EXPLORACION DE LSO FENOMENOS CLINICOS EN LOS SINDROMES PSICOTICOS *Nos hallamos en el terreno de la psiquiatra descriptiva.

*Esquema con arreglo al cual se puede hacer una exposicin, tan amplia como se desee, de los fenmenos clnicos que pueden hallarse en un paciente individual aquejado por una psicosis. Dicho esquema deriva de dos fuentes: -La primera realizada por Freeman y otros, 1965: conceptos psicoanalticos y siete categoras dentro de las cuales pueden ser clasificados los fenmenos clnicos: 1. Capacidad del paciente para las relaciones objetales. 2. Reacciones afectivas. 3. Disfuncin cognoscitiva. 4. Factor superyoico. 5. Factor de defensa. 6. Alucinaciones. 7. Delusiones. (la inclusin de categoras tales como supery y defensa aseguraban que se prestara la debida atencin al elemento del conflicto mental. -La segunda es el perfil de la personalidad adulta para pacientes psiconeuroticos, desarrollado por Anna Freud y sus colegas (1965) y todos los fenmenos clnicos fueron ordenados con arreglo a los conceptos psicoanalticos mayores con el fin de contribuir a comprender los procesos mentales en el caso de una psiconeurosis. El perfil no solo se ocupa de la conducta del paciente, sino tambin de sus experiencias internas, conscientes e inconscientes que desempean un papel decisivo en la produccin de sus sntomas: los datos de observacin se agruparon en ocho grandes grupos: 1. Motivos de consulta. 2. Descripcin del paciente. 3. Antecedentes familiares e historia personal. 4. Circunstancias ambientales significativas. 5. Estado del impulso y de las posiciones yo-superyo: A) pulsiones: libido (posicin y distribucin: catectizacion de objetos y catectizacion del yo) y agresin. B) yo-superyo: estado de organizacin defensiva y del supery. C) reaccin de la personalidad total a situaciones, ambientes, oportunidades, etc: dllo de las pulsiones y del yo. 6. Situacin de las fases de fijacion y regresin 7. Examen de los conflictos que se dan en el paciente (conflictos externos, conflictos internalizados y conflictos internos) 8. Consideracin de la necesidad de la terapia analtica y las posibilidades de beneficiarse de ella. - el psiquiatra clnico tiene una gran tendencia a considerar las explicaciones de los fenmenos hechas en trminos psicoanalticos como arbitrarias y sin fundamento solido, se muestra incapaz de ir mas alla de los datos observables y gran parte de la vida mental del paciente queda fuera de toda consideracin. RELACIONES OBJETALES: a) con objetos reales: relaciones con objetos que se hallan presentes en el momento actual. La teora psicoanaltica de las funciones mentales sugiere que las relaciones interpersonales del individuo sano se contituyen a partir de tendencias aleboradas en los diferentes estadios del desarrollo la naturaleza de la relacin con los objetos puede situarse, en trminos psicoanalticos, a nivel de satisfaccin de necesidades, a nivel de la permanencia del objeto o a nivel edipico. b) Con objetos delusivos: el observador se encontrara en una posicin favorable si reconoce que la realidad psictica es un medio para la expresin de conflictos interpersonales, pasados y acutales. A travs de la proyeccin, la negacin y formaciones reactivas, el paciente puede llegar a ignorar la naturaleza de sus pulsiones, por una parte, y las reacciones superyoicas, por otra. en cierto sentido las delusiones representan una forma de defensa anloga al sistema psiconeurotico. deberan obtenerse detalles sobre la naturaleza de las falsas identificaciones y de los objetos delusionales siempre que fuera posible. Debe considerarse tanto la forma en que tienen lugar las alucinaciones como el contenido de las mismas.

