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Carrefour d'Initiatives et de Rflexions pour les Missions Relatives la vie affective et sexuelle Centre Rgional d'Information et de Prvention du SIDA

LMENTS DINFORMATIONS AUTOUR DES HPATITES B ET C

Les informations suivantes sont issues du dossier de presse du 19 janvier 2008 : 3ime Journe Nationale Hpatites

LHpatite B

> Epidmiologie
D a n s l e monde, environ 350 millions d e personnes sont touches p a r une hpatite B chroniq ue, avec une prvalence surtout leve en Afrique, en Asie, et dans une partie de l Amri que latine. Il sag it dune des maladies sexuellement transmissible les p l u s r p a n d u e s e t l e s pl u s m e u r t r i r e . En Fra nce , 2 80 8 2 1 p e r s o n n e s 1 s on t to uch es p a r u ne h pa tite B chr oniqu e res pons ab le ch aqu e ann e d e n viro n 1 50 0 dc s . Plus d e la m o i t i des p erso nnes c on ta m in es p a r l e v i r u s d e l h pa t i te B ig nor en t q ue l les s o n t p or te us es d u v ir us .

> Transmission
Le virus de l hpatite B se transmet principalement par voies sexuelle et san guine, mais aussi par le lait maternel. En fait ce virus est trs contag i e u x (beaucoup p l u s que le s id a). Il es t a us s i t r s r s is t an t , en p a r t i c u l i e r l th er o u l alc oo l . La transmission du virus peut se faire lors de rapports sexuels (va g inal, buccog nital, anal) avec une personne porteuse du virus ; l occasion du partag e de matriels utiliss pour l usag e de drog ues (serin gues, ai g uilles, paille pour snif) ; lors d une g rossesse (transmission du virus de la mre l enfant) ; en cas de tatouage, piercing , acupuncture effectues dans de mauvaises conditions d h yg ine ; l occasion de parta g e de matriel d e ras age , d une b ross e d en ts , d u n c oup e-on gl es E nf i n , i l e x iste u n r i s q u e au j ourd hui extrmement faible de contracter ce virus au cours d une intervention o pr a to ire ( o u u n e xam en m d ical n cess itant d inc iser la pea u) .

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> Symptmes et volution


Les manifestations sont trs variables. Il peut survenir une fati gue, une perte d apptit, d es d ou leu rs ar ticu la ires , u n e j aun isse N e u f fo is s u r d i x, l e v i r u s es t li mi n naturellement. Mais une fois sur dix une hpatite chroni que s installe, qui peut alors voluer vers une fibrose, p u i s u n e c i r r h o s e o u un cancer d u foie. Beaucoup p l u s rare et particulirement grave : l hpatite fulminante qui survient p l u s souvent chez l e s enfants.

> Traitement
On dispose au jourd hui de deux g rands types de mdicaments : l interfron pgyl et des a n ti v ir a u x . S i l e s t e n c o r e i mp o s s ib le d e g u r i r d u n e h p a t i te B , c e s tr a i t e m e n ts permettent tout de mme de stabiliser deux-tiers des patients. La rplication d u virus est bl oq ue a ins i q ue l vo lu t io n d e la ma lad ie , e mpch an t ai ns i d v en tu el les gr a ves c o mp l ic a t ions . Le t r a i te me n t d oi t t r e p r i s a u lon g c o urs . A titre prventif, il existe un vaccin contre le virus de l hpatite B recommand chez les n ourr isso ns et inscrit dans l e calendrier vaccinal ainsi q u e chez l e s personnes exposes a u r is q ue d e c o n ta mi na t io n .

