El Internista.

Ramiro-Halabe-Lifshitz-Frati/ El Internista 4a/ El Internista / Seccin XX
Seccin XX
Complicaciones mdicas del embarazo y enfermedades de la mujer

DIRECTOR DE REA
AGUSTN RAMOS ESTRADA

COMPLICACIONES MDICAS DEL EMBARAZO El punto de vista del internista Agustn Ramos Estrada AMENORREA
Francisco J.Zayas Jaime
CRISIS CONVULSIVAS Y EMBARAZO Javier Salas Anaya ARTRITIS REUMATOIDE Y EMBARAZO Luis Jaime Elizondo Alans EMBARAZO Y LUPUS ERITEMATOSO SISTMICO Luis Jaime Elizondo Alans EMBARAZO Y SNDROME ANTIFOSFOLPIDO Luis Jaime Elizondo Alans SALUD EN LA MUJER Plutarco Riesgo Vzquez CLIMATERIO
Plutarco Riesgo Vzquez
HIPERMESIS GRAVDICA
Jos Millan Calvillo
EMBARAZO E HIPERTENSIN ARTERIAL Etsuo Tirado Hamasaki Adrin E. Snchez Sols SNDROME DE HELLP Agustn Ramos Estrada ABORTO SPTICO Armando Flores Haro DIABETES Y EMBARAZO Francisco J. Zayas Jaime TIROIDES Y EMBARAZO Francisco J. Zayas Jaime INFECCIN DE VAS URINARIAS EN EL
EMBARAZO
ANTICONCEPCIN
Francisco J. Zayas Jaime
VULVOVAGINITS Jos Millan Calvillo CNCER CERVICOUTERINO

Laura Prez Michel
Alfonso Fajardo Rodrguez David I. Santiago Antonio CNCER DE MAMA

Laura Prez Michel
Armando Flores Haro NEUMONA Y EMBARAZO Armando Flores Haro CARDIOPATA Y EMBARAZO Agustn Ramos Estrada
CNCER DE OVARIO
Laura Prez Michel
Enfermedades del aparato genital femenino
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Ramiro-Halabe-Lifshitz-Frati/ El Internista 3a/ El Internista / Seccin XXI
Complicaciones mdicas del embarazo

El punto de vista del internista
AGUSTN RAMOS ESTRADA El patrn siempre cambiante de la medicina obedece, entre muchas otras razones, a las exigencias de la sociedad. El nacimiento del Internista como especialista en las complicaciones mdicas del embarazo, da fe y testimonio a lo comentado, con un incremento en su demanda por diversos centros hospitalarios del pas. El escenario ideal es el que ubica al Internista como parte de un equipo, cuyo objetivo en el control de los embarazos de alto riesgo, incluye la culminacin a feliz trmino del mismo, con el menor ndice de complicaciones maternas y fetales. La tarea va ms all de la simple ejecucin de una consulta que le impedira conocer el impacto de su intervencin; su quehacer incluye el involucrarse activamente en el cuidado de la mujer gestante, reconociendo que en el desenlace final est escrita la efectividad de sus acciones. El escenario real es el que determina acciones aisladas que utilizan la habilidad natural del internista en su calidad de consultor. Aun as, su participacin debe ir ms all de la necesidad burocrtica de cubrir una cuestin diagnstica o teraputica. En este terreno, el Internista juega un papel nico y difcil en el cuidado de la mujer embarazada que padece una enfermedad intercurrente, en el sentido que su labor puede afectar a dos pacientes, la madre y el feto. La prctica de la Medicina Obsttrica se ha desviado de un foco de preocupacin primariamente materno, hacia una visin materno-fetal. Pero no slo es reconocer el concepto de respeto al feto como paciente subestimado a lo largo de los aos, sino identificar a la poblacin obsttrica como un grupo particular de pacientes, que posee una serie de factores nicos que cambian significativamente el papel de la interconsulta. La importancia de familiarizarse con los mismos es vital para disminuir el riesgo de errores diagnsticos y consecuentemente teraputicos. Una manera prctica de analizar la compleja interaccin que se sucede en la conjuncin de embarazo y enfermedad, es partir de que existe una serie de principios que puede regir la prctica de la Medicina Interna en la paciente obsttrica complicada. Entre estos principios encontramos: A. El embarazo influye en el comportamiento de la enfermedad. Los ejemplos son mltiples y extensos en cada una de las enfermedades. Bajo un mecanismo diferente, algunas veces parcialmente conocido, el efecto puede ser adverso, benfico o no asociado a cambio alguno. El sndrome nefrtico, por ejemplo, puede resentir los efectos de la gestacin, que se traduciran en una mayor propensin al edema, un riesgo mayor de infecciones, una mayor probabilidad de trombosis, etctera. B. La enfermedad influye en el embarazo. Queda implcito que al hablar de embarazo se incluye el aspecto materno, el fetal y el obsttrico del mismo. Por ejemplo, en la atencin de una paciente embarazada complicada con una enfermedad reumatolgica como el lupus eritematoso sistmico: en el aspecto materno existe el riesgo derivado de las posibles reactivaciones de la entidad, en el terreno obsttrico concurre una frecuencia incrementada de abortos espontneos o partos prtermino, y en el aspecto fetal existira la probabilidad de lupus eritematoso sistmico neonatal. C. El embarazo se asocia con dificultades diagnsticas. En el arte del diagnstico, un aspecto sin duda excitante es el panorama que ofrece el abordaje de las complicaciones mdicas del embarazo, por las dificultades mltiples que hay que superar. Las razones son diversas, el embarazo puede ser considerado como un estado fisiolgico que se aproxima a lo patolgico, con la reproduccin fiel de sntomas y signos que, fuera de l, poseen connotacin patolgica; la interpretacin de los auxiliares del diagnstico que no fueron hechos pensando en la mujer gestante; las limitantes de los procedimientos diagnsticos invasivos que encuentran en el embarazo una contraindicacin
El Internista juega un papel nico y difcil en el cuidado de la mujer embarazada que padece una enfermedad intercurrente, puesen el sentido que su labor puede afectar a dos pacientes, la madre y el feto.
Una manera prctica de analizar la compleja interaccin que se sucede en la conjuncin de embarazo y enfermedad, es partir de que existe una serie de principios que puede regir la practica de la Medicina Interna en la paciente obsttrica complicada, por ejemplo: A. El embarazo influye en el comportamiento de la enfermedad. B. La enfermedad influye en el embarazo. C. El embarazo se asocia con dificultades diagnsticas. D. El embarazo es un estado teraputico particular.
relativa; etctera.
D. El embarazo es un estado teraputico particular. Los factores que

particularmente influyen en la singularidad teraputica de la gestacin incluyen la consideracin del feto como receptor de las drogas maternas, lo que exige un conocimiento farmacolgico profundo y la consciencia de la farmacocintica modificada de la gestacin. Significa que no es propiamente lo mismo tratar a una mujer embarazada que a una que no lo est, de la misma manera en que uno debe estar alerta de qu concentraciones teraputicas de los frmacos en las madres pueden tener efectos fetales devastadores. Adicional a la identificacin de una serie de principios que son prcticos, existen una serie de factores exclusivos de la mujer gestante que es necesario considerar en la evaluacin. EL EMBARAZO COMO UN ESTADO DE DUALIDAD La diferente percepcin adquirida al paso de los aos como consecuencia de tcnicas de diagnstico fetal sofisticadas, ha hecho de la Medicina Obsttrica una prctica en la cual la preocupacin es dual. En el quehacer clnico siempre se debe tener en mente que no se trata de uno, sino de dos pacientes: la madre y su hijo. La infinita trascendencia de este concepto en la prctica es que el Internista no puede darse el lujo de perder tiempo en el diseo elegante de una estrategia encaminada al control de una diabetes gestacional, cuando existe de por medio un feto que resiente enormemente los efectos de una enfermedad materna en descontrol, o en el caso del abordaje de una paciente con hipertensin, reconocer que es vital la certeza de un diagnstico, so pena que la interrupcin prematura de la gestacin con su impacto negativo perinatal, represente la consecuencia desastrosa de una presuncin diagnostica equivocada. EL EMBARAZO COMO ESTADO FISIOLGICO MODIFICADO No existe prcticamente rgano o sistema de la economa que est exento de los cambios fisiolgicos de la gestacin, y cuya finalidad se dice es de ndole protectora. Aunque las alteraciones son fisiolgicas en esencia, su lmite con lo patolgico es artificial. Es indispensable por tanto que el consultor tenga un conocimiento profundo de dichas modificaciones por el impacto o repercusin que tienen en la interpretacin de los hechos. Los cambios metablicos que se suceden a lo largo de la gestacin, se asocian en una etapa temprana con una reduccin en las concentraciones maternas de glucemia en ayunas a niveles menores de 100 mg/dL, de tal forma que una identificacin en una gestacin menor de 20 semanas de glucemias en un valor igual o mayor al sealado, puede permitir la sospecha y deteccin precoz de una intolerancia a los carbohidratos; en el otro lado de la moneda est una segunda etapa metablica que incluye propiamente a lo que se ha denominado efecto diabetognico de la gestacin, que en el caso de una diabetes mellitus pregestacin alerta ante el posible incremento en los requerimientos teraputicos. Otro ejemplo que se deriva de fisiologa cardiovascular modificada es que la disminucin de las resistencias vasculares perifricas con una reduccin en las cifras de tensin arterial, permite que en pacientes con hipertensin pre gestacional se pueda contemplar una disminucin en dosis e incluso la depuracin de las drogas antihipertensivas. En el extremo, son precisamente los cambios en el terreno cardiovascular los que representan una verdadera prueba de esfuerzo para las mujeres con lesin estructural cardiaca, que encuentran en la gestacin un poderoso factor capaz de descompensarlas. EL EMBARAZO CON SUS NDICES DIAGNSTICOS MODIFICADOS Una de las muchas situaciones que hace que el especialista en Medicina Interna mantenga despiertos sus sentidos es el abordaje de problemas mdicos del embarazo en los que a la par de la fisiologa modificada del organismo, existen alteraciones en las determinaciones de laboratorio, que ms que auxiliares pueden ser fuente de confusin. La dificultad no es reconocer que existen cambios propios de la fisiologa modificada, sino reconocer que no existen patrones de referencias
La dificultad no es reconocer que existen cambios propios de la fisiologa modificada, sino reconocer que no existen patrones de referencias acordes a las diferentes etapas del embarazo. Condenar el uso de la hemoglobina glucosilada como parmetro de control metablico gestacional; interpretar
Los cambios metablicos que se suceden a lo largo de la gestacin, se asocian en una etapa temprana con una reduccin en las concentraciones maternos de glucemia en ayunas aniveles menoresr de 100 mg/dL, de tal forma que una identificacin en una gestacin menor de 20 semanas de glucemias en un valor igual o mayor al sealado, puede permitir la sospecha y deteccin precoz de una intolerancia a los carbohidratos
En pacientes con hipertensin pre gestacional se puede contemplar una disminucin en dosis e incluso la depuracin de las drogas antihipertensivas.
acordes a las diferentes etapas del embarazo. Comprender la naturaleza de este factor ayudara a condenar el uso de la hemoglobina glucosilada como parmetro de control metablico gestacional; interpretar con cautela el reporte de una leucocitosis; correlacionar el reporte de una fosfatasa alcalina elevada en funcin de la edad del embarazo; sospechar la presencia de una nefropata aun cuando las concentraciones de azoados se encuentren en lmites normales para una poblacin no obsttrica; reconocer el embarazo como un estado de hipertiroidismo bioqumico, que obliga a ser selectivo en la solicitud de pruebas de funcin tiroidea. EL EMBARAZO COMO UN MODELO DE PREVENCIN Una de las notables debilidades en la prctica de la Medicina es la poca tendencia a realizar acciones de prevencin; un campo que exige su aplicacin es el embarazo asociado a complicaciones, en el que sin duda es mucho ms sencillo prevenir que tratar las complicaciones. La identificacin de factores de riesgo epidemiolgico en favor de una preeclampsia, debe ser el estmulo para la instalacin de profilaxis farmacolgica; la conjuncin de embarazo y obesidad, ambos como poderosos factores de riesgo en favor de la trombosis, es justificacin suficiente para iniciar profilaxis con anticoagulantes; el riesgo incrementado de infecciones urinarias en la gestacin debe ser motivo de profilaxis con antimicrobianos, en paciente con historia pregestacional de anormalidades anatmicas de vas urinarias, de la misma manera en que en pacientes con cardiopata deben minimizarse una serie de factores capaces de inestabilizarla y que encuentran en la gestacin un terreno propicio para manifestarse. Pero no slo es lo que pueda realizarse en la gestacin; una de las caractersticas sobresalientes del embarazo es que representa una ventana hacia el futuro mdico de la paciente, brindando oportunidades inigualables de practicar la medicina por anticipado en un intento de prevencin. El modelo clsico es el hecho de reconocer el riesgo de diabetes a mediano o largo plazo en pacientes que cursaron con diabetes gestacional, lo que permite, al trmino del puerperio, insistir en un rgimen diettico y en un programa de ejercicios permanente, como una manera de contrarrestar lo que en apariencia ya est escrito. Pero no es slo la diabetes, sino procesos como la hipertensin, cuya presencia en el embarazo seala de alguna manera lo que ser parte del futuro. EL EFECTO DE LOS PROCEDIMIENTOS DIAGNSTICOS Una situacin que puede representar, en teora, una desventaja en el abordaje diagnstico de los problemas mdicos asociados con el embarazo, es la contraindicacin aparente para la realizacin de estudios por imagen o procedimientos invasivos. Nunca se debe olvidar en el quehacer diagnstico de las complicaciones mdicas del embarazo, que la salud fetal depende de la salud materna y que un retraso diagnstico puede tener consecuencias funcionales u orgnicas maternas que hagan tambalear el pronstico gestacional. Bajo la perspectiva de que la informacin obtenida tendr el potencial de modificar favorablemente el pronstico gestacional, no existen contraindicaciones absolutas para la realizacin de cualquier procedimiento diagnstico. En una paciente con un embarazo precoz asociado con una masa mediastinal, no existira contraindicacin para la realizacin de una TAC, con foco de atencin en mediastino, como tampoco existira objecin para la realizacin de una minitoracotoma diagnstica. Los riesgos relativos seran fcilmente opacados por los benficos asociados con la oportunidad de un diagnstico. Adicional a la perspectiva antes comentada, no hay que perder de vista que la interpretacin de los estudios por imagen tiene sus particularidades, y que en la evaluacin de vas biliares o urinarias los cambios fisiolgicos del embarazo se asocian con cambios que un radilogo inexperto puede interpretar como secundarias a enfermedad. EL EFECTO DE LAS ENFERMEDADES SUBYACENTES
con cautela el reporte de una leucocitosis; correlacionar el reporte de una fosfatasa alcalina elevada en funcin de la edad del embarazo; sospechar la presencia de una nefropata aun cuando las concentraciones de azoados se encuentren en lmites normales para una poblacin no obsttrica; reconocer el embarazo como un estado de hipertiroidismo bioqumico.
La conjuncin de embarazo y obesidad ambos como poderosos factores de riesgo en favor de la trombosis es justificacin suficiente para iniciar profilaxis con anticoagulantes.
Una de las caractersticas sobresalientes del embarazo es que representa una ventana hacia el futuro mdico de la paciente, brindando oportunidades inigualables de practicar la medicina por anticipado en un intento de prevencin.
Una situacin que puede representar, en teora, una desventaja en el abordaje diagnstico de los problemas mdicos asociados con el embarazo, es la contraindicacin aparente para la realizacin de estudios por imagen o procedimientos invasivos.
Bajo la perspectiva de que la informacin obtenida tendr el potencial de modificar favorablemente el pronstico gestacional, no existen contraindicaciones absolutas para la realizacin de cualesquier procedimiento diagnstico.
Existe una compleja interaccin entre el embarazo y las enfermedades con un efecto recproco de tal forma que
Existe una compleja interaccin entre el embarazo y las enfermedades con un efecto recproco, de tal forma que siempre se espera que el embarazo pueda influir en el comportamiento de las enfermedades, al igual se reconoce que la enfermedad puede afectar la salud materno-fetal y por ende el embarazo. Una notable capacidad del la gestacin es el potencial que posee de desenmascarar enfermedades por su efecto, a manera de prueba de esfuerzo, que permite la identificacin de entidades previamente silentes o no diagnosticadas. EL EFECTO DE LA TERAPIA El uso de drogas durante el embarazo de manera reiterada ha demostrado ser una situacin particularmente difcil, que arrastra el fantasma de la tragedia de la talidomida. El temor derivado de los posibles efectos fetales de los frmacos empleados se asocia con conductas mdicas inadecuadas que incluyen la suspensin de un tratamiento en el caso de enfermedades preexistentes a la gestacin que expone a la madre a los efectos de su enfermedad en descontrol, el diferimiento en el inicio de un tratamiento indicado y finalmente el empleo de dosis subptimas de medicamentos ante la idea de proteger al feto. Las situaciones que se exigen del consultor en la toma de decisiones teraputicas, es un conocimiento profundo de los posibles efectos fetales de los frmacos a utilizar y el conocimiento del embarazo como un estado de farmacocintica modificado. El retraso en la absorcin intestinal, la hemodilucin por incremento en el volumen sanguneo, la disminucin de la unin de las drogas a protenas plasmticas, el escape de las drogas a la circulacin feto-placentaria, son factores que en conjunto son los responsables de crear una farmacocintica particular que se asocia con una reduccin plasmtica de las concentraciones de los frmacos. En conclusin la Medicina Interna es el universo. En el vasto campo de accin al que se enfrenta el Internista, existe un rea compleja pero sin duda fascinante, que pone en jaque sus habilidades al confrontarlo con una serie de situaciones nicas que son el resultado de su participacin en las complicaciones mdicas del embarazo. Aunque el Internista no disimula la extraa pasin que siente por el diagnstico quiz por el reto intelectual que impone, en el caso de la mujer embarazada, con la misma destreza y habilidad debe ser capaz de manejar la farmacopea obsttrica, reconociendo el rezago ostensible que existe en la misma y ubicando al feto, como posible receptor de las drogas maternas. La Medicina Interna est incluida en la Obstetricia y contrario a lo que representa una creencia popular errnea, el embarazo de ninguna manera es una barrera que impide que cualesquier enfermedad imaginable pueda coincidir con el mismo, creando cotidianamente retos formidables que han sido motivo de temor y respeto por los diferentes subespecialidades. Sin duda, la atencin de un embarazo de alto riesgo puede lograr que hasta el Internista ms exigente se sienta satisfecho con la oportunidad de poner en juego todos y cada uno de los elementos que forman parte de su definicin. LECTURAS RECOMENDADAS
Consejo Mexicano de Medicina Interna. Definicin del Internista. Mxico: 1995. Carlson JA. Papel que desempea el interconsultante mdico durante el embarazo. Cln Md Nort 1989; 3:595 Gleicher N, Elkayam U. Principios de la atencin mdica. En: Gleicher N. Tratamiento de las complicaciones clnicas del embarazo. 3. ed. Mxico: Editorial Panamericana, 2000:14-8.
siempre se espera que el embarazo pueda influir en el comportamiento de las enfermedades, al igual se reconoce que la enfermedad puede afectar la salud materno-fetal y por ende el embarazo.
Las situaciones que se exigen del consultor en la toma de decisiones teraputicas, es un conocimiento profundo de los posibles efectos fetales de los frmacos a utilizar y el conocimiento del embarazo como un estado de farmacocintica modificado.
En el vasto campo de accin al que se enfrenta el Internista, existe un rea compleja pero sin duda fascinante, que pone en jaque sus habilidades al confrontarlo con una serie de situaciones nicas que son el resultado de su participacin en las complicaciones mdicas del embarazo. Aunque el Internista no disimula la extraa pasin que siente por el diagnstico quiz por el reto intelectual que impone, en el caso de la mujer embarazada, con la misma destreza y habilidad debe ser capaz de manejar la farmacopea obsttrica.
Amenorrea
FRANCISCO J. ZAYAS JAIME El trmino amenorrea se aplica a la ausencia de menstruacin; definiendo la amenorrea primaria como la ausencia completa de menstruaciones a los 18 aos, mientras que como amenorrea secundaria, a la falta de menstruacin durante al menos tres meses en una mujer que previamente menstruaba. Las amenorreas pueden ser fisiolgicas y patolgicas, las que pueden deberse a alteraciones anatmicas, genticas o neuroendocrinas. FISIOLGICAS
El trmino amenorrea se aplica a la ausencia de menstruacin definiendo la amenorrea primaria como la ausencia completa de menstruaciones a los 18 aos, mientras que la amenorrea secundaria, la falta de menstruacin durante al menos tres meses en una mujer que previamente menstruaba
Son las ms frecuentes, como el embarazo, la lactancia y la menopausia.

UTERINAS La malformacin anatmica ms frecuente corresponde al sndrome de Rokitanski-Kuster-Hauser, que cursa con ausencia de tero y vagina por falta de unin de las vas genitales femeninas. En el sndrome de Morris o de insensibilidad a los andrgenos existe un genotipo XY con fenotipo femenino, hay produccin normal de andrgenos y factor inhibidor mulleriano que determina la ausencia de aparato genital interno femenino con una vagina pequea. En la imperforacin del himen, se produce un retraso en la menarquia, el desarrollo sexual es normal y existe dolor cclico en la pelvis ocasionado por la acumulacin de sangre menstrual en el aparato genital interno. En el sndrome de Asherman hay amenorrea secundaria provocada por adherencias que obliteran total o parcialmente la cavidad uterina. La causa de estas adherencias incluyen legrados muy agresivos, maniobras abortivas con sustancias custicas y algunas infecciones destructivas del endometrio. En las amenorreas de causa anatmica, la administracin secuencial de estrgenos y progestgenos no se acompaa de hemorragia uterina. La sospecha clnica se confirmar con tcnicas radiolgicas o endoscpicas. Las malformaciones uterinas pueden acompaarse de malformaciones de las vas urinarias por lo cual es aconsejable la urografa de eliminacin. El sndrome de Morris se puede sospechar por los antecedentes familiares, el fenotipo y las concentraciones de andrgenos similares al varn. La exploracin e incisin de un tabique vaginal o un himen imperforado proporciona la curacin definitiva. El sndrome de Asherman debe ser tratado con adhesiolisis histeroscpica y tratamiento hormonal secuencial. En pacientes con sndrome de Morris se debe proceder a la gonadectoma, una vez completado el desarrollo puberal, para evitar el riesgo de transformacin maligna. AMENORREA POR TRASTORNO ENDCRINO La amenorrea hiperprolactinmica es relativamente frecuente y puede ser funcional, asociada a un tumor hipofisario o una silla turca vaca. Es conveniente la realizacin una una historia clnica completa en especial sobre el consumo de posibles frmacos que aumentan la secrecin de prolactina, adems de realizar un estudio de la regin de la silla turca en busca de un proceso expansivo. El tratamiento incluye la administracin de bromocriptina o cabergolina, medicamentos muy efectivos en los trastornos funcionales y en los procesos tumorales. En caso de prolactinoma puede estar indicada la adenomectoma hipofisaria por va transfenoidal o transcraneal, pero se utilizan cada vez menos por la disponibilidad de las drogas antes citadas. Si la administracin de uno de estos agentes no restaura la ovulacin, se puede combinar con antiestrgenos como el clomifeno. Si la paciente no tiene macroprolactinoma y no desea el embarazo se puede provocar hemorragias cclicas con gestgenos y si se quiere garantizar la anticoncepcin se puede
En la imperforacin del himen, se produce un retraso en la menarquia, el desarrollo sexual es normal y existe dolor cclico en la pelvis ocasionado por la acumulacin de sangre menstrual en el aparato genital interno.
emplear un anticonceptivo de baja dosis. La amenorrea hipogonadotropa congnita se debe a un defecto irreversible de la sntesis de gonadotropinas, a veces asociado a anosmia (sndrome de Kallmann). Tambin puede ser un cuadro adquirido por estrs emocional, dficit nutricional como la anorexia nerviosa, ejercicio fsico intenso, trastornos hipotlamo-hipofisarios (craneofaringiomas, adenomas hipofisarios nofuncionantes, sndrome de Sheehan), disfuncin tiroidea o suprarrenal. El tratamiento debe encaminarse a corregir la causa de la amenorrea y luego se tratan los sntomas asociados. En algunos casos se administrar tratamiento hormonal secuencial para obtener ciclos periodicos. Si se desea anticoncepcin se emplean los anticonceptivos que a la vez regulan el ciclo menstrual. En caso de desear un embarazo, deben de administrarse gonadotropinas exgena. La FSH pura no est indicada en estas mujeres que requieren LH para estimular la produccin de estrgenos. La insuficiencia ovrica puede cursar con cariotipo (45 X0 o sndrome de Turner, disgenesia gonadal 46 XY o insuficiencia ovrica prematura 46 XX) y/o fenotipo anormales. Pueden existir anticuerpos antitiroideos, antiadrenales o antiovricos en la insuficiencia ovrica prematura. Las amenorreas hipergonadotropas adquiridas pueden estar asociadas con trastornos inmunolgicos, enfermedades sistmicas o tratamientos oncolgicos. No hay tratamiento curativo para las amenorreas hipergonadotropas, pero estas mujeres deben recibir estrgenos para evitar el envejecimiento prematuro, las molestias genitales, prevenir la osteoporosis y las alteraciones cardiovasculares. Los deseos reproductivos se pueden satisfacer mediante la donacin de ovoocitos y tratamiento hormonal adecuado. Las amenorreas normogonadotropas tienen alteraciones en la secrecin pulstil de LH y FSH y alteraciones de otras hormonas. En el sndrome de los ovarios poliqusticos existe FSH normal, LH normal o elevada, disminucin de la proteina de transporte de las hormonas sexuales (SHBG), aumento de los andrgenos libre, acn, hirsutismo y subfertilidad, en muchos casos hay alteracin del metabolismo de los hidratos de carbono. En otros casos nos encontramos con estudios endocrinos completamente normales, sin virilizacin y ovarios normales, corresponden a las amenorreas hipotalmicas. En los casos de hiperandrogenismo o sndrome de los ovarios poliqusticos, estn indicados los antiandrgenos como la ciproterona, los anticonceptivos, o progestgenos, pero cuando se desea embarazo, se estimular la ovulacin con gonadotropinas o con FSH pura. La cauterizacin laparoscpica del ovario se debe reservar a los casos ms rebeldes. En el hiperandrogenismo suprarrenal la dexametasona suele ser eficaz. CONCLUSIN Se debe de investigar toda ausencia de menstruacin en una paciente de 14 aos con ausencia de signos de desarrollo puberal, a las pacientes de 16 aos con desarrollo normal de los caracteres sexuales secundarios y en las pacientes que han menstruado y presentan ausencia de la menstruacin por ms de tres aos. Cuando una paciente con amenorrea acude a la consulta en busca de consejo, debemos de realizar una historia clnica completa, orientada para efectuar estudios adicionales, tratando de identificar patologa gentica, problemas hipofisarios o causas comunes, tratando de iniciar una teraputica adecuada, con la finalidad de evitar problemas a futuro como esterilidad o menopausia temprana. Inicialmente se debe de descartar embarazo y posteriormente realizar, la prueba de la progesterona, donde se valora si la concentracin de estradiol endgeno puede ser suficiente para proliferar el endometrio y producir una hemorragia por deprivacin si el tracto genital est intacto. Se puede otorgar clormadinona 2 mg tabletas, dos diarias por 5 das, si la prueba es positiva, se descarta las alteraciones del tracto genital y nos orienta hacia las alteraciones hipotalmicas-hipofisarias. Si en dos ocasiones no responde a la progesterona, se debe corroborar la presencia de patologa endcrina concomitante como hiperprolactinemia o
La amenorrea hipogonadotropa congnita se debe a un defecto irreversible de la sntesis de gonadotropinas, a veces asociado a anosmia (sndrome de Kallmann).
En el sndrome de los ovarios poliqusticos existe FSH normal, LH normal o elevada, disminucin de la proteina de transporte de las hormonas sexuales (SHBG), aumento de los andrgenos libre, acn, hirsutismo y subfertilidad, en muchos casos hay alteracin del metabolismo de los hidratos de carbono.
Inicialmente se debe de descartar embarazo
trastornos tiroideos, para lo cual el tratamiento especfico normalizar el dficit y se restablecer el patrn menstrual. Si no existe respuesta, se agregar terapia hormonal con estradiol y medroxiprogesterona, principalmente en los problemas de falla hipotalmica y falla gonadal. Actualmente, se ha presentado un incremento de amenorreas iatrognicas secundarias a ooferectomia bilateral, histerectoma, postquimioterapias o postradioactivas, para lo cual, el tratamiento secuencial con estradiol y medroxiprogesterona mejora el estado de salud de la paciente con utero y la administracin de tibolona, a las pacientes con histerectomas. LECTURAS RECOMENDADAS
Car BR, Doddy JM. Amenorrea. Obst and Ginecol Clin of North America. Menstrual disorders. 1990; 17 (2); 343 67. Rosenfield RL. Hirsustism. N Engl; J Med, 2005; 353: 2578 88. Samuels MH. SheehanSyndrome. Endocrinologist, 2004; 14: 25 30. Stratakis CA, Rennert OM. Turner Syndrome. An Update. Endocrinologist. 2005; 15: 27 36. Thomas SL, Ellertson C. Nuisance or natural and healthy: Should monthly menstruation be optional for women? Lancet, 2000; 355: 922 4.
Si en dos ocasiones, no responde a los progesterona, se debe corroborar la presencia de patologa endcrina concomitante como hiperprolactinemia o trastornos tiroideos
Hipermesis gravdica
JOS MILLAN CALVILLO La nusea y el vmito del embarazo son comunes en la mujer gestante, el 80% de las mujeres embarazadas los presenta, inician entre la cuarta y la sptima semana del embarazo, se resuelve espontneamente entre la decimosexta y la vigsima semana, excepto en el 10% de los casos que tiene una duracin mayor, incluso durante todo el embarazo; el espectro de intensidad es de leve a moderado. Entre 0.3 y 1.5 % de las embarazadas presenta hipermesis gravdica, entidad que carece de una definicin clara y estandarizada y que para fines de trabajo se le considera como el vmito del embarazo persistente y de severidad suficiente para causar alteraciones hidroelectrolticas, metablicas y nutricionales; puede requerir hospitalizacin para su manejo; lo mismo del mismo modo que la nusea y el vmito del embarazo, inicia entre la cuarta y novena semanas del embarazo y remite hacia la vigsima semana en el 90% de los casos. La causa de estas dos condiciones no se conoce y la interrelacin entre ellas no es clara. Debido a la elevada frecuencia de la nusea y el vmito del embarazo se plantea que sta tiene un efecto protector para el embrin, pues evita la ingesta de alimentos que contengan substancias teratognicas o potencialmente abortivas, tales como txicos qumicos en vegetales de sabor fuerte, bebidas con cafena, alcohol, etctera.
Entre 0.3 y 1.5 % de las embarazadas presenta hipermesis gravdica, entidad que carece de una definicin clara y estandarizada y que para fines de trabajo se le considera como el vmito del embarazo persistente y de severidad suficiente para causar alteraciones hidroelectrolticas, metablicas y nutricionales Lo mismo que la nusea y el vmito del embarazo inicia entre la cuarta y novena semanas del embarazo y remite hacia la vigsima semana en el 90% de los casos.
ETIOLOGA Diversas hiptesis se han planteado para explicar la hipermesis gravdica, la ms plausible es la endocrina; sin embargo, la evidencia no es concluyente. A continuacin se presentan algunas de dichas hiptesis. HIPTESIS ENDOCRINA Las mujeres que desarrollan hiperemsis gravdica fueron expuestas a concentraciones elevadas de hormonas en las fases tempranas del embarazo y, por tanto, son ms sensibles a sus efectos, adems, probablemente producen isoformas de hormonas que se asocian con hipermesis. Entre las hormonas citadas, la gonadotropina corinica humana es la de mayor probabilidad de asociacin pues la ms mayor presentacin de la hipermesis coincide con los picos ms altos de la hormona, adems, se observa una mayor incidencia de hipermesis gravdica con estados asociados a niveles elevados de gonadotropina: embarazo gemelar, embarazo molar, embarazo con feto femenino, feto con sndrome de Down; el mecanismo propuesto es que la gonadotropina corinica humana estimula procesos secretorios del tubo digestivo alto y estimula el tiroides; hay una clara relacin entre concentraciones elevadas de gonadotropina corinica humana y la incidencia de hipermesis gravdica, pero el mecanismo fisiopatolgico no es claro. Estrgenos La hipermesis gravdica es ms prevalente en estados asociados con niveles concentraciones elevadas de estrgenos: obesidad, primer embarazo, testculos no descendidos en el feto masculino; la accin probablemente es a travs de lentificar el trnsito intestinal y el vaciamiento gstrico. Hormonas tiroideas El tiroides es estimulado fisiolgicamente durante el embarazo, en ocasiones en tal magnitud que condiciona un estado denominado tirotoxicosis gestacional transitoria, mostrando concentraciones elevadas de T4 y normales o bajos de TSH; sta alteracin remite espontneamente y sin secuelas y la presenta el 60% de las mujeres con hipermesis gravdica; el mecanismo planteado es la similitud estructural entre gonadotropina corinica humana y TSH, con la subsecuente estimulacin de receptores de TSH por los elevados niveles de gonadotropina corinica humana. Respuesta inmune Una serie de cambios en la inmunidad humoral y celular se observa en el embarazo, tendientes a proteger al embrin y la decdua, condicionando una relativa tolerancia inmune, pero tambin con disminucin de la respuesta inmune para agentes infecciosos; en la HG se acentan algunos de stos cambios (aumento de IL-6, de FNT-alfa y de linfocitos T-helper-2), los resultados no son concluyentes en determinar si stos cambios son causa o efecto de la hipermesis gravdica. TUBO DIGESTIVO ALTO Hay una lentificacin del trnsito intestinal y del vaciamiento gstrico por accin de los estrgenos, hay un aumento de la secrecin de lquidos condicionada por la gonadotropina corinica humana, con acumulacin de los mismos; hay disminucin de la presin del esfnter esofgico inferior con incremento del reflujo gastroesofgico, por accin de los estrgenos y la progesterona; por otro lado se observa incremento en la incidencia de infeccin por Helicobacter pylori en casos de hipermesis gravdica, documentada en diversos estudios, de los cuales al menos cinco son estudios controlados; se plantea que favorecen la infeccin los cambios en el pH gstrico, la retencin de lquidos, los cambios en la respuesta inmune, sin embargo, todo esto no es concluyente. CAUSAS PSICOLGICAS
Hay una lentificacin del trnsito intestinal y del vaciamiento gstrico por accin de los estrgenos, hay un aumento de la secrecin de lquidos condicionada por la gonadotropina corinica humana, con acumulacin de los mismos; hay disminucin de la presin del esfnter esofgico inferior con incremento del reflujo gastroesofgico, por accin de los estrgenos y la progesterona. La gonadotropina corinica humana es la de mayor probabilidad de asociacin pues la ms mayor presentacin de la hipermesis coincide con los picos ms altos de la hormona, adems, se observa una mayor incidencia de hipermesis gravdica.
La hipermesis gravdica es ms prevalente en estados asociados a con concentraciones elevadas de estrgenos: obesidad, primer embarazo, testculos no descendidos en el feto masculino
Hasta hace algunos aos de les atribua un papel preponderante para explicar la gnesis de la hipermesis gravdica, considerndosele como una forma de rechazo al embarazo, o que se presentaba en mujeres histricas, con personalidad infantil y excesiva dependencia materna, sin embargo, los estudios en que fundamentaron tales planteamientos adolecen de deficiencias metodolgicas (estudios no controlados, sesgos, falta de reproducibilidad de resultados) que los hacen no convincentes; en tanto no se tengan una explicacin biolgica para la fisiopatologa de la hipermesis gravdica, no podemos descartar totalmente las causas psicolgicas, an cuando partamos del hecho que la hipermesis gravdica se da en un hecho biolgico que es el embarazo. Aunque algunos de los mecanismos propuestos pudieran proporcionar una razonable explicacin, la evidencia no es concluyente, es posible que la hipermesis gravdica tenga una etiologa multifactorial o, que sea la va final comn de varias condiciones no relacionadas. DIAGNSTICO El cuadro clnico observable ser el de una mujer embarazada, con vmito severo que inici antes de la novena semana de la gestacin, que puede tener algunos de los factores de riesgo asociados (Cuadro 1); la sintomatologa incluir: sed, sialorrea, hiperolfacin, disgusia; clnicamente encontraremos mucosas secas, piel no turgente, hipotensin, puede haber cambios mentales por hiponatremia, las prdidas gstricas prolongadas pueden condicionar alcalosis metablica hipoclormica; en los exmenes de laboratorio podemos encontrar alteraciones electrolticas, cetonuria, hemoconcentracin. Cuadro 1. Factores de riesgo para hipermesis gravdica Adolescente Primigesta Embarazo mltiple Aumento de peso corporal Antecedentes de anorexia y bulimia Hipermesis gravdica en embarazos previos Enfermedad trofoblstica Hipertiroidismo Hiperparatiroidismo Metabolismo lpido alterado Disfuncin heptica
Las causas psicolgicas hasta hace algunos aos de les atribua un papel preponderante para explicar la gnesis de la hipermesis gravdica, considerndosele como una forma de rechazo al embarazo, o que se presentaba en mujeres histricas, con personalidad infantil y excesiva dependencia materna.
DIAGNSTICO DIFERENCIAL No en todas las ocasiones que una mujer embarazada presente vmito, ste ser relacionado al embarazo, las causas pueden ser las mismas que en la mujer no embarazada y por tanto el diagnstico diferencial es amplio y en ocasiones crptico. Las causas ms frecuentes del vmito no relacionado al embarazo que se presenta en l a gestacin se encuentran en el Cuadro 2; el abordaje diagnstico es el habitual del Internista, con base en un interrogatorio y exploracin completos, los apoyos paraclnicos de ninguna manera sern de rutina, deben ser individualizados y en relacin con los hallazgos clnicos, teniendo en cuenta que los estudios radiogrficos, deben estar muy limitados en los dos primeros trimestres de la gestacin. Cuadro 2 Causas de vmito durante el embarazo:
No en todas las ocasiones que una mujer embarazada presente vmito, ste ser relacionado al embarazo
Gastrointestinales: Gastroenteritis Esofagitis Enfermedad por reflujo gastroesofgico Dispepsia cido pptica Obstruccin de salida gstrica Colecistitis Pancreatitis Genitourinarias: Pielonefritis Nefrolitiasis Uremia Metablicas: Hipertiroidismo Cetoacidosis Neurolgicas: Migraa Lesiones vestibulares Pseudotumor cerebri PRONSTICO
Relacionadas al embarazo: Nusea y vmito del embarazo Hipermesis gravdica Preeclampsia Hgado graso del embarazo Toxicidad o intolerancia a frmacos
Se considera que la nusea y el vmito del embarazo son un factor favorable para el embarazo, con disminucin de la incidencia de abortos, de partos pretrmino, de productos de bajo peso al nacer y de nacidos muertos, todo por va del rechazo a substancias txicas como ya se mencion; en el caso de la hipermesis gravdica se tienen los mismo resultados, salvo en el caso de cuadros severos con tratamiento insuficiente en dondebserva mayor frecuencia de productos con bajo peso al nacer, hemorragia anteparto, parto pretrmino y malformaciones fetales. Las complicaciones de la madre son escasas pero severas, se presentan en el Cuadro 3.
Se considera que la nusea y el vmito del embarazo son un factor favorable para el embarazo, con disminucin de la incidencia de abortos, de partos pretrmino, de productos de bajo peso al nacer y de nacidos muertos.
En el caso de la hipermesis gravdica se tienen los mismos resultados, salvo en el caso de cuadros severos con tratamiento insuficiente en dondebserva mayor frecuencia de productos con bajo peso al nacer, hemorragia anteparto, parto pretrmino y malformaciones fetales.
Cuadro 3. Complicaciones de la hipermesis gravdica Encefalopata de Wernicke Mielinosis pontina central Rabdomiolisis Desgarros de Mallory-Weiss Ruptura esofgica Neumotrax Coagulopata
TRATAMIENTO En tanto no se conozca la etiologa de la hipermesis gravdica el tratamiento seguir siendo emprico y subptimo. El manejo ser escalonado, generalmente los dos primeros apartados ya habrn sido cubiertos por el Obstetra. DIETA Iniciar con raciones pequeas y frecuentes de comida seca y blanda, sin olores e inspidas, separadas de la ingesta de lquidos al menos dos horas. Predominarn los carbohidratos y se restringirn las grasas, as como la fibra; las comidas saladas se toleran mejor por la maana; las bebidas se toleran mejor si
son cidas y debern contener carbohidratos y electrlitos. MEDICAMENTOS Diversos frmacos se han utilizado con resultados tambin divergentes, slo hay consenso en que dichos frmacos no son deletreos para el producto, casi todos ellos dentro del grupo B para su utilizacin en el embarazo. La aparente mejor respuesta se logra con la combinacin de piridoxina 25 mg tres veces al da ms doxilamina 25 mg tres veces al da. Diversos estudios avalan el uso de antihistamnicos (difenhidramina, dimenhidrinato) con resultados aceptables y similares a metoclopramida; otro estudio no mostr superioridad de ondasentron sobre clorpromazina, y todos sin riesgo de dao fetal. MANEJO HIDROELECTROLTICO En caso de falta de respuesta a las medidas anteriores se iniciar manejo con soluciones hidroelectrolticas parenterales, el cual ser con base en las condiciones clnicas de cada paciente, a manera de gruesa gua se propone iniciar con Ringer lactado 350 mL/hora durante las primeras seis horas, posteriormente 200 mL/hora las siguientes 24 horas , con las soluciones que el estado clnico de la paciente lo requiera; las soluciones posteriores en base al gasto urinario y estado hemodinmica de la paciente; las diversas sales de adicionarn con base en la cuidadosa exploracin y los datos de laboratorio. Se recomienda administrar tiamina 100 mg IV previo a la administracin de dextrosa, para evitar la encefalopata de Wernicke. CORTICOIDES Hay al menos dos estudios que avalan el uso de esteroides en el manejo de la hipermesis gravdica refractaria, utilizando metilprednisolona va oral a dosis de 16 mg tres veces al da durante cuatro das y su reduccin gradual en las siguientes dos semanas, aunado al manejo antiemtico; con ello se redujo el nmero de reingresos hospitalarios por hipermesis gravdica, tambin hay estudios que no reprodujeron los resultados. NUTRICIN ENTERAL Y PARENTERAL La alimentacin enteral es el paso siguiente cuando la respuesta al manejo anterior no ha sido satisfactoria; es una alternativa aceptable para algunas pacientes, no es molesta, no hay contacto con olores o sabores desagradables, logra el aporte calrico e hdrico conveniente para cada paciente. Las soluciones de nutricin enteral aportan una calora por cada mililitro de solucin, inicia a una velocidad de 20 mL/hora hasta llegar a 80 mL/hora, a travs de un catter de Dobbhoff 8 Fr, que puede llegar a yeyuno y por tanto evita reflujo y nusea. Con respecto a la nutricin parenteral son pocos los casos que con criterios estrictos la requieren, adems que las complicaciones que conlleva limitan su uso, entre las complicaciones ms frecuentes se encuentran la trombosis venosa, celulitis, sepsis de la lnea venosa, endocarditis bacteriana, derrame pleural. CONCLUSIN La hipermesis gravdica es la forma ms severa e intensa de vmito del embarazo, no hay una definicin estandarizada de sta entidad, se desconoce la etiologa y la fisiopatologa, el diagnstico es clnico, de relativa sencillez, con una diagnstico diferencial amplio y diverso, el tratamiento es emprico y subptimo, pero llevado con paciencia es satisfactorio en la mayora de los casos, tanto para la madre como para su hijo. LECTURAS RECOMENDADAS
La aparente mejor respuesta se logra con la combinacin de piridoxina 25 mg tres veces al da ms doxilamina 25 mg tres veces al da.
Se recomienda administrar tiamina 100 mg IV previo a la administracin de dextrosa, para evitar la encefalopata de Wernicke.
Hay al menos dos estudios que avalan el uso de esteroides en el manejo de la hipermesis gravdica refractaria, utilizando metilprednisolona va oral a dosis de 16 mg tres veces al da durante cuatro das y su reduccin gradual en las siguientes dos semanas
La hipermesis gravdica es la forma ms severa e intensa de vmito del embarazo, no hay una definicin estandarizada de sta entidad, se desconoce la etiologa y la fisiopatologa
Furneaux EC, Langley-Evans AJ, Langley-Evans SC. Nausea and vomiting of pregnancy: endocrine
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Embarazo e hipertensin arterial

ETSUO TIRADO HAMASAKI ADRIN E. SNCHEZ SOLS Los trastornos hipertensivos asociados al embarazo representan un reto constante en el que el mdico clnico como parte de un grupo multidisciplinario juega un papel trascendental y de hecho puede ser el rector de una serie de decisiones que implican el diagnstico y el tratamiento. La hipertensin previa al embarazo predispone a problemas placentarios, bajo peso al nacer, parto prematuro y amenaza de aborto. El control de la hipertensin reduce los riesgos para la madre y el nio. En general, los problemas hipertensivos durante el embarazo son una causa importante de morbimortalidad materno-fetal y neonatal El primer paso es estratificar y clasificar adecuadamente los trastornos hipertensivos, la ms reciente clasificacin es la recomendada por el National High Blood Pressure Education Program (Cuadro 1). Cualquier trastorno hipertensivo durante del embarazo debe hacerlo considerar como de alto riesgo.
El control de la hipertensin reduce los riesgos para la madre y el nio
Cuadro 1. Clasificacin de los estados hipertensivos del embarazo
DESORDEN HIPERTENSIN CRNICA
DEFINICIN Hipertensin detectada antes del embarazo o por primera vez antes de la semana 20 de gestacin y que persiste despus de 12 semanas de puerperio
PREECLAMPSIA-ECLAMPSIA Hipertensin (> 140/90 mm Hg) Proteinuria (> 3g en 24 horas) Despus de la semana 20 de gestacin en pacientes previamente normotensas HIPERTENSIN GESTACIONAL Hipertensin (> 140/90) por primera vez Despus de la semana 20 de gestacin Sin presencia de proteinuria HIPERTENSIN TRANSITORIA Presente en el ultimo trimestre y que se resuelve hasta la semana 12 de puerperio Sin proteinuria
HIPERTENSIN CRNICA Es definida por la hipertensin detectada antes del embarazo o que se presenta por primera vez y es precisada en dos ocasiones o ms antes de las primeras 20 semanas de gestacin y que persiste hasta 90 das despus del parto. Las cifras que determinan el diagnstico son de 140/90 mmHg o mayores. Afecta aproximadamente el 5% de los embarazos, de los cuales el 98% corresponde a hipertensin esencial y slo el 2% a hipertensin secundaria, resultando ms frecuente la asociacin con enfermedad renovascular y del tejido conectivo. La paciente embarazada con hipertensin crnica est ms expuesta a padecer preeclampsia sobreagregada, lo que sucede hasta en 25% de los casos. En estas situaciones el desprendimiento prematuro de placenta se presenta hasta en 10% de los casos, lo que puede o no tener relacin con el uso de antihipertensivos. No hay un consenso sobre el uso de antihipertensivos en la hipertensa leve no complicada. El objetivo de la vigilancia estrecha y del tratamiento es disminuir las complicaciones maternas y mejorar el pronstico fetal. Hay que establecer un plan de visitas mdicas prenatales cada dos semanas en los primeros seis meses y despus cada semana. La valoracin mdica debe complementarse con biometra hemtica, cido rico, qumica sangunea y valoracin sonogrfica del feto y la placenta. Sobre todo en las pacientes con alto riesgo de complicaciones (obesas, con antecedentes de preeclampsia previa, etc). En el caso de hipertensin leve (< a 140/90 sin repercusin orgnica) detectada en las primeras semanas de gestacin puede evaluarse el retiro de antihipertensivos los que se agregarn si se sobrepasan las cifras 150/95 mmHg, estas mujeres son tratadas metildopa a dosis entre 750 mg y 4 g da, agregando en caso necesario, hidralazina entre 10 y 200 mg al da. El embarazo puede continuar siempre y cuando no presente proteinuria, incremento del cido rico o criterios definitorios de preeclampsia sobre agregada. Los diurticos as como los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina estn contraindicados en cualquier etapa de la gestacin. Los betabloqueadores deben usarse con cautela por la posibilidad de disminucin potencial del flujo placentario y el consecuente riesgo de sufrimiento fetal agudo. Siempre que exista duda sobre la clasificacin de hipertensin crnica con respecto a otros estado hipertensivos relacionados o inducidos por el embarazo, se recomienda la atencin hospitalaria para su clasificacin, tratamiento y estratificacin de riesgo.
No hay un consenso sobre el uso de antihipertensivos en la hipertensa leve no complicada..
El objetivo de la vigilancia estrecha y del tratamiento es disminuir las complicaciones maternas y mejorar el pronstico fetal.
En el caso de hipertensin leve (< a 140/90 sin repercusin orgnica) detectada en las primeras semanas de gestacin puede evaluarse el retiro de antihipertensivos los que se agregaran si se sobrepasan las cifras 150/95 mmHg.
PREECLAMPSIA-ECLAMPSIA La preeclampsia-eclampsia afecta slo a mujeres gestantes, los casos clsicos se manifiestan con hipertensin y proteinuria despus de la vigsima semana de gestacin. En la actualidad la presencia de edema no es indispensable para establecer el diagnstico. Se establece el diagnstico de eclampsia cuando se agregan convulsiones o estado de coma. A pesar de haber mejorado las estrategias en la deteccin, la mortalidad continua siendo elevada actualmente estimada en 35%. DIAGNSTICO En general el cuadro se inicia con retencin aguda de lquidos que se manifiesta por edema de cara o manos. La tensin arterial debe ser mayor a 140/90 en dos ocasiones separadas por seis horas, y la proteinuria de 300 mg o mayor en orina de 24 horas. La pre-eclampsia puede definirse como la hipertensin arterial que ocurre despus de las 20 semanas de gestacin (a excepcin de que una mola hidatiforme est presente), con los siguientes criterios diagnsticos: Una lectura de presin diastlica 110 mm de Hg., o Dos lecturas separadas por lo menos de seis horas con presin arterial 140/90 mm de Hg. y Proteinuria 300 mg/24 h o en dos muestras de orina con intervalo de 6 horas con marca 2 + en tiras reactivas (10 mg/L). Edema perifrico. El diagnstico temprano puede ser difcil, ya que la hipertensin arterial, la proteinuria y el edema pueden no ocurrir simultneamente. En ausencia de proteinuria, debe considerarse el diagnstico de preeclampsia si hay hipertensin gestacional que se asocia a sntomas persistentes cerebrales, nauseas o vmito, dolor epigstrico o del cuadrante superior derecho del abdomen, trombocitopenia o aumento de las enzimas hepticas. Para fines no slo de clasificacin sino tambin para establecer algunas estrategias teraputicas es til diferenciar la preeclampsia severa Criterios diagnsticos de preeclampsia severa Presin arterial > 160 mm Hg (sistlica) o > 110 mm Hg (diastlica) en dos o ms ocasiones separadas por lo menos por seis horas mientras el paciente est en reposo Presin arterial media > 120 mm Hg Proteinuria en rango nefrtico (> 5 g en una muestra de 24 horas) Oliguria (diuresis < 500 mL en 24 horas) Alteraciones visuales, cefalea o alteraciones del estado de consciencia Edema pulmonar o cianosis Dolor epigstrico o en el cuadrante superior derecho Concentraciones elevadas de transaminasas Trombocitopenia (< 100 000 o evidencia de anemia hemoltica microangioptica) Restriccin del crecimiento fetal Pueden presentarse una serie de complicaciones que incrementan la mortalidad materna y la morbimortalidad perinatal por nacimientos pretrmino y retardo en el crecimiento intrauterino (Cuadro 2). La preeclampsia afecta aproximadamente al 12% de los embarazos y se estima que produce hasta 50 000 muertes anuales en todo el mundo. Se conocen muchos factores que participan en su presentacin, pero sin duda el factor predictivo de una evolucin errante y progresiva lo dicta la mala deteccin mdica inicial que provoca retardos en las decisiones teraputicas. De causa desconocida, se asocia a una diversidad de factores de riesgo. Siendo ms frecuente en primigestas en edades extremas y en mujeres con otros factores determinantes, los cuales incluyen
Criterios diagnsticos de preeclampsia eclampsia Una lectura de presin diastlica 110 mm de Hg, o Dos lecturas separadas por lo menos de seis horas con presin arterial 140/90 mm de Hg y Proteinuria 300 mg/24 h o en 2 muestras de orina con intervalo de 6 horas con marca 2 + en tiras reactivas (10 mg/L). Edema perifrico.
El diagnstico temprano puede ser difcil, ya que la hipertensin arterial, la proteinuria y el edema pueden no ocurrir simultneamente
Cuadro 2. Principales causas de mortalidad en la preeclampsia-eclampsia

