Rosiane MattaR1 eliza Yoshiko kochi silva2 luiz caMano3 anelise Riedel abRaho4 osMaR RibeiRo cols5 JoRge

andalaft neto6 uMbeRto gazi lippi7

A violncia domstica como indicador de risco no rastreamento da depresso ps-parto

Domestic violence as a risk factor in the screening of for post-partum depression

Artigos originais
Resumo
Palavras-chave Depresso ps-parto Comportamento materno Transtornos de adaptao Perodo ps-parto Violncia domstica Indicador de risco Keywords Depression, postpartum Maternal behavior Adjustment disorders Postpartum period Domestic violence Risk index ObjetivO: apurar a freqncia de risco para depresso ps-parto (DP) em purperas de hospital de So Paulo, regio Sudeste do Brasil, e determinar fatores associados entre eles a violncia domstica (VD). MtOdOs: estudo descritivo, tipo corte transversal. Participaram 133 mulheres, que tiveram partos com idade gestacional de 20 semanas ou mais, no perodo de agosto a setembro de 2005, em maternidade terciria em So Paulo (Brasil). Foram entrevistadas empregandose a verso em portugus do Abuse Assessment Screen para o diagnstico de violncia e responderam questionrio de auto-avaliao do risco de DP (Edinburgh Postnatal Depression Scale). As variveis foram representadas por freqncias absoluta e relativa. A associao entre as variveis de interesse e DP foi avaliada pelo teste do 2 ou exato de Fisher. Adotou-se o nvel de significncia de 5%. ResultadOs: o risco de DP foi identificado em 24 purperas (18%). Das mulheres entrevistadas, 38,3% referiram histria de abusos. Observou-se associao entre a ocorrncia de VD aps os 15 anos de idade e o risco de depresso (p=0,03). A ocorrncia de abusos no grupo de mulheres com probabilidade de apresentar DP foi de 58,3%, proporo significativamente maior do que a observada no grupo controle com 33,9%. COnCluses: a probabilidade de apresentar depresso foi alta entre as purperas assistidas em maternidade terciria da regio Sudeste do Brasil. A VD sofrida aps os 15 anos de idade esteve estatisticamente associada ao risco de DP.

Abstract
PuRPOse: to assess the prevalence of the risk of post-partum depression in women in the post-natal ward of a hospital in So Paulo city, in the southeastern region of Brazil, and analyze the associated factors, including domestic violence (DV). MethOds: this was a descriptive, cross-sectional study. The participants were 133 women with at least 20 weeks of gestation age, who delivered their babies from August to September 2005 in a tertiary maternity in the city of So Paulo (Brazil). They were interviewed using the Portuguese version of the Abuse Assessment Screen for the diagnosis of violence and filled out a self-evaluation questionnaire for post-partum depression (Edinburgh Postnatal Depression Scale). Variables were presented as absolute and relative frequencies. The 2 or Fisher exact tests were used to analyze possible associations between the variables of interest and post-partum depression. The value of 5% was considered significant. Results: risk for post-partum depression was detected in 24 women (18%). A total of 38.3% of the participants interviewed had a history of abuse. There was an association between DV after they were 15 years old and risk of depression (p=0.036). The prevalence of abuse in the group of women at risk for post-partum depression was 58.3% and this was significantly higher than the 33.9% observed in the control group. COnClusiOns: the probability of presenting depression was high among the post-partum women attended at a tertiary maternity in the southeast of Brazil. The DV after they were 15 years old was significantly associated with risk of post-partum depression.

Correspondncia: Rosiane Mattar Rua Dr. Diogo de Faria, 477, apto. 31 Vila Clementino CEP 04037-000 So Paulo (SP) Fone: (11) 5571-1478 Fax: (11) 5579-3507 E-mail: rosiane.toco@epm.br Recebido 26/03/2007 Aceito com modificaes 20/09/2007

