Revista Alergia Mxico 2007;54(2):54-65

Artculo de revisin Urticaria y angioedema

J Guilln Escaln,* MA Rosas Vargas,* E Mendoza Magaa,* B Zepeda Ortega,* Juan Jos Luis Sienra Monge,* Blanca Estela del Ro Navarro* RESUMEN
La urticaria se relaciona con un grupo heterogneo de enfermedades que originan diferentes reacciones cutneas. La diversidad en el nmero de subtipos refleja, en parte, el entendimiento de las causas o factores que la desencadenan, as como los mecanismos moleculares y celulares vinculados con su fisiopatologa. Esta revisin proporciona informacin completa y actualizada acerca de los mecanismos bsicos, fisiopatolgicos, etiolgicos, diagnstico y tratamiento de este padecimiento. Palabras clave: urticaria, angioedema, urticaria crnica, prurito, urticaria fsica.

ABSTRACT
Urticaria is considered a heterogeneous group of diseases that share different patterns of skin reactions. The wide diversity in urticaria subtypes have been identified and this reflects partial understanding of the causes or factors that trigger it, as well as the molecular and cellular mechanisms that are involved in their physiopathology. The objective of this article was to make an extensive review of the literature to be able to offer the readers a complete information and updating on the basic, ethiologic and physiophatologic mechanisms and mainly to make a special emphasis on diagnosis and treatment of urticaria, promoting the continuous medical education. Key words: urticaria, angioedema, chronic urticaria, itching, physical urticaria.

L
*

a urticaria es una reaccin delimitada de la piel que se distingue por la rpida aparicin de lesiones cutneas denominadas ronchas, las cuales se acompaan por edemas o angioedemas. Las ronchas implican tres caractersticas comunes: a) Elevacin central, dimetro variable, rodeada de eritema. b) Se asocia con prurito y, en algunos casos, sensacin quemante. c) La piel regresa a sus caractersticas normales en 1 a 24 horas. El angioedema se distingue por:
Departamento de Alergia e Inmunologa Clnica, Hospital Infantil de Mxico Federico Gmez.

a) Inicio sbito; la elevacin de la piel (edema) afecta la dermis inferior y el tejido celular subcutneo. b) Dolor, pero es raro que haya prurito. c) Afecta las membranas mucosas. d) Su resolucin es ms lenta que la roncha (puede durar hasta 72 horas).1-3
ANTECEDENTES

Correspondencia: Dr. Juan Jos Luis Sienra Monge. Departamento de Alergia e Inmunologa Clnica, Hospital Infantil de Mxico Federico Gmez. Dr. Mrquez 162, colonia Doctores, CP 06720, Mxico, DF. E-mail: jjsienra@hotmail.com Recibido: septiembre, 2006. Aceptado: noviembre, 2006. La versin completa de este artculo tambin est disponible en internet: www.revistasmedicasmexicanas.com.mx

Hipcrates (460-377 AC) describi lesiones elevadas y pruriginosas que se relacionaban con irritantes o picaduras de mosquitos, solan aparecer en pacientes con enfermedades gastrointestinales y ocasionaban poco prurito. Plinius (32-79 AC) denomin uredo (urere = quemazn) a esta afeccin. En 1740, Zedler cambi el trmino por el de urticaria; pero hasta 1769, William Cullen estableci el nombre de sta.4-6 En 1812, Bateman describi varios tipos de urticaria, como: urticaria febrilis: cuyas caractersticas eran fiebre en das previos y con duracin de una semana. Cuando los sntomas aparecan por ms tiempo o aparecan y desaparecan por meses o aos, la denomin urticaria evanida; si la roncha

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persista por das o semanas, se le llamaba urticaria perstans.4-6 Los trminos que surgieron posteriormente fueron: urticaria solar (Borsh, 1719), urticaria facticia (Verdeen, 1769), urticaria inducida por fro (Frank, 1792) y urticaria pigmentosa (Nettleship, 1869). En el siglo XX se reportaron varios tipos de urticaria fsica. En 1586, Donato describi el angioedema y Osler el angioedema hereditario. Hasta hoy, se sabe que es una alteracin gentica del inhibidor C1 localizado en el cromosoma 11q11-q13.1, cuya mutacin de novo ocurren en 20%.4-6
EPIDEMIOLOGA

Cuadro 1. Clasificacin de la urticaria Tipo de urticaria A. Urticaria espontnea 1. Urticaria aguda 2. Urticaria crnica Urticaria crnica continua Urticaria crnica recurrente Tipo de urticaria B. Urticaria fsica 1. Urticaria dermogrfica 2. Urticaria retardada por presin 3. Urticaria por fro 4. Urticaria por calor 5. Urticaria solar 6. Urticaria/angioedema vibaratoria Tipos especiales de urticaria Duracin < 6 semanas > 6 semanas Lesiones diarias. Lesiones con intervalos libres durante das o semanas. factor desencadenante Fuerza mecnica sobre una zona determinada Presin vertical sobre una zona determinada Contacto con agua fra, aire fro Contacto con calor local Contacto con luz ultravioleta o luz visible Contacto con fuerza vibratoria

