade, a
imagem clssica de um sistema de sade, baseado
na APS, tem sido a de uma pirmide com o hos-
pital distrital no pice e um conjunto de centros
de sade (pblicos) que referenciam para essa
autoridade mais elevada.
Em ambientes convencionais, os profssionais
dos cuidados ambulatoriais tm pouca interfern-
cia sobre a forma como os hospitais e os servios
especializados contribuem ou no contribuem
para a sade de seus doentes, e sentem pouca
inclinao para procurar outras instituies e
parceiros relevantes para reforo da sade da
comunidade local. Isto muda se lhes for delegada
a responsabilidade por uma populao defnida
e se forem reconhecidos como o ponto regular de
entrada dessa populao no sistema de sade.
Com a expanso de redes de cuidados de sade,
o panorama destes cuidados torna-se mais denso
e pluralista. Mais recursos permitem uma maior
diversifcao: o conjunto de servios que fcam
disponveis podem incluir servios de urgncia,
especialistas, infraestruturas de diagnstico, cen-
tros de dilise, equipes e equipamento de rastreio
do cncer, tcnicos do ambiente, instituies de
cuidados prolongados, farmcias, etc. Isto repre-
senta oportunidades novas, desde que as equipes
de ateno primria possam ajudar a sua comu-
nidade a fazer melhor uso desse potencial, o que
particularmente crtico para a sade pblica, a
sade mental e os cuidados prolongados
168
.
A funo de coordenao da entrada e da circu-
lao no sistema de sade envolve efetivamente a
transformao da pirmide da ateno primria
em uma rede, onde as relaes entre a equipe
da ateno primria e as outras instituies e os
servios no so baseadas somente na hierarquia
topo-base e na referenciao de baixo para cima,
mas na cooperao e na comunicao (Figura 3.5).
A equipe de ateno primria transforma-se na
entidade de mediao entre a comunidade e os
outros elementos do sistema da sade, ajudando
as pessoas a navegar no complexo labirinto dos
servios de sade, referenciando doentes ou mobi-
lizando o apoio de servios especializados.
Esta funo de coordenao e de mediao
implica tambm na colaborao com outro tipo
de organizaes, frequentemente no governa-
mentais. Estas podem dar um apoio signifcativo
ateno primria local. Podem facilitar s pes-
soas acesso a informao que as empodera com
o conhecimento dos seus direitos e dos padres
de desempenho a esperar dos servios procura-
dos
169,170
. Estruturas independentes, de procurado-
ria do paciente, ou organizaes do consumidor,
60
podem ajudar os usurios a processar as suas
queixas. Mais importante, h uma multiplicidade
de associaes de entre-ajuda para diabticos,
pessoas que vivem com defcincias e outros
doentes crnicos que podem tambm apoiar as
pessoas a ganharem maior autonomia em relao
aos cuidados exigidos pela sua doena ou pro-
blema de sade
171
. S nos Estados U nidos, mais
de cinco milhes de pessoas pertencem a grupos
de ajuda mtua, enquanto que, recentemente,
as organizaes da sociedade civil direcionadas
para questes de sade tm crescido rapidamente
em muitos pases de baixa e mdia renda. Estes
grupos fazem muito mais do que informar os
doentes. Ajudam as pessoas a assumirem a res-
ponsabilidade da sua prpria situao, a investir
na sua sade, a lidar melhor com a sade pre-
cria, a aumentar a autoconfana e a diminuir
a medicao excessiva
172
. As equipes de ateno
primria ganham em coeso e visibilidade ao
reforarem as suas relaes com tais grupos.
Quando as equipes de ateno primria esto
numa posio que lhes permite assumirem esta
funo de coordenao, o seu trabalho torna-se
mais satisfatrio e atrativo, o que se refete em
um impacto positivo nos indicadores de sade.
Refete-se tambm numa menor dependncia
de especialistas, e numa diminuio da taxa de
internamentos, dos tempos de espera e da dura-
o dos internamentos assim como num melhor
acompanhamento aps a alta
83,128,129
.
A funo de coordenao afirma-se como
uma infraestrutura mobilizadora de recursos
intersetoriais para proteger a sade das comu-
nidades locais. Esta funo mobilizadora no
um extra opcional, mas uma responsabilidade
indispensvel das equipes de ateno primria.
Isto tem implicaes para as polticas praticadas:
a coordenao no passar das boas intenes
a menos que a equipe de ateno primria seja
empoderada com instrumentos de infuncia,
administrativos e/ou fnanceiros. A coordenao
depende, igualmente, do reconhecimento, pelas
diferentes instituies, do papel-chave das equipes
de ateno primria. Os atuais sistemas de for-
mao profssional, as estruturas das carreiras e
Cirurgia
Maternidade
Figura 3.5 A Ateno Primria como um ncleo de coordenao criando redes com a
comunidade servida e com parceiros externos
173,174
Laboratrio
de sade
ambiental
Centro de
formao
Apoio
formao
Centro de
rastreamento
do cncer
Abrigos para
mulheres
Alcolicos
annimos
Centro de
sade mental
comunitria
Urgncia
Hospital
Cuidados especializados
Servios de diagnstico
Centro de
controle da
TB
Clnica da
Diabetes
Laboratrio
de
citologia
Apoio ao diagnstico
Grupo de
auto-ajuda
Trabalhadores
da sade
Outros
Outros
Servios
sociais
ONG
Servios
especializados de
preveno
Comunidade
Equipe de APS:
cuidados longitudinais,
abrangentes e
orientados para
a pessoa
Papanicolau
Inspeo ao
tratamento de
resduos
Mamograa
Violncia
de gnero
Alcoolismo
Hrnia
Placenta
prvia
Acidentes
de trnsito
Apoio de
consultores
Referenciao para
multi-resistncia aos
medicamentos
Referenciao
para
complicaes
Tomograa
61
os mecanismos de remunerao contrariam, mui-
tas vezes, a importncia e relevncia que deveria
estar associada aos que trabalham ao nvel da
ateno primria. Inverter estes desincentivos,
bem arraigados, exige uma liderana forte.
Monitoramento do progresso
A transio de uma situao de preeminncia
dos cuidados convencionais para um primado da
ateno primria um processo complexo que
no se consegue apreender numa nica mtrica
universal. Somente nos ltimos anos tem sido
possvel comear a desvencilhar os efeitos das
vrias caractersticas especfcas da ateno
primria. Em parte, porque a identifcao das
caractersticas que fazem a diferena entre a
prestao de ateno primria e a de cuidados
mdicos convencionais levou anos de experimen-
tao e de erro, e os instrumentos para medi-
los tm sido generalizados muito lentamente.
Isto porque estas caractersticas no tm sido
entendidas como um nico pacote de reformas,
mas como o resultado de uma formatao e
transformao gradual do sistema da sade.
Contudo, apesar da complexidade envolvida,
possvel medir a evoluo como um complemento
ao acompanhamento exigido para medir o pro-
gresso na conquista da cobertura universal.
A primeira dimenso a considerar at que
ponto as medidas organizacionais necessrias
para reorientar o sistema para a ateno pri-
mria esto sendo desenvolvidas. At que ponto:
o primeiro contato com o sistema de sade
est ocorrendo predominantemente atravs de
equipes de ateno primria operando perto
do local onde as pessoas vivem?
os prestadores de ateno primria assumi-
ram a responsabilidade pela sade de todos os
membros de uma populao bem identifcada:
por aqueles que utilizam os servios de sade
assim como pelos que no o fazem?
os prestadores de servios de APS esto
empoderados para coordenar os diversos
afuxos de servios especializados, hospita-
lares e sociais, atravs do fortalecimento de
sua autoridade administrativa e de compra
de servios?
A segunda dimenso a considerar at que
ponto as caractersticas especfcas da ateno
primria esto ganhando proeminncia:
Orientao para a pessoa: existem evidncias
de progresso, medido atravs de observao
direta ou pesquisas com os usurios?
Abrangncia: verifca-se a expanso e maior
abrangncia do portiflio dos servios pres-
tados pelas equipes de ateno primria,
garantindo um pacote mnimo de benefcios
essenciais, da promoo da sade aos cuida-
dos paliativos, para todos os grupos etrios?
Continuidade: existe um registro de infor-
mao sobre a sade dos indivduos que os
acompanha no seu ciclo de vida, mesmo em
situaes de transferncia para outros nveis
de cuidados ou de mudana de residncia?
Ponto de entrada regular: as medidas tomadas
levam a um melhor conhecimento dos usurios
pelos prestadores e vice-versa?
A medio destas dimenses deveria dar
aos responsveis polticos uma indicao da
extenso dos progressos observados com a
transformao da oferta de cuidados de sade.
No entanto, no imediatamente possvel atri-
buir ganhos em sade e resultados sociais a
aspectos especfcos dos esforos das reformas.
Neste sentido, a monitoria das reformas pre-
cisa ser complementada com uma agenda muito
mais vigorosa de investigao. revelador que
a reviso sistemtica, pela Rede Cochrane,
sobre estratgias para integrao de ateno
primria, em pases de baixa e mdia renda
s conseguiu identifcar um estudo vlido que
levou em considerao a perspectiva dos usu-
rios
160
. Houve um crescimento recente, rpido
e bem-vindo, de investigao sobre a ateno
primria em pases de renda elevada e, mais
recentemente, nos pases de renda mdia, que
se lanaram em reformas signifcativas da sua
APS. No obstante, notvel que uma inds-
tria que mobiliza atualmente 8,6% do PIB do
mundo, invista to pouco na investigao sobre
duas das suas estratgias mais efetivas e de
maior taxa de custo-efetividade: a ateno pri-
mria e as polticas pblicas que a facilitam e
complementam.
62
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Captulo 4
Importncia de polticas
pblicas efetivas para a sade
68
Polticas sistmicas alinhadas
com as metas da APS
70
Polticas de sade pblica
72
Sade em todas as polticas
74
Compreender o
subinvestimento
77
Oportunidades para melhores
polticas pblicas
79
67
para a sade do pblico
68
Este captulo rev as polticas que devem ser
ponderadas. Elas so:
polticas sistmicas as reorganizaes que
so necessrias nos elementos estruturantes
dos sistemas da sade para apoiar a cobertura
universal e a prestao efetiva de servios;
polticas da sade pblica as aes espe-
cficas necessrias para dar resposta aos
problemas de sade prioritrios, atravs de
intervenes transversais de preveno e de
promoo da sade; e
polticas de outros setores contribuies para
a sade que podem ser alcanadas atravs da
colaborao intersetorial.
O captulo explica como estas diferentes pol-
ticas pblicas podem ser reforadas e alinhadas
com as metas ambicionadas pela APS.
Importncia de polticas pblicas
efetivas para a sade
As pessoas querem viver em comunidades e
ambientes seguros e que promovam a sua sade
1
.
A ateno primria, com acesso universal e pro-
teo social, representa resposta indispensvel
consecuo destas expectativas. As pessoas espe-
ram, igualmente, que os seus governos desenvol-
vam um conjunto de polticas pblicas, do nvel
local a reformas de nvel supranacional, sem as
quais a ateno primria e a cobertura universal
perdem muito do seu impacto e signifcado. Estas
incluem polticas para o funcionamento adequado
dos sistemas de sade; para organizar aes de
sade pblica de grande benefcio para todos;
e, alm do setor da sade, polticas que podem
contribuir para a sade e para um sentimento
de segurana, ao garantir-se uma abordagem
equilibrada de questes, como a urbanizao, as
alteraes climticas, a discriminao de gnero
ou a estratifcao social.
O primeiro grupo de polticas pblicas essen-
ciais o das polticas para os sistemas de sade
(relativas aos medicamentos essenciais, tecnolo-
gias, controle da qualidade, recursos humanos,
acreditao, etc.) das quais dependem as refor-
mas da ateno primria e da cobertura univer-
sal. Sem sistemas funcionais de provisionamento
e logstica, por exemplo, uma rede de ateno
primria no pode funcionar corretamente: no
Qunia, por exemplo, as crianas esto agora
mais protegidas contra a malria, aps a distri-
buio, pelos servios locais, de redes mosquitei-
ras impregnadas com inseticidas
2
. Isto apenas foi
possvel porque o trabalho da ateno primria
foi apoiado por uma iniciativa nacional, com
empenho poltico forte, marketing social e apoio
nacional para provisionamento e logstica.
Polticas de sade pblica efetivas, que englo-
bam os problemas prioritrios de sade, so um
segundo grupo sem o qual as reformas da ateno
primria e da cobertura universal, seriam prote-
ladas. Estas abrangem as polticas e os programas
tcnicos que do s equipes de ateno primria
orientaes sobre as melhores abordagens para
os problemas de sade prioritrios. Abrangem,
igualmente, as intervenes mais clssicas de
sade pblica, desde a higiene pblica e a pre-
veno da doena, promoo da sade. Algumas
intervenes, como a adio de iodo ao sal, s
so viveis aos nveis regional, nacional ou, cada
vez mais, ao nvel supranacional. Ou porque
a estes nveis que h a autoridade competente
necessria para decidir sobre estas polticas, ou
porque mais efciente desenvolver e implemen-
tar estas polticas numa escala que v alm das
dimenses locais da ao da ateno primria.
Finalmente, as polticas pblicas abrangem
tambm a capacidade de resposta rpida, tipo
comando-e-controle, a ameaas agudas sade
pblica, particularmente s epidemias e cats-
trofes. Este aspecto da mxima importncia
poltica, porque pode afetar profundamente a
confana das populaes nas suas autoridades
de sade pblica. A falta de prontido e de coor-
denao das respostas dos sistemas de sade
canadense e chins s primeiras manifestaes
da SARS em 2003, levou a contestaes pblicas
e, eventualmente, instituio de uma agncia
nacional de sade pblica, no Canad. Na China,
uma situao semelhante, de falta de prontido
e de transparncia, resultou numa crise de con-
fana uma lio aprendida a tempo de garantir
uma resposta mais adequada a acontecimentos
subsequentes
3,4
.
O terceiro conjunto de polticas essenciais
conhecido como sade em todas as polticas,
baseando-se no reconhecimento de que a sade
da populao pode ser melhorada com polticas
69
Captulo 4. Polticas Pblicas para a sade do pblico
sob o controle de outros setores
5
. As implicaes
para a sade de temas to diversos como os cur-
rculos escolares, as polticas industriais direcio-
nadas a igualdade dos gneros, ou a segurana
dos alimentos e dos bens de consumo podem
infuenciar profundamente ou mesmo determi-
nar a sade de comunidades inteiras, e podem
transpor as fronteiras nacionais. No possvel
orientar estas questes sem uma colaborao
intersetorial intensa, o que reala a importncia
da sade em todas as polticas.
Melhores polticas pblicas podem fazer a dife-
rena de formas muito diversas. Podem mobilizar
a totalidade da sociedade em torno de questes de
sade, como em Cuba (caixa 4.1). Podem propor-
cionar um ambiente legal e social que pode ser
mais ou menos favorvel aos ganhos em sade. O
grau de acesso ao aborto legal, por exemplo, co-
determina a frequncia de mortalidade relacio-
nada com o aborto inseguro
6
. U ma mudana de
legislao na frica do Sul melhorou o acesso das
mulheres a uma multiplicidade de opes para
a preveno e o tratamento de gravidezes no
desejadas, reduzindo em 91% as mortes relacio-
nadas com o aborto
7
. As polticas pblicas podem
antecipar problemas futuros. Em Bangladesh,
de 240.000 mortes associadas aos ciclones e s
cheias em 1970, passou-se a 138.000 em 1991 e
a 4.500 em 2007, somente com uma melhoria na
capacidade de resposta rpida e com programas
multissetoriais de reduo do risco
8.9.10
.
Nos 23 pases em vias de desenvolvimento
que compreendem 80% da carga da doena
crnica global, 8,5 milhes de vidas poderiam
Figura 4.1 Mortes atribuveis ao aborto inseguro por 100 000 nascidos-vivos,
em pases que permitem o aborto legalmente
a,12,13
200
> 200
150
100
50
0
a
Cada ponto representa um pas.
Salvar,
exclusivamente,
a vida da mulher,
ou sem outra
razo
Tambm,
para
preservar a
sade
Tambm,
em casos
de estupro
ou incesto
Tambm,
em casos
de mal-
formao
fetal
Tambm,
por razes
econmicas
ou sociais
Tambm, a pedido
Caixa 4.1 Mobilizar os recursos da
sociedade para a sade, em Cuba
4
Em Cuba, a expectativa mdia de vida ao nascer a segunda
mais alta das Amricas: em 2006, era de 78 anos, e somente
7,1 em cada 1.000 crianas morriam antes dos cinco anos de
idade. Os indicadores educacionais para as crianas esto
entre os melhores da Amrica Latina. Cuba conseguiu estes
resultados, apesar de difculdades econmicas signifcativas
mesmo hoje, o PIB per capita somente I$ 4.500. O sucesso
de Cuba em assegurar a proteo infantil universal refete o
comprometimento nacional com aes de sade pblica e
intersetorais.
O desenvolvimento de recursos humanos para a sade tem
sido uma prioridade nacional. Cuba o pas com a maior pro-
poro de mdicos na populao. A formao para a APS d
uma ateno especfca aos determinantes sociais da sade.
Trabalha-se em equipes multidisciplinares, em unidades de
ateno primria abrangentes, que se responsabilizam pela
sade de uma populao geografcamente defnida e que
presta servios curativos e preventivos, prximos comuni-
dade, aos servios sociais e s escolas, revendo, em parceria
com os professores, a sade de todas as crianas duas vezes
por ano. Tambm trabalham em organizaes como a Fede-
rao das Mulheres Cubanas e com as estruturas polticas.
Estes contatos proporcionam-lhes os meios para infuenciar
os determinantes sociais da sade nas suas comunidades.
A poltica nacional cubana deu, igualmente, prioridade ao
investimento no desenvolvimento infantil. H trs programas
de instruo pr-escolar no obrigatrios, que cobrem quase
100% das crianas com idade inferior a seis anos. Nestes
programas, o rastreio para problemas do desenvolvimento
facilitam uma interveno precoce. As crianas que so
identifcadas como tendo necessidades especiais, e as suas
famlias, recebem uma ateno personalizada atravs de
equipes multidisciplinares de sade e de especialistas edu-
cacionais. A poltica nacional em Cuba no sucumbiu a uma
falsa escolha entre o investimento na fora de trabalho mdica
e a interveno sobre os determinantes sociais da sade. Em
vez disso, promoveu a cooperao intersetorial para melhorar
a sade, com uma aposta forte na preveno. Para manter
esta poltica, uma enorme fora de trabalho foi formada para
agir de uma forma competente a nvel de cuidados clnicos,
trabalhando como uma parte ativa da comunidade que serve.
70
vir a ser salvas, numa dcada, atravs de uma
diminuio de 15% no consumo diettico do sal
se os fabricantes reduzissem, voluntariamente, o
nvel de sal em alimentos processados, apoiados
em campanhas na mdia de encorajamento de
mudanas de comportamento de consumos ali-
mentares. A implementao das quatro medidas
da Conveno-Quadro para o Controle do Tabaco
(aumento dos impostos sobre o tabaco; locais de
trabalho sem fumo; empacotamento e rotulagem
de acordo com normas defnidas na Conveno
e reforadas por campanhas de conscientizao
sobre os riscos do tabaco para a sade; e a proi-
bio da publicidade, da promoo, e de patroc-
nios) poderiam vir a salvar 5,5 milhes de vidas,
em uma dcada
11
. Como muitas vezes o caso, o
sucesso de tentativas de abordar determinantes
sociais, econmicos e polticos da sade depende
de uma colaborao frutfera entre o setor da
sade e vrios outros setores.
Polticas sistmicas alinhadas
com as metas da APS
Existe uma tomada de conscincia crescente
de que quando determinados setores do sistema
de sade funcionam mal ou descoordenados,
o desempenho global sofre as consequncias.
Referidos variavel mente como as funes
nucleares
17
ou as unidades estruturantes
18
, os
componentes dos sistemas da sade incluem a
sua infraestrutura, os recursos humanos, a infor-
mao, as tecnologias e o fnanciamento todas
com implicaes para a prestao de servios.
Estes componentes no se harmonizam espon-
taneamente com a pretensa orientao das refor-
mas da APS para o reforo da ateno primria e
para a promoo da cobertura universal: para se
obter este alinhamento so necessrias polticas
abrangentes e premeditadas.
A experincia ganha na promoo dos medica-
mentos essenciais ajudou a identifcar elementos
facilitadores e potenciais obstculos implemen-
tao de polticas sistmicas efetivas de apoio ao
desenvolvimento da APS. Desde que foi estabele-
cida em 1977, a Lista de Medicamentos Essenciais
da OMS transformou-se num incentivo ao desen-
volvimento de polticas nacionais de medicamen-
tos. Cerca de 75% dos 193 estados membros da
OMS reivindicam agora ter uma lista nacional de
medicamentos essenciais, e cerca de 100 pases
desenvolveram tambm uma poltica nacional de
medicamentos. Vrios estudos revelam que estas
polticas tiveram o efeito de aumentar o acesso e
de incentivar uma utilizao mais racional dos
medicamentos
19,20
. Esta poltica em particular foi
delineada de forma a apoiar a APS, e oferece-nos
exemplos de como abordar desafos de escalas de
efcincia e de codependncias sistmicas comuns
a vrias reas de trabalho. Sem estas comple-
mentaridades, os custos para a sade seriam
incomportveis: quase 30.000 crianas morrem
diariamente de doenas que poderiam ter sido
facilmente tratadas, se tivessem tido acesso a
medicamentos essenciais
21
.
As polticas de medicamentos so indicativas
da forma como efcincias na escala da organiza-
o podem ser exploradas. A segurana, a efc-
cia e a qualidade dos cuidados tm propriedades
universais que os tornam moldveis a padres
internacionais, globalmente consensualizados.
A adoo e a adaptao destes padres globais,
pelas autoridades nacionais, muito mais ef-
ciente do que se cada pas criasse os seus pr-
prios padres. Mecanismos nacionais de tomada
de deciso e de aquisio podem ento orientar
a seleo racional de medicamentos, com base
em critrios de custo-efetividade, comprando por
atacado e reduzindo custos. Por exemplo, a fgura
4.2 ilustra como uma coordenao centralizada
de compra subsidiada de medicamentos na Nova
Zelndia melhora, signifcativamente, o acesso
a medicamentos essenciais, enquanto reduz a
mdia do preo da prescrio. Numa escala de
600
500
Despesa lquida (NZ$, milhes)
0
1993

Figura 4.2 Despesa anual com medicamentos e nmero de receitas aviadas
na Nova Zelndia, desde que a Agncia de Gesto de Medicamentos
foi estabelecida, em 1993
26
100
400
200
300
700
Receitas (milhes)
Custo mdio
por receita:
NZ$ 24,3
30
25
0
5
20
10
15
35
Custo mdio
por receita:
NZ$ 19,0
1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007
71
maior dimenso, mecanismos transnacionais,
como a aquisio de vacinas por agncias inter-
nacionais como a U NICEF, o Fundo Rotativo da
OPAS e os Servios Globais de Medicamentos
**

