Volumen 16

No. 1

Enero - Junio , 2001

Acogida a la franquicia postal como correspondencia de segunda clase en la Administracin de Correos de Ciudad de La Habana. CIRCULACIN: 1 200 ejemplares PRECIO POR EJEMPLAR: $ 3,00 COLABORADORES EXTRANJEROS Dr. Indalecio Buo (Uruguay) Dr. Uban Hagg (Suecia) Dr. Georg Klammt (Alemania) Dr. Guillermo Mayoral (Espaa) Dr. Jos Mariyn (Espaa) Dr. Alexandre Petrovic (Francia) Dr. Gert-Horts Schumacher (Alemania) Dr. Luis Zielinsky (Argentina)

DIRECTORA Dra. Belkis Correa Mozo SECRETARIA Dra. Josefina Rosell Ross COMIT DE REDACCIN Dra. Catalina Fonseca Rivern Dra. Herminia Prez Varela Dr. Luis Soto Cantero

Dr. Martn A. Ruibal Quiones Dr. Leopoldo Vzquez Gutirrez ASESORES Dr. Orlando de Crdenas Sotelo Dr. Flix Companioni Landn Dr. Lzaro Domnguez Fleites Dr. Rigoberto Otao Lugo Dr. Jos Surez Lorenzo

Edicin: cubierta: Traduccin: Edicin LZARA CRUZ VALDS. Diseo de cubierta EDUARDO LVAREZ BLANCO. Traduccin MILTON FERRER CARBONELL. Fotografa: HCTOR SANABRIA HORTA.

La REVISTA CUBANA DE ORTODONCIA es una publicacin semestral que divulga los avances en el campo de la ortodoncia y los resultados obtenidos en las investigaciones nacionales e internacionales. Publica articulos originales, trabajos de revisin, presentaciones de casos y otros textos de inters para los profesionales de la especialidad. Referencias bibliogrficas. Sumario y resmenes en espaol e ingls. Fotos e ilustraciones. Formato: 16,5 x 23,5 cm. Organismo patrocinador: Sociedad Cubana de Ortodoncia.

SECRETARA DE REDACCIN Admitimos contribuciones de mdicos cubanos y extranjeros. Los originales deben ser remitidos segn las Instrucciones al autor. Los trabajos sern inditos. Solicitamos y agradecemos el canje con publicaciones similares.

TODA LA CORRESPONDENCIA DEBE DIRIGIRSE A: Centro Nacional de Informacin de Ciencias Mdicas. Calle E No. 452 e/ 19 y 21. El Vedado. Ciudad de La Habana. 10400, Cuba. Correo electrnico: ecimed @ infomed.sld.cu Fax: 333063. Tlex: 0511202 Telfonos: 32-5338, 32-4519 y 32-4579.

INSTRUCCIONES AL AUTOR
PRESENTACIN DE ORIGINALES Los trabajos sern inditos. Una vez aprobados, no podrn someterse a la consideracin de otra revista, con vistas a una publicacin mltiple, sin la debida autorizacin de la Editorial Ciencias Mdicas (ECIMED). La extensin mxima ser 8 cuartillas para los trabajos originales, 12 las revisiones y 4 las comunicaciones breves e informes de casos, incluidas las tablas y figuras. Los artculos se presentarn mecanografiados en papel blanco, a doble espacio, con mrgenes no inferiores a 2,5 cm y 60 pulsaciones (comprendidos los espacios en blanco), con un total de 28 a 30 lneas por cuartilla, escrita por una sola cara, sin tachaduras ni arreglos manuscritos. Todas las pginas se numerarn, con arbigos y consecutivamente, a partir de la primera. La versin impresa debe acompaarse de un disquete de 3.5 pulgadas en lenguaje Microsoft Word, sin sangras, tabuladores o cualquier otro atributo de diseo (ttulos centrados, justificaciones, espacios entre prrafos, etc.). El disquete se le devolver al autor. Primera pgina. Contendr el nombre de la institucin que auspicia el trabajo; el ttulo que no exceder las 15 palabras; nombres y apellidos completos de todos los autores ordenados segn su participacin (si el nmero es superior a 4 se aclarar, por escrito, el aporte de cada uno en la investigacin o preparacin del artculo); grado cientfico y categora docente o investigativa ms importante de cada autor, as como su direccin y telfono. Segunda pgina. Incluir un resumen informativo de 150 palabras, como mximo, contentivo de los propsitos, procedimientos empleados, resultados ms relevantes y principales conclusiones del trabajo al igual que cualquier aspecto novedoso. El autor reflejar el contenido del documento a partir de 3 a 10 trminos o frases (palabras clave) al pie del resumen y en orden de importancia. Por su parte, la ECIMED le insertar los descriptores correspondientes a la indizacin de cada trabajo segn el DeCS y el MeSH. Referencias bibliogrficas. Se mecanografiarn a 2 espacios, en prrafo francs y en hoja aparte. Se seguirn las recomendaciones contenidas en los Requisitos uniformes para preparar los manuscritos que se proponen para publicacin en revistas biomdicas, confeccionados por el Comit Internacional de Editores de Revistas Mdicas (CIERM). Se numerarn segn el orden de mencin en el texto y debern identificarse mediante arbigos en forma exponencial. Los trabajos originales no sobrepasarn las 20 citas; las revisiones, de 25 a 50 y las comunicaciones breves e informes de casos, 10. Se incluirn citas de documentos publicados relevantes y actualizados. Deber evitarse la mencin de comunicaciones personales y documentos inditos; slo se mencionarn en el texto entre parntesis si fuera imprescindible. Las referencias de los artculos aprobados para su publicacin, se incluirn indicando el ttulo de la revista y la aclaracin en prensa entre parntesis (). Se relacionarn todos los autores del texto citado; si tiene 7 o ms autores, se mencionarn los 6 primeros, seguidos de et al. Los ttulos de las revistas se abreviarn por el Index Medicus (List of journals indexed in Index Medicus). No se destacar ningn elemento con el uso de maysculas ni el subrayado. Se observarn el ordenamiento de los elementos bibliogrficos y el uso de los signos de puntuacin prescritos por el estilo Vancouver. A continuacin, se ofrecen ejemplos de algunos de los principales casos: REVISTAS 1. You CH, Lee KY, Chey RY, Menguy R. Electrogastrographic study of patients with unexplained nausea, bloating and vomiting. Gastroenterology 1980;79(2):311-4. Opcionalmente, se admite la omisin del nmero en las revistas con paginacin consecutiva para cada volumen. Los autores residentes en Ciudad de La Habana o en el extranjero enviarn sus trabajos a la Ecimed. Los del interior del pas, los entregarn al centro provincial de informacin correspondiente. 1. You CH, Lee KY, Chey RY, Menguy R. Electrogastrographic study of patients with unexplained nausea, bloating and vomiting. Gastroenterology 1980;79:311-4. 2. Goate AM, Haynes AR, Owen MJ, Farrall M, James LA, Lai Ly, et al. Predisposing locus for Alzheimers disease on chromosome 21. Lancet 1989;1:352-5. 3. New linking salt and hypertension [editorial]. BMJ 1981;282: 1993-4. LIBROS Y OTRAS MONOGRAFAS 4. Weinstein I, Swartz MN. Pathologic properties of invading microorganism. En: Sodeman WA Jr Sodeman WA, eds. Pathologic physiology: mechamisms of disease. Philadelphia: WB Saunders, 1974:457-72. 5. Eisen HN. Immunology: an introduction to molecular and celular principles of the immune response. 5. ed. New York: Harper and Row, 1974:406. Resultados y Discusin. Deben presentarse separados. Conclusiones. No se presentarn aparte, deben estar desarrolladas en la discusin y mencionadas en el resumen. Tablas, modelos y anexos. Se presentarn en hojas aparte (no se intercalarn en el artculo) y en forma vertical numeradas consecutivamente y mencionadas en el texto . No se aceptarn en papel fotogrfico. Las tablas se ajustarn al formato de la publicacin y la editorial podr modificarlas si stas presentan dificultades tcnicas. Figuras. Las fotografas, grficos, dibujos, esquemas, mapas, salidas de computadora, otras representaciones grficas y frmulas no lineales, se denominarn figuras y tendrn numeracin arbiga consecutiva. Las fotografas se presentarn en papel de brillo con suficiente nitidez y contraste y un ancho mximo de 10 cm. Los grficos y dibujos se confeccionarn con tinta china negra en cuartilla blanca o papel vegetal con un ancho mximo de 15 cm. Cada figura portar su nmero correspondiente y una flecha en el reverso que indique la parte superior, escritos con trazos de lpiz suave que no la daen, Todas se mencionarn en el texto. Los pies de figuras se mecanografarn en pgina independiente a 2 espacios. El total de las figuras y tablas ascender a 5 para los trabajos originales y de revisin y 3 para las comunicaciones breves e informes de casos. Abreviaturas y siglas. Las preceder su nombre completo la primera vez que aparezcan en el texto. No figurarn en ttulos ni resmenes. Se emplearn las de uso internacional. Sistema Internacional de Unidades (SI). Todos los resultados de laboratorio clnico se informarn en unidades del SI o permitidas por ste. Si se desea aadir las unidades tradicionales, stas se escribirn entre parntesis. Ejemplo: glicemia: 5,55 mmol/L (100mg/100 mL). Los trabajos que no se ajusten a estas instrucciones, se devolvern a los autores. Los aceptados se procesarn segn las normas establecidas por la ECIMED. Para facilitar la elaboracin de los originales, se orienta a los autores consultar los requisitos uniformes antes sealados.

Volumen 16 No.1 Enero - Junio, 2001

SUMARIO
EDITORIAL ARTCULOS ORIGINALES

CONTENTS 5

VARIACIONES CEFALOMTRICAS DEL TERCIO INFERIOR DE LA CARA EN PACIENTES OPERADOS CON OSTEOTOMA SAGITAL Y MENTONOPLASTIA Cephalometric variations of the inferior third of the face in patients operated on with saggital osteotomy and genioplasty Reinaldo A. Rivas de Armas, Ernesto Mrquez Rancao, Rubn Rodrguez Jimnez, William Portal Fernndez, Clara Irene lvarez y Reinaldo E. Delis Fernndez HBITOS PARAFUNCIONALES Y ANSIEDAD VERSUS DISFUNCIN TEMPOROMANDIBULAR Parafunctional habits and anxiety versus temporomandibular dysfunction Rolando Castillo Hernndez, Aliety Reyes Cepeda, Marilus Gonzlez Hernndez y Miriam Machado Martnez ESTUDIO CEFALOMTRICO COMPARATIVO PARA EL DIAGNSTICO DEL TIPO DE CRECIMIENTO FACIAL Comparative cephalometric study for the diagnosis of the type of facial growth Maribel Sardias Valds, Isabel Martnez Brito y Jorge Casas Acosta ANLISIS DEL COMPORTAMIENTO DE ALGUNOS INDICADORES EN LA ESPECIALIDAD DE ORTODONCIA ENTRE 1989 Y 1999 Analysis of the behavior of some indicators in the Orthodontics speciality from 1989 to 1999 Celis M. Fernndez Torres APARATOLOGA ORTODNCICA Y TRASTORNOS DEL LENGUAJE Orthodontic appliances and speech disorders Clotilde Mora Prez y Ral Lpez Fernndez HBITO DE RESPIRACIN BUCAL EN NIOS The mouth respiration habit in children Lydia Barrios Felipe, Moraima Puente Bentez, Armando Castillo Coto, Milagros A. Rodrguez Carpio y Mabel Duque Hernndez

14

24

30

38 47

ESTUDIO LONGITUDINAL DE LA DIMENSIN VERTICAL DE OCLUSIN, EN NIOS CUBANOS, DE 5 A 7 AOS DE EDAD Longitudinal study of the vertical dimension in occlusion in Cuban children aged 5-7 Norailys Prez Navarro, Adolpho Chelotti, Maura E. Piloto y Julia Mirabal

54

PREVALENCIA DE LAS MALOCLUSIONES EN LA DENTICIN MIXTA OCASIONADAS POR TRAUMATISMOS EN LA DENTICIN TEMPORAL Prevalence of malocclusions in the mixed dentition caused by temporary tooth injuries Yamile Moreno Barrial y Juan Betancourt Ponce

59

Rev Cubana Ortod 2001:16(1):5

EDITORIAL
El pasado mes de noviembre se conmemor un hecho histrico que marc el inicio de la Ortodoncia Cubana, se cumplieron cien aos de la fundacin de la Escuela de Odontologa en nuestro pas. Esa importante efemrides sirvi de marco para la celebracin de eventos nacionales e internacionales de tal forma que del 13 al 19 de noviembre se celebr junto con otros, el Congreso por el Centenario de la Odontologa en Cuba, el que tuvo como sede el Palacio de Convenciones. La Asociacin Iberoamericana de Ortodoncistas nos otorg la sede para el XI Congreso el que fue insertado en el Congreso por el centenario. Se desarrollaron varios cursos pre-congreso en el Capitolio Nacional donde se cont con la presencia de prestigiosos profesionales como los doctores Ricketts y Nanda, quienes brindaron aspectos muy interesantes de tcnicas ortodncicas actuales. Conferencias magistrales, mesas redondas, temas libres y posters fueron analizados por los delegados nacionales y extranjeros de varios pases como Argentina, Bolivia, Chile, Uruguay, Espaa, EE.UU., Colombia, Ecuador, Per, Mxico y Venezuela entre otros. Se instituy la Medalla La huella histrica de la Estomatologa con la que fueron distinguidos aquellas personalidades, profesionales o no, e instituciones que han dejado una huella en el desarrollo de la odontologa cubana y que fue recibida con mucho agrado por todos los presentes en dicho evento. Consideramos que fue un xito de la odontologa en Cuba y un gran estmulo para enfrentar los retos que se avecinan en este nuevo milenio. Los ortodoncistas cubanos a pesar de las dificultades existentes, continuaremos desarrollando nuestra especialidad como una premisa del desarrollo alcanzado por la Salud Pblica Cubana. Dra. Belkis Correa Mozo Directora Rev. Cubana de Ortodoncia

Rev Cubana Ortod 2001:16(1):6-13

ARTCULOS ORIGINALES
Hospital Provincial Clinicoquirrgico Docente"Arnaldo Milin Castro", Villa Clara

VARIACIONES CEFALOMTRICAS DEL TERCIO INFERIOR DE LA CARA EN PACIENTES OPERADOS CON OSTEOTOMA SAGITAL Y MENTONOPLASTIA
Dr. Reinaldo A. Rivas de Armas,1 Dr. Ernesto Mrquez Rancao,2 Dr. Rubn Rodrguez Jimnez,2 Dr. William Portal Fernndez,2 Dra. Clara Irene lvarez,3 Dr. Reinaldo E. Delis Fernndez2

RESUMEN: RESUMEN: Se realiz un estudio retrospectivo en 12 pacientes intervenidos quirrgicamente

de prognatismo mandibular, mediante las tcnicas de osteotoma sagital de rama tipo Epker y mentonoplastia de avance, en el perodo comprendido entre enero de 1991 y enero de 1996, en el Servicio de Ciruga Maxilofacial del Hospital Universitario "Arnaldo Milin Castro", de Villa Clara, con el propsito de describir los cambios cefalomtricos que operaron en sentido vertical en el tercio inferior de la cara. Los datos obtenidos de las mediciones se procesaron en computadora con ayuda del paquete estadstico SPSS para Windows. Se obtuvo una disminucin estadsticamente significativa en el tercio inferior de la cara en los tejidos duros, as como una disminucin medianamente significativa de los tejidos blandos. Se evidenci un aumento de la distancia entre la espina nasal anterior y el borde del incisivo central superior, por lo que se recomienda mantener observacin cuidadosa con la fijacin intermaxilar elstica. DeCS: PROGNATISMO/ciruga; PROGNATISMO/diagnstico; OSTEOTOMIA/mtodos; MENTON/ciruga; CEFALOMETRIA/mtodos; CIRUGIA PLASTICA; CARA/ciruga; PROCEDIMIENTOS QUIRURGICOS ORALES. La imagen que un ser humano puede dar a sus semejantes ha sido una de las preocupaciones primitivas y prioritarias que ms repercusiones ha tenido sobre el desarrollo de las civilizaciones.
1 2 3

En el concepto de belleza estn implcitos el orden y la simetra de las cosas. Cuando los elementos que componen un todo no guardan armona entre s, estn en desorden y sto constituye en definitiva,

Especialista de I Grado en Ciruga Maxilofacial. Especialista de I Grado en Ciruga Maxilofacial. Profesor Instructor de la Facultad de Estomatologa del ISCM-VC. Especialista de I Grado en Ortodoncia. Profesora Asistente de la Facultad de Estomatologa del ISCM-VC.

fealdad. Es precisamente el cirujano maxilofacial quien tiene la excelsa misin de encontrar el orden oculto en el desorden que restablece la proporcin y armona y hace resplandecer la belleza para que todos puedan verla.1 La correccin quirrgica de las maloclusiones dentarias asociadas con alteraciones esquelticas est convirtindose, cada vez ms, en una modalidad teraputica accesible.2 Dentro de las desarmonas dento-maxilares, ocupa un lugar importante el prognatismo mandibular, centro de este trabajo. El trmino prognatismo (derivado del griego pro, hacia delante, y gnthos, mandbula), se refiere a la posicin saliente que poseen las mandbulas. Segn Hogeman, implica que cuando los dientes estn en contacto y los cndilos articulares se encuentran en posicin normal, existe en la oclusin sagital una sobremordida horizontal invertida en la parte anterior y una desfiguracin del perfil facial, debidas a que la mandbula queda por delante del maxilar superior.3 Es evidente que el aspecto de la cara ejerce una importante influencia en la aceptacin social y en el bienestar psquico del individuo. Diversas investigaciones han demostrado que la motivacin esttica prima sobre los trastornos funcionales en el momento de solicitar el tratamiento.4 El mentn es una de las estructuras faciales ms obvias, y con razn ha sido objeto de curiosidad por largo tiempo, por lo que constituye un reto para el cirujano ortogntico por su importante funcin en relacin con el perfil. En sentido general, un mentn retrado es asociado con femineidad, uno prominente con masculinidad. Su forma y estructura son altamente variables en los tres planos del espacio: anteroposterior, vertical y transversal. La importancia del mentn es reconocida desde tiempos antiqusimos, pero slo en el ltimo cuarto de este siglo han surgido tc-

nicas capaces de modificarlo adecuadamente, en los tres planos del espacio. Acorde con esto, para lograr un ptimo resultado esttico, el mentn debe ser considerado en cualquier tratamiento quirrgico planeado.5 Con frecuencia las mentonoplastias son usadas como procedimientos adjuntos a otras tcnicas ortognticas.6,7 Los estudios fotogrficos y los anlisis cefalomtricos son esenciales en la ejecucin de las tcnicas quirrgicas, as como para evaluar los resultados obtenidos.8,9 La cefalometra como mtodo de estudio y diagnstico tiene ya una antigedad de ms de medio siglo. La tcnica perfeccionada fue introducida en 1931 por B. Holly Broadbent. Pero mucho antes, varios investigadores, aunque con diversos fines, realizaron estudios minuciosos. La cefalometra estuvo durante un largo perodo en una torre de marfil, vinculada fundamentalmente a la investigacin del crecimiento y desarrollo. Partiendo de las peculiaridades de determinada tcnica, se desarrollaron cefalogramas que dirigan sus objetivos a cumplimentar las necesidades de sta, y se convirtieron en un elemento semiolgico fundamental de primer orden. Las pesquisas realizadas con sus peculiaridades de la deformidad individual, se encontraron con claras limitaciones; a pesar de esto, no deja de ser una pieza ms en el mosaico del diagnstico y evaluacin de los resultados. 10 Por todo esto, durante el estudio minucioso de muchos pacientes ya operados de prognatismo mandibular con la tcnica de osteotoma sagital de rama (tipo Epker) y mentonoplastias, se percataron variaciones individuales en el tercio inferior de la cara en las cefalometras laterales, en correspondencia con los cambios ocurridos en el resalte, sobremordida y movimiento del mentn. Precisamente, este es el tema de este trabajo, motivado en profundizar los resultados de esta tcnica en beneficio del paciente, quien consigue una mejor auto-

definicin, mayor autoestima y una competente autoimagen corporal, con innumerables bondades psquicas y funcionales.

