4.4 Qu es una audiometra?

La audiometra es una prueba que nos permite una valoracin bastante precisa de la audicin, siendo vital para determinar si una persona oye bien o no. Aportndonos informacin adicional sobre el problema subyacente, posible causante de la prdida auditiva. No obstante, para obtener unos resultados fiables es muy importante la colaboracin del paciente, siendo necesario que preste una gran atencin durante la prueba y que responda en la misma con sinceridad. Por lo tanto, los resultados de una audiometra estarn distorsionados en nios pequeos, no siendo vlida en menores de cuatro aos ni en simuladores o personas muy nerviosas o con dficit de atencin. La audiometra se lleva a cabo evaluando, la "va area" y "la va sea":

La va area: evala la capacidad para detectar sonidos presentados/transmitidos a travs del aire, en concreto a travs de unos auriculares.

La va sea: evala la capacidad para detectar sonidos transmitidos a travs de los huesos de la cabeza. En este caso se utiliza un vibrador que se coloca detrs de la oreja.

El odo humano es capaz de discernir sonidos cuyas frecuencias oscilen entre los 20 y los 20.000 Hertzios. La sensibilidad de nuestro odo para detectar estos sonidos no es igual en todas las frecuencias, siendo ms sensible a las llamadas frecuencias conversacionales, es decir, a las frecuencias de sonido emitido generalmente por nuestros congneres. La habilidad para detectar sonidos, or, disminuye con el envejecimiento, siendo ms grande esta cada en las frecuencias mayores, tambin denominadas altas frecuencias o frecuencias agudas. stas seran las frecuencias por encima de los 4000 Hz. Cmo se realiza una audiometra? Para realizar de forma correcta una audiometra, la persona cuya audicin vayamos a explorar debe entrar dentro de una cabina perfectamente insonorizada, sentarse cmodamente y colocarse unos auriculares. A continuacin la persona que realice la audiometra le ir presentando una serie de sonidos de mayor a menor volumen, teniendo el explorado que levantar la mano cada vez que lo oye. La ltima intensidad reconocida determinar nuestro umbral de audicin para esa frecuencia en concreto. Esta misma tarea se repetir con sonidos de otras frecuencias. Habitualmente se exploran las frecuencias de 125,250, 500, 1000, 2000, 4000, 8000 Hz. De esta manera habremos explorado la va area. La determinacin de la sea se realizar de igual forma, pero en vez de presentar el sonido a travs de un auricular lo haremos a travs de un vibrador que se colocar detrs de la oreja, en la regin conocida con el nombre de mastoides. Cmo interpretar una audiometra? Los resultados de la prueba se recogen en dos grficos uno por cada odo denominados audiogramas. Estas grficas expresan a qu intensidad oye la persona explorada en una determinada frecuencia, la intensidad de sonido se mide en decibelios. Una prdida de hasta 20 decibelios por debajo de la lnea de referencia cero, puede incluso considerarse normal. Cada va explorada va a dibujar una lnea en el audiograma. Como se exploran la va area y la sea, obtendremos dos lneas en cada audiograma. Lo habitual es que ambas lneas discurran prcticamente superpuesta la una a la otra, y prximas al cero de referencia. Cuando no es as pueden presentarse distintas situaciones:

Hipoacusia de conduccin o de transmisin. En el audiograma veremos como la lnea que representa a la va area se separa de la va sea. sta ltima permanece en los valores normales, mientras que la va area cae por debajo de los 20 decibelios. La distancia entre ambas lneas recibe el nombre de gap.

Hipoacusia de percepcin o sensorial. Ambas lneas, la de la sea y la de la area, se encuentran por debajo de los 20 decibelios. La cada suele ser ms acusada en las frecuencias agudas o altas.

Hipoacusia mixta. An existiendo gap entre ambas vas las dos estn por debajo de los 20 decibelios, la va area se suele encontrar por debajo de la sea.

Valores de referencia La prdida auditiva o hipoacusia, se clasifica en funcin de la localizacin de la lesin como hipoacusia de conduccin, hipoacusia de percepcin y mixta. Pero tambin puede clasificarse dependiendo del grado de severidad de la prdida auditiva. As, consideramos como normal una audiometra, cuando las vas area y sea estn entre 0 y 20 decibelios, encontrndonos con los siguientes grados:

Prdida de audicin mediana. Umbral entre los 25 y los 45 decibelios. Estas personas tienen cierta dificultad para escuchar o entender lo que se les est hablando a cierta distancia o en ambientes con cierto nivel de ruido de fondo Prdida de audicin moderada. Umbral entre los 45 y los 65 decibelios. Imposibilidad de seguir una conversacin normal si existe ruido de fondo, puede ser manifiesto cierto grado de aislamiento. Prdida auditiva severa. Umbral entre 65 y 85 decibelios. Dificultad para escuchar lo que se les est diciendo prcticamente en todas las situaciones. Prdida auditiva profunda. Umbral por debajo de los 85 decibelios. No perciben ningn tipo de sonido a su alrededor, aunque se les grite.