-> Interview du Pr Patrick Marcelin, C h ef d u s er vi c e d h p at o l og i e d e l h p it al B e au j on d e C l ic h y C e s d e r n i r e s annes, d e q u e l s gr a n d s pr o gr s ont pu b n f i c i e r l e s pa t i e n t s t o u c h s p a r u n e h pa t i t e B c h r o n i q u e ? Les progr s les plus importants sont srement dordre thrapeutique, puis q u au j ourd hui, on est capable de contrler, de stabiliser (on n e peut p a s par le r de gurison) environ 2/3 des patients. Ce rsultat a t obtenu grce deux types de mdicaments : l interfron p g y l (une in j ection/semaine) qui blo q u e l e virus et stimule l a r po nse i mm un i ta ire ; e t des an ti v i r au x d e n ou ve l le g nr a ti on : l e n tc a vir e t le tnofovir (un comprim par j our). Ces antiviraux ont pour effet de bloquer l e virus sans vritablement l liminer. Par rapport aux antiviraux d ancienne g nration (la lamivudine et l adefovir), ces mdicaments ont deux g rands avanta g e s : i l s sont p l us efficaces contre les virus et n entranent prati q uement p l u s de problmes de rsistance. Ces antiviraux d o i v e n t t r e p r i s longtemps, et sont heureusement bien tolrs. R s ul t a t : c es t r a i te me n ts s on t c a pab les de c o n tr le r la m al ad ie . C e la s ign i f ie q u i ls n g ativent la c h a r ge virale, sont capables da r r t e r linflammation dans l e foie et l volution de la fibrose (et donc d empcher l volution vers la c i r r h o s e et prvenir le c a n c e r d u foie). A terme, ces mdicaments vont viter un grand nombre de transplantations d u foie. Q u e l l e s sont l e s pe r s pe c t i v e s t hr a pe u t i q u e s ? En 2008, commencent des essais thrapeuti q ues de bithrapies : interfron p g y l + un antiviral, ou avec l association de deux antiviraux. Notre pari est d obtenir d ici une dizaine d annes, un contrle, une stabilisation de l hpatite B chez q uasi 100 % des patients. L ob j ectif terme est bien sr d obtenir la g urison des patients, c est--dire de ne plus retrouver dans le san g et l e foie de virus, et obtenir u n e rponse immunitaire de l or g anisme capable d liminer les cellules hpati q ues infectes p o u r tre remplaces par d e n o u v e l l e s cellules hpatiqu e s normales. Il faut noter que l on a d j obtenu un rsultat d A g Hbs n g atif (si g ne de g urison) chez 8 % d e p a t i e n t s d a n s u n e s s a i t h r a p e u t i q u e a v e c u n t y p e d i n t e r f r o n p g y l . C e rsultat permet d envisa g er l avenir une g urison pour l hpatite B chroni q u e chez un n o m b r e d e p l u s en p l u s lev de malades.

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LHpatite C

> Epidmiologie
Dans le monde, cha que anne, 3 4 millions de personnes (soit 0.84 % de la population) contractent le virus de l hpatite C. Ainsi, au j ourd hui, environ 170 millions d e personnes s o u f fr ira ien t d une hp a ti t e c hr on iq u e C c e q ui r epr se n te 3 % de la pop ul ati on mo nd ia le ! En France, prs de 221 386 personnes 2 sont porteuses chroniq ues d une hpatite C l origine cha que anne de 2 600 dcs. Environ un t i e r s des personnes contamines par l e v i r u s de l hp a ti t e C ign or e n t q u el les s on t por te uses d u v ir us .

> Transmission
Elle se fait par le san g (ou par le parta ge de matriel contamin). En France, depuis les d is p osi t io ns s an i ta ires p r i s e s e n 1 992 , t o u t r i s q u e d e tr ansm is s io n d e c e v i r us pa r transfusion sang uine (ou drivs de produits sang uins) est prati quement limin. Par co n tre , d es h pa tites peu ven t e ncor e se d clarer a u j o u r d hu i ch ez des pe rson nes tra ns fus es a van t c e t t e da te . Dsormais, la transmission de ce virus s e f fe c tu e principalement parmi l e s utilisateurs de drogues in jectables, o u s n i f e r ( p a r d u matriel contamin). Les transmissions virales p a r v o ie s e xu el l e ( a v ec des pra t iq u e s tr aum a ti qu es ) s o n t p os s ib les m a i s r ar es , t o u t comme lors d une g rossesse d une mre infecte l enfant. Il y a aussi un ris q u e de contamination en utilisant un rasoir, une brosse dents d une personne porteuse du virus. Tout comme pour l hpatite B, il existe un ris q u e t r s faible de contracter c e virus au cours d une intervention opratoire (ou examen mdical ncessitant d inciser la peau). Ce r i s q u e ta i t p l u s l e v a va n t 1 997 .

> S y mptmes et volution


Da ns la g ra nde ma jo r i t d es c as , l e s perso nnes in fec t es n e pr sen ten t a ucun s ymptme. Parfois, elles soufrent d une fati g ue, d une j aunisse, d une perte d apptit C er ta i nes p erso nnes g ur issen t s pon tan men t. Ma lhe ureuse me n t, 60 7 0 % d es personnes contamines par le virus de l hpatite C dveloppent une hpatite chroni que. Et 20 30 % d entre elles ris q uent d voluer vers une c i r r h o s e o u un cancer d u foie.

