Manual de La Tuberculosis

Ministerio de Salud y Deportes
Salud, un derecho y una responsabilidad de todos.
Serie: Documentos Tcnico Normativos
Manual de Normas Tcnicas

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Manual de Normas Tcnicas en Tuberculosis
Programa Nacional de Control de la Tuberculosis Bolivia
Bolivia, Noviembre 2005
ESTE MANUAL DEBE PERMANECER EN LOS SERVICIOS DE SALUD
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TITULO:
MANUAL DE NORMAS TECNICAS DE TUBERCULOSIS
ELABORACIN CONTENIDO Dra. Mirtha del Granado Dra. Aida Jimenez
DIAGRAMACIN: Segn Resolucin Ministerial N 0145 Direccin de Promocin de la Salud y Comunicacin Social EDICION: Dr. Erico Loza Monrroy Lic. Roxana Coronel GRACIAS AL APOYO DE LA OPS/OMS Organizacin Panamericana de la Salud Organizacin Mundial de la Salud Depsito Legal: 4 -2 - 325- 05 Edicin Gestin 2005 La Paz - Bolivia
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INDICE
Pg.
Presentacin......................................................................................................... Capitulo I................................................................................... 1. Magnitud del Problema de Tuberculosis en Bolivia ..................... 2. Objetivos, Estructura y Funciones del Programa Nacional de Control de Tuberculosis.............................................. Objetivo General del Programa Nacional de Control de Tuberculosis.......................................................................................... Objetivos Especficos del Programa Nacional de Control de Tuberculosis..................................................................................... Metas del Programa Nacional de Control de Tuberculosis ....... Estrategias del Programa Nacional de Control de Tuberculosis . Poblacin Objetivo ............................................................................. Estructura ............................................................................................. Funciones .............................................................................................. Nivel Central o Normativo...................................................... Nivel Intermedio o Departamental........................................ Nivel Local ................................................................................... Nivel Local u Operativo ........................................................... Principales Actividades del Nivel local:..................................
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Capitulo II ................................................................................. Aspectos Generales de la Tuberculosis.......................................................... 1. Infeccin por TB y Enfermedad Tuberculosa ................................. 2. Aspectos Esenciales de la Tuberculosis (TB) ................................. 3. Transmisin de los Bacilos Tuberculosos........................................ 4. Clnica de la TB ................................................................................... 5. Formas de la Enfermedad .................................................................. Tuberculosis Pulmonar:...................................................................... Tuberculosis Extra Pulmonar:........................................................... 6. Complicaciones de la TB.................................................................... Capitulo III ................................................................................ Normas de Localizacin de casos y diagnstico.......................................... 1. Definicin de caso de Tuberculosis.................................................. A) Localizacin de la Enfermedad:............................................... Tuberculosis Pulmonar.............................................................. Tuberculosis Extrapulmonar.................................................... B) Bacteriologia del Esputo en los casos de TB Pulmonar:... Tuberculosis Pulmonar con Baciloscopa Positiva (BAAR+)....................................................................... Tuberculosis Pulmonar con Baciloscopa Negativa (BAAR-) C) Antecedentes de Tratamiento Previo:................................... Caso Nuevo................................................................................ Caso Previamente Tratado:...................................................... 2. Diagnstico ........................................................................................... Bacteriologa............................................................................... Radiografa................................................................................... La Prueba Tuberculina (PPD-Derivado Proteico Purificado) 3. Deteccin Pasiva y Bsqueda Activa de Casos .............................
31 31 31 31 32 33 35 35 35 35 37 37 37 38 38 38 38 39 39 39 40 40 40 41 45 46 46
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Capitulo IV ................................................................................ Normas de Tratamiento de la Tuberculosis................................................... 1. Recomendaciones Generales............................................................ 2. Medicamentos Esenciales en el Tratamiento de la TB ................. 3. Esquemas Teraputicos....................................................................... Esquema I (2 RHZE/4 RH)................................................................ Esquema II o Retratamiento (2 RHZES/1 RHZE/5 RHE)........... Esquema III o Peditrico (2 RHZ/4 RH) ........................................ Tabla 1: Dosificacin de los Medicamentos Antituberculosos . Tabla 2: Esquema I - 2RHZE / 4RH ................................................ Tabla 3: Esquema II - 2RHZES / 1RHZE / 5 RHE ........................ 4. Seguimiento del Paciente en Tratamiento ...................................... Esquema I - Casos Nuevos ............................................................... Esquema II o Retratamiento ............................................................. Esquema III o Peditrico .................................................................... 5. Situaciones especiales en el Tratamiento Especfico .................... Embarazadas:........................................................................................ Lactancia Materna:............................................................................... Contraconceptivos:............................................................................. Alteraciones Hepticas:...................................................................... Hepatitis Aguda y Crnica Avanzada:.............................................. Insuficiencia Renal:............................................................................... Silicosis Tuberculosis ....................................................................... Diabetes Mellitus................................................................................. Meningitis .............................................................................................. VIH/SIDA............................................................................................... 6. Vigilancia y Manejo de la Toxicidad por Medicamentos .............. Reacciones Adversas Comunes a los Medicamentos para la Tuberculosis............................................................................. Manejo de los Efectos Adversos a la Medicacin
49 49 49 50 50 50 51 52 53 53 54 55 55 56 58 58 58 58 59 59 59 60 60 60 60 60 62 63
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7.
Antituberculosa ................................................................................... Resistencia a los Medicamentos Anti TB ........................................
64 65 67 67 67 68 68 71 73 73 83 83 84 84 85 87 87 88 89 89 90 91 92
Capitulo V ................................................................................. Prevencin de la Tuberculosis........................................................................... 1. Vacunacin con BCG.......................................................................... 2. Control de Foco y Quimioprofilaxis............................................... Estrategias de Control de Foco (contactos)................................. Algoritmo de Conducta en Nios (Contactos menores de 5 aos) ............................................................................................. Capitulo VI ................................................................................ Tuberculosis Infantil ............................................................................ 10
Capitulo VII............................................................................... Tuberculosis e Infeccin por VIH/SIDA .......................................................... 1. TB Pulmonar en estadio Temprano y Tardo de la Infeccin...... 2. Conducta a seguir en casosVIH/SIDA Positivo:............................ 3. Tratamiento Antituberculoso en Pacientes con TB Activa Asociada a VIH/SIDA:........................................................................... Tratamiento de la Infeccin VIH....................................................... Tratamiento Conjunto de la TB y de la Infeccin VIH ................ Administracin de la Medicacin..................................................... Seguimiento del Tratamiento ............................................................ 4. Consecuencias de la Epidemia VIH/SIDA en el Control de la Tuberculosis:................................................................................ 5. Consejeria y Realizacin de Pruebas para la Deteccin de Infeccin VIH en Enfermos de TB:.............................................. 6. Acciones colaborativas entre el PNCT y el Programa ITS/VIH/SIDA:....................................................................................... Algoritmo para Seguimiento de Pacientes VIH/SIDA Positivo ..
Algoritmo para Seguimiento de Pacientes con TB Activa .......... Flujo de Referencia y contra Referencia de casos VIH/TB.........
93 94
Capitulo IX................................................................................ Evaluacin y Supervisin ................................................................................... 1 Evaluacin:............................................................................................. 1.1 Evaluacin e Indicadores Epidemiolgicos:........................... 1.2 Evaluacin Operativa Indicadores de deteccin de Casos: 1.3 Indicadores de Cobertura........................................................ 2 Adherencia al Tratamiento y Seguimiento de los Pacientes:...... 3 Supervisin:...........................................................................................
105 105 105 105 107 108 109 110
Capitulo X ....................................................................................... 115 El Laboratorio en el Control de la Tuberculosis .......................................... 115
Capitulo VIII ............................................................................. 95 Programacin y Sistema de Informacin ....................................................... 95 1. Programacin Anual del Programa de Control de TB................. 95 2. Sistema de Informacin del Programa de Control de TB........... 95 Solicitud de examen Bacteriolgico de la Tuberculosis (BAAR) 96 Libro de Registro de Baciloscopas ................................................. 96 Libro de Registro de Pacientes del Programa de Tuberculosis . 97 Ficha de Tratamiento del Paciente................................................... 98 Transferencia de Pacientes ................................................................ 99 Solicitud Trimestral o Semestral de Medicamentos:.................... 99 Informe Trimestral de Notificacin de deteccin de Casos...... 99 Informe Trimestral de Resultados de Tratamiento (Cohorte) de Pacientes con TB BAAR (+), TB BAAR (-), y Extrapulmonares Registrado 12 Meses Antes............................... 100 Formulario de Conversin Negativa de Pacientes BAAR (+) al 2do. Mes ............................................................................................ 103
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Estructura.............................................................................................. Organizacin......................................................................................... Ubicacin Geogrfica.......................................................................... Laboratorio de Nivel I........................................................................ Puesto de Diagnstico Bsico .......................................................... Puesto de Toma de Muestra.............................................................. Laboratorio de Nivel II....................................................................... Laboratorio de Nivel III......................................................................
115 116 116 116 117 117 118 119
Bibliografia................................................................................ 120 Anexos ....................................................................................... 123 12

PRESENTACIN
Despus de 6 aos de implantacin del esquema de tratamiento antituberculoso para casos nuevos 2RHZE/6HE (2 meses de Rifampicina, Isoniacida, Pirazinamida y Etambutol en la primera fase; 6 meses de Isoniacida + Etambutol en la fase de continuacin) y de expansin de la Estrategia DOTS con aplicacin de sus 5 componentes, se hace necesario cambiar las normas de tratamiento, considerando que el tratamiento estrictamente supervisado esta garantizado y el acortamiento del tiempo de la duracin, tendra un importante impacto en la eficiencia del mismo. En 1998, se retir la Rifampicina del esquema teraputico de la segunda fase, y se aument el tiempo y dosis del tratamiento, con el principal objetivo de preservar la RMP frente a la aparicin de monoresistencia a la misma como lo demostr el estudio nacional de resistencia y susceptibilidad efectuado en 1996. Actualmente el Programa Nacional de Control de la Tuberculosis informa tasas de xito de tratamiento del 85%, tratamiento directamente observado en 100% de los casos en la primera fase y 70% en la segunda fase, encontrndose problemas por el tiempo prolongado del tratamiento y la escasez de servicios de salud. El Programa Nacional de Control de la Tuberculosis a la luz de los resultados del ltimo estudio nacional de resistencia y sensibilidad que mostr una importante disminucin de la resistencia total a la Rifampicina de 28.3% en 1996 a 16.2% para el 2003 y desaparicin
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de la monoresistencia, ha decidido cambiar el esquema para pacientes nuevos poniendo en consideracin el siguiente esquema de tratamiento: 2RHZE/4RH. Paralelamente el PNCT ha decidido incrementar la cobertura de la observacin del tratamiento a travs de estrategias sociales con incorporacin de farmacias, fbricas, etc. Con el avance de la terapia antirretroviral y la posibilidad de contar con medicamentos para pacientes co-infectados, en el capitulo de VIH/TB, se ve la necesidad de introducir cambios a los procedimientos y tratamiento frente a un paciente co-infectado en tratamiento antirretroviral o en un paciente TB recientemente diagnosticado de VIH (+). 14
Las presentes normas tambin proponen cambios en el captulo de TB infantil, tema de apasionante controversia y complejidad que por las condiciones sanitarias del pas, el PNCT tiene la obligacin de volverlas simples de entendimiento y de utilizacin perifrica. Esperamos que el presente manual se cumpla y aplique estrictamente en todos los servicios de salud. Para realizar un trabajo ms eficiente y eficaz que nos permita alcanzar las metas nacionales trazadas para el ao 2.009 de curar al 90% de los pacientes bacilferos detectados y captar al 90% de los mismos. Metas que slo se alcanzarn en trabajo mancomunado de la Red de Servicios de Salud con alianzas estratgicas principalmente con la comunidad, FF.AA., Iglesia y Organizaciones de Redes Privadas.
Dr. Alvaro Muoz Reyes Ministro de Salud y Deportes
CAPITULO I
1.
MAGNITUD DEL PROBLEMA DE TUBERCULOSIS EN BOLIVIA
La localizacin de casos efectuada a travs de la deteccin del Sintomtico Respiratorio* (SR) aument discretamente en el quinquenio, con revisin de 10 SR por caso de tuberculosis pulmonar BAAR+ (TBP+) confirmada en 1999 a 14 para el 2003, sin embargo, la calidad del diagnstico se incremento notablemente, con la realizacin de 1.7 baciloscopias de diagnostico por SR en 1999 a 2.5 el 2003. La morbilidad expresada en la tasa de TBP+, presento un descenso de 1% ao, de 85 a 80 por 100.000 habitantes, siendo la poblacin afectada durante el quinquenio prioritariamente la menor de 54 aos, con persistencia de tasas de incidencia elevadas en menores de 15 aos, traduciendo una transmisin activa del M. tuberculosis en la comunidad.

Durante el quinquenio 1999 2003, el Programa Nacional de Control de la Tuberculosis (PNCT) expandi la Estrategia DOTS en el mbito nacional, introduciendo diferentes modalidades en la observacin del tratamiento y con participacin de la comunidad, logrando un incremento en los porcentajes de curacin. De igual manera aument la cobertura de atencin con notificacin de casos en el 82% de 2.627 servicios de salud de la red para el ao 2003 (Pblica, Seguridad Social, Organismos privados, Iglesia, F.F.A.A. y ONGs).
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La distribucin de la incidencia notificada de TBP+ en el pas durante el 2003 fue clasificada de la siguiente manera: De riesgo muy severo: Departamentos de Santa Cruz, Tarija, La Paz y Chuquisaca con tasas de incidencia que superan 70 por 100.000 habitantes y Programas de Control que captan mas del 70% de los casos. De riesgo severo: Departamentos de Potos, Oruro, El Alto, Beni, Cochabamba y Pando con tasas de incidencia inferiores a 70 por 100.000 habitantes, con Programas de Control en Potos y Oruro que detectan ms del 70% de los casos, no as los de El Alto y Pando con baja captacin de casos, debiendo corresponder los mismos a departamentos de riesgo muy severo de TB. La tasa de xito al tratamiento de la cohorte de TBP+, durante el quinquenio mejor de 76.4 a 86.3% (cohorte de 1998 y 2002 respectivamente), con una cobertura de anlisis de 97.6% de los casos notificados para el 2002. Pese a la mejora de la tasa de xito, persisten aun elevados porcentajes de trminos de tratamiento (3.1%), sin embargo a disminuido importantemente el porcentaje de abandonos de 13.2 a 4.8% para la mencionada cohorte. El ltimo estudio de resistencia inicial y/o primaria realizada en el mbito nacional, ha mostrado una disminucin de la resistencia inicial y/o primaria, tanto a la rifampicina (2.8% en 1996 a 0.5% el 2003), como a la isoniacida (6.8% en 1996 a 5.2% el 2003), objetivando un mejor seguimiento del tratamiento y observancia del mismo, por lo que el PNCT ha decidido introducir la rifampicina en la segunda fase y acortar el tratamiento en los casos nuevos.
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2.
OBJETIVOS, ESTRUCTURA Y FUNCIONES PROGRAMA NACIONAL DE CONTROL TUBERCULOSIS
DEL DE
El Programa Nacional de Control de Tuberculosis (PNCT) es un programa preventivo a escala nacional, cuyas normas se ejecutan en todos los establecimientos de salud del pas y las prestaciones de diagnstico y tratamiento estn garantizadas por el Estado, con priorizacin del PNCT a travs de la Resolucin Ministerial 0/400. OBJETIVO GENERAL DEL PROGRAMA NACIONAL DE CONTROL DE TUBERCULOSIS Reducir la transmisin del bacilo tuberculoso en la comunidad. Reducir la mortalidad y morbilidad por tuberculosis. Prevenir el desarrollo de resistencia a las drogas antituberculosas. OBJETIVOS ESPECFICOS DEL PROGRAMA NACIONAL DE CONTROL DE TUBERCULOSIS
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Garantizar una distribucin oportuna, ininterrumpida, suficiente y regular de los medicamentos antituberculosos e insumos de laboratorio a todos los servicios de salud del pas. Garantizar el examen-directo de esputo oportuno y de calidad en toda la red de laboratorios de baciloscopa existentes en el pas. Asegurar que todos los Sintomticos Respiratorios tengan acceso al examen baciloscpico de sus expectoraciones. Administrar los tratamientos diferenciados recomendados por el PNCT en todos los casos nuevos y previamente tratados, en forma ambulatoria, o en casos excepcionales en hospitalizacin.
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Garantizar la observacin directa de la toma del tratamiento en todos los servicios de salud, en todos los enfermos. Adiestrar y capacitar en forma continua al personal de salud a travs de las supervisiones. Fortalecer en todos los servicios el Sistema de Registro e Informacin, evaluacin y anlisis de los componentes del PNCT. Vacunar con B.C.G. al 100% de los nios menores de 1 ao. Fortalecer en los municipios priorizados la estrategia de informacin, educacin, comunicacin y participacin de la poblacin en ste problema de salud. Realizar investigaciones operativas y epidemiolgicas necesarias para el fortalecimiento del PNCT. Realizar estudios de vigilancia epidemiolgica de la resistencia medicamentosa cada 5 aos.
METAS DEL PROGRAMA NACIONAL DE CONTROL DE TUBERCULOSIS

Metas Nacionales al 2009 Detectar el 90% de los casos nuevos TB pulmonar baciloscopa positiva Curar al 90% de los casos nuevos detectados de TB pulmonar baciloscopa positiva. Metas del Milenio al 2015 Disminuir la incidencia de TB pulmonar baciloscopa positiva en 50% (de 76,9 el 2002 a 46,8 por 100.000 habitantes el 2015). Disminuir la mortalidad por TB en ms del 50% (de 20 el 2002 a 8 por 100.000 habitantes el 2015).
ESTRATEGIAS DEL PROGRAMA NACIONAL DE CONTROL DE TUBERCULOSIS 1. ESTRATEGIA DOTS: La estrategia DOTS (del ingles Directly Observed Treatment o Tratamiento Directamente Observado) es una de las intervenciones con mayor rendimiento costo-efectividad (grandes logros en salud con intervenciones de bajo costo) en la atencin primaria, representando la principal estrategia del PNCT. Resume un conjunto de acciones polticas y operativas destinadas a curar a las personas enfermas con tuberculosis. Esta constituida por 5 componenetes:
Compromiso poltico: que garantice la ejecucin de actividades del PNCT en forma contnua y a largo plazo. Deteccin de casos por baciloscopa de esputo: a travs de una bsqueda de casos sospechosos (SR) en todos los servicios de salud y diagnstico por baciloscopa de esputo con calidad y oportunidad. Tratamiento acortado normatizado y estandarizado: para todos los casos nuevos y previamente tratados, con observacin directa de la toma de la medicacin en todas sus fases por personal sanitario o comunitario especialmente entrenado, monitoreando los diferentes esquemas; la dosis de los medicamentos antituberculosos y los efectos colaterales que pueden causar reacciones adversas (RAFAS). Disponibilidad regular e ininterrumpida de todos los medicamentos esenciales: a disposicin de todos los servicios de salud en forma oportuna. Sistema normatizado de registro e informacin: que permite la evaluacin, supervisin y monitoreo del Programa a diferentes niveles.
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2. ESTRATEGIA DOTS-C: A la estrategia DOTS el PNCT ha aadido un 6to elemento que permita la incorporacin de la comunidad (DOTS-C) en actividades de control de la TB como: vigilar la prestacin de servicios de salud con oportunidad y calidez, el respeto de los derechos del enfermo y el cumplimiento del tratamiento directamente observado, intensificando acciones de promocin, educacin y consejera. El elemento comunitario comprende: Educacin del enfermo y su familia. Incorporacin de Promotores de Salud. Educacin comunitaria y abogaca.* Sistema de registro e informacin. Incorporacin de la medicina tradicional. Incorporacin de otros aliados (Farmacias, ONGs, Iglesias Consultores Privados, etc.) 3. ESTRATEGIA DOTS- PLUS: La Estrategia DOTS-PLUS, esta destinada al tratamiento bajo condiciones de Programa de pacientes TB con multidrogoresistencia (MDR-TB). La evaluacin y el inicio del tratamiento estarn organizados en tres Unidades de Especialidad con sede en los departamentos de Santa Cruz, La Paz y Cochabamba. El tratamiento ser directamente observado en las Unidades de Especialidad en la primera fase, y en la 2da fase en servicios de salud perifricos de todo el pas. La estrategia fortalecer la coordinacin de los servicios de salud con laboratorios intermedios y el laboratorio nacional; el monitoreo y evaluacin estar garantizado a travs de un sistema de registro e informacin especfico y sesiones de evaluacin con la participacin de un comit nacional y regional de MDR-TB.
* Abogaca = Son acciones de negociacin y sensibilizacin de autoridades y organizaciones de la comunidad que debe realizar el personal de salud y comunitario, con el objetivo de obtener la priorizacin del control de la tuberculosis a nivel local, regional y nacional, en concreto es obtener dinero para costear las actividades comunitarias del PNCT, con nfasis, a nivel municipal.
Para su implementacin se utilizar guas estndares para la atencin y la capacitacin del personal sanitario para la normatizacin de las prescripciones y la referencia de pacientes. El ASPA fue diseado en base a los principios del PCT y representa por tanto, una evolucin natural hacia la estandarizacin de la atencin de las enfermedades respiratorias ms frecuentes en el adulto, donde funciona correctamente la estrategia DOTS para el control de la TB. 5. ESTRATEGIA VIH/TB: La expansin de la epidemia VIH y su impacto negativo en la epidemiologa de la TB y en su control, hacen necesario la implementacin de estrategias colaborativas
4. ESTRATEGIA ATENCIN DE SALUD PULMONAR DEL ADULTO (ASPA): Es una estrategia enmarcada en la atencin primaria de salud para el manejo clnico integrado de las enfermedades respiratorias no tuberculosas, en poblacin mayor de 14 aos. Los objetivos bsicos del ASPA son: Incrementar la deteccin de casos de TB, en el universo ASPA. Mejorar la calidad del diagnstico diferencial en SR con baciloscopa negativa. Mejorar el seguimiento estndar de sospechosos de TB (SR) hasta llegar a un diagnstico. Identificar enfermos de TB que manifiesten sntomas respiratorios de corta duracin (menor a 2 semanas). Mejorar el manejo clnico de las enfermedades respiratorias del adulto tales como: Afecciones bronquiales agudas y crnicas, enfisema pulmonar y otras patologas pulmonares infecciosas; como neumonas, micosis pulmonar y diagnsticos de cncer pulmonar.
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de coparticipacin conjunta de los Programas de Control de la TB e ITS/VIH/SIDA en los diferentes niveles de atencin sanitaria, con perfeccionamiento de un sistema de referencia y contrarreferencia. La presente estrategia permite normalizar la deteccin y/o prevencin de la infeccin VIH en pacientes TB y la prevencin o deteccin activa y tratamiento de los casos de TB en pacientes infectados con VIH. Mediante esta estrategia, el PNCT implementar actividades conjuntas que potencialicen la participacin comunitaria en el control de la coinfeccin y el tratamiento directamente observado de ambas enfermedades, a travs de acciones simples en la atencin primaria y la comunidad. 22
Adems de las implementando: 6.
estrategias
descritas,
el
PNCT
viene
ESTRATEGIA DE INFORMACIN, EDUCACIN Y COMUNICACIN (IEC) Y CAMBIO DE COMPORTAMIENTO (CCC) La estrategia de Informacin, Educacin y Comunicacin para el cambio de comportamiento con el objetivo que la poblacin ejerza prcticas saludables individuales* y comunitarias relacionadas a la TB y asista precozmente a los establecimientos de salud demandando servicios de diagnstico y tratamiento. Esta estrategia contempla asimismo acciones de abogaca a diferentes niveles y metodologas innovadoras de capacitacin del personal sanitario.
* - taparse la boca al toser - escupir en algo que se pueda quemar (papel, hoja, periodico, etc) - solear y ventilar las habitaciones
7. FORTALECIMIENTO DE LA DESCENTRALIZACIN Dirigido a los departamentos, redes de servicios y servicios de salud, mejorando la ejecucin de las actividades del PNCT con una completa integracin a la atencin primaria, garantizando el compromiso de las autoridades departamentales y locales e implementando la programacin participativa y el control social a travs de los Directorios Locales de Salud (DILOS). Los departamentos propician alianzas entre Municipio y Programa de Control de la Tuberculosis en el cual el Municipio a trves de los DILOS presupuesta en su Plan Operativo Anual recursos destinados a las acciones con la comunidad para lograr el control social de la tuberculosis. El PNCT garantiza la gratuidad del diagnstico y tratamiento de los casos detectados. La base legal est en la Resolucin Ministerial 0/400 que declara a la tuberculosis prioridad en todos los municipios del pais. POBLACIN OBJETIVO Toda la poblacin boliviana es beneficiaria de las actividades de control de la tuberculosis. Sin embargo, se priorizar a la poblacin de los municipios de mayor incidencia. Las actividades del Programa estn integradas en todos los servicios de salud y son GRATUITAS para el paciente. ESTRUCTURA El PNCT es dependiente de la Direccin General de Control y Prevencin de Enfermedades Transmisibles y del Viceministerio de Salud.
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Las actividades de control de la tuberculosis se desarrollan en una estructura de tres niveles: Central o Normativo, Departamental o Intermedio (en los nueve departamentos) y Local en todos los servicios de salud (redes de servicio, servicios de salud y sectores). El PNCT cuenta con el respaldo y asesoramiento tcnico del Comit Nacional Asesor, UICTER (Unin Internacional de Control de la Tuberculosis y Enfermedades Respiratorias), OPS/OMS y peridicamente del apoyo del Comit Interagencial de Lucha Contra la Tuberculosis. FUNCIONES 24
Nivel Central o Normativo