para o tratamento da tuberculose, permitem eco-
nomias considerveis, assim como garantias de
qualidade, para pases que sozinhos no conse-
guiriam negociar condies to vantajosas
22,23,24,25
.
U ma segunda lio importante, resultante da
experincia com as polticas de medicamentos
essenciais, que uma poltica no pode existir
isolada, como uma ilha, e esperar uma imple-
mentao efetiva. A sua formulao deve identi-
fcar os outros elementos do sistema, sejam eles
fnanceiros, informativos, de infra-estruturas ou
recursos humanos, dos quais depender a sua
implementao. Os mecanismos de aquisio de
frmacos, por exemplo, levantam consideraes
importantes sobre as polticas de fnanciamento
do sistema: elas so interdependentes. Do mesmo
modo, as questes de recursos humanos relacio-
nadas com a educao dos consumidores, assim
como a formao e as condies de trabalho dos
prestadores so provavelmente determinantes
relevantes do uso racional dos medicamentos.
Polticas sistmicas para os recursos huma-
nos tm, h muito tempo, sido uma rea negli-
genciada e um dos principais constrangimentos
ao desenvolvimento dos sistemas de sade
27
. A
compreenso que os ODM para a sade depen-
dem da capacidade de se ultrapassar o enorme
dfcit de trabalhadores da sade em pases de
baixa renda, atraiu uma ateno tardia para uma
rea anteriormente negligenciada. Alm disso,
a evidncia de uma dependncia crescente, nos
pases da OCDE, de trabalhadores emigrantes
para suprir os seus dfcits, enfatiza o fato de que
as polticas de um pas podem ter um impacto
signifcativo nas de outro. As escolhas que os
pases fazem ou no fazem podem ter impor-
tantes consequncias, a longo prazo. Os recursos
humanos para a sade so indispensveis exe-
cuo efetiva das reformas da ateno primria
e de cobertura universal, e so igualmente a
personifcao dos valores que defnem a APS.
Contudo, na ausncia de uma opo previa de
* Nota dos tradutores: Global Drug Facility foi traduzido para Servios Globais de
Medicamentos
alinhar a poltica da fora de trabalho da sade
com as metas da APS, as foras de mercado no
sistema de cuidados de sade induziro os seus
trabalhadores uma maior sub-especializao, em
instituies de ateno terciria, muitas vezes
com recurso migrao para as grandes cidades
ou outros pases. Escolhas polticas aliceradas
na APS, orientam-se no sentido de reforarem as
equipes necessrias para a extenso da cober-
tura a reas anteriormente mal servidas e a
grupos demogrfcos tradicionalmente desam-
parados, como foi o caso da Malsia que fez a
expanso de onze categorias de trabalhadores
consideradas prioritrias, da Etipia que quali-
fcou 30.000 trabalhadores de sade, da Zmbia
com incentivos aos trabalhadores da sade para
trabalharem nas reas rurais, do Paquisto com
as suas 80.000 Senhoras Visitantes da Sade
, ou
a transferncia de tarefas em resposta necessi-
dade de expanso dos cuidados aos doentes com
AIDS. Estas polticas redirecionam investimentos
para o estabelecimento de equipes de ateno pri-
mria que so o mago das polticas aliceradas
na APS: os 80.000 trabalhadores de sade para
as 30.000 Equipes de Sade da Famlia no Brasil
ou a reciclagem de mais de 10.000 enfermeiras e
mdicos, na Turquia. Alm disso, estas polticas
exigem incentivos fnanceiros e no fnanceiros
para competir efetivamente por recursos huma-
nos escassos, como no Reino U nido, onde tm
sido tomadas medidas no sentido de criar uma
carreira de ateno primria, fnanceiramente
competitiva com a de especialistas hospitalares.
A alma do negcio dos Ministrios da Sade
e de outras autoridades pblicas o estabele-
cimento, de uma forma transversal a todos os
elementos estruturantes do sistema sade, de
um conjunto de disposies e de mecanismos
necessrios para garantir o cumprimento das
suas metas de sade. Quando um pas escolhe
alicerar o seu sistema de sade na APS quando
comea a desenvolver a ateno primria e as
reformas que levam a uma cobertura universal
todo o seu arsenal de polticas sistmicas tem
de ser alinhado com estas reformas: no apenas
aquelas que se referem a modelos de prestao
de servios ou de financiamento. possvel
Lady Health Workers no original
72
desenvolver polticas sistmicas que no levam
em conta a agenda da APS. , igualmente, pos-
svel escolher alinh-las com a APS. Se um pas
opta pela APS, sua implementao efetiva no
permite meias medidas; nenhuma unidade estru-
turante do sistema de sade sair inclume.
Polticas de sade pblica
Alinhar os programas de sade
prioritrios com a APS
Grande parte da atividade no setor da sade
est orientada para doenas especfcas com
grande peso, tais como o HIV/AIDS, ou nas eta-
pas do ciclo de vida, na criana, por exemplo as
chamadas prioridades de sade. Os programas
de sade que so planejados com base nestas
prioridades so frequentemente abrangentes na
medida em que estabelecem normas, asseguram
a visibilidade e a garantia da qualidade, e envol-
vem um conjunto de pontos de acesso localmente
ou a nvel nacional ou regional. As respostas a
estas prioridades podem ser desenvolvidas de
formas que ou reforem ou debilitem a APS
28
.
Em 1999, por exemplo, o Departamento de
Ateno Primria da Sociedade Brasileira da
Pediatria (SBP) preparou um plano para formar
os seus membros na Abordagem Integrada das
Doenas Prevalentes da Infncia (AIDPI) e para
adaptar esta estratgia s caractersticas epi-
demiolgicas regionais
29
. Apesar da conduo
do curso de formao inicial, a SBP advertiu os
pediatras que a AIDPI no era um substituto dos
cuidados peditricos tradicionais e que punha
em risco os direitos bsicos das crianas e dos
adolescentes. Numa etapa seguinte, ops-se
delegao de tarefas s enfermeiras, que faziam
parte das equipes multidisciplinares de sade
da famlia, a espinha dorsal da poltica da APS
do Brasil. Contundentemente, a SBP tentou recu-
perar os cuidados da criana e do adolescente
como um domnio exclusivo dos pediatras, com
o argumento de que isso assegurava uma melhor
qualidade dos cuidados.
A experincia com programas de sade prio-
ritrios mostra que a maneira como so dese-
nhados faz toda a diferena: a tentativa de deli-
near um conjunto completo de reformas da APS
em torno das exigncias de uma nica doena
conduz a considerveis inefcincias. Contudo,
o reverso igualmente verdadeiro. Enquanto
que a AIDS tem sido referida como uma met-
fora para tudo o que afige os sistemas de sade
e a sociedade em geral
30
, a resposta global
pandemia do HIV pode, em vrios aspectos, ser
igualmente vista como tendo ajudado a desbra-
var caminhos para a APS. Desde o incio teve
uma base forte na defesa de direitos e da justia
social
31
. As suas ligaes a grupos de alto risco
marginalizados e desfavorecidos, e inquietaes
associadas estigmatizao, levaram orques-
trao de esforos para garantir aos infectados
os seus direitos e o acesso ao emprego, aos servi-
os sociais e aos cuidados de sade. Os esforos
para a expanso dos servios, em conformidade
com as metas do acesso universal, ajudaram
a expor os estrangulamentos crticos associa-
dos crise da fora de trabalho. O desafo da
prestao do tratamento ao longo da vida em
ambientes com recursos escassos inspiraram
inovaes, tais como, uma distribuio mais
efetiva de recursos humanos escassos, com
recurso transferncia de tarefas, o expe-
diente da fgura de procurador do doente
32
e a
implementao imprevista de registros de sade
eletrnicos. Mais importante ainda, a adoo
de um conjunto de cuidados, da preveno, ao
tratamento e cura, ajudou a revitalizar e a
reforar as caractersticas nucleares da ateno
primria, tal como a abrangncia, a continui-
dade e a orientao para a pessoa
32
.
Iniciativas nacionais de sade pblica
Enquanto essencial que as equipes de aten-
o primria procurem melhorar a sade das
populaes ao nvel local, isto pode ter pouco
impacto se os responsveis pelas polticas, ao
nvel nacional e global, no adotarem polticas
pblicas abrangentes, que alterem os padres de
nutrio e infuenciem os determinantes sociais
da sade. Estas, raramente, so implementadas
apenas no contexto de iniciativas locais. reas
clssicas onde, alm da escala local, as inter-
venes de sade pblica podem ser benfcas,
incluem: alterar comportamentos e estilos de
vida individuais; controlar e prevenir a doena;
intervir na higiene e sobre determinantes
ampliados da sade; e preveno secundria,
73
incluindo o rastreamento da doena
33
. Isto inclui
medidas tais como o enriquecimento do po com
cido flico, a tributao do lcool e do tabaco, e
a segurana dos alimentos, dos bens de consumo
e de substncias txicas. Tanto escala nacio-
nal como escala transnacional, as interven-
es de sade pblica tm o potencial de salvar
milhes de vidas. A remoo, bem sucedida,
dos principais fatores de risco de doena, o que,
tecnicamente, possvel, reduziria, as mortes
prematuras em 47% e aumentaria a esperana
global de vida saudvel em 9,3 anos
34
. Entre-
tanto, como o caso, para os programas prio-
ritrios discutidos acima, as correspondentes
polticas de sade pblica devem ser projetadas
de forma a reforar as reformas da APS.
Nem todas as intervenes de sade pblica
contribuem, por exemplo, para a equidade.
Esforos de promoo de sade dirigidos a
comportamentos individuais de risco, como
em campanhas de educao para a sade,
visando o tabagismo, a malnutrio e estilos
de vida sedentrios, tm, muitas vezes, inad-
vertidamente, exacerbado injustias. Diferenas
socioeconmicas na adoo de mensagens de
sade, na sequncia de intervenes de sade
pblica desenvolvidas de uma forma indiscri-
minada, sem considerao pelas caractersti-
cas das diferentes populaes-alvo, no s tm
refexos no aumento das iniquidades na sade,
mas, igualmente, na culpabilizao da vtima
para explicar o fenmeno
35
. As polticas de sade
pblica bem implementadas podem, no entanto,
reduzir as iniquidades quando resultam em
benefcios de sade para toda a populao ou
quando do prioridade, explicitamente, a grupos
com a sade mais precria
36
. As evidncias para
privilegiar as polticas pblicas que reduzem
injustias est aumentando, especial mente,
atravs do trabalho da Comisso dos Determi-
nantes Sociais da Sade (caixa 4.2)
37
.
Capacidade de resposta rpida
Enquanto as reformas da APS enfatizam um
engajamento participativo e del iberativo de
todos os interessados, desastres humanitrios
ou surtos de doena exigem uma capacidade
de resposta rpida, que crucial para reagir
com efetividade ao problema e um imperativo
absoluto para manter a confana da populao
no seu sistema de sade. Invocar quarentenas
ou proibies de viagens, a sequenciao rpida
do genoma de um novo agente patognico para
apoiar o desenvolvimento de vacinas ou de
regimes teraputicos, e a mobilizao pronta
dos trabalhadores e das instituies de sade
podem ser vitais. Enquanto que o advento de
uma emergncia se presta boa vontade e
Caixa 4.2 Recomendaes da Comisso
para os Determinantes Sociais da
Sade
A Comisso para os Determinantes Sociais da Sade (CDSS)

foi um esforo de trs anos, iniciado em 2005, para apresentar
recomendaes baseadas na evidncia para a interveno
sobre os determinantes sociais, a fm de reduzir as iniqui-
dades na sade. A Comisso acumulou uma coleo indita
de material para dirigir este processo, recorrendo a redes de
conhecimentos sobre temas especfcos, a experincias da
sociedade civil, a parceiros nacionais e aos departamentos
da OMS. O relatrio fnal da CDSS apresenta recomendaes
detalhadas para a ao, agrupadas em trs recomendaes
abrangentes.
So essenciais melhorias no bem estar das meninas e das

mulheres; nas circunstncias em que as suas crianas nascem
e se desenvolvem na infncia e educao para as meninas e
meninos; nas condies de vida e de trabalho; nas polticas
de proteo social; e nas condies para uma velhice digna.
2
Para tratar as iniquidades em sade necessrio abord-las

na forma como a sociedade est organizada. Isto exige um
setor pblico forte, comprometido, capaz e bem fnanciado.
O que, por sua vez, exige um governo fortalecido, uma socie-
dade civil reforada e um setor privado responsabilizvel. Um
governo dedicado equidade necessrio em todos os nveis.
essencial reconhecer o problema das iniquidades em sade

e garantir que seja medido tanto ao nvel dos pases como
globalmente. Sistemas nacionais e globais de vigilncia da
equidade em sade, para a monitoria de iniquidades em
sade e dos determinantes sociais da sade, tambm tm
que avaliar o impacto na equidade em sade de polticas e
aes. Outras exigncias so formar os responsveis polticos
e os profssionais de sade, aumentar a compreenso pblica
dos determinantes sociais da sade, e reforar o enfoque da
investigao nos determinantes sociais.
74
fexibilidade dos diversos atores, uma resposta
efetiva mais provvel tendo havido antes inves-
timentos signifcativos na capacitao para uma
resposta rpida
38
.
Os esforos globais relacionados com a ameaa
da pandemia da gripe aviria (H5N1) proporcio-
naram aprendizagens interessantes, de como as
polticas que tm a ver com a capacitao para
uma resposta rpida poderiam ser guiadas pelos
valores da APS relacionados com a equidade, a
cobertura universal e as reformas da ateno
primria. A abordagem da gripe sazonal e pan-
dmica envolve a colaborao de 116 laboratrios
nacionais de gripe e de cinco centros colabora-
tivos laboratoriais internacionais que comparti-
lham o vrus da gripe, como parte de um sistema
que foi iniciado pela OMS, h mais de 50 anos. O
sistema foi implementado para identifcar novas
ameaas pandmicas do vrus e otimizar a pre-
parao anual da vacina para a gripe sazonal que
usada, principalmente, nos pases industria-
lizados. Com o foco das zoonoses humanas nos
pases em vias de desenvolvimento e o espectro
de uma pandemia global associado com a estirpe
H5N1 da gripe, o interesse na gripe estende-se
agora aos pases em vias de desenvolvimento, e
a parceria pblico-privado para a produo da
vacina da gripe e a partilha do vrus tem sofrido
um escrutnio intenso. A expectativa dos pases
em vias de desenvolvimento de proteo contra a
gripe, que inclui o acesso fnanceiramente vivel
aos antivirais existentes e s vacinas, no caso de
uma pandemia, est resultando em mudanas na
capacitao nacional e global: da vigilncia e dos
laboratrios, transferncia de tecnologias para
a formulao e a produo de vacinas, e da capa-
cidade para armazenamento. Assim, a resposta
mais equitativa a mais efetiva, e a capacidade
de resposta rpida mais efetiva s pode emergir
do compromisso de todos os interessados neste
processo global de negociao.
Sade em todas as polticas
A sade das populaes no meramente
um produto das atividades do setor da sade
sejam elas aes de ateno primria ou aes
de sade pblica a nvel nacional. determi-
nada, em grande parte, por fatores sociais e
econmicos, e deste por polticas e por aes que
no esto no domnio direto do setor da sade.
As mudanas no local de trabalho, por exemplo,
podem ter uma multiplicidade de consequncias
para a sade (quadro 4.1).
Confrontadas com estes fenmenos, as auto-
ridades da sade podem perceber o setor como
impotente para ir alm de tentativas de mitigar
consequncias. Ele no pode, por si, redefnir
relaes de trabalho ou planos de desemprego.
Tambm no pode, por si, aumentar as tributa-
es do lcool, impor normas tcnicas para ve-
culos motorizados, regulamentar a emigrao
rural e promover o desenvolvimento de favelas
embora todas estas medidas possam ter conse-
quncias para a sade. U ma boa administrao
urbana, por exemplo, pode contribuir para uma
esperana de vida de 75 anos ou mais, compara-
dos com os 35 anos experados em situaes de
m administrao
39
. Assim, importante para o
setor da sade empenhar-se com outros setores,
a fm de obter, no apenas a sua colaborao na
abordagem dos problemas prioritrios de sade
pr-identifcados, como o caso para interven-
es de sade pblica bem planejadas, mas para
assegurar tambm que a sade seja reconhecida
como um dos resultados socialmente valoriza-
dos de todas as polticas.
Esta ao intersetorial era um princpio fun-
damental da Declarao de Alma-Ata. Contudo,
Ministrios da Sade, em muitos pases, esfora-
ram-se, muitas vezes em vo, para coordenarem
as suas atividades com outros setores ou para
exercerem a sua infuncia alm do sistema da
sade pelo qual so formalmente responsveis.
U m grande obstculo em colher as recompen-
sas da ao intersetorial tem sido a tendncia,
dentro do prprio setor da sade, em considerar
tal colaborao como tentativas essencialmente
simblicas de obter o apoio de outros setores
para os servios de sade
40
. A ao intersetorial,
muitas vezes, no se centrava na melhoria das
polticas dos outros setores mas na instrumen-
talizao dos seus recursos: mobilizao de pro-
fessores para apoiarem a distribuio de redes
mosquiteiras, polcias para buscarem faltosos
ao tratamento antituberculose, ou a utilizao
dos veculos do Ministrio da Agricultura para
a evacuao de emergncia de doentes.
75
U ma aproximao do Governo no seu todo,
com o objetivo de sade em todas as polticas
segue uma lgica diferente
41,42
. No parte de um
problema de sade especfco e procura opor-
tunidades de contribuies intersetoriais para
a sua soluo como seria o caso, por exemplo,
das doenas associadas ao tabaco. Comea-se
sim, pela identifcao dos efeitos das polticas
agrcolas, educacionais, ambientais, fscais,
habitacionais, de transporte e outras na sade.
Procura-se ento trabalhar em consonncia com
todos esses setores para se garantir que, ao con-
triburem para o bem-estar e a riqueza, essas
polticas contribuem, igualmente, para a sade
5
.
As polticas pblicas de outros setores, assim
como as polticas do setor privado, podem ser
importantes para a sade, de duas formas.
Podem ter efeitos adversos para a sade
(quadro 4.1). Estes efeitos adversos so, mui-
tas vezes, identifcados retrospectivamente,
Tabela 4.1 Efeitos adversos na sade de mudanas nas condies de trabalho
Efeitos adversos do
desemprego na sade
Efeitos adversos na sade
devido reestruturao
Efeitos adversos da falta de padronizao
do trabalho na sade
Presso sangunea elevada
Mais depresso e
ansiedade
Mais visitas aos clnicos
gerais
Mais sintomas da doena
coronria
Pior sade mental e mais
estresse
Mais morbidade psicolgica
e visitas mdicas
Pior auto-avaliao do
estado de sade e mais
problemas de sade
Mais problemas
familiares, particularmente
difculdades fnanceiras
Menos satisfao profssional e
orientao para a organizao e
mais estresse
Sentimentos de injustia durante
processos de reduo de pessoal
Sobreviventes defrontam-se com
novas tecnologias, processos de
trabalho, novas exposies fsicas
e psicolgicas (menos autonomia,
trabalho mais intenso, mudanas
nas caractersticas das relaes
sociais, alteraes contratuais
e mudanas de comportamento
pessoal)
Mudana no contrato psicolgico e
perda de confana
Estresse prolongado com
manifestaes fsiolgicas e
psicolgicas
Taxas mais elevadas de doena e acidentes de
trabalho do que em trabalhadores com emprego
estvel em tempo integral
Mais estresse, menos satisfao profssional e
outros efeitos negativos na sade e bem estar
Mais frequente nos subsetores de servios
distributivos e personalizados onde as pessoas tm
geralmente nveis educacionais e de competncias
mais baixos
Pouco acesso a direitos de compensao e baixo
nvel de pedidos de compensaes por quem est
coberto.
Aumento dos perigos para a sade ocupacional
associado intensifcao do trabalho, motivado por
presses econmicas
Formao inadequada e comunicao defciente
associada desorganizao institucional e falta de
controles reguladores
Incapacidade dos trabalhadores em organizarem a
sua prpria proteo
Acmulo de pedidos de compensao por acidentes
de trabalho difcil de demonstrar devido mobilidade
dos trabalhadores
Capacidade reduzida de melhorar as condies
da vida devido incapacidade de obter crdito,
encontrar casa, fazer planos de reforma, e
identifcar possibilidades para formao.
Pouco interesse em questes ambientais e em
sade e segurana no trabalho
76
como no caso dos efeitos negativos da polu-
io do ar ou da contaminao industrial.
Contudo, tambm possvel, muitas vezes,
antecip-los ou detect-los precocemente. Os
responsveis pelas decises em outros setores
podem no estar conscientes das consequn-
cias adversas das escolhas que esto fazendo,
situao em que um compromisso explicita-
mente assumido, que respeite as metas e os
objetivos do outro setor, pode ser um primeiro
passo para minimizar os efeitos adversos na
sade.
As polticas pblicas desenvolvidas por out-
ros setores educao, igualdade de gnero
e incluso social podem contribuir positiva-
mente para a sade, de formas que os outros
setores tambm no tm conhecimento. Estas
podem, como parte integrante da poltica, ser
realadas, propositadamente, na busca de
ganhos em sade. Por exemplo, uma poltica
da igualdade de gnero, desenvolvida pelos
seus mritos prprios, pode produzir benef-
cios para a sade, muitas vezes a um nvel
subestimado pelos proponentes dessa poltica.
Ao colaborar no reconhecimento mais formal
destes resultados, a poltica da igualdade do
gnero sai reforada, e as sinergias potencial-
izam os resultados em sade. Neste caso, o
objetivo da colaborao intersetorial reforar
essas sinergias.
Ausncia de colaborao com os outros setores
tem suas consequncias. Afeta o desempenho de
sistemas da sade e, particularmente, da ateno
primria. Por exemplo, o programa de luta con-
tra o tracoma de Marrocos apoiou-se nos altos
nveis de mobilizao da comunidade e na cola-
borao efetiva com os ministrios da educao,
interior e assuntos locais. Essa colaborao foi
a chave para a eliminao bem sucedida do tra-
coma
43
. Por outro lado, o programa de controle
da tuberculose, no mesmo pas, no se articulou
com os esforos de desenvolvimento urbano e
de reduo da pobreza, o que levou a resultados
desapontantes
44
. Ambos foram administrados
pelo mesmo Ministrio da Sade, por equipes
com capacidades semelhantes que trabalhavam
sob escassez de recursos idntica, mas com estra-
tgias diferentes.
Ausncia de colaborao com os outros setores
tem uma outra consequncia: a sade precria
evitvel no evitada. No bairro NGagne Diaw
de Thiaroye-sur-Mer, em Dacar, no Senegal, as
pessoas viviam da reciclagem ilegal de baterias
de chumbo. As autoridades no prestaram aten-
o a este fato at que um conglomerado inex-
plicado de mortes de crianas as alertou para
a necessidade de uma investigao. A rea foi
identifcada como contaminada com chumbo,
e no sangue dos irmos e das mes das crian-
as falecidas foram encontradas concentraes
extremamente elevadas de chumbo. Agora, para
corrigir a situao de sade e as consequncias
sociais adversas da situao a que se chegou, so
necessrios avultados investimentos para des-
contaminao do bairro e das habitaes. Antes
da ocorrncia deste conjunto de mortes, o setor
da sade, infelizmente, no tinha considerado
prioritria a colaborao com outros setores a
fm de evitar esta situao
45
Onde a colaborao intersetorial bem suce-
dida, os benefcios para a sade podem ser
considerveis, embora mortes evitadas tenham
menos visibilidade do que vidas perdidas. Por
exemplo, presso por parte da sociedade civil e
dos profssionais levaram ao desenvolvimento,
na Frana, de uma estratgia com vrias fren-
tes e com grande visibilidade, para melhorar a
segurana nas estradas, identifcada como uma
questo social e poltica (e no como um simples
problema do setor da sade) que tinha de ser con-
frontada. Os diversos setores trabalharam juntos,
num esforo sustentado, com endosso poltico ao
mais alto nvel, para reduzir os acidentes rodovi-
rios, para dar visibilidade ao progresso identi-
fcado por um sistema de monitoria, resultando
numa reduo, que chegou aos 21% por ano, do
nmeros de mortes nas estradas
46
. Os benefcios
para a sade e a equidade dos esforos de imple-
mentar a sade em todas as polticas tornaram-se
evidentes em programas, tais como Cidades e
Municpios Saudveis, Cidades Sustentveis
e Cidades Sem Favelas, com abordagens inte-
gradas, que vo de audies oramentrias, a
mecanismos de responsabilizao social, coleta
de dados e interveno ambiental
47
.
Nas sociedades contemporneas, a sade tende
a fragmentar-se por vrias subinstituies que
77
tratam com aspectos particulares da sade ou dos
sistemas de sade, enquanto que a capacidade
para harmonizar os vrios elementos das polti-
cas pblicas, que convergem para infuenciar o
estado de sade, est subdesenvolvida, mesmo
em contextos bem servidos de recursos, como na
U nio Europeia, por exemplo
48
. Os Ministrios
da Sade tm um papel vital a desempenhar no
desenvolvimento dessas capacidades, uma das
principais prioridades estratgicas para confron-
tar os determinantes sociais da sade precria
49
.
Compreender o subinvestimento
Apesar dos benefcios e do baixo custo relativo
de melhores polticas pblicas, o seu potencial
permanece subutilizado por esse mundo fora. U m
exemplo, com grande visibilidade, que somente
5% da populao do mundo vive em pases com
proibio da publicidade sobre o tabaco, da sua
promoo e de patrocnios, apesar da sua efccia
comprovada em reduzir ameaas sade que
podero resultar em um bilho de vidas perdidas
neste sculo
50
.
A melhoria das polticas pblicas tem sofrido
de uma abordagem pouco sistematizada, base-
ada em evidncias fragmentadas e sustentadas
por tomadas de deciso pouco claras espe-
cialmente, porque a comunidade da sade no
se tem esforado o sufciente para sistematizar
e comunicar as evidncias existentes. Apesar
do progresso que se tem observado nos ltimos
anos, ainda difcil encontrar informao sobre
a efetividade de intervenes para corrigir, por
exemplo, as desigualdades em sade e, quando
disponveis, estas evidncias so conhecidas de
um crculo privilegiado de peritos interessados.
A falta da informao e de evidncia , assim,
uma das explicaes para o subinvestimento
observado.
O fato que, mesmo para os decisores polticos
mais bem informados, muitas questes de pol-
ticas pblicas esto potencialmente associadas
a tomadas de posio reconhecidamente impo-
pulares: quer seja a reduo do nmero de leitos
hospitalares, a imposio do uso de cintos de
segurana, o abate de aves de criaes domsti-
cas ou a tributao de bebidas alcolicas, a resis-
tncia a estas medidas previsvel, alimentando
controvrsias todos os dias. Outras decises tm
to pouca visibilidade, por exemplo, medidas
que contribuam para uma cadeia de produo
alimentar mais segura, que oferecem poucos
benefcios polticos.
Consenso sobre medidas draconianas, pode
ser facilmente alcanvel em momentos de crise,
mas a ateno da opinio pblica limitada. Os
polticos tendem a dar mais ateno a polticas
com benefcios durante o momento atual de
ciclos eleitorais de 2 a 4 anos, e a subvalorizar
esforos, tais como a proteo ambiental ou o
desenvolvimento inicial da criana, que daro
resultados em horizontes de 20 a 40 anos. Se a
impopularidade um desincentivo importante ao
compromisso poltico com causas impopulares ou
de baixa visibilidade, a oposio ativa dos lob-
bies, outro. U m exemplo bvio so os esforos
da indstria do tabaco para limitar o controle
do fumo. V-se uma oposio idntica regula-
mentao dos resduos industriais e ao marketing
de alimentos para crianas. Estes obstculos
capacidade de desenvolver polticas pblicas so
muito reais e tm de ser abordados de uma forma
sistemtica (caixa 4.3).
A difculdade em coordenar operaes que
envolvem vrias instituies de vrios setores
mais uma complicao a adicionar aos desin-
centivos j mencionados. Muitos pases tm uma
capacidade institucional limitada para assumi-
rem este tipo de coordenao e, muitas vezes, no
tm profssionais qualifcados para dar resposta
a todo o trabalho que isso implica. Gesto de
crise, planos com horizontes limitados, ausncia
de evidncias compreensveis, acordos interseto-
riais pouco claros, confitos de interesses e mode-
los de administrao do setor da sade pouco
adequados reforam a necessidade de se investir
em reformas abrangentes das polticas, de forma
a concretizar o potencial investido nas aes de
sade pblica. Felizmente, existem exemplos
promissores que nos do indicaes sobre como
prosseguir.
78
Caixa 4.3 Como tomar decises sobre polticas pblicas impopulares
O Stimo Frum dos Futuros, para executivos sniores da sade, organizado em 2004, pelo Gabinete Regional para a Europa da
Organizao Mundial de Sade, discutiu as difculdades que os responsveis pelo setor podem sentir ao abordarem decises polticas
impopulares. Uma deciso popular resulta geralmente de uma exigncia pblica; uma deciso impopular no responde muitas vezes
to claramente a expectativas pblicas explcitas, mas feita porque o ministro ou o diretor geral da sade sabem que a deciso
correta para obter ganhos em sade e em melhorias de qualidade. Assim, uma deciso potencialmente impopular no deve ir atrs da
popularidade, mas todos os esforos devem ser feitos para torn-la compreensvel e, consequentemente, aceitvel, o que no um mero
exerccio acadmico, mas uma exigncia na procura da sua aprovao. Quando provvel que uma deciso venha a ser impopular, os
participantes no Frum concordaram que seria aconselhvel, para os executivos da sade, recorrer a algumas das seguintes abordagens.
. Visto que a sade a rea central das decises em
considerao, as primeiras explicaes devem abordar o impacto da deciso na sade e na qualidade dos servios. Devem ser evitados
argumentos que desviem a ateno da sade e que so, muitas vezes, difceis de justifcar por exemplo, no caso de fechamento de
hospitais, muito mais apropriado falar sobre a melhoria da qualidade dos cuidados do que sobre a conteno de custos.
. Explicar o que as pessoas recebero em troca do que perdem ou tm que abandonar.
Podem ser benefcios em outros setores ou servios. As opes devem ser apresentadas de forma a no haver perdedores, e tentando
equilibrar as ms e as boas notcias.
. Se as autoridades de sade no esto prontas para implementar a deciso, ento devem abster-se
de anunci-la, at que se sintam capazes de faz-lo.
. Explicar de quem a deciso que est sendo tomada, o que est em jogo e quem ser afetado. Enumerar todos os
interessados envolvidos e indicar se eles esto implicados negativamente.
. Projetar e propor as decises como parte de um plano geral ou de uma estratgia mais abrangente.
. Sempre que possvel, uma deciso deve ser planejada com tempo. Quando a plano est pronto, o
melhor avanar com uma execuo rpida.
. Envolver na discusso tanto os grupos dos desfavorecidos como aqueles que se benefciaro da deciso.
Diversifcar a abordagem.
s porque a deciso correta em termos de ganhos em sade. No se pode esperar que a mdia seja
sempre neutra ou positiva; pode, muitas vezes, ser mobilizada para o debate pelos oponentes da deciso. Tem que se estar preparado
para enfrentar problemas com a imprensa.
. A aceitabilidade da deciso maior quando os responsveis reconhecem publicamente que h alguma incerteza sobre os
resultados esperados e se comprometem, abertamente, a monitorar e a avaliar os resultados. Isto deixa a porta aberta para ajustamentos
durante o processo de implementao.
. Algumas vezes, a opinio pblica pode mudar rapidamente, e uma oposio inicial pode
transformar-se em aceitao.
. Determinados grupos da populao podem ser afetados de uma forma
inesperada (tais como os clnicos gerais, no caso do fechamento de hospitais). Os responsveis pelas decises de sade pblica tm
que lidar com reaes imprevistas.
. A aceitao pblica pode ser baixa sem no entanto ser baseada em fatos objetivos. Estar apoiado em
boas evidncias uma maneira efcaz de dar forma ao debate e de minimizar resistncias.
- -. Os responsveis pelas decises podem tomar como exemplo o que est sendo feito em outros lugares,
explicando porque os outros pases tratam o problema diferentemente; podem usar tais argumentos para tornar as decises mais
aceitveis no seu prprio pas.
"e, sobretudo, .
79
O registo civil um produto do desenvolvimento econmico e
social e uma condio para a modernizao. Observou-se uma
pequena melhoria da cobertura dos registros vitais (registro ofcial
dos nascimentos e das mortes), nas ltimas dcadas (veja fgura
4.3). Quase 40% (48 milhes) dos 128 milhes de nascimentos
globais, todos os anos, no so contados, devido inexistncia de
sistemas de registro civil
. A situao ainda pior para o regis-

tro de bitos. Globalmente,
dois teros (38 milhes) de
57 milhes de mortes anu-
ais no so registrados. A
OMS s recebe estatsticas
confveis sobre causas de
morte de 31, do seus 193
estados-membros.
Esforos i nternaci onai s
para melhorar a infraestru-
tura das estatsticas vitais,
nos pases em vi as de
desenvolvimento tm sido
pouco ambiciosos
54
. Nem a
comunidade da sade glo-
bal nem os pases deram ao
desenvolvimento das esta-
tsticas de sade e sistemas
de registro civil a mesma
prioridade que deram s
intervenes de sade. No
sistema das Naes Unidas,
no existe quem explicitamente se responsabilize pelo desen-
volvimento dos registros civis. No h nenhuma coordenao
de mecanismos para abordar o problema e responder a pedidos
para assistncia tcnica para mobilizar o fnanciamento e os
recursos tcnicos necessrios. O estabelecimento da infraestru-
tura de sistemas de registros civis, para assegurar a contagem
de todos os nascimentos e bitos, exige colaborao entre
parceiros em setores
diferentes. Precisa de
defesa sustentada, da
confana do pblico, de
enquadramento jurdico,
de incentivos, de apoios
fnanceiros, de recursos
humanos e de sistemas
modernos de gesto de
dados
. Onde funcio-
nam bem, as estatsti-
cas vitais disponibilizam
informao bsica para a
defnio de prioridades.
A falta de progresso no
desenvol vi ment o de
si stemas de regi stro
dos nascimentos e dos
bitos um fator de pre-
ocupao na concepo
e implementao das
reformas da APS.
100
Percentagem de nascimentos
e de bitos registrados
0
Figura 4.3

