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De Swart Nathalie

Rsum du livre de psychologie clinique

2010-2011

Introduction : Le titre et la formation du psychologue clinicien, Les objectifs pdagogiques de cet ouvrage 1. Les statuts lgaux du psychologue et du psychologues clinicien
en France
Le titre de psychologues, le clinicien et sa formation universitaire
Le psychologue clinicien = psychologue en titre Licence ne psychologie (3ans) Master science de lhomme et de la socit mention psychologie professionnelle (2ans, dont la seconde anne est spcialise ne psychologie clinique ; elle comporte un stage clinique en institution sanitaire ou sociale de 500 heures environ).

Limportance de ce titre de psychologue pour lautonomie de la profession de psychologue clinicien


Le titre de psychologue est extrmement important pour les cliniciens, il faut le dfendre. Car cest ce qui garantit lautonomie de notre exercice professionnel, notre niveau de formation et ce qui nous protge de laccusation dexercice illgal de la mdecine. Un clinicien doit prendre en charge des personnes, des groupes ou des institutions dans leur globalit. En Italie : 8ans dtude en psychologie clinique pour avoir le titre de psychologue clinicien.

2. Les diffrences de formation entre les psychologues cliniciens, psychiatres, psychanalystes et autres psychothrapeutes
Le psychologue clinicien
Un psychologue clinicien a fait des tudes de psychologie pendant 5ans, gnralistes jusquen 3ime anne, spcialises en psychologie clinique partir de la 4ime ou de la 5ime anne. En France : psychologue clinicien = qqn qui bac+5 luniversit voire bac+8 comme les professeurs de psychologie clinique. Il peut avoir suivi des formations complmentaires la psychothrapie ou des spcialits de la psychologie travers des diplmes duniversit, ou travers des formations prives. Il pratique ou on la psychothrapie suivant le domaine dans lequel il exerce sa profession.

Le psychiatre
Un psychiatre a fait le 1ier et le 2ime cycle de mdecine, puis 4ans de spcialit en psychiatrie. Un psychiatre = un mdecin (tude de mdecine en 6ans). Il a donc une formation au diagnostic psychiatrique et au traitement par les

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psychotropes, acquise par les stages dinternat dans les services spcialiss (dite formation au lit du patient ), sous la direction dun chef de service psychiatre.

Le psychanalyste
Un psychanalyste a suivi une psychanalyse didactique (formation la psychanalyse par la psychanalyse auprs dun confrre expriment), a gnralement fait une psychanalyse personnelle et appartient une cole psychanalytique. Les psychanalystes peuvent tre galement des psychologues cliniciens voire des professeurs de psychologie clinique. Pour devenir psychanalyste, il fau avoir fait une psychanalyse personnelle et/ou une psychanalyse didactique (au cours de laquelle on apprend cette pratique avec un autre psychanalyste expriment qui vous analyse, ais aussi supervise votre pratique) et appartenir une cole psychanalytique, ce qui ne passe pas par la formation universitaire. On trouve aussi parmi les psychanalystes de nombreux philosophes.

Le problme des psychothrapeutes et celui de leur nouvelle lgislation


Il existe des personnes qui se disent psychothrapeutes et qui nont pas de diplme universitaire et qui nappartiennent pas non plus une cole psychanalytique inquitude pour la socit ! (gourou, adepte de sectes, manque de formation) Pour pouvoir tre inscrit au registre national des psychothrapeutes, il faut une formation thorique et pratique la psychopathologie clinique (c.--d. labord des dysfonctionnements psychologiques). Par ailleurs, le titre de psychothrapeute nest pas dfini en tant que tel par une loi spcifique comme titre de psychologue.

3. Les champs dexercice professionnel des psychologues cliniciens et leurs domaines de comptence
Les milieux professionnels et la diversit des fonctions du clinicien
Les terrains dexercice des psychologues cliniciens sont trs divers et tendent se diversifier encore plus avec lvolution conjointe de la profession de la socit. Il apparait un pluralisme de leurs fonctions, partir de leur comptence de clinicien. Les cliniciens exercent traditionnellement dans les institutions de soins psychologiques en psychiatrie adulte et infantile, ainsi que dans le domaine du handicap mental, dans des centres de dsintoxication alcoolique ou toxicomaniaque, de traitement des troubles alimentaires, etc. ils vont galement dans les entreprises titre de consultants, rguler des conflits, amliorer les conditions de travail. Ils participent aux cellules de crise cres pour rpondre aux

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besoins urgents suite des accidents, des attentats et ils simplantent dans bien dautres domaines. 1. Les autres institutions de soin Ils interviennent dans laccompagnement de fin de vie + supervisent des quipes dans ce travail Ils interviennent en cancrologie, grontologie (maison de repos, griatrie, cantous, aide domicile, formation du personnel auprs des personnes ges vieillissantes) Ils travaillent aussi dans la formation au soin dun point de vue relationnel. 2. Linsertion et la rinsertion Ils travaillent auprs des SDF avec le SAMU social. Ils rinsrent les militaires en civiles, etc. 3. La justice Ils vont dans les prisons, font de lexpertise judiciaire, deviennent profilers ou criminologues. 4. Le sport de haut niveau Ils soutiennent les athltes dans leurs efforts lis la comptition et le stress quelle gnre. 5. Les associations Association daide aux victimes, prvention Ils exercent dans toutes sortes de contextes sociaux : - Secteur sanitaire et social (public ou priv) - Hpitaux, centres mdico-psychologiques (CMP), maisons de retraite publiques ou prives but on lucratifs, etc. - Les associations, le secteur libral Les psychologues cliniciens soccupent des usagers, des familles, des quipes, de linstitution dans son ensemble. Ils assument le rle de clinicien classique (dans la relation duelle) et celui de clinicien de linstitution et de cadre (ils utilisent leur comptence clinique pour participer la rgulation du fonctionnement institutionnel).

Les fondements intrapsychiques de la permanence de la comptence du clinicien, au-del de la diversit de ses fonctions
Cest un mtier dans lequel le premier outil et le principal outil, cest soi-mme ! Devenir psychologue demande tout un travail de mtamorphose psychologique qui prend plusieurs annes puisque ce nest pas inn. La mtamorphose nest pas totale. Elle consiste construire en soi une identit de psychologue qui permet de se positionner comme tel dans toutes les situations cliniques possibles, de la
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plus simple la plus complexe (violent conflit institutionnel, crise familial dans le contexte de fin de vie dun de ses membres, etc.), que lon connaisse dj ou on le lieu dexercice professionnel, que lon ait dj rencontr ou on ce type de situation clinique, et quel que soit le ombre de personnes auxquelles on a affaire (dun individu un groupe nombreux comme dans une formation par exemple).

Lambigit des demandes adresses au psychologue clinicien


Le patient arrive avec une demande explicite ( enlevez moi ce symptme ). Elle nest en fait que lexpression dune problmatique plus globale et plus profonde, qui ne parvient pas toujours voluer vers une vritable dmarche de changement et dautonomisation psychologiques (lesquels sont les objectifs finaux des psychothrapies et permettent terme- une disparition des motifs de la consultation). Mtier difficile, complexe, fatiguant mais divers et passionnant.

4. Code dontologique (voir dbut du livre)

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Chapitre 1 : Objet et dmarche scientifique de la psychologie clinique


1. Objet scientifique de la psychologie clinique :
Lhomme global en situation et le psychologue clinicien
Lobjet de la psychologie clinique, cest lhomme : lhomme banal, concret, celui qui a une histoire de vie, un quotidien, qui vit dans un monde o il doit russir trouver sa place, qui se sent unique et a une conscience, un vcu qui nest jamais totalement communicable lautre. Le psychologue clinicien est celui qui a appris comprendre et prendre en charge cet individu rel et unique. Il est celui auquel lindividu ou la socit voudraient pouvoir faire appel chaque fois que se posent des problmes humains (individuels ou collectifs) qui engagent des personnes dans leur singularit. La psychologie clinique est la discipline qui sappuie sur lensemble des connaissances dans le contexte psychologique qui permettent dvaluer ladaptation de lindividu son milieu, soit normal soit pathologique, et de bnficier de telles connaissances pour amliorer la relation de ltre humain avec son contexte dappartenance. Mais le psychologue est un professionnel. On ne nat pas psychologue, on le devient. Il faut dpasser la psychologie populaire, idologique, pour arriver une vritable comptence clinique. Le savoir est dune autre nature et dun autre usage que celui dun informaticien ou dun mdecin car il engage le fonctionnement psychologique personnel du spcialiste. Le psychologue clinicien se situe dans une relation interpersonnelle et il doit tre en mesure de discerner ce qui provient spcifiquement de lautre et ce qui relve de son propre fonctionnement psychologique ou de ses prjugs socioculturels. Ce savoir est ce qui va rendre possible une relation intersubjective structurante. Cest une comptence rencontrer lautre dans sa ralit singulire et globale, en tant donc soi-mme prsent dans la relation. On parle didentit professionnelle du psychologue.

Lorigine historique du terme clinique : mdecine


Du grec klin= Lit Klinein: se coucher, se pencher En franais on retrouve: Incliner, dcliner Klinik: le soin et lenseignement qui se pratiquent au lit du malade partir de lobservation directe pour en arriver un diagnostic et une thrapie. Lorigine est donc mdicale, le mdecin observe la personne en souffrance pour poser un diagnostic et tenter de la soigner. Il a deux outils : ses instruments objectifs et lobservation du patient.

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1. La notion de clinique en mdecine Mdecine et psychologie Elles ont toutes les deux une vocation dapplication. Mais deux diffrences existent cependant ! Mdecine se dveloppe par rapport un ordre de ralit qui se situe dans le concret, qui est matriel. De plus, elle se trouve au carrefour de diffrentes disciplines scientifiques. La psychologie, elle, se dveloppe partir dordre de ralit plus abstrait, immatriel et ne peut donc sobserver qu travers ses manifestations dans le fonctionnement des personnes. La psychologie, elle narrive pas intgrer des savoirs issus dautres disciplines. Premire acceptation du terme clinique Les lments diagnostiques vont tre mis en perspective avec dautres lments qui permettent dapprhender la maladie de la personne dans sa globalit, sa singularit. La clinique est vue comme un art (qui exprime bien tout ce quil y a dincertain et de non automatique dans lapplication des connaissances). De l vient le terme psychologie clinique qui ne signifie pas psychologie pathologique mais qui est avant tout une psychologie de lhomme total en situation. Deuxime acceptation du terme clinique Elle renvoie tout ce qui dans la recherche ne repose pas sur des hypothses scientifiquement fondes ou sur des procdures de vrification rigoureuses. Cest une sorte de fourre tout o lon retrouvera ce qui relve de lexprience individuelle et des lments cliniques (formes que prennent les symptmes, origine).

2. La notion de clinique en psychologie Les cliniciens peuvent utiliser des outils neuropsychologiques, cognitifs ou comportementalistes en rapportant leurs rsultats la personne globale qui les a produits et ceci compte tenu de sa situation de vie. Les antonymes de lapproche clinique : Clinique mdicale : lobjet dtude est le symptme la maladie, la souffrance exprime par le corps. Focus = symptme Clinique psychologique : personne dans sa globalit, sa personnalit, son histoire, sa culture, on sintresse au sens de la souffrance. Focus = personne symptme = produit, rponse

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2. La Construction du savoir scientifique en psychologie


Historique des ides : apports dauteurs fondateurs de la psychologie
La psychologie a commenc se construire partir de travaux dintellectuels dorigines varies (mdecins, philosophes, biologistes, anthropologues,). On peut citer : Pierre Janet qui pose les bases en considrant quil ny a pas de frontire entre le normal et le pathologique et quil faut restituer la conduite de la personne dans son interaction entre la situation actuelle et la raction consciente et inconsciente de lindividu. Sa mthode, lanalyse psychologique consiste tudier le mme sujet de manire rgulire sur une longue dure. 1. Auteurs fondateurs de la pense clinique JANET : Il pose les bases de la psychologie clinique en considrant quil ny a pas de frontire entre le normal et le pathologique et quil faut restituer la conduite de la personne dans linteraction quelle exprime entre linfluence actuelle de la situation et la raction consciente/inconsciente de lindividu cette situation. Il dfinit la mthode de lanalyse psychologique = tudier le mme sujet de manire rgulire pendant une longue dure. FREUD : Il va crer le concept dappareil psychique , donnant ainsi un objet autonome et dfini la psychologie. Il propose ainsi un cadre conceptuel.

WALLON : milite pour un objet global de la psychologie, lintersection du biologique et du social. Principe de totalit et de ltude ncessaire de la gense. PIAGET : Il tudie lpistmologie gntique = ltude de la construction de lintelligence et de lacquisition des connaissances. Il utilise pour cela la mthode clinique . Pour lui, le clinicien se pose des problmes, fait des hypothses, fait varier les conditions en jeu et contrle chacune de ses hypothses au contact des ractions provoques par la conversation. LEWIN : Cest le pre de la psychologie sociale, il considre que le tout est plus que la somme des parties = loi de gestalt.

la psychologie clinique est issue dune longue rflexion sur ltude de la singularit et de ltre humain et que, tous ces hommes qui ont construit la psychologie avaient en commun lide que la totalit tait primordiale, que seule sa gense pouvait lexpliquer et que les mthodologies comptaient moins que les concepts quelles taient censes servir.

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2. Le double hritage de Lagache Il distingue ce qui est positif et ngatif pour la psychologie clinique. Le positif : psychologie clinique nest plus synonyme de psychologie pathologique. Nous avons un objet et un but pour la psychologie clinique. linvestigation systmatique et aussi complte que possible des cas individuels. Le principe de totalit, ltude de la gense et limportance du sens psychologique. Le ngatif : paradoxalement sa dfense du principe de totalit pour la psychologie clinique, Lagache se renie en faisant disparatre lobjet spcifique le psychisme- au profit de ltude des seules conduites. La psychologie est pour lui la science de la conduite.

Lagache distingue une psychologie scientifique quil nomme naturaliste (approche thorique) et une psychologie dapplication quil nomme humaniste (approche empirique). A ces deux attitudes correspondent deux manires de travailler, la psychologie exprimentale t la psychologie clinique. Psycho exprimentale est naturaliste et gnrale. Psycho clinique est humaniste et non gnrale. La vraie distinction opre entre une conception atomise de lhomme, sans niveau psychologique autonome (psychologie cognitive), et celle qui le considre comme une totalit, en situation et ayant labor une instance psychique bien relle et autonome, qui constitue lobjet de la psychologie. Le bhaviorisme sest prtendu plus scientifique que les autres. Mais, 2 Bmols : - Toute science qui dbute est fragmentaire, et elle produit des savoirs qui sont lacunaires voir errons. - Ragir la psychologie de la conscience nest pas agir. Lavantage de la thorie de Lagache est davoir fonder lexistence dune psychologie clinique autonome.

Elaboration des savoirs de la psychologie clinique suivant les diffrentes approches


Il existe diverses sortes de savoirs lis de manire diffrente des pratiques ou savoir-faire. Ces connaissances peuvent tre issues directement dobservations spontanes et dobjectifs pragmatiques, elles sont donc de nature empirique, cest--dire venant de lexprience directe - et un savoir-faire pratique en dcoule. Ces connaissances peuvent faire lobjet de rectifications visant amliorer les rsultats obtenus en passant par une tentative de comprhension plus indirecte du phnomne (formalisation) qui amnent des savoir-faire conceptualiss. Enfin, le savoir scientifique a un niveau dabstraction apparent qui est la condition lapplication de lois gnrales une multitude de situations concrtes, uniques et singulires.

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1. Humanisme et naturalisme de Lagache

Humanisme : position psychologique qui met lhomme et les valeurs


humaines au-dessus des autres valeurs . cette position psychologique affirme limpossibilit dlaborer un savoir thorique gnral sur le psychologique, elle dbouche donc sur la recherche dun savoir-faire pratique vise thrapeutique, fond principalement sur la relation singulire entre le thrapeute et son patient (ou entre le thrapeute et un groupe). Lide est que le patient doit trouver en lui-mme ses solutions et que le psychologue nest quun guide, voire, plus gnralement, se doit de suivre plutt que dorienter.

Naturalisme est, linverse, lide que lhomme, aussi singulier et


unique soit-il, est objet de nature, comme tout ce qui existe dans lunivers, et peut donc tre objet de sciences et relever de la recherche scientifique. Cela ne signifie pas que tous les hommes sont semblables. Mais, quils relvent sur le plan psychologique de lois gnrales dlaboration et de fonctionnement, qui sont comme toute loi scientifique, universelle et sans exception. Ce qui fait alors la diffrence entre les individus, cest linteraction entre leurs patrimoines gntiques, les milieux dans lesquels ils se sont construits et dans lesquels ils voluent, et, bien sr, leurs histoires personnelles. Ainsi, si la relation entre le clinicien et son patient est toujours singulire et unique, le professionnel a, de plus, sa disposition une grille de comprhension thorique qui lui permet de restituer la singularit du patient dans luniversalit des lois rgissant la psychologie humaine. La perspective naturaliste est parfaitement lgitime et prsente en psychologie clinique. 2. Lapproche humaniste en clinique : le savoir-faire pratique, le savoir-faire conceptualis

Le savoir-faire pratique : Pratiques qui relvent du savoir-faire humaniste = une mme structure : similitude ou diffrence. Similitude = conception humaniste que lhomme est seul mme de rsoudre ses propres problmes. Diffrence= tayage de la pratique sur une ou des techniques diffrentes. Approche ericksonienne peut tre classe dans la mouvance humaniste (hypnose permettant de trouver et faire sortir la rponse qui est en nous). Le savoir-faire conceptualis : Dans cette perspective, on ne cherche pas tablir de lois gnrales du fonctionnement psychologiques et on considre la personne comme une totalit dynamique 2 niveaux de conceptualisations : la faon de poser les problmes individuels en les inscrivant ncessairement dans le cadre dun ensemble thorique plus
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vaste (cyberntique, thorie des systmes pour la psychologie systmique) le plan pratique, dans la manire de se rfrer un cadre uniquement psychologique (de type rogrien ou de type psychanalytique, pour guider laction thrapeutique) Thrapies de groupe et thrapies familiales Kurt Lewin : lobjet de la psychologie ne pouvait tre quun objet global dont les proprits sont en interaction avec les proprits de lenvironnement (= thorie du champ). Comprendre les phnomnes psychologiques individuels par leurs inscriptions dans un contexte groupale : psychologie systmique. Lobjectif devient alors daider la personne dcouvrir ses conflits intrapsychiques et son fonctionnement dans le rapport aux autres par des mcanismes de prise de conscience ou de catharsis (dcharge motionnelle massive provoque par lextriorisation de souvenirs traumatisants refouls), dpasser ses conflits pour pouvoir rlaborer son fonctionnement de manire lus pertinente. Thrapies systmiques (cadre familial) : le principe de base est que lindividu sest construit et fonctionne selon sa place et le rle quil occupe dans la famille. La famille tend entretenir et dfendre son quilibre en maintenant chacun de ses membres sa place dsigne dans le systme. il convient donc de runir le groupe et de la faire travailler en utilisant diffrentes techniques (jeux de rle, inversion de rle, etc.), qui vont rendre possible une modification globale des positionnements psychologiques relatifs des diffrents membres de la famille (les uns par rapport aux autres) et donc, une rquilibration interne de chacun. 3. Lapproche naturaliste en clinique : le savoir scientifique et ses applications Freud sinscrit parfaitement dans la conception naturaliste : il est le premier avoir considr que ce qui diffrenciait lhomme de lanimal, cest quil dveloppait un appareil psychique , dans linteraction entre les forces provenant de sa nature biologique et celles provenant du milieu humain dans lequel il vit. Dans la conception freudienne, on retrouve le niveau psychologique comme un niveau de ralit part entire, une problmatique de ladaptation, et ltablissement de lois gnrales dlaboration et de fonctionnement vise universelle. Freud inscrit on uvre dans la dmarche hypothtico-dductive qui caractrise la science. Piaget : a toujours considr lhomme comme une globalit indissociable et le principe de lexploration prolonge et approfondie de cas individuels (tude de cas) pour accder la comprhension de lhumain. Sinscrit dans une perspective naturaliste. Wallon : Son originalit profonde est dtre le seul avoir sorti ltude de lhomme de son gocentrisme naturel. Il dfinit la psychologie comme tant
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ltude de llaboration dun psychisme indissociable li aux capacits que lui offre son organisme biologique ainsi quun milieu humain dans lequel il vit. Il privilgie une psychologie de linteraction organisme-milieu, dans laquelle le moi (le psychisme) nest plus que linterface qui se construit pour grer au mieux cette interaction. Dans la pense wallonienne, le conflit exprime le moment o la maturation biologique rend accessible un niveau de fonctionnement qualitativement diffrent de celui qui existe, et dclenche une crise.

3. Conclusion
La psychologie clinique : ne doit pas tre assimile une seule de ses composantes (psychanalyse) ne doit pas tre rduite une conception mdicale une partie de ses savoirs et de nature empirique et issue de lexprience ncessit dune solide formation

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Chapitre 2 :Quest-ce que le psychologue clinicien ? La dmarche clinique pratique : une dynamique du changement
1. Le psychologue dans lintersubjectivit, les bases de la pratique clinique
Le psychologue clinicien est un spcialiste de la relation, de linteraction, de lintersubjectivit. Cela suppose quil existe un mode de relation lAutre qui lui soit particulier et unique. La spcificit du psychologue clinicien ne dpend pas seulement de qualits intrinsques sa personne. Ce mtier doit correspondre une vritable vocation base sur des valeurs humanistes et des comptences relationnelles de base ; mais cest galement sa formation : on ne nat pas psychologue, on le devient. Il y a galement un effort dlaboration dune structure psychique spcifique la gestion de la pratique clinique qui sinclut et se diffrencie lintrieur de la structure psychique globale de lindividu. Il sagit dune construction identitaire de lIdentit professionnelle du psychologue.