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Realizar el diagnstico de la situacin de la tuberculosis en el pas. Elaborar normas tcnicas y de procedimientos para el control de la tuberculosis, actualizndolas peridicamente. Elaborar estrategias de intervencin de acuerdo a las realidades epidemiolgicas que viven los diferentes departamentos y municipios (Estrategia DOTS-C, de Atencin de la Salud Pulmonar en el Adulto ASPA-,VIH TB, DOTS-Plus, etc.) Programar y coordinar con el nivel departamental actividades de capacitacin peridica del personal a travs de diferentes instancias como el Centro de Capacitacin Nacional (CCN), sistema modular y/o interactivo, etc y participar en las mismas. Capacitar al personal de nivel jerrquico a travs de cursos internacionales y nacionales acreditados. Recolectar trimestralmente la informacin del nivel departamental, elaborar el consolidado nacional, tanto en aspectos epidemiolgicos
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Nivel Intermedio o Departamental El Director del Servicio Departamental de Salud (SEDES) es el responsable de que se lleven a cabo las actividades del PNCT. La responsabilidad directa de las mismas recae en el Responsable del PCT quien se asesorar con un equipo constituido adems de su persona, por la Enfermera Supervisora, Responsable del Laboratorio y Servicio Social donde exista, debiendo accionar en coordinacin con el departamento de Epidemiologa del SEDES.
como estadsticos y difundir los datos y las recomendaciones que surgen de su anlisis. Garantizar la concordancia de la informacin especfica del PNCT con la del Sistema Nacional de Informacin (SNIS). Supervisar y asesorar a los niveles departamentales y locales de todo el pas. Evaluar anualmente con los responsables departamentales del Programa las actividades desarrolladas en el perodo. Formular y ejecutar en coordinacin con los departamentos el Plan Operativo Anual con presupuesto asignado por el Tesoro General de la Nacin y agencias de cooperacin, garantizando la tenencia de medicamentos e insumos para la realizacin de las actividades de control. Realizar o estimular el desarrollo de investigaciones clnicas, epidemiolgicas operacionales. Supervisar y asesorar tcnicamente a los sub-beneficiarios del Proyecto del Fondo Global, para alcanzar las metas del Programa y del Proyecto. Convocar al Comit Tcnico Asesor y al Comit Interagencial.
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Las funciones del nivel departamental son:

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Realizar el diagnstico de situacin de la tuberculosis en el departamento, en las redes de servicios y en los municipios. Proponer segn el diagnstico estrategias de intervencin e implementar estrategias nacionales de control. Cumplir y hacer cumplir las normas nacionales del Programa. Garantizar la implementacin y cumplimiento de normas del PNCT en el Seguro Universal Materno Infantil SUMI- y en el Proyecto de Extensin de Coberturas EXTENSA-. Programar y efectuar actividades de supervisin debiendo supervisar como mnimo dos veces al ao a todas sus redes de servicios, priorizando las localidades ubicadas en municipios de mayor riesgo. Programar y efectuar evaluaciones departamentales y locales. Capacitar tcnica y operacionalmente al personal de salud. Garantizar una adecuada y oportuna distribucin de medicamentos e insumos de laboratorio en su mbito jurisdiccional. Recepcionar, analizar y consolidar los informes trimestrales provenientes de las redes de servicios para elaborar las recomendaciones pertinentes y enviarlo oportunamente a nivel central. Programar y elaborar en coordinacin con las redes de servicios y DILOS el Plan Operativo Anual. Coordinar acciones y gestionar asignaciones presupuestarias para actividades con el Gobierno Departamental e instituciones que trabajan a nivel local. Desarrollar actividades de educacin y comunicacin social. Conformar y mantener vigente el Comit Tcnico Asesor Departamental.
Nivel local En el nivel local podemos distinguir: Nivel Gerencia de Red: En todas las redes de servicios debe conformarse un equipo de Control de la Tuberculosis, que cuente con la competencia de un Mdico Encargado, Enfermera Supervisora y Encargado de Laboratorio, debiendo cumplir las siguientes funciones:
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Velar porque se ejecuten correctamente las normas y actividades del PNCT en todos los servicios de su jurisdiccin. Garantizar que los instrumentos de registro estn correctamente llenados en todos los servicios de su competencia. Recepcionar y garantizar que la informacin proveniente de sus reas sea fidedigna y reproducible. Analizar y consolidar la informacin trimestral y hacer llegar oportunamente el consolidado a nivel departamental. Coordinar actividades con los DILOS. Realizar la programacin y planificacin anual conjuntamente con el DILOS. Evaluar trimestralmente en los CAIS las actividades del Programa. Supervisar mnimamente dos veces al ao todos los servicios de salud, y trimestralmente, los servicios existentes en municipios priorizados. Garantizar el pedido y la distribucin oportuna de los medicamentos e insumos de laboratorio a sus servicios de salud. Contribuir al desarrollo y fortalecimiento de su red de servicios de salud. Coordinar y gestionar financiamiento conjuntamente con los
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servicios de salud para cumplir actividades del control de la tuberculosis con los municipios. Realizar actividades de capacitacin permanente del personal de salud de su dependencia. Elaborar y ejecutar actividades de comunicacin social conjuntamente con sus servicios de salud.
Nivel local u operativo Este nivel est constitudo por los servicios de salud y sectores, encargados de la atencin primaria. En este nivel todo el personal de salud debe ejecutar y conocer las actividades del control de la tuberculosis, sin embargo, en cada servicio se debe nombrar un responsable quien garantice el llenado correcto del sistema de registro e informacin bajo estrecha relacin con el mdico, as como el anlisis del cumplimiento de metas en forma mensual en los CAI locales. El personal de salud con apoyo del equipo de la red de servicios de salud y el DILOS, coordinar acciones con instituciones locales y comunitarias, para la formacin y supervisin de lderes y la educacin comunitaria. Principales actividades del nivel local:
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Planificar y elaborar metas anuales de localizacion de casos (SR, baciloscopas de diagnstico, casos de TB BAAR(+), % de curacin, actividades, presupuestos, actores, etc.) Localizar casos (bsqueda activa de SR entre los consultantes al Establecimiento de Salud, toma de la primera y garantizar la toma de la segunda y tercera muestra de expectoracin, recojo de resultados de laboratorio)
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Efectivizar el tratamiento directamente observado DTO- (inicio de tratamiento DTO, en todo caso diagnosticado, efectuar el seguimiento baciloscpico de pacientes TB BAAR(+) y crear estrategias para que todo el tratamiento sea directamente observado.) Prevenir y proteger a la comunidad (Consejera a todo SR y paciente TB, visitas domiciliarias a los pacientes con TB BAAR(+), control de contactos, quimioprofilaxis a contactos menores de 5 aos de casos TB BAAR(+), formacin de promotores de salud, educacin comunitaria.) Supervisar y capacitar (a puestos sanitarios, promotores de salud, lderes comunitarios, organizaciones comunitarias, etc.) Monitorear y evaluar las acciones (llenado de instrumentos de registro e informacin, anlisis de la informacin en forma trimestral y evaluacin anual en funcin de metas).
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CAPITULO II ASPECTOS GENERALES DE LA TUBERCULOSIS

1. INFECCIN POR TB Y ENFERMEDAD TUBERCULOSA
2.
ASPECTOS ESENCIALES DE LA TUBERCULOSIS (TB)
La tuberculosis es una enfermedad social de naturaleza infectocontagiosa de evolucin crnica, curable y de notificacin obligatoria; social porque afecta preferentemente a sectores econmicamente deprimidos, infecto-contagiosa porque est provocada por un microorganismo; Mycobacterium tuberculosis o bacilo de Koch, y curable puesto que con tratamiento estandarizado y supervisado se pueden curar el 100% de los enfermos.
La TB se desarrolla en el organismo humano en dos etapas: a) la primera ocurre cuando un individuo que est expuesto por primera vez al bacilo se infecta (infeccin tuberculosa) y b) la segunda etapa sucede cuando el individuo infectado desarrolla la enfermedad (enfermedad tuberculosa). Aproximadamente el 10% de los infectados pueden desarrollar TB durante su vida, mientras que el 90% restante no enferma, si no est coinfectado con el VIH. En individuos coinfectados (TB/VIH), el riesgo de progresin de la infeccin a enfermedad TB es de 5 a 8% por ao, o 50% durante su vida.
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La enfermedad tambin puede ser provocada por el Mycobacterium bovis, sin embargo, ltimamente su rol ha disminuido en la medida que la poblacin toma leche pasteurizada o hervida. Las micobacterias atpicas no tuberculosas (MANT), tambin pueden infectar al individuo y provocar la enfermedad, sobre todo entre las personas inmunodeprimidas, como es el caso de pacientes VIH(+) o con SIDA, en cuyo caso se habla de Micobacteriosis. 3. TRANSMISIN DE LOS BACILOS TUBERCULOSOS
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La contagiosidad de un caso de tuberculosis est determinada por la concentracin de los microorganismos en el interior de los pulmones del enfermo y su difusin hacia el ambiente (aire). Un paciente con TB pulmonar bacilfera (BAAR +) puede expeler al toser, estornudar, hablar, gritar, cantar, microgotas (gotitas de Flgge) que contienen bacilos, los cuales a travs del aire, pueden introducirse en los pulmones de otros individuos y determinar el contagio. Estos TBP BAAR(+) son los enfermos ms contagiosos. Sin embargo, generalmente se requiere de la exposicin prolongada con un enfermo BAAR(+) para que se infecte una persona, lo que ocurre principalmente entre los mismos miembros de la familia, en el trabajo, la escuela y en crculo de amistades. El hacinamiento, poca ventilacin, ambientes secos y oscuros favorecen la transmisin de los bacilos. Si los bacilos infectan por primera vez a un individuo, ocurre la primo infeccin la que produce un cuadro clnico muy leve, en ocasiones asintomtico y a veces el complejo primario puede ser visible en las radiografas de trax acompaado del viraje positivo de la tuberculina (PPD).
Los microorganismos infectan al individuo, se propagan desde su localizacin inicial en los pulmones a otras partes del organismo mediante: el sistema linftico, el flujo sanguneo, las vas respiratorias o por extensin directa a otros rganos. En la minora de las personas infectadas, aproximadamente el 10% de ellos, podra desarrollarse la enfermedad (el 5% en los dos primeros aos y el otro 5% en el resto de la vida). Para que este evento ocurra se requiere la combinacin de varios factores y riesgos como son: edad, estado nutricional, infecciones intercurrentes, inmunosupresin, VIH/SIDA, embarazo, diabetes, silicosis y otras causas. 4. CLNICA DE LA TB 33
Varios signos y sntomas nos conducen a la sospecha de TB, los principales sntomas de la enfermedad pueden ser generales (sistmicos) y respiratorios:
SNTOMAS RESPIRATORIOS SNTOMAS GENERALES O SISTMICOS
Tos y expectoracin Expectoracin manchada con sangre Hemoptisis Disnea (dificultad para respirar) Dolor en el costado
Decaimiento, cansancio Prdida de apetito Prdida de peso Fiebre y sudoracin nocturna Irritabilidad, malestar general
Los sntomas generales o sistmicos son los primeros en aparecer: decaimiento, cansancio fcil, prdida de apetito, sensacin febril, a los cuales se agregan sntomas ms significativos como: la fiebre, sudoraciones nocturnas, prdida progresiva de peso, irritabilidad fcil, dificultad de concentrarse, sin embargo, uno de los aspectos ms importantes, que siempre se debe tener en mente, es que los sntomas
generales de TB aparecen gradualmente en semanas y hasta en meses. Los sntomas respiratorios pueden aparecer simultneamente o posteriormente a los sntomas generales, siendo el sntoma ms representativo la tos, que al comienzo es seca, irritativa, y que posteriormente se vuelve productora de expectoracin: mucosa, mucupurulenta o francamente purulenta. Al representar la tos el principal sntoma orientador, son los tosedores los de inters en la sospecha de TB; por tanto:
Sintomtico Respiratorios (SR) es la persona que sufre de tos y expectoracin por ms de 2 semanas y que debe ser examinada con 3 baciloscopas de esputo.
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La expectoracin manchada con sangre puede ser variable, desde pequeas manchas, hasta una gran prdida de sangre lquida, roja y espumosa en cuyo caso hablamos de hemoptsis, este sigue siendo un signo importante de tuberculosis pulmonar, por tanto, si se observa sangre en la flema, esta debe ser sometida a la baciloscopa. El dolor en el trax no es frecuente cuando la tuberculosis afecta solo al pulmn, es de regla general cuando afecta la pleura (pleuresa, derrame pleural). Algunos pacientes se quejan de un dolor torcico sordo, la mayora de las veces atribuible a la tos pertinaz. La disnea o falta de aire que es de poca importancia al inicio de la enfermedad, puede ser motivo de consulta posteriormente, debido al extenso dao del tejido pulmonar.
5.
FORMAS DE LA ENFERMEDAD que puede afectar
La tuberculosis es una enfermedad sistmica cualquier parte del organismo humano: Tuberculosis pulmonar:
Es la forma ms frecuente de la enfermedad, observndose en ms del 80% del total de casos, pudiendo ser BAAR (+) o BARR (-).
La TB pulmonar es BAAR (+), es la forma ms contagiosa
Tuberculosis extra pulmonar: Es la patologa que afecta otros rganos fuera de los pulmones, frecuentemente la pleura, los ganglios linfticos, la columna vertebral, las articulaciones, el tracto genitourinario, el sistema nervioso. etc. En estas formas de TB el diagnstico se torna difcil, por tanto, para su confirmacin los pacientes deben ser referidos a centros de especialidad segn el rgano afectado. Los pacientes con TB extrapulmonar, pero sin componente pulmonar, raramente diseminan la enfermedad. 6. COMPLICACIONES DE LA TB
Hemoptisis: Expectoracin con sangre roja, lquida y espumosa. En todos los casos severos que presentan hemoptisis abundante (una taza
Los casos de TB pulmonar BAAR (-) pero cultivo positivo son 10 veces menos contagiosos que los BAAR (+).
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pequea de sangre o ms), est indicado el reposo, antitusivos y referir el paciente al hospital ms cercano. Neumotrax Secundario: Presencia de aire entre el pulmn y la pleura con colapso del mismo, caracterizado por presentar dolor y disnea. Se debe hospitalizar al paciente. Insuficiencia respiratoria: Enfermedad del pulmn resultante de lesiones avanzadas que producen sensacin importante de falta de aire, cianosis (coloracin azul de piel y mucosas) y tos crnica con expectoraciones. Se recomienda referir a tercer nivel de atencin. Bronquiectasia y Fibrosis Pulmonar localizada: Deformacin permanente de los bronquios que sucede a consecuencia de la enfermedad tuberculosa extensa y avanzada que se traduce por tos, expectoracines purulentas abundantes, disnea despus de la curacin de la tuberculosis. Solamente existe la terapia sintomtica. Para su diagnstico y tratamiento se debe referir al paciente a tercer nivel de atencin.
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Es importante hacer un diagnstico precoz de la tuberculosis e iniciar tempranamente el tratamiento anti-tuberculoso para prevenir estas complicaciones.
En pacientes que sufren de neumona sometidos o no a tratamiento antibitico, deben ser sometidos a examen baciloscopico seriado de esputo para descartar una neumona tuberculosa.
CAPITULO III NORMAS DE LOCALIZACIN DE CASOS* Y DIAGNOSTICO

1. DEFINICIN DE CASO DE TUBERCULOSIS
Caso de tuberculosis: es todo paciente con sntomas de la enfermedad debidos a lesiones provocadas por M. tuberculosis y que ameritan tratamiento. 37
Los casos de tuberculosis se definen con los siguientes propsitos:

Para registro y notificacin correcta del caso. Para priorizacin del tratamiento en los casos contagiosos (TB pulmonar BAAR+). Para determinacin del esquema de tratamiento . Para evaluacin de la proporcin de casos de acuerdo a: sitio de la enfermedad, bacteriologa y antecedentes de tratamiento. Para anlisis de cohorte al egreso del tratamiento.
Para la definicin de caso se utilizan los siguientes parmetros: A. Localizacin de la enfermedad (pulmonar y extrapulmonar). B. Bacteriologa del esputo de los casos de TB pulmonar.
* Localizacin de casos se define a las acciones que llevan a identificar a los SR en forma activa en los servicios de salud, consulten o no por tos.
C. Antecedentes de tratamiento previo. A) LOCALIZACIN DE LA ENFERMEDAD: En general se recomiendan los mismos esquemas teraputicos sin tener en cuenta la localizacin, sin embargo, es importante definirla a efectos de registro y notificacin. Tuberculosis pulmonar Enfermedad que afecta el parnquima pulmonar. Un paciente que presenta al mismo tiempo lesiones de TB pulmonar y extrapulmonar se lo debe registrar como un caso de TB pulmonar. 38
Tuberculosis extrapulmonar Todo paciente que presenta una TB en otro rgano que no sea el pulmn, documentada ya sea por estudios bacteriolgicos; histopatolgicos o evidencia clnico-radiolgica slida (diagnosticada por mdicos especialistas). B) BACTERIOLOGA DEL ESPUTO EN LOS CASOS DE TB PULMONAR: La definicin del resultado de la baciloscopa de los casos pulmonares es importante a efectos de: 1) identificar los casos con baciloscopa positiva (que son los ms infecciosos, contagiantes y presentan una mortalidad elevada) y 2) registrar y notificar (slo en presencia de una baciloscopa positiva es posible vigilar bacteriolgicamente la curacin).
Tuberculosis pulmonar con baciloscopa positiva (BAAR+) a) TB con mnimo 2 baciloscopas de esputo positivas. b) TB con una sola baciloscopa de esputo positiva ms un cultivo positivo. c) TB con una sola baciloscopa de esputo positiva ms una imagen radiolgica compatible con TB pulmonar activa (diagnosticada por mdico especialista). d) En caso excepcional cuando una sola baciloscopa es positiva, en un paciente contacto de un enfermo bacilfero y con clnica compatible con tuberculosis activa.

