Ejercicio: Caso clnico 2 captulo 13

Pregunta: 1 de 5
Un paciente diabtico de 55 aos acude a Urgencias con dolor y tumefaccin de la rodilla hacia abajo en la pierna derecha. Haba sido intervenido unas 4 semanas antes de una hemicolectoma derecha por una diverticulitis a este nivel y haba realizado profilaxis antitrombtica con HBPM durante 10 das tras la intervencin. El miembro inferior derecho (MID) est aumentado 3,5 cm respecto al contralateral en su permetro, y hay edema con fvea hasta la rodilla, pero en dicha zona hay una lesin cutnea ulcerada rodeada por un rea eritematosa e indurada compatible con una celulitis. Cul es el riesgo clnico de TVP segn el score de Wells?:

Correcta

Respuesta del alumno

Respuestas posibles
a) Bajo, porque tiene un ndice de Wells de 0 b) Intermedio, porque tiene un ndice de Wells de 1 c) Alto, porque tiene un ndice de Wells igual o superior a 3 d) La probabilidad es indeterminada en este caso, porque tiene un ndice de Wells de 1 e) El ndice de Wells no puede determinarse en este caso, porque no est validado en pacientes diabticos

Comentarios

Puntuacin: -0,40

Respuesta correcta: b) El edema con fvea, el aumento de ms de 3 cm del permetro del miembro afecto y el antecedente de ciruga en las ltimas 4 semanas suman 3 puntos en el ndice de Wells, pero el posible diagnstico alternativo de celulitis resta 2, por lo que la probabilidad clnica es intermedia al sumar el score 1 punto. Dicho ndice puede aplicarse en pacientes ambulatorios, independientemente de que tengan una enfermedad de base (en este caso la diabetes).

Ejercicio: Caso clnico 2 captulo 13

Pregunta: 2 de 5

Un paciente diabtico de 55 aos acude a Urgencias con dolor y tumefaccin de la rodilla hacia abajo en la pierna derecha. Haba sido intervenido unas 4 semanas antes de una hemicolectoma derecha por una diverticulitis a este nivel y haba realizado profilaxis antitrombtica con HBPM durante 10 das tras la intervencin. El miembro inferior derecho (MID) est aumentado 3,5 cm respecto al contralateral en su permetro, y hay edema con fvea hasta la rodilla, pero en dicha zona hay una lesin cutnea ulcerada rodeada por un rea eritematosa e indurada compatible con una celulitis. Qu prueba diagnstica elegira en primer lugar?:

Correcta

Respuesta del alumno

Respuestas posibles
a) Determinar el dmero D, que es un mtodo rpido no invasivo b) Hacer una ecografa de compresin a 2 puntos del miembro afecto c) Hacer una ecografa de compresin extendida de todo el MID que evala mejor todo el eje venoso d) Cualquiera de las 3 opciones anteriores es vlida e) Debe escogerse obligadamente un mtodo de imagen, por lo que slo son correctas las respuestas b) y c)

Comentarios

Puntuacin: -0,40

Respuesta correcta: d) En los casos de probabilidad intermedia se puede determinar el dmero D por un mtodo de alta sensibilidad o realizar la ecografa (a 2 puntos, extendida o de todo el miembro). Cualquiera de estos mtodos puede ser el escogido en primer lugar segn la evidencia actualmente disponible (9 edicin recomendaciones ACCP; 2012). No obstante, se sugiere comenzar por el dmero D (recomendacin grado 2C).

Ejercicio: Caso clnico 2 captulo 13

Pregunta: 3 de 5
Un paciente diabtico de 55 aos acude a Urgencias con dolor y tumefaccin de la rodilla hacia abajo en la pierna derecha. Haba sido intervenido unas 4 semanas antes de una hemicolectoma derecha por una diverticulitis a este nivel y haba realizado profilaxis antitrombtica con HBPM durante 10 das tras la intervencin. El miembro inferior derecho (MID) est aumentado 3,5 cm respecto al contralateral en su permetro, y hay edema con fvea hasta la rodilla, pero en dicha zona hay una lesin cutnea ulcerada rodeada por un rea eritematosa e indurada compatible con una celulitis. Se determin el dmero D mediante mini-VIDAS y el resultado fue de 1.100 ng/mL. Qu actitud

deberamos seguir?:

