A morte do pobre Jlio Serafin Munaro (*) Yasser Arafat, presidente da Autoridade Palestina, internado num hospital de Paris,

em coma irreversvel e j em fim de vida, teve a visita do Im Tayssir al-Tamini, tido como a nica autoridade religiosa islmica em condies de decidir sobre desligar ou no os aparelhos que mantinham vivo o paciente. Indagado se poderia autorizar o desligamento, respondeu: "Trata-se de algo proibido pela lei islmica". E justificou: "Enquanto houver uma manifestao de vida, movimento ou temperatura corporal, ele continua vivo". Segundo o islamismo, o judasmo e o cristianismo ningum pode apressar ou retardar a morte de quem quer que seja, pois s Deus autor e Senhor da vida. A morte acontece para todos e no precisa da ajuda de ningum. mestra no seu ofcio. A morte e a vida pertencem a Deus. Cabe a ele decidir quando e como acontecer, embora o homem tenha o seu papel tanto numa quanto na outra. Mas deixemos o papel do homem quanto ao comeo da vida. Fiquemos apenas no seu papel quanto morte. Comecemos pela pena de morte. Nela, o homem determina o dia, a hora e a modalidade da morte de seu semelhante, prescindindo de qualquer interveno de Deus, mas sem omitir o indispensvel "conforto espiritual" vitima em nome do Deus da vida e em cujo nome se inflige a morte. Em seguida vem o suicdio. A pessoa decide morrer e o faz quando e como quer, geralmente sem a presena de terceiros. Mas estamos chegando ao suicdio assistido, fenmeno cada vez mais freqente no mundo desenvolvido, com possibilidade de reconhecimento legal e convite para quem queira assistir. E o que pensar do famoso tiro de misericrdia nos campos de batalha de outros tempos? Que dizer das cmaras de gs dos campos de concentrao nazistas? Ou como interpretar a morte por adultrio no judasmo e no islamismo ou por heresia no cristianismo medieval ou ainda por suposto pacto com o demnio no caso das bruxas? E as mortes por assassnios, acidentes de trnsito e de trabalho? E as mortes nas guerras? E as mortes por terrorismo, sobretudo quando algum se dispe a morrer para matar, sem saber quem e quantos matar? Fala-se com insistncia em "sacralidade" e inviolabilidade da vida, mas a sociedade desmente a teoria e poucos contestam a praxe enraizada de pouco caso e desrespeito vida. Contesta-se a pena de morte, sempre mais rara; denuncia-se a eutansia, que abrevia a vida em situaes extremas ou interrupo da gravidez de anencfalos; luta-se para evitar pesquisas com clulas-tronco embrionrias, mas a proteo e respeito vida de pessoas que perambulam em nosso meio no tem merecido maior ateno.

O Vaticano realizou um congresso sobre cuidados paliativos, isto , cuidados a serem dispensados s pessoas acometidas de doenas incurveis, para as quais nada mais resta a fazer a no ser aguardar o fim. Quer-se garantir-lhes morte digna, embora no se venha fazendo quase nada nesse sentido. No mundo hospitalar e em tica mdica fala-se em distansia, isto , prolongamento artificial e intil da vida, com sofrimentos muitas vezes atrozes para o moribundo; tambm se fala em ortotansia, isto , a arte de ajudar a pessoa a morrer com dignidade, mediante os cuidados necessrios. Pouco ou nada se fala de mistansia, ou morte miservel, infeliz ou antes da hora. Entre as inmeras vtimas da mistansia esto os pobres que, por excluso social e econmica, no tm acesso ao essencial para a sobrevivncia, aos cuidados de sade, levam vida sofrida e morrem prematuramente. D-se destaque, no sem motivo, morte de um jogador de futebol vtima de colapso cardaco em pleno jogo, transmitido pela televiso. Quantos outros morrem ignorados pela sociedade, vtimas de injustias que a prpria sociedade engendrou e teima em no corrigir. Outros morrem miserveis, infelizes ou antes da hora vtimas de servios de sade mal equipados, mal localizados, carentes de profissionais preparados ou com escassa sensibilidade pelo sofrimento e carncia de pessoas a quem deveriam servir. Arafat teve assistncia mdica de primeirssima qualidade, morreu cercado de aparelhos e de pessoas. Morreu antes ou depois do tempo? Certamente no morreu vtima de mistansia, a "causa mortis" que afeta mais diretamente os pobres. (*) - Jlio Serafin Munaro, padre camiliano, professor de Histria da Igreja e Biotica A Gripe e a Mistansia Enviado por Erasmo Ruiz, dom, 02/08/2009 - 20:12 13 Nos ltimos meses temos sido alvos, dia aps dia, de reportagens falando sobre a gripe mexicana, digo suna, digo H1N1. A primeira dificuldade parece ter sido esta mesma. Definir nomes para algo que nos causa medo e prejuzos econmicos. A tica do politicamente correto identificou desde o incio que o rtulo mexicana discriminava nossos irmos latino-americanos do norte e que chamar a gripe de suna poderia colocar em risco bilhes de dlares do comrcio de derivados de porco ou questionar a forma como, em muitos pases, essa indstria cresce sem o mnimo controle sanitrio. A gripe ento tornou-se uma placa de automvel: H1N1. E junto a esta placa veio o medo de que nada poderia deter essa nova praga. As populaes de classe mdia dos grandes centros urbanos no tem mais estrutura simblica para lidar com grandes epidemias, afinal, as principais conquistas tecnolgicas da sade parecem estar mais disponveis a ela e aos mais ricos. Disso talvez resulte o pnico que presenciamos nos ltimos dias e que tender a aumentar significativamente. No adianta ter um bom plano de sade, ter