Hemorragia cerebral Edema agudo pulmonar Sndrome HELLP Insuficiencia renal aguda Sndrome de insuficiencia respiratoria del adulto
Cuadro 3. Factores preeclampsia-eclampsia
de
riesgo
para
Embarazo mltiple Primigestas en edades extremas Hipertensin crnica Diabetes mellitus Nefropatas Historia familiar de preeclampsia Preeclampsia en embarazos previos Polihidranmios Mola hidatiforme Atencin prenatal inadecuada
la diabetes mellitus, obesidad y resistencia a la insulina (Cuadro 3). FISIOPATOLOGA Esclarecer los procesos desencadenantes de la preeclampsia eclampsia ha sido fuente de mltiples investigaciones. Sin duda los cambios fisiolgicos que caracterizan a la preeclampsia denotan una falta de la respuesta compensadora del embarazo normal. La causa especfica de la preeclampsia permanece desconocida, diversos factores participan en la etiopatiogenia de la enfermedad. La placenta es el sitio de inicio de la cascada de eventos con repercusin sistmica. La unidad fetoplacentaria se comporta como una unidad de bajo flujo sanguneo y alta resistencia, contrario a lo que ocurre en el embarazo normal, lo anterior explicado por una deficiente migracin del trofoblasto, la cual se lleva a cabo en dos etapas, la primera comprendida de la semana 12 a las 16 y la segunda de la semana 17 a la 20. En esta ltima etapa de placentacin, las arterias espirales, no son cubiertas en su totalidad por trofoblasto, situacin que traduce la mayor hiperactividad del msculo liso vascular afectando la funcin endotelial, perdiendo el equilibrio en la produccin de ecosanoides vasodilatadores y vasoconstrictores, esta respuesta es progresiva y generalizada. Hay adems hipersensibilidad a los efectos presores de la angiotensina II, que se empieza a observar a las 18 20 semanas del embarazo. La disminucin de prostaglandinas vasodilatadoras y de la produccin del xido ntrico en los vasos maternos umbilicales, el aumento de tromboxano derivado de las plaquetas, consolidan el desequilibrio de la funcin endotelial en la preeclampsia. Se ha identificado a la disfuncin de clulas endoteliales como la va final de la patogenia de la preeclampsia, que a su vez conduce en la generacin de radicales libres de oxgeno, perpetuando el dao endotelial (estrs oxidativo). Su causa se desconoce pero ha llamado mucho la atencin la posible participacin de factores genticos, mecanismos inmunitarios. La fibronectina, el inhibidor del activador del plasmingeno, la trombomodulina, cidos grasos libres y la endotelina han sido identificados como marcadores de dao endotelial. Recientemente se ha identificado una molcula proteca denominada sFlt-1 que antagoniza al factor de crecimiento placentario y al factor de crecimiento endotelial vascular que son especialmente necesarios para conservar alto flujo y baja resistencia en la hemodinmica placentaria, este compuesto ha sido relacionado como predictor de preeclampsia y es demostrable en orina. Para comprender todo lo anterior y su repercusin sistmica, se han postulado varias teoras de las cuales las que ms fundamento y congruencia tienen con los datos clnicos y la repercusin anatomopatolgica, se presentan en el Cuadro 4. Predisposicin gentica Hay argumentos que la frecuencia de preeclampsia se incrementa, en hijas de madres con antecedente de preeclampsia, lo anterior documentado por dos hechos, el primero en la deteccin en el brazo corto de cromosoma 6 de protenas que codifican la produccin de xido ntrico y que su produccin inadecuada o su falta afectan la placentacin y migracin trofoblstica y el segundo tiene que ver con las mutaciones del factor V de Leiden que se asocian con el riesgo de presentar sndrome de HELLP. Mala adaptacin inmunolgica y susceptibilidad gentica Hay varios hechos que apoyan esta hiptesis como lo son los anticuerpos contra las clulas endoteliales, activacin y deposito del complemento y complejos inmunes en las arterias espirales. Isquemia placentaria y estrs oxidativo Es debida a la vasoconstriccin de arterias espirales, que ocasiona sobreproduccin de radicales libres de oxgeno y mayor toxicidad de los cidos grasos. La integridad, regeneracin endotelial la produccin de eucosanoides, la regulacin de la vasoreactividad y flujo transcapilar de lquidos se ve afectado por el incremento
La isquemia placentaria, es debida a la vasoconstriccin de las arterias espirales, que ocasiona sobreproduccin de radicales libres de oxigeno y mayor toxicidad de los cidos grasos
La unidad fetoplacentaria se comporta como una unidad de bajo flujo sanguneo y alta resistencia, contrario a lo que ocurre en el embarazo normal.
Se ha identificado a la disfuncin de clulas endoteliales como la va final de la patogenia de la preeclampsia, que a su vez conduce en la generacin de radicales libres de oxgeno, perpetuando el dao endotelial.
Cuadro 4. Teoras etiolgicas preeclampsia-eclampsia

Predisposicin gentica Mala adaptacin inmunolgica Estrs oxidativo Susceptibilidad gentica
en
la
de la masa trofoblastica a expensas de membranas de microvellosidades del sinciciotrofoblasto. Convirtiendo la unidad fetoplacentaria en una rea de bajo flujo y alta resistencia. ANATOMIA PATOLGICA Los cambios son diversos y traducen el carcter evolutivo y la repercusin sistmica de la preeclampsia-eclampsia (Cuadro 5).
Cuadro 5. Cambios patolgicos en la preeclampsia eclampsia HGADO RENAL Necrosis en zonas periportales Hemorragia heptica Endoteliosis glomerular Dilatacin tublos proximales Necrosis del asa de Henle Incremento del dimetro de arterias espirales Infarto, necrosis y calcificaciones Hemorragias subendocrdicas
PLACENTA CORAZN
Los cambios patolgicos indican que la hipertensin como factor patognico no es el factor primario pero empobrece la perfusin tisular. De hecho antes de que aparezcan la hipertensin arterial sistmica como rasgo clnico distintivo de la preeclampsia-eclampsia ya hay cambios que predicen la vasoreactividad y el dao endotelial. EVOLUCIN CLNICA La evolucin clnica de la preeclampsia-eclampsia es gradual, comienza con aumento del peso corporal, seguida por hipertensin y proteinuria y que puede finalizar con la instalacin de convulsiones, estado de coma y de disfuncin heptica asociada al sndrome HELLP. En la actualidad no se considera al edema generalizado como una caracterstica clnica constante y fundamental para el diagnstico; se estima que hasta en 32% de los embarazos complicados con preeclampsia no se documenta el edema. La hipertensin sistlica puede estar ausente en 20% de los casos complicados con eclampsia y sndrome HELLP, la proteinuria tambin puede estar ausente hasta en 20% de los casos. Estas cifras pueden variar dependiendo de la referencia y la poblacin estudiada, pero reflejan la evolucin heterognea y confusa. La hipertensin desaparecer en la mayora de las pacientes en las siguientes 48 horas despus del parto pero puede tardar hasta 12 semanas para que llegue a rangos normales. Existen diversas manifestaciones clnicas que pueden ser consideradas signos de advertencia antes de las convulsiones, tales como cefalea severa y visin borrosa, amaurosis, fotofobia, irritabilidad, dolor en epigastrio irradiado a hipocondrio derecho, nuseas y vmitos, todo lo anterior denominado como inminencia de eclampsia, sin embargo, hay que tomar en cuantas que hasta en 50% de las pacientes eclmpticas puede estar ausentes tales manifestaciones. La causa de la crisis convulsivas se desconocen pero hay diversos mecanismos implicados en la etiologa de las mismas (Cuadro 6). Un gran nmero de sntomas no tpicos pueden presentarse en la preeclampsia lo que puede condicionar retrasos en el diagnstico de certeza y en las decisiones teraputicas (Cuadro 7). Los criterios diagnsticos de la preeclamsia severa se
Antes de que aparezcan la hipertensin arterial sistmica como rasgo clnico distintivo de la preeclampsiaeclampsia ya hay cambios que predicen la vasoreactividad y el dao endotelial.
Existen diversas manifestaciones clnicas que pueden ser consideradas signos de advertencia antes de las convulsiones, tales como cefalea severa y visin borrosa, amaurosis, fotofobia, irritabilidad, dolor en epigastrio irradiado a hipocondrio derecho, nuseas y vmitos.
Cuadro 6. Mecanismos implicados en las crisis convulsivas

Disminucin del flujo sanguneo cerebral Encefalopata hipertensiva Edema cerebral Hemorragia cerebral
muestran en el (Cuadro 8).
Cuadro 7. Signos y sntomas de la preeclampsia-eclampsia Cerebrales Cefalea Fosfenos Tinitus Cambio en la frecuencia Irritabilidad Coma Diplopa Escotoma Visin Borrosa Amaurosis Nusea Vmito Dolor epigstrico y flanco Hematemesis Diarrea Oliguria Anuria Hematuria Hemoglobinuria Proteinuria en rango nefrtico
respiratoria Visuales
Gastrointestinales derecho Renales
Cuadro 8. Criterios diagnsticos de pre-eclampsia severa Presin arterial > 160 mm Hg (sistlica) o > 110 mm Hg (diastlica) en dos o ms ocasiones separadas, por lo menos por seis horas mientras el paciente est en reposo Presin arterial media > 120 mm Hg Proteinuria en rango nefrtico (> 5 g en una muestra de 24 h) Oliguria (diuresis < 500 mL en 24 h) Alteraciones visuales, cefalea o alteraciones del estado de consciencia Edema pulmonar o cianosis Dolor epigstrico o en el cuadrante superior derecho Concentraciones elevadas de transaminasas Trombocitopenia (< 100 000 o evidencia de anemia hemoltica microangioptica) Restriccin del crecimiento fetal
SNDROME HELLP Considerado como parte de la evolucin progresiva de la preeclampsia-eclampsia est el sndrome HELLP, acrnimo utilizado para describir la presencia de Hemlisis, Elevacin enzimas hepticas y LP para Plaquetopenia. Complica hasta el 12% de los casos de preeclampsia y sus criterios diagnsticos van implcitos en su definicin (Cuadro 9).
Cuadro 9. Criterios diagnsticos del sndrome HELLP
HEMOLISIS Anormalidades en frotis de sangre perifrica Bilirrubina mayor a 1.2 mg/dL Incremento en la deshidrogenasa lctica ( DHL ) mayor a 600 U/L ELEVACIN DE LAS ENZIMA HEPTICAS Aspartatoaminotransferasa mayor a 70 U/L DHL mayor a 600 U/L PLAQUETOPENIA Nmero de plaquetas menor a 100 000 clulas/mm3 DATOS DE LABORATORIO Los eventos fisiopatolgicos implicados tienen congruencia con los hallazgos bioqumicos clsicos de la preeclampsia-eclampsia y todos deben ser buscados en pacientes con diagnstico evidente o con dificultad para establecerlo. Estudios de la funcin renal La elevacin de las cifras de cido rico, es un predictor de presentacin, evolucin de vasoreactividad y de muerte perinatal, su elevacin obedece a la disminucin del filtrado glomerular y la mayor generacin por estrs oxidativo. Se encuentra creatinina srica elevada y disminucin de la depuracin de creatinina por disminucin del flujo plasmtico renal secundario a la vasoconstriccin esplcnica. Hay incremento del calcio urinario considerado como uno de los predictores tempranos de preeclampsia. Cambios hematolgicos En pacientes con preeclampsia, la reduccin del volumen plasmtico est relacionada con incremento del hematocrito y que puede ser el primer cambio, incluso antes que aparezca la hipertensin o la proteinuria, esta alteracin se resuelve durante los primeros das de puerperio. En los casos severos hay alteraciones en la morfologa eritrocitaria como esquistositos y equinositos En 20% hay reduccin limtrofe de la cuenta plaquetaria por agregacin y consumo plaquetario. La trombocitopenia en los casos no complicados se resuelve durante la primera semana de puerperio. Pruebas de funcin heptica La elevacin de transaminasa oxalactica y pirvica y deshidrogenasa lctica traducen dao microangioptico y se relacionan con pronstico materno fetal ominoso. Todos los cambios en las pruebas de funcin heptica deben ser considerados como predictores de ruptura heptica. La elevacin de bilirrubinas es rara en la preeclampsia. Hay reduccin de la lipoprotena de alta densidad e incremento en la lipoprotena de baja densidad TRATAMIENTO Son de constante controversia las decisiones teraputicas resolutivas. Muchos de los frmacos utilizados en la actualidad son los que por ms de 50 aos han probado sus beneficios y otros se han venido agregando como alternativas tiles, pero la resolucin del embarazo es el tratamiento definitivo. A pesar de los variados estudios y ensayos clnicos, son pocos los aspectos del tratamiento farmacolgico que tiene un estndar que soporte un grado alto de evidencia clnica o estndar prctico, como el uso de sulfato de magnesio,
Todos los cambios en las pruebas de funcin heptica deben ser considerados como predictores de ruptura heptica.
La elevacin de las cifras de cido rico, es un predictor de presentacin, evolucin de vasoreactividad y de muerte perinatal, su elevacin obedece a la disminucin del filtrado glomerular y la mayor generacin por estrs oxidativo.
Son pocos los aspectos del tratamiento farmacolgico que tiene un estndar que soporte un grado alto de evidencia clnica o estndar practico, como el uso de sulfato de magnesio, alfametildopa e hidralazina y la propia interrupcin del embarazo.
alfametildopa e hidralazina y la propia interrupcin del embarazo, por lo que muchas de las acciones emprendidas estn sustentadas en recomendaciones y guas (Nivel II), o en una serie de casos y opinin de expertos que dan soporte a opciones (Nivel III). Quizs la etiologa desconocida, la falta de uniformidad en criterios de clasificacin y estudios encaminados a sustentar la evidencia en la prctica clnica, influyan para no tener un nivel de estndar prctico en todas las alternativas de tratamiento Cuando se clasifique la preeclampsia como leve (TA 140/90, proteinuria de rango no nefrtico, cido rico menor a 4.5 mg, plaquetas normales), se tendr que tener claro el carcter evolutivo de la enfermedad, en estos casos el internamiento inicial es una medida aceptada que se fundamente en presunta reduccin de complicaciones materna y mejor pronstico fetal. La prolongacin del embarazo en centros hospitalarios de tercer nivel en el mejor de los casos promedian los 24 das, pero el retardo del crecimiento fetal es irreversible, una vez estatificada y descartado todo tipo de complicacin materna y fetal, se puede continuar el tratamiento ambulatorio ya que no se han documentado diferencias en la morbimortalidad perinatal con la paciente internada. Sin embargo, al emprender tal decisin la paciente debe ser vigilada tan frecuentemente como sea necesario. En las pacientes que probablemente no se apeguen al tratamiento es mejor indicar el internamiento. Tratamiento antihipertensivo El tratamiento antihipertensivo est indicado cuando hay evidencia de que la hipertensin puede aumentar la morbilidad materna teniendo como objetivo mejorar el pronstico perinatal a travs de la prolongacin del embarazo. Hay que tener en cuenta que los calcioantagonistas y los betabloqueadores estn vinculados con el desprendimiento de placenta, coagulo e isquemia placentaria y los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina estn contraindicados en el embarazo. La base del tratamiento antihipertensivo en la preeclampsia no complicada son la hidralazina y la metildopa, en dosis de 10 a 50 mg y 250 mg a 1 g/da respectivamente. La nifedipina se administra con dosis oral inicial de 10 a 20 mg que puede repetirse cada 30 minutos no pasando de 120 mg al da. En casos de emergencia hipertensiva no es recomendada la administracin sublingual por los cambios bruscos sobre la autorregulacin cerebral y la posibilidad de provocar dao cerebral secundario, por lo que en este contexto se dispone de mejores alternativas. En la preeclampsia severa se dispone de una amplia gama de frmacos antihipertensivos recomendando su administracin con el objetivo de disminuir la tensin arterial en el rango de 140/90 o reducir la tensin arterial media no ms del 20%. No estn indicados los diurticos, salvo en presencia de edema agudo pulmonar o insuficiencia renal. La hidralazina se administra en forma de bolos de 5 a 10 mg cada 10 a 20 minutos no sobrepasando de 40 mg, se recomienda iniciar con infusin continua, pero puede inducirse la disminucin brusca del flujo uteroplacentario con riesgo de sufrimiento fetal agudo El labetalol tiene propiedades alfa y beta antagonistas, se emplea en bolos de 20 mg hasta 80 mg cada 20 minutos, esta relacionada con el incremento de la perfusin placentaria. El nitroprusiato de sodio es un potente vasodilatador arterial y venoso indicado en casos de hipertensin severa con repercusin a rgano blanco. Su rango de seguridad teraputica es de 2 a 5 g /kg/por minuto. La nitroglicerina es una alternativa til que ha mostrado eficacia pero se necesitan ensayos controlados destinados a evaluar la efectividad de este vasodilatador. La nimodipina, calcioantagonista, que reduce efectivamente la presin arterial pero no ha demostrado ser mejor que el sulfato de magnesio para la prevencin de convulsiones, es una alternativa, teniendo en cuenta que su efecto vasodilatador
Cuando se clasifique la preeclampsia como leve (TA 140/90, proteinuria de rango no nefrtico, cido rico menor a 4.5 mg, plaquetas normales), se tendr que tener claro el carcter evolutivo de la enfermedad
La base del tratamiento antihipertensivo en la preeclampsia no complicada es la hidralazina y la metildopa.
En la preeclampsia severa se dispone de una amplia gama de frmacos antihipertensivos recomendando su administracin con el objetivo de disminuir la tensin arterial en el rango de 140/90 o reducir la tensin arterial media no ms del 20%.
No estn indicados los diurticos, salvo en presencia de edema agudo pulmonar o insuficiencia renal
puede incrementar la presin intracraneal por el aumento de la presin de perfusin cerebral. El rango de administracin va de 0.5 a 2 mg/h. El diazxido un anlogo de la tiazidas sin efectos diurticos es un potente vasodilatador, pero esta relacionado con disminucin brusca de flujo sanguneo uteroplacentario, sufrimiento fetal, hiperglucemia y desprendimiento de placenta. Profilaxis anticonvulsiva El sulfato de magnesio es ms efectivo que la hidantona y las benzodiacepinas en la prevencin de convulsiones. A pesar de su uso por ms de siete dcadas, su mecanismo de accin es desconocido. Pero estn bien acreditados los efectos benficos del tratamiento con sulfato de magnesio (Cuadro 10). Se administra con una dosis de carga de 4 a 6 g IV en 20 minutos, seguido por una infusin de 1 g por hora. Ajustando la dosis de acuerdo con sus concentraciones teraputicas (4.5 a 6 mg/dL). La dosis tambin se puede ajustar mediante la valoracin clnica constante que incluye los reflejos de estiramiento muscular, la frecuencia y esfuerzo respiratorio, la diuresis que deber ser mayor a 30 mL/h. El gluconato de calcio es el antdoto para los casos complicados con la administracin de sulfato de magnesio. La difenilhidantona ha sido utilizada cuando falla la profilaxis con el sulfato de magnesio, incluso, en casos de eminencia de eclampsia, hay estudios que justifican su uso concomitante a la infusin de sulfato de magnesio, las dosis recomendadas son de 15 a 20 mg/kg como dosis de impregnacin no pasando de 50 mg/min. El fenobarbital est indicado en pacientes con gran excitabilidad, pero potencia la depresin respiratoria y circulatoria ocasionada por el sulfato de magnesio, su dosis va desde 166 mg a 333 mg endovenoso o intramuscular cada 12 a 8 horas. Como se seal, la nimodipina ha sido introducida tanto en la terapia antihipertensiva como en la profilaxis convulsiva, sin embargo, hay evidencia que no es mejor que el sulfato de magnesio en la prevencin de convulsiones y est vinculada con alteraciones de la vasorregulacin cerebral. Expansin volumtrica La paciente preeclmptica tiene una deplecin de volumen intravascular, con una presin coloidonctica muy baja. En el contexto de una condicin crtica debern ser valoradas todas la variables cardiocirculatorias con el propsito de hacer los cambios en el tipo de solucin y el ritmo de infusin. No hay una solucin universalmente aceptada pero hay evidencias que las soluciones hiperosmolares como la solucin glucosada al 10% son deletreas al producir mayor intoxicacin acuosa, aumento del edema cerebral y presencia de hiponatremia. En pacientes con encefalopata eclmptica y edema cerebral tambin deben evitarse las soluciones lactadas. Las ms recomendadas son las soluciones isotnicas. El ritmo de infusin recomendada en pacientes no complicadas va de 75 a 125 mL/hora. Los coloides no estn contraindicados pero su uso no es rutinario debido a la prdida de la funcin vasorreguladora del endotelio vascular. El valor de la albmina como expansor es limitado, su aplicacin lleva el riesgo de incrementar el edema pulmonar. El plasma est indicado cuando existan evidencias de falla hepatocelular, por ejemplo en el sndrome HELLP o la ruptura heptica. El uso de coloides sintticos como la Gelatina y el almidn pueden ser alternativas en algunas pacientes pero se necesita ms informacin al respecto. Esteroides y preeclampsia La indicacin precisa del uso de corticoesteroides es inducir la madurez pulmonar del producto en el periodo comprendido entre las semanas 24 y 34. Hay estudios que sugieren su beneficio en el Sndrome de HELLP al modificar el curso y tiempo de resolucin de la trombocitopenia. Adems de estas situaciones los esteroides no tienen ninguna otra indicacin en la preeclampsia.
Cuadro 10. Beneficios del tratamiento con sulfato de magnesio.

Vasodilatacin de lechos vasculares Aumento del flujo sanguneo uterino Aumento del flujo sanguneo renal Aumento de produccin de prostaciclina Disminucin de la actividad de la renina Atenuacin de la respuesta vascular a sustancias presoras Broncodilatacin Disminucin de la agregacin plaquetaria
La nimodipina ha sido introducida tanto en la terapia antihipertensiva como en la profilaxis convulsiva, sin embargo, hay evidencia que no es mejor que el sulfato de magnesio en la prevencin de convulsiones
Las ms recomendadas son las soluciones isotnicas. El ritmo de infusin recomendada en pacientes no complicadas va de 75 a 125 mL/hora.
La indicacin precisa del uso de corticoesteroides es inducir la madurez pulmonar del prodecto en el periodo comprendido entre las semanas 24 y 34. Hay estudios que sugieren su beneficio en el Sndrome de HELLP al modificar el curso y tiempo de resolucin de la trombocitopenia
PREVENCIN Dado que hasta el momento se desconoce la etiologa de la preeclampsia, todas las formas propuestas de prevencin estn relacionadas con los factores de riesgo conocidos y los mecanismos fisiopatolgicos con la esperanza de prevenir la enfermedad. Ninguna de las estrategias preventivas tiene un nivel de evidencia de estndar teraputico quedando como recomendaciones. Las dos estrategias ms estudiadas y promisorias son la administracin de calcio y cido saliclico. Calcio Se relaciona la ingesta de calcio con la disminucin de la incidencia de preeclampsia e incluso de otros trastornos hipertensivos del embarazo. Lo anterior ejercido por disminucin de la sensibilidad a la angiotensina II. La dosis recomendada es de 1 a 2 gramos al da. cido acetil saliclico El estmulo de la activacin plaquetaria desempea un papel central en la gnesis del vasoespasmo y activacin procoagulante, por lo que se recurre a manipulaciones farmacolgicas para modificarlo. La aspirina inhibe la sntesis de prostaglandinas mediante la inactivacin irreversible de la ciclooxigenasa. Est relacionada con un incremento de peso en neonatos y una menor frecuencia de retardo en su crecimiento, sin embargo, los estudios son controvertidos y mediante vigilancia estrecha se podra utilizar en mujeres consideradas de alto riesgo. RESOLUCIN DEL EMBARAZO En pacientes con embarazo mayor a 38 semanas debe ser considerada la interrupcin del mismo. Comprendiendo que la evolucin es progresiva y que el mantener tratamiento conservador no modifica el pronstico fetal y s se incrementa la morbilidad y mortalidad materna. En las pacientes con preeclampsia severa en cualquier momento de la gestacin deber considerarse la interrupcin previa estabilizacin de las condiciones generales. Las pacientes con preeclampsia severa lejos del trmino del embarazo deben ser internadas y con apoyo multidisciplinario del internista, intensivista, anestesilogo y perinatlogo, evaluar las condiciones maternofetales y factibilidad de continuar la gestacin (Cuadro 11). Cuadro 11. Manejo de la preeclampsia-eclampsia en relacin con la severidad Severidad
PREECLAMPSIA Leve > 38 SG sin compromiso maternofetal Interrumpir Profilaxis anticonvulsiva con sulfato de magnesio Si el cervix es favorable iniciar inductoconduccin Hospitalizacin Antihipertensivos, uso de esteroide para maduracin pulmonar Monitoreo maternofetal estrecho, idealmente en tercer nivel de atencin Estabilizar a la paciente e interrumpir el embarazo Sulfato de magnesio Antihipertensivos Esteroide-maduracin pulmonar <34 SG Documentar madurez pulmonar con amniocentesis Sulfato de magnesio y antihipertensivos Estabilizara la paciente e interrumpir el embarazo Evaluar las condiciones cervicales Estabilizacin de la paciente e interrupcin del embarazo Sulfato de magnesio
En pacientes con embarazo mayor a 38 semanas debe ser considerada la interrupcin del mismo. Comprendiendo que la evolucin es progresiva y que el mantener tratamiento conservador no modifica el pronstico fetal y si se incrementa la morbilidad y mortalidad materna
Edad Gestacional (En semanas de gestacin) < 38 sin compromiso maternofetal