PERCEPCION DE SI MISMO, ESQUEMA CORPORAL E IDENTIDAD PERSONAL: Desligados de todo concepto explicativo, los datos de observacin aparecen, frecuentemente, como desconectados y carentes de significacin la psiquiatra descriptiva ha llamado la atencin sobre una serie de fenmenos, reveladores de la forma en que el paciente se experimenta a si mismo en el curso de la enfermedad psictica. Muchos de los fenmenos que aparecen en las psicosis pueden clasificarse con el epigrafe de narcicismo. La Psicosis se caracteriza por una desintegracin de las funciones mentales adultas. Esto conduce a la liberacin de procesos mentales cuyo valor adaptativo es muy limitado. ESTADO DE LAS FUNCIONES INTELECTUALES Las funciones intelectuales se consideran formando parte del Yo. en los estados psicticos, con excepecion de las psicosis maniacodepresivas, tiene lugar una completa perdida de discriminacin en el uso de las palabras, en el pensamiento y en la memoria. Debe buscarse informacin sobre las las circunstancias en que el pensamiento adquiere cualidades mgicas y deben observarse las instancias del pensamiento concreto. MOTILIDAD En las psicosis son frecuentes los trastornos de la motilidad, tanto del movimiento voluntario como de la coordinacin postural. Es un rasgo frecuente la permanencia en una postura durante un tiempo prolongado. Solo la observacin clnica puede conducir a una descripcin de todos los trastornos de la motilidad. Pero tal observacin ha de llevarse a cabo durante un largo periodo y con la colaboracin de equipo clnico. en aquellas circunstancias en que sea imposible observar al paciente durante un largo periodo de tiempo, puede obtenerse una aproximacin al grado de alteacion de la psicomotricidad mediante la administracin de una serie de pruebas sencillas similares a los que se administran a pacientes en quienes se sospecha una enfermedad organica cerebral. ORGANIZACIN SENSORIOMOTRIZ En los pacientes esquizofrnicos hay alteracin de las funciones corporales reflejada en signos fsicos. frecuentemente esta trastornada la localizacin de estimulos tctiles, dando lugar a desplazamientos desde una parte del cuerpo a otra. De la misma manera que los fenmenos motores, los signos sensoriales muestran una asombrosa variabilidad: hay signos positivos que desaparecen para resurgir de nuevo algn tiempo despus. Asi mismo han de explorarse los posibles trastornos de la percepcin tctil y termoalgesica. MANIFESTACIONES DE LA ACTIVIDAD PULSIONAL Tanto en las psicosis organicas como en las funcionales, tienen lugar manifestaciones de conducta autoerotica y de conducta sexual dirigida hacia los objetos. Asi mismo las pulsiones agresivas que en la normalidad aparecen bajo control, se expresan activamente en las psicosi; estos fenmenos pueden ser clasificados en: a)libido: hacer una descripcin de cuantos indicios existan de una conducta autoerotica y b) agresividad: detallarse las manifestaciones de heteroagresividad. Bsquense los poibles estimulos capaces de provocar tales explosiones agresivas. AFECTIVIDAD La ausencia de afectividad o las respuestas afectivas inadecuadas se han considerado como caractersticas de la psicosis esquizofrnica. Uno de los resultados de la labor pcisoterapeutica ha consistido en poner de manifiesto que no es la afectividad en si misma la que est alterada o debilitada es n las esquizofrnicas, sino sus modos de expresin. ORGANIZACION DE LAS DEFENSAS

El concepto de defensa es un concepto nico en la psicologa psicoanaltica. Requiere el uso de una serie de conceptos que fueron elaborados para describir procesos mentales, cuyo fin se pens que consista en aliviar la ansiedad provocada por amenazas internas. Conflicto y defensa se implican mutuamente y lo uno no puede considerarse sin lo otro. De acuerdo con la teora psicoanaltica, la defensa es una funcin que procede del Yo y postula que en estos estados la desorganizacin que afecta al Yo conduce al quebrantamiento de las defensas mas estables y permanentes: represin e identificacin, que no equivale a la prdida total del aparato defensivo en las psicosis. (En el dllo normal se han descrito como predefensa). Al observador le incumbe, en tanto en cuanto sea posible, examinar el estado de la organizacin defensiva del