gua encanada, morar num seguro condomnio num bom bairro e assinar o Discovery Health pela TV a cabo. O insidioso H1N1 est a espreita ao dobrarmos a esquina ou num singelo beijo num sbado a noite. O problema no haver pnico para a dengue, meningite, doena de Chagas, tuberculose ou mortalidade infantil. Isso mesmo! Todas essas doenas produzem uma letalidade muito maior mas guardam uma caracterstica importante: no so "democrticas", atingem mais os pobres e miserveis. Foram normalizadas como fatalidade ou desgnios da vontade de Deus. No so inspiradoras para roteiros de novas teorias da conspirao nem motivam a indstria farmacutica a buscar novas drogas miraculosas. Ha alguns anos foi cunhado o termo Mistansia por Leornardo Martin, uma expresso tcnica que traduz algo que j sabemos h muito tempo: os pobres morrem de doenas mais especficas da pobreza e da misria, os miserveis so srios candidatos a morrer daquilo que a maioria poderia cuidar com o mnimo de suporte (as diarrias infantis prevenidas pelo soro caseiro um dos exemplos). A mistansia a eutansia social que no causa alarde. Se exterioriza nas balas que matam os mais jovens nas periferias, na desnutrio que se no matar na infncia faz chegar doenas da velhice mais cedo, na morte lenta e cruel nas cracolndias, na agonia de populaes ainda marginais s polticas sociais conmpensatrias. Quando a gripe H1N1 chegar para valer, ser nesse meio que ela colher a maior parte do seu macabro tributo a semelhana do que j ocorre com as gripes de todos os dias, comuns, ordinrias e que no vendem jornais porque falar da morte de miserveis no d manchete. Mas, ainda assim, o H1N1 vem nos lembrar que embora a gripe possa matar mais em meio a misria, ela no ser indiferente aos ricos, suplantando portanto os comportados limites da Mistansia. Hoje, atrevida, ela prolifera nos avies e aeroportos, assombra os colgios particulares e assusta turistas de classe mdia. Juntando-se a isso os ingredientes de uma mdia covarde e subserviente, sempre pronta a atender aos interesses mais hediondos de seus patrocinadores, temos o terreno perfeito para que tanto pobres quanto ricos sejam enganados pelos interesses maiores das corporaes de doena, digo, de sade. A H1N1, que mata tanto quanto a gripe comum, precisa agora de uma vacina para que todos possam se abraar durante a missa ou trocar beijos com desconhecidos numa festa. E que continue morrendo aos montes aqueles que no tem esgoto, gua encanada, aqueles que moram em casebres de barro e tem a sorte de nascerem miserveis. No se preocupem! Como aconteceu na Argentina, em breve teremos mscaras cirrgicas com emblemas do nosso time de futrebol predileto. Quem sabe algum cientista consiga inventar uma boa camisinha para o beijo? E quem disse que os vrus no podem ser mercantilzados? Para breve a promessa de cura da gripe que um dia vai entrar em mutao. Teremos uma nova gripe espanhola? Perdo aos espanhis...teremos um novo nmero para apostar na loteria?

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Tags: morte morrer indstria farmacutica mercantilizao ensaio gripe H1N1 Estado/cidade: Acre/Acrelndia Comentrios Manchetes e imagens... Enviado por patrinutri em dom, 09/08/2009 - 22:07. S pela manchete e pela imagem j sentimos vontade de ler o que este tem a dizer. Ainda pelo tema e pelo autor nova curiosidade. Dialogando com o texto encontro uma nova palavra, um novo conceito "A mistansia a eutansia social que no causa alarde". Novo recheio, voltamos a reflexo sobre a potncia da mdia de massa que tem a capacidade de transformar em imprescindvel a maior das bizarrices e nos faz esquecer o que realmente importa. O que me levou a nutrio foi a potncia da utopia de servir com meu conhecimento acumulado para o desaparecimento da fome no mundo, qual no foi minha surpresa de que no havia nem lugar no mercado de trabalho para esta idias. Agora j passados muitos anos achei uma turma que acredita nestas utopias possveis. Que levam para a luta na potncia da vida, na no violncia, mas na revoluo no campo das idias. Continuamos na luta pela palavra que no cala, nos espaos possveis em favor da diminuio das desigualdades sociais. Valeu Erasmo por este presente na redehumanizasus! Bjs

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N1H1 Enviado por Sonia Mara de F... em dom, 09/08/2009 - 19:44. Cheguei s 03h da manh em casa, com uma sede da rede, no seminrio a gripe no chegou s me deparei com o assunto novamente no aroporto em So Paulo quando a comissaria perguntou a uma senhora de mscara se estava com algum sintoma e mesma respondeu no preveno mas me chamou ateno ( claro alm do absurdo dito e mscara comum) que junto estava seu filho de mais ou menos 03 04 anos e o mesmo no portava mscara a que ponto chega o pnico das pessoas a me esqueceu que seu filho estava ali na mesma condio de contaminao ? Concordo contigo Erasmo e tenho tido dificuldades com a equipe de trabalho apavorada com a n1h1, quando trabalhamos com dependencia quimica, e como relatou a cracolndia que mata muito mais ou a influenza que no Sul faz vitimas todos os dias por complicaes j que nosso clima favorece para isso, um abrao estou realizada em conhece-l.

Se logue ou se registre para poder enviar comentrios Aprendendo com os vrus... E com o Erasmo! Enviado por Dnis Petuco em dom, 09/08/2009 - 10:16. Cheguei ontem do seminrio nacional da PNH. Olhava para aquelas pessoas todas, suas carinhas, seus sorrisos. Formamos uma bela e anrquica rede, no ?

Acho que temos muito o que aprender com os vrus. Agem por contgio, se expandem em uma rede em espiral de progresso. Quando atacados, se modificam, de modo a assimilar aquilo que desejava destru-los. Acabam forando a natureza a mudar. No aceitam nenhuma ordem externa para que parem. Modificam-se, e modificam o exterior (alis, talvez fosse mesmo complicado fazer esta separao entre os vrus e o seu exterior). Agem localmente, realizam internamente, e produzem efeitos polticos em escala global. Logo eu, que tanto odeio as metforas da natureza pra pensar o social!!! Sempre me cheira a neofuncionalismo barato de segunda categoria. Dancei!!! hehehehe Obrigado demais, Erasmo. Eu realmente no conhecia a expresso "mistansia". Foi encorporada ao meu repertrio de termos politicamente incomodativos.

[ ]s www.denispetuco.com.br Se logue ou se registre para poder enviar comentrios Tocou no ponto nevrlgico Enviado por stella nicolau em qui, 06/08/2009 - 19:11. Nessa onda de sentidos que buscamos dar a esse novo fenmeno polissmico e repleto de mutaes - a comear pelo seu prprio nome - achei que voc tocou em um ponto muito nevrlgico de nossas angstias. Voc toca em nossa cegueira para muita coisa que mata mais e h muito mais tempo, mas que ficam mais distantes da nossa vidinha cotidiana da classe mdia. Precisamos usar o lcool gel para limpar nossas lentes to impregnadas daquilo que os grupos hegemnicos querem que enxerguemos e depois engulamos sem digerir. Seus textos so muito lcidos. difcil sair deles sem um certo incmodo, daqueles que fazem a gente acordar de um certo torpor, de uma certa apatia que nos matam em vida: e essa sim a pior morte. Bem pior do que morrer de gripe mexicana/suna/H1N1/etc,etc. Abrao! Stella Maris Nicolau - Curso de Terapia Ocupacional - Universidade Federal de Sao Carlos