La duracin habitual de una audiometra realizada por personal especializado y ante personas colaboradores es de unos 20 minutos aproximadamente.

AUDIOMETRA
La Audiometra es un examen que tiene por objeto cifrar las alteraciones de la audicin en relacin con los estmulos acsticos, resultados que se anotan en un grfico denominado audiograma. Para realizar e interpretar la audiometra es necesario entonces conocer: a. Las vibraciones acsticas. b. La fisiologa de la audicin. c. La fisiopatologa de la audicin. El odo est constituido por dos grupos de estructuras anatmicas: 1. El aparato de conduccin (odo externo y odo medio) que transmite las vibraciones acsticas al odo interno; su fisiologa est esencialmente regida por las leyes de la fsica; sus trastornos pueden estar cifrados claramente en relacin con las unidades fsicas. 2. El aparato de percepcin que constituye el rgano sensorial (odo interno, cclea, fibras nerviosas y centros auditivos superiores). El fenmeno acstico cesa a nivel de odo interno, donde la estimulacin fsica es traducida en un impulso nervioso; all la cclea transforma el mensaje sonoro en potenciales nerviosos caractersticos que ya no son regidos por las leyes de la fisicoacstica, sino por la neurofisiologa. La imagen del impulso nervioso recorre la va auditiva, donde sufre algunas modificaciones, resultantes de otras referencias perifricas o de otras funciones nerviosas, que terminan integrndola en el funcionamiento del Sistema Nervioso Central. Esta imagen llega a nivel de las reas corticales auditivas, donde toma cuerpo la conciencia elemental del sonido que le ha hecho nacer, esto corresponde al fenmeno auditivo neurosensorial puro. El mensaje sonoro se carga entonces de un valor informativo, descifrado por los centros auditivos superiores. Se pueden jerarquizar los mecanismos fundamentales de la audicin en 4 estados: 1. Obtencin y reconocimiento de las cualidades acsticas de un estmulo sonoro simple (Por ejemplo: tono puro) 2. Identificacin de elementos acsticos ms complejos (Por ejemplo: fonemas) 3. Simbolizacin de los elementos sonoros, unindose una significacin a cada uno de ellos. Este tercer estado conduce a la nocin de conceptos abstractos (vocablos) 4. Comprensin del conjunto de los elementos simblicos individualmente estructurados en el estado precedente; es la construccin del lenguaje. Este estado parece ser exclusivo del hombre y no tiene que ver con la audicin en s misma. Puede decirse que para cada uno de estos estados, el mecanismo receptor debe manifestar una actitud particular. 1 grado: La audibilidad 2 grado: La nitidez

3 grado: La inteligibilidad 4 grado: La comprensin

EL EXAMEN AUDIOMTRICO Unidades y grficas. La audiometra es un examen que cifra las prdidas auditivas y determina la magnitud de stas en relacin con las vibraciones acsticas. Todos los ruidos de la vida corriente, estn constituidos por una unin ms o menos compleja de sonidos puros; "el sonido es fsicamente, una sacudida drstica de los elementos del medio donde existe", siendo ste un gas, un lquido o un slido, lo que significa que es una oscilacin de partculas materiales alrededor de su posicin normal de equilibrio o reposo. Este movimiento oscilante es elstico y comparable al de la superficie del agua, debido a sus choques regulares. Se trata pues, de una onda sinusoidal que se traduce groseramente en el plano fisiolgico, en dos cualidades sensoriales importantes. La altura, que traduce la presencia de las vibraciones (ciclos / segundo o hertz) La sonoridad, (intensidad, sensacin) que est en funcin de la intensidad fsica, es decir la amplitud de las vibraciones Los fenmenos, auditivos como otras sensaciones, estn regidos por la famosa ley psicofsica de Weber y Fechner: "La sensacin crece en progresin aritmtica, cuando la excitacin lo hace en progresin geomtrica." Dicho de otra manera, la sensacin crece como el logaritmo de la excitacin medida en unidad fsica. Para objetivar mejor los crecimientos de sensacin auditiva en altura e intensidad se han elegido las siguientes unidades:

La octava para las frecuencias. El decibelio para la intensidad.