Percentagem de registos de nascimentos e de bitos nos pases
com sistemas abrangentes de registos civis, por regio da OMS,
1975-2004
a
20
40
80
60
197584
fr
ic
a
bitos
A
m
r
ic
a
s
E
u
r
o
p
a
fr
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a
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a
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P
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c
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c
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t
a
l
Nascimentos
198594 19952004
a
Fonte: adaptado de
54
.
Caixa 4.4 O escndalo da invisibilidade: onde os nascimentos e as mortes no so
contados
Oportunidades para melhores
polticas pblicas
M elhor informao e evidncia
Embora hajam indicaes fortes de que os
ganhos possveis com melhores polticas pbli-
cas so enormes, a base evidencial sobre os seus
resultados e custo-efetividade , surpreenden-
temente, dbil. Sabemos muito sobre a relao
entre determinados comportamentos fumar,
dieta, exerccio fsico, etc. e resultados de
sade, mas pouco sobre como efetuar mudan-
as comportamentais, de maneira sistemtica
e sustentvel, a nvel da populao. Mesmo em
contextos bem aparelhados, os obstculos so
muitos: os prazos para a obteno de resultados;
a complexidade da causalidade multifatorial da
doena e dos efeitos das intervenes; a falta de
dados; os problemas metodolgicos, incluindo as
difculdades na aplicao de critrios bem esta-
belecidos, para a avaliao de mtodos clnicos;
e a diversidade de perspectivas entre todos os
envolvidos. A vigilncia da doena infecciosa est
melhorando, mas a informao sobre doenas
crnicas e os seus determinantes ou sobre as
iniquidades da sade escassa e pouco sistema-
tizada. Em muitos pases existem ainda grandes
defcincias nos sistema mais elementares para
determinar o estado de sade das populaes,
especifcamente no que diz respeito coleta de
dados sobre nascimentos, bitos ou doenas e
enfermidades (caixa 4.4)
53
.
Nos ltimos 30 anos observou-se um salto
qualitativo na produo de evidncias para
apoio tomada de deciso clnica, atravs de
esforos colaborativos tais como a Colaborao
de Cochrane e a Rede Internacional de Epide-
miologia Clnica
6,57
. Progressos semelhantes so
80
possveis na obteno de evidncia para polticas
pblicas, embora nesta rea os esforos sejam
ainda bastante tmidos quando comparados com
a enormidade dos recursos dsponveis para
outras reas de investigao em sade, como
tecnologias de diagnstico e teraputica. Os pro-
gressos so, no entanto, visveis e os decisores
sobre polticas pblicas recorrem cada vez mais
a revises sistemticas da literatura
58,59
.
Existem duas vias para reforar signifcativa-
mente as bases de conhecimento.
Acelerar a organizao de revises sistemti-
cas de intervenes crticas e a sua avaliao
econmica. U m modo de o fazer , expandir o
atual mandato das agncias de avaliao das
tecnologias da sade e incluir a avaliao de
intervenes da sade pblica e das diferentes
modalidades da prestao, visto que isto faria
uso de capacidades institucionais j existentes
com recursos obtidos. O surgimento de redes
de colaborao, tais como a Colaborao
Campbell
60
, podem assumir um papel catal-
isador, explorando a vantagem comparativa
de efcincias de escala e de comparaes
internacionais.
Acelerar, a partir da experincia inicial com
ferramentas de avaliao de impacto na
sade ou de avaliao de impacto da equi-
dade em sade, a documentao e a avaliao
de abordagens da governana na sua globali-
dade
61,62,63
. Embora estas ferramentas estejam
ainda em processo de desenvolvimento, h, do
nvel local aos responsveis polticos supra-
nacionais, uma procura crescente por este
tipo de anlises (caixa 4.5). A evidncia da
sua utilidade para apoiar a tomada de deciso
sobre polticas pblicas, est aumentando
64,65,66
,
e constitui mais um apoio estratgico para
aprofundar os debates intersetoriais. O que
por si s refete algum progresso num dos
aspectos mais intratveis na utilizao das
evidncias disponveis: a necessidade clara
de mais comunicao, bem sistematizada,
sobre os benefcios possveis para a sade com
melhores polticas pblicas. Os responsveis
pelas decises, particularmente os de outros
Caixa 4.5 Orientaes para a avaliao de impacto na Unio Europeia
68
As orientaes da Unio Europeia sugerem que as respostas s seguintes perguntas podem servir de base a uma avaliao do impacto
de propostas de intervenes de sade pblica.
Sade pblica e segurana
At que ponto as aes propostas:
afetam a sade e a segurana dos indivduos ou das populaes, incluindo a esperana de vida, a mortalidade e a morbidade
atravs de impactos no ambiente socioeconmico, por exemplo, ambiente de trabalho, renda, educao, ocupao ou nutrio?
aumentam ou diminuem a probabilidade de bioterrorismo?
aumentam ou diminuem a probabilidade de riscos para a sade, atribuveis a substncias que so prejudiciais natureza?
afetam a sade devido a mudanas no nvel de rudo ou da qualidade do ar, da gua ou do solo em reas povoadas?
afetam a sade por causa de mudanas no uso da energia ou tratamento de resduos?
afetam os estilos de vida relacionados com os determinantes da sade, tais como, o consumo de tabaco ou de lcool, ou a atividade
fsica?
produzem efeitos especfcos em grupos de risco particulares (determinados pela idade, pelo sexo, pela incapacidade, pelo grupo
social, pela mobilidade, pela regio, etc.)?
Acessibilidade da proteo social e seus efeitos na sade e nos sistemas educativos.
At que ponto as aes propostas:
tm um impacto nos servios, em termos de qualidade e acesso?
tm um efeito na educao e na mobilidade dos trabalhadores (sade, educao, etc.)?
afetam o acesso dos indivduos educao pblica ou privada ou vocacional e formao contnua?
afetam a prestao de servios transfronteirios, referncias transfronteirias e cooperao nas regies de fronteiras?
afetam o fnanciamento, a organizao e o acesso aos sistemas sociais, de sade e de educao (incluindo a formao
vocacional)?
afetam as universidades e a liberdade e autonomia acadmicas?
81
setores, no esto sufcientemente cientes das
consequncias das suas polticas para a sade
e dos potenciais benefcios que possam resul-
tar delas. A boa comunicao, a que no do
domnio exclusivo do especialista, to impor-
tante como a produo de evidncias, e requer
uma abordagem mais efetiva para garantir a
sua disseminao para quem necessita dessa
informao
67
. O enquadrar das evidncias
sobre a sade de uma populao em termos
do impacto na sade das polticas pblicas,
como alternativa s abordagens clssicas de
comunicao entre especialistas de sade, tem
o potencial de mudar radicalmente o tipo e a
qualidade do dilogo poltico.
Um cenrio institucional em mudana
Juntamente com a falta de evidncias, a rea
onde novas oportunidades esto emergindo a
da capacidade institucional para desenvolver pol-
ticas pblicas alinhadas com as metas da APS.
Apesar da relutncia, inclusive dos doadores,
para atribuir fundos substanciais aos Institutos
Nacionais de Sade Pblica (INSP)
69
, os respon-
sveis polticos confam cada vez mais neles ou
nos seus equivalentes funcionais. Em muitos
pases, os INSP foram, no s os primeiros repo-
sitrios de competncias tcnicas independentes
em sade pblica, mas tambm de competncias
mais abrangentes em polticas pblicas. Alguns
tm uma reputao bem estabelecida: a Fiocruz,
no Brasil; o Instituto de Medicina Tropical Pedro
K ouri, em Cuba; o K ansanterveyslaitos, na Fin-
lndia; os Centros para o Controle e Preveno
de Doenas, nos Estados U nidos; ou o Instituto
Nacional da Higiene e de Epidemiologia, no Vietn.
Eles atestam a importncia atribuda pelos pases
a esta capacidade
69
. No entanto, cada vez mais, a
capacidade j instalada incapaz de dar resposta
s mltiplas, e novas, exigncias de que as pol-
ticas pblicas protejam ou promovam a sade. O
que resulta em institutos com um mandato cada
vez mais amplo e com fnanciamentos cada vez
mais reduzidos, o que levanta problemas de dis-
perso e traz tona as difculdades associadas
congregao de uma massa crtica de competn-
cias diversas e especializadas (fgura 4.4).
medida que a capacidade de apoiar o desen-
volvimento de polticas pblicas se distribui por
um nmero cada vez maior de instituies, nacio-
nais e supranacionais, observa-se uma mudana
signifcativa do cenrio institucional. A localiza-
o institucional de competncias especializadas,
muitas vezes, centradas em aspectos bem espec-
fcos das polticas pblicas, est a aumentar con-
sideravelmente, com uma vasta diversidade de
formatos institucionais que incluem: centros de
investigao, fundaes, unidades acadmicas,
consrcios independentes e grupos de refexo,
projetos, agncias tcnicas e iniciativas vrias.
O Conselho da Fundao de Promoo da Sade,
na Malsia, o Conselho Consultivo do lcool, na
Nova Zelndia e a Comisso de Promoo da
Sade, na Estnia mostram que os canais de
fnanciamento se diversifcaram e podem incluir
subvenes de investigao e contratos, subsdios
do Estado, doaes, ou taxas hipotecadas sobre
as vendas do tabaco e do lcool. Isto resulta numa
rede de competncias mais complexa e difusa,
mas tambm muito mais rica.
H importantes escalas de efcincia resultan-
tes da colaborao transfronteiria sobre vrias
questes de poltica pblica. Por exemplo, a Asso-
ciao Internacional de Institutos Nacionais de
Sade Pblica ajuda os pases a estabelecerem
estratgias para o desenvolvimento da sua capa-
cidade institucional
70
. Neste contexto, a instalao
da instituio tem que ser feita com uma ateno
100 80 60 40 20
Proporo das instituies inquiridas (%)
Avaliao e promoo da cobertura
e do acesso aos servios de sade
Figura 4.4 Funes essenciais de sade pblica que 30 instituies nacionais
de sade pblica veem como fazendo parte do seu portiflio
69
0
Garantia de qualidade em servios de sade
pessoais e de base populacional
Regulao e controle da implementao
Participao social e empoderamento
do cidado
Desenvolvimento dos recursos humanos
e formao
Reduo do impacto de catstrofes
na sade
Planejamento e administrao
Programas de promoo e de preveno
da sade
Avaliao e anlise do estado de sade
Investigao em sade pblica
Vigilncia, investigao de problemas,
controle de riscos e de ameaas sade pblica
82
particular especializao e complementari-
dade, com ponderao dos desafos associados
liderana e coordenao.
Concomitantemente, isto oferece perspectivas
para transformar a produo da fora de trabalho,
altamente diversifcada e especializada, exigida
pela ambio de melhores polticas pblicas. As
escolas de sade pblica, medicina comunitria e
enfermagem comunitria tm, tradicionalmente,
sido os reservatrios institucionais primrios para
a produo dessa fora de trabalho. Contudo, elas
produzem poucos profssionais, muitas vezes cen-
trados no controle de enfermidades e na epidemio-
logia clssica e frequentemente, mal preparados
para uma carreira de fexibilidade, aprendizagem
continuada e de liderana coordenada.
O desenvolvimento institucional multicntrico
apresenta oportunidades para um repensar indis-
pensvel reformulao dos currculos e iden-
tifcao de outros ambientes institucionais para
a educao inicial, pr-servio, complementada
com formao em trabalho, em contato estreito
com as instituies onde existem as competncias
e, consequentemente, onde estas podem ser desen-
volvidas
71
. H sinais promissores de inovaes neste
sentido na Regio do Sudeste Asitico da OMS, que
poderiam servir de modelo para reproduo em
outras regies, depois das necessrias adapta-
es
27
. O aumento do intercmbio transfronteirio
de experincias e de competncias, articulado com
um interesse global na melhoria da capacidade de
desenvolver polticas pblicas, est criando novas
oportunidades no apenas para preparar profs-
sionais em nmeros mais adequados mas, acima
de tudo, profssionais com uma perspectiva mais
abrangente e melhor preparados para gerir os com-
plexos desafos de sade pblica do futuro.
Aes globais de sade equitativas e efcientes
Em muitos pases, as responsabilidades pela
sade e servios sociais esto sendo delegadas
para o nvel local. Simultaneamente, as polticas
fnanceira, comercial, industrial e agrcolas esto
cada vez mais sendo decididas em fruns interna-
cionais. ao nvel local que se tm que obter resul-
tados em sade, em contextos em que as decises
sobre importantes determinantes da sade esto
deslocadas para um nvel internacional. Os pases
alinham cada vez mais as suas polticas pblicas
com as polticas de um mundo globalizado. Isto
apresenta tanto oportunidades como riscos.
Ao procurarem adequar-se globalizao,
competncias polticas, fracionadas nos siste-
mas de governo nacionais, esto encontrando
um espao para convergncias. Vrios minist-
rios, incluindo o da sade, da agricultura, das
fnanas, do comrcio e das relaes exteriores,
esto, atualmente, procurando como podem,
em conjunto, informar melhor as posies pr-
negociais sobre comrcio, contribuir com inputs
*

durante as negociaes, e pesar os custos e os
benefcios para a sade, a economia e o futuro
das suas populaes, de opes polticas alter-
nativas. Esta sade global cada vez mais inter-
dependente tem sido acompanhada por uma
efervescncia de atividades com expresso ao
nvel global. O desafo, consequentemente, o de
assegurar que as redes globais de administrao
que esto surgindo sejam inclusivas de todos os
atores e setores, receptivas a necessidades e pro-
curas locais, responsabilizveis e orientadas por
valores de justia social
72
. A emergncia recente
de uma crise alimentar global cria mais uma
oportunidade para o setor da sade, com toda a
legitimidade, contribuir para a resposta global
em evoluo. Gradualmente, tem sido criado um
espao em que a sade aparece como um impor-
tante fator a ser levado em considerao nos
acordos comerciais negociados atravs da Orga-
nizao Internacional do Comrcio (OIC). Embora
a implementao tenha evidenciado problemas,
as fexibilidades do licenciamento obrigatrio de
medicamentos acordadas em Doha, para consi-
derao no Acordo sobre Aspectos dos Direitos
de Propriedade Intelectual Relacionados com
o Comrcio
73
, so exemplos de polticas globais
emergentes, com o intuito de proteger a sade.
H uma procura crescente de normas e padres
globais, para ameaas sade que esto se deslo-
cando de reas onde existem medidas de segurana
apertadas para locais onde elas no existem. A jun-
o das competncias e dos processos exigidos
complexa e dispendiosa. Cada vez mais, os pases
esto confando em mecanismos e colaborao
83
globais
74
. Esta tendncia teve incio h mais de 40
anos, com a criao da Comisso do Codex Ali-
mentarius, em 1963, pela Organizao para os
Alimentos e a Agricultura e pela OMS, para coor-
denar padres internacionais para os alimentos e a
proteo ao consumidor. Outro exemplo, j antigo,
o Programa Internacional de Segurana Qumica,
estabelecido em 1980 como um programa comum
da OMS, da Organizao Internacional do Trabalho
e do Programa do Ambiente das Naes U nidas.
Na U nio Europeia, a construo de padres de
proteo da sade partilhada entre agncias e
aplicada em toda a Europa. Considerando a despesa
e a complexidade do monitoramento da segurana
dos medicamentos, muitos pases adaptam e usam
os padres da Administrao dos Alimentos e dos
Medicamentos dos Estados U nidos. A OMS esta-
belece padres globais para os nveis tolerveis
de muitos contaminantes. Entretanto, os pases
devem, por eles prprios, ou empreender estes pro-
cessos ou assegurar o acesso aos padres de outros
pases ou agncias internacionais, adaptados ao
seu prprio contexto.
Assim, o recurso cada vez mais frequente a
intervenes de sade pblica globais, exige cada
vez mais das capacidades de resposta e do dina-
mismo das lideranas da sade, na procura de
respostas s necessidades de proteo da sade
das suas comunidades. A ao local precisa
de ser reforada pela coordenao de todos os
interessados e dos diferentes setores nos pases.
Igualmente, os esforos para controle dos desa-
fos da sade global devem apoiar-se em meca-
nismos globais de colaborao e de negociao.
Como se mostra no captulo seguinte, esta uma
responsabilidade-chave do Estado.
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85
Captulo 5
Os governos como
mediadores das reformas
da APS
88
Dilogo poltico efetivo
93
implementao das
reformas
99
e governo efetivo
para
pessoas:
garantia de
todos
esperam
para
gesto dos
87
88
Os governos como mediadores
das reformas da APS
M ediao do contrato social para a sade
Os governos tm a responsabilidade fnal de
formatar os sistemas nacionais de sade. Dar
forma no quer dizer que os governos deveriam
ou mesmo poderiam tentar, sozinhos, reformar
o setor da sade na sua totalidade. Este processo
tem de ser partilhado com muitos outros grupos:
os polticos nacionais e os governos locais, as
profsses da sade, a comunidade cientfca, o
setor privado e organizaes da sociedade civil,
assim como a comunidade de sade global. No
obstante, a responsabilidade pela sade que
confada s agncias governamentais nica e
enraizada em polticas e princpios, assim como
em expectativas comuns maioria
1
.
Politicamente, a legalidade dos governos e
a sua base de apoio popular dependem da sua
capacidade para proteger os seus cidados e
de assumir um papel redistributivo. A admi-
nistrao da sade est entre o ncleo de ins-
trumentos de polticas pblicas para proteo e
redistribuio institucionalizadas. Nos estados
modernos, espera-se que os governos protejam a
sade, garantam o acesso aos cuidados de sade
e salvaguardem as pessoas do empobrecimento
que a doena possa trazer. Estas responsabili-
dades tm sido progressivamente ampliadas,
assumindo a correo das defcincias das regras
de mercado que caracterizam o setor da sade
2
.
Desde o incio do sculo XX, a proteo da sade
e os cuidados de sade tm, progressivamente,
sido incorporados como bens que so garantidos
pelos governos e so muito importantes para o
contrato social entre o estado e os seus cidados.
A importncia dos sistemas da sade como um
elemento-chave do contrato social, em socieda-
des em modernizao, torna-se particularmente
evidente durante a reconstruo que se segue a
perodos de guerra ou de desastres naturais: a
reconstruo dos servios de sade est entre
os primeiros sinais tangveis de que a sociedade
est voltando ao normal
3
.
A legitimidade da interveno de estado no
baseada somente em consideraes sociais e
polticas. H, igualmente, atores econmicos-
chave a indstria do equipamento mdico, a
indstria farmacutica e os profssionais com
interesse em que os governantes, que tm a res-
ponsabilidade pela sade, assegurem um mer-
cado de sade vivel: uma economia de sade
moderna e dispendiosa no pode ser sustentada
sem compartilhar risco e convergncia de recur-
sos. Certamente, os pases que mais gastam com
a sade, so igualmente os que tm um maior
fnanciamento pblico deste setor (fgura 5.1).
Mesmo nos Estados U nidos, a sua singula-
ridade resulta, no de um baixo investimento
pblico a 6,9% do PIB, no mais baixo do que
a mdia, de 6,7%, dos pases de alta renda mas
da sua despesa privada adicional que parti-
cularmente elevada. O persistente subdesempe-
nho do seu setor da sade, em domnios como
os resultados em sade
5
, a qualidade, o acesso,
a efcincia e a equidade
5
, explica as pesquisas
de opinio que mostram um consenso crescente
da necessidade de interveno governamental
para se conseguir um acesso mais equitativo a
cuidados de sade essenciais
6,7
.
U ma superviso mais efetiva do setor pblico
da sade, assim justifcada com base na melho-
ria da efcincia e da equidade. Este papel de
superviso , frequentemente, mal interpretado
como sendo um mandato para um planejamento
e controle administrativo centralizados do setor
da sade. Enquanto que alguns tipos de desafos,
por exemplo, as emergncias de sade pblica
ou a erradicao de doenas, podem exigir uma
14
12
10
Percentagem do PIB
0
Pases de
baixa
renda,
sem a ndia
Figura 5.1 Percentagem do PIB investida em sade, 2005
4
2
8
4
6
16
Recursos externos
Despesa direta
Outras despesas privadas
Despesa geral do governo
ndia Pases de
baixa-mdia
renda,
sem a China
China Pases de
alta-mdia
renda,
sem o Brasil
Brasil Pases de
alta
renda,
sem os EUA
EUA
89
Captulo 5. Liderana e governo efetivo
gesto autoritria, do tipo comando-e-controle,
uma superviso efetiva do setor confa cada
vez mais na mediao para dirigir os comple-
xos desafos da sade, os atuais e os futuros. Os
interesses das autoridades pblicas, do setor da
sade e do pblico esto estreitamente entrela-
ados. Durante anos, isto tornou as instituies
de cuidados de sade, tais como as de forma-
o, acreditao, fnanciamento, hospitais, etc.,
em objetos de intensa negociao para defnir o
estado de bem-estar e os bens coletivos que lhe
esto associados
8,9
. Isto signifca que as institui-
es pblicas e qusi-pblicas tm que mediar
o contrato social entre as instituies de medi-
cina, da sade e da sociedade
10
. Nos pases de
alta renda, atualmente, o sistema de cuidados
de sade e o estado surgem indissoluvelmente
associados. Nos pases de baixa e mdia renda,
o estado tem, frequentemente, um papel mais
visvel, mas, paradoxalmente, menos efetivo, na
gesto do setor da sade, em particular quando,
durante os anos 80 e os anos 90, alguns destes
pases, foram severamente castigados por con-
fitos e pela recesso econmica. Isto conduziu
a que os seus sistemas de sade evolussem em
sentidos muito diversos dos subjacentes s metas
e aos valores do movimento da APS.
Descompromisso e as suas consequncias
Em muitos pases socialistas e ps-socialistas,
que atravessam perodos de reestruturao eco-
nmica, o Estado retirou-se, abruptamente, do seu
papel, at ento, dominante na sade. A desre-
gulao do setor da sade na China, nos anos 80
e, subsequentemente, o aumento signifcativo de
pagamentos diretos pelos cuidados de sade,
um exemplo e um aviso ao resto do mundo
11
. U ma
deteriorao espetacular na prestao dos cuida-
dos mdicos e da proteo social, particularmente
nas reas rurais, conduziu a um abrandamento
profundo no aumento da expectativa de vida
11,12
.
Isto levou a China a reexaminar as suas polticas e
a reafrmar a liderana do Governo um processo
que est longe de ter terminado (caixa 5.1)
13
.
U m cenrio semelhante, de descompromisso,
foi observado em muitos dos pases da Europa
central e oriental e da Comunidade de Estados
Independentes (CEE-CEI). No comeo dos anos
90, as despesas pblicas da sade declinaram
para nveis que tornaram a administrao de
um sistema bsico virtualmente impossvel. Isto
contribuiu para o declnio na expectativa de vida
17
.
A despesa catastrfca da sade transformou-se
na maior causa da pobreza
18
. Mais recentemente,
os nveis de fnanciamento estabilizaram ou at
aumentaram, o que no foi acompanhado por
melhorias signifcativas em resultados em sade,
e as desigualdades socioeconmicas no acesso
sade e aos cuidados de sade continuaram a alar-
gar. A evidncia e as tendncias relativas a estes
aumentos, assim como aos aumentos em meca-
nismos informais de pagamento dos cuidados de
sade, indicam que o atual nvel de empenho
ainda insufciente.
Em algum lugar, com impactos ainda mais
sensacionais, particularmente nos pases de
baixa renda e nos estados frgeis, a ausncia ou
a desvinculao do estado das suas responsabi-
lidades para com a sade refete uma estagna-
o econmica, crises polticas e sociais e uma
administrao incompetente
19
. Em tais circuns-
tncias, a liderana pblica tornou-se, muitas
vezes, disfuncional e desinstitucionalizada
20
,
situaes de fraqueza muitas vezes associadas a
falta de capacidade fnanceira para dirigir o setor
da sade. As polticas globais de desenvolvimento
no so, muitas vezes, mais que um fardo extra
a ser assumido por governos j assoberbados por
muitas outras difculdades. Isto por, pelo menos,
duas razes.
A agenda global do desenvolvimento dos
anos 80 e dos anos 90, foi dominada pela
preocupao com os problemas criados pela
excessiva participao do Estado
21
. O ajusta-
mento estrutural e as frmulas de reduo da
interveno do Estado destas dcadas limitam,
ainda hoje, a reconstruo da capacidade de
liderana. O fnanciamento pblico, nos pases
mais pobres, tornou-se imprevisvel, no per-
mitindo compromissos a mdio prazo com o
crescimento do setor da sade. O planejamento
da sade com base em necessidades, tornou-
se na exceo regra, visto que as decises
fscais eram tomadas com pouca compreenso
das consequncias potenciais para o setor da
sade e os ministrios de sade no eram
capazes de argumentar por um aumento efe-
tivo do oramento da sade
22
.
90
Caixa 5.1 Desinvestimento e reinvestimento na China
Durante os anos 80 e 90, a diminuio do compromisso do Governo com o setor da sade exps nmeros crescentes de agregados
familiares chineses a despesas catastrfcas com cuidados de sade. Consequentemente, milhes de famlias, tanto em reas rurais
como em urbanas, fcaram incapazes de comportar os custos, no tendo, por isso, acesso efetivo aos cuidados de sade. Nas cidades,
o Esquema de Seguro do Governo (ESG) e o Esquema de Seguro do Trabalho (EST) cobriam j mais de metade da populao com
pacotes de seguro de sade, abrangentes ou parciais. Contudo, as debilidades estruturais destes esquemas alcanaram nveis crticos
sob o impacto do aceleramento, nos anos 90, da mudana econmica. A percentagem da populao urbana da China sem a cobertura
de um seguro ou plano de sade, aumentou de 27,3% , em 1993 para 44,1% , em 1998
14
. No fm do sculo, os pagamentos diretos
constituam mais de 60% da despesa em sade. Esta crise incitou esforos para inverter a tendncia: esquemas de pr-pagamento
foram encorajados em 1998 com a introduo do Seguro Mdico Bsico (SMB) para os funcionrios urbanos.
Financiado por contribuies obrigatrias dos trabalhadores e dos empregadores, o SMB pretende substituir o ESG e EST. O SMB
aspira a uma cobertura abrangente com um pacote de benefcios limitados, e uma fexibilidade que lhe permite desenvolver pacotes
diferentes, direcionados para as necessidades locais das populaes dos municpios aderentes. Estruturalmente, o fundo do SMB est
dividido em duas fraes: contas-poupana individuais e fundo de instituies sociais. Em geral, a contribuio fnanceira do salrio
ou dos salrios de um empregado vo para a sua conta poupana-individual, enquanto a contribuio do empregador distribuda
entre as contas poupana-individual e o fundo de instituies sociais, recorrendo a percentagens diferentes de acordo com o grupo
etrio dos funcionrios.
Os recursos fnanceiros sob o novo SMB esto agregados a nvel de municpio ou de cidade, em vez de por empresas individuais, o que
signifcativamente fortalece a capacidade de partilha do risco. Cada Governo municipal desenvolveu os seus prprios regulamentos de
utilizao dos recursos das contas poupana-individuais e dos fundos de instituies sociais. As contas poupana-individuais cobrem
os servios de ambulatrio, enquanto o fundo de instituies sociais est destinado para a despesas de internao
14
.
Existem difculdades residuais signifcativas com o modelo SMB, em particular no que diz respeito equidade. Por exemplo, vrios
estudos indicam que, em reas urbanas, as populaes mais favorecidas foram as que mais rapidamente se benefciaram do SMB,
mais do que os agregados familiares com salrios baixos, enquanto que os trabalhadores de setores informais da economia continuam
excludos do esquema. Todavia, o SMB contribuiu para progressos signifcativos na expanso da cobertura do seguro de sade e no
acesso aos servios entre a populao urbana da China, e tem sido instrumental em inverter as tendncias deletrias dos anos 80 e
90 e, ao mesmo tempo, em identifcar um papel novo, de mediador, para as instituies do Governo.

