PROTOCOLO DE ACTUACIN CLNICA EN LA HEMORRAGIA SUBARACNOIDEA

Fecha de publicacin 23/03/07 Autores: Dr. Rigoberto Betancourt Npoles* Dr. Fermin Casares Albuernas** Dr. Juan R. Merio Smith.*** Dr. Rosbel Morgado Castaeda*** Dr. Jos Infante Ferrer**** Hospital Provincial Universitario. Manuel Ascunce Domenech. Camagey. 2007

Introduccin

La hemorragia subaracnoidea espontnea (HSA) se define como la ocupacin por sangre del espacio subaracnoideo, sin relacin con el trauma craneoenceflico. La principal causa de HSA espontnea es la ruptura de aneurismas de las arterias cerebrales (80%), el 20% restante se reparte entre malformaciones arteriovenosas (MAV) 3-7%, HSA perimesenceflica o idioptica y otras Su incidencia es de 10 a 20 casos por cada 100.000 habitantes por ao, con un pico de presentacin en la sexta dcada de la vida (55 a 60 aos), y con una mayor frecuencia en mujeres que en hombres (2:1). Representa entre el 5 -10 % de todos los ictus y pesar de la considerable evolucin de los procedimientos diagnsticos y las tcnicas quirrgicas, endovasculares y anestsicas sigue caracterizndose por su alta morbi-mortalidad: La HSA es una enfermedad con una alta morbimortalidad, en donde del 10 al 15% de los pacientes fallece inmediatamente a la ruptura del aneurisma, otro 10% fallece durante la primera semana, y un 25% adicional fallece entre la segunda y la cuarta semana. Del 25% que sobrevive, solamente la mitad lo hace en condiciones de reintegrarse a su actividad premrbida.

El cuadro clnico tpico es caracterstico: intenssima cefalea de comienzo sbito que en ocasiones se asocia a nuseas, vmitos, prdida de conciencia y/o dficits neurolgicos focales. La rigidez de nuca asociada es caracterstica aunque puede o no estar presente. Entre las complicaciones neurolgicas que pueden surgir tras una HSA se encuentran: el resangrado, el vasoespasmo, el edema cerebral, la hidrocefalia y las crisis comiciales. Entre las complicaciones mdicas se hayan: hipertensin, hipotensin, infarto agudo de miocardio, arritmias cardiacas, sndrome del distress respiratorio, edema pulmonar, neumona, sangrado gastrointestinal, anemia, tromboembolismo venoso, hiponatremia, hipernatremia, etc. Anticiparse a la aparicin de las mismas poniendo en marcha medidas profilcticas y el correcto tratamiento son factores fundamentales para el pronstico del paciente con HSA.

Tratamiento mdico de la HSA

Los objetivos fundamentales para un correcto tratamiento de la HSA son: 1- Diagnstico precoz. 2- Disminuir el riesgo del resangrado. a) Reposo b) Control de la TA, evitando oscilaciones bruscas. 3- Establilizacin del paciente crtico en las unidades de terapia. 4- Prevencin y tratamiento agresivo de la isquemia cerebral: a) Evitar hipovolemia administrando suficiente cantidad de fluidos. Corregir hiponatremia. b) Uso de la nimodipina oral o IV en la prevencin de la isquemia.

Atencin en el Servicio de Urgencia

Paciente con sospecha clnica de HSA, se recepciona en la UCIE donde se realizar la confirmacin diagnstica. Evaluacin segn escala de Hunt y Hess (Ver anexos) Reportar de Grave. Reposo en fowler a 30 grados ceflico. Signos vitales c/1h o c/4h (vigilar nivel de conciencia y funcin cardiorespiratoria) Si arritmia respiratoria colocar TET y acoplar a equipo de ventilacin mecnica asistida previa aspiraciones c/4h. Monitorizacin cardiovascular continua. Canalizar vena perifrica y aportar soluciones isotnicas: SSF 0.9% hasta 2000 ml en 24h segn paciente, de ser necesario AVP. Control de la HTA evitando que la PA no sea superior de 180/95 mmHg. Analgesia: Utilizando escala analgsica En presencia de Crisis convulsiva: Fenitoina 18 mg/kg de peso IV, seguido de 125 mg EV c/8h Complementarios inciales: Hemograma, Glucemia, Creatinina, Coagulograma mnimo. EKG, Rx de torx, TAC de crneo simple y Puncin lumbar si se requiere No obviar en el examen fsico la realizacin del F.O. Segn escala traslado a las Unidades de Terapia. Grado I, II y III UCIM Grado IV, V UCI

