SIETE PASOS CONSECUTIVOS DE LA CIRUGA

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. Incisin Elevacin del colgajo Retraccin Osteotoma Curetaje Apicectoma Cierre de la incisin

INSTRUMENTOS Se utiliza bistur estril de hoja 11 o 15 en la mayora de los casos, la primera cuando se intenta puncionar un rea para el drenaje puesto que su terminacin aguda requiere una fuerza mnima para penetrar. La hoja 15 es la de eleccin para realizar colgajos endodnticos. TIPOS DE INCISIONES El tipo de incisin depende solamente de las necesidades especficas del caso. Las incisiones pueden ser de grosor total o parcial dependiendo de la profundidad del corte. La incisin de grosor parcial deja el periostio adherido al hueso y est indicada en colgajos gingivales libres, colgajos para reposicionar tejidos y donde se sospechan dehicencias. La ciruga endodntica requiere acceso total al hueso por lo que la separacin total del tejido blando es indispensable. La incisin de grosor total se hace a travs de la mucosa, tejido conectivo y el periostio. DISEO DE INCISIONES Y COLGAJOS Consideraciones importantes para la eleccin de la incisin y colgajo: 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. nmero de dientes involucrados tamao y forma de las races presencia o ausencia de patosis (lesin patolgica) dimensiones de la patosis dimensin de la enca adherida existencia y profundidad de bolsas periodontales localizacin de inserciones musculares y frenillos altura o profundidad del vestbulo localizacin de estructuras anatmicas cercanas, como seran paquetes neurovasculares o senos 10. cantidad de tejido seo cubriendo el rea 11. acceso requerido para alcanzar los objetivos 12. presencia de coronas veneer en los dientes a tratar o dientes vecinos

DISEOS DE INCISIONES Y COLGAJOS I. II. III. IV. V. Semilunar o de Partsch Trapezoidal festoneada o de Luebke-Ochsebein Triangular o de Reinmoller Trapezoidal o de Harnish Gingival o de Nowak-Peter o de Newman

I.

INCISIN SEMILUNAR (PARTSCH)

Descripcin: es una incisin curva, horizontal y con su porcin convexa hacia el borde gingival. Ventajas: 1. 2. 3. 4. 5. 6. Es simple de incidir y reflejar el colgajo Una vez reflejado el colgajo, el operador est en proximidad del pice del diente a tratar Minimiza el rea que requiere anestesia. El nivel del margen gingival que rodea las coronas protticas no se modifica Las dehicencias no patolgicas son evitadas El paciente puede mantener una buena higiene oral.

Desventajas: 1. La reducida extensin del colgajo hacen que la visin y acceso sean mnimos; si la lesin o el pice son difciles para encontrar, esto lo dificulta an ms. 2. Si el clculo del tamao de la lesin no es preciso, la incisin puede cruzar el defecto seo 3. Puesto que una porcin de la incisin se hace en la enca alveolar, pueden lesionarse vasos sanguneos importantes con la consiguiente hemorragia. 4. Las inserciones musculares y frenillos pueden hacer modificar la incisin. 5. Se requiere fuerza para retraer el colgajo, lo cual hace que se rasguen frecuentemente las esquinas 6. Si la incisin se hace muy cercana al margen gingival se pueden producir fenestraciones. 7. Puesto que la incisin atraviesa eminencias seas donde el tejido es delgado, generalmente se dejan cicatrices 8. Puesto que no existen puntos de referencia para la reposicin del colgajo, el colgajo puede ser estirado de un lado y quedar colgante del otro al suturarlo 9. Cuando la incisin y la sutura involucran la mucosa alveolar que se mueve con el labio normalmente, el dolor y el retardo en la cicatrizacin son dos situaciones frecuentes. 10. 11. TRAPEZOIDAL FESTONEADA (LUEBKE-OCHSENBEIN) Descripcin: Es un colgajo semilunar o trapezoidal modificados, con una incisin horizontal festoneada y dos incisiones verticales liberatrices. Ventajas: 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. Es simple de incidir y reflejar el colgajo. Una vez reflejado, el cirujano tiene un buen acceso al pice del diente a tratar. El nivel del margen gingival que rodea las coronas protticas no se modifica. Las dehicencias no patolgicas son evitadas El sitio quirrgico se visualiza fcilmente y el acceso es excelente Se requiere mnimo esfuerzo para retraer el colgajo Puesto que tiene puntos de referencia buenos, el colgajo es fcilmente reposicionado. El paciente puede mantener una buena higiene oral