paciente con la ayuda de una descripcin de las pulsaciones agresivas y de la libido que han hallado expresin practica inmediata y de las fantasas que proceden de los distintos niveles del dllo libidinal. Finalmente, se fijara la atencin en aquellas circunstancias en las que el control de las pulsiones de han transmitido a objetos del entorno inmediato del paciente, anotando si estos objetos son reales o delusivos, o si constituyen el resultado de la condensacin de unos y otros. METODOLOGIA DE LA OBSERVACION CLINICA Las observaciones clnicas en las psicosis son una tarea que presentan muchas dificultades pues hay pocos signos que puedan describirse sin la colaboracin del paciente. La mayor parte de los datos clnicos consisten en las experiencias subjetivas del paciente que a menudo se muestra poco dispuesto a comunicarlas. el hecho de que los fenmenos sean de naturaleza psicolgica significa que en el aspecto clnico se da una variabilidad muy superior a la que aparece en las enfermedades somaticas. Hay sntomas y rasgos del comportamiento que se manifiestan un da y al siguiente ya no, o que se revelan ante un examinador y no ante otro y es al equipo auxiliar y a las enfermeras a quienes los pacientes revelan sus pensamientos y sentimientos mas fcil (trabajo en equipo donde se les haga ver la importancia de la observacin y registro de formas de comportamiento tales como posturas extraas, movimientos, iteraciones y ecopraxias) el psiquiatra se constituye a menudo en receptor de las fantasias del paciente, pero esto le convierte mas en una figura punitiva que en una figura colaboradora y amistosa, habitualmente es imposible aislar estas fantasias mediante explicaciones, dado que el paciente es incapaz de reconocer el hecho de que esta enfermo. cualquiera que sea el mtodo empleado, la observacin ha de prolongarse durante un periodo minimo de tres meses. -la sesin de grupo tiene la ventaja de que el paciente puede ser observado en sus interacciones con otros y tiene mayor espontaneidad que en las sesiones individuales. -la sesin individual da al observador mejor ocasin para apreciar la capacidad de relacin del paciente y la amplitud y rango de sus procesos no psicticos aun intactos.. indudablemente siempre exsitira el riesgo de un cierto grado de inseguridad en el mtodo clnico, al no ir acompaado del tipo de medidas objetivas como son las usadas corrientemente en la medicina clnica propiamente dicha: exmenes bioquimisos y radilogos, por ejemplo

PSICOSIS INFANTIL Y ESQUIZOFRENIA: PSICOSIS INFANTILES AUTISTICA Y SIMBIOTICA -los animales nacen con instintos desarrollados que les garantizan la supervivencia al nacer, en l bebe humano esos instintos estn atrofiados. Es decir que en el momento del nacimiento solo hay un yo rudimentario que no es capaz de retener estmulos en condiciones de tensin -freud: el yo debe asumir la funcin de adaptacin a la realidad que el ello descuida -el rapport psicobiologico entre la madre l bebe: complementa el yo indiferenciado del nio -la relacin intrauterina: debe ser reemplazada en el periodo posnatal por la envoltura en la matriz extrauterina que representan los cuidados que da la madre, configurando asi una especie de simbiosis social -el nio esta inmerso a tormentosas reacciones afectomotrices de clera que si la madre no las alivia, determinan un estado de desazn del organismo. debe ser apartado de la tendencia a la regresin vegetativa esplancnica, de la tendencia a caer en este estado, y debe ser orientado a una consciencia sensorial de su ambiente y del contacto con este (greenacre, spitz). Es decir, debe haber un desplazamiento de energa desde el interior del cuerpo hacia el exterior, para que el sistema perceptivo consciente pueda recibir catexia -el paso de una consciencia propioceptiva a una sensorial del mundo externo, se hace en virtud del rapport afectivo con la madre, de manera que la libido del bebe pasa del estadio de narcisismo fetal al narcisismo corporal primario EL YO CORPORAL EN LA PSICOSIS INFANTIL: -el desarrollo del yo, es decir la primera orientacin hacia la realidad exterior: es la diferenciacin de la imagen del cuerpo, la cual constituye la representacin psquica del si mismo corporal (schilder) -el bebe adquiere una