Periodoncia

,
MANUAL DE CIRUGIA
PERIODONTAL,
PERIAPICAL
,
y DE COLOCACION
DE IMPLANTES
J.J. Cambra
IIMK O L" IlT Il Il AC;;
Madnc:l . Soston Buenos Alt os carecas F'Iadel11ol
Londres MexlCO DF Santal de Bogol - Sldney rcae -Toronto
Es una publ icaci n
II ARCOURT Il RACf.
a 1996 )' I, ...hr Ubrl.... s...\ .
'U.lll Ah.lrCl ,\ l ( II. li/ i bJI, .l . 1"
2xnos ),b.l ri.l . h Ju il.l
P, """" .I rr ,mptt'l .m' ION1
QUCttJll I}tut"'o.IllU"IlI( I'rllh ihillJ\. siu 1.1 .Iuluri l .u:iim cocriu del tit ular del Copyritlu. !>"jn l." loolneiones
cou.hlccilb\ en IJo IJ rcproducei lt Il.ln:i.ll ti 1lIl.l1 de eou nhr.l " ur \"uJlquier IIlClliu n I' fl ll:c.l imielllu.
wlIl rrmJiJm IJ el 1r.ll.lll1iCnlU inform tico 1.1 Jot rihLl'-"'n de cjmll'l.l1eo Je cll.l !lu'.li.lll \"
.lJquiltr () rr':\I "mU ril hli<o.
El infr.lClnr punk incurrir en rC'I'I<lI1\.lhiliJ .lJ penal y civil,
Ibrcoul1 Kr.an de bpu'". S.A.
lI ln't....rt Kr.tC'C' ruhl hhc !" hucn ...dn nd
mol..iOn IhcT" ;I mc' m ll'"
hnrnrne: CLAMAI>I: S. S 1..
En La cr.l de IJ. muhiO(ur.lcin de l.l C"":.I'oCl de Itcrnr (). creo que IJ.
ptmll1.1liuacMl c()n.::n:aoo ruc..tcn 'Kr de gr.lll ulild.kl.
A p.k.Iro Jurd :"urU r ur su .1 mi muter ro.- su
r,("ien.::i.l )' cHmrrcn\in. JI mis (k gtH'lJl . r cll Vctor rur su ternura.
)' .a l"tll' ...u entrega.
r . u l t I t ' J r r
, r p r u l k t l " , "
. n u r l d u l ! ' ! " ' I I , U J ' . ' \ J C l ! . ' U I . i J r , u l u : t . \ J r l
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, r . ' ! I ' . U = ' U t ' J r : t
. i r ! ' o ' l i U H I r ! , . I t U , 1 n v r . . r J r I J r p l ' 1 ' I ' ; ' I 1 h l I r u
\ " I ' r . " c u b . . t , r : t
' l i r l 0 P U " l I o u n . , p e J l ' ! ' \ ' J U P l ' J u q
" I U . " . \ c u o m r , o ! , I " ' J , 1 ' 0 1 " l ' t ' 1
u . , . \ " l ' r ' ' ' ! I q n J r J O I r J ; ' ! I ! I r l 1 1 . ' . . . m " ' l ' U r ' r u
' r l ' : l I ' I ' ' ' U r l , h u ! . ' q . " U I ' I " " ' l ' l I '
r p U " ' I " I I ! J . , . . t r . ' 1 ' u . . f U l r . " P I ' C U I U . , p ' I ' p r , n
' 1 ' . . . . . . ' l i t ' 1 C J ! p u . . . . . h u u ; ' l 0 l c " , "
u n U : J J . " r u . " I J , l r l ' 1 ' ! : i u l " ' I U C l p t l : ' J I ' , ' l u r ! I ' U J . . . . .
I I A
I r . i J e . " ! I d r r J . , ! n h - , n h r l J n r , l . " I J . i J ! r
, p . ' p r - r l " ' ! I U " P I r J r l ' l 1 . \ r , ' r " " U l = ' p l I . " l P J J

. , n J I " ' U ! . , I r l u . ' U l I U 1 " ' U ! " r ! r J U , ) ' ' ' ' ' I ' , i . . . r ! t ' 1 u . "
. . . r . . . ! 1 " ' ! J . ) J _ " t " J t " . ' 1 . . . . . . " I k ) " r l ! t I I ! 1 . . . . ' U I l ! . "
. r , ! l ' u ! U o ; ' l . . : r U l ( " ' I U t ' ( d U l ! . , 1 '
l U ! P t ' ; ' I l ' I I ' . " ' 1 ' . \ " ' \ l r " ! , l r ! J . ' \ d ' \ ' l r I U C ) p t ' ! J , ; ' I ( j )
\ c ! : l J I . t J ! l I h . . r : t ! u . . . ' r l r J l " " t I . " ' " . \ r t u
. J r u n . , , 1 ' J r / ! P I U ! " . , p u " . . . . J , 1 l I J ' l ! I . ' 1 " : 1
' r : - ! J ! u m r J I I ' , \ r l l ! ; ' I u ) ' , . . " I ' I t ' ! 1
" ' r l U 1 ' , \ r p r . " t ' J " u r t u r u n . , " J r . "
. H I U . . . . i r . . . , I ? I ' " r l J t ' J o ! . ' \ t l I . . . , I 1 I , ) ! 1 ' J r . \ l " ' U M U
. . . r . " ! U ' ? 1 v e v o u u . . r J " ' ' ' r ' r p r . J : )
' n l J ; ' I l ' l l l u I t U l ; ' ! I ' r l l l l " U : t r o n
u , u ! J r , r J : t : t t ' l p n h P I ' , ' I n . . ! r U I J I ! 1 l U r t J
. t u ! : t I " . i 1 t ' . . . ! J r ! J . . , J 1 t ' l U o l " " . ! J . . " I J r ! : i n J ! . . . t ' " J

DIRECTOR
Inscp Iord i Cambra Snchcz
Prctica privada de Pcriodoncia e lmpl.nucs. Barcelona
COLABORADORES
Gloria Calsiua Gomis
Profesora Asociada de Periodoacia. Universidad de Barcelo na
Prctica privada de Pcriodoncia. Barcelona
Santiago Ccr vcra Echcvcrria
Prctica privada de I' criodoncia e lmplamcs. Girona
Xavicr Pujol Nicrola
l'r otcsor Colaborador. Master de l' criodou cia. Universidad de Harcclon a
I' rcrica privad.\ de Pcriodoncia. Sabadc ll ( Harcclona )
Mariano San/oAlonso
Profesor Ti t ular y Director del .\ I.l!o rcr de l'c riodc nca. Universidad de: \ Iadrid
Pr ctica privada de Pcriodoncia e Implant es. \ 1J.drid
Juan Ed uardo Vlcz
Prctica privada de I'criodonca e Impla ntes. Murcia
Borja Zabalegui Amlonegui
Profesor Tit ular de Endodoncia. Universidad de Bilbao
Prctica privada de Endodoncla. HilLlJ.o
Ion Zabalcgui Andoncgui
Profesor Colaborador de Pcriodoncia. Universi dad de ,\ I.ldrid y Universi dad de Bilbao
Prctica privad., de l' criodoncia e Implantes. Bilbao
IX
NDICE
1. CIRUGA PERIODONTAL A COLGAJO
G I .ORI.-\ XAVl ER l' VIOL, JORIH C \ .\ ll\l t ...
1 . Colgajo de w idman modificado 1
2 Tcnica de curcrajc abiert o 6
3 Cir tlg,;l de reposicin apica l S
4 . Cir ut.;l apical con recomomco seo 12
5 . Alarg.nuicnto de corona 16
6 . Tcnicas de seccin radicular .20
7 . T cntca de hcmiscccln 24-
8 . Tcnica de runclizacin . 28
9 - Ciruga .1 colg;l jo CI1 hipcnrofi,ls gingi valcs.; . , ,.............. .
11. CIRUGA ESTTICA
G l.I lItl .-\ ..., lo x Z ."ll.-\U ,tol'l , losu' } 0I1, 1)I C\.\ IIlIt.\
1() Eugros.nnicuro de l .tre.l cdcnr ul.i mediante uu injer to de teji do o:olleel i\"(J subcpitctial
11 . Aumento de 101 alt ura del rea cd nt ula mediante t11l injerto libre de cuela 411
11 Preser vacin de I.l o.: r(.sl'l con injerto seo -1- 2
13 . Gi l1gi\" 0p(;\sl i.\ correct iva del fre nte menor 46
111. CIRUGA MUCOGINGIVAL
Cl'lt\ER.\, X.\ \ I ER I' l' JOI , \'i'.'- EZ. l OSE!' JO ROI C.\.\IIlRA
14 Injert o libre de end,\ 52
15 Iuicrr o dc tejido con ectivo subcpitclial 56
16 Injerl o l.ncral pcdiculado 60
17 InjlTI\11,1I1'ral de t ransposicin 64-
18 Injerl l ' de reposicin el )H 'IUI 66
1t) Injl' r lo libre de enca amc riora ortodoncia en e,mi nos erupc ion ados fmr.l de b areada 70
IV. REGENERACIN TISULAR GUIADA
M \ II,I :\ .\; ll S.\;";z, JO"' I'.I' [ ouu C....\ l IIK:\
20 !t(.'gl,l\er'ld n tisular gui.\da 74-
V. CIRUGA PERIAPICAL
BI III,).-\ " .\11.\1.1-:(, ( ' 1, J ( )SU ' JI IKI}I ( :.UI I\ IU
2 1 . Cirug i,l peri.lpieal 86
22 Aplk.\dll de la regeneracin tivular guiada .1 1.1 l, irugi.\ pcriapical l)"'
x,
_ _ _ _ _______________ NOICf _
VI. IMPLANTES
S."':-;Z. los Z ."'''''' .f 4.> l "I, ' OSt::r JUlUll c..U1BU
23 Implames en edentulismo t OIJ.1 . . 100
24 l mpls nrcs p3rJ. SC'(lurCS p.ln:i3. lcs l O
25 Impl,lntcs uni t:lrins 110
26 . Aumento de tejido queratini zado gi ngival alrededor de los implantes
(segund.l quirrgic.l de los implantes oseeoinregrados} 114
VII. APLICACIN DE LA REGENERACIN TISULAR GUIADA
A LA TCNICA DE IMPLANTES
M .\ RJA:>O l o x ZAMUGCI . J IX .... JORDI C.UI!Ik.'
27 Aument o de la cresta iN'a previo a b. colocacin de impl3nl C'S 120
28 Implant e) inmcdia ros a J.:a exodoncia dentaria .... ............. ... ... ........... .............................. 12..
29 Regeneraci n &.ca alrededor de los implant es 130
VIII. GENERALIDADES
S':'IoTt.'t;t) en.n .kA. X."IU P UIOI.. ..r JURUI C......\I l kA
30 Prcrolncin de In" tejidos gingi\"3ks previa a 13 ciruga periodorml I
31 . Historia mdica. Limitaciones mdicas 01.1 tratamiento. Situaciones si!>tmicu
que limi tan 1.1 ciruga pcriodunlal 13i
32 Anestesia en 1.1 cirugi.1 periodonrat. Sedaci n con xjdu nitroso 140
33 Tcn icas de fcrulizacin 142
34 Preparacin prcpeoe tica de I.t enca 1 ..
35 I' n: med ic:&cin ural a 13 ciruga pcriodontal I-li
36 Suturas l .. g
XII
l. CIRUGA PERIODONTAL
A COLGAJO
1 - COLGAJO DE WIDMAN MODIFICADO
DEFINICiN
Tcnica quirrgi ca J. col gajn que "C utiliza exclusi-
vame nre p..1r.1 tener J.'CCM.> .1 I.a T.1i.:C'iO subgn-
gvales pJTa el alisado y raspado radicular median-
te una inci ...in de ) -2 mm en sentido apical del
borde gmgival, sin retraer el culg. ju mi.. .tlli de la
lnea mu cogluglval.
OBJETIVOS
Acceso J. 1as races dentaria.. subgingivalcs PJ. -
rol llevara cabo un raspado y alisado radicular,
Ligera disminucin de 1J. hol ..J. pcrodontal.
INDICACIONES
Ruls..u pc:riuJnl1lJ.lc.. ... moderada... de 5-7 mm, en
especial del !>cclUr anterior y con pJidJ b-.ca hu-
r izomal .
LIM ITACI ONES
Bul....tlio pcriodontalcs profundas (de r n.i s de:
7 mm).
Detecto... ll!>Co" verticales 11 .lisl.tdos .
En en l.JlH: desee aplicar t cnicas re -
gcncrativ-,t ...
CARACTERlsTICAS TCNICAS
Es 1.1 nica r cuica q uir rgica que concreta
CX;Kf.11l1CtHC cmo dehe ser 1.1 incisin. dnde
2
debe tener y 1.1 sutura posterior. La inci -
sin debe ser a 1"2 mm del borde gingival
con bisel invertido y la ..utura debe conseguir
contactar las papilas Intc rdcntalcs cerrando el
espacio iutcrdcntal .
Muy utilizada en numerosos estudios comp.1-
rativo-, con otras t cnica.. quirrgicas.
DESCRIPCiN DE LA TCNICA
I ncis i n co n bis el invertido J. 1-2 mm del
borde gingival rcsiguicndo su co ntorno; con
el lustur debe tocarse el hueso subyacente y
adelgazar d colgajo en el J re.1 hucrdcntal de:
I.1S papilas .
Debe lcvarnarsc el colgajo de un grosor toral,
incluyendo el pcriosriu.dc 2-,3 mm con el
rios r romo. Se despega el colgajo del grosor
total hasta 'llle se vean completamente las ra -
ces. debe sobrepasarse 1.1 linea rnucogin-
giva l en el acto de despegamiento con el pe-
riost tomo.
Eliminaci n del collarctc secundario con bis-
tur Il cucharilla, eliminacin del tejido de gr.l -
nulacin CO I1 cucharilla yr.lsp.ldo r alisado ra-
di cut ar con curctas.
- Sutura int errumpida en doble: uc ho en la q ue
debe proc urarse: qu e: los bordes de 1.1s papila s
imcrdcntnlcs con tacten tejido co necti vo con
tejido conectivo.
_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ Ci RUGA PERIODONTAL A COLGAJO _
A B e
A, incisin ini cial, paralela al ej e mayor del diente, de 0, 5- 1 mm del margen gingival. B, incisin sulcular.
e, incisin horizontal.
B
D
A, incisin i nicial. B, elevacin del colgajo e incisin sulcular. e, incisin horizon tal. D, colgajo sutu rado.
3
________M ANUAL DE CIRUGIA PERIOOONTAl, PERIAPICAl y DE COLOCACiN DE IMPLANTES _
VENTAJAS Y DESVENTAJAS
Ventajas
Rpida y poco cruenta para el paciente.
~ Mnimas molest ias posroperatorias.
~ T cnicamente muy sencilla.
- Buen result ado esttico .
Poca sensibilidad pos to pcratoria.
Desventajas
Poca reduccin de las bolsas periodontalcs.
Dificil acce so a los defect os inrra scos.
INSTRUMENTAL
Bist urts de Jos rr" . 12 y 15.
4
Periosttomo .
Rerracror de Minneso ra.
Curetas.
Portaagujas.
Pinzas.
- Tijeras.
- Suturas de los n'". 3, 4 r 5 de seda .
INSTRUCCIONES POSQUIRRGICAS
- :-':0 hay que cepillarse en dos dias.
- Enju agues de un minuto durante 15 dias con
cul utorius de di glu conaro de clorhe xidi na
puro.
o Dicta blanda.
- Analgsicos durante las primeras 24 horas.
___________________C I l ~ u G I A PERlOOONTAL A COLGAJO _
Figs. 1. 1 Y 1.2.
VIsin preoperetcne
por vestibular
y caretet,
Fig . 1.3. Incisin
vestibular
a 12 mm
del surco con
el brstun
~ n. 15.
Fig . 1.4. IncisiOn pelete! a 12 mm del surco
con el blsturl del n" . 12.
Fig. 1.5. Retraccin del colgajo
vestibular con aparicin
de clculos subgingivales.
Fig. 1.6. Visin a mayor
aumento despus del raspado
1Io_" y alisado radicular.
Figs. 1.7 Y 1.8.
Sutura mterrumprda
en ocho por
vestibular y patatal.
5
2 - TCNICA DE CURETAJE ABIERTO
DEFINI CIN
Tcnica quirrgica con servadora que COI1SiSt l" en
elevar un colgajo iutcrproximal cun la finalida d de
efectua r Illl raspado y alisado radicular complete.
OBJETIVO
Eliminacin de l epi telio sulcula r yde l tejido de grJ.-
nulacin para obtener as 111101 visibilidad radicular
q ue permita una buena eliminacin de clculo y
cemen to.
INDI CACIONES
En casos de pc riodonri tis k'VI" ;1 moderada
con bolsas pcriodonralcs intcrproxirnalcs. s()-
brc todo en dientes .nucricrcs.
Cuando exis ten necesidades est t icas.
Casos pcriodonralcs IllUYavanzados.
LIMITACI ONES
En pcriodontit s mu y avanzadas con bolsas iufra-
seas profundas ( pm:.l visibilidad ) rn.is nll.i de 1.1 li-
nca mucogingival y donde los defectos seos 110
po d r an t ra t arse .
CARACTERSTICASTCNICAS
Intervencin q ui r rgica sencilla y poco agresiva
ljllC permite el l';l s p;\li o ~ . ilisado radicular bao
control visual d CSPlIl' S de levantar lige ramente 1"
enca , sobre rodo ,1 nivel imcrdcntal.
DESCRIPCi N DE LA TCNICA
Tr.1S soudar v medirla profundidad de la bolsa, se
llevan u cabo incisiones sulcularcs en b zona papi-
lar p;ll":1 adclgazar!a respet ando el Illargen vcsri-
bular, Se levanta un colg.rjoa nivel in tcrpapilar lo
suficientemente gran de co mo para accede r y oh-
6
servar las superficies radiculares. se extrae el epite -
lio de 1,\ bolsa y el tejido de granulacin median-
te (urnas y se proce de ,11 ras pa do y alisado fa-
dicnl,rr. Por ltimo se sutura n las papilas y vuelve
a situarse el colgajo lo mus cerca posible J. la alt u-
r.l gingtval prcquir rgica.
Ventajas
Prdida de teji do mnima.
Cierre primar io , de fcil curaci n.
Ms esttica.
Desventaj as
Visin de conjunto muy reducida .
l' oca reduccin de las bolsas pcriodonralcs.
Rec idi va m s fcilment e.
INSTRUM ENTAL
Hist uris de los n". l2 v 1:;.
Curcras.
Sutura de cuatro cer os de seda y porracgujas.
l' criost romo.
Rctractor de Minncso ta .
l'i nzas y tije ras.
La col oc acin de cem ento quirrgico es op
dOlUJ.
Debe enjuagarse con clorhcxidiu a dos veces al
da, U Il minuto du ran te una o dos sem ana s.
Debe n cepilla rse los dientes suavemente en
1,\ zona quirrgica a par t ir de los dos o t r es
das.
Tras re tira r los plin tos, ,1 1.1 Sl' I11'11la, hay q ue
comenzar a utiliza r el cepillo inrcrproximal.
Analgsicos d uran te las primeras 24 horas.
Diera blanda durante t res das.
_________________C1RUGIA PERIODONTAL A COLGAJO _
Figs. 2.1 Y 2.2. Visin
preoperatoria por vestibular
y palatal.
Figs. 2.3 Y 2.4. Retraccin
del colgajo por vestibular
y palatal.
Figs. 2.5 Y 2.6. Sutura
interrumpida en ocho por
vesti bular y palatal.
Figs. 2.7 Y 2.8. Visin
postoperatoria por vestibular
y palatal.
7
3 - CIRUGA DE REPOSICiN APICAL
DEFINICiN
T cnica quirrgica en que se sutura el culgaju en
sentido ms apcal que su posicin ante rior.
OBJETIVOS
- Acceso par a raspado y alisado de races.
Reduccin de la bol sa pcriod ont al co n la re-
posicin apical del colgajo.
INDICACIONES
- B O] S;l S pcriodoutales moderadas de 5-7 mm y
profundas de ms de 7 mm.
Alargamientos de corona prcprot t icos.
Alargamientos r adelgazamientos de co rona
para mejora esttica.
LIMITACIONES
- De fect os seos verticales aislados.
- reas donde la reposi cin apical cause un
efecto esttico negativo .
Cuando se aplican tcnicas regcncrarlvas tan -
to ' 0" injerto seo co mo co n membranas .
CARACTERSTICAS TCNICAS
Al despegar el colgajo por vest ibu lar con el
pcriosr tomo de be sobrepasarse [;1 lnea mu -
cogingival para o btener un co lga jo suelto y
poder volve r a sit uarlo en sent ido apical sin
perder enca qucrat iniz ada.
Xu se co ncreta a qu nivel debe sut urarsc d
colgajo. Mient ras sea en sent ido aplcal de don -
de estaba ames ya entra dentro de este grupo.
- Si pretende reduci rse la bol sa pcriodontal al
mximo debe de jarse el borde gingi val a 3 mm
de IJ cresta sea normalmente para obtener
as l mrn de insercin conectiva, I mm de epi -
telio de insercin r 1 mm de surco gingival .
8
- Deja los espacios intcr dcn t alcs abiertos, lo
que facilita el uso de un cepillo inrcrpro xirnal.
- Facilita IJ higiene oral al paciente r la elimina-
cin de placa dental bacteriana en 1Js sesio nes
de profilaxis de mantenimiento.
La reducci n de la bolsa es 1.1 manera posible-
mente ms segura de cont rola r la enfer medad
pcriodonral.
Incisin apical con bisel invert ido, co n bist u-
r del u" 15 por vesti bular y del 11" 12 por pa-
Iat al apro ximadament e 3 parti r del margen
gingival 2/ 3 de la profundidad de la bolsa, si
q ueremos reponer el colgajo a unos 2-3 mm
de IJ cresta sea. Por vest ibular debe respetar-
se la enca qu craunizada por lo que la incisin
no puede esta r mu y alejada lid margen gin -
gival . Si se precisa una reposici n apical, de be
elevarse el colgajo m.s ;1I1. de la linea ruuco -
gingival }' mantener lo en posicin apical con
las sut uras. Se sut ura el colgajo al periosti o
para mantener el colgajo aplcal.
Retraccin del colgajo al grosor rotal, con el
pcr iosr ror no q ue so brepase la lnea muco-
gin gival. Solame nte se levanta un espesor par-
cial si debe mantenerse el co lgajo vestibular
en posicin api cal, para as poder sut urarlo al
pcriosro.
- Elirninaciu del collarcrc o colgajo secundario
co n curctas () bistu r. Elimi naci n del tejido
de granulaci n y raspado )' alisado rad icular
con curcras.
- Antes de sut urar, deben adclgazarsc las papilas
imc rdcntalcs del colgajo. Sutura int errumpida
() cominua a 1-3 mm de 1J cresta sea.
Ventajas
Reducci n de las bolsas periodonralcs.
Facilita la hi giene .
_____________________Ci RUGIA PERIODONTAL A COLGAJO _
9
_______ _ M ANUAL DE (I RUGfA I'ERIODONTAL, PERIAPICAL y DE COLOCACiN DE IMPLANTES _
Resultado muy estab le.
Pocas molestias posropcratorias.
Desventajas
Resultado puco est tico en el frente anterior.
Posible sensibilidad t rmica postopcr aroria.
.\1.lyor riesgo tic aparicin de car ies radicular.
INSTRUMENTAL
Hisrurfs de los 11"'. 12 y 15.
Cu rctas.
Pcriosr romo.
Rcrractor de Minucsota.
10
Porraagujas.
Suturas de los rr". 3, 4 Y5 de seda.
Pinzas.
Tijeras.
No debe cepillarse en dos das.
Enjuagues de UIl minuto dos veces al da, du-
rant e 21 da s con coluto rios de digluconaro
de clorbcxidina pu ro.
Dicta blanda du rant e t res das.
Analgsicos dura nt e las primeras 24 ho ras.
___________________( IRUGIA PERIODONTAL A COLGAJO _
Figs. 3.1 Y3.2.
Visin preoperatona
por vesti bul ar
y lingual.
FigS. 3.3 Y3.4.
Retraccin del
colgajo por
vesti bul ar
y patatar con
exposicin de
las rarees para
raspado Valisado
radicular.
Figs. 3.5 Y3.6.
Sutura continua
de t ipo colchonero
horizonta l con sut ura
peristke en sentido
vesti bular para
mantener el colgajo
en posicin apical.
Figs. 3.7 Y3.8.
Postoperatorio por
vest ibular y li ngual.
11
4 - CIRUGA APICAL CON RECONTORNEO SEO
DEFINICiN
Elevacin del colgajo con reconrornec del hueso
pan. mejorar la ana to rnia sea y consegui r una
mejor reposici n apica] con I,J mayor reduccin
de posibles bolsas.
OBJETIVO
Mejor ar b anatoma del reborde seo para una
mejor adaptacin del colgajo gingival y una (e -
duccin de la posibilidad de bolsas remanentes.
INDICACIONES
Modelado de defectos seos moderados con
bolsas moderadas.
Cuando interese abri r furcacioncs para crear
un t nel de una furcacin de tipo 11 1.
Alargamiento de coruna.
- Eliminar pequeos defectos seos angulares.
LIMITACIONES
- Defect os seos g.ra\cs aislados.
Prdida sea avanza da .
- Cuando afecte a un rea de furcaci n que no
interesa abrir.
CARACTERfsTICAS TCNICAS
Est muy ligada a la t cni ca de reposicin
apical.
- I nten ta devolver el perfil anatmico al rebor-
de seo.
Da ms importancia a 13 eliminacin-reduc-
cin de bolsas remanent es que a la posible re-
generacin de los tejidos.
Facilita el manteni miento periodontal pos te -
rior al t ratamient o.
- La inci si n por vestibular debe respetar la. an -
cbu ra de la enca qucratinizada. Si debe apar-
12
tarse demasiado de l borde gingival, creando
as un problema mucogingival, debe llevarse a
cabo una incisin ms conservadora e incluso
sulcular; por dio b.1)' q ue: levantar el colgajo
de grosor parcial ms all de la lnea muco-
gingival. ruede reponerse todo el colgajo en
sentido apical r mantenerlo mediante suturas
pcrisncas.
1.3 incisin por patata l es con bisel invertido
alejada unos 2-3 mm de: la profundidad de la
bolsa del borde gingival .
1.3 incisin debe ser festoneada, llegar 31huc-
so y adelgazar el colgajo al mismo tiempo.
Debe retraerse siempre el colgajo de grosor
entero, suficiente para permitir un buen acce-
so al hueso por vestibular, Debe sobrepasar la
linea mucogingival .
Raspado r alisado radicular que elimine todo
el tej ido de granulaci n.
- Rccontomco Oseo co n t urbina de' Jiu vcloci -
dad. con buena irrigacin )' fresas de acero
qui rrgico redondas de mandrillargo.
El rcconrornco Oseo debe: tener lugar a pince-
ladas, con poca presin. para evitar al mximo
necrosis sea. Debe intenta r conseguirse un
perfil anatmico nat ural, COI1 el espacio nter-
dent al coronal respecto al hueso alrededor del
di ent e,
- Debe procurarse eliminar la menor canti dad
de hueso de soport e.
. Antes de sut urar hay q ue co mpro bar que el
colgajo se adapte bien al reborde seo, cdcl -
gazar las papilas y que reposen justo coronal-
mente al reborde alveolar.
Compresin con una gasa h meda d urante' 5
minutos.
Ventajas
Mejora del perfil anat mico seo.
-'tejor estabilidad pan la red uccin de bolsas
pcricdontales.
Resultado O1u)' estable.
A COLGAJO Ci RUGIA PERIODONTAL
----
ibular y palatal. ia por vesu . in preoperaton 4.2. VISI Figs. 4.1. y
. . in patatal.
lIe de la inosi Fig. 4.3. Deta
13
________M ANUAL or CIRUc;lA I'ERIODONTAL, PERIAPICAl y DE COLOCACION De IMPLANTES _
Desventajas
Mayores molesti as posropcrar orias.
$1,' pierde un poco de insercin.
Resultado poco est ti co en el fren te ant erior.
INSTRUMENTAL
Bisturls de los n"'. 12 y 15.
Curctas .
l' criosr romo.
Rcrractor de Minnesot a.
Tur bina de alta velocidad.
Fresas de acero redondas y de man dril largo .
14
- Por t aagujas.
- Sut uras.
- Tijeras.
- Pin zas.
No hay qu e cepillarse en 2-3 das . Enjuagues
de uu minuto d urante 15 das con colurorios
de digluconaro de clorhexidina puro,
- Ana lgsicos durant e las prime ras 24 ho ras.
Aplicacin de hielo externo.
- Diera blanda durant e t res das.
_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ C1RUGIA PERIODONTAL ti. COLGAJO _
Figs. 4.4 Y 4.5.
Retraccin del
col gajo por vesti bul ar
y patatal para limpiar
tejido de granulacin
y pasar al raspado y
alisado radicular.
Figs. 4.6 Y4.7.
Visin por vesti bu lar
y patatal desp us
de proceder al
recontomeo Oseo
con fresa qUir rgICa
redonda.
Figs. 4.8 Y4.9.
Sutura continua por
Figs.4.10 y4.11.
Postoperat orio por
vestibular y palatal.
15
5 - ALARGAMIENTO DE CORONA
DEFINICIN
Proced imiento quirrgico que co nsiste en elimi-
nar enca )' hueso par; crear una corona clnica
ms lallt.1 )" dopl.1l,r en sentido apical el margen
gngvsf .
OBJETIVO
Conseguir suficiente estruct ura de ntaria sana parJ.
una bue na retencin de la futura restau racin. sin
alterar el espacio biolgico de Inserci n.
INDICACIONES
Hi pcrplasia gingival .
Corona cl nica cona.
Fractura dentaria subgingival .
Caries subgingival .
Perforaciones.
Reabsorci n radicular cuerna.
Dient es no-erupcionados.
- Salida pasiva urda.
LIMITACIONES
Proporcin rata-coro na inadecuada.
Exposicin de las furc acioncs.
Cant idad de osrcctoma q ue hay qu e llevar a
cabo en dientes advaccutcs .
- Valor estra t gico y posic in en 1J. arcada de la
pie za den taria.
- Necesidades rest aurat ivas posterior es.
Consideraciones est t icas y fou ricas.
Oclusin.
Hi giene oral posterior co rrec ta.
Presencia de enc a querarini zada.
CARACTERSTICAS TECNICAS
- Tcnica sencilla que consiste en el imina r hue -
so )'/0 enca para conseguir una corona clni -
ca m.h I.nga.
16
Es pr cticamente la mis ma t cnica q ue J. ci-
ru ga de reposi cin apical con posible recen-
torneo seo, pero con ausencia de enferme-
dad pcriodcntal. En est e caso, no hay que
raspar y alisar la pared radi cular.
DESCRIPCIN DE LA TECNICA
Incisiones: subma rginalcs y festoneadas pa ra
preser var la mxima canti dad de papila inter-
proximal. Incisi n con bisel inver tido con un
bi stur del n''. 15. A la hura de practicar las
incisiones debe tenerse en cuenta lo siguiente:
la canti dad de enca qucr at iruzada prcscntc. Ja
profund idad de bol sa, la forma y nmero de
races y la cantidad de alarga miento de co rona
necesario.
De be levan tarse el colgajo rnucopcr stico de
espesor toral que atraviesa la lnea rnucogingi -
val ). limpiar el collar ma rginal y e! tejido de
granulacin.
Raspado y alisado radicular (si fuera preciso}.
Ost coplasria y os tectomla para obt ener carui -
da d suficie nt e de es t r uc tu ra dentaria SAna.
( De be ha ber una di stancia mnimJ. de 3 mm
desde I.J cresta alveola r hast a el margen de I.J
fut ura rcst auracn. )
Hay que sut urar el co lgajo e n sent ido apical,
procurando la mxima adapt acin de las papi -
las. A veces se requiere sut ura pc ri srica.
VENTAJ AS Y DESVENTAJAS
Ventaj as
- Se obtiene una mejor retencin cl nica para
colocar una corona () pa ra servir de pil ar de
puent e.
- Evita la colocacin de mrge nes subgngivalcs
con el consiguiente deterioro de la enc a.
Facilita la higiene o ral de dientes con restau-
raciones o prtesis.
Posibilita una mayor duraci n del tratamient o
restaurador )' de la propia pieza .
_________________CIRUGIA PERIODONTAL A COLGAJO _
Figs. 5.1 Y 5.2. Visin preoperatoria por vestibular y palatal.
17
________M ANUAl DE ClRUGiA PEltlOOOliTAl, PER'Af'ICAL y DE COlOCACiN DE IMPlANTE S _
Desventajas
- S ~ altera la proporcin raz-corona.
Las piezas adyacentes tambin pier den sopor-
te seo.
La raz tiene menor dimetro que 13 ( 0(0Il;).
INSTRUMENTAL
Bistu ns de los n". 12 y 15.
Pcrosr tcmo.
Ca retas.
Fresa redonda de t ungsteno para el remolida-
do, si fuera necesario.
- Cinceles de: hueso.
. Sutura de t res () cuat ro ceros de seda.
18
- Porraaguias.
- Tijeras.
. Debe: en juagarse con dgluconato de clorhcxi-
dina dos veces al d a durante un minuto, dos
semanas.
Deben cepillarse los dientes SU;l \ 'CI1lCI1[ C en Id
ZOIl.l quirrgica a partir de Jos dos das.
Tr as la extraccin de las sut uras, J la semana
aproximadamente, debe empezar a pasarse el
cepillo inrerproxhrul )' el estimulador gingival
para clrrunrcnimicnto de una buena higiene.
Analgsicos durante las primeras 24 horas ,
___________________CiRUGIA PERIOOONTAL A COLGAJO _
Figs. 5.3 Y5.4.
Visin preooeretorte
por vestibular
y petate! despus
de quitar el puente
provisional.
Figs. 5.5 Y5.6.
Sutura int errumpida
en ocho con
reposicin apical,
despus de adelg azar
el colg ajo. por
Figs. 5.7 Y5.8.
Visin con el puente
provisional colocado. L __"';'
Figs. 5.9 Y5.10.
Cicatrizacin
a las dos semanas.
19
6 - TCNICAS DE SECCiN RADICULAR
DEFINICiN
Separacin de una raz del resto del molar po r el
rea de la furcacin.
AMPUTACIN RADICULAR
Seccin}' extra cci n de una () dos races de un
molar man teniendo la corona.
OBJETIVOS
- Eliminacin de las furcaci oncs afect adas para
permitir la acces ibilidad y facilita r la higiene
oral.
Eliminar un a bol sa profunda .
Eliminar un a ra z de mal pronstico .
INDICACIONES
Purc acioncs de tipo 11 111 .
Prdi da grave de hueso en una raz.
Proximidad radicular desfavorable.
Fractura, perforacin de una raz.
Fallo en la cndodon cia de una raz,
Caries o reabsorci n radic ula r extensa de una
raz.
LIMITACIONES
Proporcin ra z-corona desfavorable en las
races que deben mantenerse.
Fusin radi cular.
Dific il cndod onc ta () restauracin pos terior.
Races cortas con kl furcacin demasiado cer -
ca del pice radi cular.
Mala higiene.
- Movilidad excesiva .
Tcnica sencilla que consiste en eliminar la fur-
cacin molar medi ante una secci n radicular (de-
bemos ascgurarno<;; medi ante una radiogrcfia pos -
20
reri nr ). Debe t ener lugar previamente la ende -
doncia, siempre quc sea posible, llenand o bien
con amalgama la cmara pul par r la ent rada de los
conductos . Debe procede rse a un a odontoplastia
del molar para darle una forma ms redondeada r
sin rincones retentivos de placa dental. La cspide
correspondiente a la raz seccionada debe liberar-
se cn sentido oclusal.
Incisiones: submarginales en general para di s-
min uir la profundidad de bolsa, pero sulcular
a la altura de la ra z que debe ext rae rse, para
un mejor cierre posterior,
Debe levantarse el colgajo mucoperi stico de
es pesor total que atraviese la linea mucogin-
gival .
- Hay que limpiar el collar margin al r el tejido
de gran ulacin.
Hay que proceder ;1 la amputacin con fresa
de fisuras diamantada (el co rt e, lo ms ce rca
posi ble a la furcacin ) y e xt raer el resto ra -
d icular.
Raspado y alisado rad icular.
Osrcoplasrla y ostccror nia, si se requi ere, para
la correccin de defe ctos seos .
Odon roplastia co r rec t iva con rccoutomcado
suave de 1;). enrona y ada ptacin de la cspide
co rrespo ndient e, Hay que procurar no de jar
ngulos agudos retentivos de placa dental.
Debe sururarsc el co lga jo en sentido apica l y
procurar la m xima adaptacin de las papilas.
Ventajas
Reduce una bolsa profunda que sera muy di-
flcil de controlar,
Consigue un mejor acceso higin ico a las fur -
cacones afectadas.
Permite conser var un mol ar,
__________________C1RUGIA PERIODONTAL A COLGAJO _
~
1
, I
"\
"
\
\
\
\
-r:
, \
\
, \
, \
I
\
\
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/
--.
, \
" I
1 I
, 1-\
{ , / I
: l' I
, I
I I
I
I
MAXILAR
SUPERIOR
Fig. 6.1. Visin preoperatoria. Fig. 6.2. Radiografla preoperatoria en que se
ve la furcacin que afecta a la raz distal del
nO. 16.
21
________ M ANUAL DE CIRUGIA PERIODONTAL, PERIAPICAL y DE COLOCACION DE IMPLANTES _
Desventaj as
Requiere endodonca.
La oclusin debe estar bien control ada .
En ocasiones precisa de gran dest reza higini-
ca por par te del paciente.
INSTRUMENTAL
Bisrur s de los n'''. 12 }' 15.
I'criosr romo.
Curctas.
Fresa cnica alargada de diamante para la scc-
ci u radi cula r, redonda de t ungsteno para
rcmodelado seo y oval , y cilndrica diarnan-
rada para la odonroplastia .
Bot adores y frceps.
22
Sutura de t res o cuatro cero s de seda.
Porraagujas.
Pinzas.
Debe en juaga rse con di gluco nato de clor-
hexidina, dos veces .11 da durante un minuto,
dos semanas.
De ben cepill arse los dientes suaveme nte en
la zona qui rrgica a partir de los dos das.
- Tras extracci n de las suturas , a la SCmaJ13
aproxi madamente, Jebe empezar a pasarse el
cepillo intcrproximal y el est imulador gingival
para mant ener una buena higiene.
______________ _ __aUGI,I. .... A. tol l\JO _
MAXI LAR
SUPERIOR (conr.'
Fjg. 6.3. Rotracoon del colgalo
con sperion de la f urcedn
de tipo I de ""'llbular a OOt.:ll.
FI . 6..01 . 5 coen y
de rili l d tal del n' 16
's
,
\
' . ' I
F.g . 6.8. RHraCCl OO d I colgalo con apancan
de la furcac'On de noo III y defecto circuldl a ededor
de la ra rnesial en el n". 36.
al .-
IF'-