Desventajas: 1. Si el clculo del tamao de la lesin no es preciso, la incisin puede cruzar el defecto seo 2. Las esquinas agudas donde las incisiones verticales tocan la horizontal, pueden necrosarse y desprenderse

3. Las inserciones musculares y los frenillos presentan obstculos anatmicos que requieren modificaciones del componente horizontal 4. Si la incisin se hace muy cerca del margen libre de la enca, se pueden producir fenestraciones 5. Siempre que existen dos incisiones verticales, el aporte sanguneo del colgajo est disminuido 6. La sutura es difcil porque la aguja debe pasar del colgajo hacia una enca fuertemente adherida y delgada 7. Las cicatrices son probables. III. COLGAJO TRIANGULAR (REINMOLLER)

Descripcin: es una incisin horizontal en la cresta gingival y una incisin vertical liberatriz. Ventajas: 1. La posibilidad de cruzar la lesin con la incisin se elimina 2. La tcnica facilita simultneamente el curetaje periodontal y la alveoloplasta cuando es necesaria 3. Provee buen acceso para las reparaciones radiculares laterales. 4. Es un buen diseo para el tratamiento de races cortas 5. El colgajo es fcilmente reposicionado porque la enca tiene puntos de referencia bsicos y el error en la posicin es casi imposible 6. El aporte sanguneo del colgajo est a su mximo. Desventajas: 1. La retraccin es difcil de iniciar 2. Las fibras gingivales son rasgadas, lo que resulta en fenestraciones o formacin de bolsas periodontales, si es que una dehiscencia no patolgica es descubierta. 3. Las incisiones vertical y horizontal deben ser amplias para llegar a los pices de races largas 4. A medida que la tensin del colgajo aumenta, se requiere ms fuerza en la retraccin lo que puede resultar fatigante y daino 5. La extensin de la incisin vertical para disminuir la tensin puede involucrar el surco vestibular causando adolorimiento y retardo en la cicatrizacin 6. Las adherencias gingivales son alteradas, llevando a cambios en el nivel de la enca marginal alrededor de las coronas protticas 7. La sutura puede ser difcil porque debe ser hecha alrededor de los dientes 8. La higiene oral es difcil de mantener.

IV.

TRAPEZOIDAL (HARNISH)

Descripcin: El colgajo trapezoidal es una incisin horizontal gingival conectada con dos incisiones verticales. Ventajas: 1. 2. 3. 4. El acceso al sitio quirrgico es excelente. La tensin en el colgajo suelto se elimina Es conveniente para el curetaje de ms de un diente y lesiones muy amplias Puesto que las incisiones tienen buenos puntos de referencia, la reposicin del colgajo se simplifica 5. La visualizacin de toda la cara radicular se incrementa

6. La tcnica facilita el curetaje periodontal y la alveoloplasta simultneos cuando son necesarios. 7. El acceso para reparaciones laterales de la raz se incrementa 8. Tiene un excelente diseo para el tratamiento de races largas o cortas. Desventajas: 1. La elevacin del colgajo es difcil de iniciar. 2. El aporte sanguneo del colgajo se disminuye, lo que ocasiona necrosis y desprendimiento. 3. Las fibras gingivales son rasgadas lo que resulta en fenestraciones o formacin de bolsas periodontales si es que una dehicencia no patolgica es descubierta. 4. Las adherencias gingivales son alteradas, llevando a cambios en el nivel de la enca marginal alrededor de las coronas protticas. 5. La sutura puede ser difcil porque debe ser hecha alrededor de los dientes. 6. La higiene oral es difcil de mantener. V. GINGIVAL (NOWAK-PETER, NEWMAN)