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Tuberculosis pulmonar con baciloscopa negativa (BAAR-) a) TB en un paciente con un seriado de esputo negativo pero un cultivo positivo. b) TB en un paciente con 3 a 6 baciloscopas de esputo negativas pero con una imagen radiolgica compatible de TB pulmonar activa (diagnosticada por mdico especialista). C) ANTECEDENTES DE TRATAMIENTO PREVIO: Definir un caso segn el paciente haya recibido o no anteriormente tratamiento antituberculoso, es importante para:
La identificacin de los pacientes con mayor riesgo de farmacorresistencia adquirida, y la prescripcin del tratamiento apropiado. La vigilancia epidemiolgica en el nivel regional y nacional.
Caso nuevo

Paciente que nunca recibi tratamiento antituberculoso. Paciente que recibi tratamiento antituberculoso por un periodo menor a un mes.
Caso previamente tratado: 40

Recada.- Paciente que habiendo sido declarado curado de una TB de cualquier forma despus de un tratamiento completo, presenta nuevamente esputo positivo o cultivo positivo de una muestra pulmonar o extrapulmonar, independientemente del tiempo transcurrido. Fracaso teraputico.- Paciente que despus de cinco meses de tratamiento sigue presentando o vuelve a presentar una baciloscopa positiva. Abandono.- Paciente que, despus de haber interrumpido el tratamiento durante ms de un mes, (pese al esfuerzo que realiz el personal de salud para rescatarlo), regresa al servicio de salud con esputo positivo. 2. DIAGNSTICO
El principal mtodo de diagnstico de la TB es la bacteriologa. La
radiografa, la prueba de tuberculina (PPD) y estudios histopatolgicos de tejidos son mtodos que pueden constituirse en diagnsticos en ausencia de una bacteriologa positiva. Otros mtodos modernos como los cultivos rpidos, la Reaccin en Cadena de la Polimerasa (PCR), cuantificacin de antgenos y anticuerpos en suero de los enfermos (ELISA) no sern analizados en este manual. Nos concentraremos en los 3 primeros mtodos, por ser los ms accesibles a la poblacin en general y factibles de ser garantizados por el Ministerio de Salud. Bacteriologa La baciloscopa del esputo o flema es el mtodo de diagnstico ms fcil, barato y accesible para los consultantes y el servicio. Adems de lo arriba mencionado, la baciloscopa permite identificar las fuentes de infeccin (BAAR +). La baciloscopa consiste en el exmen microscpico directo de una muestra de expectoracin que ha sido extendida sobre una lmina de vidrio y teida mediante el mtodo de Ziehl-Neelsen. Con este mtodo se detectan los microorganismos habitualmente calificados como bacilos cido alcohol resistentes o BAAR y el laboratorio reporta segn la siguiente calificacin: Negativo (-): No se observan BAAR en toda la lmina. 1 a 9 BAAR: Se observan 1 a 9 BAAR en toda la lmina. (Se considera resultado positivo si existen bacilos visibles en dos muestras diferentes). 41
+: ++: +++:
10 a 99 BAAR en 100 campos observados. 1 a 10 BAAR por campo en 50 campos observados. Ms de 10 BAAR por campo en 20 campos observados.
Est demostrado que los bacilos de Koch se mantienen viables en una muestra no refrigerada durante 6 das, sin embargo, es recomendable fijar las muestras y no dejarlas al ambiente especialmente en lugares calidos. En todo S.R. se deben obtener 3 muestras de expectoracin, siempre que existan las condiciones operativas, se deben tomar las muestras de la siguiente forma: 42
Primera muestra: El personal de salud durante la primera entrevista, debe solicitar al S.R. una muestra de expectoracin en el momento, despus de efectuar las explicaciones necesarias. Segunda muestra: Despus de haber obtenido la primera muestra, el personal de salud, debe entregar al paciente un envase para esputo a fin que recolecte una muestra matinal, del da siguiente que la llevar al servicio de salud. Tercera muestra: En el instante en que el paciente entrega la segunda muestra, el personal de salud, debe proceder a la toma de una nueva muestra de esputo, la cual es recolectada en el sitio.
El procedimiento de la toma de muestra favorece al paciente con procedencia rural o que reside distante de un servicio de salud. Tambin de esta forma se reduce las oportunidades perdidas. La toma de las muestras se realiza en servicio, el personal de salud es el encargado de enviar al laboratorio de referencia (red de laboratorios conformada a nivel de red de servicios)
El laboratorio debe comunicar inmediatamente al personal encargado del paciente en caso de positividad de una muestra. Si la primera muestra es positiva y el paciente no acude a su segunda cita, se lo debe buscar a la brevedad posible.
Una primera baciloscopa positiva siempre debe confirmarse con una segunda muestra positiva. Cualquier paciente cuyo BAAR es positivo en una sola muestra, debe ser examinado por un mdico especialista o con amplia experiencia en tuberculosis, antes de iniciar el tratamiento. Todos los pacientes con sospecha de TB, pero cuyas baciloscopas son negativas deben ser examinados por un mdico competente para definir la conducta a seguir. El cultivo presenta mayor capacidad diagnstica que la baciloscopa, pero tiene sus limitaciones en los pases como Bolivia, por el costo y demora en los resultados (aproximadamente 6 8 semanas). En el pas los cultivos se realizan en el Laboratorio Central de Referencia (INLASA) y en los laboratorios departamentales de La Paz, Cochabamba, Santa Cruz, Oruro, Sucre y el Beni.
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Las indicaciones de solicitud de cultivo son las siguientes: Indicaciones de cultivo: A. Cultivos de diagnstico: Los casos en los cuales se debe solicitar cultivo diagnostico son: Paciente sospechoso de TB (SR) con dos seriados de BAAR negativos y tratado con antibiticos corrientes, sin mejora clnica. Paciente sospechoso de TB (SR) con dos seriados de BAAR negativos y Rx de trax sugestiva de actividad tuberculosa. Aspirado gstrico en caso de TB infantil (tomar muestra en ayunas y tamponada con bicarbonato de sodio de acuerdo a protocolo Ver Anexo) Enfermos con formas de TB extra pulmonar: Lquido pleural, lquido asctico, LCR (muestras tomadas en envases estriles con anticoagulante). Orina, la primera de la maana (muestra tomada en envase corriente) seriada de 3 maanas consecutivas. Biopsia de un ganglio afectado o de cualquier tejido (muestra en solucin fisiolgica, no en formol). B. Cultivos de seguimiento:
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En casos de: fracasos al tratamiento, recadas y abandonos recuperados. Para estudios de sensibilidad y resistencia a los medicamentos.
Cuando el SR est correctamente seleccionado, se puede incrementar la notificacin de casos bacteriolgicamente positivos hasta en un 20% ms. Todo enfermo TB pulmonar BAAR(-) y cultivo positivo debe registrarse como BAAR(-), ya que es la forma menos contagiosa que la bacilfera. Radiografa No se puede diagnosticar TB pulmonar con certeza solamente en base a una radiografa de trax (Rx), ya que otras patologas pueden presentar el patrn radiolgico de la TB; por tanto, es un mtodo de diagnstico complementario. Adems, la Rx de trax no permite distinguir los casos BAAR(+) de los BAAR(-). La Rx es un mtodo considerablemente ms caro, menos accesible y presenta discordancas en la interpretacin, incluso entre los especialistas. No obstante, la Rx de trax es un recurso importante en el caso de pacientes con sintomatologa clnica compatible con TB pulmonar, pero con dos seriados de BAAR negativos.
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Nunca se debe iniciar tratamiento antituberculoso sin haber realizado un examen baciloscpico de esputo ( BAAR) aunque radiolgicamente impresione una TB activa
La prueba de tuberculina ( PPD - Derivado Proteico Purificado) La prueba de tuberculina o PPD consiste en la inoculacin intradrmica de un derivado proteico purificado de cultivo de bacilos tuberculosos, que produce una reaccin cutnea (induracin con respuesta retardada), en personas infectadas por las micobacterias o que han sido vacunadas con BCG. En nuestro pas el PPD que se utiliza es el RT23 Tween 80 con la tcnica de Mantoux, no aconsejndose el uso de otras tcnicas de aplicacin. La prueba de tuberculina presenta un valor limitado en la prctica clnica, en particular en los pases donde la tuberculosis es frecuente. Una prueba positiva es raramente signo de enfermedad y una prueba negativa no excluye totalmente la tuberculosis. Sin embargo, la reaccin de tuberculina puede establecer el diagnstico en los nios, especialmente en los no vacunados con BCG, con signos y sntomas compatibles. Cuando la induracin es ms grande y la edad del nio es menor, la sospecha de la enfermedad debe ser mayor. 3. DETECCIN PASIVA Y BSQUEDA ACTIVA DE CASOS
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Cuando se reconoce a un Sintomtico Respiratorio se indica recolectar tres muestras consecutivas de esputo. Esta actividad debe realizarse en todas las consultas externas de servicios de salud, hospitales y en las salas de emergencias. La accin es conocida como Deteccin pasiva de casos.
Contrario a la captacin pasiva, la bsqueda activa de casos TB busca al sospechoso en su casa, empresas de trabajo, escuelas, otras instituciones etc. (en condiciones de programa la bsqueda activa no es recomendada). La deteccin de nuevos casos a partir de un paciente ndice o fuente de infeccin (control de contactos control de foco-) no es considerada como bsqueda activa. No obstante, en ciertos momentos, el PNCT organiza la bsqueda de nuevos casos, por ejemplo en el Sistema Penitenciario, Cuarteles, Asilos, Poblaciones Originarias, pero esto debe considerarse una excepcin a la norma.
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CAPITULO IV NORMAS DE TRATAMIENTO DE LA TUBERCULOSIS

El tratamiento tiene los objetivos de:
Curar al paciente tuberculoso. Prevenir las muertes por tuberculosis activa o sus secuelas graves. Prevenir la seleccin de bacilos resistentes a las drogas antituberculosis. Cortar la cadena la transmisin de la enfermedad
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1.
RECOMENDACIONES GENERALES
El PNCT a partir de 1998 implement el esquema 2RHZE/6HE para todos los casos nuevos, con objeto de proteger la rifampicina al no existir una observacin rigurosa de la toma de la medicacin, y al mismo tiempo desarroll acciones de expansin de la estrategia DOTS; como resultado, el tratamiento es actualmente supervisado tanto en primera como en segunda fase, con el consecuente incremento en la tasa de curacin. Los estudios internacionales reportan tasas elevadas de recadas con este esquema (12%), fundamentalmente si existe la coinfeccin VIH/TB, por tanto, el pas al contar con estrategia DOTS en el mbito nacional, ha decidido reintroducir la rifampicina en segunda fase del esquema de tratamiento de casos nuevos. En todo esquema de tratamiento que contenga rifampicina en su composicin, la toma de los medicamentos debe ser directamente
observada por personal de salud y en casos excepcionales por otras personas especialmente capacitadas. El tratamiento debe ser ambulatorio, salvo casos excepcionales que requieran hospitalizacin. El PNCT utiliza la H+R asociada en la misma tableta, con el fin de evitar la seleccin de resistencias por abandono parcial de la medicacin. 2. MEDICAMENTOS ESENCIALES EN EL TRATAMIENTO DE LA TB
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Abreviaciones internacionales de los medicamentos esenciales. R = Rifampicina H = Isoniacida Z = Pirazinamida E = Etambutol S = Estreptomicina 3. ESQUEMAS TERAPUTICOS ESQUEMA I (2 RHZE/4 RH) Primera fase: 52 dosis (2 meses) de administracin diaria (excluyendo domingos) de rifampicina, isoniacida, pirazinamida y etambutol. Segunda fase: 104 dosis (4 meses) de administracin diaria (excluyendo domingos) de rifampicina e isoniacida.

Indicaciones: CASOS NUEVOS de tuberculosis pulmonar: baciloscopa positiva, baciloscopa negativa y extrapulmonares. Forma de Administracin: 1ra. fase: Tratamiento Directamente Observado (DOTS). 2da fase: Tratamiento Directamente Observado (DOTS) por personal de salud y en casos excepcionales por promotores de salud especialmente capacitados. Dosis: Ver Tablas de dosificacin No. 1 y 2 ESQUEMA II O RETRATAMIENTO (2 RHZES/1 RHZE/5 RHE) Primera fase: 52 dosis (2 meses) de administracin diaria (excluyendo domingos) de rifampicina, isoniacida, pirazinamida, estreptomicina y etambutol. Segunda fase: 26 dosis (1 mes) de administracin diaria (excluyendo domingos) de rifampicina, isoniacida, pirazinamida y etambutol. Tercera fase: 130 dosis (5 meses) administracin diaria (excluyendo domingos) de rifampicina, isoniacida y etambutol. Indicaciones CASOS PREVIAMENTE TRATADOS: Abandonos que regresan con baciloscopa de esputo positiva y/o cultivo positivo*
* En caso de que el paciente que abandona el tratamiento por mas de 1 mes y vuelve al servicio de salud con baciloscopa de esputo negativo, se debe solicitar cultivo y completar las dosis restantes del esquema que reciba, siempre y cuando no haya transcurrido mas de 6 meses entre el momento del abandono y la nueva consulta. Si el paciente consulta mas de 6 meses entre el abandono y la nueva consulta y es BAAR(-), debe ser sometido a baciloscopias y cultivos de control, y dejarlo en observacin no debe recibir tratamiento-.
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Recada al Esquema I con baciloscopia de esputo positiva y/o cultivo positivo Fracaso teraputico al Esquema I, siempre que se constate los resultados de test de sensibilidad y resistencia que avalen sensibilidad al menos a la R + H o R + E.
(Los casos con antecedentes de mltiples tratamientos deben ser derivados a centros especializados). Forma de administracin: Tratamiento Directamente Observado (DOTS) en sus 3 fases. Dosis:Ver Tablas 1 y 3 52
ESQUEMA III O PEDITRICO (2 RHZ/4 RH) Primera fase: 52 dosis de administracin diaria (excluyendo domingos) de rifampicina (jarabe previamente agitado), de tabletas de rifampicina asociada a isoniacida y tabletas de pirazinamida (asegurndose de administrar las dosis correctas). Segunda fase: 104 dosis de administracin diaria (excluyendo domingos) de rifampicina e isoniacida. Indicaciones: Tuberculosis infantil, exceptuando la meningitis, miliar, pulmonar con baciloscopa positiva, pulmonar con dao extenso del parnquima, pericarditis, TB abdominal, mal de Pott, tuberculomas cerebrales, en los cuales se debe aadir una cuarta droga (etambutol o estreptomicina). La estreptomicina debe ser la cuarta droga en caso de meningitis TB, debido a que el etambutol no atraviesa la barrera hemato-enceflica: la duracin del tratamiento en este caso podra ser prolongada de 2 a 3 meses de acuerdo a la respuesta clnica.
Todos estos casos especiales deben ser referidos a un centro de especialidad. Forma de administracin: Tratamiento Directamente Observado (DOTS) en las dos fases. Dosis: No difieren de las dosis del adulto (ver Tabla 1) debiendo dosificarse por kg/peso.
Tabla 1: DOSIFICACIN DE LOS MEDICAMENTOS ANTITUBERCULOSOS
Dosis Medicamento Estreptomicina Isoniacida Rifampicina Pirazinamida Etambutol* Diaria 15 mg/kg peso 5 mg/kg peso 10 mg/kg peso 20-30 mg/kg peso 15-20 mg/kg peso 30 mg/kg peso 10 mg/kg peso 10 mg/kg peso Frasco-jarabe 5cc=100 mgr 1 tab/500 mg 1 tab/400 mg Intermitente 3 veces por semana Frasco 1 frasco/1g 1 tab/100mg 1 tab RMP/INH 300/150 mg Presentacin tableta tableta asociada
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Tabla 2: ESQUEMA I - 2RHZE / 4RH

Peso antes del tratamiento Primera Fase de 52 dosis de administracin Segunda fase de 4 meses 104 dosis de adminitracin diaria y diaria y supervisadas (2 meses) supervisadas Rifampicina 300 mg/ Isoniacida 150 mg. 2** 2 1 1/2 1 Etambutol 400 mg 3 2 1/2 2 1 1/2 Pirazinamida 500 mg. 3 1/2 3 2 1 1/2 Rifampicina 300 mg/ Isoniacida 150 Mg 2 2 1 1/2 1
66 kg. 46 - 66 kg 36 - 45 kg 30 - 35 kg
* El etambutol a dosis recomendadas no se ha visto que produzca efectos txicos en la visin. ** De acuerdo a normas Internacionales la dosis tope: R es de 600 mg H es de 300mg
Tabla 3: ESQUEMA II - 2RHZES / 1RHZE / 5RHE Primera Fase de 52 dosis de administracin diaria y supervisadas (2 meses)
Estreptomicina Rifampicina 300 mg/ Isoniacida 150 mg. Pirazinamida 500 mg. Etambutol 400 mg.
Peso antes del tratamiento
Segunda fase de 26 dosis de adminitracin diaria y supervisadas (1 mes)

Rifampicina 300 mg/ Isoniacida 150 mg. Pirazinamida 500 mg. Etambutol 400 mg.
>66 kg. 46 - 66 kg 36 - 45 kg 30 - 35 kg
1,0 g. 0,75 g. 0,50 g. 0,50 g.
2 2 1 1/2 1
3 1/2 3 2 1 1/2
3 2 1/2 2 1 1/2
2 2 1 1/2 1
3 1/2 3 2 1 1/2
3 2 1/2 2 1 1/2
Tercera fase de 130 dosis de administracin diaria, supervisadas (5 meses)

Peso Inicio antes de la 3 fase de tratamiento Rifampicina 300mg / Isoniacida 150 mg Etambutol 400 mg.
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66 kg. 46 - 66 kg 36 - 45 kg 30 - 35 kg
2 1/2 2 1 1/2 1
3 2 1/2 2 1 1/2
Nota: Las tablas son indicativas de las dosis de la medicacin a administrar, sin embargo, si el paciente presenta intolerancias, las dosis deben ajustarse a kilogramo/peso. Se debe pesar al paciente mensualmente, el aumento de peso debe ir acompaado de aumento de dosis de acuerdo a las tablas presentadas. La estreptomicina ser administrada en dosis de 0.5 g independientemente del peso del paciente cuando este es mayor a 60 aos. En caso de edemas (retencin de lquidos) se debe tomar el peso ideal (de base) y no el existente en ese momento.
4.
SEGUIMIENTO DEL PACIENTE EN TRATAMIENTO
Los enfermos con baciloscopa positiva deben ser vigilados con exmenes de expectoracin. Los enfermos con baciloscopa negativa y extrapulmonares sern vigilados fundamentalmente desde el punto de vista clnico.
ESQUEMA I - CASOS NUEVOS
La respuesta al tratamiento debe ser vigilada por baciloscopa de esputo (serie de dos baciloscopias tomadas en dos das consecutivos) en los siguientes meses:

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al final del segundo mes (final de la primera fase ), al final del tercer mes, al final del quinto mes, al final del sexto mes (final del tratamiento). es ideal efectuar los controles de forma mensual.
Al final de la primera fase ms del 85% de los pacientes tendrn un examen negativo, si el caso realmente fue clasificado como nuevo y el tratamiento fue Directamente Observado. Si la baciloscopa al final del segundo mes contina positiva:

Continuar la primera fase un mes ms. Pedir nueva baciloscopa (dos muestras) al final del tercer mes.
Si la baciloscopa al final del tercer mes:

Es negativa (-) pasar a la segunda fase. Si persiste positiva (+) pedir muestra para cultivo y test de sensibilidad - resistencia, y continuar con la segunda fase (4 RH).
Si la baciloscopa al final del quinto mes persiste positiva = fracaso teraputico: Se debe suspender tratamiento y revisar los resultados del cultivo y test de sensibilidad solicitados al final del tercer mes, si no se efectu el cultivo se debe proceder al mismo con la solicitud de test de sensibilidad y resistencia. ! Si los resultados de sensibilidad - resistencia reportan resistencia a rifampicina + isoniacida se debe referir al paciente a un servicio especializado. ! Si no se cuenta con los resultados del cultivo y test de sensibilidad y el estado general del paciente lo permite, se debe esperar estos resultados para adoptar la conducta teraputica. ! Si el estado general del paciente esta seriamente comprometido y no se cuenta con los resultados del cultivo y del test de sensibilidad se recomienda iniciar esquema de retratamiento hasta la recepcin de los resultados
!
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ESQUEMA II O RETRATAMIENTO La respuesta al tratamiento debe ser vigilada por baciloscopa de esputo (serie de dos baciloscopias tomadas en dos das consecutivos) en los siguientes meses:
al final de la fase diaria (al final del 3er. mes), al final del quinto mes, al final del octavo mes (al final del tratamiento). es ideal de manera mensual
Si la baciloscopa al final del 3er mes contina positiva:

Tomar muestra para cultivo y test de sensibilidad y resistencia. Continuar con la 2da. fase (R,H,Z,E) en forma diaria por un mes mas. Independientemente del resultado de la baciloscopia al 4to mes de tratamiento se debe pasar a la fase intermitente. Si la baciloscopia persiste positiva (+) al 4to. mes solicitar cultivo si no se solicito al 3er mes
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Seguimiento al 5to mes
Si la baciloscopia persiste o vuelve a ser positiva al 5to mes (+) = fracaso teraputico derivar al paciente a un servicio de referencia departamental. El paciente debe ser clasificado como caso crnico con alta probabilidad de ser multidrogoresistente (MDR- TB).
Seguimiento post tratamiento
Si los resultados de sensibilidad-resistencia solicitados previamente (3er, 4to o 5to mes durante el tratamiento con el esquema II) se reciben una vez terminado el tratamiento exitosamente y los mismos reportan resistencia a rifampicina + isoniciada, se debe realizar un seguimiento post-tratamiento del enfermo (baciloscopias y cultivo ante el reinicio de tos).
ESQUEMA III O PEDITRICO El seguimiento ser fundamentalmente clnico, excepto en nios con TB pulmonar BAAR (+) y que son cooperadores, en los cuales deben realizarse baciloscopas de esputo:

al final del 2do mes al final del 5to mes al final del 6to mes mes SITUACIONES ESPECIALES EN EL TRATAMIENTO ESPECFICO
5. 58
Embarazadas: Es muy importante preguntar a una mujer si est embarazada antes de indicarle un tratamiento antituberculoso. La mayora de los medicamentos antituberculosos pueden ser utilizados durante el embarazo. La excepcin es la estreptomicina utilizada en el retratamiento, que por ser ototxica para el feto, no debe ser usada en la embarazada. Es importante explicarle a la mujer embarazada de los beneficios del tratamiento antituberculoso para el buen desenlace de su embarazo. El esquema I nacional es el recomendado pare estas pacientes (2RHZE/4RH). La dosis debe estar de acuerdo al peso ideal* de la embarazada. Lactancia materna: El tratamiento antituberculoso aplicado en forma oportuna y apropiada es el mejor mtodo para prevenir la transmisin de la enfermedad
* Estatura menos un metro Ejm.: 1,45mts. (-1) = Peso ideal 45kg
madre - hijo, por tanto, la mujer que amamanta debe ser sometida a un tratamiento antituberculoso.Todos los medicamentos antituberculosos son compatibles con la lactancia y una mujer en tratamiento puede seguir dando de mamar en forma segura. No se debe separar al nio de su madre. Como medida preventiva, el nio debe recibir quimioprofilaxis con INH durante 6 meses, al cabo de los cuales debe ser vacunado o revacunado con la vacuna BCG. Si la madre es an BAAR (+) debe utilizar barbijo cuando da de mamar. Contraconceptivos: La rifampicina interacta con las pldoras anticonceptivas y por lo tanto disminuye la eficacia protectora de las mismas. Una mujer que tome anticonceptivos debe utilizar mtodos alternativos de anticoncepcin mientras utilice rifampicina. Alteraciones hepticas: En ausencia de manifestaciones clnicas de enfermedad heptica crnica, los pacientes portadores del virus de la hepatitis con antecedentes de hepatitis aguda o consumidores de cantidades excesivas de alcohol pueden someterse a los esquemas normados a nivel nacional, con vigilancia estrecha y con recomendacin de abstinencia total del alcohol. Hepatitis aguda y crnica avanzada: En los pocos casos donde haya una TB y al mismo tiempo una hepatitis aguda severa o hepatopata crnica avanzada, no relacionada al tratamiento de la TB, se requiere el juicio clnico para actuar. Es necesario suspender el tratamiento de la TB hasta la
59
resolucin de la hepatitis aguda y este enfermo debe ser enviado a un Centro de Referencia. Insuficiencia renal: La H, R y Z son eliminadas casi enteramente por excrecin biliar o metabolizadas en compuestos no txicos. Por lo tanto, dichas drogas pueden ser administradas en dosis normales a pacientes con insuficiencia renal. El E y la S son eliminados por el rin y su manejo en insuficiencia renal debe ser manejado por especialistas, por tanto, en daos renales graves, el enfermo debe ser enviado a un Centro de Referencia. 60
Silicosis Tuberculosis La silicosis es una enfermedad ocupacional producida por la inhalacin de polvo de slice, siendo frecuente entre los mineros, excavadores de tneles y obreros de la cermica. La silicosis se caracteriza porque produce una fibrosis progresiva del pulmn con deterioro de las defensas locales (alteracin de la funcin de los macrfagos alveolares), que favorece el desarrollo de la tuberculosis en personas infectadas. Por tanto, en todo paciente con silicosis y sospecha de tuberculosis se deben agotar los medios diagnsticos (baciloscopas seriadas, cultivos reiterativos). El tratamiento antituberculoso es el mismo: 2RHZE/4RH, sin embargo, se recomienda prolongar la segunda fase a 3 meses ms.
Diabetes Mellitus La diabetes mellitus es una enfermedad metablica caracterizada por un aumento de la glucosa en sangre. Se ha visto frecuentemente asociacin entre TB y diabetes relacionada a la disminucin de defensas orgnicas, producidas por la diabetes. El tratamiento antituberculoso en estos pacientes es el recomendado por el Programa: 2RHZE/4RH. La rifampicina disminuye el efecto de los antidiabticos orales, por lo que se debe considerar el uso de insulina parenteral. Meningitis La Meningitis Tuberculosa es la forma de presentacin con mayor riesgo vital, tambin es la que presenta mayores probabilidades de dejar secuelas permanentes en el paciente. El paciente debe estar hospitalizado y se recomienda utilizar corticoides como la prednisona en dosis de 1 mg/Kg/da por el lapso de 3 semanas despus de la cual la dosis se deber reducir gradualmente hasta llegar a la dosis de mantenimiento*. El tratamiento antituberculoso es el mismo: 2RHZE/4RH, sin embargo, se recomienda prolongar la segunda fase a 3 meses ms. VIH/SIDA Consultar captulo VII
61
* Retirar 1/4 parte de la dosis cada semana y discontinuar el corticoide al final de la cuarta semana.
6.
VIGILANCIA Y MANEJO DE LA TOXICIDAD POR MEDICAMENTOS
La mayora de los pacientes pueden completar su tratamiento sin reacciones adversas (RAFA) de importancia. No obstante, unos pocos desarrollan efectos adversos y requieren una vigilancia especial, particularmente los casos con retratamientos. No es necesario hacer estudios rutinarios de laboratorio. Se puede vigilar la posible aparicin de efectos adversos (RAFAS) siguiendo dos caminos: Primero, se debe ensear a cada paciente a reconocer los sntomas ms comunes de estos efectos y que los notifiquen de inmediato. Segundo, se debe preguntar acerca de estos sntomas cada vez que se tiene contacto con el enfermo. Prevencin de los efectos adversos a los medicamentos anti TB Es posible prevenir el surgimiento de efectos adversos, por ejemplo, la isoniacida puede ocasionar una neuropata perifrica que generalmente se presenta con sensacin de quemadura en el pie, especialmente en personas VIH positivas, embarazadas, diabticos, alcohlicos y ancianos. Durante el tratamiento antituberculoso, estos pacientes deben recibir preventivamente un tratamiento con 10 mg. diarios vitamina B6 (piridoxina) via oral cuando la neuropatia esta presente debe darse 100mg de vitamina B6 IM o VO por 4 a 6 das. Las reacciones adversas a los medicamentos antituberculosos Los efectos adversos se detallan en la siguiente tabla, con descripcin de los sntomas ms comunes y la gravedad de los mismos.
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REACCIONES ADVERSAS COMUNES A LOS MEDICAMENTOS PARA LA TUBERCULOSIS