oscura consciencia de que la satisfaccin depende de una fuente exterior a su si-mismo corporal , por esto reconoce una orbita externa a las fronteras del simismo: orbita de la realidad exterior , esta orbita la representa la madre, sus abrazos y caricias son el limite entre el yo corporal y el no si-mismo en el estadio de la simbiosis -la sensacin del nio de que su cuerpo y el de su madre son uno tiene un paralelo en la sensacin de la madre de que el cuerpo del bebe es parte del suyo: las pulsiones instintuales del bebe se dirigen vicariamente al cuerpo de la madre, a sus ojos, la boca, manos, cara, pecho, como si fueran del propio bebe EN LA PSICOSIS INFANTIL TEMPRANA UNA GRAVE DEFORMACION DE LA RELACION MADREHIJO PARECE SER LA CAUSA ESENCIAL DE QUE ``EL YO SE ALIENE DE LA REALIDAD`` : -freud: alienacin del yo de la realidad: perturbacin en las psicosis de adultos o de adolescentes -ferenczi: el sentido de la realidad del nio pasa por etapas de omnipotencia alucinatoria mgica, luego de magia gestual y verbal, hasta que es capaz de aceptar y dominar de manera realista su orbita exterior -dinmica de la psicosis infantil: se debe observar el paso del desarrollo del sentido de la realidad en que la madre va quedando fuera de la orbita omnipotente del si-mismo, lo ocurre primero que dotar a la madre con una catexia libidinal de objeto. El nio separa su propio si mismo del de la madre. LA IMPORTANCIA DE LOS FACTORES CONSTITUCIONALES (INTRINSECOS) EN LA GENESIS DE LA PSICOSIS INFANTIL :

-la herencia y las tempranas frustraciones en la etiologa de la psicosis infantil es muy difcil de determinar. La naturaleza humana asegura una mutualidad entre el hijo y la madre, en virtud de la cual por un lado la traumatizacion y la privacin emocional al ambiente parecen daar al bebe sano cuando es pequeo, y por otro, a partir del 4,5,6 el bebe sano fuerza automticamente la empata del adulto . -ese dao infligido al yo se resuelve en psicosis infantil y se produce en nios que tienen anlage hereditaria o constitucional o en nios en quienes predomina algn factor intrnseco. -hay nios con una deficiencia innata del yo que desde el inicio de sus vidas, desde la fase de indiferenciacin, los predispone a permanecer alineados a la realidad, hay otros que su adherencia a la realidad depende de la fusin simbitica ilusoria con la imagen materna PSICOSIS INFANTIL AUTISTICA: -2 clases: 1. La madre nunca fue percibida emocionalmente por el bebe, y la primera representacin de la realidad exterior (la madre como persona o entidad separada) no fue nunca catexiada, la madre sigue siendo un objeto paqrcial, inanimado(kanner) autismo infantil precoz En la psicosis infantil autstica: no hay signos de una consciencia afectiva de los dems, no adoptan posturas que demandan maternaje, no hacan nada para establecer un contacto, no mostraban sonrisas como respuesta especifica -el desarrollo del yo puede quedar interrumpido y progresaba por sectores , puede haber dependencia de la madre, se puede llegar a una exploracin agresiva y reiterada del ambiente inanimado, discrepancias en la integracin del yo corporal por los inconexos fragmentos de su personalidad, insensibilidad al dolor por un defecto de catexia perifrica en los nios autistas. Las funciones autnomas del yo se manifiestasn, se relacionan y existen simultneamente como un mosaico de piezas unidas -el cuadro de funciones yoicas dispersas y la falta de catexia perifrica ayudan a comprender que en la psicosis infantil autstica las vicisitudes de la libido y la agresin no pueden atribuirse solo a la jerarqua de estadios zonales. En cambio, en algunos casos se puede comprobar durante el tratamiento como la catexia libidinal y agresiva avanza desde lo visceral, hacia la periferia, hacia el sistema perceptivo consciente. (mahler) -las fuerzas instintuales, es decir la libido y la agresin existen en una forma no neutralizada por la falta de funcin sintetica del yo, en estos casos hay una falta innata de contacto con el ambiente humano -los nios autsticos se caracterizan por: la incapacidad para establecer una distincin entre objetos vivos e inanimados PSICOSIS INFANTIL SIMBIOTICA: -La relacin simbitica entre madre e hijo esta muy marcada , pero no progresa hacia