Descripcin: es una incisin horizontal extendida a lo largo de al cresta gingival en el surco gingival liberando el tejido crevicular y la papila interdental. Ventajas: 1. Se puede realizar una gingivectoma en la misma sesin 2. Los niveles gingivales pueden ser acomodados en cualquier direccin 3. Puesto que la incisin deja buenos puntos de referencia y el colgajo no se mueve lateralmente, la reposicin se facilita. Desventajas: 1. El colgajo es difcil de reflejar 2. La tensin sobre el colgajo es excesiva 3. Puesto que no hay incisiones liberatrices, el rasgamiento es probable en cualquiera de las terminaciones de la incisin 4. Todas las adherencias gingivales son cortadas 5. La hemorragia frecuentemente es un problema 6. Mientras ms larga es la raz, ms larga debe ser la extensin de la incisin, por lo que conseguir una anestesia adecuada se dificulta 7. Seccionar los vasos palatinos puede producir desensibilidad prolongada 8. El acceso y la visualizacin de los pices radiculares es mnimo 9. La higiene oral es difcil de mantener

ELEVACIN Y RETRACCIN DEL COLGAJO Se utiliza un periostio de periostio nmero 9 de Molt para reflejar el tejido. El elevador de periostio debe mantenerse afilado para que, con la presin, el tejido no se desgarre. El borde del elevador debe mantener un contacto con el hueso para asegurar el levantamiento del periostio sin perforaciones o mutilaciones. Un periostio elevado del hueso como parte de la mucosa, comenzar su reinsercin inmediatamente se coloque el colgajo, reducindolo por tanto el dolor y molestias postoperatorias.

Una vez que el colgajo ha sido elevado, debe ser mantenido fuera del campo quirrgico. Este procedimiento de retraccin requiere una fuerza suave pero firme y puede ser realizada con varios instrumentos que pueden incluir a los propios periostotomos con bordes no afilados. El retractor de tejido debe descansar sobre hueso y no aplastar tejido blando impidiendo o disminuyendo la circulacin. OSTEOTOMA El objetivo primordial de la ciruga apical es localizar el pice radicular del diente a tratar. En ocasiones la patologa presente ha resorvido totalmente el hueso que cubre vestibularmente los pices radiculares. Esta exposicin provee el acceso inmediato a los pices. Sin embargo, en la mayora de los casos, la lmina sea est intacta por lo que debe ser removida. En estos casos el cirujano debe ser especialmente cuidadoso en la localizacin de los pices. Para conseguir un mximo de eficiencia se prefieren las fresas de carburo con irrigacin abundante y con baja velocidad. Slo en casos seleccionados se utilizar alta velocidad pero siempre con abundante irrigacin. La perforacin debe ser tan grande que facilite el acceso directo en todas dimensiones del defecto seo y facilite su total enucleacin. Por otra parte, debe ser tan pequeo como para no daar estructuras vecinas y facilitar la reposicin del colgajo favoreciendo la cicatrizacin.

Ilustraciones:

Juan Antonio Naveira Seoane, arquitecto.

Tabla de contenidos Ms... Ms en Fisterra

Generalidades: Tipos de heridas, Vacunacin antitetnica, Anestesia, Material necesario, Materiales para la sutura, Lneas de Langers... TIPOS DE SUTURAS Nudo simple de cirujano Sutura discontinua Sutura continua Punto de colchonero Sutura intradrmica Laceracin en cuero cabelludo Sutura de esquina (colchonero horizontal parcialmente enterrada)

Ua incarnada: matricectoma qumica

Ms en la Red

Gua prctica para la elaboracin del consentimiento informado (H. San Milln San Pedro de La Rioja) Consentimientos informados en ciruga (Asociacin Espaola de Cirujanos)
Sociedades Cientficas de Ciruga Sociedades Cientficas de Dermatologa American Academy of Dermatology