Droga causante Cualquier droga Isoniacida Pirazinamida Rifampicina Reaccin adversa Reacciones alrgicas S. de Stevens Jonson Hepatitis Signos y Sntomas Prurito y rash en piel Mculas, ppulas cutneas y mucosas Nuseas, vmitos Dolor abdominal Orinas oscuras Fatiga Fiebre por 3 o mas das Inapetencia Ictericia (ojos y piel amarillos) Test de funcin heptica anormal
Isoniacida
Neuritis perifrica Dao del sistema nervioso
Sensacin de hormigueo y ardor en manos y pies Mareos Sensacin de hormigueo o entumecimiento alrededor de la boca Malestar estomacal Inapetencia Vmito Dolores articulares Crisis de gota
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Pirazinamida
Malestar estomacal Elevacin del cido rico
Rifampicina
Alteraciones inmunolgicas Coloracin naranja de fluidos
Hemorragias fciles Petequias Sensacin de resfri despus de algunas horas de la ingesta de la medicacin Orina, heces, lgrimas, sudor de color naranja Sordera Sensacin de zumbidos Desequilibrio Edema, funcin renal anormal
Estreptomicina
Dao de odo Dao renal
Etambutol
Alteraciones de la vista (neuritis ptica)
Disminucin de la agudeza visual, visin borrosa Prdida de la percepcin de los colores rojo y verde Ceguera
MANEJO DE LOS EFECTOS ADVERSOS A LA MEDICACIN ANTITUBERCULOSA

EFECTOS LEVES Malestar estomacal, inapetencia Dolor articular Sensacin de hormigueo y ardor en manos y pies Coloracin naranja de orina, heces y sudor EFECTOS SEVEROS Prurito, rash cutneo MANEJO CONTINUAR CON EL TRATAMIENTO AJUSTAR LAS DOSIS DE LAS DROGAS Administrar la medicacin en la noche Recetar aspirina Recetar piridoxina (vitamina B 6) 100 mg al da Explicar al paciente que es normal MANEJO SUSPENDER LAS DROGAS RESPONSABLES INTERNAR AL PACIENTE Suspender la medicacin Suspender la medicacin Suspender la Estreptomicina Suspender la Estreptomicina Suspender la medicacin Suspender el Etambutol Suspender la medicacin
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Mculas, ppulas en piel Sordera Mareos (vrtigos, nistagmus) Vmitos, dolor abdominal, ictercia, orina oscura, confusin Alteraciones visuales con disminucin de agudeza visual Choque, prpura, hemorragia, insuficiencia renal aguda
En general: Frente a efectos adversos leves, el tratamiento debe continuarse en forma normal. Frente a efectos adversos moderados, se debe prescribir un tratamiento sintomtico. Frente a efectos adversos severos, el tratamiento debe ser suspendido inmediatamente. Las complicaciones severas al tratamiento deben ser manejadas en Centros de Referencia
7.
RESISTENCIA A LOS MEDICAMENTOS ANTI -TB:
El Mycobacterium tuberculosis puede presentar resistencia a uno o varios de los medicamentos anti-TB, lo que reduce la posibilidad de curacin. Existen tres tipos de resistencia a los medicamentos: La Resistencia Natural ocurre cuando los bacilos sufren mutaciones como resultado de un fenmeno natural. La probabilidad de resistencia natural depende del nmero de bacilos mutantes y del medicamento especfico. Un paciente BAAR(+) siempre tiene bacilos con resistencia natural a uno de los medicamentos. Esta resistencia se expresa al ponerse el bacilo en contacto con el medicamento antituberculoso. Es raro que el mismo bacilo sea resistente a ms de un medicamento, por tal motivo, la resistencia natural no representa ningn problema para el tratamiento, cuando los esquemas de tratamiento son correctamente administrados. La Resistencia Adquirida o secundaria es debida a un tratamiento inadecuado; por ejemplo, el tratamiento de los pacientes BAAR(+) con slo un medicamento potente, o la administracin de medicamentos potentes a un paciente portador de bacilos resistentes. Nunca utilizar la monoterapia en los pacientes TB todas sus formas y especialmente si son BAAR(+). La resistencia es cromosomica, se transmite genticamente y es irreversible.
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La Resistencia Primaria ocurre cuando un paciente desarrolla una tuberculosis despus de haber sido infectado por microorganismos provenientes de un enfermo con TB resistente. Para prevenir la resistencia recomienda:
los
medicamentos se
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Administrar esquemas de tratamiento normados y diferenciados (segn la categora del paciente). Cumplir con las normas nacionales del Programa. Observar la toma de medicamentos antituberculosos en los servicios de salud. Emplear asociaciones de frmacos en la misma tableta y administrar las dosis en una sola toma.
Los enfermos con BAAR(+) que han sido tratados previamente durante ms de un mes, deben ser considerados como potenciales portadores de bacilos resistentes a uno o ms medicamentos.
Se denomina casos Multidrogoresistentes (MDR-TB) a aquellos con resistencia confirmada por laboratorio a la Isoniacida y rifampicina al mismo tiempo. Antes de iniciar el tratamiento es indispensable interrogar cuidadosamente a los enfermos para determinar si han sido tratados anteriormente por una tuberculosis.
CAPITULO V PREVENCIN DE LA TUBERCULOSIS

1. VACUNACIN CON BCG
La BCG se aplica por va intradrmica en la regin deltoidea del hombro derecho (en la unin del tercio superior y medio del brazo). La poblacin blanco son los nios recin nacidos con peso de 2.000 g o ms, y los menores de 3 aos. La dosis normada por el PAI es de 0.1 c.c. Las complicaciones son: los abscesos, ulceraciones locales, adenopatas regionales, diseminacin de la vacuna (conocida como Becegeitis), que son poco frecuentes, en las cuales no se recomienda inyectar estreptomicina ni aplicar INH en el absceso. De acuerdo a las recomendaciones de OMS/UICTER, la vacuna BCG no se debe aplicar a los nios con manifestaciones del SIDA, sin embargo los nios VIH (+) pueden ser vacunados con BCG.
La vacuna BCG (Bacilos de Calmette-Guerin) esta constituida por cepas atenuadas del Mycobacterium bovis, que al aplicarse en los nios recin nacidos, reduce el peligro de las formas graves de la tuberculosis infantil como ser la tuberculosis miliar y la meningitis TB. Sin embargo, la BCG no previene la TB en general.
67
Dado que la vacuna BCG se elabora en muchos pases, se recomienda leer detenidamente el instructivo que acompaa al biolgico para su aplicacin segn especificaciones del fabricante. 2. CONTROL DE FOCO Y QUIMIOPROFILAXIS
El control de foco se realiza ante un caso de TBP(+) (caso ndice o fuente de infeccin), examinando a todos los contactos. Los principales contactos de un caso ndice son los familiares, en especial los nios < de 5 aos, los compaeros de trabajo o las amistades ms cercanas. Tambin se debe hacer control de foco ante un caso peditrico, con el objeto de identificar la fuente de infeccin, que por lo general es un adulto BAAR(+). 68
Los principales contactos a priorizar son los nios menores de 5 aos, ya que despus de la infeccin pueden desarrollar la enfermedad en los primeros meses. La finalidad de la quimioprofilaxis o tratamiento preventivo es evitar la infeccin en aquellos que no estn infectados y disminuir el riesgo de desarrollar la enfermedad en los sujetos que ya estn infectados. La quimioprofilaxis consiste en la administracin de isoniacida a razn de 5 mg./ kg. (dosis mxima de 300 mg.), durante 6 a 12 meses. ESTRATEGIAS DE CONTROL DE FOCO (CONTACTOS) A) Conducta en contactos menores de 5 aos: (ver algoritmo pg. 71).
Nio sano menor de 5 aos contacto intimo TBP BAAR(+) quimioprofilaxis o tratamiento preventivo con isoniacida durante
6 meses a razn de 5 mg/kg peso. Nio con signos y sntomas clnicos de TB, tratamiento especfico contra la enfermedad, investigar el caso fuente que en general es un adulto BAAR(+), contacto intimo.
Esta conducta se indica independientemente que tengan antecedentes de vacunacin con BCG o no. Si el contacto no estaba vacunado, despus de la quimioprofilaxis se debe vacunar con BCG. B) Conducta en contactos mayores de 5 aos: Nios mayores de 5 aos y adultos que presentan tos y expectoracin por ms de 15 das (SR) se les indica una baciloscopia seriada.
En caso de baciloscopias positivas, iniciar tratamiento antituberculoso (esquema I o el peditrico) con aadido de E o S. Si las baciloscopias son negativas en enfermos con tos y expectoracin purulenta administrar tratamiento con antibiticos corrientes de 7 a 14 das. Si el SR pese al tratamiento antibitico, persiste con tos y expectoracin purulenta, debe solicitarse nueva baciloscopia seriada y cultivo para BAAR y/o Rx de trax. Para manejo de los SR BAAR(-) con tos persistente se sugiere consultar las guas del Programa Atencin de Salud Pulmonar del Adulto.
69
C) Conducta en nios recin nacidos de una madre con TBP(+): Si la madre es todava BAAR(+) cuando el nio nace, entonces se debe indicar:
quimioprofilaxis al beb con INH durante 6 meses, con posterior vacunacin o revacunacin con BCG. tratamiento con esquema peditrico en bebes con signos y sntomas de enfermedad.
Referente a la lactancia, se recomienda que la madre alimente al nio con leche materna, aun siendo bacilfera, la infeccin se trasmite por las vas respiratorias y no por la leche. No obstante, se debe recomendar a la madre que se cubra la boca y la nariz con una mascarilla o pauelos, mientras da de lactar a su nio. D) Conductas en situaciones especiales: 70
Se debe administrar quimioprofilaxis en condiciones de Programa en las siguientes situaciones: 1. Pacientes VIH(+) o con SIDA (solo infectados con el bacilo de Koch, pero sin la enfermedad TB); quimioprofilaxis por ao y en SIDA clinico hasta el final de la vida del enfermo. 2. Personas que se infectaron recientemente (conversin de PPD de negativo a positivo en los ltimos 2 aos). 3. Pacientes con secuelas radiolgicas de TB, sin antecedentes de tratamiento previo. 4. Casos individualizados (inmunodeprimidos por diferentes causas).
ALGORITMO DE CONDUCTA EN NIOS CONTACTOS MENORES DE 5 AOS
Contacto < 5 aos
Sin sntomas de TB, con o sin BCG
Con sntomas De TB
71
Quimioprofilaxis por 6 meses
Tratamiento peditrica esq. III
Despus Aplicar BCG si el nio no estaba vacunado
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CAPITULO VI TUBERCULOSIS INFANTIL

Los nios pueden enfermar de TB a cualquier edad, sin embargo, es mucho ms frecuente en menores de 5 aos. Casi siempre un nio tuberculoso ha sido infectado por un adulto bacilfero, por tanto, la frecuencia de TB en la niez depende de:

73
La intensidad de la epidemia en una comunidad. La estructura etrea de la poblacin. La capacidad del Programa de Control de efectuar diagnsticos precoces, tratamientos y control de contactos.
La mayora de los nios con TB desarrollan la enfermedad dentro del primer ao de la infeccin e incluso el tiempo entre infeccin y enfermedad puede ser tan corto como de 6 a 8 semanas. Varios cuadros que cursan con inmunodepresin pueden facilitar la progresin de infeccin a enfermedad como son: la infeccin por VIH, la desnutricin, el sarampin, la tosferina, parasitosis, etc. Por estas razones, el manejo de la TB infantil debe considerar dos tipos de poblacin con sospecha de TB:
1) Nios menores de 5 aos contactos conocidos de caso de TBP(+) 2) Nios menores de 5 aos sin antecedentes de contacto con un caso de TBP(+). Presentacin clnica de la tuberculosis infantil Las manifestaciones clnicas de la tuberculosis infantil son inespecficas y pueden ser clasificadas como: Generales Febrculas, perdida del apetito, irritabilidad, desinters en los juegos, aplanamiento de la curva pondo-estatural, variable compromiso del estado general, eritema nodoso y queratoconjuntivitis flictenular, manifestaciones que presentan una duracin mayor a 2 semanas. Organo afectado Pulmonar: tos de variable intensidad, de duracin de mas de dos semanas y que no remite con tratamiento de 10 das a base de antibiticos de amplio espectro. A la auscultacin se pueden percibir crepitantes, sibilancias leves y audibles a la inspiracin como a la espiracin debido a compresin bronquial de los ganglios linfticos, sin embargo, en la mayora de los casos la auscultacin puede ser normal. Los nios habitualmente degluten las expectoraciones y raramente expectoran sangre, cuando lo hacen puede deberse a tos ferina o a epistaxis y no a TB. Extrapulmonar: formas que corresponden a diseminaciones bacilares secundarias a la tuberculosis primaria con signos y sntomas
74
de acuerdo a rgano afectado, siendo las localizaciones mas frecuentes, la escrfula o adenitis TB, la miliar, la meningitis TB, TB de serosas (pleural, pericrdica y peritoneal) osteo-articular y Mal de Pott (TB de la columna vertebral). Formas de Tuberculosis Infantil
Tuberculosis inaparente o latente: Se presenta en nios menores de 5 aos, sin manifestaciones clnicas ni radiolgicas de primoinfeccin, donde la infeccin tuberculosa es puesta en evidencia a travs de una prueba de tuberculina positiva. Tuberculosis aparente o complejo primario simple: Paciente con manifestaciones clnicas y radiolgicas de primoinfeccin. Tuberculosis primaria complicada o evolutiva: Referida a la progresin del foco primario (neumona TB) y a las diseminaciones linfohematgenas precoces (TB extrapulmonar, miliar, meningitis) Tuberculosis secundaria o de tipo adulto: Comprende la forma pulmonar cavitaria (con baciloscopia positiva), que se presenta con mayor frecuencia en nios escolares y adolescentes. Tuberculosis congnita: Recin nacidos de madres con coinfeccion de TB, VIH (+)/SIDA que desarrollan tuberculosis de diseminiacion linfohemtica aguda y formacin de cavidades dentro de los primeros meses de vida.
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Manejo de la Tuberculosis Infantil 1) Nios menores de 5 aos contactos conocidos de un caso de TBP(+)
Los nios menores de 5 aos con signos y sntomas compatibles con TB y que son contactos de un caso TBP BAAR(+) conocido, deben ser considerados como casos de TB activa y por tanto tratados con esquema peditrico. Sin embargo, estos casos si fuera posible (residencia urbana y buena adherencia de la familia) el nio podr ser referido a un centro de especialidad para confirmacin diagnstica gratuita a travs del Seguro Universal Materno Infantil. 76
2) Nios menores de 5 aos sin antecedentes de contacto de un caso de TBP BAAR(+)
Nios con signos y sntomas sospechosos de TB pulmonar o extrapulmonar pero sin antecedentes conocidos de contacto con TBP BAAR(+), que consultan en los servicios de salud y reciben tratamiento de IRA sin alivio de sntomas, debern ser derivados a un centro de referencia donde exista la competencia de un pediatra, para ser sometidos a estudios complementarios dentro el Seguro Universal Materno Infantil con el fin de confirmacin diagnstica.
El diagnstico de TB infantil necesita varios parmetros como: Clnico: presencia de sntomas inespecficos y tos con duracin de ms de dos semanas. Reaccin de tuberculina (PPD): una prueba positiva permite detectar la infeccin tuberculosa y su positividad en nios nos obliga a buscar la enfermedad.
Se considera positiva la prueba de 10 mm o ms de induracin leda a las 48 a 72 horas, independiente de los antecedentes vacunales del nio. (En nios menores de 5 aos, no vacunados, con BCG desnutridos o inmunodeprimidos, VIH +, se considera positiva la induracin mayor de 5 mm).
Bacteriolgico: las lesiones son generalmente cerradas, con escasas poblaciones de bacilos (habitualmente los nios no producen expectoracin) con ms del 95% de las baciloscopas negativas, solo es posible confirmar bacteriolgicamente cuando se recurre a los cultivos de expectoracin, hisopeo faringeo o aspirado gstrico de acuerdo a protocolo. Epidemiolgico: estos nios posiblemente no tengan un antecedente intrafamiliar identificable, sin embargo, se debe investigar exhaustivamente contactos familiares (no conocidos como TB), extrafamiliares (escuela, vecinos, guarderas, empleadas, etc) y tambin se debe tomar en cuenta la incidencia en la comunidad de procedencia del nio.
Rx de trax: puede mostrar alguno de los componentes del complejo primario, lesin parenquimatosa, consistente en un infiltrado neumnico y/o aumento de tamao de los ganglios hiliares y mediastnicos del mismo lado.
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El panel de expertos del PNCT aconseja a los pediatras de 2do y 3er nivel utilizar el sistema de puntaje de Stegen, Kaplan y Toledo como ayuda diagnstica (ver anexo 2), debiendo el tratamiento seguir las normas nacionales (captulo IV). El PNCT recomienda para el nivel primario el siguiente sistema de puntaje para el diagnstico de la TB infantil en base a los parmetros modificados del Dr. Keith Edward, en aquellos nios que acuden a servicios de salud de reas con problemas de accesibilidad a centros de referencia y que requieren de un diagnostico y tratamiento en la atencin primaria. El sistema de puntaje comprende dos partes: 78
Ficha de puntaje A, que resume los resultados de la anamnesis y el examen fsico que el mdico efectu. El puntaje vara de 0 a 7 o ms y se otorgan puntos solo para los parmetros que puedan evaluarse al momento del examen. Ficha diagrama B, es indicativo de la conducta teraputica o el manejo del caso. Si el valor es 7 o ms est justificado iniciar inmediatamente un tratamiento antituberculoso con DOTS. Si el puntaje es inferior a 7 se deber efectuar una radiografa de trax. En caso de no poder disponer de radiografa de trax se tratar con antibiticos durante 10 das y se evaluar la respuesta. Si la misma es escasa, debe agotarse recursos para la referencia a 2do nivel si no es posible iniciar tratamiento antituberculoso. Si se dispone de Rx de trax y el diagnstico es dudoso se deber guiar por las posibilidades de la ficha diagrama B.
FICHA DE PUNTAJE A Filiacin del paciente Nombre y Apellidos Edad ....................................................................... Lugar de nacimiento ........................................... Sexo F/M Peso ....................................................................... Cicatrices de BCG .............................................. Servicio de Salud ....................................................... Municipio Departamento .................................... Fecha ............................................................................ Evaluado por ..............................................................
FICHA PUNTAJE
Caracterstica Duracin de la enfermedad Nutricin / peso* Antecedentes TB familiar pasadas o presentes 0 Menos de 2 semanas Peso superior 80% segn la edad Ninguno 1 2 a 4 semanas Entre 60 y 80% Sealado por la familia 3 Ms de 4 semanas Menos de 60 % Esputo positivo comprobado Puntaje
79
Puntaje de otras caractersticas presentes Tos ms de 2 a 3 semanas Test de tuberculina positivo Grandes adenopatas indoloras, firmes y blandas situadas en el cuello, axila, ingle, fistulizadas o no Fiebre inexplicada, sudores nocturnos Deformidad angular de la columna vertebral Hinchazn articular, seas y/o fstulas Distensin abdominal inexplicada o ascitis SNC: alteracin del temperamento, signos menngeos, coma (referir para hospitalizacin) PUNTAJE TOTAL
* De acuerdo a grfico del CARNET INFANTIL
3 3 3 2 4 3 3 3
FICHA DIAGRAMA B A PARTIR DE LA FICHA DE PUNTAJE A

PUNTAJE 1-6 PUNTAJE 7 o ms
80
Sin radiografa
Con Rx de trax
Sugestiva de TB: No concluyente - Mediastino ensanchado - Cavidades - Infiltrados micro nodulares o nodulares.
Inicie tratamiento anti-tuberculoso
Antibiticos a dosis adecuadas por 10 das
Sin Respuesta
Buena respuesta
No es tuberculosis
Complicaciones de la tuberculosis infantil: Seguidamente a la primo-infeccin se puede observar las siguientes complicaciones:
Locales: compresin de un bronquio por una adenopatia dando lugar a opacidades segmentarias (atelectasias) con hiperclaridades que clnicamente se pueden confundir con cuadros de pseudos asma; o producir perforaciones por ulceracin de la pared bronquial llevando a diseminacin broncgena con formacin de verdaderas y/o neumonias tuberculosas; pleuresas en el ao que sigue a la primo-infeccin
Tuberculosis miliar: Nio con compromiso general que presenta a la RX de trax infiltrado micronodular homogneo (<3mm como granos de mijo) bilateral de predominio en las bases. La baciloscopa es negativa al igual que el PPD. Amerita inicio urgente de tratamiento por ser una verdader sepsis por tuberculosis. Meningitis tuberculosa: Uno de los cuadros ms graves, cuya evolucion es de 2-8 semanas el compromiso del Sistema Nerviosos Central se produce por tres vas: inflamacin de meninges formacin de una masa o tuberculoma en base Inflamacin y reduccin de dimetro de arterias con dao cerebral.
Hematgenas graves es una complicacin precoz que se presenta dentro de los 2 a 10 meses post infeccin, frecuente en menores de 2 aos, con alta mortalidad. Se produce por la diseminacion del bacilo por va sangunea, desarrollando las formas de tuberculosis miliar y menngea.
81
El diagnstico corresponde a la clnica de cuadro meningeo con desarrollo ms larvado en relacin a otros grmenes bacterianos o virales. La puncin lumbar revela lquido en cristal de roca con celularidad de 25-100/mm3 a predominio mononuclear (al inicio puede encontrarse 50% polimorfonucleares), glucorraquia baja <50 mg/dl en el 75% de los casos, proteinorraquia alta de 100-200 mg/dl y ADA (adenosin deaminasa) mayor a 9 UI (S y E >90% para LCR). Hematgenas menos graves o TB extrapulmonares: son aquellas que se producen en otros rganos como son: adenitis perifricas (sobre todo cervicales), osteo-articular, peritoneal, pericrdica y raramente la uro-genital. 82
Tratamiento: Ver captulo correspondiente. Protocolo de aspirado Gstrico Coloracin de sonda naso-gstrica de silicona o silastix por la noche. El nio debe mantenerse en ayuno de 8 a 10 horas Aspirar el contenido gstrico al amanecer sin movilizar al paciente, cuando est an durmiendo. Aspirar al menos 50 ml. Neutralizar el aspirado inmediatamente Procesar rpido.
CAPITULO VII TUBERCULOSIS E INFECCIN POR VIH/SIDA