> Traitement
Il repose au j ourd hui sur l association de deux mdicaments. Gnralement, durant six m o i s u n an ( voir e un p eu p lus) : in ter fr on p g y l ( u n e in jec tion s ous cutane/semaine) + ribavirine (en comprims tous les j ours). Grce ces mdicaments, on parvient gu r i r 50 60 % des patients. Pour tre plus prcis, la dure du traitement et son efficacit dpend du gnotype du virus (il existe plusieurs types de virus C qui sont plus ou moins difficiles traiter). Ces dernires annes, de quels grands progrs ont pu bnficier les patients touchs par une hpatite C chronique ? Le virus de lhpatite C est plus vulnrable que celui de lhpatite B. Depuis quelques annes, on traite les patients par bithrapie avec plus de 50 % de gurison. On a dsormais suffisamment de recul pour savoir quune fois ce rsultat obtenu, il ny a peu de rechute (elle peut survenir dans les six premiers mois aprs larrt du traitement). Linflammation r g ressant, il se produit g alement une involution d e la fibrose, surtout si l e traitement est donn a u x premiers stades de la maladie. Certains patients retrouvent m m e u n f o i e compltement normal. On parvient au j ourd hui amliorer ces rsultats g rce une meilleure prise en char g e des patients, par des efforts d accompa g nement et d ducation des malades, g rce des mdicaments capables de j u g uler ou de prvenir les effets secondaires de l interfron et d e l a ribavirine. CIRM-CRIPS Parc Eurasant 235 avenue de la Recherche BP 86 59373 LOOS Cedex

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Q u e lles sont l e s pe r s p e c t i ve s thrape u t i q u e s ? On attend l arrive prochaine de nouveaux traitements contre l hpatite C chroni q ue. Ces mdicaments (anti-pol y mrase, anti-protase) qui font encore l ob j et d tudes de phase I I et bientt de phase I II , sont des anti-viraux t r s puissants qui devraient tre disponibles d ici q uatre cin q ans. Le Tlaprevir et l e Bocprvir sont les mdicaments de t y p e a n t i - p r o t a s e dont l e s travaux sont l e s plus avancs. A l avenir, les patients devraient tre traits par trithrapie, avec l a j out d un de ces n o u v e a u x m d i c a m e n t s . L o b j e c t i f e s t d a r r i v e r d e m e i l l e u r s r s u l t a ts a ve c m o i n s d e f f e t s s e c o n d a i r e s ( e n d i m i n u a n t l i n t e r f r o n e t l a r i b a v i r i n e ) . D i c i u n e d i z a i n e d annes, on espre disposer de mdicaments permettant de g urir pres q u e 100 % des p a t i e n t s .

Le foie : un organe vital

> L e pl u s volumineux d e s o r g a n e s . Situ en haut et droite de labdomen ( h y p o c o n d r e droit), le foie est le p lus g ros or g ane du cor p s humain p esant entre 1 400 et 1 600 g rammes. Il est essentiellement constitu de cellules s p cifi q ues, les h p atoc y tes au nombre denviron 500 m i l l i a r d s . I l e s t une sorte de filtre po u r l a circulation sanguine : Par lartre h p ati q ue qui a p p orte au foie le san g de la circulation g nrale de notre or g anisme. Par la veine p orte qui a p p orte au foie le san g p rovenant du tube di g estif avec des nutriments a b s o r b e s p a r l a d i g e s t i o n . Le foie limine les substances indsirables de la circulation san g uine. Les cellules h p ati q ues v o n t l e s v a c u e r d a n s l a b i l e . Le foie transforme aussi beaucoup de substances prsentes dans la circulation sanguine. Il s ynthtise galement diffrentes substances indispensables au fonctionnement de notre or g anisme, comme des p rotines im p li q ues dans la coa g ulation san g uine. Le foie intervient dans l e m t a b o l i s m e d u g l u c o s e , d u c h o l e s t r o l > Diffrents virus pe u v e n t e n g e n d r e r d e s h p atites . Certains sont spcifiques des h p a ti tes , co mm e l es vi rus de l h p a ti te A , B , C , m a is a u s s i D , E o u G . L es ce ll ul es d u f o ie p o s s d e n t m a l h e u r e u s e m e n t t o u te s l e s p r o p r i t s p o u r q u e c e s v i r u s p u i s s e n t s e f i x e r e t se multi p lier dans ces cellules. Elles ont en particulier leur surface des rcepteurs capables d accueillir ces virus. N o t o n s q u e d a u t r e s t y p e s d e v i r u s p e u v e n t p r o vo q u e r d e s m a l a d i e s a ve c p a r fo i s u n e a t te i n te h p a t i q u e : l e v i r u s d e l h e r p s , l e v i r u s E p s t e i n - B a r ( d e l a m o n o n u c l o s e infectieuse), le cytomgalovirus, e t c . > La gre ffe d e f o i e . C e t o r g ane e s t donc v i ta l e t en cas de dysfonction grave, une trans p lantation p eut tre la seule solution. Une g r e f f e e s t ncessaire e n cas de cirrhose ou de carcinome hpatocellulaire. En 2006, en France, il y eut un peu p lus de 1 000 trans p lantations du foie. La cirrhose dori g ine virale C, avec ou sans carcinome associ, est devenue la p rinci p ale indication de la trans p lantation h p ati q ue. Le p ourcenta g e des malades trans p lants p our h p atite C s e s i t u e e n t r e 2 0 e t 2 3 % .