A mistanasia ou eutanasia social, conforme nos ensina Maria Helena Diniz, a morte miservel fora e antes da hora, que ocorre quando: a) uma grande massa de doentes e deficientes no ingressam no sistema de sade por ser ausente ou precrio (mistanasia passiva); ou ainda, quando do extermnio de pessoas indesejveis como ocorreu na Segunda Guerra Mundial nos campos nazistas de concentrao; b) doentes crnicos ou terminais so vtimas de erro mdico, como por exemplo, diagnstico errneo; c) pacientes so vtimas de m prtica por motivos econmicos, cientficos ou sociopolticos, por exemplo, quando um mdico intencionalmente retira rgo vital de indivduo com esperana de vida. bvio que tal prtica incompatvel como o nosso ordenamento jurdico, por toda principiologia constitucional, pela inviolabilidade do direito vida, e pela determinao do artigo 1 da CRFB em seu inciso III ( Art. 1 A Repblica Federativa do Brasil, formada pela unio indissolvel dos Estados e Municpios e do Distrito Federal, constitui-se em Estado Democrtico de Direito e tem como fundamentos: (...) III - a dignidade da pessoa humana ;) que exige um Estado forte e apto a garantir a todos uma existncia digna. Autor: Kelli Aquotti Ruy A grande maioria das vtimas da mistansia so pessoas pobres, vtimas da excluso social e econmica, pessoas que levam uma vida precria, desprovidas dos cuidados de sade e que morrem prematuramente. O termo mistansia foi sugerido para denominar a morte miservel, fora e antes da hora. Dentre a grande categoria de mistansia, h trs situaes: primeiro, a grande massa de doentes e deficientes que, por motivos poltiacos, sociais e econmicos, no chegam a ser pacientes, pois no conseguem ingressar efetivamente no sistema de atendimento mdico; segundo, os doentes que conseguem ser pacientes para, em seguida, se tornar vtimas de erro mdico e, terceiro, os pacientes que acabam sendo vtimas de m-prtica por motivos econmicos, cientificos ou sociopolticos. A mistansia uma categoria que nos permite levar a srio o fenmeno da maldade humana. A mistansia pode ser comprovada diariamente em vrios meios sociais, pode ser vista frequentemente na Central de Urgncia e Emergncia, onde se pode presenciar a agonia de pacientes que sofrem junto a seus familiares a espera de leitos vagos nas UTIs. Certo que a sade pblica necessita ser vista com mais humanidade. Desta forma, o Estado, enquanto provedor de Dignidade da Vida, deve direcionar todos os esforos no combate mazelas humanas, como o caso de milhes de famintos, moradores de rua e outros miserveis em condies

que

atentam

contra

vida

dgna.

Fonte: http://pt.shvoong.com/medicine-and-health/1673921-mistan %C3%A1sia/#ixzz1uxpNX3lr

Revista Brasileira de Terapia Intensiva

Print version ISSN 0103-507X

Rev. bras. ter. intensiva vol.21 no.2 So Paulo Apr./June 2009

http://dx.doi.org/10.1590/S0103-507X2009000200006

ARTIGO ORIGINAL

Percepo de enfermeiros intensivistas sobre distansia em unidade de terapia intensiva

Fernando Salomo da SilvaI; Luiza Rita PachemshyII; Ins Gimenes RodriguesIII

I

Enfermeiro do Hospital Regional Vale do Ribeira, Pariquera-A (SP), Brasil Mestre, Enfermeira do Hospital Universitrio de Londrina - UEL - Londrina (PR), Brasil III Ps-graduanda (Doutorado) em Enfermagem Fundamental pela Escola de Enfermagem de Ribeiro Preto - USP - Ribeiro Preto (SP), Brasil; Professora do Curso de Enfermagem da Universidade Estadual de Londrina - UEL - Londrina (PR), Brasil
II

Autor para correspondncia

RESUMO OBJETIVO: Identificar e analisar a percepo de enfermeiros da unidade de terapia intensiva de um hospital escola em Londrina sobre distansia em pacientes terminais na unidade de terapia intensiva. MTODOS: Estudo de natureza qualitativa. Os dados foram coletados por meio de entrevista semi-estruturada gravada, com nove enfermeiros das unidades de terapia intensiva de um hospital escola, no ms de janeiro de 2009. Foi utilizada a anlise temtica para analisar os discursos dos sujeitos e identificar as categorias de discusso. RESULTADOS: Foram identificadas cinco categorias que foram discutidas com base na experincia dos autores e na literatura, sendo elas: medidas que prolongam a vida do paciente fora de possibilidade de cura na unidade de terapia intensiva; aes/reaes dos enfermeiros diante da distansia; motivos que levam ao

prolongamento da vida de pacientes fora de possibilidade de cura; sentimentos dos enfermeiros sobre a distansia e prolongamento da vida; medidas de cuidado em oposio distansia. CONCLUSO: A vivncia dos enfermeiros perante as aes de distansia mostrouse complexa, sendo um fator de sofrimento, frustrao a inquietao para estes profissionais. A falta de comunicao destaca-se como fator importante na viso dos enfermeiros para a ocorrncia de distansia e a medida para substituir a distansia so os cuidados que proporcionam alivio do sofrimento. Descritores: Unidades de terapia intensiva; Assistncia terminal; Biotica; Enfermagem

INTRODUO
Nas ltimas dcadas a medicina obteve evidentes benefcios com o avano tecnolgico. No entanto, o uso exagerado de novas terapias em pacientes fora de possibilidade de cura, trouxe tona dilemas sociais, institucionais, profissionais, e principalmente ticos e legais. Neste novo contexto, a medicina intensiva abriu novos caminhos da cura e do aumento da expectativa de vida para aqueles que ali so assistidos.(1) Mas, o que fazer diante de um paciente em situao extrema, que mesmo com a utilizao de todos os recursos teraputicos disponveis, por vrios dias consecutivos, ou muitas vezes semanas, no apresenta melhora clnica? Situaes como estas no so raras e podem gerar dvidas e dilemas ticos entre os profissionais e familiares.(2) A adoo de medidas teraputicas que prolongam o processo de morrer e no a vida aumenta o sofrimento e diminuem a dignidade no momento da morte. Nos Estados Unidos este ato chamado de "futilidade teraputica", na Europa de "obstinao teraputica" e, no Brasil, de "distansia".(3) Distansia etimologicamente significa prolongamento exagerado da agonia, do sofrimento e da morte de um paciente. Este termo tambm pode ser empregado como sinnimo de tratamento ftil e intil, que apresenta como conseqncia uma morte lenta e prolongada, acompanhada de sofrimento, prolongando no a vida propriamente dita, mas sim o processo de morrer.(1) Nas unidades de terapia intensiva (UTI), muito comum encontrar pacientes com muitos recursos tecnolgicos, mas com resultados muitas vezes desanimadores, pois, em determinado momento do tratamento de sua doena, no mais possvel salv-lo, sendo inevitvel o processo da morte, caracterizando-os assim, como pacientes terminais ou como atualmente denominado, paciente fora de possibilidade de cura. Stefanini, Rosenthal e Simon (4) classificam como pacientes terminais, aqueles acometidos por uma doena de difcil tratamento e por um conjunto de situaes em que se esgotam as possibilidades teraputicas de cura ou para prolongar a vida

de forma digna, ou ento quando h uma disfuno irreversvel do sistema nervoso central. O cuidado a essncia do trabalho da enfermagem, e o cuidado do paciente em fase terminal requer do enfermeiro no s conhecimentos sobre manejo da dor, sintomas clnicos comuns na fase final de muitas doenas e comunicao com o paciente, mas tambm conhecimento e reflexo sobre morte e terminalidade.(5) Cientes de que os enfermeiros intensivistas convivem no seu cotidiano com pacientes crticos potencialmente curveis, mas tambm, com pacientes que so admitidos fora de possibilidade de cura ou se tornam terminais na vigncia do tratamento, que os autores decidiram investig-los. Estabelecemos ento, como objetivo, conhecer a percepo de enfermeiros intensivistas acerca das situaes de distansia e prolongamento da vida de pacientes fora de possibilidade de cura vivenciadas por eles em um hospital escola.

