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PROTOCOLOS DE PRCTICA ASISTENCIAL

Manejo clnico del paciente con dolor torcico agudo en el entorno extrahospitalario
J.A. lvarez Fernndeza, R. Lobelo Arciniegasb, S. Espinosa Ramrezc y P. Herrero Ansolae
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Instituto de Diagnstico y Teraputica Mnimamente Invasivos. Hospital Hospiten Rambla. Santa Cruz de Tenerife. Servicio de Urgencias. Hospital Hospiten Bellevue. Puerto de la Cruz. Tenerife. c Direccin Mdica. Helicpteros SA-Helicsa. Madrid. e Servicio de Urgencias Mdicas Madrileo (SUMMA-112). Madrid.
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Introduccin ..........................................................................................................................................................
El dolor torcico agudo (DTA) representa el 5%-15% de las consultas urgentes y puede ser causado tanto por patologas leves como potencialmente mortales; en un tercio de los casos el DTA se deber a un sndrome coronario agudo (SCA). La evaluacin inicial mnima de todo DTA se basar en la historia clnica y en el despistaje electrocardiogrfico y radiolgico, lo que puede realizarse prcticamente en cualquier punto de asistencia mdica, mientras que el resto de las medidas tendrn que adecuarse a los recursos diagnsticos y teraputicos disponibles en cada centro. El DTA es subjetivo e inespecfico, sin una asociacin concluyente entre su intensidad y la gravedad de la patologa causante, por lo que una molestia que el paciente percibe como ligera o que incluso ya se ha resuelto en el momento de la consulta puede estar representando una enfermedad grave. Un porcentaje significativo de pacientes con patologas graves pueden presentar una valoracin inicial normal, y la coexistencia frecuente de distintas enfermedades en un mismo paciente aade un grado ms de dificultad en el diagnstico. Un alto grado de sospecha y un conocimiento suficiente de la utilidad y las limitaciones de sensibilidad y especificad de las distintas pruebas complementarias contribuir a reducir los errores diagnsticos que pueden tener consecuencias muy graves para el paciente. El DTA es un sntoma cuyas causas proceden habitualmente de alteraciones en estructuras torcicas (cardacas, grandes vasos, pleuro-pulmonares, msculoesquelticas), pero tambin pueden originarse por afeccin de TABLA 2 Situaciones de riesgo vital vsceras abdominales altas a descartar en todo dolor (esfago, estmago) (tabla 1). El torcico agudo DTA puede ser causado tambin Infarto agudo de miocardio por trastornos psquicos, pero Angina inestable slo se enfocar en este sentido el Tromboembolismo pulmonar diagnstico tras haber descartado Neumotrax a tensin suficientemente las causas de Diseccin artica dolor torcico relacionadas con Rotura esofgica una alta mortalidad (tabla 2).
TABLA 1

Principales causas de dolor torcico agudo

Cardacas A. Coronariografa B. Estenosis artica C. Miocardiografa hipertrfica D. Pericarditis Vasculares A. Diseccin artica B. Embolia pulmonar C. Hipertensin pulmonar D. Sobrecarga ventricular derecha Pulmonares A. Pleuritis o neumona B. Traqueobronquitis C. Neumotrax D. Tumor E. Mediastinitis o enfisema mediastnico Gastrointestinales A. Reflujo gastroesofgico B. Espasmo esofgico C. Desgarro de Mallory-Weiss D. Enfermedad ulcerosa pptica E. Afeccin de la vescula o las vas biliares F. Pancreatitis Musculoesquelticas A. Hernia de disco cervical B. Artritis del hombro o la columna C. Costocondritis D. Calambres de los msculos intercostales E. Sndromes interescalnicos o de hiperabduccin F. Bursitis subacromial Otras A. Trastornos de la mama B. Tumores de la pared torcica C. Herpes zster

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MANEJO CLNICO DEL PACIENTE CON DOLOR TORCICO AGUDO EN EL ENTORNO EXTRAHOSPITALARIO

Enfoque inicial
El objetivo principal al evaluar inicialmente a pacientes con DTA es diferenciar lo antes posible a los pacientes con patologas graves que requieran atencin inmediata. Para ello, todo paciente con DTA deber ser valorado en los primeros 5 minutos desde su contacto con el sistema sanitario. Para agilizar el procedimiento deber disponerse de protocolos de va rpida (fast track) aplicables a todas la llamadas recibidas en una central de coordinacin de urgencias y a todos los pacientes atendidos en centros sanitarios de cualquier nivel (primario o especializado). En algunos centros hospitalarios de nivel terciario y muy elevada presin de urgencias podra ser til la creacin de unidades especficas de dolor torcico, pero de nada servirn si no forman parte de un plan de atencin integral que incluya a la totalidad de los recursos asistenciales extrahospitalarios.

