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Cinquante annes de psychiatrie l'UCL

par Lon Cassiers (1930 - professeur mrite 1995)

Les progrs de la psychiatrie L'histoire de la psychiatrie l'UCL ne se comprend que resitue dans l'histoire gnrale de cette discipline au fil des 50 dernires annes. Nous commencerons donc par retracer celle-ci. La premire moiti du sicle avait vu natre la psychanalyse (1900/1910), comme traitement des nvroses et intelligence des structures du psychisme, la cure d'insuline (1929) comme traitement des schizophrnies, et l'lectrochoc (1936) comme traitement des dpressions. L'efficacit de ces thrapeutiques restait limite, en particulier dans les affections svres. L'apparition du premier neuroleptique, la chlorpromazine (largactil), en 1952, a entam une vritable rvolution dans le devenir des maladies mentales. Le largactil puis l'haloperidol et leurs drivs divers ont permis de contrler les angoisses de dissociation et l'agitation dlirante des psychotiques (schizophrnies, manies, bouffes dlirantes, paranoas, etc.). Les neuroleptiques modernes amliorent mme l'autisme, ou retrait des malades hors de la communication. Ces mdications contrlent en outre, dans une certaine mesure, l'volution destructrice du psychisme qu'entranaient les schizophrnies, au point que le terme de "dmence prcoce" qui les dsignait dans les traits classiques a disparu de la nosographie. Il en est rsult une transformation radicale des asiles. "Fosses aux serpents" en tant que lieux de

bruit, fureur, contention, enfermement, ils se sont transforms en hpitaux psychiatriques le plus souvent ouverts, vous aux traitements et la resocialisation. Quelques annes plus tard (1956), l'apparition des antidpresseurs, IMAO (Inhibiteurs de la MonoAminoOxydase), et tricycliques, ont permis de soigner avec efficacit la plupart des dpressions, et les progrs continuent avec le dveloppement de nouvelles molcules. Quelques annes plus tard encore, vers 1960, apparaissent les benzodiazpines dont les multiples variations permettent de soulager les angoisses nvrotiques et d'induire le sommeil infiniment mieux que ne le faisaient auparavant les barbituriques. Loin de supplanter les traitements psycho- et sociothrapeutiques, l'efficacit des mdicaments psychotropes les a rendus plus ncessaires que jamais. En effet, si les mdications effacent ou attnuent les symptmes, elles n'ont aucun impact sur les problmes psychologiques et sociaux qui, tantt sont l'origine des maladies mentales, tantt en sont la consquence. Pour aider les patients leur ncessaire restructuration psychologique et sociale se sont ainsi dveloppes au cours des cinquante dernires annes de multiples techniques thrapeutiques relationnelles. On a vu apparatre, ct de la psychanalyse, les thrapies de groupe, la thrapie familiale, les psychothrapies brves, diverses formes de sociothrapie et les thrapies de conditionnement. Les institutions psychiatriques se sont, elles aussi, profondment modifies. En 50 ans, cette triple volution de la psychiatrie, pharmacologique, psychothrapeutique et institutionnelle, a transform le devenir des maladies psychiatriques. volution l'UCL Pour les non-initis, il est difficile de percevoir combien l'tude des maladies mentales, et, en corollaire, la comprhension du psychisme normal, interrogent le psychiatre et le psychologue sur sa propre structure psychique et sur les idologies dominantes qui ont cours dans la socit. Quelques exemples : Freud s'est interrog sur le statut de la religion comme nvrose obsessionnelle collective ("L'avenir d'une Illusion" 1927). E. De Greeff, trs clbre professeur de criminologie l'UCL, a tudi les rapports des proccupations religieuses avec les tendances dpressives. Les rapports de la maladie mentale avec la dlinquance interrogent sur les fondements psychiques du sens moral, et de l sur toute l'thique (L. Cassiers : "Le Psychopathe Dlinquant" 1969). Le traitement des dviations sexuelles pose la question de la normalit, mais aussi de la moralit des conduites sexuelles (H. Ey "Perversit et Perversions" 1950). Les classes dfavorises sont surreprsentes dans les hpitaux psychiatriques par rapport aux milieux aiss, posant par l la question des dterminants socio-conomiques des maladies mentales. Tout le courant