la etapa de catexia libidinal objetal de la madre. La representacin mental de la madre se mantiene unida a la del si-mismo -esta psicosis casi nunca se da en el primer ao de vida, solo en los casos de los trastornos del sueo , en donde los bebes son llorones e hipersensibles -la perturbacin de estos nios es en los momentos del desarrollo de la personalidad en que la funcin de maduracin del yo lleva al nio a separarse de la madre y lo capacita para dopminar, prescindiendo de esta. Tan pronto como la diferenciacin del yo y el desarrollo psicosexual ponen al nio frente al desafio de lograr cierto grado de separacin e independencia con respecto a la madre, la omnipotencia simbitica se ve amenazada y se producen reacciones de pnico que se dan en el 3 o 4 ao o en el momento del conflicto

edipico, parece que la ruptura con la realidad esta determinada por la maduracin de la coordinacin motriz. -las fuerzas libidinales y agresivas no neutralizadas permanecen narcisisticamente catexiadas:en sistemas fusionados de la unidad madre padre-hijo , que recuerdan la unidad primaria de madre-hijo. Los hitos de la fragmentacin del yo son los traumas de la enfermedad por separacin -las reacciones de pnico son seguidas por intentos restitutivos que sirven para conservar o restaurar la fusin narcisita, la delusion de unidad con la madre y/o padre -la restitucin: se da mediante ilusiones y alucinaciones somaticas de reunin con la imagen materna narcisisticamente amada y odiada , omnipotente, o a veces mediante la fusin con una condensacin de las imgenes del padre y madre -psicosis infantil simbitica : la prueba de relidad esta fijada o regresa a la fase delusoria omnipotente de la relacin simbitica madre-hijo, y quedan borradas las fronteras entre el simismo y el no si-mismo -el cuerpo del nio autista es sirme y se siente como un objeto sin vida -hipercatexia de una parte del cuerpo: se puede dar en los casos de psicosis infantil simbitica donde el factor extrnseco en la gnesis de la psicosis simbitica es prominente y el adulto acepta al nio solo mientras este sea un ser casi vegetativo. La hipercatexia de una parte del cuerpo que presentan muchos nios simbiticos, corresponde al tipo de sobrestimulacion que se dio durante las relaciones simbiticas ESQUIZOFRENIA INFANTIL: -ciertos psiquiatras y psicoanalistas : esquizofrenia: no se da antes de la pubertad ya que el cuadro esquizofrnico se basa en la elaboracin psictica del conflicto homosexual. -1. la causa principal de la tendencia del yo a alienarse de la realidad y a fragmentarse es el conflicto de la relacin madre- hijo, sea de tipo autstico o simbitico -2. El conflicto bisexual tiene mucho que ver con la sintomatologa, la produccin y la causa gentica del colapso psictico del yo en la niez DIFERENCIAS ENTRE LA FUNCION DEL AUTISMO Y LA DEL MECANISMO DE FUSION SIMBIOTICA PARASITARIA EN LA PSICOSIS INFANTIL: 1. psicosis infantil simbitica: las reacciones de pnico son prominentes. Hay autosuficiencia y satisfaccin del nio autista apenas se le deja solo, cualquier acercamiento, cambio en el ambiente o en el marco social la ven estos nio como una intrusin irritante. las acciones agresivas y destructivas no parecen estar dirigidas a la persona que interfiere, el nioo aparta la mano que esta en su camino como si fuera un pedazo de madera -son los mecanismos de introyeccin y proyeccin que apuntan a restaurar la delusion parasitaria simbitica de la unicidad con la madre, opuestos a la funcin del autismo -grado bajo de tolerancia a la frustracin, falta de separacin o diferenciacin emocional respecto de la madre -sus sntomas clnicos se manifiestan entre los 2 aos y medio y los 5, pero el pico de inicio de la enfermedad es a los 4 aos, son berrinches de tipo catatnico y una conducta de pnico, a lo que le siguen intentos alucinatorios de restitucin -los vnculos con la realidad: dependen de la temprana fusin con la madre