<-34
Tratamiento
Internamiento y observacin estrecha Glucocorticoide para maduracin pulmonar
<32
Severa
32-36
>36
ECLAMPSIA
>20
Ramiro-Halabe-Lifshitz-Frati/ El Internista 3a/ El Internista / Seccin XXI Tratamiento antihipertensivo
Consideraciones anestsicas La anestesia epidural tiene diversos beneficios, entre los que destacan: el mejor control de la tensin arterial, no produce depresin fetal, favorece las condiciones obsttricas, reduce la concentracin de catecolaminas y mantiene un flujo sanguneo renal y un gasto cardiaco adecuados. Est contraindicada en pacientes con hemorragia cerebral y cuando la cuenta plaquetaria es menor a 50 000. PRONSTICO Las alteraciones clnicas y bioqumicas producidas por el sndrome de preeclampsia, pueden desaparecer entre el tercero y quinto da de puerperio. La plaquetopenia llega al lmite inferior hasta 48 horas despus de la interrupcin del embarazo. La deshidrogenasa lctica disminuye en promedio a partir del quinto da despus del embarazo. Las pacientes tienen un riesgo elevado de padecer preeclampsia recurrente y/o quedar con hipertensin crnica que vara con el nmero de embarazos complicados y se estima entre un 10 y 25%, pero esta frecuencia se incrementa hasta en 50% en las pacientes que padecieron el Sndrome de HELLP. Por lo anterior toda paciente embarazada con antecedente de preeclampsia o con hipertensin crnica deber abordarse como embarazo del alto riesgo. LECTURAS RECOMENDADAS
La anestesia epidural tiene diversos beneficios, entre los que destacan: el mejor control de la tensin arterial, no produce depresin fetal, favorece las condiciones obsttricas, reduce la concentracin de catecolaminas y mantiene un flujo sanguneo renal y un gasto cardiaco adecuados
Lipstein H, Lee CC, Crupi RS. A current concept of eclampsia. Am J Emerg Med. 2003 May; 21(3): 223-6. Lucas MJ, Leveno KJ. A comparison of sulfate whit phenytoin for the prevention of eclampsia. N Engl J Med 1995; 333:201-5. Margann EF, Martin RW, Isaacs JD, et al Corticoesteroids for the enhancement of fetal lung maturity: Impact on the gravid with preeclapsia and the HELLP syndrome. J Obstet Gynecol 1993; 33:127-30. Martin JN, Rinehart BK, Warren LM, Magann E, Terrone DA, Blake P. The Spectrum of Severe Preeclampsia: Comparative Analysis by HELLP (Hemolisis, Elevated Liver Enzymes and Low Platelet Count) Syndrome Classification. Am J Obstet Gynecol 1999; 180:1373-1384. McCowan LM Buist RC, North RA et al. Perinatal morbidity in chronic Hypertension.Br J Obstet Gynecol 1993, 103:123-9. Report of de National High Blood Pressure Education Program Working Group on High Blood Pressure In Pregnancy.Am J Obstet Gynecol 2000; 183:S1-S22. Sibai BM. Diagnosis and Management of Gestational Hypertension and Preeclampsia. Obstet Gynecol 2003; 102: 181-92. Altman D, Carroli G, Duley L, et al. Magpie Trial Collaboration Group. Do women with preeclampsia, and their babies, benefit from magnesium sulphate? The Magpie Trial: a randomised placebo-controlled trial.Lancet 2002; 359(9321):1877-90.
Sndrome de HELLP
AGUSTN RAMOS ESTRADA INTRODUCCIN En el amplio mundo de las complicaciones mdicas del embarazo una que destaca por su prevalencia es sin duda la hipertensin. La preeclampsia, como prototipo de enfermedad inducida por el embarazo, es una entidad fascinante y frustrante, de carcter multisistmico, con una variedad de expresin, que es indispensable conocer bien para lograr su abordaje diagnstico y teraputico apropiado. Pese a los notables adelantos en la medicina perinatal, hoy por hoy la hipertensin en el embarazo sigue representando un verdadero problema de salud pblica al ser la primera causa de mortalidad materna de origen no obsttrico en nuestro pas. Una complicacin grave considerada como un criterio de severidad en la preeclampsia, y cuyo advenimiento fue motivo de desconcierto y el origen de una gran variedad de comentarios es el sndrome de HELLP como acrnimo que introdujo Weinsten en 1982 y que identifica los componentes de la entidad (hemlisis; enzimas hepticas elevadas y plaquetopenia). Una de las limitantes iniciales en la identificacin del sndrome de HELLP fue la ausencia de criterios especficos hasta que en 1993 Sibai elabor los criterios diagnsticos de esta entidad. Una revisin hasta entonces de la literatura realizada por el mismo autor (Sibai) detect diferencias considerables en la terminologa, incidencia, causa, diagnstico y tratamiento del sndrome. La concepcin de una forma temprana de preeclampsia grave, un sndrome de toxemia ampliado, una variante nica de la preeclampsia o una preeclampsia mal diagnosticada, fueron algunos de las controversias surgidas a raz de su identificacin como una nueva entidad. La posibilidad de una preeclampsia atpica y la incertidumbre de considerarla como un sndrome asociado a la preeclampsia y / o una entidad independiente han sido parte de la historia inicial. Asimismo, Sibai defini el trmino HELLP parcial en los casos en que se presentan por lo menos una caracterstica de las ya mencionadas. Martin y colaboradores, en una revisin retrospectiva de 302 casos del sndrome de HELLP propuso una clasificacin en tres clases, de acuerdo con el nmero de plaquetas. La trascendencia prctica de la clasificacin es de inters pronstico: a menor cantidad de plaquetas, la severidad del cuadro clnico y las complicaciones obsttricas son mayores. En el Cuadro 1 se comparan los datos utilizados por ambos para clasificar a este sndrome. Cuadro 1. Clasificacin del sndrome de HELLP
Weinsten en 1982 identifica los componentes de la entidad (hemlisis; enzimas hepticas elevadas y plaquetopenia).
A menor cantidad de plaquetas, la severidad del cuadro clnico y las complicaciones obsttricas son mayores.
ETIOPATOGENIA
El sndrome parece ser la manifestacin final de alguna lesin que ocasiona el dao a la microvasculatura
La patognesis del sndrome de HELLP al igual que el origen de la preclampsiaeclampsia no est bien comprendida. Los hallazgos de la entidad descrita por Weinsteiny cuyas manifestaciones son totipotenciales se ha atribuido a un tono vascular anormal, vasoespasmo y defectos en la coagulacin. Hasta la fecha no se han documentado factores precipitantes. Weinstein desde su descripcin consideraba que las plaquetas circulantes se adheran al colgeno expuesto en los sitios dilatados con daos del endotelio vascular, y que en cuanto al hgado era obvio que los cambios que en l ocurran, se correlacionaban con el dolor en el cuadrante superior derecho ,dolor espigstrico y elevacin anormal de las enzima hepticas.Esta perspectiva no estaba equivocada puesto que usando tcnicas de anticuerpo fluorescentes se ha demostrado depsito de fibrina en los sinosoides hepticos de los pacientes eclampticas.,Esta obstruccin del flujo sanguneo en las sinusoide es por depsitos de fibrina probablemente sea las causa de distensin heptica, si la presin heptica excede la capacidad de distencin de la cpsula de glison, ocurrir una ruptura heptica. Desde entonces se ha considerado que el sndrome parece ser la manifestacin final de alguna lesin que ocasiona el dao a la microvasculatura endotelial y a la activacin plaquetaria intravascular. La liberacin de sustancias vasoactivas y mediadoras de la inflamacin ocasiona una vasculitis placentaria siendo la hemlisis, definida como la presencia de anemia hemoltica microangioptica, la caracterstica del sndrome de HELLP. Esto es como resultado del paso de las clulas rojas a travs de los pequeos vasos sanguneos con dao endotelial y depsito de fibrina. Los signos de hemlisis intravascular en el sndrome de HELLP son: esquistocitos, esferocitos, clulas triangulares, crenocitos y policromasia en el frotis de sangre perifrica, consumo de la haptoglobulina, incremento de la bilirrubina y lactato deshidrogenasa. En el hgado se ha asociado con lesiones parenquimatosas periportales y/o focales de depsitos grandes hialinos de material parecido a la fibrina, vistos en los sinusoides, pueden obstruir el flujo sanguneo y causar dao celular y distensin de la cpsula del hgado resultando en dolor en cuadrante superior derecho o epigstrico y enzimas hepticas elevadas. El criterio cardinal de esta enfermedad es la disminucin de las plaquetas, que se presenta bsicamente por agregabilidad patolgica y secuestro en un lecho donde el endotelio no esta cumpliendo las funciones de homeostasis vascular. EPIDEMIOLOGIA Y FACTORES DE RIESGO El sndrome HELLP ocurre en aproximadamente 0.2 a 0.6% de todos los embarazos. En comparacin, la preeclampsia ocurre en el 5 a 7% de los embarazos. El sndrome de HELLP sobreimpuesto se desarrolla en un 4 a 12% en las mujeres con preeclampsia o eclampsia. Cuando la preeclampsia no esta presente, el diagnstico del sndrome con frecuencia se descarta. La morbilidad materna es alta y la mortalidad materna ocurre en 1 a 2%, incluso en un centro especializado. Los factores de riesgo para el sndrome de HELLP difieren de aquellos asociados con preeclampsia. La incidencia es ms alta entre mujeres mayores de 25 aos, multparas, de raza blanca. El sndrome que generalmente est presente en el tercer trimestre del embarazo, puede ocurrir dentro de las 27 semanas de gestacin en un 11% de las pacientes, el sndrome se presenta en el 69% de las pacientes antes del parto y en el 31% en el posparto. Con la presentacin posparto, la instalacin es tpicamente dentro de las primeras 48 horas despus del nacimiento; sin embargo, los signos y sntomas pueden no verse aparentes hasta siete das despus del nacimiento. El espectro completo del sndrome de HELLP se ve en aproximadamente 15% de las mujeres con preeclampsia-eclampsia; morbilidad materna significativa incluyendo coagulacin intravascular diseminada en el 21%, abruptio placentae en un 16%, falla renal aguda en un 7.7%, edema pulmonar en un 6%, hematoma heptico subcapsular 0.9%, y desprendimiento de retina en un 0.9%.
endotelial y a la activacin plaquetaria intravascular .La liberacin de sustancias vasoactivas y mediadoras de la inflamacin ocasiona una vasculitis placentaria siendo la hemlisis, la caracterstica del sndrome de HELLP.
El criterio cardinal de esta enfermedad es la disminucin de las plaquetas, que se presenta bsicamente por agregabilidad patolgica y secuestro en un lecho donde el endotelio no esta cumpliendo las funciones de homeostasis vascular.
La incidencia es ms alta entre mujeres mayores de 25 aos, multparas, de raza blanca.
Quiz de todas las manifestaciones, el dolor epigstrico o en el hipocondrio derecho, que se presenta hasta en un 65% de los casos es el ms caracterstico.
Los parmetros usuales de elevacin de la tensin arterial,
Ramiro-Halabe-Lifshitz-Frati/ El Internista 3a/ El Internista / Seccin XXI proteinuria, hiperuricemia, los cuales pueden ser vistos por el clnico para apoyar el diagnstico de preeclampsiaeclampsia pueden no estar presentes en una mujer con sndrome de HELLP clase 1.
PRESENTACION CLNICA Aproximadamente el 90% de las pacientes se presentan con debilidad generalizada que como tal es incapaz de despertar sospechas diagnsticas especficas al confundirse con el amplio abanico de manifestaciones que son simple y sencillamente el resultado del proceso de adalptacin del organismo al embarazo,Quiz entonces la clave al igual que en muchas enfermedades es mantener un alto ndice de sospecha e iniciar una bsqueda intencionada en pacientes con factores epidemiolgicos de riesgo, preeclampsia-eclampsia y/o trombocitopenia. Quiz de todas las manifestaciones, el dolor epigstrico o en el hipocondrio derecho, que se presenta hasta en un 65% de los casos es el ms caracterstico y al respecto no es incomn el retraso diagnstico al emitirse como diagnsticos de entrada a una serie de ptologas del tracto digestivo .De ah la fama de la gran imitadora que se le otorga a la preeclampsia. Un 30% de los pacientes se manifiesta con nusea y vmito y 31% con cefalea. Recalcando, debido a que el diagnstico temprano de este sndrome es critico, cualquier mujer embarazada o purpera con evidencia de anemia hemoltica microangioptica, trombocitopenia y enzimas hepticas elevadas, con otros signos y sntomas que sean consistentes con el diagnstico preeclampsia-eclampsia debe ser considerada como portadora de un sndrome de HELLP hasta no demostrar lo contrario. Una vez con la sospecha la paciente debe ser objeto de clasificacin acorde a la cuenta plaquetaria. Esta clasificacin es til en virtud de su impacto pronstico dado que las mujeres con la cuenta plaquetaria ms baja suelen presentar un curso o comportamiento clnico ms agresivo con recuperacin ms tarda y mayor morbilidad. Dicho de otro manera, pacientes con sospecha de sindrome de hellp con una plaquetopenia menor de 50,000 plantean conductas terapeticas enrgicas y tempranas al reconocer su pobre respuesta al tratamiento conservador que requiere habitualmente del apoyo de hemoderivados y eventutalmente de plasmafresis.. Los parmetros usuales de elevacin de la tensin arterial, proteinuria, hiperuricemia, los cuales pueden ser vistos por el clnico para apoyar el diagnstico de preeclampsia-eclampsia pueden no estar presentes en una mujer con sndrome de HELLP clase 1, siendo que hasta el 15% de las pacientes con sndrome de HELLP pueden no tener hipertensin que exceda 140/90 mmHg, y otro 16% tendr elevaciones moderadas de la tensin arterial y otras quizs no exhiban proteinuria.
En forma simple, se considera que los indicadores de diagnstico incluyen en el caso del HELLP la afeccin heptica, en el caso de la prpura trombociitopnica trombtica la afeccin neurolgica variable y en el caso de sndrome hemoltico urmico del adulto, la mayor tendencia de afeccin renal.
Tabla 1. Manifestaciones clnicas de presentacin del sndrome HELLP
DIAGNSTICO DIFERENCIAL Un hecho no desapercibido para el clnico experto es el conocimiento de que una misma enfermedad puede adoptar uno y mil caminos para expresarse clinicamente lo que puede condicionar confusiones con retrasos en el diagnostico y consecuentemente en el tratamiento .Uno de los ejemplos clsicos es justamente la preeclampsia-eclampsia, enfermedad de las teoras que ha sido catalogada como la gran imitadora e incluso la gran impostora otorgando autoridad a la perspectiva de que como complicacin mdica es algo ms que la simple conjuncin de hipertensin y proteinuria. En el caso del sndrome de HELLP, la confusin surge en relacin con al menos cuatro grandes categoras de enfermedades: 1. Microangiopatas trombticas 2. Coagulacin intravascular diseminada de origen diverso 3. Enfermedades reumatolgicas 4. Nefropatas primarias Si bien es cierto que en la perspectiva de diagnstico se deben mantener en mente todas las alternativas, la real dificultad se establece entre la diferenciacin de un sndrome de HELLP frente a prpura trombocitopnica trombtica o sndrome hemoltico del adulto, las tres entidades como situaciones factibles de presentarse en la poblacin obsttrica. En forma simple, se considera que los indicadores de diagnstico incluyen en el caso del HELLP la afeccin heptica, en el caso de la prpura trombociitopnica trombtica la afeccin neurolgica fluctuante y en el caso de sndrome hemoltico urmico del adulto, la mayor tendencia de afeccin renal. Cuadro 2. Diagnstico diferencial del sndrome de HELLP Prpura trombocitopnica trombtica Aparicin HTA Cuenta de plaquetas LDH Srica Transaminasas Creatinina srica Antitrombina III Alteraciones neurolgicas Teraputica Evolucin Segundo y tercer trimestres +/Muy disminuida Elevada Normales Normal Normal ++++ Plasma Usualmente favorable HELLP Segundo y tercer trimestres ++ Disminuida Elevada Muy elevadas Elevada Disminuida ++ Esteroides Usualmente favorable Sndrome hemoltico del adulto Postparto ++++ Disminuida Elevada Normales Muy Elevada Normal + Plasma Poco favorable
TRATAMIENTO Otorgando el mrito a Louis Weinstein, desde sus trabajos originales propone al sndrome de Hellp como un un sexto criterio de severidad de la preeeclampsiaeclampsia, adicional al resto de los criterios ya conocidos. Hoy en da lo anterior se acepta como tal y define adems por Norma Nacional la interrupcin del embaraz oen forma inmediata, negando toda posibilidad a la adopcin de una conducta expectante en su manejo El tratamiento tradicional para la preeclampsia severa y el sndrome de HELLP es la estabilizacin, soporte y culminacin del embarazo. Este manejo es
La plasmafresis con plasma fresco congelado ha sido utilizada como tratamiento en el sndrome de HELLP persistente.
implementado debido a que la nica cura para la preeclampsia severa es el nacimiento del feto, remocin de la placenta y retiro de tejido decidual. Los corticosteroides, tradicionalmente usados para trastornos inflamatorios han sido utilizados exitosamente en algunos pacientes con sndrome de HELLP aunque las publicaciones al respecto adolecen de defectos metodolgicos severos que ponen en tela de juicio sus conclusiones y obligar a considerar que los aparentes efectos benficos son resultado de la historia natural de una enfermedad que ha sido objeto de interruipcin de lo que fue el estmulo original para su surgimiento: el embarazo. Las prostaciclinas intravenosas son un vasodilatador potente y el ms potente inhibidor de la agregacin plaquetaria conocido, incluso los bloqueadores de los receptores de la serotonina pueden proveer una opcin farmacolgica y teraputica atractiva, en el manejo de preeclampsia severa. Efectos benficos de la administracin de ketanserina con elevacin plaquetaria y marcada disminucin del dolor epigstrico han sido reportados por Spitz y colaboradores, aunque en nuestro pas no se encuentran disponibles como recursos teraputicos. La plasmafresis con plasma fresco congelado ha sido utilizada como tratamiento en el sndrome de HELLP persistente El manejo expectante de la preeclampsia severa asociada a el sndrome de HELLP no se ha asociado con mejora en el pronstico perinatal y en el extremo contrario plantea la posibilidad de incrementar el porcentaje de complicaciones maternas, por tanto no se recomienda. PRONSTICO Las pacientes que han tenido el sndrome de HELLP deberan ser asesoradas ya que tienen un riesgo del 19 al 27% de desarrollar el sndrome en los subsecuentes embarazos. Tambin tienen 43% de posibilidades de desarrollar preeclampsia en otro embarazo. Las pacientes con sndrome de HELLP clase 1 tienen el ms alto riesgo de recurrencia. Cuando el sndrome recurre, este tiende a desarrollarse en forma tarda en la gestacin y generalmente es menos severo despus de dos episodios. Las pacientes que desarrollan atpicamente preeclampsia de instalacin temprana o sndrome de HELLP debern ser monitorizados para la presencia de anticuerpos antifosfolpidos. El uso de aspirina como tratamiento profilctico es til en pacientes seleccionadas con preeclampsia severa de instalacin temprana, sin embargo no reduce la incidencia de preeclampsia ni mejora la recuperacin perinatal en mujeres embarazadas de alto riesgo para esta complicacin durante el embarazo. Diversos estudios sugieren que el calcio puede ser til en prevenir la preeclampsia en pacientes de alto riesgo.
El sndrome de HELLP por s mismo no es una indicacin de cesrea.aunque si de interrupcin del embarazo
Las pacientes que han tenido el sndrome de HELLP deberan ser asesoradas ya que tienen un riesgo del 19 al 27% de desarrollar el sndrome en los subsecuentes embarazos.
LECTURAS RECOMENDADAS
Audibert F, Friedman SA, Frangieh AY, Sibai BM. Clinical utility of strict diagnostic criteria for the HELLP (hemolysis, elevated liver enzymes and low platelets) syndrome. Am J Obstet Gynecol 1996: 175(2):460-4. Tompkin MJ.Thiiagarah S. HELLP (hemolyisis, elevated liver enzimes, and low platelets count) syndrome: The benefit of corticoesteroides. Am J Obstet Gynecfol 1999; 181: 304-9 Baxter JK, Weinstein L. HELLP SYNDROME: The state of art. Obstetrical and Gynecological Survey 2004; 59: 838- 45 Sibai BM. Diagnosis, controversies and management of the syndrome of hemolysis, elevated liver enzimes, and low platelets count. Am J Obstet Gynecol 2004; 103: 981- 91 Magann EF. Martin JN. Twelve steps to optimal manegement of HELLP syndrome. Clin Obstet Gynecol 1999; 42: 532- 50 Dekker G, Sibai BM. Prymary, secondary and tertiary prevention of pre-eclampsia. Lancet 2001.;357(9251):209-15. Martin J, Blake P, Perry K McCaul J, Hess W, Martin R. The natural history of HELLP syndrome: Patterns of disease progression and regression. Am J Obstet Gynecol 1991: 164:1500-13. Sibai BM, Frangieh AY. Management of severe preeclampsia. Curr Opin Obstet Gynecol 1996:8:
Ramiro-Halabe-Lifshitz-Frati/ El Internista 3a/ El Internista / Seccin XXI 110-3 Sibai BM, Ramadam MK et al Acute renal failure in pregnancies complicated by hemolysis, elevated liver enzymes and low platelets. Am J Obstet Gynecol. 1993: 168: 1682-90. Sibai BM, Ramadam MK et al. Maternal morbidity and morbility in 442 pregnancies with hemolysis, elevated liver enzimes, and low platelets (HELLP syndrome). Am J Obstet Gynecol. 1993: 169: 1000-6.
Aborto sptico
ARMANDO FLORES HARO DEFINICIN Es una complicacin infecciosa asociada al aborto, generalmente limitada a la pelvis pero que pude ser sistmica. Ocurre por varias razones; la ms frecuente es la retencin de productos de la concepcin, sin embargo, tambin son una causa las lesiones del aparato genital femenino por maniobras instrumentales inapropiadas sobre todo en embarazos mayores a 12 semanas de gestacin. Otra causa son las infecciones genitales previas al aborto. EPIDEMIOLOGA En Estados Unidos se reportan cada ao al CDC (Center for Disease Control) aproximadamente 1,200,000 abortos. En 1996 la relacin de abortos fue de 314 por cada 1000 nacidos vivos, la mayora son en mujeres solteras, el 20% de las mujeres que buscan el aborto tienen 19 aos o menos y 52% tuvieron 24 aos o menos, en este mismo ao se report que mujeres de entre 15 y 19 aos haba 723 abortos por cada 1000 nacidos vivos. En Mxico por constituir el aborto un acto ilegal se carece de estadsticas confiables por lo tanto hemos tenido que ser tolerantes a la ambigedad estadstica. La CONAPO (Consejo Nacional de Poblacin) reporta alrededor de 112,000 abortos por ao evidentemente en su mayora inducidos y realizados en condiciones inseguras. De acuerdo con una estimacin del Instituto Alan Guttmacher en los aos 90 el 40% de los embarazos en Mxico son no deseados, de estos el 17% terminan en abortos inducidos, este mismo instituto publico que en Mxico haba 532,000 abortos por ao. En 1999 INEGI (Instituto Nacional de Geografa y Estadstica) reporto que en el sector salud y seguridad social se atendieron 123,223 mujeres por aborto, desafortunadamente no se especifica cuantos son inducidos. La mortalidad por complicaciones de aborto en Estados Unidos es de 0.7 por cada 100,000 abortos inducidos: En Mxico la mortalidad materna en relacin con el aborto es de 8.5%. PATOGENESIS Los mayores riesgos para desarrollar aborto sptico son, la instrumentacin uterina traumtica, aborto incompleto con retencin de productos de la concepcin y edad gestacional mayor a 12 semanas. Los organismos que ms frecuentemente se cultivan en las infecciones postaborto son Gardnerella vaginalis, Micoplasma hominis, Proventella, Peptoestreptococos spp, Estreptococo del grupo A y B, adems, si existe sospecha de enfermedad de trasmisin sexual, es frecuente encontrar Neisseria gonorrhoeae y Chlamydia trachomatis. De especial inters es la infeccin por Clostridium perfringens por el desarrollo de un cuadro ms severo de sepsis con miometritis necrotizante (gangrena gaseosa), hemlisis intravascular, ictericia, anemia severa y falla orgnica mltiple de evolucin rpida. Cuando hay presencia de enterococos debe sospecharse lesin
Es ms frecuente cuando hubo lesin al aparato genital femenino o la edad gestacional es mayor a 12 semanas.
En Mxico la mortalidad materna en relacin con el aborto ocupa el 8.5%.
El riesgo mayor para desarrollar aborto sptico, es la instrumentacin uterina traumtica
La infeccin por Clostridium Perfringens se presenta como un cuadro severo de sepsis con miometritis necrotizante (gangrena gaseosa), hemlisis intravascular, ictericia, anemia severa y falla orgnica mltiple de evolucin rpida.
intestinal, sobre todo si se utilizo instrumentacin para practicar el aborto. A pesar de lo raro en estos tiempos el aborto inducido por instilacin de soluciones hipertnicas, puede ocasionar un cuadro similar al de C. perfringens con hemlisis intravascular; por ello es siempre importante tratar de obtener modo de induccin del aborto. En la actualidad el ms utilizado es la dilatacin del cervix para aspiracin o curetaje. La infeccin puede diseminarse a toda la cavidad plvica incluso producir abscesos tubo-ovricos, periapendicitis o perihepatitis (Sndrome de Fitz-Hugh-Curts) la aparicin de estas complicaciones puede obscurecer el foco primario. DATOS CLNICOS El diagnstico de aborto sptico debe sospecharse en toda mujer en edad reproductiva, con fiebre de ms de 38C, calofros, dolor abdominal bajo, sangrado transvaginal e historia reciente de amenorrea; a menudo ser negado el embarazo por lo que es de suma importancia tomar exmenes de laboratorio para medir gonadotrofinas corionicas, que todava estarn presentes en el momento de la aparicin de los sntomas de sepsis. Porque en nuestro pas el aborto es ilegal, no es raro que muchas de estas pacientes lleguen en busca de ayuda medica cuando estn presentes signos francos de sndrome inflamatorio sistmico incluso con falla orgnica. En la mayora de los casos los sntomas sern leves con presencia de fiebre y dolor plvico, estas pacientes incluso pueden ser tratadas en forma ambulatoria. La exploracin fsica revela taquicardia, taquipnea, dolor a la palpacin abdominal baja, en casos ms severos donde ya existe bacteriemia, encontramos el cuadro franco de choque con alteracin del estado mental como agitacin y desorientacin. La exploracin plvica es indispensable, incluso la exploracin vaginal con especulo en busca de lesin del cervix, adems presencia de secrecin hematopurulenta a travs del cuello uterino o productos de la concepcin; todos estos datos apoyan el diagnstico. Es importante tomar muestras para Gram y cultivo de la secrecin en el momento de la exploracin. El tacto vaginal proporciona informacin adicional en busca de dolor a la movilizacin del cervix, aumento anormal del tamao uterino y presencia de un plastrn que sugiera un absceso. No debemos perder de vista la posibilidad de lesin intestinal o vesical cuando el aborto fue instrumentado. AUXILIARES DE DIAGNSTICO Una prueba de gonadotropinas corinicas apoyara el diagnstico de embarazo reciente. La tincin de y el cultivo de la secrecin vaginal es importante, los resultados de estos orientaran a decidir un tratamiento inicial apropiado. Finalmente el resultado del cultivo determina el tratamiento definitivo antibacteriano, los cultivos deben solicitarse para aerobios y anaerobios, si hay sospecha de enfermedad de trasmisin sexual deben solicitarse los cultivos especficos. Si la tincin de gram es sugestiva de C. Perfringens, en especial si existen datos clnicos compatibles, ser conveniente iniciar un tratamiento agresivo mientras tenemos el resultado definitivo del cultivo. El hemocultivo debe tomarse antes de iniciar el tratamiento antibacteriano. La biometra hemtica, pruebas de funcin renal y heptica, pruebas de coagulacin, examen general de orina, nos darn una pauta de la severidad del caso. El hallazgo de gas en la regin plvica, en las placas simples de abdomen, puede estar en relacin con infeccin por C Perfringens; el aire libre subdiafragmatico apoya la posibilidad de perforacin intestinal. La tomografa axial computada puede ayudar a esclarecer dudas diagnsticas, en relacin con las complicaciones. El ultrasonido plvico ser de utilidad en la localizacin de colecciones purulentas. DIAGNSTICO DIFERENCIAL Cuado no existe el dato de embarazo bsicamente, el diagnstico diferencial, se hace con enfermedad plvica inflamatoria. Otras consideraciones son la
El aborto sptico debe sospecharse en toda mujer en edad reproductiva con fiebre de ms de 38c, calofros, dolor abdominal bajo, sangrado transvaginal e historia reciente de amenorrea.
Siempre existe la posibilidad de lesin intestinal o vesical cuando el aborto fue instrumentado
Si en la tincin de gram observamos bacilos gram positivos es sugestivo de C. Perfringens.
miometritis y la salpingitis. TRATAMIENTO Las pacientes con signos y sntomas de infeccin leve, como fiebre no muy elevada, dolor hipogstrico de leve a moderado, sin signos de irritacin peritoneal; pueden ser tratadas en forma ambulatoria con doxiciclina a dosis de 100 mg cada 12 horas y reevaluadas a las 48 horas, si lo sntomas cedieron debe continuar con el esquema de tratamiento instituido cuando menos dos semanas; por lo contrario, si la fiebre persiste o hay datos de complicaciones deben ser ingresadas para manejo intrahospitalario. Las primeras consideraciones, en cuanto al tratamiento, deben realizarse durante la exploracin fsica, si se encuentra secrecin hematopurulenta o restos placentarios es fundamental vaciar el tero, ya que estos y los restos embrionarios facilitan la infeccin. La eleccin del antibitico puede ser sugerida por el resultado del gram, la terapia definitiva ser instituida una ves que obtenemos el resultado del cultivo, en el Cuadro 1 se resume la sugerencia teraputica inicial. Debemos adecuar el uso de antibitico de acuerdo con las resistencias bacterianas locales. Si existe sospecha de C. Perfringens debe considerarse el uso de Penicilina a dosis altas; si no hay respuesta a los antibiticos y la evacuacin uterina debe considerarse histerectoma. La laparotoma exploradora est indicada cuando hay falla al tratamiento mdico o sospecha de lesin intestinal o uterina y presencia de abscesos plvicos. Algunas de estas pacientes terminarn en sepsis severa y requerirn de manejo intensivo por lo que ser prudente la interconsulta temprana con medicina critica e infectologa. El manejo racional de estas pacientes incluye considerar los cambios fisiolgicos que se suscitan en el embarazo y los cuales incluyen el compromiso del sistema inmunolgico que las sita en plano de susceptibilidad a complicaciones incluyendo falla orgnica mltiple. Cuadro 1. Tratamiento emprico del aborto sptico Primera opcin Doxiciclina 100 mg VO o endovenoso c/12 hrs ms cefoxitina 2 g endovenosos c/ 6 8 hrs o ticarcilina/clavulanato 3.1 g endovenosos c/6 hrs o imipenem 0.5 g endovenoso c/6 horas o meropenem 1 g endovenoso c/8 horas Clindamicina 450 a 900 mg endovenoso c/8horas ms gentamicina 2 mg/kg endovenoso inicialmente y despus 1.7 mg/kg c/8 horas o cefotaxima 2 g endovenoso c/8 horas Clindamicina ms gentamicina con las dosis mencionadas Penicilina a dosis altas Alternativas: doxiciclina 100 mg endovenoso c/12 horas Otras: eritromicina, cloranfenicol o cefoxitina
Las pacientes con sntomas leves, fiebre poco elevada, sin datos de irritacin peritoneal pueden ser tratadas en forma ambulatoria, deben ser revaluadas a las 48 horas.
Muchas pacientes se benefician de la histerectoma cuando la infeccin es severa, desde elprincipio o cuando el tejido uterino y anexial esta plido a la laparoscopia o existe crepitacin de los tejidos .
Segunda opcin Alergia a la penicilina C. Perfringens
PRONSTICO En gran parte depender de la presentacin inicial, de las patologas preexistentes, de las complicaciones que se desarrollen durante el evento como son choque sptico y falla orgnica mltiple que comprometen la vida. Los casos leves que incluso puedan curar con tratamiento ambulatorio y no dejan secuela son evidentemente los de mejor pronostico. El pronstico cambia cuando se cuenta con suficientes recursos para el manejo, como unidades de cuidados intensivos para soporte vital y disponibilidad de medicamentos suficientes. Quiz la secuela ms temida es la infertilidad en aquellas pacientes que presentaron un cuadro severo. PREVENCIN La anticoncepcin es el mtodo ms barato para evitar abortos inducidos y sus complicaciones, actualmente se estima que cerca del 72% de mujeres mexicanas en
El pronstico depender de la presentacin inicial, patologas preexistentes y de las complicaciones que se desarrollen durante el evento.
edad reproductiva utilizan un mtodo anticonceptivo, por ultimo la disponibilidad de clnicas que otorguen servicios de interrupcin del embarazo cuando estos se encuentren dentro del marco legal reducirn muchas de estas complicaciones. El uso de antibiticos profilcticos como la doxiciclina oral esta justificado y puede evitar algunas complicaciones serias. LECTURAS RECOMENDADAS
El uso de antibiticos profilcticos como la doxiciclina oral esta justificado y puede evitar algunas complicaciones serias.
Gasman-Zylberman n, Gonzlez de Leon Aguirre D, Billings DL. El Aborto en Mexico, Mxico IPAS 2002. Stubblefield PG, Grimes DA. Septic Abortion, N Engl J Med 1994, 331: 310-14. Lee RV, Montella KR, Barbour LA, Garner MR. Medical Care of the Pregnant Patient, ACP Women Health series 2000.
Diabetes y embarazo
FRANCISCO J. ZAYAS JAIME INTRODUCCION En su relacin con el embarazo, existen dos tipos de diabetes. a) la diabetes pregestacional, diagnosticada antes del embarazo, bien sea, diabetes mellitus 1, diabetes mellitus 2 o intolerancia a los carbohidratos y b) diabetes gestacional, diagnosticada por primera vez durante el embarazo, la cual desaparece despus del parto en la mayora de los casos. La diabetes mellitus es la condicin patolgica que con mayor frecuencia complica al embarazo, con influencia en el futuro de la mujer y de su hijo. El 0.3 % de las mujeres en edad frtil son diabticas. En 0.2 y 0.3% de todos los embarazos se conoce que la mujer ha tenido diabetes previa a la gestacin, y la diabetes gestacional complica el 1-14% de los embarazos. La mujer diabtica bien controlada metablicamente tiene la misma posibilidad de tener hijos que la mujer no diabtica, pero conviene resear que la coincidencia de diabetes y embarazo conduce a la aparicin de repercusiones mutuas entre ambas situaciones que creemos interesante tener en cuenta. EL EMBARAZO AFECTA A LA ENFERMEDAD Por lo que a la diabetes pregestacional se refiere, si bien al principio pueden
La diabetes mellitus es la condicin patolgica que con mayor frecuencia complica al embarazo, con influencia en el futuro de la mujer y de su hijo
En el transcurso de la gestacin pueden existir un cierto empeoramiento de las complicaciones vasculares
disminuir las necesidades insulnicas, a partir de la segunda mitad del embarazo tienden a aumentar, con la consiguiente tendencia a hiperglucemia y cetosis si no se establece un control metablico adecuado. Parece comprobado que en el transcurso de la gestacin pueden existir un cierto empeoramiento de las complicaciones vasculares especficas de la diabetes, en especial, la retinopata diabtica (proliferativa no diagnosticada o no tratada), as como la nefropata y la hipertensin, presentndose un mayor riesgo de preeclampsia y retraso del crecimiento fetal intrauterino, aspectos que se deben vigilar en toda gestante diabtica. La diabetes gestacional, suele ser ms leve desde el punto de vista metablico en comparacin con la diabetes previa a la gestacin, a la terminacin del embarazo suele corregirse en unas tres cuartas partes de los casos, pero pudiera presentarse a corto, mediano o largo plazo, un riesgo incrementado de padecer diabetes mellitus, adems de un mayor riesgo de hipertensin, dislipidemia y enfermedad cardiovascular segn datos recientes. LA ENFERMEDAD AFECTA EL EMBARAZO La diabetes mal controlada puede influir de manera negativa sobre la gestacin, tanto por lo que se refiere a la madre como al recin nacido. Esta repercusin, como es lgico, resulta menos manifiesta en el caso de la diabetes gestacional. En cuanto a las repercusiones maternas, parece demostrado que la diabetes favorece la existencia de una mayor frecuencia de complicaciones obsttricas como abortos, partos prematuros, hipertensin arterial, preeclampsia, infecciones urinarias o vaginales, polihidramnios, etctera. En lo referente al nio, adems de aumento en la mortalidad fetal, en el recin nacido de madre diabtica hay una mayor frecuencia de macrosoma, malformaciones congnitas, ictericia, hipoglucemia, hipocalcemia, policitemia, dificultad respiratoria, traumatismos obsttricos, etctera. A largo plazo, parece tambin que estos nios pueden ser ms proclives al desarrollo de obesidad y diabetes que la poblacin general. EL EMBARAZO AFECTA EL DIAGNSTICO Debido a los cambios metablicos durante el embarazo, el diagnstico se ve alterado con respecto a la paciente diabtica sin embarazo. Dichos cambios, durante la primera mitad del embarazo o fase anablica, se caracterizan por un aumento de los estrgenos y progesterona que estimulan a las clulas beta del pncreas materno, de manera que existe hipertrofia de las mismas y niveles elevados de insulina en la sangre materna, disminuyendo la produccin de glucosa en el hgado materno, observndose una tendencia a la hipoglucemia. La trascendencia prctica del concepto anterior es que un nivel de glucemia mayor de 100 mg/dL en la primera mitad del embarazo debe motivar a descartar diabetes mellitus previamente desapercibida. Conforme la gestacin avanza, los cambios en la segunda mitad o fase catablica, estn dados en la placenta, aumentando la produccin de lactgeno placentario, por otro lado, en la madre las concentraciones de prolactina y cortisol, con lo que se inicia una etapa de resistencia a la insulina, la cual es una caracterstica normal del embarazo que desaparece despus del parto. La prueba de escrutinio para diagnosticar la diabetes durante el embarazo, est indicada en toda mujer embarazada con factores de riesgo, entre las semanas 24 y 28 de gestacin. A partir de 1997, la cuarta conferencia internacional del grupo de trabajo en diabetes mellitus gestacional, recomend cambiar los criterios de tamizaje y de diagnstico; para el tamizaje, sugieren no realizarla de manera universal (a todas las embarazadas), sino en funcin de los factores de riesgo de cada paciente, aduciendo que en las pacientes de bajo riesgo no es conveniente realizarla debido a la baja incidencia de diabetes gestacional. El grupo de bajo riesgo estara conformado por mujeres menores de 25 aos, de peso normal (IMC < 25), sin antecedentes familiares de diabetes y que no pertenecen a grupos tnicos de alto riesgo para diabetes, a saber: latinos, negros,
especficas de la diabetes
Parece demostrado que la diabetes favorece la existencia de una mayor frecuencia de complicaciones obsttricas
Adems de aumento en la mortalidad fetal, en el recin nacido de madre diabtica hay una mayor frecuencia de macrosoma, malformaciones congnitas, ictericia, hipoglucemia
La prueba de escrutinio para diagnosticar la diabetes durante el embarazo, est indicada en toda mujer embarazada con factores de riesgo, entre las semanas 24 y 28 de gestacin
indgenas americanos y australianos, entre otros. El grupo de alto riesgo comprendera mujeres mayores de 35 aos, con antecedentes de diabetes gestacional, obesidad, glucosuria, familiares en primer grado con diabetes, malos antecedentes obsttricos, presencia en la gestacin actual de polihidramnios o feto macrosmico por estudio ecogrfico. En ste grupo se recomienda el tamizaje entre las semanas 24 y 28 y entre las 32 y 36 semanas, siempre que no se confirme el diagnstico de diabetes gestacional. Se utiliza el test de OSullivan con 50 g de glucosa al 50% y determinaciones de la glucemia en ayuno y a la hora. Un valor igual o mayor de 140 mg/dL en plasma venoso, seala a las gestantes con riesgo de diabetes gestacional y a las que hay que realizar la prueba diagnstica con la curva de tolerancia a la glucosa con 100 g de glucosa al 50%. En cuanto a los criterios diagnsticos, la cuarta conferencia recomienda disminuir los valores de la National Diabetes Data Group (NDDG) y adoptar los criterios propuestos por Carpenter y Coustan (Cuadro 1). Sin embargo esta recomendacin ha generado controversia y algunos estudios han reportado un aumento en la incidencia de diabetes mellitus gestacional y en los costos, sin encontrar mejora en el resultado materno y neonatal. Existe en nuestro medio la idea de que valores en la prueba tamiz superiores 180 mg/dL seran diagnsticos de diabetes mellitus gestacional y que en estos casos no se requiere la prueba confirmatoria, sin embargo, lo anterior no ha sido avalado ni es recomendado por los diferentes grupos de trabajo.
El grupo de alto riesgo comprendera mujeres mayores de 35 aos, con antecedentes de diabetes gestacional, obesidad, glucosuria, familiares en primer grado con diabetes, malos antecedentes obsttricos, presencia en la gestacin actual de polihidramnios o feto macrosmico por estudio ecogrfico
Cuadro 1. Criterios diagnsticos de diabetes mellitus gestacional Ayunas 1 hora 2 horas 3 horas NDDG 105 190 165 145 Carpenter Coustan 95 180 155 140
EL EMBARAZO AFECTA AL TRATAMIENTO El tratamiento cambia en la diabtica embarazada, con el objetivo fundamental, de planear un buen control metablico, ausencia de infecciones y tratar de prolongar la gestacin a trmino sin complicaciones maternas, obsttricas ni fetales. Las metas en las glucemias de la embarazada con diabetes son las siguientes: concentraciones de glucosa plasmticas igual o menor de 95mg/dL en ayunas, igual o menor de 140mg/dL postpandrial de dos horas. En caso de diagnosticar a una gestante con diabetes se iniciar: ALIMENTACIN Se requiere de una adecuada aportacin de caloras para mantener un peso ptimo y evitar cetosis. Calcular las caloras de acuerdo con el peso, antes del embarazo a 30-35 kilocaloras por kilogramo por da, divididos en sextos, para tres comidas y tres colaciones. En caso de que no se logre mantener un buen control metablico con la alimentacin por una semana, se iniciar insulinoterapia. INSULINA La administracin y la dosis deben ser individualizadas, indicada y modificada por el mdico tratante, inicindose con dosis de 0.2 a 0.7 u / kg / da, aunque en el tercer trimestre, debido a la gran resistencia a la insulina, se elevan las necesidades hasta 0.8 a 1 u / kg / da. Al llegar a la aplicacin de 40 unidades totales se puede fraccionar la dosis total dos terceras partes por las maanas y una tercera parte por las noches. Se puede utilizar insulina de accin rpida, con lo cual se evitan los
El objetivo fundamental, de planear un buen control metablico, ausencia de infecciones y tratar de prolongar la gestacin a trmino sin complicaciones maternas, obsttricas ni fetales.
picos de hiperglucemia postpandrial, tratando de evitarse en toda paciente con nefropata por sus hipoglucemias. HIPOGLUCEMIANTES ORALES No se recomienda su utilizacin durante la gestacin o lactancia. PARTO O CESREA De ser posible, evitar la aplicacin de insulina antes de la ciruga, mantener siempre una vena permeable y suministrar solucin glucosada. Posterior a cesarea, realizar biometra hemtica, glucemia y evitar insulina en la diabtica gestacional, evaluar tratamiento individualizado en la diabtica 1 y 2 CONCLUSIN La importancia de la gestante con diabetes radica, en los mayores ndices de morbilidad y mortalidad materno-fetal que se observan como resultados de esta asociacin Para tratar de reducir dichos ndices se debe de realizar un diagnstico oportuno y establecer un tratamiento eficaz en toda diabtica embarazada. LECTURAS RECOMENDADAS
American Diabetes Association. Nutrition recommendations and principles for people with diabetes mellitus. Diabetes Care 1994; 17:519-26. Drury MI. Diabetes en el embarazo. En: Drury MI, Diabetes Mellitus, Editorial Mdica Panamericana, Segunda edicin. Buenos Aires, Argentina. 1990:158- 73. Mayor CA Diabetes y Embarazo. En: Gleicher. Tratado de las complicaciones clnicas del embarazo. 3ra Edicin, Editorial Mdica Panamericana, Buenos Aires, Argentina, 2000::545 56. Metzger BE, Coustan DM, Organizing Committee. Summary and recommendations of the fourth international workshop-conference on Gestational Diabetes Mellitus. Diabetes Care 1998; 21 Suppl 2: B161-7. Schwartz ML, Ray WN, Lubarsky SL. The diagnosis and classification of gestational diabetes mellitus: Is it time to change our tune? Am J Obstet Gynecol 1998; 180:1560-71.
Tiroides y embarazo
FRANCISCO J. ZAYAS JAIME INTRODUCCIN Las enfermedades de la glndula tiroides, se encuentran con frecuencia durante el embarazo, ya que son ms comunes en las mujeres, principalmente en la edad reproductiva y es la segunda endocrinopata ms frecuente despus de la diabetes.
Las enfermedades de la glndula tiroides, se encuentran con frecuencia durante el embarazo, ya que son ms comunes en las mujeres, principalmente en la edad reproductiva y es la segunda endocrinopata ms frecuente
Su prevalencia va del 1 a 2 %. Cuando existe una deficiencia de las hormonas tiroideas, se produce el hipotiroidismo, consecuencia de una tiroiditis de Hashimoto, la cual aumenta con la edad. Por otra parte, la elevacin de las hormonas tiroideas es debida ms frecuente a las enfermedades autoinmunes siendo la enfermedad de Graves-Basedow la ms frecuente. EL EMBARAZO AFECTA A LA ENFERMEDAD El eje hipotlamo hipfisis tiroides funciona normalmente durante el embarazo. La concentracin srica basal media de hormona estimulante del tiroides disminuye durante el primer trimestre, probablemente por una compensacin del efecto tirotrfico de las concentraciones elevadas de gonadotrofina corinica humana, por lo tanto, existe un leve hipertiroidismo en la paciente gestante durante el primer trimestre. Adems, las concentraciones de T3 y T4 se incrementan durante el embarazo, debido a un aumento de las globulinas transportadoras de hormonas sexuales secundario al hiperestrogenismo del embarazo. Dichas concentraciones de hormona estimulante del tiroides se normalizan durante el segundo y tercer trimestres del embarazo, pudiendo normalizarse el hipertiroidismo fisiolgico compensatorio. Por otro lado, existe un bocio simple inducido por el embarazo, secundario a una elevacin de hormona estimulante del tiroides, esto debida a que durante el embarazo, existe un aumento en la depuracin renal, la cual origina un aumento de la excrecin renal de yodo, lo que conduce a un aumento compensatorio de hormona estimulante del tiroides. Con respecto a la placenta, la hormona estimulante del tiroides y la hormona gonadotrofina corinica son hormonas glucoproteicas similares, donde la gonadotrofina corinica posee una capacidad intrnseca dbil y menor de interactuar con el receptor de TSH sobre las clulas tiroideas. Sin embargo, cuando existe un incremento acelerado de gonadotrofina corinica como en el embarazo mltiple o la enfermedad trofoblstica gestacional, pueden complicarse con patologa tiroidea del hipertirodismo. La enfermedad de Graves preexistente tiende a empeorar durante el primer trimestre del embarazo, tornndose menos activa durante el segundo y tercer trimestre debido a los cambios propios de la gestacin o por el contrario, cuando existe un hipotirodismo pregestacional se puede normalizar, siempre y cuando no sea secundaria a hipotiroidismo iatrognico quirrgico o por radiaciones. LA ENFERMEDAD AFECTA EL EMBARAZO La paciente con hipertiroidismo en descontrol durante la gestacin presenta tanto complicaciones maternas como fetales importantes como amenaza de aborto, parto pretrmino, preeclampsia- eclampsia con su complicacin ms temible que son las crisis tirotxicas. Al igual en el feto, se presentan retardo en el crecimiento, bitos y malformaciones congnitas, todo esto se puede evitar con un buen control metablico. La paciente con hipotiroidismo en descontrol durante la gestacin presenta complicaciones maternas importantes como embarazo prolongado, polihidramnios, preclampsia-eclampsia, hemorragia postparto y en el feto, bajo peso al nacer, bitos, malformaciones congnitas y una secuela severa como el hipotiroidismo neonatal, mismos que se pueden identificar y tratar con un buen control metablico aunado a una vigilancia y monitorizacin de la paciente en tratamiento. EL EMBARAZO AFECTA EL DIAGNSTICO Durante el embarazo debido a los cambios fisiolgicos antes mencionados como elevacin de T3, T4, dichas concentraciones hormonales no son confiables, debindose solicitar las concentraciones hormonales libres en toda gestante con o sin tiroidopatas. Debido a que estas hormonas libres no se modifican durante el embarazo, son utilizadas para evaluar el estado tiroideo durante la gestacin, siendo la tiroxina libre, la hormona srica ms utilizada. De igual manera, la hormona estimulante del tiroides de alta sensibilidad, se considera la prueba para evaluar a pacientes en busca de una funcin tiroidea anormal. Si el resultado es
Existe un leve hipertiroidismo en la paciente gestante durante el primer trimestre
La paciente con hipertiroidismo en descontrol durante la gestacin presenta tanto complicaciones maternas como fetales importantes
Las concentraciones hormonales libres son utilizadas para evaluar el estado tiroideo durante la gestacin, siendo la tiroxina libre, la hormona srica ms utilizada
indetectable o bajo, se sugiere un hipertiroidismo y es necesario la determinacin de T4 libre elevada para confirmar el diagnstico. Por lo contrario, si la concentracin srica de hormona estimulante del tiroides est aumentada, es probable que exista un hipotiroidismo y por ende, esta indicado cuantificar la concentracin de T4 libre para evaluar la severidad de la deficiencia de hormonas tiroideas. EL EMBARAZO AFECTA AL TRATAMIENTO El tratamiento de igual forma cambia en la embarazada con enfermedad tiroidea, con el objetivo fundamental de planear un buen control tiroideo, ausencia de infecciones y tratar de prolongar la gestacin a trmino sin complicaciones maternas, obsttricas ni fetales. HIPOTIROIDISMO En caso de diagnosticar a una gestante con hipertiroidismo, se debe de tener en cuenta que el embarazo es un estado hipertiroideo durante el primer trimestre, donde se puede iniciar con: Alimentacin Brindndole una ingesta calrica con vitaminas que considere el mayor consumo calrico inducido por el embarazo y tirotoxicosis, aunado a un reposo absoluto, tratando de evitar la prdida de peso o falta de ganancia de peso durante el embarazo. Administracin de tionamidas Que son los frmacos de eleccin para el tratamiento del hipertiroidismo durante el embarazo, siendo los dos principales, el propiltiouracilo y el metimazol, ste ltimo utilizado en Mxico con mayor frecuencia. Su administracin en dosis suficientemente elevadas, bloquearn por completo la biosntesis de las hormonas tiroideas, divididas en tres dosis (800 a 1200 mg/da de propiltiouracilo y 30 a 60 mg/da de metimazol). Una vez que las concentraciones de hormonas se hayan normalizado, las dosis variarn de 50 a 300 mg/da de propiltiouracilo y de 5 a 20mg/da con metimazol, tratando de mantener las concentraciones ms bajas de acuerdo con la evaluacin clnica y de laboratorio cada tres o cuatro semanas durante el embarazo. Existen reacciones adversas a dichos medicamentos como erupcin cutnea, agranulocotosis, hepatitis, por lo que se recomienda evaluar peridicamente la realizacin de exmenes especficos en caso de sospecha. Administracin de betabloqueadores Son coadyuvantes y tiles en el tratamiento de la tirotoxicosis, principalmente para las manifestaciones de tipo simptico como el temblor, taquicardia, palpitaciones. El ms usual, el propanolol se utiliza en dosis de 30 a 60 mg divididos en tres dosis, mximo de 120 mg /da. Crisis tirotoxiccica Se debe de tener una agresividad mxima con propiltiouracilo de 400 mg cada 8 hrs o metimazol 10mg c/8 hrs, aunado a propanolol 20 a 40 mg cada 6 horas junto con dexametasona o hidrocortisona 200 mg c/8hrs, tenindose los cuidados generales de la paciente en gravedad como la administracin de oxgeno y reposicin de lquidos. HIPOTIROIDISMO En caso de diagnosticar a una gestante con hipotiroidismo, se debe de iniciar con: Alimentacin Brindndole una ingesta calrica adecuada y tratando de evitar una ganancia de peso exagerada durante el embarazo.
El objetivo fundamental de planear un buen control tiroideo, ausencia de infecciones y tratar de prolongar la gestacin a trmino sin complicaciones maternas, obsttricas ni fetales
Los frmacos de eleccin para el tratamiento del hipertiroidismo durante el embarazo, son el propiltiouracilo y el metimazol
Los betabloqueadores son coadyuvantes y tiles en el tratamiento de la tirotoxicosis, principalmente para las manifestaciones de tipo simptico como el temblor, taquicardia, palpitaciones
Tiroxina oral Es el tratamiento ptimo del hipotiroidismo, donde las dosis adecuadas revierten todas las manifestaciones clnicas de la deficiencia de hormonas tiroideas y normalizan las concentraciones sricas de T4 libre y hormona estimulante del tiroides; la mayora de las pacientes requieren entre 50 y 150 mg/da. CONCLUSIN La importancia de la gestante con enfermedad de la glndula tiroides radica en la morbilidad y mortalidad materno-fetal que se observan como resultados de esta asociacin donde sobresalen las crisis tirotoxiccicas y el hipotiroidismo neonatal. Para tratar de evitar dichos problemas, se debe de realizar un diagnstico oportuno y establecer un tratamiento eficaz. LECTURAS RECOMENDADAS
La tiroxina oral es el tratamiento ptimo del hipotiroidismo
Brent GA. Maternal thyroid function: interpretation of thyroid function tests in pregnancy. Clin Obstet Gynecol 1997;40(1):3-15. Glinoer D. The regulation of thyroid function in pregnancy: Pathways of endocrine adaptation from physiology to pathology. Endocr Rev 1997; 18: 404-33. Kaplan MA, Meier DA. Enfermedades de la glndula tiroides durante el embarazo. En: Gleicher. Tratado de las complicaciones clnicas del embarazo. 2000, 3ra Edicin, Editorial Mdica Panamericana, Buenos Aires, Argentina, 2000:511-29. Mazzaferri EL. Evaluation and management of common thyroid disorders in women. Am J Obstet Gynecol 1997; 176; 507-14. Zarate A, Basurto L, Hernandez M. Los trastornos tiroideos en la mujer, Ginec Obst Mex 2001; 69: 200-5.
Infeccin de vas urinarias en el embarazo