setor de Puerprio da enfermaria de Obstetrcia do hospital do servidor Pblico estadual Francisco Morato de Oliveira hsPe-FMO so Paulo (sP), brasil. Livre-Docente, Professora Associada do Departamento de Obstetrcia da Escola Paulista de Medicina da Universidade Federal de So Paulo UNIFESP So Paulo (SP), Brasil. 2 Ps-graduanda do Departamento de Obstetrcia da Escola Paulista de Medicina da Universidade Federal de So Paulo UNIFESP So Paulo (SP), Brasil. 3 Professor Titular do Departamento de Obstetrcia da Escola Paulista de Medicina da Universidade Federal de So Paulo UNIFESP So Paulo (SP), Brasil. 4 Professora Adjunta do Departamento de Enfermagem da Escola Paulista de Medicina da Universidade Federal de So Paulo UNIFESP So Paulo (SP), Brasil. 5 Mdico Assistente do Departamento de Obstetrcia da Escola Paulista de Medicina da Universidade Federal de So Paulo UNIFESP So Paulo (SP), Brasil. 6 Professor Titular da Universidade de Santo Amaro UNISA So Paulo (SP), Brasil; Professor Voluntrio da Escola Paulista de Medicina da Universidade Federal de So Paulo UNIFESP So Paulo (SP), Brasil. 7 Diretor do Servio de Ginecologia e Obstetrcia do Hospital do Servidor Pblico Estadual Francisco Morato de Oliveira HSPEFMO So Paulo (SP), Brasil; Professor Titular do Departamento de Obstetrcia da Universidade Metropolitana de Santos UNIMES Santos (SP), Brasil.
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Introduo
O puerprio fase especial na vida da mulher, durante a qual as atenes esto voltadas para o recmnascido (RN) e existe, por parte da famlia, expectativa de mudanas e alegrias. Ressalte-se que, para a me, os cuidados e as necessidades da criana demandam tempo e trabalho, acompanhados, muitas vezes, de distrbios do sono, cansao e agitao. Essa sobrecarga fsica e as responsabilidades dos cuidados com o RN podem ocasionar ansiedade e, como conseqncia, estresse psicolgico, que pode manifestar-se como um quadro de depresso1. A depresso ps-parto (DP) foi definida como transtorno do humor que se inicia, normalmente, nas primeiras quatro semanas aps o parto e pode ser de intensidade leve e transitria, neurtica, at desordem psictica2. A depresso maior ocorre por perodo mnimo de duas semanas, com a presena do humor depressivo ou anedonia (diminuio ou perda do interesse nas atividades anteriormente agradveis) associada a pelo menos quatro dos sintomas: alterao significativa de peso ou do apetite, insnia ou sono excessivo, fadiga, agitao ou lentido psicomotora, sentimentos de desvalia ou culpa, perda de concentrao e idias de morte ou suicdio2. A psicose puerperal tem incidncia de um a dois casos em mil nascimentos3. Acarreta grave prejuzo da capacidade funcional da mulher e pode ocasionar o suicdio ou mesmo o infanticdio, geralmente associado a quadro de alucinao. A recorrncia de psicose puerperal de 30 a 50% a cada parto subseqente3. A DP tem prevalncia de 10 a 15% em mulheres adultas3,4 e de at 26% entre as adolescentes2. Sua etiologia foi relacionada a fatores hormonais e hereditrios5. Na gestao, os nveis de estrgeno e progesterona esto aumentados e podem ser responsveis por alteraes de humor observadas nesse perodo da vida da mulher. A reduo brusca dos hormnios, que sucede o parto, estaria, tambm, envolvida na etiologia dos quadros depressivos ocorridos no puerprio3. Os fatores de risco descritos na literatura e associados DP so: mes jovens, sem companheiro ou com pobre ajuste marital, baixo nvel socioeconmico, baixa paridade, antecedente de depresso, personalidade negativa, depresso ou ansiedade durante a gravidez, experincia de eventos estressantes na gestao ou puerprio precoce6,7. Embora os transtornos mentais causem pouco mais de 1% de mortalidade, a depresso foi a doena que mais determinou a incapacitao em mulheres, tanto em pases desenvolvidos como naqueles em desenvolvimento3. Nos episdios depressivos mais graves, a mulher pode apresentar agitao psicomotora intensa e idia suicida3.