El Virus de Inmunodeficiencia Humana (VIH), se caracteriza por provocar un deterioro en el sistema inmunitario (sistema de defensa) del individuo. El mal es progresivo en el tiempo, hasta llegar a una etapa avanzada de inmunodepresin llamado SIDA (Sndrome de Inmuno Deficiencia Adquirida). 83
Por el deterioro mencionado, el VIH es el factor ms importante hasta ahora conocido, en aumentar el riesgo de la progresin de una infeccin TB hacia la enfermedad. Cuando una persona se encuentra coinfectada, con el VIH y el M. tuberculosis, el riesgo de desarrollar TB es alrededor del 50% en toda su vida, a diferencia del VIH negativo infectado con TB, cuyo riesgo es slo del 10%. La presentacin de la TB asociada al VIH depender tambin del grado de inmunodepresin (disminucin de linfocitos CD4), cuando la TB se asocia a una infeccin VIH tarda, se incrementan los casos de TB diseminada, extrapulmonares, y los pulmonares baciloscopa de esputo negativa.
1.
TB PULMONAR EN ESTADIO TEMPRANO Y TARDO DE LA INFECCIN

Estadio de la infeccin VIH TempranaTarda Forma clnica Baciloscopa Rx Trax TB pulmonar post-primaria Positiva Cavernas TB pulmonar primaria Negativa o Positiva Infiltrados sin cavernas
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Al igual que en el adulto, la historia natural de la TB en nios infectados por el VIH depende de la etapa de la enfermedad producida por el VIH. Al principio de la infeccin, cuando la inmunidad es an buena, los signos de TB son similares a los del nio no infectado por el VIH. A medida que la infeccin VIH progresa y la inmunidad declina, la diseminacin de la TB se hace ms frecuente y aparecen numerosas adenopatas tuberculosas, TB menngea y miliar. 2. CONDUCTA POSITIVO: A SEGUIR EN CASOS VIH/SIDA
Todo caso VIH/SIDA positivo en nuestro pas, tiene el riesgo de estar infectado con el M. tuberculosis o estar con TB activa, debido al elevado riesgo de infeccin TB que existe en nuestro medio. Por tanto, todo paciente VIH/SIDA positivo debe tener una historia clnica detallada, un examen fsico minucioso, Rx de trax, PPD y si presenta sntomas respiratorios (tos, expectoracin) debe tener seriado de esputo para baciloscopa, cultivo y estudios bacteriolgicos e histopatolgicos de tejido, en casos sugerentes de TB extrapulmonar. Si el PPD es mayor o igual a 5 mm o negativo pero con antecedentes de positividad previa y sin evidencias clnicas (fiebre, tos, expectoracin,
perdida de peso) ni bacteriolgicas (baciloscopa y cultivo negativo), el paciente deber beneficiarse de quimioprofilaxis con 5 mg/kg peso de INH por un perodo de 12 meses, pudiendo as evitarse la enfermedad en un 70 a 80% de los casos. 3. TRATAMIENTO ANTITUBERCULOSO EN PACIENTES CON TB ACTIVA ASOCIADA A VIH/SIDA:
El tratamiento de la tuberculosis activa en estos pacientes siguen las mismas normas que para pacientes VIH negativo:

Casos Nuevos: ESQUEMA I (2 RHZE/4RH) Casos Previamente tratados: ESQUEMA II O RETRATAMIENTO (2 RHZSE/1 RHZE/5 RHE) Casos Peditricos: ESQUEMA III (2RHZ/4 RH)
85
El pas desde el ao 2004 cuenta con medicamentos antirretrovirales para Terapia Antirretroviral de Gran Actividad (TARGA), la cual si bien no cura la infeccin VIH, disminuye dramticamente la morbilidad y mortalidad en pacientes VIH(+). Los medicamentos antirretrovirales que existen en el Programa Nacional de ITS/VIH-SIDA son:
Caractersticas Inhibidores nuclesidos de la transcriptasa inversa
Medicamento
Interaccin RMP o INH
Zidovudina (AZT) Lamivudina (3TC) Didanosina (ddI) Inhibidores no nucleosidos de la transcriptasa inversa Estavudina (d4T)
No tiene interaccin con RMP* No tiene interaccin con RMP neuropata perifrica potenciada por INH
neuropata perifrica potenciada por INH Niveles sanguneos disminuyen con RMP, preferible no usarla con RMP Niveles sanguneos disminuyen con RMP, pero puede ser usada con misma dosis Contraindicado con RMP por disminucin de niveles en sangre Niveles sanguneos disminuyen con RMP, no se recomienda su uso con RMP Contraindicado con RMP por disminucin de niveles en sangre
86
Inhibidores de la proteasa
Nevirapina (NVP)
Efavirenz (EFV)
Indinavir (IDV)
Ritonavir (RTV)
Nelfinavir (NFV)
* La RMP induce el metabolismo de todos los inhibidores de proteasa y de los inhibidores no nucleosidos de la transcriptasa inversa, dando concentraciones sub-teraputicas de estos agentes antirretrovricos.
Tratamiento de la infeccin VIH El Programa Nacional de ITS/VIH-SIDA, para una terapia inicial utiliza los siguientes esquemas de tratamiento:
CLINICA + CD 4 Asintomtico CD 4 > 200 < 350/mm3 Sintomtico Asintomtico CD 4 < 200/mm3 GRUPOS 2 ITRN AZT + 3TC d4T + 3TC AZT + 3TC (1) d4Tt + 3TC (1) AZT + DDI (2) d4T + DDI (2) DDI + 3TC (2) 3 ITRN (AB) IP IP FARMACOLOGICOS ITRNN EFV NVP ITRNN EFV NVP
{ NVF IND { ION + RTV SQV + RTV
87
Tratamiento conjunto de la TB y de la infeccin VIH En pacientes conVIH y TB, la prioridad es el tratamiento antituberculoso, especialmente en los casos con baciloscopa positiva. Sin embargo, con un manejo cuidadoso los pacientes VIH y TB pueden recibir TARGA al mismo tiempo que el tratamiento antituberculoso. Para el tratamiento TB y VIH se debe considerar las siguientes opciones: 1. 2 Diferir el tratamiento antirretroviral hasta haber completado tratamiento antituberculoso Diferir el tratamiento antirretroviral hasta completar primera fase de tratamiento antituberculoso y proseguir 2da fase conjuntamente con el esquema AZT+3TC+SQV AZT+3TC+EFV el la la o
3.
Diferir el tratamiento antirretroviral hasta completar la primera fase de tratamiento antituberculoso y proseguir la 2da fase modificada con la utilizacin de INH - EMB y esquema AZT+3TC+IDV o NVP (con inhibidores de la proteasa).
En caso de ser posible que el paciente VIH tenga un recuento de linfocitos CD4 y linfocitos totales, se recomienda la siguiente conducta:
Conteo linfocitos CD4 y linfocitos totales TBP y TB extrapulmonar y recuento de CD4 menor 50/mm3 (formas graves). Terapia Recomendada
Iniciar tratamiento antituberculoso. Una vez tolerado el tratamiento antituberculoso, iniciar terapia antirretroviral Esquema ZT+3TC+SQV AZT+3TC+EFV Iniciar tratamiento antituberculoso Iniciar tratamiento antirretroviral Esquema AZT+3TC+SQV o AZT+3TC+EFV cumplida la primera fase del tratamiento antituberculoso Iniciar tratamiento antituberculoso Monitoreo recuento de linfocitos al 5to mes si persiste superior a 1.200, y proseguir la 2da fase modificada con INH - EMB y esquema AZT+3TC+IDV o NVP
88
TBP y recuento de CD4 de 50-200/mm3 o linfocitos totales menor a 1.200/mm3
TBP y recuento de CD4 mayor a 200/mm3 o linfocitos totales mayor a 1.200/mm3
Administracin de la medicacin La forma de administracin de la medicacin antituberculosa debe ser directamente observada por el personal de salud o personal especialmente capacitado y orientado en el manejo de estos casos, con una actitud solidaria que evite la discriminacin de los enfermos y mantenga la confidencialidad (Estrategia DOTS).
Seguimiento del tratamiento El seguimiento del tratamiento debe seguir las normas ya descritas, sin embargo, el seguimiento clnico debe ser riguroso para:
Detectar tempranamente los efectos colaterales adversos a los medicamentos antituberculosos Detectar tempranamente los efectos colaterales adversos a los medicamentos antiretrovirales y a la interaccin de ambos tratamientos Evitar el abandono del tratamiento y fracasos teraputicos como causa de aparicin de casos de M. tuberculosis resistentes a los medicamentos Diagnosticar enfermedades asociadas a la infeccin VIH. CONSECUENCIAS DE LA EPIDEMIA VIH/SIDA EN EL CONTROL DE LA TUBERCULOSIS:
89
4.
En Bolivia, la tasa de incidencia de VIH/SIDA ha ido en incremento desde el diagnstico del primer caso en 1984. La tasa de incidencia para el 2002 fue de 2.3 por 100.000 habitantes, 6 veces superior a la medida en 1997, cuyo valor fue de 0.4 por 100.000 habitantes. Actualmente la epidemia ha sido clasificada como epidemia concentrada en grupos de riesgo, con prevalencia de infeccin en homosexuales que supera el 14%. El incremento de la infeccin VIH en la poblacin infectada con M. tuberculosis va a repercutir a travs de:
incremento de la incidencia de casos de tuberculosis aumento de la transmisin del bacilo en la comunidad incremento de la mortalidad por tuberculosis
Por tanto los servicios de control de la tuberculosis debern:
fortalecer las actividades de deteccin, fundamentalmente de curacin, descentralizando las actividades de tratamiento de la tuberculosis. fortalecer la coordinacin y colaboracin del PNCT, con el Programa ITS/VIH/SIDA a los diferentes niveles. reforzar los criterios diagnsticos para los casos de TB pulmonar y extrapulmonar. investigar y aplicar estrategias locales en lugares donde se incremente la TB debido a la coinfeccin. CONSEJERIA Y REALIZACIN DE PRUEBAS PARA LA DETECCIN DE INFECCIN VIH EN ENFERMOS DE TB:
5. 90
Se debe ofrecer a todo paciente con tuberculosis la posibilidad de recibir asesoramiento sobre una posible infeccin VIH y de hacerse un anlisis previa consejera confidencial antes y despus de la bsqueda de anticuerpos anti -VIH . El paciente debe autorizar a sabiendas y explcitamente esa bsqueda conociendo las siguientes ventajas que conlleva:

Tener la oportunidad de conocer su serologa VIH. Afinar el diagnstico y tener la posibilidad de controlar otras enfermedades relacionadas con el VIH. Poder evitar medicamentos que con mayor frecuencia producen efectos secundarios. Recurrir a medidas que disminuyen la transmisin del VIH como: l Abstinencia sexual l Monogamia l Uso del condn
6.
ACCIONES COLABORATIVAS ENTRE EL PNCT Y EL PROGRAMA ITS/VIH/SIDA: Implementar una poltica nacional de ofrecer consejera y pruebas de VIH a todos los pacientes con TB. Determinar centros de diagnstico y tratamiento de tuberculosis que ofrezcan rutinariamente consejera y pruebas de VIH en centros especializados para todos los pacientes con TB. Evaluar sistemticamente a pacientes con TB seropositivos a VIH y referirlos para evaluacin y acceso a la terapia antirretroviral (TARGA). Evaluar el acceso a TARGA entre el PNCT y el Programa de ITS/ VIH/SIDA. Llevar registros conjuntos y especiales de pacientes con TB seropositivos a VIH que se evalen para el acceso al TARGA. Registrar a pacientes con TB seropositivos a VIH que comenzaron tratamiento antirretroviral. Los Programas de Control de Tuberculosis tanto a nivel nacional como regional debe proporcionar PPD, para que se utilice en los centros especializados, como mtodo complementario para definir quimioprofilaxis de pacientes seropositivos a VIH. Coordinar el tratamiento antituberculoso y TARGA en forma conjunta. Desarrollar consejera en servicios de atencin primaria para obtener la toma consentida del Test de Elisa. Conformar Comits de anlisis de resultados de tratamiento TB/ TARGA y toma de acciones conjuntas. Establecer flujo de referencia y contrarreferencia de personas que viven con el virus del SIDA (PVVS) o pacientes con TB seropositivos a VIH.
91
ALGORITMO PARA SEGUIMIENTO DE PACIENTES VIH / SIDA POSITIVO
VIH POSITIVO
Historia clnica Examen fsico Radiografa de trax Examen bacteriolgico de esputo PPD
92
Hallazgos anormales
Hallazgos normales
Tuberculosis activa
NO
Quimioprofilaxis
SI
Tratamiento de la Tuberculosis
ALGORITMO PARA SEGUIMIENTO DE PACIENTES CON TB ACTIVA
TB ACTIVA
Consejeria para realizacin de prueba de VIH
Tratamiento para la Tuberculosis
93
VIH(+)
VIH(-)
Evaluar TARGA consejera para prevencin de transmisin de VIH
Consejera para prevencin de transmisin de VIH
FLUJO DE REFERENCIA Y CONTRA REFERENCIA DE CASOS VIH/TB Centro de Salud Caso TB
Con sospecha de VIH
Sin sospecha de VIH
Programa Departamental (centro de especialidad) ITS/VIH/SIDA, Consejera
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Toma consentida Test Elisa
Resultado Negativo
Consejera post test
Consejera post test
Resultado Positivo
Control de tratamiento
Referencia al Programa ITS/VIH/SIDA (Centro Especializado) Inicio tratamiento antirretroviral
CAPITULO VIII PROGRAMACIN Y SISTEMA DE INFORMACIN

1. PROGRAMACIN CONTROL DE TB ANUAL DEL PROGRAMA DE
INCIDENCIA DE TB PULMONAR BAAR(+)
PROGRAMACIN
< 100 / 100.000 HAB. 100 A 150 / 100.000 HAB. > 150 / 100.000 HAB.
SR: 1,0% DE LA POBLACIN TOTAL BAAR (+) NUEVOS: 10% DE SR SR: 1,5% DE LA POBLACIN TOTAL BAAR (+) NUEVOS: 10% DE SR SR: 2,5% DE LA POBLACIN TOTAL BAAR (+) NUEVOS: 10% DE SR
2.
SISTEMA DE INFORMACIN DEL PROGRAMA DE CONTROL DE TB
Los registros (ver anexos) son medios prcticos para obtener informacin.Adems de brindar informacin esencial sobre la magnitud
Anualmente se debe llevar acabo la programacin de las actividades del Programa y las necesidades de insumos (mes de Octubre), sta debe realizarse de forma estratificada por departamentos y red de servicios en funcin de la notificacin del perodo previo, siguiendo los siguientes parmetros:
95
del problema TB, ayudan en la vigilancia, programacin, supervisin y la evaluacin de los servicios. Los registros de TB se conservan principalmente a nivel perifrico. Los principales registros relacionados con las actividades de control de TB en las instituciones de salud son: la solicitud de examen bacteriolgico, los Libros de Registro del Laboratorio y del Programa de Tuberculosis, la Ficha de Tratamiento del paciente, Formularios de Referencia y Contrareferencia, Formulario de Solicitud de Medicamentos y los Informes de Notificacin Mensual y/o Trimestrales sobre la Deteccin de Casos y de Resultados de Tratamiento por cohortes. SOLICITUD DE EXAMEN BACTERIOLGICO DE LA TUBERCULOSIS (BAAR) Este formato debe estar presente en todas las unidades de salud donde se atienden pacientes internos o externos. Cuando se identifica un S.R. se debe llenar este formulario indicando sus principales datos y direccin. En caso que la baciloscopa solicitada sea de control o seguimiento del tratamiento, se debe llenar la casilla correspondiente. La informacin requerida es bsica para facilitar el llenado del Registro de Laboratorio. En esa misma hoja, el laboratorio reporta los resultados de la baciloscopa, de acuerdo a recomendaciones internacionales. LIBRO DE REGISTRO DE BACILOSCOPAS Se maneja en todos los laboratorios que realizan las baciloscopas de diagnstico o control.
96
En cuanto a su manejo y llenado, en una sola lnea se registran los siguientes datos de cada persona: nombre y apellidos, edad, sexo, direccin exacta, N de la muestra. Tambin existen las casillas diferenciadas para indicar si el BAAR solicitado es de diagnstico (S.R.) o control (seguimiento), con los casilleros correspondientes para los resultados. El registro de laboratorio facilita los informes mensuales y trimestrales sobre la productividad y positividad del laboratorio. LIBRO DE REGISTRO DE PACIENTES DEL PROGRAMA DE TUBERCULOSIS Debe estar presente en todas las reas, redes de servicios y hospitales y es manejado por el personal asignado al programa de control de TB. Este registro permite clasificar la forma de TB en cada caso (nuevo, pulmonar, extra pulmonar, recada, abandono recuperado, fracaso y transferido). Se indica el esquema de tratamiento administrado, la fecha de registro del paciente en el servicio respectivo y fecha de inicio del tratamiento, las que pueden ser diferentes. En la segunda parte del libro se anotan las baciloscopas de ingreso y control y las seis condiciones de egreso de la cohorte (curado con BK negativo, tratamiento completado, fracaso, abandono. fallecido y transferido). En observaciones, se anotan datos no contemplados en los prrafos anteriores, ej.: estudio de Rx, PPD, embarazo, alcoholismo, VIH (+). reaccin adversa, etc. 97
Se debe registrar al inicio de cada ao los pacientes considerados como crnicos y multidrogorresistentes (MDR-TB) a los medicamentos antituberculosos. No es aconsejable distribuir estos libros a los sectores de salud (Puestos de Salud), los enfermos con TB que asisten a esas unidades deben ser manejados con la Ficha de Tratamiento del paciente. Para un mejor manejo de los pacientes en cada trimestre, es necesario separarlos del siguiente trimestre, dejando un espacio prudencial. FICHA DE TRATAMIENTO DEL PACIENTE 98
Contiene la informacin esencial pare el manejo del caso: N de la historia clnica, nombres, apellidos, edad, sexo, direccin exacta, clasificacin de la enfermedad, esquema y dosis a recibir, espacio para anotar las baciloscopas de diagnstico y control. Tambin contiene un espacio para indicar si el paciente sufri de una reaccin medicamentosa adversa grave (ictericia, sndrome de Stevens Johnson, prpura, schok, etc.) Por ltimo, se dispone de un espacio para indicar la lista de contactos de un caso BAAR (+), priorizando a los menores de 5 aos y personas que presentan signos y sntomas de TB (S.R.). Todo paciente debe tener 2 fichas, una que es de control para el Servicio de Salud y otra que es propia del paciente.
TRANSFERENCIA DE PACIENTES Se recomienda en todos los Servicios de Salud del Sistema (reas, redes de servicios, sectores, (puestos de salud), hospitales, instituciones de las ONGs y otras). De esa manera se informa sobre la movilidad de los pacientes, ya sea dentro de una red o de un departamento a otro. SOLICITUD TRIMESTRAL O SEMESTRAL DE MEDICAMENTOS:
INFORME TRIMESTRAL DE NOTIFICACIN DE CASOS DE TUBERCULOSIS. Representa el informe de notificacin de los casos de cada rea y red de servicios. Es completado por el equipo de trabajo en el servicio. En primer lugar se requiere el nmero de casos clasificados de la siguiente forma:

Pulmonar nuevo BAAR(+) Recadas BAAR(+) al Esquema I
El equipo departamental y de las redes del Programa de TB hace la solicitud trimestral de medicamentos, de acuerdo a los datos disponibles de los casos obtenidos en los informes del trimestre anterior. Para facilitar la gestin existe un formato especial con los factores de necesidades de cada medicamento y por cada esquema. Para tal efecto, se multiplica el factor por el nmero de pacientes en cada esquema. Es importante solicitar una reserva mnima de medicamentos (3 - 6 meses), de acuerdo a las facilidades de transporte y almacenamiento en el departamento o en la Gerencia de Red.
99
Fracasos BAAR(+) al Esquema I Abandonos recuperados BAAR(+) Pulmonar BAAR negativo Extra pulmonar
Los casos pulmonares nuevos BAAR (+) son desglosados por grupos de edad y sexo, y deben coincidir con la casilla de notificacin de TBP BAAR (+). En la parte posterior del formulario, se solicita los datos personalizados (filiacin, tipo de tuberculosis, diagnstico) de cada paciente diagnosticado en el trimestre El paciente transferido recibido se omite en el informe de la unidad 100 que recibe el caso, ya que este est registrado en otro centro.
Este informe se llena con los datos de ingreso en todas las reas, la red de servicios despus de verificar la informacin lo condensa y enva a la Regional. El informe trimestral de notificacin por redes es revisado por la instancia superior y se enva al nivel central a ms tardar dos semanas despus de concluido el trimestre INFORME TRIMESTRAL DE RESULTADOS DE TRATAMIENTO (COHORTE) DE PACIENTES CON TB BAAR (+), TB BAAR (-), Y EXTRAPULMONARES REGISTRADO 12 MESES ANTES. La cohorte se define como un grupo de individuos con caractersticas similares y que son seguidos en el tiempo. En el anlisis de la
informacin y evaluacin en tuberculosis analizamos las 4 cohortes existentes y que son: Pacientes nuevos con TB BAAR (+) que reciben el esquema I; TBP BAAR (+) previamente tratados que reciben el esquema II;TB BAAR (-) y Extrapulmonares; que inician tratamiento en un determinado periodo de tiempo, lo que permite conocer y evaluar la eficiencia de los servicios de salud cuyo objetivo es detectar los casos y fundamentalmente curarlos. Los datos se obtienen del Libro de Registro de TB (al igual que el informe trimestral de notificacin de casos) que brinda informacin actualizada sobre el destino de los pacientes que ingresaron en un trimestre que termin meses antes. Eso significa que para evaluar el resultado del tratamiento, se debe esperar el tiempo de duracin del mismo (tiempo suficiente para concluir el tratamiento) y se agregan tres meses ms 101 para que todos los enfermos hayan tenido tiempo para efectuar el BAAR de control al final del tratamiento, o para recuperar las dosis perdidas por inasistencia. Es importante destacar que todos los enfermos que entran a la cohorte (informe trimestral de notificacin de casos) deben tener resultados de egreso (cohorte trimestral de resultados de tratamiento). Este formato es llenado por el rea (fundamentalmente las cohortes de TB BAAR(+) y el consolidado por el equipo de la red de servicios. El resultado del tratamiento debe corresponder a una de las siguientes categoras de egreso:
Curado: (tratamiento concluido con BAAR negativa) paciente que presenta dos baciloscopas negativas en el ltimo mes del tratamiento y por lo menos una vez antes (5to. mes).
Tratamiento completo: paciente que ha completado su tratamiento, pero no se dispone de resultados de BAAR durante el ltimo mes de tratamiento. Fracaso: paciente cuyas baciloscopas persisten o que vuelven a ser positiva al 5to mes de tratamiento, o despus de esa fecha. Fallecido: paciente que falleci por cualquier causa durante el tratamiento. Abandono: paciente que no concurre a recibir su tratamiento por ms de 30 das (un mes) consecutivos a pesar de las acciones de rescate. Para fines de anlisis de cohorte tambin se considera abandonos aquellos enfermos que al momento de evaluar los resultados de la cohorte anual se encuentran todava en tratamiento despus de los 12 meses. Transferencia enviada: paciente transferido a otro servicio y del que se desconocen los resultados del tratamiento.
102
Vale la pena aclarar que los enfermos ingresados como Transferencias recibidas deben ser incluidos en el informe de cohortes solo si inician tratamiento en el centro informante. Se espera que la tasa de curacin sea igual o superior al 85%, los fracasos inferiores al 2%, los fallecidos menor al 2% y los abandonos inferiores al 5%,. El fracaso mayor del 2% puede estar asociado a falta de un tratamiento directamente observado, o tratamiento inadecuado (mala clasificacin del caso) o estar asociado a la multi-drogo resistencia de los bacilos TB (MDR-TB). Un alto porcentaje de fallecidos muestra
una deteccin tarda de la tuberculosis o de la asociacin con otras patologas como el VIH (+) y por ltimo, el alto abandono muestra deficiencias en el servicio de salud. El manejo inadecuado de los RAFA son otra causa importante de abandono. FRMULA DE CONVERSIN NEGATIVA DE PACIENTES BAAR(+) AL 2DO. MES. Esta frmula se utilizar en las supervisiones que se realizan del nivel regional a redes de servicios y de estas a las reas. Es muy valiosa la informacin que se obtiene al 2do. mes, sobre la conversin negativa de los pacientes BAAR(+) que ingresaron al tratamiento, puesto que este indicador evala tempranamente la tendencia de la cohorte. Se espera que la conversin negativa de todos los pacientes sea superior al 85%, si la conversin es baja, ejemplo 75%, esto podra revelar un bajo cumplimiento en el tratamiento directamente observado, o errores en la clasificacin del caso y de esquema teraputico (nuevo/ antes tratados) o a la presencia de resistencia primaria entre los casos.
103
104
CAPITULO IX EVALUACIN Y SUPERVISIN