Figura 5.2 Despesa em sade na China: desinvestimento do Estado, nos anos 80 e 90
e o novo compromisso recente
Percentagem da despesa total em sade
0
1
9
6
5
100
80
60
20
40
Despesa direta
pr-paga
Despesa da
segurana social
Outras
despesas
gerais do
governo
Despesa direta
1
9
7
8
1
9
7
9
1
9
8
0
1
9
9
7
1
9
9
8
1
9
9
9
2
0
0
0
2
0
0
1
2
0
0
2
2
0
0
3
2
0
0
4
2
0
0
5
2
0
0
6
1
9
7
5
1
9
7
0
1
9
8
1
1
9
8
2
1
9
8
3
1
9
8
4
1
9
8
5
1
9
8
6
1
9
8
7
1
9
8
8
1
9
8
9
1
9
9
0
1
9
9
1
1
9
9
2
1
9
9
3
1
9
9
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1
9
9
5
1
9
9
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Fontes: 1965 a 1975
15
; 1978 a 1994
16
; 1995 a 2006
4
.
91
Durante dcadas, a agenda de sade da comu-
nidade internacional incluindo a OMS foi
estruturada em torno das doenas e das inter-
venes, em detrimento dos desafos enfren-
tados pelos sistemas de sade. Enquanto esta
agenda tem, certamente, contribudo para
uma melhor apreciao do peso das doenas
que afetam os pases pobres, tem, igualmente,
infuenciado profundamente a estrutura das
instituies governamentais e qusi-governa-
mentais nos pases de baixa e mdia renda. A
consequente fragmentao da administrao
do setor da sade desviou a ateno de impor-
tantes questes, tais como, a organizao da
ateno primria, o controle da comercializa-
o do setor da sade e as crises dos recursos
humanos em sade.
As consequncias desfavorveis desta tendn-
cia so mais marcantes nos pases dependentes
de ajuda externa, porque foi determinante dos
mecanismos de canalizao de fundos que se
desenvolveram
23
. Nestes pases, o investimento
desproporcional num limitado nmero de pro-
gramas de doenas considerados como priori-
dades globais desviou as energias, j exguas,
dos Ministrios da Sade do seu papel primrio
de mediador, no planejamento abrangente da
ateno primria e da sade pblica.
Como consequncia, vrias vias de fnancia-
mento, fragmentadas, e a prestao segmentada
dos servios esto conduzindo duplicao, s
incapacidades e a uma competio contraprodu-
cente pelos recursos, entre os diferentes progra-
mas. Consequentemente, a mobilizao massiva
da solidariedade global, no tem sido capaz de
desbloquear uma alienao crescente entre as
necessidades do pas e o apoio global, e entre as
expectativas da pessoa para cuidados considera-
dos aceitveis e o conjunto de prioridades dos ges-
tores do setor da sade. Alm disso, a multiplica-
o dos mecanismos de fuxo da ajuda e de novas
instituies de implementao, aumentaram o
grau de complexidade enfrentado por burocra-
cias de governos fracos nos pases dependentes
de ajuda externa, e os custos de transao para
os pases, que podem suport-los menos
24
. Tanto
o esforo exigido para responder s agendas,
imediatistas dos parceiros internacionais que
pouca energia fca para tratar com os mltiplos
interessados nacionais profssionais, organiza-
es da sociedade civil, polticos, e outros para
quem, a longo prazo, a liderana nacional da
maior importncia. Como tem sido argumentado
nos ltimos anos, uma melhor coordenao entre
doadores no vai, por si s, resolver estas ques-
tes, sendo, tambm, uma necessidade urgente o
reinvestimento na capacidade de administrao.
Participao e negociao
O reinvestimento necessrio em instituies
governamentais ou qusi-governamentais no
pode signifcar um regresso a uma administrao
da sade tipo comando-e-controle. Os sistemas
da sade so muito complexos: os domnios do
Estado moderno e da sociedade civil esto interli-
gados, com fronteiras em constante movimento
25
.
As profsses tm um papel cada vez maior na
forma como a sade governada
26
, enquanto que,
como mencionado no Captulo 2, os movimentos
sociais e as instituies qusi-governamentais,
autnomas, tm vindo a transformar em atores
complexos e politicamente infuentes
27
. Os doen-
tes, os profssionais, os interesses comerciais e
outros grupos esto se organizando de forma a
melhorarem a sua capacidade de negociao e
protegerem seus interesses. Os Ministrios da
Sade esto, tambm, muito longe de serem
homogneos: os indivduos e os programas com-
petem por infuncias e recursos, complicando,
ainda mais, o j complexo processo de promover a
mudana. A mediao efetiva na sade deve subs-
tituir a gesto baseada em modelos do passado,
demasiadamente simplistas e abraar os novos
mecanismos de dilogo poltico pluralista, a fm
de se chegar a um consenso sobre as orientaes
estratgicas para as reformas da APS
28
.
No centro do dilogo poltico est a possibi-
lidade de participao de todos os interessados.
medida que os pases se modernizam, os seus
cidados vo atribuindo cada vez mais valor
responsabilizao social e participao. Pelo
mundo, uma prosperidade crescente, as compe-
tncias intelectuais e a conectividade social esto
associadas com um aumento de expectativas por
parte dos cidados numa maior participao
29
,
nas decises sobre o que acontece nos seus
locais de trabalho e nas suas comunidades da
92
a importncia da orientao para as pessoas e da
participao das comunidades e nas decises
mais importantes do governo, que afetam as suas
vidas da a importncia de envolver a sociedade
civil no debate social sobre polticas de sade
30
.
U ma outra razo, pela qual o dilogo poltico
importante, que as reformas da APS exigem
um dilogo poltico amplo, para dar perspectiva
s expectativas das vrias partes interessadas,
para ponderar as necessidades, a procura e os
desafos futuros e para dispersar as confronta-
es inevitveis que estas reformas implicam
31
.
As autoridades e os Ministrios da Sade, com
o seu papel indutor, tm que fazer convergir o
poder de deciso das autoridades polticas, a
racionalidade da comunidade cientfca, o com-
promisso dos profssionais, e os valores e os
recursos da sociedade civil
32
. Este um processo
que exige tempo e esforo (caixa 5.2). Seria uma
iluso esperar que o desenvolvimento de polticas
de APS seria completamente consensual, dado
existirem demasiados confitos de interesses.
Entretanto, a experincia mostra que a legitimi-
dade das escolhas de polticas depende menos do
consenso total do que da imparcialidade proces-
sual e da transparncia
33,34,35
.
Sem um dilogo poltico estruturado e par-
ticipativo, as escolhas de polticas fcam vulne-
rveis apropriao por grupos de interesses,
s mudanas das individualidades polticas ou
inconstncia dos doadores. Sem um consenso
social, igualmente muito mais difcil conseguir-
se uma articulao efetiva com todos os inte-
ressados envolvidos cujos interesses divergem
das opes assumidas pelas reformas da APS,
incluindo outros setores que competem, tambm,
pelos recursos da sociedade; para o complexo
mdico-industrial
36
, para quem as reformas da
Caixa 5.2 Definio de polticas, com auxlio do dilogo poltico: experincias de trs
pases
No Canad, uma Comisso debruada sobre o futuro dos cuidados de sade selecionou
de discusses de grupos focais e

de audincias pblicas. Diversos interessados e grupos da sociedade civil ilustraram o valor que os canadenses colocam no acesso
equitativo aos cuidados de alta qualidade, baseado na necessidade e independentemente da capacidade de pagar. Concomitantemente,
a Comisso teve de garantir que o debate tambm se benefciava da evidncia, testemunhada por peritos reputados, existente sobre o
sistema nacional de sade do pas. De importncia crtica, foi a evidncia do que se consegue com base no fnanciamento pblico dos
cuidados de sade, no s em metas de equidade mas, igualmente, de efcincia. A discusso sobre valores e as evidncias relevantes
foram ento consolidadas num relatrio de polticas de sade, em 2002, que delineia um caminho para se alcanar um sistema de sade
mais sensvel s necessidades, sustentvel e com fnanciamento pblico, orientado para a APS, que passou a ser considerado como
o exponente mais elevado da entreajuda entre os canadenses
. A grande aceitao por parte dos dirigentes das recomendaes da

Comisso refete a robustez da anlise, baseada na evidncia, e o comprometimento pblico.
No Brasil, nas sete primeiras Conferncias Nacionais de Sade, as plataformas para o dilogo poltico nacional no setor da sade entre
1941 e 1977, tiveram, distintamente, uma abordagem de cima-para-baixo e para funcionrios pblicos, com uma progresso clssica de
planos nacionais para programas, com a expanso da rede de servios de sade primarios. O marco decisivo veio com a 8conferncia,
em 1980: o nmero de participantes aumentou de algumas centenas para 4.000 participantes, dos eleitorados mais diversos. Nesta
e todas as conferncias subsequentes prosseguiram agendas que, mais do que nunca, eram orientadas por valores de democracia na
sade, de acesso, de qualidade, de humanizao dos cuidados e de controle social. A 12conferncia nacional, em 2003, anunciou uma
terceira fase de consolidao: 3.000 delegados, 80% deles eleitos; a sade como um direito para todos; e como um dever do Estado
.
A Tailndia atravessou fases similares. A extenso da cobertura de cuidados de sade primrios por um Ministrio de Sade dinmico e
pr-ativo, encorajado pelo lobby da Associao dos Mdicos Rurais, conduziu, em 1992, ao lanamento da Dcada de Desenvolvimento
de Centros de Sade. Aps a crise econmica de1994, os dirigentes do Ministrio comearam a mobilizar a sociedade civil e a academia
em torno de uma agenda de cobertura universal, reunindo alguns mil delegados no Primeiro Frum de Reforma dos Cuidados de Sade,
em 1997. Em breve fcou estabelecida uma ligao com os movimentos polticos que levou a polticas de acesso universal e proteo
social por 30 Bahts
. Com o Ato Nacional de Sade, de 2007, a participao de todos os interessados foi institucionalizada atravs de
uma Comisso Nacional de Sade que inclui profssionais de sade, membros da sociedade civil e polticos.
* Nota dos tradutores: estrangeirismos ou neologismos externos j integrados no Dicionrio da Lngua Portuguesa Contempornea da Academia das Cincias de Lisboa e
Editorial Verbo (2001) so mantidos no original sem procurar um vocbulo equivalente em portugus clssico.
93
APS podem implicar um realinhamento da sua
estratgia industrial e para outros interesses ins-
talados, tais como os das indstrias do tabaco ou
do lcool, para quem reformas efetivas da APS
constituem uma ameaa direta.
Dilogo poltico efetivo
As capacidades institucionais que levam a
um dilogo poltico produtivo no so um dado
adquirido. Elas so tipicamente fracas nos pases
onde, por escolha ou por defeito, o laissez-faire
domina as abordagens de desenvolvimento das
polticas em sade. Mesmo nos pases com sis-
temas de sade amadurecidos e bem equipados,
h espao e necessidade de abordagens mais sis-
temticas e institucionalizadas: os mecanismos
de negociao entre as autoridades de sade e as
instituies profssionais est, frequentemente,
bem estabelecidos, o que j no acontece com
a mesma frequncia com outros parceiros, e
quando acontece esto geralmente limitado
atribuio de recursos prestao de servios.
O dilogo poltico deve ser construdo. Como o
fazer depende muito do contexto e do background
*
em cada pas. A experincia dos pases que con-
seguiram acelerar as reformas da APS sugere trs
elementos comuns aos dilogos polticos efetivos:
a importncia de instrumentalizar os sistemas
de informao de forma a coloc-los a servio
das reformas da APS;
sistematicamente aproveitar e fazer convergir
as inovaes; e
partilhar ensinamentos sobre o que funciona.
Sistemas de informao para
reforo do dilogo poltico
O dilogo poltico sobre as reformas da APS
precisa se desenvolver no s com base em
melhores dados, mas tambm, com base em
informao obtida a partir de uma viso menos
tradicional sobre os clientes, o alcance e a arqui-
tetura dos sistemas nacionais de informao em
sade (fgura 5.3).
Muitos dos sistemas nacionais de informao
em sade que so usados para informar as pol-
ticas podem ser caracterizados como estruturas
administrativas, fechadas, por onde o fuxo de
dados sobre a utilizao de recursos, os servi-
os e o estado de sade limitado. Muitas vezes,
estes dados s so usados muito esporadicamente
pelos responsveis, a nvel nacional e global, pela
formulao de polticas reformistas, com pouco
recurso informao crtica que poderia ser
extrada de outras ferramentas e fontes (dados de
recenseamento, despesas do agregado familiar
ou pesquisas de opinio, instituies acadmicas,
ONGs, seguradoras de sade,
etc.), muitas das quais externas
ao sistema pblico ou mesmo
ao setor da sade.
Os dados de rotina dos sis-
temas de informao em sade
mais tradicionais no conse-
guem responder exigncia
crescente para informao em
sade de uma multiplicidade
de constituintes. Os cidados
precisam de um acesso mais
fcil aos seus prprios regis-
tros de sade, que devem
inform-los sobre o progresso
que est sendo feito nos seus
planos de tratamento e que
lhes permitam uma maior participao nas
decises relativas sua prpria sade e das
suas famlias e comunidades. As comunidades
De
Figura 5.3 Transformar os sistemas de informao em instrumentos para as reformas da APS
Ministrio da Sade
Mltiplos utilizadores, produ-
tores e todos os interessados
Monitoria de dados de rotina
sobre:
Morbidade
utilizao de recursos
Produo dos serviosa
Informao fui de baixo para
cima na hierarquia do setor
pblico
Produo de inteligncia para
compreender os desafos
Monitoria do desempenho
orientado para objetivos sociais
Identifcao dos empeclios
no sistema
Redes abertas de conhecimento
com mltiplas instituies
colaborativas; a transparncia
essencial
Para
Clientes
Abrangncia
Arquitetura
94
e as organizaes da sociedade civil precisam
de melhor informao para proteger a sade dos
seus membros, reduzir a excluso e promover a
equidade. Os profssionais de sade precisam de
mais informao para melhorar a qualidade de
seu trabalho e para aperfeioar a coordenao e
integrao dos servios. Os polticos precisam de
informao sobre como o sistema da sade est
ou no cumprindo os objetivos da sociedade e
como o dinheiro pblico est sendo usado.
A informao que pode ser usada para diri-
gir a mudana ao nvel das polticas, bastante
diferente da informao mais convencional que
os sistemas de sade produzem atualmente. H
uma grande necessidade de monitorar o que as
reformas esto alcanando em relao escala
de valores sociais e aos resultados que lhes esto
associados e que so centrais APS: equidade,
orientao para a pessoa, proteo da sade das
comunidades e participao. Isto signifca colo-
car questes, como:
os cuidados so abrangentes, integrados,
contnuos e efetivos?
o acesso est garantido e as pessoas esto
cientes do que lhes devido?
as pessoas esto protegidas contra as conse-
quncias econmicas da sade precria?
as autoridades agem com a efetividade
necessria para assegurar a proteo contra
a excluso dos cuidados?
conseguem tambm assegurar a proteo con-
tra a explorao por prestadores comerciais?
Tais interrogaes esto alm do que pode
ser respondido por indicadores de resultados em
sade, de utilizao de recursos e da produo
dos servios, os indicadores tradicionalmente
produzidos pelos sistemas de informao em
sade. A mudana de paradigma exigida para
instrumentalizar os sistemas de informao,
colocando-os a servio das reformas da APS,
implica que se recentralizem no que atrasa o
progresso na reorientao dos sistemas de sade.
U ma melhor identifcao de problemas de sade
prioritrios e das suas tendncias importante
( vital para antecipar desafos futuros) mas, do
ponto de vista das polticas, a informao mais
crucial aquela que permite a identifcao de
constrangimentos operacionais e sistemticos.
Nos pases de baixa renda, especialmente onde
o planejamento tem vindo a ser formatado por
formulaes epidemiolgicas, isto pode vir a ser
uma nova base, dinmica, para a orientao do
desenvolvimento de sistemas
40
. O relatrio do
Observatrio de Sade de Bangladesh sobre o
estado da fora de trabalho da sade no pas, por
exemplo, identifca os constrangimentos sistmi-
cos e as recomendaes correspondentes, para
considerao pelas autoridades de sade
41
.
A multiplicao de necessidades e dos utiliza-
dores de informao implica que a forma como
a informao em sade produzida, partilhada
e utilizada, tambm tem que evoluir. O que
depende da acessibilidade e da transparncia,
proporcionando, por exemplo, acesso na internet
a toda a informao em sade como acontece
no Chile, onde a comunicao efetiva foi consi-
derada tanto um resultado, como um impulsor
para o seu Regime de Garantias Explcitas em
Sade. A APS exige modelos abertos e colabora-
tivos, que asseguram que os dados das melhores
fontes sejam explorados e que a informao fua
rapidamente para aqueles que podem traduzi-las
na ao adequada.
Estruturas abertas e colaborativas, como os
Observatrios ou as Equity Gauges, oferecem-
nos modelos especfcos de complementao dos
sistemas de informao de rotina, ao permitirem
uma ligao direta da produo e da disseminao
de inteligncia em cuidados de sade e sociais,
criao de polticas e partilha de boas pr-
ticas
42
. Refetem o valor que cada vez mais se d
ao trabalho entre agncias, s desigualdades em
sade e ao desenvolvimento de polticas baseadas
em evidncias. Renem vrios constituintes, tais
como as academias, as ONGs, as associaes pro-
fssionais, os prestadores corporativos, os sindica-
tos, os representantes dos usurios, as instituies
governamentais e outros, volta de uma agenda
partilhada de monitoria de tendncias, de estudos,
de partilha de informao, de desenvolvimento de
polticas e de dilogo poltico (caixa 5.3).
Paradoxalmente, estas confguraes aber-
tas e fexveis proporcionam a continuidade em
ambientes onde a continuidade administrativa
e poltica podem ser afetadas por mudanas
frequentes dos responsveis pelas decises. Nas
Amricas, em 22 pases, h observatrios que
95
se centram especifcamente sobre questes de
recursos humanos. No Brasil, por exemplo, o
observatrio uma rede com pouco mais que
uma dzia de instituies participantes (deno-
minadas estaes de trabalho"): institutos uni-
versitrios, centros de pesquisa e um escritrio
federal, coordenados atravs de um secretariado
situado no Ministrio da Sade e no escritrio de
Braslia da OPAS
44
. Estas redes desempenharam
um papel importante no estabelecimento da APS
no Brasil. Estruturas semelhantes, nacionais e
subnacionais, existem, tambm, em vrios pases
europeus, incluindo a Frana, Itlia e Portugal
45
.
Comparativamente autnomas, estas redes de
parceiros estatais e no estatais podem abordar
uma grande variedade de questes e manterem-
se sensveis s agendas locais. No Reino U nido,
cada observatrio regional debrua-se sobre
questes especfcas, tais como desigualdade,
ateno primria, violncia e sade, ou a sade
do idoso. Todos cobrem um conjunto de questes
de relevncia regional (quadro 5.1): instituciona-
lizando assim as ligaes entre desenvolvimentos
locais e a nvel nacional.
Caixa 5.3 colaborao para abordar as desigualdades em sade
43
so parcerias que organizam a monitoria ativa, e a correspondente ao corretiva, das iniquidades em sade e em ateno
sade. Por enquanto, esto estabelecidas em 12 pases, de trs continentes. Algumas funcionam a nvel nacional, algumas monitoram
um subconjunto de distritos ou de provncias num pas, umas poucas funcionam a nvel regional e outras centram-se especifcamente
sobre a equidade numa cidade ou num municpio; nove tm um enfoque nacional e trs trabalham ao nvel municipal (na Cidade do
Cabo, na frica do Sul, em El Tambo, no Equador e em Nairbi, no Qunia). As renem um conjunto de parceiros dos
contextos mais diversos, incluindo parlamentares e conselheiros, meios de comunicao, ministrios e departamentos de sade,
instituies acadmicas, igrejas, lderes tradicionais, associaes de mulheres, e organizaes comunitrias e no governamentais,
organizaes de autoridades locais e grupos cvicos. Tal diversidade, no s incentiva um grande investimento social e poltico mas,
tambm, encoraja o desenvolvimento de competncias nos pases.
As desenvolvem uma abordagem ativa da monitoria e da correo de iniquidades em sade e nos cuidados de sade. Mais
do que uma mera descrio ou uma monitoria passiva de indicadores de equidade, as investem em aes especfcas,
com a inteno de ter um impacto real e de efetivar uma mudana sustentvel em situaes de disparidades injustas em sade ou em
cuidados de sade. Este trabalho implica um jogo contnuo de aes, estrategicamente planejadas e coordenadas, que envolvem uma
variedade de atores, transversais a um conjunto de disciplinas e a setores diversos.
A estratgia da baseada, explicitamente, em trs pilares de ao. Todos com igual peso e importncia e os trs so
desenvolvidos em paralelo:
investigao e monitoria para medir e descrever as iniquidades;
advocacia e participao pblica, para promover a utilizao da informao na efetivao da mudana, envolvendo uma variedade
de parceiros da sociedade civil que trabalham juntos num movimento para a equidade;
participao da comunidade, para envolver as pessoas pobres e marginalizadas como participantes ativas na tomada de deciso,
em vez de permanecerem receptoras passivas das medidas que outros projetaram para o seu benefcio.
A estratgia das consiste, consequentemente, de um conjunto de aes interconectadas e sobrepostas no so, como o
nome poderia sugerir, apenas um conjunto de medies. Por exemplo, a seleo de indicadores de equidade, para medio e monitoria,
deve levar em considerao os objetivos dos grupos comunitrios e considerar o que seria mais til a partir de uma perspectiva de
advocacia. Por sua vez, o pilar da advocacia confa nos indicadores desenvolvidos pelo pilar da medio e pode vir a envolver membros
da comunidade ou fguras pblicas.
As escolhem os indicadores de acordo com as necessidades do pas assim como as dos parceiros envolvidos. A nfase
, contudo, em dados de tendncias para permitir a compreenso da evoluo do fenmeno ao longo do tempo. Os indicadores so
aferidos atravs de uma variedade de dimenses da sade, incluindo o estado de sade; o fnanciamento dos cuidados de sade e
atribuio dos recursos; acesso aos cuidados de sade; e qualidade dos cuidados de sade (tais como a sade materno-infantil, as
doenas transmissveis e os traumatismos). Todos os indicadores so desagregados segundo uma variedade de fatores socioeconmicos
associados, frequentemente, com as iniquidades em determinantes de sade: local de residncia, religio, ocupao, gnero, raa/
etnia, educao; estatuto socioeconmico; e redes sociais/capital.
96
Reforar o dilogo poltico com a
inovao de modelos operacionais
Estas ligaes entre a realidade local e o esta-
belecimento de polticas condicionam o plano e a
implementao das reformas da APS. Na Tailn-
dia, o aumento de presso que conduziu intro-
duo do esquema de cobertura universal por 30
Baht, um exemplo de uma tentativa deliberada
de infuso nas decises polticas de aprendizagens
ganhas no terreno, a nvel operacional. Os lderes
do processo de reforma na Tailndia organizaram
um processo interativo, de reforo mtuo, entre
o desenvolvimento das polticas ao nvel central
e o desenvolvimento de modelos de base nas
provncias do pas. Aos trabalhadores da sade
na periferia e s organizaes da sociedade civil
foram dadas todas as condies para desenvolve-
rem e testarem abordagens inovadoras de pres-
tao de cuidados, a fm de tentar compreender
at que ponto essas abordagens iam ao encon-
tro das expectativas dos padres profssionais
e das expectativas da comunidade (Figura 5.4).
As atividades de desenvolvimento de modelos
operacionais, apoiadas pelo Ministrio da Sade,
foram organizadas e geridas a nvel provincial,
discutidas extensamente, e negociadas no mbito
de contratualizaes, com as autoridades sanit-
rias das provncias. Cada provncia desenvolveu
a sua estratgia para abordar os seus problemas
especfcos. O nvel elevado de fexibilidade dado
s provncias para decidirem sobre os seus pr-
prios programas de trabalho, teve a vantagem de
promover a autonomia, estimular a criatividade
e permitir o aparecimento de ideias originais.
Igualmente, desenvolveu competncias locais. O
aspecto mais difcil deste elevado grau de autono-
mia das provncias foi uma tendncia para a mul-
tiplicao de iniciativas locais, o que difcultou a
identifcao de resultados teis para alimentar o
processo de desenvolvimento de polticas, de uma
forma sistemtica. As difculdades associadas a
esta liberdade local para tomar iniciativas foram
mais que compensadas pelos efeitos positivos na
dinmica das reformas e na capacitao. Em 2001,
quase metade das 76 provncias da Tailndia
experimentavam iniciativas de inovao organi-
zacional, a maior parte, versando sobre questes
de acesso equitativo, sistemas locais de cuidados
de sade e de sade comunitria
52
.
Tabela 5.1 Papis e funes dos observatrios de
sade pblica, na Inglaterra
42
Papis Funes
a
Monitoramento
da sade e das
tendncias das
doenas e destaque
para as reas de
interveno
Estudo das desigualdades existentes
na doena cardaca, juntamente com
recomendaes para interveno
47
Identifcao de
dfcits na informao
em sade
Estudo das fontes de informao
existentes e de dfcits de
informao em sade perinatal e
infantil
48
Orientao sobre
mtodos para
avaliao do impacto
na sade e nas
desigualdades em
sade
Perspectiva geral da avaliao do
impacto em sade
49
Reunir, de forma
inovadora, informao,
de diferentes fontes,
para melhorar a sade
Perfl da sade recorrendo a
dados sobre habitao e emprego,
juntamente com dados da sade
50
Realizao de
pesquisas para
destacar determinadas
questes de sade
Estudo Regional de sade oral aos
cinco anos de idade
51
Avaliao do impacto
dos esforos das
agncias de sade
na melhoria da sade
e na eliminao das
desigualdades
Linhas de base e dados de
tendncias
Sistema de alerta
precoce sobre
problemas de sade
pblica
Fruns para os parceiros se
debruarem sobre questes
de sade pblica, tais como o
envelhecimento e temas de gentica
a
Exemplo: Observatrio de sade pblica do Norte e em Yorkshire.
Figura 5.4 Reforo mtuo entre a inovao operacional e o
desenvolvimento de polticas nos processos de reforma da sade
Polticas de
mobilizao e
desenvolvimento
Desenvolvimento
do modelo
operacional
Demonstrao,
difuso e presso
para a mudana
Identifcao de
oportunidades e
alianas
97
Na Tailndia, as reformas da cobertura uni-
versal por 30 Baht, foram uma iniciativa poltica
corajosa para melhorar a equidade em sade. A
sua concretizao s foi possvel devido expe-
rincia operacional acumulada e s alianas que
o trabalho no terreno tinha desenvolvido entre
os trabalhadores da sade, as organizaes da
sociedade civil e o pblico. Quando o esquema
foi lanado em 2001, as provncias estavam pron-
tas para fazer um projeto piloto e implement-
lo. Alm disso, os modelos de organizao que
tinham desenvolvido ajudaram a formular com-
promissos polticos com a cobertura universal em
termos de medidas e regulamentos concretos
53
.
Este processo, de reforo mtuo e de vincula-
o das polticas com a aprendizagem com base
em modelos operacionais, importante por diver-
sas razes:
explora a riqueza do conhecimento e da ino-
vao latentes no setor da sade;
experincias corajosas, com base nos modelos
operacionais desenvolvidos, ajudaram a trans-
mitir aos trabalhadores de sade da linha da
frente, aos lderes do sistema e ao pblico, um
vislumbre inspirador do que o futuro sistema
de sade poderia vir a ser, quando orientado
pelos valores da APS. Isto supera um dos
maiores obstculos mudana em sistemas
pessoas incapazes de imaginar que as coisas
podem realmente vir a ser diferentes, e que a
mudana pode ser uma oportunidade e no
uma ameaa;
a vinculao do desenvolvimento de polticas
com o que acontece na linha da frente ajuda
a promover alianas e apoios no interior do
prprio setor, sem os quais no sero possveis
as reformas profundas necessrias no sistema;
tais processos engajam a sociedade localmente
e ao nvel nacional, criando exigncias de
mudanas que so essenciais para aumentar
o compromisso poltico e sustentar o impulso
para as reformas.
E stabelecer uma massa crtica
com capacidade para mudar
O encorajamento de estruturas abertas e cola-
borativas, que contribuem para as reformas com
inteligncia estratgica e com a mobilizao de
inovaes de todo o sistema de sade, exige uma
massa crtica de pessoas e de instituies, com-
prometidas e experientes. Estas devem no s
executar tarefas tcnicas e organizacionais, mas
devem, igualmente, equilibrar a fexibilidade
com a necessidade de coerncia, adaptarem-se
s novas formas de trabalho, e emprestar-lhes
credibilidade e legitimidade
54
.
No entanto, esta massa crtica de pessoas e
de instituies no fcil de encontrar
31
, parti-
cularmente em pases de baixa renda, em que
as instituies sofreram dcadas de negligncia
e de desinvestimento. Quando existem, tm,
muitas vezes, pouca credibilidade e os recursos
so escassos, e os elementos mais importantes
do pessoal da instituio, encontram, frequen-
temente, melhores condies de trabalho em
agncias parceiras. A m administrao com-
plica ainda mais estas questes e agravada pela
presso internacional para um papel minimalista
do Estado e pela infuncia desproporcional da
comunidade de doadores. Nestes ambientes, as
respostas convencionais aos dfcits de capaci-
dade de liderana tm sido caracterizadas por
uma grande dependncia na assistncia tcnica
externa, em pacotes de instrumentos e na forma-
o, e tem tido resultados decepcionantes (caixa
5.4). Precisam de ser substitudas por abordagens
mais sistemticas e sustentveis, a fm de insti-
tucionalizar as competncias aprendidas com a
experincia
55
.
difcil encontrar evidncias que ajudem a
compreender o processo de capacitao institu-
cional com capacidades de dilogo poltico e de
liderana, mas um conjunto de entrevistas em
profundidade a lderes do setor da sade, em seis
pases, mostra que as trajetrias das suas car-
reiras foram determinadas por uma combinao
de trs experincias decisivas
56
.
Em algum momento, nas suas carreiras, todos
tinham feito parte de um dos grandes pro-
gramas ou projetos setoriais, especifcamente
na rea dos servios de sade bsicos. Muitos
deles referem-se a isto como uma experincia
formativa: foi onde aprenderam sobre a APS,
mas tambm onde forjaram um compromisso
e comearam construir alianas crticas e
parcerias.
Muitos acabaram por se envolver em processos
de planejamento nacional, que reforaram sua
98
Caixa 5.4 Limitaes dos modelos convencionais de desenvolvimento de capacidades em
pases de baixa e de mdia renda
A comunidade para o desenvolvimento tem tido a tendncia de