ARMANDO FLORES HARO INTRODUCCIN La infeccin de vas urinarias es la complicacin infecciosa ms frecuente durante el embarazo; la gestacin por s misma no incrementa la prevalencia de bacteriuria cuando se compara a controles de pacientes de la misma edad; sin embargo, la bacteriuria asintomtica predispone a infeccin del tracto urinario superior (pielonefritis), esto debido a los cambios fisiolgicos y anatmicos causados por el embarazo, implicando consecuentemente morbilidad materna y fetal. EPIDEMIOLOGA El factor de riesgo ms importante en cuanto a la prevalencia es el bajo nivel socioeconmico; en este grupo se incrementa hasta cinco veces la probabilidad de tener bacteriuria. Se sabe tambin que la presencia de hemoglobinopata de clulas
El factor de riesgo ms importante en cuanto a la prevalencia es el bajo nivel socioeconmico; se incrementa hasta cinco veces la probabilidad de tener bacteriuria.
La infeccin de vas urinarias es la complicacin infecciosa ms frecuente durante el embarazo.
falciformes (Sickle Cell), incrementa al doble la posibilidad de tener bacteriuria. Otros factores de riesgo identificados son el antecedente de infeccin urinaria en embarazos previos, diabetes mellitus incluyendo diabetes gestacional, vejiga neurognica o lesiones neurolgicas de la mdula espinal que comprometen la funcin vesical. PATOGENIA Desde las primeras semanas de gestacin hay cambios fisiolgicos y anatmicos en el tracto urinario; los cambios en el funcionamiento ureteral originan hidroureter, hidropelvis y alteracin en el flujo urinario. Conforme avanza el embarazo el aumento del tamao uterino y la produccin hormonal crean una obstruccin relativa con trastornos en la capacidad de la vejiga y en su vaciamiento. Esto hace a la vejiga susceptible a la colonizacin bacteriana y desafortunadamente a la diseminacin rpida por todo el tracto urinario. Las bacterias implicadas en infeccin urinaria en mujeres embarazadas no difieren de las que infectan a la poblacin general, las ms frecuentes son: Enterobacterias especialmente la Escherichia coli, Klebsiella y Enterobacter sp., que son responsables de ms de 90% de las infecciones; sin embargo, se pueden encontrar otros patgenos como Proteus, Pseudomonas, Citrobacter, Estafilococo y Estreptococo del grupo B; ste ltimo reviste un especial inters por estar implicado en la sepsis neonatal. Hay tres conceptos que se deben considerar para entender la infeccin de vas urinarias en la mujer embarazada: 1) Bacteriuria asintomtica, 2) Cistitis aguda y 3) Pielonefritis aguda. BACTERIURIA ASINTOMTICA La bacteriuria asintomtica es la condicin relacionada con mayor frecuencia en la infeccin de vas urinarias durante el embarazo, con una ocurrencia de 2 a 7% de las embarazadas. Se define como la presencia de bacteriuria significativa en mujeres sin sntomas de infeccin, como la presencia de ms de 100 000 organismos por mL de orina; debe ser un solo patgeno de una muestra tomada en condiciones limpias. La cuenta menor de 100 000 organismos por mL o de dos o ms bacterias se considera contaminacin. Si la muestra fue tomada por cateterizacion en forma asptica se hace una excepcin y cuentas menores de 100 000 organismos por mL pueden considerarse significativas. El estndar de oro para la deteccin de bacteriuria es el cultivo; se han intentado otras tcnicas de tamiz como el examen general de orina, la actividad de la esterasa leucocitaria, la prueba de nitritos y la microscopa de una gota de orina; sin embrago, ninguna y ni siquiera todas juntas han demostrado ser ms sensibles que el urocultivo. Ahora se acepta en forma general que el examen general de orina no es suficiente para detectar bacteriuria. Existen estudios que comparan estas cuatro pruebas contra el urocultivo; la sensibilidad mxima alcanzada por las cuatro pruebas fue de apenas 33 %, la conclusin fue que se recomienda al urocultivo como tamiz en busca de bacteriuria. La complicacin ms importante de la bacteriuria es el desarrollo de infeccin urinaria alta (pielonefritis aguda); sta se presenta en una de cada cuatro pacientes con bacteriuria (25%) que no fueron tratadas; por lo contrario, slo de 3 a 4% de las que recibieron tratamiento desarrollan pielonefritis. Quiz el tamiz no tenga valores de alto costo-beneficio si no se estratifica a la poblacin a quien se va a estudiar, pero es de vital importancia realizar un urocultivo en las embarazadas con factores de riesgo. Como otras infecciones, la de vas urinarias tiene efectos adversos sobre el embarazo, como el parto pretrmino, nios de bajo peso al nacer y adems la bacteriuria se ha asociado con hipertensin y anemia materna. El tratamiento emprico inicial puede ser con ampicilina 2 g diarios, o amoxicilina 3 g diarios, o nitrofurantoina 200 mg diarios o cefalosporinas 2 g por da. El tratamiento debe ser por cinco a siete das. Se han propuesto tratamientos alternos de una sola dosis o de tres das: sin embrago, la evidencia est en favor de cuando menos cinco das de tratamiento. Hoy en da no estn indicados los tratamientos cortos. Cuando la bacteriuria es recidivante se puede utilizar el
Los cambios fisiolgicos y anatmicos del embarazo hacen cambiar la dinamica del flujo urinario y consecuentemente hay ms probabilidad de infeccin urinaria
Las bacterias implicadas en la infeccin urinaria en mujeres embarazadas no difieren de la que infectan a la poblacin general
Se define bacteriuria significativa como la presencia de ms de 100,000 organismos por mL de orina, de un solo patgeno y de una muestra tomada en condiciones limpias.
El estndar de oro para la deteccin de bacteriuria es el urocultivo
La complicacin ms importante de la bacteriuria es el desarrollo de Pielonefritis aguda.
rgimen de tres semanas con nitrofurantoina 100 mg por las noches. El seguimiento es importante porque una de cada tres embarazadas experimenta una infeccin recurrente durante el embarazo. Cuando esto sucede se puede intentar la nitrofurantoina nocturna por el resto del embarazo. Entre otras alternativas se puede usar ampicilina o cefalosporinas; sin embargo, estas pueden interferir con la flora normal vaginal y digestiva. CISTITIS AGUDA La frecuencia exacta de la cistitis aguda durante el embarazo no se conoce; sin embargo, se calcula que ocurre en 1 a 2% de las embarazadas. En presencia de bacteriuria y sntomas clsicos como urgencia, poliaquiuria, disuria, hematuria y piuria, el diagnstico es casi de certeza. Los patgenos no difieren de los de la bacteriuria asintomtica, el tratamiento es similar excepto que en este caso se acepta el esquema de 3 das. PIELONEFRITIS AGUDA Se considera una complicacin mayor del embarazo que, adems, genera morbilidad y mortalidad tanto materna como fetal. Ocurre en 1 a 2% de los embarazos, pero en presencia de bacteriuria sin tratamiento, alcanza hasta 25%. Como se coment antes la patognesis de la pielonefritis est relacionada con la obstruccin urinaria relativa de la gestacin asociada con bacteriuria. Esta obstruccin urinaria relativa est en relacin con la produccin de progesterona (dilatacin de los ureteros) y con la obstruccin mecnica por el tero. La mayora de los casos de pielonefritis ocurre despus del primer trimestre, hasta en 73% de los casos; 27% ocurren en el periodo posparto. El diagnstico clnico de pielonefritis aguda durante el embarazo es relativamente fcil. Generalmente las pacientes presentan fiebre y dolor en el flanco; tambin puede haber calosfros, nusea, vmito y puopercusin costal dolorosa. El laboratorio ayuda al diagnstico bacteriano definitivo; el urocultivo habitualmente es positivo en ms de 90% de los casos y el patgeno ms encontrado es E. coli. El examen general de orina reporta piuria. La biometra hemtica suele mostrar leucocitosis importante. Un nmero significativo de pacientes tienen disfuncin renal transitoria manifestada por elevacin de la creatinina en relacin con sus concentraciones basales. No es raro encontrar anemia con hematocrito menor de 30%; la causa exacta de esta alteracin no se sabe, se cree que es por una produccin deficiente de eritropoyetina o pudiese deberse a hemlisis secundaria a endotoxinas bacterianas. Algunas mujeres con pielonefritis aguda pueden desarrollar sntomas respiratorios (1 de cada 50 pacientes) como disnea, taquipnea e hipoxia; adems, puede haber una radiografa de trax anormal con infiltrados de patrn intersticial que finalmente pueden evolucionar a SIRPA; esta entidad se ha observado ms frecuentemente en mujeres con pielonefritis aguda y parto pretrmino en las que se utilizaron beta-agonista como tocoliticos. El efecto fetal de la pielonefritis es, como en las otras infecciones, prematurez y bajo peso al nacer. El tratamiento mdico debe ser intrahospitalario cuando menos 24 a 48 hrs, mucho depender del nivel sociocultural y de las posibilidades de llevar un tratamiento en su hogar. Si en este lapso pudo tolerar los medicamentos, incluso los orales, no hay signos de sepsis o evidencia de disfuncin orgnica puede ser egresada y tratada en forma ambulatoria. El manejo con antibiticos se har de acuerdo con cada caso y a la severidad de la infeccin; los cuadros no severos pueden tratarse con ampicilina o cefalosporina de primera generacin ms gentamicina; tambin puede utilizarse un solo agente como cefalosporinas de tercera generacin; el monitoreo fetal es importante durante el tratamiento. La mayora de las mujeres estarn asintomaticas 48 a 72 horas despus de iniciado el tratamiento. Cuando hay falla en la respuesta se debe sospechar la presencia de complicaciones como bacterias resistentes, absceso perirrenal, infeccin secundaria a nefrolitiasis, celulitis intrarrenal u obstruccin por otra causa; si existe esta sospecha conviene solicitar estudios de imagen como
El seguimiento es importante porque una de cada tres embarazadas experimentara una infeccin recurrente durante el embarazo.
La pielonefritis se considera una complicacin mayor del embarazo que tiene morbi-mortalidad materno/fetal.
Algunas mujeres con pielonefritis aguda pueden desarrollar sntomas respiratorios (una de cada 50 pacientes) como disnea, taquipnea e hipoxia; adems, pueden tener una radiografa de trax anormal con infiltrados de patrn intersticial que finalmente pueden evolucionar a SIRPA.
Cuando hay falla en la respuesta se debe sospechar la presencia de complicaciones como bacterias resistentes, absceso perirrenal, infeccin secundaria a nefrolitiasis,
ultrasonido o tomografa. En razn de que una de cada cuatro pacientes con pielonefritis experimenta un segundo cuadro de infeccin urinaria, se debe dar un seguimiento con urocultivo; si hay datos de recidiva el tratamiento de supresin con nitrofurantoina es una buena opcin. LECTURAS RECOMENDADAS
celulitis intrarrenal y obstruccin por otra causa
Gilstrap LC 3rd, Ramin SM; Urinary tract infections during pregnancy. Obstet Gynecol Clin North Am 2001; 28(3):581-91. Hillebrand L, Harmanli OH, Whiteman V, Khandelwal M. Urinary tract infections in pregnant women with bacterial vaginosis; Am J Obstet Gynecol 2002;186(5):916-7. Rubenstein JN, Schaeffer AJ. Management complicated Urinary Tract Infections: the urologic view. Infect Dis Clin North Am 2003:17(2):333-51.
Neumona y embarazo
ARMANDO FLORES HARO INTRODUCCIN La neumona adquirida en la comunidad es reconocida como un problema comn; cuando se presenta en la mujer embarazada implica morbilidad y mortalidad materna y fetal. Aunque el grueso de la ocurrencia est en los extremos de la vida, en la mujer embarazada, la neumona, es la causa ms frecuente de infeccin fatal no obstetricia. CAMBIOS FISIOLGICOS EN EL EMBARAZO Los cambios fisiolgicos durante el embarazo que incluyen a la inmunidad celular han sido ampliamente descritos, son primariamente para proteger al feto de la madre. Estos cambios incluyen una disminucin en la respuesta proliferativa de los linfocitos, especialmente en el segundo y tercer trimestre, existe disminucin de la actividad de las clulas killer naturales, cambios en la poblacin de clulas T con una disminucin de las clulas helper circulantes, disminuye tambin en forma importante la actividad citotxica linfoctica; adems de la produccin por el trofoblasto de sustancias que pueden bloquear el reconocimiento por la madre de los antgenos mayores de histocompatibilidad del feto. Tambin las hormonas prevalentes durante el embarazo, que incluyen progesterona, hormona gonodatropina corinica, alfa feto-protena y cortisol, pueden bloquear la inmunidad celular. Todo esto tericamente incrementa el riesgo de infeccin
Los cambios fisiolgicos durante el embarazo que incluyen a la inmunidad celular, incrementan el riesgo de infeccin particularmente por virus y hongos. En la mujer embarazada, la neumona, es la causa ms frecuente de infeccin fatal no obsttrica.
particularmente por virus y hongos. Anatmicamente el crecimiento uterino causa una elevacin del diafragma de hasta 4 cm dando como resultado un incremento en el dimetro transverso del trax de hasta 2.1 cm. y en la circunferencia de hasta 7 cm. Estos cambios pueden ocasionar: disminucin de la habilidad de la madre para limpiar las secreciones bronquiales; disminucin de la capacidad funcional residual, incremento del consumo de oxigeno y aumento del agua pulmonar que hacen a la mujer embarazada ms vulnerable a la lesin pulmonar por infeccin. Tambin para la conservacin del embarazo se requiere de relajacin del msculo liso, de tal manera que tambin hay hipotona en el msculo esofgico y como resultado reflujo gastroesofagico, esto per se incrementa la posibilidad de neumona por aspiracin en especial durante procedimientos obsttricos y anestsicos. EPIDEMIOLOGA No existe una estimacin exacta de la incidencia de neumona durante el embarazo, sin embargo, se sabe que ha disminuido en las ltimas dcadas y esto presumiblemente por la introduccin de los antibiticos y un mejor cuidado prenatal. Se estima que en los pases desarrollados la incidencia de neumona y embarazo es de 0.44 a 0.78 por cada 1 000 nacimientos. Mxico no cuenta con la estadstica de estos casos y nicamente las considera en forma global como infecciones de tracto respiratorio inferior. Sin embargo, se sabe que en los ltimos aos hubo un incremento en el nmero de casos quiz porque hoy en da se embarazan mujeres con enfermedades crnicas que las predisponen a esta patologa. A pesar de lo antes expuesto estudios comparativos no han podido demostrar mayor incidencia de neumona en mujeres embarazadas que en la poblacin general de mujeres sanas. Existen factores de riesgo bien reconocidos que predisponen al desarrollo de neumona durante el embarazo e incluyen tabaquismo, alcoholismo, uso de drogas endovenosas, anemia, asma, uso de esteroides antes del parto para buscar madurez pulmonar fetal y el uso de medicamentos tocolticos para induccin del parto. PRONSTICO FETAL Hay evidencia que el pronstico fetal est afectado por la neumona materna, en general los partos son prematuros y es probable que suceda antes de la semana 34, La ocurrencia de producto pretermino es de 43%. La responsabilidad de la prematurez se atribuye a la produccin de prostaglandinas y el proceso inflamatorio del husped. Un estudio mostr que los hijos de madres que padecieron neumona, en promedio pesaron 150 g menos que los controles. DIAGNSTICO La presencia de disnea, fiebre y tos orienta al diagnstico, sin embargo, el diagnstico inicial de neumona en la mujer embarazada no es infrecuente que se retrase; estudios han demostrado que hasta en 10.5% de las pacientes el diagnstico inicial fue incorrecto. La dificultad del diagnstico durante el embarazo reside en diferenciar los sntomas propios del embarazo con los de la enfermedad, incluso la misma paciente confunde los sntomas y no acude a consulta. La disnea es esperada en el 50% de pacientes antes de las 19 semanas de gestacin y hasta un 73% a la semana 31. La disnea de la mujer embarazada no interfiere con sus actividades diarias y raramente ocurre durante el reposo. Las molestias torcicas atribuidas al crecimiento uterino habitualmente ocurrren al final del embarazo, debemos poner atencin a la discrepancia de la edad gestacional y el grado de discomfort. La disnea que no concuerda con la evolucin de la gestacin nos debe alertar y sospechar de neumona, sin dejar de considerar otras causas como asma, embolismo pulmonar, embolismo de lquido amnitico, embolismo areo o
Anatmicamente el crecimiento uterino causa una elevacin del diafragma de hasta 4 cm. dando como resultado un incremento en el dimetro transverso del trax de hasta 2.1 cm. y en la circunferencia de hasta 7 cm. Estos cambios pueden disminuir la habilidad de la madre para limpiar las secreciones bronquiales.
Existen factores de riesgo para desarrollar neumona durante el embarazo incluyen: tabaquismo, alcoholismo, uso de drogas endovenosas, anemia, asma, uso de esteroides antes del parto para buscar madurez pulmonar fetal y uso de tocolticos para induccin del parto.
Un estudio mostr que los hijos de madres que padecieron neumona durante el embarazo pesaron 150 g menos que los controles.
El diagnstico de neumona en la mujer embarazada se retrasa hasta en un 10.5% de los casos.
La disnea es esperada en el 50% de pacientes antes de las 19 semanas de gestacin y hasta un 73% a la semana 31.
neumonitis por aspiracin. La tos no es un sntoma usual del embarazo al menos que exista otra patologa pulmonar, si est presente debe aumentar el ndice de sospecha de neumona. Los estertores pulmonares en ocasiones pueden estar presentes en el embarazo normal, son de localizacin basal y bilateral. Cuando se presentan en un slo hemitrax es indicativo de otra patologa, el esputo puede o no estar presente cuando menos en las fases iniciales. La ayuda de radiologa ser importante. La radiografa de trax es til; sin embargo, slo podemos corroborar neumona en la radiografa en 39% de los casos, la deshidratacin y la fase inicial son los dos factores que hacen el diagnstico radiolgico errneo. El temor a la radiacin fetal es uno de los principales factores que hacen que el mdico omita el estudio, sin embargo, este es el medio que hace el diagnstico ms firme. La cantidad de radiacin que recibe la madre en una radiografa de trax posteroanterior utilizando un condensador del rayo y con 90 a 120 kV es de apenas 5 a 30 mRad, la absorcin por el tero es de menos de 300Rad, incluso podemos utilizar proteccin del abdomen bajo con cobertor plomado y disminuimos an ms la cantidad de Rads al tero. La radiografa lateral requiere de ms Rads y generalmente no es necesaria, solicitar una radiografa de anteroposterior de trax ante la sospecha de neumona no debe detenerse por la posibilidad del dao fetal, al contrario la ayuda es invaluable. PATGENOS Cerca del 50% de los casos de neumona en embarazadas son causadas por S. Pneumoniae, otras bacterias implicadas menos frecuentes son Haemophilus influenzae, Legionella pneumophilia, Micoplasma sp., Klebsiella pneumoniae. Debemos pensar en los agentes causales de cada localidad, para esto es importante regionalizar. El agente causal lo podemos recuperar de las secreciones bronquiales y del hemocultivo, entre 25 a 70% de las pacientes pueden tener bacteriemia y son stas las que tienen mortalidad ms alta, en estas mismas es en quien podemos obtener un hemocultivo positivo. La presencia de infiltrados apicales en paciente con alcoholismo sugiere Klebsiella pneumoniae y algunas desarrollarn una forma severa de neumona necrotizante con mal pronstico. La tuberculosis puede estar implicada como causa de infeccin respiratoria durante el embarazo. Los virus tambin estn implicados en la etiopatogenia de la neumona, en algunas reas el virus de la varicela se considera como la segunda causa de neumona en las embarazadas, esto ocurre como brotes de pandemia y si existe el antecedentes de otros casos debe descartarse porque tiene implicacin teraputica, el patrn radiolgico difiere, es intersticial con infiltrado difuso nodular bilateral, el curso de esta neumona puede ser grave por lo frecuente de la presencia de SIRPA, otros virus implicados son el de la influenza tipo A y B. Algunos hongos pueden estar implicados con mucha menos frecuencia que los dems patgenos, los ms comunes de estos son Blastomyces dermatitidis, Coccidioides immitis, Cryptococcus neoformans y el Histoplasma capsulatum, siendo el Coccidioides immitis el ms temido porque la mortalidad materna puede ser de hasta 100%, cuando hay diseminacin sistmica que puede suceder hasta en el 20% de los casos, en especial cuando se adquiere en el segundo y tercer trimestre. La neumona por aspiracin debe ser considerada cuando se han hecho procedimientos que requieran anestesia o sedacin, en esta circunstancia la lesin primaria ser qumica pero tambin se involucran algunas bacterias anaerobias como son Peptoestreptococos y Peptococos. El hemitrax derecho, en sus segmentos apicales del lbulo inferior, es el ms afectado; la neumona por aspiracin puede tener una presentacin severa, que a pesar de tratamiento de sostn puede llevar a falla respiratoria, se recomienda el uso de neutralizantes de cidos antes de los procedimientos anestsicos y la aplicacin de la maniobra de presin cricoidea durante la intubacin para disminuir la posibilidad de aspiracin.
El miedo a la radiacin fetal es uno de los principales factores que hacen que el mdico omita la radiografa. La cantidad de radiacin que recibe la madre en una radiografa de trax posteroanterior utilizando un condensador del rayo y con 90-120 kV es de apenas 5-30 mRad, la absorcin por el tero es de menos de 300Rad.
Cerca del 50% de los casos de neumona en embarazadas son causadas por S Pneumoniae.
Los virus tambin estn implicados en la etiopatogenia de la neumona, en algunas reas el virus de la varicela se considera como la segunda causa de Neumona en las embarazadas.
La coccidioidomicosis es la ms temida porque la mortalidad materna puede ser de hasta el 100% cuando hay diseminacin sistmica.
La neumona por aspiracin debe ser considerada cuando se han hecho procedimientos que requieran anestesia o sedacin.
Por ltimo es de suma importancia considerar el estado inmunolgico de la paciente para orientarse hacia el agente causal, por ejemplo en las pacientes con HIV-positivo el Pneumocystis carinii ser la primera posibilidad. LABORATORIO La identificacin del agente causal es importante por la implicacin teraputica. El Gram, el cultivo de la secrecin y el hemocultivo sern de ayuda; se deben hacer pruebas especiales para identificacin de virus y hongos cuando se sospeche de estos. La vigilancia juiciosa de parmetros hematolgicos, renales, hepticos y respiratorios son de importancia durante el curso de la enfermedad para detectar en forma temprana falla de estos rganos. TRATAMIENTO Uno de los grandes dilemas que enfrenta el clnico es precisamente prescribir un medicamento a la mujer embarazada. La informacin que tenemos de las drogas para uso durante el embarazo puede ser sesgado y de poca utilidad en la clnica, ya que muchas de las prohibiciones de su uso estn fundamentadas en situaciones circunstanciales o en modelos animales que pueden no extrapolarse al humano, adems la evidencia de muchas de estas drogas pueden no corresponder al periodo de la gestacin en la que se pretende aplicar, sin embargo, debemos tener precaucin en la prescripcin, el miedo a malformaciones fetales nos puede llevar a tratamientos subptimos que comprometen la vida de la paciente. Es fundamental discutir con la paciente y los familiares la opcin teraputica, poniendo los riesgos contra los beneficios. Ante la situacin de infecciones severas y potencialmente mortales tenemos que utilizar los mejores medicamentos de que disponemos, independiente de los riesgos fetales que ello conlleve. Afortunadamente contamos con drogas que son seguras, por medicina basada en evidencia para uso durante el embarazo en el caso de antibacterianos contamos con las penicilinas, macrlidos (incluyendo los nuevos) y cefalosporinas que cubren ms de 90% de las bacterias. Los antivirales que se han utilizado en el pasado como la amantadina para la influenza no estn indicados por su toxicidad. Hoy en da es ms recomendable el uso de los inhibidores de neuraminidasa como el zanamivir. En la neumona por varicela el uso de aciclovir est precisamente indicado. En cuanto a los antimicticos no hay tratamiento ptimo, sin embargo si se trata de una Coccidioidomicosis el uso de anfotericina B debe ser considerado para evitar la diseminacin sistmica por la alta mortalidad. Los puntos importantes a considerar durante el tratamiento en la mujer embarazada son los cambios que suceden durante la gestacin que reducen la actividad de una droga o su biodisponibilidad. Debemos considerar que durante el embarazo hay un incremento en volumen plasmtico, agua corporal total, cambios en las protenas circulantes, adems aumento en la filtracin glomerular y por consiguiente aumento en la eliminacin del antibitico y como resultado menos disponibilidad, es recomendable medir las concentraciones sricas del antibitico y ajustar la dosis segn cada necesidad. LECTURAS RECOMENDADAS
La identificacin del agente causal es importante por la implicacin teraputica. El Gram, el cultivo de la secrecin y el hemocultivo sern de ayuda.
El miedo a malformaciones fetales nos puede llevar a tratamientos subptimos que comprometen la vida de la paciente. Es fundamental discutir con la paciente y los familiares la opcin teraputica, enfrentando los riesgos contra los beneficios.
Los cambios fisiolgicos que suceden durante la gestacin reducen la actividad de los antibiticos o su biodisponibilidad.
Jin Y, Carriere KC, Marrie TJ, Predy G, Johnson DH. The effects of community-acquired pneumonia during pregnancy ending with a live birth. Am J Obstet Gynecol 2003; 188(3):800-6. Lim WS, Macfarlane JT, Colthorpe CL. Pneumonia and pregnancy. [Thorax. 2001; 56(5):398-405. Ramsey PS, Ramin KD. Pneumonia in pregnancy. Obstet Gynecol Clin North Am 2001; 28(3):55369.
Cardiopata y embarazo
AGUSTN RAMOS ESTRADA Un motivo de temor no infundado entre diversos especialistas est dado por la atencin de la paciente embarazada que adems tiene una cardiopata. En el pasado la mayor parte de los pacientes con enfermedad cardiaca significativa no sobrevivan a la etapa de la reproduccin y si lo hacan y se embarazaban, la mortalidad materna y fetal alcanzaba concentraciones elevadas, de tal forma que el aborto teraputico representaba una prctica comn. Sin embargo, en virtud de los progresos en la medicina obsttrica y cardiovascular hoy en da el embarazo en la paciente con cardiopata ofrece un panorama completamente diferente. PRINCIPIOS IMPORTANTES Un tema sin duda sobresaliente dentro de las complicaciones mdicas que aquejan a la poblacin obsttrica es el relacionado con la atencin de una mujer embarazada con lesin estructural cardiaca. Su importancia radica es que puede representar la primera causa de muerte de origen no obsttrico; en que su prevalencia se estima en 1% de los embarazos; en que existe una poblacin creciente de pacientes con cardiopatas congnitas corregidas quirrgicamente o no, que han reemplazado a la poblacin con cardiopata reumtica, en que el embarazo puede asociarse con la deteccin de las mujeres con cardiopatas antes inadvertidas y que existe un porcentaje de falsos diagnsticos de cardiopata de un 12% aproximadamente. La mujer gestante con cardiopata ofrece retos particulares que son el resultado del proceso de adaptacin cardiovascular del embarazo. El volumen sanguneo y el gasto cardiaco se incrementan significativamente durante la gestacin con una hipertrofia e hipervascularizacin uterina. El gasto cardiaco se incrementa temprano, durante el primer trimestre, alcanzando su pico mximo entre las 20 y 26 semanas de gestacin. Los incrementos iniciales del gasto cardiaco son derivados de un aumento del volumen de contraccin con cambios tardos que obedecen a un incremento de la frecuencia cardiaca materna. Tambin existe una reduccin en las resistencias sistmicas vasculares que acompaan a los cambios en el gasto cardiaco. La traduccin de los cambios consignados es que se transforman en una carga que puede ser pobremente tolerada en la mujer con cardiopata. Las gestantes con un gasto cardiaco comprometido pueden resentir la expansin de volumen del embarazo, resultando en el desarrollo de insuficiencia cardiaca. La disminucin en las resistencias sistmicas vasculares puede resultar peligrosa, especialmente para pacientes con corto-circuitos de derecha a izquierda, los cuales invariablemente se incrementan durante la gestacin. La expansin de volumen puede dar como resultado la diseccin de un aneurisma en pacientes con predisposicin anatmica, como en el sndrome de Marfn. En etapas tardas del embarazo, la compresin de la vena cava inferior por el tero, disminuye el retorno venoso que a su vez disminuye el gasto cardiaco. Agregado a lo anterior, el embarazo es un estado de hipercoagulabilidad que plantea la necesidad de anticoagulantes en pacientes con riesgo de trombosis, como aqullas portadoras de vlvulas artificiales o fibrilacin auricular. Las demandas sobre el sistema cardiovascular an se incrementan significativamente durante la labor o parto. La separacin de la placenta y la involucin uterina al tiempo del nacimiento causan una autotransfusin fisiolgica de al menos 500 mL de sangre. Lo anterior representa una carga aguda que a menos que sea contrarrestada por las prdidas sanguneas del parto, puede precipitar un edema pulmonar. En resumen, en la atencin de una paciente embarazada con cardiopata, se exige un conocimiento profundo de la fisiologa de la gestacin. EFECTO DEL EMBARAZO SOBRE LA CARDIOPATA
El embarazo es una carga hemodinmica capaz de
En el pasado la mayor parte de los pacientes con enfermedad cardiaca significativa no sobrevivan a la etapa de la reproduccin.
puede representar la primera causa de muerte de origen no obsttrico.
El embarazo puede asociarse con la deteccin de las mujeres con cardiopatas antes inadvertidas; existe un porcentaje de falsos diagnsticos de cardiopata de un 12% aproximadamente.
El embarazo es un estado de hipercoagulabilidad que plantea la necesidad de anticoagulantes en pacientes con riesgo de trombosis.
La separacin de la placenta y la involucin uterina al tiempo del nacimiento causan una autotransfusin fisiolgica de al menos 500 mL de sangre
El papel del Internista en el control prenatal de una paciente con cardiopata implica ir ms all de la simple identificacin de una lesin cardiaca en particular. Adems de la necesidad imperiosa de establecer un pronstico gestacional, est el hecho de ubicar al embarazo como una carga hemodinmica capaz de inestabilizar a una mujer con cardiopata, aunado al reconocimiento de la gestacin como un terreno propicio para el surgimiento de un sinfn de factores que interesa minimizar con una prctica anticipatoria de la medicina. Un hecho indiscutible que surge de la interaccin de gestacin y enfermedad es la influencia adversa que ejerce el embarazo sobre las enfermedades cardiovasculares. El embarazo puede desenmascarar enfermedades previamente desapercibidas, o en el caso de enfermedades preexistentes puede asociarse con su empeoramiento. La descripcin minuciosa del comportamiento especfico de cada una de las diversas formas de cardiopata que coinciden con la gestacin va ms all de los objetivos que se persiguen con la presente revisin; sin embargo, una paciente con estenosis mitral puede presentar por vez primera un edema pulmonar agudo, una paciente con sndrome de Marfn puede presentar diseccin artica favorecida por la gestacin o una paciente con cardiopata reumtica puede presentar brotes de actividad con dao adicional cardiaco. Una de las primeras cuestiones que se desprende de la evaluacin de la mujer embarazada con cardiopata incluye la identificacin de cardiopatas particularmente de alto riesgo en las cuales incluso la interrupcin del embarazo puede representar una propuesta de tratamiento en las primeras 12 semanas de gestacin. Las siguientes enfermedades cardiacas son consideradas de alto riesgo: 1. Pacientes en clase funcional III o IV en el primer trimestre de la gestacin, que implica que la paciente no tolerar las etapas crticas impuestas por el embarazo. 2. La hipertensin pulmonar primaria o secundaria, como en el sndrome de Eisenmerger, que conllevan una mortalidad materno-fetal superior al 50%. 3. El sndrome de Marfn con dilatacin de la raz artica mayor de 4 a 5 cm, por el riesgo importante de diseccin o rotura durante el embarazo. 4. Las cardiopatas congnitas con cianosis en clase funcional III o IV y en las cardiopatas congnitas complejas, corregidas o no. 5. Historia de miocardiopata asociada con el embarazo, que plantea un riesgo elevado de recidiva con consecuencias impredecibles de la funcin ventricular. 6. Cardiopata plurivalvular con prtesis mecnicas que precisan terapia con anticoagulantes. Aunque la lista anterior incluye cardiopatas en las que se predice un riesgo elevado de complicaciones con un porcentaje de mortalidad variable del 25 al 50%, lo cierto es que la decisin final de continuar o no el embarazo depende de la paciente, que en ocasiones ante la perspectiva de ser madre acepta los riesgos y consecuencias. En el extremo opuesto existen una serie de entidades que permiten el desarrollo o curso del embarazo normal o con bajo riesgo. Dentro de stas se incluyen a la comunicacin interauricular o interventricular, estenosis valvular pulmonar, persistencia del conducto arterioso, estenosis mitral o artica, insuficiencia mitral o artica (Cuadro 1).
inestabilizar a una mujer con cardiopata.
El embarazo puede desenmascarar enfermedades previamente desapercibidas, o en el caso de enfermedades preexistentes puede asociarse con su empeoramiento.
Las siguientes enfermedades cardiacas son consideradas de alto riesgo: 1. Pacientes en clase funcional III o IV en el primer trimestre de la gestacin, que implica que la paciente no tolerar las etapas crticas impuestas por el embarazo. 2. La hipertensin pulmonar primaria o secundaria, como en el sndrome de Eisenmerger, que conllevan una mortalidad materno-fetal superior al 50%. 3. El sndrome de Marfn con dilatacin de la raz artica mayor de 4-5 cm, por el riesgo importante de diseccin o rotura durante el embarazo. 4. Las cardiopatas congnitas con cianosis en clase funcional III o IV y en las cardiopatas congnitas complejas, corregidas o no. 5. Historia de miocardiopata asociada con el embarazo, que plantea un riesgo elevado de recidiva con consecuencias impredecibles de la funcin ventricular. 6. Cardiopata plurivalvular con prtesis mecnicas que precisan terapia con anticoagulantes. En el extremo opuesto existen una serie de entidades que permiten el desarrollo o curso del embarazo normal o con bajo riesgo. Dentro de stas se incluyen a la comunicacin interauricular o interventricular, estenosis valvular pulmonar, persistencia del conducto arterioso, estenosis mitral o artica, insuficiencia mitral o artica.
Cuadro 1. Riesgo materno asociado con enfermedad cardiaca en el embarazo Grupo I: Riesgo mnimo de complicaciones (1%) Defectos septales auriculares o ventriculares Persistencia del conducto arterioso Enfermedad tricuspidea /pulmonar
Tetraloga de Fallot corregida Estenosis mitral NYHA clase I y II Sndrome de Marfn sin afeccin artica Grupo II: Riesgo moderado de complicaciones (5 a 15%) Estenosis mitral con fibrilacin auricular; estenosis artica Vlvula artificial Estenosis mitral NYHA clase III y IV Coartacin de la aorta no complicada Tetraloga de Fallot no corregida Infarto antiguo del miocardio Grupo III: Riesgo elevado de complicaciones o muerte (25 a 50%) Hipertensin pulmonar Sndrome de Eisenmerger Coaptacin de la aorta complicada Sndrome de Marfn con dilatacin de aorta Miocardiopata periparto
EFECTOS DE LA CARDIOPATA SOBRE EL EMBARAZO En el aspecto materno, existen una serie de complicaciones cuya naturaleza estar en funcin del tipo de cardiopata subyacente e incluyen todo el espectro de sndromes cardiolgicos, como el sincope recurrente, la angina de pecho, el infarto del miocardio, la insuficiencia cardiaca o edema agudo de pulmn, taquiarritmias, embolias, etc. La vieja creencia de que el embarazo es como una cuenta de banco que se depleta con cada gestacin, en estudios de seguimiento a largo plazo no ha sido verificada. En el lado fetal un aspecto fundamental en el caso de las cardiopatas no adquiridas, es la evaluacin del riesgo de cardiopata congnita neonatal que en el lmite de las posibilidades debe descartarse en el anteparto. El riesgo de cardiopata congnita en los hijos es variable con un porcentaje de afeccin que se ubica en el 3 y 4% comparado con un 1% de los hijos de madres sin cardiopata. El embarazo es un estado fisiolgico modificado cuyo umbral limita con lo patolgico; en consecuencia, existe una reproduccin fiel de signos y signos a varios niveles que fuera de la gestacin poseen connotacin patolgica. El corazn no est exento de lo anterior, por lo cual el reconocimiento de una cardiopata puede ser un asunto difcil en el embarazo. Sntomas que ordinariamente sustentan el diagnstico de cardiopata ocurren en el embarazo normal. La disnea como indicador sensible de cardiopata, se describe en 75% de las mujeres en el embarazo. La ortopnea e incluso la disnea paroxstica nocturna pueden tambin presentarse sobre todo en mujeres obesas probablemente por limitacin de la movilidad diafragmtica. El dolor precordial es comn y su origen puede estar en funcin de una hernia hiatal, reflujo gastroesofgico o distensin de la caja torcica. La referencia de palpitaciones por la mujer embarazada ubica a la gestacin como un estado potencial arritmognico. La fatiga, cuya explicacin no es sencilla, es parte de los sntomas comunes en el embarazo y se piensa pueda deberse a los efectos soporferos de la progesterona, el incremento de las demandas cardiovasculares y la anemia relativa del embarazo. An el sncope puede ser parte de la fisiologa modificada de la gestacin. A la par con lo anterior, existen signos tpicos de enfermedad cardiaca que ocurren en un embarazo normal. El edema perifrico presente en ms del 80% de los embarazos, es indistinguible del edema observado en pacientes con insuficiencia cardiaca. La acentuacin de las ondas a y v es parte de los hallazgos de la evaluacin de las venas del cuello. La evaluacin de los pulmones puede detectar estertores, presumiblemente como resultado de atelectasias causadas por elevacin del diafragma. La percusin del precordio puede denotar una cardiomegalia como resultado del desplazamiento del apex por
El riesgo de cardiopata congnita en los hijos es variable con un porcentaje de afeccin que se ubica en el 3 y 4% comparado con un 1% de los hijos de madres sin cardiopata.
El embarazo es un estado fisiolgico modificado cuyo umbral limita con lo patolgico. Consecuencia de lo anterior existe una reproduccin fiel de signos y signos a varios niveles que fuera de la gestacin poseen connotacin patolgica.
La disnea como indicador sensible de cardiopata, se describe en 75% de las mujeres en el embarazo. La ortopnea e incluso la disnea paroxstica nocturna pueden tambin presentarse sobre todo en mujeres obesas probablemente por limitacin de la movilidad diafragmtica.
El edema perifrico presente en ms del 80% de los embarazos, es indistinguible del edema observado en pacientes con insuficiencia cardiaca.
diafragmas elevados. A la auscultacin no es motivo de sorpresa encontrar un tercer ruido, mientras que un cuarto ruido es inusual. La identificacin de soplos cardiacos sistlicos usualmente grado I/II, cortos en duracin y no asociados a un thrill son parte de los hallazgos confusos de una mujer gestante. Aunque hay autores que sugieren que se pueden encontrar soplos diastlicos en embarazos normales, lo anterior es un fenmeno poco frecuente que debe ser visto como un marcador de enfermedad cardiaca. Si lo anterior es parte de un embarazo normal, como es que el clnico debe entonces sospechar la existencia de una real cardiopata (Cuadro 2). Estudiosos del corazn en el embarazo, han elaborado una lista de sntomas y signos que no deben ser considerados como normales durante el embarazo.
La percusin del precordio puede denotar una cardiomegalia como resultado del desplazamiento del apex por diafragmas elevados.
Cuadro 2. Indicadores de cardiopata Sntomas Disnea progresiva Ortopnea progresiva Hemoptisis Sincope recurrente Angina de pecho Disnea paroxstica nocturna Signos Cianosis Pltora yugular persistente Soplos sistlicos mayores de 3/6 de intensidad Soplo diastlico Cardiomegalia Arritmia sostenida Desdoblamiento del 2S Criterios para hipertensin pulmonar
Una buena historia clnica puede ser la mejor herramienta para el diagnstico de enfermedad cardiaca en el embarazo por lo cual la realizacin de estudios de diagnstico puede ser innecesaria partiendo de que la gestacin puede alterar los hallazgos de casi cualquier estudio cardiovascular con interpretacin inadecuada de los resultados. Sin embargo, si los estudios son realizados, es preferible que sean interpretados por alguien familiarizado con la evaluacin cardiaca durante el embarazo. Aunque el electrocardiograma es seguro, su interpretacin puede ser difcil. Los estudios radiogrficos plantean algunos riesgos, por lo que la ecocardiografa doppler, adems de segura, representa el recurso ms efectivo en la identificacin de enfermedad cardiaca durante el embarazo (Cuadro 3). Cuadro 3. Efectos del embarazo en los mtodos de valoracin cardiaca Radiografa de trax Cardiomegalia aparente Crecimiento de aurcula izquierda Incremento de marcas vasculares Rectificacin borde cardiaco izquierdo Derrame pleural postparto Electrocardiograma Desviacin del eje a la derecha BRDHH Depresin segmento ST en derivaciones precordiales izquierdas Onda Q en derivacin III Inversin onda T en III, V2 y V3 Ecocardiograma Insuficiencia tricuspdea trivial Insuficiencia pulmonar Aumento de dimensiones auriculares izquierdas. Aumento inconstante en el grosor de LV Insuficiencia mitral. Derrames pericrdicos (40% postparto)
PRINCIPIOS DE TRATAMIENTO El manejo de la mujer embarazada con enfermedad cardiaca, desde un punto de vista prctico, puede comprender diferentes secciones; antes de la concepcin, durante el curso del embarazo, la atencin del parto, y la vigilancia del puerperio. CONSEJO PREGESTACIONAL De forma ideal toda paciente con enfermedad cardiaca que desea embarazarse debe
recibir asesora o consejo mdico. Durante la entrevista, existen una serie de cuestiones bsicas que deben abordarse. La primera y quiz la ms importante, es averiguar el tipo de lesin cardiaca y si ha sido corregida quirrgicamente. Segundo, determinar la clase funcional segn la New York Heart Association, cuyo valor se pierde si se aplica durante la gestacin, al ser la disnea un componente normal del embarazo, y tercero, en el caso de una cardiopata congnita, estimar el riesgo de cardiopata congnita en el feto. En algunos casos, la identificacin preconcepcin de anormalidades cardiolgicas severas puede plantear la necesidad de proponer una ciruga correctiva antes del embarazo con el afn de modificar el pronstico. En otros casos y en consideracin respetuosa del feto como paciente, el manejo de anticoagulantes en pacientes con prtesis valvular mecnica implica el reemplazo de los anticoagulantes orales vinculados con el riesgo de embriopatia por heparina. Lamentablemente el escenario comn es la captacin tarda de pacientes que no recibieron una evaluacin preconcepcin con miras de limitar riesgos. CONTROL PRENATAL Aunque el escenario ideal es aqul en el cual se efecta una evaluacin preconcepcin, lo cierto es que en un plano real, en nuestro pas, la inmensa mayora de las pacientes acuden embarazadas sin una planeacin especfica. Una de las cuestiones inmediatas que en el primer contacto es la evaluacin cardiolgica integral con el objetivo claro de determinar la condicin actual de la enfermedad cardiaca. Los riesgos fetales y maternos en la gestacin varan directamente en funcin de la enfermedad cardiaca y su clase funcional. Como una regla general, aqullas pacientes en clase funcional I o II tienen un pronstico gestacional favorable. Dado que la gestacin impone una carga hemodinmica importante, el estado funcional puede deteriorarse en la gestacin, de tal forma que 44% de las pacientes con cardiopata pueden desarrollar por vez primera una insuficiencia cardiaca o un edema pulmonar en el tercer trimestre, en el entendido de que entre las 28 y 32 semanas de gestacin se ubica el primer periodo crtico, que es l asociado con la mxima expresin de los cambios fisiolgicos hemodinmicos del embarazo. El segundo periodo crtico se circunscribe a la atencin del parto y el tercer y ltimo periodo es el representando por los primeros das del puerperio que incluyen el periodo de reajuste hemodinmico. En general, las lesiones valvulares obstructivas como la estenosis artica o mitral, son pobremente toleradas en la gestacin, por el incremento en la frecuencia y el gasto cardiaco; sin embargo, lo anterior no indica que con un control prenatal estricto no exista manera de lograr un embarazo de trmino sin morbimortalidad materno-fetal. En vista de que el embarazo representa un factor que influye adversamente en la cardiopata, el objetivo de la vigilancia est encaminado a evitar o minimizar otros factores que se asocian con un incremento en el trabajo cardiaco. Bajo esta visin, el Internista debe monitorizar la ganancia ponderal con intervencin especfica en caso de que el incremento de peso supere las expectativas programadas, limitar la actividad fsica, sin caer en el extremo de condenar a la paciente a un reposo estricto, minimizar el riesgo de anemia como una situacin mdica prevalente en la poblacin obsttrica mexicana, establecer diagnstico y tratamiento oportuno de la morbilidad infecciosa susceptible de surgir y preferentemente en este aspecto, complementar terapia con antimicrobianos profilcticos que habrn de sostenerse a lo largo de la gestacin, evitar factores reconocidos por su potencial arritmognico y, en caso de detectarse factores epidemiolgicos de riesgo en favor de la preeclampsia, contemplar terapia farmacolgica preventiva, etctera. Aunque la periodicidad de las citas ha sido establecido, entre ms estrecho sea el control prenatal mayor probabilidad existe de detectar oportunamente las complicaciones, por lo cul ms que adoptar sugerencias rgidas, la adopcin de una actitud flexible es lo ms aconsejable. Es pertinente resaltar que en la
De forma ideal toda paciente con enfermedad cardiaca que desea embarazarse debe recibir asesora o consejo mdico.
Como una regla general, aqullas pacientes en clase funcional I o II tienen un pronstico gestacional favorable.
Entre las 28 y 32 semanas de gestacin se ubica el primer periodo crtico, que es l asociado con la mxima expresin de los cambios fisiolgicos hemodinmicos del embarazo. El segundo periodo crtico se circunscribe a la atencin del parto y el tercer y ltimo periodo es el representando por los primeros das del puerperio que incluyen el periodo de reajuste hemodinmico.
En vista de que el embarazo representa un factor que influye adversamente en la cardiopata, el objetivo de la vigilancia esta encaminado a evitar o minimizar otros factores que se asocian con un incremento en el trabajo cardiaco.
Entre ms estrecho sea el control prenatal mayor probabilidad existe de detectar oportunamente las
evaluacin se incluye la vigilancia especfica del compartimiento fetal. Una vez que la paciente supera las 32 semanas de gestacin, es poco probable que exista un riesgo mayor de descompensacin en vista de que la paciente ha rebasado el periodo de riesgo impuesto por la gestacin. Resta entonces prepararse para un segundo periodo crtico que es el representado por la atencin del parto. ATENCIN DEL PARTO Contrariamente a lo que se piensa, la identificacin de una cardiopata no es igual a interrupcin del embarazo va abdominal, sino que la paciente es candidata a una atencin programada y asesorada de la atencin del parto, reservando la cesrea para cuando existan indicaciones obsttricas o fetales. La nica excepcin a la regla es la paciente con una coartacin de la aorta que determina la necesidad de sugerir a la interrupcin del embarazo va abdominal dado que comnmente se asocia a aneurismas cerebrales der Berry. La razn es la creencia equivocada o no, de que el esfuerzo del trabajo de parto se asocia con un riesgo de ruptura.de los aneurismas. Mas all de esta excepcin, el parto vazginal en la va de resolucin del embarazo en el resto de las cardiopatas, conlleva un bajo ndice de complicaciones. El incremento en las demandas en el corazn requiere de una vigilancia estrecha de la madre y el feto. Los factores que hacen de la atencin del parto una periodo crtico son numerosos, e incluyen el incremento en la demanda del trabajo cardiaco derivado del estrs o del dolor, las modificaciones hemodinmicas derivadas de las maniobras de Valsalva por el esfuerzo de pujo, el brusco incremento del retorno venoso derivado de la descompresin brusca y la probabilidad de una prdida sangunea mayor de la esperada. La oximetra de pulso es til, y el balance de lquidos debe monitorizarse en forma estricta evitando la sobrecarga. Un monitor para registro electrocardiogrfico permite la deteccin oportuna de arritmias. Se recomienda la analgesia epidural oportuna para evitar un incremento del gasto cardiaco asociado con el dolor y la ansiedad. La necesidad de un monitoreo hemodinmico ms invasivo depender de la severidad de la lesin cardiaca. El frceps profilctico se recomienda con el fin de atenuar el esfuerzo materno. En el caso de una cesrea es preferible la anestesia regional a menos que exista una contraindicacin especfica. La profilaxis con anticoagulantes es planeada cuidadosamente permitiendo una pequea ventana de oportunidad para insertar el catter epidural. Pese a las opiniones encontradas y aunque el riesgo de bacteremia es bajo en los procedimientos obsttricos, se recomienda profilaxis con antibiticos versus endocarditis en vista de que es imposible predecir partos complicados en donde las consecuencias de una endocarditis son o pueden ser devastadores. El uso rutinario de oxitocina en el puerperio puede resultar en hipotensin y debe ser administrado lentamente y finalmente se debe estar alerta ante la presentacin de una hemorragia en el postparto cuyas consecuencias hemodinmicas sean deletreas. PUERPERIO Partiendo de que los cambios hemodinmicos no regresan a lo normal de manera inmediata, es necesario prolongar la vigilancia en el postparto por un tiempo mnimo de 72 a 96 horas. En el caso de pacientes con hipertensin pulmonar la vigilancia debe an prolongarse ms por el riesgo de mortalidad incrementado que persiste hasta por nueve das. Un egreso hospitalario prematuro o una cita ambulatoria prolongada impediran identificar oportunamente posibles complicaciones. Finalmente, antes de contemplarse el egreso al trmino del puerperio, la paciente debe instruirse sobre un mtodo de anticoncepcin definitivo. La culminacin en feliz trmino de un embarazo complicado con una cardiopata es una realidad cotidiana. El aforismo obsttrico del siglo XIX referente a las mujeres cardipatas de ...si es soltera, no permitir el casamiento. Si fecunda, no permitir el embarazo. Si se embaraza, no permitir el parto. Si es purpera, no permitir el amamantamiento es ciertamente una situacin del
complicaciones.
Contrariamente a lo que se piensa, la identificacin de una cardiopata no es igual a interrupcin del embarazo va abdominal, sino que la paciente es candidata a una atencin programada y asesorada de la atencin del parto.
Se recomienda la analgesia epidural oportuna para evitar un incremento del gasto cardiaco asociado con el dolor y la ansiedad.
El frceps profilctico se recomienda con el fin de atenuar el esfuerzo materno. Se recomienda profilaxis con antibiticos versus endocarditis.
Partiendo de que los cambios hemodinmicos no regresan a lo normal de manera inmediata, es necesario prolongar la vigilancia en el postparto por un tiempo mnimo de 72 a 96 horas.
Antes de contemplarse el egreso al trmino del puerperio, la paciente debe instruirse sobre un mtodo de anticoncepcin definitivo.
pasado. LECTURAS RECOMENDADAS
Lupton M, Oteng-Ntim E, Ayda G, Steer PJ. Cardiac disease in pregnancy. Curr Opinion in Obst and Gynecol. 2002; 14: 137-43. McAnulty JH, Morton MJ, Ueland Kent. The heart and pregnancy. Curr Probl Cardiol. 1988:594663. Ramsey PS, Ramin KD, Ramin SM. Cardiac disease in pregnancy. Am J Perinatol. 2001; 18: 245-66. Sociedad Espaola de Cardiologa. Guas de la prctica clnica de la Sociedad espaola de Cardiologa en la gestante con cardiopata. Rev Esp Cardiol. 2000; 53: 1474-95. Thorne SA. Pregnancy in heart disease. Heart 2004; 90: 450-6. Arias F .Cardiac disease ando pregnancy. Practical guide to high riesk pregnancy and delivery. Ed. Mosby. 1993: 213-229 Bhagwat AR, Engel DJ. Herat disease and pregnancy Cardiol Clin 1995; 13 (2): 163-78
Crisis convulsivas y embarazo

JAVIER SALAS ANAYA El espectro de complicaciones neurolgicas susceptible de asociarse al embarazo es sumamente amplio, variando desde trastornos prevalentes como la cefalea, hasta situaciones poco comunes como la miastenia gravis, esta ltima como entidad que plantea un reto estimulante resultado de la compleja interaccin con la gestacin. Incluida dentro de una amplia gama y representando una de las complicaciones neurolgicas ms comunes se incluyen a los trastornos convulsivos que como problema pudiese minimizarse, uno simplemente prescribe medicamentos anticonvulsivos y las convulsiones se controlan, pero una revisin del problema indica que hay algo ms que eso. La epilepsia es un trmino genrico que engloba un grupo de enfermedades que se caracterizan por manifestarse por crisis. Es por tanto, una condicin clnica que se manifiesta por la recurrencia de crisis espontneas asociadas a una descarga elctrica cerebral anormal, por disfuncin o dao estructural enceflico. La prevalencia mundial de la epilepsia oscila entres dos a 20 por cada 1 000 habitantes y en Mxico se estima en 16 a 18.2 por cada 1 000 nios entre cinco y nueve aos. Los factores etiolgicos de la epilepsia son tan numerosos como las enfermedades productoras de alteraciones patolgicas o metablicas en el cerebro; en general de acepta que cuando menos 40 a 50% de las epilepsias se originan en complicaciones perinatales y el resto en un conjunto diverso donde destacan, en Mxico, las parasitosis (neurocisticercosis en cualquiera de sus fases), el traumatismo craneal, neoplasias, infecciones y malformaciones. En la actualidad se reconocen algunas epilepsias que se transmiten en forma genticamente
El espectro de complicaciones neurolgicas susceptible de asociarse al embarazo es sumamente amplio, variando desde trastornos prevalentes como la cefalea, hasta situaciones poco comunes como la miastenia gravis, esta ltima como entidad que plantea un reto estimulante resultado de la compleja interaccin con la gestacin.
Como una de las complicaciones neurolgicas ms comunes se incluyen a los trastornos convulsivos que como problema pudiese minimizarse, uno simplemente prescribe medicamentos anticonvulsivos y las convulsiones se controlan, pero una revisin del problema indica que hay algo ms que eso.
identificable (por ejemplo, epilepsia neonatal benigna, epilepsia mioclnica juvenil), pero fuera de estos casos, los hijos de portadoras de epilepsia presentan un riesgo de tipo multifactorial (menor del 5%) de recurrir. La epilepsia se presenta en 0.5% de los embarazos y puede manifestarse en dos categoras: la primera es la de aquella mujer identificada como epilptica antes de la concepcin de su hijo (la forma ms frecuente) y la segunda cuando las primeras manifestaciones epilpticas suceden durante un embarazo libre de preeclampsia; un 25% de este ltimo grupo slo presentar convulsiones durante el embarazo y constituye una epilepsia gestacional. Cuando el mdico clnico se enfrenta a una paciente en estado de gravidez, surgen algunas preguntas que pueden ser generadas por l mismo o por la paciente: Qu efecto induce el embarazo sobre la epilepsia? Qu riesgos plantea la epilepsia en el embarazo? Qu dificultades diagnsticas son comunes en una mujer embarazada con epilepsia? Cmo debe tratarse la epilepsia en la mujer embarazada? QU EFECTO TIENE EL EMBARAZO SOBRE LA EPILEPSIA? Hay informes controvertidos del efecto del embarazo en la epilepsia. Knight y Rhind encontraron que 45% de las mujeres con epilepsia tenan una mayor frecuencia de convulsiones, 5% experimentaron un decremento y 50% no tuvieron cambio. Schmidt y colaboradores encontraron un aumento de la frecuencia de convulsiones en 37% de las mujeres, pero notaron que ha menudo ste se relacionaba con incumplimiento de la toma de los medicamentos o privacin del sueo. El embarazo careca de efecto o aliviaba la frecuencia de convulsiones en la mayora (casi 66%) de mujeres con epilepsia. Una revisin de las publicaciones, hecha por Yerby, de 1938 a 1985 revel aumento de la frecuencia de convulsiones en mujeres con epilepsia durante el embarazo que variaba de 23 a 75%. Yerby concluy que 33% de las mujeres con epilepsia experimentan un incremento en la frecuencia de convulsiones durante la gestacin. De las pacientes con aumento en la frecuencia de convulsiones durante la preez, la mayora retornan a las tasas pregestacionales despus de parto. La explicacin de un aumento de la frecuencia de convulsiones durante el embarazo puede ser el cambio en la farmacocintica de los anticonvulsivos. La depuracin y volumen de distribucin mayores puede aminorar la concentracin srica del frmaco; sin embargo, dicho cambio es contrarrestado por la baja relativa en la albmina plasmtica. Como resultado, los valores libres del frmaco antiepilptico en realidad pueden aumentar. Se recomienda que si se verifica la concentracin de medicamentos, debe ser de la fraccin libre. Adems de los cambios en la farmacodinamia que son los responsables de la frecuencia incrementada de las convulsiones sobre todo en el tercer trimestre, puede haber menor cumplimiento de la paciente con los esquemas medicamentosos. Los motivos pueden ser secundarios a otros sntomas del embarazo, como nuseas y vmito, o surgir de los temores por los efectos del frmaco sobre el feto. Significa pues, que instintivamente la madre en su afn de proteger a su feto, suspende la medicacin al enterarse de su condicin grvida, exponindose con su conducta a una exacerbacin de su transtorno convulsivo. Quiz lo anterior pudiese ser comprensible, pero lo que resulta injustificable es que el mdico sea el encargado en su ignorancia de suspender los frmacos anticonvulsivos bajo el pretexto de proteger al feto. Una supresin brusca del tratamiento puede resultar en un estatus epilptico como condicin que se ubica como una urgencia neurolgica. EFECTO DE LA EPILEPSIA EN EL EMBARAZO Una de las cuestiones que reviste capital importancia en la interaccin del embarazo y epilepsia es lo concerniente a los efectos sobre el feto. En trminos generales, se acepta que la mayora de las pacientes con epilepsia tendrn hijos sanos. Sin embargo, se ha documentado un incremento en la morbimortalidad
La epilepsia se presenta en 0.5% de los embarazos y puede manifestarse en dos categoras: la primera es la de aquella mujer identificada como epilptica antes de la concepcin de su hijo (la forma ms frecuente) y la segunda cuando las primeras manifestaciones epilpticas suceden durante un embarazo libre de preeclampsia.
Una revisin de las publicaciones, hecha por Yerby, de 1938 a 1985 revel aumento de la frecuencia de convulsiones en mujeres con epilepsia durante el embarazo que variaba de 23 a 75%. La explicacin de un aumento de la frecuencia de convulsiones durante el embarazo puede ser el cambio en la farmacocintica de los anticonvulsivos.
Adems de los cambios en la farmacodinamia que son los responsables de la frecuencia incrementada de las convulsiones sobre todo en el tercer trimestre, puede haber menor cumplimiento de la paciente con los esquemas medicamentosos.
Una de las cuestiones que reviste capital importancia en la interaccin del embarazo y epilepsia es lo concerniente a los efectos sobre el feto. En trminos generales, se acepta que la mayora de las pacientes con epilepsia tendrn hijos sanos.
perinatal en hijos de paciente con epilepsia y cuyas alteraciones incluyen: bajo peso al nacer, menor calificacin de Apgar y prematurez. Algunos estudios sugieren adems que los hijos de madres epilpticas tienen un menor coeficiente intelectual, aunque ello no ha podido ser demostrado en forma contundente. En general una paciente libre de crisis durante dos o ms aos se puede considerar la posibilidad de retiro de drogas anticonvulsivantes. La recurrencia de las crisis al adoptar estas medidas son del 12 al 32%, existiendo en ese sentido factores predictivos de recurrencia que deben de descartarse. En caso de no cumplirse lo anteriormente mencionado debern de sostenerse la medicacin en un esquema fraccionado y con las dosis mnimas necesarias para mantenerse libre de convulsiones, es as mismo preferible la monoterapia a la polifarmacia, ya que la combinacin farmacolgica eleva en forma exponencial el riesgo malformaciones. Es necesario adems, en caso de no haberse tenido una orientacin mdica pregestacional, evaluar la etapa gestacional en que se toma la decisin de disminuir o suspender una droga antiepilptica ya que si se ha rebasado el primer trimestre la necesidad de efectuar estas medidas es innecesaria. Por otro lado en vista de que las crisis parciales no poseen aparentemente mayor impacto sobre la salud fetal, hay quienes consideran conveniente suspender el tratamiento sobre todo en la etapa de la embriognesis. Lo anterior como conducta no se recomienda abiertamente. El riesgo de malformaciones en fetos de madres expuestas a las cuatro drogas anticonvulsivantes ms utilizadas (fenitona, carbamazepina, cido valproico y fenobarbital) es de 6 a 8% mayor, que corresponde a dos a tres veces al de infantes de madres sin epilepsia, tambin se menciona que el riesgo se incrementa con la polifarmacia. Los efectos potenciales de estas drogas son: Valproato Uno a 2% de los fetos presenta defectos de tubo neural (espina bfida, mielocele lumbosacro), anomalas cardiovasculares, malformaciones urogenitales y anomalas del esqueleto. Raramente se ha informado de coagulopata neonatal debido a hipofibrinogenemia. Fenitona Se ha relacionado con las hendiduras orofaciales, malformaciones cardacas y defectos del aparato genitourinario. Tambin se le ha relacionado con el desarrollo de neuroblastoma Fenobarbital Las malformaciones del corazn, las orofaciales y estructuras del aparato urogenital ocurren con aumentada frecuencia con el fenobarbital, adems la actuacin cognitiva daada se ha reportado en la descendencia de mujeres no epilpticas que recibieron el fenobarbital durante el embarazo. Carbamazepina Ha sido asociada con malformaciones mayores y de espina bfida en 0.9% Adems de los efectos de las drogas en el feto, existe el riesgo que produce la epilepsia sobre el embarazo sobre todo durante los perodos de apnea postictal que produce hipoxia fetal por reduccin del flujo placentario, sin embargo no se ha establecido qu numero o que duracin de las crisis son las de riego para el feto. Un estudio revelo que existen desaceleraciones del corazn fetal posterior a una crisis tonicoclnica generalizada que dur 2.5 minutos, dicha desaceleracin persisti hasta 30 minutos despus de las convulsiones. Los riesgos adicionales reportados son lesin directa al feto por traumatismo abdominal, abruptio placentae o aborto debido a traumatismo abdominal sostenido durante una convulsin. El porcentaje de afeccin debido a epilepsia vara del 0.5 al 1% de la poblacin general. El riesgo de crisis convulsivas es mayor entre los nios de madres con epilepsia.
Si una posible consecuencia del embarazo en pacientes con epilepsia es el riesgo incrementado de malformaciones congnitas en el neonato, es posible considerar la suspensin de frmacos en la gestacin?. En general una paciente libre de crisis durante dos o ms aos se puede considerar la posibilidad de retiro de drogas anticonvulsivantes.
El riesgo de malformaciones en fetos de madres expuestas a las cuatro drogas anticonvulsivantes ms utilizadas (fenitona, carbamazepina, cido valproico y fenobarbital) es de 6 a 8% mayor, que corresponde a dos a tres veces al de infantes de madres sin epilepsia, tambin se menciona que el riesgo se incrementa con la polifarmacia.
Adems de los efectos de las drogas en el feto, existe el riesgo que produce la epilepsia sobre el embarazo sobre todo durante los perodos de apnea postictal que produce hipoxia fetal por reduccin del flujo placentario, sin embargo no se ha establecido qu numero o que duracin de las crisis son las de riego para el feto.
DIFICULTADES DIAGNSTICAS Los dilemas en el diagnstico son dependientes de las limitaciones que surgen de la evaluacin de una paciente que convulsiona por vez primera en el embarazo. En trminos generales, el abordaje inicia con la correcta identificacin del tipo o patrn de las crisis. La Liga Internacional contra la Epilepsia propuso en 1981 la clasificacin clnica de las crisis epilpticas con el fin de unificar la nomenclatura y desde entonces se utiliza universalmente. Cuadro 1. Clasificacin clnico-electroencefalogrfica de las crisis epilpticas.
I. CRISIS PARCIALES (CP) A. CRISIS PARCIALES SIMPLES (sin alteraciones de conciencia) 1. Con signos motores focales: a. Signos motores sin marcha. b. Signos motores con marcha jacksoniana. c. Versiva (generalmente contraversiva) d. Postural e. Fonatoria 2. Con sntomas somatosensoriales o sensoriales especiales: a. Somatosensoriales b. Visuales c. Olfatorios d. Auditivos e. Gustativos f. Vertiginosos 3. Con signos autonmicos 4. Con sntomas psquicos: a. Disfsicas b. Dismnsicas c. Cognoscitivas d. Afectivas e. Ilusiones f. Alucinaciones estructurales B. CRISIS PARCIALES COMPLEJAS (con alteracin de la conciencia) 1. Inicio parcial simple seguido de alteracin de la conciencia: a. Con datos parciales simples seguidos de alteracin de la conciencia b. Con automatismos 2. Con alteracin de la conciencia desde el inicio: a. Slo con alteracin de la conciencia b. Con automatismos C. CRISIS PARCIALES SECUNDRIAMENTE GENERALIZADAS 1. CP simples que evolucionan a tonicoclnica generalizada 2. CP complejas que evolucionan a tonicoclnica generalizada 3. CP simple CP compleja CP generalizada II. CRISIS GENERALIZADAS A. CRISIS DE AUSENCIA 1. Ausencias tpicas. a. Con alteraciones de la conciencia exclusivamente b. Con componentes clnicos mnimos c. Con componentes atnicos d. Con componentes tnicos e. Con automatismos f. Con componentes autonmicos 2. Ausencias atpicas: a. Cambios de tono notables b. Inicio o final no abruptos c. Ausencias mioclnicas B. CRISIS MIOCLNICAS C. CRISIS CLNICAS D. CRISIS ATNICAS E. CRISIS TONICOCLONICAS F. CRISIS TNICAS III. CRISIS NO CLASIFICABLES
Los estudios complementarios se solicitan de acuerdo con el caso e incluyen con frecuencia un electroencefalograma. Los estudios por imagen, como la tomografa computada, se difieren en el primer trimestre del embarazo por sus posibles efectos fetales, excepcin hecha de que los beneficios superen el riesgo potencial. Los estudios por resonancia magntica son seguros en vista de la ausencia aparente de efectos mutgenos. Si los resultados lo permiten, son las conclusiones diagnsticas las que guan la eleccin del tratamiento acorde a los lineamientos teraputicos vigentes. Como regla general se sugiere la monoterapia, utilizando las dosis ms bajas que permitan el control adecuado de las crisis sin descuidar que la farmacocintica modificada del embarazo presiona al empleo de dosis mayores conforme avanza la gestacin. Aunque la tendencia es la solicitud peridica de las concentraciones sricas del frmaco, es factible que los resultados no sean reflejo fiel de las concentraciones del mismo en vista de los notables cambios hemodinmicos que acompaan al embarazo, descansando la toma de decisiones en el aspecto clnico. El tratamiento debe combinarse con la
Los estudios complementarios se solicitan de acuerdo con el caso e incluyen con frecuencia un electroencefalograma. Los estudios por imagen, como la tomografa computada, se difieren en el primer trimestre del embarazo por sus posibles efectos fetales, excepcin hecha de que los beneficios superen el riesgo potencial.
Como regla general se sugiere la monoterapia, utilizando las dosis ms bajas que permitan el control adecuado de las crisis sin descuidar que la farmacocintica modificada del embarazo presiona al empleo de dosis mayores conforme avanza la gestacin.
administracin de folatos que idealmente deben ser administrados dos a tres meses antes de la concepcin. Es importante evitar o minimizar todos aqullos factores precipitantes de descontrol como la deprivacin del sueo, estrs, infecciones, etc. La paciente debe ser advertida sobre los riesgos que implica la suspensin brusca del tratamiento, an cuando se ha logrado el control de las crisis. Tampoco se debe suspender el tratamiento durante la lactancia. CMO DEBE SER MANEJADA LA PACIENTE EPILPTICA DURANTE EL EMBARAZO Y EL PARTO El manejo durante el embarazo consiste en la adminitracin de suplementos de cido flico, tamizaje de malformaciones mayores, monitoreo plasmtico de concentraciones de antivonconvulsivos y la administracin de vitamina K al final del embarazo. Se ha demostrado que la administracin de suplementos de cido flico iniciada antes del embarazo en mujeres no epilpticas se asocia con un 72% de reduccin en la incidencia de malformaciones de tubo neural en mujeres con alto riesgo de tener fetos con esta malfomacin. Otros suplementos vitamnicos no han tenido este efecto y no se ha demostrado toxicidad por el cido flico. No hay estudios an que relacionen este mismo efecto en mujeres que reciben anticonvulsivantes por epilepsia, pero estudios en animales a los que se les administ cido valproico y fenitona documentaron una disminucin en las concentraciones de folatos y defectos del tubo neural. Como resultado de estas observaciones se recomienda que las mujeres epilpticas que reciban cido valproico o carbamazepina y que planeen embarazarse reciban suplementos de cido flico en dosis de 4mg/da en los tres primeros meses antes de la concepcin y durante el primer trimestre del embarazo. El tamizaje de malformaciones se efecta para determinar con oportunidad la posible terminacin del embarazo en caso de confirmarse alguna de ellas. Los disponibles son la alfafetoprotena cuya concentracin elevada se asocia a defectos del tubo neural, defectos de cierre de la pared abdominal y nefrosis congnita. Se recomienda su realizacin entre las semanas 14 a 16 mediante amniocentesis en mujeres que toman cido valproico y carbamazepina. El ultrasonido (otra forma de tamizaje) se debe efectuar entre las semanas 18 y 20 para determinar defectos de tubo neural, labio y paladar hendido, anomalas cardacas y en general cualquier anomala corporal. Se recomienda la aplicacin de vitamina K en dosis de 10 a 20mg/da durante el ltimo mes del embarazo para proteger al feto de hemorragia debida a deficiencia congnita de vitamina K. Los anticonvulsivantes son inhibidores competitivos del transporte de vitamina K a travs de la placenta, efecto que puede ser revertido con la administracin prolongada de la misma. La prevalencia de sangrado postnatal es de 7%. Otra alternativa es la administracin de 1 mg de vitamina K intramuscular al recin nacido inmediatamente despus del parto. La mayora de las mujeres pueden ser programadas para parto vaginal. Se recomienda la operacin cesrea cuando durante el tercer trimestre del embarazo las convulsiones fueron muy frecuentes o se present estado epilptico. Otras indicaciones incluyen la identificacin del estrs como factor precipitante de las crisis, una paciente poco cooperadora por bajo coeficiente intelectual o la presencia de convulsiones durante la atencin del trabajo de parto. Las convulsiones durante el trabajo de parto se presentan en 1 a 2% mismo porcentaje en que se presentan despus del parto. El manejo de ellas se debe hacer con la administracin intravenosa de benzodiacepinas siendo de ellas el lorazepan el de primera eleccin. En caso de presentarse estado epilptico el manejo deber efectuarse mediante determinacin srica de los frmacos que se sospecha la paciente ingiere, tomar biometra hemtica, electrolitos sricos, qumica clnica completa, gasometra, pruebas de funcin heptica y renal, vigilancia de la frecuencia ventilatoria, monitorizacin cardiaca y frecuencia cardiaca fetal. Se deber administrar infusin de complejo B, un bolo de dextrosa al 50% de 50 mL, 100 mg de tiamina intramuscular, administrar 2 mg de lorazepan endovenoso, hasta que las crisis desaparezcan, hasta una dosis mxima de 20 mg. En los casos sin respuesta
El manejo durante el embarazo consiste en la administracin de cido flico, tamizaje de malformaciones mayores, monitoreo plasmtico de niveles de antivonconvulsivos y la administracin de vitamina K al final del embarazo.
La mayora de las mujeres pueden ser programadas para parto vaginal. Se recomienda la operacin cesrea cuando durante el tercer trimestre del embarazo las convulsiones fueron muy frecuentes o se present estado epilptico. Otras indicaciones incluyen la identificacin del estrs como factor precipitante de las crisis, una paciente poco cooperadora por bajo coeficiente intelectual o la presencia de convulsiones durante la atencin del trabajo de parto.
debern efectuarse intubacin orotraqueal y sedacin con fenobarbital a dosis de 10mg/kg, tiopental o anestesia general con halotano, obviamente esto ltimo deber llevarse a cabo en un servicio de terapia intensiva. CMO DEBE SER MANEJADA LA PACIENTE DESPUS DEL PARTO? Despus del parto debern efectuarse nuevas determinaciones sricas de los frmacos anticonvulsivantes durante las primeras dos semanas y efectuar los ajustes pertinentes a ellos. La causa ms frecuente de recurrencia de crisis posterior al parto es la privacin del sueo debido a los cuidados que el recin nacido requiere, debe informarse al respecto a la paciente. Todos los frmacos antiepilpticos se eliminan a travs de la leche materna, se reporta 5 a 10% para el cido valproico, sin embargo ello no contraindica la alimentacin al seno materno. Los problemas se observan con la ingestin de fenobarbital, primidona y benzodiacepinas ya que ellos puedan provocar en el nio irritabilidad o sueo excesivo. Slo en caso de no poderse sustituir el frmaco se deber suspender la lactancia LECTURAS RECOMENDADAS
Despus del parto debern efectuarse nuevas determinaciones sricas de los frmacos anticonvulsivantes durante las primeras dos semanas y efectuar los ajustes pertinentes a ellos. La causa ms frecuente de recurrencia de crisis posterior al parto es la privacin del sueo debido a los cuidados que el recin nacido requiere
Bavoux F, Fournier-Perhilou AI, Word C et al. Neonatal fibrinogen depletion Caused by sodium valproate. Ann Pharmacother. 1994; 28:1307-14. Cornelissen M, Steegers-Theunissen R, Kolle L, et al. Supplementation of vitamin K in pregnant women receiving anticonvulsivant therapy prevents neonatal vitamin K deficiency. Am J Obstet Gynecol. 1993; 168: 884-8. Kaneko S, Otani K, Kondo T, et al. Malformation in infants of mother with Epilepsy receiving antiepileptic drugs. Neurology. 1992; 42(Suppl 5):68-74. Samren EB, van Duijn CM, Koch, S, et al. Maternal use of antiepileptic drugs and The risk of major congenital malformations: A joint European prospective study of human teratogenesis associated with maternal epilepsy. Epilepsia. 1997; 38:981-5 Satge D, Sasco AJ, Little J. Antenatal therapeutic drug exposure and Fetal/neonatal tumours: review of 89 cases. Paediatr Perinat Epidemiol. 1998; 12:84-9. Yerby MS, Koepsell T, Dalin J. Pregnancy complications and outcomes in a cohort Of women with epilepsy. Epilepsia. 1985; 26:631-6. Yerby MS. Epilepsy and pregnancy. New issues for an old disorder. Neurology. 1993; 11:777-82.
Artritis reumatoide y embarazo