Correcta

Respuesta del alumno

Respuestas posibles
a) Basta para confirmar el diagnstico de TVP e iniciar HBPM b) El dmero D estar algo elevado de forma inespecfica por la probable celulitis, por lo que carece de validez y podemos desestimar la TVP c) Como el dmero D est elevado, debera realizarse una ecografa d) Como el diagnstico diferencial es complejo, deberamos hacer una flebografa, que es el mtodo diagnstico definitivo e) Habra que instaurar antibiticos y, si en 48-72 horas no cede, entonces realizar una ecografa

Comentarios

Puntuacin: 2,00

Respuesta correcta: c) En un paciente con probabilidad clnica intermedia y dmero D elevado (por un mtodo de alta sensibilidad) se debe realizar una ecografa; slo si sta es negativa se puede excluir la sospecha de TVP. Segn las recomendaciones actuales (9 edicin ACCP; 2012) se debera escoger la ecografa antes que la flebografa (grado 1B). En cualquier caso el diagnstico no debe demorarse y si, por razones organizativas, debe retrasarse, se debe instaurar tratamiento con HBPM mientras tanto.

Ejercicio: Caso clnico 2 captulo 13

Pregunta: 4 de 5
Un paciente diabtico de 55 aos acude a Urgencias con dolor y tumefaccin de la rodilla hacia abajo en la pierna derecha. Haba sido intervenido unas 4 semanas antes de una hemicolectoma derecha por una diverticulitis a este nivel y haba realizado profilaxis antitrombtica con HBPM durante 10 das tras la intervencin. El miembro inferior derecho (MID) est aumentado 3,5 cm respecto al contralateral en su permetro, y hay edema con fvea hasta la rodilla, pero en dicha zona hay una lesin cutnea ulcerada rodeada por un rea eritematosa e indurada compatible con una celulitis.

Al paciente se le realiza una ecografa de compresin a 2 puntos y no se objetivan datos compatibles con TVP. Qu actitud le parece ms razonable?:

Correcta

Respuesta del alumno

Respuestas posibles
a) Es probable que exista una TVP distal, por lo que debe repetirse una nueva ecografa a los 7 das b) El dmero D debe estar elevado de forma inespecfica por la probable celulitis, por lo que podemos desestimar la TVP c) Como el dmero D est elevado, aunque la ecografa sea negativa es suficiente para confirmar la TVP y se debe iniciar tratamiento con HBPM d) Como existe discrepancia entre ambas pruebas deberamos hacer una flebografa, que es el mtodo diagnstico definitivo e) Habra que hacer una flebo-TAC, que tiene mejor sensibilidad

Comentarios

Puntuacin: -0,40

Respuesta correcta: b) En un paciente con probabilidad clnica intermedia y dmero D elevado, si se realiza una ecografa y esta es negativa se puede excluir la sospecha de TVP. Segn las recomendaciones actuales (9 edicin ACCP; 2012), otras tcnicas diagnsticas (flebografa, flebo-TAC) no son necesarias (grado 1B).

Ejercicio: Caso clnico 2 captulo 13

Pregunta: 5 de 5
Un paciente diabtico de 55 aos acude a Urgencias con dolor y tumefaccin de la rodilla hacia abajo en la pierna derecha. Haba sido intervenido unas 4 semanas antes

de una hemicolectoma derecha por una diverticulitis a este nivel y haba realizado profilaxis antitrombtica con HBPM durante 10 das tras la intervencin. El miembro inferior derecho (MID) est aumentado 3,5 cm respecto al contralateral en su permetro, y hay edema con fvea hasta la rodilla, pero en dicha zona hay una lesin cutnea ulcerada rodeada por un rea eritematosa e indurada compatible con una celulitis. Qu ocurrira si al paciente se le hubiera aplicado a su llegada a Urgencias el ndice de Hamilton en lugar del score de Wells?:

Correcta

Respuesta del alumno

Respuestas posibles
a) El ndice sera de baja probabilidad, por lo que habra que determinar el dmero D en primer lugar b) El ndice sera de alta probabilidad, por lo que se podra haber evitado el dmero D y habramos realizado directamente la ecografa c) El ndice sera de alta probabilidad, por lo que se debera haber iniciado tratamiento con HBPM sin necesidad de pruebas complementarias d) El ndice de Hamilton tendra un valor indeterminado (2 puntos) e) No hubiera variado la actitud seguida, porque el ndice de Hamilton no ha sido validado en los algoritmos integrados de diagnstico

Comentarios

Puntuacin: -0,40

Respuesta correcta: e) El ndice de Hamilton, ms usado en Urgencias, estratifica a los pacientes como de bajo o alto riesgo de TVP. Este paciente tendra 4 puntos (ciruga reciente, sexo masculino, permetro de la pantorrilla y eritema) y sera de alto riesgo. Sin embargo, no sera til para seleccionar las pruebas a realizar, dado que no se ha evaluado junto al dmero D y tcnicas de imagen (ecogrficas) en algoritmos integrados de diagnstico.