EL AUDIMETRO Aparato de alta tecnologa que consiste bsicamente en: a) Un generador de distintas frecuencias de sonido; este instrumento emite tonos puros, sonidos que el ser humano no est acostumbrado a escuchar, ya que no existen como tal en la vida diaria. Las frecuencias estudiadas son: 125 - 250 - 500 - 1000 - 2000 - 3000 - 4000 - 6000 y 8000 ciclos / segundo o hertz. a. Un atenuador de intensidad en decibeles entre los 0 y 110. b. Un generador de ruidos enmascarantes. c. Un vibrador seo para el estudio de la audicin sea. d. Un micrfono para comunicarse con el paciente y realizar la discriminacin de la palabra.

La audiometra electrnica permite estudiar: 1. El umbral auditivo, es decir, la intensidad mnima audible para cada frecuencia, tcnica que se conoce con el nombre de audiometra tonal umbral. 2. Ciertos fenmenos fisiopatolgicos que se producen en las hipoacusias sensorioneurales (pruebas supraliminares). 3. La comprensin de la palabra, es decir, la capacidad que tiene el odo y la va auditiva de discriminar un trmino de otro.

AUDIOMETRIA TONAL UMBRAL La grfica clnica est adoptada universalmente. En las abscisas estn colocadas las frecuencias de 125 a 8000 HZ o bien desde 128 a 8192 por intervalos iguales de octavas; en las ordenadas, en sentido descendente estn ubicadas las prdidas en decibeles (dB) en relacin al eje O, el que representa el umbral normal para las vas seas y areas. Cada seal est representada por un pequeo crculo para el odo derecho y por una pequea cruz para el izquierdo. As pueden inscribirse ambos odos en el mismo grfico, el derecho en rojo y el izquierdo en azul. Luego de estudiarse la va area, se debe examinar la va sea si es que se obtiene una hipoacusia en la va area, de lo contrario no es necesario. La investigacin del umbral seo es mucho ms delicado de realizar y de interpretar, debido a que casi siempre debe eliminarse la audicin del odo opuesto a travs del enmascaramiento (esto es absolutamente indispensable). Sin enmascaramiento se toma, de hecho, el umbral de audicin del odo opuesto (mejor que la del interrogado) atravesando el sonido la base del crneo por conduccin sea transcraneana. La mayora de los audimetros traen ciertos ruidos enmascaradores tales como el ruido blanco, banda estrecha, sierra, etc.

AUDIOMETRA TONAL SUPRALIMINAR Esta tcnica se utiliza siempre que se encuentre una hipoacusia sensorioneural uni o bilateral y permite as efectuar el diagnstico diferencial entre una lesin sensorial (cortipata) y una lesin neural (1 y 2 neuronas). Ciertamente, la nocin de distorsiones de la sensacin sonora existen desde hace mucho tiempo, pero es, no obstante, el gran mrito de la audiologa moderna haber permitido elaborar pruebas especiales para testear lo que pasa en el campo auditivo. Esquemticamente, existen 3 categoras de perturbaciones o distorsiones supraliminares: a. Distorsin segn el eje de las frecuencias: altura de un sonido anormalmente percibido, o un sonido tomado por un ruido, etc. La ms conocida de estas distorsiones es la diploacusia. b. Distorsin segn el eje de las intensidades, es decir, una relacin anormal entre sonoridad (sensacin psquica de intensidad) e intensidad fsica del estmulo. El reclutamiento es el ejemplo ms conocido (cortipata).

c. Distorsin segn el eje del tiempo: duracin de una sensacin anormalmente larga o en otros casos fatiga auditiva. d. Tinnitus o acfenos que afectan la inteligibilidad.

ESTUDIO DE LAS CORTIPATAS (Reclutamiento) La prdida de la proporcionalidad entre un sonido de determinada intensidad fsica y su sensacin (sonoridad) se conoce como reclutamiento. Consiste en la percepcin desproporcionadamente aumentada de un sonido de determinada intensidad fsica. Si consideramos que por una parte la lesin coclear o del rgano de Corti ha producido una hipoacusia y que, por otro lado, los sonidos le provocan disconfort a intensidades menores que lo normal, es fcil comprender que el campo auditivo se ha estrechado. Las pruebas supraliminares que se realizan para detectar el reclutamiento buscan la desproporcin entre la intensidad objetiva (dB) y la intensidad subjetiva (sonoridad). Algunas de ellas son el test de Fowler, el test de Sisi, de Reger, LDL.