"antipsychiatrique" des annes 60 et 70 s'est attach cette question. De tels exemples peuvent tre multiplis. En outre, le psychisme est de nature essentiellement subjective, et n'est partiellement objectivable que par l'interprtation des dires, des comportements et - rarement - des ractions physiologiques des personnes. Ceci donne la psychiatrie un statut d'tranget au sein d'une Facult de mdecine, voue l'observation scientifique objective du corps. Cette double tranget de son statut, philosophique et scientifique, cre facilement de l'incomprhension et mme de la mfiance envers la psychiatrie au sein des institutions universitaires. Tel a t le cas l'UCL pendant la premire moiti du sicle, malgr une longue tradition chrtienne de soins caritatifs aux malades mentaux. Parce que la psychanalyse et quelques autres thories du psychisme qui fondaient la psychiatrie paraissaient peu scientifiques, mais plus encore parce qu'elles mettaient en question le statut psychique de certaines convictions religieuses, l'UCL avait montr de grandes rticences au dveloppement de la psychiatrie en son sein. Ainsi, la consultation de psychiatrie, Leuven, restait situe dans des btiments mal entretenus du XVIIIe sicle, tandis que l'hospitalisation se faisait dans deux asiles, Bierbeek et Lovenjoel *. partir de l'aprs-guerre, quelques professeurs se sont efforcs de remonter ce courant : au premier chef les Prs J. Schotte et A. Vergote la Facult de psychologie, le Pr A. De Waelhens l'Institut de philosophie, le Pr E. De Greeff l'Ecole de Criminologie, et le Pr Ch. Rouvroy qui les accueillait dans l'organisation de multiples sminaires au sein du service de psychiatrie. Au dcs de ce dernier, en 1967, les mentalits avaient assez volu pour que soient nomms comme enseignants trois psychiatres dsireux de moderniser cette discipline au sein de l'UCL et en Facult de mdecine : les Prs P. Guilmot, J.-P. Legrand et L. Cassiers. L'histoire de la psychiatrie l'UCL au cours des cinquante dernires annes a ainsi d'abord t celle de la modernisation de son personnel et de ses structures de soins, tout en contribuant la modernisation de la psychiatrie dans le pays et surtout Bruxelles. En 1967, feu le Pr P. Guilmot (1923 - 1990) fondait Woluwe le Centre de sant mentale "Chapelle-aux-Champs", consacr au dveloppement de la psychiatrie ambulatoire, et foyer de rflexion sur la psychiatrie actuelle. Ce Centre a collabor la fondation des Centres de sant mentale de Saint-Gilles, de WoluweSaint-Lambert (WOPS), d'Auderghem et de Braine-l'Alleud. Il a fond ceux de Woluwe-Saint-Pierre ("Le Chien Vert") et de Saint-Josse-ten-Noode ("Le Mridien"), qui lui restent encore actuellement attachs. Il a largement particip la
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Linstitut de Bierbeek, gr par les Frres de la Charit tait rserv lhospitalisation des hommes, celui de Lovenjoel celle des femmes (voir pages prcdentes).