A DP pode ocasionar pensamentos obsessivos, envolvendo violncia contra a criana3, e existe possibilidade de negligncia nos cuidados infantis, inclusive diminuio do perodo de amamentao8. Incita sentimentos negativos, culpa e desinteresse pela criana e resultado insatisfatrio da interao me-filho. Pode, portanto, causar impacto negativo no desenvolvimento do RN, tanto imediato como em longo prazo. Existem evidncias de associao com distrbios de comportamento nesses filhos aos trs anos e defeito cognitivo aos quatro anos de idade6. Muitos dos fatores relacionados ao desenvolvimento da DP j esto presentes durante a gravidez4. Estudos preliminares sugerem que o humor da purpera no perodo ps-parto imediato pode predizer a ocorrncia de depresso9, portanto pode-se detectar precocemente as mulheres com probabilidade de desenvolv-la. A violncia domstica (VD) tem sido relacionada depresso e implicada, muitas vezes, como uma de suas causas, pois ela pode determinar repercusses sobre vrios aspectos da vida da mulher: na rea social, com isolamento progressivo e dificuldades no trabalho; na sade, com a presena de vrios sintomas como dores abdominais, cefalias e lombalgias, ou agravo de enfermidades preexistentes, desordem ps-traumtica, distrbios psicossomticos e alterao do sono; e associao com o uso de drogas lcitas ou ilcitas10,11. Estima-se que um tero das mulheres agredidas sofrem depresso e que esta foi a responsvel por cerca de um quarto das tentativas de suicdios entre as vitimizadas12. A violncia contra a mulher foi definida como qualquer ato baseado no gnero que resulta, ou possa resultar, em danos fsico, sexual, mental ou sofrimento,incluindo ameaa de praticar tais atos, coero ou privao da liberdade que ocorre em espao pblico ou na vida privada13. Foi apurado que uma em cada cinco mulheres experimenta alguma forma de violncia durante sua vida, podendo sofrer agresso grave e at a morte14. No Brasil, 2,1 milhes de mulheres sofreram espancamentos graves, com mais de 205 mil casos registrados nas Delegacias de Defesa da Mulher no ano de 2001, colocando o pas no terceiro lugar entre os que mais agridem as mulheres15. Durante a gestao, diversos tipos de associao com fenmenos violentos podem ser observados. Por um lado, a gravidez pode ser fator protetor contra a VD, observando-se a diminuio ou a cessao de episdios abusivos; por outro lado, ela pode determinar o incio das agresses ou aumento de sua gravidade e freqncia, ou mesmo, no apresentar mudana no padro abusivo16. Em cerca de 90% dos casos, os maus

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tratos j estavam presentes antes da gestao17,18, sendo que a histria de VD pode ser o principal preditor de agresses na gravidez. Ao estudarmos tal evento, observamos que algumas mulheres vitimizadas apresentavam alterao de humor no puerprio, o que nos levou a supor que a ocorrncia de VD, quer seja na gestao ou anteriormente a ela, pode estar associada a maior risco de DP. No puerprio, existem vrios fatores que podem gerar estresse e ansiedade para a mulher, e o limite entre o que normal ou fisiolgico e o que patolgico pode ser difcil de avaliar5. Por outro lado, o diagnstico e a determinao da gravidade da depresso so imprescindveis para elaborao de diretrizes de tratamento e acompanhamento e, neste sentido, as ferramentas de avaliao podem ser teis e prticas. Existem alguns instrumentos com essa finalidade, como a Edinburgh Postnatal Depression Scale (EPDS), questionrio de auto-avaliao desenvolvido na Gr-Bretanha para pesquisa da DP, traduzido e validado em diversos pases, inclusive no Brasil, em 1999, por Santos et al.19. Eberhard-Gran et al.20 realizaram reviso dos estudos de validao da EPDS e verificaram que esta ferramenta mostrou elevada sensibilidade para a identificao da DP, na maioria das investigaes. A EPDS, embora apresente algumas desvantagens, como a dificuldade para determinar a confiabilidade e a necessidade de o paciente ser cooperativo, sem psicopatologia grave e com grau mnimo de escolaridade21, tem sido o mtodo mais usado, pois abarca vantagens como a econmica, necessita de pouco tempo para o seu preenchimento e tem boa aceitao por parte dos pacientes com transtornos de humor. Esse instrumento pode ser aplicado por profissionais no-especializados em sade mental, como tocoginecologistas, enfermeiros e assistentes sociais, e pode predizer precocemente as mulheres com possibilidade de apresentar depresso, facilitando a interveno teraputica4,19. Tendo em vista a importncia do diagnstico precoce da DP e a possvel relao com a VD, tivemos como objetivos determinar a prevalncia de mulheres com risco de DP, os fatores associados e se existe correlao com a VD ocorrida aps os 15 anos de idade e na gravidez, em purperas atendidas em um hospital localizado no municpio de So Paulo, na regio Sudeste do Brasil, e que presta assistncia ao funcionrio pblico do Estado e seus dependentes.