La incidencia exacta no se conoce, pero se estima que la padecen 3% de los nios preescolares y 2% de los escolares; adems, 15 a 25% de la poblacin general tienen, al menos, un episodio a lo largo de su vida. En la mayora de los casos es leve, aunque recurrente. Afecta a todos los grupos de edad; la historia natural no se conoce con exactitud. Desde el punto de vista clnico, afecta cualquier segmento corporal.7 El angioedema afecta principalmente la cara, la lengua, la laringe, las extremidades, los genitales y es de distribucin asimtrica y transitoria.7,8 Las lesiones se resuelven en las primeras 24 horas. Puede haber afeccin sistmica con disfagia, disnea, sibilancias, nusea, vmito y diarrea. Alrededor del 50% de los pacientes manifiestan urticaria y angioedema; lo cual es de mal pronstico, ya que en 20% persistirn los sntomas por ms de 10 aos.
CLASIfICACIN

1. Urticaria colinrgica 2. Urticaria adrenrgica 3. Urticaria por contacto 4. Urticaria acuagnica D. Enfermedades relacionadas con urticaria 1. Urticaria pigmentosa (mastocitosis) 2. Vasculitis urticariana 3. Urticaria familiar por fro (vasculitis) Cuadro modificado de la referencia 12. Cuadro 2. Clasificacin de la urticaria segn su intensidad Puntuacin 0 1 2 3 Roncha Ninguna Leve (< 20 en 24 horas) Moderada (21 a 50 en 24 horas) Intensa (> 50 en 24 horas) Prurito Ausente Leve Moderado Intenso

La urticaria se divide en aguda y crnica. La primera se distingue por lesiones que desaparecen antes de las seis semanas; en la segunda aparecen ronchas diariamente, con o sin angioedema, durante seis semanas (cuadro 1 a 3). Es ms frecuente en mujeres de 20 a 40 aos de edad, aunque tambin afecta a los nios.9-11 Revista Alergia Mxico Volumen54,Nm.2,marzo-abril,2007

Cuadro modificado de la referencia 12.

La urticaria aguda se relaciona con reacciones de hipersensibilidad tipo 1 (anafilctica o alrgica) en la mayora de los casos, contrario a lo que pasa en la urticaria crnica, donde es raro que se vincule con este mecanismo.12

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Cuadro 3. Mecanismos de la urticaria Mecanismo A. Inmunolgico 1. Inducido por antgenos 2. Medidado por inmunoglobulinas 3. Autoinmunitaria Alergia por medicamentos, alimentos, insectos Urticarias fsicas (por fro, solar, dermogrfica) Urticaria crnica idioptica con (anticuerpos para receptor de IgE, anticuerpos tiroideos, fiebre reumtica y lupus eritematoso sistmico Virus de hepatitis A y B, citomegalovirus, virus Coxsackie Helicobacter pylori, estreptococo Candida y Trichophyton Giardia lamblia, Entamoeba histolytica, Trichinella Urticaria por calor, angioedema hereditario, reaccin a productos sanguneos Reaccin a alimentos y medicamentos Policationes, codena, polimixina b Algunos tumores, sarcoidiosis Ejemplo

los (30%), mediante dietas de eliminacin durante 10 a 14 das.15,16 Cerca del 15% de los individuos sensibles a la aspirina pueden serlo tambin a la tartrazina (colorante amarillo nmero 5). La incidencia de sensibilidad a la tartrazina es de 8% en pacientes con urticaria crnica intratable.
URTICARIA fSICA

B. Infeccioso 1. Infecciones virales 2. Infecciones bacterianas 3. Infecciones por hongos 4. Parsitos C. Pseudoalrgica 1. Medidada por el complemento 2. Desconocido D. Otros mecanismos 1. Productos qumicos liberados por la histamina 2. Enfermedades internas

Cuadro modificado de la referencia 12.

La reaccin desencadenada por estmulos fsicos externos es la caracterstica ms frecuente en los diferentes tipos de urticaria. Su mecanismo an no se conoce, pero hay activacin y degranulacin de clulas cebadas.3 Hace poco se concluy que la urticaria colinrgica no pertenece al grupo de la urticaria fsica, pues el mecanismo desencadenante no es fsico externo, sino interno, ya que se debe al aumento en la temperatura corporal o estrs emocional. La prevalencia es muy variable. Una de las formas de realizar el diagnstico es ejercer presin en forma lineal sobre la piel de los brazos o la espalda para localizar el dermografismo (escribir en la piel). Henz y col.3 reportaron que 44.6% de los sujetos mostraban dermografismo al realizar esta prueba. El diagnstico se efecta fcilmente y son raros los estudios adicionales. El dermografismo es la causa ms frecuente de urticaria crnica en un individuo.
DERMOGRAfISMO SINTOMTICO

La urticaria intermitente no se ha definido del todo, pero se acepta que son recadas de urticaria crnica con una semana de intervalo entre ellas.13 En 70% de los casos de urticaria crnica no es posible determinar el agente causal. Alrededor de 20% corresponden a la urticaria fsica; el resto son parte de alguna enfermedad sistmica. Es pequeo el porcentaje de individuos que demuestran alergias como factor desencadenante.14-16 Se ha comprobado que algunas reacciones semejan la respuesta alrgica y son secundarias a la ingestin de aditivos, colorantes o conservadores de los alimentos. La mejora ocurre al evitar consumir-

