Caso clnico

Cuidados a un paciente crtico con insuficiencia respiratoria aguda

CORO CANALEJAS PREZa, MARA LUISA MARTNEZ MARTNb, CARMEN MARTN SALINASc y MARA LUISA CID GALNa
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Enfermera. Profesora de Enfermera Medicoquirrgica. bEnfermera. Profesora de Enfermera Medicoquirrgica y de Enfermera Geritrica. c Enfermera. Profesora de Enfermera Medicoquirrgica y de Nutricin y Diettica. Escuela Universitaria de Enfermera La Paz. Madrid. Espaa.

Resumen
En este artculo se presenta un caso clnico de un paciente con una bronquitis crnica, que ingres en la unidad de cuidados intensivos (UCI) con un cuadro de insuficiencia respiratoria aguda, debido a una neumona bilateral originada tras un traumatismo torcico. Se presenta el plan de cuidados llevado a cabo en el momento del ingreso y a los cinco das del mismo; las dos fases de la evolucin del paciente son realizadas desde el punto de vista enfermero. Se puede observar que inicialmente los problemas que predominan son los de colaboracin y las intervenciones enfermeras de suplencia, como consecuencia de la situacin de compromiso vital del paciente. Posteriormente, a medida que la situacin clnica evoluciona favorablemente, aparecen diagnsticos enfermeros que requieren intervenciones de ayuda y apoyo educativo. Como gua para la valoracin del paciente se han utilizado los patrones de respuesta humana por considerar que permiten obtener una visin global de la situacin del paciente, al contemplar tanto respuestas fisiolgicas como psicosociales, lo que posibilita un enfoque integral en el cuidado del paciente crtico.
Palabras clave: Paciente crtico. Insuficiencia respiratoria aguda. Patrones de respuesta humana. Plan de cuidados de enfermera.
Correspondencia: Sra. Coro Canalejas Prez. EUE La Paz. Paseo de la Castellana 261. 28046 Madrid. Espaa Correo electrnico: eenfermeria@hulp.insalud.es Aceptado para su publicacin el 11-6-2001.

Care of the critically-ill patient with acute respiratory failure We present the case of a patient with chronic bronchitis who was admitted to the intensive care unit with acute respiratory failure due to bilateral pneumonia following thoracic injury. We present a nursing care plan performed on admission and five days later. From the nursing point of view, these two time points constitute the two phases of the patients clinical course. Initially, the main problems concerned collaboration and vital support, as a consequence of the patients critically-ill condition. Subsequently, as the clinical situation progressed favorably, nursing diagnoses were made that required interventions of help and educational support. To guide evaluation of the patient, human response patterns were used. These were considered to provide an overall vision of the patients situation since they include both physical and psychosocial responses, thus enabling an integral approach to the care of the critically-ill patient.
Key words: Critically-ill patients. Acute respiratory failure. Human response patterns. Nursing care plan.