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Limportance du dpistage
En France, p l u s de 500 000 personnes sont contamines de faon chroniqu e p a r l e virus d e lhpatite B ou celui de lhpatite C, m a i s u n e pe r s o n n e s u r d e u x lignore. Le dpistage a un double intrt : 1. T r a i t e r et gu r i r pl u s d e pa t i e n t s : Il est important didentifier l e s personnes porteuses chroniqu e s d u virus de l hpatite B ou de l hpatite C. Beaucoup d entre el les n e prs en te n t auc un s y m p t me p end an t d es a nn es , a l o r s q ue l e vir us continue se multiplier et induire des lsions dans l e foie ju s q u un stade de complications parfois graves qui se manifesteront tardivement. P a r un dpistage, o n p e u t d t e c t e r t r s t t l a m a l a d i e p o u r l a t r a i t e r u n s t a d e p r c o c e , a u g mentant ainsi l e s chances de gurison o u de stabilisation d e la maladie. Le d p i s t a g e p e r m e t d e g u r i r p l u s d e malades. 2 . E v i t e r d a u t r e s c o n t a m i n a t i o n s : I d e n t i f i e r l e s p e r s o n n e s p o r t e u s e s d e c e s virus p o u r qu elles prennent des dispositions vitant ainsi d e contaminer d autres p e r s o n n e s . Le dpistage s effectue p a r une simple prise de sang , avec recherche de l antigne HBs p o u r l h p a t i t e B e t d a n t i c o r p s a n t i - V H C p o u r l h p a t i t e C . C e s e xa m e n s s o n t rembourss p a r l assurance maladie. Si l antig n e HBs o u l e s anticorps anti-VHC sont prsents, il faudra p a r la suite rechercher la prsence d u v i r u s de l hpatite B ou de l h p a t i t e C d a n s l e s a n g . Cha q ue anne, les experts estiment q u en France plus de 3 900 personnes 3 dcdent des cons q uences d une cirrhose ou d un cancer du foie lis un virus de l hpatite. C est pour q uoi il est important que les personnes contamines par un virus de l hpatite soient dpistes et prises en c h a r ge.

10 bonnes raisons de se faire dpister Comment s a vo i r s i l o n p e u t t r e a t t e i n t d h p a t i t e B o u C ? Jai t transfus avant 1992. J ai essay des drogues, mme il y a longtemps, soit p a r s n i f, soit p a r injection, o u j a i partag du petit matriel dinjection. Jai eu une opration c hir ur gicale majeure. Jai t hospitalis p o u r des soins lourds. Ma mre est porteuse d u virus de lhpatite B ou C. Mon (ma) partenaire est porteur d u virus de lhpatite B ou C. Un des membres de ma famille proche est p o r t e u r d u v i r u s de lhpatite B ou C. Jai eu des examens mdicaux transcutans o u recours lacupuncture. Je me suis fait faire un piercing o u un tatouage. Jai t incarcr un moment de ma vie.

Une seule r p onse po s i t i v e suffit po u r pr s e n t e r u n risque dinfection p a r l u n des virus. FAITES-VOUS DEPISTER !

P e q uignot et al.. Estimation d e la mortalit associe a u x VHC et VHB en France : rsultats d une investigation spcifiqu e auprs des mdecins certificateurs des dcs. Congr s de l Association des pidmiologi s t e s de langue franaise (ADELF). Dijon 30 aot-1 e r septembre 2006.