Passer dun positionnement gocentrique un positionnement altrocentrique


Le positionnement psychologique interne du psychologue fait sa particularit. Il nest pas naturel mais construit au fil de sa formation et de son exprience. Devenir psychologue consiste construire une autre manire de fonctionner dans le rapport lAutre que celle quon utilise dans sa vie quotidienne. En effet, dans une conversation de tous les jours, nous changeons mais nous restons en fait sur un point de vue essentiellement gocentrique. Nous cherchons faire valoir notre propre point de vue et mettons des jugements de valeur. Le psychologue coute lautre pour lui-mme en se plaant du point de vue de sa subjectivit lui (en se dgageant donc de sa subjectivit soi), en inscrivant lintrt rel de lAutre au centre de ses proccupations. Il dveloppe empathie et comprhension. Ce positionnement est altrocentrique. Il demande de savoir concilier les contraires : se placer du point de vue de la subjectivit de lAutre sans pour autant sy trouver soumis et perdre toute capacit de prise de recul il fait donc un travail de va et vient entre le point de vue de lautre et le sien propre. Le psychologue ne recherche pas de rciprocit dans le rapport avec ses patients, en particulier en termes de rassurance personnelle. Le psychologue dveloppe ainsi une mta-position.

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Dpasser la rsistance au changement : celle du patient (ou du groupe) et la sienne propre


Le psychologue doit mettre de ct dans sa pratique le mode de relation lAutre quil utilise quotidiennement. Sil ny parvient pas chec thrapeutique. Ce mode de communication reste assez superficiel quant lintersubjectivit, ce qui favorise le jeu habituel des mcanismes de dfenses et maintient chacun des protagonistes dans une confortable absence de remise en question de ses fonctionnements personnels (ce qui est incompatibles avec une volution psychologique).

Les mcanismes de dfense en psychothrapie comme expression de la rsistance au changement

La rsistance au changement est un phnomne normal : la structure tend maintenir sa stabilit actuelle, mme si celle-ci dysfonctionne et est source de souffrance. Il est possible dobserver des drives telles que linvasion du champ thrapeutique par les mcanismes de rationalisation et de mise distance de laffect ou, au contraire, par les expressions motionnelles brutes. Il faut parvenir se dgager de la rationalisation et de lintellectualisation dans linteraction au patient, pour aller vers un processus associatif. Li laffect au symbolisme ! Processus dlaboration psychologique (dynamique associative)

Ce processus de liaison est ce qui permet llaboration psychologique, cette laboration suppose de mettre en forme laffect par le symbolique. il faut donner une forme symbolique, un sens identitaire lmotion.

Un autre pige est de tomber dans la culpabilit et les scrupules si un patient pleure. Avec le risque darrter le travail thrapeutique et de retourner dans un mode relationnel simple (ce qui renforce les mcanismes de dfense). Ainsi, les bnfices secondaires viennent se substituer ceux que lon retirerait dun vritable effort adaptatif. Cest galement plus facile pour le psychologue. Il existe donc dans la relation thrapeutique un double effort fournir pour dpasser la rsistance au changement, la fois du ct du patient, mais aussi du ct du psychologue dbutant.

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Dpasser la culpabilit de la phase de dstabilisation ncessaire au changement


Il ne faut pas ignorer une dtresse mais il faut la grer partir dautres modes de fonctionnement que les ressources de la relation normale. Car la dtresse en psychothrapie est un passage obligatoire. Il ne peut advenir de changement sans la souffrance dune remise en question de son Identit et de son rapport aux autres, sans moment de perte de ses repres identitaires habituels. Il faut donc que le psychologue soit capable de faire avec lincertitude, le doute, linquitude et la culpabilit que cette ncessit va provoquer chez le patient.

Remettre en question sa pratique en permanence


Ce travail comprend une prise de risque puisquon ne peut tre assur du rsultat. Sinon le patient ne peut que sentir cette psychorigidit chez le psychologue et se placer dans une position symtrique. Le psychologue doit donc fournir un modle en tant un spcialiste du changement, de lintrieur, par son exprience existentielle et professionnelle, afin de permettre lAutre de se confronter langoisse du changement et de linconnu.

La scurit de base, espace thrapeutique cr par lempathie professionnelle


La dtresse du sujet doit tre prise en compte, exprime, sans bousculades,- par le psychologue qui montre de lempathie et qui, en mme temps, montre quil nen est ni dupe ni perturb. Cette attitude de stabilit motionnelle scurise le patient sur un mode non dfensif. Enjeu et conditions de la mise e pace dune scurit de base dans la psychothrapie Le sujet peut faire passer sa scurit de base par le psychologue, ce qui le dlivre de la ncessit de lassurer seul et rend possible lvaluation. Le clinicien doit donc investir affectivement le patient, mais ce ntant pas de nature personnelle : le patient nest pas un ami. Lobjectif est de retrouver la souplesse et louverture psychique ncessaire un changement des bases de son fonctionnement et une amlioration de son autonomie psychologique. Cela va permettre de construire une relation de confiance lorsque le clinicien fait ressentir au sujet son empathie. Or, il est indispensable dtre reconnu dans ce que lon est aujourdhui pour pouvoir envisager de changer. Le psychologue transmet, toujours de manire implicite, quil attend de lui une volution et quil lui fait confiance pour y parvenir. Le sujet va semparer de cette confiance en lui, en ses capacits de changement et commencer se faire confiance lui-mme. Il sagit de rlaborer cette scurit, cette confiance de base, qui se construit

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normalement dans la relation aux parents lors de la petite enfance, mais qui est carence chez de nombreuses personnes. Cela se passe de manire implicite, lexpression verbale ramenant une intellectualisation, plutt quau ressenti et au fonctionnement rel du patient. Or, il ny a en fait que le vcu qui peut faire changer quelquun. Le psychologue traduit par son attitude et son expressivit ce sentiment de confiance quil place en son patient et que celui-ci ressent : cest l le plus important !

Le risque de se substituer la position de sujet du patient


Le psychologue doit tre convaincu que lAutre est bien un sujet part entire. Il faut plusieurs annes de formation et de pratique clinique pour apprendre ne plus se substituer la position de sujet de lAutre et, ainsi, lui laisser lassumer par lui-mme. Il y a un risque de projection. Le psychologue risque dattribuer au patient des motions et affects qui sont en ralit les siens. On comprend que les affects du psychologue peuvent se transmettre au patient (et inversement). Restituer lAutre sa position de sujet, cest donc aussi lui laisser assumer sa souffrance (tout en laccompagnant).

Le risque de se laisser envahir par la position de sujet du patient


Ne pas se laisser envahir par la position de sujet dautrui implique dtre capable de diffrencier ses motions propres de celles de lAutre (ne pas se laisser submerger par les affects du patient), mais aussi sa personne de celle de lautre. Une drive possible est que le patient prenne un ascendant, une emprise psychologique sur le thrapeute. Dans certains cas, cela peut aller jusqu la manipulation perverse. Cela entrane lchec du travail thrapeutique.

Diffrencier son identit de laltrit du patient (ou du groupe)


Se positionner sans se substituer lAutre ou sans tre envahi par lAutre, cest remettre perptuellement en chantier la diffrenciation du Moi et de lAutre, chaque nouvelle rencontre. Cest le travail de toute une vie. Les rsonances : lAutre voque une problmatique ou un vcu que le psychologue connat. La position doit rester altrocentrique. Lintrt du patient passe au premier plan et permet de se concentrer sur son vcu lui (laisser momentanment de ct les motions du psychologue sans les refouler pour autant). Dautre part, la rfrence une thorie psychologique est fondamentale dans lanalyse du patient pour lui-mme. Le psychologue est toutefois humain et ressent des motions personnelles. Mais celles-ci son mettre de ct dans sa conscience au moment de son exercice professionnel. Hors de cet exercice, les propos du patient peuvent lamener rflchir et avoir des rpercussions affectives sur sa problmatique personnelle.

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Cependant, il est capable de faire la diffrence entre les problmes du patient et les siens propres : cela ninterfre pas dans sa pratique, mais fonctionne plutt en parallle. Il y a l un travail permanent de remise en question (professionnelle et personnelle), et de diffrenciation de son Identit par rapport lAltrit, la diffrence, la singularit du patient. A loppos, comment ragir lorsque le sujet expose un vcu auquel le psychologue na pas accs (perte dun enfant par exemple)? Peut-on tenir un rle professionnel lorsquon ne partage pas la mme exprience de vie que le sujet et quil est difficile dimaginer ce quil ressent dans cette situation ? Dune part, il est impossible de cumuler toute lexprience humaine et la fonction de psychologue doit nanmoins tre assure. Celle-ci ne staye pas seulement sur sa personnalit et son vcu, mais essentiellement sur ses comptences, ses connaissances thoriques et llaboration de son Identit professionnels, qui fonctionnent quelle que soit son exprience vitale. Dautre part, le fait de se diffrencier du patient comporte aussi une empathie son altrit car la diffrentiation nest pas un clivage et un investissement affectif est indispensable la psychothrapie. LAltrit que le psychologue reprsente et incarne pour le patient est structurante dans le cadre du processus thrapeutique. En effet, cest par linteraction humaine que nous nous construisons tout au long de notre dveloppement et elle reste au centre de notre capacit voluer lge adulte. Contrairement aux apprhensions, le psy ne doit pas hsiter se poser comme Altrit c..d. laisser percevoir sa personnalit au patient. En revanche, son vcu personnel par rapport des situations concrtes na gure de place dans le cadre thrapeutique, car cela ramnerait une dmarche plus gocentrique. Cest ce niveau quil doit rester neutre et pas celui de lexpression de sa personne singulire. Il faut constamment le travailler.

Diffrencier et lier ses propres identits personnelle professionnelle : une forme volontaire de dissociation

et

Llaboration dune identit de psychologue nimplique pas la mise distance, le dni, le refoulement de sa personnalit. Lidentit globale du psychologue nourrit sa position professionnelle, la fait vivre, la met en rsonance avec lautre dont il prend soin. Dans son contexte professionnel, il doit tre capable de mdiatiser le contact de sa personnalit globale avec le patient par lintermdiaire de sa position professionnelle interne, et de dissocier sa problmatique et son vcu personnel de ceux du patient. Paradoxe : construire une identit professionnelle qui fonctionne en dcalage avec son identit globale sans tre en rupture avec elle.

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Des enjeux de la supervision clinique et de llaboration dun projet thrapeutique volutif


Le thrapeute doit assurer son propre ancrage dans le rel, comme il doit tre un point dancrage pour le patient. Le positionnement clinique est avant tout interne, intrapsychique et dpend de la construction dune identit stable de psychologue clinicien pour assurer la gestion et la structuration de la pratique clinique. Pour y parvenir, il doit avoir recours une supervision de sa clinique, entreprise avec un ou plusieurs cliniciens chevronns, qui lui font des feed back sur sa pratique et sur sa ractivit personnelle face lautre, ce qui lui permet petit petit de rajuster la fois ses interventions et son positionnement clinique intrieur. Un travail permanent dauto-supervision implique que le psychologue prenne le temps de rflchir sa pratique entre deux sances au cours de son suivi. Chaque sance constitue un enseignement quil inscrit dans la trajectoire du suivi psychologique et dont il tire les consquences pour la suite du projet thrapeutique, quil rlabore au fur et mesure de lvolution du patient. Notion de projet thrapeutique Le psychologue doit laborer un projet thrapeutique comme une rencontre entre deux spcialistes : il est le spcialiste des processus psychologiques, tandis que le patient est le spcialiste de sa propre histoire et de son vcu subjectif, sur lesquels il travaille avec lorientation du psychothrapeute. Un projet thrapeutique comporte un objectif final au dpart trs abstrait et des objectifs intermdiaires qui le dcomposent de manire concrte et permettent ainsi de parvenir progressivement prciser et incarner cet objectif final.

Cette discipline exige aussi lacquisition dune mthodologie de la pratique, en particulier par rapport la progressivit des actions et des objectifs que lon se fixe et qui sont constamment revoir en fonction de lvolution du patient.

Leffort volontaire de formation : la constitution dun automatisme


Toute cette attitude relve dun effort volontaire de formation avant de devenir un automatisme. Ce positionnement de psychologue exige une volont consciente et soutenue de sorienter vers ces objectifs. Leffort pour se dcaler de son fonctionnement spontan doit se poursuivre durant toute la formation mais aussi pendant les premires annes de pratiques, pour que lactivit professionnelle devienne totalement intriorise. Et mme cette intriorisation saffine et se complte au fur et mesure des nouvelles expriences cliniques et tout au long de la pratique.
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Les premires russites se produiront au hasard mais les feed-back positifs quelles engendrent, favorisent lintriorisation de la bonne position interne, qui va tendre se reproduire jusqu ce que cela soit systmatique.

2. Devenir psychologue clinicien un niveau intrapsychique : les processus luvre dans llaboration de lidentit professionnelle
Des fonctions multiples pour les psychologues
La formation universitaire a pour objectif de former des professionnels capables dassurer la fois les fonctions de psychologue clinicien (au sens habituel du terme) et de cadre en institution. Domaine : psychopathologie (tude des dysfonctionnements psychologique) clinique individuelle et de la relation thrapeutique. Les fonctions des cliniciens stendent en particulier vers tout ce qui est prise ne charge de groupes (de patients ou de professionnels), vers la formation et la supervision des quipes et, plus globalement, vers lintervention institutionnelle. Caron : le psychologue clinicien doit devenir un spcialiste de linstitution : cest une de ses fonctions .

Lidentit professionnelle du psychologue : ses dfinitions


Lidentit professionnelle est ce que lon labore au niveau intrapsychique dans une appartenance un groupe professionnel et qui ne peut se perdre ; elle sinscrit dans une dynamique dlaboration continue (au niveau individuel, mais aussi collectif). Une identit volue ( sa manire) avec la socit laquelle elle participe ou se sclrose et dcline. La ncessit de se positionner clairement par rapport son identit professionnelle se fait davantage sentir dans les nouveaux domaines dintervention du psychologue lorsquil sagit de secteurs pours lesquels le tissu institutionnel est structur de faon floue, souvent la frontire du sanitaire social (comme les maisons de retraite prives mdicalises, les associations). De tels contextes obligent le psychologue tre dautant plus clair vis--vis de luimme dans son positionnement, autonome et stable, pour tre en mesure de dfinir ses objectifs propres auprs des patients, du personnel et de ltablissement, malgr lincertitude des structures institutionnelles qui constituent son carde dexercice. Llaboration interne dune identit professionnelle = ncessit incontournable pour les psychologues.

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1. Une dfinition psychosociale Dans la littrature, on se base avant tout sur la formation, les comptences, le niveau de diplme, le tire, le statut, les reprsentations sociales qui sont attaches la fonction de psychologues, c.--d. sur laspect social et instrumental de la profession (dimension externe de la pratique), ce qui ne permet pas de fonder lidentit de psychologue elle-mme, et la pratique de psychologue clinicien, un niveau intrapsychique. Diverses approches : elles se situent soit dans une dmarches et une modlisation classiquement psychosociale, soit dans une mise ne perspective historique, soit dans la perspective dun champ disciplinaire de la psychologie. Lanalyse de question est centre sur son versant statuts lgaux, corpus collectif de reprsentations sociales, contenu de formation, niveau de diplmes, titres, etc. c.--d. sur des lments relevant du social et du cognitif. Le versant concernant el travail dlaboration symbolique et de liaison avec laffect qui doit seffectuer pour mettre en place une identit de psychologue diffrencie, stable et autonome nest pas envisage. Le problme est tudi principalement dun point de vue collectif, visible, externe. Il est essentiel dorienter la rflexion vers le processus par lesquels elle se constitue un niveau interne, individualis, comme un lment part entire de lidentit globale du sujet. 2. Une dfinition intrapsychique Spcificit des pratiques psychologiques Fourcher : on parle dintersection lorsque le soin, le social, l ducatif fournisse un matriel psychologique. Rciproquement, lorsque les actions en psychologie a des effets se soins, sociaux ou ducatifs. La finalit de laction en psychologie nest pas homogne ces champs : elle les traverse. Rflexion dontologique du clinicien Identification des psychologues modles Caron : explique la construction de lidentit professionnelle par un processus didentification de ltudiant aux garants de stages et aux enseignants cliniciens, ainsi que par un travail de dsidalisation de la ralit clinique et institutionnelle et dlaboration thorique, la thorie devant tre porteuse de sens et non de mcanismes de

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dfense sous-tendant des positions idologiques. Lobservation de lvolution des stagiaires de maitrise et de DESS montre que leur maturation se fait en rapport avec lidentit professionnelle de leur maitre de stage. Cest le cumul et le croisement de ces rencontres qui fondent une dmarche identitaire. Il ressort en termes de processus : - Lidentification de ltudiant des psychologues cliniciens confirms dans sa dynamique dlaboration - La diffrenciation par rapport aux altrits professionnelles, mdicales, sociales, ducatives, etc. - Avec comme support dlaboration et de structuration le positionnement dontologique

Llaboration de lidentit professionnelle du psychologue


1. Les bases ce cette laboration : une diffrenciation entre identits personnelle et professionnelle Le fonctionnement interne du psychologue se base sur la diffrenciation de son identit professionnelle par rapport son identit globale. Mais toute diffrenciation est en mme temps un processus dintgration, de liaison (et suppose un clivage, c.--d. la sparation tanche de deux partie du psychisme). Cest de cette manire que lon peut dfinir thoriquement le processus dlaboration de lidentit de psychologue, tel que lon peut le dduire de a thorie du Dtour. Rpond au code dontologique : le psychologue tient ses comptences dune formation discerner son implication personnelle dans la comprhension dautrui. Selon Cariou : le fonctionnement adulte se fonde sur une structure psychologique qui comporte deux ples organisateurs de lidentit du sujet : - Lidentit globale : assure lunit du systme, ralisa lintgration globale du psychisme du sujet adulte. - Lidentit sociale : doit tre intgre, subordonne par la premire. Cela implique quelles soient correctement distingues pour quelles soient stables. A partir de l, linvestissement en tant qutre humain global, indispensable notre mtier, se fait par la mdiation de lidentit professionnelle . Le psychologue qui confondrait son identit personnelle avec sa fonction professionnelle serait en danger psychologique. Un syncrtisme entre identit globale et sociale ne peut quentrainer des troubles psychologiques. Car un chec social peut signifier symboliquement
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pour le sujet un chec global de son quilibre adaptatif. Ces troubles se manifestent, dans le dbut de lexercice de la psychologie clinique, par une incapacit grer langoisse et la frustration lie un chec relationnel avec un patient, par lincapacit prserver la vie prive, qui se retrouve totalement envahie par les stress professionnels, par les investissements affectifs massifs et personnels dans la relation certains patients ou encore, par lidalisation de pratiques psychologiques rves : fantasme domnipotence du psychologue avec identification mimtique au mdecin, abstraction faite de tout intervention active. Ce dsir se rsout dans la nonaction dclare rparatrice, mdiatrice et salvatrice, grce lcoute. La plupart de ces dysfonctionnements sont lgitimes au dbut dexercices professionnels lorsque lidentit de psychologue clinicien est encore insuffisamment diffrencie. Lidentit professionnelle constituant un des champs principaux de linsertion psychosociale de lindividu, la diffrenciation identits professionnelleglobale, ainsi que la diffrentiation de lidentit de psychologue par rapport aux altrits professionnelles reprsentent donc un vecteur et un enjeu majeurs de ladaptation du sujet la socit. Mais lidentit de psychologue ne peu tre complte avec ces seuls processus dindentification et de diffrenciation, si la formation ne permet pas ltudiant dintroduire dans son fonctionnement intrapsychique un dcalage entre son moi global et son mtier. Cest dabord par ce processus qui chapeaute les deux prcdents que va se construire lidentit professionnelle. En outre, ce travail dlaboration ne peut se faire sans lintriorisation dun mode de pense de psychologue bas sur une thorie qui permet de structurer la rflexion et laction. 2. Les diffrentes dimensions du processus dlaboration La diffrenciation de lidentit professionnelle obit aux lois gnrales de la structure psychique : 1) Phases du processus dlaboration Dfinition des phases psychologiques par Wallon : phases orientation alternativement centripte et centrifuge, tournes vers ldification sans cesse largie du sujet lui-mme ou vers ltablissement de ses relations avec lextrieur, vers lassimilation ou vers la diffrenciation fonctionnelle et ladaptation objective . La 1ire phase centripte = laboration interne ; processus inconscient ; ne se met en place que si le psychologue en formation se fixe consciemment cet objectif de positionnement professionnel, en produisant de lactivit clinique et rflexive en consquence. Il obtient

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ensuite des feed-back permettant de rajuster en permanence son activit (construction de lautomatisme). La 2ime phase : centrifuge ; diffrenciation des acquis antrieurs par leur exercice dans le milieu professionnel, travers des expriences dintervention de plus en plus diversifies. Ces deux phases sont complmentaires de llaboration psychologique. Elles se retrouvent galement luvre pour construire une nouvelle facette de lidentit de psychologue, face chaque nouveau champ dintervention qui exige un ajustement de ses comptences. Interdpendance entre llaboration de lidentit professionnelle et lacquisition de comptence. 2) Intgration de la temporalit la pratique clinique Le travail dlaboration dune identit de psychologue permet dintgrer progressivement la temporalit au fonctionnement professionnel du clinicien. Il sagit pour lui de construire un projet dintervention complexe (thrapeutique/institutionnel), car ajust la ralit et la dynamique psychologique. Fractionnement de ses interventions pour atteindre lobjectif final. (Voir page 68 : la mise en place de groupes de parole) 3) Liaison activit-nergie et automatisme dans la pratique clinique La diffrenciation de lidentit professionnelle et son inscription dans la temporalit favorisent la mobilisation nergtique dans un projet professionnel (liaison activit-nergie), qui tend devenir de plus en plus complexe avec lvolution de la socit, et donc de plus en plus long terme. Lefficacit de lautomatisme ainsi construit permet la mobilisation nergtique dans une activit adapte et adaptative. Ladaptabilit ne peut dcouler que dune stabilit suffisante du positionnement professionnel, c.--d. dune identit de psychologue bien diffrencie et intriorise. La personne globale ne se confond pas avec lune des facettes qui la symbolise et travers laquelle elle sexprime. (Voir page 69 : pression institutionnelle et stress professionnel)

Guide dautovaluation : extriorit/intriorit de la pratique et de lidentit de psychologue clinicien


Le processus de diffrenciation-intgration va donc : - Soit sinstaller une extriorit du fonctionnement du psychologue (dfaut de diffrenciation et dintriorisation) qui
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tend se rigidifier au fil du temps si aucun travail ne vient remettre en route une dynamique dlaboration ; Soit bien slaborer une intriorit du fonctionnement de psychologue, relevant de la construction dun automatisme stable, souple et harmonieux ;

Lextriorit rsulte dune incapacit sapproprier et intgrer la fonction de psychologue, qui reste donc indiffrencie, dfinie de manire caricaturale, strotype, idale, absolu, forcment la fois clive et confondue lidentit globale. chec professionnel. Lintriorit relve de lintriorisation dans la structure psychique du sujet, comme un lment part entire de son identit globale, de la pratique et du rfrentiel de psychologue. Lorsque ce travail, qui prend racine au cours de la formation mais ncessite plusieurs annes daffinement et de diversification, est suffisamment avanc, le fait dtre psychologue est totalement inscrit dans la dfinition du Moi comme une de ses facettes. Cela stabilise le fonctionnement professionnel et donne au psychologue une grande souplesse et diversit dans ses capacits adaptatives, une libert dans ses modes dintervention stabilit du point de vue identit globale. Continuum dlaboration dune position carence dextriorit des rfrents de la pratique de psychologue, une position bien labore dintriorit de ces rfrents. Au terme de la formation universitaire, les jeunes psychologues ne peuvent se prvaloir dune exprience clinique suffisante malgr les stages effectus. La formation doit permettre au nouveau praticien dintrioriser les fondements de son fonctionnement professionnel : llaboration dune identit professionnelle stable et volutive la fois, ainsi que les comptences de base indispensable au dploiement de sa pratique dans lavenir. Ces comptences concernant lvaluation globale dune situation (rsident, institution, dynamique interactive entre ces trois partenaires) et la gestion professionnelle et intersubjective de la relation lautre.