Ejercicio: Caso clnico 2 captulo 14

Pregunta: 1 de 5

Mujer de 88 aos que acude a Urgencias porque la familia refiere que en la ltima semana ha tenido 2 episodios de presncope-sncope mal definidos. Hace una vida limitada al domicilio. Necesita ayuda para las actividades bsicas. Ligero deterioro del estado cognitivo. Toma clopidogrel, pero nadie conoce el motivo. A la exploracin: afebril, consciente, desorientada y agitada, TA 190/95, SaO2 basal 92%, no pltora yugular. Crepitantes aislados en bases. Auscultacin cardiaca arrtmica 100/min. Abdomen normal. EEII: varices en EID sin signos inflamatorios. Rx de trax: cardiomegalia. ECG: fibrilacin auricular. Se solicita analtica con dmero D, que resulta moderadamente elevado. Se le ingresa en planta como insuficiencia cardiaca sin anticoagulacin teraputica. Cul es la afirmacin correcta?:

Correcta

Respuesta del alumno

Respuestas posibles
a) Si se ha realizado dmero D se ha tenido que sospechar TEP, por lo que no se debe ingresar sin anticoagular en tanto se le realiza alguna prueba de imagen b) La insuficiencia cardiaca no excluye la posibilidad de TEP c) En presencia de fibrilacin auricular la positividad del dmero D no justifica la bsqueda de TEP d) Las respuestas a) y b) son correctas e) Todas son correctas

Comentarios

Puntuacin: 2,00

Respuesta correcta: d) La determinacin del dmero D slo es til en combinacin con la sospecha clnica para descartar TEP. No juega ningn papel ni en patologa cardiaca ni en respiratoria aguda. Si se solicita se tiene que tener algn grado de sospecha de TEP, por lo que si est elevado obliga a continuar con el algoritmo diagnstico mediante las pruebas de imagen.

Ejercicio: Caso clnico 2 captulo 14

Pregunta: 2 de 5

Mujer de 88 aos que acude a Urgencias porque la familia refiere que en la ltima semana ha tenido 2 episodios de presncope-sncope mal definidos. Hace una vida limitada al domicilio. Necesita ayuda para las actividades bsicas. Ligero deterioro del estado cognitivo. Toma clopidogrel, pero nadie conoce el motivo. A la exploracin: afebril, consciente, desorientada y agitada, TA 190/95, SaO2 basal 92%, no pltora yugular. Crepitantes aislados en bases. Auscultacin cardiaca arrtmica 100/min. Abdomen normal. EEII: varices en EID sin signos inflamatorios. Rx de trax: cardiomegalia. ECG: fibrilacin auricular. En planta se decide no anticoagular y seguir con clopidogrel. Al quinto da comienza con disnea en reposo y desaturacin. Cul es la afirmacin correcta?:

Correcta

Respuesta del alumno

Respuestas posibles
a) El TEP est descartado, puesto que toma clopidogrel b) El TEP est descartado, puesto que durante los 4 primeros das en planta no haba empeorado c) Si se sospecha TEP se debe solicitar una angioTC d) Slo si el dmero D resultara ms elevado que en Urgencias solicitara angio-TC e) Las respuestas c) y d) son correctas

Comentarios

Puntuacin: 2,00

Respuesta correcta: c) La ETEV es un una enfermedad dinmica, de manera que es posible que ocurra alternancia entre empeoramiento y mejora en funcin del balance fibrinolisis fisiolgica y TEP repetidos. La evolucin del dmero D en la fase aguda, una vez que en su primera determinacin se encuentra elevado, no ha sido estudiada. El porcentaje de dmero D elevado es mayor en pacientes hospitalizados que en Urgencias, por lo que se admite que ante la sospecha de TEP se solicite directamente una prueba de imagen.

