Alteraciones del equillibrio cido-base Dr.

Gerardo Meja R2A

Definiciones

pH: Potencial de Hidrgeno, medida que permite expresar la concentracin de hiones hidrgeno. 7.35-7.45 cido: Una sustancia que al aadirla a una solucin genera incremento en la generacin de hidrogeniones. Base: Una sustancia que al aadirla a una solucin genera disminucin de la concentracion de hidrogeniones. Electroltos o iones fuertes: Suatancias que estan disociadas en una solucin, la mayora son Na+, K+, Cl-, Mg+2, So4-2, Ca+2 y unos cuantos aniones cidos orgnicos como el lactato.

Electrolitos o iones dbiles: Sustancias que estan parcialmente disociadas cuando son disueltos en agua.

Principio de electroneutralidad: En cualquier solucin acuosa macroscpica la suma de la concentracin de iones cargados positivamente siempre ser igual a la suma de los cargados negativamente.

Principio de conservacin de la masa: La cantidad de cada sustancia en una solucin acuosa permanece constante a menos que cumpla con alguna de las siguientes condiciones:

Condicin 1: La sustancia es aadida o removida de la solucin Condicion 2: La sustancia es generada o destruida por reacciones qumicas dentro de la solucin

DIS o SID: Diferencia de iones fuertes o de electrolitos fuertes Strong Ion Difference Su valor normal es 42 mEq/L en plasma. SIG: Strong Ion Difference Se calcula restando del SID el nivel de albmina y bicarbonato.

Las alteraciones en el equilibrio A-B son comunes en UCI Cuando son extremas (7.0 <pH> 7.7) y se instalan rapidamente (<48h) causan disfuncin celular (enzimas) y orgnica (cardiovascular, respiratorio, metablico, sistema nervioso, etc.) El abordaje diagnstico y terapetico tradicionalmente se haca por la ecuacin de Henderson-Hasselbach,

No explica todas las alteraciones AB, ni toma en cuenta principios fsico-qumicos fundamentales en la regulacin de ste. La falla clave es el peso que da al bicarbonato como determinate del pH. En 1983 Peter Stewart esclareci los principios fsico-qumicos que describen las determinantes independientes de la concentracin de protones y el pH.

Stewart

Propone que el pH vara en funcin de 3 variables independientes: La Diferencia de Iones Fuertes (SID) cidos dbiles no voltiles (Atot) y pCO2 La interaccin entre estos tres mecanismos determina el pH as como de otras variables como el HCO3

Strong Ion Difference

Elementos como Na+, K+, Ca2+, Mg2+ y Cl- existen en los fluidos corporales como entidades completamente ionizadas. A un pH fisiolgico esto tambien aplica para los aniones con un pKa de 4 o menos, por ejemplo sulfato, lactato y B-hidroxibutirato. Stewart describe dichos compuestos como iones fuertes. Hay un exceso de cationes (+) fuertes, cuantificado por el SID SID = (cationes fuertes) (aniones fuertes) 42 mEq/l.

Presin Parcial de CO2

La PCO2 arterial (PaCO2) es un valor de equilibrio determinado por el balance entre la produccin de CO2 (15,000 mmol/day) y la eliminacin del mismo mediante los pulmones. En reas donde la PCO2 es menos controlada directamente por la ventilacin alveolar (ej. Sangre venosa y lquido intersticial durante estados de bajo flujo) la concentracin total de CO2 (CO2tot) se convierte la variable independiente.

Concentracin total de cidos dbiles (Atot)

Los compartimientos corporales tienen una concentracin variable de cidos dbiles no-voltiles. Plasma: Albmina y Fosfato inorgnico, aplica para el lquido intersticial En Hemates: Hb. Los cidos dbiles no-voltiles se disocian de la sig manera en los fluidos corporales. HA <---> H+ + A-

El grupo A- son aniones dbiles. A diferencia de los iones fuertes, los iones dbiles varan su concentracin con el pH mediante la disociacin/asociacin con sus respectivas molculas matrices. La concentracin total de cidos dbiles no voltiles se determina Atot donde Atot = (HA) + (A-) Aunque A- vare con el pH la Atot no, y por tal es una variable independiente.