cration du Centre de Sant Mentale de Louvain-la-Neuve, actuellement dirig par le Pr Ph. Meire. Il a collabor la cration d'un Centre de jour ("Le Gu") et d'un Centre de nuit (associ au WOPS). Il a troitement collabor la fondation de deux centres pour le traitement des toxicomanes ("Le Solbosch" et "Enaden"). Il a fortement contribu, tout rcemment encore, la fondation d'un planning familial sur le site de Woluwe ("Facult d'Aimer"). Le Centre Chapelle-aux-Champs est devenu, paralllement ces dveloppements, un trs important foyer de pratique, de rflexion et de formation, ouvert tous les psychiatres et psychologues francophones, dans de nombreux domaines : la psychanalyse des enfants (Dr D. Desmedt du Toict), la thrapie de groupe par le psychodrame (Pr P. De Neuter), la thrapie familiale que le service a introduite en Belgique (Pr P. Fontaine et Mme E. Tilman), la thrapie des assutudes (Pr J.-P. Roussaux), la maltraitance des enfants (Pr J.-H. Hayez), la psychiatrie de crise (Pr L. Cassiers et feu le Pr M. Declercq [ 2000]), la prise en charge institutionnelle des enfants et des handicaps mentaux (Mme Cl. Morelle). Paralllement, il dveloppait la diversit de ses spcialisations : ct des secteurs pour les enfants (Prs P. Fontaine et J.-H. Hayez), il a cr une consultation pour les adolescents (Pr Ph. van Meerbeeck), pour les dlinquants (feu le Pr J.-P. Legrand et Dr F. Legein) et pour la grontopsychiatrie (Pr Ph. Meire). De deux trois mille consultations par an en 1968, le Centre Chapelle-aux-Champs en assure 35 000 par an l'heure actuelle. Ce mouvement de spcialisation et ces efforts de formation dans tous les domaines ont abouti la cration, par une association entre les Facults de mdecine et de psychologie, du certificat spcial de psychothrapie, premier du genre en Belgique. Si le dveloppement de la psychiatrie extrahospitalire tait indispensable, il ne fallait pas oublier la modernisation de l'hospitalisation psychiatrique. Le service s'est efforc de crer des units de psychiatrie dans les hpitaux gnraux, commencer par les cliniques universitaires Saint-Luc, qui y ont consacr 24 lits. Ce service a t orient prioritairement vers le traitement des tats psychiatriques aigus (Pr L. Cassiers, Pr A. Seghers et Dr B. Lapy), en lien avec la prise en charge des urgences. La psychiatrie de liaison dans tous les autres services de Saint-Luc a t dveloppe (Pr P. Jonckheere, Drs A. Roelandts, A. Luts et Mme M. Van Den Bossche). Sous l'impulsion des Prs J.-P. Roussaux et A. Seghers, plus rcemment, une consultation psychiatrique pour adultes (actuellement 19 000 consultations/an) est venue complter la consultation pour enfants qui y fonctionnait dj (Pr J. Serrano et Dr D. Charlier).

Depuis 1993 un Centre thrapeutique pour Adolescents est venu complter ce dispositif (Pr Ph. van Meerbeeck et Dr E. Manouvrier). Pendant de nombreuses annes a exist le projet de construire, sur le site, un hpital psychiatrique d'une centaine de lits. Les obstacles politiques administratifs et financiers n'ont pas pu tre surmonts et le projet ne s'est pas ralis. Pour le remplacer, le Pr L. Cassiers a dcid de dvelopper des services universitaires de psychiatrie dans d'autres hpitaux. Aux cliniques universitaires de Mont-Godinne a t cr, en association avec le service de mdecine interne, un service de psychosomatique de 15 lits, premier du genre en Belgique (Prs. Ch. Reynaert et P. Janne). En 1983, le service de psychiatrie de l'Institut Neurologique Belge (30 lits), la clinique Europe Saint-Michel, a t repris et transform par les Prs J.-P. Roussaux et Ph. Meire. Il est actuellement dirig par le Dr D. Hers, qui lui a donn, outre sa fonction en psychiatrie gnrale, une spcificit dans le traitement des troubles des conduites alimentaires et des assutudes. En 1988, sous l'impulsion du Pr Ph. Meire, des Drs P. De Bus et Ch. Burquel, le service de psychiatrie a ouvert 30 lits de psychiatrie gnrale la clinique Saint-Jean, au centre de Bruxelles. Enfin le service de psychiatrie a continuellement entretenu des rapports avec la Facult de mdecine de Cotonou au Bnin (Prs R. Ahyi et Th. Agossou). En association avec les Facults de mdecine franaises, il a particip l'enseignement de la psychiatrie dans de nombreux pays d'Afrique Noire. Avec de nombreux psychiatres et enseignants d'Amrique Latine, il a cr entre plusieurs universits et centres de traitement un rseau d'aide et d'enseignement, REBLASAM, particulirement orient vers les "enfants des rues" (Rseau Belgo-Latino-Amricain de Sant Mentale). Pour maintenir la cohrence et un mme esprit entre toutes ces crations, il est devenu ncessaire d'en formaliser la coordination. Le Pr X. Renders et M. F. Martens, psychologues, ont t les principaux artisans de la rflexion qui a conu l'association ne en 1994 sous le nom "APSY-UCL". Celle-ci runit, par l'adhsion une mme charte, toutes les parties du service de psychiatrie. Le Pr L. Cassiers en a t le premier prsident. Elle est dirige actuellement par Pr J.-P. Roussaux. En 50 ans, le service de psychiatrie UCL s'est ainsi dot d'un outil complet, de traitement et de formation, couvrant tous les secteurs de la spcialit tant en hospitalier qu'en ambulatoire, qui assure l'UCL son rayonnement tant national qu'international. On le doit la comptence, mais aussi l'enthousiasme et l'esprit