Introduccin En las unidades de cuidados crticos, por la situacin de salud que presentan los pacientes, las prioridades de cuidados se relacionan principalmente con los problemas de colaboracin que comprometen la vida, de forma que en las intervenciones enfermeras se otorga ms importancia a las variables fsicas o biolgicas que a los aspectos psicosociales 1-5.
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Coincidimos con otros autores1-5 en que los pacientes en estado crtico plantean una mayor complejidad en la planificacin y aplicacin metodolgica de los cuidados desde un enfoque integral. En estas situaciones el aprendizaje de los estudiantes requiere un seguimiento y planificacin especial, tanto por la complejidad de la situacin como por la integracin de conocimientos necesaria para cuidar a este tipo de pacientes. Como profesoras de la asignatura troncal de Enfermera Medicoquirrgica de la Diplomatura de Enfermera, nos planteamos la necesidad de utilizar una gua que orientara al alumno en la valoracin y planificacin de cuidados al paciente crtico. Nos basamos en los patrones de respuesta humana6 utilizados por la North American Nursing Diagnosis Association (NANDA) como marco organizativo para la taxonoma diagnstica, ya que pensamos que aunque no se trata de un modelo terico, su utilizacin en la valoracin y la planificacin de las intervenciones con este tipo de pacientes facilita la unificacin de criterios en el cuidado, y permite un enfoque integral de la atencin enfermera. En este artculo se presenta un caso clnico de un paciente que ingres en la unidad de cuidados intensivos (UCI) con un cuadro de insuficiencia respiratoria aguda (IRA). Fue seleccionado para el aprendizaje de los alumnos por tratarse de una situacin vital con elevadas morbilidad y mortalidad. Describimos el plan de cuidados individualizado, llevado a cabo en dos fases distintas de la evolucin del paciente, en el que se ha utilizado la gua antes mencionada. La comparacin entre ambas fases permite ver la evolucin y variacin de los problemas que el paciente presenta en la situacin inicial y los que va presentando posteriormente, lo que condiciona significativamente la planificacin de las intervenciones. Caso clnico Presentamos el caso de un paciente, de 71 aos de edad, que ingres en la UCI con un cuadro de IRA por neumona bilateral, tras un traumatismo torcico ocasionado por una cada que tuvo dos das antes en la que se golpe el costado y el miembro superior derechos. Como antecedentes mdicos destacan: enfermedad pulmonar obstructiva crnica (EPOC), diagnosticada 5 aos antes, en tratamiento con teofilina 200 mg/12 h., que no ha requerido nunca ingreso hospitalario. Al ingreso en la unidad se control el electrocardiograma (ECG) y la saturacin de oxgeno (SaO2). Se realiz una intubacin orotraqueal y se conect a un respirador con modalidad de ventilacin mandatoria intermitente sincronizada (SIMV). Se canalizaron la arteria radial izquierda para monitorizacin de
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la presin arterial (PA) y la vena subclavia derecha para insertar un catter de doble luz, y se inici perfusin continua de midazolam y fentanilo por una de las luces y de suero de tratamiento por la otra. Se coloc una sonda nasogstrica que se conect a bolsa y se realiz un sondaje vesical para el control horario de la diuresis. Se administr una ampolla intravenosa de furosemida. A los 30 min de la conexin a la ventilacin mecnica, se extrajo sangre para gasometra arterial. Valoracin enfermera inicial Una vez estabilizada la situacin clnica, se valor al paciente para identificar los problemas que presentaba y planificar las intervenciones adecuadas. En ese momento, slo era posible valorar los patrones de intercambio y eleccin debido al estado crtico del paciente. Los datos obtenidos fueron los siguientes: Patrn de intercambio Oxigenacin: ligera cianosis central. Buena adaptacin al respirador. Secreciones abundantes de consistencia espesa y aspecto purulento, en ocasiones hemticas. Roncus en bases pulmonares. SaO2 que oscila entre 85-90%, y resultados de la gasometra PO2, 45 mmHg; PCO2, 55 mmHg; pH, 7,25, y CO3H, 25 mEq/l. Cardiovascular: presin arterial sistlica (PAS) mantenida en 110 mmHg con dopamina a 18 ml/h. Taquicardia con extrasstoles ventriculares aislados. Frialdad y palidez de extremidades. Regulacin fsica: temperatura de 38,5 C. Nutricin: drenado por sonda nasogstrica escaso y de aspecto bilioso. Cerebral: buen nivel de sedacin con la pauta de sedacin establecida. Eliminacin: buena respuesta al diurtico y orina clara. Ligera distensin abdominal y ausencia de ruidos intestinales. Integridad cutnea: ligera sudacin. Piel ntegra y bien hidratada. Presentaba ligero enrojecimiento en talones y en zona sacrocoxgea, que cede al eliminar la presin. Sobrepeso. Puntuacin en la escala de Norton 10. Patrn de eleccin Afrontamiento familiar: la mujer y la hija del paciente se mostraron preocupadas por el ingreso en la UCI, ya que lo asociaban con un desenlace fatal. Comentaron que no queran marcharse a casa. Cuando entraron en la habitacin para visitar al paciente se mantuvieron alejadas de l. Al analizar los datos recogidos en la valoracin identificamos los problemas de colaboracin (PC) y los diagnsticos enfermeros (DE), a partir de los cuales elaboramos la planificacin de los cuidados (anexo 1).
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Anexo 1. Plan de cuidados de enfermera(7-9): ingreso

