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FICHE DE SUIVI DU TRAITEMENT (Dialyse ou Greffe)

CONTEXTE

FS 1/2

Date de remplissage de la fiche (jj/mm/aaaa) |____|____|________| Point annuel anniversaire systmatique Changement de traitement (sauf dclaration de greffe) Dmarrage du traitement de supplance Retour de sevrage IDENTIFICATION DU PATIENT Identifiant Magredial du malade |________________| NOM |_____________________________________________________| Date de naissance |____|____|_________| PRENOM |_____________________________| N Carte d'Identit Nationale |_________________________| Sexe M F si mari, Nom et Prnom du du Conjoint (e) |_____________________________________| Lieu de naissance Commune |__________| Ville |__________| Province |___________| Rgion |________| Pays |___|

Changment dadresse ? Oui Si oui, prcisez : Adresse actuelle |_____________________________________________________________________________| Commune |__________| Ville |__________| Province |___________| Rgion |________| Pays |___| Changment de couverture sociale ? Oui Si oui, prcisez : Couverture actuelle CNOPS CNSS Inaya RAMED Assurance prive FAR OCP ONCF Aucune Autre: |______________________| STRUCTURE DE SOINS Nom |____________________________________________________________| Code Centre |____________| Mdecin Rfrent Magrdial |_______________________| N Dossier Patient dans le centre |__________________| TRAITEMENT ACTUEL Traitement inchang Si changement, prcisez : Date dbut du traitement actuel (jj/mm/aaaa) |____|____|________| Hmodialyse : Modalits : HD HDF (ou autre technique convective) Nombre sances par semaine |_____| Dure moyenne dune sance |____|h |____|min, KT/V |____,____| Voie dabord FAV native Pontage Cathter tunnlis Cathter temporaire Autre |____________| Dialyse pritonale : Modalits : DPA DPCA DPI Volume change en dialyse pritonale (litres/jour) |____,____| KT/V hebdomadaire |____,____| Greffe rnale : Lieu de la greffe |________________________________| Pays |___________________________| Type : Donneur vivant apparent Donneur vivant Non apparent Donneur cadavrique Cratininmie |______________| en mg/l Nombre dpisodes de rejet aigu depuis la greffe : |________| ou depuis le dernier suivi : |________| Type de traitement immuno-suppresseur : |________________________________________________________| |__________________________________________________________________________________________| Si suivi dans le contexte dun retour de greffe, cause de la perte de fonction du greffon : Rcidive de la maladie initiale Glomrulonphrite de Novo Complication Vasculaire Complication Urologique Rejet aigu Nphropathie chronique de lallogreffe : Autre, prciser: |_____________________________________________________________________________| Pour les malades en dialyse, inscription sur la liste dattente de greffe Oui Non Si non, motifs : CI mdicale refus du patient bilan en cours Pas de Possibilit de Donneur Vivant Autre, prciser: |____________________________________________________|

Magredial V4

Janvier 2008

Le Registre Marocain de la greffe et de la dialyse

FICHE DE SUIVI DE TRAITEMENT (Dialyse ou Greffe)


ETAT CLINIQUE ACTUEL Activit actuelle:

FS 2/2

Actif temps plein Actif temps partiel Au foyer Retrait Scolaris, tudiant Arrt de travail longue maladie Inactif en invalidit Inactif autre Poids sec (kg) |______________| Taille (cm) |______________| Hmoglobine du dernier mois (g/dl) |_________| Traitement par Erythropotine Oui Non Total culots transfuss depuis le dernier suivi ou la dclaration initiale: |_________| Comorbidits, antcdents et facteurs de risque Aucune Comorbidit, sinon, prciser le tableau ci-dessous

Fumeur actuel Ex-Fumeur Diabte


Si oui, prciser: o Type 1

Oui Non ND=Inconnu Oui Non ND Accident vasculaire crbral o o o Artrite des membres infrieurs o o o
Si oui, prciser stade: o I-II

o III-IV

o
o Type 2

o o o o o o o o o o

o o o o o o o o o o

Cirrhose Ag HBS positif Anticorps anti- VHC positif Sropositivit VIH SIDA Ins. Respiratoire Chron, BPCO Tuberculose Hyperparathyroidie Cancer ou hmopathie volutif Autre:____________________

o o o o o o o o o o

o o o o o o o o o o

o o o o o o o o o o

Insulinothrapie ATCD d'HTA essentielle Insuffisance coronarienne Angor instable Angor fonctionnel Infarctus du myocarde Pricardite urmique Arythmie Insuffisance cardiaque
Si oui, prciser stade: o I-II

o o o o o o o o o

o III-IV

Si greffs, vnements et complications post greffe: Complication Infectieuse Bactrienne: Oui Non Complication Infectieuse Fungique: Oui Non Complication Urologique: Oui Non

Complication Infectieuse Virale: Complication Vasculaire: Complication Cancreuse:

Oui Oui Oui

Non Non Non

Handicap Pas de handicap, sinon, prciser ci-dessous Para/hmiplgie oui non inconnu Trouble svre du comportement oui Amputation MI oui non inconnu Ccit oui non inconnu Autre : __________________________

non

inconnu

Marche : Marche autonome Ncessit tierce personne Incapacit totale Hospitalisation depuis le dernier Suivi ou la fiche initiale Non Oui Si oui, Nombre dhospitalisations |_____| Total cumul en jours d'hospitalisation |__________| Transport habituel : Ambulance Taxi Transport en commun Voiture particulire Autre Dure moyenne du trajet simple : |____|h |____|min ITEMS PDIATRIQUES Primtre crnien (cm) (enfant<3ans) |____| Scolarit : prscolaire cycle fondamental secondaire Mode de vie : Familial en institution Traitement par hormone de croissance oui non Si oui, prciser Date de dbut |____|____|________| Date de fin |____|____|________| Nutrition entrale oui non Si oui, date de dbut du traitement |____|____|________| Date de fin de traitement |____|____|________| Handicaps : Handicap visuel Handicap locomoteur Handicap auditif Retard psychomoteur

Magredial V4

Janvier 2008

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