Se denomina dermografismo al levantamiento de ronchas lineales sobre la piel despus de ejercer presin sostenida leve. Puede ocurrir como un trastorno aislado o como un tipo de urticaria traumtica. El diagnstico se realiza por observacin de la piel despus de aplicar presin; en sta aparece la roncha en la forma en que se presion (uno a cinco minutos despus).16,17 El dermografismo se ha identificado en 1 a 3% de los nios con urticaria crnica y en 2 a 5% de la poblacin general. Son pocos los pacientes que Revista Alergia Mxico Volumen54,Nm.2,marzo-abril,2007

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requieren tratamiento mdico, pues la mayor parte de los cuadros son leves y la lesin desaparece a los 30 minutos. Algunos estudios sugieren que se trata de una reaccin mediada por IgE, ya que se han identificado concentraciones elevadas y particular sensibilidad a las clulas cebadas. Dicha observacin seala que la histamina es uno de los mediadores implicados en el mecanismo de accin. El tratamiento de eleccin es difenhidramina, aunque algunos pacientes prefieren antihistamnicos no sedantes para disminuir los sntomas (prurito) y las lesiones ocasionadas por el rascado.17,18
URTICARIA COLINRGICA

otros antihistamnicos, adems de su mecanismo adicional (interrumpe el reflejo neurognico). Los agentes anticolinrgicos por va oral no son efectivos. Otro medicamento que puede prescribirse es 20 mg/da de cetirizina (metabolito activo de la hidroxizina).18
URTICARIA OCASIONADA POR fRO

La incidencia de este padecimiento es de 2.7% y los adolescentes con atopia son los ms susceptibles.17 Se distingue por la aparicin de ronchas (apariencia puntiforme) rodeadas de eritema. Con frecuencia, son secundarias al ejercicio, bao con agua caliente, sudoracin y ansiedad. Al principio aparecen en el trax y el cuello; posteriormente se diseminan y afectan cualquier parte del cuerpo. En algunos pacientes confluyen y producen una sola lesin (similar al angioedema). En otros casos hay sntomas caractersticos de la estimulacin colinrgica: lagrimeo, salivacin y diarrea. Estos estmulos son mediados por fibras nerviosas colinrgicas que inervan la musculatura (neuronas parasimpticas) y las glndulas sudorparas (nervios simpticos). Coexisten alteraciones celulares que liberan mediadores qumicos y aumentan los receptores muscarnicos en el sitio de la lesin. El reflejo neurognico se demuestra al colocar la mano del paciente en agua tibia con un torniquete amarrado proximalmente. El individuo no tendr lesiones hasta remover el torniquete, habr erupcin generalizada y cambio de la temperatura seguida por un reflejo eferente. La liberacin de mediadores y el aumento en las concentraciones sricas de histamina producen prurito. El medicamento de eleccin es 2 mg/kg/da de hidroxizina, cuya efectividad es mejor que la de Revista Alergia Mxico Volumen54,Nm.2,marzo-abril,2007

Se distingue por manifestaciones rpidas de prurito y eritema posterior al contacto con el fro. Las lesiones aparecen en el lugar de contacto y los sntomas se expresan despus de calentarse el rea expuesta. Este padecimiento ocurre a cualquier edad y sin importar el gnero.18,19 El diagnstico se realiza al aplicar un cubo de hielo en el antebrazo del paciente por un periodo de cuatro minutos. Posteriormente se observa el rea durante 10 minutos; si es positiva, habr prurito a los dos minutos de retirar el estmulo y a los 10 minutos se observar la elevacin de la piel con una marca en forma del cubo de hielo.18-20 Este tipo de urticaria se relaciona con enfermedades que tienen propiedades criodependientes (su concentracin de inmunoglobulinas es anormal), como: crioglobulinemia, enfermedad por aglutininas fras, criofibrinogenemia y hemoglobinuria paroxstica por fro. El mecanismo de accin se desconoce, aunque las crioglobulinas aisladas transfieren sensibilidad. Estas protenas fijan el complemento cuando se agregan por crioprecipitacin; por lo tanto, liberan histamina por la produccin de anafilatoxinas.10,18,19 El tratamiento de eleccin consiste en antihistamnicos y ciproheptadina (8 a 16 mg/da). Esta ltima no inhibe la liberacin de histamina, pero funciona como antagonista de los receptores H1.
Urticaria retardada inducida por fro

Las lesiones aparecen de 9 a 18 horas despus de la exposicin. En esta variedad, la sensibilidad no se transfiere de forma pasiva. El resultado de la biopsia de piel reporta edema e infiltrado de clulas mononucleares.

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Urticaria colinrgica inducida por fro

Se distingue por ronchas de apariencia puntiforme despus de realizar actividades fsicas en un ambiente fro.19,20
Urticaria sistmica inducida por fro

Se observan ronchas generalizadas al momento de realizar un desafo sistmico. Los sntomas no se relacionan con ejercicio u otro tipo de actividad fsica; la prueba del cubo de hielo resulta negativa. El tratamiento de leccin es hidroxizina y ciproheptadina.
Dermografismo dependiente de fro