ESTUDIO DE LA ADAPTACIN AUDITIVA PATOLGICA En condiciones normales, la fibra nerviosa auditiva es capaz de transmitir el impulso nervioso en que se ha codificado el estmulo sonoro continuo, por lo menos durante 60 segundos sin fatigarse. Algunas pruebas, entre las ms interesantes, en el plano clnico son:

La prueba por impulsos repetidos de ruidos, para el estudio de la remanencia del odo. El test de Bekesy modificado e investigado en sonido continuo y discontinuo. La diferencia entre estos dos estmulos es de orden temporal. La investigacin de la adaptacin y de la fatiga, fenmeno en relacin con los parmetros de intensidad y duracin. Investigaciones que conciernen al tiempo de reaccin y de latencia del sistema auditivo. Una de las pruebas ms utilizadas para objetivar la fatiga auditiva patolgica es el test de Carhart, que consiste en emitir un tono continuo en el odo, a intensidad normal. Si el sonido se hace inaudible, la intensidad es aumentada y as sucesivamente hasta que se encuentra un nivel en el cual el tono es escuchado por 60 segundos.

Las alteraciones en esta prueba indican una alteracin en el nervio auditivo.

AUDIOMETRA VOCAL O DE LA PALABRA Tambin se considera una prueba supraliminar. Esta tcnica pretende estudiar, a travs de la discriminacin de la palabra, graves alteraciones que se producen en el odo y va auditiva. A medida que se incrementa la intensidad de un vocablo, aparecen tres variaciones diferentes:

Umbral de detectabilidad: el sujeto percibe alguna cosa, pero no logra identificarla.

Umbral de audibilidad: el sujeto comienza a reconocer el mensaje (acto neurosensorial puro), pero no comprende la significacin en el lenguaje. Umbral de inteligibilidad: el sujeto escucha y comprende el mensaje sonoro.

La tcnica del estudio de la discriminacin de la palabra consiste en dictar 25 monoslabos a una intensidad confortable (aproximadamente 30 dB sobre el P.T.P. de 500, 1000 y 2000 HZ) y anotar el porcentaje de palabras correctamente repetidas. La falla en la discriminacin depender del umbral auditivo y del tipo de hipoacusia.

Hipoacusias de conduccin: 92 - 100% Cortipatas : 80 - 92% Hipoacusias neurales : menos del 70%

SIGNOS AUDIOMTRICOS

EJEMPLOS HIPOACUSIA SENSORIONEURAL DEL ODO IZQUIERDO

En este audiograma observamos audicin normal del OD. En el OI existe una prdida de la misma magnitud tanto de la va sea como de la area; en este caso importan las pruebas supraliminares para objetivar la presencia de reclutamiento y/o fatiga auditiva patolgica en caso de tratarse de una cortipata o una lesin retrococlear. Ntese en el OD la presencia de LDL + (cortipatia).

TRAUMA ACUSTICO BILATERAL

En el trauma acstico es caracterstico el escotoma que se produce en las frecuencias agudas del 3000, 4000 y 6000 Hz, con recuperacin en la frecuencia de 8000Hz. En estos casos encontraremos positivos los Test de reclutamiento como el LDL, SISI y Fowler.

ANACUSIA DEL OD

Podemos observar audicin normal del OI y en el OD una ausencia total de umbrales, lo que se transcribe como flechas hacia abajo. En estos casos es de suma importancia utilizar las mejores tcnicas para enmascarar, adems la logoaudiometra de la palabra que en el odo anacsico debe ser nula.

HIPOACUSIA SENSORIONEURAL DESCENDENTE SIMTRICA

Audiograma ms caracterstico de las presbiacusias .

-------------------------------------------Actividad 4.4 Qu es una audiometra? Interpretacin de la curva de audicin

Es un examen de audiometra evala la capacidad de uno para escuchar sonidos. Los sonidos varan de acuerdo con el volumen o fuerza (intensidad) y con la velocidad de vibracin de las ondas sonoras (tono). La audicin se produce cuando las ondas sonoras estimulan los nervios del odo interno. Finalmente, el sonido viaja a lo largo de las rutas nerviosas hasta el cerebro. La INTENSIDAD del sonido se mide en decibeles (dB):

El primer paso es ver si hay la necesidad de un audiograma. Los procedimientos especficos pueden variar, pero generalmente implican la oclusin de un odo a la vez con el fin de evaluar la capacidad de escuchar susurros, palabras habladas o el sonido de tictac de un reloj. Se puede utilizar un diapasn, el cual se golpea levemente y se mantiene en el aire a cada lado de la cabeza para evaluar la capacidad de audicin por conduccin area. Luego, se vuelve a golpear y se coloca contra el hueso mastoideo, detrs de cada odo, para evaluar la conduccin sea