Ejercicio: Caso clnico 2 captulo 14

Pregunta: 3 de 5

Mujer de 88 aos que acude a Urgencias porque la familia refiere que en la ltima semana ha tenido 2 episodios de presncope-sncope mal definidos. Hace una vida limitada al domicilio. Necesita ayuda para las actividades bsicas. Ligero deterioro del estado cognitivo. Toma clopidogrel, pero nadie conoce el motivo. A la exploracin: afebril, consciente, desorientada y agitada, TA 190/95, SaO2 basal 92%, no pltora yugular. Crepitantes aislados en bases. Auscultacin cardiaca arrtmica 100/min. Abdomen normal. EEII: varices en EID sin signos inflamatorios. Rx de trax: cardiomegalia. ECG: fibrilacin auricular. Se realiza una angio-TC y por deficiencias tcnicas el resultado no es concluyente. Se solicita un ED y se observan datos compatibles con trombosis de venas gemelares en la extremidad inferior izquierda. Cul es la afirmacin correcta?:

Correcta

Respuesta del alumno

Respuestas posibles
a) Tiene una TVP distal, pero no un TEP b) Es un falso positivo porque no tiene ni dolor ni inflamacin en la pierna c) Se asume el diagnstico de TEP d) La TVP en pacientes con TEP es silente en ms del 50% e) Las respuestas c) y d) son correctas

Comentarios

Puntuacin: 2,00

Respuesta correcta: e) En pacientes con sospecha de TEP un resultado positivo en el ED conlleva asumir el diagnstico de TEP sin otras pruebas de imagen. La sensibilidad de la clnica de TVP en pacientes que consultan por clnica de TEP no supera el 50% en ninguna serie.

Ejercicio: Caso clnico 2 captulo 14

Pregunta: 4 de 5
Mujer de 88 aos que acude a Urgencias porque la familia refiere que en la ltima semana ha tenido 2 episodios de presncope-sncope mal definidos. Hace una vida limitada al domicilio. Necesita ayuda para las actividades bsicas. Ligero deterioro del estado cognitivo. Toma clopidogrel, pero nadie conoce el motivo. A la exploracin: afebril, consciente, desorientada y agitada, TA 190/95, SaO2 basal 92%,

no pltora yugular. Crepitantes aislados en bases. Auscultacin cardiaca arrtmica 100/min. Abdomen normal. EEII: varices en EID sin signos inflamatorios. Rx de trax: cardiomegalia. ECG: fibrilacin auricular. Al cabo de un ao, tras haber suspendido la anticoagulacin (a pesar del diagnstico de fibrilacin auricular), acude a Urgencias por cuadro de ligera disnea. En la angio-TC se observa un nico defecto en una rama arterial subsegmentaria. Cul es la afirmacin correcta?:

Correcta

Respuesta del alumno

Respuestas posibles
a) El diagnstico de TEP es seguro b) Si se acompaa de un dmero D positivo el diagnstico es seguro c) Si se acompaa de hipocapnia el diagnstico de TEP es seguro d) Si no sugiere otra patologa alternativa al TEP el diagnstico es seguro e) Todas son incorrectas

Comentarios

Puntuacin: 2,00

Respuesta correcta: e) Con un diagnstico un ao antes de TEP no se puede descartar que el defecto de replecin actual se trate de un TEP crnico. Sera necesario disponer del TC previo para comparar. El dmero D solo da certeza si es negativo y combinado con la probabilidad clnica. Los sntomas y la hipocapnia no son especficos.

Ejercicio: Caso clnico 2 captulo 14

Pregunta: 5 de 5
Mujer de 88 aos que acude a Urgencias porque la familia refiere que en la ltima semana ha tenido 2 episodios de presncope-sncope mal definidos. Hace una vida limitada al domicilio. Necesita ayuda para las actividades bsicas. Ligero deterioro del estado cognitivo. Toma clopidogrel, pero nadie conoce el motivo. A la exploracin: afebril, consciente, desorientada y agitada, TA 190/95, SaO2 basal 92%, no pltora yugular. Crepitantes aislados en bases. Auscultacin cardiaca arrtmica 100/min. Abdomen normal. EEII: varices en EID sin signos inflamatorios. Rx de trax: cardiomegalia. ECG: fibrilacin auricular.

Una vez en planta se realiza un ecocardiograma, que no presenta disfuncin del VD ni hipertensin arterial pulmonar. Cul es la afirmacin correcta?:

Correcta

Respuesta del alumno

Respuestas posibles
a) El ecocardiograma slo diagnostica TEP si visualiza un trombo en cavidades derechas b) El ecocardiograma es rentable para el diagnstico de TEP c) Si hubiera disfuncin del ventrculo derecho se confirma el TEP d) Si hay hipertensin arterial pulmonar se confirma el TEP e) Las respuestas a), c) y d) son correctas

Comentarios

Puntuacin: 2,00

Respuesta correcta: a) El ecocardiograma es poco rentable para el diagnstico. Para confirmarlo es necesario que visualice un trombo. Es una herramienta para el pronstico, y en casos urgentes de inestabilidad hemodinmica ayuda a tomar decisiones teraputicas an sin diagnstico de confirmacin.