Despus de enfriarse la piel, se forman ronchas prominentes ocasionadas por el rascado. En este padecimiento, la prueba del cubo de hielo y el reto sistmico no producen lesiones. El tratamiento es difenhidramina o la combinacin de hidroxizina y ciproheptadina.18
Urticaria localizada por fro

tarda, infiltracin de linfocitos T CD4, eosinfilos y expresin de molculas de adhesin.21 En la dermis se observa infiltrado de clulas mononucleares privasculares y edema, parecidas al de la urticaria crnica. Tambin se ha reportado infiltrado de neutrfilos y eosinfilos con aumento en la expresin de la IL-6 y en la regulacin de molculas de adhesin. Las lesiones ocurren por el uso de ropa ajustada; en las manos, por sudoracin excesiva o en los pies, por sudoracin al caminar. La prueba diagnstica se realiza al aplicar una pesa de 2 a 8 kg sobre el antebrazo del paciente durante 10 a 15 minutos. Existen pocos estudios que expliquen su patognesis, pero se piensa que los mediadores (cininas) producen ms dolor que prurito, ya que las lesiones se describen como quemantes o dolorosas. Los antihistamnicos tienen poco efecto en este padecimiento. Los pacientes con enfermedad intensa deben tratarse con corticoesteriodes.18-21
URTICARIA SOLAR

Slo se afectan reas especficas del cuerpo mediante el contacto de agentes fros. Este tipo de urticaria aparece despus de estar en contacto con el fro, aplicacin de inyecciones intradrmicas de alergenos y picaduras de insectos. Tambin se han observado lesiones en la cara y la cabeza.
Urticaria refleja localizada

Las lesiones aparecen en la zona del lugar de aplicacin, despus de realizar la prueba del cubo de hielo.18-20
URTICARIA RETARDADA POR PRESIN

Este tipo de urticaria es muy rara en nios. Se relaciona con urticaria crnica idioptica. Aparecen ronchas dolorosas y prurticas cuatro a seis horas despus de aplicar presin sobre la piel. Se localizan con mayor frecuencia en las plantas y las palmas (duracin hasta de 48 horas). El padecimiento es persistente y puede durar varios aos. Su mecanismo fisiopatolgico no se conoce; sin embargo, la imagen histolgica semeja una reaccin de fase

Es una alteracin rara ocasionada por la exposicin breve a la luz solar (uno a tres minutos). El prurito aparece a los 30 segundos, se forman eritemas y edemas confinados en las reas expuestas. Se rodean de una prominente zona eritematosa causada por el reflejo axnico. Por lo general, la lesin desaparece de una a tres horas. Si las reas expuestas son muy extensas, se manifiestan sntomas sistmicos como hipotensin y sibilancias.18-22 La mayora de los pacientes la manifiestan entre los 40 y 50 aos de edad; sin embargo, puede ocurrir a cualquier edad y sin tener relacin con las enfermedades alrgicas. La urticaria solar se divide en seis subtipos, segn la longitud de onda que produzca la lesin y la capacidad o incapacidad de transferencia pasiva por el suero. Los subtipos 1 y 4 se transfieren de forma pasiva por el suero; por lo tanto, coexisten anticuerpos IgE relacionados con 2,800 a 3,200 y 4,000 a 5,000 A de la longitud de onda, respectivamente. Hay liberacin de histamina, factores quimiotcticos de Revista Alergia Mxico Volumen54,Nm.2,marzo-abril,2007

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neutrfilos y eosinfilos que producen degranulacin de las clulas cebadas.18,21,22 El subtipo 6 se activa a una longitud de onda de 4,000 A. Es un desorden metablico donde la protoporfirina 9 funciona como fotosensibilizador. Su sinnimo con la protoporfirina eritropoytica se debe a la deficiencia de ferroquelatasa. El mecanismo de accin de los subtipos 2,3 y 5 se desconoce; sin embargo, se activan con longitud de onda de 3,200 a 4,000 A; 4,000 a 5,000 A y 2,800 a 5,000 A, respectivamente, y no pueden transferirse pasivamente por el suero. Los antihistamnicos son el tratamiento de eleccin. Debe evitarse el contacto con la luz solar, y usar artculos para protegerse de la luz solar y preparaciones tpicas que absorben y reflejan la luz. La solucin de cido paraaminobenzoico en etanol al 5% se utiliza como locin protectora y ayuda para longitudes de onda de 2,800 a 3,200 A. Los agentes ms efectivos contienen xido de titanio, xido de cinc, o ambos. La eficacia de los antihistamnicos, antimalricos, corticoesteriodes y psoralenos deben evaluarse para cada subtipo y de forma individual.18,21,22
URTICARIA CRNICA IDIOPTICA

Se sugiere que el origen de este padecimiento es exgeno (10 a 80%). El rango de probabilidad no rebasa 2% si se eliminan los pacientes con urticaria aguda y las formas fsicas.18 Existe una forma intermitente de urticaria idioptica, aunque no es la ms comn, donde aparecen lesiones que duran das o semanas y con intervalos libres de lesiones por periodos variables (meses). El angioedema aparece en 50% de los casos y es concomitante en 40% con urticaria retardada por presin; en 20% de los casos persiste la enfermedad despus de 20 aos de haber iniciado. Este padecimiento no es comn durante la niez. Es una causa importante de discapacidad personal, social, econmica y ocupacional.17 Las lesiones duran en promedio de 8 a 12 horas (mayor tiempo que las otras formas de urticaria). En este tipo de urticaria no hay pigmentacin Revista Alergia Mxico Volumen54,Nm.2,marzo-abril,2007