Antecedentes. Se deber hacer nfasis en los antecedentes personales (hbitos, enfermedades, menopausia, consumo de medicamentos o drogas, situacin de estrs, antecedentes traumticos, etc.) y familiares. Se prestar especial atencin a los factores de riesgo vascular (edad superior a 55 aos, tabaquismo, hipertensin arterial, obesidad, hipercolesterolemia, diabetes mellitus y cardiopata) y a los factores de riesgo tromboemblico (inmovilizacin prolongada por sedestacin o encamamiento, neoplasias, cirugas recientes, embarazo, enfermedad venosa de los miembros inferiores, tratamientos hormonales o anticonceptivos, etc.). Caractersticas del dolor. El interrogatorio debe indagar sobre el comienzo del mismo (forma de aparicin), su calidad (tipo e intensidad), su localizacin e irradiacin, su frecuencia y la existencia de episodios previos similares, los factores precipitantes y atenuantes (relacin con el ejercicio, el estrs, la respiracin o los movimientos), la respuesta a posibles tratamientos (nitratos por va sublingual, anticidos, analgsicos) y su evolucin desde el comienzo hasta el momento de la consulta. Sntomas acompaantes. Se prestar importancia a los siguientes sntomas: ortopnea, nuseas, vmitos, sudoracin, tos, expectoracin, hemoptisis, fiebre, escalofros, cansancio, inestabilidad, sncope, palpitaciones, agitacin y disminucin del nivel de conciencia. Exploracin fsica (tabla 3) La exploracin suele ser ms til en los casos en los que se sospecha dolor no isqumico. La inspeccin general ayudar a percibir la gravedad del paciente con DTA, debindose observar el grado de deterioro de su estado general, la coloracin de piel y mucosas, la presencia de sudoracin, la ingur-

Evaluacin primaria
Todo paciente en situacin de parada cardaca deber recibir inmediatamente medidas de resucitacin. En los dems pacientes se debern buscar sntomas y signos como disminucin del nivel de conciencia, disnea, taquipnea, cianosis, hipotensin o hipertensin, bradicardia o taquicardia y signos neurovegetativos (diaforesis) que sugieran gravedad por la presencia de insuficiencia respiratoria, insuficiencia cardaca o shock; si cualquiera de estas situaciones es detectada debern aplicarse medidas teraputicas inmediatas de soporte vital (oxigenacin, soporte ventilatorio y circulatorio, etc.) sin esperar a la realizacin de pruebas diagnsticas. En la mayora de las ocasiones no se detectar situacin alguna de gravedad y podr comenzarse el proceso diagnstico y teraputico.
TABLA 3

Hallazgos de la exploracin fsica de inters en el diagnstico del dolor torcico agudo

Historia clnica orientada

Descartadas las situaciones de compromiso vital (o iniciado ya su tratamiento) se comenzar con la obtencin de datos de la anamnesis y la exploracin fsica. Anamnesis Como primer paso de toda historia clnica se debern realizar las tres preguntas hipocrticas (qu le pasa?, desde cundo? y a qu lo atribuye?) que en muchas ocasiones enfocarn rpidamente el origen del cuadro. Se realizar entonces una breve anamnesis orientada hacia los antecedentes de inters, las caractersticas del dolor y los sntomas acompaantes.
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Inspeccin general Signos vitales