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Chapitre 3 : Sigmund Freud : la naissance de la psychanalyse


1. La pense freudienne et ses volutions
Freud est un mdecin autrichien, n en 1856. Il fait des tudes de mdecine puis de zoologie et enfin de physiologie. Il rencontre Joseph Breuer avec qui il ralisera ses premires expriences cliniques. Aprs avoir t diplm, il travaille comme mdecin lhpital de Vienne. Ds 1885, Freud sengage dans ltude de la nvrose, ainsi, il part pour Paris pratiquer aux cts de Charcot qui aura un rle dterminant dans sa nouvelle orientation car celui-ci russi donner lhystrie le statut dune vraie maladie nerveuse et met en vidence le lien troit entre hystrie et lhypnose. Freud sinspire aussi des mthodes de suggestion de Bernheim. Par la suite, Freud dveloppe sa propre pratique thrapeutique dans son cabinet de consultation de Vienne, il reoit des patientes hystriques et essaye de soulager leur souffrance psychique ; son approche humaine est lcoute du ressenti. Il fait galement la connaissance de Fliess qui lui offre un soutien amical et critique et donc prend place dans llaboration de la thorie freudienne naissant entre 1895 et 1905. Avec linfluence de Breuer, il renonce lhypnose pour la catharsis et transforme cette mthode en associations libres. Suite la monte du nazisme, Freud sinstalle Londres. Il meurt en 1939. Mtapsychologie Ce terme nat en 1915, Freud propose de parler de prsentation mtapsychologique lorsque nous russissons dcrire un processus psychique sous les rapports dynamique, topique et conomique. Le point de vue dynamique renvoie aux phnomnes psychiques, en tant quils rsultent du conflit intrapsychique inconscient dorigine pulsionnelle. Ce principe dynamique considre une personnalit en mouvement. Le point de vue topique fait appel laspect structural de lappareil psychique, considrant des lieux diffrencis, au sens mtaphorique : les instances psychiques (celles-l mme qui entrent en conflit) qui se rapportent selon la topique considre, linconscient et au prconscient-conscient ou au a, au moi et au surmoi. Le point de vue conomique se rapporte lirrigation des processus psychiques par lnergie pulsionnelle. Ce principe renvoie la libido. La mtapsychologie considre que le dsir est dabord une pousse constante et insatiable.

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Concepts fondamentaux de la psychanalyse


1. Les deux thories des pulsions Freud 2 grands types de pulsion : o dans sa 1re thorie des pulsions : les pulsions sexuelles et dautoconservation ; o dans la seconde : les pulsions de vie et de mort. Freud distingue galement la notion de pulsion de celle dinstinct (caractristique animale). La pulsion, dont la source est une tension interne lorganisme, envoie dans lappareil psychique des reprsentants qui ont traits lobjet permettant sa satisfaction. Premire thorie : Pulsions sexuelles, pulsions dautoconservation (1905, 1915) Freud distingue les notions dinstinct et de pulsion, cette dernire tant consacre ltre humain et se situant la dmarcation du somatique et du psychique. La pulsion, dont la source est une tension interne lorganisme, envoie dans lappareil psychique des reprsentants qui ont trait lobjet permettant sa satisfaction par exemple, comme reprsentant de la pulsion de vie, lamour. La pulsion sexuelle : Selon Freud, lobjet de la pulsion sexuelle est variable (htro ou homosexuel, enfant, etc) et le primat de la gnitalit dpend dun dveloppement psychosexuel harmonieux. Ainsi, de nombreuses personnes restent attaches des pulsions partielles et aux zones rognes correspondantes fixation. La pulsion est dfinie selon son objet, son but (satisfaction), sa source (organe ou partie du corps) et sa pousse. La pulsion dauto-conservation : Opposes par Freud aux prcdentes, elles renvoient aux fonctions vitales de lorganisme. Au dpart considres comme des pulsions du Moi (Moi tant linstance psychique responsable de la conservation de lindividu et les pulsions dautoconservation tant soumises au principe de ralit) sur lesquelles stayaient les pulsions sexuelles partielles avant de sen dgager, elles furent ensuite rapportes la libido du Moi (lamour de soi). Cette opposition entre les forces et les motifs des pulsions sexuelles et dautoconservation est la source du conflit intrapsychique.

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La libido Nous avons dfini le concept de libido comme une force quantitativement variable, permettant de mesurer les processus et les transpositions dans le domaine de lexcitation sexuelle. (Freud, 1905) La libido est lnergie de la pulsion sexuelle, elle peut tre tourne vers le moi (libido narcissique) ou investie dans des objets proprement externes (libido dobjet). Dun point de vue gntique, elle est dabord investie sur le moi (narcissisme primaire), avant dtre oriente sur les objets externes. Ensuite, lorsquil y a retrait de la libido des objets sur le moi, il sagit de narcissisme secondaire, par exemple dans la psychose.

Deuxime thorie : Eros et Thanatos, pulsions de vie et pulsions de mort (1920) Les pulsions de vie (Eros) ont pour but la liaison psychique tandis que les pulsions de mort (Thanatos) visent la dissolution des units et la rduction complte des tensions. Il sagit pour elles de ramener ltre vivant ltat inorganique cest--dire au niveau dexcitation le plus bas (principe de Nirvna). Dans cette deuxime thorie des pulsions, les pulsions de vie comprennent pulsions sexuelles (conservation de lespce) et dautoconservation (conservation de soi) orientes vers un but de liaison vitale. Tandis que les pulsions de mort tendent la destruction de soi ou de lobjet externe. Toutefois, la pertinence du concept de Thanatos sera soumise controverses ainsi que sa ncessit dans linterprtation des faits cliniques (notamment la compulsion la rptition. Freud utilise ces faits pour expliquer que le fonctionnement du psychisme ne peut tre exclusivement dirig par la tendance au plaisir.

2. Les deux topiques (structures de lappareil psychique) Par topique, Freud entend le point de vue des systmes ou instances qui composent lappareil psychique, la structure du psychisme. Topique vient du grec topos qui signifie lieu . Ce sont des lieux psychiques diffrencis. La premire topique : inconscient et prconscient-conscient (1900) Freud revendique lexistence dun inconscient comme instance de psychisme part entire, la conscience ne pouvant rendre compte de lensemble des phnomnes psychiques observables). Il sappuie notamment sur lanalyse des rves, lapsus ou actes manqus.
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LInconscient est la fois constitu par un noyau provenant de lhrdit et par laction du refoulement originaire et aprs-coup. Il permet de retrancher de la conscience des reprsentations et des affects lis la satisfaction dune pulsion, quand celle-ci est incompatible avec dautres exigences du psychisme. La censure contrle le passage dun systme lautre (dans ce cas, Ics Pcs-Cs). Proprits spcifiques de linconscient renvoyant au processus primaire : une reprsentation inconsciente peut se substituer une autre et se charger de linvestissement attach cette reprsentation dorigine par le mcanisme de dplacement ; une reprsentation inconsciente peut remplacer plusieurs autres et prendre son compte leurs investissements par le mcanisme de condensation ; linconscient est intemporel ; ainsi une reprsentation refoule dans lenfance peut rapparatre intacte loccasion de la cure analytique ; il obit au principe de plaisir (visant la rduction des tensions) et ignore le principe de ralit ; il se caractrise par la dcharge dnergie dite non lie ou libre (cest--dire sans dtour par les processus de symbolisation qui assurent la liaison la ralit) Inversement, le systme prconscient-conscient renvoie au processus secondaire : il sinscrit dans la rationalit ; il sinscrit dans la temporalit (chronologie) ; il est rgi par le principe de ralit ; lnergie est lie et scoule de manire contrle (processus de transformation par le principe de ralit) et laccs la satisfaction peut tre diffr. Le prconscient est constitu de ce qui est actuellement hors du champ de la conscience mais qui pourrait y accder (implicite, souvenirs non actualiss). Du point de vue topique, le systme perception-conscience est situ la priphrie de lappareil psychique, recevant la fois les informations du monde extrieur et celles provenant de lintrieur. Souvent Freud rattache la fonction perception-conscience au systme prconscient, dsign alors comme systme Psc-Cs. Certaines reprsentations peuvent passer dun lieu psychique lautre sans quitter leur premier emplacement. La deuxime topique : a, moi, surmoi (1923) Trs schmatiquement, le a est le ple pulsionnel de la personnalit et entre en conflit avec les deux autres instances psychiques ; le moi joue un rle de mdiateur entre la a et le surmoi et veille la conservation de lindividu ainsi qu son rapport avec la ralit ; le surmoi, systme dinterdits et de conscience morale est linstance qui joue un rle de censeur ou de juge lgard du moi. Entre ces trois instances se joue le conflit psychique.

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Le a existe ds la naissance, partir de lui, se diffrencient le moi et le surmoi, ce dernier se constitue par intriorisation des exigences et interdits parentaux, et plus prcisment par intriorisation du surmoi parental. Le a est donc constitu dune base hrditaire mais galement par du refoul, et est caractris par les processus primaires comme ltait linconscient. Par contre, le a ne recouvre pas la totalit du psychisme inconscient : une partie de ses contenus appartient aux autres instances. Le a = le grand rservoir de la libido, de lnergie pulsionnelle et des pulsions de mort. Cette deuxime conception de lappareil psychique prsente une diffrenciation progressive nonhermtique des instances psychiques, partir de la prexistence du a. Le moi correspond la partie du a modifie par la ralit extrieure. Le surmoi rejoint le a en ce quil est inconscient, il en reste proche en permanence et peut assurer la fonction de le reprsenter face au moi. Le moi, mdiateur et ple dfensif du psychisme, se trouve dans une dpendance lgard du a (revendications pulsionnelles) et du surmoi (exigences morales et idales), ainsi que par rapport la ralit. Il a pour rle de contrler les pulsions, de substituer le principe de ralit au principe de plaisir (rgnant en matre dans le a), sous linfluence du surmoi. Dans cette seconde topique, mme si son noyau est constitu par la conscience, le moi comporte un pan de fonctionnement inconscient (mcanismes de dfense). Le prconscient est lui aussi intgr dans le moi. Le surmoi correspond aux exigences et interdits parentaux intrioriss avec la sortie du complexe dOedipe (dont linterdit de linceste), puis + gnralement aux exigences et interdits sociaux, et la constitution dun idal, ce qui amne Freud dnommer galement le surmoi idal du moi . Transmission transgnrationnelle : intriorisation du surmoi des parents. Dans sa forme normale, il peut engendrer le sentiment de culpabilit (condamnation du moi par le surmoi) et dans ses formes pathologiques, et sexprime par la maladie (recherche de punition dans la souffrance ).

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3. Le dveloppement psychosexuel chez lenfant Dans Trois essais sur la thorie sexuelle, Freud utilise la succion comme prototype pour dfinir les caractristiques de la sexualit infantile ses diffrents stades de dveloppement. La manifestation sexuelle apparat par tayage sur une des fonctions vitales du corps, elle ne connat encore aucun objet sexuel, est autorotique et son but sexuel est sous la domination dune zone rogne. Ainsi, au dpart, les fonctions vitales du corps dsignent la cible de la sexualit de lenfant, puis petit petit, la cible sautonomise et devient zone rogne provoquant du plaisir (plaisir dorgane correspondant une pulsion partielle). La recherche de ce plaisir (satisfaction) est soumise la rptition. Elle rpond au besoin de faire cesser un tat de tension li la stimulation, se traduisant par un certain dplaisir : principe de tension-dtente. En fonction de la maturation physiologique et du changement de zone rogne, lenfant passe par le stade oral, anal, puis phallique au sein duquel se ralise lOedipe. La phase de latence correspond la rsolution de lOedipe et une priode daccalmie sur le plan libidinal, alors que la pubert remet ensuite en jeu les nergies sexuelles. Le passage dun stade lautre se ralise de manire progressive. Paralllement, linvestissement de lenfant volue dune partie du corps propre prise comme objet de la pulsion (objet partiel, prgnital), avec chaque stade un mode particulier de relation aux objets extrieurs, vers un objet total (objet damour, gnital), cest--dire une personne. Il y a donc volution de lun lautre par lintgration des pulsions partielles (stades psychosexuels de lenfant) la gnitalit (sexualit adulte). Les stades du dveloppement psychosexuel chez lenfant selon Freud

Le stade oral est le premier stade de la psychogense et le premier des stades proedipiens. Sa fonction est lincorporation : lenfant sunit au monde extrieur en le portant sa bouche. Petit petit, le bb prend conscience dobjets partiels. Durant cette priode (la premire anne), la zone rogne privilgie est donc la bouche, notamment travers laction de lallaitement. Le bb prend plaisir tter le sein de la mre. Cest le plaisir de manger et dtre mang. Le stade anal est caractris par la satisfaction lie lexpulsion-rtention des matires fcales. A ce moment, la mre est devenue un objet total, il y a constitution dun moi et dun non-moi. Lenfant entre 1 et 3 ans se focalise donc sur la rgion rectale, le plaisir est gnr par le fait de retenir les matires fcales (rtention) ou de les expulser (dfcation). Cest aussi ce moment que lenfant entre en opposition constante. Le stade phallique, actif entre 3 et 5 ans, se traduit concrtement par la recherche de satisfaction par le biais de la masturbation (onanisme infantile). Cette phase est dite gnitale infantile notamment car elle ne reconnat quune sorte dobjet gnital, lorgane masculin, il y a non-reconnaissance de la diffrence des sexes.

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Rsum du livre de psychologie clinique Le complexe dOedipe comme stade structurant du dveloppement psychosexuel

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Le complexe dOedipe prend place dans le stade phallique, il est diffrent pour le garon et pour la fille, dans sa forme simple, il correspond aux sentiments tendres prouvs par lenfant envers le parent de sexe oppos, quil prend comme objet sexuel, et, concomitamment, aux sentiments hostiles de rivalit ressentis envers le parent de mme sexe.

Chez le garon, dans la relation fantasmatique la mre, le pre est un rival que lenfant aimerait carter pour sy substituer. Mais la menace de castration engendre chez lui, un conflit entre lintrt narcissique pour le pnis et linvestissement pour les objets parentaux qui le conduit renoncer linvestissement libidinal envers les parents et donc la rsolution de ldipe (pas seulement refoul mais dtruit !) Destruction du complexe et laboration du surmoi par identification au pre.

Chez la fille, il y a changement dobjet damour, de la mre dans les phases prgnitales, au pre dans la phase gnitale. Ce renoncement de linvestissement de lenfant dun des parents vers lautre est nomm formation secondaire . La fillette confronte la vue du pnis chez un petit garon se retrouve, selon Freud, victime de lenvie du pnis , elle va tre conduite reconnatre cette blessure narcissique et par la suite- intgrer le complexe de castration : elle va alors rechercher auprs du pre un substitut au pnis, qui se traduit par le dsir davoir un enfant de lui. En attendant, la proximit affective avec la mre dcline, celle-ci tant rendue responsable par lenfant du prjudice quelle subit (manque de pnis). Elle accde donc au complexe dOedipe par lintgration du complexe de castration, diffrence essentielle avec le garon chez qui, au contraire, le complexe dOedipe dcline sous leffet du complexe de castration. La rsolution de ldipe fminin est diffrente et peut passer par diffrentes voies : abandon, refoulement,
La phase de latence : Dans la sixime anne, survient une sorte de mise en

sommeil de la sexualit infantile, par sublimation des pulsions sexuelles en curiosit scientifique . La pulsion est dtourne de son but sexuel et vise des objets socialement valoriss. Le refoulement est luvre durant cette priode tendant rendre inconsciente la sexualit infantile.

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Rsum du livre de psychologie clinique La pubert et laccs

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la gnitalit adulte : Laboutissement du dveloppement est constitu par la vie sexuelle dite normale de ladulte, dans laquelle lacquisition de plaisir est entre au service de la fonction de reproduction et o les pulsions partielles, sous le primat dune zone rogne unique, ont form une organisation solide permettant datteindre le but sexuel dans un objet sexuel tranger. La gnitalit adulte implique une diffrenciation des caractres fminin et masculin, une dcouverte de lobjet sexuel adulte (personne de lautre sexe), une subordination des pulsions sexuelles partielles au but de la reproduction et lorgasme.

La cure analytique
1. Le transfert et le contre-transfert Le transfert Ce terme dsigne une attitude psychologique spcifique du patient envers lanalyste, il sagit dun investissement affectif fort pouvant prendre une forme positive (amour) ou ngative (haine) tendance alterner - qui relve dune transposition sur la personne de lanalyste du vcu infantile li aux parents (imagos parentales aimes ou craintes, ambivalence des sentiments). Cest donc partir de la ractualisation et de la rptition de ce vcu conflictuel infantile dans la relation au thrapeute que se ralise le travail thrapeutique qui consiste supprimer le refoulement en ramenant la conscience des lments inconscients. La premire phase du travail thrapeutique tant la recherche du refoulement, la seconde consiste supprimer la rsistance qui maintient ce refoulement. La perlaboration est le processus par lequel le travail de lanalyse intgre une interprtation et dpasse les rsistances quelle gnre. Ainsi, on peut tenir pour modle idal de la cure la squence suivante : la nvrose clinique se transforme en nvrose de transfert dont llucidation conduit la dcouverte de la nvrose infantile (Laplanche et Pontalis, 1967). La nvrose de transfert nest pas accessible tous les types de fonctionnement psychologique. Autant, elle caractrise la cure dans le cas de lhystrie, de la nvrose obsessionnelle et de lhystrie dangoisse (phobie), autant elle est impossible dans les cas que Freud appelle nvroses narcissiques (psychoses : schizophrnie, paranoa, mlancolie) spcifies par labsence dinvestissement libidinal dobjet, puisquil y a retrait de la libido sur le moi.

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Le contre-transfert Il sagit de lensemble des ractions inconscientes de lanalyste la personne du patient et, en particulier, son transfert. Toutefois, si il existe diffrentes visions thoriques du concept, dans tous les cas, le contre-transfert, en symtrie avec le transfert, exige un travail danalyse de lanalyste, soit pour tre utilis dans la cure, soit pour ne pas interfrer dans la cure. Ds 1920, linstitut de Berlin a pos comme rgle de la formation la fonction de psychanalyste lengagement dans une psychanalyse personnelle laquelle peut se substituer une psychanalyse dite didactique ou bien encore de contrle. Ces dispositions ont en effet pour objectif de travailler le contre-transfert du psychanalyste.

2. La libre association chez lanalysant et lattention flottante chez lanalyste


La libre association

La libre association dides consiste pour le patient exprimer tout ce qui lui vient lesprit sans autocensure ou autocritique daucune sorte et quel que soit le dsagrment que cela lui cause, partir dun lment donn (par ex, matriel du rve) ou spontanment. Cela favorise laccs linconscient.
Lattention flottante

Il sagit pour lanalyste de ne pas exercer un effort de mmorisation de la parole du sujet qui aboutirait un tri conscient et une orientation des donnes cliniques retenues comme significatives, mais de laisser fonctionner librement son inconscient ce qui lui permet daccder des connexions inconscientes dans le discours du patient. Cela suppose que lanalyste soit libre de tout prjug et ne laisse pas sa propre censure se substituer celle du patient. Du ct de lanalyste comme de lanalysant, il sagit dun renoncement au contrle conscient pour donner la suprmatie linconscient. Ces deux rgles sarticulent. 3. Linterprtation Linterprtation communique au patient est la technique propre la cure psychanalytique. Elle consiste faire merger le sens latent, inconscient du discours et du comportement du sujet, pour accder au conflit psychique et au dsir. Le prototype de linterprtation sest form autour du travail freudien

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concernant le rve, procdant partir des contenus manifestes pour aboutir des contenus latents par la mthode des associations libres

2. Eclairage pistmologique sur lapproche freudienne

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Chapitre 4 : La thrapie centre sur le client : une approche de la psychologie humaniste par Carl Rogers
1. La pense et la pratique Rogrienne
Carl Rogers, psychologue amricain, inscrit clairement sa pense dans le courant de la psychologie humaniste dont le principe est une valorisation et un respect de la personne humaine comme libert, responsabilit, historicit Rogers met en forme son exprience thrapeutique, la thrapie centre sur le client (ou de non-directivit ) et de relation daide . Les termes de client et de conseiller , ou daid et daidant sont utiliss pour marquer loriginalit dune relation dans laquelle lAid choisit de se faire aider, mais nabandonnera ni sa libert, ni sa responsabilit dans la rsolution de ses difficults Rogers pense en effet que nul nest mieux plac que le sujet lui-mme pour savoir quels sont ses problmes, et comment il a intgr sa propre exprience. Ainsi, il prconise un abandon de tous les a priori, et un retour naf au rel humain. Il remet en question et abandonne dans sa pratique les thories psychologiques (psychanalyse) ainsi que la classification nosographique (classification des maladies mentales).