Mtodos
Estudo descritivo, tipo corte transversal, fundamentado nos dados obtidos de entrevistas de 133 mulheres

internadas no perodo de agosto a setembro de 2005, o que correspondeu a 81% dos partos nesse perodo, no Setor de Puerprio da Enfermaria de Obstetrcia do Hospital do Servidor Pblico Estadual Francisco Morato de Oliveira (HSPE-FMO), que atende exclusivamente aos servidores pblicos do Estado de So Paulo e seus dependentes. Foram convidadas a participar da pesquisa todas as mulheres que deram luz neste hospital durante o perodo de estudo. Utilizaram-se como critrios para incluso: purperas no segundo ou terceiro dia aps o parto, com idade gestacional de 20 semanas completas ou mais ou RN com peso superior a 500 g e em condies de alta hospitalar; como critrios de excluso: diagnstico de gravidez mltipla, m formao fetal, purperas que estivessem sob tratamento psicolgico ou psiquitrico e as que se recusassem a participar. Para a caracterizao sociodemogrfica e coleta de antecedentes pessoais e obsttricos das purperas, foram aplicados questionrios estruturados e estudaram-se os pronturios para anlise das ocorrncias durante o pr-natal. Avaliou-se a VD pelo instrumento Abuse Assessment Screen, que foi elaborado nos Estados Unidos, em 1989, para rastrear situaes de violncia sofridas pela mulher grvida, e que foi traduzido para o portugus por Reichenheim et al.22. Contm perguntas para identificar o tipo de abuso (fsico, sexual e/ou emocional), a freqncia, a gravidade, os locais corporais das agresses fsicas, bem como o agressor. Em nossa pesquisa, os eventos violentos foram agrupados e analisados, segundo sua ocorrncia, em qualquer momento da vida da mulher aps os 15 anos de idade ou durante a gravidez. Em relao depresso puerperal, utilizou-se questionrio elaborado com base na EPDS, instrumento de auto-avaliao que contm dez perguntas com quatro opes que so pontuadas de 0 a 3, de acordo com a presena ou intensidade dos sintomas: humor deprimido ou disfrico, distrbio do sono, perda do prazer, diminuio do desempenho, culpa e idias de morte e suicdio19 (Quadro 1). As entrevistadas foram consideradas como do grupo de risco para desenvolver depresso, se os escores alcanados na EPDS fossem iguais ou maiores que 10. Este ponto de corte foi fundamentado em estudo de validao realizado no Brasil19 com mulheres entre a 6 e a 24 semanas ps-parto, por apresentar elevada sensibilidade (92%), embora baixa especificidade (66%), mas com eficincia global de 75% para a correta identificao de mulheres deprimidas. Assim, determinamos dois grupos de mulheres: as que obtiveram escores <10 e as de risco de desenvolver

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DP com escores 10 na EPDS. Analisamos tambm diferentes fatores que foram comparados entre esses dois grupos: demogrficos: idade (adolescente ou no adolescente), cor/etnia, situao marital; socioeconmicos: escolaridade, possuir trabalho remunerado ou no, renda per capita; psicossociais: planejamento da gravidez atual ou no e se, aps a confirmao da gravidez, esta foi desejada ou no; violncia domstica: abusos ocorridos aps os 15 anos de idade e/ou na gravidez atual. Foram pesquisados tambm os hbitos: tabagismo e alcoolismo. Foram definidos por meio do teste Cage23, que um teste simples que identifica o alcoolismo
Quadro 1 - Edinburgh Postnatal Depression Scale, para rastreamento de depresso ps-parto.