1. EVALUACIN:
La evaluacin del programa valora el grado de xito que se ha alcanzado en un momento determinado, para llegar a los objetivos planeados. La evaluacin de las actividades es una tarea continua y permanente, 105 por otro lado, la evaluacin del cumplimiento de metas es peridica y se basa en un calendario establecido que abarca por lo general un ao. 1.1 EVALUACIN E INDICADORES EPIDEMIOLGICOS: La evaluacin epidemiolgica mide el impacto del control de la TB en trminos de ndices epidemiolgicos, como la incidencia de la enfermedad o el riesgo anual de infeccin por TB (RAI). Tambin, sta evaluacin valora la magnitud de la enfermedad y sirve para la programacin anual. Indicadores Epidemiolgicos Tasa de incidencia de TB todas las formas
Tasa de incidencia de TB todas las formas

No. de casos nuevos notificados con TB todas las formas Poblacin total del ao
x 100.000
Tasa de incidencia de BAAR(+) nuevos

No. de casos BAAR (+) nuevos notificados Poblacin total del ao
x 100.000
Tasa de mortalidad por TB

No. de casos fallecidos por TB Poblacin total del ao
x 100.000
106
Incidencia de Meningitis TB en nios < 5 aos

No. De casos con meningitis TB en < 5 aos Poblacin de nios < 5 aos
x 100.000
Proporcin de TB pulmonar BK(+) y BK(-)(parmetro 80 %)

No. de casos con TB pulmonar Total de casos con TB todas las formas
Proporcin de casos BAAR(+) nuevos (parmetro > 65%)

No. de casos BAAR (+) Total de casos con TB todas las formas
x 100
Proporcin de casos nuevos cultivo(+)

No. de casos nuevos cultivo(+) Total de casos con TB pulmonar
x 100
El riesgo anual de infeccin por TB (RAI); es el porcentaje de personas que se infectan o reinfectan en un ao. Se obtiene por medio de encuestas con PPD en una poblacin representativa de nios a una determinada edad. De esa forma se establece la prevalencia de infeccin por TB, la que representa la suma total de los riesgos anuales de infeccin de acuerdo a la edad del grupo. Si se llevan a cabo dos estudios de prevalencia, con una diferencia de tiempo entre 5-7 aos, se podr estimar la tendencia del RAI (reduccin, incremento o estabilidad del indicador). Conocer esa tendencia es muy til para el PNCT, ya que permite conocer el impacto de las actividades realizadas en el pasado reciente. El 2004 se realizar la segunda encuesta nacional, por tanto, se contar con datos de tendencia el 2005. 1.2 EVALUACIN OPERATIVA DETECCIN DE CASOS: E INDICADORES DE
107
La evaluacin operativa se dedica a cuatro aspectos principales del PNCT: deteccin de casos, cobertura, adherencia de los enfermos al tratamiento y vacunacin con BCG. Los indicadores operacionales miden de forma indirecta la eficiencia y eficacia de las actividades de control del servicio. Indicadores de deteccin de casos Son indicadores que miden la calidad y cantidad de acciones de deteccin de casos sospechosos y confirmacin diagnstica de los TBP(+).
Proporcin de SR examinados entre los SR identificados

No. de SR examinados con baciloscopia No. de SR identificados en el servicio
x 100 (Meta: 100%)
Promedio de baciloscopas de diagnostico entre los SR examinados

No. Total de baciloscopas de diagnostico No. de SR examinados (Meta: 3)
Proporcin de casos BAAR(+) entre los SR

No. de casos BAAR(+) No. de SR examinados
x 100
108
Numero de SR detectados por caso BAAR(+)

No. de SR identificados No. de BARR(+) diagnosticados
1.3 INDICADORES DE COBERTURA Son indicadores que miden la relacin entre la poblacin elegible para recibir atencin de salud, y aquella que la esta recibiendo en realidad. En el PCT, la poblacin elegible es obtenida en base al sistema de programacin (Captulo VIII).
Proporcin de SR identificados de los programados

No. de SR identificados No. de SR programados
(Meta: 90%)
x 100
Proporcin de BAAR (+) nuevos diagnosticados de los programados

(Meta: 90%) No. de BAAR(+) nuevos diagnosticados No. de BAAR(+) nuevos programados
x 100
Proporcin de casos BAAR(+) evaluados en la cohorte de los notificados

No. de BAAR(+) nuevos evaluados en la cohorte No. de BAAR(+) nuevos notificados (Meta: 100%)
x 100
2.
Revela la calidad de atencin a los pacientes y el xito del tratamiento supervisado, por lo tanto, la adherencia es una responsabilidad del PCT. Para conocer sus resultados se realiza el anlisis de cohorte entre pacientes BAAR(+), por esquemas:
Conversin negativa al segundo mes de pacientes nuevos BAAR (+) en tratamiento

No. pacientes nuevos que negativizaron al 2do mes de Tx. x 100 N. de pacientes nuevos BAAR(+) que iniciaron el Tx.
Porcentajes de curacin (Eficiencia)

No. pacientes que concluyeron el tratamiento con BAAR (-) x 100 No. Pacientes nuevos BAAR(+) notificados.
ADHERENCIA AL TRATAMIENTO Y SEGUIMIENTO DE LOS PACIENTES:
109
Porcentaje de fracasos
No. de pacientes con BAAR (+) al 5to. mes o ms No. de pacientes nuevos BAAR (+) notificados.
x 100
Porcentaje de fallecidos (letalidad)

No. de pacientes que fallecieron durante el Tx. No. de pacientes nuevos BAAR (+) notificados.
x 100
Porcentaje de abandonos
No. de pacientes que abandonaron el Tx. No. de pacientes nuevos BAAR (+) notificados.
x 100
Porcentaje de transferidos 110

No. de pacientes transferidos a otros servicios de salud No. de pacientes nuevos BAAR (+) notificados.
x 100
3.
SUPERVISIN:
La supervisin directa constituye una inmejorable oportunidad para intercambiar opiniones, experiencias, que permite la transferencia de conocimiento y es esencial para asegurar que el Programa funcione bien. Se recomienda que el Responsable del Programa del nivel Departamental supervise a las redes y las redes a las reas por lo menos una vez por trimestre. Puede ser imperativo supervisar ms a menudo los centros con problemas especiales y los servicios de municipios priorizados, hasta que mejore la situacin. Al Responsable del Programa en el Departamento se le sugiere hacer un plan de supervisin trimestral y anual. Eso es til para organizar mejor el trabajo, coordinar con otros
programas y asegurar el transporte. Es muy recomendable preparar la visita de supervisin antes de realizarla. Como una gua general de la visita de supervisin al municipio, se propone la siguiente lista. Cada responsable puede modificar la lista segn las necesidades y caractersticas de la zona.

Entrevista inicial con las autoridades y al responsable del PCT. Destacar dos o tres problemas de salud en el municipio. Poblacin censada o estimada y programacin de SR y TBP(+) nuevos. Cul es la estructura del servicio de salud y del PCT en la red o municipio? 111
Captacin y resultados de tratamiento en el municipio:
Comparar el nmero de casos esperados y el nmero de casos captados en un perodo. Comparar el nmero de casos captados en el ltimo trimestre del presente ao con el trimestre correspondiente al ao anterior. Revisar los resultados de tratamiento, tasa de curacin, tasa de abandono, etc. Comparar los Informes de Notificacin y Resultados de Tratamiento con el Libro de Registro, para controlar si los informes son confiables. Analizar la tasa de conversin negativa al segundo mes de pacientes nuevos BAAR (+) en tratamiento.
Revisar el Libro de Registro del Programa y las Fichas de Tratamiento:
Comparar el Libro del Laboratorio con el Libro del Programa de TB, utilizando un formato especial (Anexo 3) para verificar:
Si todos los pacientes BAAR positivos diagnosticados en el laboratorio en un perodo fueron registrados en el libro de Registro de TB. Si los casos clasificados como BAAR negativos fueron examinados con baciloscopa. Observar si existen altos porcentajes de abandono en los casos clasificados como BAAR (+) y en qu fase abandonan. Verificar el manejo de los fracasos.
112
Revisar como est la educacin del paciente respecto de la TB y el control de foco (entrevistar algunos pacientes si es posible). Controlar los insumos y existencias de medicamentos, asegurar que no estn vencidos. Visitar el laboratorio y verificar:

Estado del microscopio. Existencia de insumos: recolectores de esputo, lminas portaobjetos, colorantes, reactivos. Cumplimiento del control de calidad. Estado de llenado de los libros de registro. Existencia de informes peridicos y resultados del control de calidad.
Todas las limitaciones encontradas durante la supervisin deben ser discutidas y se debe elaborar un plan de soluciones con el objeto
de facilitar el seguimiento de la supervisin y constatar el avance del PCT. Al final, es necesario hacer un informe con recomendaciones, anotando los compromisos para poder controlar el cumplimiento de los acuerdos en la prxima visita, en las pginas especialmente destinadas del Libro de Registro de Tuberculosis. Al finalizar la supervisin es recomendable dejar una copia del informe en el municipio o gerencia de red.
113
114
CAPITULO X EL LABORATORIO EN EL CONTROL DE LA TUBERCULOSIS

El laboratorio forma parte fundamental de la estructura y gerencia del Programa de Control de la Tuberculosis, por su valioso aporte en el diagnstico de la enfermedad mediante la identificacin y aislamiento de la bacteria, lo que permite adems realizar el seguimiento de la 115 sensibilidad de las cepas. El Instituto Nacional de Laboratorios de Salud, es la institucin responsable de la organizacin y conduccin de la Red Nacional de Laboratorios de diagnstico y seguimiento bacteriolgico de la enfermedad. 1. ESTRUCTURA
La Red de Laboratorios de diagnstico de la Tuberculosis est conformada de acuerdo a complejidad y descripcin de funciones. Forman parte de la misma todos los servicios de laboratorio de diagnstico bacteriolgico dependientes de entidades estatales, descentralizadas, privadas, y de organizaciones no gubernamentales que cumplen requisitos tcnicos y administrativos, estandarizados por la entidad nacional responsable de la conduccin.
2.
ORGANIZACIN
Los laboratorios constituyentes de la Red Nacional de Laboratorios se encuentran organizados en base a niveles de complejidad y ubicacin geogrfica, tienen asignadas funciones especificas tanto tcnicas como administrativas y desarrollan las actividades de diagnstico en forma coordinada y con metodologa armonizada:

Toma de muestra Puesto diagnstico Laboratorios de Nivel I Laboratorios de Nivel II Laboratorios de Nivel III
116 3.
UBICACIN GEOGRFICA

Laboratorios de rea Laboratorios Distritales Laboratorios Departamentales Laboratorio Nacional de Referencia
4.
LABORATORIOS DE NIVEL I
Son servicios que dependen de los Laboratorios Departamentales. Cuentan con ambientes mnimos, microscopio y personal auxiliar o tcnico capacitado para efectuar baciloscopas directa de muestras de esputo.
Funciones

Cumplir normas tcnicas y administrativas. Efectuar diagnstico y seguimiento del tratamiento de la tuberculosis mediante baciloscopa. Enviar informacin y lminas para el control de calidad peridico de acuerdo a programacin. Realizar baciloscopas para los puestos de toma de muestra del rea de influencia. PUESTO DE DIAGNSTICO BSICO
5.
Cuenta con microscopio y se encuentra instalado en un rea o sector sin tener necesariamente infraestructura de NIVEL I, cumple las mismas 117 funciones que este ltimo. 6. PUESTOS DE TOMA DE MUESTRA
Est ubicado en reas o sectores que no cuentan con microscopio y efectan toma de muestra y/o extendido de la muestra. Funciones
Envo de lminas a los puesto de diagnstico y/o Laboratorios de Nivel I. Registro de muestras. Envi de informacin a los laboratorios de nivel superior en estructura.
7.
LABORATORIOS DE NIVEL II
Son laboratorios que se encuentran bajo la dependencia tcnica del Laboratorio Nacional de Referencia y cuentan con equipo, material, infraestructura y personal calificado para efectuar tcnicas bsicas y cultivo de micobacterias. Tienen asignadas funciones especficas dirigidas al desarrollo de toda la red dentro del mbito geogrfico de accin. Funciones
118
Efectuar diagnstico y seguimiento del tratamiento de la tuberculosis mediante baciloscopas de su rea de influencia. Efectuar diagnstico mediante cultivo, segn recomendaciones del presente manual. Aplicar las normas tcnicas y administrativas de la Red. Establecer la vigilancia de la aplicacin de las normas en todos los servicios de su dependencia geogrfica. Supervisar y controlar la calidad del diagnstico. Programar en estrecha coordinacin con la Jefatura del Programa Departamental de Control de la Tuberculosis del Servicio Departamental respectivo. Capacitar los recursos humanos de la red. Calificar los servicios de la red. Suministrar materiales. Recibir, consolidar y archivar la informacin de los diferentes servicios de la red. Analizar la informacin.
8.
LABORATORIOS DE NIVEL III
Constituido por el Laboratorio Nacional de Referencia, dependiente del Programa Nacional de Control de Tuberculosis. Dirigido por un Bioqumico Bacterilogo, cuenta con estructura, equipo y personal calificado apto para desarrollar tcnicas de mayor complejidad, que complementan el diagnstico de los Laboratorios de la Red, como test de Resistencia. tipificacin de micobacterias y tcnicas especializadas. Funciones
Estandarizacin de mtodos de diagnstico y sistemas de 119 informacin. Capacitacin de personal. Supervisin de los servicios de la Red. Evaluacin y calificacin de los servicios constituyentes. Programacin coordinada con el Programa Nacional de Control de la Tuberculosis. Investigacin. Anlisis de la informacin. Coordinacin estrecha con laboratorios Departamentales. Suministro de material, insumos y reactivos a los niveles departamentales. Efectuar diagnstico mediante cultivos. Efectuar diagnstico mediante la identificacin de especie. Realizar pruebas de sensibilidad a frmacos antituberculosos.
120
BIBLIOGRAFA
Crofton, J.; Home, N.; Millar, F. Tuberculosis clnica . - s.e.: TALCJUATLD, 1994 2. Farga,V. Tuberculosis mediterrneo. Santiago: s.e., 1992 3. Galdos-Tanguis, H.; Cayla, J.A. Tuberculosis infantil: protocolo de trabajo para su diagnostico control en los pases de alta prevalencia. - - Barcelona: s.e., 1992 4. Internacional Childrens Centre. Childhood tuberculosis, still withus No 196,197. - - Pars: s.e., 1992 5. Per. Ministerio de Salud. Actualizacin de la doctrina, normas y procedimientos para el control de la 121 tuberculosis en Per. - - Lima: s.e., 1995 6. Bolivia. Ministerio de Desarrollo Humano. Secretaria Nacional de Salud. Manual de Normas y procedimientos para el control de la tuberculosis. - - La Paz: MDHJ996. - (Publicacin Tcnica No. 11) 7. Bolivia. Ministerio de Salud y Previsin Social. Programa Nacional Control de la Tuberculosis. Manual de normas tcnicas. - La Paz: s.e, 1999 8. Nicaragua. Ministerio de Salud. Manual del programa de control de tuberculosis. - - Managua: MINSA, 1993 9. Chile. Ministerio de Salud. Programa Nacional de Control de Tuberculosis . Actualizacin de normas tcnicas . - Santiago: s.e, 1996 10. Organizacin Panamericana de la Salud. Organizacin Mundial de la Salud. Control de la de la tuberculosis: manual sobre mtodos y procedimientos para los programas 1.
11.
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14.
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integrados. - - Washington: OPS/OMS, 1987 . - - (Publicacin Cientfica No. 498) Organizacin Panamericana de la Salud. Organizacin Mundial de la Salud. Asociacin de de VIH y tuberculosis . - Washington: OPS/OMS (Gua Tcnica Vol 115 No. 4) Organizacin Mundial de la Salud. TB/VIH: manual clnico. - - Ginebra: OMS, 1998 Organizacin Mundial de la Salud. Tratamiento de la tuberculosis: gua para los programas. - - Ginebra: OMS, 1997 Unin Internacional Contra la Tuberculosis y Enfermedades Respiratorias. Gua de la Tuberculosis, para los pases de escasos recursos econmicos . 4ta ed. - - Paris: s.e, 1996
123
ANEXOS
124
ANEXOS
PROCEDIMIENTOS, SISTEMA DE REGISTRO E INFORMACIN DEL PNCT
N 1. Protocolo para obtener Muestra a travs de Aspirado Gstrico N 2 Pautas Diagnsticas para la Tuberculosis Infantil (Criterios de Stegen Kaplan y Toledo) 125 N 3 Gua de Supervisin a los servicios de Tuberculosis N 4 Frmula de Conversin Negativa al 2 Mes e Instructivo para la Obtencin N 5 Libro de Registro de Pacientes e Instructivo de Llenado N 6 Ficha de Tratamiento N 7 Informe de Notificacin de Casos de Tuberculosis e Instructivo de Llenado N 8 Informe de Resultados de Tratamiento (Cohortes) e Instructivo de Llenado N 9 Formulario de Transferencia de pacientes e Instructivo de Llenado N 10 Formulario de Solicitud de Medicamentos e Instructivo de Llenado
126
Anexo N 1 PROTOCOLO PARA OBTENER MUESTRA A TRAVS DE ASPIRADO GSTRICO Material necesario: Sonda nasogastrica: Envase: Solucin neutralizante: Jeringa: Procedimiento: Para realizar este procedimiento, el nio deber estar hospitalizado 1. Dejar al nio en ayuno de 8 a 10 horas 2. Colocar sonda nasogstrica (en lo posible de silicona) por la noche. 3. Al da siguiente, aspirar el contenido gstrico en un volumen de 5 a 10ml (lo ms temprano posible con el nio aun durmiendo para evitar que se movilice y se vace el contenido gstrico) 4. Depositar el contenido gstrico en el envase plstico que contenga 10 ml de solucin de carbonato de sodio al 10%, para neutralizar inmediatamente el pH cido. 5. Enviar el envase bien identificado, con el nombre y apellidos del paciente, acompaando del formulario de solicitud correctamente llenado. 6. Se debe procesar inmediatamente la baciloscopia y analizar la muestra lo mas rpidamente posible. Siempre se debe acompaar de cultivo.
* Molares
En lo posible de silicona Con capacidad de 5 a 10 ml, de boca ancha, tapa rosca con cierre hermtico y fcil de incinerar. Carbonato de Sodio al 10% en proporcin de 1/2M* Descartable de 10 ml 127
Anexo N 2
PAUTAS DIAGNOSTICAS PARA LA TUBERCULOSIS INFANTIL