I
-
Flg . 6.5. V on
cost P" l olla dOIPu I
<k' odo Olopla'll ( orrf!C1,.a.
MAXILAR INFERIOR
Fig. 6.6. Vi,i6n ...
preoperdlolla. _
Flg. 6.7. llJ ' graf,a
P' -' o ar, t 'n q apar
la furcaoon de lip a I de
,.,.,nbul.ilr a lingual en el n". 36.
Fill 6.9, Sccnon y d. L, , ir m con sutur COCI l, nu
en pO!.l tiOn oOlur. (Ian p,o. IIion. I O , P" ' \ di' prril(1,( ,
pulpol omla en el nu>mo (lo QUlrU Qir o
Fl g. 6.10. VII iOn post operatoria con detall e de cepillo inlerproxima
para ITI3nletler u bt>ena htgiene oral. Not""" qu;> se a llevado
il cabe ferul izaoon prDYi,;"nal con ccrnposue de 36 a 35 para
mejorar la esta idad.
23
7 - TCNICA DE HEMISECCIN
DEFINICI N
H mis@ccin
Se se .. -'1.1 un 1111,I.n In.1I1dUul.1r m"'Ql ('nic; n",hJ b
J" 1I 1'".1H.. "l:'i -1' r .1 ( 1 Je d l.ls.
Tris ccin
un ek IJ un de un nl.n l1J. r
rinr t.:un U c;; ln inn tic .11 l1n.i 4J c db 1.1
parr .......'1" .nd. rn J.- l. <llmno
OBJETIVOS
n <le l. lu, .Linn .1' 1., 1"' '''
me'.. rar l. higiene "",1
E1 mln e ' 0 de 1,,-\ bol.., protuud...
8i ml ll.JL,un de: una rarz deo
INDICACI ONES
Fun...d" n de "po 111 <l e vest ibular n
unk; ndlcoJ a no J(' hemisecci n sm exodon-
ca).
Ik l el o \Crl .1 UlUY 1',.. l"und" '1'" .fe ' l
una r;1ll .
Fract ura r r li)fJCll ln de: un.l raz.
1'011" de lJ enJ"Jon';.1<Ic un. r.al.
C.lnl:'!fl o rc.ll"orrin r.u.hn l!.l r t.1C' un.. r.dl.
LI MITACI ONES
Proporci('m ra z-curo ua dC5t:n'llrJhlc e n la"
r., kL"1ro que' tlllC mantener,
i' u, inn rIicular,
l1ilh.
4
il ,:- n t.!I I..lrlnd ,l ti t t'!\f .l u r.;:h:j,'lI" p U'\1tr,.-r i llr.
,,:un 1.1 turcaci n ccr-
a del pice rJt lcu lar,
I\ tn\ ilid.lll
CARAaERisTICASTECNICAS
r " 11 1 '\l'ndllJ "t U ('... en M: d mi tu
intcrill r rut "11 miud h.J"...
En (f.(n -r..1 rnlf;cdc ti b ('"Uli. J..1 Lk 1.1 r.n/' en
m.1 r;J" hmm.n t. kul.. qu. mi Den
24
rbe. <Ic l. ,.[/ ' l uC oc dc]c. Debe I',. el; arsc l.
..lunl.i... rte-vi.nuceuc \-j o . 1 1.. hl:l m
'-el..L' in e \ itJ. l. 1 en 1000f nno Jl Jc:bC' Pr.1 :1J "'" ,"
..In h",", ,,1 e- UIlJ
Incisiones m;rF-i I1.lIC' (J sulcularcs p'.1rJ ,( ('c-
der l. tim:arii>n.
Se rCIrJl' el de ent ero, con
!,,-rimt '10"' '' h. 'l. llegar l. lim: ci n.
Se \C(C;oJU el mol or. lhura .. le l. turcaci n
h..t . "'r.r.arln en J o. miuJ<o<cU1 UJU rr= ci-
lin..i rica ..le J ' 1:0 ) de: t ung.\[cno n bien di ama n-
l. d
EUkiul1 iJ I b Di, e n retl r "'IJlUlJ
R...I" J o .1i\J d.. rsdicul...
W unlll l' l., u. correctiva r.1r.l evhar lo rete n-
ci '" de l. pl.... den tal.
O, , "pl.l\li. r.r. me]..rar l. rel'",ki.. n del
..1J!'I j
Se . dcl:JL.l el e.. r.rJ u/u buena .l\bpr.-
m'l1 '" reducen I1Ul llnO 1.\ r" "hIes h..l

"le l lt ll ;': el .. . .. 'C: lui d" ,1 J""i.:al .
Ventajas
<:" 11"'''';1 l. mit.l<I ,k " " 1111 )1 ", '" 11 ''' de
)1n.h::a... n coruu pn: l11ul.n.
Tf <II;l. '" ""mili.
I' . d li t. 1.1 higi ene ur. 1.
Desventajas
.rc nd,,<I"l1d.l -r generalmente protc "
ri.. .
cC' unLlIllico JOu .
- 1... "d n "10 ,id-..c hen
INSTRUMENTAL
mOlun del 11 1;
l'c:riU't,[ ttt l.mu ,
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lo!. p aNT...L A ca .: ...,JO - - - - - - - - - - - - - - - - - -
1
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________MANLW. Ol l:.LJOlA lit ONTAl. , POi. 't DE (QLOCAtlONDEWftANf! i _
UI'Cl .ft S.
,,'" d lfll.lri .IJ'&"b ..
ttll1g.'tl' I1U r ar.1 n."'nlllLkl.1'l lu ll"'l"' U ) ' f n . 1.
cilndrica dlarnaruada p;1'J b ...
Il" r.,dm e, r ritrcCf" _
. UIU de o CUJtru ..le
1..
l'i n;.....
26
INSTRUCCIONESPOSQUIRRGICAS
Debe en juagarse con digluconam .1,- clo rhcxi -
dl na IlLl f U dos veces JI d.l un mi nuto durante
15 di.,_
- :-Ju ,Id ' en cepill."e 2 ,1(..,
- d urant e la. primen... 24 h" r.1
Anti bl dc.. de protecci nsi la ,Ji. ",t. h. in-
ICCI. d. " la hcmisecci n c-. vi ral.
Endndoncia a 1.1 si no tuvo lug.u prc-
\ i:.lIncIlr "
_________________Ci. OOA.....,"""TAL ACOlIiAJO _
Fig . 7.2. IYdiogral la
coo p.e:Jncin dI(!
I ~ rU'C,l{IOn <k 1po
ni el n' 3G
Vd,>j(,(IO 0\1.'0 n
J r.)l z el 1dl
FIg 7,1 Vi'lOn preopcratone
Fig. 7.4. Retraccin
del col9" /O
con ' '1lIn de
la turraci on
y d ~ 1 L'<.Lo n la r io
d" la (' 3G
Rg. 7.6. E>odoncia ....- - --....._-..
en Irl ril ll nt5tal
Fig . 7.B. Radiografia
posl opera 0f\iI
Fig. 1.7. VisiOn pOSloperaloria con la
colocaon <le la nueva prO[f!SlS ''''
Flg, 7.3. Radiografi3 cen ef1dodoocia de la
ra1I mesi a1.
FIg. 7.5. H nhc'(Oon del n. 36,
27
8 - TCNICA DE TUNELlZACIN
DEFINI CiN
E.ro-im'm ,,"rorgi... l.J, tu....cioncs, nJ ica,!.
en CJ,\(la de fi ln-";n nt:1 de 1ip.. 11.. 111 iI.'VilnLld.J.'Io .
OBJETIVO
C'...umuni ar iJ mbn lAuu'\ de b t"u ra cin media nte
un lund , <k 1.. 1 nrn" lue ...-.. r ".ble el p"U <k
un InlClJ'r",inul ro' N.a.
INDICACIONES
Lesione de l. flll .cin de li>o 111 de m.,
lares,
Ra c> di,-cqcnle> )'
LI MITACIONES
.\hb higiene oral .
lUi c", corr....
Tendencia a c....in.
Ost ectorni.. ...
CARACTERISTICAS TCNICAS
Je un ul n.:1 J. !P' ill1t.1.nuo 1.11 furcaci n.
Debe .l.'tCg.Ur.ar1C tic que L.l l:nt I7lJ.1 M;' lu Ilulkicn
rcmenre pJr.l un buen JI l.... mtrol dl."
IJ r l. c., mcdiaruc IIn rilln 1n1crr ru. imal. Lo.
furcaci n (untinllJ 1u nlln"r., hk .1 1.1
radicular 1.1.rumll l.,d ......1- placa, Il "' l" ler ' un
ent renamlenro e pecial del pJ...i c; l1lc I
In '"iune"; !\u l l1lJ1f};.in.lId. en gencrJI (U f.l di...
minuir b I'rn(lIl1,lidJJ de hol l.J . e P"'I1'''' mu
1.. fU" J il1 .
Debe ""' I\ U,"C el cul&,i" mu.:uperiuiw .k
pc),or tuu l que I.J Iinr,J mu( ogin-
gi'';l1.
Ha)' ' I"C1il1ll' bt el ",1!J, nU'l.\irul . el tejido
dc ;.r-al1 ul.adiln.
28
- P \><: cn 11 ... li lread .. n mediante .
ICCt<Jlll Lt J 1 hueso imrJrraJkub,. Debe m....
.J.,ef;lI r'2i rno'li de qu e r J.i3 un cepillu
m..1. Odonropl.... i. <1" IJ urraci n,
Rli!,", Ju !' .I;.." io radicular,
i(nf r;r; lunna. \i "C' req uiere, r .1r.l
1.. u trC d 111 <Ic .Jef< 1"' '' ..... .
H. )' >l ile atura r el e.. .. en ",mi,I" apical r
,1.ar '"'.... .;C",C ...., i.. "" "I,m.. int e, '
l>r..
Ventajas
un traramicnto Ol .i . 4.1U(' no re
'1m re C'ndn.. ni t raramieur resraursdur
I"l\tenor.
Desventajas
1 end. ricu e cubrir 13 .i. ' "m.
la mur ' u<rt., higien l' Uf r MI" del 1'a-
cicmc,
- Tcndcnd.J .J t,;J.ru UIJf.
A" luilCt'lur" " cllariu ,\ ut' f.:ili u IJ acumula-
d o de
INSTRUMENTAL
lIi. tu ri. de 1", n", L! v 15,
- J1cri fuI O( UIUn .
Cure, as,
!'rc", redonda d tungsteno rJr' ensanch..r l.,
,"ure.l I" . IIc" Jr" ..... !:M. el rernodcl..du "'",o
'1 uc >C. necesario .
o <li am. nta<l. u....1 para 1.. odornopl... stin
de l., turc.,""'".
ur ura d t r'C"\. u cuatr o ':C'ftJ' de.' \Clb.
- It.: tr.a. tur <l .

1ijer.l.' ,
in el -, <1 huo.u
_________________ "'"'aD',.TAl. COlGAJO _
--
f lgS. B.l YB.2.
VISi n prsopsrstona
por ....strbu r
p..llot ,)\
Flg. B.3. IIadiografla
con la f rcecion
de tipo 111 del n". 16
8.4 V 8.5.
Inchrll marql I por
ves[lbulat y p. lal
para
"piral
29
_________ MANW. L DI: C1 nuGl... t'UlIODOHf AL, "tl'll...nc...... " DI COLQ(AQ()N DI . ""'L.ulU" _
I)d ... .'pr.... ':Iln ;.11h:"'Ulu .t.: .:1
dil1J1 , LII)" .11 di:1 dll r-Ji nre 1111 minuur, 1,10'
1<nUtl.l"i .
Deben eri1br,. 1", dientes suave mente en
1.1 1OI1J J partir de 1O'i .1", dia.
30
T r.u la e vtracci n de sut uras, a la .:mJI1.1
"1'"-,, ima<IJ lI1lnt .:, ' Jr que e mpezar J pasar el
.:epill.. intcrprovirnal r el evti mulad.. r de go-
nu .1 tr;1\ia de 1.1f1u(';,u:illl1 p;ar..l un a
buena higiene,
- Af'l k adn de Il", IJ I're"enl'(1I1
de caries radicular,
- ----- _ .._ - - - -
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_! . J:I
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9 - CIRUGA A COLGAJO EN HIPERTROFIAS
GINGIVALES
DEFI NICiN
Tcm..... ll Ul n l n:.IIo7.l do,a inada ;J l, llrrc r ..1:I t=J""nd.l-
",1 1\10 J(i"l!',.14hi nrof.. hil"' 'l'' b>l.l) con o sin
.1. 1 craci n peri l\1nnt ;11t ;,J. ..ti fJ rcnd,1 tJc..-I ,l t (.
ni ,. . 11000U.I ), .1.\111 "t1 ':,,,,,.
rw; hc:riJJ q ue i Jlnl,;C re'" und.l intcu ic'm. .
OBJETIVOS
- r unol JII.l l t1ll \i. a nurnul v d i -
mmar el Ic,tJn ""b nte
... .u" ' cguir 11 11..'1 .. j." uri/a..iun pur I"riml;r, in-
t t:' rk. 'un v manrener d " l'itdin 1.
INDICACIONES
- \ ; ingJvi. i, h1rcrl' l., ,. r'lC' 1'1. re, ir. dll ,
bocal,
llrarIJ i. (Unl':' 1 m.-.h,'l11rnltK;l hidan -
h )JIU, idu!'l l,unlllJ A,
- ...:.li'.t1J en di ent e...."
..-;l n l.: '\lhginlU\".a1 CI p' lr mc Hhu, Il n lt c ..icu,\,
h t 1CII.. I !\ .
LIMI TACIONES
.1J n1 I J ""11 Ith.IJ fe n i"J TI l )lIC dd ll:" clirmn..u'C n-
ndu. J d 'C:m1t'\ l",u l11.1r con UI1J. anch ura suflciemc
d tcjidi.1U,r.ninrl.ldt . e Ul.lIldllln minim.1.
IJ, i f1(1 deb!: lpJ. r l Id " e.i\ al.
CARAaERfsTICAS TECNICAS
CUJndlJ 1.1 hip('rp IJ"i i.. de Ilrill. l,." n Inl.,. ,tk...
menroso, Un cn, ,,nlr,UUL)\ .uuc t ciiJll "i qu..:
\ .111tr.1Il de ri >r11,. ."unJ., " ' . 110.111 ir ul.rl' ....
1...J hill\.""1 I.. ..l t l."' "'j,,li\..JrJ. I1Il C\ ' ;.tl114:l1I c
len 1", ,,<me>erinll:k.., J eI l ro1l.
mient u (nll"1. lk Ol4.i n, .,Ll Ji h.u..' tc:ri ." u. eh:- .).
F.I .ejiJ hil>CII'I.l\l"" e Illll) I"r. I::"
rtlCm. m il f:'"an
DESCRIPCIN DE LA TCNICA
, prJnicJ. uru m ( nn hu..el intC'mll qu.:
JkJI1/ .J I -.n;U.l I)'\(' J., IlrJI r.i1 l11.Jr,: r .1' ; el lcji,,11I
que har que eHnllo" .
r ,,:ri ol UI U ec ufkL& in4.: i\iull imr3 ulculae,
D forma e "'1'''' el tejido ,ue eli mi -
nJ r,1 mt""li.l l1 h."
. Se elimina tr lllll el Iq i.tu llltti l"a' t<:11l.lOCUle l '
se r rocc,le .ll r.aradn radcul...
SUlu r.l del coleaio.
. l,,, puntu- >c retiran ictc d... de,pu<> Je l.
inll:f\\:ndl tn.
VENTAJASY DESVENTAJAS
VentajilS
J l.1 t .:t'lh; d.a'\k.a de C'lI: [11111J , J.j
r cni " ("ul,g..ju permite ck.urlLJI flo r rimcra
mt el) ' 4 n, nu "lcjJ )u... (Tucnu 1,,:0" r'-; 1..1
t:I1C ,j L.lucr.lll il1i.l.lLl.J t1C'CClI HLl r l)r' m u hit l u C '-C
di mm,,! a 1.0 bolsa r ri,,,I<,,,,.I.
Dl!$ventilja s
En tejido e"'nf,' H\;,h.1() c-i dificil
ltUl r UOJ d i l1a,('n bien defin Ja,
En L: le Iirl I de imcr\l,-n j i 11' L"fu:' u Clll l. el t.Jn-
l;rJd..." UlK1.IIlI q ue dilicullJ la l"ili bili ,hJ.
INSTRUMENTAL
lI i,,, ,,,, 11 ' 12.
l' <n l ll l b tc11111"
I I r. "... .. de Minoe,", .l a
C:un t.1'\.