PROBLEMAS (PC) Ventilacin ineficaz (PC) Acidosis respiratoria CRITERIOS DE RESULTADOS Mantendr una buena oxigenacin con SatO2 entre 90-95% y valores de gasometra arterial dentro de los lmites normales No presentar acmulo de secreciones bronquiales INTERVENCIONES Valoracin respiratoria continua: simetra de movimientos torcicos, coloracin de piel y mucosas, presin en va area, ndice de saturacin de oxgeno y valores de gasometra arterial Valoracin continua de la respuesta a la sedacin y administracin de dosis aisladas de midazolam segn protocolo Auscultacin de ambos hemitrax c/h Aspiracin de secreciones (s/p) Lavado bronquial (s/p) Clapping c/2h Valoracin continua de ECG Registro de ECG si las extrasstoles Valoracin de la frecuencia cardiaca (FC), PA, coloracin de piel y mucosas y temperatura de extremidades c/h Control del ritmo de infusin de la dopamina para mantener PAS en 110 mmHg Valorar la temperatura c/h Aplicar medidas fsicas (s/p) Administrar dipirona 1 ampolla intravenosa (si temperatura > 39 C) Extraer muestra de sangre para hemocultivos (si temperatura > 38,5 C) Valorar el aspecto y el volumen del drenado gstrico c/8h Valorar el grado de distensin abdominal c/12h Auscultar el abdomen c/8h Valorar el ritmo intestinal c/24h Protocolo de cuidados del paciente con sonda nasogstrica Control de diuresis c/h Balance hdrico c/8h Valorar resultados del ionograma Mantener el ritmo prescrito en la infusin de fluidoterapia Protocolo de cuidados del paciente con catteres y sondas Protocolo de descontaminacin nasal y orofarngea Protocolo de cuidados al paciente con ventilacin mecnica Valoracin de la integridad de la piel y las mucosas c/2h Bao en cama c/24h y s/p Cuidado ocular c/8h Cambio de ropa de cama c/8h y s/p Proteccin de puntos de presin Aplicacin de crema hidratante c/8h Cambios posturales c/2h Ejercicios pasivos de todas las articulaciones c/12h Entrevista con la familia antes y despus del perodo de visita para: Facilitar la expresin de sentimientos y expectativas en relacin con la situacin del paciente Indicar la forma en que la familia puede ayudar al paciente Fomentar el reposo y el descanso familiar

(PC) Complicacin potencial de obstruccin de la va area

(PC) Extrasstoles ventriculares (PC) Complicacin potencial de inestabilidad hemodinmica

No presentar alteraciones del ritmo cardaco Mantendr la PAS en cifras superiores a 110 mmHg

(PC) Hipertermia

Recuperar progresivamente una temperatura corporal comprendida entre 36-37 C

(PC) Complicacin potencial de broncoaspiracin (PC) Complicacin potencial de leo paraltico

Recuperar progresivamente el ritmo intestinal

(PC) Complicacin potencial Mantendr una diuresis > de 30 cc a de desequilibrio hidroelectroltico la hora

(PC) Complicacin potencial de infeccin

No presentar signos de infecciones urinaria y respiratoria, as como en las zonas de insercin de catteres

(DE) Riesgo de sndrome de desuso en relacin con inmovilidad

No presentar deterioro de la integridad cutnea No presentar signos de anquilosamiento articular

(DE) Afrontamiento familiar inefectivo: comprometido en relacin con comprensin inadecuada de la situacin del paciente

La mujer y la hija: Se acercarn y hablarn al paciente durante las horas de visita Expresarn a la enfermera sus miedos y preocupaciones

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Anexo 2. Evolucin de los problemas

Ingreso (PC) Ventilacin ineficaz (PC) Acidosis respiratoria (PC) Complicacin potencial de obstruccin de la va area (PC) Extrasstoles ventriculares (PC) Complicacin potencial de inestabilidad hemodinmica (PC) Hipertermia (PC) Complicacin potencial de broncoaspiracin (PC) Complicacin potencial de leo paraltico (PC) Complicacin potencial de desequilibrio hidroelectroltico (PC) Complicacin potencial de infeccin (DE) Riesgo de sndrome de desuso en relacin con inmovilidad Da 5.o (DE) Respuesta ventilatoria disfuncional leve al destete en relacin a temor (PC) Complicacin potencial de obstruccin de la va area

(PC) Complicacin potencial de infeccin (PC) lcera por presin en regin sacrocoxgea (DE) Riesgo de deterioro de la integridad cutnea en relacin con inmovilidad parcial

(DE) Afrontamiento familiar inefectivo: comprometido en relacin con comprensin inadecuada de la situacin del paciente

(DE) Deterioro de la comunicacin verbal en relacin con intubacin orotraqueal (DE) Riesgo de alteracin del patrn de sueo en relacin con sobrecarga sensorial ambiental