(criterios de Stegen; Kaplan y Toledo)
128
Parmetro Bacteriolgico: Anatomopatolgico: Inmunolgico: Radiolgico: Clnico: Epidemiolgico: Criterio diagnstico: 0-2 34 56 7 o ms Puntos: Puntos: Puntos: Puntos: No es TB Aislamiento del M. Tuberculosis Granuloma especfico Reaccin tuberculinica > o = 10 mm Patrn sugestivo de TB Sintomatologa sugestiva de TB Antecedentes de contactos con TB
Puntos (7 puntos) (4 puntos) (3 puntos) (2 puntos) (2 puntos) (2 puntos)
Sospechoso TB debe efectuarse ms investigacin Sugestivo TB certeza de TB, debe iniciar tratamiento TB esq. III
Anexo N 3
GUA DE SUPERVISIN A LOS SERVICIOS DE TB SEDES: MUNICIPIO: FECHA DE SUPERVISIN PERSONAL SUPERVISOR: PERSONAL SUPERVISADO: RED DE SALUD: ESTABLECIMIENTO DE SALUD:
I) INDICADORES OBTENIDOS: I) POBLACIN ATENDIDA POR EL SERVICIO: 2) NUMERO TOTAL DE CASOS TB EN LOS 2 LTIMOS TRIMESTRES: 3) NUMERO DE CASOS NUEVOS BAAR(+) EN LOS 2 LTIMOS TRIMESTRES: 4) CASOS DE MENINGITIS TB EN NIOS < 5 AOS (ULTIMO AO): 5) COBERTURA DE BCG EN < 1 AO: 6) TASA DE INCIDENCIA: 7) SR PROGRAMADOS: 8) BK+ PROGRAMADOS: 9) PROPORCION SR/BK+ : 10) INDICE DE BACILOSCOPIA: SR CAPTADOS: BK+ CAPTADOS: % DE META: % DE META:
129
PROPORCION PLACAS EFECTUADAS / PLACA BK+ INDICE DE CONVERSION 2do. MES:
PREGUNTE SOBRE 3 PRINCIPALES LIMITACIONES DEL SERVICIO: 1. 2. 3.
II)COMPARE LOS LIBROS DE REGISTRO DE TB Y DEL LABORATORIO a) COMPARE LOS DATOS DE LOS LTIMOS TRIMESTRES O TODO EL AO INDIQUE QUE TRIMESTRE O AO REVISO:. LIBRO DE BACILOSCOPA N DE BAAR(+) NUEVOS: ESTN REGISTRADOS TODOS EN EL SERVICIO? CUANTOS PERDIDOS? LIBRO DE REGISTRO DE TB
b) COMPARE AMBOS LIBROS PARA CONFRONTAR SI EL PACIENTE BK(-) FUE EXAMINADO CON UN SERIADO DE BACILOSCOPA:
LIBRO DE REGISTRO DE TB
LIBRO DE BACILOSCOPA
N NO EXAMINADO
N DE PACIENTES. PACIENTES EXAMINADOS. N % REVISE SI LOS PACIENTES CON FRACASO, RECADA O ABANDONO RECUPERADO FUERON REINGRESADOS EN EL LIBRO DE REGISTRO Y EN EL TRIMESTRE QUE CORRESPONDE Y COMPROBAR SI RECIBEN EL RETRATAMIENTO (II)
130
N DE PACIENTES RECADA FRACASO ABANDONO RECUPERADO
FUERON REINGRESADOS? SI SI SI NO NO NO
CON RETRATAMIENTO? SI SI SI NO NO NO
COMPRUEBE SI LOS ENFERMOS BAAR(+) INGRESADOS RECIBEN EL TRATAMIENTO ACORTADOY SUPERVISADO. COMENTE
REVISE AL AZAR 5 FICHAS DE TRATAMIENTO PARA CONTROLAR LA CALIDAD DE SU LLENADO. COMENTE.
SE OBSERVAN REACCIONES ADVERSAS A LOS MEDICAMENTOS? CUALES?
CUAL ES LA CONDUCTA DEL PERSONAL ANTE UNA REACCIN ADVERSA GRAVE?
III) OBTENGA LA CONVERSIN NEGATIVA AL 2 MES (2 TRIMESTRES ATRS) Aplicar Formula:
N DE PACIENTES BAAR(+) QUE ABANDONARON EN EL TRIMESTRE ESQUEMA ERHZ (ACORTADO) SRHZE (RETRATAMIENTO) ANALICE UNA COHORTE ESPECIFICA DEL BAAR(+) % DE CURACION % DE ABANDONO I FASE II FASE > 2 HASTA 5 MES > 5 MESES
131
IV) EN LA FARMACIA O CEASS - REGIONAL EXISTE LA CANTIDAD NECESARIA DE MEDICAMENTOS Y OTROS INSUMOS PARA EL SERVICIO? VENCIMIENTO? SALDOS OBSERVACIONES EN MEDICAMENTOS/INSUMOS
E RH EH Z S H LAMINAS RECOLECTORES OTROS LABORATORIO: VISITE EL LABORATORIO LOCAL PARA OBSERVAR EL REGISTRO DE LAS BACILOSCOPIAS Y PREGUNTAR SI HAY DIFICULTADES CON LOS MICROSCOPIOS, LOCAL, INSUMOS (REACTIVOS, LAMINAS, ETC.)
SE ESTAN ENVIANDO LAMINAS POSITIVAS Y NEGATIVAS PARA EL CONTROL DE CALIDAD A SU NIVEL RESPECTIVO? SI ES AFIRMATIVO.TIENE RESULTADOS DEL CONTROL? CUAL ES EL PORCENTAJE DE CONCORDANCIA? SI NO PORQUE?
LIMITACIONES ENCONTRADAS
CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES
132
COMPROMISO DE SERVICIO
DIRECTOR DE LA UNIDAD
RESPONSABLE DEL SERVICIO
SUPERIOR
FECHA:
LUGAR:
Anexo N 4
FRMULA PARA OBTENER LA CONVERSIN NEGATIVA AL 2 MES

Numerador
N de TBP BAAR (+) nuevos con BAAR (-) al 2 mes N de TBP BAAR (+) nuevos que iniciaron tratamiento
X 100
Denominador Ejemplo 170 200 X 100 = 85%
133
Instructivo para la Obtencin de Conversin Negativa al 2 mes de pacientes con tuberculosis BAAR (+) que ingresarn al tratamiento con Esquema I 3 a 6 meses antes Los datos para la formula deben ser obtenidos del Libro de Registro de Pacientes Tuberculosos. 1. Para el numerador, se hace el recuento de los casos TBP BAAR (+) que al 2 mes de control tienen baciloscopa negativa (columna 21 del Libro de Registro de Pacientes). 2. Para el denominador, se hace el recuento de los casos TBP BAAR (+) que iniciaron tratamiento con baciloscopia positiva (columna 16 del Libro de Registro de Pacientes) 3 a 6 meses antes. 3. Las dos cifras obtenidas se dividen y el resultado se multiplica por 100
134
LIBRO DE REGISTRO DE PACIENTES

Anexo N 5
NO EVALUADO OBSERVACIONES RESPONSABLE DEL LLENADO
SEDES: RED DE SALUD: MUNICIPIO: ESTABLECIMIENTO: DIRECTOR DEL ESTABLECIMIENTO: AO:
N DE ORDEN LUGAR FECHA (9)

(41) (42) (43) PERDIDA FALLECIDO INICIAL ANTES DE RAFA (PI) INICIAR TX ( R )
FECHA DE REGISTRO (6) (7) (8)
N HISTORIA CLINICA
NOMBRES Y APELLIDOS DIRECCIN ALTERNATIVA DONDE SE PUDIERA LOCALIZAR AL PACIENTE
EDAD
N CEDULA IDENTIDAD O RUN
DIRECCIN DEL DOMICILIO DONDE VIVE EL PACIENTE
TRANSFERENCIA RECIBIDA
(1)
(2)
(3)
(4)
(5)
TIPO DE ENFERMO BACILOSCOPAS DE CONTROL Y CULTIVO CONDICION DE EGRESO DIAGNOSTICO TIPO DE TUBERCULOSIS FECHA DE FIN 8vo MES FIN 7mo MES FIN 9no MES FIN 3er MES FIN 5to MES FIN 6to MES NUEVO RECAIDA ABANDONO FRACASO CRONICO FIN 2do MES TRANSFERENCIA TX INICIO DE BACILOSCURADO TERMINADO FALLECIDO FRACASO ABANDONO ENVIADA PULMO- EXTRA (N) (R) RECUP. (A) (F) (C) BACILOSTRATAMIENTO COPIA CLINICO CULTIVO NAR PULMONAR CULTIVO BACILOS- CULTIVO BACILOS- CULTIVO BACILOS- CULTIVO BACILOS- CULTIVO BACILOS- CULTIVO BACILOS- CULTIVO BAAR(-) SIN BAAR COPIA COPIA COPIA COPIA COPIA COPIA ESQUEMA ESQUEMA ESQUEMA ESQUEMA ESQUEMA COPIA LUGAR CAUSA (17) (18) (19) (20) (21) (22) (23) (24) (25) (26) (27) (28) (29) (30) (31) (32) (33) (34) (16) (40) (35) (36) (37) (38) (39) (11) (12) (10) (13) (14) (15)
(44)
(45)
135
136
Anexo N 5
INSTRUCTIVO DEL LLENADO DEL LIBRO DE REGISTRO DE PACIENTES CON TUBERCULOSIS Este libro tiene varias secciones que a continuacin se detallan: Datos Generales Columna 1: Anotar el N de orden que comienza con el nmero uno (1) de manera correlativa, inicia el 1 enero y termina el 31 de diciembre; se inicia de nuevo al ao siguiente con el numero uno (1) en una nueva hoja del mismo libro hasta terminarlo. Anotar la fecha de registro que generalmente coincide con la fecha de diagnstico. Anotar el N de historia clnica del paciente. Anotar los nombres y apellidos completos del paciente y en la parte inferior el Nmero de Carnet de Identidad (CI) y/o el Registro nico Nacional (RUN), en caso de no tener, generar el nmero a partir de las iniciales del primer Nombre y Apellido Paterno combinado con la fecha de nacimiento del paciente Ejemplo: Rubn Daro Tardo Cosme, naci el 21 de enero de 1978 por tanto el nmero sera: RT210178 Anotar la edad en la casilla del sexo. Anotar la direccin completa, del lugar donde vive el paciente y la direccin alternativa donde se pudiera localizar al paciente. Anotar las transferencias que se reciben: Lugar de donde deriva el paciente y la fecha de transferencia. Anotar la fecha de inicio de tratamiento que no siempre coincide con la fecha de registro. Anotar el resultado de diagnstico de la baciloscopa. Anotar si corresponde. Anotar el resultado del cultivo. Esta columna generalmente se utiliza para certificar los casos TBP BAAR (-).
Columna 2: Columna 3: Columna 4:
137
Columna 5: Columnas 6 y 7: Columnas 8 y 9: Columna 10:
Bacteriologa de Diagnstico Columna 11: Columna 12: Columna 13:
En los casos de diagnstico por baciloscopa, anotar sobre el espacio superior el resultado de las Muestras 1 y 2 : Positivo (Pos) y el nmero de cruces (+) (++) (+++) con rojo y Negativo (Neg) con azul o negro. En el espacio inferior anotar la fecha del resultado del examen. Tipo de Tuberculosis y de Enfermo Columnas 14 y 15: Anotar la forma clnica de tuberculosis. En la columna que corresponde a pulmonar anotar una P y en la de extrapulmonar anotar el rgano afectado.
Columnas 16 al 20: Anotar en la parte superior el tipo de enfermo, utilizando la abreviatura del caso segn corresponda: Nuevo (N), Recada (R), Abandono (A), Fracaso (F), Crnico (C). En la parte inferior de la fila, se inscribe el esquema a utilizar o las siglas de los medicamentos utilizados en la primera fase del esquema. Ejemplo: Esquema I 2RHEZ Esquema II 2RHEZS Esquema III 2RHZ Bacteriologa de Control Constituye la seccin destinada al seguimiento bacteriolgico de los pacientes en tratamiento con 4 series de 2 muestras cada una. En caso necesario con confirmacin por cultivo: Columna 21 al 24: Anotar el resultado de la baciloscopa y/o cultivo al final del 2do mes de tratamiento. Los datos de esta columna, es la base para construir la conversin bacteriolgica al 2do. mes. En caso de que el paciente no negativice, la conversin ser registrada al final del 3er mes, si el caso corresponde. Columna 25 al 32: Anotar el resultado de la baciloscopia o cultivo al final del 5to, 6to, 7mo y 8vo mes de tratamiento. Columna 33 y 34: En caso de que el paciente reciba un mes adicional de tratamiento, anotar el resultado de la baciloscopia o cultivo al final del 9no mes de tratamiento. En todos los casos anotar sobre el espacio superior el resultado, Positivo (Pos) y el nmero de cruces (+) (++) (+++) con rojo, y Negativo (Neg) con azul o negro. En el espacio inferior anotar la fecha del resultado del exmen Condicin de Egreso de Pacientes Columnas 35 al 39: Anotar la fecha en la columna que corresponda a la condicin de egreso del paciente. En la parte superior anotar la fehca de fallecimiento y en la parte Columna 37: inferior la causa. En la parte superior anotar el lugar donde se transfiere y en la parte inferior la fecha. Columnas 41 al 43: Anotar al paciente que no ha sido evaluado en las cohortes con la sigla que corresponda: PI (Prdida Inicial), F s/t (Fallecido antes de iniciar tratamiento) y RAFA Columna 44 Anotar en observaciones lo que no est especificado en el resto de las columnas. Columna 45: Anotar el nombre y apellidos del profesional que se encargo de registrar al paciente en el cuaderno. Nota: Para mayor facilidad del manejo de los datos, separar la informacin de trimestre a trimestre, dejando un espacio entre ellos. Recuerde: En el cuaderno deben registrarse todos los enfermos diagnsticados y que correspondan al rea (poblacin) de influencia del Servicio de Salud, inicien o no inicien tratamiento. Columna 40:
138
PROGRAMA NACIONAL DE CONTROL DE LA TUBERCULOSIS
MINISTERIO DE SALUD Y DEPORTES
FICHA DE TRATAMIENTO
TIPO DE TUBERCULOSIS PULMONAR EXTRAPULMONAR LOCALIZACIN: TIPO DE ENFERMO
DATOS GENERALES NHISTORIA CLNICA: SEDES: RED DE SALUD MUNICIPIO ESTABLECIMIENTO: ORDENADO POR: NOMBRES Y APELLIDOS: NCDULA IDENTIDAD O RUN: EDAD: DIRECCIN DEL DOMICILIO: DIRECCIN ALTERNATIVA: FECHA DE INICIO DEL TRATAMIENTO: Sexo: MASCULINO FEMENINO
NUEVO: RECADA: ABANDONO RECUPERADO: FRACASO: TRANSFERENCIA RECIBIDA: OTRO (ESPECIFICAR):
ESQUEMA DE TRATAMIENTO
DIAGNSTICO
BACILOSCOPAS DE DIAGNSTICO 1 MUESTRA 2 MUESTRA 3 MUESTRA
CROQUIS
PESO (Kg)
ACORTADO 2RHZE / 4RH (ESQ. I)

FECHA RESULTADO
RETRATAMIENTO 2RHZES / 1RHZE / 5RHE (ESQ. II)

OTRO: SEGUIMIENTO RESULTADO BAAR / FECHA DIA 1 DIA 2 PESO (Kg) Mes
PEDITRICO 2RHZ / 4RH (ESQ. III)
FECHA PROX. CONSULTA
RAFA
ESQUEMA ESPECIAL EN CASO DE RAFA

2 3 4 5 6 7 8 9
OTRO:
DOSIFICACIN POR KILO / PESO
1 fase ORDENADO POR:
DIRECCIN DEL DOMICILIO
I FASE O FASE INICIAL DA 1
En este cuadro registre solo la 1ra. fase, con la sigla del nombre y apellido MES de la persona que observa el tratamiento y con (-) cuando no es observado
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
139
140
II FASE O FASE DE CONTINUACIN MES DA 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
En este cuadro registre solo la 2da. fase, con la sigla del nombre y apellido de la persona que observa el tratamiento y con (-) cuando no es observado
III FASE O FASE DE CONTINUACIN DEL ESQUEMA II O DE RETRATAMIENTO MES DA 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 1 2 3 4 25 26 27 28 29 30 31
En este cuadro registre solo la 3ra. fase, con la sigla del nombre y apellido de la persona que observa el tratamiento y con (-) cuando no es observado
CONDICIN DE EGRESO:
/ / /
TRATAMIENTO TERMINADO FALLECIDO
/ / /
CURADO
/ / /
/ / /
FRACASO
ABANDONO
TRANSFERENCIA:
PACIENTE NO EVALUADO:
/ / /
FALLECIDO ANTES DE INICIAR TRATAMIENTO RAFA
/ / /
PRDIDA INICIAL
CONTACTOS
FECHA
NOMBRES Y APELLIDOS
GRADO DEPARENTESCO
EDAD
SR
RESULTADOS BAAR
PPD
OBSERVACIONES
REGISTRAR PRIORITARIAMENTE LOS CONTACTOS MENORES DE 5 AOS Y ADULTOS SR. REGISTRAR EN OBSERVACIONES SI LOS CONTACTOS ESTN EN TRATAMIENTO, QUIMIOPROFILAXIS O EN SEGUIMIENTO OBSERVACIONES:
Anexo N 7
INFORME DE NOTIFICACIN DE CASOS TUBERCULOSIS

SEDES: Establecimiento de Salud: Pacientes registrados durante el periodo:

CUADRO 1:
Red de Salud
Mensual: Trimestral: Anual: TBP BAAR(+) M F Total M TBP BAAR(-) F Total
Municipio: Fecha en que se completa el informe: Ao:
CASOS NUEVOS Grupo Etreo 0-4
Cultivo Positivo M F
Extrapulmonar Meningitis Diagnstico Clnico ** Cultivo (+) clnico* M F M F M F
Total
TB todas sus formas M F Total
15 - 24 25 - 34 35 - 44 55 - 64 Total 45 - 54
5 - 14
65 y ms
CUADRO 2: CASOS PREVIAMENTE TRATADOS Grupo Etreo 0-4 Recada al Esquema I M F Total Tuberculosis Pulmonar BAAR(+) Fracaso Abandono al Esquema I recuperado M M F Total F Total
CUADRO 3:
TBP BAAR(-) Y TB EXTRAPULMONAR Casos Previamente tratados Tuberculosis Tuberculosis Pulmonar Extrapulmonar BAAR(-) Total M F Total M F
CUADRO 4: TOTAL CASOS Total casos TB todas sus formas + previamente tratados M F Total
Total previamente tratados M F Total
141
15 - 24 25 - 34 35 - 44 45 - 54 65 y ms Total 55 - 64
5 - 14
CUADRO 5: 5.1 5.2 5.3 5.4 5.5 5.6 5.7 5.8 5.9 CUADRO 6: Nmero de Sintomticos Respiratorios Nmero de casos nuevos TBP BAAR(+) que iniciaron tratamiento con esquema I: 2RHZE / 4RH Nmero de casos nuevos TBP BAAR(-) que iniciaron tratamiento con esquema I: 2RHZE / 4RH Nmero de casos nuevos TB Extrapulmonar que iniciaron tratamiento con esquema I: 2RHZE / 4RH
Nmero de casos previamente tratados TBP BAAR(+) (recadas, fracasos y abandonos recuperados) que iniciaron tratamiento con esquema II: 2RHZSE / 1RHZE / 5RHE Nmero de casos previamente tratados TBP BAAR(-) (recadas y abandonos recuperados) que iniciaron tratamiento con esquema II: 2RHZSE / 1RHZE / 5RHE Nmero de casos peditricos que iniciaron tratamiento con esquema III: 2RHZ / 4RH Nmero de casos previamente tratados TB Extrapulmonares (recadas y abandonos recuperados) que iniciaron tratamiento con esquema II: 2RHZSE / 1RHZE / 5RHE Nmero de casos de meningitis en menores de 5 aos
INFORME DE LABORATORIO 6.1 Solo Establecimientos que cuentan con laboratorio 1ra muestra Positivas Negativas Baciloscopas de diagnstico 2da muestra 3ra muestra Positivas Negativas Positivas Negativas Baciloscopas de control Positivas 7mo 8vo 9no
2do
3er
5to
6to
Total
Negativas
Solo en laboratorios que realizan cultivo
6.2
Pulmonares Positivos Negativos
Cultivos
Extrapulmonares Positivos Negativos
LCR (Liquido Cefalo Raqudeo) Positivos Negativos
Nombre y Apellidos de quien realiza el informe:
Vo.Bo. INMEDIATO SUPERIOR:
Anexo N 7
INSTRUCTIVO PARA EL LLENADO DEL INFORME DE NOTIFICACIN DE CASOS DE TUBERCULOSIS El presente formulario debe ser llenado a partir del Libro de Registro de Pacientes. En el encabezado registrar los datos generales del SEDES, Red de Salud, Municipio al que pertenece el Establecimiento de Salud que notifica. FECHA: Registrar la fecha en que se completa el informe PACIENTES REGISTRADOS:Registrar los pacientes mensual, trimestral o anualmente CUADRO 1.- Registrar todos los casos nuevos Pulmonares BAAR(+), BAAR(-) y Extrapulmonares detectados por el Establecimiento de Salud (inicien o no tratamiento), segn sexo y grupo etreo. Caso Nuevo: Paciente con TB pulmonar BAAR(+), BAAR(-) o Extrapulmonar que nunca ha recibido tratamiento o si ha recibido es por menos de un mes. CUADRO 2: Registrar todos los casos previamente tratados Pulmonares BAAR(+) que retornan al Establecimiento de Salud para retratamiento, segn sexo y grupo etreo. Recada al Esquema I: Paciente con TB pulmonar que haba sido declarado como curado y que actualmente presenta de nuevo la enfermedad con BAAR(+) Fracaso al Esquema E: Paciente que presenta baciloscopas positivas hasta el 5to. mes (o mes adelante) y reingresa para un retratamiento. Abandono Recuperado: Paciente que vuelve al Establecimiento de Salud con BAAR(+) despus de 4 o mes semanas de haber suspendido el tratamiento. Total Previamente tratados: Es la suma de las recadas, fracasos y abandonos recuperados que se presentaron en el Establecimiento de Salud. CUADRO 3: Registrar todos los casos previamente tratados clasificados como Pulmonares Negativos y Extrapulmonares, segn sexo y grupo etreo. Pulmonares (-): Paciente enfermo con tuberculosis pulmonar, pero que ai examen de baciloscopa es negativo, que sin embargo, cuenta con resultado de cultivo positivo y/o placa de RX sugestiva de TB.
142
Extra Pulmonar: Paciente que presenta TB en otro rgano que no sea el pulmn, diagnosticado a travs de bacteriologa o histopatolgica de tejido. CUADRO 4: CUADRO 5: Registrar el total de casos Todas Sus Formas ms los casos previamente tratados, segn sexo y grupo etreo. Registrar en las filas correspondientes el: 5.1 Nmero de Sintomticos Respiratorios detectados (Obtener ei dato de! libro de SR). 5.2 Nmero de casos nuevos TBP BAAR(+) que iniciaron tratamiento con Esquema I: 2RHZE/4RH. 5.3 Nmero de casos nuevos TBP BAAR(-) que iniciaron tratamiento con Esquema I: 2RHZE/4RH. 5.4 Nmero de casos nuevos TB Extrapulmonar que iniciaron tratamiento Esquema i: 2RHZE/4RH. 5.5 Nmero de casos previamente tratados TBP BAAR(+) (recadas, fracasos y abandonos recuperados) que iniciaron tratamiento con esquema II: 2RHZES/1RHEZ/5RHE. 5.6 Nmero de casos previamente tratados TBP BAAR(-) (recadas 143 y abandonos recuperados) que iniciaron tratamiento con esquema II: 2RHZES/1RHEZ/5RHE. 5.7 Nmero de casos(,cte-easos)previamente tratados TB Extrapulrnonares (recadas y abandonos recuperados) que iniciaron tratamiento con esquema I!; 2RHZES/1RHEZ/5RHE. 5.8 Nmero de casos peditricos que iniciaron tratamiento con esquema II: 2RHZ/4RH. 5.9 Nmero de casos de Meningitis en menores de 5 aos. CUADRO 6: Esta sesin es para los establecimientos de salud que cuentan con Laboratorio: 6.1. Registrar ios resultados de las baciloscopas diagnosticas positivas y negativas de la 1ra., 2da y 3ra muestra realizadas a los Sintomticos respiratorios (SR). Registrar las baciloscopas de control positivas, por mes y el total de negativas, realizadas a los casos de TBP BAAR(+). 6.2. Los laboratorios que realizan cultivos deben registrar los resultados de los cultivos de casos Pulmonares y Extrapulmonares, as como los resultados de las muestras de lquido cfalo raqudeo (LCR).
Al pie del formulario registrar nombre y apellidos de quien elabora el informe y debe contar con el visto bueno del inmediato superior.
144
MINISTERIO DE SALUD Y DEPORTES PROGRAMA NACIONAL DE CONTROL DE LA TUBERCULOSIS
INFORME DE RESULTADOS DE TRATAMIENTO (COHORTE) DE PACIENTES CON TUBERCULOSIS DIAGNOSTICADOS 12 MESES ANTES
RED DE SALUD: PACIENTES REGISTRADOS DURANTE PERIODO: AO: ANUAL: TRIMESTRAL: MENSUAL: MUNICIPIO:
SEDES:
ESTABLECIMIENTO DE SALUD:
FECHA EN QUE SE COMPLETA EL INFORME:
CONDICIN DE EGRESO
RECADA AL ESQUEMA I FRACASO AL ESQUEMA I ABANDONO RECUP.
POSITIVOS
CURADOS CON BACILOSCOPA LTIMA
NEGATIVA TRATAMIENTO TERMINADO SIN
BACILOSCOPA
FALLECIDOS
FRACASOS
ABANDONOS
TRANSFERIDOS DESCONOCIDOS
RAFA
RAFA
RAFA
RAFA
NEGATIVOS
PRDIDA INICIAL
PRDIDA INICIAL
FALLECIDOS ANTES TX
PRDIDA INICIAL
FALLECIDOS ANTES TX
PRDIDA INICIAL
PRDIDA INICIAL
FALLECIDOS ANTES TX
PACIENTES NO EVALUADOS
VoBo INMEDIATO SUPERIOR:
Nombre y Apellidos de quien realiza el informe:
FALLECIDOS ANTES TX
FALLECIDOS ANTES TX
RAFA
CLNICOS
CASOS NUEVOS DE TUBERCULOSIS PULMONAR BAAR(+) ESQUEMA I 2RHZE / 4RH CASOS DE TUBERCULOSIS PULMONAR BAAR(-)
CASOS DE TUBERCULOSIS PREVIAMENTE TRATADOS BAAR(+) ESQUEMA II 2RHZES / 5RHE
CASOS DE TUBERCULOSIS EXTRAPULMONAR
CASOS DE TUBERCULOSIS PEDITRICO
Anexo N 8
INSTRUCTIVO DE LLENADO DEL INFORME DE RESULTADOS DE TRATAMIENTO (COHORTES) DE PACIENTES CON TUBERCULOSIS QUE INGRESARON 12 MESES ANTES
El presente formulario debe ser llenado a partir del Libro de Registro de Paciente con Tuberculosis. Se analiza el periodo que fue registrado 12 meses antes slo se reporta el de: Casos nuevos BAAR (+) que iniciaron tratamiento acortado (2RHZE/4RH). Casos Previamente tratados que reingresaron con BAAR (+) (recadas, fracasos y abandonos al Esquema I) y que reciben el esquema de retratamiento. (2RHZES/IRHZE/5RHE). Casos con tuberculosis BAAR (-). Casos con tuberculosis extrapulmonar Casos de tuberculosis peditricos
145
Columna 1: Registrar segn condicin de egreso los casos nuevos BAAR (+) ingresados en el periodo de anlisis. Columna 2: Registrar los casos previamente tratados BAAR (+), estratificando la informacin de acuerdo a: Recada al esquema I, Fracaso al Esquema I y Abandono recuperado, segn condicin de egreso en el periodo de anlisis. Columna 3: Registrar los casos con tuberculosis pulmonar BAAR (-) segn condicin de egreso en el periodo de anlisis. Columna 4: Registrar los casos con tuberculosis extrapulmonar segn condicin de egreso en el periodo de anlisis. Columna 5: Registrar los casos de tuberculosis peditrico segn condicin de egreso y tipo de diagnstico. En la parte inferior del formulario, anotar en la columna que corresponda, el nmero de pacientes no evaluados segn la causa (prdida inicial, fallecidos antes de iniciar el tratamiento y Reacciones Adversas a los Frmacos Antituberculosos - RAFA). Al pie de la pgina, anotar el nombre y apellidos del funcionario que elabora el informe, mismo que debe ser visado con un visto bueno por el inmediato superior.
FORMULARIO DE TRANSFERENCIA
BOLETA DE TRANSFERENCIA TB N DATOS DEL ESTABLECIMIENTO QUE TRANSFIERE: SEDES: ESTABLECIMIENTO DE SALUD: DATOS DEL ESTABLECIMIENTO AL QUE TRANSFIERE: SEDES: ESTABLECIMIENTO DE SALUD: RED DE SALUD: MUNICIPIO: DIRECCION: RED DE SALUD: MUNICIPIO: FECHA:
DATOS GENERALES Y CLINICOS DEL PACIENTE