d'entente de tous les promoteurs de ce dveloppement qui ont su surmonter les innombrables difficults politiques, administratives et financires que rencontrait une telle entreprise. Ce dveloppement n'a pu se faire, bien videmment, que grce au soutien constant des autorits des cliniques universitaires Saint-Luc et de l'UCL parmi lesquelles il faut citer en tte le Pr J.-J. Haxhe, coordonnateur gnral des Cliniques, et M. Jean Hallet, l'poque prsident du conseil d'administration de l'UCL. Le dveloppement scientifique On l'aura compris en lisant ce qui prcde, le service de psychiatrie a dvelopp ses recherches principalement dans les domaines psycho- et sociothrapeutiques. Innombrables sont les articles, les livres et les exposs qui ont t produits par les membres du service au cours de ces 50 dernires annes. Renouant avec une tradition universitaire que le service avait abandonne depuis plus de trente ans, de nombreuses thses d'agrgation en Mdecine et de doctorat en Psychologie ont t ralises. Une collection spcialise a t cre avec la collaboration des ditions De Boeck-Universit (prs de 25 ouvrages publis) tandis que certains livres taient galement publis chez divers diteurs franais. l'initiative de membres du service a t fonde, avec des psychiatres franais, suisses et canadiens, la premire revue francophone de thrapie familiale. Ces publications se sont faites presque exclusivement en langue franaise. Plus rcemment, dans le domaine de la psychiatrie gnrale et celui des assutudes avec le Pr J.-P. Roussaux, dans le domaine des dpressions et de la psychiatrie d'urgence avec feu le Pr M. Declercq, et dans le domaine psychosomatique avec les Prs Ch. Reynaert et P. Janne, le service s'est introduit dans le monde amricain et publie actuellement en anglais. Les recherches du service ont galement port sur la philosophie des sciences, en particulier sur l'pistmologie de la psychiatrie. On l'a mentionn plus haut, le statut de la psychiatrie la situe entre les sciences objectives, par son enracinement dans la biologie du cerveau, et les sciences humaines par son enracinement dans le langage et la culture. Trop souvent, les coles de psychiatrie adoptent une position rductrice, ramenant tout le psychisme tantt au seul fonctionnement crbral, tantt au seul systme linguistico-culturel. Sous l'impulsion du Pr L. Cassiers, plusieurs membres du service de psychiatrie ont fourni un considrable travail de recherche avec la collaboration du Pr J. Ladrire, de l'Institut de philosophie, pour tenter de construire un modle du psychisme qui vite ces cueils rducteurs. Le rsultat le plus abouti de ces recherches a pris la forme de la thse d'agrgation prsente par le