-reacciones: en el proceso de la maduracin fisiologca y psicologica donde el nio tiene que percibir y afrontar la separacin con la madre -meta: restaurar la fase delusoria de omnipotencia propia de la fusin de la madre e hijo de los primeros das, donde la madre era una extensin del si-mismo y estaba al servicio del bebe -el amor y la agresin estn muy confundidos en las conductas de estos nios dominados por impulsos, anhelan un contacto corporal y por otro lado esta la tendencia a morder, patear y empujar al adulto expresando asi el anhelo de incorporar el objeto amado -perdida de la realidad, confusin del si mismo con la madre, falta de direccin en las tendencias libidinales y agresivas 2.autismo: actitud defensiva, mecanismo en vistud del cual estos nios tratan de excluir, de eliminar por medio de la alucinacin negativa las fuentes potenciales de perdcepcion sensorial, especialmente las que exigen una respuesta afectiva -su capacidad para dominar sus sensaciones internas, procesos mentales, consciencia sensorial selectiva y restringida, imponen un esfuerzo al yo indiferenciado. Estos nios no pueden afrontar los estimulos externos, la realidad exterior es intolerable -no tienen ningn vinculo con la realidad 3. el autismo infantil precoz: se desarrolla porque la personalidad infantil , desprovista de vnculos emocionales con la persona de la madre es incapaz de habrselas con los estimulos exteriores y las excitaciones interiores que amenazan de los 2 lados su existencia DIAGNOSTICO DIFERENCIAL: -los 2 tipos de psicosis infantil: autstica y simbitica, se pueden distinguir cuando empieza, luego se superponen, un diagnostico diferencial se puede hacer a posteriori reconstruyendo y evaoluando la relacin inical madre e hijo. El factor especifico del diagnostico diferencial es el papel de la madre tal como se refleja en la conducta del bebe durante el periodo de crianza y el proceso de individuacin, en donde el yo corporal y la representacin del si mismo deberan emergenr de la fase simbitica primaria y de la representacin fusionada -el nio simbitico no puede ser detectado antes de que la conciencia de la separacin de la imagen de la madre lo suma en una terrorfica angustia de separacin CURSO CLINICO, TRATAMIENTO Y PERSPECTIVAS: 1.El desarrollo somatico y fisiolgico siguen, no hay ambiente humano en donde el nio autista pueda mantener su caparazn contra las exigencias del mundo externo. La primera exigencia en el tratamiento del nio autista es inducirlo a entrablar contacto con un objeto de amor humano 2.los nios que empiezan con una psicosis simbioticaq usan el autismo como un medio desesperado para combatir el miedo a perder la minima individualidad que puedan haber alcanzado por el desarrollo o por el tratamiento que la conservan por medio del mecanismo psictico opuesto del autismo 3. en los 2 tipos hay que tener en cuenta la fragilidad del yo

Nio simbitico: -se debe dejar que el nio lleve a cabo la prueba de realidad a su ritmo . mientras el nio se pone a prueba a si mismo como entidad separada, necesita sentir el apoyo de un adulto comprensivo

-debe evitarse toda la presin que tienda a causar una separacin -si el yo de tipo simbitico es sobreestimado y se considera capaz de afrontar la realidad sin la continua instalacin de fuerzas yoicas por parte del terapeuta, que sustituye a la madre, las reacciones de pnico y alusinaciones pueden determinar regresiones y refugio en estados autsticos. Nio autista: -no tolera el menor contacto humano directo , por eso hay que inducirlo al contacto corporal , con la msica, gente, actividades rtmicas, estimulos de todos los rganos sensoriales . se debe aproximar a estos nios por medio de objetos inanimados -si se les fuerza al contacto social quedan catatnicos y luego se desarrolla una psicosis Nio psicosis infantil simbitica: -el desarrollo de la individuacin fallo en un momento en que generalmente se adquieren aptitudes esenciales, bsicas del yo dentro de la matriz somatopsiqioca de la unidad primaria de madre e hijo -queda irreparablemente deformado, narcisisticamente vulnerable, sin estructuracin o fragmentado Nio autstico de psicosis infantil: -deficiencia es mas grave ya que la matriz no existio, por lo que no puede hacerse un crecimiento que ella fomentara