MTODOS
Trata-se de um estudo exploratrio-descritivo de abordagem qualitativa. Esta modalidade de estudo permite descobrir o que pensam os sujeitos sobre suas experincias acerca de determinado tema.(6) A pesquisa foi realizada nas unidades de terapia intensiva I e II do Hospital Universitrio de Londrina. A UTI I possui dez leitos e atende principalmente pacientes cirrgicos, vtimas de trama ou casos onde houve agravo do estado geral do paciente nas enfermarias. Na UTI II, com sete leitos, h predomnio de pacientes colonizados/infectados por microrganismos multirresistentes, idade mais avanada e quadro clnico crnico. Os sujeitos investigados foram nove enfermeiros que conheciam o conceito de distansia e que atuam nas unidades de terapia intensiva I e II. Todos os enfermeiros aceitaram voluntariamente participar do estudo, assinando um termo de consentimento livre e esclarecido contendo orientaes quanto natureza do estudo e objetivos. Para manter o anonimato dos entrevistados, utilizamos o cdigo E (E1 a E9), conforme a seqncia das entrevistas. A coleta de dados foi feita por um dos pesquisadores e ocorreu no ms janeiro de 2009 atravs de entrevista semi-estruturada gravada, direcionada por um roteiro elaborado pelos autores do estudo e posteriormente transcrito. O referido roteiro foi dividido em duas partes: dados de caracterizao do enfermeiro (sexo, idade, religio, tempo de atuao profissional); relato livre da experincia com paciente em fase terminal e suas aes e sentimentos acerca da distansia em sua prtica. As entrevistas foram realizadas aps aprovao do projeto pelo Comit de tica em Pesquisa da Universidade Estadual de Londrina. Os dados obtidos foram analisados qualitativamente utilizando-se a anlise temtica.(7) Foram identificados os temas que emergiram dos depoimentos dos enfermeiros e os mesmos analisados com subsdio da literatura e experincia dos autores sobre o objeto do estudo com o intuito de atingir as propostas de investigao.

RESULTADOS
A caracterizao dos sujeitos entrevistados foi a seguinte: dos nove enfermeiros entrevistados, seis eram do sexo feminino e trs do sexo masculino; idade entre 20 e 50 anos; seis tinham mais de 10 anos de atuao como enfermeiros. Acerca das crenas religiosas, sete eram catlicos e dois evanglicos, sendo que dos nove entrevistados, oito classificaram-se como praticantes. Seis enfermeiros relataram que durante a formao acadmica tiveram aulas ou discusses sobre os temas morte e distansia, assuntos cada vez mais discutidos na mdia, porm, nem tanto nos cursos da rea da sade. Um estudo acerca da morte e o morrer no processo de formao de graduandos em enfermagem em uma universidade na Bahia, concluiu que o tema citado no vem sendo trabalhado de forma que atenda as necessidades dos estudantes. O preparo requer maior ateno no que tange aos aspectos emocionais dos estudantes para enfrentarem suas inquietudes durante o processo de morrer.(8) Aps anlise dos dados coletados, os mesmos foram trabalhados sob uma organizao que, das informaes contidas nas entrevistas resultaram em cinco categorias: medidas que prolongam a vida do paciente fora de possibilidade de cura na UTI; aes/reaes dos enfermeiros diante da distansia; motivos que levam ao prolongamento da vida de pacientes fora de possibilidade de cura; sentimentos dos enfermeiros sobre distansia e prolongamento da vida do paciente fora de possibilidade de cura; medidas de cuidados em oposio distansia.

DISCUSSO
Medidas que prolongam a vida do paciente fora de possibilidade de cura na UTI O alto custo torna-se cada vez mais presente na gama de aspectos envolvidos em diversos tratamentos em UTI e tal investimento na teraputica do paciente crtico justifica-se quando esse visa a recuperao e alta do paciente de uma UTI. Para os enfermeiros desse estudo, a maioria das situaes reconhecidas como distansicas so os tratamentos com antibiticos de ltima gerao e introduo de cateteres altamente invasivos. [...] eles fazem diversos procedimentos invasivos como cateter de Swan-Ganz, outros tipos de cateteres, investem muito em antibiticos caros. E4 Hemodilise e reanimao cardiopulmonar (RCP) tambm foram lembradas como medidas/aes distansicas, aos quais alguns pacientes so submetidos. [...] s vezes hemodilise [...] E7 A gente v vrias vezes o paciente tendo parada cardaca e ele sendo reanimado por uma questo de...."ah, eu fiz tudo que podia pra salvar essa vida". E8 Associa-se RCP, a idade avanada de alguns pacientes atendidos na UTI, conforme o discurso de um dos entrevistados: Paciente s vezes de 99 anos, 101 anos eu j vivenciei. Grave, trs meses dentro da UTI e reanimado. E5