Evolucin del paciente al quinto da La evolucin clnica del paciente, relacionada con el problema respiratorio, durante los cuatro primeros das fue favorable; se retir progresivamente la sedacin y se inici a partir del quinto da la desconexin del respirador. Esta situacin llev a realizar una nueva valoracin general incluyendo el resto de los patrones funcionales. Patrn de intercambio Oxigenacin: el paciente contina con ventilacin mecnica en SIMV manteniendo SaO2 entre 90-95%. Se inici una primera desconexin y present a la media hora un ligero aumento de la frecuencia respiratoria, SaO2 del 85-90%, utilizacin de los msculos accesorios y ligera agitacin, por lo que se volvi a conectar. Los resultados de la gasometra a los 30 min de la desconexin fueron: PO2, 70 mmHg; PCO2, 45 mmHg; pH, 7,36, y CO3H, 28 mEq/l. Presentaba secreciones abundantes de consistencia fluida y aspecto blanquecino con roncus en bases pulmonares. Cardiovascular: se le fue retirando progresivamente la dopamina y el paciente mantuvo una PA de 120/70 mmHg. Estaba en ritmo sinusal a una frecuencia de 90 lpm, con buena coloracin de piel y mucosas. Regulacin fsica: la temperatura corporal se haba normalizado. Cerebral: se finaliz con la retirada completa de la sedacin. El paciente estaba consciente y orientado. Eliminacin: balances equilibrados. Volumen de orina en rango normal, sin apoyo diurtico. Hizo una deposicin de consistencia normal.
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Nutricin: buena tolerancia a la nutricin enteral, instaurada desde el segundo da de su ingreso. Integridad cutnea: presentaba una lcera por presin de estadio II en la zona sacrocoxgea, escala de Norton, 14. Patrn de comunicacin Se pona nervioso cuando intentaba hablar. Se le ofreci una pizarra, pero no tena suficiente fuerza para escribir. Patrn de movimiento La noche anterior durmi alrededor de 3 h. Se le levant al silln durante la desconexin del respirador, y permaneci 2 h con buena tolerancia. Colaboraba durante el aseo y movilizaba todas las articulaciones cuando se le indicaba. Patrn de eleccin Afrontamiento familiar: la mujer y la hija estaban ms tranquilas desde que se desconect al paciente del respirador. Durante las visitas trataban de comunicarse con el paciente. Patrn de sentimientos y sensaciones Estado emocional: se mostraba tranquilo y colaborador, a excepcin del momento de la desconexin del respirador en que manifest temor a asfixiarse. Al analizar los datos recogidos se identificaron nuevos problemas y se observ que se haban resuelto otros (anexo 2), por lo que se realizaron modificaciones en el plan de cuidados (anexo 3).
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Anexo 3. Plan de cuidados de enfermera(7-9): 5.o da

PROBLEMAS (DE) Respuesta ventilatoria disfuncional leve al destete en relacin a temor CRITERIOS DE RESULTADOS Tolerar progresivamente desconexiones del respirador de mayor duracin INTERVENCIONES Valoracin respiratoria continua: simetra de movimientos torcicos, coloracin de piel y mucosas, ndice de saturacin de oxgeno y valores de gasometra arterial Conexin al respirador si el ndice de saturacin de oxgeno es < 85% Explicar al paciente en qu consiste el destete, lo que sentir y cmo puede colaborar Permanecer ms cerca del paciente durante las desconexiones Auscultacin de ambos hemitrax c/h Aspiracin de secreciones (s/p) Clapping c/2h Protocolo de cuidados del paciente con catteres y sondas Protocolo de descontaminacin nasal y orofarngea Protocolo de cuidados al paciente con ventilacin mecnica Protocolo de cuidados de lceras por presin en estadio II Valoracin de la integridad de piel y mucosas c/8h Aplicacin de crema hidratante c/8h Bao en cama c/24h y s/p Levantar al silln, valorando tolerancia C/8 h Dirigir al paciente preguntas cerradas, indicando que nos conteste mediante algn gesto o ademn Explicar a la familia que para comunicarse con el paciente realice preguntas cerradas sencillas y preferentemente una sola persona Control ambiental para favorecer el sueo durante la noche Estimularle en los perodos de sueo diurno

Colaborar en los perodos de destete

(PC) Complicacin potencial de obstruccin de la va area (PC) Complicacin potencial de infeccin

No presentar acmulo de secreciones bronquiales No presentar signos de infecciones urinaria y respiratoria, as como en las zonas de insercin de catteres

(PC) lcera por presin en regin sacrocoxgea (DE) Riesgo de deterioro de la integridad cutnea en relacin con inmovilidad parcial