National Institute of Arthritis and Musculoskeletal and Skin Diseases

Para pacientes

Instrucciones para despus de la Ciruga Menor Ambulatoria MEDLINEplus: Ciruga

Reparacin de las MEDLINEplus-Tutoriales: Cuidado de incisiones y heridas "Orejas de perro" Cierre en V-Y Complicaciones de la sutura Errores ms frecuentes Criterios de derivacin al especialista Tras la sutura Bibliografa

Generalidades Las heridas en atencin primaria (AP) requieren un tratamiento especfico como es la sutura. De este modo, se protege la herida de agresiones externas, se aproximan los bordes haciendo la reepitelizacin ms sencilla y mejorando el aspecto esttico de la cicatriz (Pera C, 2004). Las suturas son fciles de realizar, y el material se encuentra disponible en cualquier centro, as que es una tcnica que todo mdico especialista de familia debe conocer (Valverde J, 2005; Arribas JM, 2000). Existen una serie de conceptos que deben aclararse antes de describir las tcnicas. Tipos de heridas Limpia: toda herida no infectada, con menos de 6 horas de evolucin (salvo en regiones especificas, como la cara, donde el periodo se puede aumentar a 12 horas (Vilke GM, 2005; SECPRE, 2011). Sucia : o Tetangena: heridas o quemaduras pasadas 6 horas. Heridas o quemaduras con un importante grado de tejido desvitalizado, heridas punzantes (particularmente donde ha habido contacto con suelo o deshechos). Heridas contaminadas con cuerpo extrao (especialmente con origen biolgico-madera), heridas con fracturas. Mordeduras, heridas por congelacin, heridas o quemaduras en pacientes

que tienen sepsis. Heridas de alto riesgo: heridas tetangenas contaminadas con gran cantidad de material que pueda contener esporas o presente grandes zonas de tejido desvitalizado.

Segn el tipo de herida la tcnica de sutura ser diferente: Limpias: Con menos de 6 horas de evolucin. No penetrante (<1 cm). Sin tejidos desvitalizados, no necrosis. Sin contaminantes: suciedad, saliva, cuerpos extraos, signos de infeccin, mordeduras, etc. Sucias:

Vacunacin antitetnica En toda agresin en la piel es necesario tener en cuenta el estado de vacunacin antitetnica del paciente. Segn el mismo, ser necesario hacer profilaxis o no. En las ltimas recomendaciones se ha decidido que nunca se debe reiniciar la pauta de vacunacin antitetnica, dosis puesta, dosis que cuenta. Se completar la pauta de primovacunacin hasta las 3 dosis, y administracin de recuerdo cada 10 aos hasta completar las 5 dosis (MSCPS, 2009). Anestesia La ms usada es la mepivacaina al 1-2% con o sin vasoconstrictor (adrenalina 1:100.000). Se administra en infiltracin subcutnea perilesional (desde el exterior hacia el interior de la herida), o en forma de bloqueo nervioso (muy adecuada para los dedos, para la cara) (Valverde J, 2005). No se debe usar vasoconstrictor nunca para las zonas acras de la piel, como los pulpejos de los dedos, la nariz, pues puede provocar necrosis. En los dedos es mejor usar un torniquete (Barrett BM, 1998; Coiffman

Material necesario

Figura 1. Aguja curva unida al hilo de sutura.

Figura 2. Portaagujas.

Figura 3. Mosquito.

Figura 4. Grapadora precargada.

Figura 5. Quitagrapas.

Materiales para la sutura Existen multitud de materiales, pero los ms usados son (Russo F, 2008; Bartralot R, 2001): Hilos: varan de grosor segn la zona a tratar, desde el 0 el ms grueso, a 5:0 el ms fino (existen otras variantes, hasta 20:0 que es usado en oftalmologa). o Vycrill: material reabsorbible, el mas adecuado para las suturas intradrmicas, ya que desaparecer por si solo. o Seda: no reabsorbible, multifilamento, natural. Muy flexible, y resistente. Soporta grandes tensiones.