Tais condutas muitas vezes geram inconformismo e at revolta nos enfermeiros, percebido pela tonalidade da voz e a nfase dada no relato. Entretanto, observa-se uma tentativa de prolongamento da vida, mesmo nos profissionais, acerca da sua prpria vida. o que mostra um estudo sobre o efeito da informao no comportamento dos profissionais da sade diante da morte. Mdicos e enfermeiros, quando questionados sobre o desejo de ser ou no reanimados caso viessem a sofrer aos 85 anos uma parada cardiorrespiratria, demonstraram tendncia aceitao de RCP se estivessem saudveis e a no ressuscitao se sofressem de uma grave patologia.(9) Vale lembrar que o sucesso de uma RCP obtido em apenas 40% dos casos, e que em 25% destes, a reanimao apenas prolonga o processo de morrer. J em pacientes com doena crnica o ndice de sucesso no ultrapassa 10,5%.(10,11) Avaliando a recusa ou suspenso de tratamentos considerados fteis ou inteis em uma UTI de um hospital escola em Santa Catarina, verificou-se que em 100% dos pacientes que tiveram recusa ou suspenso de algum tratamento, a futilidade deste foi o motivo em 100% dos casos. (12) Alm do sofrimento do paciente ou familiar ser visto como fator para se evitar o prolongamento da vida quando no h mais chance de cura, tambm o alto custo que envolve determinados tratamentos foram citados como atitudes distansicas, considerando ser uma instituio pblica. O investimento muito alto em medicamentos, mesmo sendo a famlia j comunicada do prognstico e da no possibilidade teraputica. E1 [...] investimento muito grande nestes pacientes com custos altssimos [...] E2 No tem limite de custo. E4 Aes/reaes dos enfermeiros diante da distansia Diante de situaes distansicas aplicadas a pacientes em UTI, os enfermeiros tentaram o uso do dilogo e questionamento para com a equipe mdica como forma de interveno diante de tais aes. [...] eu procuro intervir com as "armas" que eu tenho, que a argumentao com o plantonista com o qual eu estou trabalhando E2 [...] eu procuro conversar e saber quais so os critrios e qual o pensamento da equipe mdica, o que foi discutido, se os exames realmente esto indicando que no vai ser feito nada ou se est sendo feito, o por que est sendo feito. E10 Eu procuro negociar caso a caso com o plantonista e normalmente a gente bem sucedido. E2 Apesar da importncia do envolvimento de uma equipe multiprofissional e da famlia na tomada de decises sobre quando recusar ou interromper determinadas medidas, no se deve esquecer que a deciso final e a responsabilidade legal da conduo do tratamento so do mdico.(9) Porm, certamente, seria mais fcil e menos doloroso se as decises fossem discutidas e compartilhadas conjuntamente visando resoluo de eventuais conflitos sobre objetivos e possibilidades reais de tratamento. (2)

Em contrapartida, observam-se tambm enfermeiros que tendem a manter distanciamento dessas situaes, por vezes, de forma consciente, talvez em razo do sofrimento emocional que o enfrentamento dessas situaes acarreta, nem sempre fcil de ser vivenciado. Mantenho a conduta at que ela seja suspensa oficialmente. E1 A angstia profissional de alguns enfermeiros e a impossibilidade de interferir no processo de deciso dos dilemas ticos pode levar alguns enfermeiros a buscarem solues prprias para a resoluo de certas situaes. Diante da hiptese de que enfermeiros americanos praticavam eutansia e suicdio assistido, uma pesquisa foi desenvolvida questionando se o profissional j havia administrado medicamento ou realizado algum procedimento com a inteno de causar ou antecipar a morte de algum paciente. Foram entrevistados 852 enfermeiros que trabalhavam em UTI, e destes, 129 disseram ter feito algum tipo de ao para favorecer a morte do paciente pelo menos uma vez durante sua carreira. As justificativas para tais atos recaram sobre o uso abusivo de tecnologia para manter a vida, forte senso de responsabilidade para com o bem estar dos pacientes, desejo de aliviar o desconforto e de sobrepujar a indiferena do mdico frente ao sofrimento do paciente (13) Motivos que levam ao prolongamento da vida de pacientes fora de possibilidade de cura A falta de comunicao entre a equipe mdica e diferentes pontos de vista, evidenciado em vrios discursos, parece constituir um fator importante para a ocorrncia de distansia, na viso dos enfermeiros, como mostram as falas a seguir: Eu no vou dizer que falta de conhecimento por que no . Eu acho que falta de comunicao. E2 As equipes no conversam entre si. Elas conversam assim [...] vamos resolver este problema. Este rim. Este rim no funciona. O corao no funciona, ento vamos resolver. Solucionando alguns rgos, mas ningum senta pra falar do todo, do paciente. E6 A deciso de interromper determinado tratamento considerado ftil ou intil nem sempre de consenso entre os profissionais e sustentadas pelos diferentes intensivistas de uma mesma instituio. Dessa forma, no incomum que em plantes diferentes, outro mdico retome um tratamento suspenso anteriormente, motivado por suas convices pessoais, criando um crculo vicioso e de difcil soluo, que reflete a falta de dilogo entre a prpria equipe mdica.(14) compreensvel a postura mdica, considerando que a Resoluo do Conselho Federal de Medicina (15) que permitia ao mdico suspender tratamentos e procedimentos que prolongassem a vida de doentes terminais e sem chances de cura - com o consentimento da famlia ou do paciente - foi suspenso por meio de uma liminar em 2007. Embora a resoluo evitasse que o mdico perdesse o registro, contudo, no o isentava de responsabilidade criminal. (16) Infelizmente a durao da resoluo foi muito curta para que os profissionais de UTI discutissem o tema e pudessem coloc-lo em prtica. Os diferentes pontos de vista entre os mdicos responsveis pelos pacientes na UTI aparecem segundo os discursos dos sujeitos entrevistados:

Uma discordncia entre clnicas. Eu acho que na maioria das vezes por isso. E10 [...] por essa discrepncia de condutas existe uma continuidade do tratamento para tentar a cura. Sendo que, uma equipe acha que tem cura do seu lado e a outra no. E10 No existe consenso entre a equipe mdica e o paciente fica sofrendo. E6 Divergncia sobre a conduo dos casos, relativas s condutas clnicas para um mesmo paciente so motivos no s de prolongamento da vida, mas tambm fator desencadeante de dilemas para os enfermeiros. Em estudo, enfermeiros relataram que em muitos casos no existe um consenso sobre a conduta a ser seguida, ocasionando dificuldades aos profissionais, pois em muitos casos, o mdico no est presente no horrio de visitas para comunicar a famlia as decises tomadas, e esta acaba questionando os enfermeiros. (17) Outro fator presente em vrias falas como causador de distansia, foi o fato de o hospital em estudo ser um hospital escola. [...] por ser um hospital escola todos precisam tambm estar aprendendo com os pacientes, ento acho que isso que leva a ter essa distansia, porque em outros hospitais j no acontece tanto. No digo que no acontea, mas no acontece tanto. E5 Ah, por ser um hospital escola, eles vo treinando, treinando, treinando e s vezes no percebem que o paciente ta fora de possibilidades e no pra com esse processo. E7 [...] o aluno sempre vai querer tentar uma coisa a mais, fazer um procedimento a mais. No vai resolver a cirurgia, porque uma metstase e no vai ter porque eu fazer essa cirurgia, mas um hospital escola ento vamos levar pro centro cirrgico e fazer a cirurgia. Eu acredito que possa ter uma diferena sim. E10 O fato de ser um hospital escola no justifica a prtica da distansia, ao contrrio, deveria ser um espao para que os acadmicos e mdicos residentes pudessem refletir sobre os limites da medicina/cincia, assim como a morte como parte do ciclo da vida. Sentimentos dos enfermeiros sobre distansia e prolongamento da vida do paciente fora de possibilidade de cura Frente situao de terminalidade do paciente fora de possibilidade de cura, o sofrimento, a impotncia e a frustrao foram os principais sentimentos descritos pelos enfermeiros quando vivenciam o cuidado dos pacientes em situaes de distansia, como mostram os depoimentos: complicado porque eu sofro por demais. E6 Bom, eu me sinto triste e frustrada. E2 A gente (enfermeiros) se sente impotente. E1 Entendemos a citao de tais sentimentos, pois o despreparo para a morte ainda comum para a maioria dos profissionais da sade, assim como, sentir-se frustrado e impotente, advm da formao para a cura e a manuteno da vida. Associa-se