Les principes de base de sa pratique et les fondements de sa formulation thorique


La notion defficacit thrapeutique est la proccupation premire qui guide toute la dmarche de Rogers, elle dbouche sur lenrichissement existentiel rciproque entre le client et le conseiller. Les fondements de la thorie quil extrait de sa pratique thrapeutique sont plus des prsupposs permettant de lgitimer lapproche du sujet et de situer ce quil a de positif chez lui. Cest moins une thorie quun savoir-faire pratique.
1. Les principes de base de sa pratique

Grande unicit autour de larticulation entre lintrapsychique et lintersubjectif. Le processus lorigine de tout changement est en fait la comprhension et lacceptation de soi et dautrui dans leurs ralits subjectives (intrapsychiques) actuelles en langage Rogrien, dans la signification quils donnent leurs expriences existentielles et dans leur interaction personnelle (intersubjectivit). Il dtaille diffrentes attitudes qui convergent vers ce but unique : Lauthenticit vis--vis de soi-mme Relve dun accord entre ce quest et ce que ressent le thrapeute dans lici et maintenant et sa manire dagir. Cette orientation de la relation thrapeutique en amne une autre : la pleine acceptation de soi-mme, lcoute de ses motions vis--vis du client. Il sagit l dun travail sur soi permanent, en particulier lorsquil faut accepter ses
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sentiments ngatifs. Les checs relationnels dcoulent souvent de la non-prise en compte de ces principes, par une raction de dfense consistant rester au niveau superficiel de son tre et de ses motions. Cest au moment o je maccepte tel que je suis que je deviens capable de changer. Lattitude comprhensive vis--vis du client Se doit dtre dploye par le thrapeute vis--vis de son client. Il doit sefforcer de pntrer son systme personnel de rfrence, de ressentir son vcu et sa subjectivit (dvelopper son empathie), ce qui exclut tout jugement de valeur. Cela comporte un risque : celui de changer au contact de lautre. La comprhension dautrui permet dune part au thrapeute de dvelopper sa sensibilit et dautre par au client de saccepter luimme et donc de changer. On note la symtrie que Rogers met entre le travail psychologique que le thrapeute doit raliser sur lui-mme et celui quil va aider le client effectuer par son attitude comprhensive, symtrie qui nous renvoie la dynamique intersubjective de la psychothrapie. Lacceptation inconditionnelle du client par le thrapeute est la condition de laide que le conseiller peut apporter. Labandon dune attitude activiste : Abandon de toute recherche de solution, de toute volont de soutien, de faonnage ou de manipulation dautrui, eu gard aux complexits du processus vital . Cest ce qui ouvre la voie une dynamique du changement : plus je suis dispos tre simplement moi-mme, plus il se produit de changements.

2. Les fondements de sa formulation thorique


Lessence de la dmarche de Rogers est base sur son exprience de la thrapie et ce quil appelle ses thories sont des formulations a posteriori de cette exprience. Il accorde une primaut lexprience essentielle totale ( organismique ) et lintuition du thrapeute sur son apprciation intellectuelle. Le thrapeute doit assumer la position de sujet dans sa pratique. Rogers estime galement que seul le sujet lui-mme peut accder sa vrit existentielle. La recherche dun ordre dans son exprience a amen Rogers la formulation des principes de sa psychothrapie. Toute sa dmarche consiste dduire llaboration de ce quil appelle la thorie de lexprience vcue et signifiante pour lindividu. Les hypothses thoriques doivent toujours tre confrontes aux faits cliniques, quitte tre infirmes. Ainsi, il formule deux fondements thoriques qui tayent sa pratique :

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1Lorientation positive de ltre humain Fondamentalement, tous les hommes ont une orientation positive . Les tendances de lhomme, mme le plus perturb, ou le plus antisocial, sont positives, constructives, *+ tendent vers lactualisation de la personne, *+ progressent vers la maturit et vers la socialisation. Jai acquis la conviction que mieux un individu est compris et accept, plus il a tendance abandonner les fausses dfenses dont il a us pour affronter la vie, et sengager dans une voie progressive

2La dynamique psychique : un processus de devenir

La vie est pour Rogers un continuel processus de devenir . Il nexiste pas de vrit absolue laquelle croire et vers laquelle orienter le client. Il ny a pour lui, que la possibilit de laisser lautre la libert de trouver sa propre signification son exprience existentielle.

Sa conception du dveloppement de la personne


Le dveloppement de la personne revoie, pour Rogers, la possibilit dtre totalement soi-mme et davoir une vie pleine panouissante. 1. Quest-ce quune vie pleine ? Pour beaucoup de gens, le bonheur ou ladaptation sont considrs comme des tats synonymes de la plnitude de la vie. Et les sciences sociales ont souvent parl de rduction de tension, darrive lhomostasie ou dquilibre, comme si ces tats constituaient le but du processus de la vie. Cest donc avec certaine surprise et un certain souci que je ralise que mon exprience ne confirme aucune de ces dfinitions. La vie pleine est un processus, non un tat. Cest une direction, non une destination. La direction qui constitue la vie pleine est celle qui est choisie par lorganisme total, quand il y libert psychologique de se mouvoir dans nimporte quelle direction Rogers dcrit les traits caractristiques de ce quil appelle ce processus de mouvement : Une ouverture lexprience existentielle But de la thrapie : voluer dune attitude dfensive vers un accs de plus en plus dvelopp la conscience de son exprience existentielle, dans toutes ses modalits motionnelles. Tout stimulus, positif ou ngatif, serait ainsi accessible la conscience sans dformation et serait vcu sans apprhension de la part de lindividu.

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Un accroissement de la vie existentielle Capacit vivre le moment prsent de manire globale en ayant conscience du fait que chaque moment est en fait une exprience indite personnalit volutive et adaptable. Se mettre participer au processus de lexprience organismique, et lobserver, au lieu de le contrler.

Une confiance en soi accrue

Confiance accrue dans son organisme et dans sa raction organismique , contrairement aux positions dfensives. Les individus dcouvrent que faire ce quils ressentent comme bon apparat finalement comme un guide de conduite comptent et digne de confiance pour mener une conduite vraiment satisfaisante
Un fonctionnement plus complet

Une aptitude plus mme daccder son exprience sans avoir peur de manire dfensive. La personne est compltement engage dans le processus qui consiste tre et devenir soi-mme . 2. Comment devient-on soi-mme ? Le but de la vie revient simplement devenir vraiment soi-mme, et tre en accord avec soi-mme. Ainsi, lindividu tend saffranchir de ce quil nest pas, dun rseau de contraintes, de normes sociales, de tout ce dans quoi il ne se reconnat pas. Il se dfinit dabord par dfaut. Ensuite, lindividu soriente vers lautodirection responsable , lautonomie (buts, choix et consquences de ces choix). Il se choisit progressivement les buts quil dsire personnellement atteindre. Il devient responsable de lui-mme, ce qui implique un choix dont il subit les consquences. Il soriente vers des potentialits naissantes, plutt que vers ltre ou le devenir de quelque buts fixs davance . Il volue vers la capacit tre soi-mme dans toute sa complexit, sa richesse, ses contradictions, accder consciemment toutes ses expriences sans les craindre. Lindividu en connexion avec lintimit de son exprience existentielle reconnat et accepte la lgitimit de celle dautrui. Il avance vers la confiance en soi .

Sa dfinition du processus thrapeutique


La condition de base est le fait que le client se ressente comme pleinement accept, avec toutes ses motions, par le thrapeute qui doit donc lui manifester et lui faire vivre lexprience de sa comprhension empathique et de son acceptation inconditionnelle. A chaque tape du processus thrapeutique, le client doit se sentir accept avec tous les contenus de ce quil exprime dans cette phase, pour pouvoir continuer voluer vers le stade suivant.

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Le processus psychothrapeutique peut son dbut se dcomposer en ce que Rogers appelle des lignes de forces : lintgration progressive des motions par la symbolisation ; lvolution de linterprtation ; la transformation dune non-congruence dont lindividu est inconscient au dpart du continuum en un accord profond avec lui-mme ; louverture la C : de la rpugnance communiquer ver s louverture ; un assouplissement dans la topographie intellectuelle que le sujet assigne son exprience, le client tend dvelopper des schmes mouvants, + lches, modifiables avec chaque vnement une volution vers un dsir de changement qui passe par la reconnaissance de ses problmes psychologiques, relationnels, etc. et sa prise de responsabilit leur gard. Rogers dcrit donc un dveloppement de la position de sujet de lindividu ; une plus grande capacit entrer dans une relation dintersubjectivit, et lentretenir, marque par lintimit avec le thrapeute et dautres personnes, sans se sentir en danger psychologique dans cette intimit partage. Le changement sinscrit dans un continuum. Il se dveloppe partir dun point fixe, partir dune structure rigide vers une fluidit, partir dun tat de stabilit vers un processus volutif. A partir de positions dfensives vers un libre accs ses sentiments profonds. Sur ce continuum, Rogers identifie 7 phases sans rupture entre elles et comprenant tous les intermdiaires possibles, phases que lon peut dsigner partir de lexpression du client. Premier stade : fixit et refus du changement La personne refuse de communiquer un niveau personnel et se tourne vers des sujets extrieurs elle. Elle se refuse penser quelle puisse avoir des problmes ou ne les attribue qu des facteurs extrieurs elle-mme carence au niveau de la position de sujet. Il ny a aucun dsir de changement. La relation interpersonnelle intime est ressentie comme dangereuse. Le passage au deuxime stade est rendu possible par le vcu du client qui ressent son acceptation totale, tel quil est actuellement, par le thrapeute. Deuxime stade : ressenti de lacceptation inconditionnelle du thrapeute Les problmes restent perus et exprims comme extrieurs soi (absence de responsabilit personnelle), voire objectivs et placs dans le pass. Mais leur nonc est possible. La formulation des sentiments et des opinions est globalisante, lexprience personnelle vue comme des faits. Les contradictions internes ne sont pas rellement reconnues et encore moins assumes.

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Troisime stade : recherche dune aide thrapeutique Le client parle toujours de ses expriences comme sil sagissait dobjets extrieurs lui mais parvient parler de lui-mme. Les contradictions internes sont prsent reconnues. Il est vident quun grand nombre de ceux qui viennent chercher une aide psychologique en sont approximativement au point reprsent par notre troisime stade.

Quatrime stade : relchement de lattitude dfensive de fixit et dclenchement de la progression dans le continuum de changement Sentiments toujours objectivs mais situs davantage dans le prsent. Il existe une certaine acceptation des sentiments. Le sujet a accs certains schmes personnels (attitudes dfensives, etc) et remet en cause leur validit. Il prend conscience de ses contradictions internes et de sa responsabilit dans ses problmes, sans lassumer totalement.

Cinquime stade : progression dans le processus de changement vers une attitude de sujet de plus en plus assume Les sentiments exprims commencent renvoyer une exprience intime et tre revendiqus par le sujet comme issus de son moi (dsir dtre soi-mme). Leur closion consciente gnre souvent de la surprise et de la peur chez lAid. Ses schmes personnels sont dcouverts facilement et subissent un examen critique, le sujet tant sur la voie de saffranchir de ceux quil rejette comme rigides et non valables pour llaboration de son exprience existentielle. Le sujet atteint une diffrenciation nuance des sentiments et des intentions. Il assume de mieux en mieux ses incohrences et sa responsabilit dans ses problmes existentiels.

Sixime stade : mergence dune crise existentielle dans le processus thrapeutique Ce sixime stade est dterminant, cest une phase de bascule nette entre lancien et le nouveau mode de fonctionnement psychologique. Le dclencheur est lmergence consciente et prouve dun sentiment prdominant dans la vie existentielle du sujet, qui avait t jusqualors inhib et mconnu.

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Ce stade se caractrise galement par une dtente psychologique, que lon peut ramener au travail de liaison qui a t ralis entre laffect et la Symbolisation, permettant lmotion de circuler librement et de scouler du sujet. Septime stade : autonomisation psychologique du client et responsabilisation

Le client parat souvent accder au septime et dernier stade sans avoir tellement besoin de laide du thrapeute. LAid devient lui-mme capable davoir accs son dsir et ses attitudes profondes, grce son exprience immdiate (et non en termes de pass), dans la relation thrapeutique et dans la vie en gnral. Il vit le processus de la vie pleine. La Communication avec lui-mme est claire. Ses schmes personnels, plus souples voluent prsent dans le flux de sa vie quotidienne. Laid dcouvre que le centre de sa personnalit est positif. Au terme de ces stades, la personne a chang mais, chose plus significative, elle dcouvre que sa capacit de changer fait maintenant corps avec elle.

3. Eclairage pistmologique sur lapproche Rogrienne

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Chapitre 5 :Lcole de Palo Alto : lorigine de la psychologie systmique


La pense systmique a merg en psychologie dans la moiti du 20 e sicle. On sintresse surtout aux interactions entre individus au niveau dun mme groupe : surtout la famille clinique des groupes. Palo Alto a formalis une pratique et une faon de penser la relation daide, partir de linscription dun sujet dans un groupe (naturel ou artificiel). La systmique est donc une position, une faon dobserver, une attitude de connaissance. Oprer des distinctions, diviser, est une pratique scientifique alors quen systmique limbrication est fondamentale.

1. La pense systmique
Le concept de systme est n vers 1930-1940. Il y a toutes sorte de systmes : systme physiques, cologiques, biologiques, politiques et surtout humain la pense systmique ne se limite pas son application en psychologie. Elle introduit la notion de causalit circulaire et de systme . La thrapie dorientation systmique rside en une thorie et en une pratique psychothrapeutique qui se centrent sur le systme interpersonnel de lhomme souffrant. Elle est ne dune tentative dapprocher le patient psychiatrique dans son contexte, et non dans son seul fonctionnement psychique. Plusieurs courants peuvent tre considrs comme ses matrices culturelles :

La cyberntique
Apparue pendant la seconde guerre mondiale : Wiener voulait pouvoir calculer et modifier au fur et mesure la trajectoire de canons ariens. La psychologie systmique a retenu les notions dinteraction, de rtroaction ou feed-back et de causalit circulaire. Lorsque lon se situe dans un processus circulaire, les notions de cause et deffet perdent leur intrt au profit de la notion dinteraction et de rtroaction de leffet sur sa cause. Le systmicien cherche comment fonctionne la structure plutt que pourquoi elle fonctionne de cette manire, pour une comprhension plus dynamique de la communication et de la relation humaine. Limportant nest pas didentifier lorigine de la discorde, mais de comprendre comment la communication dysfonctionne entre les partenaires afin dtablir un vritable dialogue.

La thorie des systmes


Un systme (cologique, biologique, humain,) est un complexe ensemble dlments organiss en interaction dynamique qui correspond une totalit indissociable, une unit dote dune certaine constance dans son fonctionnement. Il rpond plusieurs principes :

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Principe de totalit : il nest jamais dissociable en lments distincts. Il est autre chose que la simple somme de ses lments du fait de leur interaction dynamique de groupe Principe dautorgulation : les systmes assurent un quilibre constant entre la permanence ncessaire leur existence (une certaine fermeture) et le changement ncessaire leur survie et leur adaptation lorsque lenvironnement se modifie (une certaine ouverture) Dans les socits humaines, ce sont les rgles, coutumes, rituels sociaux qui assurent ce ct de rgulation. On appelle rtroaction ngative un feed-back qui tend conserver le systme dans un tat stable (homostasie), et rtroaction positive celui qui permet de parvenir un autre tat dquilibre quand les pressions de lenvironnement lexigent, en participant la dstabilisation du systme. Les boucles de rtroaction forment une causalit circulaire qui explique les spirales interactionnelles au sein du systme. Principe dquifinalit (dans un systme ouvert et vivant) : la cohrence interne du systme renvoie sa finalit, qui est le rsultat dune causalit circulaire, au prix de changements ncessaires (feed-back positifs). Lquifinalit est le maintien dune stabilit interne grce une volution du systme. Ce qui compte, cest la structure actuelle du systme et non son histoire.

Les thories de linformation et de la communication


Shannon, ingnieur en tlcommunications, crit La thorie mathmatique de la communication. Ces thories ont appliqu les principes cyberntiques et systmiques la communication dans les groupes humains. Lhomme est tout le temps en train de communiquer. Le silence, les postures et les mimiques sont galement des messages qui ont tout leur sens. Ces processus sont complexes et on peut dfinir trois niveaux de messages : Message digital : transmission dune information Message analogique : transmission dune information sur la relation entre les interlocuteurs, il donne son sen au message digital, cest en fait un message sur un message (mtacommunication). Il est le plus souvent transmis par le comportement, le non-verbal. Les thrapies systmiques visent dailleurs tablir entre les partenaires une mtacommunication efficace (c.--d. une capacit communiquer sur leur manire spontane de mal communiquer, afin den corriger les effets nfastes sur la relation). notion de mtalangage avanc par Palo Alto : parler sur le langage, changer de niveau logique et sen servir en thrapie pour dpasser des dysfonctionnements de la communication. Identification du message : son inscription dans un contexte rfrentiel. Sil nest pas replac dans son contexte, aucun message ne peut tre correctement interprt. De nombreux malentendus peuvent se produire.
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Entre les deux premiers niveaux de message, bien des dysfonctionnements, des malentendus relationnels peuvent sinstaller. Palo Alto avance la notion de mtalangage : parler sur le langage, changer de niveau logique et sen servir en thrapie pour dpasser les dysfonctionnements de la communication. Les trois niveaux doivent fonctionner dans une certaine harmonie et une certaine diffrenciation, sous peine daboutir des communications paradoxales ( lorigine de souffrance et de pathologie) qui devront tre traites par une thrapie systmique.

2. Lapproche systmique de lcole Palo Alto


Lhistoire de lcole Palo Alto et de la thorie de la communication
Les diffrentes quipes se sont constitues et ont enrichi leur thorie et leur savoir en regroupant diverses sources scientifiques. 1. Premier groupe de Palo Alto La thorie gnrale de la communication, allie la systmique dbouche dabord sur une pistmologie de la communication. On applique surtout la notion de rtroaction la communication. Et sera mise sur pied une forme de thrapie familiale, fonde pour une part sur lintervention active et lattitude directive du thrapeute 2. Deuxime groupe Il applique les principes systmiques de la communication la psychothrapie. Il dveloppe la thorie de la double contrainte et de lhomostasie familiale dans le cadre de la psychopathologie, avec la notion de patient dsign (celui qui est considr comme malade et qui porte les symptmes de la pathologie familiale), dsign par un systme qui en fait dysfonctionne globalement.
Thorie de la double contrainte Situation dans laquelle est plac un sujet qui doit rpondre deux injonctions paradoxales, donc contradictoires, tout en subissant une troisime injonction qui est celle de ne pouvoir se soustraire au devoir de satisfaire la fois aux 2 premires injonctions, sans possibilit de recours la mtacommunication. La seule rponse cette double contrainte est une autre double contrainte : la victime devient bourreau, (Causalit circulaire)

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Ex : si un message digital de la mre ( viens me faire un clin ) et un message analogique (attitude de rejet) se contredisent, lenfant ne sait pas quel message il doit rpondre, avec risque de perdre lamour de sa mre (si le dysfonctionnement persiste et est rgulier, risque de schizophrnie chez lenfant).

Lhomostasie familiale Tendance des groupes stabiliser leurs diffrentes composantes. Elle peut tres fonctionnelle ou dysfonctionnelle : ce dysfonctionnement se manifeste par la rsistance du groupe au changement. Il y a alors une apparition de symptmes ports sur le patient dsign par le systme. Fonction homostatique du symptme : la pathologie du patient dsign exprime leffort de la famille pour annuler les rtroactions positives et revenir ltat antrieur.

La pragmatique de la communication et ses applications la pathologie


Palo Alto a dfini une pragmatique de la communication qui prend en compte les diffrents niveaux de sens et se centre sur linteraction entre les partenaires de la communication. Une communication est qualifie de pathologique lorsque, au lieu de remplir sa fonction de lien positif entre les individus, elle contribue au contraire les loigner ou crer un cran dincomprhension et de ressentiment. 1. Les niveaux de sens dun message et la mtacommunication : perturbations des niveaux et impossibilit de mtacommuniquer

Niveau de sens Message digital : niveau informatif ou contenu du message, rationnel, logique, analytique, de nature intellectuelle. Il correspond des signes arbitraires, une convention sociale Message analogique : niveau relationnel du message, imag, symbolique, mtaphorique, exprime laffect.

Confusion des niveaux de sens Souvent, le contenu est anodin, le vritable sens transmettre tant relationnel. Un homme qui utilise un prtexte quelconque, verbalis, pour entrer en relation avec une femme qui lattire : si elle se centre sur le contenu et ignore le message comportemental, cest soit quelle nest pas intresse, soit quil sagit dune personne qui a du mal distinguer les niveaux de communication.