Presencia de cianosis, sudoracin fra, disminucin del nivel de conciencia, taquipnea, disnea e hipoperfusin perifrica orientan hacia patologas graves Debe determinarse la TA en ambos brazos y en posicin sentado y acostado, frecuencia respiratoria y cardaca, pulsos centrales y perifricos. Diferencia de TA y pulsos en brazos o en extremidades superiores e inferiores sugieren diseccin artica. El pulso paradjico aparece en taponamiento cardaco, TEP masivo, IC derecha grave. La disnea orienta causa pulmonar o fallo cardaco. Taquicardia y bradicardia pueden indicar arritmias Podemos encontrar pulso carotdeo saltn de insuficiencia artica (diseccin artica), asimetra de pulsos carotdeos (diseccin artica), pulsos de baja amplitud en estenosis artica. La ingurgitacion yugular aparece en ICC, taponamiento cardaco, TEP masivo, neumotrax a tensin Trayectos nerviosos dolorosos y lesiones sugerentes de herpes zster, puntos de dolor (osteomuscular), enfisema subcutneo (ruptura de esofago). Asimetra en expansin torcica (neumotrax, derrame pleural, volet costal) La auscultacin cardaca puede ser normal en patologas cardiovasculares. La presencia de frote pericrdico (pericarditis), 3.er ruido (ICC), 4.o ruido (IAM), abolicin o disminucin de ruidos cardacos (taponamiento cardaco), soplos de insuficiencia artica (diseccin aorta), insuficiencia mitral (prolapso mitral o ruptura de cuerdas tendinosas) son orientativos pero no patognomnicos Crepitantes gruesos bilaterales sugieren ICC, EAP; crepitantes unilaterales neumona. Disminucin o abolicin del murmullo vesicular y vibraciones vocales en derrame pleural (matidez a la percusin) y en neumotrax (timpanismo) Orienta el diagnstico en aneurisma de aorta (masa pulstil), pancreatitis, colecistitis, gastritis, lcera pptica, isquemia mesentrica Buscar signos de TVP (frecuente en TEP), varices, asimetra de pulsos, isquemia miembros inferiores (diseccin aorta, aneurisma aorta)

Exploracin de cuello

Inspeccin y palpacin del trax Auscultacin cardaca

Auscultacin y percusin pulmonar Exploracin abdominal Exploracin de extremidades inferiores

TA: tensin arterial; IAM: infarto agudo de miocardio; TVP: trombosis venosa profunda; TEP: tromboembolismo pulmonar; EAP: edema agudo de pulmn; ICC: insuficiencia cardaca crnica.
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ENFERMEDADES CARDIOVASCULARES (XI)