Ti]cr ,,.
- lIl Ur..l Lk 1r 11; LI ,",U'&" 'H L' e ru " ,
INSTRUCCI ONESPOSQUIRRGICAS
J u r-J.I1tC l.l!'l ('Iti lUt: r.J.' 14 hu r'3'\.
I.t /JHlJ C' n 1.l!<i
l" illlct"J' H! ncl-c IIlilo,."" ,ligl " "' '' ,..
lO , le <iOfhel idioa I...,r. IlIJ l11encr el J t". I"rc
d pi". ,1urJnle lre. m. ou .
. '" I'fe".., 13 1 e " mi l.1 heri,J
Il(' fC\."' umic ndil h.j( r r cm lit"" (tu
('-'p." J. en .!tu. mig"llJda d"r3nle 1nmi nUlll'.
I c'U hl.1 lHb d llr..lnll; H " Ji.I!o
memll
_________________CJaUGI .. P(IDOOONTAl 1\ CClGAI l:J _
9 1, 9.2, 9,3 Y9 4
y"iOrl oreoper atona
t! .1'-" h lro
f
lo,1 IJI IYt,1
I por "",do <lCIO"
con " tIlanlOI . ,
Fig 9.5. SUlura
de r.:l !l.Pd' ralees
y d la. Mr e
FIg. 9.6. I'ost0lK''''t ono
parcial del fren e
antenOf
Hg. 9.7. Sutura inierior
despus de raspar
las raiee>yadelgazar
el eolg.jo.
Figs. 9.8,9.9 Y9.10. Y...on
posloperaloria.
33
rr. CIRUGA ES TICA
10 - ENGROSAMIENTO DEL REA EDNTULA
MEDIANTE UN INJERTO DE TEJIDO CONEalVO
SUBEPITElIAl
DEFINICIN DESCRIPCiN DE LA TCNICA
INDICACIONES
LIMITACIONES
CARAcrERrSTICAS TCNICAS
Al .a cd mula, LOI1 ... 1L' l m U"
erecio oICH(1 1
l 'rrf'll rd ,..n ltl ;,,,,.1 r rUpl17....
- Inci Olt h.. r/ .. ntal en 1, ere la de .. llllU
cJ I U" .
(l.. '"0 io nes verncal p,.... I"",nl.' I eul -
nbul r U e1 li.n.!n I 'C'I "ul.. ,
Debe rel" "" el en lg.>jn de "'.... en tero u
P"
I que colocar el InlCrl O encima del I eh..
'e ubular con el reb..rJ cpitel iJI cn 'cnl..
coronal .
- I be IIlur,,,,,, e] injcrl " en u e..rnrul
) lateral p= u c,uhilid.J,1.
I 'he ur urarse el colPlo li;L-r;1rncul .. - ,,-U"u
ndo mh r'.... I;'".rc, er d
mic mu Jc l. en i,
(ld . "'" u....r-c deja r qu e SOPres..llg' el bor-
.1' -, Itclial Jd injert o pJr.J ,si ,umcltlM t. m-
bi n la ,rlru ra.
'.MM
l' .mc Ial e rJl det 1", 1."I. r CIlU,' d .anino
el l'ri me r mIliar de . I ; mm Jlej,d.. d el
margc u un hi-.,l uri d el
n", I ; " .1 u",,, 5 mm ,fel '"
pr,euc. una ilte; , i"'1 mur 'up ' fil i.11p,r.lIc1 J
.1 1.1_" c, J . Jel11JriJ de l. I.. ngitud del are. re-
'I'to r I'n"\ iarncru e medida. inci si(1I1e\
1'.1r. ld., !' perpendicul ares J 1", .1", e\t rem",
de IJ primera ,"Li, ilt m.r.:ar n IJ au hura lel
mierr o .
- Se levant a un.. vc ru..nil forma d e ("('llga. o
lile '''I1I ;en el ephelio v un. t1 n..ma e.tr' de
tcjkf" t -uCCIl"o.
, .; pr.l "'tit,; ;& IlIU \(' ur14. iJ md
'Ii'II1 pu,ldJ J IJ Jr d 2 mm m,'
eer. dd r cn 1, q ue"" pro-
i ll1Ji,J ha lJ Ilcg.r al pe""'lio.
nn r t.3 Incnin !te' rrutul1tli, en ".... utj,!u
p,blJl , rc pc l.lndo cl p ri"'lill ,-, Jc rc
'3nd.. d Illi rl o . E mu)' de-
1.. ro UI1J lURa
1 tI.:'.l al (01 r unJ
OBJETIVOS
umcut el ltrlt,nr {
.1 nllllJ m ''''
pr l [ i ti j.l .. imrUIlIO_
- Aumentar e l grt....... , la de
ed mula,
In" (lr"l1knu" o,C'li [1 fun ' u I101 k "
cn IJ I'ruln" C';I.1f pnrico d nu
"Jd.. !J"JnJc
MejorJf b evtcri ca gmgi J I ,le b II ncJ de b
wmn
- Dimensin J I hund iml em JI, tant..
(In anch ura (Hm .) 1:11 .lh ur... 111 ' IUl p uede
J nu ...k 1111.1 mi .r vcucio .
E. h.1 ,i uf rien te lcj lJu conec t ivo en 1.1. l u n,)
Jador"
- 1011 ,"" de IIc' ar una pnuc " provisional, ha-
hr.l "tuco recortarla ",i fU CfJ. prensil 1"'.1f..1 C'\iI J.J
que' rlJ prc ii m v OL'J unl' UI1 .1 {II 'cr.1 '\u -
" re 1 / lIna nlcrl ", lJ
- En .. u mU\ !tr,\'c pucllcn nc( cs,ui.u
dO') inlC'ncncinnc.- .
El .IUn1e n tu gn) ( r ... Iimuo!.11grn\.or lk
t('ji J o IIn ("ti\1J qut' r<td.1It\I1\ tom..n- J I r.l l
f J rc!\ou !l.1Ltu t''' m,l rCl'\ lti \ ti en
que en allu.....
36
GI ErrrnCA _
37
--------MAAlJA4, cr OIlU(iU "'UODC'lfAl, PEfl l.APtUtl r DECOLOCAOO DE
li .'e II c". cah,.' <le UI1.1
J1 i 11 ;r,'l" man tjc neu el 11 [er r w p.1rJ.do
mientra s \." despegndose. (ti lo.. el inj er-
10 sobre una ;a.a mojada cun ' ueru Ilsio l -
r se "delga1a de tejido ;""<n ., j "era nc-
ce....ari.. lu la ,1<' iJri" de un uuiorm
de 23 mm.
' e sut ura 1.1 vent ana le"amad., l' se ajustan
bien 1.,. bordes.
Ventajas
IUpida cicurizaci n,
l"Ue;,h rnolest l.), .
1l1Cj o CJ , "Ij,"J.
Desventajas
l':ccNidJd ,le una lon.1 tI,hlnc.1 '1uirurgkJ.
- Tcnica limi l;, hb p.or clgru.\( t1' del lcji\hl
ncct iv d.. 1;\ 1011..1 , I;u.lur.l .
ruede neccs.rri.. un.t int ervencin..
38
INSTRUMENTAL
1l1-1IIri del n". 1;;.
Pcriost tomo.
Purraaguja s.
I'ijcras.

Ul ur:a de ( H.Htll o dU(D \."l,,"ru de sf.:'.b.
l"" debe cepillarse 1" zona en dO.\c111.1 11ol .
Debe co n di;llI<ol1a'" de clorhexl-
Lt l n.l do v ..'e Le ,," .. , 1Li'il dnrant e UI1 lIli llUl u una
1-'
du rante pri rncrav 24 hor .
l'osibilldad de edema.
blanda durante las prmeras 2-1 h" as.
- TrJ.' I.J l: .\ lfiII L"L' ' ln de 1.1, "lI lllr.l" 1.1'. du't. ..".
de be procederse en J una
"JI";I Jd,,," r el injerto J la t' .r
rna CDR\'C\J del " " mico.
________ _ _ _ ________ c.oUGIA ESTlTItA _
Figs. 10.3 Y 10.4.
Sul urilSdel colgaj o
una vez colocado
en medio del injerto
conect ivo, _ ....&
Fi g. 10.S.
Colocacin dE
pnlitl!'l i, prlM5lOna
de'l>u(,s dErecor tar
los pnt icos par.
no
la lona inj<!rld.
Fl g. 10 .6 . PrOleslS
def irut iva.
Figs. 10 .7 Y 10.8.
Visin Pfi!operatorio
frontal y ocluset
dEotro cono,
Fgs. 10.9 Y 10.10.
V"in postoperetn rie
con nueva prOlt!5' s
fija despu,
de proceoo
" mism
quir rgica
39
11 - AUMENTO DE LA ALTURA DEL REA EDNTULA
MEDIANTE UN INJERTO LIBRE DE ENCA
DEFINICiN
.... umenro lo . Imn de un. /Un. ednrul a f'J'.1
mejor.ar l.:l ':'-1 ti 3 .. 1L. 'ultt(';r UIU rrurC'\h fija f J
imrLlnlo
OBJETI VOS
- Aumentar lIIU," de 1.1 end. d un lU' U
ed nml> '>Jr:l mcjo r 1.1 ' I l i J gingj".1I.
- l. pmhl 1 tic J ) funci lO.1
de un" pnil(ss li,,,.)' e"iur" p ntcos de-
rnasiado rand ,
INDICACIONES
rT.lJ. c=d'ntul.u arurriores (UIl hundi rmenro J(' b
enca eun .:fl:to: tll o trEtkt. ncg..tt\u.
LIMITACIONES
DirnensklI1esdd hunJimiento '1 uc pue,
J(' ubhg.uJ rr,k:ttc.um.is de- L1 IlJ intervenci n,
1'.1t" .le suflc ieme gro,,'r [:ingh.1 I en el P"
1. lu.
CARACTERISTICAS TCNICAS
HJ. )' tlu(' un Icd ul \ ";'1 \ ul.lri / .ul u par;'J n:1,. "lhir
el i ll jnf( 1r tiLle aec rm r d po nuco
1,1 pucmv pnl\' 10n:J!.
DESCRIPCiN DELA TCNICA
, Elilllin"d "lI del cpircli.. en 1.1 l UIU re,cr ror.1
':0111 un "i mll; .Id n . 15 p.ll' crear un lecho
vasculsrizado cruento donde se ( olocJr;i el in-
[er ro libre de enca.
T, nu de UII illen" lit re "" l1 "b e<m \tl epi'
Id i" dd In m.1 I:ruo:'" ",,"';h1<-.
40
Colocaci n del '"icn" sobre el lecho receptor.
SUlIIr. del Injert o en ..., u tn: mo .
- Acorrarniernc de IJ alt ura del pnrico p.rJ
evitar el rozamemo ....1re d injertn,
VENTAJASY DESVENTAJAS
Ventajas
umcm loca lizadu de b "ltur.a cineival co n
p .....J 111010: tias,
Gran mejnri.1 e, r ri J .
esve ntajas
F_\u t'! i1iu n .Id injen..,
XceL..idJ, de UI1 Ion. ,lJdl1r.1 )' o tra recep-
tora,
.\ b J de l. cicJ trind,'1J1 l." pri mer"

T cnica IImiIJ..l. 1'''' d lln",... ,1 , ,,n,,.1.1
Jl lr-a,
INSTRUMENTAL
Bi<l ur .Id 11" . 15,

l' ort J";lI' J.<.
- Ti jcr.,. r pil1/." ,
SUIUr-a 4k l.:' u;uru y cinco de se...L1 .
INSTRUCCI ONESPOSQUIRRGICAS
Enjuagues cn n digluconaro de clurhevld ina
r uru d urant e trC". !h.=n1. 1n.l!'l, uu mi nur, dI "
veces JI da.
:"" de be .:el ilJ.1I'''' C\l J 1011 . durante un pe-
riodo do: dos semanas,
Deben quita rse l.u ' U(lIrol> J los 10 15 di.1'.
n. lg';, ' en durante lJ Illilllct"ol.< 24 hor.t .
Dic!., hbn,b d uran t t TU J .
____________________ Clft l>5l... _
o
,
o
"
Flg. .S. Ckatrizsoon con el puen e
colocad pi pon ico Ro 2 reoor ado.
41
12 - PRESERVACI DE LA CRESTA CO INJERTO SEO
DEFINICIN
,\ hnteninll<n' " ,id nivel del reborde . " '.:oUr que
e 1i t e .1.nl C'So de proceder .a (,1 ('ur :1cd {,n 0(' un
dient e .le un a ,, 3 ,
OBJETIVO
J're1lt f\ ,U La mi ma :t. ltuu d .ni mo o l t del
eebon!e J.1\ robr .anca ..le I.a c\tn inn
metor.. el rc.uh.d.. e.lelle" en prote...
' lue tU!' qu mil,,;sr,
INDICACIONES
u. nd.. .Id," CllrJe e un dlcnte qu
retraera IU R:N ro".:I h. lI,r con un efecto OI':- [h,,O
Ellu ce-..rre en el r
"U.1n.Jn l.:a lnc.l de l.1 ",unriu rnu I ra el bUr'f.tc
Il
j
n , j. >1.
LIMITACIONES
El Llh:' ll tC' q ue debe ( \ tr-Jc:nr prC'''"nl.... tetrJ(ci,n
' in h'JI.
CARACTERISTlCAS TCNICAS
EJ JI\'culu donde C' l.:nh1u d el injl.""rltJ drbc
lltl ,:-.ccr U.lI f '. p.lft' lfL-' r rv tar libre tic: uf 'I,,:i n
r l;.fJ ll u lul1lJ. ",
Exodoncia del diente .
R.up.du profundo del .1\'Cul u.
Debe col injerto de hueso liotilizadu
conl;d Jlto.
. I ' r que compactarlo bien.
De be . utu,...,..e el alveolo 1'=; 0 ubrinlicnt o
con membrana reab.....\ ible " no reah rbi-
ble do; regen ra in risul..t guiada o ponj;
<le ul ello " inje rt o libre de encia,
S se , 1,,,,,. una membrana Jo; hJ.
qll reriraria a 1.. 4(>""nu,u ,
Ventajas
- Tcnlc.. ",ndl" .
- r ueLI 1I C";u. _ c.lbu .1 mi.mo tiempo qu la
ex,,,III n<i. ,Id dient e,
complica el p"',"pcr.torio de b exodo n-
cia.
Desventaj as
j se cubre el alveolo con un Ini1O libre de
enca, neces ita de UIl J segunda superficie
cruenta,
N" es e\.1C(.II11 lile predecibl e .1 nde q uedar
el ni\'d tina l del n: l' or<le gi ngi l'.I1.
GI. ESTt11Ca. __..................-------------
6
a -n de les colgajos. 3 Exod ia.
la mem ana 6 Cierre d I [olgtl .
FI. so liolll izadc conq lado Uffi300 a un
coloca O I al...eol
4 3
--------M ANUAL D' OOIKiIA .'JUOODNTAl, .''''.1(Al Y DE COlou.oON 01 ""'LAHTES ----------
INSTRUMENTAL
F rceps l' butadorc..
Biseurf [no sicmp.... l,
urer as.
PinT.:LS.
- SUUI r.H.

Tijeras.
44
INSTRUCCIONES POSQUIRRGI CAS
- N.. hay que cpillarse en 1;; dra, .
Enjuagues digluconaro de clorhcxid in.i
durant e 15 di .
- Analgscos durant e I:LS primeras 24 hor as.
No debe nusli-.u'>C por C la zona en ' \0' se-

_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ e 10\ T
5
.'.r-# .
t - : " " - . ' ~
~ ...
13 - GINGIVOPLASTIA CORRECTIVA DEL FRE TE
ANTERIOR
DEFINICI N
Correccin del perfil gin[ti,".1del frente anterior
pHJ con ui r una ,natomf, m nat ural mejn-
rar IJI cs. 1
OBJETIVOS
- fJi milur en '. oobnnle.
- Mejo ... r el ro t uneado del perfi l ex
poner m corona el niein perjudicar b
papilas inrerdenrales.
INDICACIONES
- Exccsi''3 ,'isibilidad <le l. enda del rea ante-
rosuperi r e.pedalmcllle JI ", mrdr.
Hipertrofia por medicad n,
l'er61 denu';Jt.!o rectilioeo,
D;emes peq uet <n.
PfC"J'Jr'i JO prcpmtt "a f"rJ mej orar la rela-
cin de la. dO\ .rad., amenores.
Enc;' "bullada por re, piradorcs bucale."
LIMITACI ONES
' <'>10 '" ril e U;1I1,j" lo corree ';,'111 \1Il\l\'al que ha)'
qut' c: ft f UJ.r tUI 1IC'(,' c:\ i , U ostccru-
r(lr lu 'IUCntl c1tt1 cuando d urco
gingi,.l por ve..rilml.u .. .e 11 mm,
CARACTERlsTICAS TCNICAS
encill. I cnic mem e, l>Cro debe \e ,' mu)' I
dSJi .
POe;l \ U\ul ..
Debe re peta r el lei,lo iat erdcntal.
' lo '" upn de modificar el ni...el de l. enca,
' o puede modlflcar el perfil '\o:o,
- Debe . 00J.= bien b m il. [uc n.lr que
trata r pJrJ ."erillu.r cui nl. ene a p ued e d i
miaarsc sin alleur el "'"acin biolgico,
- JO. mejor queda con u qu elinlinn
si.1d1 en
DESCRIPCIN DE LA TECNICA
Incisi n con bisel inverrido en forma de me"
di. luna respetando b.
" 1'.. conveniente m.rar b in(i' ' n un I 1' ;1. en
.. pro!' ;.,1 en i..1 Jnles .J" profu ndizar, hacer
UI1..1 pri mera ma rca con el bisruri.
on una careta "" remueve la eodJ ,1 ante,
en forma de medi..1 tUII
, ; n >re \UIUr.l .
, CUnll'f" . JI1}' ememo opcional.
Ventajas
\ ejurJ mucho 1..1 apariencia aunque
slo "'. me jof..1"' !O el (OIll U01"..1do ;ing;,'. I.
Minin" " I rul lc,,1.1 l"'''lof'''r.lturin...
)0.;0 'IIlUfJ
Desventa jas
limi[.Jd; 11oCllucllJ. !\' , un
INSTRUMENTAL
- Bi tun del rr', 15 ,
, CUCCl..1.
Sonda periodonl 1.
INSTRUCCI ONES POSQUIRRGICAS
1I..1 lg..;'-", durant e l.,. primer" 24 h...... .
Debe cepillar JI d a i urierue.
Compresl n . i . angr a.
Har que com r por la. 1..1. ctJ lcs.
DESENSIBILlZACI N. CUIDADOS
POSQUIRRGICOS
n de 1..1 e.rug. el l. oc....bi ll-
,b d t rmica. Un" de Iu cuid., k" l1O!oquirr\... "
'" tratar lo ..,n,ibil iJJJ media nte al ' URJ It en;c.
e l I e ~ CA _ _ ----------_ _ -_
7
_________M... tlUAll>l CJQ-UGIA, Pi IllOOONTAL. P(IIlI JAPIC,AL. '" t1l l::0l0Cll0t'1rI JI IMIJ\.JlN1U _
de desens ibllizaci n, Un, de J" m, eficace. .. la
'1 uc se Ik ," a cano med iante d adhesivo deminal,
1... sensibi lidad, cspcclalrncnre al fro, de..pa-
rece en la urt.:J de losca-'\, lI'" en LJll C se aplica
II n;l \ 'CI., .. 1... d u rante l r r."- :'\ C" lI t ,,uU ,,_
l-l {,'"(Rl U del .,dhe,, "" dcnrinal .., 11 <\" a ,,, .
bu de 1;1 manera:
- R.up'.!o y pulido do los dientes.
Sel., dn de ,,, dient es quo h,}' e U" tratar r ais-
lamiento de la "Ii,,, rncdiant "l go.1 JI"
Grabado de lo, dientes COI1 c tri co du-
rante un rrunuro medio.
AI'I il'.d '-lI1 li d adhcs].... den rlnal.
48
plicaci n de la ml" ' . ult ravioleta,
Una vez grabado , se deben retirar tus ulgodo -
ncs aislantes.
El Paclente puede l' beba )' comer
lu 'lUCdesee,
1.;1 ntl\.111.1 upe:rad .lU debe rCI''l.:lIOoC "ie-I1I ;J nal
rnenre semanas.
Si 1.1 '"11 lbilidad 5< debe J la apertura de los
cnnd. u(ts. dcntinalcs pt'J( el raspad o r Jlis.J. d ra-
di(' ular y nu hJ. >' ks il'm pu(p;l r.
rcccr medi ante cst ll r cnica en IJ milyuri; de