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Dans le cas de systmes dinteractions continus (groupes stables tels que le couple, la famille, les amis, une quipe sportive,), la stabilit de la relation est assure par des rgles qui ont pour rle de confirmer ou de disconfirmer la dfinition de la relation. En effet, sil y a disconfirmation (un ami ne rpond pas une attitude amicale de votre part), il y a possibilit de mtacommuniquer. A travers la dfinition de la relation, ce sont aussi les images de soi et de lautre qui sont en jeu et qui sont confirmes ou pas (or, chacun dsire voir limage quil a de lui confirme, reconnue par dautres). Ainsi, le contenu et la relation au sein dun mme message peuvent tre congruents (correspondance entre contenu et relation) ou discordants (Opposition des deux sens exprime des niveaux diffrents). Il existe donc un risque de confusion pathologique si la situation est rptitive. La confusion a donc lieu lorsquil ny a plus de distinction entre les niveaux du contenu et de la relation : le conflit porte en ralit sur la manire dont les individus dfinissent leur relation. Rejet et dni Dans la dynamique de la communication, au niveau de la relation, on peut observer le dni ou le rejet, qui sont des situations dincompatibilit entre la manire dont les individus dfinissent leur relation commune. Il sagit de situations dincompatibilit entre les manires dont les individus concerns dfinissent leur relation commune, et, ainsi, limage de soi et celle des autres. Ces deux attitudes sopposent la confirmation de la dfinition, mais leur faon de disconfirmer sont trs diffrentes : Le rejet est un simple refus de la proposition qui est faite mais il ne ferme pas le dialogue, il peut tre constructif mme si douloureux, car il appelle une redfinition des bases de la relation. Le dni a un aspect psychologique plus grave et tarit la relation : il consiste renvoyer lautre quil nexiste pas, soit par lindiffrence, soit par le mpris. Ces comportements tendent lalination de lautre, plus particulirement quand lautre nest encore quun enfant, et ils participeraient la constitution dune schizophrnie.

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Traduction entre les niveaux de message Difficults de la traduction dun message de nature analogique (affectif) dans les termes du discours digital (rationnel), pourtant souvent indispensable. Mais comme dans toute traduction, lmetteur se situe par rapport son systme de rfrences internes, alors que le rcepteur interprte le message en fonction de son propre rfrentiel. Redondances et erreurs dinterprtation

2. Les redondances, la ponctuation de la communication et la mtacommunication : ponctuation discordante et impossibilit de mtacommuniquer Redondances Linteraction entre deux personnes met en vidence des rptitions de squences de comportements qui se gnrent les unes les autres, dans un processus de causalit circulaire : les redondances. Elles ont un lien avec lide de ponctuation.

Ponctuation et mtacommunication La notion de ponctuation renvoie la manire dont les partenaires dcoupent leur communication en squences et le point de vue de chacun sur ces dcompositions en fonction de lintervention de lun et de lautre. Cette notion est importante car elle permet dexpliquer bien des conflits, dans la mesure o les deux partenaires ne ponctuent pas leur interaction de la mme manire. Gnralement, chacun situe le point de discorde dans lattitude de lautre et ne voit pas ce qui, dans sa propre attitude, est dclencheur du dsaccord. Les partenaires pensent en effet en termes de causalit linaire. La ponctuation a un rle majeur dans la continuit de linteraction : ainsi, une ponctuation discordante peut perdurer pour maintenir lexistence de la relation.

Ponctuation discordante et mtacommunication Lorsquil y partenaires, conflictuelle changes et a une discordance dans la ponctuation entre les la situation se rigidifie et devient irrversiblement (car ils communiquent sur le contenu de leurs non sur la nature de leur relation qui est la seule en
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cause), sauf entamer un processus de mtacommunication. Cest la base de nombreuses problmatiques de couple, mais cela favorise en mme temps leur continuit. 3. Linteraction symtrique et linteraction rigidification dans la pathologie Les deux types de transactions Le dcoupage des squences comportementales (niveaux, redondance, ponctuation), nous en arrivons dfinir la nature symtrique ou complmentaire dune relation. Pour cela, nous ne prenons pas en compte le comportement isol mais la transaction . Linteraction symtrique sappuie sur lgalit entre les partenaires (chaque comportement de lun gnre un comportement identique de lautre). Linteraction complmentaire se base sur la diffrence qui est une connivence entre les partenaires : lun se trouve en position haute - il a linitiative de la relation lautre se trouve en position basse il rpond linitiative de son partenaire. Entre deux personnes considres, la relation peut tre en partie complmentaire et en partie symtrique, selon les domaines de la vie, et pour un individu donn ces deux types dinteractions alternent en fonctions des circonstances sociales (familiales, professionnelles,). Il y a en temps normal une certaine souplesse de ces modles dinteractions. Leur rigidification dans la pathologie Il y a alors rigidification du type dinteraction adopt par les partenaires qui ne parviennent plus communiquer en dehors du cadre strict et strotyp quils se sont fix, le comportement de lun renforant celui de lautre, dans une spirale sans fin. Linteraction symtrique devient alors une relation de rivalit et de surenchre, qui aboutit finalement au refus de la diffrence, car toute forme de complmentarit est vcue comme ingalit dans cette relation constamment sous-tendue par un rapport de pouvoir (souvent dni). Linteraction complmentaire, quant elle, revient une transformation de la diffrence en ingalit. Elle peut devenir un moyen de pression et dalination ou correspondre une absence dvolution de la relation dans le temps. complmentaire : leur

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4. La communication paradoxale, modle de la pathologie de la communication Il existe trois sortes de paradoxes : logico-mathmatiques, dfinitions paradoxales et paradoxes pragmatiques qui sont ceux qui nous intressent ici, sappliquant la communication. Ces sont soit des injonctions paradoxales, soit des prvisions paradoxales. Linjonction paradoxale contient deux propositions contradictoires de telle sorte quil est impossible de rpondre lune sans dsobir lautre, et une troisime injonction qui est celle de ne pouvoir se soustraire la double situation et de ne pouvoir mtacommuniquer son sujet La prvision paradoxale est de mme nature, sauf que le double discours porte sur une prvision concernant la relation entre les partenaires. Le destinataire du message est pig, sil le considre comme vrai. Les relations humaines sont en grande partie fondes sur la confiance que chacun fait lautre et la prvision paradoxale menace donc la continuit de la relation.

La pratique thrapeutique systmique de Palo Alto


Le cadre thrapeutique suppose un dispositif spcifique : deux pices spares par une glace sans tain, lune consacre la thrapie dans laquelle deux cothrapeutes (un homme et une femme) reoivent la famille, lautre destine un superviseur qui observe et analyse la sance au fur et mesure. De plus, chaque sance est enregistre puis visionne, ce qui permet de revenir sur les interactions intrafamiliales pour les rtudier et sur les interventions des psychothrapeutes pour les rajuster. La famille a visit les lieux et est informe de ce dispositif. 1. Les caractristiques de la thrapie systmique Il sagit de thrapies familiales, brves (une dizaine de sances), dans laquelle des cothrapeutes ont un rle actif et utilisent des techniques et rituels particuliers. La famille, systme ouvert, est confronte des crises naturelles, celles du cycle vital, de lvolution du systme. Arrive dun enfant dans le couple, adolescence des enfants, dpart de la cellule familiale, inversion des rles parfois la vieillesse des parents sils deviennent dpendants,A chaque tape, la communication doit voluer pour permettre la transformation du systme et la cration dun nouvel tat dquilibre stable. Le bon fonctionnement du groupe suppose la fois laction de mcanismes de maintien de lidentit familiale dans le temps (rtroaction ngative) et de mcanismes assurant la transformation de rgles relationnelles (rtroaction positive) quand elles ne sont plus adaptes la situation relle. Le pouvoir nest pas dans les individus mais dans les rgles quils ont instaures ensembles. Le dysfonctionnement apparat lorsque la famille
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se trouve dans limpossibilit dvoluer alors que survient une crise rsultant du passage une autre tape du cycle vital. Il existe plusieurs types de pathologies familiales graves, mais galement de nombreuses situations de souffrances et de symptomatologie familiales non associes de telles psychopathologies. Ainsi, on considre que la pathologie est la rsultante de la persistance dinteractions inadquates entre le patient dsign et ses proches. En consquence, laction thrapeutique ne soriente pas sur le problme luimme mais sur la structure du systme qui le maintient et le rend ncessaire : cest ce qui permet un rsultat thrapeutique rapide. Les thrapeutes ont un rle actif et impliquent tous les membres de la famille, sans focaliser l travail sur le patient dsign. Leur fonction est dinciter la famille trouver elle-mme la solution son problme, en interagissant en leur prsence. La psychothrapie comporte quatre phases : Dfinir concrtement le problme pour lequel les patients consultent (symptmes, situations vcues) Dterminer les fausses solutions dj essayes et rechercher le point stratgique du systme o le changement a des chances de se produire Dfinir le changement souhait par la famille (but thrapeutique) Dfinir et raliser le projet thrapeutique correspondant ces objectifs de changement, en utilisant linjonction paradoxale thrapeutiques, les rituels thrapeutiques, lajustement du but thrapeutique lunivers psychologiques des membres de la famille La position du thrapeute est spcifique, dans la mesure o il est amen prendre en compte le phnomne de coalition secrte entre gnrations. Il peut soit sallier avec tous les membres du systme la fois, soit faire varier ses alliances avec les clans selon les moments, ou encore, laisser les membres de la famille dans lincertitude quant ses alliances ( stratgies thrapeutiques diffrentes) Les thrapeutes recherchent plusieurs indicateurs dans ltude de la structure du systme : la prsence de congruence ou de disqualification au sein des interactions familiales les structures de pouvoir dans le groupe les alliances internes au systme o du systme avec ou contre lextrieur la possibilit ou limpossibilit dattribution dun blme lun des membres du groupe par les autres les rituels (communications pathognes du groupe)

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2. Les principes et techniques thrapeutiques systmiques Le paradoxe est au cur de la situation thrapeutique, il est donc aussi loutil du changement dont doivent se servir les thrapeutes selon Palo Alto. Les thrapeutes doivent sen saisir car les consultants sont l pour parvenir un changement mais, en mme temps, ils lui rsistent (paradoxe). Il semble logique de se servir volontairement et de manire contrle de la double contrainte pour la faire voluer (plutt que de lignorer ou de sy opposer). Face la rsistance au changement, les thrapeutes nentrent pas en conflit et vite la mise en place dun rapport de force strile. Ils posent la seule question auquel le patient na pas prvu de rponse : Pourquoi voudriez-vous changer ? ou bien Je ne vois pas comment il vous serait possible de changer . Cette attitude est pour le moins aussi paradoxale que celle du patient. Mais rien de tel pour motiver celui-ci changer, en inversant la rsistance au changement qui va alors se manifester contre linjonction paradoxale donne par le thrapeute de ne pas changer. La rsistance est retourne, lnergie de la famille va maintenant tre investie dans le changement. Une technique consiste resignifier tout chec comme un signe de progrs. On distingue alors la double contrainte pathogne (qui comporte un enjeu vital) de la double contrainte thrapeutique (employe de manire dlibre par les thrapeutes dans un but positif et prcis). Dans la premire, lindividu quoiquil fasse est toujours puni, dans la seconde, il est amen choisir des issues qui lobligeront ncessairement sortir de son problme. La situation paradoxale thrapeutique pousse la situation paradoxale son comble, jusquau point o elle nest plus supportable par le systme qui se retrouve oblig au changement.

Pour parvenir ce rsultat, il faut : bloquer la censure logique exerce par lhmisphre gauche des patients en le saturant dinformations, de manire ce quil ne parvienne plus les traiter Explications compliques (technique de la confusion), passage dun sujet lautre rapidement, efforts contraire la logique (par exemple prescription du symptme volontairement,) sadresser leur hmisphre droit dont lapprhension des situations est globale, analogique, renvoie au vcu. Il sagit de mettre cet hmisphre en situation de dominance. Langage analogique et perceptions irrationnelles ; mtaphores, ambigut, sousentendus, prescription de contre-rituels au rituels pathognes (pendant une sance ou

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effectuer la maison) et comportements prcis comme des tches paradoxales (prescription du symptme). Par exemple demander un couple de se disputer heure fixe et pendant un temps donn : cela met le comportement spontan en chec.

Linjonction paradoxale et la prescription du symptme renvoient tout ce qui prescrit aux patients un comportement en apparence oppos au but recherch. Lobjectif est de mettre en chec le dclenchement spontan et inconscient du symptme.

3. Eclairage pistmologique sur lapproche systmique

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Chapitre 7 : Les mthodologies de la recherche et de la pratique en psychologie clinique


1. Les trois mthodes en psychologie clinique
Une mthode est la manire dont est globalement dfinie la procdure suivre pour accder un savoir scientifique ou une pratique. Il existe trois mthodes en psychologie clinique, qui utilisent divers outils de recueil et danalyse de donnes, lesquelles se rapportent une mthodologie gnrale de la clinique, ltude de cas. Le terme de mthode renvoie la manire dlaborer le savoir dans toute la discipline de la psychologie, et celui de mthodologie la sous-discipline. Les trois mthodes ne sexcluent pas les unes les autres et peuvent se combiner. Les termes de psychologie exprimentale et de mthode exprimentale ne sont pas synonymes. Ainsi, la clinique ne soppose quau rductionnisme exprimental.

La mthode exprimentale
Le chercheur met des hypothses sur les rapports que sont censs entretenir diffrents lments de son objet dtude avec dautres lments. Il va ensuite tester ces hypothses en les mettant lpreuve de la vrification du rel. Lhypothse ellemme est dduite des connaissances dj acquises sur le sujet et dobservations qui interrogent ces connaissances.

La mthode gntique
Considre que, pour pouvoir tudier un systme complexe, il faut ncessairement sappuyer sur ltude de sa gense, sa construction. La psychologie gntique sefforce de comprendre, a priori, comment se construit ladulte au travers de lacquisition progressive des diffrents niveaux fonctionnels et la manire dont ils sarticulent dans lensemble cohrent et intgr quest lenfant tout ge et dans une trajectoire dveloppementale.

La mthode empirique
Consiste, partir dobservations spontanes de situations ou de systmes, essayer de comprendre comment les amliorer. Les cloisons ne sont pas toujours tanches entre mthode empirique et scientifique : une science commence toujours par un savoir empirique bas sur la systmatisation de lobservation. La diffrence entre les diffrentes sous-disciplines de la psychologie est principalement leur rapport avec lobjet de la psychologie et leur manire de le dfinir. De l dcoulent forcment des mthodologies diffrentes, mthodologies quil ne faut pas confondre avec les outils dintgration ou de validation quelles utilisent de manire diffrente.

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2. Les mthodologies en psychologie clinique


Spcificit de la mthodologie clinique
La mthodologie par excellence de la psychologie clinique est donc ltude approfondie de cas individuels, en situation, fruits dune histoire personnelle : ltude de cas. Cela nen fait pas pour autant une psychologie de lindividu au cas par cas, car elle labore des lois gnrales (permanentes et sans exception). Il y a une articulation entre ces lois gnrales du psychisme et leur expression particulire chez un individu donn. La mthodologie (lobjet) de la psychologie demeure celle qui sadresse lhomme global, concret, en situation. Lentretien, les tests, les statistiques (outils) reviennent tous lobservation.

Utilisation spcifiquement clinique des outils gnraux de la psychologie


Les diffrentes mthodes utilisent des outils indispensables. Mais on ne peut les utiliser sans rflchir sur notre thorie et nos expriences personnelles. A noter aussi que le contexte historique et culturel influence llaboration de ces outils, de ces tests pas de rupture entre thorie, mthode et instrument Lentretien clinique (voir plus tard) Les tests psychologiques : classiquement considrs comme les outils du clinicien, censs lui donner une visibilit scientifique. Mais il y a test et test Le problme des tests de personnalit Distinction entre test de performance (approche clinique) et test de personnalit (approche empirique). Le terme de personnalit = concept typiquement aristotlien puisquil recouvre une catgorie perceptive abstraite qui est dduite des comportements des sujets tudis pour ensuite servir expliquer les comportements dautres sujets (Kurt Lewin). Rien avoir avec la psychologie puisque psychologie populaire car ne peut tre rapport aucune conceptualisation gnrale du psychisme. Les tests proprement cliniques Test projectif ou test daperception Rorschach : observation provoque ; lanalyse du discours produit par le sujet peu tre diffrente suivant le rfrentiel thorique utilis par le clinicien. Les statistiques : utilises comme moyen de vrification dune hypothse thoriquement fonde dans le cadre des processus psychologique en jeu, les statistiques peuvent tre indispensables au clinicien.
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3. La spcificit de lapproche en psychologie clinique


Un niveau de ralit spcifique
Les mthodologies de la clinique sont guides en priorit par lide quil existe un objet spcifique de la psychologie (le psychologique), objet qui possde ses propres rgles dlaboration et de fonctionnement, mme sil nest pas aussi facilement visible que des neurones (biologie) ou des institutions (sociologie). Invocation dune causalit organique ou sociologique pour rendre compte dun comportement psychologique (illgitime sur le plan scientifique)reconnaitre chaque discipline dans sa ralit et sa logique propre. Les mthodes permettant de dcouvrir les lois du psychisme sont indirectes : chacun exprime le fonctionnement de ces lois gnrales du psychologique sa faon.

La gestion de la subjectivit de lobservateur


Le psychologue ne peut faire abstraction de lui-mme, de son psychisme, car il est un outil. Il ne faut donc pas seulement dvelopper une thorie de lobservation mais galement une thorie de lobservateur. Notre pistmologie est les lunettes avec lesquelles nous voyons le monde, qui filtrent nos perceptions et notre observation. Notre observation est influence par nous-mmes, nos prjugs, nos thories, La thorie de lobservateur : quels sont ses choix, ses mthodologies, ses techniques ? Il est prfrable de grer ce problme de subjectivit plutt que de lignorer. On parle alors de travail sur soi ou de formation discerner son implication personnelle de la comprhension dautrui. Cette capacit dpend pour beaucoup de llaboration dune Identit de psychologue clinicien.

Lintuition professionnelle du clinicien : rsultat dun double travail


Dans la pratique clinique, ce qui est appel intuition est en fait le rsultat dun double travail intellectuel : mise en correspondance des observables avec une reprsentation thorique globale du fonctionnement du sujet dans le cadre de linteraction un travail de comparaison, en partie implicite mais rel, de la situation concrte actuelle avec lensemble des situations que le clinicien a dj vcu et analys

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La question de la vrification en psychologie clinique


Une critique est que beaucoup de recherches en clinique ne permettent pas daboutir une vrification qui puisse tre considre comme lexpression de la preuve qui valide lhypothse. Dune part, il est difficile de faire fonctionner des mthodologies formelles en tudiant un objet global. Dautre part, la psychologie clinique respecte la conception dune loi gnrale invalide par une exception. Lhomme global, lhomme singulier, lhomme en situation, voil lobjet de la psychologie clinique, qui se traduit dabord sur le plan de la mthode par la rigueur intellectuelle. Elle interdit de se contenter de mthodologies copies sur des sciences dures pour masquer les faiblesses conceptuelles et thoriques de fond.

Conclusion sur les mthodes en psychologie clinique


La psychologie clinique ne scarte donc pas de la mthode scientifique qui suppose llaboration dhypothses sur le fonctionnement du systme tudi et leur vrification dans le rel. En revanche, compte tenu de la complexit de lobjet dtude et de la faible marge laisse libre (dontologiquement) la manipulation des personnes humaines, ses mthodes sapparentent plus celles de la gologie ou lastronomie, dans lesquelles lexprimentation active est limite. On utilise plutt les variations naturelles des variables stratgiques de lensemble tudi, l exprimentation invoque .

4. Le problme de lobservation
Lobservation joue une place centrale dans la dmarche clinique. Cependant, il ny a pas dobservation qui dcalque exactement la ralit. La grande difficult de lobservation cest que nous utilisons une table de rfrence sans le savoir, instinctivement. Perte dobjectivit. Deux types dobservation : spontane & systmatique.

Lobservation spontane
Lobservation spontane est celle qui ne sinscrit pas dans une attente pralable de lobservateur. Elle survient parfois par effraction, ou simplement sans tre ni attendue ni anticipe. On pourrait dire que cest une observation naturelle ou ouverte. Si elle nest pas expressment attendue, elle nen demeure pas moins assujettie un cadrage par un systme de rfrence qui la rend identifiable, distinguable, qui fait prcisment quelle est remarque. Elle est difficile interprter. Elle pose une question plutt quelle napporte de rponse et ouvre la voie linconnu et signal la prsence dun lment discordant avec notre reprsentation actuelle des vnements. Elle peut tre drangeante
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et mise de ct ou tre susceptible de dclencher une restructuration globale de notre systme rfrentiel, qui nous permettra dintgrer la fois cet intrus et tout un ensemble dautres rfrences que nous avions dj labores. Lobservation spontane rvle donc le fait qui surprend. En psychologie plus quen nimporte quelle autre discipline scientifique, il est ncessaire de rester ouvert et daccepter tel ou tel fait comme potentiellement signifiant, mme si nous ne savons pas encore quel est son sens. Le psychologue clinicien tant confront ltude de lhomme global concret en situation est naturellement amen constater des faites varis, imprvus et qui ne semblent pas toujours cohrents entre eux. (Voir page 168 et 171 pour les exemples)

Lobservation systmatique (ou systmatise)


1. La dmarche de lobservation systmatise en psychologie clinique La capacit de prendre lobservation en compte, de rechercher la question quelle pose, est ce qui fait la diffrence entre un technicien de la recherche et un vritable chercheur. Lobservation systmatique sinscrit plutt dans le registre dune investigation dirige par un souci dapprofondissement de la comprhension ou de la pertinence dun objet dtude sur lequel travaille dj le chercheur. Elle succde lobservation spontane. Lobservation systmatise fait le lien entre la reprsentation thorique du psychologue et la manire dont celle-ci sexprime dans des personnes concrtes et des situations prcises. Elle est la consquence de lhypothse ou des hypothses initiales du chercheur ou du praticien sur le fonctionnement dune personne un niveau intrapsychique et/ou dans le cadre de son systme dinteraction. En psychologie clinique, lobjet qui sera analys sera le discours du sujet. Dans la mesure o, il est en rapport avec le fonctionnement intime de la personne, le discours permet daccder la dcouverte des processus rellement impliqus dans la situation prsente et aux stratgies quutilise la personne pour se protger de la souffrance et de langoisse. (Verbal, non verbal ; mimiques, etc.) 2. Les catgories danalyse des observables et lobservation provoque Quel que soit lobjet observ, il est dfini par sa position dans lensemble global de lorganisation psychologique et va donner lieu des procdures dobservation qui seront plus ou moins standardises. Elles permettront danalyser lobjet en fonction du rle quil est cens jouer dans le systme

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total. Ce travail aboutira souvent llaboration de catgories danalyse permettant dvaluer limportance du phnomne. Ce sont ces catgories qui permettent de dpasser laspect superficiel de lobservation pour accder aux conditions psychologiques sous-jacentes qui structurent le discours et les comportements de la personne. Pour le psychologue, il sagit de dpasser la simple description des faits, afin dutiliser lobservation comme support un vritable travail danalyse de ces faits (de dpasser le premier degr pour laborer le sens des lments cliniques observs). Ce travail danalyse est indispensable pour pouvoir se rfrer au tout quest la personne, car il ny a pas de synthse sans analyse. Et, une fois encore, il faut bien se rappeler que seule une thorie du fonctionnement de la personne global peut fournir des pistes sur ce que peuvent tre des catgories psychologiques pertinentes. Crainte de la part des tudiants Lobservation totalement libre est en ralit un mythe comme nous lindiquait Wallon, et il est prfrable dutiliser des catgories dobservation issues dun rfrentiel conscient que lon peut analyser, voire modifier que den utiliser un autre sans mme le savoir. Ces catgories dobservation seront utilises de manire de plus en plus efficace (dans leur identification) et automatique par le praticien qui acquiert de lexprience, car elles renvoient des lois gnrales du fonctionnement psychologique. Elles permettent aussi de transformer du qualitatif en quantitatif ce qui rend possible lutilisation des statistiques. Recours lobservation provoque : laboration dun guide dobservation ou dun guide dentretien . Lobjectif est la fois de cibler lobservation, afin que les lments pertinents ne soient pas noys dans une masse dinformations indchiffrables, mais aussi de crer les conditions pour viter que, pour diverses raisons, les lments pertinents napparaissent pas du tout. Pour lobservation du discours, cela peut tre formalis travers : - Des pratiques de relance ou de reformulation - En laborant un guide dentretien dfinissant les questionnements par rapport auxquels on souhaite entendre le sujet sexprimer librement. Le guide dentretien , construit en fonction de la grille danalyse , a pour seule fonction de permettre au clinicien de relancer la personne sur un thme quelle na pas abord spontanment et qui est fondamental pour la recherche en cours.