gitacin de las venas del cuello y la asimetra en la expansin del trax. La palpacin del trax localizar puntos de dolor osteomuscular o detectar enfisema subcutneo. Se examinarn las constantes vitales registrando los hallazgos que se observen en la presin arterial (hipertensin/hipotensin, cambios con el ortostatismo, diferencias en cada uno de los miembros superiores o con las extremidades inferiores), el pulso (frecuencia e intensidad del pulso radial, pulso irregular o paradjico), la frecuencia respiratoria y el patrn respiratorio. En la auscultacin cardiopulmonar se buscar la presencia de soplos, roces, ritmo irregular, as como abolicin del murmullo vesicular y presencia de estertores. La exploracin abdominal y de las extremidades inferiores es obligatoria en todo paciente con DTA. Perfiles diagnsticos Con los datos de la anamnesis y la exploracin fsica se recomienda encuadrar al paciente en uno de los siguientes posibles perfiles clnicos: isqumico, pleurtico, pericrdico, de diseccin artica, de embolismo pulmonar, esofgico, osteomuscular y psicgeno. Sin embargo, la escasa especificidad demostrada por el DTA obliga a realizar en todos los casos pruebas complementarias de despistaje. Perfil isqumico. El DTA es generalmente retroesternal o precordial, percibido como opresin o pesadez, profundo, de intensidad variable, localizado usualmente con el puo, no con el dedo, frecuentemente irradiado al hombro, miembro superior izquierdo, cuello, maxilar inferior o espalda. De inicio paulatino, en relacin o no con el esfuerzo, tras realizar comidas copiosas o en relacin con el estrs. Tienen una duracion variable (menos de 10-20 minutos en angina y ms de 30 minutos en infarto agudo de miocardio [IAM]), se calma con el reposo (angina de esfuerzo) o con nitritos sublinguales. Suele acompaarse de signos neurovegetativos y sensacin de muerte. Perfil pleurtico. Inicio agudo o subagudo, generalmente en cara lateral del trax, aunque puede irradiarse a todo el trax, cuello y regin clavicular. Tipo punzante, de moderada a fuerte intensidad. Aumenta con la inspiracin profunda y latos y se calma con la respiracin superficial. Puede acompaarse de tos, disnea, fiebre, malestar general y compromiso hemodinmico. En la exploracin puede encontrarse frote pleural, disminucin o abolicin del murmullo vesicular y vibraciones vocales con matidez (derrame pleural) o timpanismo (neumotrax). Perfil pericrdico. Generalmente se trata de un dolor precordial o retroesternal, con o sin irradiacin. Puede presentarse en tres formas: tipo pleurtico, tipo isqumico y con menos frecuencia, aunque patognomnico, relacionado con los latidos cardacos. Su inicio es paulatino, de intensidad leve a moderada, mejora al sentarse y con la inclinacin del trax, empeora al acostarse o con inspiracin profunda. Se relaciona con infecciones respiratorias, insuficiencia renal crnica, conectivopatas y neoplasias). Perfil de diseccin de aorta torcica. Dolor de inicio sbito, intenso, desgarrante, localizado en cara anterior de t2996
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rax, regin interescapular o abdomen. Al progresar la diseccin puede migrar hacia cuello, espalda, regin lumbar, abdomen o extremidades. No se modifica con la posicin o respiracin, empeora con hipertensin arterial (HTA) y mejora al bajar la tensin arterial (TA) y con analgesia. Puede cursar con alteraciones neurolgicas, sncope, insuficiencia cardaca crnica, insuficiencia artica, isquemia miocrdica, taponamiento cardaco, asimetra de pulsos y TA diferente en extremidades superiores e inferiores. Perfil de tromboembolismo pulmonar. Dolor de localizado en cara lateral o generalizado, puede irradiarse a cuello y hombros. De inicio agudo e intensidad variable, empeora con tos y la respiracin. Se acompaa de disnea, taquipnea, tos, taquicardia y ansiedad. En el tromboembolismo pulmonar masivo puede haber sncope y shock. Hipoxia e hipocapnia variables. Suele asociarse a cirugas recientes, sedestacin prolongada, trombosis venosa profunda y embarazo. Perfil esofgico. El dolor del espasmo esofgico es de caractersticas similares al isqumico. Puede ser urente, con sensacin de quemazn, o retroesternal con irradiacin a cuello, hombros y epigastrio. Puede aparecer en relacin con estrs, alimentacin, ingesta alcohlica e inclinacin del tronco. Puede asociarse a pirosis, disfagia y eructos. La presencia de vmitos y enfisema subcutneo sugiere perforacin de esfago. La pancreatitis, hernia de hiato, colecistitis y ulcera pptica pueden asociarse tambin a dolor torcico. Perfil osteomuscular. Probablemente es la causa ms frecuente de DTA. Aparece en costocondritis, artrosis, tendinitis y sobrecargas musculares. De inicio e intensidad variables, aumenta con cambios posturales, compresin e inspiracin profunda. Se calma con reposo, algunas posturas y antiinflamatorios. Perfil psicgeno. Ms frecuente en personas con personalidad histrica, hipocondraca o depresiva. Su inicio est en relacin con el estrs y su presentacin, intensidad y duracin son variables. Suele acompaarse de taquipnea, hiperventilacin, taquicardia, ansiedad y parestesias en manos o regin peribucal. Hipocapnia con alcalosis respiratoria frecuente, con oxigenacin normal o elevada. Otras consideraciones La coexistencia de dos tipos diferentes de dolor en el mismo paciente puede confundir a la hora de realizar la historia clnica. Los pacientes con angina padecen con relativa frecuencia un dolor de origen esqueltico en la pared torcica u hombros. Tambin la existencia de una espondilartritis o de una afeccin abdominal superior (hernia de hiato, colecistopatas, pancreatitis, lcera pptica) puede modificar la irradiacin del dolor anginoso. Por otro lado, la nitroglicerina se deteriora con el tiempo, por lo que se debe estar seguro de haber usado una preparacin eficaz antes de atribuir la persistencia de un dolor a un origen no anginoso por un fallo de este frmaco. En pacientes con gran ansiedad o historia poco clara, puede ser de utilidad la administracin inicial de una benzodiacepina por va sublingual, lo cual facilita la anamne88