UGI6, ESTETle
m , CIRUGA
MUCOGINGIVAL
' l f U' '''' ' ' J.wJ rJnln
, etm,b"J p ua P C:I(' I'D "SO
' OU;>!l'! p ,n:l!'J! anh
, n U;lOD r)Jf UII J, u",h;> rJrd .'IU)Ulrl''''
rJold)J C,;>Jr PI' o!pl!d,;> 1,;> CL'!tU!P ;,. '''' Irl
-II) I" .' III! 'r.:>J; 'c1 r.ulIlr r JrlLl;lLUOr rJrJ
' r l5:>lI,h , rJ".d'';>;>J .'Jr P JC'I' ' 1'1't1
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PI' ruu'!l rl .\ p "lit- ,>p1l;>1'>Jd .;><
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' J.>I" ! 1" J!-I III\I rJO.t L1<JptIPOI":l>"-' t'u.>oq n lll
t':1U'>1 rJOl;>,;lJ p auh Irl U;lLU' pun.l " 1
SVJI.LSIH3DVHVJ
' S{' !r. U ;I )\ ;11
SJJt'I'''!l'rJ 'i;JL'!I"Jm Jfl<]I'-' IP !I!I' <;> 011' JO,I
pp r 101 IJI'
\ O !.'U 3 1 \-lI l' ."p ru., !'
,'",pJI' JJ<I .., Jl'J I1 ' !l' r.J " IU.' !U'P,\II .' .'J 1:1
' O'\ u :t J'l: :t Jf'! I1:t'(Y',\ 1111'.;11 un l")!"i;'l.);ll":
-l'p!J:'I mI1JdmlJ:- rpU.;1,\!,\ J;Jns ns
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l..u ,ulun., que rUl .an encima ti.:! injerto son
p.... m.ntencrin m po' '''" n l' (,,'O,
recer su irrig.:l o on. H,r que comprimir 12 ltln.a
n:ccp'OC"' ron el injerto durante ;; 10 minuto,
ubrimlemo e n cemento qulrrgico l opOo .
Ventaj as
Tcnica ..,ncillol,
Inri 'on uperfi ci al en el rca .1.,1" ... .
Desventajas
- El ;lre. ,lIdnr, cica triza p"r segun da inrcn-
ci n,
- El ."pcct o del injert o mant lene 11 ' c.rol.: tcr!>
tC"J\ pJ lJlht ,; l ' necesita en ocasion es un a gin -
correcriva lurJ di slmu lar ms su
J pccro.
o L. 1:.1[;1 de vascular vecina limita \l' in Ji -
csciones.
-. 1.. recibe irril:t.k;on ' -oI"ul.sr por UfU cara,
lo qu limil ' el recubrirnie um radicub r.
INSTRUMENTAL
Hi'lun del n ", 1:;,
uret as,
l' n"...,
Prrinu fomo .
Ulura d cuatro y cinco CCfO\ de \C".
POf'lJJguj .
Tijeras,
. emenro quir rgico topcional },
Enjulgu.:. " irri gaeion.. con dig.lu " na\(l de
c10rhexidinJ da. veces al dia,
:0-:0 debe " 1,III. l'I': ni ml nipul. r. b WIlJ re-
.:.:ptur.! con el injerHl y el rca ,b d" du...n-
re 15 .Ir...
Dieta blanda durant e tres J la. _
-;. aconse jable recubrir con cemento qul r r-
llio:u I'r" Ie ror el JJdura )' la receptora.
AnJlg, co. durant e la> prirncras J22-1 hura>.
Ha que adverti r JI pacien te d.:) mJI a pccto
que to rna el nreno loo primeros d a puc, .
ne rn'U el epitelin " I""rfiei31.
_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ C1RUGfA MUCOGINGIVAL _
Figs. 14.5 Y 14.6.
Colocacin de suturas
encima de las reas
dadora y recept ora
para estabilizar el
inj ert o y el cogulo
del rea dadora.
Figs. 14.7 Y 14.8.
Cicatrizacin
a la semana.
Fig. 14.9.
Cicatrizacin de
la zona dadora
a los 15 das.
Fi gs. 14.10 Y 14.11. Final postoperatorio
de las zonas dadora y recept ora.
55
15 - INJERTO DE TEJIDO CONECTIVO SUBEPITELlAL
DEFINICi N
Traslacin de tejido conectivo sub cpitclal desde
la ZOJU dadora (generalmente del interior de un
colgajo patatal ) hasta la zona receptora.
OBJETIVO
Aumento de enda qucrarinizcda que aproveche la
capacidad de vascularizaciu de las dos caras del
injerto.
INDICACIONES
Recubrimie nto radicular de recesiones gingi-
vales nicas (l m lt iples.
Aumento de la enc a insert ada e n d ientes
cuya anch ur a es interior a U Il mi lmet ro.
Engrosamiento de reas cdcn tulas para mejo -
rar su apariencia.
Engrosamie nto gingival alrededor de un
diente.
LIMITACI ONES
Pal adar de forma y groso r de te jido inadc-
(liado.
Inadecuado alisamicnro radicular.
Injerto demasiado lino o pequeo.
Falta de fijacin del injerto.
Traumatismo del injerto duran te la cicatri za-
cin.
Falta de hueso alveola r inrcrradicular que sir-
va de lecho vascular para cubri r una raiz,
El injerto de te jido conectivo 110 lleva cpi rc-
lio. por 10que puede reci bir irr igacin po r las
dos caras. la q ue se opone al lecho recept or y
la que es cubiert a por el colga jo, tambin de
la zona receptora.
La doble irrigacin que recibe permite su ut i-
lizacin con mu y buenas garantas.
56
Zona dndol"fl
Parte lateral del paladar cu t re el canino y el
primer molar de 3 a 15 mm alejado del mar-
gen gingival. Mediant e un bist ur del n''. 15 r
a un os S nuu del margen gingival se procede a
una incisin muy supe rficial paralela a la arca-
da dent aria de la lon git ud del rea recept or a,
previame nt e medida. Dos incisio nes paralelas
y perpendiculares a los dos extre mos lit- la pri-
mera incisin marcarn I; anchura del injerto.
Se levant a una ventana en forma de colgajo
qu e contiene el epitelio y una finsima capa de
tejido conectivo.
A continuacin se procede a una segunda in-
cisin pa rale la a 1.1 arcada den t aria 2 -3 mm
ms cerca del margen gi ngival y en 1.1 qu e se
profundiza hast a llegar ;\1 pcriost io.
Con est;\ incisin se profundiza en senti do
palaral y respetando el pcriosrio va despegn-
dose el injerto . Esta maniobra. lll UY delicada,
se lleva a cabo ayudndose de un as pinzas que
mantienen el injert o separado mient ras \,;1
despegndose, S(' (' 0 10(',\ el injerto sob re un a
gasa mojada con suero fisiolgico y se adc lga-
xa lit- tejido graso, si fue ra necesario , hasta
de jarlo de un grosor uniforme de 2-3 mm.
Se sut ura la ven tana levan tada ajustando bien
los bordes.
Zonn J'ucptom
Se efecta una incisin horizontal de grosor
parcial y se deja el pcri os t io en el bo rde co -
ro nal del rea recept ora. Se procura respetar
las papilas. Se efec tan a continuacin dos in-
cisiones verticales en los dos ext rem os de la
incisin horizo ntal hast a de jar ;11 descubierto
la zona receptora,
La superficie radi cula r se raspa r se alisa. Con
el pcriosr romo se ret rae la mucosa del colga-
jo parcial y se coloca encima el injerto situan-
do su colb rete epitelial en 1.1 parte coronal del
rea receptora.
C1RUGIA MUCOGINGIVAL _
\
Fig. 15.1. Visin preoperatoria. Fig. 15.2. Retraccin del colgajo de grosor parcial
para recibir el injerto.
57
_________M ANUAL DE CIRUGIA PERIODONTAL, PEfllAPICAL y DE COLOCACiN DE IMPLANTES _
Se sutura el injer to por sus bordes co ronales J
las papilas re manentes.
El colgajo se sutura encima del injer to y se
procede, si es necesario, J. colocar lo en semi -
do ms corona\.
Seguidamente M' ejerce co mpresin sobre el
inje rt o con una gasa humedeci da durant e un
perodo de 5- 10 minutos.
Cemento quirrgico opcio nal.
Ventajas
La zo na dadora queda cubierta por el epitelio
y cicat riza mayo rmente por primera inten -
cin, lo cua l ocasiona pocas moles ti as post -
op eratori as.
Menor reduccin del injerto por tener menos
fibras elsticas.
I nj erto de color ros ado q ucra rini zado cuyo
collarcrc de epitel io present a Ill UY bu ena apa -
riencia esttica .
Doble irr igacin de l injerto en la 1.011<\ recep-
tora, lo que per mite un mejor y mavor recu-
bri miento radicu lar.
Desventajas
Dos zonas qui rr gicas.
58
Tcnica dificil de emplear, co n riesgo de he -
morr agia en la zo na dadora por la seccin del
V,lSO sanguneo.
INSTRUMENTAL
Curctas.
Bistur del 11" . 15.
Pcriost romo.
Sutura de cuat ro y ci nco ceros de seda.
Por raa guj as.
Ti jeras.
Cemento quirrgico opcional.
INSTRUCCIONES POSQUIR RGICAS
Enjuagues o irri gaciones con digluconato de
clo rbcxidina dos vec es al da, d urante 2 1 das.
1"0 de be n cepillarse ni manipularse las zonas
re ce ptora y dadora del injerto d ur ante 15
das.
Dicta blanda durante tres d as.
Es aconseja bl e recubrir co n cement o quirr-
gico protector.
Analgs icos duantclas prime ras 12-14 horas.
Posibl e edema r hematoma posquir rgico en
1.1 zona receptora.
CiRUGA MUCOGINGIVAl _
Fig. 15.3. Levantamiento de la ventana en el
paladar para tomar el inj ert o.
Fig. 15.5. Sutura del injerto conectivo en posicin.
Fig. 15.7. Sutura del colgajo recept or encima del
injerto.
59
Fig. 15.4. El injerto est encima de una gasa para
eliminar tejido graso.
Fig. 15.6. Sutura del colgajo palatino.
Fig. 15.8. Visin post operat oria.
DEFI NICIN
16 - INJERTO LATERAL PEDICULADO
Rot acin de UIl colgajo unido po r su base J la zo-
na veci na.
OBJETIVO
Recubrimiento radicular de UIl diente (raramente
varios dientes ) con enca qucrarintaada del rea
vecin a.
INDICACIONES
Diente con retraccin gingival qu e t iene sufi -
ciente enca quc ratinizada en el rea intcrdcn -
tal adyacente.
Aumento de la cuela qucra t iui xada cua ndo
sta tiene menos de 1 mm de anchura.
LIMITACIONES
Dient es con ausencia de papilas adyacentes.
Dient e co n ausencia de enca qucrat ini zada
en el rea VCci IU.
Diente con papilas est rechas o escasa anchura
de enca qucratiuizada vecina .
CARACTERSTICAS TCNI CAS
Es fu nda me ntal medi r bie n la anch u ra \' la
longitud del colgaj o que va a rot arsc para que
pueda cubrir la raz expuesta.
Debe libera rse muy bien el colgajo que ha de
ro tar para qu e repose pasiva me nte so bre el
dient e receptor, con total ausencia de tensin.
La sut ura slo debe mante ne r el co lgaj o e11
posicin sin ge nerar tensin.
Al rorarsc el colgajo debe cubrirse toral ment e
la raz y los ext remos coronales deben reposar
sobre pcriostio o tej idos blandos.
60
Raspado y alisado radicular intenso del dient e
a recubrir eliminand o todo el cemento. Gra -
bado con cido ctrico opcional.
Dos incisiones en .v; convergentes en el
fondo del vestbulo con bise l invert ido para
que encaje con el colgajo.
Hay que eliminar el collarcrc en "v" con una
curcra y exponer el ligamento pcriodontal.
Incisin ho rizontal liberadora del colgajo que
debe rotar con suficien te anc hura para que
pueda cubri r el d ient e.
Incisi n vert ical inclinada hasta el fondo del
vestbulo.
La mi tad del colgajo qu e cubrir el die nte es
de grosor entero y la ot ra mirad q ue quedar
sobre el hueso adyacente es de grosor parcial .
El colgajo tiene qu e liberarse bien hast a que
se mantenga pasivament e encima del d iente
receptor, Ello se consigue co n incisiones ver-
t icales liberadoras incluso hacia la vertiente
labial del vestbu lo.
Sutura en los bordes del colg;\jo con cuatro y
cinco ceros que debe mant ener el colgajo sin
tens in.
Compresin con gasa hmeda d urante un pe-
rodo de S- l O minutos,
Ce mento qu irrgico opcion al.
Ventajas
Tcnica muy sencilla.
Mnimas molestias posropcraro rias r rpida
cicatrizacin.
Gran resultado esttico.
Resultado mu r predecible.
Desventaj as
Tcnica limitada po r la anch ura de la enca
adyace nte al diente.
C1RUGfA MUCOGINGIVAl _
1
. j
Fig. 16.2. El iminacin en V" del tejido qinqival en
la pared vestibular.
J
Fi g. 16.1. Visin preoperatoria del n 41.
61
___ _ _ _ _ _ M ANUAL DE (I RUGIA PERIODONTAl, PERIAPICAL y OE COLOCACIN DE IMPLA NTES _
INSTRUMENTAL
- Curet as.
- Bistur del n". 15.
. Pcr iost tomo .
- Pinzas.
- Por t aagujas.
- Sutu ras de cuatro r cinco (e ros de seda.
62
No debe cepillarse ni t ocarse en 15 d as.
Enjuagues con di gluconaro de clorhcxidi na
d urante 2 1 das.
Diera blanda durante las primeras 48 horas.
Analg sicos durant e las prime ras 24 horas.
C1RUGiA MUCOGINGIVAl _
Fi g. 16.3. Incisin horizontal y vertical en el colgajo
que hay que desplazar.
Fi g. 16.5. 5ut uras int errumpidas de fijacin.
Fig. 16.7. Cicat rizacin al cabo de dos semanas.
63
Fi g. 16.4. Colocacin pasiva del colgajo encima de
la raiz del n. 41.
Fig. 16.6. Cicatrizacin al cabo de una semana.
Fig. 16.8. Visin postoperatoria final al cabo de
cuatro semanas.
17 - INJERTO LATERAL DE TRANSPOSICiN
DEFINICiN
Rotacin de un culgJ.jo unido por su base r [fans-
posicionado 90.
OBJETIVOS
- Recubrimiento radicular , .Hlnq ue en ocasio -
nes slo parcial.
- Aumento de la enca insertada .
INDICACIONES
. Dient es con retraccin ginglval, que t ie nen
una enca adyacente con insuficiente anchura
pJ.ra cubrir la raz expuesta. pero s altura para
conseguirlo mediante un ngulo de 90.
- En casos en que la altura de la raz que debe
cubrirse con el injerto no sea mur importan-
te ( 3-4 mm).
LIMITACIONES
Races cxpucsras de gra n superficie, tanto en altu-
rol como en anchura.
Es la scgun da opcin ideal si no es posi ble
proceder al injerto lat eral normal por falta 1..1 <:
anch ura necesaria en el rea adyacente .
- T cnica limitada en SlI indicacin de recubri-
miento radicular.
Dos incisiones en V en el fondo de vcstbu-
lo con bisel paralel o invert ido respecto al col-
gajo con el bist ur del u". 15.
Debe qui tarse el colla rctc en .:\' con una cu-
reta y exponer el ligame nto pcriodontal .
Con el bistu r lluevo del n''. 15, se procede a
una incisin liberadora de l colgajo de grosor
entero. t rata ndo que J.l altura sea el doble qu e
la anch ura de 1.1 raiz que Il.lY;l llue cubrir.
- El col gajo tiene "l Ul.: liberarse bien, de for ma
que al ro rado su bo rde distal quede en senri-
do horizontal como bo rde coronal en ellecho
receptor.
64
Sut ura en lo.. bo rdes con sutura de cua tro o
cinco ceros de la siguiente manera: el ngulo
coronal nui.. alejado del die nte que haya q ue
cubrir se: su tura a la papila comralatc ral del
diente q ue haya q ue cubrir. El bo rde lateral del
colgajo, que estaba ms alejado del diente que
hay que cubrir, puede estar en diago nal por
encima de la raz. Se sutura a media altura a la
papila adyacente ms cercana al col gajo, de
turma que la raz se cubre de mcsial a dist al.
Compresin con gasa hmeda durante 5-) O
minutos.
Puede colocarse opcionalmente cemento qui -
r rgico.
Ventajas
- ,\ l nilll.ls molestias posropcratorias.
- Con P(x.' .l enca advacc utc puede solucionarse
el aumento de enca insertada y el recubr-
miento radicul ar.
Desventajas
Limi t acin en la super fi cie radicular qu e hay
qu e cubrir; difi cil sut ura.
INSTRUMENTAL
Bistur del n". 15.
Curc tas.
l' crios r romo.
Pinzas.
Porraagujas.
Sutu ra de cinco ceros de seda.
- Tij eras.
- Cemento (OpCiOlUI).
>:0 debe cepillarse en 15 das.
Enjuagues o ir rigaciones con colutorios de
diglucoruto de clorhcxidina durante 21 das.
Dicta blanda durante tres dtas.
- Analgsicos durante las primeras 2.... horas.
Cl RUGIA MUCOGINGIVAl _
Fig. 17.1. Visin preoperatoria del nO. 43.
Fig . 17.3. Visin postoperatoria
a lascuatro semanas.
Fig. 17.2. Sutura del colgajo lateral
transposicionado en posicin.
65
18 - INJERTO DE REPOSICiN CORONAL
DEFINICIN
Colocacin coronal del colgajo mediante incisio-
nes liberadoras y sut uras de rete nci n.
OBJETIVO
Desplazamient o coronal de la enca.
INDICACION ES
Recubrimiento de ralees expu est as por moti-
vos est ticos .
Recubrimiento de races co n cari es cervicales
poco profun das.
Recubri mi en to de 13 mem brana e n la tcnica
de regeneracin ti sular guiada.
Recubri miento del alveolo den tari o posterio r
a la extraccin.
LIM ITACIONES
Ausencia de enca qucrarinizada .
Prdida del tejido intc rdcural de soporte.
Caries radic ular IlO tratada y profunda .
El colgajo que debe colocarse en sentido co-
ro nal debe esta r roralmcnrc libre de tcnsin v
quedar en la posicin deseada pasivamente.
La sutura slo de he servi r para evitar q ue se
desplace de lluevo en sentido apical.
Es aconsejable mantener la sutura durant e
dos semanas.
Si prese nt a ca ries ce r vical, hay quc limpiarl a
con curcras.
Raspado y alisado radi cu lar inten so de la zona
que debe rccubrirsc, eliminando todo el ce -
men to .
Grabado con cido ct rico (opcional).
Dos inci siones vert icale s par alelas, sobre la
zona intcrdcnral. pr ximas a los dientes ad ya-
66
ce nres. Dichas inci sio nes deben e xte nderse
hacia IJ. mucosa del vestbulo para conseguir
una buena liberaci n del co lgajo.
Una incisin horizontal e n el rea in tcrdcntal
a 1-2 mm en sent ido coronal del re borde gin-
gival a la altura del cuel lo del diente r que de-
be seguir el surco gingival a nivel vestibular.
Dcspcgarni...nto a grosor parcial con el bistu r
para liberar el colgajo hasta que pasi varncnrc
pueda ser desplazado en sentido coro nal has-
ta donde se desee .
Gi ngivoplasria con bisel en las papi las laterales
al diente q ue hJ. Y que cubrir para recibir
como lech o al colgajo q ue va a recubrirle.
Sutura del colgajo co n una sut ura continua al-
rededor de l cuello del diente. sut uras en el bor-
de coro nal del colgajo y sut uras lat erales para
mantener el colgc]o en su nueva posicin.
Compresin con una gasa hmeda durante
5- 10 minutos.
Ventaj as
Gr;lI1 res ult ado cst ricu .
Mnimas molestias posrop cra ror ias.
Rpida cicat riza cin.
T cnic a sencilla .
Desventaj as
No aumenta el groso r de la enca quc ratiniza-
da inicial.
Acort amie nto del fon do del vest bulo.
Puede recidivar.
INSTRUM ENTAL
Curcras.
Bist ur nv. 15.
Pinzas.
Po rt aagujas.
Pcriosr romo.
Sutura de cuatro y cinco ceros de seda.
\
I
I
I
I
I
1_ _ -
____________________ CIRUGA MUCOGINGI VAl _
Fi g. 18.1. Visin preoperator ia del n. 13 con
caries cervical superficial .
Fig. 18.3. del colgajo hasta el
fondo del vestbulo para que quede bien
libre y pueda ser situado en sentido coronal.
67
Fig. 18.2. Incisiones vert icales y horizontal
para levantar el colgajo.
Fig. 18.4. Visin lat eral del nO. 13 despus
del alisado radicular y limpieza de la caries.
____ _ ____M ANUAl DE ClRUGIA PERIODONTAl. PERIAPf(Al y DE COLOCACiN DE IMPLANTES _
INSTRUCCION ES POSQUIRRGICAS
Enjuagues con colurorio de digluconato de
clor bcxidi ua.
;-':0 debe cepill arse d urante 10 -15 das.
Analgsico dura nte las pr imeras ho ras.
ANEXO
Esta tcnica puede efectuarse mediante des -
plazamicnro coronal del colgajo combinada
con la t cnica de regeneracin tisular guiada y
puede colocarse una membrana rcabsorbiblc
() no rcabsorbiblc . La manipulacin quirrgi-
ca del co lgajo es la misma y sl o varia en q ue
se evita hacer co mpresin sobre el colgajo P;1 -
ra no colapsar 1.1 mem brana.
68
La membra na debe extenderse hacia el hueso
apical y lateral del diente alrededor de 3 mm
como mnimo .
La membrana no rcabsorbiblc ( Gore-Tcx}
pued e ser reforzada con titanio; pued e colo-
carsc una su t ura para crear espacio para rcgc-
ncrar el hueso.
Las me mbranas no reabsorbiblcs necesit an
una segunda ci rugla pa ra ext raerlas a las seis
SelTIalUS de su colocaci n.
Las membranas rcabsorbiblcs (Guidor ) llevan
unos salientes que permiten mantener un es-
pacio entre la membrana y el di ent e para qll e
crezca nuevo tej ido conectivo con po ten ci al
p.lI"a prod uci r nuevo hueso . :--: 0 es nec esari o
quitarlas.
____________________ ClRUGiA MUCOGINGI VAl _
Fig. 18.5. Preparacin de
la membrana de exclusin
epitelial Gore-Tex con el
punt o de sut ura colocado
para evitar su colapso.
Fig. 18.6. Colocacin de la
membrana en posicin. ......_
Fig. 18.7. Sutura con
reposicin coronal del
colgajo.
Fig. 18.8. Cicatrizacin r - ...
a las dos semanas. ... =
Fig. 18.10. Membrana
de Gore-Tex extrada.
Fi g. 18.9. Segunda fase
para extraer la membrana.
Visi n de la membrana.
Fig . 18.11. Nuevo tejido seo
conectivo formado. .::::!. _
Fig. 18.13. Visin
postoperat oria final del n. 13.
Fig . 18.12. Sutura del
colgajo de la segunda
fase.
69
19 - INJERTO LIBRE DE ENCA ANTERIOR
A ORTODONCIA EN CANINOS ERUPCIONADOS FUERA
DE LA ARCADA
DEFINICIN
Colocacin de una cnca querannizadc en la ZOlU
cervical de un canino no erupcion ado que est ro-
deado pur mucosa.
OBJETIVO
Conseg uir tltll' la enca qucrariniznd.r e insertada
StO desplace con el canino, y siga su travccroria
durante el tratamiento ortodncico.
INDICACIONES
Caninos no erupcionados. dent ro () tuer a de la ar-
C;llJ maxilar con falta de enca querauni zada y J
Ins que va J. sornc t rsclcs a tratami en to de 0 ( -
todoncia.
LIMITACIONES
ralla de espacio ' .Ira coloc ar e! injerto de e nca.
Exces iva posicin labial del cani no que obli-
gara a colocar el injerto en 1.1vertie nte labial
de la mucosa del vestbul o .
Falta de suficient e lecho vascular para una ": 0 -
rrccta irrigacin .
l-alra de espacio den t ro de la propia arcada.
Hay que perforar la mu cosa para llega r a la
corona del cani no.
En ocasion es es necesario proceder a os tco to -
ma para de jar suficien te co ro na clnica .
Dificult ad de sut ura esta ble.
Tres mm de anchura son suficien tes .
DESCRIPCI N DE LA TCNICA
Zona dJdora
- Es igual al in jerto libre de enca .
70
No rmalmente se loc aliza en el pal adar. entre
el canino r el primer molar. Incisi n paralela a
la arcad a denta ria. apa rt ad a uno s 3 mm del
margen gingival. So n incisiones pcrpcndicula-
res e u ambos extremos, del tama o del injerto
previamente dete rminado . Una cua r t a inci-
siu cie rra el rect ngulo . El grosor del injer-
to de be ser de tinos 2 mm. Co n el bis tur del
n''. 15. va despegndose , mien tras con las pin -
zas \ ';1 esti rndose. Sobre el lecho dador se
coloca ceme nt o quirrgico o un protector de
col geno suturado a los borde s, o simplcmcn -
te sut ura q ue cr uce el lecho pa ra suje tar al
propio co gulo. Se coloca sobre una gasa hu -
mcd ccida en sue ro fisiolgico r se limpia el
tej ido graso co n unas ti jer as.
/.tilia rrccptom
Loc alizar la cs pide coronal del cani no.
Incisin liberadora de la mucosa.
Exposicin de la coro na, si es necesario me -
dia nt e os t eo toma. lo suficie nte p;\ra ret en er
una sonda de Brackcrt de ortodoncia.
Segui r con la incisin por mcsial r dist al has-
ta expo ner suficiente lecho vascular para rcci -
bir el injert o r nut rirlo.
Ventaj as
l' cnuit c realizar el t rat amie nt o de ortodoncia
co n la t ranquilidad de q ue el canino tenga su-
cicntc anchura de enca insertada.
El resultado esttico final es muy favorable.
Evita procesos intlamarorios que perjudican la
salud gngiva l r pcriodontal del cani no duran -
te su desplazamiento a la situacin correcta.
Desve nt ajas
- Necesita dos zonas quirrgicas.
. Anchura de enca limitada.
_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ Ci RUGIA MUCOGINGIVAl _
Fig. 19.1. Visin preoperator ia del nO. 11.
Fig. 19.3. Sutura en el rea receptora del injerto
libre de enca.
Fi g. 19.5. Desplazamiento orto dncico del n. 11.
Revisin de la higiene oral' del pacent e con t incin
de placa.
71
Fig. 19.2. Sutura del rea dador a
del inj ert o libre de enca.
Fig. 19.4. Ccatrizacin al cabo de tres semanas.
_________ M ANUA L DE CIRUGA PERlDONTAL, PERIAPICAL y DE COLOCACi N DE IMPLANTES _
INSTRUMENTA L
Bist ur del n'' 15.
e nteras.
Pinzas.
I' criosrr orno.
Sut uras de cuatro y cinco ceros de sed a.
I' ort aagujas.
Tijeras.
Cemento quirrgico (opcio nal).
72
Enjuagues e irrigaciones con digluconato de
clorhcxidina dos veces al da.
No debe cepi llarse ni manipularse la zona re-
ceptora con el injerto ni el rea dadora duran-
t e 15 das .
Dieta blanda durante tres d as.
Es aconsejable recubrir con cemento qu irr-
gico protector las reas dadora y receptora.
Analgsicos durante las primeras 12-24 horas.
Hay que advertir al paci ente del mal aspecto
que pr ese nta el injerto los prime ros das, pue s
se necrosa el epi telio superfici al.
IV. REGENERACiN TISULAR
GUIADA
20 - REGENERACiN TISULAR GUIADA
DEFINICIN
Nueva formacin de hueso alveolar, tejido conee -
[in ) y ligamento pcri od ontal medi ant e la excl u-
sin de clulas epiteliales al colocar un a me mbra-
na que acta de barrera interceptora.
OBJETIVO
Evit ar que las clulas epi teliales de cicatrizacin
procedentes de la enca, que se reproducen y se
desplazan mas rpido lleguen al espacio a regene
rar y da r as tiempo a los osreoblastos y dems c-
lulas del ligamento pcriodonral a rellenar el espa -
CIO vaco.
INDICACIONES
Defectos seos ve rticales de una. dos y tres
paredes.
Purcacioncs de t ipo 11 r algunas de t ipo 111.
Engrosa miento seo de reas ed nrulas .
Ret racciones gingivalcs graves .
Cubr imie nt o de dehiscencia y fc nesrraciones.
Dd c ctos "C OS alrededor de implantes.
Cubri miento de lesiones seas apicales por
causas cndodonralcs.
LIMITACIONES
f alt a de hueso int crd cnt al para soportar la
membrana y conte ner ligamento pcriodont al.
Prdida sea horizontal.
Purcacion cs de ti po TII .
falta de enca para cubrir la me mbrana.
Dificil acceso en las zonas po steriores, donde
se colapsa fcilme nte la membrana.
Exposicin de la mem bra na durante el pero -
do ccauizal.
La tc nica de regeneracin tis ular guiada se
lleva a cabo mediante IJ. colocacin de mem-
branas de exclusin epitel ial.
74
Las membranas pueden ser rcabsorbblcs y no
reabsorbblcs.
Las membran as no reabsorbi bles estn com-
puest as bsicament e de polyrctrafluoro-erhv-
leno expand ido ( PT FE) y necesit an un se-
gundo es tadio q uir rgico para su renovacin,
despus de 4-6 semanas de su colocacin.
Las me mbra nas no rcabsorbiblcs pueden
ir reforzadas de t iras de tita nio para una ma -
yor rigidez.
Las membr anas rcabsorbibles compuestas de
cido polil ctico r cido ctrico no necesitan
ms q ue un acto quirrgico.
Incisin sulcul ar hori zo nt al con bisel inverti -
do del rea quirrgica qu e hay qu e t ratar co n-
servando totalmente el margcn gingival.
Incisiones verticales liberadoras que pe rmitan
un fcil acceso al defecto seo y expongan al
menos 3 mm de hueso en sentido apical y la-
ter al del detec to seo.
Raspado meticuloso de l tejido blando de gra-
nu lacin.
Raspado y alisado radicular con inst rumentos
manuales y rotatorios si fuera preciso (cureras
y fresas de acero con t ur bi na ).
En caso de t ratamiento de dcf ccros .<; en<; de -
bcn o bservarse sus pa rede s pe rfecta mente li-
bres de tejido blando.
Colocacin de la membrana previa adapta-
cin de l a forma y tamao.
La membrana de be exte nderse unos 3 mm
por encima y lat eralmen te del hueso que ro -
dea el detecto seo.
Sut ura de la membrana.
Repos ici n corona l del co lgajo , procurando
cu brir rotalmcnre la me mbrana sin tensin.
Sut urar el colgajo en sus bordes coronales y
lat erales.
Ce mento quirrgico opcional.
REGENERACION TISULAR GUIADA