Mtodos
Se trata de un estudio retrospectivo, para cuya realizacin fueron seleccionados 12 pacientes con diagnstico clnico y cefalomtrico de prognatismo mandibular. Haban sido intervenidos quirrgicamente mediante la tcnica de osteotoma sagital de rama mandibular para retroposicin tipo Epker, y mentonoplastia de avance con pedculo muscular propuesta por Bell, as como el tratamiento ortodncico preoperatorio, durante el perodo comprendido desde enero de 1991 hasta enero de 1996, en el Servicio de Ciruga Maxilofacial del

Hospital Arnaldo Milin Castro, de Santa Clara, Villa Clara. La fijacin intermaxilar fue llevada a cabo con frulas de Erich y ligas; se confeccion una placa oclusal de acrlico que se retir a las 4 sem, y la fijacin se prolong durante 2 sem ms. Se realizaron cefalometras preoperatorias y posoperatorias. El examen se realiz al ao de operados los pacientes; a la totalidad de la muestra, con iguales condiciones. Las mediciones fueron llevadas a cabo por tres expertos de forma completamente independiente, en calcos cefalomtricos confeccionados sobre las cefalometras por los examinadores. Las tcnicas se usaron segn protocolo cefalomtrico que se expone en la fig.; en el valor de las mediciones se utilizaron nmeros enteros con fracciones de 0,5 de aproximacin. Como medi-

PF ENP SpP <B

Or

ENA Sn BII BIS

PF: Plano de Frankfurt SpP: Plano palatal MP: Plano mandibular V V: Verdadera vertical <B: ngulo interbasal

Me Me MP VV

Fig. Tcnicas cefalomtricas utilizadas.

da lineal se utiliz el milmetro y para las angulares, el grado. Las mediciones se realizaron sobre un negatoscopio y con trazos de anchura en el calco de 0,5 mm. Se confeccion un formulario en el cual se recogieron los datos que son objeto de la investigacin. Las mediciones recolectadas fueron llevadas a una base de datos (de una sola tabla) en el Sistema Gestor de Datos DBASE III + ; y con el auxilio del paquete estadstico SPSS para Windows, se crearon las tablas con la finalidad de demostrar el comportamiento de las variables. El anlisis estuvo basado en el clculo de algunas medidas descriptivas para datos cuantitativos, como fueron la media y la desviacin estndar (x DS). Se determin el intervalo de confianza del 95 % para las medias. Se decidi aplicar la prueba de Friedman para comparar si existan o no diferencias entre las medidas de los tres especialistas en cada variable. Para ello, antes y despus del tratamiento se aplic el test de Wilcoxon. En todos los casos, las diferencias se clasificaron segn valor de significacin (p): No significativa p > 0,10 Medianamente significativa (*) p < 0,10 Significativa (**) p < 0,05 Altamente significativa (*** ) p < 0,01

Resultados
La distribucin de la muestra segn grupos etarios y sexo, mostr predominio del sexo masculino (58,3 %) y de los grupos etarios de 17 a 21 aos y de 22 a 26 aos, con 41,7 % respectivamente. En la tabla 1 se demuestra el comportamiento de la longitud del tercio inferior de

la cara desde la espina nasal anterior hasta el punto mentoniano. Se observ una reduccin de esta medida en el plano vertical, desde una media de 76,2 mm hasta una media en el posoperatorio de 73,4 mm, por lo que se logr una reduccin en los valores medios de 2,8 mm. El intervalo de confianza refleja que el 95 % de la muestra exhibi estos cambios; estadsticamente esta reduccin result significativa. La tabla 2 refleja la variacin que exhibi el tejido blando del tercio inferior de la cara (punto subnasal hasta el mentoniano blando), desde una media de 78,6 mm hasta 75,3 mm; esta disminucin result medianamente significativa. Se obtuvo en la tabla 3 el comportamiento de los tercios del tercio inferior de la cara, en los tejidos duros, donde se observ que la distancia desde la espina nasal anterior hasta el borde del incisivo superior aument de forma medianamente significativa. La variacin del ngulo interbasal en los pacientes (desde un valor medio de 28,9 en el preoperatorio hasta una media de 26,4 en el posoperatorio con reduccin de sus valores medios de 2,5 fue estadsticamente significativa. Estos cambios operaron tal y como lo demuestra el intervalo de confianza del 95 %, en la mayor parte de estos pacientes. En el comportamiento de las diferentes mediciones lineales y angulares en los tejidos duros y blandos del tercio inferior de la cara, se observ la casi total homogeneidad de las mismas tomadas en sus valores medios, pues desde el punto de vista estadstico no mostraron variaciones significativas. Todo lo anterior permite evaluar con una mayor seguridad los resultados de esta reducida muestra.

Discusin
Los resultados en cuanto a la caracterizacin de la muestra por edad y sexo, coinciden con los de otras series revisadas.11

Se corrobora el hecho de que en este medio se hace el diagnstico y se impone tratamiento a estas desarmonas tradicionalmente despus de la adolescencia, una vez terminado el perodo ms intenso de crecimien-

TABLA 1. Comportamiento de la longitud del tercio inferior (tejido duro) antes y despus del tratamiento quirrgico (mm) Longitud del tercio inferior (Tejido duro) Espina nasal anterior mentoniano (media DS) Intervalo de confianza del 95 %
**

Antes

Despus

Significacin

76,2 7,5 (71,2 ; 81,2)

73,4 6,2 (69,2 ; 77,6)

**

p < 0,05.

TABLA 2. Comportamiento de la longitud del tercio inferior (tejido blando) antes y despus del tratamiento quirrgico (mm) Longitud del tercio inferior (tejido blando) Punto subnasalmentoniano blando (media DS) Intervalo de confianza del 95 %
*

Antes

Despus

Significacin

78,6 7,2 (73,9 ; 83,2)

75,3 5,9 (71,5 ; 79,0)

p < 0,10.

TABLA 3. Comportamiento de los tercios del tercio inferior (tejido duro) en los pacientes antes y despus del tratamiento quirrgico (mm) Tercios del tercio inferior duro de la cara Espina nasal anterior-borde del incisivo superior Intervalo de confianza del 95 % Borde del incisivo superior-mentoniano (media DS) Intervalo de confianza del 95 %
*

Antes

Despus

Significacin

78,6 7,2 (73,9 ; 83,2)

75,3 5,9 (71,5 ; 79,0)

44,6 3,3 (42,5 ; 46,7)

43,0 2,9 (41,1 ; 44,9)

No significacin

p < 0,10.

10

to esqueletal de los maxilares; sto se debe al temor de intervenir sobre centros de crecimientos activos todava, y tambin a que en estas edades es cuando los pacientes comienzan a preocuparse por sus desarmonas dentomaxilofaciales y reclaman atencin especializada. Sin embargo, otros autores abogan por tratamiento ortopdico a edades ms tempranas12 y en la actualidad, se ha demostrado lo til del tratamiento quirrgico precoz, sin esperar a que termine el crecimiento de los maxilares,13 pues en la mayora de los casos, segn algunos criterios, no es razonable esperar al crecimiento y desarrollo para conseguir la correccin basal necesaria.14 La disminucin del tercio inferior duro (reflejada en la tabla 1) fue significativa desde el punto de vista estadstico, y se debe a cambios en la posicin del mentn; es necesario aclarar que con la osteotoma oblicua se pierden 2 mm aproximadamente por el corte de la fresa, por lo que se modifica su altura. Esta dimensin est influida en alguna medida por el desplazamiento oblicuo hacia delante del mentn; adems, es importante sealar el cambio en el resalte, sobremordida y oclusin de estos pacientes, pues de una oclusin inestable pueden mejorar hasta una posicin con cambios en la dimensin vertical, moderados o discretos.15 El resultado de estos movimientos se traduce en la disminucin del tercio inferior, y se corresponde con la observacin clnica del Grupo Multidisciplinario de Ciruga Ortogntica del Hospital Clnico Quirrgico Hermanos Ameijeiras. El tejido blando del tercio inferior de la cara, exhibi una variacin medianamente significativa (tabla 2). Esta reduccin est en correspondencia con la variacin de los tejidos duros explicada anteriormente, y su relacin refleja el mismo estado que otras bibliografas revisadas, donde el tejido blando sigue al movimiento esqueletal en un 60 %,

segn Bell, 16 as como los estudios realizados por el Grupo Multidisciplinario de Ciruga Ortogntica del Hospital Clnico Quirrgico Hermanos Ameijeiras, con un 77 % (Dra. Josefina Rosell Roses, comunicacin personal). El movimiento de los tejidos blandos del mentn y el surco mentolabial, en otro estudio revisado fue de 85 % y 41 %, en avances de snfisis mandibulares.17 Sin embargo, otras series, con las que no se coincide, demuestran la relacin de los tejidos blandos y duros.18 De la discusin previa se deriva que la posicin exacta de los labios y tejidos blandos del mentn es difcil de predecir, especialmente en los grupos de retroposicin mandibular.15,19 En la tabla 3 se muestra uno de los resultados ms interesantes de este trabajo (el aumento medianamente significativo de la distancia desde la espina nasal anterior hasta el borde del incisivo central superior), esto es explicado por un movimiento de extrusin dentaria que sufren los incisivos superiores despus de retirada la frula interoclusal y mantenerse la fijacin intermaxilar con ligas ya que est demostrado que esto ocurre, mxime cuando la fijacin se realiza con bandas; en este estudio la ferulizacin se efectu con frulas de Erich. Similares cambios han sido observados por el Grupo Multidisciplinario de Ciruga Ortogntica del Hospital Clnico Quirrgico Hermanos Ameijeiras. Adems, se debe realizar algunos ajustes al interpretar el significado de estas mediciones, segn el estado funcional de la musculatura labial y la inclinacin axial de los dientes, antes de iniciar el tratamiento. En algunas circunstancias, una musculatura labial hipotnica puede incrementar su actividad y cambiar su estado funcional, particularmente mediante una terapia de ortopedia funcional por ciruga ortogntica.20

11

Con los resultados estadsticos explicados en la tabla anterior se recomienda una cuidadosa observacin con el uso de la fijacin intermaxilar elstica, despus de retirada la frula interoclusal, por el peligro de extrusin dentaria. La variacin del ngulo interbasal fue significativa estadsticamente. La disminucin de este ngulo B se corresponde con lo informado en la bibliografa, ya que se opera un cambio en la relacin de la base mandibular con el plano palatal; ello se explica porque la osteotoma sagital provoca una rotacin discreta del cuerpo mandibular, en estrecha relacin con cambios en la sobremordida y el resalte, conjuntamente con el movimiento del mentn.15 Esta variacin est muy en concordancia con la re-

duccin que se obtuvo en el tercio inferior de la cara, tanto en tejidos duros como en blandos.

Conclusiones
Se obtuvo una disminucin significativa de los tejidos duros del tercio inferior de la cara en nuestros pacientes, adems de una disminucin medianamente significativa de los tejidos blandos del tercio inferior de la cara, el ngulo interbasal de los pacientes disminuy significativamente y la distancia entre la espina nasal anterior y el borde del incisivo central superior aument de forma medianamente significativa.

SUMMARY: A retrospective study of 12 patients operated on of mandibular prognathism by the

techniques of Epker saggital ramus osteotomy and advancement genioplasty at the Maxillofacial Surgery Service of Arnaldo Milin Castro Teaching Hospital, in Villa Clara, from January, 1991, to January, 1996, was conducted aimed at describing the vertical cephalometric changes that occurred in the inferior third of the face. The data obtained from the measurements were processed by computer with the assistance of the SPSS statistical package for Windows. A statistically significant reduction was attained in the inferior third of the face in the hard tissues. A moderately significant reduction of the soft tissues was observed. An increase of the distance between the anterior nasal spine and the edge of the upper central incisor was observed. Therefore, it is recommended to maintain a careful observation with the elastic intermaxillar fixation. Subject headings: PROGNATHISM/surgery; PROGNATHISM/diagnosis; OSTEOTOMY/methods; CHIN/ surgery; CEPHALOMETRY/methods; SURGERY, PLASTIC; FACE/surgery; ORAL SURGICAL PROCEDURES.

Referencias bibliogrficas
1. Coiffman F. Evolucin del concepto de belleza a travs de la figura humana. En: Texto de Ciruga Plstica, Reconstructiva y Esttica. La Habana: Editorial Cientfico-Tcnica, 1986;t1:29-36. 2. Gonzlez Lagunas J, Raspall Martn G, Durn Vor Arx J. Motivacin en el paciente sometido a ciruga ortogntica. Rev Esp Cirug Oral Maxilofac 1994;16(3):167-72.

3. Kimura Fujikami Takao. Ciruga Ortogntica en mandbula. En: Atlas de Ciruga Ortogntica Peditrica. Caracas: Editorial Actualidades Mdico Odontolgicas Latinoamrica, 1995:167-206. 4. Stroomer JW, Vuyk HD, Wielinga EW. The effects of computer simulated facial plastic surgery on social perception by others. Clin Otolaryngol 1998;23(2):141-7. 5. Satoh K. Mandibular contourning surgery by angular contourning combined with

12

6.

7.

8.

9.

10.

11.

12.

13.

genioplasty in orientals. Plast Reconstr Surg 1998;101(2):461-72. Wider TM, Spiro SA, Wolfe SA. Simultaneous osseous genioplasty and meloplasty. Plast Reconstr Surg 1997;99(5):1273-81. Schultes G, Gaggl A, Karcher H. Changes in the dimensions of milled mandibular models after mandibular sagittal split osteotomies. Br J Oral Maxillofac Surg 1998; 36(3):196-201. Hoppenreijs TJ, Van der Linden FP, Freihofer HP, Stoelinga PJ, Tuinzing DB, Jacobs BT, et al. Stability of transverse maxillary dental arch dimensions following orthodonticsurgical correction of anterior open bites. Int Adult Orthognath Surg 1988;13(1):7-22. Zeilhofer HF, Kliegis U, Sander R, Horch HH. Video matching as intraoperative navigation aid in operations to improve the facial profile. Mund Kiefer Gesichtschir 1997;1(Suppl 1):S68-70. Ayoub AF, Stirrups DR, Moos KF. Evaluation of changes following advancement genioplasty; using finite element analysis. Oral Maxillofac Surg 1993;31:217-22. Stacy GC. Recovery of oral opening following sagittal ramus osteotomy for mandibular prognathism. J Oral Maxillofac Surg 1987;45:487-92. Toshio D, Asahi K. Stability of changes associated with chin cup treatment. Angle Orthod 1996;66:139-46. Kimura FT. Ciruga Ortogntica Peditrica. En: Atlas de Ciruga Ortogntica Maxilofacial Peditrica. Caracas: Editorial Actualidades

Mdico Odontolgicas Latinoamerica, 1995;143-66. 14. Graper IM. Las perspectivas de la cefalometra. Cul es su futuro? En: Aguila JF. Manual de cefalometra. Barcelona: Editorial Aguiram, 1993:221-31. 15. Friede H. Kahnberg KE, Adell R, Ridell A. Accuracy of cephalometric prediction in orthognathic surgery. J Oral Maxillofac Surg 1987;45:754-60. 16. Proffit WR, Epker BN. Treatment planning for dentofacial deformities. En: Bell WH. Dentofacial deformities. SurgicalOrthodontics Correction. Philadelphia: WB Saunders, 1980:184-5. 17. Hu J, Wang DZ, Li SG. Soft tissue changes after advancement genioplasty in Chinese adults. Chung Hua Kou Chiang Hsueh Tsa Chih 1994;29(4):201-3,254. 18. Lin SS, Kerr WJ. Soft and hard tissue changes in Class III patients treated by bimaxillary surgery. Eur J Orthod 1998;20(1):25-33. 19. Mcnamara JA Jr. A method of cephalometric evaluation. Am J Orthod 1984;86:449-69. 20. ________. El uso de la perpendicular, nasin y otras construcciones cefalomtricas en el diagnstico y plan de tratamiento ortodncico. En: Aguila JF. Manual de cefalometra. Barcelona: Editorial Aguiram, 1993:111-51. Recibido: 11 de enero del 2001. Aprobado: 30 de marzo del 2001. Dr. Reinaldo A. Rivas de Armas. Berenguer No. 165 entre Maceo y Unin, Villa Clara, Cuba.

13

Rev Cubana Ortod 2001:16(1):14-23

Facultad de Estomatologa de Villa Clara

HBITOS PARAFUNCIONALES Y ANSIEDAD DISFUNCIN TEMPOROMANDIBULAR

VERSUS

Dr. Rolando Castillo Hernndez,1 Dra. Aliety Reyes Cepeda,2 Dra. Marilus Gonzlez Hernndez,2 Dra. Miriam Machado Martnez1

RESUMEN: RESUMEN: La muestra se conform por 100 pacientes entre los 15 y los 50 aos de edad, de

ambos sexos. La mitad de ellos (grupo estudio) presentaban signos y sntomas de disfuncin temporomandibular que los llev a acudir a consulta en busca de tratamiento, y el resto de la muestra (grupo control) no presentaba alteraciones funcionales indicadoras de disfuncin temporomandibular, para determinar la existencia de la disfuncin temporomandibular se utiliz el test clnico de Helkimo y los niveles de ansiedad los determinamos mediante inventario de ansiedad rasgo-estado (IDARE), ideado por Spielberger en 1966. Los hbitos parafuncionales analizados fueron: el apretamiento y el rechinamiento dental, la mordedura de lengua, labios, carrillos u otros objetos, la onicofagia, la masticacin unilateral y la protraccin lingual. De ellos el apretamiento y el rechinamiento dental fueron los ms significativamente asociados a la disfuncin temporomandibular, seguidos de la masticacin unilateral y la mordedura de labios, lengua y carrillos. Respecto a la ansiedad debemos destacar que entre los individuos con disfuncin temporomandibular fueron ms frecuente los niveles altos de ansiedad, sobre todo de la ansiedad como rasgo de la personalidad. DeCS: SINDROME DE LA DISFUNCION TEMPOROMANDIBULAR/psicologa; OCLUSION DENTAL; BRUXISMO; ANSIEDAD; SISTEMA ESTOMATOGNATICO; HABITOS LINGUALES. Los tejidos de la articulacin temporomandibular, as como las dems partes del sistema estomatogntico (SE) se encuentran normalmente protegidos por reflejos nerviosos bsicos y por el control neuromuscular a travs de la coordinacin de las fuerzas musculares. Por tanto, todo lo que pueda producir sobrecarga muscular repetitiva como las interferencias oclusales, los estados psquicos como la

1 2

Especialista de II Grado en Ortodoncia. Especialista de I Grado en Prtesis Estomatolgica.

14

frustracin y la ansiedad, y los hbitos parafuncionales pueden ocasionar desrdenes funcionales del sistema, generalmente conocidos como disfuncin temporomandibular (DTM).1 La asociacin entre las interferencias oclusales y las alteraciones funcionales del SE ya ha sido analizada ampliamente en trabajos anteriores.1-4 Los dientes son elementos integrantes el SE y plantear que sus disrelaciones no pueden afectar el funcionamiento del sistema en general, sera como afirmar que una alteracin en el duodeno no puede afectar la funcin digestiva en otros segmentos del tracto gastrointestinal, o que un dao en un vaso sanguneo no puede influir desfavorablemente en la circulacin sistmica. Dentro de los factores psquicos estudiados en relacin con la DTM, uno de los ms asociados es la ansiedad y sobre este tema existe bastante polmica, ya que cabe la interrogante de si es la ansiedad la causa de la disfuncin o el resultado de tal padecimiento crnico. Sea cual sea la relacin existente se ha demostrado que los pacientes con DTM son ms ansiosos que los no afectados.2,5 Los hbitos orales parafuncionales han sido ampliamente implicados como factores que intervienen en el desarrollo y perpetuacin del sndrome6,7 y se considera como actividad parafuncional aquella relacin lesiva o no en dependencia de la tolerancia del individuo, que se caracteriza por una serie de movimientos paralelos a la funcin normal sin un objetivo funcional, por lo que se hallan alterados y pervertidos y constituyen una fuente productora de fuerzas traumticas que se caracterizan por una direccin anormal, intensidad excesiva y por ser frecuentes y duraderas.8 Entre estos hbitos se pueden citar la onicofagia, la protraccin lingual, la masticacin unilateral, el apretamiento, el

rechinamiento y la mordedura de labios, lengua, carrillos u otros objetos. Ellos pueden originar alteraciones temporomandibulares secundarias debidas a la hipertonicidad de los msculos masticatorios o a la reduccin de la dimensin vertical por la atricin excesiva no compensada con la erupcin dentaria pasiva3 o indirectamente por las modificaciones oclusales que producen, que afectan el funcionamiento del sistema, como sucede en el caso de la protraccin lingual, que generalmente provoca mordida abierta e impide la existencia de una gua anterior correcta con desoclusin posterior inmediata y eso justifica, hasta cierto punto, que la mayora de sus portadores presentan DTM.8 Ramfjord 1 plantea que los hbitos oclusales tienen un fondo psicgeno bien definido y sirven como desahogo de la tensin emocional. Los factores precipitantes pueden ser el exceso de trabajo, la preocupacin y la tensin premenstrual o tensiones de otro tipo. Sin embargo, estas condiciones no tienen necesariamente asociacin con la desarmona oclusal. El nico efecto indirecto de las interferencias oclusales sobre estas condiciones es posiblemente un aumento de la tonicidad muscular y la supresin de las interferencias oclusales pueden, por lo tanto, facilitar la desaparicin de algunos de estos hbitos, pero la mordedura de labios, lengua, carrillos o uas pueden constituir entonces, una va de escape para la tensin emocional acumulada, o de sustitucin al suprimir los factores oclusales desencadenantes de actividad parafuncional, de igual forma que la erradicacin del hbito parafuncional puede generar nuevas interferencias oclusales como sucede con los masticadores unilaterales al cambiar el lado de masticacin habitual. El tratamiento de estos hbitos requiere en la mayora de los casos un enfoque multidisciplinario por la responsabilidad

15

etiolgica que desempean los factores psquicos, no slo en el hbito, sino, en la DTM. No existe un consenso unnime en cuanto al tratamiento que debe darse a varios trminos relacionados con el apretamiento y el rechinamiento, por lo que se considera necesario esclarecer, o al menos aclarar la forma en que se tratan. Cualquier tipo de hiperactividad que se realice sin objetivos funcionales o de una forma inadecuada para el sistema estomatogntico se considera actividad parafuncional. Cuando las contracciones musculares son isomtricas y mantienen las arcadas apretadas en una determinada posicin, ya sea cntrica o excntrica se denomina apretamiento (por eso constituye un error llamar al apretamiento bruxismo cntrico, pues puede realizarse en posicin excntrica). Si las contracciones son isotnicas, o sea, existen deslizamientos mandibulares repetitivos se denomina rechinamiento. En ambos casos se presentan como signos relevantes las facetas de desgaste no coincidentes con los patrones de desgaste normal de la masticacin y cuya disposicin permite diferenciar uno de otro, las fracturas imprevistas de dientes y obturaciones, exstosis seas, cefaleas, trismo, etc. Este conjunto de signos y sntomas se conoce como bruxismo y puede clasificarse en bruxismo diurno y bruxismo nocturno en dependencia del perodo de tiempo durante el cual se realiza, aunque hay pacientes que lo realizan tanto de da como de noche. El bruxismo diurno puede ser por apretamiento o rechinamiento; pero predomina el primero debido a que el ruido emitido por rechinamiento constituye una seal de alerta que lleva al paciente a detener tal actividad parafuncional. Tambin el bruxismo nocturno puede ser por apretamiento o rechinamiento y aunque, al igual que en el

diurno predomina el apretamiento, el rechinamiento es mucho ms frecuente y ambos llegan a niveles ms graves debido a que durante el sueo se inactivan muchos reflejos espinales protectores y esto permite la generacin de fuerzas ms lesivas sobre los dientes y dems estructuras del sistema. Durante el sueo, o ms especficamente durante los episodios REM del sueo, los bruxpatas pueden llevar la mandbula a posiciones contactantes imposibles de lograr de forma voluntaria y esto justifica la presencia de facetas de desgaste no congruentes en algunos casos. Todas estas fuerzas oclusales traumticas generan tensiones en los prismas del esmalte y son responsables de ciertas lesiones no cariosas en caras vestibulares y a nivel cervical.9 Se considera que el bruxismo y las dems alteraciones funcionales del sistema, tienen un doble fondo etiolgico dado por factores psicolgicos como la tensin emocional, la frustracin, la angustia y de forma notable la ansiedad; conjuntamente con los factores locales de la oclusin como son los contactos prematuros y las interferencias oclusales excursivas que pueden llevar a hbitos orales parafuncionales o ser el resultado de ellos.3 Precisamente lo que se pretende en esta investigacin es determinar la asociacin existente entre la DTM con la ansiedad y los hbitos parafuncionales.