tambm impotncia dos enfermeiros, a limitao da competncia profissional, na qual cabe ao mdico decidir o momento de interromper as medidas de suporte de vida dos pacientes. Chaves(17) destaca que os sentimentos de enfermeiros de uma UTI privada em relao situao do paciente terminal tambm foram de sofrimento frente a morte e o morrer; impotncia devido a inevitabilidade da proximidade da morte; e o sentir-se despreparado para lidar com esses sentimentos. O processo de morrer na UTI um evento sofrido para os trabalhadores de enfermagem, pois acarreta sentimentos de impotncia e fracasso pessoal e profissional. A intensidade do sofrimento est diretamente relacionada ao vnculo desenvolvido entre o profissional e o paciente durante a permanncia na UTI.(18) Sofrimento, fracasso e impotncia so sentimentos comuns de enfermeiros acerca da morte/terminalidade na UTI independente da situao de distansia. (17,18) Cabe aqui inferir, se vivenciar a indignidade do prolongamento da vida dos pacientes fora de possibilidade de cura, custa de drogas e recursos eminentemente curativos no intensificam os sentimentos dos enfermeiros. Medidas de cuidado em oposio distansia Questionados sobre como deveria ser a conduo do tratamento de pacientes fora de possibilidade de cura, apenas um enfermeiro citou os cuidados paliativos (CP) como opo de tratamento. A Organizao Mundial de Sade(19) define os CP como o cuidado ativo e total ao paciente cuja doena no responde mais ao tratamento curativo, onde so priorizados o controle da dor e outros sintomas, alm do controle de problemas psicossociais e espirituais. O enfermeiro, em conjunto com outros membros da equipe de CP deve proporcionar condies para que o paciente tenha uma morte digna, serena, sem sofrimento e partilhada com seus familiares. Lembrando que uma das metas dos CP a ortotansia, que no antecipa nem prorroga a morte.(1) A medicina curativa dentro das UTIs ainda tem se concentrado em ajudar a ganhar mais tempo de vida, deixando de lado ainda a qualidade de vida ao seu trmino. Falta ainda desenvolver a ateno devida ao alvio do sofrimento dos pacientes terminais. O controle da dor, um dos objetivos dos CP e fenmeno freqente em pacientes internados na UTI, mostrou ser um fator de preocupao e desejo dos enfermeiros para os pacientes fora de possibilidade de cura, como mostram as falas a seguir: [...] o paciente no tem que ter dor. (E4) [...] manter conforto, a ausncia de dor. (E5) Em estudo com 9105 pacientes adultos internados em cinco hospitais de ensino americanos, mostrou que metade deles apresentou dores de grau moderado a intenso nos ltimos trs dias de vida.(20) O alvio da dor e de outros sintomas angustiantes deve ser encarado como meta fundamental em pacientes sem possibilidade de cura, pois uma vez que a dor fsica

no aliviada ou controlada, as necessidades das dimenses espirituais, sociais, emocionais tambm no sero sanadas. Neste processo, a equipe de enfermagem tem papel fundamental, pois so estes profissionais que permanecem a maior parte do tempo junto aos pacientes.(21) Para alguns enfermeiros, o fato da impossibilidade de cura de alguns pacientes, no justifica a no realizao dos cuidados de enfermagem, devendo estes ser mantidos em todos os pacientes, independentemente de sua condio clnica e prognstico. [...] cuidados de enfermagem integrais, com higiene, mudana de decbito, at mesmo alimentao eu acho que tem que ter. gua. Paciente tem que ta limpo, trocado. E4 Tipo assim, em termos de cuidado mesmo prtico, um banho normal. Eu no sei se isso altera ou no...colcho. Todas as coisas (cuidados de enfermagem) que a gente faz pra um paciente que tem possibilidade continuar fazendo com o que no tem. E7 Quando o doente se encontra em fase final de vida, h muito ainda que a enfermagem pode lhe oferecer, e para lhe proporcionar dignidade temos que nos voltar para os cuidados bsicos, que nunca podero ser considerados fteis ou inteis pela equipe. O que principalmente importa oferecer ao doente uma vida digna at sua morte. [...] eu acho que existe uma questo de dignidade humana que voc deve preservar. E10 Alm disso, cuidados com a sedao foram citados com o objetivo de minimizar o sofrimento relacionado a dor, desconforto e ansiedade. Se no tem perspectiva sedar ele mesmo pra deixar ele descansar. E3 [...] sedao. Sedao profunda. E2 Cabe ressaltar que antes da introduo de "sedao profunda", como disse um enfermeiro, deve haver um esforo em proporcionar ao paciente terminal alvio da dor e da ansiedade, promovendo conforto e a possibilidade de maior contato com a famlia e com o meio externo, ao invs de simplesmente sed-lo profundamente. Isso possibilitaria maior oportunidade de contato com outros profissionais, como psiclogos, assistentes sociais e apoio espiritual, que ajudariam na busca de maior qualidade de vida e conforto nessa fase final. Para estes pacientes, o mais indicado a sedao paliativa ou terminal, que consiste na administrao de frmacos para alcanar alvio, inalcanvel com outras medidas, de um sofrimento fsico ou psicolgico, causador de grande desconforto, atravs da reduo intencional do nvel de conscincia. Tal sedao pode ser contnua ou intermitente, superficial ou profunda, em paciente com doena incurvel, progressiva e em fase terminal, sempre que este consentir.(22) Os sintomas que podem ser aliviados com prioridade so: dor, nusea e vmito, apreenso, agitao, dispnia, sangramento, sofrimento existencial, fadiga severa e distrbios do sono e outros que causem grande sofrimento ao paciente.(23) Para isto, as drogas mais utilizadas so: midazolan, levomepromazina e propofol.(22) Para os enfermeiros entrevistados, o acompanhamento da famlia fundamental no cuidado do paciente terminal.