,, " ,
"-_ _ --' B
' - _ L L ~ " " ' , - _ - - - - - - , C
o
A, defecto seo vert ical. B, elevacin de un colgajo de espesor total y raspado del def ecto. e, colocacin de la
membrana mediante sutura suspensoria sin que se colapse en el espacio del defecto. D, sutura del colgajo que
recubre completamente la membrana.
75
________M ANUAL DE CIRUGIA PERIODONTAL, PERIAPICAl y DE COLOCACIN DE IMPLANTES _
SEGUNDA FASE EN LA TCNICA DE
MEMBRANAS NO REABSORBI BLES
- Incisin Intrasulcular muy fina para despejar el
co lgajo de la membrana, con la ayuda de unas
pinzas par a no perforar la membrana.
Corta r la sut ura de la membrana.
Con unas pinzas rirar de la mem brana al mis-
mo tiempo que con el bistur va de spegndo-
se del nu evo te jido que se fo rma debajo de
el la.
Si la membrana estaba un poco expuesta y el
collar del colgajo desprendido, hay que proce-
der 3. eliminar el epitelio interno de ste me-
diante ligera gingivoplasria.
Repos icin del col gajo que cubre total me nt e
todo el nuevo te jido for mado .
Sut uras y cemento opcional.
REGENERACiN TISULAR GUIADA
E INJERTO DE HUESO
Es un complemento de la tcnica de regenera-
cin tisul ar guiada, en que se rellena el defec-
to seo con material reabsorbblc de distintos
tipos de injertos, auroinj er tos o aloinjcrtos,
para evitar el colapso de la membrana y apro-
vccharsc del posible poder ostcoconductivo
de este tipo de ma terial.
La tcn ica vara de la regeneraci n t isular
gu iada sub; de spus de limpiar bien el detecto
y antes de colocar la membran a se rellena
aqul co n hueso propio del paciente ( auto-
injerto ) o huma no congelado )' des calcificado
(aloini crro ).
El auroinjcrto se toma de una mezcla de hue-
so cort ical esponjoso y cogulo.
El aloinj crto puede ser e n forma de pol vo o
pequeas vir uta s, que se me zclan con suero, y
co nst itu ye una masa fcil ment e manejable.
- Se co loc a la membrana que cubre el material
injert ado y se sut ur a.
Xo e xiste n di ferencias en el resto del trata-
miento .
76
INSTRUMENTAL
Retract or de Minnesota .
Membrana.
Bisturs de los n'". 12 v 15.
Pcrost to mo .
Curctas.
Pinzas.
I' orraaguias.
Tijeras.
- Suturas de t res r cuatro ceros de seda.
- Ana lgsicos r an tiuflamat o rios duran te las
primeras 24-48 horas.
- An tibi t icos de proteccin de ampl io espec-
tro durante 5-6 d as.
Colurorios de digl uco naro de clorhcxidua,
durante un mes.
"O de be cepilla rse los prime ros 30 das.
Las sut uras se dejan, en oc asiones, hast a 15
das, antes de quitarlas.
La tcn ica de regeneracin tisular gu iada puede
aplicarse en dist int os casos:
COLOCACiN DE MEMBRANAS
NO REABSORBIBLES (GORE-TEX)
CASO 1: furcacj n de t ipo II de molares () ..:010-
cacin de me mbrana rectangular.
CASO 11 : de fecto vertical intcrproxirrul. Coloca-
cin dc mem brana inrcrproximal.
CASO 1I1: defe cto intcrpro ximal ant erior. Colo-
cacin de membrana inrerproximal ant erior.
CASO IV: de fecto intcrproximal anterior. Coloca-
cin de me mbrana in rcrproxun al rcf orzndn de
t itanio.
COLOCACiN DE MEMBRANAS
REABSORBIBLES
CASO V: defecto mcsial de un molar. Colocacin
de membrana Resolur.
CASO VI: defe ct o distal de un molar. Colocacin
de me mbrana Guidor.
CASO VII : furcaci n de tipo III de un molar.
REGENERACIN TISULAR GUIADA _
CASO I
Fig. 20.1. Visin preoperatoria.
Fi g. 20.3. Colocacin de membrana
de Gore-Tex.
Fig. 20.5. Exposicin de la membrana al
cabo de tres semanas.
Fig . 20.7. Visin postoperatoria.
77
Fi g. 20.2. Furcacin de tipo 11 del n. 46.
Fi g. 2004. Sut ura de Gore-Tex interproximal.
Fig. 20.6. Reentrada para extraer la
membrana y aparicin de nuevo tejido seo.
_________MANUAL DECI RUGIA PERIODONTAl, PERIAPICAl y DECOLOCACiN DE IMPLANTES .....; _
CASO 11
Fig. 20.9. Radiografia
del defecto seo distal n. 43.
Fig. 20.11. Colocacin de membrana
interproximal, suturada por mesial y distal.
Fig. 20.13. Nuevo tejido seo f ormado
al cabo de seis semanas, despus de haber
extrado la membrana.
Fig. 20.14. Visin
postoperatoria.
Fig. 20.10. Defecto seo de dos paredes distal
nO. 23.
Fig. 20.12. Ligera exposicin
de la membrana al cabo de tres semanas.
78
_________M ANUAl DE C1RUGIA PERIODONTAL, PERIAPICAL y DE COLOCACIN DE IMPLANTES _
CASO 111 (Cont. )
Figs. 20.21 Y 20.22. Sutura del colgajo.
Fi gs. 20.23 Y 20.24. Nueva formacin de tej ido seo despus de haber extrado la membrana.
Fig. 20.25. Visin postoperatoria.
80
Fig. 20.26. Comprobacin de la poca prof undidad
del surco gingival con una penetracin de 2 mmde
la sonda periodontal.
REGENERACiN TISULAR GUIADA
CASO IV
Fig. 20.27. Defecto seo anterior y mesial
del n. 21.
Fig. 20.29. Sutura del colgajo con
recubrimiento de la membrana.
Fig. 20.34. Sutura del colgajo despus
de la extraccin de la membrana.
Fig. 20.28. Colocacin de membrana de
Gore-Tex interproximal reforzada con titanio.
Fig. 20.30. Exposicin de la membrana
al cabo de tres semanas.
Fig.20.31 .
Retraccin
del colgajo en
la segunda fase
de extraccin de
la membrana.
Figs. 20.32 Y 20.33. Nueva formac in
de hueso debajo de la membrana.
81
_________M ANUAL DE ClRUGJA PERIDOONTAL, PERIAPICAL y DE COlOCACiN DE IMPl ANTES _
CASO V
Fig. 20.37. Defecto seo circular mesial
del n' . 47.
Fig. 20.39. Visin oclusal del defecto seo.
Fig. 20.41. Sutura del colgajo.
82
Fig . 20.36. Radiografa preoperat oria del
defecto mesial del n' . 47.
Fig. 20.38 . Colocacin de la membrana
reabsorbible Resolut.
Fig. 20.40. Visin oclusal de la colocacin
de la membrana Resolut .
Fig. 20.42. Visin postoperatoria.
REGENERACIN TISULAR GUIADA
CASO VI
Fig. 20.45. Defecto distal de dos paredes
del n. 46.
Fig. 20.47 . Colocacin de la membrana.
Fig. 20.49. Ligera exposicin de la membrana.
83
Fig. 20.44 . Radiografia preoperatoria
del defecto distal del n. 46.
Fig. 20.46. Membrana reabsorbible Guidor.
Fig. 20.48. Sutura del colgajo con reposicin
coronal.
Fig. 20.50. Visin postoperatoria .
_________M ANUAL DE C1RUGiA PERIOOONTAl, PERIAPICAl y DE COlOCACiN DE IMPLANTES _
CASO VII
Fig. 20.51. Furcacin de tipo 11 1
_ _ __... del n' . 46 .
Fi gs. 20.52 Y 20.53.
Colocacin de la membrana
Guidor por vestibular
y lingua l.
Figs. 20.54 Y 20.55. Sutura
vestibular y lingual.
Figs. 20.56 Y 20.57.
Cicatrizacin
al cabo de dos semanas.
Figs. 20.58 Y 20.59.
Visin postoperatoria.
84
v. CIRUGA PERIAPICAL
21 - CIRUGA PERIAPICAl
FUNCi N Y FORMAS CLNICAS
La cirug a pcri opical es el tratamiento de eleccin
cuando el diente responde po bremen te a la rcra-
p ut ica endodncica co nvencional o cua ndo la
patologa no puede ser resucit a apropiadamente
por va no quir rgica.
La ciruga pcriapical tiene las siguie ntes for-
mas clnicas:
I. Ciruga per'iapical propiamente: dicha.
11. Ciruga pcrirradicular correctora .
La ciruga pcriapical propiamente dicha cons-
ta de las siguientes fases clnicas:
1.1. Raspado pcri apcal.
UI. Apiccctomia.
LIII . Obturacin apcal retrgrada.
RASPADO PERJAPICAL
fase inicial de la ciruga que consiste en la d imi-
nacin del tejido pat olgico pcri apcal y al raspa-
do del cement o apical.
Los objet ivos del raspado pcriapical son:
Eliminar el te jido inflamado para iniciar y acc-
lcrar 1J. reparacin apical .
Eliminar la infeccin apical ext rarra dic ular.
Obtener una biopsia para el est ud io anat omo-
patolgico .
Lograr un buen acceso al pice radicular si
despus va a co ntinuarse co n 1J. reseccin api -
cal y posterior obtu racin retrgrada.
Indi caciones
Pcriodonr irs apic al . En aquellas sit uacio nes
en q ue se acept a como vlido el sellado apor-
tado po r el t ratamiento de en dod on cia .
Explor aci n rad icula r (caso L frac t ura vert i-
cal) .
To ma de biopsia ((;\ SO 11 : fibro blastoma des-
mopl sico).
Ventaj as
La longitud de la raz del diente no se acorta.
86
La dentina apical permanece cubierta por ce-
mento, por lo qu e la o bturacin del co nduc-
to radicula r es menos suscep tible de mic rofil-
rracin apical.
Desventajas
El sell ado apical del conducto permanece
inalterado.
API CECTOMA
Reseccin de la po rcin apical de una raz en una
extensin de 2-3 mm .
Los objet ivos de la apiccctoma son:
Eliminar cond uctos radiculares accesorios en
el pice radicul ar.
Eliminar la porcin de con ducto no tratada .
Evaluar el conducto radi cular y la calidad de
su sellado.
Acceder al tejido lingual o palat ino.
Eliminar los pices fcncs t rados en la cortical
externa .
Indicaciones
Pcriodontitis apical refract aria al t ratamient o
de cndodoncia (caso lll ) debido a:
Anomalas en la anatoma radicular.
Errores en el procedimiento del t rat amiento
de cndodoncia.
Microfllt racin apical .
Inaccesibilidad al pice radi cular por el intra-
conduct o.
Ci ruga exploratoria.
Limitaciones
Enfer medades sistmicas.
Complejid ad anat mica: pro ximidad de es-
tructuras nerviosas, cort icales seas derrusia-
do gruesas .
Proporcin desfavorable corona-raz .
El t rat ami ento indicado es rehacer la rerap u-
rica cndod ncic a.
Fig. 21.1. Absceso apical agudo .
C1RUGIA PERIAPICAl _
CASO I
Fig. 21.2. Colgajo sulcular de espesor total.
Raspadoapical. Apicectornla.
CASO 11
Fig. 21.3. Absceso apical.
Fig. 21.4. Incisivo lateral superior
derecho con tratamiento de
endodoncia . Imagen radiogrfica
periapical radiolcida.
CASO 111
Fig. 21. 5. Imagen radiogrfica que presenta
un canino superior izquierdo con tratamiento
de endodonci a y radiolucidez apical.
Implant aciones osteoi nt egradas en el espacio
de los premolares superiores.
Fig. 21.6. Fistula a nivel
periapkal del canino
superior izquierdo. ..._f.l._ _ ..l'l.....
87
_________ M ANUAL De CIRUGIA PERIOOONTAl, PERIAPICAL V DE COLOCACiN DE IMPl ANTE5 _
Ventajas
Per mite un exa me n e xhaus t ivo del pice ra-
dicular y su entorno.
Permite la eliminacin del co nducto radicular
apcal con problemas en la t cnica cudodn -
(Ka.
Permit e la eliminacin de conductos acceso -
rios del pice rad icular.
Desventajas
Acorta la longitud de la raz.
Expone la dentina apcal puesto que que da
desprovista de cemento, lo que facilita la mi-
cro filtracin apical.
OBTURACI N RETRGRADA
En aque llas circunstancias en que existe una duda
razo nable sobre la calidad del sellado del trata -
mien to de conductos debe completarse el rra-
ramicnto de la ciruga periapical con la prepara -
cin de una cavida d y obturacin ret r grada de
sta.
El objetivo del tratami .... nto es mejorar b cali-
dad del sellado apical.
Indicaciones
Peric dou titis apical que CurS3 con:
Inaccesibilidad al pi ce radic ula r por el in-
traconducto.
(Caso IV: obt uracin ret rgrada con arnal-
ga ma de pla ta. )
Det enci n en la for macin del pice ra-
dic ula r.
( C3S0 V: obt ur acin re tr grad a con gura-
pcrcha. )
Pcriodon riris apkal refractaria <1 1 trat amiento
de cndodoucia debido a:
Anomalas en 1.1 ana toma radi cular.
- Err ores en el procedimiento del tratamiento
de end odoncia .
- Microfiltracin apical. ( Casos VI yVII: obt u-
racin retr grada con amalgama de plat n.}
Fractura radicular horizontal.
Ciruga exploratoria.
Limitacion es
Enfermedades sist micas .
88
Complejida d ana t mica: proximid ad de es -
tructuras ne rviosas, cort icales seas de masia-
do gr ues as.
Propo rcin de sfavorable co rona-raz.
Dificult ad para conseguir una bemosrasia pe -
riapical adecuada .
El rrat amicn ro indi cado es reh acer 1<1 rcrap u-
rica cndod ncica.
Ventajas
Se mejora la calidad del sellado apic al .
Desventaj as
Un procedimiento inadecuado puede llevar a
la fract ura radicular.
CIRUGA PERIRRADICULAR
CORRECTORA
Ciruga que repara alteraciones patolgicas o ya-
rrognc as de la estr uct ura radic ular tan to a la al-
tura de l tercio apical, medio corno cervical.
El objet ivo de esta forma clnica de cirugi.i
pc rir radicular es corregir defectos en la estructura
radicular.
Indicaciones
Reabsorci n radicular.
Perforacin radicula r. (Caso VII I: cir uga pe-
rir radic ula r para cor reccin de una per fo ra -
cin radicular. )
Fract ura radic ular ver tical.
TCNICA DE LA CIRUGA
PERIAPICAL
Consideraciones sobre el t ratamiento
de los tejidos blandos
L1 incisin tiene un componente horizontal y un
compone nte vert ical.
El lugar donde se practica la incisin horizon -
t.1I determina el di se o del colgajo. De esta forme
recon ocemos dos t iros de colgajo: sulc ular y mu -
cogingival.
CI/&/ajo triallg ula r - rectal/ll II/ar con i 11e;silI$11" 11 -
te r: Est cont raindicada la uritixacin de este t ipo
de colgajo cuando existe enfe rmedad del .1rafa-
ro de inserc in.
___________________ RUGfA PERIAPICAl _
CASO 111 (Cont.)
Fi g. 21.7. Colgajo de l.uebke-
Ochsenbein. Raspado
periapical. Apicectoma.
Fig. 21.8. Imagen
radiogrfica: apicectoma.
CASO IV
Fig. 21.9. Imagen
radiogrfica: reparacin
de la imagen radiolcida .
Fig. 21. 10. Imagen radiogrfica de un molar
con patologa pulpar y calcificacin de los
conductosradiculares.
89
Fig . 21.11. Imagen radiogrfica. Obturacin
retrgrada con amalgama de plata.
__________ M ANUAL DE ( IRUC;IA PERIOOONTAl, PERIAPI( AL V DE COlCX:A( ION DE IMPLANH S _
Las incisiones verticales tiCIH.' 1l IUgJf ge ne ral-
mente en lino () dos die ntes proximales JI di ent e
afectado. Debe tenerse la precaucin de practicar
dichas incisiones verticales sobre IJ.s eminencias
inrerdcnralcs y evitar la superficie radicular. Este
colgajo prese nta una excelente vascularidad ya
que los vasos suprapcrisricos pe rmanecen con el
cclgao.
La elevacin del colgajo debe ser cui dadosa
para minimizarla sobre el apar;1w de inserci n. El
pc riostio r la mucosa alveola r se elevan en sen tido
apical sobre la enca adh erida r marginal.
CO[{fffjo rritflllrufm- - J'cctfl1Jll /tI/U (011 jllrisilI lJJII -
en__fli ll.f1i1'lfl. Den ominado ta mbi n colga jo dc
Luc bkc Ochscnhcin. La inci sin horizontal
muc ogin gvnl es fcsroncadu, pur lo que la fe'lpro-
ximacin es sencilla. Este colgajo tiene la ventaja
de qu e la enca marginal y el aparate de insercin
q uedan inalt erados. Ti ene la desven taja de quc en
ocasiones aparece una cont raccin de l colgajo,
por lo q ue 1.1 cicat rizac i n po r segunda int enc in
forma una muesca. ESI" componente horizontal
csr.i contraindicado cuando nos enco ntramos con
poca enca adherida, races muy cortas, lesiones
periapicalcs de gran tamao o cuando quc rcmos
evaluar el aspecto cervical de la raz .
Consideraciones sobre el raspado
peri apical
Una \'C7. levantado el colgajo proc edemos a confi -
gurar un acceso a travs del hueso h,lS 13 el pc ri pi -
ce radicular. Esta mani obra se realiz a media nte el
empleo de una frcsJ sea de Lindcman o una fresa
redonda de alta velocid ad, todu ello adcc uadamcn-
te irrigado pafa minimi zar el traumatismo seo,
Habirualmcutc, la loc alizacin de ! espacio pe -
riapical es o bvio debido a IJ desmineralizacin ge -
ncrada dura nte 1;1 cti oparogcnia de 1.1 lesin . De
no ser as, se realiza una muesca tent ativa y se
comprueba medi ante ma rcador r.idiogr.ifico la
posicin de nuestro 'KCC:SO.
L'na \ 'eL contigurado el JCCCSO sc pnKcdc al
raspado de la ksin y sc elwJ. el tcj ido obtenido a
su eXJ.lllcn JIlJ.tomopJ.wlgic"O. En IJ lllcd idJ. de
lo posibk, el operJ.dor dd x' intcntar remonr el
t"jidl) dc ], ksin -ill toto-. A su ' C7. , sc raspa d ce -
mcnto radicular.
90
1..1 invest igacin demuestr a q ue el pnKcso de
cicatrizacin finaliza cuando se elimina la irrita -
ci n procede nte del co nd ucto radicula r. Por d io,
el raspado pcr icpiccl habit ualmente no es un tra-
ramicnto dc fiuirivo y req uiere norma lmente q ue
el conducto radicular se encuentre hc rm ricamcn-
te sellado.
Consideraciones sobre la reseccin
radicul ar apical
La resecci n radicul ar debe incluir 2-3 mm del
ext remo apical de IJ raz. Segn el co ncepto tra-
diciou al, este cor te se lleva a cabo con Ull ang ula
de 45 para , de esta forma, obtene r un bisel q ue
permita evaluar la estructu ra radicular, la o b-
tu rncin del co nd ucto y preparar una cavidad pafa
la obt uraci n re tr grada. si fuera convenie nt e.
Esta maniobra se realiza co n una fresa de fisu....'l.
Sq; 110 el co ncepto act ual , co n el lISO de las
moder nas t cnicas de micr oc iruga y prepar acin
de la cavidad mediante el empleo de ultrasonidos,
la resecci n radicular debe efect uarse co n un n-
gulo de 10 con el fin de prescr var el ceme nto ra-
di cul_lr vestibular y evitar po sibles microfiltr acio -
ncs aplcalcs.
Una vez realizada la reseccin y siempre q ue
la eva luaci n del rel len o ap..-al del cond uct o
sea adecuada se realiza bru ido de la gutapercha
existente y sc procede a suturar (caso 3). De no
ser as y cuest ion ada la cali da d de la obtur aci n
del conducto proced emos a la obt ura ci n rcrr -
grada del ext remo apical radicula r.
Consideraci ones sobre la obturacin
retrgrada
La obturac in ret r grada con vencional se practic a
previa preparacin de un a cavidad en el ext remo
apica l radic ular. Esta cavidad puede realiza rse co n
un fresa redonda siguiendo el eje longit udinal del
diente marcado por el cond ucto radicula r. Asimis-
mo, se hJn des...- rito prcp.lr.lcion es 4ut: inc!uyc n el
conducto y una ranura para la retencin dd mate-
nal de ohturJ...:in retrg....lda.
En la actualidad y b.ljo el COll' Pru de mi.:ro-
cirug.l periJpical sc 110.:\ a a callo esta preparacin
\'(111 t:l empleo ,k instr ulllel1lUS ult rasnieos.
___________________ Cl RUGiA PERIAPICAL _
CASO V
Fig. 21.12. Imagen radiogrf ica
radiolcida periapical. Apice
det enido en su desarrollo .
Fig. 21.13. Obturacin retrgrada
con gutapercha t ermopl st ica. . ... . 11I
CASO VI
Fig. 21. 14. Imagen radiogrfica. Trat amient o
de endodoncia. Obturacin del conducto
mesiobucal con punt a de plata. Radiolucidez
apical .
Fig . 21.15. Obt uracin retrgrada con
amalgama de plata.
CASO VII
Fig. 21.16. Imagen radiogrfica
de obturacin con amalgama
de plat a.
Fig . 21.17. Colgajo con
componente horizontal en enca
adheri da tipo Luebke -Ochsenbein.
Raspado apical. Apicectomia y
obturacin retrgrada con
amalgama de plata.
91
_________M ANUAl DE CIRUGIA PERIODONTAl, PERIAPICAl y DE COLOCACiN DE IMPtANTES _
La obturacin convencional utili za amalgama
de plata libr e de cinc co mo mat eri al de obt ur a-
cin. En la act ualidad, el empico de este mate rial
para 13. obturacin retrgrad a se encuentra en re-
visi n, siendo el spe r ERA el propuest o co mo
material de eleccin en la literat ura especializada.
Inst rumental
I nstr umental para la incisin y levantamiento
del colgajo:
Hoja de bist ur del n". 15.
Elevador de pc riostio.
Curera.
Sut uras de cu atro ce ros de sed a.
l nstr umcnral para el raspado:
. Curctas .
- Puma r unidad ult rasnica.
Instrument al para la reseccin radicular:
. l-rcsa de lisura de alta velocidad.
Instrumental para la obturacin retr grada:
Cabeza de micromoror peq ue a de baja velo-
cidad .
92
Presas redondas de baja velocidad.
Punt as y unidad de ult rasonidos.
Ponaamalgarnas y amalgama de plata sin cinc.
Sper ERA.
Instrucciones posquirrgicas
Debe enjuagarse con digluconaro de clorhcxi-
dina dos veces al dia.
Medi cacin sist mica ana lgsica r an tiintlama-
tori a.
PRONSTICO DE LA CIRUGA
PERI APICAL
El xito clnico de la ciru ga pcriapical est dcfi -
nido por la ausencia de sntomas (dolor vsupu -
racin ) y por l., total funcionalidad lid di ent e
du rant e la mast icaci n.
El xito radiogr fi co est dete r minado por IJ.
di sminucin del ta ma o () desaparici n de la
imagen radiolcida preexistente en un per od o
de 2-4 aos.
_____________________ Ci RUGIA PERIAPICAL _
CASO VIII
Fig. 21.18. Radiografia. Incisivo
central sin tratamiento
de endodoneia. Imagen periapieal
radiol crda.
Fig. 21.19. Colgajo de espesor
total con componente horizontal
suleular. Perforacin yatrogniea
en pared vestibular del incisivo
central superior.
Fig. 21.20. Radiografia. Sellado
intraconducto de la perforacin
radicular. Trat amient o de
endodoncia del incisivocentral
superior.
Fig. 21.21. Colocacin de
membrana Gore-Tex.
93
Fig. 21.22. Radiografa cont rol.
Reparacin sea periapieal.
22 - APLICACiN DE LA REGENERACiN TISULAR
GUIADA A LA CIRUGA PERIAPICAL
DEFINICI N
Colocacin de una membrana de exclusin epite-
lial para permitir a las clulas ostcoblsticas cir -
cundantes rellenar de hueso el defecto seo.
OBJETIVO
Nueva formacin de hueso que llene la lesin
causada.
INDI CACIONES
Cualquier lesin y destruccin sea alrededor del
pice de tamao superior a 5 mm de dimetro.
LIMITACIONES
- f alt a de acceso y dific ul tad par a manejar el
co lgajo (por ejemplo, en molares inferiores).
Falta de estabilidad de la me mbrana.
Deben exponerse como mnimo 3 mm de hueso
sano alrededor del defecto seo.
Incisin horizontal mar gi nal que se extiende
5 mm por mesial y dista l de l pice que debe
tratarse.
I ncisiones verticales paralelas hasta el fondo
del vestbulo e incluso has ta la vertiente labial
de la mu cosa que permita levantar el co lgajo
totalmente y de este modo accede r fcilmen -
te al rea lesio nada .
Retraccin del colgajo con pcriost tor no de
grosor entero .
Li mpiar con una cuchari lla el tej ido de granu-
lacin de alrededor.
94
Cor ta r el pice con una fre sa de diamante o
acero de tungsteno con bisel .
Amalgama a retro si fue ra necesari o .
Coloc acin de una membrana oval de exclu-
sin epi te lial (no reabsorbi ble .) de Gore-Tex
GTM o rccbsorbible de guidor, procurando
no co laps ar el defecto. Podr ser reforzada
con titanio. La membrana generalmente no se
sutura.
- Suturas int er rumpidas de cie rr e.
Ventajas
Mayor prcdicci bildad de crecimiento seo.
Desventajas
Cost e de la membrana.
Est abi lidad de la membrana.
Dos actos quirrgicos . si no se us an rcabsor-
bibles .
INSTRUMENTAL
Bist ur del n''. 15.
Cureras.
Periost romo.
Presas cilndricas de acero de tungsteno o
bien diama nte.
Tijeras.
Por taagujas.
Pinz as.
Membrana de exclusin epitelial de Gore-Tex
GTJ\1 ovalo guidor.
Suturas de cuatro y cinco ceros de seda.
Enjuagues con di gluconaro de clorhexidina
puro d ur ant e tres semanas, un minuto, dos
veces al da.
/ -.. rr ; /-, ,"",
,'{\ 1\ ,
, ' ( \ 1\ ( \
I \ I \ I ',/ '
/ \1 \1 \{ ~
I
\ I \ I !/ 1,
\f. :. -<, 1I
Fig. 22. 1. Visin preoperatoria.
Ci RUGfA PERIAPICAL
~ J
f \ '
( \
, ,lit !
~ , .
, - ; ~ ' "
( v-,
, 1 ; "
'\ // \
; -----,',' \
I \ ( :
, \ ~ !
" ' . I
Fig. 22.2. Incisin hori zont al y dos verticales.
95
________M ANUAl DE CIRlJGiA PERIOOONTAL, PERIAPICAL y DE COLOCAClON DE IMPLANTES _
:-':0 debe cepillarse en cuatro semanas el rea
gi ngival de la membrana.
Analgsicos durante las primeras 24 horas.
Proteccin antibitica durante los cuatro pri-
meros das.
Dicta blanda durante 48 horas.
Remocin dc la membrana a las 46 semanas .
SEGUNDA FASE
DE LA REGENERACiN
TISULAR GUI ADA CON
MEMBRANA NO REABSORBI BLE
Incisiones horizontales y vert icales iguales a
las de la primera intervencin quirrgica.
96
Hay que retraer el col ga jo de groso r parcial
con bistu r dcln'' . 15 e intentar no perforar la
membrana.
Debe sujetarse el colgajo con un as pinzas o
rcrracror y despegar la me mbrana con bistu r
del n. 15. Hay qu e ir estirando la membrana
con unas pmzas.
. Debemo s asegurarnos de qu e no hay rest os
de membrana en el maxilar y qu e la hemos
ext rado entera.
Nu hay qu e tocar el nu evo tejido formado
qll<: todava est ar inmaduro.
Sutura de cierre.
____________________ CiR UGIA PERIAPI(AL _
Fig. 22.5. Sutura inter rumpida direct a.
Fig. 22.6. Visin del nuevo t ej ido formado
al extraer la membrana al cabo de seis semanas.
Fi g. 22.4. Colocacin de la membrana oval
de exclusin epit elial Gore-Tex.
.A
Fig. 22.3 . Retr accin del colgajo de
grosor entero con visin de la lesin
sea.
Fig. 22.7. Sutura inter rumpida despus de extraer
la membrana.
97
VI. IMPLANTES
23 - IMPLANTES EN EDENTULlSMO TOTAL
Existen muchos pacientes totalmente cdcntulos,
tanto de una sola arcada como de las dos, que no
acaba n de resignarse J. pnmancct'f con prtesis
completa rcmoviblc. Es[J. sit uacin puede cr ear
problemas psicolgicos, sociales y funcionales a
muchos de ellos. Hasta hace pocos aos, el cdcn-
luli smo total ofreca poc as alternat ivas. En la ac-
nulidad. la ciencia biomdica, mediante la osreo-
integracin . ofn-cc soluciones dive rsas qu e ningn
profe sional de la salud oral pued e ignorar y es su
deber informar correctamente a los pacientes para
qlle stos puedan optar por la alte rna tiva que me -
jor se ada pte u sus necesidades.