Mtodos
La presente investigacin se clasifica como un trabajo explicativo observacional (Jimnez, R.E. Metodologa de la Investigacin: elementos bsicos para la investigacin clnica. Seccin de Investigaciones. Hospital clinicoquirrgico Hermanos

16

Ameijeiras. Ciudad de La Habana, Cuba, 1993.) y la muestra de 100 sujetos se dividi en un grupo experimental y un grupo de control. El primero formado por 50 individuos, que acudieron a la consulta provincial de ATM de HPCQ Arnaldo Milin Castro de Santa Clara, en busca de tratamiento para sus sntomas disfuncionales. Los mismos fueron seleccionados aleatoriamente y deban cumplir los requisitos de no estar bajo tratamiento de la disfuncin y presentar, por lo menos, de 2 a 15 dientes en oclusin que fueran capaces de mantener la dimensin vertical oclusiva. El grupo control se conform, tambin de forma aleatoria, pero como condicin no podan presentar sntomas y signos de disfuncin. Se estudiaron los niveles de ansiedad mediante el test conocido como inventario de ansiedad rasgo-estado (IDARE), ideado por Spielberger10 en 1966. En este trabajo se aplic la versin hispanoamericana del IDARE de Charles Spielberger, constituida a partir de criterios tericos esencialmente similares a los de sus autores originales. El IDARE est formado por dos escalas de autoevaluacin que recogen los valores individuales para la ansiedad estado (AE) y la ansiedad rasgo (AR). La primera describe cmo el sujeto se siente en ese momento y se traduce en niveles especficos de sntomas tales como la intranquilidad, el desasosiego y la inseguridad, todos vinculados a una situacin especfica mientras que la AR existe como caracterstica, componente o atributo ms o menos estable de la personalidad y constituye un rasgo propio que diferencia la actividad de la personalidad de la actividad de otros seres humanos.10 Para determinar la existencia de la DTM se utiliz el test clnico de Helkimo,4 por ser de fcil aplicacin y amplio uso en nuestro medio e internacionalmente, adems de que

permite examinar un gran nmero de pacientes en corto tiempo. La entrevista y el cuestionario fueron cautelosamente interpretados, pues algunas personas pueden presentar hbitos orales sin saberlo, motivo por el cual se prest atencin especial a la observacin e identificacin de hbitos orales ejecutados por el sujeto en el proceso de la entrevista, como por ejemplo la protraccin lingual, onicofagia, as como quejas referidas por los mismos acerca de dolor o sensacin de cansancio en los msculos masticatorios. Tambin fue til prestar atencin a otros signos sugerentes de hbitos como los patrones de desgaste anormales en los dientes, los bordes incisales desgastados o irregulares, las fracturas cuspdeas, la hipertrofia maseterina, las exstosis seas, la movilidad dentaria y otros. Los hbitos parafuncionales analizados fueron: 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. Apretamiento dental. Rechinamiento dental. Mordedura de lengua, labios y carrillos. Mordedura de objetos. Onicofagia. Masticacin unilateral. Protraccin lingual.

Los datos se introdujeron a travs del sistema DBase III y su procesamiento se realiz en microcomputadora IBM compatible. Para el anlisis estadstico se utiliz el paquete estadstico SPSS (Statistical Package for Social Sciencies), versin 4.1. Se utiliz la prueba no paramtrica de independencia de chi cuadrado (x2) para probar la asociacin entre variables cualitativas. Asimismo se calcul la V de Cramer cuyo carcter estandarizado permite comparar la fortaleza de la asociacin.

17

Resultados
Para el estudio de la variable como los hbitos parafuncionales y su relacin con la DTM se conform la tabla 1 que muestra que el apretamiento y rechinamiento dental por un lado y la mordedura de labios, lengua y carrillos por el otro presentaron asociaciones altamente significativa y significativa respectivamente, con la disfuncin (p< 0,001 y p < 0,05). Es de resaltar que tambin el hbito de masticacin unilateral se asoci muy significativamente con la disfuncin (p < 0,01), por lo que la mayor fortaleza de estas asociaciones se hall en el apretamiento dental y la masticacin unilateral. El resto de las variables no mostraron asociacin con la DTM.

A partir de esta tabla se derivan las 4 siguientes. En la tabla 2 se relacionan el apretamiento dental y la disfuncin temporomandibular. Del total de sujetos encuestados, 35 refirieron el hbito, de ellos 27 presentaron disfuncin, para el 77,1 %, mientras que de los 65 sujetos que no lo refirieron solo 23 estaban enfermos, para un 35,4 %. La relacin del rechinamiento dental con la DTM se refleja en la tabla 3. Al analizarla se aprecia que para el apretamiento, el mayor porcentaje de casos que refieren tal hbito parafuncional presentan disfuncin (9 de 10, para un 90 %) y de los 50 sujetos sanos, de acuerdo con el test de Helkimo, solo uno refiri el hbito para un 2 %.

TABLA 1. Asociacin de los hbitos parafuncionales con la DTM

Variables Apretamiento Rechinamiento Mordedura de labios, lengua y carrillos Mordedura de otros objetos Onicofagia Masticacin unilateral Protraccin ligual

X2

V de Cramer 0,398 0,267 0,208 0,314 -

15,86 7,11 4,33 2,83 2,84 9,65 1,51

0,000 0,000 0,037 0,092 0,092 0,003 0,218

TABLA 2. Comportamiento del apretamiento dental en relacin con la disfuncin Disfuncin S % Fila % Columna No. 77,1 27 No Total X2 = 15,86. p = 0,000. V de Cramer = 0,398. 23 50 35,4 46,0 42 50 54,0 8 64,6 84,0 65 100 65,0 100,0

Apretamiento dental S

No.

No % Fila % Columna 22,9 16,0

Total No. %

35

35,0

18

TABLA 3. Comportamiento del rechinamiento dental en relacin con la disfuncin Disfuncin S % Fila % Columna No. 90,0 9 No 41 Total 50 45,6 82,0 49 50 18,0 1 54,4 98,0 90 100 90,0 100,0

Rechinamiento dental S

No.

No % Fila % Columna 10,0 2,0

Total No. %

10

10,0

X2 = 7,11. p = 0,000. V de Cramer = 0,2670.

Las dos tablas expuestas anteriormente demuestran una asociacin altamente significativa (p < 0,001) entre la presencia de estos hbitos y la DTM diagnosticada por el ndice clnico de Helkimo, hecho este confirmado por gran nmero de investigaciones6,11-13 realizadas en varias partes del mundo. Desde el punto de vista estadstico se demostr una mayor fortaleza en la asociacin del apretamiento con la DTM que el rechinamiento dental, lo cual se puede apreciar a partir de los valores de la V de Cramer obtenidos para cada una de estas variables y que se muestra en la parte inferior de las tablas correspondientes (0,398 vs 0,267). Este resultado puede justificarse por el hecho de que, en el rechinamiento intervienen contracciones musculares isotnicas mientras que en el apretamiento se presenta actividad muscular isomtrica y es conocido que en este tipo de contraccin el msculo no experimenta cambios de su longitud, por lo que existe una pobre irrigacin sangunea con aumento de los productos de desecho del metabolismo anaerbico, como el cido lctico, el potasio, las histaminas y bradicininas, las cuales se acumulan y estimulan a los quimiorreceptores, apareciendo la fatiga y el es-

pasmo muscular que caracterizan a los pacientes con DTM.14 En la tabla 4 se observa el anlisis estadstico descriptivo de la mordedura de labios, lenguas y carrillos por grupos y resulta que este hbito se present en un 13,0 % del total de la muestra, porcentaje que se distribuy de la siguiente forma: entre los 50 pacientes con disfuncin, 10 refirieron este hbito para un 20 %, mientras que entre los sanos slo 3 lo refirieron para un 6 %. Dicho de otra forma, de los 13 pacientes que refirieron el hbito, 10 presentaban disfuncin para un 76,9, y entre los que no practican el hbito, la mayora corresponde a los sanos (47 de 87, para un 54 %). El 76,9 % de los pacientes refirieron el hbito (10 de 13), mientras que slo el 23,1 % de los sanos lo reportaron (3 de 13). Por otra parte, de los 50 individuos sanos, 47 no refirieron este hbito, para un 94,0 %. La asociacin hallada resulta lgica pues el mordisqueo de labios, lengua y carrillos conduce a posiciones extrafuncionales de la mandbula que van acompaadas de contracciones asincrnicas y tensiones sostenidas de los msculos, lo cual finalmente se traduce en sensibilidad, dolor y disfuncin.3

19

TABLA 4. Comportamiento de la mordedura de labios, lengua y carrillos en relacin con la disfuncin temporomandibular Disfuncin Mordeduras de labios lengua y carrillos S 10 No 40 Total X2 = 4,33. p = 0,037. V de Cramer = 0,208. 50 46,0 80,0 50 47 S % Fila % Columna 76,9 20,0 3 No % Fila % Columna 23,1 6,0 54,0 94,0 Total No. %

No.

No.

13 87 100

13,0 87,0 100,0

Igualmente existen otros estudios epidemiolgicos11,13 en los que se han encontrado correlaciones estadsticas significativas entre este hbito y el sndrome. Tuvo tambin asociacin muy significativa la DTM con la masticacin unilateral, lo cual aparece representado en la tabla 5. Del total de sujetos con dicho hbito (39), el mayor porcentaje correspondi a sujetos enfermos (77,1 > 30,8) o dicho de otra forma, entre los pacientes con disfuncin predominaron los masticadores unilaterales (54,0 > 46,0), y entre los sanos fue ms frecuente la masticacin bilateral (38 de 50 para 78 %). Este resultado coincide con el expuesto por Egermark-Eriksson y Carisson en su trabajo.15 La correlacin obtenida es razonable, debido a que la masticacin unilateral representa una alteracin funcional muy frecuente que es potencialmente lesiva para los tejidos periodontales, los msculos y las ATM11 y puede, inclusive, persistir largamente despus de haber sido eliminada su causa, por ejemplo, las odontalgias, la falta de dientes y las interferencias oclusales.6 En coincidencia con lo anterior, Ramfjord14 afirma que la preferencia por

patrones habituales de masticacin unilateral son frecuentemente el resultado de la adaptacin a interferencias oclusales o a padecimientos dentales y peridontales que trastornan el patrn normal de oclusin, y agrega que un patrn restringido de masticacin unilateral puede ser el resultado de una accin fijadora o protectora de los msculos masticatorios en pacientes con trastornos de la ATM. Si existe un nmero suficiente de dientes, los pacientes prefieren masticar del lado de la articulacin dolorosa, puesto que durante el proceso de masticacin existe mayor presin y deslizamiento en el cndilo del lado de equilibrio que sobre el cndilo de trabajo. Ya se ha expuesto anteriormente que entre los factores psicolgicos, la ansiedad es uno de los ms importantes, motivo por el que analizamos seguidamente su relacin con la disfuncin temporomandibular mediante las tablas 6 y 7. Segn la tabla 6, es evidente como la ansiedad, estado que se refiere a la condicin o estado emocional de los sujetos en el momento de ser encuestados, present una asociacin altamente significativa (p < 0,001) con la disfuncin. Vase que tanto en el grupo de pacientes como en el

20

TABLA 5. Comportamiento de la masticacin unilateral en relacin con la disfuncin Disfuncin Masticacin unilateral S % Fila % Columna No % Fila % Columna Total No. %

No.

No.

S 27 No 23 X2 = 9,45. p = 0,003. V de Cramer = 0,314.

77,1 54,0 37,7 46,0 38 12

30,8 24,0 62,3 76,0 61 61,0 39 39,0

TABLA 6. Ansiedad estado en relacin con la DTM Disfuncin Niveles de ansiedad estado Bajo 1 Medio 26 Alto 23 Total X2 = 20,26. p = 0,000. V de Cramer = 0,450. TABLA 7. Ansiedad rasgo en relacin con la DTM Disfuncin Niveles de ansiedad rasgo Bajo Medio 25 Alto 25 Total X2 = 23,51. p = 0,000. V de Cramer = 0,485. 50 71,4 50,0 50 10 S % Fila % Columna 17 52,1 50,0 23 28,6 20,0 35 100 35,0 100,0 47,9 46,0 48 48,0 No % Fila % Columna 100,0 34,0 17 17,0 Total No. % 50 82,1 46,0 5 50 42,6 52,0 35 17,9 10,0 28 100 28,0 100,0 S % Fila % Columna 9,1 2,0 10 57,4 70,0 61 61,0 No % Fila % Columna 90,9 20,0 11 11,0 Total %

No.

No.

No.

No.

No.

21

grupo control la ansiedad como estado result ser del nivel medio en la mayora de los casos con un 52,0 y un 70,0 % respectivamente. Debe destacarse que del total de 28 sujetos con niveles altos de ansiedad estado la mayora presentaron disfuncin, 23 de 28, para un 82,1 %, mientras que entre los de nivel bajo esta relacin se invierte y predominaron los sanos, 10 de 11, para un 90,9 %. Al analizar la tabla 7 se puede concluir que entre los individuos con disfuncin predominaron notablemente los niveles altos de ansiedad rasgo, 25 de 35 casos para un 71,4 %, contra ningn caso con nivel bajo. Si se analizan los sujetos sanos de acuerdo con el test de Helkimo, se aprecia que el porcentaje de casos decrece a medida que aumenta el nivel de ansiedad, rasgo desde 100 % en el bajo (17 de 17), al 47,9 en el medio (23 de 48), hasta un 28,6 en el alto (10 de 35). Todo indica que los casos con DTM tienen niveles ms altos de ansiedad rasgo que los sanos.

Discusin
Aunque ambos tipos de ansiedad arrojan una asociacin altamente significativa con la disfuncin (p < 0,001) el valor de la V de Cramer indica una asociacin ms fuerte de la ansiedad rasgo con esta afeccin que la ansiedad como estado (0,485 mayor que 0,450). Esto es justificable ya que al ser la DTM una alteracin crnica que surge por el efecto prolongado de determinados factores como los psicolgicos, la ansiedad como rasgo de la personalidad puede estar ms asociada a la aparicin de esta

alteracin que la ansiedad como estado transitorio.2 Estos resultados demuestran este planteamiento y al igual que otras investigaciones.5,16 Se encontraron 16 diferencias altamente significativas entre el grupo de los pacientes y el grupo control, en el sentido de ms ansiedad ms disfuncin. Este resultado es soportado por el hecho de que la ansiedad puede activar el dolor al aumentar la contraccin sobre un msculo que est acortado debido al contacto oclusal interceptivo, pues el efecto de los factores psicolgicos sobre los centros nerviosos, desencadena por vas neuronales complejas una hiperactividad muscular refleja y se crea un mecanismo de retroalimentacin positiva dolor-contraccin-dolor que conduce a la parafuncin y dems disturbios funcionales.16 Los hallazgos de mltiples investigaciones clnicas muestra que un subgrupo relativamente largo de pacientes con DTM tienden a ser ansiosos, como en esta muestra, lo que puede modificar sus experiencias del dolor; 6,17 adems de haberse demostrado que dichos pacientes presentan umbrales ms bajos de dolor que cuando se les compara con grupos controles.18

Conclusiones
El apretamiento y el rechinamiento dental fueron los hbitos parafuncionales ms significativamente asociados a la DTM, seguidos de la masticacin unilateral y la mordedura de labios, lengua y carrillos. Entre los individuos con DTM fueron ms frecuentes los niveles altos de ansiedad, sobre todo de ansiedad rasgo.

SUMMARY: The sample was composed of 100 patients of both sexes aged 15-50. Half of them
(study group) had signs and symptoms of temporomandibular joint dysfunction that made them seek medical treatment, whereas the rest of the sample (control group) had no functional alterations

22

indicative of temporomandibular joint dysfunction. Helkimos clinical test was used in order to determine the existance of temporomandibular joint dysfunction. The anxiety levels were determined by inventory of trait anxiety-anxiety state (ITAAS) created by Spielberger in 1966. The parafunctional habits analyzed were: bruxism, bite of the tongue, lips, cheeks, or other objects, onychophagia, unilateral mastication and lingual protraction. Bruxism was the most significantly associated with temporomandibular dysfunction, followed by unilateral mastication and the bite of the lips, tongue and cheeks. As regards anxiety, we should stress that among the individuals with temporomandibular dysfunction the high levels of anxiety were more frequent, mainly anxiety as a personality trait. Subject headings: TEMPOROMANDIBULAR DYSFUNCTION JOINT SYNDROME/psychology; DENTAL OCCLUSION; BRUXISM; ANXIETY; STOMATOGNATHIC SYSTEM; TONGUE HABITS.

Referencias bibliogrficas
1. Ramfjord SP, Ash MM. Oclusin 2da. ed. Mxico, DF: Interamericana, 1987. 2. Castillo HR. Asociacin de las variables oclusales y la ansiedad con la disfuncin temporomandibular. Rev Cubana Ortod 1995;10(1):11-7. 3. Carranza FA. Funcin oclusal. En: Periodontologa clnica de Glickman. 5ta. ed. Mxico, DF: Interamericana, 1983:471-8. 4. Helkimo M. Studies of function and dysfunction of the masticatory system. II. Index for anamnestic and clinical dysfunction and occlusal state. Swedish Dental J 1974;67:101-21. 5. Soutweel J, Deary IJ, Geissier P. Personality and anxiety in temporomandibular joint syndrome patients. J Oral Rehabil 1990;17(3):239-43. 6. Rugh JD, Davis SE. Temporomandibular disorders: psychological and behavioral aspects. En: Sarnat BG, Laskin D, eds. The temporomandibular joint. 14a. ed. Philadelphia: WB Saunders 1992:329-45. 7. Widmalm SE, Gunn SM, Christiansen RL, Hawley LM. Association between CMD signs and symptoms, oral parafunctional, race and sex in 4-6 years old African-American and Caucasian children. J Oral Rehabil 1995;22(2):95-100. 8. Echeverry E. Neurofisiologa de la oclusin Bogota: Editorial Monserrate, 1984:8-69. 9. Lee WC, Eagle WS. Stress induced cervical lesions: Review of advances in the past 10 years. J Prosthet Dent 1996;75(5):487-94. 10. Spielberger CD. Theory and research on anxiety and behaviour. New York: Academic, 1966:122.

11. Moss RA, Lombardo TW, Villarosa GA, Cooley JE, Simkin L, Hodgson JM. Oral habits and TMJ dysfunction in facial pain and non pain subject. J Oral Rehabil 1995;22(1):79-81. 12. Bailey DR. Tension headache and bruxism in the sleep disorders patient. Cranio 1990;8(2):174-82. 13. Vanderas AP. Relationships between craniomandibular dysfunction and oral parafunctions in Caucasian children without unpleasant life events. J Oral Rehabil 1995;22(4):289-94. 14. Ramfjord SP, Ash MM. Fisiologa de la oclusin. En: Oclusion. 2a. ed. Mxico DF: Interamericana, 1987;60-99. 15. Egermark-Erikson I, Carisson CE. Occlusion and mandibular dysfunction: a clinical study of patients referred for functional disturbances of the masticatory system. J Prosthet Dent 1985;53:402-6. 16. Flor H, Birbaumer N, Shulte W, Ros S. Stress related electromiographic responses in patient with chronic temporomandibular pain. Pain 1991;42(2):145-52. 17. Vimpari SS, Knuuttila ML, Sakki TK, Kivela SL. Deppressive symptoms associated with symptoms of the temporomandibular joint pain and dysfunction syndrome. Med 1995;57(5):439-444. 18. Dahlstrom L. Psychometrics in temporomandibular disorders. Asn overview. Acta Odontol Scand 1993;51(6):339-52. Recibido: 20 de septiembre del 2000. Aprobado: 30 de marzo del 2001. Dr. Rolando Castillo Hernndez. Facultad de Estomatologa de Villa Clara, aptdo postal No. 2, Camajuan, Villa Clara, Cuba.