por meio de quatro perguntas pelas quais se investiga a percepo que o indivduo tem da necessidade de interromper ou diminuir sua ingesto alcolica, o comportamento que a pessoa adota frente a crticas quanto quantidade de lcool que ingere, a sensao de culpa pelo comportamento que apresenta quanto ingesto de bebidas e a interferncia da mesma sobre sua capacidade de trabalho. Quando dois destes aspectos se mostram presentes, firma-se o diagnstico do alcoolismo. Os antecedentes obsttricos investigados foram: paridade, ganho ponderal durante o pr-natal <7, de 7 a 20 e 20 kg, trabalho de parto prematuro, descolamento prematuro de placenta, infeco do trato urinrio, hipertenso arterial, diabetes mellitus, sangramento vaginal durante a gestao e idade gestacional ao parto.

Voc teve um beb h pouco tempo e gostaramos de saber como voc est se sentindo nos ltimos sete dias e no apenas hoje: 1. Eu tenho sido capaz de rir e achar graa das coisas [ ] Como eu sempre fiz [ ] No tanto quanto antes [ ] Sem dvida, menos que antes 2. Eu sinto prazer quando penso no que est por acontecer em meu dia-a-dia [ ] Como sempre senti [ ] Com certeza menos 3. Eu tenho me culpado sem necessidade quando as coisas saem erradas [ ] Sim, na maioria das vezes [ ] No muitas vezes 4. Eu tenho me sentido ansiosa ou preocupada sem uma boa razo [ ] No, de maneira alguma [ ] Sim, algumas vezes 5. Eu tenho me sentido assustada ou em pnico sem um bom motivo [ ] Sim, muitas vezes [ ] No muitas vezes 6. Eu tenho me sentido esmagada pelas tarefas e acontecimentos do meu dia-a-dia [ ] Sim. Na maioria das vezes eu no consigo lidar bem com eles [ ] No. Na maioria das vezes consigo lidar bem com eles 7. Eu tenho me sentido to infeliz que eu tenho tido dificuldade de dormir [ ] Sim, na maioria das vezes [ ] No muitas vezes 8. Eu tenho me sentido triste ou arrasada [ ] Sim, na maioria das vezes [ ] No muitas vezes 9. Eu tenho me sentido to infeliz que eu tenho chorado [ ] Sim, quase todo o tempo [ ] De vez em quando 10. A idia de fazer mal a mim mesma passou por minha cabea [ ] Sim, muitas vezes, ultimamente [ ] Pouqussimas vezes, ultimamente Nota: nas questes 1, 2, e 4 a pontuao para a seqncia 0, 1, 2, 3. Nas demais, a pontuao 3, 2, 1, 0. [ ] De jeito nenhum [ ] Talvez, menos que antes [ ] De jeito nenhum [ ] Sim, algumas vezes [ ] No, nenhuma vez [ ] Pouqussimas vezes [ ] Sim, muitas vezes [ ] Sim, algumas vezes [ ] No, nenhuma vez [ ] Sim. Algumas vezes no consigo lidar bem como antes [ ] No. Eu consigo lidar com eles to bem quanto antes [ ] Sim, algumas vezes [ ] No, nenhuma vez [ ] Sim, muitas vezes [ ] No, de jeito nenhum [ ] Sim, muitas vezes [ ] No, nenhuma vez [ ] Algumas vezes nos ltimos dias [ ] Nenhuma vez

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Os fatores relacionados ao pai do RN tambm foram analisados e empregados para comparao entre os dois grupos. Assim, inclumos as variveis do pai do RN, como idade (adolescente ou no adolescente), diferena de idade do casal (<10 e 10 anos), anos de estudo, possuir trabalho remunerado ou no, uso de tabaco e freqncia de embriaguez (nunca, menos de uma vez por semana, uma vez por semana e mais de uma vez por semana). As informaes foram colocadas em planilha do Microsoft Excel e analisadas pelo Software Estatstico SPSS para Windows, verso 10.0, para construo de tabelas e grficos. Na anlise estatstica, as variveis qualitativas foram representadas por freqncias absoluta e relativa e as quantitativas por mdia, desvio padro, mediana e valores mnimo e mximo. A presena de associao entre as variveis qualitativas foi pesquisada pelo teste do 2 ou exato de Fisher. Para cada varivel estudada, calculou-se o risco relativo seguido do intervalo com 95% de confiana. O nvel de significncia adotado foi de 0,05 (=5%). Todas as participantes includas nesta pesquisa foram informadas sobre o estudo e seu carter sigiloso; concordaram em participar e assinaram o termo de consentimento. Este estudo teve aprovao do Comit de tica em Pesquisa da Universidade Federal de So Paulo (Unifesp) e do HSPE-FMO. Quando o abuso foi revelado durante a entrevista ou considerou-se a probabilidade de DP ou suicdio, foi proposto o encaminhamento da paciente para o Grupo de Apoio e Preveno de Violncia Domstica do HSPE-FMO (GAPREV).