LUIS JAIME ELIZONDO ALANS
FERTILIDAD No hay un incremento en la tasa de infertilidad en las mujeres ocasionado por la artritis reumatoide. Sin embargo existen numerosos factores que producen una disminucin en la vida sexual de las pacientes, algunos pueden ser la baja en su autoestima hasta llegar a una franca depresin, la prdida de su pareja sexual,
No hay un incremento en la tasa de infertilidad en las mujeres ocasionado por la artritis reumatoide
anquilosis en las caderas, etc. y que se ven reflejados en una menor frecuencia de embarazos en las mujeres con artritis reumatoide. EFECTOS DEL EMBARAZO EN LA ENFERMEDAD Se ha observado que entre 70 y 90 % las pacientes con artritis reumatoide que se embarazan experimentan remisin de la enfermedad, incluyendo sus manifestaciones extra-articulares, lo que les permite suspender todo su tratamiento. Hasta 74% lo hacen desde el 1er. trimestre, otro 20% en el 2 y el resto en el ltimo trimestre. Sin embargo el 90% sufrieron una recurrencia de la enfermedad entre seis y ocho meses despus del parto, el 25% en las primeras cuatro semanas. Algunos han sugerido que las reactivaciones pueden ser inducidas por la lactancia, por efecto de las concentraciones elevadas de prolactina. El inicio de la enfermedad durante el embarazo es muy rara, es ms frecuente que aparezca en el puerperio, pero an as se reporta la incidencia de la enfermedad en slo 0.08% de mujeres con factor reumatoide positivo durante los siguientes 12 meses posteriores al parto Algunas explicaciones para este efecto inductor de remisin que tiene el embarazo incluyen la disminucin de 2-glicoprotena, una disparidad entre la madre y el feto con respecto a los antgenos HLA-II o un incremento en los inhibidores circulantes de la citocinas pro-inflamatorias. Entre 10 y 30% de las embarazadas con artritis reumatoide siguen el curso de su enfermedad sin cambios o pueden empeorar durante la gestacin. EFECTOS DE LA ARTRITIS REUMATOIDE SOBRE EL EMBARAZO La artritis reumatoide no tiene efectos adversos en el curso del embarazo. No se ha reportado un aumento en la tasa de abortos o de prdidas fetales en las pacientes que se embarazan al compararla con mujeres normales. Existen reportes anecdticos en pacientes con manifestaciones extra-articulares severas, especialmente vasculitis, que produce insuficiencia vascular tero-placentaria y retraso en el desarrollo intrauterino. Es importante tener algunas consideraciones especiales al momento del parto, en aquellas mujeres con una enfermedad avanzada que han sufrido deformidades. Las manipulaciones que se hagan en los miembros inferiores posteriores al bloqueo peridural o en el cuello durante la intubacin de una anestesia general deben ser muy cuidadosas. El dao crnico puede hacer difcil realizar las maniobras habituales, una presin exagerada para separar las piernas o extender la cabeza, pueden dejar un dao permanente. EFECTOS DEL TRATAMIENTO EN EL EMBARAZO Afortunadamente la remisin de la enfermedad que logran la mayora de las pacientes nos permite suspender todos los medicamentos. Sin embargo existen algunas que requieren tratamiento. En ellas debe utilizarse la dosis mnima que permita mantener controlada la enfermedad. Todos los antiinflamatorios no esteroideos inhiben la agregacin plaquetaria, la mayora en forma reversible, slo el cido acetlsaliclico lo hace en forma irreversible. Esto aumenta el riesgo de sangrado durante el parto o el puerperio, pueden adems prolongar la gestacin, inducir anuria y por ello oligohidramnios e inducir el cierre temprano del conducto arterioso con desarrollo de hipertensin pulmonar. Estos eventos adversos ocurren cuando los antiinflamatorios se utilizan en las ltimas semanas del embarazo, por lo que se recomienda suspender su uso despus de la semana 32 del embarazo. Una dosis baja de corticoides o paracetamol, puede ser usada con menor riesgo para el producto en las etapas finales del embarazo. Aunque la mayora de los antiinflamatorios no alcanzan altas concentraciones en la leche materna, deben ser manejados con precaucin sobre todo en los nios con ictericia. La Academia Americana de Pediatra considera compatibles con la lactancia al ibuprofen, naproxen e indometacina. La azatioprina y ciclosporina A pueden utilizarse en caso severos que no respondan a otros medicamentos, pero raramente estarn indicados.
la remisin de la enfermedad que logran la mayora de las pacientes nos permite suspender todos los medicamentos. Sin embargo existen algunas que requieren tratamiento. En ellas debe utilizarse la dosis mnima que permita mantener controlada la enfermedad
Se ha observado que entre 70 y 90 % las pacientes con artritis reumatoide que se embarazan experimentan remisin de la enfermedad, incluyendo sus manifestaciones extra-articulares, lo que les permite suspender todo su tratamiento
Entre 10 y 30% de las embarazadas con artritis reumatoide siguen el curso de su enfermedad sin cambios o pueden empeorar durante la gestacin.
La artritis reumatoide no tiene efectos adversos en el curso del embarazo
Ni el metotrexate ni la leflunomide deben usarse durante el embarazo o la lactancia; incluso se recomienda suspenderlos desde tres meses antes de intentar el embarazo, as como recomendar un mtodo anticonceptivo en aquellas mujeres que los estn tomando y puedan concebir. No hay experiencias con los nuevos tratamientos biolgicos de anticuerpos monoclonales. Los estudios en animales no han mostrado teratogenicidad, pero los efectos sobre la fertilidad y la carcinognesis son an desconocidos. Es preferible reservarlos slo en aquellas mujeres que se embarazan al utilizarlos y no pueden suspenderlos. Como son inmunoglobulinas, se transportan a travs de la leche materna, creando un peligro al nio, por lo que debe decidirse si se suspende la lactancia o el medicamento. LECTURAS RECOMENDADAS
Barrett JH, Brennan P, Fiddler M, Silman A: Breast-feeding and postpartum relapse in women with rheumatoid and inflammatory arthritis. Arthritis Rheum. 2000; 43(5):1010-5. Chakravarty EF, Sanchez-Yamamoto D, Bush TM. The use of disease modifying antirheumatic drugs in women with rheumatoid arthritis of childbearing age: a survey of practice patterns and pregnancy outcomes. J Rheumatol. 2003; 30(2):241-6. Committee on Drugs. American Academy of Pediatrics. The transfer of drugs and other chemicals into human milk. Pediatrics. 1994; 93:137-50. Janssen NM, Genta MS. The effects of immunosuppressive and anti-inflammatory medications on fertility, pregnancy, and lactation. Arch Intern Med. 2000;160(5):610-9. Koren G: Antimalarial drugs for rheumatoid disease during pregnancy. Can Fam Physician 1999;45::2869-2870. Olsen NJ, Kovacs WJ. Hormones, pregnancy, and rheumatoid arthritis. J Gend Specif Med. 2002;5(4):28-37. Ostensen M, Villiger PM. Immunology of pregnancy-pregnancy as a remission inducing agent in rheumatoid arthritis.Transpl Immunol. 2002;9(2-4):155-60.
Ni el metotrexate ni la leflunomide deben usarse durante el embarazo o la lactancia;
Embarazo y lupus eritematoso sistmico

LUIS JAIME ELIZONDO ALANS
El embarazo y el parto son eventos gratificantes en el ciclo de la vida del ser humano, sin embargo en ciertas pacientes con enfermedades reumticas autoinmunitarias, el curso y el desenlace del embarazo pueden ser poco placenteros. Durante el embarazo, las hormonas sexuales alcanzan en el tercer trimestre valores entre 50 y 100 veces los normales y sufren una cada estrepitosa en el
El sistema inmunolgico esta ntimamente ligado con las hormonas.
postparto. Sabemos que el sistema inmunolgico est ntimamente ligado con las hormonas, por lo que estas variaciones influyen seguramente en el comportamiento de las enfermedades autoinmunes. La relacin entre las enfermedades reumticas y su tratamiento con el embarazo es multifactica. Inicia desde antes de la concepcin al modificar las tasas de fertilidad, afecta el desarrollo del embarazo tanto en la madre como en el producto, se vuelve importante al momento del parto y durante el puerperio, tanto en la lactancia como en los cuidados del beb y no puede soslayarse cuando se trata de dar consejo gentico a los padres. Aunque el espectro de enfermedades reumticas que coinciden con la gestacin es amplio, el prototipo o modelo que ejemplifica la compleja interaccin entre embarazo y enfermedad es el lupus eritematoso sistmico. LUPUS ERITEMATOSO SISTMICO EFECTOS DE LA ENFERMEDAD SOBRE EL EMBARAZO Fertilidad La fertilidad se considera normal en las mujeres con lupus eritematoso sistmico. Se han descrito tasas de 2 a 2.4 embarazos por paciente, no slo con la enfermedad en remisin sino an estando activa. Existen algunos factores de riesgo que pueden influir disminuyendo esta tasa, algunos de estos factores son: el tratamiento con altas dosis de corticosteroides o inmunosupresores como la ciclofosfamida (CF) y la insuficiencia renal. La ciclofosfamida induce amenorrea permanente en 11 a 59% de las pacientes con lupus eritematoso sistmico que la utilizan. Factores que predisponen a este evento adverso son: edad temprana al inicio del tratamiento, dosis acumulada mayor a 10 g y la administracin por va oral. En ausencia de factores de riesgo o de enfermedad activa, no hay razn para desestimar la posibilidad de un embarazo en las pacientes con lupus eritematoso sistmico con vida sexual activa, como con cualquier otra mujer sin la enfermedad. Por lo tanto es necesario explicarle los riesgos de embarazarse y aconsejar un mtodo anticonceptivo en caso necesario. El uso de anticonceptivos contina siendo controvertido. Se han reportado en estudios retrospectivos, exacerbaciones de la enfermedad entre el 13 y 43% de las mujeres que los usan. Falta un estudio controlado que aclare este punto. Generalmente se usaron dosis de 50 g de etinilestradiol. Es posible lograr evitar el embarazo tan slo con 20 a 30 g/da. La disminucin en la dosis del estrgeno de los nuevos anticonceptivos, puede disminuir el riesgo de reactivacin. Las mujeres que toman anticonceptivos aumentan el riesgo de trombosis, sobre todo si tienen anticuerpos antifosfolpido. En mujeres normotensas, sin tabaquismo ni anticuerpos antifosfolpido y con enfermedad inactiva, pueden utilizarse anticonceptivos con bajas dosis de etinilestradiol. Las que no sean candidatas a recibir estrgenos, la alternativa seran anticonceptivos con progestgenos o mtodos mecnicos de barrera (condn o diafragma). Los dispositivos intrauterinos no se recomiendan por el incremento en la incidencia de infecciones, especialmente si existe inmunosupresin. EVOLUCIN DEL EMBARAZO EN LAS PACIENTES CON LUPUS ERITEMATSO SISTMICO Aspectos obsttricos La frecuencia de abortos o mortinatos en pacientes con lupus eritematoso sistmico vara entre 6 y 35% que es mayor que el porcentaje de la poblacin general, que es 15%. Los factores de riesgo para desarrollar esta complicacin son: tener una enfermedad activa, tener nefropata, utilizar dosis altas de prednisona, una historia de complicacin obsttrica en un embarazo previo o el tener sndrome antifosfolpido. La tasa de prematurez es de alrededor del 5% y de bajo peso al nacer hasta el 40% Los factores de riesgo asociados a estas complicaciones son: hipertensin,
La relacin entre las enfermedades reumticas y su tratamiento con el embarazo es multifactica. Inicia desde antes de la concepcin al modificar las tasas de fertilidad afecta el desarrollo del embarazo tanto en la madre como en el producto, se vuelve importante al momento del parto y durante el puerperio, tanto en la lactancia como en los cuidados del beb y no puede soslayarse cuando se trata de dar consejo gentico a los padres.
La fertilidad se considera normal en las mujeres con lupus eritematoso sistmico.
Existen algunos factores de riesgo que pueden influir disminuyendo esta tasa, algunos de estos factores son: el tratamiento con altas dosis de corticosteroides o inmunosupresores como la ciclofosfamida (CF) y la insuficiencia renal.
La ciclofosfamida induce amenorrea permanente entre 11 y 59% de las pacientes con lupus eritematoso sistmico que la utilizan.
El uso de anticonceptivos contina siendo controvertido. Se han reportado en estudios retrospectivos, exacerbaciones de la enfermedad entre el 13 y 43% de las mujeres que los usan.
En mujeres normotensas, sin tabaquismo ni anticuerpos antifosfolpido y con enfermedad inactiva, pueden utilizarse anticonceptivos con bajas dosis de etinilestradiol
La frecuencia de abortos o mortinatos en pacientes con lupus eritematoso sistmico vara entre 6 y 35% que es mayor que el porcentaje de la poblacin general.
enfermedad renal en la madre, hipocomplementemia de C3 y sndrome antifosfolpido Los estudios prospectivos muestran que el factor que ms influye en las prdidas fetales es la presencia del sndrome antifosfolpido. Estas prdidas ocurren usualmente en el segundo y tercer trimestres, en pacientes con anticoagulante lpico y/o ttulos altos de anticardiolipina IgG. Una disminucin en sus ttulos o la desaparicin de anticardiolipinas, correlaciona con una mejora del pronstico fetal y de la madre Efectos maternos Las pacientes con LES tienen un incremento en el riesgo de tener preeclampsia, que vara entre 5 y 38%. En los estudios retrospectivos, se describe hipertensin entre 37 y 56% durante el embarazo de pacientes con lupus eritematoso sistmico. Los factores de riesgo para padecer pre-eclampsia son: tener nefritis, hipertensin sistlica, tabaquismo, obesidad, historia de complicaciones obsttricas y sndrome antifosfolpido. La diferenciacin entre pre-eclampsia y actividad lpica, puede ser difcil. Ambas pueden cursar con hipertensin, proteinuria, edema y cierto grado de insuficiencia renal. Las concentraciones del complemento srico C3 y C4 aumentan durante el embarazo y la pre-eclampsia. Una disminucin de los mismos, sobre todo si se asocia con un aumento en las concentraciones de antiDNA, orientan a pensar en actividad del lupus eritematoso sistmico. Tambin ayudan la presencia de un sedimento urinario activo (leuco-eritrocituria y cilindros) y la presencia de signos clnicos de actividad sistmica como artritis, vasculitis, etc. para apoyar una enfermedad activa. Una prueba teraputica con prednisona sera una manera riesgosa de diferenciar ambos problemas, pero mejorara la funcin renal slo en las pacientes con lupus eritematoso sistmico. Mujeres con lupus eritematoso sistmico que han recibido un transplante renal y se embarazan no parecen tener una evolucin diferente a las receptoras de transplante por otras razones. Se describe incluso una menor frecuencia de hipertensin y de cesreas. Ambos grupos presentaron la misma tasa de prematurez y bajo peso en los recin nacidos. No hubo malformaciones congnitas, por lo que puede permitirse el embarazo a estas pacientes. Aspectos fetales El lupus neonatal se ha definido con base en la presencia de dos criterios: 1) anticuerpos maternos a las ribonucleoprotenas SSA/Ro de 52 kD, SSA/Ro 60 kD o SSB/La 48 kD 2) bloqueo cardiaco congnito completo, rash cutneo transitorio, o ambos. Otras manifestaciones clnicas descritas son citopenias y hepatitis, que desaparecen en un plazo entre tres y seis meses, mientras que la cardiopata es permanente. El riesgo de tener un bloqueo cardiaco congnito completo en pacientes con lupus eritematoso sistmico y anti-Ro es en promedio 7.2% (1.5 a 20.5%). Esto es mucho mayor que el 0.6% que se presenta en madres con lupus eritematoso sistmico sin anti-Ro o en la poblacin general de 0.005%. El riesgo de tener una recurrencia de bloqueo cardiaco congnito completo en un nuevo embarazo aumenta de 12% a 16% y se duplica si el nuevo producto es del sexo femenino. La patogenia del dao al sistema de conduccin an no est bien entendida. Al parecer ocurre por transferencia pasiva de los auto-anticuerpos durante el segundo trimestre y, una vez establecido el dao, ste es irreversible. La determinacin de anti-Ro y anti-La es recomendada en pacientes con lupus eritematoso sistmico que se embarazan o planean hacerlo. La ecocardiografa fetal en embarazos con alto riesgo debe realizarse desde la semana 16 hasta al menos la semana 24. El tratamiento con 20 mg de prednisona o con betametasona antes de la semana 16 del embarazo, evita el desarrollo del bloqueo cardiaco congnito completo. EVOLUCIN DEL LUPUS ERITEMATOSO SISTMICO DURANTE EL EMBARAZO
La tasa de prematurez es de alrededor del 5% y de bajo peso al nacer hasta el 40%
Las pacientes con LES tienen un incremento en el riesgo de tener preeclampsia, que vara entre 5 y 38%. En los estudios retrospectivos, se describe hipertensin entre 37% y 56% durante el embarazo de pacientes con lupus eritematoso sistmico
El lupus neonatal se ha definido con base en la presencia de dos criterios: 1) anticuerpos maternos a las ribonucleoprotenas SSA/Ro de 52 kD, SSA/Ro 60 kD o SSB/La 48 kD 2) bloqueo cardiaco congnito completo, rash cutneo transitorio, o ambos.
Persiste la controversia si el embarazo incrementa el riesgo de reactivacin o exacerbacin del lupus eritematoso sistmico.
Persiste la controversia de si el embarazo incrementa el riesgo de reactivacin o exacerbacin del lupus eritematoso sistmico. Numerosos estudios retrospectivos y no controlados han reportado exacerbacin, pero estudios prospectivos bien diseados y controlados, no han podido confirmar esto. La causa de estas discrepancias podra estar en la definicin de las variables utilizadas: como exacerbacin del lupus eritematoso sistmico, la escala de evaluacin de la actividad (SLEDAI y la confusin con signos normales del embarazo), los criterios para seleccionar un grupo control, proporcin de sndrome antifosfolpido, criterios de exclusin (abortos), estrategias teraputicas o profilcticas (dosis de esteroides), etc., lo que hace difcil comparar estudios y podra influir en una sobrestimacin de la frecuencia de reactivacin del lupus eritematoso sistmico en el embarazo. La presencia de actividad del lupus eritematoso sistmico al momento de la concepcin es un factor de riesgo importante para tener una exacerbacin en el curso del embarazo. La nefritis lpica se asocia con un ndice de exacerbaciones hasta de 66%. stas suelen ser ms severas con empeoramiento de la nefropata e incluso la muerte materna. Aunque sigue siendo difcil definir remisin renal, debe recomendarse a las pacientes que programen sus embarazos al menos hasta despus de seis meses de estar en remisin clnica y por indicadores de laboratorio; pero a mayor tiempo transcurrido, mejor ser el pronstico y menores sus probabilidades de exacerbacin. A pesar de estas inconsistencias, existe la apreciacin de que las reactivaciones del lupus eritematoso sistmico ocurren en ms de la mitad de las embarazadas, por lo que es indispensable un seguimiento asumiendo el riesgo de que esto vaya a ocurrir. El tiempo del embarazo en el que ocurre la reactivacin es heterogneo. Los estudios prospectivos reportan una incidencia en todos los trimestres y an en el puerperio. Estas exacerbaciones son usualmente leves, con predominio de artritis, lesiones cutneas y sntomas generales; sin embargo, la afectacin del rin se reporta hasta en 46% de los casos, aunque es severa slo en 11%. Las pacientes con lupus eritematoso sistmico que tienen insuficiencia renal rara vez se embarazan porque sufren de trastornos hormonales que frecuentemente las llevan a ciclos anovulatorios o amenorrea, ya sea a consecuencia de la enfermedad o del tratamiento, tambin les disminuye la libido y la frecuencia de las relaciones sexuales. Sin embargo, los embarazos llegan a presentarse y se ha descrito un empeoramiento acelerado de la funcin renal y de la hipertensin, que ponen en peligro la vida del binomio en ms de la mitad de los casos. En algunas pacientes deber plantearse la necesidad de utilizar dilisis e incluso interrumpir el embarazo. El embarazo de las mujeres con lupus eritematoso sistmico debe ser considerado de alto riesgo y requiere de un monitoreo constante de la actividad a todo lo largo del embarazo y an en el post-parto. DILEMAS DIAGNSTICOS EN EL EMBARAZO ASOCIADO A LUPUS ERITEMATOSO SISTMICO El lupus eritematoso sistmico es una enfermedad con expresin clnica variada y la gestacin es una condicin fisiolgica asociada con cambios multisistmicos capaces de reproducir manifestaciones o hallazgos que fuera de l poseen connotacin patolgica. No es raro que la referencia de fatiga, la cada fcil de cabello, o la identificacin de una trombocitopenia leve puedan ser motivo de sospecha de una reactivacin lpica cuando lo nico que seala es una condicin normal del embarazo. Otra de las situaciones particulares es que los ndices de actividad no fueron creados pensando en la mujer gestante por lo que el diagnstico de lupus eritematoso sistmico activo debe poseer argumentos slidos ante de motivar a establecer ajustes teraputicos. Finalmente, es reconocida la dificultad que ofrece la diferenciacin entre una nefritis lpica activa contra una preeclampsia, en vista de que sus caractersticas clnicas pueden ser prcticamente idnticas. Adicional a la bsqueda de consumo de complemento y elevacin de anti-DNA que antes han sido sealados, existe la necesidad de apoyarse en el
La presencia de actividad del lupus eritematoso sistmico al momento de la concepcin es un factor de riesgo importante para tener una exacerbacin en el curso del embarazo.
Las pacientes con lupus eritematoso sistmico que tienen insuficiencia renal rara vez se embarazan.
El embarazo de las mujeres con lupus eritematoso sistmico debe ser considerado de alto riesgo y requiere de un monitoreo constante de la actividad a todo lo largo del embarazo y an en el post-parto.
comportamiento o la evolucin, buscando de manera intencionada la definicin de elementos en favor de la preeclampsia como sera la integracin de un sndrome de HELLP, manifestaciones premonitorias de una eclampsia, etc. La trascendencia de un diagnstico certero, es que la conducta con respecto a la posible interrupcin del embarazo es diametralmente opuesta. MEDICAMENTOS UTILIZADOS EN EL EMBARAZO DE PACIENTES CON LUPUS ERITEMATOSO SISTMICO La exposicin a dosis mayores a 3 g/da de aspirina est asociada a trabajo de parto prolongado, incremento del tiempo de sangrado, oligohidramnios, cierre prematuro del conducto arterioso e hipertensin pulmonar. No se ha descrito un aumento en las anormalidades congnitas con su uso. No hay evidencia de que los antinflamatorios no esteroideos tengan tampoco efectos teratognicos. Ambos medicamentos deben ser evitados durante las ltimas semanas del embarazo para evitar complicaciones. Los corticosteroides no se han relacionado con malformaciones congnitas en humanos, como las descritas en animales. La prednisona, prednisolona o metilprednisolona tienen mnimo paso transplacentario y se consideran de eleccin en el embarazo. Por el contrario, la dexametasona y betametasona pueden utilizarse cuando lo que se busca es tratar al feto, como en la prevencin del bloqueo cardiaco congnito completo. Sin embargo, se han descrito numerosos eventos adversos con el uso de grandes dosis durante el embarazo: ruptura prematura de membranas, bajo peso al nacer, diabetes, hipertensin, osteoporosis y necrosis avascular por lo que se recomienda individualizar la dosis de acuerdo con el grado de actividad de cada paciente y por el menor tiempo posible. La hidroxicloroquina no se ha relacionado con el desarrollo de malformaciones congnitas, pero s con exacerbaciones al retirarla durante el embarazo, por lo que no debe suspenderse innecesariamente. La azatioprina no ha sido asociada con defectos congnitos en humanos. Existen reportes de bajo peso al nacer y prematurez en mujeres con transplantes que utilizaron azatioprina durante el embarazo, pero tambin tomaban corticoesteroides, por lo que es difcil separar el efecto de cada uno. En general, se considera que pueden utilizarse azatioprina durante todo el embarazo de pacientes con lupus eritematoso sistmico activo y severo, que requieran de inmunosupresin. Aunque existen reportes anecdticos de embarazos satisfactorios en pacientes que toman ciclofosfamida, sta se considera teratognica en humanos, por lo que debera ser evitada en el embarazo y recomendar un mtodo anticonceptivo en aquellas pacientes mientras la ingieran. La ciclosporina A ha sido utilizada en mujeres con transplante renal durante su embarazo. No se han encontrado malformaciones congnitas, aunque si se reporta bajo peso al nacimiento. Tampoco se ha encontrado nefrotoxicidad en el producto. La ciclosporina A puede ser considera una alternativa a la azatioprina, en pacientes con lupus eritematoso sistmico con actividad severa y embarazo. Lactancia La prolactina tiene mltiples efectos inmunoestimulantes. Dado que persiste elevada durante la lactancia, pudiera relacionarse con exacerbaciones de la enfermedad durante el postparto, pero es difcil aislar este efecto, ya que tambin los estrgenos y los progestgenos permanecen aumentados durante esta etapa. Slo existen reportes anecdticos de casos con lupus eritematoso sistmico que se exacerban en la lactancia, faltan estudios formales que demuestren alguna relacin. Todos los medicamentos utilizados en el tratamiento del lupus eritematoso sistmico son excretados por la leche materna, aunque en concentraciones menores al 20% de la dosis total ingerida por la madre, con un pico mximo de eliminacin por la leche en promedio, 2 horas despus de haberlos tomado. La Academia Americana de Pediatra recomienda evitar grandes dosis de
Los corticosteroides no se han relacionado con malformaciones congnitas en humanos, como las descritas en animales. La prednisona, prednisolona o metilprednisolona tienen mnimo paso transplacentario y se consideran de eleccin en el embarazo.
En general, se considera que pueden utilizarse azatioprina durante todo el embarazo de pacientes con lupus eritematoso sistmico activo y severo, que requieran de inmunosupresin.
La ciclosporina A puede ser considera una alternativa a la azatioprina, en pacientes con lupus eritematoso sistmico con actividad severa y embarazo.
Slo existen reportes anecdticos de casos con lupus eritematoso sistmico que se exacerban en la lactancia.
salicilatos durante la lactancia y considera ms seguro el uso de indometacina, naproxen e ibuprofn como antinflamatorios. En aquellos casos en que pueden manejarse con analgsicos exclusivamente, el paracetamol es una buena opcin. La Academia Americana de Pediatra considera que la prednisona puede utilizarse durante la lactancia, aunque se recomienda esperar al menos cuatro horas despus de haber tomado la dosis para amamantar y que sta sea menor a 20 mg/da. No hay datos publicados que avalen recomendaciones para el uso de otros corticosteroides. Aunque la hidroxicloroquina no est prohibida por la Academia Americana de Pediatra en la lactancia, debe utilizarse con precaucin por el posible efecto acumulativo en el nio. En las madres que toman inmunosupresores como azatioprina, ciclofosfamida, ciclosporina A y metotrexate, debe prohibirse la lactancia por el riesgo de inmunosupresin, retardo en el crecimiento y potencial oncognico en el nio. LECTURAS RECOMENDADAS

Branch DW, Silver RM, Blackwell JL, et al. Outcome of treated pregnancies in women with antiphospholipid syndrome: an update of the Utah experience. Obstet Gynecol 1992; 80:614-20. Buyon JP, Hiebert R, Copel J, et al. Autoimmune-associated congenital heart block: demographics, mortality, morbidity and recurrence rates obtained from a national neonatal lupus registry. J Am Coll Cardiol 1998;31:1658-66 Committee on Drugs, American Academy of Pediatrics. The transfer of drugs and other chemicals into human milk. Pediatrics 1994; 93:137-50. Cortes-Hernandez J. Ordi-Ros J. Paredes F. Casellas M. Castillo F. Vilardell-Tarres M. Clinical predictors of fetal and maternal outcome in systemic lupus erythematosus: a prospective study of 103 pregnancies. Rheumatology 2002,41:643-50. Khamashta MA, Hughes GRV. Pregnancy in systemic lupus erythematosus. Curr Opin Rheumatol 1996; 8:424-9. Khamashta MA, Ruiz-Irastorza G, Hughes GRV. Systemic lupus erythematosus flares during pregnancy. Rheum Dis Clin North Am 1997; 23:15-29. McGrory CH. McCloskey LJ. DeHoratius RJ. Dunn SR. Moritz MJ. Armenti VT. Pregnancy outcomes in female renal recipients: a comparison of systemic lupus erythematosus with other diagnoses. Am J Transplant 2003; 3:35-42. Mintz G, Niz J, Gutierrez G, et al. Prospective study of pregnancy in systemic lupus erythematosus. Results of a multidisciplinary approach. J Rheumatol 1986; 13:732-9. Ramsey-Goldman R, Schilling E. Immunosuppressive drug use during pregnancy. Rheum Dis Clin North Am 1997; 23:149-67.
La Academia Americana de Pediatra recomienda evitar grandes dosis de salicilatos durante la lactancia y considera ms seguro el uso de indometacina, naproxen e ibuprofn como antinflamatorios.
La Academia Americana de Pediatra considera que la prednisona puede utilizarse durante la lactancia, aunque se recomienda esperar al menos cuatro horas despus de haber tomado la dosis para amamantar y que sta sea menor a 20 mg/da.
En las madres que toman inmunosupresores como azatioprina, ciclofosfamida, ciclosporina A y metotrexate, debe prohibirse la lactancia por el riesgo de inmunosupresin, retardo en el crecimiento y potencial oncognico en el nio.
Embarazo y sndrome antifosfolipido