23

Rev Cubana Ortod 2001:16(1):24-9

Clnica Estomatolgica Docente de Especialidades III Congreso del PCC, Matanzas

E S T U D I O C E FA L O M T R I C O C O M PA R AT I V O PA R A E L DIAGNSTICO DEL TIPO DE CRECIMIENTO FACIAL

Dra. Maribel Sardias Valds,1 Dra. Isabel Martnez Brito2 y Dr. Jorge Casas Acosta3

RESUMEN: Se realiz un estudio cefalomtrico comparativo a 350 pacientes con maloclusiones

dentarias de 12 a 18 aos de edad y de ambos sexos, con denticin permanente completa y con antecedentes de no haber recibido tratamiento ortodncico. Para conocer la coincidencia o no en el diagnstico del tipo de crecimiento facial, se realiz un anlisis comparativo entre los cefalogramas de Ricketts, Bjrk, Bjrk-Jarabak y Schwartz; a cuyos resultados les fue aplicados la prueba estadstica de Kappa para determinar la existencia de concordancia entre los cefalogramas mediante su escala de evaluacin. Se observ que la mayor concordancia fue entre los dos de cefalogramas Bjrk-Jarabak y Bjrk, Ricketts y Bjrk, donde el cefalograma de Bjrk fue el que con mayor frecuencia coincidi en el diagnstico. DeCS: CEFALOMETRIA/mtodos; MALOCLUSION/diagnstico; DESARROLLO MAXILLOFACIAL; HUESOS FACIALES/crecimiento & desarrollo. El principal uso de la cefalometra ha sido en la clnica ortodncica como medio de diagnstico, de evolucin y resultado final del tratamiento, junto a esta faceta clnica tambin se emplea para diferenciar los cambios efectuados como resultado del tratamiento a los provocados por el crecimiento.1-3 En la actualidad la ortodoncia valora y da ms importancia al diagnstico, ya que el conocimiento profundo del problema, facilita aplicar un tratamiento adecuado an cuando deba darle ms importancia al examen clnico para evitar tratar al paciente mediante normas cefalomtricas nicas.4 Diversos son los factores que deben ser considerados en la determinacin de un plan de tratamiento como la edad, el sexo, la raza, el pronstico del desarrollo, el tipo facial, y la severidad de las discrepancias dentomaxilofaciales. No hay frmula exacta que puedan ser aplicadas al complejo facial a fin de determinar un plan especfico de tratamiento. Por

1 2 3

Especialista de I Grado en Ortodoncia. Especialista de II Grado en Ortodoncia. Profesora Auxiliar. Especialista de I Grado en Ortodoncia. Profesor Instructor.

24

lo tanto, para llegar a un diagnstico individual completo, los hallazgos del cefalograma lateral deben estar relacionadas con los dems datos obtenidos de los medios auxiliares de diagnstico utilizados, donde se enfatiza que las normas cefalomtricas pueden ser una ayuda ms en el diagnstico.2-7 En la literatura nacional e internacional se encontraron numerosos estudios8-11 que han determinado los valores cefalomtricos medios en nios con patrones de crecimiento y oclusin normal en sus respectivos pases, encontrando en mucho de ellos diferencias estadsticamente significativas con valores dados en los cefalogramas de Steiner, Downs, Jarabak y otros. Por lo que han sealado la importancia de aplicar valores propios al realizar un plan de tratamiento. En la prctica diaria al necesitar corroborar el diagnstico cefalomtrico en un paciente determinado, se han utilizado cefalogramas de varios autores obteniendo como resultado la no coincidencia en el diagnstico de algunos de ellos. Lo cierto es que este hecho ha motivado a estudiar la existencia o no de coincidencia en el diagnstico, al aplicar diferentes mtodos cefalomtricos en estos pacientes.

sentando cualquier tipo de maloclusin dentaria, se utilizaron las telerradiografas iniciales teniendo en cuenta que cumplan la calidad requerida, trazndoles los calcos cefalomtricos con cefalogramas determinados, los cuales fueron medidas por el mismo autor. Las variables que se tomaron en cuenta para diagnosticar el tipo de crecimiento de cada cefalograma son los siguientes: Cefalograma de Ricketts 1. 2. 3. 4. 5. Eje facial. ngulo facial. ngulo plano mandibular. Altura facial anterior. Arco mandibular. Cefalograma de Bjrk-Jarabak Se trazan los planos altura facial anterior (AFA) y altura facial posterior (AFP). Cefalograma de Bjrk (prediccin estructural). Basado en el uso de 7 signos estructurales que caracterizan los tipos de rotacin del crecimiento facial. Cefalograma de Schwartz. 1. ngulo YSN.

Mtodos
El universo de este trabajo estuvo constituido por los pacientes que asistieron al servicio de Ortodoncia de la Clnica Estomatolgica Docente de Especialidades III Congreso del PCC del municipio de Matanzas, en el perodo comprendido entre julio de 1997 a julio de 1998. La muestra de trabajo fue conformada por 350 pacientes entre las edades de 12 a 18 aos de edad de ambos sexos, con denticin permanente sin antecedentes de haber recibido tratamiento ortodncico pre-

Resultados
La muestra estuvo conformada por 199 jvenes del sexo femenino y 151 del sexo masculino correspondiendo las edades de 12 y 13 aos el mayor nmero de pacientes. Las tendencia del crecimiento crneo facial estn expresadas en las tablas 1, 2 y 3; donde se realiz un anlisis comparativo del diagnstico del crecimiento neutro, horizontal y vertical respectivamente, segn los cefalogramas de Richetts, Bjrk, BjrkJarabak y Schwartz; comportndose en el

25

tipo de crecimiento neutro, con evaluacin de mal los dos de Ricketts y Bjrk-Jarabak con un ndice de kappa (0,367470); Ricketts y ngulo YSN (0,295993); Bjrk-Jarabak y ngulo YSN (0,260342) as como Bjrk y ngulo YSN con (0,282675); mientras fueron categorizados de regular los dos de Ricketts y Bjrk (0,456502); Bjrk-Jarabak y Bjrk con un ndice de Kappa (0,487051). Por otra parte al referirse al crecimiento horizontal, se determinaron cifras ms elevadas de concordancia observada para todos los dos, especificndose evaluaciones de regular segn el ndice de Kappa entre Richetts y Bjrk-Jarabak (0,536295). As como fueron calificados de bien los dos de Ricketts y Bjrk (0,705150); Bjrk-Jarabak con Bjrk (0,644644) y Ricketts con ngulo YSN (0,663274).

El crecimiento vertical se manifest con igual calificacin para todos los dos estudiados correspondindose con ndice de Kappa evaluados de regular entre (0,41 y 0,60). Este anlisis comparativo segn el tipo de crecimiento facial permiti conocer que los dos de cefalogramas que mayor coincidencia presentaron, atendiendo al test aplicado, resultaron ser Bjrk-Jarabak y Bjrk en el crecimiento neutro y vertical, siendo el de Ricketts y Bjrk en el crecimiento horizontal, observndose las cifras ms bajas entre los dos de Bjrk-Jarabak y ngulo YSN tanto para el crecimiento neutro como para el horizontal y Ricketts con ngulo YSN en el vertical. En general, es posible inferir que el cefalograma que con mayor frecuencia coincidi en los 3 tipos de crecimientos fue de Bjrk.

TABLA 1. Anlisis comparativo del crecimiento neutro segn cefalogramas de Ricketts, Bjrk, BjrkJarabak y Schwartz Dos de cefalogramas % de concordancia observada 70,80 75,70 79,10 70,20 73,10 77,40 ndice de Kappa 0,367470 0,456502 0,487051 0,295993 0,260342 0,282675 Error estndar Kappa 0,052640 0,050530 0,052750 0,041821 0,046179 0,049610

Evaluacin Mal* Regular* Regular* Mal* Mal* Mal*

Ricketts y Bjrk-Jarabak Ricketts y Bjrk Bjrk-Jarabak y Bjrk Ricketts y ngulo YSN Bjrk-Jarabak y ngulo YSN Bjrk y ngulo YSN

TABLA 2. Anlisis comparativo del crecimiento horizontal segn cefalogramas de Ricketts, Bjrk, BjrkJarabak y Schwartz % de concordancia observada 90,00 93,40 92,00 91,10 87,40 89,10

Dos de cefalogramas Ricketts y Bjrk-Jarabak Ricketts y Bjrk Bjrk-Jarabak y Bjrk Ricketts y ngulo YSN Bjrk-Jarabak y ngulo YSN Bjrk y ngulo YSN

ndice de Kappa 0,607849 0,705150 0,644644 0,663274 0,525541 0,536295

Error estndar Kappa 0,053449 0,052455 0,052339 0,053373 0,053403 0,051836

Evaluacin Regular* Bien* Bien* Bien* Regular* Regular*

26

TABLA 3. Anlisis comparativo del crecimiento vertical segn cefalogramas de Ricketts, Bjrk, Bjrk-Jarabak y Schwartz % de concordancia observada 76,30 74,80 80,80 71,10 76,00 76,80

Dos de cefalogramas Ricketts y Bjrk-Jarabak Ricketts y Bjrk Bjrk-Jarabak y Bjrk Ricketts y ngulo YSN Bjrk-Jarabak y ngulo YSN Bjrk-ngulo YSN Prueba de Kappa

ndice de Kappa 0,532070 0,522110 0,608841 0,459563 0,506380 0,482192

Error estndar Kappa 0,051703 0,047860 0,052190 0,045689 0,050896 0,053206

Evaluacin Regular* Regular* Regular* Regular* Regular* Regular*

Valor 0,21-040 0,41-60 0,61-080

Evaluacin Mal Regular Bien

Discusin
Un estudio comparativo acerca de la determinacin del tipo facial fue realizado por Pavic MJ y Parodi DME,12 en el cual determinaron la no existencia de diferencias significativas entre el cefalograma de Ricketts y otro basado en un conjunto de mediciones de varios autores, es decir que segn estos investigadores se puede usar cualquiera de estos mtodos para llegar a un mismo diagnstico. Aunque en este trabajo se realiza un anlisis comparativo, no se recomienda ya que el mtodo estadstico utilizado difiere del usado en esa investigacin. Algunos investigadores persisten en conocer las posibilidades de prediccin de crecimiento a travs de diferentes mtodos cefalomtricos13-15 y otros insisten en determinar los errores en los trazados cefalomtricos realizados por la mano del hombre de aquellos efectuados por mtodos computadorizados;16-18 todos empeados en encontrar el mtodo cefalomtrico que ms se acerque a las caractersticas de sus poblaciones.

Lo cierto es que en la literatura cientfica existen muchos estudios que presentan estndar cefalomtrico para hombres y mujeres de diferentes edades y grupos tnicos. La mayora de ellos son cortes seccionales y no longitudinales, ya que estos ltimos presentan cifras cefalomtricas tanto para hombres como mujeres que cambian a medida que aumentan las edades5 y resultan de difcil manejo en la clnica ortodncica. Los resultados de esta investigacin permitieron hacer referencia a la poca concordancia existente en el diagnstico del tipo de crecimiento a travs del empleo de varios cefalogramas cuando fue aplicada la prueba de Kappa, ya que en ninguna de las variables estudiadas se obtuvieron evaluaciones de ptimas. Se considera que la profundizacin de los estudios del diagnstico ortodncico ha contribuido al enriquecimiento del mismo y ha dado la oportunidad de conocer lo difcil de esa problemtica, donde se muestran nuevas motivaciones en el trabajo cientfico que puedan redundar en un conocimiento ms integral de los pacientes.

27

Conclusiones
En el tipo de crecimiento neutro obtuvieron regular concordancia Ricketts con Bjrk y Bjrk-Jarabak con Bjrk; siendo los restantes dos evaluados de mal. En el crecimiento horizontal hubo una buena concordancia entre Ricketts y Bjrk; Bjrk-Jarabak y Bjrk, as como Ricketts con ngulo YSN, comportndose de regular el resto de los dos.

En todos los cefalogramas aplicados para determinar el crecimiento vertical hubo una concordancia regular. Los dos de cefalogramas que mayor concordancia presentaron fueron B j r k - J a r a b a k con B j r k y Ricketts con Bjrk. As como fue el cefalograma de Bjrk el que con mayor frecuencia coincidi en el diagnstico.

SUMMARY: A comparative cephalometric study was conducted among 350 patients of both sexes
aged 12-18 with dental malocclusions and complete permanent dentition that had not received orthodontic treatment. To know the coincidence or not in the diagnosis of the type of facial growth, a comparative analysis was made between the cephalometries of Ricketts, Bjrk, Bjrk-Jarabak and Schwartz. Kappas statistical test was applied to their results to determine the existence of concordance between the cephalometries by their evaluation scale. The greatest concordance was observed between the pairs of cephalometries Bjrk-Jarabak and Bjrk, Ricketts and Bjrk. Bjrks cephalometry showed the highest coincidence with diagnosis. Subject headings: CEPHALOMETRY/methods; MALOCCLUSION/diagnosis; MAXILLOFACIAL DEVELOPMENT; FACIAL BONES/growth & development.

Referencias bibliogrficas
1. Canut Brusola JA. Ortodoncia clnica. 1. ed. Barcelona: Salvat, 1992:161-85. 2. Proffit WR. Ortodoncia teora y prctica. 2. ed. Madrid: Mosby, 1994:143-75. 3. Mayoral G, Mayoral J. Ortodoncia principios fundamentales y prctica. 4. ed. La Habana: Editorial Cientfico-Tcnica, 1984:219. 4. Sinalair PM, Little RM. Dentofacial maduration of untreated normals. Am J Orthod 1981;88:146-62. 5. Bishara SE, Garca Fernndez A. Cephalometric comparisons of the dentofacial relationship of two adolescent population from Iowa and Northern Mxico. Am J Orthod 1985;88:314-21. 6. Primack V. The clinical use of a craneofacial growth atlas. Am J Orthod 1978;74:501-8. 7. Swelerenga D, Oesterle LJ, Messersmith ML. Cephalometric values for adult MexicanAmericans. Am J Orthod Dentofacial 1994;106:146-55.

8. Garca CJ. Cephalometric evaluation of Mexicans Americans using the Downs and Steiner analysis. Am J Orthod 1975;68:67-74. 9. Taylor WH, Hitchcock HP. The Alabama analysis. Am J Orthod 1996;52:245-54. 10. Engel G, Spolter BM. Cephalometric and visual normal for Japanese population. Am J Orthod 1981;80:40-60. 1 1 . Sousa Pereira ED. Avalio cefalomtrica utilizando ngulo FMIA de Tweed en 32 adultos portadores de perfil agadaveis de Regiao de Goiahia. Estado Goias: Robrac, 1993;vol 3:18-23. 12. Pavic MJ, Parodi DME. Estudio comparativo de dos tcnicas cefalomtricas para la determinacin del tipo facial. Rev Fac Odontol Univ Chile 1993;11(1):25-38. 13. Ferrario VF, Sforza C, Poggio CE. Facial volume changes during normal human growth and development. Anat Rec 1998;250(4):480-7.

28

14. Leslie LR, Southard TE, Southard KA. Prediction of mandibular growth rotation: assessment of the Skieller, Bjrk, and LindeHansen method. Am J Orthod Dentofacial Orthop 1998;114(6):659-67. 15. Bushang PH, Martins J. Childhood and adolescent changes of skeletal relationships. Angle Orthod 1998;68(3):199-208. 16. Martins LP, Pinto dos Santos A, Martins JC. Erro de reproductibilidade das medidas cefalometricas das analises de Steiner e de Ricketts, pelo metodo convencional e pelo metodo computarizado. Ortodontica 1995;28(1):4-17.

17. Rudolph DJ, White SE, Sinclair PM. Multivariate prediction of skeletal Class II growth. Am J Orthod Dentofacial Orthop 1998;114(3):283-91. 18. Geelen W, Wenzel A, Gotfredse E. Reproductibility of cephalometric landmarks on conventional film, hardcopy and monitor displayed images obtained by the storage phosphor technique 1998;20():331-40. Recibido: 21 de noviembre del 2000. Aprobado: 30 de marzo del 2001. Dra. Maribel Sardias Valds. Calle Larga Escoto No. 21604 entre 216 y 218, Playa, Matanzas, Cuba.

29

Rev Cubana Ortod 2001:16(1):30-7

Clnica Estomatolgica H y 21. Plaza de la Revolucin

ANLISIS DEL COMPORTAMIENTO DE ALGUNOS INDICADORES EN LA ESPECIALIDAD DE ORTODONCIA ENTRE 1989 Y 1999
Dra. Celis M. Fernndez Torres 1

RESUMEN: Se realiz un estudio retrospectivo con el objetivo de analizar el comportamiento

de algunos indicadores en la Especialidad de Ortodoncia en la dcada 1989-1999 a fin de determinar el posible incremento de la formacin de los recursos humanos en la especialidad por habitantes menores de 18 aos, la tasa de consultas de ortodoncia por 100 habitantes, as como las consultas ofrecidas por ortodoncistas en este perodo. Se compar en el ltimo ao, el comportamiento de estos indicadores por provincias y se relacion con los resultados del porcentaje de "afectados" (maloclusin que requiere tratamiento ortodncico con aparatos), utilizando una correlacin no paramtrica. Se encontr que hubo un crecimiento en la cantidad de ortodoncistas por 10 000 habitantes menores de 18 aos, en casi todas las provincias durante el decenio. Las consultas por ortodoncistas se comportaron con ligero decrecimiento al inicio de la dcada hasta 1994 y a partir de ah, hay un crecimiento. El 60 % de las provincias del pas, alcanzan en 1999 el indicador de 2 000 consultas por ortodoncista. De 1989 a 1999 hubo en todas las provincias, un incremento progresivo del indicador de consultas por 100 habitantes. Se encontr una relacin inversa al comparar este indicador con el porcentaje de "afectados" segn la Encuesta Nacional de Salud Bucal. DeCS: ORTODONCIA/recursos humanos; INDICADORES DE SALUD; RECURSOS HUMANOS EN SALUD; CONSULTORIOS ODONTOLOGICOS/estadstica & datos numricos; RECOLECCION DE DATOS; EDUCACION EN ODONTOLOGIA. El Sistema Nacional de Salud de Cuba realiz importantes reformas a partir de los aos 60 como parte fundamental de las transformaciones del perodo revolucionario y reflejo del respeto absoluto de uno de los derechos ms importantes de todos los ciudadanos del mundo (Plan maestro de inversiones de salud de Cuba. La salud. Una opcin para la solidaridad y la amistad. Elaborado con la cooperacin de la OPS-OMS, septiembre, 1997.); de ah los principios y caractersticas trazados por el Ministerio de

Especialista de II Grado en Ortodoncia.

30

Salud Pblica (MINSAP), para hacer realidad la salud es un derecho de todos.1 La especialidad de Ortodoncia, limitada en esos inicios a un nmero reducido de especialistas, radicados en la capital del pas que realizaban sus consultas de forma privada, se vio envuelta en esta efervescencia para garantizar la formacin de recursos humanos, y as satisfacer las necesidades crecientes y acumuladas de la poblacin cubana.2 En la dcada del 70 al 80, la especialidad se desarroll en diversos aspectos como son:

consultas por 100 habitantes y promedio de consultas por ortodoncistas por provincias del pas y relacionar los resultados de 1999, con los porcentajes de afectados obtenidos de la Encuesta Nacional de Salud Bucal, a fin de identificar las variaciones que estos indicadores han tenido en el perodo analizado y por consiguiente aportar criterios para la toma de decisiones.

Mtodos
Se realiz un estudio retrospectivo utilizando como fuente esencial de informacin la Direccin Nacional de Estadstica del MINSAP, el Registro de profesionales del MINSAP y la Encuesta de Salud Bucal, de la Direccin Nacional de Estomatologa a fin de determinar el comportamiento de indicadores relacionados con los recursos humanos en la Especialidad de Ortodoncia. Al identificar el nmero de consultas de Ortodoncia y la poblacin menor de 18 aos por provincia en el decenio 1989-1999, se obtuvieron los indicadores de cantidad de ortodoncista por 10 000 habitantes menores de 18 aos, las consultas ofrecidas por ortodoncistas, as como la tasa de consultas por 100 habitantes menores de 18 aos correspondientes a este perodo. Se analizaron las tendencias de estos indicadores a partir del ao 1989. No se tuvieron en cuenta en el anlisis, los datos de consultas y especialistas de unidades de subordinacin nacional, ni los aos de 1990 a 1992 por no disponer de los datos. En el ao 1999, se compararon los indicadores obtenidos, con los resultados de la Encuesta Nacional de Salud Bucal, particularmente, con el porcentaje de afectados, que fueron los casos que en el momento de la aplicacin de la encuesta, necesitaban tratamiento ortodncico con aparatos, este anlisis se realiz a travs de

- Extensin del servicio a todo el pas. - Descentralizacin de la docencia de

posgrado.

- Incremento del nmero de ortodoncistas. - Creacin de la Sociedad Cubana de Estudios de Ortodoncia.

- Fundacin de la Revista Cubana de

Ortodoncia.

- Celebracin de Jornadas Cientficas y

Congresos en diferentes niveles.

- Realizacin de cursos de posgrado para

la superacin profesional.

- Introduccin de adelantos cientficos

tcnicos. La salud pblica en la dcada de los 90, con indiscutibles logros en la salud, ha ido acumulando un importante potencial de recursos humanos, de infraestructura y experiencia, pero ante la difcil situacin econmica, se ha producido un efecto negativo en la salud de la poblacin y un impacto directo sobre el Sistema Nacional de Salud, afectando la disponibilidad de recursos materiales y financieros (MINSAP. OPD del Sistema Nacional de Salud, 2000). Teniendo en cuenta esta situacin, se decide realizar un anlisis del comportamiento de algunos indicadores en la especialidad de ortodoncia que incluye la tasa de ortodoncista por 10 000 habitantes, tasa de

31

una correlacin no paramtrica. Finalmente se compar el comportamiento de estos indicadores por provincias en el ltimo ao.

