Hemorragia digestiva alta: protocolo diagnstico-teraputico INTRODUCCIN Aunque en la mayora de los casos, y a diferencia delo que ocurre en el adulto,

la hemorragia digestiva en el paciente peditrico no suele tener, en general, consecuencias graves, sigue siendo una de las entidades que ms alarma producen en el paciente, sus familiares y en el personal sanitario que los atiende. Los mecanismos de compensacin en el nio, sobre todo el nio pequeo, son menos eficaces que los del adulto, lo que hace al peditrico particularmente vulnerable ante una hemorragia digestiva importante. De ah la importancia, a veces vital, de la adecuada evaluacin del nio con hemorragia digestiva. En esta exposicin se abordarn las caractersticas, as como los aspectos etiolgicos, clnicos, diagnsticos y teraputicos de la hemorragia digestiva en el nio. DEFINICIN Se entiende como hemorragia digestiva alta aquella que se origina en segmentos del tracto digestivo por encima del ngulo de Treitz. Aunque en la mayora de los casos, su manifestacin en la edad peditrica, suele limitarse a prdidas de sangre que no comprometen la estabilidad hemodinmica del nio, no hay que olvidar que se trata de una entidad que puede tener, potencialmente, consecuencias graves. La forma de presentacin puede variar en funcin de determinadas circunstancias como el lugar de origen, la rapidez de la prdida y su volumen, y puede provocar los siguientes procesos1,2: 1. Hematemesis. Sangre expulsada por la boca, habitualmente con el vmito y que puede variar de color. Desde rojo rutilante (indicara sangrado proximal intenso) a sangre degradada por el jugo gstrico adoptando un color negro o negruzco (poso de caf), y cuyo origen puede localizarse desde el esfago hasta el duodeno. 2. Melena. Expulsin por recto, con las heces, de sangre negra, de consistencia alquitranada y muy mal oliente. Indica hemorragia en tramos altos del tubo digestivo. De manera excepcional, la sangre procedente de aquel origen, puede ser de color rojo o rojizo, indicando que la hemorragia puede ser importante y asociada a un trnsito intestinal acelerado. 3. Sangre oculta3. No visible. Este concepto se refiere a la deteccin de sangre en heces, mediante tcnicas de laboratorio y/o la presencia de anemia por dficit de hierro, sin que haya evidencia de prdida macroscpica de sangre. 4. Hemorragia de origen oscuro3. Concepto que indica la presencia de hemorragia, que persiste o recurre, de origen desconocido, tras la realizacin de endoscopia alta ETIOLOGA Las posibilidades de clasificar las causas de hemorragia digestiva alta en el nio son varias1,2,4-6. Una de ellas, de forma prctica, se refiere a si el sangrado es agudo u oculto y crnico, como se refleja en la tabla 1. La imagen de alguna de estas entidades se aprecian en las figuras 1 y 2. Valoracin clnica del paciente Es prioritario ante todo paciente en que sea manifiesta o refiera la existencia de una hemorragia digestiva, su valoracin clnica, atendiendo fundamentalmente a su estabilidad hemodinmica1,2,4-7. Tanto la exploracin clnica como la anamnesis pueden
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hacerse al tiempo o de forma secuencial inmediata valorndolos parmetros que se expresan en la tabla 2. La edad orientar hacia aquellas causas ms frecuentes en funcin de aqulla. La presencia de tos durante el episodio puede sugerir un origen respiratorio y la epistaxis una hemorragia nasal. Se deben valorar otros signos digestivos como dolor abdominal previo o emesis violenta. La cantidad de sangrado es difcil de evaluar slo por lo emitido, ya que en muchas ocasiones el contenido hemtico est mezclado con jugo gstrico y puede haber un falso incremento de volumen. La presencia de melena es un signo claro de hemorragia digestiva alta, aunque puede ocurrir que ante una hemorragia voluminosa y por un trnsito intestinal acelerado, la sangre se emita sin modificar, o parcialmente modificada por el jugo gstrico. Por otra parte, la hematemesis copiosa, de sangre roja, sugerir una hemorragia procedente de varices esofgicas. Se investigar la posible ingesta de frmacos gastrolesivos (antiinflamatorios no esteroides, AINE), o incluso cuerpos extraos. Los antecedentes de enfermedad digestiva como lcera gastroduodenal o infeccin por Helicobacter pylori sern factores predisponentes que deben considerarse. La afectacin hemodinmica se puede valorar con arreglo a los 4 grados de shock definidos por el subcomit para la supervivencia del paciente traumtico del American College of Surgeons1 (tabla 3). DIAGNSTICO DE LA HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA En ocasiones ante un paciente se plantea la duda de si realmente es sangre lo emitido en el vmito o en las heces, y si lo es, valorar si su origen es digestivo o extradigestivo TABLA 1. Causas de hemorragia digestiva alta Sangrado agudo Varices esofgicas lcera gastroduodenal Sndrome de Mallory-Weiss Sndrome de Dielafoy Sangrado crnico/oculto Esofagitis Ectasia antral vascular Gastritis de diversa etiologa Tumores Figura 1. Algunas causas de hemorragia: A) lcera gstrica. B) Sndrome de MalloryWeiss. C) lcera duodenal sangrante. D) Leiomioma. ABCD ABCD Confirmacin de la existencia de la hemorragia y localizacin del origen Dentro del grupo de falsa hemorragia, la del recin nacido ocupa un lugar especial ya que puede presentar tanto melena o rectorragia franca como hematemesis y, sin embargo, que la procedencia de la sangre sea de origen extradigestivo, bien sea por haberla deglutido en el canal del parto, o en caso de ser lactado a pecho, por sangrado de una fisura en el pezn o areola. En este caso, una prueba sencilla, el test de Apt-Downey1,2, indicar si la sangre pertenece al nio o a la madre.