DEFINICIN
Una prtesis sobre impla ntes en cdcntullsmo total
es aquella restauracin curo principa l meca nismo
de retencin y soporte est dado l'1<lr la existencia
de un nmero variable de fijaciones inrraseas.
OBJETIVOS
El objet ivo de la pr tesis t otal sobre implan-
tes es satisfacer las necesidades del pacie nte
totalment e cdnrulo y proveerle de una ade-
cuada func in masticatoria, e..r tica y seguri -
dad en llllO mi smo.
Colocacin de una prtesis tija en un desden -
tado total.
INDICACIONES
Toda s aquellas situaciones de cdc mulismo total
en las ~ l l l e h;\Y,1 suficiente hueso en cantida d y ca-
lidad p,lra insertar fijaciones intr a scas.
LIMITACIONES
Insuficie nte" altura de hueso .
lnsuficcnrc grosor de hueso.
Cont raindicaciones: estado general del pa-
cierne. irradiados. coagulopatias, diabetes in -
controladas.
100
Existen tres tipos diferentes de restaur aci n pro-
t ti ca que pueden ofrecerse a los pacient es con
edenrulisrno total:
Pr tesis ti ja irnplanrosoporrada ccramomctli -
ca: so bre los implantes. Los res ulta dos est ti-
cos ape nas se diferencian de una rehabilit a-
ci n so bre dientes naturales. Indicada en si-
t uacion cs en que exis te una armona gingival
con la que puede conseguirse mimeti smo en-
tre 1;\ prtesis y una dent ici n natural.
Prtesis tija implanrosoporrada hbrida: de-
bido a las deficiencias de 1,1 cresta alveolar, no
se consigue un mimetismo nat ural con la es-
tructura prot tica, por lo que hay que aadir
resin a para recrear la sensaci n de teji dos
blandos y conseguir un resultado ptimo. In-
dicado en casos en que hay grandes desigual-
dades en la cresta o un labio muv poco corn-
perente.
Prt esis semi tija mucoimplanrosoporta da: la
prtesis e'> una supe restructura rcmoviblc con
mecanismos de retencin q ue: se fi jan a ti na
estructura fija sobre implantes. Tambin co -
nocida como sobredenradura. Indicad a en
aquellos pacien tes en quc no pu edan ponerse
suficientes implan tes como par a que stos so-
port en por s solos las fuerzas oclusalcs de: esa
arcada . Tambin para los casos en que, a pe-
sar de poder contar co n un elevado nmero
de implantes, la fonacin, linea de la sonrisa o
las necesidades de aumentar el so porte labial
as lo cxiian.
Debe rnos llevar .1 cabo un pr ofundo estudi o
de 1.1.. carac tcrisnc.i.. de cada pacie nte para decidi r
el t ipo de pr tesis q ue puede crc r..ele. Cuando
estemos ..e:guro.. de que el paciente ha compren-
dido lo qUl.: puede o trec rsele, ste debe cou r-
r nar no s que sus expectativas de tratamiento que
dan cubierta".
______________________ IMPLANTES _
Fi g. 23. 1. Visin preoperatoria.
Figs. 23.2 Y 23.3. Radiografias de perf il y anterior preoperator ias.
Fig . 23.4. Levantamiento del colgajo con incisin
crest al.
101
Fig. 23.5. Colocacin de frula guia orientati va.
_________M ANUAl OE ( IRUGIA PERIODONTAL. PERIAPICAL y DE COLOCACION DE IMPLANTES _
Un diagnstico correcto es esenci al para obtener
los resultados esperados . Factores que deben re -
nersc presentes en el diagn stico:
Histori a md ica cont rolada.
Cantidad y calidad de hueso adecuado.
Espacio intcroc lusal suficiente (plano oclu sal
ant agonista adecuado o co rregible ).
Aber tura oral suficiente si vamos a trabajar en
sectores posteri ores.
Encerado diagnst ico para la construcci n de
una gua qui rrgica.
Pruebas radiol gicas necesarias:
Radiografas pcriapicalcs: nulo valor diagns-
tico en cdc nrulisr no total.
Ortopanromografla : valor diagnstico alto,
pero limitado , ya que no ofrece i nf ormacin
sobre la anchura del compartimento seo.
Telerradiogr afi a: esc aso o nulo valor diagn s-
t ico en las zonas posteriores y alto valor p;\ra
1;'Is anterio res. es peci almente pua 1;\ snfisis
mandibular.
To mografias: alto valor diagn stico.
T C: alto valor diagnst ico en los pl anos axial
r sagit al, r cn los cortes rornogr ficos si se
dispone de software especi fico (por ejemplo,
Dcntascan ).
Radiovisiogratla: esc aso valo r diagnst ico en
este momento .
le\l : alt o valer diagnst ico si no se dispone
de ot ras alte rn ativa s.
Se proveer al paciente de una prtesis provi-
sional adecua da para cada caso ant es de la ciruga.
Debe adaptarse tras la cir uga para aliviar J pre -
sin propia de la inflamacin pcsqui r rgica.
Se seguir el protocolo de ester ilida d habitual
para la inser cin de implantaciones en cuanto al
procedim iento qui r rgico.
Para obtener una po sicin adecuada de [os
implant es es imprescindible proceder a un corree-
ro ence rado previo sobre un modelo de est udio y
reproducirlo en forma de frula quirrgica. Exis-
ten varios modelos diferentes de frul as quirrgi-
cas, .lunque son preferibles aquellas que pe rmitan
una buena estabi lidad rnrao pc ratoria y un buen
acceso para la irrigacin de sue ro.
102
Bajo anestesia local se levanta un colgajo rnu-
co pc ri srico amplio y extenso para tener buen
acceso a roda la topografa sea y In.. accidentes
anat mico.. present es. Las incisiones pueden prac-
ricarsc a nivel vestibular en la linea rnccogingival,
en la cresta sea n en la vertie nte palatina () lingual
de la cresta sea. Esta ltima ofr ece IJ ven taja de
poder mane jar los colgajos con una sola mano.
Con la ayud a de la fr ula quirrgica y a la vista de
lo qu e la cresta alveolar nos pe rmita, se eligen los
lugares donde irn aloj ados los implantes. Se co-
rncnzar la prepa racin de los alve o los implan-
t arios con fr esas que lo vaya n en sanchando pro-
gresivamc nt c y ba jo una ah uuda nrc y fra
irr igacin de suero qu e vaya reduc iendo la tcm-
pcrarura de las fresas y el hueso , Se comprobar en
cada lluevo paso que la pos icin y direccin toma-
das so n cut-rect as, con la ayud a de la frula qu ir r-
gica. Adems usaremos la arcada antagonista, con
manipulacin manua l, para asegurarnos de que los
implantes es t n en una buena rela cin oc lusal en
la cntrica del paciente . Slo cuan do se haya con-
firmado 1.1 posicin ideal dc los implantes se inscr-
rar n en el alveolo. Ser un objetivo pri mordial
conseguir una buena est abilidad primaria {slid a,
sin movimientos ) de los implant es alojados cn sus
alveolos . Para ello, y en caso s de huesos muy blan-
dos, se evitar eli mi nar la cortical externa alveol ar,
no utili zando fresas avellanadoras. Por este moti-
\ '0, las cabe zas de algunos impl ant es int ra seos
pu eden qu edar supracrcstalcs y dificultar el cierre
de la herida quirrgica.
Las suturas se realizan de forma que se obten -
ga un cierre primar io, pero sin crea r tensin en el
colgajo; si fuese necesari o se practicaran incisio-
ncs liberadoras en la mucosa bucal.
Se ejercer presin manual sobre la herida al
menos durante diez minut os.
INSTRUMENTAL
Ca mpo quirrgico est ril.
Equipo de anestesia local. Sedacin segn
el ecc i n.
Bistu r y hoja del n''. 15.
Elevado res de periosno.
Rcrr actorcs de te jidos (p . ej., Miuncsora ).
_____________________ IMPLANTES _
Fi gs. 23.6 Y 23.7. Colocacin de un implante.
Figs. 23.8 Y 23.9. Sut ura del colgajo despus de la segunda fase con la colocacin de los conectores
transepiteliales.
Figs. 23. 10 Y23.11. Radiografias de los implantes colocados.
103
_________M ANUAl DE (IRUGIA PERIOOONTAl, PERIAPICAt V De COLOCACiN De IMPLANTES _
- Eq uipo de insercin de implantes y aplic a-
dores de Irrigaci n de suero.
- Fresas de preparacin lid alveolo implanrario .
- Implant es dentales.
- Port aagujas.
- Suturas y gasas con suero.
- Pilares de cicarrizaciny t ranscpit cfialcs para la
segunda fase quirr gica. ( I mplantes de dos
fases. )
Ventajas
Est abilidad tot al o mayor que 1.\ pr t esis
comple ta.
Posibilidad de el imi na r co nectores mavo rc s
palatinos. Elimina las nuseas.
Devue lve la seguridad al paciente.
Desventajas
Inversin inici al elevada .
Puede generar ansiedad por el/los actos qui -
rrgicos.
Perodo de rrararnicuto largo.
f ase de laboratorio cr tica para o btener un
ajuste pasivo y evitar tensiones en los implan-
res.
Durante 1" primen, hora se compr imir la zona
mordiendo gasas empapadas en sue ro est ril.
Se recomienda la administ racin de an algs i-
cos y anriint larnatorios (medicacin y aplica-
cin de fro en la zo na). La administ racin de
an t ibiticos q ueda al cr ite rio del cirujano.
Una higiene eficaz y la aplicacin de anris p-
t icos t picos como el gluconaro de clo rhcxi-
di na son imp rescindibles.
104
Debe pr cscindirsc de la prtesis provisio nal al
menos d urant e 15 d as. Se recomienda die t a
semi blanda r evitar en lo posi ble la sobrecar-
ga de los tej idos blandos que cub ren las cabe -
zas de los implantes. Para ello se aliviar en la
prtesis la zona q uc coincide con los implan-
tes y se rea liza rn re bases me nsuales con
aco ndicionadores de tej idos de t ipo Viscogcl"
o resinas blandas.
Se reti rarn las sut uras t ras un perodo de 5-7
das.
Al cabo de 4 -6 meses ( man dfbulaymaxilar},
se lleva a cabo la conex in de t ransc pirclialcs
( implantes de dos fases). Ha y dos tcn icas
qui rrgicas:
Incisiones en sacabocados (perforacin de la
enca hasta la cabeza del implante):
Ve ntajas: rpido, no necesi tan levant arse col -
gajos ni sut uras .
Limitaciones: se pierde tejido quc rarini zado ~ '
no puede ma nejarse la est tic a.
I ncisiones de espesor parcial:
Ventaj as: se preserva todo el te jido qucratiui -
xado, se crea un lecho si quie re hace rse injer-
to de t ejido blando y puede mod ificarse la es-
r tica.
limitacona: ms lento, se necesitan suturas.
Se remueven las tapas de cicatrizacin de los
implantes una vez eliminado el tejido blando que
los cubra. Si va.' realizarse la conexin de los pi -
lares rranscpirclialc s, se medi d. el espesor de teji-
do blando que los cubrir para elegir el rama-
110 pertinente. Pero es ms adecuado efectuar la
conexin de pilar es de cicatrizacin y para la co-
ncxiu de t ransepi rclialcs definitivos. una vez ma-
dura la cicatr izacin de tejidos blandos (6- 10 se-
mallas despus).
______ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ IMPl ANTE5 _
Fig. 23.12. Visin postoperatoria
de la prtesis hibrida inferior.
Figs. 23. 13, 23. 14 Y23.15. Prtesis fija superior e hibrida inferior sobre implante.
Fig. 23.16. Visin postoperatoria de la
prtesi s hbrida inferior.
105
Fig. 23.17. Radiografia de los implantes
y prtesis hbrida inferior.
24 - IMPLANTES PARA SECTORES PARCIALES
DEFINI CiN
Sus rimcin de un Jrc.. cdntula sect orial pOf
di entes S( If'( l rl J l! Il' en implantes ostcoiurcgrados.
OBJETIVO
Susti tui r 1.1 de varios dientes medi ante b
inserci n de "arias fijaciones y la restauraci n con
una prtesis que representa v..rios dientes.
INDICACIONES
Ausencia de vario.. dient es en un tramo int crme-
dio [clase 11. 111 Y1\' de Kcnn... dy) () en extremo
libre [clase I de Kcncdy}.
LIMITACIONES
Altura y g.rosor lid hueso maxi lar dende de -
bcn colocarse: los impla ntes .
Alteraciones () anomalas seas as como su
consistenci a.
I'od r.i procederse a l'S IJ. tcnica cuando el bue -
so present e SlO,l suficiente en cant idad (pueda
permitir la estabilidad primaria de la fijaci n) y
calida d (l1 o luy.\ (l pueda eliminarse 1.1 infeccin
en el tejido SC()l. En caso de que no lo 11'l Y'l, har
que plantearse 1.1 posibilidad de aumentar la
cantidad de hueso prcscmc con injerto de hue -
so (primera eleccin ) o sus sustitutivos.
Es muy importaur c llevar a cabo U Il estudio
previo del espacio inrcrradiculcr. cspccialmcn -
t e en las clases 11 , 111 Y IV de Kcnncdy, ya
q ue pueden converger las races de los dientes
adyacentes r hJCI.'r ms pequeo va veces in "
suficiente el esp.\cio para aloja r el nmero de
implantes deseados. Debemos estudiar si cxi s-
te correl acin ent re el espacio iutc rradicul ar
en el hueso y cl cspaco oclusal crurc las coro-
nas ya q ue no coincidir en cacos en qu e haya
existido migracin dentaria.
106
Debe confirma rse el ..rico y I.t indicacin
con I.l s pruebas radiolgic,\s adecuadas para cada
caco:
Rndiografla s pcriapical cs: de gran valor diag-
nstico en cctas situaciones" Limitada () nula
informacin de la anchura del compartimento
seo.
Orropanroruografia: mejor valor diagn stico
parJ. IJ.s zo nas posteriores que para las ante-
norcs.
Tclcr radiogr afia: escaso o nul o valor diagn s-
tico en b s zo nas posteri ores r alto valor para
las clases IV de Kcnucdy, yJ. que averiguare-
1110'. la anchura de I.l zo na anterior.
Tomografias: alto valor diagnstico.
T C: alto valor diagu srico e n 10\ planos axial
r sagital, r en los cortes toruogr fico s si se
dispone de software especfico ( por ejemplo,
Dcnrascan ).
Radovisiografla: alto valor diagn stico con li-
nutada o nula informacin lit' la anchura del
compartiment o seo.
R.M: alt o valor diagu srico en 10<, planos
axial, coronal y sagital.
Se proveed al paciente de UI) .' prtesis provi -
sion.ll ade cuad a p.,r,' C' H!.l.:.lSO antes de 1.1 ciruga.
En muchos casos podr.i oprursc por una pr tesis
provisional fi ja, rncdinuc pilares de mal pron-ai .
co du r.urrc el periodo de us rcointcgraciu . Debe
adaptarse Iras la ci rugu p.\r.1 aliviar la presin pro
pi.a de la inflamacin posquirrgica, ya se.1 tl'1110 '
vil-le o por b presin de los pmicos .
Se seguir el protocolo de esterilidad habi tual
p.l r.l 1.1 insercin de implan tes en cuanto al ptol"e"
dimicnro quirrgico,
El protocolo de insercin de implantes en
cdcnmlivmo parcial presenta algunos aspectos
particulares. Se utili zarn lulas qu irrgicas siem-
pre que se cOllsidcrl' oportuno, aunq ue pu ede
presci ndir-e de e1J.1S en el caso en que el cir ujano
ut ilice los dient es adyacen tes como g: uJ qui rrgi .
______________________ IMPl ANTES _
Fig. 24. 1. Radiografa prequirrgica del rea 35-37. Fi g. 24.2. Tomografas de la zona.
Figs. 24.3 Y 24.4. Colocacin de los implant es.
107
_________MANUAl DE CIRUGiA PERIODONTAL, PtRlAPICAL y DE COLOCACiN DE IMPLANTES _
CJ . Se recomienda utilizar los indicadores de di -
reccin tras el primer fresado y llevar la mandhu-
la a relacin cntrica para comprobar la correcta
posicin de los implantes. Si sta no fuese adecua-
da, podr corregirse en el pr ximo fresado,
Las fresas y t raspor tador cs del material sern
de tallo largo en caso de que vayan a insertarse las
fi jaci o nes ju nto a die ntes naturales , para evitar
que la pieza de mano tropiece con el los e impida
trabajar a la pro fundidad deseada.
Las suturas se efec tan de forma que se ob-
tenga un cierre primario, pero sin crear tensin en
el colgajo; si fuese necesario se practicaran inci-
siones liberadoras en la mucosa bucal.
Al menos se ejerc er di ez minut os de presin
sobre la herida.
Ventajas
Pos ibilidad de llevar prtesis fija en casos en
que no podran hacerlo sin implantes.
Mayor comodidad al evi tar prtesis remo-
viblc.
Mejor esttica al evit ar retenedores poco est-
ticos.
Evitar la lesin en los dientes sanos adyacen-
tes, ya sea por tallado o bien por apoyo de
re tenedores.
Margen subgingival prefabricado : mayor ad ap-
tacin entre los componentes de la restaura-
cin y menor riesgo de infeccin subgingival .
No hay posibilidad de caries recurrentes sub-
gingivales.
Desventajas
Trata miento de ms larga duracin.
I nversin inicial elevada.
108
Puede generar ms ansiedad en el acto qui -
r rgico.
Es necesario tener e xperiencia para obtener
resul tados ptimos .
INSTRUMENTAL
Campo quirrgico estril.
Equi po de anestesia local. Sedacin segn
eleccin.
Bistur y hoja del n''. 15.
Eleva dores de pcriostio .
Rctracror cs de tej idos (p . cj., Minncsota}.
Equipo de inserci n de implantes y aplica-
dores de irrigacin de suero .
Fresas de preparac in del alveol o impla nt ario .
Fresas de tallo largo o alargadores de fresas .
Implantes dentales .
Por taagujas.
Suturas y gasas con suero.
Pilares de cicatrizacin para la segunda fase
qui rrgica (implantes de dos fases ).
Se re comien da la administ racin de anal gsi -
cos y anriinflarnarorios (medicacin y aplica-
cin de tr o en la zona). La administracin de
antibiticos queda al criterio del cirujano.
Una higiene eficaz y la aplicacin de antisp-
ticos tpicos como el gl uconato de clorhexi -
dina son impresci ndibles.
Nos aseguraremos de que la prtesis provisio-
nal no ejerce presin sobre el rea. Se rcco-
mienda dieta semiblanda, especialmente en ca-
sos en que la prt esis provisional sea rcmoviblc.
Se retirarn las suturas tras un perodo de
7-10 das .
______________________ IMPLANTES _
Fig. 24.5. Radiografa postoperatoria
con los implantesen posicin.
Figs. 24.6 Y 24.7. Visin postoperatoria con las prtesis fjas colocadas.
109
25 - IMPLANTES UNITARIOS
DEFINI CiN
Un implante un itario es una sola fijacin o apoyo
intra seo con Sil corona clnica artificial.
OBJETIVO
Sustit uir la ausencia de un solo diente media nte la
insercin de una sola fijacin y 1:1 restauraci n con
una prt esis que representa a un so lo diente.
INDICACIONES
Todas aq uellas situaciones en qu e haya una prdi -
da de una pieza dentaria y [os die ntes adyacent es
estn sanos:
Fallo de una cndodoncia.
Traumat ismo de un diente.
Fract uras en dientes previamente res taurados .
Caries dental no res raurable y que precisa ex-
traccin.
En fermedad pcriodontal localizada de mal
pronstico para un diente (p. cj., incisivo la-
teral con surco de dcsarollo palatino).
Est especialmente indicado p.lra susti tuir 1.\
(JIt a de dientes unirradic ulares, por acomodarse
ms el t ratamiento J su raz,
En cualquier caso , siempre debe exis tir sufi-
ciente altura y anchura de hu eso para recibir el
implant e con garantfa.
LIMI TACIONES
Altura y grosor del hueso max ilar.
Suficiente espacio intcrdenral para la coloca-
cin del implante.
Slo podr llevarse a cabo esta r cnca cuando el
hueso presente sea suficie nte en cantidad (pueda
per mit ir la estabilidad primaria de la fijacin ) y
calid ad (no haya o pueda eliminarse 1;\ infecci n
en el tejido seo). Es muy importante proceder a
110
un estudio previo del espacio intcrradicular, Y;l
que pueden converger las races de los dient es nd-
yacemes y hacer ms pequeo y a veces insuficicn -
te el espacio para alojar un implante. UIl anlisis
y/ o encerado diagnstico del espacio entre las co-
ronas nos confi rmad, lo adecu ado de la eleccin
de este tratamiento.
DESCRIPCiN DE LA TCNI CA
Debe confir ma rse el diagnstico y la indicacin
con las pruebas radiolgicas adecuadas para cada
CISO:
Radiograf as pc riapicalcs: de gran valor diag-
nstico en est as situaciones. Limitada o nula
informacin de la anch ura del compa rti me nto
seo.
Orropan ro mografl a: mejor valor diagnst ico
para las zo nas pos te rio res que par a las an te -
riores,
' Iclc rradio grafia: escaso o nulo valor diagns -
tico en las zonas posteriores y mediano valor
para las anter iores ya q ue la inclinacin de la
t abl a bucal q uedad. enmascarada por los dien -
tes advaccnres.
Tomografias: alt o valor diagnstico,
Te : alto valor diagnst ico en los planos axia l
y sagital, y en lo s cortes tomogrficos si se
dispone de sof t ware especfico ( por ejempl o,
Dcnrascan ).
Radiovisiografla: alto valor diagns tico con li-
mitada o nula informaci n de la an chura del
compartimento seo.
Rl\ I: alto valor di agnst ico en los planos axial
y sagital.
Se proveer al pacie nte de una prtesis provi -
sional adecuada para cada caso antes de la ciruga.
Debe ada ptarse [ras la ciruga p.\ ra aliviar la pre -
sin que se ejerce en la inflamaci n posqui r rgica .
St' seguir el pr otocolo de esterilidad habitual
para la insercin de implumes en cuanto al prot'c-
dimicnro quirrgico,
____________________ IMPLANTES _
Fig. 25. 1. Visin preoperato ria. Fig. 25.2. Radiografia preoperatoria.
Fi gs. 25.3 Y25.4. Colocacin del implante.
111
_________M ANUAL DE CIRUGIA PERIODONTAL. PERIAPlCAl y DE COLOCACION DE IMP LANTES _
El protocolo de inserc in de l implante nico
es cspccialmcnre cr tico. Se uti lizarn f rula s qui-
rrgicas siemp re que se considere oport uno. aun-
que puede prescindirsc de ellas en el caso en que
el cir uja no uti lice los dientes adyace ntes como
guJ quirrgica. Hay que procurar que la cabeza
de la fijacin coincida con el cngulo de la restau-
racin en los dientes anterio res . US fresas y los
traspo rtadorcs del material sern de tallo largo pa-
ra evitar que las piezas de mJIlO choquen con los
dientes contiguos e impidan trabajar J. la profun-
didad deseada .
El trat amiento de los te jidos blandos es igual-
mente crti co para evitar la prdid a o alteracin de
la altura de las papilas. Hay dos tcnicas para evi-
tarlo:
Evitar co n las incisiones las pa pi las de los
di en t es na t urales con inc isio ne s liberadoras
verticales. El n ico inconvenient e pueden ser
las cicatrices poco estt icas.
Pr act icar inci siones palati na s. levantando el
t ejido en sentido bucal sin t raumati smos.
Las suturas se realizan de forma que se obren-
ga un cierre primario, pero sin crear tensin en el
colgajo; si fuese necesario se praticaran incisiones
liberadoras en la mucosa bucal.
Se ejercer pr esin sobre la henda al men os
durante diez minutos.
Ventajas
Evitar la lesin en los dient es S;1Il 0 S adyacent es
ya se,,1 por tall ado o por apoyo de retenedores.
Est tica ptima si se controlan los tejidos blan-
dos. Se evitan retenedor es poco estticos.
Margen subgingival prefabricado: mayor adap-
taci n entre los compo nentes de b restaura-
cin y menor riesgo de i nfeccin subgingi val.
:-':0 hay posibilid ad de e.arics recurrentes sub-
gingivalcs.
Desventajas
Inversin inicia l elevada.
112
Puede ge nerar ms ansiedad en el acto qui-
rrgico .
Fase de laboratorio cr tica para o bte ne r uni -
torrnidad con los dientes adyacentes.
Es necesario te na experiencia p.lra obt ene r
resultados pti mos.
El tiempo de os reoi nrcgraci n lo convierte en
un tratamie nt o largo.
INSTRUMENTAL
Campo quirrgico est ril.
Eq ui po de aneste sia local. Sedacin segn
eleccin.
Bist ur y hoja del n''. 15.
Elevad ores de pericstio.
Rctract orcs de t ejidos (p. ej ., Minncsota).
Equipo de insercin de implantes y aplicado-
res de irrigacin de suero .
Fresas de preparacin del alveolo impla n-
rari o.
Fresas de tall o largo o alar gadores de fresas.
Implant acio nes dentales.
Por taagujas.
Sut uras }' gasas con suero .
Pilares de cicat rizaci n para la segunda fase
quirrgica (implant es de dos fases).
Se recomienda la ad ministracin de analg si-
cos y auriinflamaro rios ( medicacin y aplic a-
ci n de fro en la zona). La admi nist raci n de
an t ibit icos q ueda ;11 criterio del ci r ujano .
Una higiene eficaz y la aplicacin de antis p-
ticos tpicos co mo el gluconaro de clo rhcxl-
dina son impr escindi bles .
nal no ejerce presin so bre el rea. Se recomien-
da dicta scmiblanda, especial mente en casos en
que la prtesis provisional sea rcmovi ble .
Se ret irarn las suturas t ras un pe rod o de 5-7
da s.
______________________ IMPl ANTES _
Fig. 25.5. Implant e
colocado en el n' . 12.
Figs. 25.6 Y 25.7. Corona colocada sobre el implante en el n' . 12.
113
26- AUMENTO DE TEJIDO QUERATINIZADO GINGIVAL
ALREDEDOR DE LOS IMPLANTES
(segunda fase quirrgica de los implant es osteointegrados)
Aunque se ha de mostrado la posibilidad ~ k I1UI1'
tener una salud pcriimplanrar.i adec uada en an -
scncia de tej ido qucrarinizcdo (TQ), existen bue-
IlOS motivos, tanto por necesidades est ticas ( O I1H)
po r mot ivos funcionales , p<lfa .nuncntcr 1.1 banda
de tejido de est as caracrcristicas. Es ms fcil ob-
tener buenos resu lt ados estticos y un a hig iene
ms efica z en presencia de una bUCIU banda de
tejido pc riimplantaro qucratiniz.i do.
DEFINICiN
Procedimiento quirrgico por el que se aumenta
la fr anj a de tejido qucrarinizndo.
OBJETIVO
Conseguir suficiente cantidad de tejido qucrati -
nizado alred edor de los implantes para que la es-
tt ica r ti funcin de las rest auraciones SC<l1l pri -
mas por 1.1 presencia de tejidos blandos adc -
n u dos.
INDI CACIONES
Ausencia de te jido queratinizado alrededor de
los implantes, observado o bie n en la primera
o bien en la segunda fase.
Estrecha franja de tejido quc rarinixado o bsc r-
vado previamente a la segunda fase quir r-
gica.
Infla maciones repet idas en los tejidos blandos
de restauraciones o es t ructuras implanroso -
portadas con nula o escasa presencia de te jido
qucrarinizado.
LIMITACIONES