Iones dbiles

La diferencia de SID se llena por iones dbiles, uno de los cuales es AEl otro ion dbil cuantitativamente importante es HCO3- pero tambien hay concentraciones diminutas de CO3 2-, OH- y H+ Para preservar la neutralidad elctrica Su carga neta casi siempre es igual al SID Se conoce como SID efectivo (SIDe)

Al sustraer el SIDe al SID se obtiene la brecha de aniones fuertes o SIG El valor normal es de + 2 mEq y cuando est por arriba de estos valores hay aniones no medibles diferentes al lactato ocasionando acidosis

SIG = [SID+]a [SID+]e = AG [A].

Valor normal 0.

Ecuaciones de Stewart

6 ecuaciones para describir el comportamiento de los iones dbiles que ocupan el espacio del SID

Si se conoce PCO2, SID y Atot las ecuaciones se pueden resolver

Exceso de Base estndar (Dficit de Base)

Los disturbios en el metabolismo cido-base se originan de anormalidades en SID y/o Atot SBE: Se calcula a partir compensaciones de bases de amortiguamiento, asumiendo una concentracin media de hemoglobina extracelular de 50 mg / dl Normal -3.0 a 3.0 mEq/l La desviacin de 0 es el cambio en el SID extracelular necesario para normalizar el estado cido-base sin cambiar Atot.

ACIDOSIS METABLICA

Incremento en la acidez del plasma Aumento en la generacin de H+ de origen endgeno (por ejemplo, cetonas) o cidos exgenos (por ejemplo, salicilatos, etilenglicol, metanol) Incapacidad de los riones para el excretar hidrgeno producido por la ingesta de protenas de la dieta (acidosis tubular renal Tipo I, IV) La prdida de bicarbonato (HCO3) debido a la prdida-a travs del rin (acidosis tubular renal tipo II) o del tracto gastrointestinal (diarrea)

Diagnstico

Respuesta ventilatoria secundaria. Hiperventilacin ==> disminucin de PaCO2 Hay una relacin predecible entre la concentracin de PaCO2 y HCO3 En una acidosis metablica moderada de menos de 8 h la relacin corresponde a 0.85 24 h o ms la concentracin esperada de PaCO2 para cualquier valor estable de HCO3 se puede obetener as:

PaCO2= 1.5(hco3) +8 +-2

Otros estudios dien que se calcula multiplicando la concentracin de HCO3 por 1.2 Si la PaCo2 real es mayor que la esperada = alcalosis respiratoria coexistente Si la PaCO2 es menor = acidosis respiratoria coexistente.

Historia clnica Exploracin fsica Calcular Anion Gap

Na (Cl+HCO3) Normal 6-10 mmol

Modificaciones del anion gap

Disminuye en 2-3 mmol por cada 10 g/l que disminuye la alb{umina

La causa ms comn de un anin gap elevado es la acumulacin de aniones orgnicos e inorgnicos en la acidosis metablica. Normal en acidosis hiperclormica Aumenta en casos como cetoacidosis diabtica.

Otros estudios

Manejo

Acidosis lctica y Cetoacidosis Bicarbonato de Sodio, piedra angular ? Estudios muestran que no mejora la sobrevida, no mejora la funcin miocridca En nios favorece el edema cerebral

Puede deberse en parte por: Exacerbacin de la acidosis intracelular (generacin de CO2) Hipertonicidad del lquido extracelular. Sobrecarga de volumen. Alcalosis metablica

Alternativas?

Trishidrometil Aminometano (THAM), incrementa el pH extracelular sin disminuir el intracelular, beneficios en la funcin cardiaca. Hepatotoxicidad, funcin renal normal. Carbicab (NaCHO3 + NaCO3 + Piruvato) animales Terapia dialtica

Dficit de bicarbonato 0.4 x Peso (kg) / HCO3 deseado el medido

El ED se calcula 0.4 + (2.6/HCO3) x peso

Alcalosis

Severa (<7.6) Compromiso de perfusion cerebral y al miocardio por constriccin arteriolar. Neurolgico: Cefalea, tetania, convulsiones, letargia, delirio y estupor (pb <Ca ioizado)

Alcalosis Metablica

HCO3 > 45 mmol/l Reducirlo a 40 o menos o pH <7.55 Causas ms comunes:

Prdidas gstricas Uso de diurticos de ASA o tiazdicos

Manejo

Suprimir el origen Alcalinizacin de la orina (Acetazolamida) cido clorhdrico

Para mantener la H+ o el pH dentro de lmites fisiolgicos (H+ de 36 a 44 nmol/L o pH de 7.357 a 7.444) debe existir un equilibrio entre el aporte o produccin y el amortiguamiento o eliminacin. La eliminacin o el amortiguamiento se realiza por mecanismos:

Plasmtico Respiratorio Renal.