Resultados
Participaram 133 purperas com mdia de idade de 28,8 anos (7,7) e faixa de variao entre 15 e 46 ano). Eram adolescentes 16,5% da amostra. Todas eram alfabetizadas e quase a totalidade (92,5%) tinha, pelo menos, o primeiro grau completo. A maioria (82%) convivia com parceiro em unio legal ou consensual estTabela 1 - Distribuio das purperas, conforme pontos obtidos na escala de Edinburgh para avaliao do risco de depresso ps-parto.
Pontos na escala de Edinburgh <10 (Grupo controle) 10 11 12 13 14 N 109 24 17 14 11 9 % 82,0 18,0 12,8 10,5 8,3 6,8

vel, 70,7% possuam trabalho remunerado e 63,1% com renda per capita de pelo menos um salrio-mnimo. Dentre as mulheres entrevistadas, 51 (38,3%) haviam sofrido abuso domstico em algum momento da vida aps os 15 anos de idade. A maioria (94%) delas referiu a violncia emocional como a mais freqentemente sofrida e que foi perpetrada pelo companheiro em 56% dos casos, 10% pelo pai e 6% pela me. Dez mulheres (7,5%) relataram abuso fsico antes da gravidez, principalmente pelo companheiro (sete casos), sendo que os abusos relatados variaram desde tapas, palmadas, espancamento at esganadura. Durante a atual gestao, cinco purperas (3,7%) foram agredidas fisicamente (tapas, manchas roxas, socos, at ferimento por arma branca). Todas elas j sofriam abusos antes da gestao. Trs purperas relataram repetidos estupros (trs vezes ou mais) durante a gravidez pelo atual companheiro. Em relao pontuao da EPDS, a mediana foi 5. Vinte e quatro purperas tiveram escores 10 da EPDS, o que representou 18% da amostra com probabilidade de vir a desenvolver DP (Tabela 1). Comparando-se pacientes com escores <10 ou 10 e as variveis maternas (idade, cor/etnia, situao marital, escolaridade, possuir trabalho remunerado e renda per capita), hbitos (tabagismo, alcoolismo), histria reprodutiva (paridade, gravidez planejada ou no), ocorrncias observadas durante a gravidez (ganho ponderal, trabalho de parto prematuro, descolamento prematuro de placenta, infeco do trato urinrio, hipertenso arterial, diabetes mellitus, sangramento na gravidez) e idade gestacional do parto, no notamos diferenas significantes (p>0,05 para todas as comparaes) entre os grupos (Tabela 2). Tambm no observamos associao entre os dois grupos quanto ao planejamento da gravidez ou no e se ela era desejada ou no. Entre as mulheres com escore 10 na EPDS, a referncia de VD em algum momento da vida aps os 15 anos foi de 58,3% e, durante a gravidez, 8,3%. Observamos associao significante entre a VD ocorrida aps os 15 anos de idade e o de risco de depresso (p=0,03) (Tabela 3). Os eventos abusivos durante a gravidez no se mostraram significativamente relacionados depresso, embora entre as mulheres com possibilidade de DP, 8,3% haviam sofrido agresses na gravidez contra 2,8% entre as purperas do grupo controle. Os fatores relacionados ao pai do RN (idade, diferena de idade do casal, tempo de escolaridade, exerccio remunerado, uso de tabaco e lcool) foram analisados e no se notaram associaes significativas com o risco de DP.