La prueba consiste en mezclar una parte de la sangre emitida (por ano o aspirado gstrico) con cinco partes de agua. Se centrifuga durante 1 o 2 min a 2.000 resp./min. Despus se decanta o filtra el sobrenadante y se mezclan 5 ml del mismo con 1 ml de hidrxido sdico al 0,25 (1 %). Tras esperar 2 min se observa la coloracin. Si es rosada la sangre proceder del nio (hemoglobina fetal). En caso contrario, ser de color amarillo-marrn indicando que se trata de hemoglobina adulta. Esta prueba no debe realizarse con sangre desnaturalizada (melena o sangre en poso de caf), ya que la oxihemoglobina ha sido convertida en hematina y puede ser falsamente interpretada como hemoglobina adulta. Otra exploracin que nunca debe ser olvidada en el nio con hemorragia digestiva es la realizacin de un tacto rectal, que pondr en evidencia sangre en recto que no hubiera sido expulsada. Consideracin aparte merece la deteccin de hemorragias ocultas. En la actualidad se dispone de una tcnica basada en anticuerpos monoclonales que detectan de forma exclusiva hemoglobina humana. Esta prueba puede realizarse fcilmente a la cabecera del paciente, y con ella se obvian muchos de los inconvenientes de otras tcnicas: tanto en la preparacin del paciente como en la valoracin de resultados (falsos positivos y negativos). Otra de las formas de aproximacin diagnstica consiste en comprobar mediante aspirado gstrico la presencia o no de sangre en ste. La utilizacin de la sonda nasogstrica debe limitarse a este fin, evitando aspiraciones vigorosas que pudieran provocar lesiones de la mucosa o agravar una lesin preexistente. La nica indicacin para lavado a travs de sta consiste en la preparacin previa a la endoscopia para dejar el campo libre de restos hemticos, pero aun as debe realizarse con precaucin. Se debe omitir en lactantes y, sobre todo, realizarla con soluciones de lavado fras. Otra prueba que puede ayudar a discriminar el origen del sangrado es la relacin nitrgeno ureico en sangre (BUN)/creatinina, mayor de 30 en la hemorragia digestiva alta y menor de 30 en la hemorragia digestiva baja. TABLA 2. Anamnesis y exploracin clnica Anamnesis Edad Tos o epistaxis Otros sntomas digestivos Cantidad de sangrado Relacin con las heces. Caractersticas de stas Ingestin de frmacos gastrolesivos Antecedentes de enfermedad digestiva o heptica aguda o crnica Sntomas extradigestivos Antecedentes familiares Exploracin clnica Estado general, color de piel, estabilidad hemodinmica Exploracin abdominal Exploracin anorrectal Exploracin del rea otorrinolaringolgica Descartar hemorragia vaginal Examen en fresco de heces o contenido del vmito
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Caractersticas de la sangre Tacto rectal TABLA 3. Valoracin de los grados de shock en la hemorragia digestiva Grado I Prdida sangunea < 15% Presin arterial normal Incremento del pulso en 10-20% Relleno capilar conservado Grado II Prdida sangunea del 20-25% Taquicardia > 150 lat./min Taquipnea 25-40 resp./min Relleno capilar prolongado Disminucin de la presin arterial Hipotensin ortosttica Diuresis > 1 ml/kg/h Grado III Prdida sangunea del 30-35% Signos de la clase II Diuresis < 1 ml/kg/h Letargia Grado IV Prdida sangunea del 40-50% Pulso no palpable Paciente comatoso TABLA 4. Causas de verdadera y falsa hemorragia digestiva Verdadera hemorragia de causa extradigestiva Cavidad oral Otorrinolaringologa (epistaxis) Ginecolgica Alteraciones de la coagulacin Falsa hemorragia Alimentos Aditivos Frmacos Excipientes Deglutida de la madre (recin nacido) Hemorragia digestiva alta y hemorragia digestiva baja Finalmente, dentro del apartado de exploraciones diagnsticas, la endoscopia ser la tcnica que definitivamente proporcione la mayor y mejor rentabilidad diagnstica. En ms del 95 % de los casos se podr establecer el origen de la hemorragia. La endoscopia facilitar varias posibilidades diagnsticas1,8,9 (tabla 5). Se realizar preferentemente en las primeras 12-24 h siempre que el paciente est estabilizado hemodinmicamente y no

haya contraindicaciones para su realizacin (la perforacin constituye una contraindicacin absoluta de endoscopia) 9. Una vez establecido el diagnstico endoscpico e identificada la fuente de la hemorragia, la posibilidad de una recidiva de sta viene dada por los denominados criterios de Forrest (tabla 6)6. Si no se establece un diagnstico y la hemorragia es grave, ser necesario utilizar otras tcnicas diagnsticas como la arteriografa selectiva y gammagrafa con pernectato de tecnecio 99 (99Tc), o con hemates marcados con 99Tc en el caso de hemorragia activa intermitente, o con sufuro coloidal en el caso de la hemorragia de bajo flujo. Si con ello tampoco se alcanza a determinar el lugar de sangrado, la laparotoma con o sin enteroscopia dirigida ser la ltima exploracin para detectar el origen de la hemorragia. MANEJO TERAPUTICO DEL PACIENTE CON HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA La variedad de causas que motivan hemorragia digestiva en el nio, su mayor o menor vulnerabilidad ante la prdida sangunea en funcin de la edad y otras caractersticas, la intensidad del sangrado y la disponibilidad de medios, hace que no se pueda establecer una pauta uniforme y rgida para el tratamiento de un episodio de hemorragia aguda, salvo en una circunstancia comn, que es el mantenimiento o la recuperacin de la estabilidad hemodinmica del nio1,2,5,6. Una forma prctica de enfocar el tratamiento es atendiendo a si la hemorragia es intensa o no y si la hemorragia es de origen varicoso o no varicoso. Hemorragias de origen no varicoso Hemorragia leve Mnimo sangrado alto, con nula repercusin hemodinmica. ste podra ser el caso de nios que en el curso de un episodio de emesis presentan una pequea hematemesis de sangre roja o en poso de caf. Suelen corresponder a pequeas laceraciones de la mucosa gastroesofgica. La actitud del pediatra consiste en colocar una sonda nasogstrica, comprobar que no existe sangrado activo, atender a la causa desencadenante, probar tolerancia oral unas horas y, si cede el sangrado, realizar un seguimiento durante 48 h ms. En esta circunstancia, no sera necesario