Ethylon: no reabsorbible, monofilamento, sinttico. Grapas: fciles de usar, no producen reaccin en el paciente, las mas indicadas en suturas en el cuero cabelludo. Esparadrapos quirrgicos: tipo steri-strip. Para laceraciones lineales, sin tensin, superficiales. Pegamentos sintticos: tipo tissucol, poco usados en AP.
o

Lneas de Langers Las lneas de distribucin de tensin en la piel. Es importante que siempre que se pueda colocar los puntos en perpendicular a estas lneas, de forma que la cicatriz soporte la menor tensin posible (y as lo mas esttica posible). Preparacin del campo quirrgico Antes de cualquier actuacin sobre una disrupcin de la continuidad de la piel, hay que preparar el campo quirrgico. Primero limpieza de la zona a anestesiar, luego la anestesia. Limpiar con desinfectante la zona quirrgica mientras nos preparamos para la sutura (lavado de manos y guantes estriles), colocar los paos para aislar la zona. As evitaremos en lo posible la infeccin operatoria y el resultado ser ms satisfactorio. Tipos de sutura

Nudo simple de cirujano Para evitar pincharse de manera accidental mantener la aguja separada del campo de accin mientras se realiza el nudo, puede controlarse con el mosquito. 1. Es el nudo ms frecuentemente utilizado en AP. Para realizar el nudo se enrolla el extremo largo de la sutura (unido a la aguja) alrededor del portaagujas con dos vueltas (doble lazada sobre porta, con hilo proximal). Con la punta del porta se sujeta el cabo suelto, y se estiran los extremos para tensar el nudo. 2. Se repite la operacin en el sentido contrario, para fijar el nudo. Se estiran ambos cabos para cortar el hilo y dejar dos extremos cortos.

Sutura discontinua Indicaciones: Laceraciones, para reaproximacin de bordes. En zonas de tensin, supraarticulares. Contraindicaciones: heridas sucias, con signos de infeccin, necrosis, mala vascularizacin. Material necesario: Anestsico. Suero fisiolgico. Paos aspticos, guantes, desinfectante. Material de ciruga: o Tijeras de punta recta. o Material de sutura con aguja: el adecuado segn el tipo de piel, la herida, etc. o Portaagujas. o Mosquito o Pinzas (con o sin dientes). Tcnica: Aproximacin de los bordes de la laceracin, mediante la colocacin de puntos simples anudados por separado.

Con las pinzas se eleva uno de los bordes de la herida, mientras que con el portaagujas se introduce la aguja a 1cm desde el exterior hacia el interior (de dermis a hipodermis). Debe deslizarse el hilo de sutura hasta dejar un cabo corto. En el otro borde se realiza la misma operacin para pasar el hilo desde el interior al exterior. De este modo tenemos atravesada toda la incisin, con un cabo corto a un lado y uno largo (el cabo de la aguja) al otro lado. Se realizar Es importante que la cantidad de tejido en cada borde de la incisin sea igual (entre 0,5 a 1 cm). En una laceracin, el primer punto de sutura debe ser colocado en la mitad de la longitud total, y los siguientes puntos en la mitad de cada mitad sucesiva. As los puntos quedan colocados de forma simtrica.

Sutura continua Indicaciones: Heridas largas, rectilneas. En zonas que no estn sometidas a tensin. Zonas donde la esttica es primordial (la forma continua intradrmica). Contraindicaciones: heridas sucias, con signos de infeccin, necrosis, mala vascularizacin. Material necesario: Anestsico. Suero fisiolgico. Paos aspticos, guantes, desinfectante. Material de ciruga:

o o o o o

Tijeras de punta recta. Material de sutura con aguja: el adecuado segn el tipo de piel, la herida, etc. Portaagujas. Mosquito. Pinzas (con o sin dientes).