responder s consequncias do desinvestimento institucional nos
pases de baixa e mdia renda, atravs do seu arsenal tradicional
de: assistncia tcnica, com o apoio de peritos; pacotes de ferra-
mentas; e formao (fgura 5.5). Dos anos 80 em diante, fcou claro
que esse tipo de assistncia tcnica tinha perdido muito da sua
relevncia
e a resposta foi reinventada na forma de unidades de

gesto de projetos que se concentraram no planejamento, na gesto
fnanceira e na monitoria.
Os sistemas de sade mais fortes foram capazes de se benefciar
dos recursos e da inovao associados aos projetos mas, em outros,
a situao permaneceu bem mais confusa. A ligao s entidades
fnanciadoras e a responsabilizao perante elas tem, muitas vezes,
sido, para grande irritao das autoridades sanitrias nacionais,
mais forte que o compromisso com o desenvolvimento nacional:
a demonstrao de resultados atribuveis aos projetos assumiam
uma importncia maior que o desenvolvimento de capacidades e o
desenvolvimento, a longo prazo
, dando-se um peso desproporcio-

nal gesto do projeto em prejuzo da coerncia com as polticas
nacionais e a liderana do pas. Recentemente, o desejo de reforar
a autonomia do pas e mudanas na forma como os fnanciadores
adquirem servios de assistncia tcnica abriram o caminho para
uma menor nfase na gesto de projetos e um maior recurso a espe-
cialistas externos, para apoios de curta durao. Durante os anos 80
e no incio dos anos 90, o apoio de especialistas era, essencialmente,
prestado por instituies acadmicas e por agncias de cooperao
bilateral e das Naes Unidas. O aumento do volume do fnancia-
mento para apoio tcnico contribuiu para a entrada no mercado de
consultores independentes
e de empresas de consul-
toria, o que levou a que,
muitas vezes, as consul-
torias sejam prestadas por
especialistas tcnicos, com
uma compreenso limitada
do contexto poltico e sist-
mico local
.
Em 2006, a cooperao
tcnica constitua 41%
do total da ajuda externa
para o desenvolvimento
em sade. Ajustado para a
infao, o seu volume tri-
plicou entre 1999 e 2006,
particularmente com a
expanso de cooperao
tcnica relacionada com
o HIV/AIDS. Adaptando-se
s complexidades da arqui-
tetura da ajuda, os espe-
cialistas e os consultores
agora atuam, tambm,
cada vez mais, como intermedirios entre os pases e a comuni-
dade de doadores: a harmonizao transformou-se num negcio
em crescimento, com a falta de capacidade nos pases a alimentar,
assim, um desempoderamento adicional.
A segunda resposta frequente ao problema da falta de capacidade
tem sido a multiplicao de pacotes de ferramentas de planejamento,
de gesto e programticas. Estes pacotes prometem resolver os
problemas tcnicos detectados nos pases, ao mesmo tempo que
os direcionam para uma maior auto-sufcincia. Com todo o seu
potencial, rigor e base cientfca, a utilidade dos pacotes tem fcado
muito aqum das expectativas, por quatro razes principais.
Muitas vezes, subestimam a complexidade dos problemas que
deveriam corrigir
2
.
Muitas vezes, dependem, para a sua aplicao, de especialistas
internacionais, anulando, deste modo, um dos seus objetivos
principais, que o de prover os pases com os meios para
abordarem de uma forma auto-sufciente os seus problemas.
Alguns no alcanaram os resultados tcnicos prometidos
ou
conduziram a efeitos adversos
4
inesperados.
A introduo de pacotes de ferramentas tem sido impulsionada
por uma oferta fortemente ligada a interesses institucionais, o
que difculta aos pases a escolha entre os diversos pacotes que
lhes so propostos.
O terceiro elemento da arquitetura tradicional de capacitao a
formao. Por vezes, esta faz parte de uma estratgia coerente: o
Ministrio da Sade de Marrocos, por exemplo, adotou uma aborda-
gem de saturao da formao similar do Ministrio das Finanas
da Indonsia
, enviando um grande nmero de profssionais jovens