NOMBRES Y APELLIDOS DEL PACIENTE DIRECCIN (NUEVO DOMICILIO): N DE HISTORIA CLNICA: FORMA CLNICA DE TB:
EDAD:
SEXO:
PULMONAR BAAR(+)
PULMONAR BAAR(-)
EXTRAPULMONAR:
RESULTADO DE LA BACILOSCOPA DE DIAGNSTICO:
FECHA: FECHA: FECHA:
146
RESULTADO DE LA LTIMA BACILOSCOPA DE CONTROL: RESULTADO DEL CULTIVO: NOTIFICADO EN EL INFORME DE NOTIFICACIN DE TB: MOTIVO DE TRANSFERENCIA: TRATAMIENTO ACTUAL:
SI
NO
FASE:
SOLO EN CASO DE RAFA: OTRO: COMENTARIO:
DATOS DE LA PERSONA QUE EFECTA LA TRANSFERENCIA NOMBRES Y APELLIDOS: CARGO: NOTA: ORIGINAL: COPIA AMARILLA: COPIA VERDE: FIRMA: SELLO DE LA INSTITUCIN ENVIAR AL PROGRAMA DE CONTROL DE TUBERCULOSIS DEL SEDES (DESTINO) ADJUNTAR A LA COPIA DE LA FICHA DE TRATAMIENTO QUE PORTA EL PACIENTE TRANSFERIDO ADJUNTAR A LA FICHA DE TRATAMIENTO E HISTORIA CLNICA DEL PACIENTE Y ARCHIVAR EN EL FICHERO DE TUBERCULOSIS
"
DATOS DE LA PERSONA QUE RECIBE LA TRANSFERENCIA NOMBRES Y APELLIDOS: CARGO: FIRMA:
SELLO DE LA INSTITUCIN
Anexo N 9 INSTRUCTIVO PARA EL LLENADO DEL FORMULARIO DE TRANSFERENCIA DE PACIENTES

Utilizar el formulario cada vez que realice una transferencia de un Establecimiento de Salud a otro, esta puede ser: De una misma Red de Salud De una Red de Salud a otra De un SEDES a Otro El formulario de transferencia consta de 3 hojas iguales: 1. Original.- Enviar el Programa de Control de Tuberculosis del SEDES destino 2. Copia amarilla (qumica).- Adjuntar a la copia de la ficha de tratamiento que porta el paciente transferido. 3. Copia verde (qumica).- Adjunta a la ficha de tratamientro e historia clnica de pacientes y archivar en el fichero de Tuberculosis. Boleta de transferencia TB N: Anotar el nmero de orden correlativo, de manera que cada ao, el Establecimiento de Salud, vigile el nmero de transferencias que efecta y lleve control de los resultados de los casos transferidos. Datos generales del establecimiento que transfiere: Anotar los datos del Servicio Departamental de Salud (SEDES), Red de Salud, Municipio, Establecimiento de Salud y fecha de transferencia. Datos generales del establecimiento al que se transfiere: Anotar los datos del Servicio Departamental de Salud (SEDES), Red de Salud, Municipio y Establecimiento de Salud al que se transfiere. Datos generales y clnicos del paciente: Nombre y apellidos y clnicos del paciente.- Anotar el nombre y apellidos del paciente. Edad.- Anotar la edad del paciente en aos cumplidos Sexo.- Anotar el sexo del paciente M=Masculino F=Femenino Direccin (nuevo domicilio).- Anotar la direccin del nuevo domicilio del paciente Forma clnica de TB.- Tiquear ( ) en el casillero el tipo de TB. Resultado de la baciloscopa de diagnstico y Fecha.- Registra el resultado de la baciloscopa ms la fecha correspondiente. Resultado de la ltima baciloscopa de control y Fecha.- Registra el resultado de la ltima baciloscopa ms la fecha correspondientes.
147
Resultado del cultivo y fecha.- Registra el resultado del cultivo ms la fecha correspondiente. Informado en el informe de notificacion de TB: Tiquear ( correspondiente. Motivo de transferencia.- Anotar el motivo de transferencia. T ratamiento act u a l . - R e g i s t r a r e l t r a t a m i e n t o a c t u a l e n f o r m a l i t e r a l . Fase.- Registrar la fase del tratamiento en forma literal. Solo en caso de RAFA: Otro.- Tiquear ( ) en el casillero y registrar el tratamiento. Comentario.- Anotar algn comentario relevante. Datos de la persona que efecta la transferencia: ) en el casillero
148
Nombres y apellidos.- Anotar los nombres y apellidos de la persona que realiza la transferencia. Cargo y firma.- Anotar el cargo, la firma de la persona que realiza la transferencia. Sello de la institucion.- Sellar con el Sello del Establecimiento de Salud origen. Datos de la persona que recibe la transferencia, nombres y apellidos.- Anotar los nombres y apellidos de la persona que recibe la transferencia. Cargo y firma.- Anotar el cargo y firma de la persona que recibe la transferencia. Sello de la institucion.- Sellar con el Sello del establecimiento de Salud destino.
FORMULARIO DE SOLICITUD DE MEDICAMENTOS

AO: SOLICITUD PARA EL PERIODO: TRIMESTRAL: SEMESTRAL: OTRO:
ESQUEMA I
SEDES:
RED DE SALUD:
MUNICIPIO:
ESTABLECIMIENTO DE SALUD:
ESQUEMA II 2RHZES / 1RHZE / 5RHE
TOTAL - A FACTOR CASOS
ESQUEMA III 2RHZ / 4RH CASOS FACTOR TOTAL - C CONTACTOS
QUIMIOPROFILAXIS 6H FACTOR TOTAL - D
TOTAL
MEDICAMENTO 2RHZE / 4RH CASOS FACTOR
TOTAL - B
E = A+B+C+D
S 1 gr
52
156
Z 500 mg
234 416 416 130
52
* RH 300/150 mg
312 104
E 400 mg
H 100 mg
156 15
180
R JARABE PEDITRICO
AGUA DESTILADA 3 cc
52 52
NECESIDAD RESERVA
JERINGAS 5 cc
TOTAL SALDO ACTUAL G
TOTAL PEDIDO H=E+F-G H
MEDICAMENTO DEL PERIODO O STOCK F E
S 1 gr
Z 500 mg
RH 300/150 mg
E 400 mg
H 100 mg
R JARABE PEDITRICO
AGUA DESTILADA 3 cc
JERINGAS 5 cc
RH RIFAMPICINA DE 300 mg ESTA ASOCIADA A LA ISONIACIDA DE 150 mg
FECHA DE SOLICITUD:
/ VoBo INMEDIATO SUPERIOR
Nombre y Apellidos de quien realiza la solicitud
149
Anexo N 10
INSTRUCTIVO PARA EL LLENADO DEL FORMULARIO DE SOLICITUD DE MEDICAMENTOS

SEDES: Registrar el Servicio Departamental de Salud.
MUNICIPIO: ESTABLECIMIENTO DE SALUD: SOLICITUD PARA EL PERIODO:
RED DE SALUD:
Registrar el nombre del municipio. Registrar el nombre del Establecimiento de Salud. Registrar el trimestre, semestre u otro periodo que corresponda a la solicitud.
Registrar el nombre de la Red de Salud.
PRESENTACIN DE LOS MEDICAMENTOS: S Z RH = Estreptomicina = Pirazinamida = Rifampicina + Isoniacida ampolla de 1 gr tableta 500 mg tableta 300 / 150 mg
150
E = Etambutol H = Isoniacida R Jarabe = Rifampicina Jarabe
tableta 400 mg tableta 100 mg frasco 1200 mg
FACTOR: El factor representa el nmero promedio de tabletas, ampollas o frascos que necesita cada paciente
CASOS: Registrar el nmero de casos que iniciaron tratamiento en el periodo anterior, (Ej. Si solicitamos para un trimestre, registrar los casos del trimestre anterior. Si solicitamos para un semestre, registrar los casos del semestre anterior). segn esquema de tratamiento. QUIMIOPROFILAXIS: Registrar como mnimo 2 ni@s menores de 5 aos contactos de TBP BAAR(+)
ESQUEMAS: Para casos nuevos, esquema I (2RHZE/4RH). Para casos previamente tratados, esquema II (2RHZES/1RHEZ/5RHE). Para casos peditricos, esquema III (2RHZ/4RH).
NECESIDAD DEL PERIODO.- Es la necesidad de medicamentos para todos los pacientes identificada en la columna E. RESERVA O STOCK.- Corresponde al stock de medicamentos de reserva igual a la necesidad trimestral y se
notificados en el periodo anterior. TO TA L A o B o C o D : C o r r e s p o n d e a l p r o d u c t o d e C A S O S p o r e l FA C TO R e n c a d a E s q u e m a . TOTAL A+B+C+D: En esta columna registrar la suma de las columnas A, B, C y D.
identifica con la letra F. TOTAL SALDO ACTUAL.- Es la cantidad total de medicamentos existentes a la fecha, en el almacn del Establecimiento de Salud, producto de saldos que reingresan por abandonos, transferencias, fallecidos, recadas y/o medicamentos que no estn asignados a paciente alguno.
que realiza la solicitud, ms el visto bueno del inmediato superior.
TOTAL PEDIDO.- Es la suma de la necesidad trimestral y el stock de medicamentos (E + F) al cual se le resta el saldo actual (cantidad de medicamentos existentes en el almacn del Establecimiento de Salud) H = E + F - G. FECHA DE SOLICITUD.- Registrar la fecha de solicitud. NOMBRES Y APELLIDOS DE QUIEN REALIZA LA SOLICITUD.- Registrar los nombres y apellidos de la persona
Resultado del cultivo y fecha.- Registra el resultado del cultivo ms la fecha correspondiente. Informado en el informe de notificacion de TB: Tiquear ( correspondiente. Motivo de transferencia.- Anotar el motivo de transferencia. T rata m i e n to a c t u a l . - R e g i s t r a r e l t r a t a miento actual en forma literal. Fase.- Registrar la fase del tratamiento en forma literal. Solo en caso de RAFA: Otro.- Tiquear ( ) en el casillero y registrar el tratamiento. Comentario.- Anotar algn comentario relevante. Datos de la persona que efecta la transferencia: Nombres y apellidos.- Anotar los nombres y apellidos de la persona que realiza la transferencia. Cargo y firma.- Anotar el cargo, la firma de la persona que realiza la transferencia. Sello de la institucion.- Sellar con el Sello del Establecimiento de Salud origen. Datos de la persona que recibe la transferencia, nombres y apellidos.- Anotar los nombres y apellidos de la persona que recibe la transferencia. Cargo y firma.- Anotar el cargo y firma de la persona que recibe la transferencia. Sello de la institucion.- Sellar con el Sello del establecimiento de Salud destino. ) en el casillero
151
152
MANUAL ELABORADO DURANTE EL 1er. SEMESTRE DE LA GESTIN 2004 POR: Dra. Mirtha del Granado
RESPONSABLE DEL PROGRAMA NACIONAL DE CONTROL DE LA TUBERCULOSIS
Dra. Aida Jimnez

MIEMBRO DEL COMIT TCNICO ASESOR DEL PNCT
PROFESIONALES QUE PARTICIPARON EN LA VALIDACIN DEL MANUAL DE NORMAS TCNICAS REALIZADO EN JULIO DEL 2004 Dra. Mirtha Camacho Dra. Miriam Cullar Dra. Miriam Nogales Lic. Luisa Mendizbal Lic. Adelaida Vila Aruni Tec. Ral Manjn Tellera Invitados Especiales Dr. Marco Fidel Surez Dr. Filiberto Ulloa Paredes Dra. Zulema Bautista Dr. Ronald Andrade Dr. Joaqun Salcedo Consultor OPS/OMS Presidente Asociacin Mdicos de Atencin Primaria (AMAP) Epidemiloga de la Red PROCOSI Mdico Inmunlogo del INLASA Epidemilogo y Presidente de la Liga Nacional Responsable Nacional PNCT Responsable del Programa VIH/SIDA Jefe Adjunta del PNCT Enfermera Supervisora PNCT Enfermera Supervisora Plan de Fortalecimiento PNCT Responsable de Informtica
153
LA PAZ Y LA UNIDAD DESCONCENTRADA DE SALUD EL ALTO Dr. Adalid Mollinedo Dra. Carla Jemio Castaon Responsable del Programa Regional La Paz Responsable Red de Laboratorios de la Unidad Desconcentrada de Salud El Alto Dra. Roxana Zambrana Responsable Red de Laboratorios La Paz Lic. Maria Elena Mamani Chipana Enfermera Supervisora del Programa Regional La Paz Sr. Felipe Sosa Responsable Operativo El Alto
Invitados Especiales Dr. Juan Jos Miguez Dr. Jorge Oporto Dra. Jeannett de la Fuente Dra. Mara de los R. Zumaran Dra. Renata Goldberger ORURO Dr. Jonny Zabala Lic. Justina Linares Invitados Especiales Dr. Nicols Aguilar Dr. Ral Torrico POTOS Dra. Marcela Bernal Lic. Luz Mara S de Contreras Dra. Ana Flores Invitados Especiales Dra. Julia Valdivia COCHABAMBA Lic. Clara Fernndez Motio Dra. Mireya Claros Invitados Especiales Dr. Antonio Lpez Lpez Dr. Ramiro Fabiani Soliz Dra. Delia de Robles Dra. Anna Volz TARIJA Dra. Georgina Calvimontes
Neumlogo Instituto Nacional de Trax, Jefe del Programa de Tuberculosis Instituto Nacional del Trax Pediatra del Hospital Materno Infantil de la CNS Pediatra del Hospital Materno Infantil de la CNS Pediatra Hospital del Nio, Jefe Programa de Tuberculosis Responsable del Programa Regional Oruro Enfermera Supervisora del Programa Regional Oruro Neumlogo CNS - Regional Oruro Responsable del Programa ASPA Oruro Responsable del Programa Regional Potos Enfermera Supervisora PCT Potos Responsable Red de Laboratorios Potos Neumloga de la Caja Nacional de Salud
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Responsable del Programa de Control de la Tuberculosis Regional Cochabamba Responsable de la Red de Laboratorios Cochabamba Neumlogo CNS, miembro del Comit Tcnico Asesor Cochabamba. Presidente Sociedad de Pediatra de Cochabamba Hosp. Albina Patio, Responsable de Tuberculosis Pediatra neumloga, miembro del Comit Tcnico Asesor Cochabamba Responsable del Programa de Control de la
Lic. Elizabet Orellano Invitados Especiales Dr. Oscar Gamarra CHUQUISACA Dra. Bertha Moscoso Invitados Especiales Dr. Miguel A. Mujica Cossio SANTA CRUZ Dr. Segundo Guzmn Lic. Rosario Ruiz Invitados Especiales Dr. Enrique Echegaray Dra. Rosario Pinto Lic. Pilar Villarroel Dra. Ingrid Arancibia BENI Dr. Jos Aguilera Lic. Rosario Vsquez Lpez PANDO Dr. Robert Ros Dr. Horacio Espinosa
Tuberculosis Regional Tarija Enfermera Supervisora PCT Tarija Neumlogo Hospital San Juan de Dios Tarija Responsable Red de Laboratorios Regional Chuquisaca Pediatra Hospital Santa Brbara de Sucre Responsable del PCT Santa Cruz Enfermera Supervisora del PCT Santa Cruz Representante del SEDES - DILOS Montero y Resp CDN Pediatra - Clnica Jess del Nio Santa Cruz Enfermera Supervisora DILOS Montero y Resp. CDN Responsable de la Red de Laboratorios Santa Cruz Responsable del PCT Beni Enfermera Supervisora del PCT Beni Responsable del Programa Regional Cobija Consultor OPS/OMS VIH/TB
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Se termin de imprimir en el mes de noviembre de 2005 en los talleres de Impresiones Grficas VIRGO. calle Murillo 1323 Telf. 2370501 - 2316177 La Paz - Bolivia
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Ministerio de Salud y Deportes

Salud, un derecho y una responsabilidad de todos.

Serie: Documentos Tcnico Normativos

Manual de Normas Tcnicas

Programa Nacional de Control de la Tuberculosis Bolivia

Bolivia, Noviembre 2005

ESTE MANUAL DEBE PERMANECER EN LOS SERVICIOS DE SALUD

MANUAL DE NORMAS TECNICAS DE TUBERCULOSIS

ELABORACIN CONTENIDO Dra. Mirtha del Granado Dra. Aida Jimenez

Serie: Documentos Tcnico Normativos

Manual de Normas Tcnicas en Tuberculosis

Serie: Documentos Tcnico Normativos

Antituberculosa ................................................................................... Resistencia a los Medicamentos Anti TB ........................................

105 105 105 105 107 108 109 110

Capitulo X ....................................................................................... 115 El Laboratorio en el Control de la Tuberculosis .......................................... 115

Manual de Normas Tcnicas en Tuberculosis

115 116 116 116 117 117 118 119

Bibliografia................................................................................ 120 Anexos ....................................................................................... 123 12

Dr. Alvaro Muoz Reyes Ministro de Salud y Deportes

MAGNITUD DEL PROBLEMA DE TUBERCULOSIS EN BOLIVIA

Manual de Normas Tcnicas en Tuberculosis

OBJETIVOS, ESTRUCTURA Y FUNCIONES PROGRAMA NACIONAL DE CONTROL TUBERCULOSIS

METAS DEL PROGRAMA NACIONAL DE CONTROL DE TUBERCULOSIS

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Adems de las implementando: 6.

Nivel Central o Normativo

Manual de Normas Tcnicas en Tuberculosis

Las funciones del nivel departamental son:

Serie: Documentos Tcnico Normativos

CAPITULO II ASPECTOS GENERALES DE LA TUBERCULOSIS

ASPECTOS ESENCIALES DE LA TUBERCULOSIS (TB)

Manual de Normas Tcnicas en Tuberculosis

FORMAS DE LA ENFERMEDAD que puede afectar

La TB pulmonar es BAAR (+), es la forma ms contagiosa

Manual de Normas Tcnicas en Tuberculosis

CAPITULO III NORMAS DE LOCALIZACIN DE CASOS* Y DIAGNOSTICO

Los casos de tuberculosis se definen con los siguientes propsitos:

Caso previamente tratado: 40

El principal mtodo de diagnstico de la TB es la bacteriologa. La

Serie: Documentos Tcnico Normativos

CAPITULO IV NORMAS DE TRATAMIENTO DE LA TUBERCULOSIS

Tabla 2: ESQUEMA I - 2RHZE / 4RH

Peso antes del tratamiento

Segunda fase de 26 dosis de adminitracin diaria y supervisadas (1 mes)

1,0 g. 0,75 g. 0,50 g. 0,50 g.

Tercera fase de 130 dosis de administracin diaria, supervisadas (5 meses)

SEGUIMIENTO DEL PACIENTE EN TRATAMIENTO

ESQUEMA I - CASOS NUEVOS

Si la baciloscopa al final del tercer mes:

Si la baciloscopa al final del 3er mes contina positiva:

Seguimiento al 5to mes

Seguimiento post tratamiento

VIGILANCIA Y MANEJO DE LA TOXICIDAD POR MEDICAMENTOS

REACCIONES ADVERSAS COMUNES A LOS MEDICAMENTOS PARA LA TUBERCULOSIS

Neuritis perifrica Dao del sistema nervioso

Malestar estomacal Elevacin del cido rico

Alteraciones inmunolgicas Coloracin naranja de fluidos

Dao de odo Dao renal

Alteraciones de la vista (neuritis ptica)

MANEJO DE LOS EFECTOS ADVERSOS A LA MEDICACIN ANTITUBERCULOSA

RESISTENCIA A LOS MEDICAMENTOS ANTI -TB:

CAPITULO V PREVENCIN DE LA TUBERCULOSIS

Manual de Normas Tcnicas en Tuberculosis

ALGORITMO DE CONDUCTA EN NIOS CONTACTOS MENORES DE 5 AOS