PROBLEMAS CLINICOS DE LA PERSONALIDAD NARCICISTA. -los pacientes de personalidad narcisista son aquellos caracterizados por una exagerada centralizacin en si mismo, por lo general acompaada de una adaptacin superficialmente eficaz, pero con serias distorsiones en sus relaciones internas con otras personas. Presentan serias deficiencias en su capacidad de amor y preocupacin por los dems. -la altiva grandiosidad, la timidez y los sentimientos de inferioridad suelen coexistir sin afectarse recprocamente. -la diferencia entre personalidad narcisista y la personalidad fronteriza es que la primera posee un concepto de si mismo integrado aunque patolgicamente grandioso. La integracin de este si mismo grandioso y patolgico compensa la falta de integracin del normal concepto de si mismo que caracteriza a la organizacin fronteriza subyacente y explica la paradoja de una relativa eficacia en el funcionamiento y la adaptacin yoicos. -un tpico rasgo de estos pacientes es la rabia narcisista. La psicoterapia de apoyo para estas personalidades suele ser el tratamiento de eleccin. Una tpica funcin de la reaccin de rabia es desvalorizar al analista, con el fin de eliminarlo como objeto significativo que de lo contrario pede ser motivo de temor y envidia, y cuyo apoyo el paciente necesita tan desesperadamente. -la carga libidinal parece sugerir la existencia de dos instintos libidinales totalmente diferentes, de orientacin narcisista y de orientacin objetal. El narcicismo est definido no por el destinatario de la carga instintiva sino por la naturaleza o cualidad de la carga instintiva. El narcicismo patolgico no refleja simplemente la carga libidinal del s mismo como opuesto de la carga libidinal de los objetos, sino la carga libidinal de un s mismo patolgico. -las caractersticas estructurales de las personalidades narcisistas son el resultado del dllo de una patolgica diferenciacin e integracin de estructuras yoicas y superyoicas, derivadas de relaciones patolgicas. -el individuo narcisista no solo siente excesivo amor por s mismo, sino que ese amor suele ser bastante pobre a menudo autodegradante. -5 caractersticas del narcicismo patolgico: 1. Las fantasas de seguir siendo el centro de atencin de todos. 2. Exagerada respuesta ante las crticas 3.las demandas de la personalidad narcicista son excesivas, imposibles de satisfacer 4.la frialdad y el retraimiento, sumado a su tendencia a desestimar a los dems. 5. El nio normal no necesita que todos lo admiren por ser el exclusivo poseedor de esos tesoros, mientras que el narcisista patolgico s. -una funcin importante de las resistencias narcisistas en transferencia es negar la existencia del analista como ser humano autnomo e independiente. En los pacientes no narcisistas, el resentimiento contra el analista, las decepciones y los sentimientos de vergenza y humillacin son reacciones temporarias y menos intensas.

-la incapacidad de las personalidaes narcisistas de depender de los dems, en contraste con la tenaz dependencia de los pacientes fronterizos y su cpacidad de establecer una amplia gama de relaciones objetales es un factor decisivo. -Causas: 1.la fijacin a las fases narcisistas infantiles del dllo, que es una consecuencia directa de frustraciones y fracasos de la madre o sustituto y de otros objetos significativos de la infancia 2. el predominio de una figura materna crnicamente fra, narcisista y al mismo tiempo sobreprotectora parece ser el ppal elemento etiolgico. 3. Falla en la etapa de diferenciacin 4. El supery no llega a integrarse normalmente, los lmites entre el yo y el supery se desvanecen en determinadas areas. -los desordenes fronterizos se caracterizan por lo que se llama idealizacin primitiva ; este primitivo nivel de idealizacin est vinculado con el predominio de los mecanismos de escisin. Nivel 1: superior: el analista es visto como una figura parental capaz de comprenderlo y tolerarlo todo y que ama al paciente a pesar de su maldad nivel 2: tipo ms maduro de idealizacin, que incluye proyeccin en los objetos idealizados de funciones superyoicas mas avanzadas derivadas de sistemas de valores despersonificados. -el paciente narcisista conserva la prueba de realidad en su sentido estricto durante las sesiones y no desarrolla una psicosis transferencial. -identificacion proyectiva: el paciente proyecta su si mismo grandioso en el analista y conserva su empata hacia lo proyectado. -la temprana idealizacin es tambin una defensa contra la aparicin de intensa envidia y contra la desvalorizacin del