Actitud diagnstica y teraputica grados I-II y III de HH. (UCIM)

a) b)

c) d) e)

Reposo fowler 30 grados ceflico. Probar tolerancia oral. Dieta blanda hiposdica o SNG si no tolera. Monitorizacin de constantes vitales: Signos vitales c/4h. Valoracin neurolgica, basada en la escala de Glasgow EG/2-4 h, para detectar precozmente signos de isquemia. (ver anexos) Balances estrictos de ingesta diuresis. Osmolaridad en sangre y orina. Analticas completas (hematocrito, iones, gasometra) c/12 h. EKG c/12 h (riesgo elevado de arritmias) si es posible monitorizacin cardiovascular continua. Manterner adecuada volemia y estricto balance electroltico. - Si buena tolerancia oral: SSF 0.9% 1500 ml/da. - Si no tolerancia oral: Glucosado 10% 1000 ml/da SSF 0.9% 2000 ml/da ClK 40-60 repartidos. Dihidropiridinas (Nimodipina) Si buen nivel de conciencia y escasa sangre en TAC inicial, adm 2comp 60 mg c/4h. En caso contrario, administrar siempre via central. Se inicia a un ritmo de 3 microgr/ kg de peso / hora, segn tensiones se va incrementando a un ritmo de 0.2 mg = 1 ml / hora hasta llegar a la dosis de mantenimiento de 30 microgr / Kg de peso /hora. El nimodipino iv se mantiene 14 das pasando entonces a administracin oral 360 mg/ da hasta el da 21 de evolucin (Nivel de evidencia I-V, grado de recomendacin A)

Actitud diagnstica y teraputica grados I-II y II de HHI . (UCIM)

Control de la TA: Evitar administrar otro bloqueante del Calcio, es fundamental mantener una TAM de 130 mmHg, sin que existan oscilaciones bruscas. Se sugiere uso de Bbloqueadores. El uso de los inhibidores de la ECA es controversial actualmente por sus contraindicaciones en la anestesia durante el acto quirrgico. Ansiedad: Diazepam 5mg VO, 10 mg IM o midazolam 5mg IM. Dolor: Dipirona 300 mg IM o IV c/6h
Espasmoforte (250 mg) 4 amp en infusin de 24 h. Tramadol IM c/6-8 h. Petidina (50 -100mg) o Morfina (10-20mg) segn necesidad.

Laxantes: Bisacodilo (5mg) 2 tab VO diaria. Antiemticos si vmitos. Profilaxis anticonvulsiva slo si hubo episodio previo y como profilaxis en posoperatorio inmediato. Control estricto de la glucemia, los niveles elevados de glucosa estn relacionados con un peor pronstico. Evitar hiponatremia <130mEq/L. Nunca hacer restrincciones de fluidos, sino dar aportes con soluciones hipertnicas y ClNa amp si precisa.

Actitud diagnstica y teraputica grados I-II y III de HH. (UCIM)

a) b) c) d) e) f)