Acto quirrgico suplementario.
Coste adicional.
114
Tcnica quirrg ica mucoglugival.
La t cnica que debe elegi rse depende r de la can-
rdad de enca qucratinizada presente:
Un inje rt o libre en el Ci1SO de ausencia de te ji-
do queratinizado: baj o anestesia local se crea un
lecho de tejido conectivo suprapcristico al que
se sutura un injert o libre de enca palatin o .
Un colgajo de ensanchamiento: lu jo anestesia
local, se practica una incisin de espesor par-
ci al e n sent ido bucal v o tra coincidente en
senti do lingual. Se efect a una diseccin pa r-
cial que atraviese 1J. lnea mucogingival a arn-
bos lados con cuidado de 110 perforar los col -
gajos. Se suturan los nuevos colgaj os en 1.1
posi cin deseada y puede dejarse t ejido (0-
ncctivo sin cu brir por el colgajo , ya que epile -
lizar con tejido qucra rini zado.
VENTAJAS
Esttica I1l<lS favorable en casos parciales.
Mcvor fac ilidad pa ra ma nte ner una correct a
higiene.
INSTRUMENTAL
Campo quirrgico estril .
Equipo de anestesia 10( J1. Sedacin se gn
eleccin .
Bistu r y hoja del n'' 15.
Pinzas dentadas .
Rctract orcs de tejidos (p. cj. , Minncsota).
I'ortaagujaso
Suturas y gasas con sue ro .
______________________ IMPLANTES _
Fi g. 26.1. Visin preoperatoria antes de la segunda
fase del implante.
Fig. 26.2. Incisin en la vertiente lingual
de la cresta.
Figs. 26.3 Y 26.4. Despegamiento y levant amient o del colgajo con su encia queratinizada.
Fig. 26.5. Aparicin del implante.
115
________M ANUAL DE CIRUGIA PERIODONTAL, PERIAPICAl y DE COLOCACIN CE IMPLANTES _
- S ~ recomienda la administ racin de analgsi-
cos y anriinflamarorios (medicacin y aplica-
cin de fro en la zona). La administracin de
antibiticos queda a criterio del cirujano. Una
higien e dicaz y la apl icacin de an tisptic os
tpicos como el gluconatc de clorhcxidina
son imprescindibles.
116
Si el paciente es portador de prtesis rernovi-
blc, se recomienda prescindir de ella du rante
el perodo de cicat rizacin inici al. De lo con-
trario, hay que aliviar la zona dc la herida para
evit ar la movilidad de los tejidos que podran
llevar 31 fracaso de la tc nica.
Se reti rarnlas suturas tras un perodo de 5-7
d as.
______________________ IMPLANTES _
Figs. 26.6 Y 26.7. Sut ura despus de colocar los conecto res transepiteliales.
Fig. 26.8. Visin de la sutura con reposicin apical
que mantenga la enca queratinizada que estaba en
la cara oclusal.
Fig. 26. 10. Colocacin de la prtesis al cabo
de cuatro semanas.
117
Fig. 26.9. Cicatr izacin al cabo de dos semanas.
vn, APLICACiN
DE LA REGENERACiN
TISULAR GUIADA
A LA TCNICA
DE IMPLANTES
27 - AUMENTO DE LA CRESTA SEA PREVIO
A LA COLOCACiN DE IMPLANTES
Existen sit uaciones en qu e a pesar de que la indi -
cacin para la insercin de implantes intra scos
sea el tr atamiento de primera eleccin, ste no es
posible por la ause nci a de una adecuada cantidad
de hueso . Esta circunst ancia adversa puede salvar-
se reprodu ciend o el hueso ausente medi ant e tc -
nicas rcgcncrarivas.
DEFINICiN
Reproduccin de parte o de rod a la crest a sea
perdi da en un alveolo dentario mediante tcnicas
de rege neracin tisular guiada.
OBJETIVO
Conseguir una cantidad de hueso suficiente pa ra
alojar con bue na estabilidad primar ia uno o varios
implant es inr rascos.
INDICACIONES
Prdida sea alveola r tra umt ica o infecciosa
mur dest ru ctiva.
Ausencia de hueso por agenesia dentaria.
Ausencia de hueso po r dientes incluidos.
Ausen cia de hueso sin etio loga espec fica.
LIMITACIONES
Tcnica muy sensible a la experiencia del ope-
rador.
Tratamient o de larga duracin.
Per odo de 12-18 meses en prtesis provisio-
nal hasta conseguir la maduracin sea y LJ.
osrecinrcgracin de los implantes.
Actos quirrgicos suplementarios: para co m-
plet ar la rege neracin sea gu iada y para la
os rcoinrcgracin.
Requisitos indispensables: posibilidad de crear un
espacio muerto que per mit a 1.1 presencia de un
120
cogulo de sangre bajo una membrana de cxclu-
sin de tejid os blandos .1 parti r de l cual se forma-
r hueso IlUC\'o .
DESCRIPCiN DE LA TCNI CA
Elevar el col gajo mucoperistico todo lo que
sea po sible. Pract icar incisiones verticales libera-
doras con incisiones de relajacin para conse-
gu ir avanzarl o cuanto sea necesa rio. Respetar
las papilas de los dient es adyacen tes.
Limpiar el rea de restos radiculares y tejido
de granulacin existente.
Ada ptar la membrana de exclusin de t ejidos
de forma q ue sus bordes queden alejados de
las inci sio nes, d ientes adyacentes y lneas de
sutu ra.
Prccurvar la membrana para adaptarla al con-
torno alveola r.
Provocar acumulacin de cogulo en el int e-
rior de la memb ran a. Facilit ar su presen cia
pe rforando membrana co rt ical externa con
fresas redondas peque as si es necesario.
Asegurar fo rma r pos icin de la me mbrana
para mante ner protegido el co gulo durante
la maduracin. Ut ilizar tornillos, chinc hetas,
refuerzos metlicos o cualquier ot ro mecanis-
mo tsico biocompariblc si fuese necesario.
Avanzar el colgajo para coaptar los bordes por
primera inte nci n sin tens in en los mismos.
Suturar prime rame nte el borde ms distal del
pedculo para ir ret rocediendo punto a pu nto
de forma bilat eral. No debe exist ir tensin en
el colgajo .
VENTAJAS
Lograr la posibilidad de poner implantes y su
estabilidad primaria en ZOJl:lS poco adecuadas.
Amp liar las indi caci o nes y los cand idatos a
implant es: posibilidad de evita r rallar dientes
sanos adyacentes.
___________ APLICACiN DE LA REGENERACIN TISULAR GUIADA A LA TCNICA DE I MPLANTES _
Fig. 27. 1. Visin preoperatori a del n' . 11.
Fig. 27.3. Colocacin de membrana oval
de Gore-Tex.
Fig. 27.2. Exodoncia del n' . 11 con gran
destruccinsea.
Fig. 27.4. Sutura con reposicin coronal para cubrir
el alveolo y la membrana.
Fig. 27.5. Retraccin del colgajo con aparicin
de nuevo tejido seo despus de extraer
la membrana. '-_ _
121
________M ANUAl DI CIRUGiA PERIOOONTAL, PERlAPlCAL y DE COLO(A(ION DI IMPLANTES _
INSTRUMENTAL
Campo qui r rgico estril.
Equipo de anestes ia local. Sedacin seg n
eleccin .
Bistur y hoja del n''. 15 .
Elevadores pcri sricos.
Curetasycscarificadorcs para limpiar tejido de
granulacin.
Membranas de exclusin epitelial.
- Mecani smos de fijacin de membranas.
- Mant enedores de espacio (en ti caso de memo
branas sin refuerzo de titanio},
Pinzas dent adas.
Rerracrorc s de tejidos (p. cj., Minn esota).
Porr aagu jas.
- Suturas de cuat ro o cinco ceros r gasas co n
sue ro .
INSTRUCCIONES POSQUI RRGICAS
Se recomienda la administracin de analgsicos
r arniinflarnatorios (medicacin yaplicacin de
fro en la zona). La admi nist raci n de antibi-
ticos es recomendable en estos casos, especial-
mente si, a pesar de un buen cierre primario,
122
se prev la exposicin de 1; 1 membrana. Se: re-
com ienda mante ner la membrana y, por tanto,
los espaciadores y los estabilizadores en posi-
cin todo el tiempo que sea posible, incluidos
los 9 12 meses de cicatrizaci n y maduracin
del nuevo hueso. El periodo mnimo para ob-
tener los resultados esperados es de seis sema-
nas. En el caso de remocin prematu ra de la
membrana, proteger el tejido ncoformado
con el colgajo gingival, puesto que su exposi -
cin provocara una reabsorcin casi total.
. Una hi giene eficaz y la aplicaci n de anti sp-
ricos tpicos co mo el gluconaro de: clorhexi-
di na son imprescindibles.
- Si el paciente es portador de prtesis rernovi -
blc, ser necesario prescindir de ella durante
el perodo de cicatri zacin inicial. Para ello se
proveer al paciente de un a prtesis fija ade-
cuada (prtesis tija sobre pilares naturales,
pr tesis con frulas de aceta to o cualquier
otro mtodo que evite presin en la zo na ).
De lo contrario, hay que aliviar la zon a de la
herida para evitar la movilidad de los tejidos
que llevaran al fracaso de la tcn ica.
Se retirarn las suturas tras un perodo de
-JOdas.
____________ APLICACIN DE LA REGENERACIN TISULAR GUIADA A LA TCNICA DE IMPLANTES _
Fig. 27.6. Colocacin de un implante .
Fig. 27.8. Sutura despus de colocar el conector
de cicatrizacin.
123
Fig. 27.7. Segunda fase del implante.
Fig. 27.9. Colocacin de la corona sobre
el implante .
28 - IMPLANTES INMEDIATOS A LA EXODONCIA
DENTARIA
El protocolo para la insercin de imp lant es que se
pl anteab a al comienzo de la tcnica de 05t(0 -
int egracin exiga esperar de 9 a 12 meses tras la
extracci n dentaria para permitir IJ. madurac in
del hueso alveolar, Este protocolo alarga tremen-
damente la duracin del tratamiento con implan-
tes, por lo que algunos pacient es optan por otras
alternativas de tra tamiento.
La insercin de uno o varios implantes en el
mismo acto que la extraccin dentaria es un t rata-
miento que permite acorta r la duracin del tra ta-
miento con implantes.
DEFINICiN
La insercin inmediata de implantes post extrac-
cin consiste en colocar uno o varios implantes en
el mismo acto qui rrgi co en qu e se realiza la ex-
traccin de nta ria.
OBJETIVO
Poner implante s a un pacien te en el lugar donde
todava hay dient es, pero sin esperar a que madu-
re el hueso del alveolo residual.
INDICACIONES
Dient es de mal pronstico desde el punto de
vista restaurativo (por ejemplo, fracturas, re-
absorciones no t ratables, caries subgingivalcs
muy exte nsas).
Deseo ex prof eso del pacient e de eliminar al-
gn diente de su boca.
LIMITACIONES
Inversin inicial ms elevada debido a la uti li-
zacin de membranas de exclusin de tejidos
blandos .
Es necesa rio te ner experiencia par a obt ener
resultados pt imos.
124
CARACTERSTICASTCNICAS
Es imprescindible poder controlar la infeccin
del die nte q ue debe extraerse, en el caso de
que exista,
La ext raccin debe ser totalmente at raumtica
para preservar el hueso presente ,
Slo podr llevarse a cabo esta tcnica cuando
el hueso presente sea suficiente en cantidad
( pueda permit ir la estabilidad primaria de la
fijacin ) y calidad (no haya o pueda eliminar-
se la infecci n en el tejido seo). Es muy im-
portante efec tua r un estudio previo del espa-
cio inrcr radicular, ya que pu eden converger
las races de los dientes adyace ntes, haciendo-
lo ms pequeo y, a veces, insuficiente p3ra
alojar un implante, Un an lisis y/o encerado
diagnstico del espacio ent re las coronas nos
confirmad. que hay espacio para la restaura-
cin futura y lo adecuado de la elecc in de
este tratamiento.
DESCRI PCIN DE LA TCNICA
Una vez estableci da la indicacin para la insercin
inmediata, debe confirmarse el di agnst ico y las
posibilidades de xito C0l1 las pr uebas radiolgicas
adecuadas para cada caso:
Radiografas pcriapicalcs: de gran valor diag-
nstico en estas situaciones. Limitada o nula
info rmaci n de la anchura del compart imento
seo.
Orropant omografia: valor dia gn stico para las
zonas post erio res mej or que para las ante-
norcs.
Telcr radiografla: escaso o nu lo valor diagn s-
tico en las zonas post er io res r medi ano valor
para las ante riores ya que la inclinacin de la
tabla bucal qu edar enmascarada por los dien-
tes adyacentes.
To mografias: alto valo r diagnstico.
____________ APLICACiN DE LA REGENERACIN TISULAR GUIADA A LA TCNICA DE IMPLANTES _
Fig. 28.2. Radiografa de fractu ra
horizonta l del n", 11.
Fg. 28.3. Incisivo extrado.
125
_________MANUAL DE CIRUGA PERIODONTAL, PERIAPICAl y DE COLOCACIN DE IMPLANTES _
Te: alto valor diagnstico en los planos axial
y sagi tal, y en los cortes tomogr ficos si se dis -
pone de software especfico (p. cj ., Dentascan}.
Radiovisiografla: alto valor diagnstico con li-
mitada o nula informacin de la. anchura del
compartimento seo.
RM: alto valor diagnstico en los planos axial
y sagital.
Se efectuar la extr accin dentaria con sumo
cuidado para preservar las paredes alveolares in-
tactas. sta puede realizarse:
En el mismo acto quirrgico:
Ventaja: Se acorta el tiempo de tratamiento y
el nmero de actos quirrgicos.
Limitaciones: Los te jidos blandos no cierran
por cierre primario, por lo que se necesita un
procedimiento mucogingival para conseguirlo.
En un acto diferido a dos-cuatro semanas tras
la extraccin:
Ventaja: Hay suficiente tejido para cubrir la
herida por primera intencin.
Limitaciones: Se necesitan dos actos quirr-
gicos y podemos perder algo de la cresta al -
veolar.
Debemos asegurarnos de que no queda tejido
de granulacin donde exista un foco infeccioso
crnico. Hay que tener bien presente que los dien-
tes son ms anchos que el dimetro de los im-
plantes, por lo que hay que contar al menos con
4 mm de hueso por encima de! pice alveolar
par a obtener estabilidad primaria de la implanta-
cin tras su insercin. Por e! mismo motivo, hay
que utilizar tcnicas de regeneracin sea para
evitar la migracin de tejidos Indeseables a lo lar-
go de la pared alveolar (membranas de exclusin
epitelial y conectiva), una vez insertado e! implan-
te. La cabeza del implante debe quedar a una dis-
tancia de 2-3 mm de la lnea amelocementaria de
los dientes adyacentes .
Se seguir el protocolo de esterilidad habitual
para la inserc in de implantes en cuanto al proce-
dimiento quirrgico.
Se seguir el protocolo de insercin de im-
plante unitari o . ( El protocolo de insercin de
imp lante unitario es especialmente crtico. Se uti -
lizarn frulas quirrgicas siempre que se conside-
re oportuno aunque puede pre scindirse de ellas
126
en el caso en que el cirujano utilice los dientes ad-
yacentes como gua quirrgica. Hay que procurar
que la cabeza de la fijacin coincida con e! cngu-
lo de la restauracin en los dientes anteriores. Las
fresas y los t rasporradores del material sern de
tallo largo para evitar que las piezas de mano cho -
quen con los dientes contiguos e impidan trabajar
a la profundidad dcscada. )
El tratamiento de los tejidos blandos es igual-
mente crtico para evitar la prdida o alteracin de
la altura de las papilas. Para ello recomendamos
pract icar incisiones palatinas , levantando el tejido
en sentido bucal sin traumatismos.
Las suturas se llevan a cabo de forma que se
obtenga un cierre primario, pero sin crear tensin
en el colgajo ; si fuese necesario se practicaran in-
cisiones liberadoras en la mucosa bucal.
Se proveer al paciente de un a prtesis provi -
sional adec uada para cada caso antes de la ciruga.
Debe adaptarse tras la ciruga para aliviar la pre -
sin que se ejerce en la inflamacin posquirrgica.
VENTAJAS
Se acorta el t iempo de t ratami ento.
Se evita un segundo acto quirrgico (si se
efecta en un solo tiempo).
Per mit e evitar la resorcin sea postcxtrac-
cin.
INSTRUMENTAL
Campo quirrgico estril.
Equipo de anestesia local. Sedacin segn
eleccin.
Bistur y hoja del n''. 15.
Elevadores del periostio.
Retracrores de tejidos (p . ej., Minnesota).
Bo tadores y frceps de extraccin.
Equipo de insercin de implantes y apl icado-
res de irr igacin de suero.
Fresas de preparacin del alveolo implantario.
Fresas de tallo largo o alargadores de fresas .
I mplant es dentarios .
Membranas de exclusin epitelial.
Por t aaguj as.
Suturas y gasas con suero.
_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ A PLICACIN DE LA REGENERACIN TISULAR GUIADA A LA TCNICA DE IMPLANTES _
Fig. 28.4. Alveolo postextraccin
de dimetro ancho. _ ..._ ....
Fig. 28.5. Colocacin de un implante.
127
Fi g. 28.6. Colocacin de membrana de Gore-Tex.
_ _ _ _ _ _ _ _ _ M ANUAl DE (IRUGiA PERIODONTAL, PERIAPICAL y DE (OlOCACION DE IMPl ANTES _
Pilares de cicatrizacin para la seg unda fase
quir rgica (implantes de dos fases ).
Se recomie nda la administracin de ana lgs i-
cos }' antii namarorios (medicacin y aplica-
cin de fr o cilla zona). La administracin de
antibiticos en los casos en que haya un foco
infeccioso previo o cuando se utilicen tc nicas
rcgcuc rarivas son altamente recomendables:
128
antibiticos bact ericidas de amplio espectro.
Una higiene dicaz y la aplicacin de antisp-
ticos tpicos co mo el gluconaro de clorhcxi-
dina son impresci ndibles.
nal no ejerce presi n sobre el rea. Se reco-
miend a dicta scmiblanda, espe cialmente en
casos e n que 1:\ pr tes is provisio nal sea
removible.
Se retirarn las suturas t ras un perodo de 15
a 20 da s.
____________ A PLICACiN DE LA REGENERACiN TISULAR GUIADA A LA TECNlCA DE IMPLANTES _
Fig. 28.7. Radiografa
del implante.
Fig. 28.8. Reentrada para extraer la membrana
en la que se ve regeneracin sea alrededor
del implante.
Fig. 28.9. Corona f inal sobre
el implant e en el n' . 11.
129
29 - REGENERACiN SEA ALREDEDOR
DE LOS IMPLANTES
DEFI NICiN
Aplicacin de la tcnica de regeneracin tisular
gui ada para obtener hueso nuevo al red edor del
implante.
OBJETIVOS
- Obtener hueso alveolar nuevo del implante
para mejorar la estabilidad de ste .
Obtener hueso nuevo para evitar un proceso
inflamatorio r/o infeccioso.
INDICACIONES
. Aparicin de dehisccncias o fenest racioncs al-
rededor del implante con exposici n de varias
estras de ste.
Hueso mu y fino que prot ega el implante sos-
pechoso de tener poca resistencia a las fuerzas
oc lusalcs.
- Defecto circular alrededor del implante.
LIMI TACIONES
El implante debe estar protegido y ser estal-le
para que pueda aplic.i rsclc una t cnica
rcgcncrativa.
La membrana debe estar tor almc mc cubierta
por 1;\ enca del colgajo, lo que di ficulta la
tc nica.
La perforacin o exposicin de 1.\ membrana
a travs de la enca presen ta riesgo de infec-
cin y es mejor extraerla.
CARACTERSTICAS TCNI CAS
Debe haber un espacio en tre el implante y la
membrana qUI: en muchas ocasiones se relle-
na de injerto de hueso propio o arti ficial.
130
Debe dejarse que la membrana GTM act e
como mni mo durante cua tro semanas.
El col gajo debe cubrir totalmente la mem-
brana.
Esta membrana normalmente no se sut ura.
Colocacin de 1.1 membrana:
Una vez visto el defecto seo, debe crearse
espacio alrededor, con exposicin tic tejido
seo sano, para poder apoyar la membrana .
Ello se consigue co n el bistur del rr' . 15 y un
pcriost romo.
Hay que asegurar el espacio suficiente para no
colapsar la membrana. Se coloca un injerto de
hueso congelado liofilizado o cogulo de
hueso propio, o nada, si no es necesario.
Se ajusta la me mbrana a la zona. Se recorta
para que cubra el defecto seo r adems pue-
de apuyarse sobre 3 4 mm de hueso sano. Xo
se su tura la membran a.
Se sut ura encima el colgajo que cubre entera-
ment e la membran a.
Ret iro de la membran a:
Hay que retirar la membrana por lo menos al
cabo de cuat ro semanas. Cu ando se coloca
al mismo tiempo que el implant e, si no se
per fora o expone la membrana, puede espe-
rarse todo el pe rodo de ost coinrcgracin
para extraerla en el mismo acto quirrgico
que la segunda f'1SC del implante .
Si se expone o se perfora, debe ext raerse
cuanto an tes.
Para reti rarla hay que levantar el colgajo de
espesor parcial con el bistur del n''. 15 y con
unas pinzas ir extray ndola procurando no
desgarrarla ayudado por el bist ur del n''. 15.
Suturar enci ma de nuevo sin tocar el nuevo
tejido for mado.
___________ APLICACiN DE LA REGENERACIN TISULAR GUIADA A LA TCNICA DE IMPLANTES _
Fig. 29. 1. Aparicin de una fenestracin
alrededor del implante .
Fi g. 29.3. Sutura del colgajo que cubre
la membrana.
Fig. 29.5. Nueva formacin de hueso
alveolar del implante.
Fig. 29.7. Sutura del colgajo.
131
Fig. 29.2. Colocacin de una membrana oval
de Gore-Tex GTM.
Fig. 29.4. Diseo del colgajo para acceder
a la membrana.
Fig. 29.6. Colocacin del t ransepitelial.
Fig. 29.8. Visin clnica postoperatoria final.
________M ANUAL DE CIRUGiA PERIOOONTAL. PERIAPICAL y DE COLOCACiN DE IMPLANTES _
Ventaj as
Tcnica muy fiable de regeneracin sea.
Per mite colocar implantes en reas que favo-
recen una buena oclusin aunq ue se perfore
la tabla sea.
Permit e conservar implantes qu e sin la ayuda
de esta tc nica deberan ext raerse por perfora -
cin sea.
Permite tratar implantes que desarro llan de-
fectos seos a su alrededo r (periirnplantitis).
Desventajas
Riesgo de per fo raci n de la membrana con
prdida de eficacia.
Posibilidad de infect arse.
Precisa un a segunda int ervencin quirrgi ca .
Coste elevado de la membrana.
Dificultad de t ratar el colgajo para cubrir la
mem brana .
INSTRUMENTAL
Bi stur deln''. 15.
Curctas.
132
Periost tomo .
Tijeras.
J'ortaagujas.
Pinzas.
!..t embrana de Gorc-Tex GT\t.
Sut uras de cuat ro o cinco ceros de seda.
No de ben cepillarse en 21 das co mo mni mo
en el rea ging ival.
Enj uagues con di glu conaro de clorhcxidina
puro durante 15 das, un minuto, dos veces al
da .
- Analgsicos d urante las primeras 24 ho ras.
No debe masricarse po r esta zona en un pe-
rodo do s semanas.
Si se expone la membra na, deben intensifi car-
se los enjuagues con clo rbc xidina para evitar
la retencin de placa dental que puede iufcc-
t arla.
Antibitico de protec cin.
VIII. GENERALIDADES
30 - PREPARACiN DE LOS TEJIDOS GINGIVALES
PREVIA A LA CIRUGA PERIODONTAL
En todo traramicnto pc riodontal es fundamen tal
un buen control de la placa supragingival r sub-
gingival. Po r ello, para conseguir un trat amiento
con buenos resultados es muy importante ensear
,11 paciente a mantener una higiene oral adecuada.
Slo se obtendr una limitada respuesta clni -
ca si se consigue UI1 buen co ntrol de placa supra-
giugival ( higiene oral ) sin proceder a raspado y
alisado rad icular, ya q ue no habr cambios en la
composicin de la placa subgi ngival de las bolsas.
RASPADO Y ALISADO RADI CULAR
Est ind icado cu ando exis ten signos de inflama-
cin gingival y una progresiva prdida de inser-
cin y hues o alveolar. Si con el raspado y el alisa-
do radicular se consigue eli minar la intlarnaci n y
detener la progresin de la enfermedad, no es ne -
cesario ningn t rata mi ent o complementario. Si
co n estas tc nicas no se cumplen los objetivos, se-
r necesario un acceso q uirrgi co.
La necesidad del tr atamiento qui r rgico debe
basarse en difere ntes pa rmetros cl nicos qll C el
raspado radicular no haya podido solucionar, co -
mo inflamacin, sangrado, supuracin, profundi -
dad de sondeo y p rdida de inse rcin. Hay q ue
considerar todos estos parmetros antes de decidir
que el raspado y alisado rad icular es la terapia de -
finitiva. H;1y que considerar tambin la habilidad
del clnico en la realizaci n de estas tc nicas . De-
be ser el clnico q uien deci da el tipo de terapia
q ue facilite el mante nimi ento de por vida. En ge -
ncral, el raspado y el alisado radi cular slo son efi-
caces en bo lsas que no so brepasen los 5 mm de
profundidad. En bolsas ms profund as, est indi -
cada cualquiera de las tc nicas quir rg icas ante-
riormente desarrolla das.
INSTRUMENTACiN SNICA
Y ULTRASNICA
Aunque la res pues ta clnica de los t ejid os parece
simi lar, med iant e estas tcnicas, con la conseguida
135
mediante instrumentacin manual, los tejidos
blandos su fren ms ag resin po r lo q ut: se precisa
anestesia local y el pos eopc ratorio es mucho ms
molesto. El alisado rad icular se real iza mucho ruc-
jor con curctas manuales.
PULIDO
Pretende conseguir una rcn supragi ngival libre
de placa y manchas. Pu n te llevarse a cabo con co-
pa de goma y pasta abrasiva o con siste mas aire -
po lvo abrasivo. Se ha demostr ado co n la utiliza-
cin de estos sistemas un ligero grado de abrasi n
en la superficie radicular.
LIMITACIONES DEL RASPADO
Y EL ALISADO RADI CULAR
En general, en todas las bolsas ms profundas de
5 mm. Especialmente, en cara dist al de molares y
en las furcaciones el raspa do es mucho ms difici l.
En las zonas anter iores, incl uso con bolsas pro-
fundas. el acceso a la raz es ms fcil. El diseo
de las cuc harillas Gracey' s sea posiblemente el ms
dicaz para adapta rse a la anatoma dentaria y rea -
lizar un correcto raspado}' alisado radicular.
MOTIVACiN E HIGIENE ORAL
Como ya se ha descri to, el pri mer o bjetivo del rra -
ramicnto es consegui r una cavidad o ral limpia. Por
tanto es fund amental ins trui r al paci ente en las
tcnicas de higien e oral y motivarle. El paciente
debe co mprender q ue recu perar la salud perio-
donral es respo nsabilid ad del clnico y tambin de
l mismo. Para conseguir una buena motivaci n es
fundamental la confianza mutua entre pacient e r
dentista. Tambin es impo rt ant e dedicar el tiempo
suficiente para informar al paciente sobre su enfer-
medad )' 1.1 importancia de su colaboracin en el