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Lobservation clinique Elle a pour objet de relever les conduites (productions significatives dune personne), de leur donner un sens et de les situer dans la dynamique individuelle. La fiabilit de lobservation est base sur laccord entre deux ou plusieurs observateurs indpendants Lapproche clinique dgage les interactions comportementales, affectives et fantasmatiques. Les comportements de la personne en situation dobservation deviennent des interactions. Les manifestations objectives, visibles ou comportementales peuvent tre directement observes alors que les manifestations subjectives ne sont connues que du sujet lui-mme et sont lexpression de son activit mentale la plus intime. Ces manifestations peuvent tre simplement dcrites mais on peut aussi les interprter. Linterprtation va alors dpendre du modle thorique utilis par lobservateur. Les processus intrapsychiques dpendent de la communication interpersonnelle. Ce phnomne limine le critre dextriorit et de neutralit objective du psy. Lempathie est alors un moyen de se reprsenter le monde de lautre sans tre pris motionnellement par les projections. Lentretien clinique Il permet dobtenir des infos sur le psychisme du sujet. Son but est diagnostique et thrapeutique. Diagnostic dans la mesure o il permet de reprer les symptmes puis de les classer, de les discuter et de permettre la connaissance du fonctionnement psychique de la personne, thrapeutique dans le sens quil peut parfois avoir une raction bnfique immdiate. Lobjet est lactivit et le fonctionnement psychique de la personne dans sa globalit et son individualit.

Les chelles cliniques Les chelles cliniques ont pour objectif de prciser le diagnostic symptomatique ou syndromique, des caractristiques psychologiques mais aussi le fonctionnement psychique singulier. Avec lanalyse factorielle, les techniques psychomtriques se sont particulirement dveloppes. Les chelles cliniques dauto valuation sont des instruments comportant des propositions auxquelles le sujet doit rpondre en se dcrivant lui-mme et o les rponses sont standardises. La passation du test est individuelle ou collective. La corrlation est aise. Il existe en gnral des grilles de correction facilitant le calcul du nombre de rponses. Lavantage de lautoquestionnaire rside dans le fait que le test est fait de bout en bout par la seule personne qui vit le phnomne. Cette caractristique reprsente aussi son grand dfaut, cad que le patient dforme la vrit de manire consciente ou inconsciente. Les chelles clinques dhtrovaluation introduit le jugement du professionnel dans le processus dvaluation, et donne plus de souplesse la mthode prcdente. Ces deux mthodes sont ncessaires pour quantifier le statut du sujet test pour faciliter une valuation valide de son cas. Les techniques projectives Le test de Rorschach : 10 planche sur lesquelles se trouvent des taches dencre Le test daperception thmatique (TAT) : trente et une planches dimages ambigues Conclusion Lvaluation clinique vise une comprhension du fonctionnement mental actuel dune personne en interaction avec son environnement puis en restitue les sens. Ce travail fait lobjet dune analyse et dune synthse approfondie o sont restitus processus psychologiques majeurs et reprsentations subjectives.

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Chapitre 8 : Elaboration du diagnostic psychologique (tude de cas) et illustration de la structure tat-limite


1. Dfinitions du diagnostic, du pronostic et de ltude de cas
Le travail diagnostique consiste en lvaluation de la structure psychologique du sujet. La dimension pronostique vise lvaluation de la dynamique de fonctionnement et dvolution de la personne. Notion de structure et de fonctionnement : la structure psychologique correspond la manire dont est constitu le psychisme. Son fonctionnement renvoie la dynamique laborative ou pathologique de cette structure.

Dfinitions gnrales du diagnostic et du pronostic


1. La notion de diagnostic Issu de la mdecine et orient vers l'identification des troubles et donc, dfini dans une logique psychopathologique. La dmarche clinique est plus large que la dmarche psychopathologique (qui provient de la psychiatrie) et ses objectifs sont diffrents. Elle doit prendre en compte des lments non pathologique. L'ide d'une psychothrapie suppose que la personne soit apte au changement : elle doit disposer de possibilits dvolution psychologique (toutes personnes ne possdent pas cela). La structure psychologique d'un sujet n'est pas entirement dysfonctionnante : le travail diagnostic du psychologue clinicien doit tre une valuation psychologique globale du patient. Le travail diagnostic du psychologue clinicien doit tre une valuation psychologique globale du patient. 2. La notion de pronostic Li au diagnostic. Le pronostic dtermine les versants dynamique de la personnalit, on anticipe son volution spontane et lors d'une thrapie. (Ex. Mdicament). Celui-ci est plus dlicat dfinir, car il s'appuie sur l'exprience clinique. Il relve d'une rencontre intersubjective propre au psychologue dans la rencontre intersubjective avec le patient (deux psy n'auront pas la mme anticipation de l'avenir du client).

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Dfinitions des diagnostics positifs et diffrentiels


Sont les deux versants du mme travail. L'identification d'un type de structure (diagnostic positif) suppose paralllement l'exclusion des autres structures (diagnostic diffrentiel), en particulier celles qui pourraient se prsenter de manire similaires sur le plan smiologique (niveau des symptmes). Le diagnostic diffrentiel ne concerne pas seulement la distinction entre les structures psychologiques diffrentes derrire des symptmes quivalents, mais aussi, la distinction d'tiologie (origine des troubles).

Dfinitions des diagnostics smiologique et structurel


La smiologie est l'ensemble des signes ou symptmes prsents par la personne, elle aboutit une classification nosographique des troubles mentaux provenant de la psychiatrie (se rfrant un cumul de lexprience clinique). L'valuation psychologique repose sur l'utilisation d'une thorie qui permettra au psychologue de comprendre la symptomatologie prsente par le patient dans une logique structurelle et fonctionnelle du psychisme. Ce que ne permet pas la nosographie psychiatrique, car elle, elle prend un ensemble de signes se prsentant dans un ensemble pour en dfinir une pathologie, le problme, c'est lorsque l'on oublie un de ses signes. La thorie explique la psychogense des troubles, du fonctionnement et de la structure psychologique. Elle situe psychopathologie et normalit fonctionnelle sur un continuum.

Dfinition et dmarche de ltude de cas psychologique


tude de cas : dmarche par laquelle le psychologue labore le diagnostic et le pronostic psychologique. Cest la recherche de la singularit d'une personne, restitue dans son contexte de vie et histoire, comprhension de ses processus intrapsychiques inconscients et de ses relations intersubjectives. Le psychologue est charg de reconstituer lensemble, de trouver sa cohrence, ainsi que de faire les liens entre le fonctionnement de lenvironnement (familial, social) et celui du patient, de formuler des hypothses les plus plausibles sur les souvenirs manquants ou dforms de lhistoire du patient car, ces fonctionnements psychologiques sont pour la plupart inconscient.

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Conclusion quant lvaluation psychologique


Lvaluation psychologique est la base de l'intervention du psychologue clinicien ( la base de sa rflexion, relation patient, projet thrapeutique, etc.) Il ne doit pas s'y enfermer, mais la faire voluer sans cesse. La psychothrapie : tude d'un sujet global Thrapeutique mdicamenteuse : se fonde sur un diagnostic smiologique.

2. Diffrentiel de structures psychologiques


Psychopathologie et normalit fonctionnelle obissent aux mmes lois de fonctionnement, mme processus psychologiques. Il existe un diffrentiel qualitatif des structures psychiques par les tapes du dveloppement psychologique. Continuum : concerne les processus appliqus tous les humains. >< Diffrentiel : concerne les structures individuelles, pathologiques, normales. Nous pouvons nous rfrer 4 types de structures : psychose, tat-limite, normalit fonctionnelle, nvrose.

La normalit fonctionnelle
Normalit fonctionnelle = tat de fonctionnement harmonieux de la structure psychique. Cette normalit psychologique ne signifie pas qu'elle soit l'abri d'vnements comme le deuil, le choc motionnel, etc... La psycho clinique est diffrencier de la psychopathologie il n'y a pas que des pathologies lourdes, tout chacun peut tre sujet ce genre d'vnements mme en tant psychologiquement stable, ils ne seront pas pour autant des malades mentaux. La vie demande des capacits adaptatives de l'individu. Le terme normalit fonctionnelle (pas de jugement de valeur implicite, a un fonctionnement harmonieux) est a distingu de normalit statistique et sociale.

Les dysfonctionnements psychologiques


Dcompensation : processus initi par la perte des systmes de compensation des aspects inadapts de la structure psychologique, systmes qui lui permettaient de fonctionner dans un meilleur quilibre adaptatif. La structure psychopathologique perd ses tayages ou voit ses mcanismes de dfenses mis en chec. Elle dcompense sous forme de crise +/- grave et consquences +/- dfinitive. Cela peut aller dune dpression ractionnelle dans le care dune structure nvrotique, lmergence dhallucinations et dun dlire

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psychotique, en passant par des troubles alimentaires importants (anorexie) par exemple. [La dcompensation est une crise qui marque l'effondrement des mcanismes de dfense nvrotiques habituels d'un sujet confront une situation affective nouvelle et insupportable. La dficience psychique originelle du sujet se manifeste alors d'une faon aigu. La fragilit du moi, les effets des carences affectives et, mme, les tendances psychotiques se ractivent.] Dans cette perspective thorique, langoisse est le signal dun dcalage ou dune rupture adaptative et se retrouve dans tous les dysfonctionnements, plus ou moins bien contenue par des mcanismes de dfense et des tayages externes.

3. Dcomposition dune tude de cas : laboration du diagnostic psychologique dune structure tat-limite
Une fois que le travail de l'tude de cas est matris, il n'y a plus de ncessit de passer par ces tapes, car l'esprit du psychologue est habitu raliser une synthse. Pour parvenir ce rsultat il faut avoir apprit faire la diffrence entre le descriptif pur, la symptomatologie psychopathologique et l'analyse psychologique. Les tudiants se trompent souvent en pensant faire une analyse, hors, qu'ils ne font que la narration de l'histoire du patient. tat-limite (= border line : frontire) ; trouble psychologique de la personnalit (bordel line) ce sont des personnalits qui sont instables sur le pan cognitif (image de soi), relationnel, motionnel, contrle des pulsions. Les diagnostics diffrentiels se trouvent entre tat-limite et nvrose, mais aussi, tatlimite et psychose.

Description et anamnse (Mme F.) voir page187 Tableau smiologique


Clivage tat-limite : est un clivage du Moi et de l'objet par alternance des mouvements d'idalisation et de dprciation. Le sujet a tendance avoir des mouvements de bascule entre le bon et le mauvais Moi, comme entre le bon et le mauvais objet. Renversement soudain et complet de toutes les ides et sentiments l'gard d'une personne particulire. Concept de Soi contradictoires peuvent tre aussi le rsultat d'un clivage. Le sujet tat-limite est tout aussi sincre dans la haine que lamour quil avoue une personne suivant les moments, comme il est la fois dlibrment manipulateur, voir parfois cynique, tout en se vivant rellement comme victime de lautre quil manipule.
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tude de cas : une structure tat-limite (antisociale et perverse)


Perversion psychologique : ncessit pour la personne tat-limite de vivre au dtriment de l'Autre en le manipulant (avec plus ou moins de subtilit), que ce soit par la sduction (voire la douceur) ou la dvalorisation (ou encore une alternance des deux), au besoin jusqu' la destruction (physique ou psychologique). 1. Synthse psychologique du tableau clinique de Mme F. Clivage du moi et de lautre Le clivage du moi et de lautre est l'origine du mcanisme paranode (rejet de la ngativit sur l'Autre pour en protger le Moi : dculpabilisation) le sujet ne sait pas assumer la ngativit, car elle a sur lui un retentissement trop global. Observation d'une carence de la position d'adulte. La personne dfausse lorigine de ses actes (morsure) lorsqu'ils ne sont pas approuvs par les autres. Ils ne se laissent plus dominer. Cela peut sexprimer dans des problmes dintolrance la diffrence raciale par exemple. Racisme : impossibilit de reconnatre la diffrence. La diffrence est perue comme dangereux pour le Moi et sert d'alibi pour la dcharge de ngativit (dans le cas de fonctionnement paranode). Les conduites de manipulations, thtralisation, dramatisation, narcissiques s'inscrivent dans une logique de contrle de l'Autre et de recherche de reconnaissance (revendication identitaire), consquence du clivage. L'Autre est vcu comme dangereux pour la lgitimit du Moi, d'o l'importance de la manipuler et de le dtruire. L'absence de contrle des impulsions peut tre reli au mouvements d'alternances entre position opposes (clivage tatlimite). Lorsque le Moi ou l'Autre bascule dans le ngatif, une impulsion vient en rponse la crise qui s'ouvre. L'objectif secondaire : exercer un chantage fort sur l'Autre pour le faire revenir et retrouver l'tayage anaclitique qui positive l'identit.

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Carence de la position du sujet Immaturit affective et la dpendance anaclitique se rvlent dans les relations aux hommes (dans le pass), la mre et l'institution (actuellement) qui ont fonction de gratification. Risque de dpression anaclitique et d'un passage l'acte. Relation d'objet anaclitique : relation de grande dpendance qui demeure vcue et joue deux. Attachement particulier un objet qui place les deux partenaires tour tour dans un rle de grand ou petit, de prcurseur et perscut. Irresponsabilit vis--vis de soi et des autres : revoie l'absence d'laboration d'une position de vie adulte. Sentiment de vide, ennui, solitude (typique de l'ado et de l'tatlimite) : l'impulsivit vient en rponse ce vide de vcu motionnel, ncessite motion brutes par la prise de risque. Les limites lies aux contraintes et ncessit de la vie en socit ne sont pas intriorises : la question de la responsabilit morale est dpourvue de sens pour le sujet . L'autre n'est reconnu que comme adversaire dans cette confrontation aux limites; il faut se heurter au monde extrieur pour en vrifier la stabilit. Labsence dempathie, daccs la culpabilit et au remords (lire page 194) La schizophrnie : en crise, relve de la dissociation complte, de l'clatement de la personnalit dj habituellement mal intgre.

2. Fonctionnement lge adulte


Voir page 195 201

3. Hypothse sur la psychogense de la structure psychologique 4. Diagnostics diffrentiels et positif Identit diffuse : absence dun concept de soi intgr et dun concept intgr stable dobjets totaux en relation avec le soi. Lidentit diffuse est en effet un syndrome typique de lorganisation limite de la personnalit, quon ne retrouve pas dans les personnalits moins perturbes et chez les patients nvrotiques, cest une consquence directe du clivage actif de ces introjections et identifications dont la synthse provoquerait normalement une stabilit de lidentit du moi.

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5. Pronostic Le pronostic nest pas en faveur dune psychothrapie au sens global du terme, avec lobjectif dun dveloppement de lautonomie psychologique et donc dune modification de son rapport au monde et aux autres de la personne. A lge adulte, la structure psychologique est fixe et les possibilits dvolution dpendant de ces bases.

4. Discussion sur la structure tat-limite


Variation des tableaux cliniques, stabilit de la structure
Voir page 201 205

Lhypothse des tats-limites

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Chapitre 9 : Illustration de la structure psychotique dans la schizophrnie


1. Prsentation de la schizophrnie
La schizophrnie est lun des diagnostics les plus difficiles poser. Symptmes des schizophrnes : 1) Dlire de culpabilit : justifier les souffrances (saccuse daction dont il nest pas responsable) 2) Dlire de compensation : (aprs une situation dsagrable) 3) Dlire rotique : persuasion dtre aim de faon secrte par une personne importante 4) Dlire de perscution : on croit quon parle tout le temps de nous (propos paranoaque) 5) Dlire fantastique : cration de nouvelles thories, prtention de rsolution de grandes questions philosophiques. 6) Dlire de jalousie : interprtation dlments insignifiants comme un signe de trahison 7) Dlire de grandeur (car manque de reconnaissance) -> dlires ont un sens par rapport une histoire. Dfinition de la schizophrnie : Cas dalination mentale caractriss par un processus de dsagrgation mentale appel dmence prcoce, dissociation autistique de la personnalit ou encore discordance intrapsychique. Il faut dfinir la schizophrnie comme une psychose chronique dlirante qui altre profondment la personnalit caractrise par une tendance profonde cesser de construire son monde de communication avec autrui pour se perdre dans une pense autistique (chaos imaginaire). Ce processus est caractris par un syndrome dficitaire (ngatif) de dissociation et par un syndrome secondaire (positif) de production dides, de sentiments et dactivits dlirante (ensemble de trouble o dominent la discordance, lincohrence ido-verbal, lambivalence, lautisme, les ides dlirantes, les hallucinations mal systmatises et de profondes perturbations affectives dans le sens du dtachement et de ltranget des sentiments dissociation de la personnalit). Les paraphrnies : psychose hallucinatoires chroniques caractrise par un dlire thme fantastique et les troubles bipolaires de l'humeur (maniaque et mlancolique) caractristique psychotique ne ncessitent pas un travail d'tude de cas aussi approfondi que la schizophrnie. La schizophrnie peut conduire (lors de crise) au suicide, ou dgts sur moi mme, mais aussi, sur les autres.
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La prvention : travail psychologique privilgiant un tayage (ancre le sujet dans le rel et cadre son rapport l'abstraction) et traitement antipsychotique prcoce en cas de crise.

2. Smiologie et tude de cas : une structure schizophrnique non dcompense


Fonctionnement lge adulte et psychogense de la structure psychologique
1. Tendance autistique, tranget de la pense et mysticisme Lautisme dans la schizophrnie : repli du schizophrne vers un monde coup de la relation aux autres et impntrables aux autres. Nous savons que la schizophrnie se rvle gnralement chez le sujet jeune (les formes tardives se situent aprs 45 ans), car le travail intgratif (unification du psychisme) se ralise normalement ladolescence, a chou. 2. Discordance affective Discordance affective : association de penses et daffects qui devraient tre incompatibles entre eux. Il ny a pas une expression motionnelle adapte la ralit des situations. Ex : fou rire lors de lannonce dun dcs. 3. Dpersonnalisation et syndrome dautomatisme mental Dpersonnalisation : trouble de la conscience de soi, qui occasionne un vcu angoissant et pnible, avec atteinte de la personnalit ou de lintgrit corporelle. Sassocie la dralisation (perte de sentiment de la ralit) et au syndrome dautomatisme mental : syndrome hallucinatoire caractris par le fonctionnement automatique dune partie de lactivit psychique. lorigine de la conviction dlirante que le sujet nest plus matre de lui-mme, quil est influenc par une force trangre qui lui dicte ses actes, ses peses, ses perceptions. Le manque de diffrenciation entre Moi et lautre est la base de cette dissociation du Moi schizophrnique. Un schizophrne est incapable de renvoyer les vnements de son existence et de son ressenti une causalit interne, une position de

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sujet intrioris ( cest le destin qui me conduit, si jai eu un accident cest de la faute de Satan qui tait sur la route, ) 4. Carence de lintersubjectivit Carence de lintersubjectivit : lautre dans sa ralit psychologique et sa diffrence semble presque totalement absent de lunivers du schizophrne. En effet, la diffrenciation entre le Moi et lAutre est si peu tablie quelle ne leur permet pas une existence autonome, do lalination du Moi lautre dans le syndrome dautomatisme mental. (Il ny a pas de vritable change avec un schizophrne, les questions ou les rponses quon lui fait servent de prtexte sa rverie verbale ) Do galement, la recherche de compltude dans la relation indiffrencie avec lautre, qui peut donner limpression dune relation de sduction sans en avoir la dimension sexue. Ce mode de relation est lcho de son fantasme de prise en charge absolue et de son besoin de cadrage extrieur. La diffrentiation entre identit et altrit de genre slabore ladolescence et prend sa substance dans la relation de couple lge adulte. Mais elle sappuie sur la base de la diffrentiation du Moi et de lautre qui slabore pendant lenfance : cette tape du dveloppement psychologique est trs carence chez la plupart des schizophrnes. Cest ce qui rend impossible llaboration de ltape suivante (ils sont souvent clibataires et nont jamais vraiment eu de conqutes).

