Datos de filiacin: Nombre del paciente: Luis Segundo Lucas Maruri Edad: 14 aos Estado Civil: soltero Sexo:

Masculino Nmero de hijos: no Raza: Mestizo

fecha de nacimiento: 15/08/1997 Ocupacin actual: estudiante Ocupacin anterior: estudiante Instruccin: Secundaria Motivo de Ingreso : Fiebre, dolor en flanco y fosa lumbar izquierda. Evolucin De L Enfermedad: El 14 de enero del presente ao consulto por

fiebre y dolor abdominal, siendo internado por un cuadro abdominal agudo de 24 horas de evolucin caracterizado por dolor en fosa ilaca derecha y fiebre, por lo que fue apendicectomizado. Al examen fsico se destac: fiebre de 395 C, pequeas adenopatas generalizadas sensibles a la palpacin, firmes y libres. La leucocitosis en ese momento era de 5.300/mm3 y la VES de 33 mm en la primera hora. En el post-operatorio recibi ampicilina/sulbactam. Debido a que en el acto operatorio no se comprob macroscpicamente una apendicitis y el enfermo continuaba febril, se realiz una nueva serie de exmenes paraclnicos:

Hemograma: GR 4.300.000/mm3, hematocrito 37%, hemoglobina 12 g %o. GB: 7.100/mm3, neutrfilos 32%, linfocitos 68%. Funcional heptico: bilirrubinas en niveles normales, TGO 406 UI/ml, TGP 387 UI/ml, fosfatasa alcalina 317 UI/ml. Marcadores serolgicos para hepatitis viral A, B y C: negativos. Anticuerpos contra el virus Epstein Barr y CMV: negativos. Serologa para toxoplasmosis: IgG (HAI) 1/256, IgG (ELISA) 137 UI/mL, IgM reactivo, VDRL en sangre : no reactivo Serologa para VIH: negativa. Fondo de ojo normal. TAC de abdomen: poliadenomegalias abdominales a predominio mesentrico, resto normal. Ecocardiograma trastorcico: normal.

A los 4 das se le otorg el alta con el diagnstico de toxoplasmosis aguda., persistiendo febril. No se consider realizar tratamiento especfico por tratarse de un paciente inmunocompetente sin localizaciones viscerales y oculares de su toxoplasmosis.

Enfermedad actual: Reingres el 27 del mismo mes por persistencia de la

fiebre llegando a tener ms de 39 C. Intenso dolor de hemivientre y fosa lumbar izquierdos.Negaba chuchos, sudores, sntomas digestivos, respiratorios y urinarios. No tuvo prdida de peso ni repercusin general.
ANTECEDENTES PATOLOGICOS PERSONALES:

Padeci varicela 3 meses antes de la enfermedad actual

ANTECEDENTES PATOLGICOS FAMILIARES: padres vivos papa diabetes diagnosticada madre aparentemente sana tiene 11 hermanos todos aparentemente Antecedentes No Patolgicos: Dieta normocalrica, no alcohol, no tabaquismo, caf 1 al da solo en las maanas Habito y encuesta social: Casa de madera bien ventilada habitan 4 personas cuentan con todos los servicios bsicos, tiene un perro si hierve el agua que consume. Inspeccin Somtica General: Ausencia de aspecto txico, buen estado

general, temperatura de 39 C axilar, adenomegalias sensibles, de 1 cm, mviles, firmes, en los territorios cervical, axilar e inguinal. Abdomen distendido, dolor intenso con defensa en flanco izquierdo y fosa lumbar del mismo lado. El resto del examen fue normal. Peso 45 kg. Se hizo consulta con cirujano el que solicit TAC traco-abdominal y nueva paraclnica.
Pcte que descansa en posicin decbito dorsal activo forzado Biotico leptosomico Edad Aparente: si lleva los aos Talla: 1.50 Peso: 55 IMC: 24.4%

Pacte orientado en tiempo y espacio Inspeccin Somtica Regional Cabeza: Crneo normocefalo, buena implantacin de cabello de acuerdo al sexo. Herida en cuero cabelludo Cara: simtrica sin nada q llame la atencin Cuello: Cuello normal de acuerdo a su biotipo llama la atencin la presencia de collarin rgido Trax: Simtrico buena elasticidad sin presencia de ruidos agregados Abdomen: blando, depresible no doloroso Ext Superior: nada que llame su atencin Ext Inferior: nada que llame su atencin