residual, los sntomas sistmicos son mnimos y el prurito es ms recurrente por la noche. Las lesiones implican ronchas de tamao variable con bordes elevados. En el estudio histolgico se observa infiltrado perivascular no necrotizante con predominio de mononucleares. Natbony y col. identificaron 10 veces ms el nmero de clulas cebadas y cuatro veces ms el de mononucleares. La clula blanco es la clula cebada de la piel. El mecanismo de accin se realiza por la persistencia de activacin, seguida de la liberacin de histamina y otros mediadores de la inflamacin de forma continua. Se relaciona con infecciones crnicas como Helicobacter pylori, aunque algunos reportes han fallado en confirmar este vnculo.17,18 Las infestaciones son causales, sobre todo en lugares donde tienen mayor prevalencia (pases tropicales). Es raro que la alergia producida por alimentos ocasione urticaria crnica; las reacciones idiosincrticas a los aditivos alimentarios se consideran una probable causa. Las dietas de exclusin son difciles de realizar de forma satisfactoria, por la duracin y poco apego del paciente, por lo que la regla de oro contina siendo el reto a alimentos controlados con placebo. Hay reportes que indican que la aspirina empeora el cuadro clnico de forma no especfica, como en los casos secundarios a infecciones virales (hepatitis A, B y citomegalovirus). Algunas investigaciones han demostrado especificidad de IgG para la cadena alfa del receptor de alta afinidad para IgE (FCeRIa). Estos autoanticuerpos fueron el agente causal en 25 a 45% de los pacientes; 5% tenan autoanticuerpos anti-IgE funcionales que ocasionaron el cruce directo de los receptores adyacentes; el resultado fue la activacin de clulas cebadas y basfilos. El subtipo de inmunoglobulinas fue de tipo IgG1 e IgG3.17,23-25 En algunos pacientes se ha reportado enfermedad autoinmunitaria de la glndula tiroides. 24-25 Existe relacin positiva con alelos HLA-DR y HLA-DQ, caractersticos en los padecimientos autoinmunitarios,17 aunque subtipos inmunorreactivos de liberadores no histaminrgi-

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cos de autoanticuerpos anti FCeR1a se identificaron en otras enfermedades que no se relacionan con urticaria (dermatomiositis, pnfigo y pnfigoide).17,24-25
VASCULITIS URTICARIANA

ANGIOEDEMA HEREDITARIO Y DEfICIENCIA ADQUIRIDA DEL INHIBIDOR C1

Esta enfermedad se observa con mayor frecuencia en los adultos. Los pacientes con urticaria, secundaria a vasculitis cutnea, no se clasifican con enfermedades vasculares del colgeno, pero muestran reactantes elevados de fase aguda y algunos sntomas sistmicos (aumento de la velocidad de eritrosedimentacin, artralgias, mialgias, fiebre, leucocitosis). La morfologa de las lesiones es semejante a la de la urticaria crnica idioptica; con diferencia en su duracin (ms de 24 horas), pigmentacin purprea residual y pobre reaccin a los antihistamnicos. En algunos casos deben realizarse biopsias para demostrar la vasculitis necrotizante que afecta las vnulas de pequeo calibre (angitis de hipersensibilidad). En los estudios de inmunofluorescencia se han identificado depsitos de inmunoglobulinas y del complemento.18,26,27 La urticaria puede aparecer en enfermedades de inmunocomplejos, como enfermedad del suero y lupus eritematoso sistmico, como resultado de la generacin de anafilatoxinas y de la degranulacin de clulas cebadas de la piel. Las lesiones disminuyen con hidroxicloroquina en dosis de 200 a 400 mg/da.18,26,27 Los casos aislados de vasculitis e hipocomplementemia son similares a una enfermedad del tejido conectivo, pero no cumplen con los criterios requeridos para clasificarse como tal; por lo tanto, se conoce como vasculitis urticariana con hipocomplementemia. Esta enfermedad se produce por complejos inmunitarios, donde la activacin del complemento se realiza por el depsito de complejos en los tejidos inflamados. El sndrome puede afectar otros rganos y ocasionar glomerulonefritis, angioedema, pseudotumor cerebri, artralgias y mialgias. Se distingue por concentraciones bajas de C1q, caracterstico de la enfermedad.18

Es una enfermedad autosmica dominante ocasionada por la deficiencia de C1INH. Los pacientes padecen ataques de inflamacin (hinchazn) que afectan cualquier parte del cuerpo. El desencadenante puede ser un episodio traumtico; sin embargo, la mayor parte de los casos pasa inadvertido y el paciente refiere que la hinchazn ocurre de forma espontnea. Este padecimiento no se relaciona con urticaria. Cuando es concomitante con sta y sin antecedentes familiares, resultan normales las concentraciones de C1INH. La afeccin visceral sugiere un trastorno hereditario. El edema larngeo es la complicacin ms grave y la principal causa de mortalidad. Los pacientes sufren dolores abdominales (durante uno a dos das), vmito, leucocitosis y rigidez abdominal. El angioedema es autolimitado y se confunde con cuadros agudos producidos por edema de la pared intestinal. Las lesiones ultraestructurales se distinguen por aberturas en las vnulas postcapilares y edema sin infiltrado celular. Los pacientes tienen concentraciones detectables de C1, aunque sta circula como enzima inactiva. La determinacin de concentraciones C4 es muy simple para el diagnstico: el C2 derivada de C1, sus concentraciones son normales cuando el paciente es asintomtico, pero disminuyen durante los ataques de inflamacin. Si se detectan concentraciones bajas de C4, deben realizarse mediciones de C1INH; las concentraciones bajas o ausentes confirman el diagnstico. La patognesis implica la va de las aminas plasmticas. Los estudios de orina, de 24 horas, valoran la excrecin de histamina, la cual es elevada durante los ataques de inflamacin. Dicho factor sugiere que C3a, C4a y C5a se activan aun cuando las concentraciones de C3 y C5 son normales. Las lesiones aparecen sin prurito. Los antihistamnicos no tienen efecto en el curso clnico de la enfermedad. El tratamiento para los ataques de inflamacin es epinefrina subcutnea, pero no hay estudios que apoyen su eficacia. Los cuadros agudos