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Tabela 2 - Variveis maternas, de acordo com a pontuao na escala de Edinburgh para avaliao do risco de depresso ps-parto.
Escala de Edinburgh Variveis Idade materna* 15-19 20 anos Cor/etnia* Branca Negra/parda Situao marital# Sem companheiro Unio consensual Casada Escolaridade (tempo de estudo)# 4 a 7 anos 8 a 10 anos 11 anos Tabagismo* No Sim Alcoolismo* No Sim Idade gestacional* Pr-termo (at 37 semanas) Termo (37 semanas)
*

<10 (n=109) Grupo controle n 19 90 57 52 23 39 47 4 15 90 95 14 106 3 19 90 % 17,4 82,6 52,3 47,7 21,1 35,8 43,1 3,7 13,8 82,6 87,2 12,8 97,2 2,8 17,4 82,6 n 3 21 17 7 1 9 14 1 3 20 20 4 23 1 8 16

10 (n=24) Grupo de risco % 12,5 87,5 70,8 29,2 4,2 37,5 58,3 4,2 12,5 83,3 83,3 16,7 95,8 4,2 33,3 66,7

0,76

0,09

0,12

0,98

0,74

0,55

0,09

Teste exato de Fisher; #teste do 2.

Tabela 3 - Violncia domstica ocorrida aps os 15 anos de idade e na gravidez, de acordo com pontuao na escala de Edinburgh para avaliao do risco de depresso ps-parto.
Violncia domstica Aps os 15 anos de idade No Sim Durante a gravidez No Sim
*

Escala de Edinburgh <10 10 Grupo controle (n=109) Grupo de risco (n=24) n % n % 72 66,1 10 41,7 37 33,9 14 58,3 106 3 97,2 2,8 22 2 91,7 8,3

0,03*

0,22

Teste do 2.

Discusso
A freqncia apurada de risco de depresso no segundo ou terceiro dia aps o parto foi 18%, utilizando-se como critrio de diagnstico o valor da EPDS 10. No Japo24, em estudo realizado com o uso do mesmo instrumento no quinto dia do puerprio, observou-se que 20% das mulheres com escores 9 ou mais, nesta fase, apresentaram significativa correlao com quadro clnico de depresso um ms aps o parto. A porcentagem de mulheres sob risco em nosso estudo foi menor que o observado em investigao

realizada na Frana25, que aplicou a EPDS no segundo ou terceiro dia aps o parto, com reavaliao da quarta sexta semana. Observou-se que o melhor ponto de corte para detectar precocemente mulheres com possibilidade de depresso, naquela populao, foi o de escores de 10 a 11 (25,6% das purperas). Sugeriram sua aplicao rotineiramente na maternidade por apresentar boa validade, aplicao rpida e barata. Pesquisa conduzida no Brasil19 considerou o ponto de corte 11/12 como o de maior adequao para o diagnstico de DP no contexto do nosso pas. Utilizando escores de 11/12 da EPDS, as prevalncias de DP mencionadas foram de 12% no terceiro ms aps o parto2, 37,1% entre 12 e 16 semanas do puerprio6 e de 19,1% com 30 a 45 dias aps o nascimento, em investigao de base populacional26. A elevada freqncia de DP observada por ns e por outras pesquisas nos levaria a esperar que grande nmero de purperas, ao retornar s consultas de avaliao ps-parto ou de planejamento familiar, descrevesse sintomas de depresso e tivesse o diagnstico da patologia firmado. Este fato, entretanto, no observado na prtica clnica, talvez porque as pacientes se sintam envergonhadas e no relatem seus sentimentos e sintomas.

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Mattar R, SilvaEYK, Camano L, Abraho AR, Cols OR, Andalaft Neto J, Lippi UG