COMPORTAMIENTO DE LA TASA DE ORTODONCISTA POR 10 000 H A B I TA N T E S M E N O R E S D E 18 AOS. CUBA, 1989-1999 El comportamiento de la tasa de ortodoncista por 10 000 habitantes menores de 18 aos aument de 1,3 a 1,4 entre 1989 y 1993; se mantuvo estable durante 1994 y hubo un discreto crecimiento en los aos siguientes. En 1998 alcanza una tasa de 1,7, concluyendo en el ao 99 con una tasa de 1,6 donde se muestran en la tabla 1 y en la fig. La mayora de las provincias incrementaron su tasa de ortodoncista con fluctuaciones en algunos aos durante el decenio analizado, excepto Ciudad de La Habana y Ciego de vila que decrece. La provincia de Cienfuegos se mantuvo con ciertas fluctuaciones en la tasa de 1,6. La mayor tasa en 1999 correspondi al Municipio Especial Isla de la Juventud (2,6), seguida de la provincia de Sancti Spritus (2,1), Ciudad de La Habana y La Habana (con 1,8 respectivamente), Matanzas y Villa Clara (con tasas de 1,7) y Cienfuegos (con 1,6). Con tasa menor o igual a 1,5 se encuentran las provincias de Ciego de vila, Las Tunas, Camagey, Granma, Pinar del Ro y Guantnamo, siendo estas dos ltimas las de menor tasa de ortodoncista por 10 000 habitantes menores de 18 aos (1,1) como se puede apreciar en la tabla 1

COMPORTAMIENTO DE LAS CONSULTAS PROMEDIO POR ORTODONCISTA EN TODAS L A S PROVINCIAS DEL PAS Desde el inicio de la dcada de los 90, las consultas por ortodoncista en el pas

tuvieron un decrecimiento ligero hasta 1994, a partir del cual, se observa un crecimiento que se acenta en el perodo de 1995-1997; permanece estable en 1997-1998 y asciende nuevamente de 1998 a 1999 donde se alcanza la cifra de 1976 consultas por ortodoncista. El comportamiento de las consultas por ortodoncista en la mayora de las provincias en el ao 1989 es inferior a la media nacional de ese ao (1 556 consultas por ortodoncistas) con excepcin en orden ascendente de Ciego de vila, Holgun, Villa Clara, La Habana, Camagey y Sancti Spritus, esta ltima super las 2 000 consultas por ortodoncistas. Al comparar los aos 1989 y 1993, es marcado el descenso en las consultas por ortodoncista de las provincias Sancti Spritus, Granma y Camagey, as como el ascenso de stas en Provincia Habana, Santiago de Cuba, Las Tunas y Matanzas. Posterior a 1993 en la mayora de las provincias se observan fluctuaciones con descenso en las consultas por ortodoncista, en el perodo 1993-95, excepto en las provincias de La Habana, Holgun (que descienden en 1997-1999) y Santiago de Cuba (que lo hace entre 1995 y 1997). Las provincias con consultas por ortodoncistas inferior a la media nacional son Guantnamo e Isla de la Juventud (toda la dcada de 1989-1999), Camagey y Sancti Spritus (a partir de 1993), y Cienfuegos (desde 1994). La provincia de Pinar del Ro mantuvo consultas por ortodoncistas inferior a la media nacional en el perodo 1989-1997, pero por ao fueron en ascenso y llega a superar la media nacional en el perodo 1998-1999 (ver tabla 2). En 1999, el mayor nmero de consultas por ortodoncista se registr en orden decreciente, en las provincias Las tunas, La Habana, Granma, Ciego de vila, Santiago de Cuba, Ciudad de La Habana, Villa Clara, Pinar del Ro y Holgun. Ello significa que el 60 % de las provincias alcanzan en este ao cifras superiores a la media nacional en consultas por ortodoncistas.

32

TABLA 1.Tasa de ortodoncista. Cuba 1989 a 1999 1989 Pinar del Ro La Habana Ciudad de La Habana Matanzas Villa Clara Cienfuegos Sancti Spritus Ciego de vila Camagey Las Tunas Holgun Granma Santiago de Cuba Guantnamo Isla de la Juventud Cuba 0,8 1,7 2,4 1,4 1,2 1,6 1,2 1,6 1 0,9 1,1 0,8 1 1 1,6 1,3 1993 0,9 1,8 2 1,5 1,3 1,3 1,6 1,4 1 1 1,1 1 1 1 1,7 1,4 1994 1 1,7 2 1,4 1,4 1,3 1,7 1,3 1,1 1 1,2 1,1 1 1 1,7 1,4 1995 1,1 1,9 1,9 1,6 1,5 1,5 1,7 1,3 1,1 1,1 1,3 1,1 1,1 1,2 2,1 1,5 1996 1,2 1,6 1,9 1,7 1,5 1,8 1,6 1,5 1,2 1 1,2 1,2 1,4 1,1 2,6 1,6 1997 1,3 1,6 1,8 1,9 1,5 1,7 2 1,5 1,2 1,2 1,3 1,2 1,3 1,1 2,6 1,6 1998 1,2 1,8 2 1,7 1,7 1,6 2,1 1,4 1,2 1,3 1,6 1,2 1,3 1,1 2,6 1,7 1999 1,1 1,8 1,8 1,7 1,7 1,6 2,1 1,4 1,2 1,3 1,5 1,2 1,2 1,1 2,6 1,6

Fuente: Registro de profesionales. Direccin Nacional de Estadstica. MINSAP (tasa por 10 000 habitantes menores de 18 aos) 2

1,8

1,6

1,4

1,2

Cuba Fuente: Registro de Profesionales. Direccin Nacional de Estadstica. MINSAP (Tasa x 10 000 habitantes menores de 18 aos.) Fig. Tasa de ortodoncistas por ao. Cuba (1989-1999).

33

TASA DE CONSULTAS DE ORTODONCIA POR 100 HABITANTES MENORES DE 18 AOS Se observ que de 1989 a 1999 hubo un aumento progresivo y paulatino en el pas y por ao, del indicador consulta de ortodoncia por 100 habitantes. Las provincias que en la dcada mantienen cifras de tasas superiores a la media nacional son La Habana, Ciudad de La Habana e Isla de la Juventud, siendo las de cifras inferiores Pinar del Ro, Camagey, Las Tunas, Granma, Santiago de Cuba y Guantnamo (1989-1999), Sancti Spritus (a partir de 1993) y Matanzas (1996-1999). El resto de las provincias presentan fluctuaciones. En 1999 el mejor indicador de consultas por 100 habitantes lo tiene la provincia Habana (46,2), la Isla de la Juventud (45,5), Ciudad de La Habana (39,8), Villa Clara (35,8), Ciego de vila (34), Las Tunas (32,8) y Holgun (31,2). Las de menores tasas de consultas corresponde en orden ascendente a la provincia de Guantnamo (17,8), Camagey (22,8), Pinar del Ro (24,3), San-

tiago de Cuba (27,1), Matanzas (27,5), Granma (27,9), Sancti Spritus y Cienfuegos (30,4) segn la tabla 3.

COMPARACIN DE ALGUNOS INDICADORES DE 1999 CON LOS RESULTADOS (AFECTADOS) D E LA ENCUESTA NACIONAL DE SALUD BUCAL En 1998 se realiz la Encuesta Nacional de Salud Bucal, donde se observan diferencias entre las provincias en el porcentaje de afectados, aunque en general, el 46,6 % de stas, tienen menos del 33,2 % de nios que requieren tratamiento ortodncico (afectados) segn la columna 4 de la tabla 4. Al relacionar la informacin obtenida de los indicadores de tasa de ortodoncista (por 10 000 habitantes menores de 18 aos) consultas por ortodoncistas y tasa de consulta de ortodoncia (por 100 habitantes menores de 18 aos de 1999 con el porcentaje de afectados segn los resultados

TABLA 2. Consultas por ortodoncistas. Cuba 1989 a 1999 1989 Pinar del Ro La Habana Ciudad de La Habana Matanzas Villa Clara Cienfuegos Sancti Spritus Ciego de vila Camagey Las Tunas Holgun Granma Santiago de Cuba Guantnamo Isla de la Juventud Cuba 1360 1760 1543 1263 1753 1340 2304 1585 1762 1209 1642 1509 1167 1302 1427 1556 1993 1083 2610 1551 1636 1723 1618 1138 1471 1350 1803 1922 1063 1808 1181 1461 1524 1994 1133 2709 1613 1623 1382 1367 1020 1370 1039 1860 1822 1058 1942 1442 1298 1497 1995 1356 2647 1713 1530 1340 1419 1006 1534 1017 1657 2001 1367 1900 1022 1232 1538 1996 1372 3111 1989 1401 1614 1519 1240 1862 1321 2125 2348 1995 1837 1047 1896 1691 1997 1370 3570 2208 1566 2066 1700 1128 1784 1646 1966 2738 2509 1764 1209 1636 1852 1998 1843 2647 2015 1522 2062 1728 1133 2215 1687 2239 2186 2285 2117 1424 1497 1833 1999 2148 2574 2212 1638 2149 1857 1452 2389 1860 2885 2059 2399 2317 1561 1764 1976

Fuente: Direccin Nacional de Estadsticas. MINSAP.

34

TABLA 3. Tasa de Consultas de Ortodoncia. Cuba 1989 a 1999 1989 Pinar del Ro La Habana Ciudad de La Habana Matanzas Villa Clara Cienfuegos Sancti Spritus Ciego de vila Camagey Las Tunas Holgun Granma Santiago de Cuba Guantnamo Isla de la Juventud Cuba 11,4 30,7 37 24,4 20,9 21,7 27,3 25,9 16,9 9,5 17,3 12,6 11,9 13,9 22,3 21,2 1993 10,8 46,2 30,9 24,1 22,2 21,6 18,4 20,8 13,1 18,9 22,1 10,4 17,5 11,8 24,7 21,5 1994 11,3 46,6 31,8 23,1 19,9 18,3 17,5 18,3 11,6 18,5 11,2 11,2 18,8 14,6 22 21,6 1995 15,2 50 33,3 24,5 19,7 21,9 16,8 20,3 11,6 18 25,6 14,5 20,7 11,8 26,1 23,2 1996 16,2 50,1 36,9 24,4 24,7 27,7 19,7 27,9 16,4 21,9 28,6 23,8 24,9 11,6 48,5 27,1 1997 17,6 55,6 40,6 29,4 31,9 29,3 23 26,7 20,5 22,9 34,4 30,3 23,6 13,5 42,2 30,5 1998 21,8 47,7 39,5 26,4 34,4 28,3 23,8 31,6 20,7 29,4 34 26,7 27 15,4 38,6 30,8 1999 24,3 46,2 39,8 27,5 35,8 30,4 30, 34 22,8 32 31,2 27,9 27,1 17,8 45,5 32

Fuente: Direccin Nacional de Estadsticas. MINSAP. (Tasa por 100 habitantes menores de 18 aos)

TABLA 4. Comparacin de los principales indicadores de Ortodoncia. Cuba, 1999 Tasa de Ortodoncista Consultas por por 10 000 hab <18 aos Ortodoncista 1,1 1,8 1,8 1,7 1,7 1,6 2,1 1,4 1,2 1,3 1,5 1,2 1,2 1,1 2,6 1,6 2148 2574 2212 1638 2149 1857 1452 2389 1860 2885 2059 2399 2317 1561 1764 1976 Tasa de consulta % de poblacin por 100 Hab <18 aos afectada 24,3 46,2 39,8 27,5 35,8 30,4 30,4 34,0 22,8 32,8 31,2 27,9 27,1 17,8 45,5 32,0 38,6 34,7 28,0 45,3 40,0 25,3 21,3 25,8 44,0 26,7 37,8 45,3 30, 58,3 25,3 33,2

Provincias Pinar del Ro La Habana Ciudad de La Habana Matanzas Villa Clara Cienfuegos Sancti Spritus Ciego de vila Camagey Las Tunas Holgun Granma Santiago de Cuba Guantnamo Isla de la Juventud Cuba

Fuente: Direccin Nacional de Estadsticas. MINSAP. Encuesta Nacional de Salud Bucal. Direccin Nacional de Estomatologa

de esta Encuesta Nacional de Salud Bucal, se encontr que la tasa de consultas es inversamente proporcional al por ciento de afectados, excepto Villa Clara y La Habana que presentan tasas de consultas, por

ortodoncista, tasa de ortodoncista superior a la media nacional y cifra de afectados superiores al 35 %, lo que hace inferir que existen otras causas asociadas al problema. En el caso de tasa de consulta infe-

35

rior a la media nacional que no cumplen esta relacin estn las provincias de Cienfuegos, Sancti Spritus y Santiago de Cuba. Las provincias que se cumple esta relacin son Ciudad de La Habana, Isla de la Juventud, Ciego de vila y Las Tunas (tasas de consultas superiores a la media nacional), Matanzas, Camagey, Guantnamo, Pinar del Ro, Holgun y Granma (tasas inferiores a la media nacional). Se observa en la provincia de Matanzas una tasa de consultas y consulta por ortodoncista inferior a la media nacional a pesar de tener una tasa de ortodoncista (por 10 000 habitantes) de 1,7. Sucediendo lo contrario en las provincias de Ciego de vila y Las Tunas que presentan tasas de consulta (por 100 habitantes menores de 18 aos) y consultas por ortodoncista superiores a la media nacional, a pesar de ser baja la tasa de 1,4 y 1,3 respectivamente.

alcanzan en 1999 el indicador de 2 000 consultas por ortodoncista, destacndose Las Tunas, La Habana, Granma y Ciego de vila. La provincia de Sancti Spritus fue en igual perodo, la que tuvo menor nmero de consultas por ortodoncistas. En la mayora de las provincias hubo un comportamiento descendente en el perodo 1993 a 1995. En el pas hubo un aumento progresivo del indicador consulta de ortodoncia por 100 habitantes menores de 18 aos en el perodo analizado, correspondiendo el mejor indicador a La Habana e Isla de la Juventud y el ms bajo a la provincia de Guantnamo. Se encontr una relacin inversa en la mayora de las provincias, al comparar el indicador de tasa de consulta por 100 habitantes menores de 18 aos y el porcentaje de afectados segn la Encuesta Nacional de Salud Bucal.

Conclusiones
Los recursos humanos aumentaron, llegando a tener una tasa de 1,6 ortodoncistas por 10 000 habitantes menores de 18 aos. Las provincias de Sancti Spritus e Isla de la Juventud tienen tasas mayores de 2 ortodoncistas por 10 000 habitantes menores de 18 aos y Ciego de vila, Camagey, Las Tunas, Santiago de Cuba, Granma, Guantnamo y Pinar del Ro, con tasas inferiores. El 60 % de las provincias en el pas

Recomendaciones
Tener en cuenta el indicador de ortodoncista por 10 000 habitantes en el plan de plazas para la formacin de recursos humanos de la especialidad. Las provincias de Guantnamo, Camagey, Pinar del Ro, Santiago de Cuba, Matanzas, Granma, Sancti Spritus y Cienfuegos, deben mejorar el indicador de consultas por 100 habitantes menores de 18 aos. Emplear como medio evaluativo la tasa de consulta por 100 habitantes.

SUMMARY: A retrospective study was conducted aimed at analyzing the behavior of some
indicators in the Speciality of Orthodontics from 1989 to 1999 in order to determine the possible increase of the training of human resources in the speciality per inhabitants under 18, the rate of orthodontics consultations per 100 inhabitants, as well as the consultations offered by the orthodontists in this period. The behavior of these indicators was compared by provinces and it was related to the results of the percentage of the "affected" (malocclusion requiring orthodontic treatment with appliances) by using a non-parametric correlation. It was found an increase of the number of

36

orthodontists per 10 000 inhabitants under l8 in almost every province during that decade. The consultations of the orthodontists showed a mild decrease at the begining of the decade until 1994, when there was an increase. 60 % of the provinces attained in 1999 the indicator of 2 000 consultations by orthodontist. From 1989 to 1999 there was in all the provinces a progressive rise of the indicator of consultations per 100 inhabitants. An inverse relationship was found on comparing this indicator with the percentage of the "affected" according to the National Survey of Oral Health. Subject headings: ORTHODONTICS/ manpower; HEALTH STATUS INDICATORS; HEALTH MANPOWER; DENTAL OFFICES/statistics & numerical data; DATA COLLECTION; EDUCATION, DENTAL.

Referencias bibliogrficas
1. Crdova W. La Estomatologa en Cuba, organizacin de los servicios de Salud. La Habana: Editorial Ciencias Mdicas, 1980:10-26. Bringas FC, Cubero MW, Martn MD, Rosich GM. Estado actual de la Ortodoncia

en Cuba. Rev Cubana Ortod 1989;4(2): 177-90. Recibido: 21 de febrero del 2001. Aprobado: 30 de marzo del 2001. Dra. Celis M. Fernndez Tor res . Clnica Estomatolgica H y 21. Calle H esquina a 21, El Vedado, Ciudad de La Habana, Cuba.

2.

37

Rev Cubana Ortod 2001:16(1):38-46

Facultad de Ciencias Mdicas de Cienfuegos Dr. "Ral Dortics Torrado", Cienfuegos

APARATOLOGA ORTODNCICA Y TRASTORNOS DEL LENGUAJE

Dra. Clotilde Mora Prez1 y Lic. Ral Lpez Fernndez

RESUMEN: Este trabajo investigativo constituye un anlisis de la relacin existente entre el

uso de aparatologa ortodncica en pacientes con maloclusiones dentarias y las dislalias; para ello se tom una muestra no probabilstica de 60 pacientes, a los cuales se les realizaron 2 mediciones de variables, tales como: anomalas dentarias de las clases I, II, III de Angle y las no clasificables, de stas prevalecieron la clase I y II y las anomalas ms frecuentes fueron la vestibuloversin, el apiamiento y la incompetencia bilabial, en la segunda medicin. Las alteraciones del lenguaje disminuyeron en la segunda medicin, principalmente en los fonemas R y S; la aparicin de dislalias est relacionada con el uso de aparatologa ortodncica, las cuales disminuyeron con la intervencin del logopeda en el tratamiento. Los hbitos deformantes bucales tienen relacin con la aparicin de dislalias, disminuyendo estas en la segunda medicin, al igual que los hbitos, debido al tratamiento ortodncico y la disminucin, por tanto, de las anomalas dentarias. Se demostr el incremento de los pacientes superados logopdicamente en la segunda medicin, lo que demuestra la importancia del tratamiento conjunto ortodoncista-logopeda para la rehabilitacin de estos pacientes. DeCS: APARATOS ORTODONTICOS/efectos adversos; TRASTORNOS DEL LENGUAJE/etiologa; MALOCLUSION DE ANGLE CLASE I/terapia; MALOCLUSION DE ANGLE CLASE II/terapia; MALOCLUSION DE ANGLE CLASE III/terapia; ANOMALIAS DENTARIAS/terapia; ORTODONCIA PREVENTIVA. Las maloclusiones, segn la Organizacin Mundial de la Salud (OMS), ocupa el tercer lugar entre las enfermedades que constituyen riesgo para la salud bucal.1 Existe una gran relacin entre las anomalas dentomaxilofaciales (apiamiento, vestibuloversin, mordida abierta, etc.) y los trastornos del habla,2 las alteraciones de la oclusin pueden ser de mayor o menor gravedad y comprometer a casi todas las estructuras de la cavidad oral. En las maloclusiones graves se presentan casi siempre problemas durante la masticacin y el habla, que pudieran desaparecer con un

1 2

Especialista de I Grado en Ortodoncia. Profesora asistente. Master en Matemtica Aplicada. Profesor Asistente.

38

tratamiento ortodncico adecuado en conjunto con un logopeda desde las edades tempranas. Adems los que presentan maloclusiones menos graves tienden a alterar funciones como la masticacin, la deglucin y el habla, no tanto porque imposibiliten esas funciones, sino porque requieren una compensacin fisiolgica de la deformacin anatmica.3 La actividad lingstica es muy compleja, y se encuentra asociada con las dems funciones psquicas del hombre [Martnez Cepero, O. Las maloclusiones dentarias y sus relaciones con el trastorno en el habla (Trabajo para optar por el Ttulo de Especialista de I Grado en Ortodoncia) 1991. Hospital Provincial Clinicoquirrgico Gustavo Alderegua Lima, Servicio de Estomatologa de Cienfuegos], que constituyen un aspecto fundamental dentro de la interrelacin social y uno de los tpicos ms importantes es la adecuada articulacin de los fonemas, donde para lograrlo se hace necesario una integridad anatomofuncional de los rganos fonoarticuladores,4,5 y sobre la base de un sistema de reflejos condicionados en cuya fonacin participan fundamentalmente dos analizadores: el analizador motor verbal y el analizador verbal.6 En el hombre la fonacin es una de las principales funciones que realiza el aparato estomatogntico y entre los trastornos de marcada importancia en relacin con esta funcin y la pronunciacin de la palabra, estn las anomalas del desarrollo de los rganos de la articulacin (tejidos blandos, seos y dentales). De aqu la importancia que tiene la rehabilitacin fonitrica del nio, para lo cual es necesario la colaboracin en equipo del ortodoncista y el logopeda.7 Diferentes autores han estudiado la patogenia de las maloclusiones dentarias y la atribuyen a movimientos de la deglucin y del habla defectuosos.4

Numerosos estudios han demostrado la estrecha relacin entre las maloclusiones dentarias y las dislalias, considerando que esta patologa constituye el segundo grupo de factores causales de los trastornos en el lenguaje. Tambin la presencia de hbitos bucales deformantes, especialmente el empuje lingual, se encuentra ntimamente relacionada con las dislalias; tanto la lengua como el espacio intermaxilar, sufren modificaciones considerables en el crecimiento entre los 10 aos de edad y la adultez; la lengua se vuelve relativamente ms pequea cuando se compara con el espacio intermaxilar, y parece probable que estos cambios relativos en la morfologa del espacio intermaxilar y la musculatura de la lengua, puedan tambin jugar una parte en el desarrollo de la voz.8 Stewart y colbs han realizado estudios recientemente en los cuales se demuestra la relacin entre la aparatologa ortodncica, ya sea fija o removible, y la aparicin de las dislalias, observndose que en la aparatologa removible se hizo ms difcil la realizacin de funciones tales como la fonacin y la deglucin.9 Para corregir una maloclusin existen los aparatos fijos y los removibles, los cuales facilitan la rehabilitacin de la patologa ortodncica, y el trabajo del logopeda en funcin del lenguaje.10 Esta investigacin ayuda a evaluar alteraciones que se presenten con el uso de aparatologa removible o fija, con el fin de erradicar o disminuir dichas alteraciones. Los aparatos debern ser tolerables para de esta forma favorecer a las personas en su desarrollo, sanas integralmente y en particular en lo que a pronunciacin se refiere, como va para mejorar el principal medio de comunicacin social del que dispone la humanidad, ntimamente relacionado con la civilizacin.9

39

OBJETIVOS General

recogidos a travs del examen clnico (Anexo 1) en la consulta ortodoncistalogopeda y de la revisin de la historia clnica individual de cada paciente, tomando en consideracin las siguientes variables: Vestibuloversin. Adaquia. Diastemas. Hbitos: Succin digital, deglucin atpica y respiracin bucal. Aparatologa ortodncica: Fija y removible Niveles de articulacin: 1ro, 2do, 3ero. Apiamiento. Incompetencia bilabial. Sndrome Clase I, II, III y no clasificable.