para formao, de forma a estabelecer uma base de recrutamento
de pessoal qualifcado e, eventualmente, uma massa crtica de
potenciais lderes. Abordagens deliberadas como estas so, no
entanto, pouco frequentes.
Muito mais comuns so os cur-
sos de formao em hotis,
de curta durao, em que os
objetivos tcnicos se asso-
ciam a objetivos implcitos de
suplementao salarial e de
obteno de apoios polticos.
O ceticismo persiste sobre o
valor destes programas (a sua
avaliao sistemtica rara)
contrastando com um custo-
oportunidade considervel.
Entretanto, novos mercados
em educao, f ormao
e ensino virtual esto em
desenvolvimento, enquanto
os atores nos pases de baixa
e mdia renda tm acesso,
atravs da Internet, a stios
sobre um grande nmero de
questes sobre sistemas de
sade e podem estabelecer
comunidades de prtica com
base eletrnica. Com a tecnologia da informao contempornea e
a globalizao, as receitas tradicionais para o desenvolvimento das
capacidades, em pases pobres, esto rapidamente tornando-se
obsoletas
4
.
12 000
10 000
Milhes I$, 2005
0
2002
Figura 5.5 Um mercado crescente: cooperao tcnica como parte da Ajuda
Ocial ao Desenvolvimento em Sade. Fluxos de ajuda anual em
2005, ndice de deao ajustada
61
2000
8000
4000
6000
14 000
Outras ajudas em sade
Cooperao tcnica HIV/AIDS
Cooperao tcnica em sade
11%
36%
2003 2004 2005 2006
20%
21%
99
recursos e com um mau desempenho. Portugal,
por exemplo, organizou um grande debate social,
sobre o seu Plano Nacional de Sade 20042010,
que envolveu uma pirmide de plataformas de
participao, dos nveis local, ao regional e ao
nacional, e 108 contribuies substanciais,
escritas, das fontes mais diversas: da sociedade
civil, de organizaes profssionais, dos governos
locais e da academia. Em trs momentos crticos
do processo, painis internacionais de peritos de
outros pases foram convidados a contriburem
para os debates sobre polticas ento a decorrer:
uma colaborao que foi uma oportunidade for-
mativa para todos os envolvidos
57
.
implementao das reformas
As reformas da APS mudam o equilbrio do
poder no setor da sade e o relacionamento
entre a sade e a sociedade. O sucesso depende,
no somente, de uma viso tcnica crvel, mas,
igualmente, da capacidade de obter um endosso
Tabela 5.2 Fatores signifcativos na melhoria da
capacidade institucional para administrao do setor da
sade,em seis pases
a,56
Fatores
b
nde pases
onde o fator era
um contribuinte
importante
Pontuao
mdia para
a fora da
contribuio
Programas do setor/
grandes projetos
4 7.25
Instalao das
instituies
3 6.7
Eventos de debate
da poltica nacional
3 5.6
Pesquisa, estudos e
anlises de situao
4 5.1
Novos instrumentos
de planejamento e
de gesto
1 5
a
Burkina Faso, Repblica Democrtica do Congo, Haiti, Mali, Marrocos e Tunsia.
b
Identifcao atravs da anlise de documentos e entrevistas com 136 informadores-
chave .
capacidade de gerar e usar a informao e,
novamente, a sua capacidade para construir
alianas e parcerias. Poucos eram os que tin-
ham participado, pessoalmente, em grandes
estudos ou pesquisas, mas aqueles que tin-
ham, encontraram nessa experincia uma
oportunidade de afnar as suas capacidades
de obter e analisar informao.
Todos indicaram a importncia da cooptao
e da orientao pelos mais velhos: Temos
quecomearcomomdicosdesadepblica
esobressairnumadasredesqueinfuenciam
atomadadedecisonoMinistriodaSade.
S ento que as qualidades pessoais e o
aprender-fazendo determinam se se conse-
guiralcanarumaposiodeliderana.
56
Estas histrias pessoais, do reforo da capaci-
dade individual, so corroboradas, nestes mes-
mos pases, por uma anlise mais aprofundada
dos fatores que contriburam para as capacida-
des institucionais de direo do setor da sade.
A tabela 5.2 mostra que as oportunidades para
aprender dos grandes programas de desenvolvi-
mento dos sistemas de sade, foram as que mais
contriburam, confrmando a importncia de um
envolvimento direto e prtico, com os problemas
do setor da sade, num ambiente colaborativo.
Especialmente notvel, o fato de que a intro-
duo de instrumentos de trabalho raramente
foi identifcada como um input
*
crtico, e os res-
pondentes no destacaram nem a necessidade
de inputs de peritos nem a formao.
A implicao que o investimento chave
para uma capacitao que leve s reformas da
APS passa pela criao de oportunidades para
aprender pela vinculao dos indivduos e das
instituies aos processos de reformas em curso.
U ma outra considerao, a importncia de o
fazer num ambiente onde a partilha, dentro dos
pases e entre eles, facilitada. Ao contrrio das
abordagens convencionais capacitao, a parti-
lha de experincias e a exposio s experincias
de terceiros refora a auto-confana. Esta no
uma receita apenas para pases com poucos
100
poltico ao mais alto nvel e o compromisso
ampliado necessrio para mobilizar apoios
governamentais, fnanceiros e outros.
Como um setor tcnico, a sade raramente
tem muita proeminncia na hierarquia da arena
poltica. Os Ministrios da Sade, s com os
esforos necessrios para resolver os desafos
tcnicos internos ao setor, j fcam com uma
agenda pesada. Esto, tradicionalmente, pouco
vontade, no tm grande infuncia e esto mal
equipados para integrar esta agenda num debate
poltico mais amplo, particularmente, nos pases
de baixa e mdia renda.
O dfcit de infuncia poltica limita a capa-
cidade das autoridades de sade e de todos os
interessados envolvidos no movimento da APS,
de fazer avanar a sua agenda, especialmente
quando esta pe em cheque os interesses de
outros constituintes. O que explica a ausncia de
reaes ou as reaes excessivamente cautelosas
em relao s medidas necessrias para contra-
riar os efeitos adversos das condies laborais ou
da eroso ambiental, ou a implementao lenta
de regulamentos que podem interferir com os
interesses comerciais da indstria alimentar e do
tabaco. Similarmente, as tentativas de reforma
mais ambiciosas so, frequentemente, diludas
pela infuncia da comunidade de doadores, as
indstrias farmacuticas e de tecnologias da
sade, ou os lobbies profssionais
26,66
.
A falta de infuncia poltica tambm tem
consequncias nas esferas governamentais. Os
Ministrios da Sade esto numa posio parti-
cularmente fraca, nos pases de baixa e baixa-
mdia renda, como evidenciado pelo fato de s
conseguirem reivindicar 1,7% e 4,5%, respectiva-
mente, da despesa total do governo (contra 10% e
17,7%, respectivamente, em pases de alta-mdia
e de alta renda)
67
. A falta de visibilidade das
prioridades da sade em estratgias de desen-
volvimento mais abrangentes, tais como nas
Estratgias para a Reduo da Pobreza (ERP),
outro exemplo dessa debilidade
68
. Igualmente, os
Ministrios da Sade esto muito frequentemente
ausentes das discusses para estabelecer limites
na despesa social (e sade) que so dominadas
por debates sobre a estabilidade macroecon-
mica, as metas para a infao ou a dvida susten-
tvel. Assim, nos pases altamente endividados,
os esforos do setor da sade para benefciar-se
dos fundos resultantes do atenuamento da dvida
externa so geralmente tardios, menos que vigo-
rosos e pouco convincentes quando comparados
a outros setores, como a educao, limitando as
possibilidades de uma expanso rpida da sua
base de recursos
69
.
Apesar destes desafos, h cada vez mais indi-
caes de vontade poltica para reformas mais
ambiciosas orientadas para a APS. As misses
da sade na ndia rurais e subsequentemente
urbanas foram acompanhadas de uma dupli-
cao de despesas pblicas com a sade. A China
est preparando-se para uma reforma da APS
rural, extremamente ambiciosa, que tambm
inclui um grande comprometimento de recur-
sos pblicos. A dimenso e a abrangncia
*
das
reformas da APS no Brasil, Chile, Etipia, Rep-
blica Islmica do Ir, Nova Zelndia, Tailndia e
muitos outros pases, refetem, muito claramente,
que a expectativa de mobilizar a vontade pol-
tica no fantasiosa. Mesmo em circunstncias
extremamente desfavorveis, est provado ser
possvel ganhar credibilidade e peso poltico com
um engajamento pragmtico com foras polticas
e econmicas (caixa 5.5).
A experincia destes pases demonstra que o
endosso poltico das reformas da APS depende de
um programa de reformas formulado de forma a
explicitar os potenciais dividendos polticos. Para
isto, tem que se:
responder explicitamente procura cres-
cente, aos desafos para a sade e aos con-
strangimentos dos sistemas de sade que o
pas enfrenta, mostrando que a resposta no
depende meramente de um programa tcnico,
mas tem que estar enraizada em questes de
fundo, de grande relevncia social;
especifcar os ganhos em sade, sociais e polti-
cos previstos, assim como os custos relevan-
tes, de forma a esclarecer o percurso poltico
necessrio e a sua viabilidade fnanceira;
basear-se, de uma forma muito visvel, no con-
senso dos constituintes capazes de ultrapas-
sar os obstculos da APS, dando garantias da
exequibilidade poltica das reformas.
* Nota dos tradutores: na ausncia de um termo equivalente em portugus, os
tradutores optaram por traduzir comprehensiveness por compreensividade.
101
Os desenvolvimentos recentes na Repblica Democrtica do
Congo mostram como uma liderana renovada pode emergir,
at sob condies extremas. O incio da reconstruo do sistema
de sade do pas, devastado pelo colapso econmico e o fracasso
estatal que culminou numa guerra brutal , antes de mais nada,
uma histria de gesto poltica hbil.
A Repblica Democrtica do Congo teve, a nvel distrital, durante
os anos 70 e incio dos anos 80, experincias bem sucedidas de
desenvolvimento da APS. O tumulto econmico e poltico de mea-
dos dos anos 80 viu a autoridade do governo central sobre a sade
desintegrar-se, com um empobrecimento extremo do sistema de
sade e dos seus trabalhadores. Os trabalhadores do setor sade
desenvolveram uma multiplicidade de estratgias de sobrevivn-
cia, cobrando ilicitamente dos doentes e capitalizando muitos
projetos desenvolvidos com ajudas internacionais, com pouca
considerao pelas consequncias para o sistema de sade. Os
fnanciadores e os parceiros internacionais perderam a confana
no modelo distrital de prestao de servios integrados do pas
e escolheram, preferencialmente, apoiar programas isolados de
controle de doenas e de ajuda humanitria.
Enquanto, entre 1999 e 2002, o Ministrio da Sade mobilizou
menos de 0,5% da despesa total do Governo, a sua administrao
central e o seu Departamento de Planejamento e de Estudos
uma equipe de 15 pessoas enfrentaram a rdua tarefa de
orientar umas 25 agncias bilaterais e multilaterais, mais de 60
ONGs internacionais e 200 nacionais, 53 programas de controle
de doenas (com 13 comits de coordenao) e 13 ministrios
provinciais da sade no esquecendo as estruturas de cuida-
dos de sade organizadas
por empresas privadas e
universidades.
Como a intensidade do
conflito civil a atenuar,
um grupo de funcionrios
do Ministrio da Sade
encarregou-se de revitalizar
e atualizar o modelo distrital
da APS. Cientes da posio
marginal do Ministrio da
Sade, eles cooptaram a
dispora interna (antigos
funcionrios pblicos agora
a trabalhar para as muitas
agncias internacionais
presentes no pas) numa
estrutura aberta volta do
ministrio. A direo deste grupo esboou uma estratgia de
reforo dos sistemas de sade. Esta inclua (i) uma expanso
progressiva, de servios integrados, distrito a distrito, coorde-
nados por planos regionais e apoiados por um redirecionamento
de um fnanciamento, at ento, essencialmente programtico
para o fnanciamento do sistema; (ii) um conjunto de medidas de
reduo de danos para delimitarem a infao institucional e
impedirem uma distoro adicional do sistema; e (iii) um plano
explcito para abordar o problema da fragmentao dos doadores,
que tinha alcanado propores crticas. No desenho da estrat-
gia, a direo do grupo fez esforos deliberados para estabelecer
redes prprias no interior do setor sade e alianas com outros
atores do governo e constituintes sociais.
O apoio formal ao plano nacional por doadores e pela socie-
dade civil enviou um sinal poltico forte do sucesso desta nova
modalidade de trabalho. A estratgia de reforo dos sistemas
nacionais de sade transformou-se na contribuio da sade
para a estratgia nacional de reduo da pobreza. Os doado-
res e os parceiros internacionais, mais ou menos, alinharam os
seus projetos existentes com a nova estratgia, enquanto outros
formularam as suas novas iniciativas de forma a se ajustarem
estratgia nacional.
Possivelmente, o testemunho mais poderoso da gesto efcaz
deste processo a mudana observada na composio do
fnanciamento para a sade (fgura 5.6). A proporo de fundos
destinados, nos planos provinciais e distritais, ao reforo geral
dos sistemas, aumentou, signifcativamente, em relao ao nvel
do fnanciamento destinado ao controle de doenas e progra-
mas de ajuda humanitria.
Os ganhos permanecem
frgeis, num contexto onde
a maior parte do setor sade
incluindo a sua adminis-
trao necessitam de ser
reconstrudos.
No obstante, a estratgia
nacional tem razes fortes
no trabalho de base e numa
reviravolta extraordinria e
altamente improvvel, o
Ministrio da Sade ganhou
credibilidade com todos os
parceiros e melhorou a sua
posio negocial em relao
ao fnanciamento do setor
sade.
Caixa 5.5 Reconstruo das lideranas da sade no rescaldo de guerras e do colapso
econmico
250
I$ dos EU, milhes
0
2003
Figura 5.6 Reemergncia da liderana nacional em sade: o deslocamento do
nanciamento dos doadores para o apoio a sistemas de sade
integrados, e o seu impacto na estratgia da APS na Repblica
Democrtica do Congo, em 2004
300
Ajuda humanitria
Programas verticais
Apoio aos distritos de sade
50
100
150
200
2004 2005 2006 2007
102
Contudo, o estabelecimento dos alinhamentos
e dos compromissos polticos necessrios para
viabilizar as reformas, so s uma primeira
etapa. A falta de preparao da sua implemen-
tao , frequentemente, o elo mais fraco. par-
ticularmente importante compreender a resis-
tncia mudana, sobretudo dos trabalhadores
da sade
70,71,72,73
. Embora a intuio da liderana
tenha os seus mritos igualmente importante
sistematizar mecanismos de antecipao das
potenciais reaes dos principais interessados
envolvidos e do pblico: mapeamento poltico
*
,
como no Lbano
34
; estudos de mercado e pesqui-
sas de opinio, como nos Estados U nidos
74
; audi-
ncias pblicas, como no Canad; ou reunies
setoriais de todos os interessados envolvidos,
como nos Estados Gerais da Sade, na frica
francfona. A obteno das reformas da APS exige
uma capacidade de gesto sustentada e estvel
a todos os nveis do sistema, baseada em insti-
tuies competentes para a fnalidade. No Chile,
por exemplo, as estruturas e as competncias
administrativas, em todo o Ministrio da Sade,
esto sendo redefnidas, de forma a reorient-
las para o apoio necessrio s reformas da APS.
Essas mudanas estruturais no so sufcientes.
Precisam de se associar a mudanas na cultura
organizacional: transitando de uma cultura de
promulgao de decretos de mudana, para uma
outra de dilogo, colaborativa, mais inclusiva de
todos os interessados, a todos os nveis do sis-
tema de sade. Isso exige, por sua vez, a institu-
cionalizao de mecanismos de dilogo poltico
que mobilizem o conhecimento de baixo para
cima, de forma a informar a administrao do
sistema, reforando, concomitantemente, vncu-
los sociais e de ao colaborativa entre grupos
de constituintes a nvel da comunidade
75
. Esta
capacidade de gesto no deve ser pressuposta;
exige um investimento ativo.
Mesmo com um dilogo poltico capaz de che-
gar a consensos sobre as reformas conducentes
APS desejados, e sobre os estilos de gesto desej-
veis nos diversos nveis do sistema e necessrios
* Nota do tradutor: political mapping foi traduzido por mapeamento poltico.
para a sua implementao, nem sempre se con-
segue o impacto pretendido. Mesmo as reformas
mais bem planejadas e executadas encontram,
frequentemente, obstculos imprevistos ou
esbarram em contextos de mudana excessi-
vamente rpida. A j grande experincia com o
comportamento de sistemas complexos sugere
que so sempre de esperar desvios dos objetivos
previamente articulados. , portanto, importante
integrar nos processos de reforma, mecanismos
para a identifcao precoce destes desvios, de
forma a permitir as correes necessrias no
decurso da implementao.
A evidncia, ubqua, das desigualdades em
sade e em cuidados de sade, presentes, vir-
tualmente, em todos os pases, um lembrete
das dif iculdades com que se confrontam as
reformas da APS. Este captulo enfatizou que a
liderana, para uma maior equidade na sade,
deve ser um esforo empreendido por toda a
sociedade e integrar todos os interessados. O
dilogo entre os mltiplos interessados envol-
vidos nas negociaes em torno das reformas,
ambiciosas, que se pretendem para a APS, para
uma cobertura universal e para a ateno pri-
mria, tem expectativas elevadas de uma admi-
nistrao mais efetiva. Isto exige a reorientao
de sistemas de informao, de forma a melhor
informar e avaliar as reformas e a benefciar-se
de inovaes operacionais na base, assim como
atrair indivduos experimentados e comprome-
tidos para controlar a direo e a implementa-
o das reformas. Sem serem uma prescrio,
estes elementos da liderana e da administra-
o efetiva constituem tanto mecanismos, como
objetos importantes das reformas para a APS.
Sem reformas na liderana e na administrao
pouco provvel que as outras reformas da APS
tenham sucesso. Embora necessrias, no so
condies sufcientes para que as reformas da
APS sejam bem sucedidas. O captulo seguinte
descreve como os quatro pilares das reformas
da APS devem ser adaptados aos diferentes
contextos nacionais, mobilizando um conjunto
comum de impulsores para promover a equidade
em sade.
103
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105
Captulo 6
contexto de cada pas
108
despesas elevadas
109
crescimento rpido
112
Economias da sade
com despesas baixas e
crescimento lento
113
Mobilizar os impulsores da
reforma
117
em frente
107
Ateno Primria em Sade - Agora Mais do Que Nunca
108
contexto de cada pas
Embora insuficientemente reconhecido, o
movimento da APS teve um enorme sucesso ao ter
contribudo para que, na maior parte dos pases
do mundo, o valor social dos sistemas de sade
tenha sido reforado, tendo aberto, assim, novas
possibilidades para as polticas de sade.
Os atuais sistemas de sade so uma manta
de retalhos de componentes, muitos dos quais
esto bastante distantes dos objetivos defnidos
h 30 anos. Existe tambm uma convergncia dos
sistemas de sade. Expostos s mesmas presses
demogrfcas, fnanceiras e sociais, estes siste-
mas cada vez mais compartilham fnalidades de
maior equidade na sade, cuidados orientados
para as pessoas e melhor proteo da sade das
suas populaes. O que no quer dizer que os sis-
temas de sade por esse mundo afora vo mudar
de um dia para o outro.
A reorientao de um sistema de sade um
processo que leva tempo, ainda que no seja pelo
intervalo necessrio para reorientar a fora de
trabalho
1
e tambm pela inrcia resultante de
incentivos desajustados e de sistemas de remu-
nerao inadequados
2
. Considerando as foras e
interesses que afastam os sistemas de sade dos
valores orientadores da APS, a reforma exige uma
viso clara do futuro. J so muitos os pases que
se aperceberam desta necessidade e que esto
investindo na elaborao de uma viso estra-
tgica das suas polticas pblicas para a sade,
com um horizonte de 10 a 20 anos.
Estas vises esto frequentemente elaboradas
em termos demasiado tcnicos e so muito vulne-
rveis aos ciclos eleitorais. No entanto, so tam-
bm cada vez mais orientadas pelas expectativas
que as pessoas tm das suas autoridades sanit-
rias: manuteno da sua sade e melhor acesso
aos cuidados, proteo de despesas catastrfcas
e da especulao fnanceira e garantir a equidade
na distribuio dos recursos
3,4
. Como demons-
trado ao longo de todo este Relatrio, a presso
que resulta destas expectativas arraigadas em
valores, se utilizada de uma forma resoluta, pode
proteger a viso do futuro de desvios resultantes
de interesses particulares ou mudanas na lide-
rana poltica.
A proteo que isto oferece pode ser grande-
mente reforada por uma implementao pre-
coce. As possibilidades de comear, de imediato,
a efetivar mudanas, so reais em quase todos
os pases: o crescimento do setor da sade cria
a disponibilidade fnanceira para tal e a globali-
zao cria oportunidades sem precedentes para
fazer uso dessa disponibilidade.
O que no diminui, de forma nenhuma, a
necessidade de reconhecer a grande diversidade
de contextos em que os pases se encontram: a
natureza dos desafos de sade que enfrentam e a
sua realidade socioeconmica; e o grau de adap-
tao a desafos, o nvel de desenvolvimento e a
velocidade a que os sistemas de sade crescem.
As oportunidades para mudanas esto forte-
mente relacionadas com a entrada de recursos no
setor da sade. Em geral, no mundo, a despesa
com a sade est aumentando: entre 1995 e 2005,
quase que duplicou de I$2,6 para I$5,1 trilhes. A
taxa de crescimento est acelerando: entre 2000 e
2005 aumentou em mdia I$330 bilhes por ano,
acima da mdia de I$197 bilhes observada nos
cinco anos anteriores. A despesa da sade tem
crescido mais rapidamente que o PIB e que a
populao. O resultado lquido que, no conjunto
dos pases, com raras excees, o crescimento da
despesa da sade percapita tem crescido a uma
mdia anual de mais de 5%.
Esta tendncia de crescimento na despesa da
sade esconde uma variao enorme entre as
despesas percapita nos diferentes pases, de I$20
a muito mais que I$6.000. Estas disparidades
estratifcam os pases em trs categorias: os que
tm despesas elevadas com a sade, os que tm
uma economia da sade em rpido crescimento
e economias da sade com despesas baixas e
crescimento lento.
As economias da sade com despesas elevadas
coincidem, como esperado, com o bilho de pes-
soas que vivem nos pases de renda alta. Em 2005
estes pases despendiam, em mdia, $3.752 per
capita com a sade, mais de I$1.563 percapita
do que em 1995, uma taxa de crescimento de
5,5% ao ano.
No outro extremo temos as economias de
sade com despesas baixas com a sade e com
um crescimento lento, maioritariamente na
frica, no Sul e Sudeste Asitico e nos Estados
109
frgeis. A sua populao cresce a 2,6 bilhes com
uma despesa percapita com a sade de I$103 em
2005, comparada com I$58 em 1995. Em termos
comparativos, estes pases viram a sua despesa
percapita com a sade crescer a uma taxa seme-
lhante dos pases com despesas elevadas: 5,8%
ao ano desde 1995, mas em termos absolutos, o
crescimento foi desapontante.
Entre os dois grupos esto os pases de baixa e
mdia renda, com economias da sade em rpido
crescimento. Os 2,8 bilhes de habitantes destes
pases despenderam uma mdia de I$413 per
capita em 2005, mais do que o dobro dos I$189
percapita que gastavam em 1995. As despesas
com a sade nestes pases tm crescido a uma
taxa de 8,1% ao ano.
Estes grupos no diferem unicamente na taxa
e dimenso do crescimento da sua despesa com a
sade. A anlise das fontes do crescimento obser-
vado reveladora de padres muito diferentes
(Figura 6.1). Nas economias com despesas baixas
com a sade e com um crescimento lento, paga-
mentos diretos pelos pacientes so responsveis
pela fatia mais significativa do crescimento
observado, enquanto que nas economias da sade
em crescimento rpido ou com despesas eleva-
das, os aumentos observados so em sua maioria
explicados por despesas do governo ou por meca-
nismos de pr-pagamento. Nestas situaes, as
oportunidades para apoiar as reformas da APS
so maiores: mais do que os pagamentos diretos
pelos usurios, os recursos fnanceiros colocados
em fundos comuns esto mais disponveis para
serem investidos em intervenes com um maior
impacto na sade. O oposto igualmente verda-
deiro: os pases em que o crescimento observado
se deve principalmente a pagamentos diretos
pelos pacientes, tm menos possibilidades de
apoiar reformas que levem APS. alarmante
que nos pases com as despesas mais baixas e
com o peso da doena mais elevado, haja um df-
cit muito real de oportunidades para reorientar o
crescimento do setor da sade para a APS.
As sees que se seguem no relatrio esboam
grandes categorias de contextos que podem con-
dicionar as respostas s reformas da APS.
despesas elevadas
Este grupo de pases fnancia quase 90% do
crescimento na sua despesa com a sade a uma
mdia de maisde I$ 200 percapita por ano, nos
anos mais recentes - atravs de fnanciamentos
governamentais ou de fundos privados pr-pagos.
O principal constrangimento expanso ou alte-
rao no pacote de ofertas dos servios no a
falta de fnanciamento, mas sim o dfcit relativo
dos recursos humanos necessrios para corres-
ponderem s mudanas ou aumentos na procura.
Os seus sistemas de sade esto construdos ao
redor de um setor tercirio, forte, prestigiado,
importante para as indstrias farmacuticas
e de abastecimentos mdicos
2
. Os pagamentos
diretos pelos usurios, apesar de permanecerem
em cerca de 15% da despesa total, so minsculos
quando comparados com os contributos de meios
mais progressivos de fnanciamento coletivo. O
pagamento por terceiros, fortaleceu o papel das
instituies fnanceiras, que assumem um papel
central no sistema de sade, ao mesmo tempo que
o grau de autonomia dos profssionais de sade
Crescimento anual da despesa da sade per capita (percentagem)
0
Economias da
sade com
despesas baixas e
crescimento lento
Figura 6.1 Contribuio das despesas gerais do governo, das despesas do
privado pr-pago e do pagamento direto, para o crescimento
anual na despesa total da sade per capita, percentagem, mdias
ponderadas
5
100
Despesas atribuveis a pagamentos diretos
Despesa atribuveis ao privado pr-pago
Despesa do governo com a sade
Economias da
sade em
crescimento rpido
Economias da sade
com despesas
elevadas
60
80
20
40
110
vai-se amenizando. O debate pblico sobre redu-
o de custos, melhoria da qualidade e acesso dos
grupos mais desfavorecidos tem sido cada vez
mais dominado por usurios e grupos de interes-
ses especiais. No entanto, nunca o peso do Estado
se fez sentir to fortemente nestes pases como
agora, apoiado em instrumentos e instituies
reguladoras do setor.
Apesar de preocupaes sobre a sustentabi-
lidade dos atuais sistemas, os mecanismos de
solidariedade social existentes gozam de um con-
sidervel consenso social. Mantm-se as tendn-
cias seculares de expanso da cobertura a todos
os cidados, e, muitas vezes, relutantemente, a
no cidados residentes nos pases. No Estado de
Massachusetts, nos Estados U nidos, por exemplo,
o decreto de 2006 sobre seguro de sade tem por
fnalidade uma cobertura de 99% at 2010. Con-
comitantemente, vai fcando mais perceptvel que
os esquemas de cobertura universal precisam ser
complementados por esforos para: (i) identifcar
os excludos e desenvolver mecanismos espec-
fcos para os incluir; e (ii) abordar os determi-
nantes sociais das desigualdades em sade com
iniciativas polticas intersetoriais (Caixa 6.1), de
forma a traduzir o discurso poltico em aes
concretas.
Em muitos destes pases, o deslocamento
do centro de gravidade da ateno terciria e
especializada para a ateno primria est
progredindo de uma forma satisfatria. Melhor
informao e desenvolvimentos tecnolgicos
esto criando oportunidades e um mercado
para transferir muitos dos cuidados hospitalares
mais tradicionais para servios locais providos
com equipes de ateno primria ou, mesmo
para entreg-los aos prprios pacientes. O que
por sua vez alimenta uma nova percepo de
como devem operar os servios de sade. O que
d mais fora ateno primria, incluindo os
autocuidados e os cuidados domiciliares. Este
movimento contrariado pela inrcia associada
ameaa de reduo ou mesmo desmantelamento
das grandes instituies tercirias e, tambm,
pela procura induzida por expectativas irrealis-
tas, associadas a tecnologias vistas como tendo
o potencial de prolongar a longevidade de uma
forma ilimitada
7
. A inovao tecnolgica , na
verdade, um importante impulsor de melhorias
e as tendncias atuais ilustram o seu potencial
para contribuir para a diversifcao da oferta
de servios pelas equipes de ateno primria.
A inovao tecnolgica pode, no entanto, con-
verter-se tambm num impulsor de excluso e
inefcincia. As grandes diferenas de difuso das
tecnologias mdicas nos pases so um refexo,
no de uma avaliao racional, mas de incentivos
Caixa 6.1 Estratgia nacional da
Noruega para reduzir as desigualdades
sociais em sade
6
A estratgia de Noruega para reduzir as desigualdades em
sade ilustra que no h uma soluo nica para este pro-
blema complexo. A Noruega identifcou um grande nmero
de determinantes que infuenciam a sade dos indivduos:
rendimento, apoio social, educao, emprego, desenvolvi-
mento na infncia, ambientes saudveis e acesso aos ser-
vios de sade. Estes determinantes da sade, complexos
e inter-relacionados, no esto uniformemente distribudos
na sociedade, consequentemente, no surpreende que isto
conduza, tambm, s iniquidades em sade.
A estratgia norueguesa aborda as causas da doena e das
iniquidades em sade, atravs de intervenes sobre os
determinantes da sade, de forma a conseguir uma distri-
buio mais equitativa destes determinantes. A estratgia
norueguesa concentra-se sobre:
a reduo das iniquidades sociais;
a reduo das iniquidades nos comportamentos em sade
e no acesso aos servios de sade;
iniciativas para uma melhor incluso social; e
instrumentos intersetoriais para promover a sade em
todas as polticas.
Isto rene um nmero de intervenes que so reconhecida-
mente efetivas para reduo das iniquidades e que podem ser
aplicadas diretamente no sistema de sade, ou em colabora-
o com outros setores. Por exemplo, os sistemas da sade
so capazes de estabelecer programas para o desenvolvi-
mento na infncia assim como polticas que reduzem as bar-
reiras fnanceiras, geogrfcas e sociais aos servios de sade
para aqueles que mais precisam de cuidados. A colaborao
com outros setores, tais como o trabalho e as fnanas, pode
ajudar a criar oportunidades de emprego e sistemas fscais que
incentivam uma distribuio mais equitativa e redistribuio
da riqueza, o que pode ter um grande impacto na sade da
populao. Alm das abordagens universais, as intervenes
para a incluso social orientadas para o estabelecimento de
melhores condies de vida para os mais desfavorecidos so,
igualmente, cruciais para reduzir as diferenas entre os mais
ricos e os menos ricos da sociedade.
111
aos prestadores para adotarem essas tecnologias,
e da capacidade de controlar essa adoo
2
.
O ambiente em que isto est ocorrendo est
mudando por duas razes.
A contestao pblica da gesto das tecnolo-
gias tem continuado a aumentar por razes
de confana, preo, excluso ou necessidades
insatisfeitas.
Os regulamentos esto cada vez mais depen-
dentes de instituies supranacionais. O sis-
tema regulamentar da U nio Europeia, por
exemplo, tem responsabilidades crescentes na
harmonizao dos requisitos tcnicos neces-
srios para o registro de medicamentos ou o
licenciamento de produtos, abrindo as portas
a possibilidades, entre outras, de um apoio
mais efcaz a iniciativas legais a incitar a subs-
tituio por medicamentos genricos no setor
privado
8
. Estes mecanismos criam oportuni-
dades para aumentar a segurana e o acesso,
criando assim um ambiente que encoraja as
reformas nacionais de ateno primria.
O que acontece num momento em que a produ-
o de profssionais com disposio e capazes de
se envolverem na ateno primria est compro-
metida. Na Europa, por exemplo, a populao de
clnicos gerais est envelhecendo rapidamente, e
os novos clnicos esto mais orientados para car-
reiras com mais oportunidades para trabalho em
tempo parcial e menos intensas. A presso para
dar um papel mais central aos mdicos de familia
est aumentando
9
. Contudo, no futuro ser neces-
sria mais considerao a abordagens baseadas
em equipes multidisciplinares, responsveis pela
coordenao e continuidade dos cuidados. O que,
por sua vez, exigir um novo quadro de pessoal,
mais diversifcado e fexvel. Consequentemente,
a sustentabilidade das reformas da ateno pri-
mria nestes pases com despesas elevadas com
a sade, no ser sustentvel, sem: (i) que haja
uma mudana de paradigma na formao de
pessoal de sade; e (ii) incentivos de carreira,
sociais e fnanceiros para incitar os profssionais
de sade a orientarem-se para carreiras que, no
passado, gozaram de menos prestgio e foram
menos recompensadoras.
Tem-se observado um renascer da sade
pblica, encorajada pela conscincia crescente
de ameaas globais sade e da estratifcao
dos resultados em sade por indicadores de des-
vantagem social. As conexes entre sade e os
outros setores so mais bem compreendidas, o
que contribui para que estes lhes prestem mais
ateno. No centro das preocupaes e debates
pblicos encontram-se temas como os sistemas
de investigao e de informao, o papel da sade
pblica, e a formao em sade pblica. Esta
situao deve ser aproveitada para apoiar a emer-
gncia de estratgias intersetoriais, dirigidas a
vrias frentes, e para corrigir a infuncia dos
determinantes sociais nos problemas de sade
considerados prioritrios (Caixa 6.1).
Nas ltimas dcadas, a maior parte dos pa-
ses nesta categoria tm estado envolvidos em
reformas, recorrendo a mecanismos de lide-
rana e negociao mais do que a mecanismos
de comando e controle. Isto refete a crescente
visibilidade da agenda de sade, e a necessidade
de desenvolv-la equilibrando diversas tendn-
cias e interesses, muitas vezes irreconciliveis.
A reforma decorre, portanto, a diversos nveis,
envolvendo mltiplos atores. O progresso por
pequenos avanos: um processo difcil, muitas
vezes confuso, de aproximaes sucessivas e
negociaes difceis. Na Inglaterra e no Pas de
Gales, por exemplo, uma grande reforma da aten-
o primria foi apoiada por uma pesquisa por
questionrio enviada a mais de 42.000 pessoas
e por audio pblica de 1.000 personalidades.
Este envolvimento facilitou a adoo das refor-
mas mais controversas, a saber, as que diziam
respeito ao redirecionamento de recursos para
a ateno primria e para as populaes com
menos acesso aos cuidados, fazendo-se uma
redistribuio de responsabilidades de forma
a melhorar a cooperao e a coordenao
10
. O
preo destes processos de construo de consen-
sos sociais, que podem ultrapassar resistncias
reforma, tempo e disponibilidade para uma
negociao baseada em princpios explcitos.
crescimento rpido
Nas economias da sade em crescimento
rpido, o desafo da reforma da APS bastante
diferente. A procura crescente associada ao
aumento do poder de compra alimenta uma
112
expanso, rpida, sem precedentes, dos servi-
os. Assumindo que a taxa de crescimento se
mantenha at 2015, a despesa percapita com a
sade vai, em relao a 2005, aumentar em cerca
de 60% nas economias americanas da sade em
rpido crescimento. Concomitantemente, a des-
pesa duplicar na Europa e no Oriente Mdio e
triplicar no Leste Asitico (Figura 6.2).
Enquanto que a taxa de crescimento na des-
pesa representa uma oportunidade para refor-
mar a APS, tambm pode originar padres de
desenvolvimento do setor que contrariam a viso
e valores da APS. As fases iniciais so muito
importantes: escolhas que so feitas por razo de
expediente poltico ou tcnico, tais como abster-
se de regulamentar o setor comercial prestador
de cuidados de sade, pode entrincheirar situa-
es estabelecimento de grupos de interesses,
ou de padres de procura impulsionados pela
oferta - que difcultem, mais tarde, as reformas
necessrias para desenvolver a ateno prim-
ria
11
. Enviesamentos a favor de infraestruturas
altamente sofsticadas e especializadas, orienta-
das para corresponder s expectativas de uma
minoria abastada, esto sendo encorajados por
um mercado emergente de turismo mdico, em
que pacientes de economias da sade com des-
pesas elevadas, incluindo custos fxo elevados,
contratualizam os cuidados destes pacientes para
ambientes com custos aparentemente mais bai-
xos. Isto reduz o nmero de profssionais dispo-
nveis para prestar ateno primria e encoraja
a especializao hospitalar da fora de trabalho
12
.
Nestes pases, muitos dos Ministrios da Sade
ainda esto organizados em redor de esforos
de controle de doenas especfcas, faltando-
lhes as competncias para se aproveitarem da
expanso dos recursos de sade a fm de regu-
lamentar a prestao de cuidados de sade. Isto
conduz, muitas vezes, a sistemas de sade com:
(i) infraestruturas altamente sofsticadas e espe-
cializadas, orientadas para a procura de uma
minoria abastada; e (ii) uma situao de grandes
defcincias na oferta de servios, que resulta em
grandes dfcits para uma maioria da populao.
Reformas que enfatizam o acesso universal a
cuidados de sade orientados para as pessoas,
podem ajudar a ultrapassar estas distores.
Estas reformas podem benefciar-se de inovaes
tecnolgicas que facilitam o acesso rpido, sim-
ples, confvel e a baixo custo a servios anterior-
mente inacessveis, ou porque eram demasiado
dispendiosos ou por exigirem infraestruturas de
apoio complexas e sofsticadas. Estas inovaes
incluem testes de diagnsticos rpidos do HIV
e de lceras gstricas, medicamentos que per-
mitem tratamentos ambulatoriais de pacientes
mentais que anteriormente necessitavam ser
internados
13
e abordagens cirrgicas que redu-
zem a necessidade ou a durao do internamento
hospitalar. Simultaneamente multiplicao de
orientaes com base nas evidncias, estas inova-
es amplifcaram extraordinariamente o campo
de deciso das equipes de ateno primria,
alargando a rea de interveno de profssionais
no mdicos
14
e o potencial de autocuidados. U ma
expanso rpida dos cuidados orientados para as
pessoas, tornou-se vivel num contexto em que o
hiato tecnolgico entre os cuidados ambulatrios
prximos dos clientes e as instituies de ateno
terciria menos marcante do que h 30 anos.
O Chile, por exemplo, duplicou a utilizao da
Projeo da despesa total em sade per capita, I$, 2015
0
Figura 6.2 Projeo da despesa em sade per capita, em 2015, economias
da sade com crescimento rpido (mdias ponderadas)
a
1200
Crescimento projetado na despesa dos pagamentos diretos
Crescimento projetado na despesa do privado pr-pago
Crescimento projetado na despesa do governo
800
1000
400
600
Nvel de despesa total em sade, em 2005
1400
* Sem Estados frgeis.
a
suposio de que as taxas de crescimento anuais das despesas do governo, do privado
pr-pago e dos pagamentos diretos, estimadas dos dados de 19952005
5
, persistem
at 2015.
200
Pases de
baixa e
mdia
renda*,
regio
mediterrnea
Oriental
Pases de
baixa e mdia
renda*, Leste
Asitico,
regio do
Pacco
Ocidental
Pases de
baixa e
mdia
renda*,
Amricas
Pases de
baixa e
mdia
renda*,
regio
Europeia
Todas as
economias
com
crescimento
rpido
113
ateno primria, num perodo de cinco anos,
investindo fortemente em pessoal e equipamen-
tos, desde cuidados orais de emergncia e labora-
toriais ao tratamento domiciliar da dor crnica.
O impacto desta transformao pode ser ampli-
fcado orientando os cuidados para a grande
massa de pobres e excludos e empoderando-a
nestes pases e reformando as politicas pblicas
de forma a reforar estas iniciativas.
Nas economias da sade em crescimento
rpido, das Amricas e da Europa, menos de
um tero do crescimento observado na despesa
atribuvel a pagamentos diretos pelos pacientes.
Dois teros esto associados a investimentos dos
governos, combinados, nas Amricas, a despe-
sas privadas pr-pagas (Figura 6.2). A situao,
das despesas privadas pr-pagas, tambm est
se tornando comum na sia, enquanto que no
Oriente Mdio cerca de 40% do crescimento da
despesa est associado a pagamentos diretos
pelos pacientes. As reformas da APS, para se
imporem, tero de regulamentar e infuenciar
a despesa privada pr-paga e, particularmente
na sia, reduzir a dependncia de pagamentos
diretos pelos pacientes.
Na maior parte destes pases, o nvel da des-
pesa comparado ao PIB ou despesa total do
governo permanece baixo, o que cria espao
fnanceiro para acelerar ainda mais as reformas
da APS e prov-las com recurso a mecanismos
paralelos, e igualmente importantes, atravs de
iniciativas de acelerao do acesso universal e
de reduo da dependncia em pagamentos dire-
tos pelos pacientes. Em muitos destes pases, os
recursos pblicos para a sade so atribudos
de acordo com uma regra de captao, o mesmo
acontecendo, em parte, em relao aos recursos
coletivos de fundos privados pr-pagos. Isto abre
oportunidades de incluir critrios, como escassez
relativa ou necessidades de sade insatisfeitas,
nas frmulas de captao, transformando, na
prtica, a atribuio de recursos, em um ins-
trumento de promoo da equidade em sade
e de incentivo ateno primria e a polticas
pblicas saudveis.
Alguns dos maiores pases do mundo, o Brasil,
por exemplo, esto aproveitando estas oportuni-
dades numa escala extraordinria, expandindo
as suas redes de ateno primria enquanto
diminuem a sua dependncia dos pagamentos
diretos pelos pacientes
15
. Este tipo de reforma
s raramente bem sucedido sem presso por
parte dos usurios. A poltica de sade do Chile
defne um pacote de benefcios bem detalhados,
bem divulgados entre a populao como direitos
estatutrios. As pessoas esto sendo informadas
do tipo de servios, incluindo acesso a cuida-
dos especializados, que vo poder exigir da sua
equipe de ateno primria. Quando associada
a investimentos continuados, a falta de ambigui-
dade em relao a expectativas legtimas cria
uma poderosa dinmica para o desenvolvimento
da ateno primria. Com uma boa gesto, ace-
leram-se tambm convergncias, evitando pelo
menos parte das distores e inefcincias que
atribularam os pases de alta renda em anos
anteriores.
Economias da sade com despesas
baixas e crescimento lento
Com 2,6 bilhes de pessoas e menos de 5% das
despesas mundiais com a sade, os pases neste
grupo sofrem de um subfnanciamento absoluto
do seu setor de sade, associado a uma elevada
carga de doena. A persistncia de uma elevada
mortalidade materna nestes pases onde se
concentram cerca de 90% de todas as mortes
maternas talvez a indicao mais clara das
consequncias do subfnanciamento no desem-
penho dos sistemas de sade.
preocupante que, nestes pases, a despesa
com a sade seja baixa e muito vulnervel aos
contextos polticos e econmicos. Nos Estados fr-
geis, particularmente nos que esto localizados na
frica, a despesa no s baixa como tambm se
mantm quase estacionria, com 28% do pouco
crescimento observado atribuvel ajuda externa.
Nos outros pases deste grupo, a despesa com a
sade est crescendo a uma mdia mais robusta,
de 6% a 7% ao ano. Se as tendncias atuais se
mantiverem, em 2015, a despesa percapita com
a sade ter mais que duplicado na ndia quando
comparada com 2005, e aumentado em cerca
de metade nos outros pases, com a exceo dos
Estados frgeis (Figura 6.3). Em muitos pases,
isto proporciona uma margem j confortvel para
dar inicio s reformas da APS, particularmente
114
onde os aumentos so atribuveis a investimen-
tos governamentais ou, como na frica Austral, a
outras formas de pr-pagamento. Na ndia, con-
tudo, mais de 80% do crescimento, de acordo com
as tendncias atuais, atribuvel a pagamentos
diretos, o que cria um contexto menos favorvel
s reformas necessrias.
Os pases nestas regies acumulam um
conjunto de problemas que, apesar da diver-
sidade observada, tm muitas caractersticas
em comum. Agregados populacionais que, no
seu conjunto, no tm acesso a cuidados com
qualidade: porque os servios no existem; ou
so muito caros ou subfnanciados; porque so
defcitrios em recursos humanos e no tm os
equipamentos necessrios; ou, ainda, porque
esto fragmentados ou limitados a uns poucos
programas prioritrios. So muito limitados
os esforos para estabelecer polticas pblicas
estveis que promovam a sade e corrijam os
determinantes da sade precria. A comerciali-
zao no regulamentada de cuidados de sade,
pblicos e privados, est se tornando a norma
dos cuidados a esperar nas zonas urbanas e,
cada vez mais, nas rurais tambm. Representa
um desafo enorme e subestimado, aos valores
da APS, muito mais premente que o verticalismo
que tanto preocupa a comunidade internacional.
Na maior parte destes pases o Estado teve,
no passado, a ambio de dirigir o setor da
sade de uma forma autoritria. Nos contex-
tos mais pluralsticos da atualidade, com uma
diversidade de prestadores de servios, formais
e informais, pblicos e privados, foram poucos
os que conseguiram fazer a transio para um
estilo de governo mais negociado. Nos outros,
com a estagnao das fontes de recursos pbli-
cos, estabeleceu-se um Estado de laissez-faire. O
que conduziu a tentativas dbeis de regulamentar
o setor comercial de prestao de servios de
sade no s pelo setor privado, mas tambm
pelo pblico, que de muitas formas adotou pr-
ticas comerciais muito semelhantes s do setor
privado no regulamentado. Nestes ambientes, a
capacidade governamental um fator que limita
as suas possibilidades de mobilizar recursos para
investir nas reformas necessrias. As autorida-
des sanitrias veem-se ento com um mandato
no fnanciado para dirigir o setor da sade.
Portanto, desenvolver a base de fontes de
recursos uma prioridade, que permitir o ref-
nanciamento de sistemas de sade esvados de
recursos, de forma a reanim-los como uma nova
vida associada s reformas da APS e ao reinves-
timento na liderana pblica. Sistemas de pr-
pagamento devem ser encorajados, agora, desen-
corajando, ao mesmo tempo, cobranas diretas
aos pacientes e incentivando a convergncia e
partilha de recursos. Esta abordagem permitir
uma distribuio mais inteligente e explcita de
recursos limitados, do que quando os servios
so pagos diretamente pelos pacientes. Sem que
existam solues nicas, ou timas, os mecanis-
mos de convergncia de recursos que resultam
em conjuntos maiores tm tambm, efcincias
maiores: a fuso ou federao gradual de esque-
mas de pr-pagamento podem ajudar a acelerar
o estabelecimento de mecanismos de regulao
e de responsabilizao
16
.
Num nmero signifcativo destas economias
da sade, com despesas baixas e um crescimento
lento, particularmente na frica subsaariana
e nos Estados frgeis, o aumento signifcativo
Projeo da despesa total em sade per capita, I$, 2015
0
Figura 6.3 Projeo da despesa em sade per capita, em 2015, economias
da sade com despesas baixas e crescimento lento
(mdias ponderadas)
a
250
Crescimento projetado na despesa dos pagamentos diretos
Crescimento projetado na despesa do privado pr-pago
Crescimento projetado na despesa do governo
150
200
50
100
Nvel de despesa total em sade, em 2005
300
ndia
* Sem estados frgeis.
a
Suposio de que as taxas de crescimento anuais das despesas do governo, do privado
pr-pago e dos pagamentos diretos, estimadas dos dados de 19952005
5
, persistem
at 2015.
Pases
frgeis
Sul
e Sudeste
Asitico
*
frica
subsaariana*
Todas as economias
da sade com
despesas baixas e
de crescimento lento
115
dos fundos externos direcionados sade,
atravs de mecanismos bilaterais ou atravs de
uma nova gerao de instrumentos globais de
fnanciamento, reanimou a vitalidade do setor
da sade. Estes fundos externos precisam ser
progressivamente recanalizados de forma a
aumentar a capacidade institucional de manter,
num horizonte ampliado, a cobertura universal.
No passado, o grosso da assistncia externa foi
dirigido a projetos e programas imediatistas,
que contriburam para atrasos desnecess-
rios, ou mesmo para bloquear a emergncia
das instituies fnanceiras necessrias para
administrar esquemas de cobertura universal.
O interesse renovado dos doadores em apoiarem
processos de planejamento nacional como parte
das agendas de alinhamento e harmonizao,
e o consenso sobre a importncia do acesso
universal, representam oportunidades impor-
tantes para expandir os investimentos no apa-
relho institucional necessrio para a cobertura
universal. Embora as redues esperadas em
despesas catastrfcas e o aumento na cober-
tura sejam motivos sufcientes para as mudanas
necessrias nos comportamentos das entidades
doadoras, o crescimento de uma capacidade de
fnanciamento nacional representa uma oportu-
nidade para uma eventual estratgia de sada
da dependncia dos doadores.
Os Governos podem fazer ainda mais pelo setor
de sade, mesmo nestes ambientes. Economias
da sade, com despesas baixas e um crescimento
lento s atribuem uma pequena frao das recei-
tas governamentais sade. Mesmo na frica
subsaariana, pases em que se observaram pro-
gressos e que atriburam 8,8% das despesas do
governo sade, ainda se encontram bastante
distantes da meta de 15% estabelecida na Decla-
rao de Abuja, em 2005
5
. O alcance dessa meta
aumentaria a despesa com a sade na regio
em cerca de 34%. A experincia acumulada na
ltima dcada mostra que possvel aumentar,
de uma forma gil, as receitas do Governo atri-
budas sade. Como exemplo, na ndia, em
resposta a presses crescentes da sociedade
civil e de movimentos polticos, espera-se que
a despesa do governo com a sade com uma
ateno especfca APS venha a triplicar nos
prximos cinco anos
17
. Num contexto diferente,
o Ministrio da Sade no Burundi quadruplicou
o seu oramento entre 2005 e 2007 pela candi-
datura, bem sucedida, a fundos que fcaram dis-
ponveis atravs dos mecanismos de reduo da
dvida externa, sob a iniciativa Reforada para
Pases Pobres Altamente Endividados (RPPAE).
Em mdia, nos 23 pases beira de conclurem
os requisitos para a RPPAE e a Iniciativa Multi-
lateral de Alvio da Dvida (IMAD), as poupanas
anuais do alvio da dvida resultantes do RPPAE