administrar frmacos que eleven el pH gstrico. Est indicada la administracin de protectores de mucosa como el sucralfato, en dosis de 0,5 a 1 g cada 6 h. Hemorragia moderada Es la hemorragia activa que se ha comprobado a travs de sonda nasogstrica. Anemia. Signos de leve-moderada afectacin hemodinmica. El manejo del paciente con este tipo de hemorragia consiste en establecer una va y perfundir suero fisiolgico o cristaloides hasta la estabilizacin hemodinmica. Debe valorarse la administracin de sangre isogrupo en funcin del hematocrito. Realizar extraccin para analtica: hemograma, hemostasia, iones, BUN/creatinina, bioqumica y pruebas cruzadas. Administrar ranitidina por va intravenosa u omeprazol. Una vez estabilizado hemodinmicamente, debe procederse a realizar endoscopia alta. sta dar informacin sobre al origen del sangrado en el 95 % o ms de los casos9. Si an existe hemorragia activa (Forrest Ia y Ib) se utilizarn mtodos para hemostasia in situ: adrenalina al 1:10.000 en suero fisiolgico o aplicacin de calor con argn (gas y lser) o Nd:YAG (neodinium: Yttrium Aluminium Garnet) o sin contacto tisular: coagulacin monopolar y su variante de EHT-C o

coagulacin bipolar o multipolar (provoca menos lesin que la monopolar) o con sonda de calor (Heater Probe). Este ltimo ha deTABLA 5. Posibilidades diagnsticas endoscpicas de la hemorragia digestiva alta Signos directos Lesin que sangra activamente, bien a chorro o bien rezumante Por exclusin Se establece cuando despus de explorar el tramo gastroduodenal no se encuentra lesin sangrante. Indica que la lesin se encuentra ms all de la zona estudiada Falso Por falsa interpretacin de la lesin sangrante, por atribuir hemorragia a una lesin que no es la responsable Signos indirectos Lesin que no es visualizada por el endoscopista pero existen datos para sealar el punto sangrante: reflujo de sangre por el ploro o cogulo que ocupa el bulbo No establecido Se establece cuando despus de explorar el tramo gastroduodenal no se encuentra lesin sangrante. Indica que la lesin se encuentra ms all de la zona estudiada TABLA 6. Criterios de Forrest (endoscpicos predictivos de recidiva) Tipo Caractersticas Pronstico Forrest Ia Sangrado a chorro Recidiva 80-90% Forrest Ib Sangrado babeante Recidiva 60% Forrest IIa,b,c Vaso visible Recidiva variable cogulo-base negra 4-44% Forrest III Sin estigmas No recidiva Calabuig Snchez M y Ramos Espada JM. Hemorragia digestiva alta y hemorragia digestiva baja mostrado ser ms eficaz que el lser argn, ya que el 10% de su energa calrica llega a 4 mm de profundidad. Hemorragia severa (shock) Esta situacin, por fortuna, muy poco frecuente en la infancia obliga al ingreso del paciente en UCI12,13. Una vez recuperado del shock, proceder como en el caso de la hemorragia moderada. Posteriormente ser necesaria una estrecha vigilancia del paciente por si hubiera recidiva del sangrado. Las dosis y vas de administracin de los frmacos que se utilizan en la hemorragia digestiva se indican en la (tabla 7). Hemorragia de origen varicoso Las hemorragias por varices esofgicas son, al igual que las hemorragias graves de otro origen, poco frecuentes en la edad peditrica, aunque potencialmente muy peligrosas, y pueden comprometer seriamente al nio. El tratamiento de la hemorragia varicosa se debe enfocar bajo tres aspectos: el primero de ellos como preventivo del primer sangrado, el segundo como tratamiento del episodio agudo, y el tercero como profilaxis de la recidiva. Prevencin del primer episodio de sangrado Debe realizarse ante un paciente que es diagnosticado por primera vez de varices esofgicas. Se utilizan frmacos que disminuyen la circulacin del territorio esplcnico. El frmaco de eleccin es el propranolol14. La dosis estimada de propranolol est en 1-2 mg/kg/da, en dos administraciones. En nios valorar su administracin en funcin de las
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colaterales que desarrolle, el aumento de la frecuencia cardaca ante la hipovolemia y la duracin indefinida del mismo. Tratamiento del episodio agudo Se utilizarn dos modalidades teraputicas: el tratamiento farmacolgico, para que el que se dispone de dos frmacos: la vasopresina1, que se administra en dosis inicial de 0,1-0,3 U/kg en perfusin lenta intravenosa, siendo la dosis de mantenimiento de 0,12-0,6 U/kg/h. El octretido15,16 es otro frmaco con propiedades similares a la vasopresina, pero con escasos efectos secundarios y buenos resultados, siendo una buena alternativa a aquella en el momento actual. La dosis es de 1-2 mg/kg y posteriormente 1 mg/kg/h. El tratamiento endoscpico, mediante inyeccin de sustancias esclerosantes (etanolamina, polidonacanol y cianocrilato, este ltimo indicado en varices gstricas). Otra modalidad es la de aplicar bandas elsticas17 en la base de la variz, yugulndola. Esta tcnica es la de mayor uso en la actualidad, preferida a la esclerosis por su menor nmero de complicaciones. En la hemorragia difcilmente controlable por otros medios, la utilizacin, siempre en manos expertas, de la sonda de Sengstaken-Blakemore podr contribuir al cese temporal de la hemorragia1,2. Profilaxis de la recidiva Mediante frmacos (propranolol) y mediante tcnicas como la derivacin portosistmica percutnea intraheptica (TIPS)18 la embolizacin transheptica percutnea de la vena coronaria gstrica. En el caso de fracaso de estos tratamientos y como ltima solucin, se recurrir al trasplante heptico. Para terminar, el algoritmo de decisin que se muestra en la figura 3 dar una visin rpida de todo lo expuesto en esta revisin. TABLA 7. Frmacos utilizados en la hemorragia digestiva alta, excluidos los que disminuyen el flujo esplcnico Frmacos Dosis Va Que aumentan el pH gstrico bloqueando receptores H2 Cimetidina 10 mg/kg/6 h Intravenosa Ranitidina1,2,5 0,75-1,5 mg/kg/dosis/6-8 h Intravenosa 1,25-2,5 mg/kg/12 h Oral Bloqueantes de la bomba de protones Intravenosa Omeprazol10-11 Dosis de carga de 60-80 mg/1,73 m2, seguido de 40 mg/1,73 m2 cada 12 h en perfusin lenta (durante 15 min) Intravenosa 0,25-0,5 mg/kg cada 12 h Oral Hemorragia digestiva alta y hemorragia digestiva baja Figura 3. Algoritmo diagnstico-teraputico de la hemorragia digestiva alta. Hemorragia digestiva alta Endoscopia Filiada - Anamnesis y exploracin clnica - Sonda nasogstrica - Sangre oculta (anticuerpos monoclonales) - Test de Apt-Downey (recin nacido) - Valoracin y estabilizacin hemodinmica - Colocar va venosa