Pr Ph. Meire en 1994, o il prsente un modle non dpass actuellement du psychisme et de ses altrations possibles. Les retombes de ce travail thorique ne sont pas seulement cliniques, en permettant d'laborer des stratgies plus rationnelles des traitements, mais aussi thiques en permettant de concevoir la place de la libert dans le psychisme humain, mme altr par la maladie mentale. Les dimensions thiques de la mdecine prennent une importance croissante, on le sait. En psychiatrie, ces dimensions sont plus prgnantes encore, car la maladie atteint le sige mme de la conscience et de l'thique. Les malades mentaux sont toujours en risque d'tre les victimes du mpris de leurs semblables. Il n'est pas prtentieux de dire que le travail de conception effectu par les membres du service donne les outils intellectuels qui permettent de restaurer leur honneur. Il faut admettre, par ailleurs, que le service de psychiatrie est rest en retrait des recherches concernant la biologie molculaire et la gntique du cerveau, dans leurs effets psychiatriques. Divers efforts ont cependant t tents dans ce sens, par exemple avec des chercheurs travaillant au Pet Scan (camra positrons). Faute cependant d'avoir pu se doter d'un laboratoire spcialis et d'un environnement suffisamment porteur, les quelques chercheurs que nous avons forms dans ces domaines nous ont quitts pour poursuivre leur carrire aux Etats-Unis ou dans d'autres centres trangers. Ce sera donc l une des tches que devra affronter le service dans les annes qui viennent. Poser le bilan des 50 dernires annes ne serait qu'un exercice un peu narcissique s'il ne nous tournait pas vers l'avenir. Il appartient mon successeur (1995), le Pr J.-P. Roussaux de le prsenter ici. Bruxelles, avril 2001

Actualit et avenir de la psychiatrie l'UCL


par le Pr Jean-Paul Roussaux La psychiatrie aujourd'hui La psychiatrie se dfinit comme cette partie de la mdecine dont l'objectif spcifique est le malade mental. Autour de ce cur, se sont agglutines depuis longtemps d'autres pathologies comme les dmences sniles, les troubles anxieux, l'alcoolisme et la toxicomanie et plus rcemment les affections dites psychosomatiques ou encore les abus sexuels. La psychiatrie est-elle la victime de son succs (tout relatif !) dans son champ prfrentiel (autologique comme le dsignait A. Kronfeld) ou bien s'agit-il plutt d'un mouvement de nos socits

occidentales contemporaines qui tend confier la psychiatrie la gestion de l'humain en mdecine ? Dans sa comprhension et ses interventions, la psychiatrie actuelle est une entreprise remarquablement complexe, qui utilise des registres d'observation et des moyens thrapeutiques trs varis. En particulier, elle se caractrise par l'utilisation massive de mdications psychotropes dont l'efficacit bien qu'indubitable, reste limite (en gnral 30 % de mieux que le placebo) et peu spcifique. La prvalence actuelle de ce mode de traitement, soutenu par des impratifs commerciaux, induit un type de recherches empiriques sur le cerveau qui aujourd'hui n'a pas encore port de fruits dterminants. Le deuxime moyen d'intervention de la psychiatrie est celui du psychique luimme, c'est le domaine des psychothrapies. Il y a l une foison de modes d'intervention possibles mettant en jeu des thories, des paradigmes ou des pratiques parfois antinomiques, mais qui nanmoins peuvent trouver leur place respective dans des indications prcises. Celles-ci sont dtermines soit par le diagnostic de dpart (une phobie se traite efficacement par une psychothrapie individuelle analytique ou comportementale), soit par des moments volutifs diffrents d'une mme affection (des entretiens systmiques de couple seront utiles au moment de l'clatement de la crise, alors que la psychothrapie individuelle sera plus efficace pour un travail en profondeur dans la phase subaigu). Enfin, la psychiatrie contemporaine est massivement concerne par la dimension sociale des affections psychiatriques : nous avons pu identifier des dterminants sociaux de la maladie (pensons la maltraitance), tudier l'inscription sociale de celle-ci (la toxicomanie), tenter de diminuer l'exclusion qui y est lie (la schizophrnie dficitaire). La mission sociale confie la psychiatrie est aussi de "grer" le malade mental dans des lieux appropris comme l'atteste la loi de 1990 sur la protection de la personne du malade mental. C'est au niveau de l'inscription sociale institutionnelle que l'volution est la plus frappante : rduction des grands asiles concentrationnaires pour faire place un traitement ambulatoire ou en petites units mieux adaptes, proches des lieux de vie habituels du patient et intgres dans le rseau gnral de soins. Ce tableau de l'activit psychiatrique actuelle et de ses modalits varies apparat comme une opportunit de pouvoir offrir une prise en charge "sur mesure", adapte aux besoins du patient, mais aussi un double danger : d'une part celui de mettre sur pied un systme totalitaire ("tout de vous nous concerne") et d'autre part