Tcnica: Se realiza un primer punto de sutura, pero sin recortar los cabos, de modo que se contina introduciendo el hilo de forma constante a lo largo de toda la incisin. Usar las pinzas para separar el tejido. Cruzar de forma subcutnea formando un ngulo de 45 con el eje de la herida, y salir por la dermis del lado opuesto (en la forma intradrmica, tanto la entrada como la salida se hacen por la hipodermis) manteniendo estos ngulos, la visin del recorrido hace que parezca perpendicular en la zona superficial mientras que es inclinado en la parte profunda. Volver a introducir el hilo por la zona enfrentada al punto de salida anterior, y de nuevo 45 subcutnea, atravesando toda la herida. Para terminar, cortar el cabo unido a la aguja de forma que sobresalga un poco para fijarlo a la piel con un esparadrapo quirrgico, o realizando un nudo sobre el propio cabo.

Punto de colchonero

Indicaciones: Piel laxa, donde los bordes tienden a invaginar. De este modo se dispersa la tensin de los mismos. Zonas de mucha tensin. La subvariante vertical permite, en la misma operacin, suturar varios planos de la herida con el mismo material. La variante horizontal, esta indicada en pieles gruesas, sometidas a tensin, como palmas o plantas. Contraindicaciones: Heridas sucias, con signos de infeccin, necrosis, mala vascularizacin. Material necesario: Anestsico. Suero fisiolgico. Paos aspticos, guantes, desinfectante. Material de ciruga: o Tijeras de punta recta. o Material de sutura con aguja: el adecuado segn el tipo de piel, la herida, etc. o Portaagujas. o Mosquito. o Pinzas (con o sin dientes). Tcnica: Vertical: Se pasa la aguja por la herida, de un extremo al otro a unos 0,5 cm del borde. A otros 0,5 cm del punto de salida, se vuelve a introducir la aguja para pasar de nuevo a travs de toda la herida hasta el punto origen, pero de forma mas profunda, saliendo a unos 0,5 cm del primero. Se mantiene la misma direccin en los cuatro puntos. Se anuda el hilo, con ambos cabos saliendo del mismo lado, con el nudo habitual.

Horizontal: De igual modo, se pasa la aguja de un extremo al otro, pero se aproxima trasladando el punto a 0,5 cm al lateral del origen, quedando en la misma lnea paralela a la herida. Se reintroduce a la misma profundidad.

Sutura intradrmica Indicaciones: Heridas profundas donde tanto la dermis como la hipodermis deben ser unidas.

Aproxima los mrgenes reduciendo la tensin en la herida. Evita los espacios muertos donde se pueden formar hematomas, seromas. Contraindicaciones: Heridas sucias, con signos de infeccin, necrosis, mala vascularizacin. No se debe usar para heridas sometidas a tensin, ya que se producira isquemia de los mrgenes y una antiesttica cicatriz. Material necesario: Anestsico. Suero fisiolgico. Paos aspticos, guantes, desinfectante. Material de ciruga: o Tijeras de punta recta. o Material de sutura con aguja: el adecuado segn el tipo de piel, la herida, etc. (figura 1). Para este punto se debe usar material reabsorbible. o Portaagujas (figura 2). o Mosquito (figura 3). o Pinzas (con o sin dientes). Tcnica: Se trata de unir la hipodermis, sin sobresalir a dermis. Desde la profundidad de la herida, se introduce la aguja para que salga por la hipodermis, debajo de la superficie cutnea. Se reintroduce por el otro lado, en esta ocasin desde arriba hacia abajo. Es importante sealar que el ngulo de entrada y la direccin (desde abajo hacia arriba) es distinto que en los otros puntos, ya que lo que nos interesa es que los cabos queden mas profundos que el paso de sutura. As, cuando se forme el nudo, ser mas profundo, quedara enterrado y mantendr mas firme la sutura. Es obligado que la dermis quede intacta.