Eu acho que tem que ser feito um trabalho com famlia. E6 Tem que ver se a famlia est disposta a ficar junto. Se ela puder ficar junto, se ela quiser ficar junto. E7 Infelizmente so poucas as UTIs que dispe de boxes individualizados, onde seria mais fcil a permanncia da famlia durante 24 horas, ou por mais tempo do que apenas nos horrios de visita. A organizao dos servios de sade ainda focaliza na maior parte do tempo a dinmica do servio e as prioridades dos profissionais, em detrimento dos pacientes e familiares. No contexto de tratamento do paciente terminal, o cuidado tambm da famlia se mostra muito importante, pois na maioria das vezes o paciente no estar desperto e ser preciso cuidar e lidar com o sentimento dos familiares presentes, sendo este cuidado de responsabilidade de toda a equipe. Infelizmente, o cuidado da famlia ainda muito pouco abordado nos cursos de graduao na rea da sade.(24)

CONCLUSO
A vivncia dos enfermeiros perante as aes de distansia e prolongamento da vida mostrou-se complexa, pois envolve aspectos bioticos. A falta de comunicao destaca-se como fator importante na viso dos enfermeiros para a ocorrncia de distansia, mantendo-se ainda como um problema. A comunicao mais eficaz, no s entre equipe mdica, mas tambm com a enfermagem, pode contribuir para, evitar situaes de distansia, que mostrou neste estudo, ser fator de sofrimento, frustrao e inquietao para os enfermeiros. Embora, no seja funo do enfermeiro a deciso de interromper ou mudar as condutas no tratamento dos pacientes, ele deve ser inserido nas discusses, pois o profissional que permanece mais tempo com os pacientes, e por meio do cuidado contnuo, acompanha sua evoluo desde a chegada na UTI at sua alta ou morte. O enfermeiro, capaz de identificar formas de proporcionar melhor qualidade de vida para pacientes terminais ou em situaes de distansia, tais como CP, alvio da dor, uso de sedao (de maneira correta) e maior insero da famlia dentro das UTIs, deve cada vez mais tentar atuar, preferencialmente junto equipe de sade, a favor destes pacientes e seus familiares. Outro aspecto explicitado no estudo, que interfere na conduta dos profissionais em fase final da vida, no reconhecer a morte como uma etapa de sua existncia. Por isso, fundamental que a morte seja debatida nos cursos da rea da sade, especialmente as questes bioticas que permeiam a terminalidade e os limites da tecnologia e da cincia para a imortalidade do ser humano.

REFERNCIAS
1. Pessini L. Distansia: at quando prolongar a vida? So Paulo: Loyola; 2001. [ Links ] 2. Toffoletto MC, Zanei SSV, Hora EC, Nogueira GP, Miyadahira AMK, Kimura M, Padilha KG. A distansia como geradora de dilemas ticos nas unidades de terapia

intensiva: consideraes sobre a participao dos enfermeiros. Acta Paul Enferm. 2005;18(3):307-12. [ Links ] 3. Pessini L. Distansia: at quando investir sem agredir? Biotica. 1996;4(1):3143. [ Links ] 4. Stefanini E, Rosenthal C, Simon S. Paciente terminal: qual o limite da interveno? Ser Mdico. 1998;1(3):19-25. [ Links ] 5. Rodrigues IG, Zago MMF. Enfermagem em cuidados paliativos. Mundo Sade (1995). 2003;27(1):89-92. [ Links ] 6. Trivios ANS. Bases terico-metodolgicas da pesquisa qualitativa em cincias sociais: idias gerais para a elaborao de um projeto de pesquisa. 2a ed. Porto Alegre: Faculdades Integradas Ritter dos Reis; 2001. [ Links ] 7. Gomes R. Anlise e interpretao de dados de pesquisa qualitativa. In: Minayo MCS, organizadora. Pesquisa social: teoria, mtodo e criatividade. 25a ed. rev. atual. Petrpolis: Vozes; 2007. p. 79-107. [ Links ] 8. Oliveira WIA, Amorim RC. A morte e o morrer no processo de formao do enfermeiro. Rev Gach Enferm. 2008;29(2):191-8. [ Links ] 9. Moritz RD. O efeito da informao sobre o comportamento dos profissionais da sade diante da morte [tese]. Florianpolis: Universidade Federal de Santa Catarina; 2002. [ Links ] 10. Marco CA, Bessman ES, Schoenfeld CN, Kelen GD. Ethical issues of cardiopulmonary resuscitation: current practice among emergency physicians. Acad Emerg Med. 1997;4(9):898-904. [ Links ] 11. Hough MC. Dilemas ticos defrontados pelas enfermeiras de Terapia Intensiva na prtica clnica. Cln Ter Intensiva. 1996;1(1):125-35. [ Links ] 12. Moritz RD, Pamplona F. Avaliao da recusa ou suspenso de tratamentos considerados fteis ou inteis em UTI. Rev Bras Ter Intensiva. 2003;15(1):40-4. [ Links ] 13. Asch DA. The role of critical care nurses in euthanasia and assisted suicide. N Engl J Med. 1996;334(21):1374-9. [ Links ] 14. Goold SD, Williams B, Arnold RM. Conflicts regarding decisions to limit treatment: a differential diagnosis. JAMA. 2000;283(7):909-14. [ Links ] 15. Brasil. Ministrio da Sade. Conselho Nacional de Sade. Resoluo n. 196/96 sobre pesquisa envolvendo seres humanos. Braslia: Ministrio da Sade; 1996. Dirio Oficial da Unio, seo I, p. 169; 2006. [ Links ] 16. Brasil. Ministrio da Sade. Conselho Nacional de Sade. Resoluo n. 196/96 sobre pesquisa envolvendo seres humanos. Braslia: Ministrio da Sade; 1996. [ Links ] 17. Chaves AAB. Percepo de enfermeiros sobre dilemas ticos relacionados a pacientes terminais em unidades de terapia intensiva [dissertao]. So Paulo: Escola de Enfermagem da Universidade de So Paulo; 2006.

18. Shimizu HE. Como os trabalhadores de enfermagem enfrentam o processo de morrer. Rev Bras Enferm. 2007;60(3):257-62. [ Links ] 19. Cancer pain relief and palliative care. Report of a WHO Expert Committee. World Health Organ Tech Rep Ser. 1990;804:1-75. [ Links ] 20. A controlled trial to improve care for seriously ill hospitalized patients. The study to understand prognoses and preferences for outcomes and risks of treatments (SUPPORT). The SUPPORT Principal Investigators. JAMA;1995;274(20):1591-8. [ Links ] 21. Rodrigues IG, Zago MMF. O papel do enfermeiro nos cuidados paliativos. In: Pimenta CAM, Mota DDCF, Cruz DALM. Dor e cuidados paliativos: enfermagem, medicina e psicologia. So Paulo: Manole; 2006. p. 434-49. [ Links ] 22. Arruabarrena EC. Sedacin Paliativa. In: Astudillo W, Orbegozo A, Daz-Albo E, Bilbao P. Los cuidados paliativos, una labor de todos. Sociedad Vasca de Cuidados Paliativos. San Sebastan; 2007. p. 202-13. [ Links ] 23. Stewart TL. "To sleep before we die...": when is palliative sedation an option for the dying person? J Palliat Med. 2008;11(1):131-2. [ Links ] 24. Soares M. Cuidando da famlia de pacientes em situao de terminalidade internados na Unidade de Terapia Intensiva. Rev Bras Ter Intensiva. 2007;19(4):481-4. [ Links ]

Autor para correspondncia: Fernando Salomo da Silva Rua Jos Diaz, n252, casa 9 - Centro CEP: 11930-000 - Pariquera-A (SP), Brasil Fone: (13) 9191-9420 Email: fer_salomao@hotmail.com Submetido em 6 de Abril de 2009 Aceito em 4 de Junho de 2009

Recebido do Hospital Universitrio de Londrina - UEL - Londrina (PR), Brasil.