Realizar estudio de Angiotomografa con TAC Helicoidal despus de las primeras 24 horas del evento y durante las prximas 72 h. Presencia de aneurisma o MAV, valoracin por neurocirugia (determinar la necesidad o no de estudios angiogrficos) La angiografa constituye la prueba diagnstica de eleccin para detectar la etiologa de la HSA (Nivel de evidencia III-V, grado de recomendacin C). No presencia de aneurismas o MAV, rediscusin por el grupo de ECV para determinar otros estudios angio resonancia, angiografia, etc. Tratamiento de las complicaciones especificas Resangrado: Traslado a UCI Hidrocefalia: Aguda o de instalacin gradual con sntomas de empeoramiento clnico, valoracin por neurociruga. Isquemia leve: Realizar TAC y analtica para descartar otras causas de deterioro neurolgico. Realizar Doppler transcraneal como diagnstico y monitorizacin del vasoespasmo. Expansin volumtrica moderada (3000 ml de cristaloides/24 h con vigilancia estrecha de la PVC (mantenerla alrededor de 5-10 cm/H2O) Valorar aumento de nimopidina segn peso 30 microgr/kg/h Mantener hematocrito 30-35%. Manitol 20% a razn de 0.25 g/kg/4 h Isquemia severa: Medidas previas y Traslado a UCI

La eficacia de la terapia triple H Es un tratamiento de segunda lnea tras los calcioantagonistas. No ha sido demostrada en ensayos controlados y los estudios realizados en cuanto al flujo cerebral tras el inicio de la terapia son contradictorios. Tampoco hay estudios para determinar cual de las tres medidas es la ms eficaz. Con esta terapia la mortalidad y la progresin a infarto cerebral es de un 15% en las series con mejores resultados (73) (Nivel de evidencia III-V, grado de recomendacin C). En un estudio randomizado reciente, no se demostr eficacia de la hipervolemia en la prevencin del vasoespasmo, al no incrementar el flujo cerebral. Se considera que es importante mantener la normovolemia y evitar la hipovolemia.

Actitud diagnstica y teraputica grados VI y V de HH. (UCI)

a) b) c)

Reposo 30 grados ceflicos. Medidas generales de paciente crtico. TET y sedacin Control de la TA, mantener TAM de 130 mmHg.
Monitorizacin de constantes vitales: Signos vitales c/1h. Valoracin neurolgica, para detectar precozmente signos de muerte cerebral. Balances estrictos de ingesta diuresis. Osmolaridad en sangre y orina. Analticas completas (hematocrito, iones, gasometra) c/12 h. monitorizacin cardiovascular continua. Mantener adecuada volemia y estricto balance electroltico. SSF 0.9% 2000 ml/da ClK 40-60 repartidos. Glucosado 10% 1000 ml/da Dihidropiridinas (Nimodipina) via IV: 2 ml/h (0.4 mg/h), e ir incrementando la dosis hasta 10 ml/h (2mg/h), siempre que la TA se mantenga estable. TAC con destruccin cerebral critica: Ventriculostomia Monitoreo de la PCI intratable >20 mmHg. No tratamiento. PCI tratable <20 mmHg. Establizacin neurolgica. Estudio de neuroimagen definido Ciruga.

d)
e)

Anexos.

Flujograma de Atencin de la Hemorragia Subaracnoidea

Paciente con cuadro clnico compatible de HSA

Recepcin en la UCIE

TAC cerebral simple de urgencia

Negativa Puncin Lumbar

Positiva de hemorragia en Cisterna, parnquima y ventrculos. Escala de HH Grados I, II y III ingreso en UCIM IV y V ingreso en UCI

Positiva Negativa

AngioTAC TAC (Helicoidal)

Repetir PL en 6 horas
Negativo Alta

Negativa de aneurisma o MAV Rediscusin por el grupo de ECV.(Neurologia, Neurociruga y Radiologia)

Positiva de aneurisma o MAV

Valoracin por Neurociruga

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* Especialista de 1er grado en Neurologa. Especialista de 1er grado en Medicina General Integral. Master en Neurociencias. Email: rbn@finlay.cmw.sld.cu ** Especialista de 1er grado en Neurologa. Especialista de 2do grado en Terapia Intensiva y emergencia mdica. Profesor auxiliar del Instituto Superior de Ciencias Mdicas. Camagey. *** Especialista de 1er grado en Neurologa. Especialista de 1er grado en Medicina General Integral. **** Especialista de 1er grado en Neurologa. Especialista de 2do grado en Terapia Intensiva y emergencia mdica.