- Conocer la relacin existente entre el uso de aparatologa ortodncica y las dislalias durante el tratamiento ortodncico logopdico.

Especficos 1. Diagnosticar las principales maloclusiones dentarias, as como las dislalias que se presentan con el uso de aparatologa fija y/o removible, apoyado en la relacin ortodoncista logopeda, al inicio y durante el tratamiento. 2. Identificar en cual de las aparatologas empleadas son ms frecuentes las dislalias en las mediciones efectuadas. 3. Analizar la relacin de los hbitos deformantes bucales con las dislalias. 4. Determinar la evolucin de la articulacin de los fonemas con el uso de aparatologa al inicio y durante el tratamiento conjunto ortodoncista-logopeda.

Mtodos
Para llevar a cabo esta investigacin epidemiolgica experimental, se tom como universo de trabajo la matrcula de 3er. a 6to. grados de la escuela primaria Guerrillero Heroico , del municipio y provincia de Cienfuegos. Se tom como muestra no probabilstica inicialmente 74 nios que presentaban maloclusiones y alteraciones del lenguaje; en el transcurso del tiempo se han perdido casos por diversas razones como el traslado a otras escuelas entre otras, contando en la actualidad con 60 pacientes. En este estudio se realiz la segunda medicin a los 6 meses basado en los datos

Adems se utiliz para el diagnstico logopdico el modelo plasmado en el Anexo 2, en el anlisis de estas variables solo se tomaron las de mayor afectacin. Los datos fueron procesados a travs del paquete estadstico SPSS versin 9.0, en castellano, donde se utilizaron diferentes tcnicas de significacin estadstica plasmadas en los anexos. En la distribucin de las maloclusiones en las mediciones realizadas se observ que predomin la Clase I principalmente en la segundas medicin con 65,1 % y el menor porcentaje se hall en la Clase III y las no clasificable con 3,3 %. En las tablas 1 y 2 se observan las anomalas dentomaxilofaciales, existiendo diferencias significativas en los diastemas y apiamiento, siendo la ms frecuente la vestibuloversin en las Clases I y I para ambas mediciones, incrementndose sta en la ltima medicin en la Clase I con 73,7 %, el apiamiento en la Clase I y II con 39,5 % y 41,2 % respectivamente y la adaquia en la Clase II con 17,6 %; el resto de las anomalas redujeron sus valores; esto demuestra que cuando existen alteraciones de los rganos articulatorios como son los labios y dientes, se presentan alteraciones del lenguaje.

40

TABLA 1. Distribucin de las anomalas dentomaxilofaciales. Primera medicin. Cienfuegos 1999

Maloclusin Anomalas dentomaxilofaciales Vestibuloversin Diastema Apiamiento Adaquia Incompetencia bilabial Mordida cruzada Anquiloglosia Fuente: Formulario.

Clase I N=37 # % 22 18 12 5 14 5 60 48,6 33,4 13,5 37,8 13,5 -

Clase II N=30 # % 24 10 6 4 19 80 33,3 20 13,3 63,3 -

Clase III N=2 # 1 1 % 50 50 -

No clasificable N=5 # % 1 1 1 2 1 20 20 20 40 20 -

TABLA 2. Distribucin de las anomalas dentomaxilofaciales. Segunda medicin. Cienfuegos 2000

Maloclusin Anomalas dentomaxilofaciales Vestibuloversin Diastema Apiamiento Adaquia Incompetencia bilabial Mordida cruzada Anquiloglosia Fuente: Formulario.

Clase I N=39 # % 28 7 15 5 15 5 73,7 18,4 39,5 13,2 39,5 13,2 -

Clase II N=17 # % 12 5 7 3 7 1 70,6 29,4 41,2 17,6 41,2 5,9 -

Clase III N=2 # % 1 1 50 50 -

No clasificable Significacin N=2 # % 2 2 1 1 100 100 50 50 0,190 0,012 0,026 0,736 0,110 0,305 0,00

Al analizar las alteraciones de los fonemas en las maloclusiones (tablas 3 y 4) se aprecia como la R y la S son los ms afectados en la Clase I y II reducindose los fonemas afectados en la segunda medicin, existiendo diferencias significativas entre la primera y la segunda, excepto en los fonemas D y Ch; todos estos resultados demuestran que al disminuir las alteraciones del aparato estomatogntico se favorece la mejor articulacin de los fonemas y que el trabajo conjunto ortodoncista-logopeda garantiza la rehabilitacin integral de los pacientes.

La prevalencia de dislalias en los pacientes portadores de aparatologa en ambas mediciones aparecen en la tabla 5, donde se encontr mayor porcentaje de dislalias en los pacientes con aparatologa removible (98,4 %), con una reduccin significativa en la segunda medicin en ambas aparatologas y por tanto se eleva el nmero de pacientes que aunque son portadores de aparatologa no presentan dislalias. Los hbitos deformantes bucales influyen negativamente sobre los rganos articulatorios, originando alteraciones en la pronunciacin de los fonemas lo que se

41

TABLA 3. Distribucin porcentual de las dislalias segn la clasificacin de las maloclusiones al inicio del tratamiento (primera medicin). Cienfuegos 1999

1er F Maloclusin Clase I Clase II Clase III No clasificada Total No. % No. 26 22 2 3 R % 49,0 41,5 3,8 5,7

Niveles de articulacin 2do S T No. % No. % 24 25 2 3 44,4 46,3 3,7 5,6 7 7 2 43,8 43,8 12,4 -

3er D No. 2 2 4 % 50 50 100 No. 5 8 1 L % 35,7 57,1 7,2 CH No. % 1 1 100 100

7 41,2 9 52,9 1 5,9 7 0 100

5 4 100

5 4 100

6 0 100

1 4 100

Fuente: Formulario.

TABLA 4. Distribucin porcentual de las dislalias segn la clasificacin de las maloclusiones. Segunda medicin. Cienfuegos 2000

Maloclusin Clase I Clase II

1er F1 No. % 2 100 Clase III 2 100 0,00

R1 No. 11 7 1 20 %

Niveles de articulacin 2do S1 T1 No. % No. % 65,0 1 30,0 50 1 100 0,00 1 100 50 100 0,00

3er D1 No. 1 1 % 100 100 0,250 No. 1 1 L1 % 100 100 0,016 1 1 CH1 No. % 100 100 1,00

55,0 1 3 35,0 6 1 50 -

No clasificada Total Significacin

100 2 0 0,00

Fuente: Formulario.

TABLA 5. Relacin de las dislalias y las aparatologas. Primera y segunda medicin. Cienfuegos 1999-2000

Aparatologa Fija Removible

Dislalias Presentes No presentes Medicin I Medicin II Medicin I Medicin II # % # % # % # % 7 60 77,8 98,4 2 33 33,3 60,0 2 1 22,2 1,6 4 22 66,6 40,0

Total Medicin I Medicin II # % # % 9 6 100 100 6 55 100 100

Fuente: Formulario.

42

TABLA 6. Relacin de las dislalias y los hbitos deformantes bucales. Primera y segunda medicin. Cienfuegos 1999-2000

Dislalias Medicin I # % 33 6 17 23 79 41,8 7,6 21,5 29,1 100 Presentes Medicin II # % 18 10 11 12 51 35,3 19,7 21,5 23,5 100 Medicin I # % 2 1 3 66,6 33,3 100 No presentes Medicin II # % 16 6 4 4 30 53,4 20,0 13,3 13,3 100

Hbitos deformantes Lengua protrctil Onicofagia Respirador bucal Succin del pulgar Total Fuente: Formulario.

TABLA 7. Evaluacin logopdica durante el tratamiento. Primera y segunda medicin. Cienfuegos 1999-2000 Aparatologa Fija Removible Total Medicin I Medicin II Medicin I Medicin II Medicin I Medicin II # % # % # % # % # % # % 4,3 4,2 18,8 1 1 4 16,7 16,7 66,7 22 1 23 13 31,8 16,0 38,9 22,0 12 7 13 22 23,6 12,7 23,6 40,0 23 1 24 16 31,0 1,4 32,4 21,6 12 8 14 26 20,0 13,3 23,3 43,3

Evaluacin logopdica

No superado 1 Ligeramente superado Ligeramente ms superado 1 Superado 3

demuestra al analizar la tabla 6, en la primera medicin se presenta principalmente las dislalias y la lengua protrctil con un 41,8 %, sin embargo, en segunda medicin se reducen los hbitos y se incrementan los pacientes que no presentan dislalias. De estos resultados se puede inferir que con la labor del ortodoncista se pueden eliminar estos hbitos que provocan deformidades en los rganos articulatorios. La evaluacin logopdica durante el tratamiento en la primera y la segunda medicin (tabla 7) muestra como se ha elevado los porcentajes en los ligeramente superados a 13,3 %, en los ligeramente superados ms a 23,3 % y los superados a 43,3 %, principalmente en esta ltima en ambas aparatologas lo que demuestra que el tra-

tamiento logopdico en pacientes con aparatologa ortodncica es necesario para lograr su rehabilitacin integral.

Discusin
Los estudios epidemiolgicos de las maloclusiones han demostrado que gran parte de la poblacin est afectada, cuando se ha utilizado la clasificacin de Angle, los resultados obtenidos demuestran que es la Clase I el grupo ms frecuente, seguido de la Clase II y luego la Clase III que representa una parte muy pequea,11 esto coincide con este estudio as como con Jimnez Ariosa,4 Aucart Atit8 y Korytnicki.12

43

La presencia de maloclusiones puede obligar a efectuar alteraciones adaptativas en la deglucin, pudiendo resultar difcil o imposible producir determinados sonidos y sea necesario realizar tratamientos de ortodoncia previo, y en caso de maloclusiones menos graves se puede alterar la deglucin, la masticacin y el habla, no porque impida estas funciones, sino porque requiere una compensacin fisiolgica de la deformidad anatmica.11 Perell plantea que las deformidades dentales influyen en la correcta articulacin de los fonemas y varios autores han realizado estudios de la etiologa de las maloclusiones y la atribuyen a movimientos de deglucin y del habla defectuosos.10 En esta investigacin se muestran las anomalas dentomaxilofaciales que se presentan en las maloclusiones segn Angle, donde prevaleci la vestibuloversin en las Clases I y II, resultados similares obtuvo Aucart Atit,8 y se incrementa esta entidad en la segunda medicin para la Clase I; disminuyendo los diastemas lo que se debe a que estamos estudiando nios con denticin mixta donde con el brote de la denticin permanente, que en general es de mayor dimetro mesiodistal y se van cerrando los diastemas, as mismo se incrementan los apiamientos que pueden deberse al aumento de la discrepancia hueso-diente negativa como caracterstica del hombre actual producto de la evolucin filogentica del aparato masticatorio, as tambin la incompetencia bilabial impide la articulacin adecuada de los fonemas y la que se reduce por la teraputica ortodncica lo que provoca que disminuyan las dislalias. Se reduce en general en la segunda medicin las alteraciones del aparato estomatogntico lo que favoreci la mejor articulacin de los fonemas y demostr que el trabajo conjunto ortodoncista-logopeda garantiza la rehabilitacin integral de los

pacientes, lo que corrobora lo citado por Perell,10 que refiere varios autores. La instalacin de aparatologa en los pacientes producen interferencia en la lengua, los dientes, los labios, el paladar y la mandbula que pueden agudizar las alteraciones del lenguaje10 por lo que es necesario el tratamiento combinado con el logopeda para ir corrigiendo la maloclusin y a su vez tratar la articulacin de los fonemas afectados. La presencia de dislalia se present principalmente en pacientes con aparatologa removible Aucart Atit8 y Stewart;9 reducindose las mismas en la segunda medicin y por tanto se elevan los pacientes que siendo portadores de la aparatologa no presentan dislalias, incluso los que usan removible, esto significa que con la terapia logopdica se logran articular correctamente los fonemas aun con el uso de estos dispositivos. Los hbitos deformantes produjeron dislalia principalmente la lengua protrctil y la succin del pulgar, coincidiendo el primero con el estudio de Aucar Atit8 no as la succin que ocup el tercer lugar en este estudio; es importante tratar los hbitos y eliminarlos desde edades tempranas para evitar deformidades del aparato estomatogntico.

Conclusiones
Existe relacin entre el uso de aparatologa ortodncica y la presencia de dislalias, las cuales disminuyen con el tratamiento logopdico. Las principales maloclusiones encontradas fueron las Clases I y II y las anomalas dentarias ms frecuentes para estas maloclusiones fueron la vestibuloversin seguida del apiamiento y la incompetencia bilabial en la segunda medicin, donde se increment el apiamiento.

44

Las dislalias se presentan con mayor frecuencia en la Clase I y II, disminuyendo estas en la segunda medicin, afectndose principalmente los fonemas R y S y otros se redujeron al mnimo en la ltima medicin. Se comprob que el uso de aparatologa removible influy ms en la aparicin de dislalias, pero estas disminuyeron con el tratamiento en conjunto con el logopeda. Se demostr la relacin que tienen los hbitos deformantes bucales con las alteAnexo 1 Modelo de exploracin Nombre y apellidos: Nmero de Historia Clnica: Maloclusin: Vestibuloversin. Apiamiento. Adaquia. Cierre bilateral. Prdida de dientes anteriores. Cierre bilabial. Prdida de dientes anteriores. Anquiloglosia. Diastema anterior. Resalte aumentado. Sndrome de Clases I, II y III.

raciones de lenguaje en ambas mediciones y la efectividad del tratamiento ortodncico en la reduccin de este agente causal de maloclusiones dentarias. Se verific en la segunda medicin la evolucin satisfactoria de la articulacin de los fonemas con el incremento de los pacientes superados, lo que ratifica que la labor conjunta ortodoncista-logopeda es fundamental para el tratamiento de las alteraciones del lenguaje.

Hbitos Succin digital. Lengua protrctil. Respiracin bucal. Onicofagia. Aparatologa Ortodncica: Fija. Removible. Niveles de articulacin: 1ro 2do y 3ro.

Anexo 2. Modelo de exploracin logopdica Nombre y apellidos: Nmero Historia Clnica: Expediente: Examen especfico: Aporte articulatorio. Aparatologa ortodncica: Fija: Removible: Anlisis de la pronunciacin: Fonemas I M F Fonemas I M F Fonemas I M F Fonemas I M F M N K PR P L G BR B R J FR F RR PL TR T CH BL DR D Y FL CR S CL GR GL Diagnstico logopdico:

45

SUMMARY: This research paper is an analysis of the relation existing between the use of
orthodontic appliances in patients with dental malocclusions and dyslalias. A non-probabilistic sample of 60 patients was taken. 2 measurements of variables, such as Angle class I, II and III tooth abnormalities and the non classifiable were obtained. Class I and II prevailed and the most frequent abnormalities were vestibuloversion, crowding and bilabial incompetence in the second measurement. The speech disorders decreased in the second measurement, mainly in the phonemas R and S. The appearance of dyslalias is connected with the use of orthodontic appliances. The participation of the speech therapist in the treatment made possible the reduction of dyslalias. The oral deforming habits are related to the appearance of dyslalias, which decreased in the second measurement as well as the habits due to the orthodontic treatment and to the reduction of tooth abnormalities. It was observed an increase of the patients with speech improvement in the second measurement, which shows the importance of the mixed treatment orthodontist-speech therapist for the rehabilitation of the patients. Subject headings: ORTHODONTIC APPLIANCES/adverse effects; LANGUAGE DISORDERS/etiology; MALOCCLUSION, ANGLE CLASS I/therapy; MALOCCLUSION, ANGLE CLASS II/therapy; MALOCCLUSION, ANGLE CLASS III/therapy; TOOTH ABNORMALITIES/therapy; ORTHODONTICS, PREVENTIVE.

Referencias bibliogrficas
1. Vergara Domnguez N, Blanco Cspedes AM, Prez Vrela H. Aplicacin de un mtodo de Ortodoncia Preventiva en escuelas primarias de la Habana Vieja; resultados preliminares. Rev Cubana Ortod 1994;9(1-2):37-41. 2. Marn Manso G, Masson Barcel RM, Permuy Fernndez S. El examen funcional de Ortodoncia. Rev Cubana Ortod 1998;13(1):37-41. 3. Tucker ML, Proffit WR. Temporomandibular dysfunction: consideration in the surgical orthodontics patient. En: Iproffit WR, White RP Jr. Surgical orthodontics treatment, St. Luis: Mosby-year Book, 1991. 4. Jimnez Ariosa AY, Acosta Vasnueva Buenaventura A, Soto Cantero L. Estudio de las alteraciones del habla en nios con anomalas dentomaxilofaciales. Rev Cubana Ortod 1992;7(1-2):32-5. 5. Regal Cabrera N. Algunas consideraciones sobre la terapia funcional de pacientes con fisuras labio-alveolo-palatina. Rev Cubana Ortod 1997;12(2):77-8. 6. Figueredo Escobar E, Nieves Ribero ML, Prez Gonzlez S, Borges Rodrguez S. Logopedia. 5. ed. La Habana: Editorial Pueblo y Educacin, 1984:25-6.

7. Jimnez Ariosa AY, Acosta Basnueva Buenaventura A, Soto Cantero L. Estudio de las alteraciones del habla en nios con malformaciones dentomaxilofaciales. Rev Cubana Ortodoncia 1997;13(1):29-36. 8. Aucart Atit M, Puig Rovinal L, Hernndez Vidal A, Hidalgo Pacheco A. Las maloclusiones y su relacin con los defectos en la produccin de sonidos articulados. Rev Cubana Ortodoncia. 1994;9(1-2):29-36. 9. Stewart FN, Kerr WJ, Taylor PJ. Appliance war: the patients point of articulation of Speech-An. J Orthod Dentofac Orthop 1996;160(5):534-40. 10. Perell J. Trastornos del habla. 5ta. ed. Barcelona: Editorial Cientfico-Mdica, 1995:221. 11. Proffit WR. Ortodoncia. Teora y prctica, 2da. ed. Madrid: Morby Doyma, 1994:1-12. 12. Korytnicki D, Naspitz N, Kurt Faltin JR. Consequencia e tratamento Das Perdas precoces de dentes deciduos. Rev Assoc Paulista Cirurg Dent 1994;48(3):23-34. Recibido: 29 de diciembre del 2000. Aprobado: 30 de marzo del 2001. Dra. Clotilde Mora Prez. Calle 57 esquina a Ave. 5 de septiembre, Edificio MINSAP, apto. 1, Cienfuegos, Cuba.

46

Rev Cubana Ortod 2001:16(1):47-53

Clnica Estomatolgica Docente Artemisa, La Habana

HBITO DE RESPIRACIN BUCAL EN NIOS

Dra. Lydia Barrios Felipe,1 Dra. Moraima Puente Bentez,1 Dr. Armando Castillo Coto1 Dra. Milagros A. Rodrguez Carpio2 y Dra. Mabel Duque Hernndez2

RESUMEN: El sndrome de respiracin bucal, ya sea por obstruccin o por hbito, produce
serias alteraciones en el aparato estomatogntico que afectan al nio tanto esttica, funcional, como psquicamente. Todo ello es el motivo de presentar un estudio, a fin de conocer las anomalas dentomaxilofaciales ms frecuentes en nios respiradores bucales, en las edades comprendidas entre los 3 y los 14 aos de edad, as como la relacin entre la presencia del hbito y el sexo, adems de la prevalencia de maloclusiones segn grupo de edad. Para ello se visitaron 14 centros educacionales del casco urbano del municipio de Artemisa y se tom una muestra al azar de 600 nios divididos en 3 grupos etreos, de ambos sexos, equitativamente repartidos. A todos se les efectu el examen facial con luz natural, para descartar la presencia del hbito, y a los portadores del mismo, se les realiz las medidas pertinentes. Las anomalas dentomaxilofaciales ms frecuentes encontradas fueron los labios incompetentes, el micrognatismo transversal, el perfil convexo y el resalte aumentado. Todos los nios respiradores bucales tenan maloclusin dentaria, con prevalencia del sndrome de Clase II en las edades de 6 a 11 aos y de 12 a 14 aos. El sexo femenino predomin discretamente sobre el masculino. DeCS: RESPIRACION POR LA BOCA/complicaciones; SISTEMA ESTOMATOGNATICO/anomalas; MALOCLUSION/epidemiologa; MALOCLUSION/etiologa; MALOCLUSION ANGLE CLASE II/ epidemiologa; ANOMALIAS DENTARIAS; HABITOS; NIOS; ESCUELAS. El hombre nace condicionado para respirar por la nariz y alimentarse por la boca. Al romperse ese mecanismo fisiolgico se afecta el crecimiento y desarrollo, no slo facial, sino general. La respiracin bucal se considera normal slo cuando se realiza bajo esfuerzos fsicos muy grandes.1,2 Algunos nios manifiestan conductas inadecuadas que afectan el normal desarrollo bucodental. Cuando los hbitos negativos persisten crean casos graves de maloclusin que afectan esttica, funcional y psquicamente al nio.