LUIS JAIME ELIZONDO ALANS Una entidad sin duda fascinante es el sndrome de anticuerpos antifosfolpido, cuyo vasto complejo de presentacin involucra numerosas especialidades en las cules no podra quedar exento el internista. En su calidad de interconsultante, el internista no debe pasar por alto que el sndrome de anticuerpos antifosfolpido, posee notables implicaciones obsttricas de potencial devastador como la muerte fetal o el sndrome postparto.
CRITERIOS PARA EL DIAGNSTICO Los criterios preliminares para la clasificacin del sndrome antifosfolpido, que fueron formulados en Saporo Japn en Octubre de 1998, durante un consenso internacional con el propsito de facilitar la seleccin de pacientes para estudios de investigacin, se encuentran en el Cuadro 1.
Cuadro 1. Criterios para sndrome antifosfolpido 1) Trombosis vascular que incluye uno a ms episodios en arterias, venas o pequeos vasos de cualquier rgano, confirmado por doppler o histopatologa, pero sin evidencia de inflamacin en la pared del vaso. 2) Morbilidad en el embarazo que incluye: A) Una o ms muertes en fetos morfolgicamente normales por ultrasonido o examen directo despus de la dcima semana. B) Una o ms prematuros normales despus de la 34a semana, con preclampsia, eclampsia o insuficiencia vascular. C) Tres o ms abortos consecutivos, espontneos e inexplicables antes de la 10a semana con anatoma, hormonas y cromosomas normales. 3) Por laboratorio: A) Anticardiolipina a ttulos moderados >15 GPL y 6 MPL o altos >40 GPL y 50 MPL, en dos o ms ocasiones con un intervalo de seis semanas, medidos por ELISA. B) Anticoagulante lpico en dos ocasiones en menos de seis semanas que no corrige con plasma, pero s al aadir fosfolpidos, con exclusin de otras coagulapatas (factor VIII, etctera).
No hay definicin para casos probables o posibles. Estos trminos estn probndose en estudios prospectivos y podran ser establecidos en prximos talleres. Otros datos clnicos del sndrome de anticuerpos antifosfolpido como trombocitopenia, anemia hemoltica, isquemia cerebral, etc. no muestran la fuerza de asociacin que tienen los criterios utilizados. Otros anticuerpos como beta-2 glicoprotena, anticardiolipina IgA, y otros antifosfolpidos requieren an probar su grado de asociacin. Como puede apreciarse en los criterios, las complicaciones obsttricas forman una parte importante de la definicin del sndrome de anticuerpos antifosfolpido; sin embargo, an existen varios problemas que dificultan la estandarizacin de los estudios epidemiolgicos de anticuerpos antifosfolpido, en embarazos, entre los ms importantes: 1) Falta de estandarizacin de las tcnicas fuera de anticoagulante lpico o anticardiolipina. 2) Falta de la definicin de ttulos normales en embarazadas. 3) Falta en la definicin de un punto de corte. 4) Fluctuacin de los ttulos durante el embarazo. 5) Ausencia de estudios en otros isotipos. Lo que puede dificultar las comparaciones entre los estudios y obtener conclusiones. QU PROBABILIDAD EXISTE DE QUE UNA MUJER SANA, EMBARAZADA Y CON ANTIFOSFOLPIDOS POSITIVOS TENGA UNA PRDIDA FETAL? De los abortos espontneos recurrentes en el primer trimestre, entre 7 y 25% estn asociados a anticuerpos antifosfolpido, que no es lo mismo a que sea la causa. Un estudio hecho en 389 mujeres jvenes de bajo riesgo, un 18.6% tuvo aborto, la mayora de las prdidas fueron en la 1 mitad, entre la semana 13 y 15; otro 17.5% tuvo retardo en el crecimiento, establecindose un riesgo relativo (RR) de
De los abortos espontneos recurrentes en el 1er trimestre, entre el 7 y el 25% estn asociados a anticuerpos antifosfolpido.
2.44 veces mayor de complicaciones si estaba asociada la presencia de anticardiolipina de tipo IgG (no de IgM o IgA). En otro estudio hecho en 737 mujeres, negras en su mayora, slo 25% tuvieron una evolucin satisfactoria, la mayora con prematuros, de bajo peso y mortinatos. No hubo relacin con los ttulos de anticuerpos antifosfolpido. De 933 mujeres neozelandesas, de las cuales 1% tena anticardiolipina y 1.2% anticoagulante lpico, 9/18 tuvieron perdidas fetales y 5/18 preeclampsia. La mortalidad fetal fue 22 vs. 167/1 000, lo que le da un RR=7.6. Slo 50% tuvieron una evolucin satisfactoria. En conclusin, existe definitivamente una asociacin entre anticardiolipina y prdidas fetales. La anticardiolipina IgG fue la nica medida independiente asociada con la prdida fetal. Otros isotipos no son de utilidad clnica como para usarse de rutina. No existi ninguna correlacin entre los ttulos de los anticardiolipina y la presencia o tipo de complicacin. Aunque los anticardiolipina en altos ttulos tienen un mal pronstico, su baja prevalencia en la poblacin general hace que sea poco prctico solicitarlos de rutina. De cualquier forma, hay que tener precaucin antes de atribuir la prdida fetal al anticuerpo antifosfolpido. QU PROBABILIDADES EXISTEN DE QUE UNA MUJER SANA, EMBARAZADA Y CON ANTICUERPOS ANTIFOSFOLPIDOS TENGA COMPLICACIONES MDICAS, EXCLUYENDO LAS PRDIDAS FETALES? Se han asociado ttulos elevados de anticuerpos antifosfolpido con la presencia del sndrome de HELLP que consiste en una vasculopata microangioptica trombtica manifestada como hemlisis, trombocitopenia, enzimas hepticas elevadas y frecuentemente hipertensin. De etiologa desconocida, aparece en el embarazo y se sospecha que sea una variante de la preeclampsia o un estado de hipercoagulabilidad resultante de una disfuncin plaquetaria. El sndrome postparto ocurre en mujeres sanas con embarazos normales, anticuerpos antinucleares negativos y anticuerpos antifosfolpidos positivos que inician con fiebre, neumonitis y derrames; 66% tienen trombosis y 33% cardiomiopata, insuficiencia renal e hipertensin pulmonar. Requieren manejo con dosis altas de prednisona, heparina y plasmafresis. Las prdidas fetales en las etapas avanzadas del embarazo son caractersticas del sndrome antifosfolpidos. Las placentas pueden mostrar trombosis o vasculopata decidual de las arterias espirales del lado uterino. Ambos problemas impiden el aporte sanguneo al espacio intervelloso. Por ello se vuelve importante realizar una biopsia de la placenta para confirmar la imagen histolgica y con ello decidir el tratamiento: anticoagulantes en el caso de trombosis o esteroides en el caso de vasculitis. En 105 embarazos de 39 mujeres con anticuerpos antifosfolpido positivos, estudiados en la Universidad de Connecticut, en las cuales se realiz al menos una biopsia de placenta por paciente, 13 tenan lupus eritematoso sistmico y el resto sndrome antifosfolpidos primario. 75% haban tenido prdidas fetales sin ningn tratamiento, que mejor a 33% al recibirlo. Las conclusiones del estudio es que existe una heterogeneidad patolgica entre pacientes, unas tenan trombosis y otras vasculitis, pero que tambin exista una reproducibilidad de las mismas lesiones en cada embarazo; por lo tanto la respuesta teraputica estaba relacionada con su imagen histopatolgica, anticoagulantes o esteroides. Se encontr una mejor respuesta en las pacientes con lupus eritematoso sistmico que recibieron esteroides. El monitoreo de la biopsia de la placenta mejorara el pronstico. QU TRATAMIENTO NECESITA UNA PRIMIGESTA SANA CON ANTICUERPOS ANTIFOSFOLPIDOS EN TTULOS BAJOS? Una paciente que tiene anticardiolipina en ttulos bajos y sin historia de prdida fetal no requiere tratamiento, slo vigilancia y evitar factores de riesgo como tabaquismo, hipertensin, hiperlipidemia y sedentarismo, pero puede tener embarazos normales. Si los ttulos de AFL son altos, pudiera darse aspirina a dosis bajas durante todo el embarazo, aunque esto an est por definirse en estudios
En conclusin, existe definitivamente una asociacin entre anticardiolipina y prdidas fetales. La anticardiolipina IgG fue la nica medida independiente asociada con la prdida fetal.
Se han asociado ttulos elevados de anticuerpos antifosfolpido con la presencia del sndrome de HELLP.
El sndrome postparto ocurre en mujeres sanas con embarazos normales, anticuerpos antinucleares negativos y anticuerpos antifosfolpidos positivos que inician con fiebre, neumonitis y derrames; 66% tienen trombosis y 33% cardiomiopata, insuficiencia renal e hipertensin pulmonar.
Es importante realizar una biopsia de la placenta para confirmar la imagen histolgica y con ello decidir el tratamiento: anticoagulantes en el caso de trombosis o esteroides en el caso de vasculitis.
Una paciente que tiene anticardiolipina en ttulos bajos y sin historia de prdida fetal no requiere tratamiento.
controlados. QU TRATAMIENTO NECESITA UNA EMBARAZADA CON ANTECEDENTE DE PRDIDA FETAL EN EL SEGUNDO O TERCER TRIMESTRE Y CON ANTICUERPOS ANTIFOSFOLPIDOS? Mujeres con abortos recurrentes han sido tratadas usando prednisona a dosis desde 5 hasta 80 mg diarios para suprimir los ttulos de anticoagulante lpico y 250 a 300 mg de aspirina para prevenir la trombosis. La tasa de embarazos satisfactorios con estos tratamientos vari de 29 a 100%; sin embargo, existen muchas diferencias metodolgicas que hacen difcil comparar los estudios. Con el uso de aspirina se ha informado una mejora del 43% que ha llegado a 100% al combinarla con prednisona. Dosis altas de prednisona se han asociado con un incremento en la frecuencia de preeclampsia, adems de hiperglucemia, diabetes, infecciones, catarata y necrosis sea avascular. Un protocolo de tratamiento utilizando heparina subcutnea en dosis profilcticas, 10 000 UI dos veces al da, y aspirina comparndola con otro grupo con el mismo tratamiento ms prednisona 40 mg diarios, encontraron una sobrevida fetal semejante (75%), pero con mayor toxicidad en el grupo con corticoesteroide. La heparina puede ayudar reduciendo la trombosis a travs de disminuir la unin de anticuerpos antifosfolpido a los fosfolpidos negativos de la pared y activar un inhibidor de la linfotoxicidad. El uso de la heparina necesita ser cuidadosamente evaluado; se presenta sangrado con dosis profilcticas en 2%. As como osteoporosis reversible, pero que algunas veces causa fracturas, se presenta a los seis a 12 meses de uso y trombocitopenia, que puede reducirse hasta 50,000 y requerir de corticoesteroides. Todos estos efectos pueden disminuirse con el uso de heparina de bajo peso molecular en dosis de 20 y 40 mg, logrando un 69% de embarazos exitosos. Dado que la tasa de nacidos vivos y sanos es de 83% con el triple esquema (prednisona, aspirina y heparina), se han intentado otras modalidades de tratamiento. La inmunoglobulina G intravenosa ha sido efectiva. Mujeres con abortos recurrentes asociados a anticuerpos antifosfolpido fueron tratadas con 300 a 500 mg/kg por dos a cinco das con dosis hasta de 20 g consecutivos cada cuatro semanas, iniciando la administracin desde la 5a semana hasta la 33, generalmente acompaada de aspirina y heparina. Disminuyeron las concentraciones de anticardiolipina IgG e IgM, anticoagulante lpico y anticuerpos antincleo y aumentaron las plaquetas; 84% nacieron vivos y sanos sin ninguna complicacin fetal. Los anticuerpos anti-idiotpicos pueden suprimir la produccin de autoanticuerpos incluyendo anticuerpos antifosfolpido. An no esta definida la dosis, el esquema de aplicacin y la combinacin con otros medicamentos, pero los reportes anecdticos muestran hasta 100% de xitos. El costo de estos medicamentos limita su uso como tratamiento de primera linea, aunque an tiene que demostrar su utilidad en estudios controlados. QU TRATAMIENTO NECESITA UNA EMBARAZADA CON O SIN ANTECEDENTE DE PRDIDA FETAL, CON ANTICUERPOS ANTIFOSFOLPIDOS Y TROMBOSIS PREVIA? En aquellas pacientes que ya tuvieron trombosis arterial o venosa debe plantearse los riesgos que implica un nuevo embarazo; si ste ocurre, requieren tratamiento (no profilaxis) con heparina de bajo peso molecular durante todo el embarazo y posteriormente anticoagulantes orales en el puerperio. Una premisa en el tratamiento es que la disminucin de los ttulos de anticuerpos antifosfolpido se asocia con una mejor evolucin del embarazo, aunque esto permanece controvertido. LECTURAS RECOMENDADAS
Mujeres con abortos recurrentes han sido tratadas usando prednisona a dosis desde 5 hasta 80 mg diarios para suprimir los ttulos de anticoagulante lpico y 250 a 300 mg de aspirina para prevenir la trombosis.
Un protocolo de tratamiento utilizando heparina subcutnea en dosis profilcticas, 10 000 UI dos veces al da, y aspirina comparndola con otro grupo con el mismo tratamiento ms prednisona 40 mg diarios, encontraron una sobrevida fetal semejante (75%), pero con mayor toxicidad en el grupo con corticoesteroide.
En aquellas pacientes que ya tuvieron trombosis arterial o venosa, deben plantearse los riesgos que implica un nuevo embarazo; si ste ocurre, requieren tratamiento (no profilaxis) con heparina de bajo peso molecular durante todo el embarazo y posteriormente anticoagulantes orales en el puerperio.
Branch DW, Peaceman AM, Druzin M et al., A multicenter, placebo-controlled pilot study of intravenous immune globulin treatment of antiphospholipid syndrome during pregnancy. Am J
Ramiro-Halabe-Lifshitz-Frati/ El Internista 3a/ El Internista / Seccin XXI Obstet Gynecol. 2000; 182(1):1227. Farquharson RG, Quenby S, Greaves M. Antiphospholipid syndrome in pregnancy: a randomized, controlled trial of treatment. Obstettrics & Gynecology. 2002:100(3): 408-13. Galli M, Barbui T. Antiphospholipid syndrome: definition and treatment. Semin Thromb Hemost. 2003; 29(2):195-204. Lynch A, Marlar R, Murphy J et al. Antiphospholipid antibodies in predicting adverse pregnancy outcome. A prospective study. Ann Intern Med. 1994; 120(6):470-5. Queyrel V, Ducloy-Bouthors AS, Michon-Pasturel U et al. Antiphospholipid antibodies in HELLP syndrome: clinical and biological study in 68 women. Rev Med Int. 2003; 24(3):158-64. Salafia CM, Parke AL Placental pathology in systemic lupus erythematosus and phospholipid antibody syndrome. Rheum Dis Clin North Am. 1997; 23(1):85-97. Wilson WA, Gharavi AE, Koike T et al. International consensus statement on preliminary classification criteria for definite antiphospholipid syndrome: report of an international workshop. Arthritis & Rheumatism. 1999; 42(7):1309-11.
Salud en la mujer
PLUTARCO RIESGO VZQUEZ Si lo expresado previamente para la medicina obsttrica le da sustento a la relacin que el internista tiene con la mujer embarazada, un nuevo campo clnico, con vertientes asistenciales, docentes y de investigacinque ha tenido un desarrollo exponencial en las ltimas dos decadas es lo que se ha dado en llamar Salud de la Mujer. Debido a que los determinantes en el proceso salud-enfermedad varan en cada periodo, es costumbre dividir a la medicina en varias modalidades aplicativas, de acuerdo con la edad de los enfermos. No resulta extrao que haya quien se interese por los recin nacidos, otros por los escolares o adolescentes, otros ms por los adultos y algunos, por los ancianos. Esta forma de dividir el ejercicio mdico de manera transversal se volvi ortodoxa. Pero posterior a las conquistas que la mujer como agente social ha conseguido en el ltimo siglo, la medicina, como muchos otros campos, se ha visto influida por ste fenmeno sociocultural, generando un abordaje desde una perspectiva longitudinal, proponiendo una alternativa a la visin masculina que como modelo imperante se vena manejando. La salud de la mujer ha sido definida por los Institutos Nacionales de Salud de los Estados Unidos, como el estudio de las enfermedades, alteraciones y condiciones que son nicas en las mujeres, ms prevalentes en las mujeres, ms serias en las mujeres, que requieren diferentes intervenciones, y que tienen distintos factores de riesgo, propios de las mujeres. Son ejemplos de lo anterior: climaterio y menopausia, violencia familiar y sexual, y cncer ginecolgico como hechos que ocurren slo en la mujer. La violencia familiar y sexual compromete tambin a los hombres, nios y jvenes, pero con caractersticas diferentes. La osteoporosis y las enfermedades autoinmunitarias representan notables ejemplos de patologa prevalente y de comportamiento nico en ellas. La infeccin por VIH, la patologa laboral y sobre todo psicosocial, varias enfermedades crnico-degenerativas (diabetes mellitus, cardiopata isqumica, hipertensin arterial, enfermedad articular degenerativa) y neoplsicas, representan estados con determinantes y
Un nuevo campo clnico es lo que se ha dado en llamar Salud de la Mujer, una alternativa a la visin masculina que como modelo imperante se vena manejando.
La salud de la mujer ha sido definida por los Institutos Nacionales de Salud de los Estados Unidos, como el estudio de las enfermedades, alteraciones y condiciones que son nicas en las mujeres, ms prevalentes en las mujeres, ms serias en las mujeres, que requieren diferentes intervenciones, y que tienen distintos factores de riesgo, propios de las mujeres
factores de riesgo propios del sexo femenino. La salud de la mujer, al igual que la geriatra, en la actualidad se considera un mbito multidisciplinario en el cual los internistas; quienes por definicin no tienen un campo particular de inters en un rgano, aparato o sistema especfico, sino en el adulto portador de enfermedades prevalentes, se estn consolidando dentro de ste campo integrador. Junto con el marco conceptual propio de la medicina interna general, la salud de la mujer integra adems importantes aspectos de ginecologa, endocrinologa, oncologa, radiologa, psiquiatra, psicologa, sexologa, ciruga y medicina materno-fetal. Si las complicaciones mdicas del embarazo determinan una estrecha relacin entre los internistas y obstetras, la salud de la mujer representa un enfoque que invariablemente relaciona internistas con gineclogos. Si coloquialmente estos ltimos son conocidos como los especialistas en enfermedades de las mujeres, la salud de la mujer resulta ser en realidad, la verdadera disciplina que estudia las enfermedades de las mujeres. El objetivo de la ginecologa es el estudio y manejo de la patologa del aparato genital femenino, pero la salud de la mujer, va ms all de su aparato genital, es en realidad, la perspectiva femenina de la medicina. Puesto que en el modelo imperante, la patologa ginecolgica resulta ser un importante determinante para que la mujer busque ayuda y atencin mdica, han sido algunas gineclogas quienes han jugado un papel notable en el desarrollo de ste campo en los pases desarrollados, pero son mujeres internistas generales (junto con algunos hombres solidarios) quienes en la actualidad son reconocidas como las lderes en sta modalidad de ejercicio mdico. La situacin de la mujer mexicana en la sociedad actual, sobre todo en el contexto urbano, est generando el entramado para que en los prximos aos veamos tambin en nuestro pas un crecimiento notable en la satisfaccin de las demandas asistenciales y acadmicas que la salud de la mujer representa. LECTURAS RECOMENDADAS
pero la salud de la mujer, va ms all de su aparato genital, es en realidad, la perspectiva femenina de la medicina. Puesto que en el modelo imperante, la patologa
Harrison M. Woman as other: the premise of medicine. J Am Med Womens Assoc 1990; 45(6):225-6. Healy B. Womens health, public welfare. JAMA 1991; 266(4):566-8. Johnson K, Dawson L. Womens health as a multidisciplinary specialty: an exploratory proposal. J Am Med Womens Assoc 1990; 45(6):222-4.
Climaterio
PLUTARCO RIESGO VSQUEZ DEFINICIN Climaterio es la etapa de la vida de la mujer en que pasa del periodo reproductivo al no reproductivo. Si bien el concepto de menopausia resulta operacional en medicina cuando una mujer que ha cesado su funcin ovrica y presenta ms de un
Climaterio es la etapa de la vida de la mujer en que pasa del periodo reproductivo al no reproductivo
ao sin menstruar, para el publico lego, los trminos climaterio y menopausia resultan sinnimos. Para evitar confusiones, la OMS ha recomendado el abandono del trmino climaterio, y sugiere mejor el uso del concepto de perimenopausia. EPIDEMIOLOGA La edad media de presentacin de la menopausia en los pases industrializados oscila entre los 47 y 51 aos. Los estudios efectuados en nuestro pas se mueven en un rango que flucta entre 45.5 y los 49 aos. Se arguyen varios factores relacionados con el inicio de la menopausia: alimentarios (el vegetarianismo retrasa el proceso), del estilo de vida (el tabaquismo provoca un desarrollo ms temprano), as como genticos (evidencias familiares y tnicas). Los sntomas atribuibles a la carencia de estrgenos como bochornos, sequedad vaginal y dispareunia, tienen en los pases industrializados una frecuencia cercana a 70%. En la comunidades urbanas y rurales de nuestra pas se han encontrado frecuencias que varan entre el 35 y el 62%, siendo ms frecuentes en las comunidades rurales en relacin con las urbanas. Algo similar ocurre entre las que tienen menos escolaridad y las ms delgadas, en relacin con las instruidas y ms corpulentas. CLNICA Y PATOLOGA El climaterio tiene como caracterstica presentar grandes variantes en su sintomatologa, lo cual es reflejo de los cambios que ocurren en la secrecin hormonal. Este periodo se caracteriza por presentar patrones de sangrado menstrual muy variable que se asocian con numerosos sntomas generales. Despus de los 35 aos, cuando son ms comunes las fluctuaciones en la produccin de estrgenos, puede haber variacin en los ciclos; no obstante, la mayor parte de los cambios aparecen despus de los 45 aos, cuando el patrn cambia y puede durar de dos a ocho aos hasta la menopausia. La mujer puede notar menos sntomas premenstruales o dismenorrea; al continuar la declinacin de las concentraciones, a manudo los ciclos son ms cortos y luego se alargan, faltan uno o dos periodos y puede haber sntomas vasomotores. Por ltimo, desaparece la menstruacin. El sntoma que con mayor frecuencia acusan las mujeres en los aos alrededor de la menopausia es el bochorno. Se describe como una sensacin sbita de calor intenso en pecho, cuello y cara, acompaada de molestias y perspiracin; dura de tres a cinco minutos y luego cede en forma gradual. La reduccin de las concentraciones hormonales antes de la menopausia proporciona alivio a las molestias premenstruales en las mamas. La enfermedad fibroqustica a menudo involuciona; los cambios en la forma y la prdida de la turgencia aumentan al caer las concentraciones hormonales; el tejido glandular involuciona y aumenta el tejido fibroso; en ocasiones algunas mujeres acusan crecimiento de las mamas sin aumento de peso, quiz por el depsito de grasa. Puesto que la mayor concentracin de receptores estrognicos de la piel se encuentra en cara y en cantidades menores en mamas y muslos, as ah donde los cambios se tornan ms patentes: declinacin de la colgena y de la microcirculacin que nutre el epitelio, adelgazamiento drmico, prdida de la fuerza tensil y de la turgencia, disminucin de la movilidad y comprensibilidad con actividad sebcea ms baja, lo que torna la piel ms seca. CAMBIOS ENDOCRINOS La menopausia constituye el segundo suceso endocrino predecible en la mujer; la pubertad es el primero. El signo endocrino inicial de envejecimiento reproductivo es el aumento en la duracin y disminucin de la frecuencia de los pulsos de LH y la elevacin de las concentraciones de FSH en la fase folicular temprana que afectan el generador de pulsos de la GnRH. Las concentraciones de FSH empiezan a elevarse dos aos antes de la menopausia y su incremento es ms acelerado en los ltimos 10 meses. En las mujeres perimenopusicas se atena la capacidad de E2 para inducir el pico de LH. En relacin con las concentraciones de E 2 y contrario a lo descrito, las concentraciones en la fase folicular y ltea son significativamente
la OMS ha recomendado el abandono del trmino climaterio, y sugiere mejor el uso del concepto de perimenopausia
La edad media de presentacin de la menopausia en los pases industrializados oscila entre los 47 y 51 aos. Los estudios efectuados en nuestro pas se mueven en un rango que flucta entre 45.5 y los 49 aos.
Los sntomas atribuibles a la carencia de estrgenos como bochornos, sequedad vaginal y dispareunia, tienen en los pases industrializados una frecuencia cercana a 70%..
La mujer puede notar menos sntomas premenstruales o dismenorrea; al continuar la declinacin de las concentraciones, a manudo los ciclos son ms cortos y luego se alargan, faltan uno o dos periodos y puede haber sntomas vasomotores.
El signo endocrino inicial de envejecimiento reproductivo es el aumento en la duracin y disminucin de la frecuencia de los pulsos de LH y la elevacin de las concentraciones de FSH en la fase folicular temprana que afectan el generador de pulsos de la GnRH. Las concentraciones de FSH empiezan a elevarse dos aos antes de la menopausia y su incremento es ms acelerado en los ltimos 10 meses
mayores y las concentraciones de inhibina A y B son cada vez menores. En la etapa postmenopusica, la disminucin en la tasa de produccin de E 2 es manifiesta, as como la elevacin de las hormonas gonadotrficas. La FSH por lo general est ms aumentada que la LH, con una relacin FSH/LH mayor que uno. Al progresar el climaterio existen amplias oscilaciones de FSH y menos notablemente de LH, que alcanzan su mximo dos a tres aos despus de la menopausia. En cuanto a los andrgenos, estos se reducen en la postmenopausia pero son independientes de E2. Estos cambios dependen de la edad y del ndice de masa corporal (IMC). Disminuyen 1.5% por ao y 3.8% por cada punto de aumento en el IMC. En sta etapa la produccin suprarrenal aporta el 95% de la concentracin total de andrgenos. Los esteroides sexuales controlan la secrecin de prolactina y el patrn de sta hormona en las mujeres postmenopusicas es similar el del varn. El ovario al dejar de ser la fuente principal de estrgenos en la etapa postmenopusica, la conversin perifrica de androstenediona a estrona se vuelve muy activa en tejido adiposo, hgado y rin, y puede aumentar en el tejido adiposo hasta en el 70% en el caso de mujeres obesas. ALTERACIONES CARDIOVASCULARES Y PULMONARES Aunque el climaterio coincide con frecuencia con estados co-morbidos en esa etapa de vida, hay alteraciones relacionadas directamente con la privacin hormonal que influyen en el control ventilatorio, el intercambio de gases, la relacin ventilacin/perfusin y la respuesta vascular pulmonar. En el rea cardiaca, hay pruebas de depresin biomecnica despus de la menopausia y cambios en la frecuencia cardiaca, mediante la reduccin del intervalo RR en el ECG. De igual manera se ha observado gran variabilidad de la frecuencia cardiaca en el ortostatismo. Es un hecho de observacin que la frecuencia de enfermedades aterosclerticas aumenta en la mujer postmenopusica, lo que puede ser atribuido a la prdida de los efectos cardioprotectores que a los se estrgenos se ha atribuido, aunque stos han sido recientemente puestos en duda. ALTERACIONES DE LAS VAS URINARIAS Se ha demostrado que la falta de estrgenos afecta el tejido conectivo y, especficamente, el de los ligamentos cervicales transversos y uterosacros, con la consiguiente prdida de apoyo para los rganos de la pelvis, provocando prolapso de dichos rganos, lo que puede obstaculizar los mecanismos de continencia o inhibir el vaciamiento de la vejiga. Tambin se ha observado que el epitelio de la uretra y del trgono, al depender como el epitelio vaginal de los estrgenos, se vuelva atrfico, rgido y friable. El contenido de glucgeno del epitelio vaginal, que tambin depende de los estrgenos, baja despus de la menopausia; esto ocasiona una disminucin del nutriente necesario para el metabolismo del cido lctico por los lactobacilos normales de la vagina y en un aumento del pH de la secrecin vaginal. Ello a su vez provoca proliferacin de patgenos coliformes gramm negativos y menos resistencia a la adherencia de las bacterias sobre la mucosa vaginal. ALTERACIONES SEAS La osteoporosis es una enfermedad que surge como resultado de la disminucin de la densidad sea que altera la microarquitectura sea y predispone por ello a la aparicin de fracturas. La osteoporosis postmenopusica es la ms frecuente de las diversas variedades de osteoporosis. Durante el periodo postmenopusico temprano, la prdida sea en las mujeres se acelera y puede ser tan rpida como 2 a 6% anual, llegando a ser de hasta el 10 a 15% para el esqueleto apendicular y de 15 a 20% para el axial. El riesgo de desarrollar una fractura por osteoporosis es cercano al 50% en las mujeres en esa etapa. La prdida sea excesiva, atribuible a la menopausia se suele observar 15 a 20 aos despus del inicio del climaterio, y contribuye a su desarrollo adems de la menopausia, disminucin de la secrecin de hormona paratiroidea, deterioro funcional en la actividad de la 1,25(OH) 2D, adems de absorcin de calcio disminuida.
Hay alteraciones relacionadas directamente con la privacin hormonal que influyen en el control ventilatorio, el intercambio de gases, la relacin ventilacin/perfusin y la respuesta vascular pulmonar, hay pruebas de depresin biomecnica cardiaca despus de la menopausia y cambios en la frecuencia cardiaca mediante la reduccin del intervalo RR en el ECG.
El epitelio de la uretra y del trgono, al depender como el epitelio vaginal de los estrgenos, se vuelva atrfico, rgido y friable.
La osteoporosis postmenopusica es la ms frecuente de las diversas variedades de osteoporosis. Durante el periodo postmenopusico temprano, la prdida sea en las mujeres se acelera y puede ser tan rpida como 2 a 6% anual, llegando a ser de hasta el 10 a 15% para el esqueleto apendicular y de 15 a 20% para el axial.
ALTERACIONES METABLICAS Aunque los hallazgos al respecto suelen ser inconsistentes, se ha observado que desde dos aos antes del inicio del climaterio, existe un incremento en el colesterol total y en la fraccin LDL, as como un descenso de la fraccin HDL y aumento de los triglicridos. Estas alteraciones son mayores en la menopausia tarda. La prevalencia del llamado sndrome plurimetablico de igual forma manifiesta un incremento. Ello se manifiesta por obesidad central y visceral, alteraciones en el metabolismo de la glucosa e hiperinsulinemia secundaria a resistencia a la insulina, hipertensin arterial, hipercoagulabilidad, hiperuricemia y microalbuminuria. ALTERACIONES PSICOSOCIALES Dentro del paradigma biologista, el concepto climaterio se suele limitar al proceso del cese la funcin ovrica; sin embargo, es tambin un suceso psicolgico que define en mucho el curso de los siguientes aos por vivir. El estereotipo organicista considera a la menopausia como una carencia grave y a las menopusicas como mujeres trastornadas e inestables que requieren auxilio mdico. Puesto que la historia de la menopausia va asociada a la historia de la feminidad como perspectivas inseparables, la aparicin de aquella se convierte en un problema de identidad y autoestima en las mujeres que llegan a la quinta dcada de la vida. En las sociedades occidentales actuales el culto al atractivo es un gran conflicto en la mujer que rebasa los 40 aos y enfrentan al climaterio como el inicio en la declinacin de su salud, vitalidad, sexualidad y de los placeres de la vida. A los trastornos vasomotores, la sudacin nocturna, el insomnio, la falta de concentracin, la labilidad emocional y la disminucin de la libido, se suman las arrugas, el incremento de peso, los conflictos matrimoniales, la separacin de los hijos y en no pocos casos, el retiro laboral. Durante ste periodo, se incrementa el riesgo de padecer demencia tipo Alzheimer. Este se ha calculado hasta en 30%. La incidencia incrementada de sndrome depresivo tambin se ha documentado y es frecuente caracterizar un trastorno afectivo expresado como irritabilidad con excitacin, nerviosismo, ansiedad, insomnio, agotamiento, abulia, tristeza, malos pensamientos y accesos de llanto. DEPRESIN Y SEXUALIDAD La depresin es sin duda el principal trastorno psiquitrico que se presenta a partir de la edad madura. Las mltiples prdidas durante ste periodo del desarrollo adulto, junto con la confusin fisiolgica de la menopausia, han provocado que los mdicos asuman y esperen siempre la depresin. Hay cuatro situaciones que hay que considerar al abordar ste problema: a. Trastorno afectivo propio del climaterio. Se define como la aparicin de sntomas afectivos y conductuales suficientemente notables como para interferir en algunos aspectos de la vida, que aparecen en relacin con el climaterio pero menos intensos que una depresin clnica. b. Depresin secundaria a molestias fsicas. Si los sntomas psicolgicos son primarios durante el climaterio o secundarios al cambio en la calidad de vida ocasionada por las alteraciones fsicas, es en la actualidad motivo de controversia. c. Depresin debida a causas psicosociales. Las alteraciones en los roles familiares descritos con anterioridad, situaciones similares en el rea laboral y en las relaciones interpersonales pueden ser el detonante de manifestaciones en el estado de nimo. d. Depresin clnica. Habr que considerarla cuando existan antecedentes de cuadro clnico similar en distintos eventos de cambio hormonal como la pubertad y el puerperio, o bien, antecedentes familiares personales, o ambos. Esta manifestacin puede ser un efecto transitorio normal o manifestarse como un sndrome de varios trastornos incluyendo los depresivos unipolares y bipolares, los trastornos distmicos y los trastornos de depresin reactiva.
A los trastornos vasomotores, la sudacin nocturna, el insomnio, la falta de concentracin, la labilidad emocional y la disminucin de la libido, se suman las arrugas, el incremento de peso, los conflictos matrimoniales, la separacin de los hijos y en no pocos casos, el retiro laboral.
La depresin es sin duda el principal trastorno psiquitrico que se presenta a partir de la edad madura.
Otra de las quejas ms frecuentes, y que afecta de manera especial la vida personal y de relacin de la mujer menopusica, es la disminucin del deseo sexual. Contribuyen a su gestacin la vaginitis atrfica inevitable que da por resultado dispareunia; la reduccin en la produccin de testosterona por el ovario que resulta crtica para mantener el deseo sexual; y una amalgama de factores intrnsecos y extrnsecos como desapego sexual de la pareja, motivada por reduccin del desempeo sexual de l, o porque tenga puesto su inters en otro lado; expectativas socioculturales negativas respecto a la actividad sexual de la mujer a esa edad; hostilidades y resentimientos con la pareja que tornan difcil mantener una relacin sexual satisfactoria; y finalmente, la co-existencia de depresin donde la prdida de la lbido es un componente sobresaliente. ABORDAJE DIAGNSTICO La evaluacin de la mujer en climaterio es parte fundamental de su tratamiento. Una tarea primaria e indispensable es documentar los factores de riesgo para diversas enfermedades. La exploracin fsica debe ser completa, con principal inters en las mamas, el aparato urogenital y los sistemas cardiovascular y esqueltico, no sin prestar menor atencin a otros sitios que sufren cambios con el paso de los aos. La exploracin fsica de la mama se deber realizar anualmente. Se recomienda que la primera mastografa se realice entre los 35 y los 40 aos, de ah en adelante cada dos aos hasta los 50 aos, y posteriormente cada ao por el resto de la vida. Adems de la exploracin del mdico y la mastografa, es obligatorio instruir a la paciente sobre la forma en que se realiza la autoexploracin. Se debe realizar tacto rectal anual a partir de los 40 aos, determinacin de sangre oculta en heces iniciando a los 50 aos, y sigmoidoscopa cada tres a cinco aos a partir de los 50. Es necesario realizar anualmente una evaluacin urogenital que incluya la toma de una citologa cervicovaginal. Otros estudios como ultrasonidos plvicos, colposcopa o determinacin de marcadores tumorales dependern de los hallazgos que se documenten. Contrario a lo que cabra esperar, no se requiere medir las concentraciones en suero de LH, FSH ni E2. Hay que abordar y evaluar factores de riesgo cardiovascular como la obesidad y la distribucin central del tejido adiposo, tabaquismo, hipertensin arterial, dislipidemia, diabetes, vida sedentaria y estrs. Algo similar deber hacerse respecto a la osteoporosis, teniendo en cuenta raza blanca o asitica, complexin delgada, deficiencia de calcio o vitamina D, consumo elevado de alcohol, cafena, sodio, protenas de origen animal, tabaquismo, vida sedentaria, uso prolongado de corticosteroides y otras drogas como warfarina, anticonvulsivos, inmunosupresores y anticidos con aluminio. Se recomienda realizar una densitometra sea en paciente con factores de riesgo para osteoporosis y despus de dos aos de menopausia en toda mujer, tenga o no factores de riesgo. TRATAMIENTO El manejo exitoso del sndrome climatrico requiere del cabal cumplimiento de los siguientes elementos: Involucrar a la paciente en el proceso de decisin. Explicar de manera personalizada riesgos y beneficios del tratamiento con claridad. Discutir desde un principio las preferencias de la mujer y utilizarlas para mejorar el apego y ayudar a la mujer a sistematizarlas. Dar a la paciente informacin para que pueda utilizarla. Dar seguimiento junto con la paciente. La terapia hormonal de reemplazo est indicada en todas aquellas mujeres que requieran alguno o algunos de los beneficios que se obtienen con su prescripcin: Control de los sntomas y signos asociados al hipoestrogenismo. Modificar alguna situacin que corrija con el suplemento hormonal. Prevenir las consecuencias tardas de la deficiencia de estrgenos. Los dos primeros puntos incluyen el manejo de los cambios atrficos y los
Una tarea primaria e indispensable es documentar los factores de riesgo para diversas enfermedades.
Se recomienda que la primera mastografa se realice entre los 35 y los 40 aos, de ah en adelante cada dos aos hasta los 50 aos, y posteriormente cada ao por el resto de la vida.
Involucrar a la paciente en el proceso de decisin. Explicar de manera personalizada riesgos y beneficios del tratamiento con claridad. Discutir desde un principio las preferencias de la mujer y utilizarlas para mejorar el apego y ayudar a la mujer a sistematizarlas. Dar a la paciente informacin para que pueda utilizarla. Dar seguimiento junto con la paciente.
sntomas vasomotores. Dosis muy bajas de estrgenos administrados durante breves perodos, sirven para tratar con buenos resultados los sntomas de atrofia vaginal y urinaria. Los preparados vaginales tambin son eficaces para regresar los cambios atrficos, deben administrarse en forma cclica y reducirse de manera gradual segn la respuesta clnica. Para el control de los bochornos, las dosis que se requieren suelen ser mayores que para los cambios trficos. La dosis puede disminuirse cada tres a seis meses, consiguiendo muchas pacientes permanecer sin sntomas al suspender el tratamiento despus de dos aos. Si los estrgenos estn contraindicados, el tratamiento con progestgenos puede proporcionar algn alivio. Al momento, no hay evidencia que fundamente el uso sistemtico de la terapia hormonal de reemplazo para la prevencin de la enfermedad de Alzheimer. Respecto a la tercera indicacin de terapia hormonal de reemplazo, aunque evidencias recientes han hecho patente una mayor mortalidad cardiovascular y por cncer de mama en pacientes sometidas a ella, tanto con modalidades de combinacin como de estrgeno solo, y aunque el beneficio sobre la prevencin de osteoporosis, as como sobre el cncer de colon son cada vez ms contundentes, deber ser sobre la base de sta evidencias y sobre casos muy personalizados, que su uso se justifique. El optar por moduladores selectivos del receptor de estrgenos como el raloxifeno, surge como una alternativa a considerar en pacientes con alto riesgo de desarrollo de osteoporosis. Recientemente han surgido diversas modalidades alternativas en el manejo del climaterio que resulta conveniente considerar en la mayora de los casos, como son: el uso de fitoestregenos y fitoprogestgenos, melatonina, veraliprida, dehidroepiandrosterona, as como diversas modalidades herbolarias. Es necesario hacer patente en ste apartado la necesidad de siempre conservar una perspectiva holista en el abordaje teraputico del climaterio, por lo que elementos nutricionales (suplementacin de calcio, ingesta de antioxidantes, limitar el consumo de bebidas alcohlicas, disminuir la ingestin de grasa, cafena y protenas animales excesivas, incrementar la ingesta de fibra, alcanzar y mantener un peso adecuado, etc), as como conseguir cambios en el estilo de vida (suprimir tabaquismo, practicar ejercicio tanto aerbico como de movimiento de resistencias), debern ser fundamentales en el manejo integral. Habr que contemplar el uso de modalidades farmacolgicas para el manejo del sndrome depresivo, as como el uso de las diversas modalidades de terapia psicolgica cuando el caso lo requiera (terapia psicoanaltica psicodinmica, tratamiento conductual, terapia cognoscitiva, terapia interaccional, y terapia interpersonal). En los casos de prdida del deseo sexual, el uso de dosis muy bajas de testosterona IM cada 4 a 5 semanas, resulta muy eficaz, con mnimos efectos secundarios, aunque tambin se han obtenido buenos resultados con el uso de otras alternativas farmacolgicas como la tibolona o la anfebutamona, algunas modalidades herbolarias (Black cosh, Yohimbe, Red clover), al igual que el uso adecuado de terapia sexual y de pareja cuando el caso lo requiera. LECTURAS RECOMENDADAS
Aunque evidencias recientes han hecho patente una mayor mortalidad cardiovascular y por cncer de mama en pacientes sometidas a terapia hormonal de reemplazo.
Carranza LS. Atencin Integral del Climaterio, 2da ed. Masson- Doyma, Mxico, 2003. Lobo RA. Treatment of The Postmenopausal Women. Raven Press, New York, 1994. Petitti DB. Hormone replacement therapy for prevention. More evidence, more pessimism. JAMA 2002; 288(1):99-101. www.nih.gov/news/pr/mar2004/nhlbi-02.htm
Anticoncepcin
FRANCISCO J. ZAYAS JAIME INTRODUCCIN Debido al aumento del nivel socioeconmico de la sociedad moderna, paradjicamente la fertilidad ha disminuido, resultado entre otros factores del uso de mtodos anticonceptivos, ya que las mujeres primitivas experimentaban 48 ciclos menstruales, explicables por una mayor paridad, lactancia exclusiva y prolongada y menor expectativa de vida, mientras que la mujer moderna, experimentar cerca de 420 ciclos menstruales. En los ltimos aos, a pesar de la difusin de los programas para incrementar la lactancia, su duracin es relativamente breve, siendo su contribucin como mtodo anticonceptivo realmente mnimo, por lo tanto, actualmente es ms difcil limitar el tamao de la familia a menos que se emplee un mtodo anticonceptivo. La era de la anticoncepcin moderna inicia en la dcada de los aos sesenta del siglo pasado, con la difusin y uso de la pldora anticonceptiva y de los dispositivos intrauterinos. Su uso ha contribuido a mejorar las condiciones de vida, permitiendo a la mujer y a su pareja la libertad para tomar decisiones y sobre todo, desde el punto de vista colectivo a controlar la explosin demogrfica. TIPOS DE ANTICONCEPCIN HORMONAL Este campo ha evolucionado a grado tal que actualmente se dispone no slo de pastillas anticonceptivas ms seguras y eficaces, sino tambin con sistemas de liberacin hormonal de mediano y largo plazo, con una mayor comodidad para su uso, como lo son principalmente, los anticonceptivos orales, inyectables, en parches, en anillos vaginales, en implantes subdrmicos y los dispositivos intrauterinos. ORALES Monofsicos combinados Trifsicos combinados Minipldora o progestina nica Anticoncepcin hormonal post-coito No existe evidencia mdica de que la suspensin por un ao de la pldora anticonceptiva, sea necesaria o benfica, por lo contrario, al suspender su uso, el riesgo de embarazo no planeado se incrementa, adems, el suspender abruptamente el mtodo, puede ocasionar algunas molestias como sangrado Intermenstrual, distensin abdominal y nuseas. Varias usuarias se muestran preocupadas ante la posibilidad de malformaciones congnitas con el uso de los anticonceptivos; existe evidencia de que la exposicin a los anticonceptivos aun durante el embarazo temprano no ocasiona malformaciones, adems la cantidad mnima de progestina que contienen no es capaz de masculinizar un feto femenino. De igual manera, no existe evidencia alguna, el hecho de que los anticonceptivos provoquen infertilidad, ya que las indicaciones no son para la correccin de los trastornos menstruales, pero su uso, podra enmascarar un cuadro patolgico previo y no ser la causa del mismo. Algunas adolescentes y sus padres, expresan temor que al usar hormonales, se ver reducida su talla al detener su crecimiento, tal vez, por el efecto de los estrgenos sobre las epfisis seas, pero la mayora de las adolescentes, han pasado la edad de la menarca y por lo tanto, han completado su crecimiento en el
La era de la anticoncepcin moderna inicia en la dcada de los aos sesenta del siglo pasado, con la difusin y uso de la pldora anticonceptiva y de los dispositivos intrauterinos
Los anticonceptivos orales pueden ser: Monofsicos combinados Trifsicos combinados Minipldora o progestina nica Anticoncepcin hormonal post-coito
Algunas adolescentes y sus padres, expresan temor que al
momento de iniciar los anticonceptivos. Una alta proporcin de usuarias e incluso de mdicos, perciben como uno de los efectos del empleo de hormonales orales, el aumento de peso. Esta percepcin conlleva, particularmente adolescentes, a evitar o suspender el uso de pastillas anticonceptivas. Los mecanismos mediante los cuales se sustenta esta hiptesis, tienen que ver con el componente estrognico que pudiera influir mediante retencin de lquidos o de grasa corporal, combinado con un efecto en el centro nervioso de la saciedad y el apetito, los cuales hacen que aumente el consumo de alimentos, sin embargo, no existe suficiente evidencia, para determinar que el efecto de los anticonceptivos hormonales, aumente de peso en las usuarias. Tal como lo seala, la Norma Oficial Mexicana, la Anticoncepcin Hormonal Poscoito (AHP), es un mtodo que pueden utilizar las mujeres en los tres das siguientes a un coito no protegido, con el fin de evitar un embarazo no planeado. De acuerdo con el Consenso de Anticoncepcin de emergencia en 1996, ste mtodo, no se trata de un abortivo, sino de un mtodo de prevencin primaria del embarazo, adems, constituye una herramienta para disminuir la incidencia de abortos provocados. Aunque ste mtodo ha sido conocido con el nombre de la pildora del da siguiente, su eficacia es menor que la de los mtodos anticonceptivos habituales, por lo que no debe de usarse de manera regular. Cuando el tratamiento se toma dentro de las primeras 12 horas despus del coito, el ndice de embarazos es de 0.5% y cuando se administra entre los 61 y 72 horas despus, el ndice es de 4.1%, al retrasar o inhibir la ovulacin, probablemente con la interferencia con la descarga de Hormona Luteinizante, adems de influir sobre la calidad y duracin de la fase ltea. Otro mecanismo recientemente investigado, refiere que las progestinas utilizadas, activa la proteina glicodelina A, la cual se encuentra en el endometrio, interfiriendo con la unin del ovulo con el espermatozoide. Cuando se utiliza el esquema estrgeno/progestina (etinilestradiol 50 mg + levonorgestrel 250 mg), se emplean dos grageas como primera dosis lo antes posible, administrndose una segunda dosis de dos tabletas 12 horas despus de la primera. (Neogynon, Nordiol). Cuando se utilizan esquemas de progestina sola, con levonorgestrel de 750 mg, se emplea un comprimido lo antes posible y se administra otro comprimido doce horas despus. Pueden tomarse las dos tabletas en una sola dosis. (Glanique). Los efectos secundarios como nuseas (50%), vmitos (20%), sangrado uterino (87%), son muy frecuentes. INYECTABLES Combinados (aplicacin mensual) Progestina sola (aplicacin bimensual o trimestral) Con el fin de evitar fallas anticonceptivas asociadas a la necesidad de recordar tomar diariamente los anticonceptivos orales, se han desarrollado mtodos para administrar los anticonceptivos a intervalos poco frecuentes, los cuales estn disponibles en: a) cada dos meses: 200 mg de anantato de norestisterona (NENEN), b) cada tres meses: 150 mg de acetato de depomedroxiprogesterona (DMPA): Dicho progestgeno, es el nico que no es derivado de 19-nortestosterona, por lo que carece de efectos andrognicos. Es un anticonceptivo que no se metaboliza rpidamente con una tasa anual de embarazo del 0.1%. Son tres los mecanismos principales de accin anticonceptiva: Inhibicin de la ovulacin, supresin endometrial, cambios biofsicos del moco cervical. Las concentraciones sanguneas de la depomedroxiprogesterona, se obtienen despus de la inyeccin, mantenindose a los largo de tres a cuatro meses, sin evidencia de ovulacin hasta por siete meses despus de la inyeccin. El retorno de la fertilidad, se d notablemente retrasada hasta por un ao despus de la ltima inyeccin, pero recuperndose totalmente. Su principal efecto secundario es la alteracin menstrual tipo amenorrea secundaria en el 30% tres meses posterior a la primera inyeccin, llegando hasta el 70% posteriores a los 2 aos de utilizacin. Es un buen mtodo anticonceptivo posterior al parto, en mujeres que no desean lactar, sin embargo, aquellas que estn lactando, se deber posponer su aplicacin hasta la 6 semana, sin afectar la cantidad ni calidad de la leche o la salud del nio.
usar hormonales, se ver reducida su talla al detener su crecimiento, tal vez, por el efecto de los estrgenos sobre las epfisis seas, pero la mayora de las adolescentes, han pasado la edad de la menarca y por lo tanto, han completado su crecimiento en el momento de iniciar los anticonceptivos.
Con el fin de evitar fallas anticonceptivas asociadas a la necesidad de recordar tomar diariamente los anticonceptivos orales, se han desarrollado mtodos para administrar los anticonceptivos a intervalos poco frecuentes.
El retorno de la fertilidad, se d notablemente retrasada hasta por un ao despus de la ltima inyeccin, pero recuperndose totalmente.
PARCHES TRANSDRMICOS Sistema de tres parches (para 21 das de tratamiento). En el 2001, la FDA aprob el primer parche anticonceptivo basado en el sistema de liberacin hormonal continua, teniendo las mujeres una gran preferencia con respecto a la va oral. El parche libera una dosis de 150 mg de norelgestromina y 20 mg de etinlestradiol durante los siete das de vida activa, liberando suficiente cantidad de hormona para inhibir la ovulacin durante dos das ms. El sistema consta de tres parches, cada uno con siete das de duracin para inhibir la ovulacin durante un ciclo (21das). Al igual que las pastillas anticonceptivas, se descansa siete das entre aplicacin de un sistema y otro, lapso durante el cual se presenta un sangrado por deprivacin. Se ha observado una baja tasa anual de embarazo (0.88), mayor que la anticoncepcin oral, debido cada uno o en parte, a la falta de uso correcto y consistente del mtodo. Sus efectos secundarios son los mismos a los dems hormonales (hipersensibilidad mamaria, cefalea, nuseas, dismenorrea, dolor y distensin abdominal), a excepcin de reacciones cutneas en el sitio de la aplicacin, los cuales disminuyen al tercer ciclo de uso en las mayoras de las usuarias, por lo que parece ser un mtodo de eleccin para mujeres adolescentes. ANILLO VAGINAL Duracin 21 das de tratamiento. Dentro de los sistemas de liberacin hormonal, los anillos vaginales fueron inicialmente concebidos en la dcada de los aos sesenta del siglo pasado, sin embargo, su desarrollo fue abandonado debido a algunos obstculos, a pesar de que poseen varias ventajas como que la absorcin del epitelio de la vagina es rpida, permiten una liberacin hormonal constante y mesurada, su uso esta controlado por la mujer y su insercin y retiro son fciles. Actualmente la combinacin de una progestina y un estrgeno, es ahora considerada como el mtodo anticonceptivo ptimo, el cual contiene etonogestrel/etinilestradiol (Nuva Ring), el cual presenta una tasa de embarazo de 1 y 2 por 100 aos mujer. El anillo presenta un esquema similar a las pastillas anticonceptivas consistente en tres semanas de uso y una de descanso. Se inserta en la parte superior de la vagina en el da cinco del ciclo menstrual y se queda en su lugar por tres semanas. Al inicio de la semana cuatro, el anillo se retira y se presenta un sangrado por deprivacin, el anillo se desecha y se emplea un nuevo anillo despus de la semana de descanso. Con liberacin de 120 microgramos de etonogestrel y 15 microgramos de etinilestradiol, diariamente durante tres semanas. Este verstil sistema ha demostrado ser seguro, eficaz y aceptable como una alternativa para el control temporal de la fertilidad con un mnimo de efectos como nuseas, vmitos, cefalea, sntomas intestinales y flujo vaginal. IMPLANTES SUBCUTNEOS Implante nico (duracin tres a cuatro aos). Sistema de dos implantes (duracin cinco aos). Uno de los mtodos anticonceptivos ms efectivos actualmente disponibles, ha resultado ser el implante subdrmico con etonogestrel, con una eficacia superior a la esterilizacin quirrgica. Su ndice de Pearl es de 0, debido su alta eficacia a la capacidad de sta progestina de tercera generacin para inhibir la ovulacin, adems de que el mtodo no requiere la atencin por parte de la usuaria, lo que asegura concentraciones constantes de liberacin hormonal con efecto anticonceptivo. Sin embargo, hay que recordar que no existe un mtodo 100% efectivo, siendo afectada por el consumo concomitante de medicamentos que aumenten la sntesis heptica de enzimas, lo que acelera el metabolismo del etonogestrel, entre ellos los anticonvulsivantes, fenibutazona y rifampicina. Si bien la presencia de efectos secundarios fue referida por el 76% de las usuarias durante el primer mes de seguiento, stos fueron causa de suspensin del mtodo en slo el 1% de los casos durante el primer mes y del 32% durante los tres aos de
El parche transdrmico libera una dosis de 150 mg de norelgestromina y 20 mg de etinlestradiol durante los siete das de vida activa, liberando suficiente cantidad de hormona para inhibir la ovulacin durante dos das ms.
El anillo presenta un esquema similar a las pastillas anticonceptivas consistente en tres semanas de uso y una de descanso.
Uno de los mtodos anticonceptivos ms efectivos actualmente disponibles, ha resultado ser el implante subdrmico con etonogestrel, con una eficacia superior a la esterilizacin quirrgica.
seguimiento. Su principal efecto secundario, fue el cambio de patrn menstrual con una disminucin del sangrado, por lo que se deben de tomar en cuenta criterios de seleccin, comunicacin educativa acerca de las caractersticas del mtodo, los efectos secundarios con su manejo, as como una cuidadosa tcnica de aplicacin. SISTEMA INTRAUTERINO DE LIBERACIN HORMONAL Duracin cinco aos. Los dispositivos intrauterinos (DIU) pueden ser inertes, liberadores de cobre o progestina. Los DIU liberadores de cobre interfieren con la habilidad de los espermatozoides para pasar por la cavidad uterina e interfieren con el proceso reproductivo antes de que los vulos lleguen a la cavidad uterina. Los DIU liberadores de progestina tambin espesan el moco cervical y cambian el revestimiento endometrial. DEFINITIVOS Obstruccion tubaria billateral Vasectoma PLANIFICACIN FAMILIAR NATURAL Se refiere a una variedad de mtodos usados para planificar o evitar embarazos, que se basan en la identificacin de los das frtiles de la mujer. En el caso de los mtodos naturales se utiliza la abstinencia peridica, es decir, evitando las relaciones sexuales sin proteccin durante los das frtiles, se procura evitar el embarazo. Proporciona una alternativa a las mujeres que desean usar mtodos naturales por razones mdicas o personales, en diversas poblaciones con distintas creencias religiosas y ticas. El uso exitoso de los mtodos naturales para evitar los embarazos depende de la exactitud del mtodo para identificar los das realmente frtiles de la mujer. CONCLUSIN La eleccin del tipo de anticoncepcin depende de la edad de la paciente, los antecedentes personales patolgicos, presencia de fertilidad, recomendndose en las pacientes jvenes, la anticoncepcin oral, inyectables o los parches transdrmicos, mientras que en las pacientes de mayor edad, los dispositivos, implantes subdrmicos, anillos vaginales, debindose considerar los mtodos definitivos cuando la paridad est satisfecha o cuando la paciente presenta una enfermedad que ponga en peligro su vida, teniendo particular atencin en aquellas pacientes con fertilidad no probada sobre todo antes del matrimonio, la valoracin clnica completa con evaluacin hormonas y ultrasonogrfica. Afortunadamente tanto los mdicos como la poblacin, han reconocido que los mtodos anticonceptivos modernos son bastantes seguros para la salud. La consejera en anticoncepcin, es un componente importante de la medicina preventiva, principalmente en los adolescentes, para ofrecerles una adecuada forma de uso, posibles efectos secundarios, riesgos y beneficios, adems de valorar los posibles factores de riesgo o enfermedades que pudieran provocar problemas indeseables. LECTURAS RECOMENDADAS
Los dispositivos intrauterinos (DIU) pueden ser inertes, liberadores de cobre o progestina.
La eleccin del tipo de anticoncepcin depende de la edad de la paciente, de los antecedentes personales patolgicos, de la presencia de fertilidad, recomendndose en las pacientes jvenes, la anticoncepcin oral, inyectables o los parches transdrmicos, mientras que en las pacientes de mayor edad, los dispositivos, implantes subdrmicos, anillos vaginales, debindose considerar los mtodos definitivos cuando la paridad est satisfecha.
Trussel J, Vaughan B, Contraceptive failure, method related discontinuation, and resumption of use: results form the 1995 National Survey of Family Growth. Fam Plann Perspect 1999; 31:7293. Gallo MF, Grimes DA, Schulz KF, Combination contraceptives: Effects on weigth (Cochrane Review). In: The Cochrane Library Issue 3. 2003. Oxford: Update Software. Croxatto HB, Devoto L, Durand M, Ezcurra E, et al. Mechanism of action of hormonal preparatons used for emergency contraception: a review of the literature. Contraception. 2001: 63; 11 121. Hedon B, Helmer-Horst FM, Cronge HS, et al. Comparation of efficacy cycle control compliance and safety in users of a contraceptive patch vs an oral contraceptive. Int Gynecol Obstet. 2002; 70 (Suplement 1): 78 91.
Jackanicz TM. Vaginal rings for delivery of Nestorone progestin for contraception. Eur J Contracept Reprod Health Care. 2005; 5: 38 -51.
Vulvovaginitis
JOS MILLAN CALVILLO Las vulvovagintis son un grupo heterogneo de alteraciones de la parte baja del aparato genital femenino, caracterizadas por la presencia de flujo o fluido vaginal, ardor, prurito vulvar y en ocasiones mal olor; todos stos sntomas son inespecficos para cualquiera de los cuadros de vulvovagintis y de sus causas. Las vulvovagintis son una de las principales causas de consulta mdica entre las mujeres, son el principal diagnstico ginecolgico en la consulta de primer contacto (medicina general, medicina interna, ginecoobstetricia), calculndose que todas las mujeres la presentarn al menos una vez en su vida. Otras caractersticas que hacen importantes a estos padecimientos se deben a que las vulvovagintis no diagnosticadas o tratadas de manera subptima conlleva una impactante morbilidad a la mujer portadora: interferencia en la fertilidad, infecciones postoperatorias; en las embarazadas parto prematuro y bajo peso de sus productos; adems tiene una relacin deletrea cuando se asocian con otros padecimientos sistmicos (diabetes mellitus-candidiasis), o con el uso de frmacos (esteroides) y denotan un factor de riesgo para la adquisicin de VIH. CAUSAS Las vulvovagintis se clasifican dentro de las enfermedades de transmisin sexual en el apartado de Enfermedades caracterizadas por flujo vaginal, las tres entidades de ste grupo son la vaginosis bacteriana, la vulvovaginitis tricomonisica y la vulvovagintis candidisica; ellas explican el 90% de los casos de vulvovagintis y en ellas se enfocar la presente revisin. Existen algunas enfermedades de transmisin sexual que cursan con flujo pero el origen de ste es el cervix (cervicitis gonoccica y cervicitis no gonoccica), en otras el flujo es un signo secundario y la manifestacin predominante son lceras o lesiones diversas (sfilis, herpes, etc.). Hay adems vulvovagintis de causa diversa (irritativa, alrgica, etc.). Todas en conjunto explican el 10% de los casos de vulvovagintis y se encuentran fuera de la cobertura del tema (Cuadro 1).
Las vulvovagintis son un grupo heterogneo de alteraciones de la parte baja del aparato genital femenino, caracterizadas por la presencia de flujo o fluido vaginal.
Las vulvovagintis se en tres entidades son la Vaginosis Bacteriana, la Vulvovaginitis Tricomonisica y la Vulvovagintis Candidisica.
Cuadro 1. Clasificacin etiolgica de las vulvovagintis

INFECCIOSAS Y PARASITARIAS
Vaginosis bacteriana Candidiasis Tricomoniasis Giardiasis
Herpes simple Resto de ETS

ALRGICAS
Alergia a la protena del semen Transferencia pasiva de IgE en el semen Manifestacin vaginal de alergia sistmica
IRRITATIVA
Ducha vaginal, jabones, desodorantes Medicamentos tpicos Condones y espermicidas Toallas sanitarias, tampones, papel sanitario
OTRAS
Flujo del embarazo Vaginitis postparto Vaginitis atrfica postmenopusica Dermatitis diversas DIAGNSTICO Los sntomas de las vulvovagintis generalmente no son el motivo primario de consulta al Internista, sin embargo, cuando se encuentran referidos en la historia clnica de la paciente deber ampliarse la investigacin primeramente con un interrogatorio pertinente (se proponen algunas sugerencias en el Cuadro 2); debemos tener en cuenta que a muchas mujeres les avergenza mencionar el flujo vaginal y se refieren a el como tengo hongos o tengo humedad aumentada pero normal; para evitar confusiones con esta normalidad recordemos que el flujo normal se produce cclicamente, es de origen cervical, es transparente, no tiene color y sucede en el periodo preovulatorio. En la exploracin fsica se efectuar: l. observacin de genitales externos en busca de enrojecimiento, edema, lesiones y secreciones transvaginales; 2. exploracin con espejo vaginal: caractersticas de las paredes vaginales, del exudado, del cervix y de las lesiones observadas; 3. toma de muestras para procedimientos; 4. exploracin bimanual con atencin en los fondos de sacos vaginales y en la movilizacin del cuello uterino. Cuadro 2. Algunas preguntas para la historia clnica de las vulvovagintis 1. 2. Inicio del flujo, caractersticas (color, mal olor). Sntomas agregados: hay ardor o prurito vulvar? hay dispareunia? hay aumento de los sntomas transcrito o postcoito? el mal olor aumenta despus del coito? Pareja sexual: ha habido cambio de pareja sexual recientemente? hay convivencia con varias parejas sexuales? Toallas sanitarias, tampones, ducha vaginal: tienen relacin los sntomas vaginales con el uso de estos productos? Tratamiento previo: ha recibido algn tratamiento previo? ha sido emprico o prescrito por el mdico?
En la exploracin fsica se efectuar: l. observacin de genitales externos en busca de enrojecimiento, edema, lesiones y secreciones transvaginales; 2. exploracin con espejo vaginal: caractersticas de las paredes vaginales, del exudado, del cervix y de las lesiones observadas; 3. toma de muestras para procedimientos; 4. exploracin bimanual con atencin en los fondos de sacos vaginales y en la movilizacin del cuello uterino.
3. 4. 5.
Los procedimientos auxiliares en el estudio de las vulvovagintis se muestran en el Cuadro 3. Cuadro 3. Procedimientos auxiliares en el diagnstico de las vulvovagintis pH VAGINAL
Se determina al impregnar papel reactivo para pH con un hisopo que contenga secreciones del fondo de saco posterior vaginal, el pH normal de la vagina es de 3.8 a 4.5.
FROTIS EN FRESCO Laminilla 1: Se le aplica secrecin vaginal, se agregan una a dos gotas de solucin salina 0.9%, se coloca un cubreobjetos y se observa
en campo seco de bajo y alto poder, podrn observarse flagelados mviles con abundantes polimorfonucleares caractersticos de la tricomoniasis, o bacterias cocoides y clulas clave (clulas epiteliales descamativas cubiertas por bacterias) caractersticas de la Vaginosis Bacteriana. Laminilla 2: A la secrecin vaginal se le agrega una gota de KOH 10% y se cubre con el cubreobjetos, su observacin al microscopio mostrar levaduras o pseudohifas de las especies de Candida, caractersticas de las Vulvovagintis Candidisica.
TINCIN DE GRAM Laminilla 3: la secrecin vaginal se le aplicar tincin de Gram, su examen mostrar diferentes morfotipos bacilares Gram variables de la
Vaginosis Bacteriana.
PRUEBA DE LAS AMINAS