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MANEJO CLNICO DEL PACIENTE CON DOLOR TORCICO AGUDO EN EL ENTORNO EXTRAHOSPITALARIO

sis y la realizacin de las pruebas complementarias, e incluso puede proporcionar el diagnstico.

mecnicos osteomusculares sin antecedente traumtico su rentabilidad es baja. Enzimas cardacas La determinacin de enzimas cardacas es aconsejable en todo paciente con DTA de perfil isqumico o si la causa no est clara y no puede descartarse isquemia. En estos pacientes debe realizarse una extraccin para determinar creatinfosfocinasa y/o troponinas (I o T); las muestras (o sus resultados si se dispone de ellos) acompaarn al paciente en sus posibles desplazamientos entre centros, ya que tienen un valor pronstico aadido. Esta actitud permitir el diagnstico de SCA, especialmente de IAM sin ECG concluyente; debe tenerse en cuenta, sin embargo, que slo la mioglobina ltex (muy inespecfica) tiene la precocidad de ascenso suficiente para ser til en las primeras horas de un IAM, requiriendo las dems de, al menos, 6 horas desde el inicio de los sntomas para ser detectables su ascensos. La ausencia de elevacin de las mismas de forma tarda descartar razonablemente un origen isqumico.

Pruebas complementarias
A todo paciente con DTA deber realizrsele un electrocardiograma y una radiografa posteroanterior y lateral de trax. Otras pruebas complementarias dependern de la disponibilidad y no influirn de forma determinante en las decisiones iniciales. Electrocardiograma Es la prueba inicial a realizar, y nunca debe faltar. Slo puede excusarse en los casos de DTA traumtico, siempre que no exista un factor que haya precipitado el traumatismo (por ejemplo, sncope). Debe realizarse en los primeros cinco minutos en cualquier DTA no traumtico. Si el paciente no presenta DTA en ese momento la rentabilidad es menor y la normalidad no excluye causas potencialmente graves; en cualquier caso el registro sin dolor servir como referencia en caso de reaparicin. Entre las alteraciones del ECG deben observarse los trastornos del ritmo, la morfologa de los complejos QRS y la posicin del segmento ST (elevado o descendido) con respecto a la lnea de base. La presencia de alteraciones basales en el ECG dificulta su interpretacin, especialmente en casos de bloqueo de rama izquierda, hipertrofia del ventrculo izquierdo, infarto previo, sndrome de preexcitacin, marcapasos o uso de digoxina. Siempre que se disponga de ellos ser conveniente la valoracin del ECG, comparndolo con registros previos. Radiografa de trax La realizacin de una radiografa de trax en proyecciones posteroanterior y lateral es esencial en la evaluacin de todo DTA, siendo de mayor rentabilidad en el pleura-pericrdico, traumtico, o en paciente con sospecha de patologa mediastnica o artica, pero tambin en el de origen isqumico (signos precoces de insuficiencia cardaca). En los dolores

Bibliografa recomendada
Importante Muy importante Metaanlisis Ensayo clnico controlado Epidemiologa for the American College of Emergency Physicians. Clinical Policyof chest initial approach to adults presenting with a chief complaint
pain, with no history of trauma. Ann Emerg Med. 1995;25:274-99. Burillo-Putze G, Nez-Daz S. Dolor torcico. Medicine. 2001;8:2601-4. Lee T, Goldman L. Evaluation of the patient with acute chest pain. N Engl J Med. 2000;342:1187-95. Martnez-Alario J, Jimnez-Rivera JJ, Mlaga-Gil J. Criterios clnicos de urgencia cardiovascular. Medicine. 2001;8:2593-7. Mehta R, Eagle K. Missed diagnoses of acute coronary syndromes in the emergency room-continuing challenges. N Engl J Med. 2000;342:1207-9. Muoz-Delgado G, Cea-Calvo L, Sadia-Prez D. Dolor torcico. En: Blanco A, Cea L, Garca ME, Menassa A, Moreno VJ, Muoz G, et al, editores. Manual de diagnstico y teraputica mdica del Hospital Universitario 12 de Octubre. 5.a ed. Madrid: Egraf SA; 2003. p. 57-65.

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