Recuperar la integridad cutnea en la regin sacrocoxgea No presentar signos de prdida de la integridad de la piel

(DE) Deterioro de la comunicacin verbal en relacin con intubacin orotraqueal

Se comunicar eficazmente con las personas de su entorno

(DE) Riesgo de alteracin del Descansar durante la noche al menos patrn de sueo en relacin un perodo de 4 horas seguidas con sobrecarga sensorial ambiental

Evolucin del paciente al octavo da Al octavo da del ingreso en la UCI el paciente fue trasladado a una unidad de hospitalizacin, por considerar que su situacin clnica era estable. A lo largo de este perodo se fueron resolviendo los problemas que presentaba: Fue perdiendo el temor a la desconexin del respirador y colaborando en la disminucin progresiva del soporte ventilatorio. Tras la extubacin, mantuvo una buena mecnica ventilatoria y valores de la gasometra en el rango normal con oxgeno a 3 l/m. Expectoraba sin dificultad y las secreciones eran fluidas. Hemodinmicamente se encontraba estable.
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Mantena buena tolerancia a la nutricin enteral. Realiz una deposicin cada 2 das, de aspecto normal. El balance hdrico era equilibrado. Se levantaba maana y tarde, tolerando bien la sedestacin alrededor de 3 h. Tena dificultades para levantarse sin ayuda por presentar prdida de fuerza en miembros inferiores, aunque colaboraba en la higiene. La lcera en zona sacrocoxgea se mantena en estadio II. Haba disminuido de tamao y presentaba tejido de granulacin. Logr comunicarse inicialmente con su familia a travs de gestos y no present dificultades a partir de la extubacin. Dorma a intervalos durante el da, a pesar de estimularle, y alrededor de 4 h por la noche.
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La familia aument pregresivamente la ayuda al paciente. Discusin La descripcin de este caso, en nuestra opinin, permite comparar la diferencia existente en el cuidado de un paciente crtico en la situacin aguda inicial y una fase posterior de su recuperacin. En la primera, la mayor parte de los problemas es de colaboracin y las intervenciones de suplencia, mientras que en la segunda hay un equilibrio entre problemas de colaboracin y diagnsticos enfermeros, que requiere acciones principalmente de ayuda y apoyo educativo10. Podemos observar cmo en la primera fase, dado que el paciente est inconsciente, tan slo es posible valorar los patrones de intercambio y eleccin mediante la observacin de respuestas que expresan un compromiso de las funciones vitales, as como las respuestas que presenta la familia en esta situacin. A medida que el paciente supera esta fase se pueden valorar otras respuestas relacionadas con la comunicacin, la movilidad y el afrontamiento individual. Sobre la evolucin de los problemas hay que destacar que al quinto da del ingreso se haban resuelto la mayor parte de los problemas de colaboracin que implicaban un compromiso vital para el paciente y se detectaron modificaciones en los diagnsticos enfermeros. En relacin con estos ltimos es necesario comentar que, a pesar de haber llevado a cabo las medidas encaminadas a controlar el factor de inmovilidad relacionado con el riesgo de sndrome de desuso, apareci como nuevo problema una lcera por presin que puede estar relacionada con otros factores de riesgo que presentaba el paciente y no eran posibles de controlar, como son la edad avanzada, la obesidad y la propia situacin clnica. No obstante hay que resaltar que al octavo da la lcera estaba evolucionando favorablemente. Asimismo, en relacin con el problema afrontamiento familiar inefectivo destaca su progresiva resolucin a travs

del apoyo sistemtico a la familia. ste consista en la realizacin, por parte de la enfermera que cuidaba al paciente, de breves entrevistas con la familia para facilitarle la expresin de sentimientos y dudas, establecer objetivos conjuntos y resolver posibles dificultades. Finalmente, tambin se observa que aparecieron nuevos diagnsticos enfermeros como el deterioro de la comunicacin verbal y el riesgo de alteracin del patrn de sueo, que reflejan respuestas del paciente una vez recuperado el nivel de conciencia y que en ambos casos evolucionaron favorablemente con las intervenciones planificadas. Los patrones de respuesta humana, como gua de valoracin en el cuidado del paciente crtico, nos han permitido obtener una visin global del paciente en las diferentes fases de su evolucin, ya que adems de tener en cuenta las respuestas fisiolgicas tan significativas en estos pacientes ofrecen la posibilidad de valorar aspectos psicosociales igualmente importantes para proporcionar un cuidado integral al paciente y su familia. Bibliografa
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