Se realiza durante la preparacin de la laminilla 2, es positiva cuando se desprende un olor a pescado, y es altamente sugestiva de vaginosis bacteriana.
CULTIVOS
Son tiles en la confirmacin del diagnstico de tricomonas y de Candida, en sta incluso llega a ser necesario el cultivo; en el caso de la vaginosis bacteriana no hay ningn cultivo que tenga la suficiente sensibilidad y especificidad que lo haga til. La tincin de Papanicolau tampoco es confiable para el diagnstico de estos procesos.
VAGINOSIS BACTERIANA Es un sndrome clnico resultante del reemplazo de la flora vaginal normal constituida por Lactobacillus sp preponderantemente, substituida por una combinacin de anaerobios (Prevotella sp, Mobiluncus sp), Gardnerella vaginalis y Mycoplasma hominis. Es la principal causa de flujo vaginal y mal olor; no se conoce la causa de la disrupcin del ecosistema vaginal; se ha asociado a una nueva pareja sexual, a la convivencia con mltiples parejas sexuales, al uso de ducha vaginal, sin embargo, no est claro si realmente se adquiere por transmisin sexual, aunque las mujeres que nunca han tenido relaciones sexuales raramente presentan. La Vaginosis Bacteriana es factor de riesgo para el desarrollo de enfermedad inflamatoria plvica, interferencia en la fertilidad, infecciones postoperatorias ginecobsttricas y complicaciones del embarazo y, sobresaliente, incrementa la probabilidad de adquirir VIH en mujeres expuestas al virus. Diagnstico Criterios de Amsel 1. flujo homogneo, delgado, blanco-grisceo; 2. pH >4.5; 3. prueba de aminas positiva; 4. clulas clave en el frotis en fresco. Tres de cuatro criterios positivos son diagnsticos, con una sensibilidad de 70% y especificidad de 94%. Tincin de Gram Utilizando los criterios de Nugent que califican el predominio de morfotipos celulares predominantes: bastones gram positivos (Lactobacillus sp), bastones pequeos gram negativos (Gardnerella, Bacteroides sp), bastones pequeos, curvos, gram variable (Mobiluncus sp); la calificacin va de 0 a 10, las califaciones bajas corresponden al predominio de la flora normal, de 7 a 10 corresponde a la VB; diversos estudios concluyen que es la prueba diagnstica ms significativa (estandar de oro) para la Vaginosis Bacteriana. Otras pruebas diagnsticas como el cultivo de G. vaginalis y la tincin de Papanicolau tiene una utilidad muy limitada. Tratamiento El rgimen teraputico recomendado y uno alterno se encuentran en el Cuadro 4.
La Vaginosis Bacteriana es factor de riesgo para el desarrollo de enfermedad inflamatoria plvica, interferencia en la fertilidad, infecciones postoperatorias ginecobsttricas, complicaciones del embarazo e incrementa la probabilidad de adquirir VIH en mujeres expuestas al virus.
Cuadro 4. Regmenes teraputicos en la vaginosis bacteriana Rgmen recomendado Metronidazol Metronidazol 0.75% Clindamicina 2% Rgimen alterno Metronidazol Clindamicina Clindamicina 2g 300 mg 100 mg Va oral. Va oral. Intravaginal Dosis nica. Una tableta dos veces al da/7das Un vulo al da/3 das 500 mg 5g 5g Va oral Intravaginal Intravaginal Una tableta dos veces al da/7 das Un aplicador al da/7 das. Un aplicador al da/7 das
Si los sntomas remiten no es necesario el seguimiento. No es recomendable el tratamiento de mantenimiento de largo plazo. La terapia de la pareja masculina no evita recidivas en la mujer. El tratamiento de la pareja masculina no se recomienda de rutina. En el embarazo no se recomienda el tratamiento tpico pues se asocia con parto prematuro e infecciones en el recin nacido, el rgimen recomendado est en el Cuadro 5. Cuadro 5. Tratamiento de la vaginosis bacteriana durante el embarazo Metronidazol Clindamicina 250 mg o 300 mg Va oral Una tableta dos veces al da/7 das Va oral Una tableta tres veces al da/7 das
VULVOVAGINTIS CANDIDISICA Es la segunda causa ms frecuente de vulvovagintis; se considera que el 75% de las mujeres tendrn la infeccin alguna vez en su vida y el 40 al 45% tendrn dos o ms episodios, adems, 10 al 30% de mujeres asintomticas tiene cultivos positivos. Es causada por Candida albicans, otras especies (C. glabrata) pueden causarla. Se asocia con uso reciente de antibiticos de amplio espectro, uso de esteroides, diabetes mellitus descontrolada. Cursa con flujo blanco, grueso, grumoso, similar a queso cottage, sin olor; hay prurito, ardor y dolor vulvar, sensacin de quemadura, disuria, dispareunia. En la exploracin fsica encontraremos eritema vulvar y vaginal. El pH ser normal (< 4.5). La laminilla con KOH y la teida con Gram mostrarn levaduras y pseudohifas. El cultivo es el estndar de oro para el diagnstico, adems es requerido para establecer el agente causal pues tiene implicaciones de pronsticas. Con base en el cuadro clnico, al agente causal, a factores del paciente y de la respuesta al tratamiento se clasifica como vulvovagintis candidisica no complicada y vulvovagintis candidisica complicada (10 a 20% de los casos) (Cuadro 6). Cuadro 6. Caractersticas de vulvovagintis candidisica complicada y no complicada. Complicada
Vulvovagintis candidisica espordica o infrecuente Vulvovagintis Candidisica leve a moderada Causada por C. albicans Mujer sin inmunocompromiso
No complicada
Vulvovagintis Candidisica recurrente (Cuatro o ms episodios/ao) Vulvovagintis Candidisica severa Causada por Candida no albicans Mujer con DM descontrolada, embarazo, desnutricin o inmunosupresin.
Tratamiento El tratamiento recomendado y alterno se muestra en el Cuadro 7. Cuadro 7. Rgimen de tratamiento recomendado en la vulvovagintis candidisica . Butoconazol 2% Clotrimazol 1% Clotrimazol Miconazol 2% Miconazol Terconazol 0.4% Terconazol Fluconazol Crema Crema vulos Crema vulos Crema vulos Cpsulas 5g 5g 100 mg 5g 100 mg 5g 80 mg 150 mg Intravaginal Intravaginal Intravaginal Intravaginal Intravaginal Intravaginal Intravaginal Va oral. Un aplicador al da/3 das. Un aplicador al da/7 a 14 das Un vulo al da/7 das Un aplicador al da/7 das Un vulo al da/7das Un aplicador al da/7 das Un vulo al da/7 das Una cpsula dosis nica
La terapia en el embarazo slo ser tpica y al igual que en la mujer no embarazada puede elegirse cualquiera de los esquemas tpicos citados. Vulvovagintis Candidisica complicada Generalmente hay factores predisponentes. Deben obtenerse mltiples cultivos para confirmar la especie de Candida causal, que puede ser no albicans (10% de los casos es C. Glabrata). Los episodios aislados responden bien a los regimenes sugeridos de tratamiento pero se requiere prolongar la duracin de la terapia inicial en el doble de das. Pueden requerirse regimenes de tratamiento de mantenimiento con clotrimazol 500 mg intravaginal cada semana o fluconazol 150 mg va oral, cada semana, cualquiera de ellos durante seis meses. VULVOVAGINITIS TRICOMONIASICA Causada por el protozoario mvil Trichomona vaginalis, es la tercera causa ms importante de vulvovaginitis y explica el 10 a 20% de todos los casos. Las tricomonas tambin se identifican en el 30 a 80% de parejas masculinas de mujeres infectadas, aunque la mayora de los hombres son asintomticos, mantenindose en un estado de portador, no obstante, es la causa del 10% de los casos de uretrtis no gonocccica en el hombre. La vulvovaginitis tricomonisica ocasiona flujo amarillo-verdoso, ftido y ardor vulvar; hay eritema vulvar y puntilleo hemorrgico en el cervix. El pH es >4.5; en el frotis en fresco pueden observarse las tricomonas mviles en el 50 a 80% de los casos, sin embargo, el mtodo ms sensible de diagnstico es mediante el cultivo. Tratamiento El rgimen recomendado es metronidazol, 2 g va oral en dosis nica. El rgimen alterno es metronidazol, 500 mg va oral cada 12 horas durante siete das. Ambos regimenes tiene tasas de curacin de 95%. En el embarazo se recomienda mismo rgimen. DIAGNSTICO DIFERENCIAL En el Cuadro 8 se muestran algunos datos para establecer el diagnstico diferencial entre los tres tipos ms comunes de vulvovagintis. Cuadro 8. Hallazgos en las diversas causas de vulvovagintis Causa Examen fsico pH Frotis Estudio ptimo
Vaginosis bacteriana Vulvovagintis Por candida Vulvovagintis por tricomonas
Flujo grisceo, ftido. Flujo blanco, adherente, no ftido Flujo amarillo, grumoso, ftido
>4.5 3.84. >4.5
Clulas clave Pseudohifas, levaduras en gemacin Tricomonas mviles
Tincin de Gram Cultivo
Cultivo
LECTURAS RECOMENDADAS
Centers for Disease Control and Prevention. Sexually transmitted diseases treatment guidelines 2002. MMVR. 2002; 51/RR-6:42-8. Guise JM, Mahon S, Aickin M, Helfand M. Screening for Bacterial Vaginosis. Systematic Evidence Review. Agency for Healthcare Research and Quality. AHQR. 2001; 01:S001-6. Hillier SL. The vaginal microbial ecosystem and resitence to HIV. AIDS Res Hum Retroviruses. 1998; 14 Suppl 1:S17-21. Monif GR. Classification and pathogenesis of vulvovaginal candidiasis. Am J Obstet Gynecol. 1985; 152:935-9. Sobel JD. Vaginitis. N Engl J Med. 1997; 337:1896-903. Thomason JL, Gelbart SM, Anderson RJ, Walt AK. Statistical evaluation of diagnostic criteria for bacterial vaginosis. Am J Obstet Gynecol. 1990; 162:155-60.
Cncer cervicouterino
LAURA PREZ MICHEL ALFONSO FAJARDO RODRGUEZ DAVID I. SANTIAGO ANTONIO IMPORTANCIA El carcinoma invasor del cuello es la neoplasia ms frecuente en Mxico. Se le ha considerado durante mucho tiempo como un problema de salud pblica y prioridad en la atencin de las polticas de bienestar social. En pases occidentales desarrollados, la mortalidad por este trastorno se redujo a 33% de la que prevaleca hace 35 40 aos, gracias a los xitos del diagnstico precoz y preclnico, as como a mejores programas de educacin sanitaria. Esta disminucin sigue un curso paralelo a la consolidacin del examen colpocitolgico, lo que se demuestra, en parte, por el aumento de carcinoma in situ y la disminucin de carcinoma invasor. En algunos pases, como China y Colombia, el carcinoma del cuello uterino comprende ms de la mitad de los carcinomas en mujeres, y an es importante causa de muerte. Se considera que en Mxico hay una situacin anloga, pero no se puede demostrar por deficiencias en el sistema de registro del cncer. En Mxico, el Registro Histopatolgico de Neoplasias Malignas de la
El trmino carcinoma del cuello uterino comprende una amplia gama de lesiones, que van desde el carcinoma in situ y el microcarcinoma preclnico al carcinoma exoftico. El carcinoma in situ es una entidad morfolgica y clnica bien caracterizada, y debe considerarse como una forma independiente del carcinoma invaso.
Secretara de Salud report 15 749 casos en 1995, 19 506 en 1998 y para el ao 2000, se notificaron 21 550 casos que representan una incidencia de 43 por cada 100 000 habitantes. Fueron 46% in situ y 54% invasores. Las formas in situ predominan en mujeres menores de 44 aos y despus la proporcin se invierte. La mayora de los casos se observan entre los 45 y los 64 aos. El trmino carcinoma del cuello uterino comprende en realidad una amplia gama de lesiones, desde el carcinoma in situ hasta el microcarcinoma preclnico al carcinoma exoftico. El carcinoma in situ es una entidad morfolgica y clnica bien caracterizada que debe considerarse como una forma independiente del carcinoma invasor; tiene su mxima incidencia en el tercer decenio de vida y una meseta hasta el cuarto decenio; disminuye de manera progresiva despus de los 40 aos y prcticamente no se observa despus de los 60 aos. El carcinoma invasor tiene su mxima incidencia entre los 40 y los 50 aos y disminuye despus de los 65 aos. Hay desplazamiento progresivo en la edad de presentacin del carcinoma in situ (34 aos), el microcarcinoma (43 aos) y el carcinoma invasor (52 aos); las implicaciones clnicas son evidentes. El carcinoma del mun cervical, consecuencia de una histerectoma subtotal previa en que hubo enfermedad residual, es hoy un proceso patolgico raro; tiene las mismas caractersticas clnicas, pronsticas y teraputicas que el carcinoma comn del cuello uterino. ETIOLOGA Hasta hace poco se desconocan las causas del carcinoma del cuello uterino; hoy se le considera resultado de la interaccin de mltiples factores genticos y ambientales. Se ha demostrado que la actividad sexual en forma temprana (antes de los 16 aos), el nmero de parejas sexuales, la alta paridad, el tabaquismo, la condicin socioeconmica baja, el uso de anticonceptivos, las infecciones genitales y la ausencia de circuncisin de la pareja sexual masculina. Estos factores estn asociados estadsticamente al cncer de cuello uterino. Sin embargo, no se ha demostrado que cada uno de ellos, por s solo, sea factor de riesgo (Cuadro 1). Cuadro 1. Grupos de riesgo de carcinoma invasor del cuello uterino Significativos Edad de 30 a 50 aos Infeccin por el virus del papiloma humano (tipos, 16, 18, 45 y 56) Multiparidad Vida sexual precoz (antes de los 16 aos) Pareja no circuncisa Promiscuidad sexual (factor masculino) Lesiones preneoplsicas (neoplasia intracervical) Significativos por demostrar Infeccin por virus del herpes 2 Dieta escasa en ctricos y vitaminas A, D y E Tabaquismo Medio socioeconmico bajo No significativos Sfilis Anticonceptivos hormonales o intrauterinos Tricomoniasis
El virus del papiloma humano es el principal factor etiolgico, sobre todo los subtipos 16, 18 y 35. Existen otros factores que interactan y condicionan el desarrollo del cncer.
En los ltimos aos, se ha aceptado que la infeccin por el virus del papiloma humano (HPV) es el principal factor de riesgo. Diversos estudios han mostrado que la infeccin por virus del papiloma humano es precursora del 95% de los cnceres de cuello uterino. El virus del papiloma humano es un pequeo virus ADN que induce gran variedad de lesiones proliferativas. Existen ms de 100 tipos, de los cuales unos 25 afectan el tracto genital. Los subtipos se clasifican en tres categoras
Diversos estudios han mostrado que la infeccin por virus del papiloma humano es precursora del 95% de los cnceres de cuello uterino.
de riesgo con base a su relacin con las lesiones de alto grado e invasoras (Cuadro 2). Existen varias evidencias que establecen la relacin entre cncer y HPV: 1) deteccin de ADN del virus del papiloma en el 90% de los cnceres y lesiones preneoplsicas cervicales; b) asociacin de los subtipos de alto riesgo con la aparicin de cncer de cuello uterino; c) los estudios in vitro indican que los tipos de HPV de alto riesgo tienen la capacidad de transformar las clulas de cultivo; d) unin covalente del virus del papiloma al ADN genmico del husped, y e) unin de la oncoprotena E-6 del virus del papiloma -16 y HVP-18 al gen supresor tumoral p-53, provocando un incremento en la degradacin proteoltica. Slo un pequeo nmero de mujeres desarrolla cncer cervical. Por lo que existen otros factores como el estado nutricional e inmunitario, as como el estado de la zona de transformacin que deben influir en la vulnerabilidad a la infeccin por HPV y al riesgo de desarrollar lesiones preneoplsicas. El virus del papiloma humano es tambin el agente etiolgico ms importante en el desarrollo de enfermedades pre-malignas y malignas en todo el tracto genital bajo. La transmisin puede darse incluso por el contacto labio-escrotal y el condn no brinda una proteccin eficaz. De 85% a 93% de los cnceres cervicales tienen DNA de virus del papiloma humano. El virus es de la familia de DNA (de doble cadena), altamente infeccioso; existen cerca de 70 genotipos identificados, 20 de los cuales son los que infectan al cervix; los de alto riesgo son: 16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56 y 58. Cuadro 2. Clasificacin del virus del papiloma humano con base a su riesgo oncognico
El virus del papiloma humano es tambin el agente etiolgico ms importante en el desarrollo de enfermedades pre-malignas y malignas en todo el tracto genital bajo.
Riesgo
Bajo Intermedio Alto
Tipo
6, 11, 42, 43, 44, 53, 54, 55 30, 31, 33, 35, 39, 51, 52, 58, 66 16, 18, 45, 56
HISTOPATOLOGA El estudio histopatolgico comprende las lesiones preneoplsicas que preceden al cncer y los tipos de cncer histolgicos del cncer cervicouterino. La variedad histolgica ms frecuente es el carcinoma epidermoide o de clulas escamosas, que comprende el 80 a 85% de los casos; 15 a 20% son adenocarcinomas y de estos, el 4% son carcinomas adenoescamosos. De manera ocasional se han descrito otras variedades, como el tumor carcinoide, carcinoma indiferenciado de clulas pequeas, melanoma, linfoma o sarcoma. NEOPLASIAS ESCAMOSAS LESIONES ESCAMOSAS PREINVASORAS Las lesiones preneoplsicas preceden a la mayora de los cnceres. Estas lesiones pueden existir en estado no invasor durante perodos largo y se han clasificado de diversas formas. El primer sistema divide las lesiones en displasia leve, moderada, severa y carcinoma in situ. La segunda clasificacin introduce el concepto de neoplasia intraepitelial cervical (NIC). Este trmino fue propuesto por Richard en 1968, para agrupar en grados las displasias. La clasificacin incluye las siguientes divisiones: a) NIC I: displasia leve; b) NIC II: displasia moderada, y c) NIC III: displasia grave/carcinoma in situ. La tercera clasificacin es propuesta por el Sistema de Nomenclatura de Bethesda para los Diagnsticos Citolgicos Cervicales/Vaginales. En este sistema las lesiones se denominan utilizando una modificacin de la terminologa NIC y se incluyen los cambios citolgicos por la infeccin del HPV. Las lesiones se clasifican en: a) lesiones escamosas intraepiteliales de bajo riesgo (LSIL), que abarca la NIC 1; b) lesin escamosa
La neoplasia intracervical se clasifica en: NIC I: displasia leve; NIC II: displasia moderada, y NIC III: displasia grave/carcinoma in situ.
intraepitelial de alto grado (HSIL) que incluye la NIC 2, la NIC 3 y el carcinoma epidermoide; y c) clulas escamosas atpicas de significado indeterminado (ASCUS) que agrupa las anomalas celulares que cualitativa o cuantitativamente no renen los criterios suficientes para el diagnstico de lesiones escamosas intraepiteliales de bajo riesgo (Cuadro 3). Cuadro 3. Sistemas de clasificacin de las lesiones preneoplsicas en el cncer cervicouterino Sistema BETHESDA 1 Lesin intraepitelial escamosa de grado bajo Lesin intraepitelial escamosa de grado alto Clulas escamosas atpicas de significado indeterminado
1
Neoplasia Intraepitelial Cervical Grado I Grado II Grado III
Displasias Leve Moderada Severa Carcinoma in situ
En los tres grupos de incluyen los cambios citolgicos producidos por el virus del papiloma humano.
LESIONES PRECURSORAS Son la displasia y la neoplasia intraepitelial (NIC III). La displasia es una lesin pre-maligna, asintomtica y se refiere a cambios morfolgicos celulares: ncleos hipercromticos, aumento de la relacin ncleocitoplasma y mayor ndice mittico. En 1970 Richard introdujo el trmino neoplasia intraepitelial cervical NIC I, II y III, para clasificarlas y, el Sistema Bethesda, en 1988, la modifico para incluir las alteraciones secundarias a la infeccin por el virus del papiloma (Cuadro 3). La displasia cervical no es visible a la inspeccin y debe ser diagnosticada por citologa. La tcnica de frotis de Papanicolaou, es la prueba estndar para investigar neoplasia genital en la mujer, desde 1941. Tiene una sensibilidad del 78% y especificidad de 96 a 99%, con un valor predictivo de 79%. En Mxico, la norma oficial recomienda su prctica anual. Los resultados de la citologa no se usan para el diagnstico, slo para la deteccin. La evaluacin se realiza mediante colposcopa y toma de biopsia. Las lesiones de alto grado, NIC III pueden progresar a cncer invasor si no son tratadas, una vez alcanzada la membrana basal, las clulas tienen el potencial de invadir localmente y diseminarse por los linfticos. CARCINOMA MICROINVASOR Aproximadamente de 4 a 7% de las lesiones de la NIC se asocian con invasin superficial. La proporcin de carcinomas invasores que invaden menos de 5 mm en profundidad en el momento del diagnstico han aumentado ms de 10 veces en los ltimos aos. Hay que considerar tres aspectos para evaluar la microinvasin: 1) la profundidad del tumor, 2) la confluencia del patrn de crecimiento y 3) la invasin de los espacios capilares linfticos. CARCINOMA ESCAMOSO Aparece a cualquier edad, con el pico mximo entre los 40 y 45 aos para el cncer invasor y alrededor de los 30 aos para las lesiones precancerosas de alto riesgo. Histolgicamente, alrededor del 95% de los carcinomas epidermoides estn compuestos por clulas relativamente grandes, ya sean bien diferenciadas (queratinizadas) o moderadamente diferenciadas (no queratinizadas). Un grupo menor al 5% corresponde a clulas epidermoides de clulas pequeas. NEOPLASIA GLANDULAR Los adenocarcinomas se subdividen en dos categoras: adenocarcinoma in situ y carcinoma invasor.
El sistema de Bethesda clasifica las lesiones en tres grupos: lesin escamosas intraepiteliales de bajo riesgo, lesin escamosa intraepitelial de alto grado y clulas atpicas de significado indeterminado. En clasificacin las displasias y las NIC junto con las lesiones producidas por el virus del papiloma humano.
El carcinoma in situ es asintomtico, igual que el carcinoma invasor en su fase inicial. El sntoma ms comn de carcinoma invasor es sangrado intermenstrual, intermitente y con frecuencia posterior al coito.
Adenocarcinoma in situ Se define como una neoplasia intraepitelial glandular y es un precursor del carcinoma invasor. Afecta a las mujeres jvenes entre los 37 y 41 aos. Adenocarcinoma invasor Los adenocarcinomas se originan de las glndulas endocervicales. Macroscpicamente son similares a las lesiones escamosas. La variedad adenoescamosos tiene patrones glandulares y escamosos mixtos, su origen son las clulas de la capa basal del epitelio endocervical. El pronstico es menos favorable que la variedad de los escamosos. MANIFESTACIONES CLNICAS SNTOMAS Y SIGNOS INICIALES El carcinoma in situ es asintomtico y se diagnostica slo mediante estudio citolgico y colposcopia; el carcinoma invasor tambin es asintomtico en su fase inicial. La sintomatologa aparece cuando el carcinoma penetra en el estroma. El sntoma ms comn del carcinoma invasor es la hemorragia intermenstrual intermitente y con frecuencia en el periodo postcoital. Otro sntoma frecuente es la leucorrea maloliente, sanguinolenta, no pruriginosa (salvo de manera tarda). El dolor plvico unilateral que irradia a cadera y muslo, la emisin de orina o heces por la vagina, la anemia, el edema de los miembros inferiores y la hemorragia aguda vaginal son signos de enfermedad en fase local avanzada, con afeccin de los plexos nerviosos plvicos y aparicin de fstulas. El examen plvico es negativo en el carcinoma in situ y en la neoplasia intracervical; slo el examen colposcpico puede brindar informacin sobre la presencia de neoplasia. El carcinoma invasor se muestra como lesin que altera la morfologa del cuello uterino y en el que se identifican varias formas macroscpicas: erosivo, ulcerado, exoftico y en barril. La enfermedad puede extenderse tanto al fondo de saco vaginal (que la infiltracin neoplsica puede invadir y abolir) como a los parametrios, lo que determina menor movilidad y fijacin del cuello uterino. El examen plvico para realizar la clasificacin en estadios debe efectuarse por va vaginal y rectal y bajo anestesia general. AUXILIARES DE DIAGNSTICO CITOLOGA CERVICOVAGINAL Desde principios del siglo XX se advirti que los tumores cervicouterinos descamaban clulas neoplsicas tpicas cuya presencia se relacionaba con los resultados clnicos del examen clnico y la biopsia. Sin embargo, fue hasta que G. Papanicolau y H. F. Tarut publicaron, en 1934, su clsica monografa sobre el diagnstico de cncer cervicouterino a travs del estudio citolgico del exudado cervicovaginal, cuando se logr una clasificacin citolgica sin necesidad de recurrir a estudios histopatolgicos ms profundos. La citologa cervicovaginal es positiva en 91% de los casos de carcinoma invasor; en 9% puede ser negativa por necrosis celular o coexistencia de procesos inflamatorios, y casi siempre es positiva en el carcinoma in situ (Cuadro 4). Cuadro 4. Nomenclatura de la citologa vaginal Clase I Clase II Clase III Normal Atpica Displasia Leve Moderada Grave Carcinoma in situ
El examen plvico es negativo en el carcinoma in situ y en la neoplasia intracervical; slo el examen colposcpico puede brindar informacin sobre la presencia de neoplasia.
Existen nuevos mtodos para detectar las lesiones precancerosas y el cncer cervicouterino: la citologa automatizada y la citologa basada en lquido. Asimismo, se combinan con las tcnicas para detectar al virus del papiloma humano.
Clase IV
Clase V
Carcinoma invasor
COLPOSCOPIA Es una exploracin indispensable para la valoracin diagnstica. Principalmente, se utiliza para la evaluacin de las mujeres con resultados de Papanicolaou anmalas. Permite localizar la lesin, efectuar la toma de una muestra histolgica bajo control visual y formular el diagnstico diferencial. CERVICOGRAFA Introducida por A. Stafl en 1981, la tcnica consiste en la toma de fotografas colposcpicas de alta calidad que posteriormente son interpretadas por expertos en la materia. Es de gran utilidad para las lesiones preneoplsicas BIOPSIA El estudio histolgico se efecta mediante toma de biopsia dirigida, que puede hacerse mediante colposcopia o por obtencin de un cono de tejido cervical (procedimiento que en el carcinoma microinvasor es tanto diagnstico como curativo). En algunos casos, como mujeres menopusicas de alto riesgo o con fuente de sospecha, puede requerirse legrado del conducto endocervical. NUEVAS TCNICAS CITOLGICAS Existen varias pruebas para realizar la citologa de manera automatizada. Sin embargo, slo el AutoPap y el PapNet estn aprobadas. Ambas tcnicas combinan la citologa automatizada y el anlisis computarizado para reducir errores humanos en la deteccin. El AutoPap se utiliza para las extensiones preparadas con mtodo de Papanicolau. El PapNet escanea los portaobjetos y graba en cinta las imgenes digitalizadas de los 128 campos. Asimismo, graba la localizacin exacta de las clulas anmalas para que el citotecnolgo revise las imgenes y pueda dar el diagnstico final. CITOLOGA BASADA EN LQUIDO Esta tcnica se emplea en la citologa vaginal convencional. La ventaja es que optimiza la preparacin de las clulas cervicales, ya que elimina el moco, los eritrocitos y las clulas inflamatorias; reduciendo los resultados falsos positivos. DETECCIN DEL VIRUS DEL PAPILOMA HUMANO Existen diversos mtodos para detectar el virus del papiloma humano (Cuadro 5). Todos ellos tienen limitada su utilidad clnica, ya que tienen una sensibilidad baja y la especificidad es variable. Los estudios que mayormente se utilizan son el ViraPap y el Vira Type. La determinacin de ADN por PCR o restriccin enzimtica es til porque se realizan directamente en la muestra de la biopsia o el espcimen quirrgico. Adems, sirven para clasificar aquellas mujeres con extensiones atpicas o de bajo grado. Cuadro 5. Diferentes mtodos para efectuar el diagnstico la infeccin por el virus del papiloma humano Tcnica Citologa Dot blot Hibridacin In situ con filtro In situ Southern Blot Captura de hbridos PCR Sensibilidad/especificidad Baja moderada Baja Moderada Alta Alta Muy alta/alta DIAGNSTICO Y CLASIFICACIN Comentarios Fcil de realizar, bajo costo Disponible comercialmente Uso poco frecuente Detecta HPV en el nivel tisular Su uso es complejo Aprobada para su uso Puede producir errores la amplificacin
La colposcopa permite localizar la lesin, efectuar la toma de una muestra histolgica bajo control visual y formular el diagnstico diferencial.
La evaluacin clnica sistemtica de pacientes con carcinoma cervical incluye examen mediante inspeccin y palpacin (si es necesario, bajo anestesia general), perfil bioqumico con evaluacin heptica y renal, radiografa de trax, cistoscopia, proctosigmoidoscopia y tomografa abdominoplvica. El papel de la resonancia magntica nuclear se encuentra en evaluacin; puede ser til para detectar enfermedad extracervical, pero hasta el momento no hay datos confiables que apoyen la exactitud de este procedimiento ni sus posibles contribuciones a la clasificacin por etapas o a las decisiones teraputicas. El ultrasonido tiene valor limitado en la evaluacin de la lesin tumoral extrauterina, pero es til para detectar perforacin uterina, que puede ocurrir durante la colocacin de dispositivos para radioterapia intracavitaria, y para la evaluacin de uropata obstructiva. CLASIFICACIN CLNICA POR ETAPAS La clasificacin clnica del carcinoma cervical requiere de examen fsico (inspeccin, palpacin, biopsia), estudios de laboratorio y evaluacin radiogrfica (Cuadro 6).
El ultrasonido tiene valor limitado en la evaluacin de la lesin tumoral extrauterina, pero es til para detectar perforacin uterina, que puede ocurrir durante la colocacin de dispositivos para radioterapia intracavitaria, y para la evaluacin de uropata obstructiva.
Cuadro 6. Sistema de estadificacin de la Federacin Internacional de Ginecologa y Obstetricia ESTADIO Estadio 0 Estadio I 1A 1 A1 1 A-2 IB 1 B-1 1 B-2 Estadio II II A II B Estadio III III A III B Estadio IV IV A IV B DEFINICIN Carcinoma in situ o intraepitelial Carcinoma estrictamente limitado a cerviz Invasor slo en forma microscpica; las lesiones visuales, an con invasin superficial son Ib La invasin no es mayor de 3 mm de profundidad y 7 mm de extensin superficial La invasin estromal es mayor de 3 mm, pero menor a 5 mm de profundidad, su extensin horizontal es menor de 7 mm Lesin clnica confinada al cervix o anormalidades pre-clnicas mayores que las del estadio 1As Tumor clnico no mayor de 4 cm Tumores clnicos mayores de 4 cm El cncer se extiende ms all del cuello uterino, pero no a la pared plvica Compromete vagina pero no su tercio inferior. No hay afeccin obvia parametrial Afeccin parametrial evidente El carcinoma se extiende a la pared plvica; en la exploracin rectal no hay espacio libre entre el tumor y la pared plvica; el tumor envuelve el tercio inferior de vagina; se incluyen todos los casos con hidronefrosis o insuficiencia renal a menos que sea producida por otras causas No llega a pared plvica, pero se extiende a tercio inferior de vagina Extensin a la pared plvica, hidronefrosis o insuficiencia renal o las tres Carcinoma que se extiende ms all de la pelvis o clnicamente afecta la mucosa de vejiga o recto Extensin a rganos adyacentes Diseminacin a rganos distantes DIAGNSTICO DIFERENCIAL Ningn sntoma es patognomnico y muchas lesiones pueden confundirse con carcinoma cervicouterino. En la historia, el diagnstico diferencial debe realizarse siempre con hemorragia uterina disfuncional y cervicovaginitis bacteriana y protozoaria. En la exploracin, la lesin debe diferenciarse de cervicitis, condilomatosis cervical, sifiloma y rara vez con tuberculosis cervical. El diagnstico se establece por examen colposcpico. Tambin debe hacerse diagnstico diferencial con neoplasias derivadas de otras localizaciones, como carcinoma de endometrio, que afecta por extensin el conducto cervical y el cuello uterino. Otras lesiones que deben considerarse en el diagnstico diferencial son el melanoma maligno, los sarcomas y el tumor carcinoide. EVOLUCIN Y COMPLICACIONES El carcinoma cervicouterino se extiende por contigidad a tejidos vecinos, por va
El carcinoma cervicouterino se extiende por contigidad a tejidos vecinos, por va linftica a ndulos linfticos retroperitoneales y rara vez (de manera tarda) por va hematgena.
linftica a ndulos linfticos retroperitoneales y rara vez (de manera tarda) por va hematgena. La extensin por contigidad afecta parametrios, parte alta de la vagina y fondos de saco, y en fase posterior a vejiga, recto y vagina. La metstasis a distancia es muy rara, y ocurre a los dos aos de la presentacin de sntomas. La causa ms frecuente de muerte es insuficiencia renal de origen constructivo. Las recurrencias se manifiestan a los 18 meses de tratamiento. Por lo tanto, los controles peridicos en esta fase deben realizarse cada tres meses de tratamiento. Por lo tanto, los controles peridicos en esta fase deben realizarse cada tres meses con examen general, ginecolgico y colposcpico. A los 18 meses conviene efectuar reclasificacin. TRATAMIENTO Depende del diagnstico histolgico y el grado de extensin de la enfermedad (figura 1) En general, el carcinoma de cuello uterino puede tratarse con intervencin quirrgica, radioterapia o combinacin de ambas (Cuadro 7). El cncer cervical in situ (estadio 0) se puede tratar con reseccin de un cono de tejido o histerectoma abdominal. En el estadio IA, se recomienda la histerectoma sin reseccin de ndulos linfticos. En las mujeres nulparas con posibilidad de embarazo, la alternativa es la conizacin con vigilancia estrecha. En estadios IB y IIA se obtiene respuesta adecuada y similar con histerectoma radical y linfadenectoma o con radioterapia. En algunas pacientes puede administrarse radioterapia postoperatoria, por lo general cuando afecten el pronstico uno o ms factores, como escasa limitacin entre tumor y tejido normal, afeccin de parametrios, metstasis en ganglios linfticos y afeccin linftica y vascular. El tratamiento quirrgico para estadios IIB, III y IVA tiene alto porcentaje de recadas; por ello se prefiere radioterapia radical, ya sea externa o braquiterapia. Sin embargo, la supervivencia es variable, lo que ha conducido a realizar diversos estudios con quimioterapia, que puede aplicarse en forma secuencial o concomitante; el objetivo es reducir el tamao del tumor antes de la radioterapia. En la teraputica secuencial, el frmaco se aplica antes de la radioterapia. Los frmacos ms utilizados son cisplatino, ifostamida, bleomicina, epirrubicina, vincristina y mitomicina C. La supervivencia es baja, igual que la respuesta completa, lo que quiz se deba a dosis bajas del medicamento y a la corta duracin del tratamiento, por lo que se requieren nuevos estudios en que se modifiquen estos aspectos.
En la enfermedad no tratada, la muerte ocurre a los dos aos de la presentacin de sntomas. La causa ms frecuente de muerte es insuficiencia renal de origen obstructivo.
El cncer cervical in situ (estadio 0) se puede tratar con reseccin de un cono de tejido o histerectoma abdominal. En estadios IB y IIA se obtiene respuesta adecuada y similar con histerectoma radical y linfadenectoma o con radioterapia
El tratamiento quirrgico para estadios IIB, III y IVA tiene alto porcentaje de recadas; por ello se prefiere radioterapia radical, ya sea externa o braquiterapia
Cuadro 7. Modalidades teraputicas en los diferentes estadios del cncer cervicouterino ESTADIO Ia1 Ia2 Ib1 Ib2 IIa IIb - IIIb IVa IVb TRATAMIENTO Cono teraputico con vigilancia estrecha Histerectoma extrafacial Histerectoma total radical Histerectoma radical o radioterapia radical Radioterapia radical Radioterapia radical Histerectoma radical y linfadenectoma plvica (invasin incipiente a vagina) Radioterapia radical con braquiterapia Radioterapia paliativa Exenteracin plvica (invasin vesical, rectal y sin ganglios) Radioterapia o quimioterapia paliativa
Biopsia colposcpica
NIC I
NIC II
NIC III
Lesin microinvasora
Lesin invasora
Vigilancia seguimiento
Crioterapia Lser Excisin en asa
Conizacin
Enfermedad microinvasora
Enfermedad Invasora
Estadio Ia
Estadio Ib o IIa
Estadio IIb, III o IVa Estadio IVb
Histerectoma simple con estrecha vigilancia
Histerectoma radical y Radioterapia diseccin de ganglios plvica con plvicos quimioterapia Radioterapia externa Braquiterapia
Quimioterapia con o sin radioterapia
Figura 1. Algoritmo para el tratamiento del cncer cervical invasor En la teraputica concomitante, la quimioterapia y la radioterapia se administran de manera simultnea. Los frmacos utilizados son hidroxiurea, 5fluorouracilo y cisplatino. Con este tratamiento se ha logrado incrementar la supervivencia. Algunos autores proponen en la actualidad intervencin quirrgica con administracin previa de quimioterapia. El esquema empleado es vincristina, bleomicina, cisplatino, o bien cisplatino, bleomicina y metotrexato, el cual aumenta la supervivencia y disminuye las recurrencias. Tambin se ha propuesto tratamiento con intervencin quirrgica y administracin conjunta de quimioterapia y radioterapia, que mejora la supervivencia y presenta menor nmero de recidivas; sin embargo, se encuentra en la fase III de investigacin. El estadio avanzado o recurrente, en que han fracasado tanto la intervencin quirrgica como la radioterapia, se trata con quimioterapia de tipo paliativo. Los medicamentos utilizados son cisplatino o combinacin de cisplatino, bleomicina, mitocina C y vincristina. En la actualidad hay nuevos medicamentos en evaluacin, como paclitaxel, docetaxel, topotecan, camptotecina, gemcitabina y vinorelbina. Estos frmacos y sus combinaciones se encuentran en las fases II y III de investigacin. Hasta la fecha se han obtenido buenos resultados, pero es necesario continuar los estudios y observar sus efectos en la supervivencia y la recurrencia. PRONSTICO El pronstico de pacientes con cncer cervicouterino no se ha modificado a pesar de los avances tecnolgicos. El estadio clnico en el momento del diagnstico es el
En la teraputica concomitante, la quimioterapia y la radioterapia se administran de manera simultnea. Los frmacos utilizados son hidroxiurea, 5-fluorouracilo y cisplatino. Con este tratamiento se ha logrado incrementar la supervivencia.
mejor predictor: en el estadio temprano, el trastorno es curable con intervencin quirrgica o radioterapia; pero en estadios avanzados la supervivencia a cinco aos es de 35 a 65% para el estadio IIB, de 28 a 35% para el estadio IIIB, y de 10 a 15% para el estadio IVA. El pronstico en pacientes con estadio IVB o cncer cervical recurrente es malo. En las etapas IB-2, II, III y IV el tratamiento estndar es la radioterapia radical con dos modalidades que se complementan, siendo ambas necesarias para lograr el xito. Teleterapia o radioterapia externa con cobalto 60 o aceleradores lineales de alta energa. Se trata la totalidad de la pelvis, los ganglios y al menos 4 cm por debajo del tumor en el cervix o su extensin vaginal. La dosis es de 45 a 50 Gy administrados en el curso de 5 a 6 semanas con 5 sesiones por semana. Braquiterapia o radioterapia intracavitaria con fuentes de cesio 137 (baja tasa de dosis) o iridio 192 (alta tasa de dosis). Las fuentes se introducen en aplicadores intrauterinos y vaginales llamados colpostatos. La dosis adicional en una o dos aplicaciones es de 20 a 55 Gy para una dosis resultante de 10 Gy en la regin paracervical. El tratamiento con radioterapia tiene resultados de sobrevida a 5 aos: Etapa II 65 a 75% Etapa III 30 a 50% Etapa IVa 10 a 20% Las complicaciones de la radioterapia en dosis curativas son la cistitis que puede llegar a ser grave, incluida la formacin de fstulas; ocurre en menos del 2% de las pacientes y, la rectosigmoiditis crnica, la ablacin ovrica y la estenosis vaginal. Los casos sometidos a ciruga inadecuada por la presencia de mrgenes tomados, metstasis en tres o ms ganglios y/o margen vaginal insuficiente (menores de 0.5 cm) mujeres que tienen recurrencia local tambin son tratadas con radioterapia. Resultados de varios estudios aleatorios han demostrado una ventaja en la sobrevida combinando la radioterapia y la administracin semanal de quimioterapia con cisplatino. Hay una reduccin del riesgo de muerte de 30% a 50% en las pacientes con etapas IB2 a IVA, por lo que el Instituto Nacional del Cncer en Estados Unidos propone la quimioterapa y radioterapia como el estndar de tratamiento. Otros frmacos utilizados son: gemcitabina, capecitabina, ifosfamida, carboplatino, taxol, fluorouracilo, cido folnico LECTURAS RECOMENDADAS
En el estadio temprano, el trastorno es curable con intervencin quirrgica o radioterapia; pero en estadios avanzados la supervivencia a 5 aos es de 35 a 65% para el estadio IIB, de 28 a 35% para el estadio IIIB y de 10 a 15% para el estadio IVA.
Cannistra SA, Niloff JM. Cancer of the uterine cervix. N Engl J Med 1996; 334:1030-8. Deluca GD, Lucero RH, Martn de Civetta MT et al. Human papillomavirus genotypes in women with cervical cytological abnormalities from an area with high incidence of cervical cancer. Rev Inst Med Trop Sao Paulo. 2004; 46(1):9-12. Goldie SJ, Kim JJ, Wright TC. Cost-effectiveness of human papillomavirus DNA testing for cervical cancer screening in women aged 30 years or more. Obstet Gynecol. 2004; 103:619-31. Jansen KU, Shaw AR. Human papillomavirus vaccines and prevention of cervical cancer Annu Rev Med. 2004; 55:319-31. Monsonego J, Bosch FX, Coursaget P et al. Cervical control, priorities and new directions. Int J Cancer. 2004; 108(3):329-33. Omura GA. Chemotherapy for cervix cancer. Semin Oncol. 1994; 21:54-62. Pignata S, De Vivo R, Ricchi P, et al. Chemotherapy in squamous cell carcinoma of the cervix uteri: present role and perspectives. Cancer Treat Rev. 1998; 24(1):27-34. Registro Histopatolgico de Neoplasias Malignas en Mxico. Direccin General de Epidemiologa SSA. 2000.
Thigpen T. The role of chemotherapy in the management of carcinoma of cervix. Cancer J. 2003 9(5):425-32.
Cncer de mama
LAURA PREZ MICHEL En Mxico la frecuencia del cncer ha aumentado de manera notable en los ltimos 30 aos. Ha pasado del dcimo quinto lugar al segundo como causa de muerte general, y es la primera causa de muerte en la poblacin de mujeres mayores de 35 aos. Los dos tumores malignos ms frecuentes en la poblacin son el cncer del cervix uterino con una incidencia de 18.5 por ciento y el cncer de mama con incidencia de 10.8 por ciento del total de casos de cncer. Entre ambos agrupan 50% de las neoplasias que afectan al sexo femenino. El cncer de mama es la enfermedad oncolgica ms importante, requiere de la participacin de diferentes especialidades para su diagnstico y tratamiento, y el Internista no debe ser la excepcin por tratarse de una: a) Enfermedad de fcil diagnstico s se tiene una cultura de prevencin; b) Una enfermedad sistmica desde el momento del diagnstico, de una biologa compleja y variable. c) Por su incidencia que va en aumento, tanto en nuestro pas como en el mundo. Datos de la OMS indican que en nmero de casos se ha duplicado en los ltimos 25 aos (Cuadro 1). d) Por ser un tumor con moderada sensibilidad al tratamiento sistmico lo que lo convierte en un cncer potencialmente curable, o en el peor de los casos en una enfermedad de curso crnico. Hasta 20 por ciento de mujeres con enfermedad metastsica sobreviven cinco aos o ms. e) En Mxico, 50% de los casos se diagnostican en etapas avanzadas (III y IV) y hasta el 34% no pueden ser clasificados por haber recibido tratamientos previos, las ms de las veces inadecuados o incompletos, ignorando que el primer abordaje de esta neoplasia constituye una de las piedras angulares del xito en su tratamiento. f) El costo del tratamiento de tumores avanzados o recurrentes es mucho ms elevado y las posibilidades de curacin o control de la enfermedad son menores. g) Por los grupos de edad afectados, el tratamiento oncolgico y sus efectos son slo parte del manejo integral de estas enfermas en muchos casos portadoras de otras enfermedades. EPIDEMIOLOGA El cncer de mama la neoplasia ms comn en Estados Unidos de Norteamrica en donde, aproximadamente 40 000 mujeres mueren, cada ao. En el ao 2001, se diagnosticaron 192 000 nuevos casos y otros 1500 casos adicionales en hombres. Afecta a una de cada ocho mujeres en algn momento de su vida y, una de cada 29 mujeres muere por esta enfermedad. La incidencia de cncer de mama y la mortalidad asociada vara de un pas a otro. Existe una clara tendencia, creciente en la mayora de los pases europeos, Estados Unidos de Norteamrica, y en algunos pases de Latino Amrica como Mxico, Brasil y Argentina (Cuadro 1). Cuadro 1. Panorama epidemilogico mundial del cncer de mama
Los dos tumores malignos ms frecuentes en la poblacin femenina son el cncer del cervix uterino con una incidencia de 18.5 por ciento y el cncer de mama con incidencia de 10.8 por ciento.
Datos de la OMS indican que en nmero de casos se ha duplicado en los ltimos 25 aos.
Hasta 20 por ciento de mujeres con enfermedad metastsica sobreviven cinco aos o ms.
Afecta a una de cada ocho mujeres en algn momento de su vida y, una de cada 29 mujeres mueren por esta enfermedad.
Segundo lugar en frecuencia (1.05 millones de casos ) del total de casos de cncer Primer lugar en mujeres (22% de todos los casos incidentes)
Tasas de incidencia y mortalidad alrededor de 36%
Quinto lugar como causa de muerte Primer lugar como causa de muerte en mujeres (13.9%= 370 000 muertes anuales)
Cncer de mayor prevalencia (3.9 millones de mujeres vivas con diagnstico en los ltimos cinco
aos) Tasas de incidencia alta en pases desarrollados y algunos latinoamericanos Baja prevalencia de portadoras de BRCA 1 y BRCA 2 en la poblacin general Para 1990 el aumento en la tasa de incidencia fue de 1.5% anual Evidencia de disminucin de mortalidad en E:U: y Canad En Mxico, representa la segunda neoplasia ms frecuente en la mujer, con incidencia de 17.7 por 100 000 habitantes y hasta el 17% de las defunciones anuales ocurridas por cncer en la mujer, principalmente en los estado del Norte del pas, donde el registro tambin es mayor a 50 casos por cada 100 000 habitantes. En el ao 2000 se produjeron 10 muertes diarias, con una edad promedio de 58 aos, de acuerdo con el Registro Histopatolgico de Neoplasias Malignas (RHPNM). Como ms del 40 por ciento de los casos se presentan antes de los 50 aos, se prev un incremento efectivo en el nmero de casos conforme la poblacin ms joven se vaya incorporando a la edad de riesgo. Es probable que este aumento responda a diversos factores, como el aumento artificial asociado a una mayor deteccin, a intervenciones teraputicas, a reemplazo hormonal y a cambios demogrficos en poblaciones de mujeres de ms edad. En pases desarrollados, el aumento en el nmero de casos de cncer invasor ha sido igualado por el nmero de casos diagnosticados en etapas in situ como consecuencia del uso masivo de la mamografa, pero en Mxico de acuerdo con el Registro Histopatolgico de Neoplasias Malignas en 2000, 96.4% de los casos fueron invasores y slo 3.6% in situ. ETIOLOGA Y FACTORES DE RIESGO La causa en la mayora de los casos es desconocida; sin embargo, se han establecido varios factores de riesgo de para la enfermedad (Cuadro 2). La relacin entre cncer de mama y estrgenos se reconoce desde hace ms de 100 aos; Beatson demostr que la ooforectoma provocaba la involucin de cncer de mama en mujeres posmenopusicas. La evidencia en mltiples estudios apoya la hiptesis de que los estrgenos y sus metabolitos estn relacionados tanto con la iniciacin como en la promocin del cncer de mama. Aunque esta asociacin es compleja, no podemos dejar de tomar en cuenta que la mayora de los factores de riesgo son todos el resultado de una mayor exposicin del tejido mamario al efecto hormonal como: la edad, la incidencia anual del cncer de mama en una mujer de 70 aos es 20 veces mayor que en una mujer de 30 aos; la menarca temprana, menopausia tarda, obesidad y la administracin de estrgenos exgenos. Esto ltimo ya evidenciado en el reciente cierre prematuro del estudio WHI que revel que el nmero de casos de esta neoplasia aument en un 26% en las mujeres tratadas con combinacin de estrgenos y progestina. Los indicadores de riesgo ms significativos para orientarnos en el diagnstico se encuentran en el Cuadro 2. Cuadro 2. Indicadores de riesgo para cncer de mama Edad mayor de 35 aos Historia familiar de cncer de mama, aunque slo existe en 5 a 10% de todos los casos. El riesgo aumenta de 1.5 a 3 veces para mujeres que tienen uno o dos familiares en primer grado (madre, hija o hermana); depende tambin del nmero de familiares afectados y la edad en que fueron diagnosticados Historia de exposicin endgena o exgena a hormonas La presencia de susceptibilidad gentica, es decir en portadoras de BRCA 1 y BRCA2. (10% < 40 aos Antecedente de cncer de ovario en familiares
La relacin entre cncer de mama y estrgenos se reconoce desde hace ms de 100 aos. En Mxico, representa la segunda neoplasia ms frecuente en la mujer, con incidencia de 17.7 por 100 000 habitantes.
En el ao 2000 se produjeron 10 muertes diarias.
La mayora de los factores de riesgo son todos el resultado de una mayor exposicin del tejido mamario al efecto hormonal.
Historia personal de lesiones proliferativas de la mama tales como fibroadenoma, papilomas, hiperplasia atpica Cncer de la mama previo Menarca antes de los 11 aos y menopausia despus de los 55 aos. Nuliparidad Dieta rica en grasas, deficiencia de folatos asociada a consumo de alcohol Obesidad Radioterapia previa
DIAGNSTICO Para diagnosticar cncer de mama se requiere pensar en esta posibilidad; como internistas nuestra tarea se enriquece en el diagnstico oportuno de enfermedades frecuentes, complejas, en etapas tempranas curables. El cncer de mama es una de ellas. En Mxico, el diagnstico lo establece casi siempre la paciente, al identificarse un ndulo mamario; pocos casos son producto de la investigacin sistemtica realizada, como se hace al buscar diabetes, hipertensin o hiperlipidemia. Nuestro papel en la prevencin secundaria es importante en el examen clnico y en el uso de mtodos auxiliares, en el tratamiento y control o vigilancia de las enfermas. La falla en el diagnstico de cncer de mama es en Estados Unidos de Norteamrica el principal motivo de demanda por Mala Praxis y el 50% de ellas recaen sobre el mdico de primer contacto. Se requiere adems de una historia clnica completa con interrogatorio dirigido a investigar los factores de riesgo, la exploracin fsica de las glndulas mamarias, lo mismo que la instruccin a cada paciente de las tcnicas de autoexploracin. DATOS CLNICOS Los sntomas cambian de acuerdo con la localizacin, extensin y sitios de invasin de la neoplasia. Evidentemente los efectos locales ms importantes, son los relacionados con la presencia de tumor, sin olvidar que no todos los tumores o ndulos son cncer, ni todos los cnceres son palpables. Hay cambios en la piel de la mama que orientan al diagnstico, como el engrosamiento; la retraccin o cambios en la coloracin, ulceracin, invaginacin del pezn o secreciones unilaterales, piel de naranja o engrosamiento de la piel y la presencia de red venosa superficial. Es indispensable explorar axilas y huecos supraclaviculares, el crecimiento ganglionar es en ocasiones la nica manifestacin local de la enfermedad. En la palpacin de un ndulo se debe precisar sus caractersticas: tamao, ubicacin, consistencia, fijacin, irregularidades en el contorno. Otras veces, por desgracia, las manifestaciones sistmicas son la causa de consulta. Sntomas como anemia, fatiga, dolor seo, cefalea, parestesias o ndulos cutneos en mujeres con factores de riesgo, deben obligarnos a realizar los estudios apropiados. Los efectos a distancia del cncer de mama van desde la presencia de derrame pleural o pericrdico, ascitis, hepatomegalia, masas abdominales o plvicas, fracturas patolgicas, etctera. En ocasiones la invasin al sistema nervioso central puede ser la primera manifestacin: paraplejia, crisis convulsivas o meningitis carcinomatosa. Por otra parte los trastornos del estado de conciencia pueden ser efecto de hipercalcemia maligna y no de invasin a encfalo. Cuadro 3. Datos clnicos en cncer de mama. Sntomas Locales Tumor Cambios en la piel Secrecin unilateral del pezn Sntomas sistmicos Fatiga Dolor seo Prdida de peso Sntomas a distancia Derrame pleural Derrame pericrdico Fracturas patolgicas Invasin a SNC Metstasis cerebrales Compresin medular
La falla en el diagnstico de cncer de mama es en Estados Unidos de Norteamrica el principal motivo de demanda por Mala Praxis y el 50% de ellas recaen sobre el mdico de primer contacto.
No todos los tumores o ndulos son cncer, ni todos los cnceres son palpables. Hay cambios en la piel de la mama que orientan al diagnstico, como el engrosamiento; la retraccin o cambios en la coloracin, ulceracin, invaginacin del pezn o secreciones unilaterales, piel de naranja o engrosamiento de la piel y la presencia de red venosa superficial.
Crecimientos ganglionares
Ascitis Hepatomegalia Otras masas
MTODOS AUXILIARES DE DIAGNSTICO ULTRASONIDO Requiere de un equipo de alta resolucin con transductores de alta frecuencia, y sobre todo experiencia del mdico que realiza el estudio. El ultrasonido es fundamental en la distincin de tumores slidos o qusticos; en el estudio de alteraciones mamarias en mujeres menores de 35 aos y, como complemento a la mamografa de mamas densas, en el embarazo, y como gua para la toma de biopsia. MASTOGRAFA El estudio regular de mamografa permite el diagnstico temprano con una reduccin 25 a 30% en la mortalidad en mujeres de ms de 50 aos y 20% en las mujeres entre 40 y 50 aos. La mamografa bilateral tiene una sensibilidad de 90% en mujeres mayores de 50 aos para establecer el diagnstico an en lesiones hasta 2 aos antes de que sean palpables. Su sensibilidad es menor en mujeres jvenes por la densidad del tejido mamario. El Instituto Nacional del Cncer en Estados Unidos de Norteamrica recomienda la mamografa cada ao o cada 2 aos en las mujeres mayores de 40 aos. La autoexploracin debe ser recomendada a toda mujer despus de los 15 aos. En el estudio radiolgico, los hallazgos que son sospechosos de malignidad son: micro calcificaciones 0.5 mm. en agrupaciones irregulares y ms de 6, en ndulos de contornos irregulares, densos, lobulados, la distorsin del tejido como son la imagen estelar o espculada y, engrosamiento cutneo, asimetra mamaria y el patrn linfngitico. El reporte radiolgico suele utilizar la clasificacin del Colegio Americano de Radiologa. Cuadro 4. Clasificacin de los hallazgos de la mastografa
La mamografa bilateral tiene una sensibilidad de 90% en mujeres mayores de 50 aos para establecer el diagnstico an en lesiones hasta 2 aos antes de que sean palpables El ultrasonido es fundamental en la distincin de tumores slidos o qusticos; en el estudio de alteraciones mamarias en mujeres menores de 35 aos y, como complemento a la mamografa de mamas densas, en el embarazo, y como gua para la toma de biopsia.
Se recomienda la mamografa cada ao o cada 2 aos en las mujeres mayores de 40 aos. La autoexploracin debe ser recomendada a toda mujer despus de los 15 aos.
BI-RADS 0 BI-RADS 1 BI-RADS 2 BI-RADS 3 BI-RADS 4 BI-RADS 5
Estudio deficiente Mama normal Hallazgos benignos Hallazgos probablemente benignos pero requiere seguimiento o biopsia Hallazgos probablemente malignos que requieren biopsia por marcaje Hallazgos malignos se sugiere biopsia para confirmar
CLASIFICACIN E HISTOLOGA
La presencia de tumor en la mama amerita un estudio histolgico independientemente de los hallazgos radiolgicos. En algunas ocasiones el ultrasonido puede indicar la naturaleza qustica de la lesin y, con el estudio del aspirado descartarse la presencia de tumor. Pero en cualquier otro caso se debe obtener una fraccin del tejido para el diagnstico histolgico adecuado y completo, pues la biopsia por aspiracin no conserva la arquitectura del tejido y, no es suficiente para el anlisis histopatolgico ni de inmuno-histoqumica, ste ltimo es necesario para identificar la presencia de receptores, por lo que se recomienda siempre la obtencin de biopsia a cielo abierto y muestreo de la axila, procedimiento diagnstico y pronstico que en las manos capacitadas, es teraputico.
Los tumores de la mama se dividen en dos grupos principales: in situ, aquellos confinados a los ductos de la mama, con bajo potencial para diseminarse y, los cnceres infiltrantes o invasores. El cncer in situ se subdivide en carcinoma ductal y lobulillar, enfermedades muy diferentes y con planteamientos teraputicos tambin distintos. El carcinoma lobulillar in situ, que no es considerado por algunos autores como cncer pero s como lesiones con riesgo hasta del 21 por ciento de desarrollar cncer invasor; es usualmente multicntrico y bilateral; neoplasia detectada incidentalmente. El carcinoma ductal in situ es una entidad biolgica heterognea tanto en su arquitectura como en su agresividad, potencial para diseminarse y formas de tratamiento. Otros subtipos con un mejor pronstico son los carcinomas tubulares, mucinosos o coloides y el cncer medular. La distincin de estas variedades amerita una revisin por parte del patlogo, siendo a veces difcil distinguir el cncer medular de las formas medulares atpicas que tienen un pronstico sombro (Cuadro 5). Cuadro 5. Tipos de tumores de mama In situ Lobular Ductal Invasores o infiltrantes Lobular (5 a 10 %) Ductal (70 a 80 %) Mucinosos Medular 85 10%) Mixtos (10 a 30%) Otros (0 a 5 %) Carcinoma inflamatorio Enfernedad de Paget Carcinoma no especificado Papilar Carcinoma indiferenciado Sarcomas Linfomas De acuerdo con el grado de diferenciacin los tumores se clasifican en: a) bien diferenciados b) moderadamente diferenciados y c) poco diferenciados. Se ha demostrado que el pronstico del cncer puede estimarse con ms seguridad cuando se combinan el estadio y el grado de diferenciacin, pues son variables dependientes considerando que el grado es una medida intrnseca de malignidad y la correlacin entre el grado histolgico y el tamao del tumor. El reporte histopatolgico siempre debe contener: 1. Localizacin anatmica 2. Tipo histolgico 3. Grado histolgico, en el caso del carcinoma ductal infiltrante deber graduarse con el esquema de Scarff-Bloom-Richardson o SBRM (modificado) en el que se da puntuacin de acuerdo con a) Formacin de tmulos, b) Grado Nuclear y, c) Nmero de Mitosis. Cada uno de ellos da calificacin de 1 al 3 con un puntaje final que determina el grado histolgico a. Grado I 3 a 5 puntos b. Grado II 6 a 7 puntos c. Grado III 8 a 9 puntos 4. En carcinoma in situ: tipo y porcentaje que ocupa en la totalidad de los cortes 5. Tamao del tumor en tres dimensiones 6. Tipo de mrgenes y distancia del tumor en centmetros a los bordes y lecho 7. Permeacin vascular y linftica 8. Necrosis expresada en porcentaje 9. Infiltracin a piel, msculo o pezn 10. Nmero de ganglios disecados, su nivel y nmero de ganglios invadidos, integridad de la capsula. 11. Invasin a la grasa peri-ganglionar.
De acuerdo con el grado de diferenciacin los tumores se clasifican en: a) bien diferenciados b) moderadamente diferenciados y c) poco diferenciados; el pronstico del cncer puede estimarse con ms seguridad cuando se combinan el estadio y el grado de diferenciacin.
12. Receptores hormonales por IHQ para estrgenos y progesterona 13. Determinacin de C-erb2 por IHQ (confirmado por Fish en caso de ser positivo ++) ESTUDIOS Y ETAPAS CLNICAS Una vez confirmado el diagnstico de un tumor maligno de mama, el estudio de las pacientes debe incluir los exmenes de laboratorio y gabinete encaminados a definir la etapa clnica de una manera confiable (estudios de extensin), y conocer la presencia de co-morbilidad que permita plantear el mejor tratamiento. Son necesarios Biometra hemtica completa Qumica sangunea y electrolitos sricos Calcio srico Pruebas de funcin heptica completas Radiografa de trax Ultrasonido abdominal y/o TAC en caso de lesin sospechosa Rastreo seo con gamagrafa (la Serie sea metastsica no es un estudio til) La clasificacin por etapas tiene su fundamento en el sistema Tumor Ndulo y Metstasis TNM desarrollada por acuerdo del American Joint Committee for Cancer Staging System for Breast Cancer (AJCC) y la lnternational Union Against Cancer (UICC). Esta clasificacin toma en cuenta el tamao del tumor, la presencia de ganglios regionales y/o metstasis, pero adems en la ltima revisin en otoo del 2001 se incluyen cambios sustantivos emanados del desarrollo de tecnologas en el diagnstico y tratamiento del cncer de mama. El Sistema de Estadificacin se adopt oficialmente a partir de enero de 2003. Cuadro 6. Tipos de tumores de mama Clasificacin del Cncer de mama por etapas (AJCC). Sistema TNM. Cncer de mama TX T0 Tis T1 T2 T3 T4 N0 N1 N2a N2b N3a N3b N3c M0 M1 El tumor primario no puede identificarse. Sin evidencia de tumor primario. Carcinoma en situ. Tumor de 2 cm o menos. Tumor de 2 a 5 cm. Tumor de ms de 5 cm. Tumor de cualquier tamao con extensin a la pared torcica o piel. Sin ganglios. Metstasis a ganglios en axila ipsilateral, mviles. Ganglios en axila ipsilateral fijos uno a otro o, a otras estructuras. Ganglios de mamaria interna aparentes sin evidencia de ganglios metastticos en axila. Ganglios infraclaviculares ipsilaterales. Ganglios ipsilaterales en mamaria interna y axila. Ganglios supraclaviculares ipsilaterales. Sin metstasis a distancia. Metstasis a distancia.
Modificado de la fuente original: AJCC Cancer Staging Manual, Sixth Edition, 2002.
Cuadro 6. Tumores de mama. Grupos por etapa. Estadio 0 Estadio I Estadio Estadio II B Estadio III A Tis T1 T0 T1 T2 T2 T3 T0 T1 T2 T3 T3 T4 Cualquier T N0 N0 N1 N1 N0 N1 N0 N2 N2 N2 N1 N2 NO, N1, N2 N3 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0
Estadio IIIB Estadio IIIC Estadio IV
Cualquier T
Cualquier N
M1
Se propone agregar el prefijo y a la clasificacin patolgica que indica uso pre-operatorio de quimioterapia o radioterapia y sn cuando una metstasis ganglionar es determinada por la biopsia de ganglio centinela. Se agrega adems una categora etapa IIIC. En la categora del T se incluye ahora no slo el tamao del tumor, tambin debe precisarse la medida del componente invasor, que evita sobreclasificar tumores de gran tamao, que son predominantemente no invasores. En la clasificacin de ganglios, se toma en cuenta la invasin a ganglios subclaviculares, supraclaviculares y los de la mamaria interna. La etapa clnica y patolgica por el tamao del tumor y la presencia de metstasis a ganglios regionales contina siendo el factor pronstico ms importante. La una sobrevida es del 90% a 5 aos en mujeres en etapa clnica I, con deterioro de la misma a medida que aumenta el tamao del tumor y el nmero de ganglios invadidos. An as, las pacientes en etapas I, II y III con cncer de mama son tratadas con INTENTO CURATIVO, combinando ciruga, quimioterapia y radioterapia. En contraste en la etapa IV, el tratamiento siempre es paliativo. Para conocer el pronstico y predecir la respuesta al manejo, adems de conocer el tipo histolgico y grado de diferenciacin y nmero de ganglios invadidos, se debe tomar en cuenta la expresin de receptores hormonales a estrgenos y progesterona as como la sobrexpresin de c-erb2 (factor de crecimiento epitelial). Todos en conjunto marcan la conveniencia entre un tratamiento conservador locoregional o la necesidad de ofrecer manejo sistmico con quimioterapia y/o hormonoterapia an en tumores menores de 2 cm. sin invasin a ganglios axilares. Aproximadamente un tercio de las pacientes con ganglios negativos tiene recidiva de la enfermedad y en contrapartida tambin en la tercera parte de las que tienen ganglios positivos estn libres de recurrencia a los 10 aos, por lo que se ha hecho una extensa investigacin para encontrar indicadores pronsticos ms sensibles y especficos, como veremos ms adelante (Cuadros 8 y 9) al considerar los criterios de riesgo de Saint Gallen.
La etapa clnica y patolgica por el tamao del tumor y la presencia de metstasis a ganglios regionales contina siendo el factor pronstico ms importante.
Aproximadamente un tercio de las pacientes con ganglios negativos tiene recidiva de la enfermedad.
La tercera parte de las que tienen ganglios positivos estn libres de recurrencia a los 10 aos.
La introduccin de nuevas tecnologas como la determinacin de micrometstasis por tcnicas de IHQ/PCR, P53, densidad de microvasculatura, determinacin de concentraciones elevadas de ciclina E en el tejido tumoral parecen correlacionarse con una pobre sobrevida, aunque su exacta aplicacin queda an por definirse, stos son los primeros pasos para una estadificacin molecular del cncer de mama. TRATAMIENTO El manejo ptimo del cncer de mama en etapas I, II, o III combina un tratamiento loco-regional con ciruga y/o radioterapia a la mama, pared torcica y zonas linfoportadoras con una terapia sistmica. Tambin hay diferencia en el manejo inicial, de la enfermedad persistente o refractaria y el tratamiento de la enfermedad recurrente. TRATAMIENTO QUIRRGICO En el cncer de mama se di un cambio importante en los paradigmas de manejo al reducir la extensin de procedimientos quirrgicos sin menoscabo de la sobrevida; incluso en casos de tumores grandes con enfermedad localmente avanzada, el uso de quimioterapia neo-adyuvante, permite reducir el tumor ms del 50% de su tamao, hasta en el 85% de los casos. Lo anterior permite ofrecer la ciruga conservadora. En algunas mujeres el cncer de mama es una enfermedad local no diseminada, usualmente diagnosticada por mamografa de escrutinio, son casos con alta probabilidad de curacin slo con manejo regional. En los casos de cncer in situ la seleccin del tratamiento loco-regional depende del tamao del tumor, margen tumoral y clasificacin histolgica, receptores, etctera. En las etapas I y II la extirpacin del tumor por cirujanos especializados contina siendo el tratamiento inicial. El objetivo es resecar todas las regiones con evidencia de enfermedad tanto en la mama como en la axila. Las opciones teraputicas son el manejo conservador y la ciruga radical. En el tratamiento conservador se realiza la tumorectoma (lumpectoma) o cuadrantectoma ms diseccin de axila y se asocia a radioterapia, a la mama y a ganglios. Son estos procedimientos los que han ido desplazando, cada vez ms, a procedimientos radicales; hay al menos 24 estudios aleatorios que han mostrado de manera consistente resultados equivalentes en trminos de sobrevida global y periodo libre de enfermedad a 10 aos entre estas 2 tcnicas de tratamiento. Por otra parte se requiere de Mastectoma Radical Modificada (MRM) en mujeres con: Tumores multi-cntricos Tumores mayores de 3 cm Tumores retroaerolares (centrales) Preferencia de las pacientes, en etapas I y II Una indicacin relativa es en las etapas III, especialmente en casos sometidos por protocolo a manejo con quimioterapia neo-adyuvante, para verificar la respuesta tumoral La Mastectoma de limpieza o mastectoma simple est indicada: En casos en que la paciente tiene persistencia de enfermedad local una vez que ha sido manejada con quimioterapia y/o radioterapia La finalidad es paliativa, ya que la reduccin de carga tumoral permite hacer ms eficiente el manejo sistmico. Son contraindicaciones para un manejo quirrgico conservador, la presencia de linfangitis en piel, ulceracin de la misma, edema del brazo o ganglios axilares mayores de 2.5 cm o fijos a estructuras profundas de la axila. En estos casos se ofrece el manejo con radioterapia y quimioterapia neoadyuvantes. RADIOTERAPIA La radioterapia es parte importante del manejo loco-regional adyuvante a ciruga radical o conservadora, ya que reduce las recurrencias locales, produce un
La radioterapia es parte importante del manejo locoEl manejo ptimo del cncer de mama en etapas I, II, o III combina un tratamiento loco-regional con ciruga y/o radioterapia a la mama, pared torcica y zonas linfoportadoras con una terapia sistmica.
En el cncer de mama se di un cambio importante en los paradigmas de manejo al reducir la extensin de procedimientos quirrgicos sin menoscabo de la sobrevida
El tratamiento conservador se realiza la tumorectoma (lumpectoma) o cuadrantectoma ms diseccin de axila y se asocia a radioterapia, a la mama y a ganglios.
Se requiere de Mastectoma Radical Modificada (MRM) en mujeres con: Tumores multi-cntricos Tumores mayores de 3 cm. Tumores retroaerolares (centrales) Preferencia de las pacientes, en etapas I y II. Una indicacin relativa son etapas III, especialmente en casos sometidos por protocolo a manejo con Quimioterapia neo-adyuvante, para verificar la respuesta tumoral.
incremento absoluto de 2 a 4% en la sobrevida a 20 aos y ofrece una reduccin anual de la mortalidad por cncer del 13.2%. Este efecto parece ser independiente del uso de terapias sistmicas. Es administrada con cobalto o aceleradores lineales (tele terapia) a dosis de 50 Gy en 25 sesiones, campos tangenciales a la glndula y pared torcica, 5 veces por semana. En caso de ciruga conservadora se recomienda el uso de sobredosis al lecho tumoral de 10 a 20 Gy con fotones, electrones o braquiterapia intersticial (implantes de Iridio o Yodo). El ciclo mamario completo significa dar radioterapia simultnea o secuencial a los ganglios axilo-claviculares y la cadena mamaria interna. La dosis es de 50 a 55 Gy, en igual fraccionamiento que el tratamiento a la mama, particularmente en casos con ms de 4 ganglios invadidos; no est claro el beneficio para los casos con 1 a 3 ganglios positivos. En caso de tumores in situ, o menores a 2 cm sin ganglios invadidos y con histologa favorable puede omitirse la radioterapia a las zonas linfoportadoras. Por otra parte, la radioterapia sigue teniendo un papel preponderante en el manejo paliativo para potenciar el efecto de la quimioterapia en tumores localmente avanzados, y en metstasis a huesos largos, sistema nervioso central o en columna; puede significar la reintegracin de pacientes a una vida social y econmicamente tiles con mnimo manejo sintomtico adems de prolongar la vida y mejorar la respuesta al manejo sistmico por reduccin de la carga tumoral. TRATAMIENTO SISTMICO En este rengln se incluye la quimioterapia y la terapia endocrina; ambas son parte indispensable del tratamiento de muchas mujeres en etapas tempranas y es el manejo principal en etapas avanzadas. La quimioterapia puede ser administrada en diferentes momentos del tratamiento y se le denomina neoadyuvante cuando se administra antes del tratamiento con ciruga y/o radioterapia. Adyuvante cuando se da como apoyo a ciruga radical o conservadora. Paliativa cuando el propsito fundamental es el control de los sntomas y la prolongacin de la vida (etapas IV, recurrencia y persistencia de la enfermedad). Puede ser con un solo frmaco, aunque lo ms efectivo es combinar dos o ms frmacos cuyos efectos en el nivel celular se potencian. Las recomendaciones actuales incluyen de 4 a 6 ciclos de poliquimioterapia cada 21 a 28 das. El valor absoluto de esta terapia en la paciente individual estar en funcin de su Riesgo de Recurrencia (Cuadros 8 y 9, tablas de St Gallen). Durante los ltimos 25 aos se han estudiado diferentes aspectos del tratamiento sistmico en mltiples estudios aleatorizados, 400 de ellos (incluyendo ms de 220 000 mujeres) demostraron que la quimioterapia y hormonoterapia cambian favorablemente la historia natural del cncer de mama. La reduccin en los ndices de recurrencia y muerte persisten ms de 15 aos para todas las formas de manejo sistmico. Las combinaciones de mayor uso son: Fluorouracilo, doxorrubicina y ciclofosfamida (FAC),con epirrubicina (FEC), Ciclofosfamida, Fluorouracilo y methotrexate (CMF) o la integracin de taxanos en forma combinada TAC (Taxotere-doxorrubicina-ciclofosfamida) o secuencial FAC o FEC por cuatro ciclos seguidos de Paclitaxel o Taxotere. En 1998 el meta-anlisis del Early Breast Cancer Trialists Collaborative Group, demostr que la terapia combinada (poliquimioterapia) en regmenes que contienen antraciclinas: doxorrubicina o epirrubicina, son los que dan el mayor beneficio absoluto en la reduccin de mortalidad, especialmente en mujeres menores de 50 aos y con ganglios positivos, as como en las pacientes con sobreexpresin de HER 2 en su tumor. Ambas drogas son equivalentes en eficacia pero la epirrubicina es menos cardiotxica. Otros agentes de quimioterapia activos en el manejo del cncer de mama recurrente o metasttico son Gemcitabine, Capecitabine, Vinorelbina, Mithoxantrona y Platinos. El anticuerpo monoclonal Trastuzumab, el cual requiere que el tumor tenga
regional adyuvante a ciruga radical o conservadora, ya que reduce las recurrencias locales, produce un incremento absoluto de 2 a 4% en la sobrevida a 20 aos y ofrece una reduccin anual de la mortalidad por cncer del 13.2%.
La radioterapia sigue teniendo un papel preponderante en el manejo paliativo para potenciar el efecto de la quimioterapia en tumores localmente avanzados, y en metstasis a huesos largos, sistema nervioso central o en columna.
La quimioterapia y hormonoterapia cambian favorablemente la historia natural del cncer de mama.
La terapia combinada (poliquimioterapia) en regmenes que contienen antraciclinas: doxorrubicina o epirrubicina, son los que dan el mayor beneficio absoluto en la reduccin de mortalidad.
sobreexpresado el factor de crecimiento epitelial HER-2/neu que corresponde a un protoncogene codificador de una protena transmembrana que funciona como receptor y se mide por tcnica de inmuno-histoqumica, se reporta en cruces y son valores confiables de respuesta 3+ o por tcnica de FISH. En nuestro pas un estudio multicntrico nacional, incluy el estudio de 1,170 mujeres con cncer de mama invasor y mostr una expresin de dicho oncogene en el 34% de los casos estudiados. Se utilizan los bifosfonatos, para el manejo de lesiones osteolticas de hueso y se estudia su papel en la prevencin de las metstasis al esqueleto. HORMONOTERAPIA En el manejo hormonal, el requisito es la presencia de receptores hormonales en el tejido tumoral y los principales agentes se encuentran en el Cuadro 7. Cuadro 7. Agentes utilizados en el manejo hormonal del cncer de mama Anti-estrgenos/moduladores selectivos de receptores estrogenicos Tamoxifeno Toremifeno Fulvestrant Ablacin Ovrica Ooforectoma quirrgica Anlogos de liberadores Gonadotrofinas Inhibidores selectivos de Aromatasa Anastrazole Letrozol Exemestane Otros Acetato de Megestrol Andrgenos Agentes Progestgenos La seleccin del manejo sistmico implica una serie de consideraciones basadas en el riesgo de recurrencia de la enfermedad; con este propsito y para resolver las controversias que surgen con los avances tecnolgicos y farmacolgicos, desde 1977 se realizan los Consensos el auspiciado por el Instituto Nacional de la Salud Americano (NIH) y la Conferencia de Consenso Europeo de Saint Gallen que elaboran guas para tratamiento adyuvante basados en el anlisis cuidadoso de resultados de ensayos aleatorios. En la ltima reunin el panel de expertos hace varias recomendaciones que se resumen en los Cuadros 8 y 9. Se enfatiza que las guas se apoyan en evidencia de ensayos clnicos que demostraron la reduccin del riesgo de recurrencia y aumento de sobrevida con varias terapias adyuvantes. Se considera enfermedad hormono-sensible a los tumores que poseen receptores para estrgenos y/o progesterona. Cuadro 8. Categoras de Riesgo para pacientes con cncer de mama con ganglios negativos Categora de riesgo
Riesgo Mnimo
Enfermedad hormono-sensible
Expresin de RE y/o RP y todos los criterios siguientes: pT < 2 cm. Grado histolgico y nuclear 1, sin invasin vascular o linftica Histologas tubular o mucinosa puras Edad > de 35 aos
Enfermedad hormono-resistente
< del 10% de clulas expresan RE y/o RP
Riesgo Promedio
Expresin de RE y/o RP y al menos uno de estos criterios pT> 2 cm. o Grado histolgico 2 a 3, o Edad < a 35 aos
Ausentes RE y RP
Modificado de la Versin de Saint Gallen, 2003.
Cuadro 9. Tratamiento sistmico adyuvante para pacientes con cncer de mama operable.
Enfermedad Hormono-Sensible
Grupo de riesgo No ganglios, Riesgo Mnimo Premenopusica Tamoxifeno o no Posmenopusica Tamoxifeno o no Tam o Qt Tam Tam Quimioterapia o Tamoxifeno
Enfermedad Hormona-Resistente
Premenopusica No aplica Quimioterapia Posmenopusica No aplica Quimioterapia
Sin ganglios, Anlogo GnRH Riesgo Promedio + Tam +- Qt o Qt Tam+ AO o Tam o AO Ganglios Quimioterapia Tam Quimioterapia Positivos AO (GnRH)
Quimioterapia
Tam Tamoxifeno AO ablacin ovrica Qt quimioterapia