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desaparecen en tres o cuatro das, aun sin recibir medicamento. Si hay edema larngeo se realiza la traqueotoma y se prescriben analgsicos para el dolor. La prevencin eficaz implica la administracin de andrgenos (Danazol) para inducir la sntesis de C1INH y equilibrar las concentraciones de C4. Tambin se prescriben dosis altas de antifibrinolticos (cido aminocaproico y cido tranexmico) y terapia de reemplazo.18
MASTOCITOSIS CUTNEA

Esta alteracin ocurre con frecuencia antes de los dos aos de edad. Las lesiones se deben a la liberacin de histamina y otros mediadores. Se observan sntomas sistmicos, como: diaforesis, sibilancias, diarrea y sangrado gastrointestinal. El mastocitoma solitario es la neoplasia ms comn. En los nios se manifiesta como urticaria pigmentosa; sta se distingue por erupcin maculopapular pigmentada pruriginosa, pues el roce produce eritema, ronchas, prurito y en ocasiones formacin de ampollas (signo de Darier). La enfermedad implica la proliferacin benigna de clulas cebadas cutneas, cuyo origen se debe a mutaciones somticas genticamente determinadas (un receptor de membrana tirosin-cinasa se expresa en las clulas cebadas y origina desequilibrio en su proliferacin). La biopsia de la piel confirma el diagnstico. En los lactantes debe diferenciarse de epidermlisis ampollosa, imptigo y sndrome de piel escaldada por estafilococo. Debe evitarse la administracin de aspirina, relajantes musculares, opioides, analgsicos y codena, ya que pueden activar a las clulas cebadas. Los nios con urticaria pigmentosa muestran buena reaccin a los antihistamnicos H1 y H2. Los corticoesteroides tpicos son efectivos en los nios con mayor afectacin cutnea.28
URTICARIA PAPULAR (reaccin a picaduras de insectos)

incidencia es elevada antes de la pubertad, aparece en forma de ppulas eritematosas pruriginosas y se agrupan o son lineales en reas expuestas de la piel. Este tipo de urticaria se produce por la saliva de insectos y parsitos (mosquitos, moscas, piojos, pulgas), los cuales originan una reaccin de hipersensibilidad retardada distinguida por ppulas prurticas. Algunos pacientes desarrollan reacciones de hipersensibilidad tipo1 con lesiones urticarianas; despus de repetidas exposiciones se crea tolerancia inmunitaria. La morfologa y distribucin de las lesiones es suficiente para realizar el diagnstico; sin embargo, debe diferenciarse del imptigo vesicular y la escabiasis. La prevencin es la medida ms til. Debe evitarse el contacto con mascotas. Los repelentes de insectos son efectivos en algunas ocasiones y la crema bactericida es til cuando hay impetiginizacin.29
fISIOPATOLOGA

sta es la forma ms frecuente de urticaria en todo el mundo. Afecta principalmente a los nios, su Revista Alergia Mxico Volumen54,Nm.2,marzo-abril,2007

La fisiopatologa se relaciona con la liberacin de mediadores potencialmente activos derivados de la activacin de clulas o vas enzimticas. El mecanismo no citotxico, producido por la liberacin de histamina, requiere la combinacin de un antgeno con el anticuerpo IgE unidos al basfilo o a la clula cebada. La histamina se libera por los grnulos preformados y desencadena la triple respuesta de Lewis: vasodilatacin (eritema), aumento en la permeabilidad capilar (edema) y reflejo axnico. Dichos factores liberan la sustancia P de las fibras cutneas tipo C (no adrenrgicas, no colinrgicas). sta es un potente vasodilatador que estimula a las clulas cebadas para liberar ms histamina e impedir la inflamacin.18,30-34 Tambin se liberan mediadores vasoactivos derivados de lpidos (productos del cido araquidnico), como: prostaglandina D2 (vasodilatacin) y leucotrienos (C y D) para incrementar la permeabilidad capilar (edema) y el factor activador de plaquetas. Esto hace 100 a 1,000 veces ms potente a la histamina de acuerdo con su base molar.