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- Analtica (reaccin de fijacin, hematocrito, hemoglobina, urea, creatinina, BUN, glucosa, hemostasia) No filiada Arteriografa istopos Activa No filiada y grave No activa Radiologa intervencionista Taponamiento Ciruga Expectante Ciruga Tratamiento farmacolgico Tratamiento endoscpico Tratamiento farmacolgico No varicosa Varicosa INTRODUCCIN La hemorragia digestiva baja en los nios es ms frecuente que la procedente del aparato digestivo superior, por lo que para la mayora de los padres la presencia de sangre en las heces o acompaando al vmito ocasiona una importante preocupacin que provoca la consulta por lo general en un centro hospitalario, aun siendo la prdida de sangre pequea, describindola como heces negruzcas y con ms frecuencia rojas o rojizas. En estos casos, la valoracin por parte del mdico explorador requerir paciencia, evaluacin rpida y poco o ningn tratamiento, respondiendo as a las expectativas de la familia19. En raras ocasiones, la prdida de sangre ocasionar situaciones graves y comprometidas para el paciente que necesite un tratamiento de urgencia. Antes de la era de la endoscopia los plipos eran la causa ms frecuente de hemorragia digestiva baja, y han cambiado poco el resto de las diversas causas que la provocaban. La introduccin y el desarrollo paulatino en estos ltimos aos de las diversas tcnicas, como la endoscopia, radioimagen, etc., han favorecido el diagnostico de un mayor nmero de casos. DEFINICIONES Por hemorragia digestiva baja, se entiende toda prdida valorable de sangre por lesiones que afectan al tubo digestivo ms all del ngulo de Treitz. Tomada esta referencia anatmica, clnicamente la hemorragia se presentar en forma de melena, hematoquecia, rectorragia, sangre oculta en heces, sntomas y signos de prdida sangunea (debidos a hipovolemia) que pasan a definirse a continuacin20: 1. Melena. Deposiciones de sangre negruzca, untuosas y malolientes mezcladas con material fecal, que suelen provenir de tramos altos del tubo digestivo, siendo ms negra cuanto ms tiempo permanezca en el aparato digestivo, debido a la degradacin de la hematina procedente de la hemoglobina extravasada.
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2. Rectorragia. Es la emisin de sangre por va rectal, cualquiera que sea su origen. 3. Hematoquecia. Son deposiciones de sangre rutilante, roja, fresca y brillante que pueden preceder a la defecacin, ir mezcladas, o ser independientes de ellas. En general su origen obedece a lesiones localizadas por debajo del ngulo de Treitz, aunque a veces proviene de sangrados altos abundantes que puedan provocar aceleracin del trnsito intestinal y por tanto mnimo contacto con los fermentos digestivos, apareciendo por el recto como sangre no modificada. 4. Sangre oculta. Hallazgo qumico (test del guayaco) o microscpico de sangre en el material fecal, cuya cantidad no es suficiente para ser observada macroscpicamente. Puede provenir de cualquier parte del aparato digestivo. 5. Sntomas y signos de prdidas sanguneas. Debidos a hipovolemia, cuya forma de presentacin es muy poco frecuente en la infancia. INCIDENCIA La hemorragia digestiva baja, aunque es un problema no excesivamente frecuente, por lo incierto de su diagnstico, obliga a realizar un nmero importante de colonoscopias, igual o superior a la mitad de las que se realizan por otras causas, segn nuestra propia experiencia, compartida as mismo por otros compaeros gastroenterlogos peditricos del pas. La incidencia dentro de la pediatra extrahospitalaria es menos conocida que en el adulto; sin embargo, Teach y Fischer21 afirman que el 0,3 % de las visitas que se realizan a una consulta de urgencias extrahospitalaria en Estados Unidos en un perodo de 10 meses se debieron a sangrados por va rectal. Tanto el nmero de causas como la frecuencia de la hemorragia digestiva baja, cuando se presenten, estn condicionadas en gran medida por la edad que tenga el paciente peditrico. Casi todos los autores estn de acuerdo en dividir en cuatro apartados los grupos de edades de presentacin: 1. Perodo de recin nacido o neonatal. 2. Perodo de lactante que se extiende generalmente hasta los 12-18 meses. 3. Perodo de edad preescolar hasta los 6 o 7 aos. 4. Perodo escolar-adolescente. El estudio de la hemorragia en edades tan diversas obliga a realizar un enfoque diagnstico racional, seleccioHemorragia digestiva baja: protocolo diagnstico-teraputico ANAMNESIS En la obligada entrevista que se ha de tener con los padres, debe preguntarse especialmente por: 1. Antecedentes familiares y personales, para descartar poliposis colnicas familiares, enfermedades hemorrgicas, enfermedades ulcerosas gastroduodenales, enfermedades hepticas, etc. Se preguntar por la posible presencia de procesos que afecten al rbol bronquial y/o al rea otorrinolaringolgica, que afectan con gran frecuencia a los nios en el perodo de lactante y en la edad preescolar (sndromes febriles, epistaxis, etc.). 2. Descartar la ingestin de ciertos alimentos o medicamentos que puedan alterar el color de las heces, pudiendo presentarse stas de color rojo ante la ingestin de algunos dulces, ponches de frutas, remolacha, algunos laxantes y rifampicina, o de color ms negruzco