Se espera que ms de 80% de las mujeres sobrevivan al menos 5 aos y la mayora de ellas no morirn por su enfermedad.
COMPLICACIONES Y EFECTOS TARDIOS DEL MANEJO EN CNCER DE MAMA En la Unin Americana para el ao 2000, haba ms de 2 millones de mujeres vivas con historia de cncer de mama. Con los avances en el diagnstico temprano y las nuevas modalidades de tratamiento se espera que ms de 80% de las mujeres sobrevivan al menos 5 aos y la mayora de ellas no morirn por su enfermedad. En Mxico las expectativas son menos optimistas, pero de igual manera se espera un aumento en el nmero de mujeres que sobreviven al cncer. Es importante saber que una mujer con historia de cncer de mama tiene el riesgo de recurrencia por el resto de su vida; la mayora de las recadas son detectadas en los primeros cinco aos despus del diagnstico. Por lo mismo, son pacientes que deben vigilarse sistemticamente y de manera regular cada dos o tres meses los primeros dos aos; cada seis meses hasta los cinco aos y anualmente despus. Adicionalmente debemos considerar la presencia de los efectos tardos del manejo. La mayor parte de los estudios han demostrado que el 75% de las recurrencias son anunciadas por sntomas, por lo que la recomendacin de la Sociedad Americana de Oncologa Clnica como el Consenso Nacional en Mxico es vigilar los casos con historia clnica, exploracin fsica, auto-exploracin; mamografa anual y exploracin plvica. Los estudios de laboratorio y gabinete se solicitan slo en casos en que la sintomatologa as lo indique. Las complicaciones locales son: linfaedema 10 a 25%, usualmente leve a moderado y responde a medidas locales. La mayor parte de los efectos adversos de la quimioterapia son temporales y desaparecen al concluir el manejo. Los efectos ms serios y, que ponen en riesgo la vida son leucemia secundaria y la insuficiencia cardaca, ambas raras. El dao miocrdico es menor al 1% y los factores para desencadenarlo son: edad avanzada, enfermedad cardiaca previa, dosis acumulativa de antraciclinas (adriamicina mayor a 300 MG/m2 o de epirrubicina 750 MG/m2), la asociacin de Tratuzumab y antraciclinas, irradiacin al corazn. Otro efecto frecuente es la amenorrea como resultado directo de
Las pacientes deben vigilarse sistemticamente y de manera regular cada dos o tres meses los primeros dos aos; cada seis meses hasta los cinco aos y anualmente despus.
Se recomienda vigilar los casos con historia clnica, exploracin fsica, auto-exploracin; mamografa anual y exploracin plvica.
toxicidad sobre ovarios, con la consecuente menopausia precoz y sus efectos sobre el esqueleto y enfermedades cardiovasculares. Es importante mencionar el riesgo de tromboembolia que puede producir el tamoxifeno, aunque unicamente ocurre en 0.5% de los casos; la toxicidad neurolgica asociada al uso de taxanos, vinorelbina y platinos; el aumento de peso y la neumonitis posradiacin. LECTURAS RECOMENDADAS
Los efectos ms serios y, que ponen en riesgo la vida son leucemia secundaria y la insuficiencia cardaca.
Abraham J, Allegra CJ: Bethesda Handbook of Clinical Oncology. Lippincott Williams and Wilkins.1a Ed. 2001. USA: 127-41. Clemons M, Goss P. Estrogen and the risk of breast cancer. N. Engl J Med. 2001; 344(4): 276-85. Fletcher S W, Elmore J.G. Clinical practice. Mammographic screening for breast Cancer. N Engl J Med 2003; 348 (17):1672-80. Hortobagyi G. Adjuvant therapy for breast cancer. [Review] [66 refs] [Journal Article. Review. Review, Tutorial] Ann Rev Med. 2000; 51:377-92. Registro Histopatolgico de Neoplasias Malignas en Mxico. Direccin General de Epidemiologa SSA. 2000. Singletary E, Allred C, Ashley P et al. Revision of the American Joint Committee on cancer Staging System for Breast Cancer. J. Clin Oncol. 2002; 20(17):3628-36
Otro efecto frecuente es la amenorrea como resultado directo de toxicidad sobre ovarios, con la consecuente menopausia precoz y sus efectos sobre el esqueleto y enfermedades cardiovasculares.
Cncer de ovario
LAURA PREZ MICHEL Hay diversos tumores malignos que se originan en el ovario; el carcinoma epitelial del ovario es una de las enfermedades malignas ginecolgicas ms comunes y, la quinta causa de muerte por cncer en la mujer, en pases industrializados, en donde la mitad de los casos se presentan en personas por arriba de los 65 aos. En Mxico ocupa el tercer lugar por frecuencia entre las neoplasias en las mujeres. De acuerdo con el Registro Histopatolgico de Neoplasias Malignas, el mayor nmero de casos se presenta en el grupo de 65 aos y ms, con 4 casos/100 000 mujeres y, una mortalidad de ms de 50% a 5 aos, a pesar de las nuevas opciones teraputicas. ETIOLOGA Su mayor frecuencia en pases industrializados sugiere la participacin de factores fsico-qumicos y dietticos, aunque no se ha identificado ningn carcingeno especfico. El principal factor de riesgo para el cncer de ovario es el antecedente de ste cncer en un familiar en primer grado (madre, hija o hermana) lo que es especialmente importante cuando hay dos miembros o ms afectadas. Aproximadamente de 5 a 10% de los cnceres epiteliales del ovario son familiares, con tres patrones identificados: Cncer de ovario slo; cncer de ovario y mama; cncer de ovario y cncer de colon. La mayora de las familias afectadas por el sndrome de cncer de mama y ovario estn relacionadas con la mutacin del BRCA 1 en el locus del cromosoma
El carcinoma epitelial del ovario es una de las enfermedades malignas ginecolgicas ms comunes y, la quinta causa de muerte por cncer en la mujer.
El principal factor de riesgo para el cncer de ovario es el antecedente de ste cncer en un familiar en primer grado (madre, hija o hermana).
17q21 y en menor grado con el BRCA2 en el locus del cromosoma 13q12. Hay al menos dos estudios retrospectivos que demuestran que las portadoras de BRCA1 tienen mejor sobrevida que las mujeres que no lo tiene y, aparentemente es el resultado de una mejor vigilancia de ellas, con programas de monitoreo ms estricto y deteccin temprana o, incluso, de intervenciones como la mastectoma y la ooforectmia bilateral profilctica. Las pacientes con el sndrome de cncer de mama y ovario tienden a presentarse a una edad ms temprana, en promedio 10 aos antes que en los casos no relacionados. El sndrome de Lynch II o cncer col-rectal no polipoide hereditario puede asociarse con cncer en: ovario, endometrio, mama, colon, pncreas y otros tumores genito-urinarios y gastrointestinales. No estn relacionados con la mutacin del BRCA1 ni BRCA2. Se han considerado factores protectores contra el cncer de ovario: Uso de anticonceptivos (combinacin de estrgeno-progestgeno), la proteccin aumenta con la duracin de su uso. El beneficio es mayor en pacientes con historia familiar o sndromes genticos. La ooforectoma bilateral profilctica, s bien an en estos casos las pacientes con la mutacin de BRCA 1 conservan el potencial de desarrollar cncer en peritoneo; el embarazo y lactancia. PATOLOGA Hasta 80% de los tumores en ovario son benignos y aparecen principalmente en mujeres jvenes. El adenocarcinoma epitelial representa el 90% de los tumores malignos (Cuadro 1). Cuadro 1. Clasificacin histopatolgica de las neoplasias del ovario. Adenocarcinoma Epitelial Seroso Mucinoso Clulas claras Carcinoma indiferenciado Carcinoma endometriode Tumor de Brenner (transicional) Tumor epitelial Inclasificables. Tumor del Estroma Tumor de la granulosa Tumor de clulas de SertoliLeydig Tumores Germinales Disgerminoma Tumor del seno endodrmico Teratoma maligno Coriocarcinoma Carcinoma embrionario 1% de Clulas mixto. 10% 90% 40% 10% 6% 10% 20%
Se han considerado factores protectores contra el cncer de ovario: Uso de anticonceptivos (combinacin de estrgeno-progestgeno), la proteccin aumenta con la duracin de su uso. El beneficio es mayor en pacientes con historia familiar o sndromes genticos. La ooforectoma bilateral profilctica, s bien an en estos casos las pacientes con la mutacin de BRCA 1 conservan el potencial de desarrollar cncer en peritoneo; el embarazo y lactancia.
Hasta 80% de los tumores en ovario son benignos y aparecen principalmente en mujeres jvenes.
DIAGNSTICO El cncer de ovario es generalmente asintomtico en etapas tempranas, por lo que la mayora de las pacientes tiene enfermedad diseminada en el momento del diagnstico; ello, determina su mortalidad hasta en 65 %. Las etapas III y IV tienen sobre-vida a 5 aos menor al 10%; en contraste, en etapas tempranas en que la enfermedad es curable en un alto porcentaje de los casos. Los sntomas son inespecficos tales como molestias digestivas: constipacin, crecimiento del abdomen por ascitis, saciedad temprana, polaquiuria, dolor plvico. En casos avanzados la presencia de disnea y derrame pleural de predominio derecho. Ganglios inguinales; tumor plvico o abdominal, ndulo en la cicatriz abdominal (signo de Mary St Joseph). El estudio de una paciente con sospecha de cncer de ovario debe incluir historia clnica completa, con exploracin general y ginecolgica, estudios de laboratorio bsicos, adems de la concentracin srica del CA 125, radiografa de trax, ultrasonido plvico que permite definir el tumor y su componente qustico y la tomografa de abdomen que permite identificar implantes peritoneales, adenopatas en retroperitoneo y extensin a otros rganos. Aunque el antgeno CA 125, (glucoprotena del epitelio celmico) no tiene significado pronstico en el momento del diagnstico, tiene una importante correlacin con la sobre-vida cundo se mide un mes despus concluir la quimioterapia. Su elevacin despus de haberse normalizado generalmente es indcativo de recurrencia tumoral. Sus concentraciones varan de acuerdo con la etapa de la enfermedad, pero desgraciadamente, no tiene especificidad ni sensibilidad suficiente para utilizarlo en la deteccin del cncer de ovario. Puede elevarse tambin en carcinomas de endometrio, pncreas, hgado, pulmn y mama, adems en patologa benigna como la cirrosis, endometriosis, procesos inflamatorios intestinales. En mujeres menores de 30 aos tambin debe solicitarse alfa-feto protena (AFP) y Gonadotropina corinica fraccin beta (B-HGC) para descartar tumor germinal. ESTADIFICACIN Y PRONSTICO El cncer de ovario usualmente se disemina por va transcelmica por clulas que se distribuyen siguiendo la circulacin del lquido peritoneal y producen implantes en fondos de saco, diafragma, cpsula heptica, mesenterio y epipln. Por extensin directa a recto-sigmoides, tero, anexos, intestino delgado y vejiga. Por va linftica a ganglios inguinales, plvicos, para-articos, mediastino, axilares y supraclaviculares. El bloqueo de los linfticos diafragmticos se considera que es la causa del desarrollo de ascitis. La extensin trans-diafragmtica es la causa de la extensin a pleura. La diseminacin hematgena es rara y, se realiza por la circulacin portal con afeccin heptica, pulmonar, huesos y sistema nervioso central. Las etapas se definen con un criterio quirrgico. Se utiliza el sistema de la Federacin Internacional de Ginecologa y Obstetricia (FIGO) (Cuadro 2). El pronstico del cncer de ovario est influenciado por varios factores. El estudio multivariado sugiere como factores ms importantes para un pronstico favorable los siguientes: Mujeres menores del 50 aos al momento del iagnstico Buen estado general Tipo celular no mucinoso ni de clulas claras Etapas tempranas Tumor bien diferenciado Ausencia de ascitis Sin sobre expresin de HER2/neu ni de VEGF (factor de crecimiento endotelial), slo en etapas tempranas Volumen tumoral < de 2 cm. despus de ciruga cito-reductora primaria. Pacientes con la mutacin BRCA 1
Los sntomas son inespecficos tales como molestias digestivas: constipacin, crecimiento del abdomen por ascitis, saciedad temprana, polaquiuria, dolor plvico. En casos avanzados la presencia de disnea y derrame pleural de predominio derecho.
El antgeno CA 125, tiene una importante correlacin con la sobre-vida, cundo se mide un mes despus concluir la quimioterapia. Su elevacin despus de haberse normalizado generalmente es indcativo de recurrencia tumoral
En mujeres menores de 30 aos tambin debe solicitarse alfa-feto protena (AFP) y Gonadotropina corinica fraccin beta (B-HGC) para descartar tumor germinal.
Ciruga realizada por Gineco-onclogo o Cirujano onclogo. Cuadro 2. Estadios de cncer de ovario. FIGO E Extensin s t a d i o
I: I a : I b : I c : I I I I a I I b I I c I I I: I I I a I I I b I I I c I V Cncer limitado a los ovarios (15%) Limitado a un ovario, sin tumor en la superficie, cpsula intacta y sin ascitis.
Sobre-vida
80% 90%
Tumor en ambos ovarios; sin ascitis; cpsula intacta, sin tumor en la superficie.
82%
Ia o Ib ms: cpsula rota, tumor en la superficie ovrica, ascitis o lavado peritoneal positivo a clulas malignas Tumor en uno o ambos ovarios con extensin plvica Extensin o implantes a tero, trompas o a ambos
76%
63% 66%
Extensin a otros rganos plvicos
63%
IIa o IIb con lavado peritoneal o ascitis positiva a clulas malignas
62%
Tumor en uno o ambos ovarios con implantes peritoneales fuera de la pelvis o ganglios retroperitoneales o inguinales; metstasis en la superficie heptica Metstasis microscpica en peritoneo abdominal
30%
50%
Metstasis macroscpica en peritoneo fuera de pelvis, ninguno mayor de 2 cm. Ganglios negativos
25%
Metstasis peritoneales fuera de pelvis> 2 cm. o a ganglios regionales o ambas cosas
15%
Metstasis a distancia. En derrame pleural deben confirmase clulas neoplsicas. En hgado las metstasis son parenquimatosas
5%
Por otra parte son factores de mal pronstico en estadios I de cncer de Ovario: Grado histolgico alto o mal diferenciado. Adherencias densas a rganos y estructuras vecinas
Los tumores epiteliales del ovario son moderadamente sensibles a quimioterapia y que an las enfermas en etapas
Ascitis voluminosa Histologa de clulas claras As para una paciente en etapa I, el factor pronstico ms importante es el grado, seguido por volumen de ascitis. Es importante recordar que los tumores epiteliales del ovario son moderadamente sensibles a quimioterapia y que an las enfermas en etapas III y IV tienen una sobrevida a 10 aos que vara del 60 a 75%. TRATAMIENTO Las forma principal de tratamiento es la ciruga y, con excepcin del algunos casos seleccionados en etapas tempranas, la quimioterapia adyuvante, neo-adyuvante y paliativa. La radioterapia es de uso limitado en Estados Unidos, pero tiene uso comn en Canad, Europa y en Mxico. CIRUGA Conceptos bsicos En una paciente con diagnstico presuntivo de cncer de ovario, la ciruga se realiza con los siguientes objetivos: a) Diagnstico histolgico b) Disminuir el volumen tumoral o citorreduccin c) Definir extensin real de la enfermedad o etapificacin Se suelen utilizar los siguientes procedimientos: Laparotoma exploradora diagnstica estadificadora y citorreductiva primaria; laparotoma para citorreduccin de intervalo que corresponde a la realizada despus de quimioterapia de induccin (o neo-adyuvante) y, su objetivo principal es la citorreduccin y, la laparotoma de intervalo secundaria. El calificativo de intervalo, se da a cualquier procedimiento quirrgico realizado entre dos series de quimioterapia (3 a 6 ciclos). La citorreduccin puede ser a. ptima que se define como ausencia de tumor residual o menor de 2 cm. b) Subptima que sera en las etapas III y IV en los que la ciruga citoreductora no puede realizarse por cuestiones tcnicas o mdicas en el momento del diagnstico y reciben quimioterapia de induccin, seguida en algunos casos de ciruga de intervalo primaria y ocasionalmente secundaria. c) Inviable por la extensin e infiltracin de rganos y vasos, en cuyo caso slo es necesario realizar la biopsia, sin intentar resecciones cuya recuperacin ocasione retraso a la quimioterapia. d) Los casos con ciruga incompleta referidos de otros centros mal etapificados, presentan un dilema de manejo, lo mismo sucede en los casos con CA 125 que persiste elevado o se detecta un tumor recurrente o residual, se deben reexplorar quirrgicamente y completar el tratamiento. Dependiendo de la histologa y condiciones de la paciente puede optarse por dar quimioterapia de induccin y despus realizar la ciruga de segunda vista (second look), cuya utilidad es cuestionable. Qu es ciruga adecuada?
III y IV tienen una sobrevida a 10 aos que vara del 60 a 75%.
Las forma principal de tratamiento es la ciruga y, con excepcin del algunos casos seleccionados en etapas tempranas, la quimioterapia adyuvante, neo-adyuvante y paliativa.
La realizada por onclogos.
Incisin media vertical supra e infla-umbilical. En etapas tempranas con tumores de bajo grado y paridad insatisfecha, pueden tratarse con salpingo-ooforectoma unilateral. Omentectoma, con citorreduccin ptima. Biopsias sistemticas de los cuatro cuadrantes del peritoneo, correderas y diafragma. Evaluacin citolgica del lquido de ascitis o lavado peritoneal. Muestreo de ganglios plvicos y para-articos.
QUIMIOTERAPIA Con excepcin de las pacientes con etapas IA y IB con enfermedad grado I (bien diferenciado), que no se benefician con la quimioterapia, la recomendacin actual para enfermedad en etapa IC, IA IB con grado 2 o 3 o histologa de clulas claras y etapas II a IV se deben manejar con Cisplatino o Carboplatino combinados con Paclitaxel o ciclofosfamida por 3 a 6 ciclos. En las pacientes que alcanzan una respuesta completa despus de 6 ciclos de quimioterapia an est por definirse el beneficio de prolongar el tratamiento ms all e incluso el dar quimioterapia de mantenimiento. La Organizacin Europea para la Investigacin y Tratamiento del Cncer, ha demostrado que en etapas avanzadas hay una ventaja en la sobrevida con la citorreduccin quirrgica realizada despus de tres ciclos de cisplatinociclofosfamida. Antes de 1996 la combinacin usada inclua una antraciclina, adriamicina o epirrubicina, pero se ha demostrado que no aumentan la eficacia y s la toxicidad. La persistencia del CA 125 elevado despus de los primeros tres ciclos de quimioterapia es un signo de mal pronstico. SEGUIMIENTO Y VIGILANCIA Las recomendaciones son: Visitas cada 3 meses los primeros 2 aos, despus cada 6 meses con historia clnica y exploracin. Concentracin srica de CA 125, especialmente en casos en los que estuvo elevado inicialmente. Laboratorio y radiografa de trax en las etapas iniciales III y IV. Exploracin de mamas y mamografa. La indicacin de otros estudios como tomografa axial computada y ultrasonido estarn sujetos a la presencia de signos y sntomas. RECURRENCIA Y ENFERMEDAD REFRACTARIA O PROGRESIVA Las enfermas que progresan a pesar de una terapia de primera lnea, tienen muy mal pronstico, pero an as debe ofrecerse tratamiento con terapia de segunda lnea con frmacos como gemcitabine, adriamicina liposomal, etopsido oral, docetaxel o navelbina, ciclofosfamida oral, ifosfamida, tamoxifeno, fluorouracilo. Cuando la enfermedad ha persistido clnicamente despus de ciruga primaria y quimioterapia de induccin, pero se ha logrado una reduccin del tumor y si tcnicamente es posible, se puede realizar citoreduccin y continuar con quimioterapia de segunda lnea. En los casos de recurrencia s se presenta despus de 6 meses de haber concluido la quimioterapia con platinos, se le considera enfermedad potencialmente sensible y an puede responder al manejo con un segundo curso de carboplatino, ya que este frmaco, a diferencia del cisplatino no produce insuficiencia renal ni neuro-toxicidad y puede administrarse an por ms de 12 meses, en tanto exista evidencia de respuesta. Se puede combinar con taxanos o, usar stos en forma secuencial. Finalmente en aquellas pacientes en las que la condicin general sea muy precaria el tratamiento ser de soporte bsico, pero es indispensable brindar un adecuado control del dolor y manejo de las complicaciones potencialmente quirrgicas como seran la obstruccin intestinal y urinaria. RADIOTERAPIA Se utilizan equipos de cobalto o preferentemente aceleradores lineales, para dar radioterapia abdominal total, desde el apndice xifoides hasta las regiones inguinales. Slo en casos en los que se demuestre ausencia de enfermedad abdominal y mnima enfermedad plvica (< 0.5 cm.) se puede dar radioterapia slo a la pelvis 50 Gy con tele terapia y 20 Gy adicionales con braquiterapia.
La persistencia del CA 125 elevado despus de los primeros tres ciclos de quimioterapia es un signo de mal pronstico.
Las enfermas que progresan a pesar de una terapia de primera lnea, tienen muy mal pronstico, pero an as debe ofrecerse tratamiento con terapia de segunda lnea con frmacos como Gemcitabine, adriamicina liposomal, etopsido oral, docetaxel o navelbina, ciclofosfamida oral, ifosfamida, tamoxifeno, fluorouracilo.
El uso de istopos como P-32 es usado pocas veces cuando la enfermedad residual es menor a 1mm. Un estudio noruego demostr equivalencia entre este tratamiento y seis ciclos de cisplatino, aunque parece existir mayor morbilidad tarda en intestino delgado con el P-32. LECTURAS RECOMENDADAS
Haber D. Prophylactic Oophorectomy to reduce the risk of ovarian and breast cancer in carriers of BRCA mutations. N Engl J Med. 2002; 346(21):1660-2.

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