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La cascada del complemento implica la segunda va de liberacin de histamina por basfilos y clulas cebadas. Los tres componentes del complemento que funcionan como anafilatoxinas son C3a, C4a y C5a. Su interaccin se realiza de forma directa en la superficie celular, en ausencia de anticuerpos IgE, para liberar histamina. De estos componentes, C5a es el ms potente porque es un factor quimiotctico de neutrfilos, eosinfilos y otras clulas mononucleares en el sitio de inflamacin; C3a es un quimiotctico slo para eosinfilos.18 El factor liberador de histamina es responsable de la prolongada liberacin de histamina no mediada por IgE. ste se observa en la reaccin de fase tarda en el aparato respiratorio y la piel; proviene de neutrfilos, plaquetas, macrfagos alveolares, clulas mononucleares humanas, monocitos y linfocitos T y B. Forma parte de las beta-quimiocinas (citocinas que activan a la clula con la que interaccionan), factores quimiotcticos y activadores de monocitos, MCP-1. Adems, MCP-2 y MCP-3, clulas T expresadas y secretadas (RANTES), pptidos inflamatorios de los macrfagos (MIP-1a, MIP-1b) y EOTAXIN activan los basfilos para liberar histamina. Se agrupan en orden de potencia (MCP-1, MCP-3, RANTES, MCP-2, MIP-1a y MIP-1b). Los estimuladores, quimiotcticos y activadores de los eosinfilos ms importantes son EOTAXIN, RANTES y MCP-3; por su parte, MIP-1a es un activador dbil y MCP-1, MCP-2 y MIP-1b son negativos. Estas sustancias contribuyen a la infiltracin de basfilos, liberacin de histamina y acumulacin de eosinfilos en la reaccin de fase tarda; tambin reclutan y activan linfocitos T, macrfagos y monocitos. Dichos factores tienen funcin importante en la respuesta inflamatoria, ya que la urticaria crnica puede ser una variante de la reaccin de fase tarda.18,30-34 Los basfilos y las clulas cebadas contienen grnulos relacionados con macromolculas (factor quimiotctico de neutrfilos) que al liberarse obtienen una temprana y breve acumulacin de neutrfilos; sin embargo, la reaccin alrgica comn se distingue por la acumulacin de eosinfilos. Los leucotrienos B y el factor activador de plaquetas son potentes factores quimiotcticos para neutrfilos

y eosinfilos. El factor activador de plaquetas es el principal quimiotctico liberado por las clulas cebadas, ya que tienen gran especificidad por los eosinfilos; los factores clave para su acumulacin son la IL-5 y el factor quimiotctico eosinofilotctico-beta.18,30-34 La IL-5 es til para movilizar eosinfilos desde la mdula sea; tiene poca actividad quimiotctica y funciona para que respondan a otros factores con la IL-3, factores estimulantes de colonias de granulocitos y macrfagos que antagonizan la muerte celular programada.18,30-34
DIAGNSTICO

La historia clnica es fundamental y consiste en un interrogatorio dirigido al tiempo de evolucin, tipo de lesiones, factores desencadenantes, alimentacin y estado psicosocial; adems de la exploracin fsica detallada para enfocarse en las causas probables (figuras 1 y 2).
Lesin edematosa de la piel

Superficial

De 6 semanas de duracin Urticaria crnica Urticaria angioedema Urticaria crnica idioptica

> 24 horas

Biopsia

Dermografismo Urticaria fsica Urticaria colinrgica

Vasculitis

No vasculitis < 6 semanas de duracin

Vasculitis urticariana

Urticaria aguda

figura 1. Diagrama de flujo de las lesiones edematosas de la piel. Flujograma modificado de la referencia 3.

Deben buscarse, intencionadamente, infecciones como: sinusitis, caries y abscesos dentales (o ambos), infecciones ginecolgicas, parasitarias, etc.; realizar un diario diettico para identificar el alimento causal, descartar las enfermedades Revista Alergia Mxico Volumen54,Nm.2,marzo-abril,2007

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Lesin edematosa de la piel

Cuadro 4. Factores desencadenantes que debe incluir el interrogatorio

Sin urticaria Medicamentos desencadenantes

Profunda

Con urticaria Angioedema sin causa aparente Urticaria angioedema Angioedema hereditario Urticaria aguda Urticaria crnica C-INH anormal

Prueba positiva de presin

Urticaria retardada por presin

Angioedema con deficiencia adquirida de C1

figura 2. Diagrama de flujo de las lesiones edematosas de la piel. Flujograma modificado de la referencia 3.

malignas del colgeno y tomar en cuenta sntomas como: prdida de peso, fiebre, fatiga, nusea, vmito y adenomegalias, principalmente si se trata de urticaria crnica. Los estudios de laboratorio incluyen biometra hemtica completa (velocidad de sedimentacin globular), examen general de orina y pruebas coproparasitoscpicas. Los estudios de gabinete, simples o complejos, ayudan a descartar otras enfermedades. Si se sospecha de alergia, se requerirn pruebas cutneas e IgE especfica en suero para complementar el estudio. En algunos pacientes es necesario determinar el complemento srico, anticuerpos antinucleares y antitiroideos (cuadros 4 y 5).32-34
DIAGNSTICO DIfERENCIAL