analista. Segn ellos, son los nicos pacientes o el mejor; pero despus pasa con un cambio sbito a desvalorizarlo por completo. -el deficiente dllo de las funciones superyoicas mas avanzadas estimula la desvalorizacin de los padres, racionalizada a menudo como decepcin, e interfiere adems con la normal integracin de sistemas de valores como parte de la personalidad total y hay ruptura de la polaridad normal de las imgenes de si mismo y los objetos (permite negar la dependencia respecto de los otros, protege al individuo contra la rabia y la envidia narcisistas, crea las condiciones necesarias para la continua desvalorizacin de los dems y contribuye a distorsionar las futuras catexias narcisistas y objetales del paciente) -el problema del narcicismo patolgico radica en el dllo patolgoico de estructuras primitivas que impiden el dllo de las estrucutras normales ms avanzadas. -el objetivo del psicoanlisis es permitir el establecimiento especular que refleja la activacin del si mismo grandioso; el psicoanalista debe brindarle al paciente la necesaria repercusin o aprobacin emocional que no recibi en el pasado de una madre depresiva, con el fin de posibilitarle una experiencia correctiva. Es fundamental interpretar tanto la idealizacin primitiva del analista como el control omnipotente ejerci sobre l. -es contra el temor a la venganza, a la agresin y a la culpa que se erigen las resistencias.

-el analista debe abordar por igual la transferencia positiva y la negativa y es fundamental que evite ejercer presiones educativas y adoptar posiciones moralistas, por medio de el anlisis de los motivos que determinan las defensas narcisistas, incluyendo la activacin del si mismo. la tcnica mas efectiva es la interpretacin sistematica de la transferencia, en lugar de analizar los elementos libidinales o suponer que la transferencia negativa significa la agresin. -el paciente narcisista busca negar el peligro de su propia destructividad y conservar la ilusin de que es capaz de empezar de nuevo. -existen 2 grupos de funcionamiento con terapia psicoanaltica: 1. Las persistentes vivencias de vacio y lo desvado de sus intereses y ambicioes hacen que estos pacientes se muestren mas dispuestos a fijarse metas convencionales, reemplazando su antiguo esplendor por la gratificacin de sentir que sus vidas y sus necesidades inmediatas son estables y estn bajo control. 2. En quienes el tratamiento psicoanaltico no consigui resolver la estructura narcisista, y suelen sentirse mas insatisfechas de si mismas y de sus vidas. -los conflictos narcisistas no resueltos pueden provocar una respuesta patolgica por parte del analista que se siente idealizado por el paciente. En lo que concierne a las reacciones contratransferenciales ante pacientes narcisistas, el ppal problema deriva de sus constantes esfuerzos por negar la existencia del analista como persona independiente. -el paciente aceptara con beneplcito las interpretaciones del analista en la medida que sean explicaciones intelectuales para ser aprendidas y absorbidas en el autoanlisis. -bajo las resistencias narcisistas existen primitivas relaciones objetales internalizadas que se movilizan en la transferencia y que pueden ser diagnosticadas poco a poco, a medida que aquellas resistencias van siendo elaboradas. -el enfoque estrictamente psicoanaltico suele producir efectos desorganizantes en las personalidades narcisistas de funcionamiento fronterizo; por consiguiente, considero que para estos pacientes el psicoanlisis est contraindicado. Pero cuando se logra llevar a cabo el tratamiento psicoanaltico, las mejoras logradas se reflejan en la resolucin. -Kohut: la anttesis de narcicismo no es relacin objetal sino amor objetal y la grandiosidad infantil se incorpora poco a poco a las ambiciones y propsitos de la personalidad y no solo vigoriza su convencimiento de que tiene derecho a triunfar. -la terrible sensacin de frutilidad y vacio y el terror a la desintegracin del significado personal ponen de relieve el efecto devastador que los conflictos de la vejez producen en la personalidad narcisista. Las experiencias de prdida desencadenan un circulo vicioso que complica la vivencia narcisista de perdida y fracaso por la desvalorizacin, envidia y terror.