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VIDA E CIDADANIA(GAZETA DO POVO)

Um conflito tico no leito de morte
Gabriel Wolf Oselka, Membro da Sociedade Brasileira de Pediatria e professor associado da Universidade de So Paulo
Talvez no haja maior conflito tico para um mdico do que ter de decidir pela vida ou pela morte de um paciente. Essa angstia, no entanto, se d mais por falta de informao do que pela necessidade de tomar a deciso de desligar ou no o aparelho que mantm algum vivo. O dilema decorre das diferentes interpretaes prticas de trs palavras cuja raiz a mesma: thanatos, ou morte. A confuso se estabelece quando o mdico acredita que ao promover a ortotansia ter as mesmas consequncias penais da eutansia, e assim opta pela distansia. Tudo fica mais claro quando se diferencia uma da outra. Na eutansia, um suicdio assistido, o paciente em fase terminal decide pela interrupo dos fenmenos biolgicos, talvez reversveis, com a retirada dos aparelhos ou medicamentos que o mantm vivo. A ortotansia, quase sinnimo da eutansia, consiste em suspender o tratamento que mantm artificialmente a vida, deixando o paciente morrer de forma mais confortvel. J a distansia, oposto da ortotansia, prolonga artificialmente a vida de um doente terminal sem perspectiva de cura ou melhora. A ortotansia evita a distansia. Ou seja, deixa-se que a morte se desenvolva de forma natural. O Conselho Federal de Medicina condena a distansia, mas ela ocorre porque os mdicos temem acusaes por omisso de socorro ou por praticar eutansia, considerada crime no pas. A avaliao do mdico Gabriel Wolf Oselka, membro da Sociedade Brasileira de Pediatria e professor associado da Universidade de So Paulo (USP). Oselka fez apresentao desse tema durante o 3. Congresso Internacional de Especialidades Peditricas, realizado semana passada em Curitiba pelo Hospital Pequeno Prncipe. Leia a seguir os principais trechos da entrevista concedida Gazeta do Povo. Em que ponto est centrada a discusso biotica da distansia? No Brasil, um nmero grande de pacientes em fase terminal tem a sua vida prolongada no por opo prpria, mas porque os mdicos, por alguma razo, no oferecem a opo pelo fim do tratamento. Quando h prolongamento da vida sem sofrimento no considerado distansia? Mesmo que o paciente tenha doena grave, incurvel, continua sendo distansia. S que a grande maioria das doenas que chegam nessa fase tem associado um grau de sofrimento, as limitaes tpicas da fase terminal de uma doena. Mas o processo entendido como distansia. Uma coisa a distansia quando o paciente idoso, em estgio terminal, outra diante de um paciente jovem, uma criana. O drama do mdico no maior? evidente que h um fator subjetivo quando se trata de um paciente peditrico, mas os dilemas so os mesmos. A rigor, so os mesmos. A diferena fundamental com criana que no processo de deciso h intermedirios, e isso s vezes traz problemas alm dos relacionados distansia. Quem decide pode estar transtornado, eventualmente pode haver conflito entre pai e me. O que se deve esperar de um mdico e de sua equipe diante de um paciente nessas condies? bvio que em qualquer situao espera-se de todo mdico humanidade, considerao e relao de respeito com o paciente. Mas nesse caso em particular, quando difcil o procedimento, o mdico deve ser extremamente honesto e transmitir ao paciente sua real situao para que ele tome suas prprias decises. Quando se fala em autonomia, ele s pode decidir se tiver o conhecimento claro da situao.

Qual sua opinio a respeito da distansia? Creio que todos os mdicos sejam contrrios distansia. Ela acontece no Brasil porque os mdicos tm receio de oferecer aos pacientes a oportunidade de limitar o tratamento por medo de consequncias legais. Isso acontece porque se confunde muito com a eutansia o ato de limitar os recursos que prolongam a vida de um paciente em fase terminal. Eu at procuro fugir desses termos para no criar mais confuso. Estamos falando de dar ao paciente opo de decidir o que ele quer. Cabe ento ao paciente decidir pela continuidade ou no do tratamento? Com as excees que naturalmente existem, praticamente a totalidade dos mdicos entende que nesses casos quem sabe o que melhor para o paciente ele prprio. Mas em um nmero enorme de casos no se d ao paciente essa possibilidade porque se ele optar pela limitao do tratamento isso poderia ser entendido no como recurso em benefcio do paciente, mas algo na linha da eutansia, e o mdico acredita que poderia ser condenado por omisso de socorro, ou pior, por eutansia. So coisas completamente diferentes, mas ainda existe muita confuso entre os mdicos. Essa uma das razes, talvez a principal, por ainda ocorrer distansia no Brasil. Ento a discusso no seria mais de ordem legal, do ponto de vista jurdico, do que de tica mdica? Essa uma discusso basicamente mdica, porque cabe aos mdicos adotar essas medidas. Sim, mas se h esse receio de uma repreenso legal... Esse receio infundado. Vamos pegar um exemplo. A eutansia considerada crime na legislao brasileira, mesmo nesse caso a discusso tica existe, mas muito limitada porque a legislao probe. Outro exemplo, o aborto. Podemos discutir o quanto quisermos, mas a legislao impe limites. No o caso da distansia, esse o ponto a enfatizar. Distansia no crime, no existe nada na legislao brasileira sobre isso. No h nenhum mdico que tenha sido condenado por ter limitado o tratamento na fase terminal de um paciente com doena grave e incurvel. A gente insiste na discusso tica exatamente para que o mdico tenha convico de que se a distansia no traz benefcio ao paciente, muito pelo contrrio, ele tambm tenha o claro convencimento de que a questo legal controvertida. Ento a distansia continua acontecendo por causa da desinformao dos mdicos? O problema desinformao mesmo, sobre o que o mdico pode ou no fazer. O Conselho Federal de Medicina, que no seria irresponsvel de ir contra as leis, colocou no seu cdigo de tica a questo da distansia. Porque ainda no existe uma lei que trate disso. Por exemplo, muitos acham que o aborto de anencfalos deveria ser liberado, mas isso no est no cdigo de tica mdica porque no adianta o Conselho dizer que acha isso eticamente justificvel quando a legislao no clara a respeito. No caso do prolongamento da vida de paciente terminal, o cdigo claramente contra a distansia. O esforo mdico sempre pela preservao da vida, mas o consenso de que nesse caso no vale o prolongamento da vida com sofrimento? Nem sequer a Igreja Catlica, talvez a mais intransigente defensora da sacralidade da vida, defende a vida a qualquer custo.