Aparatos: Cardiovascular: Frecuencia cardiaca 82 por minuto latido apexiano normal, pulso perifrico palpable Auscultacin: ruidos cardiacos normales Respiratorio: tos seca no productiva recurrente de aparicin sbita y a cualquier hora del da Inspeccin esttica del trax simtrico respiracin de acuerdo al sexo frecuencia 18 x minuto a la auscultacin no hay ruidos agregados. Osteomuscular: tono muscular conservado Renal: Regin lumbar y flancos nada que llame la atencin puo percusin negativo Nervioso: Inspeccion: paralisis facial perifrica lado derecho, hemiparesia derecha Escala de Glasgow Apertura de ojos 4 Respuesta verbal 5 Respuesta motora 4 Valoracion De La Funcion Cerebral: Aspecto y conducta sin alteraciones Habla y lenguaje normal pcte colabora al interrogatorio. Pares Craneales: normales sin nada que llame la atencion Reflejos Osteotendinosos: conservados Superficiales: normales Tono Muscular: Las masas musculares conservadosTono muscular conservado.

Examenes paraclnicos.

Radiografa simple de abdomen y ecografa abdominal: normales. TAC traco-abdominal informndose que en el bazo existan varias reas hipodensas de lmites mal definidos y algunas adenomegalias mesentricas, siendo el resto normal. Hemograma: hemoglobina 11,9 g %o, hematocrito 38,7 %, GB 5.300/mm3, neutrfilos 40%, linfocitos 60%, plaquetas 248.000/mm3. VES 36mm. Tiempo de protrombina 55%. Funcional heptico: bilirrubinas normales, TGO 269UI/ml, TGP 227 UI/ml. Proteinograma electrofortico (PEF): proteinas totales 6,5 g %o, albmina 3,29 g %o, alfa1 0,20 g %o, alfa2 0,90 g %o, beta 0,92 g %o, gammaglobulina 1,19 g %o. Estudio de subpoblaciones linfocitarias: CD4 608/mm3 (23%), CD8 1338/mm3 (51%). Mielograma: de rica celularidad.

Se extrajo una segunda muestra de sangre para dosificar anticuerpos contra toxoplama demorando una semana en conocerse el resultado.

Cuidados de enfermera 1 2 3 4 5 6 CSV HGT C/8H CABECERA ELEVADA 30 CONTROL DE DIURESIS MONITORIZACION CONTINUA CUIDADOS DE ENFERMERIA

Evolucin.
Ante la sospecha de abcesos esplnicos mltiples se indic tratamiento con cefotaxime y metronidazol y se pidi estudio imagenolgico por RNM para definir mejor las lesiones. El cuadro clnico se mantuvo incambiado as como la fiebre. El 4 de febrero se realiz la RNM que detect la existencia de esplenomegalia con imgenes de seal hiperdensa en T1 y T2 de forma irregularmente triangulares, con vrtice hacia el hilio, compatibles con infartos mltiples, algunos de mayor contenido hemorrgico. Derrame pleural laminar izquierdo y pequeo foco de neumonitis basal derecha. Conjuntamente se recibi el resultado del segundo estudio serolgico para toxoplasmosis: IgG por HAI de 1/16.000 y por ELISA de 1377 UI/ml, IgM por HAI reactivo. Con diagnstico positivo de toxoplasmosis aguda, se suspendieron los antibiticos y se inici tratamiento con pirimetamina 50 mg/da los tres primeros das y luego 25 mg/ da + sulfadiazina 4 g/da + folinato de calcio 15 mg/da V/O, completando 4 semanas de tratamiento. A los pocos das de iniciado el mismo se obtuvo mejora clnica y paraclnica. El 9 de febrero el hemograma fue similar a los anteriores y el nivel de transaminasas haba descendido a valores de 98 UI/ml para la TGO y 49 UI/ml para la TGP. El 11 de febrero se di el alta sanatorial para continuar asistindolo en domicilio. El 5 de marzo el paciente estaba asintomtico, persista la linfocitosis de 56% en un total de 6.300 leucocitos/mm3 informndose la presencia de linfocitos de irritacin, el valor de la birrubinemia era normal, TGO 55 UI/ml, TGP 48 UI/ml y FA 463 UI/ml. El 6 de marzo se suspendi la medicacin y fue dado de alta. Durante todo el tratamiento se realizaron hemogramas bisemanales para controlar el posible efecto txico medular de pirimetamina y sulfadiazina.