celui de promouvoir une clinique trop limite au seul symptme comme l'attestent les multiples cliniques, dites des assutudes, des troubles alimentaires, de la mmoire, d'algologie, etc. Mais peut-tre s'agit-il l des deux faces d'un mme problme : celui de la dshumanisation potentielle de la psychiatrie.
Quel avenir pour la psychiatrie ? * Trs vraisemblablement, moyen terme, la psychiatrie continuera sa progression dans les voies ouvertes actuellement. Au niveau institutionnel clinique, les services psychiatriques des hpitaux gnraux seront encore renforcs dans leur double spcificit fonctionnelle : d'une part, la psychiatrie d'urgence et de crise et d'autre part, la psychiatrie de liaison (adresse aux patients hospitaliss ou consultants dans les services non-psychiatriques). Les fonctions d'hospitalisation (toujours de dure plus brve) et de consultations sont quant elles partages respectivement avec les hpitaux (exclusivement) psychiatriques et avec les services de sant mentale ou encore les psychiatres en exercice priv. Ces deux dernires fonctions ne connatront donc pas l'hpital gnral un essor comparable aux deux premires (urgence et liaison). Dans l'hpital psychiatrique, la fonction d'hospitalisation continuera se cliver entre une hospitalisation aigu et subaigu et des formes la fois plus longues et moins encadres (donc moins coteuses) de sjours, comme les maisons de soins psychiatriques et les habitations protges. L'ensemble de ces institutions devront obligatoirement pratiquer une concertation de rseau afin de prsenter au patient une palette coordonne de recours institutionnels au mieux adapts sa pathologie. Du point de vue de l'enseignement, il apparat essentiel que l'universit puisse continuer offrir aux tudiants une formation thorique et clinique diversifie qui intgre ces diffrentes modalits de pratique de la psychiatrie, en vitant de se refermer sur la seule clinique hospitalire. Il conviendra de dfinir dans ce contexte le rle du mdecin psychiatre, au sein de l'quipe pluridisciplinaire, en se gardant la fois d'en faire un simple prescripteur de mdicaments, mais aussi d'en faire le coordinateur oblig qui dtiendrait tous les pouvoirs et s'puiserait dans ce rle de gestion. Au niveau de la recherche, indispensable l'identit universitaire de l'APSY-UCL, deux domaines paraissent devoir tre privilgis. Tout d'abord l'valuation des pratiques cliniques empiriques, y compris la psychothrapie, concernant des modalits spcifiques de traitement pour des groupes de patients dfinis. Dans cette dmarche, une prise en compte de la dimension culturelle, sociale et familiale des pathologies apparat de la plus haute importance afin de garantir une relle scientificit qui apprhende la pathologie dans toute sa complexit. En particulier, nos activits cliniques de coopration dans les pays en voie de dveloppement devront tre soumises un travail approfondi de rflexion et d'valuation.

Les textes prospectifs ne se rapportant pas lhistoire du sicle pass sont mentionns en plus petit caractre.

L'autre domaine privilgier est celui de la neurobiologie fonctionnelle du cerveau humain. Le travail sera l aussi trs complexe et associera le psychiatre au neurologue, au psychologue, au gnticien, au biochimiste Malheureusement aujourd'hui, malgr d'indniables succs de la pharmacothrapie ou de l'imagerie mdicale, il apparat quasi impossible de prvoir o et quand se fera une avance dcisive ou mme significative dans ce domaine.