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tras la ingestin de alimentos como las espinacas, regaliz, morcilla o medicamentos como el carbn activado, hierro, etc. Se utilizar la prueba del guayaco para detectar sangre oculta en la materia fecal, teniendo en cuenta los falsos positivos ante la ingestin de carne poco hecha, rbanos, tomates, cerezas, o falsos negativos por ingestin de vitamina C, almacenamiento de la muestra ms de 4 das o reactivo vencido2 (tabla 8). 3. Investigar el historial de rectorragia, si es la primera vez que la tuvo o por el contrario si tuvo episodios previos, tratando de relacionarla con la edad de presentacin y con las caractersticas de las heces, valorando la recurrencia de los episodios. Hemorragia digestiva baja Anamnesis (descartar sangrado alto) Exploracin (inspeccin anal: fisuras, hemorroides) Valoracin (grupo de edad, prdida de sangre) Volumen escaso Volumen elevado Valorar transfusin Ecografa Invaginacin Colonoscopia diagnstica Tratamiento especfico Valorar obstruccin Coprocultivo estudio heces Etiologa infecciosa Radiografa de abdomen Gammagrafa Angiografa Laparoscopia TC Colonoscopia Endoscopia alta + Figura 4. Algoritmo diagnstico-teraputico de la hemorragia digestiva baja. TABLA 8. Sustancias que interfieren con las pruebas del guayaco para detectar sangre oculta en heces Resultados falsos positivos Carne casi cruda o poco cocida Rbanos picantes. Nabos Sulfato ferroso (pH de materia fecal < 6,0) Cerezas frescas. Tomates Resultados falsos negativos Vitamina C Almacenamiento de la muestra ms de 4 das Reactivo o tarjeta vencida
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4. Preguntar acerca del tipo de hemorragia, tratando de aclarar el origen, la magnitud y la duracin del sangrado, a veces difciles de objetivar tanto por el paciente como por el mdico. 5. Valorar la presencia de vmitos y sus caractersticas, de sntomas generales como fiebre, epistaxis, de dolor abdominal, tenesmo (enfermedad inflamatoria intestinal), dolor al defecar (fisuras, hemorroides), y la presencia de sntomas generales coincidentes como seran la presencia de lesiones dermatolgicas, prpuras, diversas pigmentaciones, petequias, etc. EXPLORACIN FSICA Se debe practicar una exploracin fsica completa en la que se incluir la bsqueda de signos que aparezcan como consecuencia de la hemorragia digestiva baja. 1. Valoracin del estado general y del color de la piel, si es ictrica o se acompaa de lesiones cutneas (petequias, telangiectasias, prpuras, pigmentaciones, eritema nudoso), si es plida y coincidente con signos de anemia indicar que la prdida de sangre puede haber sido relevante, tambin se valorar las cifras de presin arterial, frecuencia cardaca, perfusin capilar, etc. 2. Exploracin nasofarngea buscando signos de sangrado procedentes de la nariz (rinitis, traumatismos) o de las amgdalas (hipertrofia, congestin amigdalar). 3. Palpacin y percusin abdominal tratando de buscar organomegalias, masas, distensin, dolor a la palpacin. 4. Exploracin perianal y ano rectal, realizando no slo inspeccin, sino tambin tactos rectales cuidadosos que nos ayudarn a descubrir posibles fisuras, fstulas, induraciones, plipos, siendo obligado descartar en una nia la presencia de hemorragia vaginal. 5. El examen de las heces (tabla 9) puede ayudar a aclarar el origen o la zona de sangrado, de forma que ante un sangrado agudo, las caractersticas de las heces seran por lo general en forma de melena o hematoquecia. Si se sospecha sangre oculta en heces se pensar en esofagitis o enfermedad inflamatoria intestinal. Si la presencia de sangre es masiva ir a favor de lcera gastroduodenal o de varices esofgicas, si es escasa e intermitente ira a favor de plipos o poliposis intestinal. Si el sangrado es indoloro e inferior se pensar en un divertculo de Meckel, si adems es con moco, en una invaginacin y si las heces son rojas y brillantes, en una fisura anal22. ETIOLOGA El elevado nmero de causas que pueden producir hemorragia digestiva baja y su relativa frecuencia, van a estar condicionadas por la edad de presentacin del paciente. Perodo de recin nacido Las causas ms frecuentes en este perodo se exponen a continuacin (tabla 10). Enfermedad hemorrgica del recin nacido Se presenta en su forma primitiva en recin nacidos sanos, entre el segundo y cuarto da de la vida, con expresin clnica en forma de extravasaciones de sangre por va digestiva, nasal, umbilical, etc., debida a dficit temporales de factores dependientes de vitamina K, que remiten fcilmente con el tratamiento parenteral de esta vitamina. En su forma secundaria se presenta en neonatos pretrmino, de bajo peso, con sufrimiento fetal

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durante el parto, presentando clnicamente un cuadro semejante al de la coagulacin intravascular diseminada. Sangre materna deglutida Procedente del canal del parto o de pezones fisurados al mamar que producen no slo vmitos de sangre digerida, sino con ms frecuencia melenas. Con la realizacin del test de Apt-Downey, se diferenciar fcilmente la sangre de origen fetal o materna. Enterocolitis necrosante Afecta fundamentalmente a nios pretrmino que han sufrido estrs perinatal. Presentan un cuadro clnico caracterstico con distensin abdominal, vmitos biliosos. TABLA 9. Examen de las heces Caractersticas Forma y/o sospecha clnica Sangrado agudo Melena o hematoquecia Sangre oculta Esofagitis o enfermedad inflamatoria intestinal Sangre masivamente lcera gastroduodenal o varices esofgicas Sangre escasa e intermitente Plipos o poliposis intestinal Sangrado indoloro e inferior Divertculo de Meckel Sangrado indoloro y con moco Invaginacin Heces rojas y brillantes Fisura anal TABLA 10. Causas ms frecuentes de hemorragia digestiva baja en recin nacidos y lactantes Recin nacido Enfermedad hemorrgica del recin nacido Sangre materna deglutida Enterocolitis necrosante Vlvulo del intestino delgado Duplicaciones entricas lcera pptica de estrs Colitis por protenas vacunas Lactante Fisura anal Intolerancia a las protenas de la leche de vaca o soja Diarreas infecciosas Invaginacin intestinal Divertculo de Meckel Hiperplasia folicular linfoide sangre en heces que suelen preceder a los signos de aire en la pared intestinal y a veces a la perforacin. Cuadros quirrgicos Los ms importantes son los siguientes: 1. Vlvulo de intestino delgado por malrotacin intestinal. Provoca cuadros de obstruccin intestinal alta, con vmitos biliosos, distensin abdominal y a veces melenas cuando hay obstruccin vascular del intestino delgado, como consecuencia de la interrupcin del flujo sanguneo mesentrico que produce el vlvulo intestinal. El recin nacido presentar signos de obstruccin gastrointestinal alta y puede encontrarse en shock grave23.