Especialista de II Grado en Ortodoncia. Clnica Estomatolgica Docente. Servicio de Ortodoncia Artemisa. La Habana. Estomatlogos generales. Clnica Estomatolgica Docente. Artemisa.

47

Los efectos inmediatos de la respiracin bucal consisten en la introduccin de aire fro, seco y cargado de polvo en la boca y la faringe. Se pierden las funciones de calentamiento, humedificacin y filtrado del aire que entra por la nariz, con el consiguiente incremento de la irritacin de la mucosa farngea, siendo pobre la cantidad de oxgeno que pasa a la sangre.3-5 En estos nios se observa ligera anemia, hipoglobulinemia y ligera leucocitosis, prdida de expansin normal de sus pulmones, dficit de peso y a menudo, trax aplanado. En el aparato circulatorio se presentan trastornos funcionales, palpitaciones, soplos y variaciones de la tensin arterial, adems disminucin de la capacidad intelectual, as como alteracin de la audicin, el olfato y el gusto. Se producen repetidas adenoiditis y faringitis agudas o crnicas.6,7 Tambin es de sealar la asociacin de estos pacientes con la escoliosis y el pie plano.8 Los efectos a largo plazo de la respiracin bucal en el macizo nasomaxilar son ms complejos y de mayor alcance. Desde que se abre la boca, la lengua desciende y pierde contacto con el maxilar, lo que influye en el crecimiento de ste, la tensin de los msculos vara produciendo una serie de alteraciones en la funcin muscular que incide en la postura de la mandbula y de la cadena muscular postural del individuo.9,10 La respiracin bucal constituye un sndrome que puede ser etiolgicamente diagnosticado por causas obstructivas, por hbitos y por anatoma.11 Los que respiran por la boca por obstruccin, son aquellos que presentan desviacin del tabique nasal, cornetes agrandados, inflamacin crnica y congestin de la mucosa farngea, alergias e hipertrofia amigdalina.12 Los que lo hacen por costumbre, mantienen esta forma de respiracin aunque se les hayan eliminado el obstculo que los

obligaban a hacerlo, y los que lo hacen por razones anatmicas, son aquellos, cuyo labio superior corto no les permiten un cierre bilabial completo, sin tener que realizar enormes esfuerzos. Tomes seal por primera vez la respiracin bucal como mvil de maloclusin dentaria. Posteriormente, se han referido a la misma autores como Mayoral, Moyers, Guardo, Hotz, entre otros.13-16 Las caractersticas del cuadro clnico varan en dependencia de la parte de la va area que est alterada, de la salud y el biotipo del paciente y, adems, del tiempo en que est actuando este hbito.17 Teniendo en cuenta el grado de afectacin esttica y funcional que ocasiona el hbito de respiracin bucal, se estudian nios de diferentes grupos de edades, con la finalidad de determinar las anomalas dentomaxilofaciales ms frecuentes en respiradores bucales, la presencia del hbito segn sexo y grupo etreo, as como la prevalencia de maloclusiones en ellos.

Mtodos
La muestra se conform con 600 nios de ambos sexos escogidos al azar y con edades comprendidas entre los 3 y los 14 aos, ambas inclusive, extrados de un universo de 7 054 matriculados en los Crculos Infantiles, Escuelas Primarias y Escuelas Secundarias Bsicas Urbanas (ESBU) del Municipio de Artemisa, Provincia La Habana, en el curso escolar 1999-2000. As, result que por cada grupo etario analizado, de 3 a 5, 6 a 11 y de 12 a 14, se seleccionaron 150 nios del sexo masculino y 150 del sexo femenino. Al 100 % de la muestra se les efectu el examen facial con la luz natural, determinando, mediante la observacin de la tonicidad de las alas de la nariz y el cierre bilabial, si eran respiradores bucales o no.

48

A los respiradores bucales se les condujo a la Clnica Estomatolgica Docente de Artemisa, para efectuarles el examen bucal con ayuda de la luz artificial, espejo bucal plano, regla milimetrada y pie de rey. Los datos fueron recogidos en un formulario individual que se confeccion al efecto, comprendiendo 11 variables con 29 aspectos, aplicndoles a todos los encuestados las variables del 1 al 3, y a los respiradores bucales se les aplic, adems, las variables de la 4 a la 11 (ver formulario, anexo). Para analizar las variables se tuvo en cuenta:

presando las medidas obtenidas en milmetros. Se consider normal para los 3 tipos de denticiones un valor comprendido entre 0 y 3 mm.

SOBREPASE Relacin vertical entre incisivos superiores e inferiores; considerando en denticin temporal de borde a borde hasta una corona. En la denticin mixta, hasta media corona y en permanente un tercio de corona.

RELACIN MOLAR TIPO FACIAL Se tomaron los 3 puntos anatmicos para guiarnos, la glabela, la base de la nariz y la punta del mentn. Se consider: perfil recto, cuando los 3 puntos coincidan en lnea recta; perfil convexo, cuando la punta del mentn quedaba por detrs de la base de la nariz; y perfil cncavo, cuando la punta del mentn estaba por delante de la base de la nariz. Se determin con las arcadas en oclusin. En la denticin temporal y mixta se consider: - Neutro: cuando exista a nivel de las caras distales de los segundos molares temporales, un plano terminal recto o un ligero escaln mesial, y en denticin permanente, se consider neutro cuando la estra mesio-vestibular del primer molar inferior coincida con la cspide mesiovestibular del primer molar superior. - Distoclusin: en denticin temporal y mixta cuando el plano terminal de los segundos molares temporales era un escaln distal y en la permanente cuando la estra mesiovestibular del primer molar inferior est por detrs de la cspide mesiovestibular del primer molar superior. - Mesioclusin: en denticin temporal y mixta, se consider cuando el plano terminal de los segundos molares temporales tena un marcado escaln mesial y en la permanente, cuando la estra mesiovestibular del primer molar inferior est por delante de la cspide mesiovestibular del primer molar superior.13

LABIOS stos eran competentes cuando se observ al paciente en reposo y los labios contactaban y al separar con los dedos el labio inferior, slo se observaba el tercio incisal de los incisivos superiores.

RESALTE Se tom la distancia existente entre el borde incisal de los incisivos superiores a las caras vestibulares de los incisivos inferiores, utilizando la regla milimetrada, ex-

49

APIAMIENTO Se consideraron apiados cuando los dientes se encontraban en moloclusin por falta de espacio.

DIASTEMA Se consideraron diastemas cuando exista falta de contacto interincisivo.

Fueron labios incompetentes el 94,5 % de los casos, seguido del micrognatismo transversal con un 86,5 %, perfil convexo, 77,0 y resalte aumentado, 74,5 %. Estos resultados coinciden con los reportados en la literatura ortodncica por autores como Mayoral, Moyers, Guardo, Hotz, entre otros;13-16 y con estudios similares realizados en nuestro pas por otros autores.1,7,8,11,18
TABLA 1. Anomalas dentomaxilofaciales en nios con respiracin bucal. Municipio Artemisa. Curso escolar 1999-2000 Anomalas Esttica afectada Perfil convexo Labios incompetentes Resalte aumentado Hiperdaquia Diastemas Apiamiento Micrognatismo transversal Fuente: Formulario. No. 421 462 567 447 332 292 308 519 % 70,2 77,0 94,5 74,5 55,4 48,6 51,3 86,5

ANCHO TRANSVERSAL DE LA ARCADA En denticin temporal y mixta, para su determinacin se midi en la arcada superior, la distancia transversal entre el punto de unin de la estra que separa las cspides mesial y distal del segundo molar temporal con la mucosa palatina. Los valores obtenidos se sealan en mm y dcimas de mm14 considerndose como normal el valor de 30 mm, si por debajo de ste hay micrognatismo transversal (Bogue). En denticin permanente se mide en la arcada superior de la distancia transversal entre la estra central del 14 al 24, del 15 al 25 y de la fosa central del 16 al 26. Los valores obtenidos se sealan en mm y dcimas de mm, considerndose como normal valores de 35-41-47 mm respectivamente, segn Mayoral.13 Si los valores eran inferiores, exista un micrognatismo transversal. La informacin se presenta en tablas de salida expresando los resultados en % para ser analizados a continuacin.

En la tabla 2 se muestra la distribucin de nios segn tipo de respiracin. Se observa que de un total de 600 nios, 148 eran respiradores bucales para el 24,6 %, coincidiendo con los resultados dados por Valds Snchez;18 Fernndez Acosta11 y Daz Daz M (Estudio sobre incidencia y asociacin entre respiracin bucal, escoliosis y pie plano. Trabajo para optar por el ttulo de Especialista de I Grado en Anatoma. La Habana, Facultad de Estomatologa, 198?) los cuales no sobrepasan el 25 % de la muestra analizada.
TABLA 2. Distribucin de nios segn tipo de respiracin. Municipio Artemisa. Curso escolar 1999-2000 Tipo de respiracin No. 148 452 600 % 24,7 75,3 100

Resultados
En la tabla 1 se presentan las anomalas dentomaxilofaciales que con mayor frecuencia se observaron en los nios respiradores bucales objeto de este estudio.

Bucal Nasal Total Fuente: Formulario.

50

En la tabla 3 se aprecia el discreto predominio (51,3 %) del sexo femenino sobre el masculino, coincidiendo con lo sealado por Cuan,7,8 Fernndez Acosta11 y Daz Daz. De todo esto se infiere que no existe predisposicin gentica en cuanto al sexo para la aparicin de este hbito.
TABLA 3. Distribucin de respiradores bucales por sexo. Municipio Artemisa. Curso escolar 1999-2000 Sexo Femenino Masculino Total Fuente: Formulario. No. 76 72 148 % 51,3 48,7 100

En la tabla 5 se sealan los tipos de maloclusiones encontradas en los respiradores bucales. El sndrome Clase II predomin (58,2 %) sobre la Clase I con vestibuloconversin y diastemas (41,8 %).

Discusin
Se aprecia que la mayor afectacin se encuentra en el grupo de 6 a 11 aos, pero no es relevante la diferencia con el de 12 a 14. Se debe resaltar que la presencia del hbito ha marcado los trastornos dentomaxilofaciales de forma severa, ya que los efectos a largo plazo son ms complejos y de mayor alcance, como sealan los autores Finn,2 Mayoral,13 Moyers14 y otros.

En cuanto a la divisin por grupos etarios (tabla 4) se observa que el ms afectado fue el de 6 a 11 aos, con 58 nios, para un 39,2 %, seguido por el de 12 a 14 aos con 36,5 %, siendo el menos afectado el de 3 a 5 con 36 nios. Estos resultados coinciden con Fernndez Acosta;11 pero en los estudios realizados por Cuan y colbs7,8 y Daz Daz el mayor grupo de nios respiradores bucales se concentr en las edades de 12 y 13 aos.
TABLA 4. Respiradores bucales segn grupos etarios. Municipio Artemisa. Curso escolar 1999-2000

Conclusiones
Las anomalas dentomaxilofaciales ms frecuentes en los nios examinados con respiracin bucal fueron los labios incompetentes, el micrognatismo transversal, perfil convexo y el resalte aumentado. El 24,7 % de la muestra estudiada son nios respiradores bucales. Se observ un discreto predominio del sexo femenino sobre el masculino y el grupo de 6 a 11 aos fue el ms afectado. Todos los nios respiradores bucales presentaron maloclusin, siendo el sndrome Clase II el que predomin en los grupos de 6 a 11 aos y 12 a 14 aos.

Grupos etreos 3a5 6 a 11 12 a 14 Total Fuente: Formulario.

No. 36 58 36,5 148

% 24,3 39,2

54

Recomendaciones
Teniendo en cuenta las mltiples afectaciones, adems de las dentomaxilofaciales, estticas, psquicas y funcionales del

100

51

nio respirador bucal, se recomienda sean atendidos en edades tempranas por el estomatlogo general, quien realizar el diag-

nstico presuntivo y remitir debidamente para que el otorrinolaringlogo realice el diagnstico definitivo e imponga tratamiento.

TABLA 5. Tipos de maloclusiones encontradas en respiradores bucales. Municipio Artemisa. Curso escolar 1999-2000 Maloclusiones 3-5 Clase I con vestibuloconversin diastemas Sndrome Clase II Total Fuente: Formulario. Grupos de edades 6-11 12-14

No.

32 4 36

22 36 58

8 46 54

62 86 148

41,8 58,2 100

Anexo Formulario Nombre y Apellidos: 1. Edad 1.1 3 a 5 1.2 6 a 11 4. Perfil 4.1- Recto 4.2- Cncavo 4.3- Convexo 7- Sobrepase 7.1- Normal 7.2- Aumentado 7.3- Adaquia 10- Diastemas 10.1- S 10.2- No 2. Sexo 2.1 Femenino 2.2 Masculino 5. Labios 5.1. Competentes 5.2- Incompetentes

No 3. Respiracin bucal 3.1 S 3.2 No 6. Resalte 6.1- Normal 6.2- Aumentado 6.3- Invertido 9- Apiamiento 9.1- S 9.2- No

8. Relacin molar 8.1- Neutro 8.2- Disto 8.3- Mesio

11.1 11.2 11.3 11.4

11- Ancho transversal de la arcada superior mm E-E 4-4 5-5 6-6

52

SUMMARY: The syndrome of mouth respiration due to obstruction or to habit causes serious

alterations in the stomatognathic system that affect the child from the aesthetic, functional and psychical point of view. Thats why, we conducted a study in order to know the most frequent dentomaxillofacial abnormalities in children aged 3-14 with mouth respiration, as well as the relationship between the presence of the habit and sex and the prevalence of malocclusions by age group. 14 educational centers located in the urban area of Artemisa were visited and a sample of 600 children of both sexes equitably divided into 3 age groups was taken at random. All of them underwent the facial test with natural light to discard the presence of the habit. Appropiate measures were taken to treat the carriers. The commonest dentomaxillofacial abnormalities were incompetent lips, transverse micrognathism, convex profile and increased ridge. All the children with mouth respiration habit had tooth malocclusion with prevalence of Class II syndrome in those aged 6-11 and 12-14. A discrete predominance of females was observed. Subject headings: MOUTH BREATHING/complications; STOMATOGNATHIC SYSTEM/abnormalities; MALOCCLUSION/epidemiology; MALOCCLUSION/etiology; MALOCCLUSION, ANGLE CLASS II/ epidemiology; TOOTH ABNORMALITIES; HABITS; CHILD; SCHOOLS.

Referencias bibliogrficas
1. Hernndez F. Nueva pantalla vestibular, su influencia en el tratamiento de las desarmonas dentomaxilofaciales. Rev Cubana Ortod 1996;11(1):35-44. Finn SB. Odontopediatra clnica. La Habana: Instituto Cubano del Libro, 1983:370-82. (Edicin Revolucionaria.) Martn Manso G, Masson Barcel RM, Permuy Fernndez S. El examen funcional en ortodoncia. Rev Cubana Ortod 1998;13(1):37-41. Graber I, Neumann M. Aparatologa ortodncica removible. Buenos Aires: Editora Mdica Panamericana, 1993:75-89. Angle EH. Malocclusions of the teeth. 76 ed. Philadelphia: White. 1991:111-4. Rokytova K, Trefna B. Use of a vestibular screen for rehabilitation of nasal breathing in children. Cesk Otolaryngol 1990;9:293. Cuan M. Problemas psicopedaggicos en nios respiradores bucales con maloclusin. Rev Cubana Ortod 1987;2(1):60-9. . Asociacin de enfermedades naso-respiratorias, pie plano, escoliosis y problemas psicopedaggicos en nios respiradores bucales con maloclusin. Rev Cubana Ortod 1986;1(2):93-100. Ono T, Ishiwata Y, Kuroda T. Inhibition of masseteric lectromyographic activity during oral respiration. Am J Orthod Dentofacial Orthop 1998;113(5):518-25.

2.

3.

4.

5. 6.

7.

8.

10. Schuster G, Schopf PM, Valetin H. Electronic measurements of relative tongue-palate contact time. Development and testing for orthodontic functional analysis. J Orofac Orthop 1997;58(5):254-61. 11. Fernndez Acosta, A. Hbitos deformantes en escolares de primaria. Rev Cubana Ortod 1997;12(2):79-83. 12. Paradise JL; Bernard BS, Colborn DK; Janosky JE. Assessment of adenoidal obstruction in children: clinical signs versus roentgenographic findings. Pediatrics 1998;101(6):979-86. 13. Mayoral J, Mayoral G. Ortodoncia: principios fundamentales y prctica. 67 ed. Barcelona: Editorial Labor, 1990;96-105. 14. Moyers RE. Manual de Ortodoncia. 47 ed. Buenos Aires: Editorial Mdica Panamericana, 1992:124-30. 15. Guardo AJ. Manual de Ortodoncia. 2 ed. Buenos Aires: Argentina Ateneo, 1960:107-40. 16. Hotz R. Ortodoncia en la prctica diaria. La Habana: Editorial Cientfico-Tcnica, 1977:10-42. 17. Buo I. Ortopedia estomatolgica infantil: introduccin y fundamentos, Fascculos No. 1, Uruguay, 1986. 18. Valds Snchez A. Sndrome obstructivo nasal alrgico. Su importancia en ortodoncia y ciruga maxilofacial. Rev Cubana Estomatol 1982;19(1):8-17. Recibido: 14 de febrero del 2001. Aprobado: 30 de marzo del 2001. Dra. Lydia Barrios Felipe. Clnica Estomatolgica Docente. Servicio de Ortodoncia. Calle 31 esquina a 52, Artemisa, CP 33800, La Habana, Cuba.

9.

53

Rev Cubana Ortod 2001:16(1):54-8

Clnica Estomatolgica "Orlando Corvo", La Habana

ESTUDIO LONGITUDINAL DE LA DIMENSIN VERTICAL DE OCLUSIN, EN NIOS CUBANOS, DE 5 A 7 AOS DE EDAD

Norailys Prez Navarro,1 Adolpho Chelotti,2 Maura E. Piloto3 y Julia Mirabal4

RESUMEN: Se estudiaron longitudinalmente en 90 nios cubanos, de ambos sexos, de 5 a 7

aos, con oclusin normal, en Melena del Sur, La Habana, las alteraciones dimensionales en la dimensin vertical de oclusin, en arcos del tipo I y II de Baume. En el arco del tipo I, en ambos sexos y en el arco del tipo II, en el sexo femenino, la media de la dimensin vertical, en ambas arcadas aument desde los 5 aos hasta los 6 aos y de los 6 hasta los 6 y medio aos de edad, sufri una ligera disminucin, aumentando posteriormente hasta los 7 aos de edad. No ocurriendo as, en el arco del tipo II, en el sexo masculino donde la media de los valores aument desde los 5 hasta los 7 aos de edad. La media anual tuvo una variacin en los tipos de arcos, arcada dentaria y sexo de aproximadamente 1 mm. DeCS: OCLUSION DENTAL; ESTUDIOS LONGITUDINALES; DIMENSION VERTICAL; ARCADA DENTARIA/crecimiento & desarrollo; NIO; CUBA. En el perodo de la infancia ocurren muchos cambios en el crecimiento y desarrollo de la cara, durante este tiempo la cara crece transversalmente y en longitud. El crecimiento en longitud est dado principalmente por el aumento de la dimensin vertical del tercio inferior de la cara. Harris1-3 (1938) consider la dimensin vertical como la medida de la base de la nariz al mentn, estando los dientes en oclusin cntrica. Hellman4 (1927), estudi 65 crneos desde la infancia hasta la edad adulta para verificar los cambios de la cara humana por el desarrollo, constatando que el crecimiento en altura de la cara ocurre por un moderado aumento en la dimensin de la altura facial superior e inferior, y por un aumento mayor en el rea subnasal y en la regin molar inferior, y por el desarrollo de la denticin. Kurol & Koch6 (1993), relataron que duran-

1 2

3 4

Master en Odontopediatra por la FOUSP. Brasil. Estomatloga General. Cuba. Profesor Dr. Titular de la Facultad de objetivo. Profesor Asociado de la Facultad de Odontologa de la USP. Brasil. Estomatloga General de la Clnica Estomatolgica "Orlando Corvo". Cuba. Tcnica especializado en Ortodoncia de la Clnica Estomatolgica "Orlando Corvo". Cuba.