durante os 10 anos aps a qualifcao equivalem
a 70% das despesas pblicas com a sade em
2005
18
. Enquanto que s parte do dinheiro ser
redirecionado para a sade, mesmo essa frao
pode contribuir de uma forma signifcativa para
o msculo fnanceiro das autoridades de sade
pblica.
As oportunidades no aparecem s com o
aumento de recursos. A dominncia de proje-
tos-piloto est sendo gradualmente substituda
por esforos mais sistemticos para conseguir
o acesso universal, embora, muitas vezes, tal
seja conseguido s para uma nica interveno
ou programa de sade. Estes programas, com
grande visibilidade, desenvolvidos no mbito
dos ODM, ajudaram a reanimar um nmero de
conceitos que so essenciais para os cuidados
orientados para as pessoas. Entre eles, reala-
se o imperativo do acesso universal a cuidados
seguros e de elevada qualidade, sem penalizao
fnanceira, e a importncia da continuidade dos
cuidados e a necessidade de compreender o con-
texto social, cultural e econmico em que vivem
todos, homens, mulheres e famlias de uma dada
comunidade. A integrao uma realidade que
est acontecendo atravs de abordagens como a
Abordagem Integrada de Doenas dos Adoles-
centes e dos Adultos (AIDAA) e as intervenes
de base comunitria resultantes do Programa
de Controle da Oncocercose (PCO)
19
. As iniciati-
vas globais esto aliviando o seu domnio sobre
mandatos de controle de doenas e comeam a
apreciar a importncia de fortalecer o sistema,
de uma forma mais geral, como se observa com
a janela de Reforo dos Sistemas de Sade asso-
ciada Iniciativa para uma Aliana Global para
a Vacinao, abrindo caminhos para o alinha-
mento de iniciativas anteriormente fragmenta-
das. Impulsionadas pela procura, tecnologias
116
da informao para apoiar a ateno primria,
tais como o registro clnico eletrnico, esto se
difundindo mais rapidamente do que o esperado.
Os esforos para universalizar o tratamento do
HIV ajudaram a expor a limitaes de alguns
inputs
*
essenciais no sistema de sade, tais como
a cadeia de gesto dos aprovisionamentos de
materiais de diagnstico e medicamentos, e a
estabelecer pontes com outros setores, como o
agrcola, levando em considerao a importncia
da segurana alimentar. U ma maior conscin-
cia da magnitude da crise da fora de trabalho,
est levando a polticas e programas ambiciosos,
incluindo a redistribuio de tarefas, ensino
distncia e incentivos fnanceiros e no fnan-
ceiros inovadores.
Neste contexto, o desafo j no fazer mais
com menos, mas coordenar o crescimento do
setor da sade de forma a fazer mais com mais.
As necessidades insatisfeitas nestes pases so
enormes e aumentar a disponibilidade de servi-
os ainda o seu maior desafo. Isto requer uma
No Mali, a rede de ateno primria consiste em centros de aten-
o primria que so propriedade das comunidades e operados
por elas, apoiados por equipes distritais e unidades de referncia
governamentais. H um plano de cobertura, negociado com as
comunidades, que, se assim o desejarem, podem tomar a inicia-
tiva de criar um centro de ateno primria, de acordo com um
conjunto de critrios. O compromisso importante, visto que o
centro de sade ser propriedade da comunidade e operado por
ela: por exemplo, a equipe do centro de sade uma equipe de
trs ou quatro pessoas liderada por uma enfermeira ou por
um mdico de famlia, tem que ser contratada (e fnanciada)
pela associao de sade da comunidade local. A comunidade
pode fazer um acordo com o Ministrio da Sade para, uma vez
abertas as portas do centro, obter o apoio tcnico e fnanceiro
das equipes de sade do distrito, para a instalao do centro de
sade e para superviso e um apoio de retaguarda.
O modelo alcanou grande popularidade, apesar dos enormes
esforos exigidos das comunidades na mobilizao e na orga-
nizao destas unidades: em 2007, 826 destes centros j esta-
vam em funcionamento (comparado com 360 centros, 10 anos
antes), instalados a um custo mdio de USD 17.000. O sistema
afrmou-se e aumentou, de uma forma signifcativa, a produo
de cuidados de sade: o nmero de episdios de cuidados cura-
tivos prestados pelos centros de sade praticamente duplicou.
O nmero de mulheres acompanhadas nos cuidados pr-natais
aumentou em 2,7 vezes e os nascimentos assistidos por um
profssional de sade em 2,5 vezes, com nveis de cobertura,
aferida pelas Pesquisas Demogrfcas de Sade em 2006, de
70% e 49% , respectivamente. A cobertura da vacinao DTP3,
em 2006, era de 68% .
A comunidade considera que este um investimento que vale a
pena. Por duas vezes, durante os ltimos 10 anos, entre 2000 e
2001 e 2004 e 2005, a procura e a iniciativa local para a criao
de novos centros estava aumentando com uma celeridade que
levou as autoridades sanitrias a tomar medidas para retardar
a expanso da rede, a fm de poder garantir a manuteno de
padres de qualidade (fgura 6.4). Isto sugere que o ciclo virtuoso
do aumento da procura e da melhoria da oferta funciona. As
autoridades da sade esto expandindo a oferta de servios e
melhorando a qualidade incentivando o recrutamento de mdi-
cos pelos centros de sade rurais mantendo, tambm, o seu
apoio expanso da rede.
Caixa 6.2 O ciclo virtuoso da oferta e da procura de ateno primria
Populao (milhes)
1998
Figura 6.4 Aumento progressivo da cobertura, por centros de sade que so
propriedade das comunidades e operados por elas, no Mali, 1998-2007
Ainda no cobertos
Cobertos, mas vivendo a mais de 5 Km dos cuidados de sade
Cobertos, vivendo num raio de 5 Km dos cuidados de sade
2
4
6
8
10
12
0
Acelerao das
iniciativas da
comunidade
com base na
procura
Desacelerao
para proteger
a qualidade
1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007
Desacelerao
para proteger a
qualidade
Acelerao das
iniciativas da
comunidade
com base na
procura
Fonte: Systme national dinformation sanitaire (SNIS), Cellule de Planication et de
Statistiques Ministre de la Sant Mali [Sistema de Informao Nacional da Sade (SNIS),
Departamento de Planeamento e Estatsticas, Ministrio da Sade, Mali].
117
expanso gradual, distrito de sade a distrito de
sade o que pode ser feito recorrendo s estru-
turas governamentais, ou contratualizando ONGs
ou por uma combinao de ambos. No entanto, a
complexidade dos sistemas de sade contempo-
rneos, particularmente, mas no s, em zonas
urbanas, reclama interpretaes fexveis e ino-
vadoras destas estratgias organizacionais. Em
muitas das cidades capitais dos pases africanos,
por exemplo, as unidades sanitrias pblicas, aos
nveis primrio e secundrio, quase que desapa-
receram, substitudas por prestadores comerciais
no regulamentados
20
. As solues criativas pas-
sam pela construo de alianas com as autori-
dades locais e organizaes da sociedade civil e
de consumidores para a utilizao dos muitos
fundos existentes fnanciamentos de sistemas
privados de pr-pagamento, contribuies da
segurana social, fundos das autoridades munici-
pais, e fnanciamentos de origem tributria - para
estabelecer uma oferta de ateeno primria que
funcione com uma rede pblica de segurana,
em alternativa a cuidados comerciais no regu-
lamentados, e como um sinal do que esperar de
cuidados de sade fveis e orientados para as
pessoas.
No fm, o que na realidade conta a experi-
ncia vivida pelos usurios nos servios. A sua
confana sair reforada se se sentirem bemvin-
dos e no afastados, lembrados e no esqueci-
dos, consultados por algum que j os conhece
bem, respeitados na sua privacidade e dignidade,
acudidos com os cuidados necessrios, informa-
dos sobre a abordagem diagnstica necessria,
e apoiados com medicamentos essenciais, tudo
isto sem que nenhum pagamento seja exigido na
interface com os servios.
U ma confana crescente conduz a um ciclo
virtuoso de aumento na procura e a uma melhor
oferta (Caixa 6.2). Os ganhos em credibilidade
associados a este ciclo virtuoso so essenciais
para conseguir consensos sobre a necessidade
de investir em polticas pblicas saudveis em
todos os setores. Polticas efcazes em relao
segurana alimentar, educao, e urbanizao
so elementos crticos para a sade e a equi-
dade na sade: a infuncia do setor da sade
sobre estas polticas depende, em grande parte,
do seu sucesso em prestar ateno primria de
qualidade.
M obilizar os impulsores da reforma
A globalizao um importante fator, comum
a todos os mais diversos contextos nacionais em
que as reformas da APS tm que encontrar a sua
identidade prpria. Est obrigando a um novo
equilbrio entre as organizaes internacionais,
os governos nacionais, os atores no estatais, as
autoridades locais e regionais e cada cidado
individualmente.
A dimenso global no se manteve margem
destas mudanas. Nos ltimos 30 anos, o estado
nao tradicional e a arquitetura multilateral
sofreram grandes transformaes. As organiza-
es da sociedade civil multiplicaram-se, assim
como as parcerias-pblico-privadas e comuni-
dades globais de divulgao, identifcadas com
problemas de sade especficos. As agncias
governamentais trabalham com consrcios de
investigao e frmas de consultoria assim como
com instituies no estatais transnacionais,
fundaes e ONGs que operam escala global.
Tm aparecido disporas nacionais que concen-
tram recursos signifcativos e que, com os seus
envios de fundos cerca de 150 bilhes de dlares
americanos em 2005, muito provindo de outras
ajudas internacionais - exercem uma infuncia
considervel. Redes ilcitas internacionais lucram
com a reproduo de medicamentos ou com res-
duos txicos, e tm j recursos que lhes permitem
capturar e subverter a capacidade das agncias
pblicas. O centro de poder est escapando dos
governos nacionais, para organizaes internacio-
nais e, concomitantemente, para entidades subna-
cionais, incluindo um conjunto de governos locais
e regionais e instituies no governamentais
21
.
Esta complexidade nova e catica um desa-
fo, em particular para as autoridades sanitrias
que hesitam entre modos de governo de baixa
efetividade, tipo de comando e controle e abor-
dagens laissez-faire, altamente prejudiciais.
Contudo, tambm apresenta novas oportunidades
de investimento em capacidades para liderar e
mediar as reformas, atravs da mobilizao de
conhecimento, da fora de trabalho e das pessoas
e suas comunidades.
118
M obilizar a produo de conhecimento
As reformas da APS podem ser aceleradas e
mantidas no rumo desejado com a institucio-
nalizao de revises das polticas
*
da APS que
mobilizem a imaginao, inteligncia e talento
organizacional. O conhecimento para conduzir
estas revises das polticas da APS j existe
22
, mas
exige mais articulaes explcitas. Estas revises
precisam de se recentralizar na monitoria do pro-
gresso na implementao de cada um dos quatro
conjuntos de reformas interdependentes da APS;
no reconhecimento, medida que emergem, dos
obstculos tcnicos e polticos aos progressos
desejados; e na explicitao dos elementos a levar
em considerao para a correo dos desvios de
percurso, quando necessrio.
Num mundo em globalizao, as revises de
polticas de APS podem benefciar-se de redes
colaborativas a emergir nos e entre os pases,
ajudando a estabelecer a massa crtica que pode
liderar e implementar as reformas necessrias.
Na realidade, em muitos pases, no realstico
esperar encontrar nas prprias instituies todas
as competncias tcnicas, conhecimento contex-
tual e capacidade necessria para a abordagem
rigorosa exigida pelas revises de polticas de
APS. Estruturas abertas, inclusivas e colabora-
tivas, como o modelo latino-americano de obser-
vatrio
23
, podem contribuir para fazer convergir
a diversidade dos recursos nacionais. Esses
modelos permitem tambm benefciar de cola-
boraes internacionais, ajudando a ultrapassar
a escassez em cada um dos pases envolvidos. Os
decisores polticos de hoje so mais abertos a
aprender com exemplos de outros pases do que
era o caso no passado e utilizam esta aprendi-
zagem para alimentar dilogos polticos
a nvel
nacional com abordagens inovadoras e melhores
evidncias do que efetivo ou no
22
. A colocao
de instituies nacionais em redes regionais
que colaboram com revises polticas da APS
permite congregar competncias e informao
tcnica. Ainda mais importante, pode contribuir,
sem grandes exigncias dos escassos recursos
nacionais, para a criao de mecanismos para
uma representao mais efetiva em organizaes
* Notas dos tradutores: policy reviews traduzido como revises de polticas.
Nota dos tradutores: policy dialogue traduzido como dilogo poltico.
internacionais importantes mas exigentes em
termos de compromissos de trabalho.
Colaboraes entre pases, mais estruturadas
e intensas, sobre revises polticas da APS con-
tribuiriam para a obteno de melhores dados
comparativos internacionais sobre variaes no
desenvolvimento dos sistemas de sade baseados
na APS, sobre modelos de boas prticas, e sobre
os determinantes de reformas bem sucedidas
da APS. Informao essa que, ou no existe, ou
difcil de comparar ou est desatualizada. A
criao de redes de especialistas e de institui-
es das diferentes regies permite a produo de
consensos sobre padres validados para avaliar
progresso e tambm acesso mais fcil a fontes
(inter)nacionais de informao relevante para a
monitoria da ateno primria. Isto pode fazer
toda a diferena na conduo das reformas da
APS. Vrias iniciativas do indicaes promis-
soras de que esto sendo dados passos nesse
sentido como o Monitor Europeu da Atividade
da Ateno Primria
24
, uma rede de institutos e
organizaes de 10 Estados Membros da U nio
Europeia, ou a Rede Regional de Equidade em
Sade
25
, uma rede de profssionais, membros da
sociedade civil, decisores polticos e dirigentes
estatais na frica austral.
Existe uma enorme agenda de investigao
com um grande potencial de acelerao das refor-
mas da APS mas que exige uma maior orquestra-
o (Caixa 6.3). No entanto, no momento atual, a
proporo das despesas da sade investidas em
tentar compreender o que funciona melhor em
investigao em servios de sade menos de
0,1% da despesa de sade nos Estados U nidos,
o pas que dedica a maior proporo (5,6%) da
despesa de sade pesquisa biomdica
26
. U m
outro exemplo marcante que s 2 milhes de
dlares americanos dos 390 milhes concedidos
para reforo de 32 sistemas de sade pela Ini-
ciativa para uma Aliana Global para a Vacina-
o, foram atribudos para pesquisa, apesar de
os pases serem encorajados a faz-lo. Nenhum
outro setor da economia no valor de I$5 trilies
se satisfaria com um investimento to baixo na
pesquisa relacionada com a sua rea de negcio:
a reduo das desigualdades em sade; a organi-
zao de cuidados orientados para a pessoa; e o
desenvolvimento de polticas pblicas, melhores e
119
mais efetivas. Nenhuma outra indstria com esta
dimenso fcaria satisfeita com o baixo investi-
mento numa melhor compreenso do que os seus
clientes esperam deles e o que eles pensam do
seu desempenho. Nenhuma indstria com este
tamanho prestaria to pouca ateno inteli-
gncia sobre o contexto poltico em que tem de
operar as posies e estratgias dos principais
interessados e parceiros. Chegou o momento de
os dirigentes da sade compreenderem a impor-
tncia de investir nesta rea.
M obilizar o empenho da fora de trabalho
Cada um dos quatro conjuntos de reformas
da APS enfatiza a importncia dos recursos
humanos em sade. As competncias esperadas
constituem um ambicioso programa para a fora
de trabalho que exige um repensar e uma reviso
das abordagens pedaggicas existentes. A cincia
de equidade em sade e ateno primria tem
ainda que encontrar o seu lugar nas escolas de
sade pblica. A educao inicial dos profssio-
nais de sade j comeou a enfatizar a soluo
de problemas em equipes multidisciplinares, mas
ainda no se foi sufcientemente longe no desen-
volvimento das competncias e atitudes exigidas
pela APS. Estas incluem a criao de oportuni-
dades para formao em servio em todos os
setores, atravs de mentores, tutores e educao
continuada. Estas e outras mudanas no conjunto
de currculos e na formao em servio exigem
um esforo deliberado para mobilizar os atores
institucionais responsveis tanto dentro do pas
como no exterior.
Contudo, nos anos mais recentes aprendemos
que o contedo do que se aprende ou do que
ensinado, embora extraordinariamente impor-
tante, no seno uma parte de um complexo de
sistemas que governam o desempenho da fora de
trabalho da sade
1
. Todo um conjunto de questes
sistmicas relacionadas com a fora de trabalho
na sade precisa ser orientado pela reforma da
APS. Por exemplo, metas de equidade em sade
para populaes desfavorecidas manter-se-o
intangveis se no for considerada a forma de
recrutar trabalhadores da sade que se man-
tenham trabalhando nelas. Da mesma forma,
vises grandiosas de cuidados orientados para
a pessoa ou paciente no se concretizaro, a no
ser que apaream opes de carreira em equi-
pes de ateno primria que sejam confveis.
Os incentivos so complementos crticos para
Caixa 6.3 Do desenvolvimento de
produtos implementao no terreno a
investigao faz a ponte
27
O Programa Especial de Investigao e Formao em Doenas
Tropicais () da OMS foi pioneiro da pesquisa orientada para
apoio ao desenvolvimento de polticas e de boas prticas. Os
estudos patrocinados pelo TDR foram os primeiros que, em
meados dos anos 90, atravs de ensaios controlados multicn-
tricos, em vrios pases, documentaram a efccia das redes
mosquiteiras tratadas com inseticida para a preveno da
malria. Aps a introduo do medicamento Ivermectin para
o controle da oncocercose, ou cegueira do rio, nos fnais
dos anos 80, o TDR, em conjunto com o Programa Africano
para o Controle da Oncocercose, pesquisou a melhor forma
para a distribuio em massa do Ivermectin. O que evoluiu
foi um sistema regional de tratamento da cegueira do rio
dirigido pela comunidade, devidamente validado, que tem
sido descrito como uma das mais triunfantes campanhas
de sade pblica j empreendida no mundo
2
.
Agora, medida que a comunidade global da sade se afasta
de abordagens verticais de controle das doenas, a investi-
gao operacional est tambm facilitando este processo de
transio. Grandes estudos recentes, apoiados pelo TDR, que
envolvem 2,5 milhes de pessoas em 35 distritos de sade
em trs pases, demonstraram que os mtodos de tratamento
dirigidos pela comunidade, desenvolvidos para combater a
cegueira do rio, podem ser utilizados como uma plataforma
para a abordagem integrada de mltiplas intervenes da APS,
incluindo, redes mosquiteiras, tratamento da malria e outras
intervenes bsicas dos cuidados de sade, conseguindo-se
aumentos signifcativos na cobertura. Por exemplo, mais do
que o dobro das crianas com febre vieram a receber tra-
tamento antimalrico apropriado, excedendo a cobertura de
60% , em mdia.
Essenciais, tanto para garantir o fnanciamento como para
a execuo deste tipo de pesquisa, so as parcerias desen-
volvidas com os pases na regio, assim como com outras
instituies pblicas, da sociedade civil e privadas. A viso,
agora, de uma investigao de implementao e operacional
como o elemento mais importante das agendas globais de pes-
quisa, de modo a que os novos produtos possam fnalmente
comear a produzir o impacto desejado em sade, atravs de
sistemas de implementao ao nvel do sistema de ateno
primria. Assim, a j excessivamente longa histria de um
nus exagerado de doenas mortais, tais como a malria, pode
ser abordada de uma forma mais efetiva atravs de conhe-
cimento partilhado e da cooperao global, regional e local.
120
garantir que indivduos e instituies exeram
as suas competncias quando investem em sade
em todas as polticas.
A fora de trabalho em sade crtica para as
reformas da APS. So necessrios investimentos
signifcativos para empoderar o pessoal de sade
das enfermeiras aos decisores polticos com
os meios para aprenderem, adaptarem-se, serem
membros teis de uma equipe, e combinarem
perspectivas biomdicas e sociais, sensibilidade
equidade e orientao para o paciente.
Se no for mobilizado, o pessoal da sade pode
transformar-se numa grande fora de resistncia
mudana, ancorado em modelos atrasados que
so convenientes, confortveis, rentveis e inte-
lectualmente estveis. Se, contudo, partilharem
da viso que a APS permite trabalho estimulante
e gratifcante, que recompensador do ponto de
vista social e econmico, podem no s aceitar
o desafo, mas tornarem-se tambm uma van-
guarda de advocacia militante. Aqui, mais uma
vez, o recurso partilha de experincias, possvel
num mundo em globalizao, pode acelerar as
transformaes necessrias.
M obilizar a participao das pessoas
A histria poltica das reformas da APS nos
pases que conseguiram grandes avanos nesse
sentido, ainda est por ser escrita. claro, no
entanto, que onde estas reformas foram bem
sucedidas, o apoio da APS pelo mundo poltico
veio na sequncia de exigncias e de presso por
parte da sociedade civil. H muitos exemplos
deste tipo de exigncias. Na Tailndia, os pri-
meiros esforos para mobilizar a sociedade civil
e os polticos em apoio a uma agenda de cober-
tura universal partiu de dentro do Ministrio da
Sade
29,30
. Contudo, s quando os reformadores
tailandeses se uniram a um surto de presso por
parte da sociedade civil para melhorar o acesso
aos cuidados, se tornou possvel aproveitar a
oportunidade poltica para lanar a reforma
31
. Em
poucos anos conseguiu-se expandir a cobertura
e a maior parte da populao fcou com acesso
a um sistema de ateno primria, de fnancia-
mento pblico, que uma anlise de incidncia de
benefcios demonstrou ser a favor dos pobres
32,33
.
No Mali, a revitalizao da APS em 1990 teve
por base uma aliana entre parte do ministrio
da Sade e parte da comunidade de doadores,
o que tornou possvel ultrapassar resistncias e
ceticismos iniciais
34
. Contudo, a expanso sus-
tentada da cobertura s aconteceu em resposta
presso de centenas de associaes de sade
comunitria locais que se uniram numa fede-
rao que pressionou o Ministrio da Sade e
garantiram o compromisso poltico
35
. Na Europa
ocidental, os grupos de consumidores, e outras
organizaes da sociedade civil, tm um papel
preponderante nas discusses sobre cuidados
de sade e polticas pblicas relacionadas com
a sade. Noutras partes do mundo, como no Chile,
a iniciativa parte muitas vezes da arena poltica,
como parte de uma agenda de democratizao.
Na ndia, a Misso Nacional para a Sade Rural,
resultou de uma forte presso da sociedade civil e
do mundo poltico, enquanto que em Bangladesh,
muita da presso em apoio da APS tem partido
de ONGs quase pblicas
36
.
H aqui uma importante lio: a sociedade
civil inclui aliados poderosos da APS, que podem
fazer a diferena entre boas intenes de pouca
durao e reformas sustentadas e bem suce-
didas; entre um esforo meramente tcnico e
uma iniciativa apoiada pelo mundo da poltica
e em consensos sociais. Isto no quer, de forma
nenhuma, dizer que as politicas pblicas devem
ser s impulsionadas por exigncias da sociedade
civil. As autoridades sanitrias tm por obrigao
garantir que as expectativas e procura populares
sejam equilibradas com necessidades, priorida-
des tcnicas e alguma antecipao dos desafos
do futuro. As autoridades sanitrias apoiadoras
da APS tero de coordenar as dinmicas das
presses da sociedade civil para a mudana num
debate poltico apoiado em evidncia e informa-
o, e informado por trocas de experincias com
terceiros, no pas e fora das fronteiras nacionais.
Hoje possvel discutir o caso da APS de
uma forma mais robusta que no passado. Isto
deve-se no s a valores intrnsecos, como a
equidade em sade, ou pelas contribuies do
setor para o crescimento econmico por mais
vlidos que sejam, estes argumentos no so
necessariamente os mais efetivos mas tam-
bm a argumentos polticos. A sade constitui
um setor econmico de importncia crescente e
um determinante do desenvolvimento e coeso
121
social. A proteo fvel contra as ameaas
sade e o acesso equitativo a cuidados de sade
de qualidade, so das exigncias mais premen-
tes com que os membros das sociedades mais
avanadas confrontam os seus governos. A sade
tornou-se um indicador tangvel do sucesso das
sociedades e dos seus governos. Isto constitui um
reservatrio de fora potencial para o setor, e
uma das bases para obter da sociedade e da sua
liderana poltica compromissos co-mensurveis
aos desafos.
O desenvolvimento econmico e a ascenso
da sociedade do conhecimento tornam possvel,
mas no inevitvel, que as expectativas em rela-
o sade e aos sistemas de sade continuem a
aumentar algumas mais realistas que outras,
algumas orientadas para interesses particula-
res e outras para o bem comum. O peso cres-
cente de alguns dos valores chave subjacentes
a estas expectativas equidade, solidariedade,
a centralidade das pessoas, e os seus desejos de
ter direito a uma palavra nas decises que as
afetam e sua sade uma tendncia a longo
prazo. Os sistemas de sade no gravitam natu-
ralmente para estes valores, da a necessidade
de cada pas fazer escolhas deliberadas quando
est decidindo sobre o futuro do seu sistema
de sade.
possvel no escolher a via da APS. U ma
deciso destas ser altamente penalizadora no
futuro, em benefcios de sade no alcanado,
em custos excessivos, em perda de confana no
sistema de sade e, eventualmente, na perda
de legitimidade poltica. Os pases precisam
demonstrar a sua capacidade de transformar os
seus sistemas de sade em resposta a desafos em
constante mudana e s crescentes expectativas
populares.
por essa razo que temos que nos mobilizar
em apoio APS, agora mais do que nunca.
122
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Adultos (AIDAA) 115
aborto, acesso legal vs aborto inseguro 69
ao local, ponto de partida para mudanas estruturais mais
amplas 40
acesso universal a cuidados de sade orientados para as
pessoas 112
acidentes rodovirios, 8, 9,76
Acordo sobre Aspectos dos Direitos de Propriedade Intelectual
Relacionados com o Comrcio 82
Administrao Integrada da Doena na Infncia, iniciativa
conjunta da UNICEF/OMS 48
advocacia popular 38-39
frica
critrios dos pases de rendimentos baixos sob stress
(LICUS) 5
APS substitudos por prestadores comerciais no
regulamentados 117
frica do Norte; frica do Sul; frica subsariana
frica do Norte, profssionalizao dos cuidados nascena 18
frica do Sul Equity Gauges 94
Programas de empoderamento familiar e de formao dos
pais, 51
frica subsariana
abortos 4
aumento nos fundos externos 115
Declarao de Abuja 115
PIB 7
prevalncia contraceptiva 4
profssionalizao dos cuidados ao nascer 18
agentes de sade comunitria 17
Ajuda Ofcial ao Desenvolvimento em Sade, fuxos de ajuda
anual (2005) 98
Alma-Ata
Alimentos
marketing de alimentos s crianas 77
reduo no consumo diettico do sal 70
ambiente poltico e perigos para a sade 19
presso social organizada 38
America Latina 57
direcionar a proteo social 36
excluda dos servios necessrios 35
Organizao Pan-Americana de Sade (OPAS) 35, 71, 95
profssionalizao dos cuidados ao nascer 18
apoio fnanceiro, transferncias condicionais de dinheiro 37
aprendizagens ganhas no terreno, desenvolvimento das
polticas 96-97
sia Central, profssionalizao dos cuidados ao nascimento 18
associaes de auto-ajuda 59-60
avaliao de impacto, orientaes na Unio europeia 80
B
Bangladesh
recursos escassos 94
iniquidades na sade/cuidados de sade 10
negligncia da infraestrutura de sade 2-9
ONGs quase pblicas 120
padres de excluso 30
programas de crdito rural 51
baseada na evidncia, medicina 46-47
Blgica, autoridades locais, apoiar a colaborao
intersetorial 39
Benin, iniquidades em sade/cuidados de sade 10
Bolvia, iniquidades em sade/cuidados de sade 10
Bsnia-Herzegovina, iniquidades em sade/cuidados de
sade 10
Botsuana, iniquidades em sade/cuidados de sade 10
Brasil
Abordagem integrada das Doenas Prevalentes da Infncia
(AIDPI) 72
dilogo poltico 92
Equipes de Sade da Famlia 71
questes de recursos humanos 95
Burkina Faso, capacidade institucional para administrao do
setor da sade, 99
Burundi, a Iniciativa Reforada para Pases Pobres Altamente
Endividados (IRPPAE) 115
C
Carta de Otawa para a Promoo da Sade 19
Cambodja
expanso da cobertura rural 32
iniquidades em sade/cuidados de sade 10
Canad
dilogo poltico 92
SARS levou instituio de uma agncia nacional de sade
pblica 68
capacidade de liderana, dfcits 97
capacidade para mudar
limitaes dos modelos convencionais de desenvolvimento
de capacidades em pases de baixo e de mdio
rendimento 98
massa crtica 97
Cuidados de Sade Primrios - Agora Mais Que Nunca
124
Caribe, profssionalizao dos cuidados ao nascer 18
Centros de sade rurais
reorganizao da forma de trabalhar nos centros de sade
rurais, 44
tecnologias de informao e de comunicao 54
Chade
Chile
chegar s famlias em pobreza de longo-prazo 36
direcionar a proteo social 36
estruturas e competncias administrativas redefnidas 102
integrao de sistemas de informao no setor da sade 38
pacote de benefcio como um direito estaturio 113
Regime de Garantias Explcitas em Sade 94
taxa de mortalidade em menores de 5 anos (1975-2006) 2
China
despesa em sade 90
desregulao do setor da sade (anos 80) 89-5
manifestaes do SARS em 2003 68
reforma ambiciosa da APS rural 100
reinvestimento nos cuidados de sade 90
cobertura da vacinao 52
coeso social 121
Colaborao Campbell 80
Colaborao Cochrane 80
colaborao para abordar as desigualdades em sade, 95
Colmbia
comercializao dos cuidados de sade
alternativas a servios comerciais no regulamentados 34
consequncias ao nvel da qualidade e do acesso aos
cuidados 15
desregulamentada, deriva em direo 15
Sistemas de sade no regularizados, 12, 15, 114
Comisso do Codex Alimentarius (1963) 83
Comisso para os Determinantes Sociais da Sade
Recomendaes 73
Comoros, iniquidades em sade/cuidados de sade 10
complexo mdico-industrial 92-93
compreensividade (abrangncia)
evidncia da sua contribuio para a qualidade dos
cuidados e de melhores resultados 52
melhor cobertura vacinal 52
conhecimento, produo de 118
conjunto de intervenes limitadas 32
considerao nos acordos comerciais 82
consultas externas 29
continuidade dos cuidados 57, 61
contrato social 88-89
cooperao tcnica, Ajuda Ofcial ao Desenvolvimento em
Sade,
Fluxos de ajuda anual (2005) 98
Coreia, cobertura universal 28
Costa do Marfm
PIB 4
transmisso do HIV da me para flho 46-48
Costa Rica
cobertura universal 28
estrutura livre-de-preconceitos 39
reorganizao local, modelo para as reformas nacionais 39
crescimento, e paz 7
critrios dos pases de rendimentos baixos sob estresse
(LICUS) 5
Cuba, mobilizar os recursos da sociedade para a sade 69
cuidados ao nascimento
empoderamento dos usurios para contriburem para a sua
prpria sade 51
profssionalizao 18
cuidados ambulatrios
generalistas vs especializados 57
profssionais, cuidados mdicos convencionais 59
cuidados mdicos convencionais
Profssionais de cuidados ambulatrios 59
transio para um primado de ateno primria 61
Vs orientao para as pessoas 46
caractersticas que distinguem 46-56, 61
abrangncia e integrao 51-53
continuidade dos cuidados 53-55
dilogo poltico sobre as reformas da Ateno Primria em
Sade 100
empoderamento dos usurios 51
excessivamente simplifcado em ambientes de recursos
escassos xviii
experincia mudou o rumo xv
monitorizao do progresso 61
necessidade de estratgias mltiplas 27
organizao de redes de ateno primria 56-60
orientao para as pessoas, cuidados de sade
convencionais 45
orientados para a pessoa, satisfao profssional do
prestador 50
os governos como mediadores das reformas da APS 88-92
Programas de sade prioritrios 72
redes de ateno primria para corrigir a falta de
disponibilidade 31
respostas abrangentes e integradas 51-53
trabalhar em estreita relao com a comunidade que
servem 60
Ateno primria orientada para a pessoa, acesso
universal 112
Curva de Preston, PIB e expectativa de vida ao
nascer em 169 pases 4
125
ndice
custo de oportunidade, hospitalocentrismo 12
D
decises de poltica pblica xix-xx, 68-83
capacidade institucional para desenvolver 81
decises polticas impopulares 78
oportunidades para melhores polticas pblicas 79-81
polticas de outros setores 68, 74
polticas sistmicas 68
sade em todas as polticas 74-77
subinvestimento 77-78
viii, xii, xiii, xiv, 2, 37, 74
descompromisso, CEI 89
desenvolvimento de produtos 119
despesa em sade despesa total em sade
despesa global
equipamento mdico e aparelhos 13
indstria farmacutica 13
percentagem do PIB investida em sade (2005) 88
despesa total em sade (DTS) 108
contribuio das despesas gerais do governo, das
despesas do privado pr-pago e do pagamento direto 109
pases agrupados 6
projeo da despesa em sade , em 2015 112
taxa de crescimento 108
transferncias de dinheiro 36
determinantes sociais da sade, 73
dilogo poltico 91-93
inovaes 96-97
disporas 117
documentao e avaliao 80
doena crebro-vascular, atribuveis ao tabaco 11
doena coronria, atribuveis ao tabaco 11
doena crnica, preveno em pases em vias de
desenvolvimento 69
doenas no transmissveis, mortalidade 9
doena pulmonar obstrutiva crnica, atribuveis ao tabaco 11
doenas tropicais 119
E
Economias da sade com despesas baixas e crescimento
lento 108-109, 113-117
despesa com a sade 114
Economias da sade com despesas elevadas 108, 109-111
Economias da sade em crescimento rpido, 112-113
efeitos adversos na sade de mudanas nas condies de
trabalho 75
envelhecimento da populao 8
envenenamento com chumbo, evitvel 76
estados frgeis
aumento dos fundos externos 115
critrios dos pases de rendimentos baixos sob estresse
(LICUS) 5-6
despesas com a sade 114
Equador, Equity Gauges 95
processos de sade eletrnicos 53
equidade em Sade 37-38
papel central 17, 26-27
percepes erradas mais frequentes 37
Sade em todas as polticas, conceito 69
equipe de ateno primria como um ncleo de
coordenao 59-60
equipamento mdico e aparelhos, despesa global 13
Equity Gauges, colaborao para abordar as desigualdades
em sade 95
expectativa de vida ao nascer
em 169 pases 4
tendncias globais 4
esforos da indstria do tabaco em limitar o controle 77
expectativa de vida ajustada Sade (") 6
esquemas de proteo social, America Lantina 36
esquemas de proteo social 36
Estados Unidos
Alasca, relao de confana entre o indivduo e os seus
prestadores de cuidados de sade 44
despesa em medicamentos 13
equidade em sade 16
unidades de ressonncia magntica 13
estratgias para a reduo da pobreza (ERP) 100-102
Etipia
extensionistas de sade 71
intervenes preventivas prioritrias 31
pagamento do pessoal a contrato 14
Europa
Monitor Europeu de Atividades de Ateno Primria 118
Rede Regional de Equidade em Sade 118
onda de calor de 2003 59
Europa central e oriental e da Comunidade de Estados
Independentes (CEI), descompromisso 89
F
Fatores de risco
nus da doena crnica em pases em vias de
desenvolvimento 70
em termos de peso global da doena, 9
Fases progressivas da APS, VS implementao de
intervenes preventivas prioritrias 31-32
capacidade de resposta rpida 73-74
reformas da APS: impulsionadas pela procura 20
relao de confana entre as pessoas e os seus
prestadores de cuidados de sade 44
responsabilidade por uma populao bem identifcada 57-59
subinvestimento 77
um prestador habitual e de confana como ponto de
entrada 55-56
126
valores sociais que orientam a APS e os correspondentes
grupos de reformas 20
sistemas de sade
Federao Russa, PIB e sade, 5
Fiji, isolamento/populaes dispersas 34
Filipinas, iniquidades em sade/cuidados de sade 10
fnanciamento ver despesa total em sade
Finlndia, iniquidades em sade 35
fora de trabalho na sade precisa de ser orientado pela
reforma da APS 119
fragmentao dos servios de sade 12, 14-15
causas 55
vias de fnanciamento fragmentadas e prestao
segmentada de servios 91
Frana
iniquidades em sade 35
reduzir os acidentes rodovirios 76
organizao de auto-ajuda entre diabticos 51
funo de coordenao (na entrada no sistema de sade) dos
profssionais dos cuidados de ambulatrio 59
G
globalizao xiii
procurarem adequar-se 82
sade global cada vez mais interdependente 82
administrao do setor da sade, capacidade
institucional 99
governos
como mediadores das reformas dos CSP 88-92
Instituies qusi-governamentais, participao e
negociao 91
gripe das aves (H5N1) 74
Guin, iniquidades em sade/cuidados de sade 10
H
Haiti, capacidade institucional para governana do setor da
sade, 99
hospitalocentrismo 12
Custo de oportunidade 13
I
Ilhas Saudveis, iniciativa 34
impostos sobre o tabaco 70
ndia
despesas com a sade 114
despesas pblicas com a sade 100
Misso Nacional para a Sade Rural 120
prestadores de cuidados de sade do setor privado 47
taxa de mortalidade em menores de 5 anos (1975 e 2006) 2
Indonsia, iniquidades em sade/ cuidados de sade 10
indstria farmacutica, despesa global 13
infeco por HIV, transmisso da me para flho 46
Iniciativa Reforada para Pases Pobres Altamente Endividados
(IRPPAE) 115
iniquidades em sade 17, 26, 36
aumentar a visibilidade 37
despesa catastrfca relacionada com o pagamento direto
momento em que o servio prestado 26
Equity Gauges 95
Populaes Aborgenes e no Aborgenes 35-36
propostas polticas, presso social organizada 38
fragmentao dos servios de sade
iniquidades sociais 38
injees, segurana do paciente 47
inquritos demogrfcos e de sade 37-38
Instituies (nacionais)
dfcits da capacidade de liderana 97
desenvolvimento multicntrico 82
dilogo poltico produtivo 93
administrao do setor da sade 99
massa crtica com capacidade para mudar 97
produo da fora de trabalho 82
Institutos Nacionais de Sade Pblica (INSP) 81
Associao Internacional de Institutos Nacionais de Sade
Pblica 81-82
instrumentos ao servio das reformas da APS, sistemas de
infomao 94
intervenes de sade pblica 68, 72-73
iniciativas 72
funes essenciais de sade pblica 81
orientaes para a avaliao de impacto na Unio
Europeia 80
Intervenes preventivas prioritrias
aumentar a cobertura 31
VS escalonamento progressivo da APS 31-34
Investimento domstico, galvanizao dos sistemas de sade xx
invisibilidade, nascimentos e bitos no so contados/no so
registrados 79
isolamento, populaes dispersas 34
Financiamento dos cuidados de sade 34
J
Japo, ressonncia magntica 13
L
Lesoto, iniquidades em sade/cuidados de sade 10
Lbano
hospitalo-centrismo vs reduo de fatores de risco 12-13
iniciativa ambientais de bairro 51
Liderana e governo efetivo 88-102
M
Madagscar
expectativa de vida ao nascer 4
Taxa de mortalidade em menores de 5 anos (1975 e 2006)2
127
ndice
maior despesa em sade, melhores resultados 6
Malsia
Expanso de categorias prioritrias de trabalhadores 71
Taxa de mortalidade em menores de 5 anos (1975 e 2006) 2
malria 119
Malui
Enfermeiras deixam hospital por empregos melhor pagos
em ONG 14
Mali
capacidade institucional para governao do setor da
sade, 99
Ciclo virtuoso da oferta e da procura de ateno
primria 116
expanso da cobertura rural 32
revitalizao da APS em 1990 120
Marrocos
capacidade institucional para governao do setor da
sade, 99
programa de luta contra o tracoma 76
taxa de mortalidade em menores de 5 anos (1975 e 2006) 3
Medicamentos
contrafaco de medicamentos 117
despesa global 13
licenciamento de produtos 111
Lista de Medicamentos Essenciais da OMS 70
mecanismos transnacionais de aquisio 71
polticas nacionais de medicamentos 70
medicina tradicional de tradio Ayurvdica 47
Mdio Oriente, profssionalizao dos cuidados ao nascer 18
meio internacional, favorvel a uma renovao da APS xx
mercado emergente de turismo mdico 112
Mxico
programa de envelhecimento ativo 51
sistemas de cobertura universal 28
migrao internacional 8
Moambique, iniquidades em sade/cuidados de sade 10
Monglia, taxa de mortalidade em menores de 5 anos (1975
e 2006) 3
mortalidade
aumento das doenas no transmissveis e dos acidentes
como causa de morte 9
estatsticas sobre causas de morte 79
reduo da mortalidade infantil abaixo dos 5 anos em
80% ,
por regies 1976-2006 2
mortes relacionadas com o tabaco 9, 77
multimorbidade 9
N
Nairobi, taxa de mortalidade abaixo dos 5 anos 8
nascimentos e bitos no so contados/no so registrados 79
Nepal
dinmica comunitria de grupos de mulheres 58
iniquidades em sade/ cuidados de sade 10
PIB e a esperana de vida 5
Nicargua, padres de excluso 30
Nger
equipe de sade do centro e a comunidade,
relacionamento
direto 44
rurais 44
Noruega, estratgia nacional para reduzir as desigualdades
sociais em sade 110
Nova Zelndia, despesa anual com medicamentos 70
O
Objetivos de Desenvolvimento do Milnio (ODM) xii, 3, 71, 115
Organizao de Sade Pan Americana (OPAS) 35, 71, 95
Organizao Mundial de Sade
escritrios 153
lista de medicamentos essenciais 70
Organizao Internacional do Comrcio, sade aparece
como um importante fator a tomar em
Stimo Frum dos Futuros, para executivos seniores da
sade 78
Orientao para as pessoas 19, 44-46
dilogo poltico 91-94
participao 20
participao da comunidade 92
Vs. cuidados de sade convencionais 61
orientaes polticas dos sistemas de sade, recursos
humanos 70
Osler, W., citao 44
P
pacotes de benefcios, defnir 29
pacotes essenciais, defnir 29
padres de excluso no setor dos cuidados de sade 35
pases de baixa e mdia renda 109
pases em vias de desenvolvimento, nus da doena crnica
global 70
Paquisto, Senhoras Visitantes da Sade 71
participao social, 39
paz, e crescimento 7
Peru, iniquidades em sade/cuidados de sade 10
pesquisa
pr-pagamento e fundos comuns 28-30
Prestao de cuidados de Sade (xvii)
cinco limitaes comuns xiv
rurais 44-45
128
Prestadores de ateno primria, responsabilidades 61
prevalncia contraceptiva, frica Subsariana 4
PIB
crescimento do PIB xx
expectativa de vida ao nascer, 169 pases 4
percentagem do PIB investida em sade (2005) 88
tendncias e expectativa de vida ao nascer em
133 pases 5
ponto de entrada para o sistema de sade 55-56, 57, 61
Populaes Aborgenes iniquidades em sade, 35,
populao, evidncias em sade, documentao 81
Portugal
indicadores de sade 3
mortalidade em crianas menores de 5 anos de idade
1975-2006 2
Plano Nacional de Sade 2004-2010 99
processo poltico, do lanamento implementao das
reformas 99-102
Programa de Controle da Oncocercose (PCO) 116, 119
programas de controle de doenas 18
retorno do investimento 14
Vs desafos enfrentados pelos sistemas de sade 91
Vs orientao para as pessoas 46
programa de luta contra o tracoma 76
Programa Especial de Investigao e Formao em Doenas
Tropicais, 119
profssionalizao
cuidados ao nascer 18
cuidados ambulatoriais 59
participao e negociao 91
Q
Qunia
Equity Gauges 95
preveno da malria 68
R
rastreio do cncer 11
redes de ateno primria 56-60
Recolocao 57
ponto de entrada 55-56
Rede Internacional de Epidemiologia Clnica 80
Rede Regional de Equidade em Sade (EQUINET) 118
reduo do risco
segurana do paciente e de melhores resultados, 47
Vs hospitalo-centrismo, 13
reduo no consumo diettico do sal 70
Reformas da Ateno Primria em Sade
adaptar as reformas ao contexto de cada pas 108
Economias da sade com despesas elevadas 109-111
Economias da sade com despesas baixas e crescimento
lento 113-117
Economias da sade em crescimento rpido 112-113
empenho da fora de trabalho 119
mobilizar os impulsores da reforma 117-120
participao das pessoas 120-121
Quatro conjuntos de reforma interdependentes xvi, 118
Regio do Sudeste Asitico, 82
registro civil, 79
Reino Unido
carreira de ateno primria, fnanceiramente
competitiva 71
Comisso das Leis dos Pobres 37
observatrios de sade pblica 96
Zonas de Ao em Sade 39
rurais 44
Repblica Democrtica do Congo
capacidade institucional para administrao do setor da
sade, 99
cirurgia safari 15
oramento de sade 7
reconstruo das lideranas da sade no rescaldo de
guerras e do colapso Econmico 101
robustez dos sistemas de sade liderados pela APS 33
Repblica Islmica do Ir, expanso da cobertura rural 32
resposta procura 57-59
resduos txicos, 117
riscos em sade, repercusses polticas negativas 19
S
sal, reduo dieta, 70
sade das mulheres
acesso ao aborto legal vs aborto inseguro 69
cuidados ao nascer, Profssionalismo 18, 31
empoderamento dos usurios para contriburem para a sua
prpria sade 51
prevalncia contraceptiva, frica Subsariana 4
resposta dos cuidados de sade violncia domstica
contra as mulheres 49
sade, determinante do desenvolvimento e coeso social 121
sade pblica, pandemia, 68
segurana do paciente, garantir melhores resultados 47
Senegal, chumbo, 76
servios comerciais no regulamentados 34-35
Stimo Frum dos Futuros, 78
sistemas de cobertura universal 27-28
boas prticas 28
desafos da promoo da cobertura universal 30
intervenes para complementar os mecanismos de
cobertura universal 35-37
trs direes mudana em direo cobertura
universal 28
sistema de cuidados de sade e o estado, 89
ausncia ou a desvinculao do estado das suas
responsabilidades, 89
129
ndice
descompromisso e as suas consequncias 89-91
sistemas de informao
exigncia crescente para informao em sade 93
instrumentalizar ao servio das reformas da APS 94
reforo do dilogo poltico 93-94
transformar em instrumentos para as reformas da APS 93
sistemas de remunerao 108
sistemas de Sade
cobertura universal reformas da Ateno
Primria em Sade (APS); polticas pblicas
componentes dos sistemas da sade 70
conta poupana da sade (Medisave) 54
defnir Pacotes essenciais 29
desencontro entre as expectativas e a prestao xiv
desviados dos valores essenciais aos CSP 12
diminuir os efeitos das desigualdades sociais 39
excessivamente simplifcado em ambientes de recursos
escassos xviii
expectativas crescentes de melhor desempenho xiv
falharam na avaliao atempada do signifcado das
mudanas no seu contexto poltico 11
iniquidades em sade/cuidados de sade 10, 16, 26,
36,37-38
mais orientados para as pessoas 18
mudou o rumo do movimento dos CSP xv
profundamente desiguais 26
promover a cobertura universal 27-30
pouca antecipao e reaes lentas 11
reformas da APS necessrias ( 4 conjuntos) xvii
trs tendncias mais preocupantes xiii
valores em mudana e expectativas crescentes 15-16
Sistemas de Sade pela Iniciativa para uma Aliana Global
para a Vacinao 118
do desenvolvimento de produtos implementao no
terreno, 119
sistemas nacionais de informao em sade, dilogo poltico
93-94
Singapura, Medisave, 53
Sudeste asitico, a profssionalizao dos cuidados ao
nascer 18
Sultanato de Om
mortalidade em crianas menores de 5 anos 1975 e
2006 2
investimento num servio nacional de sade 2
T
Tailndia
dilogo poltico 92
Dcada de Desenvolvimento de Centros de Sade 92
Declarao dos Direitos dos Pacientes 51
Esquema De Cobertura Universal 27
mortalidade em crianas com menos de 5 anos de idade 2
prescries inadequadas de testes de diagnstico 57
Primeiro Frum de Reforma dos Cuidados de Sade
(1997) 92
polticas de acesso universal e proteo social por 30
Bahts 96
reforo mtuo, entre o desenvolvimento das polticas ao
nvel central e o desenvolvimento de modelos de
terreno 96
Tanznia
frmula revista de atribuio de fundos comuns 34
iniquidades na sade/cuidados de sade 10
planejamento do parto 51
tecnologias de informao e de comunicao 54
tendncias globais
viver em reas urbanas 8
expectativa de vida 4
que comprometem a resposta dos
sistemas de sade 12-13
testes de diagnstico, inadequadas prescries 57
turismo mdico 112
trabalhadores de sade polivalentes, 31
Tajiquisto, mortalidade em crianas menores de 5 anos de
idade 1975 e 2006 2
transferncias condicionais de dinheiro 36
Tunsia, capacidade institucional para administrao do setor
da sade 99
Turquia
padro de excluso 30
reciclagem de enfermeiras e mdicos 71
sistemas de cobertura universal 27
U
Unio Europeia
Orientaes para a avaliao de impacto 80
requisitos tcnicos, registro de medicamentos ou o
licenciamento de produtos 111
Unidades de gesto de projectos 98
Uganda
consultas externas 29
distritos do Uganda 34
Z
Zaire, oramento para medicamentos foi reduzido a zero 7
Zmbia
Expectativa de vida ao nascer 4
incentivos aos trabalhadores da sade para trabalharem
nas reas rurais 71
mortalidade em crianas com menos de 5 anos de idade
1975 e 2006 3
oramento de sade foi reduzido 7
Zonas de Ao em Sade, Reino Unido 39
sede
organizao mundial da sade
Avenue Appia 20
1211 Genebra 27, Sua
telefone: (41) 22 791 21 11
fax: (41) 22 791 31 11
e-mail: inf@who.int
Web site: http://www.who.int
oms escritrio regional para a frica
Cit du Djoue
P.O. Box 06
Brazzaville, Repblica Democrtica do Congo
telefone: (47) 241 39100
fax: (47) 241 39503
e-mail: webmaster@afro.who.int
Web site: http://www.afro.who.int
oms escritrio regional para
as amricas/ organizao pan-
americana da sade
525, 23rd Street N.W.
Washington, D.C. 20037, EUA
telefone: (1) 202 974 3000
fax: (1) 202 974 3663
e-mail: webmaster@paho.org
Web site: http://www.paho.org
oms escritrio regional
para o sudeste da sia
Casa Mundial da Sade
Indraprastha Estate
Mahatma Gandhi Road
Nova Deli 110002, ndia
telefone: (91) 112 337 0804/09/10/11
fax: (91) 112 337 0197/337 9395
e-mail: registry@searo.who.int
Web site: http://www.searo.who.int
oms-escritrio regional para a europa
8, Scherfgsvej
2100 Copenhaga , Dinamarca
telefone: (45) 39 17 17 17
fax: (45) 39 17 18 18
e-mail: postmaster@euro.who.int
Web site: http://www.euro.who.int
o mediterrneo oriental
Abdul Razzak Al Sanhouri Street
P.O. Box 7608
Nasr City
Cairo 11371, Egito
telefone: (202) 670 25 35
fax: (202) 670 2492/94
e-mail: webmaster@emro.who.int
Web site: http://www.emro.who.int
o pacfco ocidental
P.O. Box 2932
Manila 1000, Filipinas
telefone: (632) 528 9991
fax: (632) 521 1036 or 526 0279
e-mail: pio@wpro.who.int
Web site: http://www.wpro.who.int
agncia internacional para a
investigao sobre o cncer
150, cours Albert-Thomas
69372 Lyon Cdex 08, Frana
telefone: (33) 472 73 84 85
fax: (33) 472 73 85 75
e-mail: www@iarc.fr
Web site: http://www.iarc.fr
Escritrios da Organizao Mundial da Sade
A
g
o
r
a