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2. Duplicaciones entricas cuya localizacin ms habitual es en el interior del intestino delgado, que pueden provocar melenas sobre todo en recin nacidos. 3. Malformaciones vasculares, con expresin clnica en forma de melena. 4. lcera aguda pptica de estrs. De incidencia no bien conocida. Su aparicin se ve favorecida por situaciones clnicas que cursen con infecciones, deshidrataciones, hipoglucemias, traumatismo de parto, etc. Se localizan ms en el duodeno que en el estmago y pueden producir hematemesis y melena. 5. Colitis por protenas vacunas. La colitis va a causar la presencia de moco sanguinolento en las heces, por lo que deben realizarse coprocultivos que descarten la presencia de grmenes patgenos infecciosos comunes, antes de indicar una frmula hidrolizada. Perodo de lactante La enfermedad ms frecuente a esta edad que causa hemorragia baja viene determinada por la presencia de los cuadros siguientes (tabla 10). Fisura anal Es la causa ms frecuente, debida en un alto porcentaje de casos al estreimiento. A la larga ocasiona un crculo vicioso consistente en que a mayor estreimiento, mayor dolor rectal, con la consiguiente inhibicin del reflejo para defecar. Intolerancia a las protenas de la leche de vaca y/o soja Provocan enterocolitis que pueden cursar con diarrea con sangre (hematoquecia), vmitos, dolor abdominal y retraso ponderoestatural, que se demuestran al practicar coloscopias observando una mucosa colnica friable y eritematosa. Diarreas infecciosas Cursan con fiebre, vmitos y rectorragia en aquellos lactantes infectados por patgenos como Salmonella, Shigella, Campylobacter, etc. Invaginacin intestinal Es un cuadro que debe sospecharse en un lactante sano con dolores clicos abdominales bruscos, sudoracin, inquietud, irritabilidad, masa palpable en hemiabdomen derecho y heces con aspecto de jalea de grosella, que a veces salen de manera espontnea o tras la realizacin del tacto rectal. Divertculo de Meckel Se forma cuando la obliteracin del conducto onfalomesentrico no es completa. Con l se cumple la regla de los dos24, que engloba a los apartados siguientes: ocurre en el 2% de la poblacin, es 2 veces ms frecuente en nios que en nias, se ubica a 2 pies (100 cm) de la vlvula ileocecal y tiene aproximadamente 2 pulgadas (5 cm) de largo. El divertculo provoca episodios de sangre rectal de carcter indoloro, que pueden ser masivos y conducir a shock o episodios mnimos de sangrado pero de forma repetida. Hiperplasia folicular linfoide del colon Son lesiones de carcter benigno, descubiertas al realizar colonoscopias y biopsias en pacientes que presentan rectorragia de carcter leve en alguna de sus deposiciones, que se atribuyen a esta entidad cuando no se encuentran otros cuadros que justifiquen el sangrado. Son cuadros autolimitados y de resolucin espontnea. Perodo de edad preescolar de 2 aos hasta los 6 o 7 aos Las causas que con mayor frecuencia ocurren en este grupo de edad se analizan seguidamente (tabla 11).
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Diarreas de origen infeccioso Causadas en general por bacterias y parsitos, con el cortejo de sntomas habituales de fiebre, malestar, a veces vmitos, dolor abdominal y diarreas con sangre, en ocasiones abundante y roja. Fisura anal Es la enfermedad proctolgica ms frecuente en la infancia, suele tener, ms all del perodo de lactante, una localizacin posterior, a veces recubierta de un capuchn cutneo (ectropin cutneo). La hemorragia es mnima, unas gotas de sangre que recubren las heces o manchan el papel al limpiarse. Habitualmente ocurren por el paso de heces anchas y duras por el canal anal que se acompaa de dolor y a veces de tenesmo, irritabilidad y dolor clico. La identificacin de una o varias fisuras en la inspeccin del canal anal con el nio en la posicin adecuada contraindica la realizacin del tacto rectal. Criptitis Secundaria a diarrea y ms comnmente a estreimiento. Es causa de defecacin muy dolorosa, tenesmo y espasmo del esfnter anal interno. Con frecuencia aparece sangre roja al final de la deposicin. Plipos juveniles La aparicin de pequeas rectorragias, recubriendo y mezclando las heces, aisladas pero recidivantes, sin defecacin dolorosa en un nio por lo dems sano, expresan en la mayora de los pacientes la presencia de plipos nicos localizados en el rectosigma. La colonoscopia confirma el diagnstico, y la extraccin mediante polipectoma permite la comprobacin histolgica. Ocasionalmente los plipos son hamartomatosos (sndrome de Peutz-Jeghers) y las lesiones mucocutneas orientan el diagnstico en la exploracin fsica del paciente. Con poca frecuencia determinados nmeros de plipos juveniles solitarios son mltiples y de localizacin proximal. Necesitan colonoscopia todos los pacientes con sangrado rectal que no tenga el origen en el canal rectal25. Los plipos juveniles pueden tener un mnimo pero definitivo potencial neoplsico, necesitando polipectoma en todos los casos Invaginacin intestinal Previamente mencionada, aunque ms frecuente en los primeros 2 aos, puede ocurrir tambin ms all de esta edad. En estos nios debe investigarse la presencia de plipos, duplicaciones intestinales o un divertculo de Meckel, desencadenantes de la invaginacin intestinal. Tanto la duplicacin intestinal con mucosa gstrica heterotpica, como el divertculo de Meckel son causa de la aparicin de sangre, roja brillante u oscura, por lo habitual sin dolor abdominal. Estas hemorragias pueden ser particularmente importantes con anemizacin del nio e incluso shock. Prpura reumatoide de Henoch-Schnlein Las lesiones digestivas de este tipo de prpura, aparecen en el 30 % de los pacientes. Las hemorragias intraparietales afectan preferentemente al yeyuno e leon y ms raramente al duodeno y colon. Preceden a veces a la aparicin de la prpura. Pueden manifestarse con melenas y/o rectorragias acompaadas con frecuencia de dolor abdominal y vmitos.