54

te el perodo de cambio de la denticin decidua para la permanente, desde los 6 aos de edad, una gran cantidad de crecimiento y remodelado es requerido, y que el crecimiento vertical es considerable durante este perodo, sobre todo el aumento en la altura facial. La dimensin vertical del tercio inferior de la cara, puede estar comprometido o afectado, en nio portadores de hbitos como: succin del pulgar; por grandes prdidas de los dientes debido a caries rampantes o traumatismos, siendo que esto puede alterar el crecimiento y desarrollo normal de la regin, adems de la esttica del paciente. Es importante conocer cules son las alteraciones dimensionales de la dimensin vertical para un nio normal, en una determinada edad, para poder restaurar a travs de mediciones correctas la funcin y la esttica en un nio que tenga la dimensin vertical del tercio inferior de la cara afectada. Basado en lo anterior, se considera importante verificar en la denticin decidua y mixta inicial, en un estudio longitudinal, la dimensin vertical de oclusin del tercio inferior de la cara; en los arcos del tipo I y II de Baume y de acuerdo con el sexo. Con el objetivo de a partir de un patrn de normalidad poder restaurar la esttica y la funcin perdida.

exfoliaciones de acuerdo con la cronologa de erupcin. Relacin terminal de los segundos molares deciduos en plano vertical o escaln mesial para la mandbula (Baume,1 1950). Relacin canina normal con vrtice del canino superior en el tercio distal del canino inferior. Presencia de espacios primate, localizados entre los caninos y los incisivos laterales deciduos superiores y caninos y primeros molares deciduos inferiores (Baume,1 1950). Dientes deciduos que no presentasen anomalas de forma, nmero y estructura. Tipo de arco segn (Baume,1 1950):

Mtodos
La muestra fue constituida por 90 nios cubanos, del municipio Melena del Sur, Provincia La Habana, 42 nios eran del sexo femenino y 48 del masculino; en el perodo de edad de los 5 hasta los 7 aos, que tenan oclusin lo ms normal posible, con las siguientes caractersticas. - Dentadura decidua completa, sin prdida de dientes precozmente y solo

Tipo I: presencia de espacios interdentales en la regin anterior de canino a canino inferior y superior. Tipo II: la no presencia de espacios interdentales en la regin anterior de canino a canino inferior y superior. Los exmenes fueron realizados de 6 en 6 meses en el mismo paciente, pues se trat de un estudio longitudinal, totalizando 5 exmenes y un acompaamiento de 2 aos. La muestra fue dividida en cuatro grupos segn el sexo y tipo de Arco de Baume. Todas las medidas fueron hechas por medio de un pie de rey digital (de 0,01 mm de precisin), marca Mituyoto. La dimenTABLA 1. Distribucin de la muestra segn el sexo y tipo de arco Tipo de arco y sexo Tipo Tipo Tipo Tipo I Femenino I Masculino II Femenino II Masculino Tamao de la muestra 24 30 18 18 90 Porcentaje

27 33 20 20 100

Total

55

sin vertical fue medida, en el propio paciente con la mandbula en posicin de oclusin, desde la base de la nariz a la base del mentn. Esta medicin fue comprobada con la medicin hecha desde el ngulo externo del ojo hasta la comisura labial de ese lado. Esa medida fue as hecha pues, segn (Willis,9 1930; Harris3 1938; Vono [V VG. ono Determinao da dimenso vertical na crianca (Contribuio ao seu estudo). Baur. 1968. 99p. Tese (Doutorado em Cincias) Facultad de Odontologia de Baur da Universidade de So Paulo.] 1968), la medida de la distancia del borde inferior del septun nasal al borde inferior del mentn, es igual a la distancia del canto externo del ojo a la comisura labial.

nndose la media, desvo patrn, valores mximos y mnimos, coeficiente de variacin para cada medida y para el incremento anual y bianual de las mismas. Se realiz el test de Fisher y el de Student.

Resultados
La tabla 2 muestra los valores individuales (mm) mnimo, mximo, media, desvo padrn y coeficiente de variacin en ambos tipos de arcos, sexo y arcada dentaria, en la dimensin vertical, de los 5 hasta los 7 aos de edad. La tabla 3, muestra la variacin anual y bianual de los valores (mm) mnimo, mximo, media, desvo padrn y coeficiente de variacin en ambos tipos de arcos, sexo, y arcada dentaria, en la dimensin vertical, de los 5 hasta los 7 aos de edad.

ANLISIS ESTADSTICO Despus de hechas las mediciones, las mismas fueron llevadas a tablas. Determi-

TABLA 2. Valores individuales (mm) mnimo, mximo, media, desvo padrn y coeficiente de variacin en ambos tipos de arcos, sexo y arcada dentaria, en la dimensin vertical, de los 5 hasta los 7 aos de edad

Dimensin vertical Arco Tipo I Edad 5,0 5,5 6,0 6,6 7,0 5,0 5,5 6,0 6,6 7,0 mnimo 41,60 44,70 44,70 45,00 47,69 mnimo 44,30 46,50 46,50 45,03 45,70 mximo 52,45 55,60 56,00 56,00 56,76 mximo 56,60 57,00 57,00 57,60 58,59 x 48,21 50,69 50,96 50,71 51,53 x 50,29 51,95 51,95 51,24 52,42 sd 4,95 5,44 5,44 5,52 4,12 sd 3,21 2,93 2,94 2,90 2,78 cv 10 % 11 % 11 % 11 % 8% cv % % % % % Femenino mnimo mximo 57,50 57,60 57,60 56,30 56,58 Masculino mnimo mximo 44,10 60,50 45,75 61,00 46,80 61,00 47,30 58,60 47,72 59,69 44,40 45,30 45,70 46,20 48,75

6 6 6 6 5

56

TABLA 3. Variacin anual y bianual de los valores (mm) mnimo, mximo, media, desvo padrn y coeficiente de variacin en ambos tipos de arcos, sexo, y arcadas dentarias, en la dimensin vertical, de los 5 hasta los 7 aos de edad Variacin de la dimensin vertical Arco Tipo I Estadgrafo Mnimo Mximo Sd X Cv 5-6 aos -1,73 5,86 3,91 2,74 1,43 5-6 aos -3,05 3,90 1,42 1,66 0,86 6-7 aos -1,90 3,26 2,14 0,58 3,71 6-7 aos -4,07 3,71 1,52 0,47 3,22 5-7 aos -0,85 8,03 4,08 3,32 1,23 5-7 aos -3,67 5,66 1,91 2,13 0,90 Femenino 5-6 aos 0,10 4,65 1,53 2,43 0,63 Masculino 5-6 aos -4,20 9,30 3,58 1,58 2,26

Mnimo Mximo Sd X Cv

Discusin
En el arco del tipo I, en el sexo femenino y masculino y en el arco del tipo II de Baume, en el sexo femenino, la media de la dimensin vertical tanto en la arcada superior como en la inferior aument desde los 5 aos hasta los 6 y medio aos de edad de acuerdo con Kurol & Koch6 (1993), donde sufri una ligera disminucin, aumentando

posteriormente hasta los 7 aos de edad de acuerdo con Singht & Savara7 (1966), Jones & Meredith5 (1966), Baume et al2 (1983). Esta ligera disminucin se puede deber al cambio de denticin. En el arco del tipo II de Baume, en el sexo masculino, la media de los valores aument de los 5 hasta los 7 aos de edad en concordancia con Singht & Savara (1966), Jones & Meredith5 (1966), Baume et al2 (1983).

SUMMARY: The dimensional alterations of the vertical dimension of occlusion in Baume type I
and II dental archs were longitudinally studied in 90 Cuban children of both sexes aged 5-7 with normal occlusion, in Melena del Sur, La Habana. In type I arch in both sexes and in type II arch in females, the mean of vertical dimension in both archs increased from 5 to 6 years old, whereas from 6 to 6 and a half years old a mild reduction was observed. It raised later up to 7 years old. It was not so in the type II arch among males, where the mean of the values increased from 5 to 7 years old. The annual mean had a variation in the types of arch, dental arch and sex of approximately 1 mm. Subject headings: DENTAL OCCLUSION; LONGITUDINAL STUDIES; VERTICAL DIMENSION; DENTAL ARCH/ growth & development; CHILD; CUBA.

57

Referencias bibliogrficas
1. Baume LJ. Physiological tooth migration and its significance for the development of occlusion I. The biogenetic course of the deciduous dentition. J Dent Res 1950;29(2):123-31. Baume RM, Buschang PH, Weinstein S. Stature, head height, and growth of the vertical face. Am J Orthod 1983;83(6):477-84. Harris HL. Effect of loss of vertical dimension on anatomic structures of the head and neck. J Am Dent Assoc 1938;25(2):175-93. Hellman B. Changes in the human face brought about by development. Int J Orthod Oral Surg Radiog 1927;13(6):475-516. Jones B, Meredith HV. Vertical change in oseous and odontic portions of human face height between the ages of 5 and 15 years. Am J Orthod 1966;52(12):902-21.

6.

7.

2.

8.

3.

9.

4.

Kurol J, Koch G. The permanent dentition and occlusion. En: Shaw WC. Orthodontics and occlusal management. Cambridge: Wrigth, 1993;50-7. Singht IJ, Savara BS. Norms of size and annual increments of seven anatomical measures of maxillae in girls frome three to sixteen years of age. Angle Orthod Oct 1966;36(4):312-24. Snodell SF, Nanda RS, Currier GF. A longitudinal cephalometric study of transverse and vertical craniofacial growth. Am J Orthod Orthop 1993:104(5):471-83. Whillis J. A note on the muscles of the palate and the inferior constrictor. J Anat 1930;65:92-5.

5.

Recibido: 10 de noviembre del 2001. Aprobado: 30 de marzo del 2001. Dra. Norailys Prez Navarro. Clnica Estomatolgica "Orlando Corvo", Melena del Sur, La Habana, Cuba.

58

Rev Cubana Ortod 2001:16(1):59-64

Centro Provincial de Investigaciones Estomatolgicas de Ciudad de La Habana

PREVALENCIA DE LAS MALOCLUSIONES EN LA DENTICIN MIXTA OCASIONADAS POR TRAUMATISMOS EN LA DENTICIN TEMPORAL
Dra. Yamile Moreno Barrial1 y Dr. Juan Betancourt Ponce2

RESUMEN: Los traumatismos en denticin temporal pueden provocar maloclusin en la

denticin mixta, tal aseveracin qued demostrada al revisar 166 Historias Clnicas del Servicio de Ortodoncia del Centro Provincial de Investigaciones Estomatolgicas de Ciudad de La Habana y de la Clnica Docente Estomatolgica "Dr. Salvador Allende" de nios entre las edades de 6 y 11 aos. Se determin la prevalencia de maloclusin en la denticin mixta provocada por el traumatismo, adems del movimiento que experiment el diente en el momento de su brote y erupcin producto del trauma, ya sea hacia vestibular, lingual mesial y distal y se analiz el maxilar y los dientes ms afectados. Los resultados mostraron que la maloclusin de mayor prevalencia es la versin y especficamente hacia vestibular demostrando ser altamente significativa (p < 0,001). DeCS: MALOCLUSION; DENTICION MIXTA/anomalas; TRAUMATISMOS DE LOS DIENTES; TRAUMATISMOS MAXILOFACIALES; DENTICION PRIMARIA; NIO.

Las lesiones dentales son poco frecuentes durante el primer ao de vida, pero pueden ocurrir debido a la cada del beb del coche; estas lesiones aumentan sustancialmente cuando el nio empieza sus esfuerzos por moverse y aumenta an ms cuando el nio empieza a caminar y a correr, puesto que carece de coordinacin en sus movimientos; y las incidencias de estas lesiones llegan a su mximo, justo antes de

la edad escolar y consiste fundamentalmente en lesiones ocasionadas por cadas, colisiones y tropezones.1,15,16 Cuando el nio llega a la edad escolar tambin se producen estas lesiones por accidentes en el patio de juegos, generalmente estos tipos de accidentes, traen como consecuencia fractura de las coronas, adems de lesiones del labio superior y barbilla.1,14

1 2

Especialista de I Grado en Ortodoncia. Especialista de I Grado en Administracin de Salud.

59

En estas lesiones traumticas se presentan factores predisponentes: una mordida abierta desarrollada con vestibuloversin de incisivos superiores e incompetencia bilabial son factores importantes a tener en cuenta en el momento del trauma, por lo que se puede inferir que ha sido demostrado que los traumatismos de dientes anteriores son ms frecuentes en los nios con protusin dentaria que en los nios con oclusin normal.12,15,16 Los traumatismos de dientes temporales son ms frecuentes en los incisivos superiores.11,13,17,18 En la denticin temporal la avulsin o intrusin de los dientes puede conducir a trastornos de la erupcin de los sucesores permanentes as como al desplazamiento de los dientes adyacentes.1 La prdida temprana de un diente temporal puede traer consigo tanto retardo en el brote como erupcin prematura del diente permanente.1 No obstante, estos trastornos deben consultarse con el ortodoncista por si es necesario la colocacin tanto de un mantenedor o recuperador de espacio. La experiencia clnica indica que es conveniente recomendar un perodo de observacin de 3 m por lo menos con posteridad a una lesin benigna, por ejemplo concusin, subluxacin; si se trata de un traumatismo moderado o severo, por ejemplo, extrusin, intrusin, luxacin lateral, reimplante, el perodo de observacin debe durar un ao como mnimo, si se realiza tratamiento ortodncico. El tratamiento ortodncico deber ser pospuesto hasta que la terapia endodntica haya llegado a su trmino y se observe clnica y radiogrficamente una curacin evidente.1 En una investigacin en la que fueron cuidadosamente registradas todas las lesiones dentales desde el nacimiento hasta los 14 aos, se encontr que el 30 % de los nios haba sufrido lesiones en la denticin temporal y un 22 % en la denticin permanente. 1

Por tanto, es por ello que se realiza esta investigacin en un grupo de nios con denticin mixta para verificar lo planteado por diferentes autores sobre los dientes ms afectados, el tipo de traumatismo que ocurre, el sexo donde ms aparecen los traumas y poder precozmente detectar cualquier tipo de maloclusin que pueda presentarse producto del traumatismo.3-8

OBJETIVOS Determinar la prevalencia de maloclusiones en la denticin mixta ocasionadas por traumas en la denticin temporal.

Especficos Determinar el tipo de maloclusin provocada por el traumatismo. Clasificar por el sexo y raza la ocurrencia del trauma. Reflejar la frecuencia de los dientes ms afectados segn arcada y grupo dentario.

Mtodos
Para realizar este estudio se localizaron en el archivo las Historias Clnicas (HC) de los nios que haban sufrido trauma en la denticin temporal y despus por muestreo aleatorio simple se seleccionaron las 166 HC del Servicio de Ortodoncia del CPIE-CH. Este estudio comprende la revisin de las 166 HC del servicio de Ortodoncia del CPIE-CH y de la Clnica Estomatolgica "Dr. Salvador Allende" para analizar el tipo de maloclusin provocada por el traumatismo de los dientes durante el perodo de denticin temporal.

60

Se confeccion una plantilla donde se recogieron los siguientes datos: No. de HC Edad Sexo Raza Dientes traumatizados Tipo de maloclusin Los datos obtenidos se relacionaron en tablas y grficos y se les hall significacin mediante el estadgrafo de Chi cuadrado.

Resultados
Se observ la prevalencia de alteraciones en la denticin mixta ocasionada por traumatismo en la denticin temporal don% 80 70 60 50 40 30 20 10 0 10 8 74

de de acuerdo con el tipo de maloclusin es la versin la que tuvo mayor porcentaje para un 74 % (37/50), le sigue en orden descendente el movimiento de rotacin con un 10 %, el retardo en el brote ocasionado por el traumatismo en un 8 %, el movimiento de gresin con un 4 % y la mordida cruzada anterior y el apiamiento con un 2 %, 9-12 como se aprecia en la figura 1. En la fig.2 se encontr que el sexo femenino fue el ms afectado por el traumatismo con un 60 % y el masculino con un 40 %. En la fig. 3 se reflejan los pacientes afectados por el traumatismo de acuerdo con la raza y es en la raza blanca donde ms se agruparon los nios afectados con 29, la mestiza con 13 y la negra con 8 pacientes. 13 En la fig. 4 se observa que en el grupo de los incisivos centrales superiores, en 46 pacientes hubo un total de 92 dientes afectados; le sigue la combinacin del incisivo central con el lateral con un total

P<0,001

4 Versin Rotacin Retardo en el brote Alteracin Gresin

2 Mordida cruzada anterior

2 Apiamiento

Fig. 1. Prevalencia de las maloclusiones en la denticin mixta ocasionada por el traumatismo en la denticin temporal.

61

% 70 60 50 40 30 20 10 0 40 60 P<0,05

En la fig. 5 se muestra que los dientes del maxilar superior fueron los ms afectados por el trauma, donde se hall que en 50 casos vistos, el traumatismo en los dientes ocurri en un 100 % mientras que en el maxilar inferior no se observ ningn diente afectado.

Discusin
Durante el desarrollo de esta investigacin se observ como los traumatismos en la denticin temporal pueden provocar alteraciones en la denticin mixta y entre stas el movimiento de versin fue el que mayor porcentaje experiment en el grupo estudiado, demostrando ser altamente significativo (p < 0,001). Dentro de este movimiento de versin especficamente la inclinacin hacia adelante de los incisivos superiores (es decir, hacia vestibular) fue la anomala de mayor frecuencia encontrada en la muestra estudiada ya que al recibir el golpe en el diente temporal el folculo del permanente se desva con ms facilidad hacia delante y al brotar ste cuando se produce el cambio de denticin, lo hace fuera de su posicin normal, es decir, en vestbulo-versin. Las diferencias halladas resultaron ser altamente significativas (p < 0,001). En cuanto al sexo, es el femenino el ms afectado; las diferencias halladas fueron altamente significativo (p < 0,001) mientras que en la raza blanca se observ la mayor frecuencia de nios lesionados. Dentro de los grupos dentarios afectados por el trauma, son los incisivos centrales superiores los que ms sufren cuando se produce el impacto, ya que se encuentran ms expuestos por el lugar que ocupan, siendo el diente de menor riesgo al trauma el canino superior. Las diferencias halladas fueron altamente significativas (p < 0,001).

Femenino Sexo

Masculino

Fig. 2. Relacin del porcentaje del traumatismo segn el sexo.

Pacientes 35 30 25 20 15 10 5 0 Blanca Mestiza Raza Negra 13 8 29

Fig. 3. Pacientes afectados por traumatismo de acuerdo con la raza.

de 8 dientes en 2 pacientes y por ltimo los incisivos laterales superiores y el canino superior izquierdo, con un total de 2 a 1 diente respectivamente.14-18

62

Total de dientes afectados 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 AIA 8 n=2 92 n=46

2 n=1 BIB

1 n=1 IC

BAIAB Grupo dentario

Fig. 4. Frecuencia de los dientes ms afectados por el trauma.

% 120 100 80 60 40 20 0

100 n=50 P<0,001

En el grupo de pacientes estudiados se observ que la totalidad de los dientes traumatizados se encontraban en el maxilar superior, donde las diferencias halladas resultaron ser altamente significativas (p < 0,001).

Conclusiones
El tipo de maloclusin que con ms frecuencia aparece en la denticin mixta producto de un trauma en la denticin temporal es la vestibuloversin. El sexo ms afectado en la muestra estudiada por el traumatismo fue el femenino. Los dientes ms expuestos al trauma fueron los incisivos centrales superiores, siendo el maxilar superior donde con mayor frecuencia ocurren las lesiones traumticas.

0 n=0 Maxilar superior Maxilar inferior Maxilar

Fig. 5. Relacin del porcentaje de nios afectados por el trauma segn el maxilar.

63

SUMMARY: The temporary tooth injuries may cause malocclusion in the mixed dentition. This
was proved on reviewing 166 medical histories of children aged 6-11 that received attention at the Orthodontics Service of the Provincial Center of Dental Research and "Dr. Salvador Allende" Dental Teaching Clinic. The prevalence of malocclusion in mixed dentition produced by injuries, as well as the vestibular, lingual mesial or distal movement experienced by the tooth at the moment of its bud and eruption as a result of the injury were determined. The maxilla and the most affected tooth were analyzed. The results showed that the malocclusion of highest prevalence was the vestibulo-version, which proved to be highly significant (p<0.001). Subject headings: MALOCCLUSION; DENTITION, MIXED/abnormalities; TOOTH INJURIES; MAXILLOFACIAL INJURIES; DENTITION, PRIMARY; CHILD.

Referencias bibliogrficas
1. Andreacen JO. Etiology and pathogenesis of traumatic dental injuries. A clinical study of 1,298 caces. Scand J Dent Res 1970;78:339-42. 2 . Buttner M. Die Haufigkeit von Zahnun Eallen im Schulalter. Zahnarztl Prax 1968;19:286. 3 . Down CH. The treatment of permanent incisor teeth of children following traumatic injury. Aust Dent J 1957;2:19-24. 4 . Ellis R, Davey LW. The classification and treatment of injuries to the of children. 5. ed. Chicago: Year Book, 1970. 5 . Gaare A, Hagen AR, Ranstad S. Tannfrakturer Hosbarn. Diagnostiske og prognostiske problemer og behandling. Norske Tannloegefores T 1958;68:364-78. 6 . Glbier S. Injured anterior teeth in children. A preliminary discussion. Br Dent J 1967;123:331-5. 7 . Gutz DP. Fractured permanent incisors in a clinic population. J Dent Child 1971;38:94-121. 8 . Hallet GEM. Problems of common interest to the pa edodontist and orthodontisti with special reference to traumatised incisor ca ses. Eur Orthod Soc Trans 1953;29:266-77. 9 . Herforth A. Zur Frage der Pulpavitatitat nach Frontzahntrauma bei Jugendlichen-eine Longitudinalentersucheng. Dtsch Zahnarztl Z 1976;31:938-46. 10. Kreter F. Klinik und Therapie extraalveolarer Frontzahnfrakturen. Zanarztl Prax 1967;18:257-60.

11. Magnussen B, Holm AK. Traumatised permanent teeth in children: a follow-up. I. Pulpal complications and root resorption. Svensk Tandlak T 1969;62:61-70. 12. OMullane DM. Some factors predisposing to injuries or permanent incisors in school children. Br Dent J 1973;134:328-32. 13. Ravn JH. Dental injuries in Copenhagen school children. School Years 1967-1972. Comm Dent Oral Epidemiol 1974;2:231-45. 14. Ravn JH, Rossen I. Hyppighed of Fordeling af Traumtiske geskadigelser af taenderne hos kobenhavnske skoleborn 1967/68. Tandloege-vladet 1969;73:1-9. 15. Schutzmansky G. Unfallverletzungen an Jugendlichen Zahnen. Dtsch Stomat 1963;13:919-27. 16. Schutzmannsky G. Statistisches uber Haufigketi aun schertrhtsf bon Unfalltraumen an der Corona Dentis im frontzahnbereich des Kinlichen und Jugendlichen Gebises. Z Gesamte Hyg 1970;16:133-5. 17. Wallentin I. Zahnfrakturen bei Kindern und Jugendlichen. Zahnarztl Mitt 1967;57:875-7. 18. Worle M. Katamne atische Erhebung zur Prongnose des Frontzahntraumas. Dtsch Zahnarzt Z 1976;31:635-7. Recibido: 23 de febrero del 2001. Aprobado: 30 de marzo del 2001. Dra. Yamile Moreno Barrial. Centro Provincial de Investigaciones Estomatolgicas de Ciudad de La Habana, Cuba.

64