Diagnostics et pronostic
1. Diagnostic positif M.J. aurait eu plusieurs pisodes dcompensatoires au cours de sa vie qui nont entrain que peu de rpercutions sur la capacit dinsertion sociale. Le premier se situerait la suite de son accident, le second vers 35 ans et le dpart du troisime est probablement ce qui a donn lieu son placement en long sjour en milieu hospitalier. Nous pouvons faire lhypothse que la maladie somatique agit comme un tayage contre le dlire qui surgirait si M.J. tait confront plus brutalement la ralit, la relation lautre avec tous ses alas et la ncessit dassumer une position de sujet. Linstitution et la maladie physique jouent donc un rle de protection par rapport au risque de dcompensation schizophrnique. Ainsi, en ce qui concerne son accident de moto, on ne peut tre sur quil a bien t le dclencheur de la crise schizophrnique. Il est possible quil nai t que le rvlateur. Il aurait prcipit la dcomposition par la
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rencontre de la ralit de limpossibilit continuer ce mtier (du fait des crises de narcolepsie) et de la difficult subjective assumer cette activit (position dficitaire). *M.J a travailler avec son pre dans limprimerie quil dtestait, il navait pas de contact social son projet dans laviation choue cause de son accident de moto schizo ?] On remarque par ailleurs que la troisime crise que lon peut suspecter se situe proximit de lge de la retraite et lon peut donc penser quelle nest pas trangre la perte de cet tayage, de ce cadrage qui tait structurant pour lui. Catatonisme : perturbation de la motricit pouvant le manifester par une stupeur (rduction de l'activit spontane), le ngativisme (rsistance l'injonction de produire un mouvement ou la mobilisation par un tiers), la rigidit, excitation motrice strile, position catatonique (maintien d'une position bizarre), mimique paradoxale, etc. 2. Diagnostic diffrentiels Le dlire dans se forme authentique schizophrnique dpasse celui des expriences dlirantes : il les prolonge et les organise en monde autistique, en mode ferm toute communication, en monde intrieur hermtiquement lors et labyrinthique. De telle sorte que, au fur et mesure que la psychose se confirme et volue, la constitution de ce monde dlirant ou monde propre reprsente le noyau mme de lexistence schizophrnique. Les comportements thtraux de M.J. peuvent tre rapports la schizophrnie, thtralisme ironique (la drision) ou pathtique (le mlodrame , M.J. se servant plutt de drision.

3. Le processus de dsintgration schizophrnique : lexemple de Grard De Nerval


La question du mode dentre dans la crise schizophrnique
Processus de dcompensation schizophrnique : cest lorganisation progressive des troubles, leurs mouvements volutifs que lon reconnaitra le processus schizophrnique en voie de formation. Formes de dbut : invasion progressive du dlire comme un des modes dentre dans la schizophrnie ; souvent sinstalle un systme idologique, qui mle ses spculations abstraites aux interprtations et intuitions dlirantes rationalisme morbide : tendance la rationalisation systmatique et froide de tous les vnements et de toutes les relations interhumaines. Linvasion dlirante clate dans des expriences

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hallucinatoires ou de dpersonnalisation, ou sous forme dintuitions qui paraissent faire irruption dans une conscience claire. Autres formes de dbut : par un tat psychologique aigu limportance des hallucinations psychiques et du syndrome dautisme mental cho et vol et la pense, syndrome dinfluence, les expressions tranges et abstraites du dlire, linconscience de la maladie, le dogmatisme des croyances dlirantes et par contre labsence ou le faible degr des troubles de la conscience peuvent tre retenu comme lments smiologiques valables ; selon Wyrsh la maladie semble intimement lie lhistoire du sujet. Elle merge lentement des profondeurs de la personnalit. Le malade accorde une signification personnelle aux ides dlirantes et aux hallucinations. Aprs gurisons, il grade un souvenir trs prcis de sa maladie il la considre comme un vnement capital de sa vie. Dun point de vue de la pratique du psychologue, limportant est avant tout dtre en mesure didentifier la structure schizophrnique.

Vcu et volution de la maladie


Pendant la crise aigue, le schizophrne est submerg par un torrent dides, de sentiments, de rminiscences, dillusions er dhallucination incohrentes. Cet tat varie incessamment et a tendance saccentuer dans le demi sommeil . Les patients vivent dans deux mondes, mais il stablit une sorte de compromis entre les deux. Le monde de la psychose est intgr au monde de la ralit, et les ides dlirantes constituent une sorte de construction thorique destine fournir une solution rationnelle au problme de lexistence simultane dans ces deux mondes . 1. Articulation des thmes dlirants et dtachement du monde rel Aurlia, extrait de 1840 Aurlia, extrait de 1855 2. Exemple dinterprtation a postriori dune hallucination par dlire

Voir livre page 218 224

Explication thorique de la schizophrnie


Schizophrnie : dynamique de destruction psychologique et laboration dlirante.

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tats dficitaires terminaux


Le problme de ma dsintgration schizophrnique illustre bien la ncessit vitale pour le sujet humain adulte de raliser la diffrentiation identit/altrit, de prfrence sur le support structurant du Genre, et par l daccder lintgration, lunit psychologique. Trois types de dficits schizophrniques terminaux : 1 : ce qui domine cest linertie et la rgression quasi-totale de la vie psychique avec vie vgtative et comportement automatique et strotyp de type catatonique 2 : lincohrence ido-verbale quand le langage est compltement incohrent et que le systme de communication est remplac par un langage compltement autistique, on parle de schizophasie 3 : le dlire, avec ses expressions et ses comportements bizarres, qui prvalent. Sorte de fabulation strotype o lactivit hallucinatoire est remplace par une sorte de soliloque.

4. Discussion sur la structure psychotique


Il est difficile de savoir si lentre dans la schizophrnie se fait par linvasion progressive du dlire ou par un tat psychotique aigu. La personnalit schizodie ainsi que schizotypie prsenteraient une prdisposition la dcompensation schizophrnique. La schizophrnie dclare et la personnalit border-line sont deux troubles de la personnalit qui sont souvent associs et quil est difficile de diffrencier. tayage de la structure schizophrnique sur le rapport au virtuel ( travers internet) : La schizophrnie se caractrise par son utilisation dite morbide de labstraction, qui peut sattacher de nombreux supports comme tout ce qui est de lordre du surnaturel, du domaine des mathmatiques, tout ce qui peut permettre au sujet schizophrne de schapper de la ralit trop contraignante et de se reconstruire une ralit virtuelle subjective qui lui donne une explication du monde et de la vie. Ainsi, le dveloppement du multimdia et des mondes virtuels peut fournir une voie dtayage de cette structure, comme ventuellement aboutir sa dcompensation. (Voir page 228 pour lexemple)

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Chapitre 10 : Illustration de la structure nvrotique dans lhystrie et discussion sur une approche globale de la clinique
1. Prsentation de la structure nvrotique hystrique
L'hystrie est l'exemple type de la structure nvrotique. Elle est une nvrose, c..d. que nous n'en connaissons pas la lsion caractristique. C'est une dfinition mdicale par dfaut (une lsion inconnue non inflammatoire des nerfs). Le terme nvrose caractrise avant tout la qualit de la structure psychologique (le caractre nvrotique). On distingue la nvrose hystrique de la nvrose phobique (dites hystrsophobique) et la nvrose obsessionnelle. Il est difficile de formaliser les diffrentes organisations sur un plan structurel, on a tendance une classification base sur la distinction entre des rpertoires smiologique descriptif. Une organisation de type obsessionnel peut tre trs productive sur le plan du rapport social et tre scurisant pour le sujet. Peut masquer une psychose paranoque. Un fonctionnement de type phobique peut se trouver comme une expression symptomatique d'une nvrose hystrophobique ou anxio-dpressive. Elle peut galement cacher une structure d'tat-limite. NB. : Dans tout ces cas, il y a une organisation de la structure psychique autour du positionnement de Genre. (Surtout l'hystrie) Hystrie : renvoie une carence dans stabilit psychologique, compense par une symptomatologie lie des effets conjoncturels et historiques dans la vie du sujet.

2. Smiologie et tude de cas : une hystrie masculine


Fonctionnement l'ge adulte et psychogense de la structure psychologique
1. Deuil pathologique, dpression nvrotique, perte d'autonomie et syndrome de glissement chez le sujet g Syndrome de glissement : ensemble des dysfonctionnements somatique et/ou psychiques, qui chez une personne ge, sans prise en charge, entrane un dcs parfois en l'espace de quelques jours. L'organisme biologique fragilis ne permet pas une sparation entre processus

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physiologiques et processus psychologiques, tout trouble ayant tendance se globaliser l'tat de sant gnrale. Deuil : chez une personne trs ge qui a partag toutes sa vie avec une personne ne peut s'effectuer. Il va devoir raliser une intriorisation du partenaire disparu comme une sorte de compagnon mental permanent (il va imaginer ses ractions dans tel ou tel situation) 2. Laltrit de Genre, support majeur de lidentit chez le sujet hystrique Voir page 234 ; hystrie masculine peut tre masque par lalcoolisme nvrotique ou certaines perversions sexuelles. 3. Les facettes de la position de Genre de M.Y. (voir page 235) 4. Tolrance lautre, entre idalisation et laboration Les personnes ges institutionnalises qui conservent un fonctionnement intellectuel normal tolrent mal les personnes dmentes. Il y a un rejet de tout ce qui peut atteindre limage positive de soi, ce qui traduit un manque dautonomisation de la scurit de base, qui reste assure par lapprobation dautrui. Le sujet hystrique a besoin de recevoir des feed-back positifs des personnes de lautre Genre, mais aussi de son entourage au sens large : cest une recherche permanente qui peu se traduire de diffrentes manires, de lidalisation la provocation, et qui se situe l aussi dans lordre de la dpendance affective. 5. Trajectoire sociale, entre dpendance la reconnaissance sociale et position du sujet assume Les hommes hystriques ont une importance dans les lments de prestiges, dans la reconnaissance sociale, dans la dpendance la russite professionnelle.

Pronostic et diagnostic diffrentiel


La dpression : provoque une mise plat de l'Identit, dont le systme des priorits internes n'est plus hirarchis. L'intgration de la structure psychique est provisoirement non oprationnelle.

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3. Discussion sur la structure nvrotique hystrique

Une assimilation entre hystrie et fminit


Elle a toujours t encombre par des fantasmes des hommes, traduisant ainsi leur peur ou rancur devant l'hystrique en particulier, pour mieux cacher ses mmes ressentiments l'gard de la femme en gnral On peut tous tre frapp par l'hystrie, il faut arrter cette stigmatisation. Hystrie : problmatique de Genre aussi bien chez les hommes que chez les femmes. (Voir rcit page 239)

Un fonctionnement psychologique labor


Freud : place la nvrose au niveau le plus labor du continuum des fonctionnements psychologiques. Et l'hystrie au niveau le plus labor des nvroses. Les tats-limites : se prsentent souvent au premier abord sous des allures d'hystriques outres. L'hystrique : se donne en spectacle aux autres et lui, pour obtenir l'affection d'autrui et non pour dominer ou soumettre autrui comme le fait le sujet pervers. Ils sment souvent le dsordre dans les familles, dans les services. Dsir de rpondre l'attente de l'autre : sujet suggestibilit. On y a accs lorsquil y a dcompensation avec exacerbation de la nvrose, ce qui peut rendre les gens concerns difficilement supportables.

volution historico-culturelle de la structure


Hystrie : caractrise la personnalit, elle est l'expression +/- caricaturale du Genre tel que la socit d'une poque considre le dtermine.

Caractristiques de l'expression de la structure hystrique


1. Exacerbation des strotypes de Genre Hystrie dfinition : exacerbation du Genre, dtermin par des critres idaux et des strotypes sociaux, qui restent en partie externe l'Identit tout en tant son axe organisateur. Ce n'est pas le cas dans toutes les structures psychologiques sauf pour nvrose et normalit fonctionnelle. Le Genre n'est pas suffisamment intrioris et personnalis comme c'est le cas dans la normalit fonctionnelle.

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2. Deux types opposs d'hystrie : (types opposs) les origines communes dans la psychogense La nvrose hystrique trouve ses origines dans une dpendance affective du parent de l'autre Genre, celle ci (dpendance) a pu tre renforce par d'autres reprsentants de ce Genre et contribuer fixer la petites fille/garon dans des attitudes de sduction gnralise vis--vis des personnes de l'autre Genre. Cette rivalit n'est pas une loi gnrale, il peut trs bien s'entendre avec l'autre parent. l'ge adulte cette dpendance affective peut rester fixe sur le parent ou se transposer sur une autre personne de l'autre Genre dans une relation privilgie ou se partager entre parent et conjoint. Dans tout les cas, la dpendance tendance se gnraliser. La faiblesse de l'hystrie : besoin sans arrt d'tre confirm comme bon. les diffrences dans la psychogense a) La premire : tire sa dpendance de la surprotection offerte par le parent de l'autre Genre. La dpendance affective est manifeste, voire revendique. b) La seconde : la carence affective caractrisant l'attitude de ce parent vis--vis de lui. La dpendance affective est camoufle sous des comportements de prestance dans lesquels l'agressivit s'exprime franchement. RMQ : La femme hystrique se prsentera donc souvent comme : fragile, romantique, futile, tendre, complice avec son pre, se laissant cajoler et prendre en charge par son mari. Ou : sductrice, grant toute la famille et l'extrieur, dominante, envahissante. Une combinaison des deux est possible. L'homme hystrique : de premier abord il sera charmant, galant, serviable, un peu adhsif, proche de sa mre ou alors dominateur, un peu caractriel, sducteur, agressif, en apparence indpendant, voulant tout contrler, fort. (Voir page 243 246 pour les exemples)

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3. Lhystrie russie Hystries russies : hystries qui chappent la mdecine. Il ne faut pas oublier que cest un sujet en souffrance. Car mme un sujet hystrique asymptomatique un moment de sa vie, voire sur une longue priode de sa vie comme M.Y. est toujours susceptible de dcompenser gravement, avec une grande capacit dautodestruction, lorsque ses investissements privilgis viennent lui faire dfaut. 4. Trois principaux modes de dcompensation : somatisation, dpression, dissociation somatisation : dites hystrie de conversion dpression : souvent masque par la somatisation et l'alcoolisme/consommation de psychotropes. dissociation : peut tre camoufle par l'alcool. Modification des tats de conscience qui donnent des difficults de mmoire ou attention et favorisent le refoulement, des absences, oublis slectif, rveries, crativit. RMQ. : Ces troubles sont rpertoris dans le DSM IV-TR (2003) sous le terme de trouble dissociatif ou nvrose hystrique de type dissociatif. (Voir page 247 et 248 pour les exemples) 5. Le paradoxe apparent de la dpendance et de lautonomie (voir page 249)

4. Discussion sur une approche globale de la clinique

Comparaison des structures tudies


1. Du point de vue de la qualit de la relation l'Autre (de la capacit l'intersubjectivit) Psychose : l'Autre est presque totalement exclu de l'univers mental du psychotique, la rencontre intersubjective est impossible ou trs partiellement possible.

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tat-limite : l'Autre n'existe qu'en tant qu'objet utile et nfaste, manipuler, contrler, flatter ou le dtruire, sans considration possible pour sa personne et ses sentiments. C'est l'tape de diffrenciation du Moi et de l'Autre qui est carence et dvie, car oriente vers une problmatique de l'avoir qui se substitue une dfinition de l'tre, Moi, Autre, dfinis partir d'une position instrumentale. La question du Genre est pose sans aboutir un rle structurant dans l'organisation du psychisme.

Nvrose : l'Autre existe comme personne globale et sujet, mais avec une certaine difficult l'individualiser, du fait de l'intervention des mcanismes comme l'idalisation qui maintien la dfinition d'autrui dans certaine extriorit. L'identit et altrit n'a t que partiellement intriorise. Normativit fonctionnelle : Autrui est considr dans sa position subjective, la relation l'Autre est individualise et fonctionne dans l'ordre de l'intriorit. Elle assume la position du sujet sur toute la trajectoire vitale, mme si des crises existentielles laborative sont ncessaires certains moments pour dpasser des vnements ayant porte +/- traumatique pour l'individu.

2. Du point de vue de la qualit de l'intgration du psychisme. Indiffrenciation et non-intgration psychotiques Impossibilit quasi totale se diffrencier de l'Autre. L'Autre implique l'impossible intgration d'une dfinition du Moi autonome, partir de l'ado impossible accs une intgration du psychisme. Le Moi est en perptuel intrusion potentielle de l'Autre, dbouche sur syndrome d'automatisme mental, dpersonnalisation et dralisation, dissociation mentale.

Dviation de la diffrenciation et clivage tat-limite Problmatique de l'avoir qui a instaur la diffrenciation du Moi et de l'Autre en terme de mien et tien, la place de diffrenciation en terme d'tre. Gnre alternance de processus d'idalisation et dvalorisation du Moi et de l'Autre dcrit en terme de clivage.

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Diffrenciation et dissociation hystrique Incohrence de l'ducation qui ne permet pas l'ado de raliser une intgration globale des diffrentes facettes de son identit, qui doivent exister sans tre lies. L'Autre est dissoci entre des strotypes de Genre opposs.

Dissociation hystrique et syndrome dissociatif schizophrnique Syndrome dissociatif correspond un clatement global du psychisme (processus de dsintgration psychologique qui traduit une carence globale d'intgration habituelle du psychisme) hors, dans l'hystrie, la dissociation traduit une faiblesse de l'intgration, elle ne tend pas un clatement, mais vers une organisation bipolaire stable de celui-ci.

Dissociation hystrique et clivage tat-limite : tat-limite : il existe une forme d'intgration du psychisme plus consistante et permanente que dans la psychose, mais qui ne ralise pas non plus une unit du psychisme : alternance entre deux Moi, qui s'excluent et se renient l'un l'autre tour de rle. Hystrie : intgration globale du psychisme est tout de mme ralise. Les diffrents ples de l'identit du sujet ne se renient pas et ne s'excluent pas mutuellement, mais coexistent en parallle et participent une forme de cohrence la mme identit.

Normalit fonctionnelle : diffrenciation et intgration du psychisme

Dans la normalit fonctionnelle, lintgration du psychisme est la fois globale et bien diffrencie, constituant une unit forte de lidentit du sujet et une unit de sa dfinition propre laltrit. Normalit fonctionnelle : dveloppement harmonieux dans une relation scurisante ltape de la communication motionnelle, une bonne diffrenciation Moi/Autre, puis Identit/Altrit, structure sur des supports identificatoires et diffrenciateurs positifs vis-vis de lenfant (c.--d. de le considrer comme un sujet diffrenci en devenir), installent les bases ncessaires pour une bonne intgration globale du psychisme lge adulte.

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Chapitre 11 : Les bases de lentretien clinique dans une perspective psychothrapeutique


1. Quest-ce que lentretien clinique ? (cadre et mise en perspective)
Prsentation
Approche base sur un cadrage de la psychothrapie en termes dintersubjectivits entre le psychologue clinicien et le patient dans lentretien dit face--face, avec comme comptence fondamentale la capacit construire un projet thrapeutique. Le psychologue mne lentretien en fonction de la reprsentation du fonctionnement humain normal et pathologique laquelle il se rfre. Il procdera diffremment sil pense que le problme du patient renvoie des conflits intrapsychiques refouls ayant trait au dveloppement de la sexualit chez lenfant (psychanalyse), sil considre que cest le systme familial (systmique) ou social (antipsychiatrie) auquel le patient appartient qui est globalement dysfonctionnant (notion de patient dsign ), ou sil pense que cest la modalit adaptative de la personne au milieu social qui ncessite un travail dajustement et de rlaboration (thorie du Dtour),

Dfinition
Lentretien clinique correspond la mise en uvre dune technique de communication spcifique, en fonction dune grille de lecture thorique sous-jacente, par un professionnel de la psychologie clinique, pour rpondre la demande ou au besoin dun individu ou dun groupe (famille, institution). Connaissances et comptences du psychologue misent en uvre lors de lentretien clinique : - Sa comprhension du fonctionnement du psychisme humain - Sa capacit dentrer en relation avec une personne de manire professionnelle - Sa capacit interagir avec lui de manire constructive - Sa capacit dterminer les limites et les risques ventuels de cette interaction (par ex, une limite correspond la marge dvolutivit du patient). Lobjectif fondamental de lentretien clinique vise thrapeutique est la construction de lautonomisation psychologique du client.
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Lentretien clinique, outil professionnel du psychologue


Pour construire cet outil de bas quest lentretien clinique, nous avons besoin de technique et de thorie. 1) Le processus gnral de lentretien Ce sont les hypothses thoriques qui permettent de dfini un mode dintervention donn, c.--d. : - Rechercher les informations pertinentes par rapports au modle dexplication du fonctionnement psychique fourni par le cadre thorique utilis ; - Dfinir un diagnostic ainsi que des indications et des contreindications thrapeutiques ; - Viser certains objectifs thrapeutiques Il ny a que la thorie qui nous permet de prendre ses distances par rapport au vcu immdiat, c.--d. de se distinguer de la psychologie populaire et des bonnes intentions. Le clinicien infre et teste dans linteraction des hypothses sur le fonctionnement psychique particulier de la personne avec laquelle il est en entretien. Une pratique structure et rflchie de lentretien permet progressivement dintrioriser la fois la technique de formulation et de reformulation, une empathie professionnelle fine et la thorie utilise. Lentretient implique donc un processus complexe comprenant plusieurs activits de nature diffrente, dont certaines se droulent lextrieur (dans la relation) et dautres lintrieur du psychologue (par la rflexion) : - coute sans a priori, disponibilit, mise en confiance du patient - Maitrise des aspects techniques de base de lentretien (formulation, reformulation,) - Analyse du discours en fonction du prisme thorique choisi, tout en tant capable de remettre en question en permanence ses hypothses par rapport aux feed-back reus dans linteraction avec le patient, et construction dune reprsentation de la singularit de cette personne - Synthse des donnes pour permettre une confrontation de ses conclusions partielles en cours dentretien

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Orientation de lentretien en fonction des donnes de recherches pour la comprhension du fonctionnement du patient et ltat de son systme de dfense tel quil se prsente au psychologue au moment de lentretien

Les objectifs sont dfini par : - Des hypothses thoriques choisies, permettant de se faire une reprsentation du fonctionnement du patient - Des besoins psychologiques du patient au moment de la consultation - De la vocation de linstitution (si lentretien se situe dans un cadre institutionnel) 2) Ltat psychologique du patient Au vue de la personne en consultation, il peut arriver que cette dernire ne soit pas prte ce quon fasse un retour sur son fonctionnement ou celui de son entourage. De plus, certaines informations ne peuvent tre donnes certaines tapes du suivi sans compromettre la relation de confiance avec le psychologue, ou, simplement parce que la personne nas pas prte les entendre. Par contre, plus tard ses affirmations pourront prendre sens et tre intgres lidentit du sujet. Il y a donc une manire de dire et un moment pour dire, ce qui nus renvoie plus particulirement au processus psychothrapeutique. Les interventions du psychologue doivent tre adaptes la phase du processus thrapeutique dans laquelle le patient se trouve engag. Lexistence de contre-indications et dabsence dindication la psychothrapie : Certaines priodes de la vie dune personne ne sont pas favorables une thrapie et, en voulant laider, on peut en ralit achever de dstabiliser ses mcanismes de gestion dj trs vulnrables et saturs par langoisse. il nexiste pas de dsir et de possibilit dvolution chez le patient. Le problme est la nature de la demande qui nest pas une demande de psychothrapie, mais plutt une recherche de compltude narcissique avec un partenaire de prfrence dot dun certain coefficient de prestige social (comme cest le cas, entre autre, du psychologue). (Voir page 261)

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2. Comment mener un entretien clinique ?