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La endoscopia, raras veces indicada, muestra una mucosa edematosa y congestiva con petequias. Sndrome hemoltico-urmico Puede aparecer en el transcurso y como complicacin de cuadros similares a una colitis aguda infecciosa con diarreas, con sangre a veces abundante, edemas, anemia hematuria y dolor abdominal. El diagnstico se realiza por pruebas de laboratorio. Lesiones vasculares La aparicin de sangre roja por el recto, de forma aguda o con ms frecuencia de manera crnica, puede ser la manifestacin de una malformacin vascular del tubo digestivo. Estas anomalas son una causa rara de sangrado rectal en los nios. Son de 3 tipos: a) angiodisplasias: aparecen en la enfermedad de Von Willebrand y en pacientes con insuficiencia renal con dilisis; b) telangiectasias: se observan en el sndrome de RenduOsler- Weber, de Turner y en el seudoxantoma elstico; c) hemangiomas cavernosos difusos: son las malformaciones vasculares que con ms frecuencia causan hemorragia digestiva. Pueden ocurrir en el sndrome de Blue Rubber Bleb Nevus, de Maffucci y en el de Klippel-Trenaunay- Weber. La colonoscopia resulta rentable en estos pacientes ya que en ms de la mitad de los casos los angiomas, de dimensin variable, aparecen en el colon. En muchas ocasiones el diagnstico de las malformaciones vasculares puede realizarse por otros signos fsicos y/o la historia familiar. Hiperplasia nodular linfoide del intestino Puede ser tambin causa de la aparicin de rectorragias recidivantes en este perodo de la vida. La colonoscopia demuestra las lesiones caractersticas y la toma de biopTABLA 11. Causas ms frecuentes de hemorragia digestiva baja en preescolares, escolares y adolescentes Preescolar (desde los 2 a 6-7 aos) Diarrea infecciosa Fisura anal Criptitis Plipo juvenil Invaginacin intestinal Prpura de Schnlein-Henoch Sndrome hemoltico-urmico Divertculo de Meckel Angiodisplasias Enfermedad de Von Willebrand Sndrome de Turner Sndrome de Rendu-Osler Sndrome de Blue Rubber Bleb Nevus Sndrome de Maffucci Sndrome de Klippel-Trenaunay-Weber Hiperplasia nodular linfoide Colitis ulcerosa y enfermedad de Crohn Escolar y adolescente Diarrea infecciosa
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Colitis ulcerosa Colitis asociada a antibiticos Plipos Hiperplsicos Sndrome de Peutz-Jeghers Poliposis familiar Sndrome de Gardner lcera gstrica lcera duodenal Esofagitis Varices esofgicas lcera rectal solitaria Sangrados rectales no identificados permite confirmar la presencia de agregados linfoides. En la mayora de los casos no se asocia a otras enfermedades y no tiene ninguna repercusin hematolgica. Ocasionalmente se ha observado en pacientes con alergia alimentaria, dficit inmunolgicos y enfermedad de Hirschsprung. Asimismo puede ser un hallazgo casual en nios a los que se realiza una colonoscopia por otras indicaciones y nunca han tenido un sangrado digestivo. Enfermedad de Crohn y colitis ulcerosa La aparicin de sangre en las heces, a menudo mezclada con moco, puede estar causada por la presencia de una enfermedad inflamatoria del intestino. Aunque poco frecuente a esta edad, no es excepcional. La asociacin con otros sntomas debe hacer sospechar su presencia. La colonoscopia con toma de biopsias establece el diagnstico en la colitis ulcerosa y en la enfermedad de Crohn con afectacin clica. CAUSAS DE HEMORRAGIA DIGESTIVA BAJA EN EL NIO ESCOLAR Y ADOLESCENTE La mayora de las causas referidas en el grupo de edad anterior pueden ser tambin causa de hemorragia digestiva baja en este perodo de la vida. Sin embargo, la frecuencia es diferente y aparecen otras entidades causales. Excluidas las de origen infeccioso, las ms frecuentes en este grupo de edad son las que se analizan a continuacin Colitis ulcerosa y enfermedad de Crohn La presencia de pequeas o moderadas cantidades de sangre roja u oscura mezclada con heces blandas y con frecuencia mucosas sugieren este diagnstico. Colitis asociada a antibiticos La presencia de dolor abdominal y diarrea sanguinolenta en un nio que recibe o acaba de recibir antibiticos, debe hacer pensar en esta entidad. La determinacin de toxina de Clostridium difficile es positiva. El diagnstico puede hacerse con una rectoscopia que muestra la presencia de placas blanco-amarillentas en la mucosa. Ocasionalmente puede aparecer en nios que no han tomado antibiticos. Plipos hiperplsicos Poco frecuentes a esta edad, pueden ocasionar rectorragia. La aparicin de melena o rectorragia puede asociarse a la presencia de una poliposis familiar, sndrome de Gardner y de Peutz-Jeghers. Esofagitis pptica o enfermedad ulcerosa

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La aparicin de melena en un nio escolar o adolescente orienta inicialmente el diagnstico de hemorragia digestiva alta, especialmente cuando se asocia a dolor epigstrico y/o subxifoideo. Sin embargo, conviene tener presente que la hemorragia alta, procedente del esfago, estmago o duodeno, cuando es importante, puede producir la aparicin de sangre roja por el ano. Varices esofgicas y/o gstricas por hipertensin portal Van a ocasionar situaciones de sangrado similares a las entidades clnicas anteriores. Aproximadamente en el 10 % de las hemorragias digestivas bajas, con emisin de sangre roja abundante por el ano, mezclada o no con heces ms o menos melnicas, se producen por encima del ngulo de Treitz. Una cuidadosa historia clnica y exploracin fsica orientarn, la mayora de las veces, a un diagnstico de sospecha correcto. lcera solitaria rectal Es una causa rara de sangrado intestinal. Recientemente se ha comunicado un caso asociado a un paciente adolescente con hemofilia A, que ha provocado como complicacin importantes prdidas de sangre y moco que necesitaron de transfusiones27. Sangrados rectales no identificados En algunas ocasiones, la causa no puede ser aclarada, a pesar de realizar una adecuada anamnesis y una exploracin clnica exhaustiva, junto a unos estudios radiolgicos y endoscpicos. ACTITUD DIAGNSTICA Una historia clnica detallada y una cuidadosa exploracin fsica, en las que se contemplen las caractersticas de la hemorragia digestiva baja junto a la edad de presentacin, ayudar a obtener un diagnstico correcto. Con el arsenal de exploraciones diagnsticas de que se dispone en la actualidad y tratando de