Laceracin en cuero cabelludo Indicaciones: Se recomienda el uso de grapas, para las laceraciones lineales simples. Para las complicadas, melladas, se puede requerir el uso de cierre tipo colchonero, continua, etc. Contraindicaciones: Heridas sucias, con signos de infeccin, necrosis, mala vascularizacin. Las grapas pueden actuar como artefacto para la realizacin de un TC o una RNM. Material necesario: Anestsico. Suero fisiolgico. Paos aspticos, guantes, desinfectante. Material de ciruga: o Tijeras de punta recta.

o o o

Pinzas (con o sin dientes). Maquinilla para rasurar. Grapadora precargada (figura 4).

Tcnica: Rasurar el cabello que dificulte el cierre de la herida, de modo que esta quede al descubierto. Debe hacerse esto despus de limpiar la zona, pero antes de anestesiar y desinfectarla. Con las pinzas se juntan los bordes de la herida justo por encima de donde vamos a iniciar la sutura, delante de la grapadora. As conseguimos que las grapas aproximen los bordes. Las grapas se retirar mediante un dispositivo especial, como se comentar mas adelante.

Imagen de grapas en una laceracin en cuero cabelludo Sutura de esquina (Colchonero horizontal parcialmente enterrada) Indicaciones: Heridas con formaciones triangulares, melladas, con esquinas dbiles difciles de reparar. Contraindicaciones: Escasez de tejido bajo la dermis en esquina. Heridas sucias, con signos de infeccin, necrosis, mala

vascularizacin. Material necesario: Anestsico. Suero fisiolgico. Paos aspticos, guantes, desinfectante. Material de ciruga: o Tijeras de punta recta. o Material de sutura con aguja: el adecuado segn el tipo de piel, la herida, etc. (figura 1). o Portaagujas (figura 2). o Mosquito (figura 3). o Pinzas (con o sin dientes). Tcnica: Se introduce la aguja a travs de la dermis por el lado contrario al colgajo, a unos 0,5 cm de la esquina de la herida. La aguja pasara por la hipodermis de la esquina del colgajo, y atraviesa la herida hasta salir por la dermis del lado opuesto al punto de entrada. As, los dos cabos salen al exterior de la herida por la zona opuesta al colgajo, y es aqu donde se realiza el nudo habitual. En el resto de la herida se usan los puntos discontinuos habituales u otros segn se decida. Con este punto de sutura, se salvaguarda la esquina del colgajo, que no sufre lesin ni tensin. La profundidad y la distancia de los puntos deben ser iguales, para evitar dismetras, y que los bordes queden mal aproximados.

Reparacin de las "Orejas de perro" Indicaciones: Cuando, tras la sutura, uno de los bordes queda mas largo que el otro, dejando una deformidad en forma de mameln terminal. En las laceraciones curvilneas. Contraindicaciones: Heridas sucias, con signos de infeccin, necrosis, mala vascularizacin. Material necesario: Anestsico. Suero fisiolgico. Paos aspticos, guantes, desinfectante. Material de ciruga: o Tijeras de punta recta. o Material de sutura con aguja: el adecuado segn el tipo de piel, la herida, etc. (figura 1). o Portaagujas (figura 2). o Mosquito (figura 3). o Pinzas (con o sin dientes). o Hoja y mango de bistur. o Separador. Tcnica:

Es necesario resecar el mameln. Se hace el trazado de la incisin en una vertiente, despus de ponerla ligeramente tensa con las pinzas, o con un separador, siguiendo la direccin de la cicatriz. Se hace una nueva incisin en la vertiente opuesta, tambin con la misma direccin que la cicatriz, paralela a la anterior. Se ha ampliado la zona de sutura, pero ahora sin deformidad. Se termina la sutura con los puntos habituales.

Cierre en V-Y Indicaciones: Cierre de una herida en forma de V (triangular) con prdida de tejido o mrgenes no viables, en el colgajo. Contraindicaciones: Heridas sucias, con signos de infeccin, necrosis, mala vascularizacin. Material necesario: Anestsico. Suero fisiolgico. Paos aspticos, guantes, desinfectante. Material de ciruga: o Tijeras de punta recta. o Material de sutura con aguja: el adecuado segn el tipo de piel, la herida, etc. (figura 1). o Portaagujas (figura 2). o Mosquito (figura 3). o Pinzas (con o sin dientes). o Hoja y mango de bistur. Tcnica: Cortar y desbridar el tejido que no es viable usando el bistur y traccionando con una pinza el extremo del colgajo. Se colocan puntos simples en el extremo de la Y formada, creando de este modo una nueva esquina pero ya de tejido viable. En esta zona se coloca un punto de esquina (ya comentado). Y puntos simples para terminar de cerrar.