Dans sa manire de mener lentretien, il faut tenir compte du sujet avec lequel on communique. Le professionnel ne mnera pas lentretien de la mme faon sil sagit de ses premires rencontres avec le sujet, ou encore de rencontres ponctuelles, ou sil sagit dun suivi dj engag.

Premiers entretiens
1. Se donner les moyens de comprendre le patient emphatiquement et thoriquement La mise en confiance Avant darriver des conclusions ou avant daider vritablement la personne, il faut se donner les moyens de comprendre ses problmes et sa logique de fonctionnement. Attention : on ne peut tirer que des hypothses, pas des certitudes ! Il faut sefforcer de fournir la personne les conditions psychologique dont elle a besoin pour sexprimer et sexpliciter au mieux. Ce rsultat suppose une certaine capacit dajustement lautre de la part du clinicien. La mise en confiance est la condition primordiale ! Cest une dynamique qui se ralise si la personne ne se sent pas juge, plainte, mprise, approuve, admire, mais simplement reconnue et accepte dans son individualit, sa diffrence , sa lgitimit exister (empathie du clinicien). Pour tre en confiance, le patient a besoin de sentir un intrt vritable de la part du psychologue, mais cadr par sa comptence professionnelle, un intrt certes humains, mais mdiatis par son rle. La position du psychologue se trouve donc toujours lintermdiaire entre limplication relationnelle et la fonction professionnelle, lefficacit thrapeutique tant inconcevable sans implication personnelle relle. Au fur et mesure de lentretien, la confiance se met en place et lorsque leur interaction devient moins conventionnelle et plus spontane, il peut aborder des points apparaissant comme plus dlicats parce quils touchent : - Aux positions dfensives

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des aspects douloureux traumatiques de la vie de lindividu, des effets dpressifs massifs que le patient tente de contrler des vnements dlicats aborder parce quils son associs dans a vcu du sujet la honte, la culpabilit, ou encore quils impliquent dautres personnes affectivement investies, etc.

Le clinicien a donc cre des conditions ncessaires pour que son intervention ne soit pas vcue comme inquisitrice, intrusive, indiscrte ou menaante pour lintgrit psychique de la personne consultante. Le projet thrapeutique Le but initial, qui est de comprendre le sujet, est atteint et permet (aprs analyse et synthse des donnes, avec le recul ncessaire, donc hors prsence du patient) de dfinir une premire orientation thrapeutique : - Le suivi va-t-il tre effectu par le psychologue, avec quel contrat relationnel et sur quel mode (quels objectifs thrapeutiques) ? - Ou va-t-il tre dlgu une institution ou un collgue plus spcialis par rapport la prise en charge ncessaire ? - Ou encore, quelles sont les indications et contre-indications par rapport une prise en charge pluridisciplinaire en institution ? Une mthode de la rflexion sur la pratique clinique : Il est indispensable davoir un temps de rflexion aprs un entretien et de prfrence par crit. Cela permet de faire voluer, au fur et mesure des sances, le projet thrapeutique, et ventuellement de revenir sur une erreur diagnostique ou pronostique trop optimiste ou trop dfaitiste. Cette prise de recul est destine prparer la sance suivante, en dcomposant le projet thrapeutique global en objectifs intermdiaires de plus en plus fins et ajusts la dynamique volutive du patient. Voir page 254, lexemple 34

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2. Comment se donner les moyens de comprendre le patient ? Trois types dobjectifs et dactivits de reformulation du psychologue : - La qualit de lcoute (respect de la parole du patient, de ses silences, attention et intrt ports sa personne) ; restituer avec fidlit le contenu du discours du patient ; capacit revenir sur ses erreurs sans hsitations lorsque sa restitution a t en dcalage avec le rel vcu du patient reformulation-rassurance : elle rassure la personne sur le fait quelle est bien entendue et que la lgitimit de son discours est reconnue par le clinicien. Elle encourage lexpression de son vcu profond. - La capacit faire prendre conscience et faire verbaliser des lments de vcu que la personne naurait pas verbalis pour elle seule, donc laborer des lments de son identit dans linteraction. reformulation-synthse : dlments du discours, permettant leur mise en perspective ou en contradiction sil y a lieu et, plus gnralement, lapprofondissement de la problmatique psychologique du sujet - La capacit orienter le droulement de lentretien par rapport aux hypothses envisages sur le fonctionnement du patient, pour en obtenir la confirmation ou linfirmation et faire voluer sa rflexion thorico-clinique.

Entretien de suivi
1. Un principe gnral de laction thrapeutique Laction thrapeutique consiste agir sur linconscient, faire voluer le patient en travaillant sur son dcalage entre conscient et inconscient (dans le but de le rduire et dharmoniser le fonctionnement psychologique). Raliser sens que le patient soit en mesure de percevoir et concevoir ce quest en train de faire le thrapeute. La diffrence avec laction dun psychologue ne rside pas dans la seule qualit de son coute et dans sa neutralit. Il ne faut pas oublier que la personne consultante est enferme dans une problmatique identitaire gnralement depuis son enfance, problmatique qui sest complexifie et rigidifie au fur et mesure de sa vie. Lefficacit thrapeutique suppose donc un rle actif du psychologue clinicien. Le problme se situant un niveau inconscient, le patient ny a pas accs directement et dpend donc de la mdiation dun autre qui, par linteraction de leurs personnalits et de leurs diffrences, laide faire

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merger et laborer au moins une partie de ce matriel inconscient. Cela implique que la technique thrapeutique et ses objectifs doivent rester en grande partie dissimuls au patient, pour pouvoir dpasser sa rsistance au changement. Le psychologue doit laborer pour le patient des objectifs thrapeutiques et utiliser des techniques lui permettant en quelque sorte de tricher avec son inconscient, pour contourner ses mcanismes de dfense et de contrle. Manipulation thrapeutique volontairement ralise dans lintrt du patient, tel que la dynamique du suivi permet de la dfinir et de la redfinir sans cesse. Lorsque lautonomie psychologique du patient est labore et stabilise, celui-ci pourra nouveau assumer sa scurit vitale sans le recours au psychologue, ce qui signifiera la fin de la thrapie. Il ne faut pas oublier que le thrapeute travaille au niveau de linconscient du patient, avec son consentement bien sur, mais surtout avec sa collaboration, sans laquelle il ny a aucun travail psychothrapeutique possible. On ne peut raliser de thrapie linsu dune personne parce que cest elle qui fait le travail interne dlaboration. Diffrence qualitative entre le refoul et le non-labor au niveau inconscient : Les contenus refouls sont des contenus sur lesquels il y a eu un travail psychique, mais en terme dfensif. Les contenus non labors sont des contenus sur lesquels il ny a eu aucun travail psychique et qui sont donc lus facilement accessible llaboration psychologique. Il sagit de contenus psychiques qui ne sont pas forcment conflictuels, mais qui nont pas eu le temps ou loccasion dtre diffrenci. Quest-ce que llaboration psychologique ? Il sagit du processus qui permet de lier le vcu du sujet au symbolique, de mettre en formes ses affects par la pense symbolique. Carence laborative le sujet ressent des motions brute dun cot et intellectualise, rationnalise son vcu de lautre. Scission, clivage inconscient entre lmotion et le symbolique. 2. Le processus thrapeutique et ses phases dans des entretiens de suivi La psychothrapie 2 processus complmentaire : 1) Les phases centriptes (tournes vers llaboration intime): travail dlaboration inconscient qui correspond du point de vue du psychologue un patient travail de prparation du psychisme de la personne.

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2) Les phases centrifuges (tournes vers lexprimentation dans le milieu): processus initi par une prise de conscience et consiste en une exploitation de llaboration antrieur. On affine, nuance, diffrencie ce qui a t acquis, on analyse cet acquis dans de nouvelles situations, par rapport des expriences concrtes diffrentes. permet au patient dintrioriser une nouvelle dfinition de son fonctionnement, qui inclut cet acquis (et non pas de la garder comme notion thorique et abstraite ne lui apportant aucune relle alternative pour chapper ses conditionnements). Les entretiens cliniques vises thrapeutique comportent 4 phases dans le temps : 1) Entretien cliniques de mise en confiance, mise en place de des bases de la relation psychologue-patient, comprhension de lhistoire et du fonctionnement du patient ; 2) Entretiens cliniques de prparation psychologiques ; mise en route du processus dlaboration interne (phase centripte) ; 3) Prise de conscience dlments jusque l rests prconscients ou inconscients ; 4) Exploitation du matriel inconscient ramen la conscience qui doit maintenant tre rorganis par lexprimentation dans le milieu externe en situation pour permettre au patient un fonctionnement nouveau, autre et mieux adapt. processus de diffrenciation externe (processus centrifuge). 3. Lentretien clinique, un espace de rencontre intersubjective La relation patient-psychologue est avant tout la rencontre de deux sujets, de deux trajectoires identitaires globales, comportant leurs histoires personnelles et la faon dont ils ont labor les crises structurantes du dveloppement. Implique une position professionnelle stable, davoir des comptences et un rfrentiel thorique intrioriss pour tre en mesure de grer ce qui se passe sur le pan de lchange motionnel dans le cadre de lentretien. Cet change est la base du travail thrapeutique et ce nest que quand il y aura investissement affectif rciproque quil y aura possibilit de thrapie. Linteraction humaine est structurante et cest sur cette base que va sappuyer la psychothrapie. En effet, tout lappareil psychique de lhomme sest construit dans linteraction avec lautre. Lentretien clinique implique et dpend de la combinaison des personnalits particulires des interlocuteurs en prsence. Cest pour cela que nimporte quel psychologue ne correspond pas nimporte quelle

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personne et que nimporte quel psychologue ne pourra pas travailler avec nimporte quel patient.

Techniques de base de lentretien clinique dans une perspective humaniste : apports et limites
Il existe plusieurs types dapproche de lentretien vise thrapeutique ; Elle se base sur linteraction humaine (intersubjectivit), tout en se dcentrant de la communication telle que nos lemployons dans la vie quotidienne et elle est compatible avec notre approche thorique, qui situe prcisment linteraction moi-autre au centre du processus de dveloppement psychologique de ltre humain (Wallon). 1. Les rponses dites inductrices selon Mucchielli On appelle indictions de la rponse (ou des attitudes, ou du comportement) le fait que la question telle quelle est pose ou lintervention verbale telle quelle est formule oriente la rponse du client. Forme de suggestion. Les interventions inductrices se dfinissent comme ne facilitant pas lexpression du patient et donc la comprhension de son vcu. Lvaluation ou le jugement moral Il sagit dune intervention qui vise juger, approuver ou dsapprouver le patient en rfrence des normes ou des valeurs, dans une attitude qui tend inconsciemment tre moralisatrice. Elle induit chez le sujet de linhibition, de la culpabilit, de la rvolte, de la dissimilation ou amne la relation sur un registre de recherche permanente de reconnaissance et dapprobation inconditionnelles. Linterprtation Elle tend orienter la restitution du discours du patient sur un point jug essentiel par le seul psychologue. Elle induit un sentiment dincomprhension, voire un dsintrt, de lirritation ou de la rsistance. Le support (soutien-consolation) On peut ramener cette intervention une attitude maternante ou paternaliste qui se traduit par des encouragements, consolations,
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banalisations et ddramatisations du vcu. Elle induit des comportements de dpendances et de passivits ou, au contraire, de refus hostile dtre pris en piti. Linvestigation Elle renvoie au fait de questionner pour obtenir des dtails supplmentaires, attitude qui montre ce que le psychologue juge important et non pas ce que le patient vit comme important. Elle induit une perte du sens subjectif de lentretien, de la ractivit par rapport ce qui est peru comme inquisiteur ou comme un jugement implicite, ou un retrait sur le personnage social. La solution du problme Proposer au patient la solution son problme induit soit limpression dtre conduit, soit limpression dtre mis en demeure de devoir choisir issue propose dpendance et possibilit de renvoyer la responsabilit de cette solution au psychologue ultrieurement. 2. Limites de cette conception et perspective Entretien non directif (de type Rogrien) prne lautodtermination du patient dans le processus thrapeutique. Le but de lentretien centr sur le client est de soutenir sa dmarche dautonomisation. La notion de non-directivit se prsente comme un paradoxe, savoir que le psychologue ne se considre pas lui-mme comme le spcialiste de la psychologie, mais dlgue en quelque sorte cette responsabilit au patient. Le consultant est le seul dtenir la ralit vcue de sa subjectivit et le rle du psychologue nest pas de la deviner, mais de la faire sexprimer et se dployer librement, de lui permettre de sharmoniser et de se stabilis. Linteraction humaine inclut forcment une part dinduction. Linfluence est un lment inhrent toute relation humaine ; quest-ce quun thrapeute sinon un spcialiste de linfluence ? Si le patient vient le consulter, cest bien parce quil espre quil exercera un effet positif sur des comportements que lui narrive pas changer. Cest ncessairement un manipulateur ; lessentiel est quil utilise des mthodes appropries qui respectent les buts exprims par le patient et se rvlent efficaces. La

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non-directivit nest pas dans labsence dinfluencer mais dans la disponibilit tre influenc en retour. Cette possibilit de rciprocit dans la relation thrapeutique renvoie bien linteraction des subjectivits (ici du psychologue et du patient). Les rponses inductrices que critique Mucchielli correspondent au mode de communication spontan de ltre humain en socit. La position du psychologue, une position construire loppos de son fonctionnement spontan : Le psychologue doit offrir ceux qui le consultent une autre manire dtre en relation. Il a une formation qui nest pas quintellectuelle et qui engage la totalit de la personne du psychologue. Cette formation lamne construire une instance psychique particulire, lidentit du psychologue ainsi quun pratique clinique altrocentre. Cette position consiste orienter toute son activit vers lautre, dans lintrt de lautre. Cet intrt se dfinit partir de critres thoriques. Lvaluation ou le jugement moral VS intervention de recadrage dans le rel ou de repositionnement La rponse dvaluation napporte rien de constructif la psychothrapie. Elle mobilise les dfenses du sujet et lui est nfaste. En revanche, le psychologue est amen repositionner le patient dans son rapport au rel. Il sagit de laider rajuster sa relation aux autres, sa capacit envisager dautres points de vues existentiels que le sien, accepter la diffrence (de ses proches en particulier), et respecter leur autonomie, se restituer dans lordre de rciprocit, ou poser des limites ce quil accepte de la part dautrui, etc. Linterprtation VS intervention dexplication La rponse interprtative fait appel aux mcanismes de dfense (intellectualisation, mise distance des affects). En revanche, le psychologue pour rle de donner des explications au patient sur son fonctionnement. Ces explications doivent tre donnes dans des termes du langage courant, ou tout du moins correspondant la culture du patient. Si ces informations sont donnes dans un langage qui serra mal compris par le patient cela peut occasionner chez lui, une sensation dinfriorit, intrusif et nauront aucun effet positif sur la patient.

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Il ne faut pas oublier que ces informations doivent tre donnes quand le patient est prte les recevoir, pas nimporte quel moment de la psychothrapie. Le soutien-consolidation VS intervention dtayage Une rponse de soutien psychologique sapplique dans un rle dtayage (de rassurance identitaire, de consolidation des dfenses et des investissements du sujet pour viter une dcompensation, plutt que dans une dynamique de changement). Le suivi psychologique doit toujours tre pens par rapport une situation globale (le patient particulier, son contexte de vie, le psychologue particulier) et non dans labsolu come si le mme mode de prise en charge pouvait convenir nimporte quelle situation. Le psychologue est au moins aussi souvent amen effectuer un travail dtayage, quen mesure de faire un rel travail dlaboration avec la personne. Lorientation de la prise en charge soir vers une psychothrapie, soit vers un tayage du fonctionnement actuel dpend de : - Du temps dintervention disponible - De la qualit de la relation stablissant entre le patient et le psychologue - De laspect +/- favorable de lenvironnement lgard dun trvail thrapeutique (phnomne de la famille tendant annuler le travail psychologique par exemple) - Du moment de vie auquel se situe lintervention - De la structure psychologique du patient Linvestigation VS intervention de recherche et dinformations Il est impossible de ne pas poser des questions au patient tout simplement car il faut tre en mesure de la comprendre et de connaitre son histoire de vie. La solution de problme VS intervention dlaboration du problme Une rponse de solution au problme met un terme au processus associatif et fixe le sujet sur une solution toute faite, superficielle et inadapte, car elle ne correspond pas son besoin profond ou

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sa capacit actuelle de llaborer, et quil sagit dune solution de facilit qui renforce les mcanismes de dfense. En revanche, llaboration progressive dune solution au problme par la personne, aide du clinicien, est dune tout autre nature. Il sagit de fixer la dcouverte de sa signification pour le patient. 3. Les techniques de lentretien selon Mucchielli Techniques les plus simples maitrises : Lajustement au rythme personnel du patient dans le droulement de sa parole Le mme psychologue ninterviendra pas de la mme manire avec des patients diffrents. Lajustement aux silences Pour respecter les silences il faut tre en mesure de : - Daffronter langoisse du blanc et de la dpasser - De distinguer le silence qui correspond un temps de rflexion de celui qui correspond une inhibition, un arrt du processus associatif qui demande alors une relance de la part du psychologue. Lexplicitation Allusions vagues ou fugitives qui renseignent sur le sens profond et personnalis que le sujet donne ses propos, selon son propre systme rfrentiel. (Demander au sujet ce que signifie pour lui tel mot ou telle remarque) La reformulation-reflet Elle peut servir de relance de la parole. Cest une restitution exacte des propos du sujet soit : - En ses propres termes (rponse cho) - En dautre termes, qui introduisent une nuance et qui aide la prise de recul par le patient vis--vis du ressenti ou des ides quil vient dexprimer - Sous une forme rsume (reformulation-rsum)

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Techniques les plus complexes maitriser et les plus efficaces : La reformulation comme renversement du rapport figure/fond Cest une restitution fidle des propos du sujet. Elle fait prendre conscience du sens latent du discours. (C.--d. quelle correspond son vcu rel et non ses processus dintellectualisation) voir exemple 35 pg275 La reformulation-clarification Cest une restitution des propos du sujet sous une forme synthtique faisant ressortir ce qui est essentiel pour lui. Met le doigt sur un ressenti du patient quil ne parvient pas exprimer clairement. La mmorisation et le rapprochement Travail de synthse des propos du patient dans le temps (dans la mme sance mais aussi sur plusieurs sances voire plusieurs mois). Cela permet de mettre en vidence avec la personne une volution de son positionnement existentiel. Cela permet aussi de travailler sur les contradictions et la cohrence internes de la personne, et que den prendre conscience peut laider fonctionner de manire plus harmonieuse par synthse laborative (rduction de a contradiction interne, de la dissonance). Voir exemple 36, page 275 La formulation Vritable formulation comme on formule une loi physique, un thorme ou un axiome partir dune srie dobservations. Le dbut dune sance ou dun suivi comporte gnralement une phase exploratoire (recueil des donnes critiques), prcdent la phase dexploitation de ces donnes, lors de laquelle le psychologue oriente lentretien vers le travail dlaboration psychologique. La phase exploratoire ne doit pas tre nglige, car elle situe le problme dans le contexte existentiel du sujet. La phase dexploitation des pistes prcdemment repres doit se faire dans le bon tempo. C.--d. sans prendre la phase

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exploratoire gnrale et sans, non plus, laisser lexploration envahir tout le champ thrapeutique de le striliser. Une second aspect de la phase dexploitation consiste raliser la synthse des rsultats des pistes qui ont t approfondies et qui vont fournir les hypothses sur le fonctionnement du sujet.

3. Conclusion
Lentretien clinique ne se rsume pas une technique (reformulation). Sa spcificit renvoie avant tout llaboration de lidentit professionnelle du psychologue, permettant un positionnement professionnel intersubjectif dans la relation au patient (positionnement qui suppose une implication relle sens que cet investissement glisse vers la relation personnelle), un positionnement thorique de sa pratique de lentretien et une capacit de prise en compte de lindividualit du patient, considr dans un contexte donn (ajustement de la technique la personne du patient et son vcu actuel).

Conclusion : La clinique, cest la vie


La psychologie clinique tudie le psychisme come expression de la vie, dans la perspective se da ralit dynamique et globale. Voir page 277 282

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