evitar peticiones desordenadas, lo ms aconsejable sera actuar en equipo frente al nio crticamente enfermo, colaborando el pediatra, intensivista, gastroenterlogo y cirujano peditrico. La prueba de Apt-Downey ayuda a establecer si se trata de un sangrado de origen fetal o materno. En las ocasiones en que los pacientes presentan un sangrado activo es conveniente identificar la localizacin de ste, para diferenciar si se trata de una hemorragia digestiva alta o tiene un origen clico. Se colocar una sonda nasogstrica que permita examinar el aspirado, previa introduccin de solucin fisiolgica a temperatura ambiente (no helada para evitar hipotermia central, sobre todo en el lactante). La ausencia de sangre en el lquido y la presencia de bilis en el aspirado descartan una hemorragia anterior al ligamento de Treitz. Cuando no hay bilis, aunque no exista sangre, no puede excluirse una hemorragia de origen duodenal y si el sangrado es abundante, ser necesario realizar una endoscopia alta. Si la endoscopia no revela el origen de la hemorragia la colonoscopia es el siguiente examen a realizar. los pacientes que, una vez realizadas las exploraciones previas, no se establecen las causas del sangrado, la escintigrafa con hemates marcados o con 99Tc es de utilidad para detectar pequeos sangrados, excepto cuando este es intermitente o se localiza en la zona de proyeccin heptica o esplnica. Si este proceder no resulta positivo es necesaria la realizacin, por un radilogo experto, de una arteriografa-angiografa selectiva, que detectar la localizacin de la hemorragia activa en curso (si su ritmo es de 0,5 ml/min o ms) y a veces la causa1. Una radiografa simple de abdomen permite identificar neumoperitoneo, megacolon txico, dilataciones del intestino delgado y
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neumatosis intestinal. Un estudio con contraste del intestino delgado puede confirmar el diagnstico de enfermedad de Crohn e identificar otras alteraciones como tumores o estenosis, que se asocian con hemorragia intestinal. Cuando el sangrado ha ocurrido previamente o se trata de sangrados intermitentes la actitud diagnstica vara en funcin de los datos obtenidos en la historia clnica y la exploracin fsica, valorando si se trata de una rectorragia o una melena. Ante una rectorragia (descartada la presencia de fisura anal secundaria a estreimiento) estamos obligados a realizar una rectosigmoidoscopia y, si no es diagnstica, una colonoscopia con ileoscopia. La observacin de una melena cuyo origen no puede ser orientado por la anamnesis y la exploracin fsica, obligar a realizar de forma sucesiva una endoscopia alta, un trnsito baritado esofagogastrointestinal y una gammagrafa intestinal con 99Tc, que aporta una especificidad y sensibilidad del 95 y 85 %, respectivamente, para detectar una ectopia gstrica (divertculo de Meckel o duplicacin intestinal). Los resultados falsamente negativos son debidos a una escasa superficie gstrica ectpica, a la hipoperfusin por una torsin o invaginacin o a la dilucin del marcador por una hemorragia digestiva grave, de forma que si de acuerdo a la clnica hay una firme sospecha de divertculo no debiera retrasarse la intervencin quirrgica. Las tcnicas como la ecografa abdominal identifican edema de asas o signos de invaginacin intestinal, el enema con aire o con bario puede ser necesario para confirmar y tratar la invaginacin (reduccin hidrosttica), la tomografa computarizada (TC) y resonancia magntica (RM) se deben reservar para los casos en que se sospechen lesiones ocupantes de espacio en relacin con hemorragias o complejas malformaciones vasculares. En los raros casos en que estos exmenes no conduzcan al diagnstico y las melenas son frecuentes o importantes ser necesario realizar una laparotoma exploradora con enteroscopia. TRATAMIENTO El primer paso en el tratamiento de la hemorragia digestiva baja, en caso de sangrado abundante, es la estabilizacin del paciente con lquidos intravenosos, productos hemticos y medicacin adecuada para la reanimacin29, aunque estas situaciones clnicas son muy poco frecuentes. El paso siguiente depende de la etiologa del sangrado. En la mayora de los casos el tratamiento ser mdico aunque en ocasiones, dependiendo de la evolucin del proceso, ser quirrgico; por ello es indispensable una ntima colaboracin entre el pediatra, el radilogo y el cirujano peditrico. El tratamiento mdico de la gastroenteritis aguda se basar en la rehidratacin, nutricin y eventualmente antibiticos que, sin embargo, se utilizarn en las colitis bacterianas enteroinvasivas. La colitis eosinoflica responde rpidamente a la retirada del antgeno agresor30. La enfermedad inflamatoria intestinal se tratar en funcin del diagnstico, del nivel y del grado de afectacin, ser principalmente mdico, reservando el aspecto quirrgico para las complicaciones y las afectaciones graves del tubo digestivo. El tratamiento fundamental por va endoscpica (a travs de una colonoscopia que debe realizarse siempre que se pueda hasta leon terminal) es la polipectoma de los plipos juveniles y de los plipos malignos, extremadamente raros, para su diagnstico histolgico. En anomalas vasculares puede aplicarse rayos lser. En el sndrome de Blue Rubber-Bled Nevus consistente en una rara asociacin cutnea gastrointestinal y malformacin venosa

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con sangrado que provoca anemia, el tratamiento con ablacin quirrgica de las malformaciones venosas, no impide frecuentes sangrados recurrentes. Para ello, se ha utilizado octretido comprobando la disminucin de sangrado en estos nios por disminucin del flujo sanguneo gastrointestinal y directamente sobre las malformaciones venosas. En el tratamiento de la enfermedad anal, frecuente sobre todo por estreimiento, se utilizarn las medidasapropiadas para mejorarlo y de forma local en el ano recto con baos de asiento y pomadas. El tratamiento quirrgico se realizar en las invaginaciones intestinales no reductibles, en las malformaciones vasculares y en las complicaciones graves de la enfermedad inflamatoria intestinal. En las ocasiones en que sea necesario examinar la mucosa del intestino delgado se indicar laparotoma, realizando una enterostoma pasando el endoscopio a travs del intestino.

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