1.

2.

3. Complicaciones de la sutura

4.

Las complicaciones derivadas de la sutura son parecidas independientemente del punto que decidamos usar. Hemorragia intra-postoperatoria. Para evitarla debe usarse un vasoconstrictor siempre que sea posible, o isquemia digital. Se pueden usar la ligadura de vasos, el bistur de coagulacin, etc. si fuese necesario. Hematoma-seroma. Por una deficiente aproximacin de tejidos dejando espacios muertos bajo la capa superficial. Van a distorsionar la

herida, y pueden llegar a infectarse. Debe evitarse aproximando correctamente el tejido en toda su profundidad. Es especialmente importante considerar cuando se debe usar una sutura intradrmica, que evita dejar huecos (Pera C, 2004). Infeccin. Tanto del tejido, como de los bordes, puede llegar a evitar la cicatrizacin correcta. Se debe evitar prestando atencin a la asepsia antes de proceder con la sutura. Dehiscencia. Por una incorrecta aproximacin de bordes, por la retirada precoz de los puntos o por el uso de un material inadecuado (sutura demasiado fina, etc). Puede llegar a requerir una intervencin quirrgica (Coiffman F, 2004). Granuloma. Producido por reaccin del individuo con el material de sutura. Debe retirarse este, y tratar de limpiar y volver a cerrar la herida. Necrosis. Por excesiva tensin de los puntos, que dificultan la circulacin. El proceso de reepitelizacin requiere un adecuado aporte vascular. Es necesario desbridar, tratar como una herida sucia, y vigilar por si se agrava: infeccin necrotizante, necrosis de tejidos. Hiperpigmentacin. Se debe tratar de evitar recomendando al paciente que proteja la cicatriz del sol durante al menos un ao. El uso de protectores solares, har que la nueva piel tenga una pigmentacin no excesiva. Cicatriz hipertrfica. Prominente, pero que respeta los limites de la cicatriz. Suele ser necesaria la derivacin para ciruga. Cicatriz queloidea. No respeta lmites. Como tratamiento paliativo estn las infiltraciones con corticoides, parches de presin, etc. La piel de los varones negros, es muy propensa a este tipo de cicatriz. Errores ms frecuentes Incorrecta asepsia durante el proceso. Pinchazos accidentales por no mantener controlada la aguja. Criterios de derivacin al especialista Cuando exista necrosis importante, con afectacin de planos profundos, como miositis, osteomielitis, etc.

Cuando la herida esta situada en una zona de riesgo, como es el surco retroauricular, el ngulo submandibular, prximo a arterias importantes, etc. Tras la sutura El tiempo para la retirada de los puntos depende del lugar donde esta la herida, del tipo de hilo/material empleado: Cuero cabelludo: grapas. 8-10 das. Cuello-cara: hilo fino de 4:0-4-6 das. Tronco, extremidades: hilo de 3:0 a 4:0-8-10 das. Se usa para retirar puntos una pinza y una hoja de bistur. Para retirar las grapas existe un dispositivo especial, el quitagrapas, que ejerce presin sobre el punto medio de la grapa y as los extremos salen con facilidad. Debe recomendarse al paciente que mantenga seca y limpia la herida, hidratada la zona cicatricial y protegida del sol durante los prximos 612 meses.

UNIVERSIDAD CUAHUTEMOC
Campus san luis potos

Odontologa 6A 24 DE JUNIO DE 2011

Tcnicas quirrgicas

TRABAJO DE COLGAJOS Y SUTURAS

Dr.- Jorge olivo loyo

POR: Felipe de Jess Martnez Alans