Acreditamos que a DP deve ser tratada como problema de sade pblica e que cabe ao mdico tocoginecologista a funo de investigar ativamente quadros de depresso; no entanto, esses profissionais precisam ser sensibilizados e capacitados para assumir esta importante responsabilidade, que tem repercusso, no somente do ponto de vista da sade da mulher, mas tambm social e econmica. Alm disso, fundamentados na elevada prevalncia dessa ocorrncia, julgamos que h necessidade de que as autoridades da rea da sade promovam aes educativas-preventivas primrias. Consideramos tambm que a grande vantagem da aplicao do questionrio logo aps o parto, quando a paciente ainda se encontra na maternidade, a possibilidade de identificar precocemente mulheres com risco de desenvolverem DP ou que j se mostrem deprimidas. Embora complicaes maternas e fatores clnicos possam modificar o humor no perodo ps-natal recente, h evidncias que sugerem que essa alterao, j nesta fase, possa ser preditiva de DP9,24,25 , permitindo a interveno secundria rpida e minimizando as seqelas. Outro fator que demonstra a importncia da busca ativa da DP que vrios outros critrios no se mostraram relevantes para deteco do risco, como: idade, cor/etnia, escolaridade, situao marital, paridade, trabalho remunerado e renda per capita. Este resultado semelhante ao de outro estudo realizado na cidade de So Paulo com 70 purperas entre a 12 e a 16 semanas aps o parto, atendidas pelo Programa de Sade da Famlia e que alcanaram escores 11/12 da EPDS2. Estes dados sugerem que no existem indicadores sociodemogrficos que caracterizem as purperas que apresentaro depresso, ou seja, estes quadros podem acometer a mulher independente da idade, etnia ou classe social a que pertence. Em estudo25 realizado na Frana, os parmetros idade, paridade, nvel educacional e classe social tambm no se mostraram diferentes entre as mulheres com risco de depresso e as no-deprimidas. Em nossa pesquisa, os hbitos maternos antes ou durante a gestao (tabagismo e alcoolismo), gravidez planejada ou no, desejada ou indesejada, ganho de peso e intercorrncias na gestao (trabalho de parto prematuro, descolamento de placenta, infeco do trato urinrio, parto prematuro) foram averiguados e no apuramos associaes significantes. Observamos, porm, relevante associao de histria de VD na vida da mulher e o risco de DP. Em trabalho realizado na China27, utilizando os mesmos instrumentos de avaliao de VD e de DP, esta relao tambm foi

observada e os autores concluram que o efeito da agresso nas gestantes chinesas determina, principalmente, danos psicolgicos. Estudo-piloto norte-americano relatou que mulheres com histria recente ou passada de abuso fsico ou sexual apresentaram maiores taxas de DP na primeira semana, no segundo e no terceiro ms aps o parto do que as no agredidas28. A agresso pode ocasionar na mulher sentimentos como vergonha, medo, culpa, baixa auto-estima e, conseqentemente, o isolamento social, a ansiedade e a depresso. Geralmente, as vtimas de VD se isolam e no recebem suporte familiar, o que j foi aceito como fator de proteo contra quadros de DP7. Nossa pesquisa foi realizada com mulheres de nvel socioeducacional diferenciado em relao ao restante do pas, e o questionrio foi aplicado durante internao na enfermaria aps o parto, onde os cuidados com o RN foram partilhados com a equipe de enfermagem. Trata-se de local comumente alegre, com ambiente positivo e descontrado, o que poderia influenciar as respostas e subestimar os dados obtidos. Mesmo assim, o resultado alcanado coloca a DP como uma das morbidades mais prevalentes dentro do ciclo gravdico-puerperal. Outras consideraes sobre este trabalho merecem destaque, como as limitaes metodolgicas inerentes a todo estudo de prevalncia que no permite inferir causalidade e o fato de que no podemos generalizar nossos achados, pois devemos considerar a casustica modesta e a populao com base hospitalar e exclusivamente formada por servidores pblicos e dependentes. Julgamos que a investigao realizada na enfermaria, por outro lado, permitiu observar a purpera e a interao me-filho. A aplicao da EPDS mostrou-se fcil, possibilitou o diagnstico precoce de pacientes com probabilidade de apresentar depresso e, assim, o planejamento de estratgias de interveno. A aplicao deste questionrio (EPDS) deveria, portanto, ser incorporada rotina nas enfermarias de puerprio, com o objetivo de promover aes para diminuir as conseqncias deletrias dessa depresso nas relaes materno-infantis, familiares e sociais.

Agradecimentos
psiquiatra Dra. Janete Simiema, s psiclogas Aparecida Bastos Pereira, Eva Wongtschowski e Marina Cardoso Smith Eberlein, s assistentes sociais Ana Maria de Souza, Rosemary Silva e Virginia Maria Quaresma, integrantes do GAPREV. Dra. Maria Regina Torloni.

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A violncia domstica como indicador de risco no rastreamento da depresso ps-parto

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