t ratamiento. Esta informacin puede estar com-
plcmemada co n fo lletos )' material iconogrfico.
_________M ANUAl DE CIRUGIA PERIODONTAl, PERIAPICAL V DE COLOCA( ION DE IMPLANTES. _
La higiene ora l se basa en una t cni ca de ce-
pillado que permita eliminar la placa. Existen di -
ferentes tcnicas que se adaptan J cada caso es -
pccifico y que se llevan a cabo siguien do una
sistemtica para no descuidar ninguna supe rficie
dental. Entre estas t cnicas desucan 13 tcnica
modificada de Bass.. r la tcnica de Stillman r no -
dificada . Ta mbin existe n tcnicas de higiene in-
rcrdcnral que deben complementar el cepillado
uti lizando cepillos inrerdentalcs () hilo dental.
FERULlZACl N DE DIENTES
MVILES PREVI A A TRATAMIENTO
Los dientes co n movilidad po r t raumatismo oclu-
sal se tr atan mediante tallado selectivo y 11 0 co n
fc rulizacin, aunque pueden inmovi liza rse con
una frula. stJ no conseguid. la fijacin bio lgi -
ca del di ent e aunq ue dar mayor comodidad al
pacien te. En dient es muy ine stables, an tes ~ . du -
rante el tra tami ento mec nico, puede llevarse aca-
bo una fcr ulizacin temporal co n o bjeto de amor-
tigu ar el traumatismo del tratamie nt o . Puede
utilizarse una ligadura co n alambre, aunque es un
sistema que sude ser rechazado por motivos est -
ricos. Es ms frecuen te un ir los dientes con corn-
posite por sus superficies int ernas, sin preparaci n
de sistemas de retencin (rieleras, cavidades, erc.).
Esto provoca la aparicin de fisuras en poco tiem-
po, po r ello el car ct er temporal de este siste ma.
La zo na inrcrdcntal apical debe quedar libre de
co mp osi re rara permiti r la higie ne oral en esta
zon a.
Para indicaciones y d istinto s tipos de ferullac-
cin ver pgs. 142-143 .
136
ENDODONCIA
La pul pa Yel ligament o pcriodonrcl es tn unidos
por los agujeros apic al y co nd uctos lat erales. Por
tant o, las alte raciones de la pulpa pueden afectar al
pc riod onto y viceversa. Cuando el problema es pu-
ramente endodonral el tra tamient o debe ser en prin-
cipioendod nnco. No deber rasparse muy pr ofun-
damcnt c pa ra no lesionar los tejidos q ue pueden
rcgenerJ. rse. Cu ando las lesiones so n de o rige n pe-
riodontal , el pronstico de la pieza en cuesti n es
ge neralmente dudoso y slo debe plant earse t rata-
miento endodo ntal, cuando el pronstico pcri o-
dental sea de suficiente confi anza.
ELIMINACiN DE IRRITANTES
YATRGENOS
Paralelamente al tratamiento mecnico de la en -
fer mcdad pcriodontal se cor rigen reco nst ruc-
ciones mal ajustadas con el objetivo de facilit ar la
higiene oral del pacient e . Ent re st as podemos
destacar sobreobruraciones marginales, co ronas
des bordantes y p uti cos mal contorneados.
Las sobreobruracio ncs deben corregirse con
diamantes en for ma de llama o cilnd rica.
PRTESIS PROVISIONAL
Se IIc\'01 3 c01bo011nusmo nempoq ue tiene luga r el S3-
ncamie nro pcriodontcl. Estas prtesis se mantie nen
d urant e algunos meses, en funcin dc C01lb caso.
Debe decidirse si ser fija (J rcmoviblc en fun-
cin de la de ntici n res id ual y del t iempo que se
ha previ sto man tenerla. Siempr e que sea posibl e
es preferible una prtesis provisional fija.
31 - HISTORIA MDICA. LIMITACIONES MDICAS
AL TRATAMIENTO. SITUACIONES SISTMICAS
QUE LIMITAN LA CIRUGA PERIODONTAL
El estado sist mico del paciente que acu de al
pcriodoncisra es especialmente importante, ya que
acuden pacient es con una mediana de edad ms
avanzada qu e los que acude n al dentista ge ne -
ral. Las afecciones ms frecue ntes son las alergias
medicamentosas y las enfermedades car diovascu-
lares .
El sistema ms importante para identificar un
paciente de riesgo es la histo ria mdica. sta pue-
de efectuarse de dos formas : mediante cuestiona-
rio qu e responde el paciente () mediante entrevis-
ta directa que deber ser firmada por el paciente.
Una combinacin de ambos sistemas nos dar una
informacin de tallada. Cada seis meses la historia
debed. ser act ualizad a.
Es raro encontr ar un paciente que no est
medicado por una II otr a razn. Po r tanto, es im-
portante elaborar un a de t allada historia medica-
mentosa, lo cual no es nada f cil ya que muchos
paci entes no recuer da n alguno de los fr macos
que estn tomando. El pcri odoncisra debe te ner
en cue nta la posibi lidad de int er acciones entre los
fr macos por l receta dos con los que toma el pa-
ciente.
EVOLUCIN DEL ESTADO FSICO
DEL PACIENTE
Si la historia mdi ca del paciente indic a algn pro-
blema, de be solicita rse una analtica, si se s o s p e ~
cha algn problema cardiovascular o respiratori o,
de be remi t irse al pacient e para consulta mdica.
Existe una clasificacin para establecer el esta-
do fisico del pacient e basada en la Sociedad Ame-
ricana de Anestesistas (ASA).
ASA 1: paciente sano.
ASA Ir: pacien te con enfermedad ligera o mode-
rada . Este paciente puede necesit ar reduccin de
est rs y pos ibilidad de otras modificaciones de rra-
tamcnro.
137
ASA III : pacient e con enfer medad grave qnc limi-
ta su actividad, pero no es incapacirantc . Pue de
necesitar modificaciones de t ratamiento estrict as.
La reduccin del est rs y la consulta mdi ca son
prior itarias .
ASA IV: paciente con enfermedad sistemtica grave
qut: amenaza constan temente su vida. Slo de ben
efccru rsclc tratamientos mnimos de emergencia en
la consulta; el resto del trat amiento debe hacerse bajo
vigilancia hospitalaria.
Gracias a la histori a mdica podemos averi -
guar alte raciones como hipertensin, diabetes y
tr astornos de la coagulacin.
La terapia quirrgica debe plantearse desp us
de un control de placa adecuado , endodoncias,
prtesis provisional, et c tera.
CONSIDERACIONES
CARDIOVASCULARES.
ENDOCARDITIS BACTERIANA
Es reconocido qu e la enfermedad pcriodonral y
su t ratamiento ocas iona bact cricmins. Para Preve -
nir la endocardit is, ms que un rgimen tcrap uti -
co es necesario un control de la higi ene oral. No
ha sido nunca demostr ado en ensayos clnicos que
la profilaxis antibitica contra la endocarditis sea
efec tiva. A pes ar de ello, la Asociacin de Salud
Americana recomienda profilaxis antibit ica para:
- Vlvulas cardacas prott icas.
- La mayora de rnclformacioncs congnitas.
- Shu nt s art eriale s realizados qui rrgicamente.
- Historia previa de endocarditi s bacte riana.
- Estenosis subart ica hipertrfica idiop tica.
~ Prolapso mit ra] con ins uficiencia.
La profil axis antibactcriana est indicada en
todos los procedimient os dentales que cursan con
sangrado gingiva l o incisin o drenaje de tejidos
infectados (sondeo, raspado, legrado, ciruga pc-
riodonra l). Esta profi laxis ant ibit ica consiste en
_________M ANUAL DE CIIlUGIA PERIODONTAl, PERIAPICALy DE COLOCACiN DE IMPLANTES _
la administracin de 3 g de amoxicilina 1-2 horas
antes li d tr atamiento y un a dosis rccordat ora de
500 mg cada 8 horas durant e 34 das.
HIPERTENSiN
="0 hay una lnea qw: establezca qu pacientes
pueden ser tratados () en cules debe rnos aplazar
el tratamiento, Los bperrensos controlados Pvc-
den ser tratados sin consulta mdica.
Hay aspectos que debe n tenerse en cue nta
con este t ipo de pacientes: protegerlos de una cri-
sis card iovascular, evitar una interaccin entre la
medicaci n que se les receta y la que se encuen-
tran to mando, y con trolar [a hemorragia.
Se ha recomendado para el con trol de la an-
siedad usar diaccpam ( 5 o la mg) una hora ant es
de la cita .
Es imperativo el cont rol del dolor y la epin e-
tri na es aceptada para pacientes hlpcrrcnsos leves
(sin exceder de l O cpsulas con una concent ra-
ci n de 1: 100 .000 ).
No es recomendable proceder a t rat amiento
quirrgico pcriodontal en un paciente cuya pre-
sin arterial esta por encima de 19 .
MARCAPASOS
El ms frecuente es el cndocardial y puede n alte-
rarse si se encuentran cerca de un campo elect ro-
magnt ico ( aparato ultrasnico, elcct rocoagula-
cin. etctera).
Generalmente no es necesario dar una cober-
tu ra annbinca.
ANGINA DE PECHO
Supone una isquemia tr ansitoria del corazn. El
dolor angi noso establ e puede desencadenarse t ras
un esfuerzo fsico o por estrs emocional. El du-
lor inestable puede presentarse sin causa aprecia-
ble. Debe consultarse al mdico so bre el estado
del paciente. El pcriodoncista de be tener en su
despacho pastillas de nitrogliceri na con las que se
medican estos pacientes. Algun os aut ores aconse-
jan admin istrar una tableta de nitroglicerina 3 o :;
mi nutos antes del tratamiento estresante. Es im-
138
po rtante el cont rol del estr s en estos pacientes
con visitas matinales cortas, ambiente tranquilo y
t ra to amable.
Puede est ar indicada la sedacin, pero con
cuidado, ya que algunos agentes sedantes pue den
inte raccionar con la medicacin cardaca qu e to-
ma el paciente.
Puede causar hipertens in orrost rica. Hay
acuerdo general en que usar anestes ia con cpinc-
fr ina 1:100.000 es apro piado en anes tes ia local
para pacientes cardacos.
INFARTO DE MIOCARDIO
Tr adic ion alme nte se comenta qLl e los pacientes
infart ados no pued en recibir t rat ami en to de ur-
gencia basta por lo menos seis meses despus del
infart o. Muchos cardilogos estn de acue rdo en
que la mayor a de los pacientes pueden volver a su
actividad normal en 6-8 semanas. Algunos pacien-
tes estn medicados con anticoagulanres y en es-
tos casos debe consultarse con su cardilogo.
Podrn rea lizarse la mayora de tcnicas qui-
rrgicas si el tiempo de protrombina se encuentra
en un ma rg;en de 1/22 veces los niveles de con-
trol. Lo s preparados cumarinicos ejercen su efec-
to por la inh ibicin de la vitami na K. La vida me-
dia de estos frmacos requi ere que sea n in -
terrumpidos al me nos dos das antes de la ciruga.
Deben emplearse tcnicas conser vadoras don-
de sea pos ible. Debe cont rolarse el sangrado
mediant e vigorosas med idas hemostt icas. Lo s pa-
cientes anticoagulados no deben tomar rerracicli-
nas ya que int erfieren en la formacin de rrom-
bos . Tampoco de ben tomar aspi rinas.
DIABETES
La pe riodonmis en pacientes diab ticos se carac-
teriza por una prdida de insercin r pida y pro-
gresiva con destruccin del hueso alveola r, pre-
sencia de microabscesos gi ng ivalcs y reaccin
gingival inflamatoria proliferariva. Estas caracters-
ticas son mis evdenres cuando los pacientes dia -
bticos estn mal controlados.
La mayora de pacientes con diabetes mcUit us de
ti po 1 bien controlados pueden ser tratados como
________________________ G ENERALIDADES _
cualquier otro pacient e pcriod on tal. Los mal con-
trolados deben ser tratados en colaboracin con el
mdi co que trata su enfe rmedad. En estos pacientes,
el rratamicnt o quirrgico debe retrasarse hasta que la
diabet es est bajo control. El control de las cifras de
glucemia es funda me ntal para obtener una bu ena
respuesta al trata miento pcriodontal .
En pacientes bien controlados, el t ratamiento
qui r rgi co pu ede Ik\"a TSC a cabo como en una
person a no di abt ica. En los paci ent es que reci-
139
ben insulina se recomienda qu e el t ratamiento
tenga lugar por la maana despus del desayuno y
la dosis de insulina. El estrs aument a los niveles
de gl ucemia , por Unto debe minimizarse con ci-
tas cortas y una correcta anestesia.
Los diab ticos son ms susceptibles a sufrir
infecciones. Por ello Se recomienda el uso de an-
ribiricos despus de una ciruga de alta duracin.
Las tet raciclinas son los antibit icos de eleccin
en estos pacientes.
32 - ANESTESIA EN LA CIRUGA PERIODONTAL.
SEDACiN CON XIDO NITROSO
Debe administ rarse la anes tesia local siguiendo las
tcnicas y dosis estnda res. Una vez anestesi ada la
zona, se inyecta anestsico en cada papila. Esto
prod uce una enc a ms te nsa que facilita la inci-
sin. Adems el vasoconst rictor reduci r el san-
grado du rante la ciruga. La cant idad de adrena-
lina aadida a los ane stsic os locales oscila entre
0,5 y 1 mg%.
ANESTESIA lOCAL EN El MAXilAR
SUPERIOR
La presencia de porosidades en la lmina externa
del hueso alveolar del maxilar superior pe rmite
que un a solucin anestsica infiltrariva de posit ada
en la mucosa bucal vesti bul ar penet re hasta el pi-
ce del diente en cuest in. Medi ante una serie de
inyecciones en el pli egue rnucogingival puede
anestcsiarsc una hemiarcada fcilmente, por cierno
plo a la altu ra del incisivo centr al, canino, segun-
do premolar y segundo molar.
El aspecto patata l debe anestesiar sc bsica -
ment e en dos puntos:
Aguj ero palatino anterior a unos 6 mm del
segundo molar.
Agujero nasopalat ino a unos 4 mm en sentido
palatal ent re los dos incisi vo s cent rales.
Despu s deben reforzarse las papilas tal y
como se efecta po r vestibul ar. Anestesiar el pala-
dar es mucho ms molesto para el paciente por su
dureza, lo que le vuelve muc ho ms sensible.
Asimismo, su falt a de porosidad }' la fi bro-
sidad de la enca no permiten almacenar mu -
cha anestesia po r lo que en intervenciones largas
de be ir inyect ndose anest esia aproximadamente
cada hora. Hay que ten er precaucin en no in-
yectar mucha anestesia de gol pe en las pap ilas, es-
pecialmente patatal es, pues puede ocasionar ne -
crosi s gngival . De 1,5 a 2 carpules son necesarios
para anestesi ar de forma corr ecta un cuadrante
superior.
140
ANESTESIA lOCAL EN MANDBULA
Al ser un hu eso me nos poros o, para conseguir
ana lgesia de dientes y tejidos blandos deber
procederse a una inyeccin troncular infe rior
complementada con infiltra ci n en el rea vesti -
bula r de los dientes que hay que tratar. El tiempo
de est ablecimiento de analgesia es mayor que en
el maxilar superior. Tambin es conveniente refor-
zar las papilas con anes tesia .
SEDACIN CON XIDO NITROSO
VENTAJAS
Tc nica muy segura y sin efe ctos colat erales.
Rpido.
Fcil manejo y graduacin.
D uracin acomodable al t rata mie nto.
Recuperaci n co mplet a despus de 3-5 minu-
tos de o xigenacin . El pa cie nt e puede salir
por su propio pIe.
DESVENTAJAS
No es un sistema muy potente y algunos pa-
cient es no so n seda dos con d io.
Requiere colaboracin . El personal debe sa-
ber manej arlo.
La mascari lla es grande y di ficul t a trabajar en
el maxila r. Los cambios post ur alcs ta mbi n
son inc modos.
In versin inicial muy cara. Cost e elevado del
gas.
INDICACIONES
- Ansiedad .
Pacientes co n hi storia mdica complicada .
- Di sminuye el reflejo de ..arcada .
20% ~ / ) / O l t iene un efect o analgsico si-
milar al obtenido con 15 mg de morfina.
____________________ G ENERA LlDADH _
Cirugas pcriodonrales o de colocacin de im-
plantes de larga du racin.
Sesiones de raspa do y alisado radicula r sin
anes tesia.
LIMITACIONES
Pacientes asmticos.
Pacientes clausrrofbicos, depresivos.
En infecciones respiratorias ya que es necesa-
rio que respire por la nariz.
EPOC (enfermedad pulmonar obstructiva
crnica). En CSlOS casos hay prdida de csti -
mulacin respiratoria.
INSTRUMENTAL
Cilindros de gas o tanques.
Reguladores de presin .
Man metros.
Medidas de flujo .
Bolsa de reser va.
Hi los conductores.
Mascarilla.
141
PREPARACi N DEL PACIENTE
Presentar el xido nitroso en una cita previa .
Monito rizaci n de signos vitales.
Uti lizar el \Ve antes de empezar.
TCNICA DE ADMINISTRACiN
Inicialmente se le hace respira r oxgeno du-
rante 3-5 minutos.
Se empieza con el 20%de xido nitroso r se
aumenta un 5%cada 30 segundos.
Al final del tratamiento se le hace respirar ox-
geno durante 5 minutos.
COMPLICACIONES
Mareo.
Alucinaciones sexuales.
Adiccin.
Escalofros.
N useas r vmitos.
33 - TCNICAS DE FERUlIZACIN
Los d ientes con avanzada pr dida de su po ne seo
tienen en muchas oc asiones movilidad que, en al-
gunos casos, precisa ser reducida para co nseguir
una mayor estabilidad de los di entes.
La ciruga pcriod ornal acompa ad a de u n
buen programa de mantenimiento puede det ener
la enfermedad pcriodonral r conservar los dientes
aun con una avanzada p rdida sea.
Cuando despus de 13 ciruga PCriodOIlU.I 13
movilidad de los d ientes no permite realizar con
ellos una co rrecta funcin () se COfre el riesgo de
luxarse dentro de su alveolo o es una movilidad
creciente, es reco mendable fcrulizarlos ent re s
para mejorar la estabilidad. De esta manera, al pe-
garlos unos con otros, quedan in mviles en el
maxilar r forman un solo bloque lo que mejora su
pronstico a largo plazo.
Despu s de la ci ruga periodontal, los die nt es
int ervenidos adquieren ms movilidad, lo que obl i-
142
ga en algunos casos a efectuar la fcrulizcci n jus-
to inmediatamente de spu s del acto quirrgico .
En caros de dientes con movilida d de tipo 1 o
1I y en los q ue se realiza alguna tcnica quirrgi -
ca regcncranva es conveniente ferulizar el di ente
que hay que tratar, antes de la ci ruga regen eran-
\'3 , q ue permi tir , al conseguir mejor estabi lidad,
mejorar las posibilidades de que ten ga lugar la re-
ge ne racin deseada.
La fcrulizaci n puede ser d efinitiva o provi-
sional y fija o mvil. Generalmente es fija para ser
ms eficaz y ms cmoda.
Los sistemas de fcrulizaci n son:
Al ambre s de composire .
Cornposi re.
Alambres de amalgama.
~ l a l l a d e composire.
Lminas de tipo Maryland.
Prtesis fija.
_____________________ G ENERALIDADES _
Fig. 33.1. Ferulizacin con composite antes de la
f abricacin de rielera y colocacin de un alambre
retenedor.
Fi g. 33.2. Ferulizacin con composit e int erdent al.
Fi gs. 33.3 Y 33.4. Ferulizacin con alambre interdental.
Fig. 33.5. Ferulizacin con lmi na lingual.
143
Fig. 33.6. Ferulizacin mvil con placa de descarga
nocturna.
34 - PREPARACiN PREPROTTICA DE LA ENCA
Preparacin de los tejidos blandos previa a la co-
loca cin de una pr tesis.
Para la coloc aci n adecuada de un a prtesis,
la enca debe estar sana; no debe colocarse una
prtesis sobre dientes cuya enc a est inflamada r
ed nrula .
Es preciso un tr atamiento pc riodonral previo
mediant e raspados y alisados radiculares, y ciruga
pc riodontal a colgajo , si fuera necesario .
Cualquier t cnica quirrgica antes de scrita
puede ser aplicable como tratamiento period onral
previo a la colocaci n de una pr tesis fija.
144
Las tcnica s quirrgicas ms utilizadas previa
a la colocacin de un a prtesis tija son:
Alargami ento de coro na.
Engrosamiento de zona ed mula.
Ciruga mucogingival.
En cualqu ier caso son necesarias tres semanas
como mnimo despus de l tratamiento pe riodon-
tal para tomar medidas y colocacin de una prte-
sis fija.
Una correcta preparacin de a enca mejora-
r la esttica de la prtesis, la har ms saludable y
le dar mayor du racin en la boc a.
_____________________ G ENERALIDADES _
Fig. 34.1. Visin preoperat oria.
Fig. 34.3. Incisin para alargamiento
de corona.
Fig. 34.5. Cicatrizacin al cabo de cuat ro
semanas.
Fig. 34.2. Rotulacin que marca la linea
de nueva colocacin de la encia.
Fig. 34.4. Sutura con reposicin apical
del colgajo.
Fig. 34.6. Coronas defi nit ivas con recorte
del borde incisal.
Figs. 34. 7 Y 34.8. Visin preoperatoria .
145
_________MANUAL DE CIRUGfA PERIOOONTAl , PERIAPICAL y DE COLOCACiN DE IMPLANTES _
Figs. 34.9 Y 34.10. Sutura con alargamiento de coronas.
Figs. 34.11 Y 34. 12. Prtesis definitiva.
Fig. 34.13. Visin preoperatoria .
Fig. 34.14. Visin postoperatoria con carillas
de porcelana y recontorneo de la enca.
Fig. 34. 16. Visin postoperatoria con
gingivoplastia correctiva y colocacin de
prtesis nueva.
146
35 - PREMEDICACIN ORAL A LA CIRUGA
PERIODONTAL
VENTAJAS
Fci l de administra r.
Acept ado por el pacient e.
Menor incidencia y graveda d de efectos ad-
versos.
DESVENTAJAS
Depende de la responsabilid ad lid paciente.
Perodo de latencia largo .
No se con t rol a el grado de absorci n, por
tanto, no puede titu larse (conseg uir el nivel
adecuado de sedaci n ).
. Imposibilidad para modificar el nivel de seda-
cin.
INDICACiN
Sedacin la 110000he anteri or de la cita . Debe citar-
se alas pacientes ansiosos a primera hora de 13.
maa na.
147
FRMACOS
Eril-alcohol.
Sedati vos hipnticos.
Barbit ricos.
Bcn zcd iaccpinas.
. Ansiolt icos.
Barbit ricos: son depresores del SNC (produ -
cen depresin respiratoria).
Su efecto puede ir de till a ligera sedaci n a
coma y muerte.
Producen adiccin y tol erancia. Por todo
ello, se debe int ent ar evitarlos.
Bcn zodaccpinas: quid sea el frmaco ms in -
dicado como premcdicaci n oral en pacie nt es
ansiosos. Ent re ellos destacamos:
Hu raccpam ( Dormador"): 30 mg, 1 hora an-
tes de dormir.
Triazolam {Halcion"): 0.25 mg-0,50 rng,
1 hora antes. aunque ste es un frmaco di s-
cutido.
Midazolam ( Dormcum"): 15 mg, I hora an-
tes.
- Ansiohticos: bcuzodiaccpiuas -di accpam. 2-
10 mg, J hora antes.
Ha)' que tener precauciones ya que el efecto es
largo (no se debe conducir. crc. ).
36 - SUTURAS
DEFINICIN
Las sut uras ayudan a man tener los col gajos en la
posicin qu e deseamos.
OBJETIVOS
Estabilidad del colgajo en su posicin du ran-
te el tiempo de cicat rizacin .
Mantener el colgajo inicial inm vil.
Evitar la hemorragia posquirrgica.
Cubrir reas cruentas y conseguir una cicatri-
zacin por prime ra intencin.
TIPOS DE SUTURAS
a) Int er r umpida directa:
Unir dos colgajos, punto a pu nto, ent rando
por 1.1 parte externa de uno r la interna del otro.
Slo queda un hi lo de sutura por la parte interna
de los co lgajos.
Indicaciones
Colgajos de reas edut ulas.
Cresta distal.
Inc isiones vert icales .
Sutura intcrdcnral.
Implantes.
Colgajo de Widman.
b ) Interrumpida en for ma de oc ho:
Une ambos colgajos currando en ellos por su
parte externa. La SUt Uf 3 se cr uza en la pane nter-
na del colgajo.
Indi caci ones
Sutura inrcrdcnral .
Reposicin apical del colgajo pa lati no.
e) Su spens oria:
Uti lizada para fijar un solo colgajo (vestibular
o lingual ) usando el propio diente como anclae.
148
Indicaciones
Cuando se levanta un solo colgajo, vestibular
o lingual.
Repo sicin coronal.
d) Continua:
Sutura t odo un co lgajo independientemente
del otro . Un extremo de la sut ura queda fijo me -
diante un nudo inicial y el otro se sutu ra al finali -
zar mediante un a suspensin o un bu cle.
Indicacion es
Reposici n independi ent e de un colgajo del otro,
tanto en sentido coronal como apical.
e) Colchonero verrcal yhor zoneab
Sutura continua r / o suspe nsoria en I;} que el
hilo de la sutura entra }' sale dos veces del colga-
jo. El colgajo se ve obligado () dirigido no por un
punto de sutu ra, sino por II n pequeo tru70 dc
hilo. La sut ura no cruza por la parte cicatrizante
de los col gajos .
Indicaciones
Colgajos de re posicin apical .
Implan tes.
Para me jor cont ro l del co lgajo en su ada pta-
cin a la posicin que deseamos.
Per mite el contacto de los bordes internos de
los colgajos sin cresta inte r me dia.
Las suturas con tin uas tie nen las venta jas de
controlar mej or el colgajo, pero el inconvenien te
de qu e los hilos se aflojan, pueden quedar colgan-
do entre los di entes, especialment e si se cepilla el
pacient e, lo que es muy convenie nte para una r-
pida cica t rizaci n.
La sutu ra inte rr umpida en ocho es posible -
mente la ms indicada.
Repone bien el colgajo en sent ido apical r se
mantiene estable aunque se cepille el paciente. El
hilo cr uza dos veces en la zo na de cicatrizac i n, In
que la int erfie re un poco .
_____________________ GENERAllDADn _
Tipos de l1ilus-
La sutura de 5 ceros, por su flnur a, puede
cort ar un p<x;o el colgajo al rensionarlo .
La sutura de 4 ceros gene ralme nte es la ms
uti lizada.
i\la tcri.l[ Rcabsor biblc No rcabsorbiblc
(seda, sintt icas,
nylon )
Grosor 3,4 Y5 ceros
TiposdI: I1If1tJiu:
La tcnica de colchonero en implantes permi-
te cerrar los colgajos, sin surtir;'! en su parte intcr-
11;1, ni en contacto con la cabeza del impl ant e.
-
Forma Curva Curva Rect a
abie rt a cerrada
T a l113 ilO Grande Median a Peq ue a
Perfil
ICircular
Tri angular
( ms cortante )
NI/dos:
El nudo doble ocho plano es suficiente . Puede
realizarse con t res nudos para reforza rlo .
Sutura conti nua
"R
/
'/
O"
-
<5
~
~
~
(
-s-,
~
A - ' . ~
r ' f ...~
.'" .
Sutura suspensoria
149
_______M ANUAL DE CIRUGIA PERIODONTAL, PERIAPICAL y DE COLOCACiN DE IMPl.ANteS _
Sut ura colchonero horizont al
Sut ura colchonero vertical
"
Sutura ini nterr umpida directa
Sut ura ininterrumpida en forma de ocho
1
150

Periodoncia

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