M
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2
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0
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A
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P
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m

S
a
d
e
reformas
da ateno
primria
em sade

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A

. Geneva, World Health Organization 2008 (unpublished background

. Antwerp, ITGPress, 2000.

' . Geneva, World Health Organization,

2. Eschborn, Deutsche Gesellschaft fr Technische Zusammenarbeit

. At h pouco tempo, a dimenso

que, nos Estados

Melhoria da satisfao com a comunicao

Melhoria da confana do paciente em relao a

Aumento da confana e da adeso ao tratamento

. As estratgias podem referenciar-se a uma multiplicidade

; programas de empoderamento familiar e de formao dos pais, na frica

; planos de parto seguro negociados, na Repblica Unida da Tanznia

; e programa de envelhecimento ativo, no Mxico

; e Declarao dos Direitos dos Doentes, na Tailndia

; iniciativas ambientais de bairro, no Lbano

Reduo de doentes admitidos com complicaes

Figura 3.3 Os centros de sade com maior abrangncia do cuidado tm melhor

Melhoria do acesso aos cuidados Weinick (2000)94,

Reduo da readmisso hospitalar Weinberger

Reduo das consultas com especialistas Woodward

Reduo da utilizao dos servios de urgncia Gill

Reduo das consultas de especialistas Hurley

Melhor adeso dos adolescentes aos cuidados

Proteo contra o tratamento excessivo Schoen

A Comisso para os Determinantes Sociais da Sade (CDSS)

So essenciais melhorias no bem estar das meninas e das

Para tratar as iniquidades em sade necessrio abord-las

essencial reconhecer o problema das iniquidades em sade

. A situao ainda pior para o regis-

de discusses de grupos focais e

. A grande aceitao por parte dos dirigentes das recomendaes da

A comunidade para o desenvolvimento tem tido a tendncia de

e a resposta foi reinventada na forma de unidades de

, dando-se um peso desproporcio-

, enviando um grande nmero de profssionais jovens

. BTC Seminar on Implementing the Paris Declaration on Aid Effectiveness,

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