1. Tiempo de evolucin de la enfermedad. 2. Frecuencia y duracin de las ronchas. 3. Variaciones diurnas. 4. Forma, tamao y distribucin de las ronchas. 5. Asociacin con angioedema. 6. Si la roncha se acompaa de sntomas (prurito, dolor). 7. Antecedentes familiares de urticaria o atopia. 8. Cuadros infecciosos o enfermedades crnicas subyacentes. 9. Induccin relacionada con ejercicio o agentes fsicos. 10. Ingestin de medicamentos. 11. Relacin con algn alimento. 12. Tabaquismo. 13. Trabajo. 14. Pasatiempo. 15. Si las lesiones aparecieron en viajes, das festivos o fines de semana. 16. Implantaciones quirrgicas. 17. Reaccin a picaduras de insectos. 18. Relacin con el ciclo menstrual. 19. Si tuvo reaccin o no al tratamiento. 20. Relacionado con estrs. 21. Calidad de vida relacionada con la urticaria. Cuadro modificado de la referencia 12. Cuadro 5. Pruebas diagnsticas para urticarias fsicas y tipos especiales de urticaria Urticaria dermogrfica Urticaria retardada por presin Urticaria por fro Urticaria por calor Urticaria solar Urticaria colinrgica Inducir dermografismo. Prueba de presin (0.2-0.4 kg por cm2) por 10-20 minutos. Prueba del cubo de hielo, agua fra y crioglobulinas. Irrigar el brazo con agua caliente (42 C). Luz ultravioleta o luz visible de diferente onda de luz. Reto con ejercicio o bao con agua caliente (de acuerdo con los antecedentes del paciente). Biometra hemtica completa, reactantes de fase aguda, anticuerpos antinucleares, examen general de orina, biopsia.

El eritema multiforme incluye lesiones urticarianas. Algunas veces, las ronchas aparecen como lesiones en forma de tiro al blanco y se relacionan con infecciones virales de las vas areas superiores. El pnfigo vesicular es una erupcin autoinmunitaria por complejos dirigidos al antgeno (unin dermoepidrmica), cuyo resultado es una erupcin con vesculas generalizadas; son prurticos y la biopsia demuestra depsitos de IgG y del complemento a lo largo de la unin. La dermatitis herpetiforme es otra enfermedad autoinmunitaria vesicobulosa, pruriginosa y con Revista Alergia Mxico Volumen54,Nm.2,marzo-abril,2007

Vasculitis urticariana

Cuadro modificado de la referencia 12.

apariencia urticariana. Al inicio, antes de aparecer las lesiones tpicas, puede confundirse fcilmente con urticaria papular por picadura de insectos o

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con urticaria colinrgica. En la biopsia de la piel se identifican IgA en la dermis papilar, la cual no se encuentra en la urticaria. La urticaria pigmentosa puede aparecer como un mastocitoma solitario o mastocitosis cutnea generalizada; sin embargo, son fciles de distinguir de la urticaria, ya que son ppulas hiperpigmentadas con signo de Darier positivo. Las vasculitis por hipersensibilidad tiene lesiones urticarianas que duran ms de 24 horas; se localizan en los miembros inferiores y se relacionan con fiebre, artralgias, artritis y alteraciones gastrointestinales.34,35
TRATAMIENTO

a dosis de 3 a 4.5 mg/kg durante tres meses. Un estudio demostr que 75% de los pacientes tuvieron excelente reaccin con este medicamento; de stos una tercera parte se mantuvo en remisin; otra tercera recay con lesiones ms leves que las iniciales y el resto recay con lesiones iguales a las observadas antes del tratamiento. Es necesario valorar la tensin arterial y pruebas de funcin renal. No debe indicarse ciclosporina en pacientes con riesgo personal o familiar de malignidad. En los pacientes con urticaria autoinmunitaria, que no responden a otros tratamientos, se prescriben inmunoglobulinas o plasmafresis (cuadro 6).17,35-39
Cuadro 6. Medidas generales

El tratamiento se dirige al alivio de los sntomas, en lugar de suprimir completamente la urticaria. Consiste en la administracin de antihistamnicos H1, H2 y corticoesteriodes.18,36 Los antihistamnicos no siempre disminuyen las lesiones o la frecuencia de la erupcin, pero mejoran el prurito. Existen varios antihistamnicos H1: hidroxizina, ciproheptadina, clorfeniramina, loratadina, cetirizina, etc. stos se prescriben juntos o combinados. Cuando se administran antihistamnicos de primera generacin deben tomarse en cuenta los efectos adversos (somnolencia). La administracin diaria del medicamento previene recadas intermitentes. Si se prescriben durante el brote de las lesiones, ser demasiado tarde para detenerlas. Al indicar un antihistamnico debe evaluarse la periodicidad diurna de los sntomas.18,35-39 Cuando la urticaria afecta la cara y aparece angioedema facial, es probable que requieran tratamiento adicional como antihistamnicos H2 (cimetidina o ranitidina) en conjunto con H1, En los casos graves se indican corticoesteriodes sistmicos (prednisona) durante periodos largos.18 Los antagonistas de leucotrienos funcionan como antiinflamatorios no esteriodes, pero su funcin contina sin establecerse.17 El tratamiento con ciclosporina es efectivo en los pacientes con autoanticuerpos positivos y negativos

Baos frecuentes, aplicacin de cremas lubricantes y cremas emolientes con mentol al 1%. Evitar el consumo de alcohol. Evitar el arropamiento (sobreabrigo). Tranquilizar al paciente. Antihistamnicos segn la duracin de los sntomas. Antihistamnicos H1 y H2. Sedantes, doxepin. Corticoesteriodes sistmicos. Antileucotrienos. Ciclosporina. Plasmafresis. Cuadro modificado de la referencia 17.

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