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Le point de vue de Michel Bonjour, Prsident de SOS hpatites Franche-Comt et membre de lassociation ASUD (Auto-Support des Usagers de Drogues)
C e tte j o ur ne n a tiona le H pa tites a po ur p remie r o b j e c ti f d e s ens ib i lis er le g r a nd public. Il faut reconnatre que l on est encore loin de notre ob j ectif et ceci mal g r tous nos efforts dplo y s l o r s l e s deux premires ditions de cet vnement. Ce sont des m a l a d i e s d o n t o n parle assez peu. Or, il est important d identifier toutes les personnes malades, c est--dire porteuses du virus de l hpatite B ou C et qui n e l e savent p a s encore. Ce qui reprsente environ 200 0 0 0 p e r s o n n e s p o u r lhpatite C et autant p o u r lhpatite B. Car on peut tre porteur du virus et donc malade et ne souffrir d aucun s y mptme. La dcouverte de cette maladie se fait souvent de faon fortuite, l occasion d un examen san g uin. Or plus l hpatite C est dia g nosti q ue tt, plus on a de chance d en g urir g rce u n traitement et un suivi adapts. L a u tre in t r t d e c e d p is ta g e es t de p ouvo ir pren dre des m esu res p o u r v i t e r de transmettre l e virus. Dans lhpatite B, il existe malheureusement beaucoup de c o n t a m i n a t i o n s i n t r a f a m i l i a l e s p a r i g n o r a n c e q u u n s u j e t e s t p o r t e u r d u v i r u s . Enfin, s u r l e s 5 000 nouvelles contaminations annuelles p a r hpatite C, environ 80 % d entre elles se font chez des personnes consommant des dro g ues. Il est t r s important d a l e r t e r c e s personnes s u r l e s conduites r i s q ue. Les malades n e doivent p a s a v o i r honte. Cette maladie isole et peut a v o i r de lourdes consquences s u r la vie familiale, sociale o u professionnelle. Cela est d en partie aux traitements. Les mdicaments contre l hpatite C peuvent tre trs difficiles supporter, avec des effets indsirables importants sur l affec t. Il a r r i v e que des patients perdent l e u r travail, connaissent des ruptures familiales. Comme on la fait pour d autres maladies comme l e cancer o u l e sida, il n e faut plus hsiter parler des h p a t i t e s . L e s patients doivent tre aids et soutenus.

Nouveaut : gratuit du dpistage des hpatites virales et de la vaccination dans les centres de soins en addictologie
C h a c u n p e u t s e f a i r e d p i s t e r d a n s u n c e n tr e d e d p i s ta g e a n o n y m e e t g r a t u i t . C e t t e mesur e ser a co m p l t e e n 20 08 par des mesu res s p c ia les d es tines a u x p ers onnes usagers de drogues (in jection ou snif) particulirement vulnrables aux ris q ue s de contamination. En e ffe t, la loi d e financ emen t de la scur i t soc ia le 20 08 p r voit la no n y m a t e t la g ratuit du d p ista g e des h p atites virales et de la vaccination contre lh p atite B dans l e s C e n t r e s de soins, daccompagnement et de prvention en addictologie (Csapa ) .

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Laccompagnement du patient dans tous les stades de sa maladie: Annie Sals, infirmire
Laccompagnement et l ducation d e s pa t i e n t s permettent u n e b on n e observance du t r a i t e me n t et d o n c d o p t i m i s e r lefficacit thrape u t i q u e Annie Sals, infirmire rfrente h p atite C dans le ple de rfrence h p atite C du service dhpa t o gastroentrologi e d u P r D o m i n i q u e L a r e y , au CHU Saint-Eloi, Montpe l i e r . Si, ces dernires annes, les traitements contre les hpatites ont effectu d immenses pro g rs, les soi g nants comme les patients ont d se rendre l vidence : ct de ces traitements, l information, l ducation et l accompa g nement des malades j ouent un rle maje u r p o u r optimiser lefficacit de ces mdicaments. L e r le des in fir mires es t p rimord ia l aux d i ffren ts s tades d u " parc ours pa tien t " : d e l annonce du dia g nostic, la comprhension de la maladie et du traitement, j us q u au s u i v i d e c e l u i - c i , a i n s i q u e d a n s l a p r i o d e p o s t - t h r a p e u t i q u e ( e n e f f e t , e n m a t i r e d ' h p a ti te C , les s i x mo is p os t tr aiteme n t es t u ne pr io de trs a n xio g n e , pu is q u e la pres q u e to talit d es r echu tes a lie u pe nda n t c ette p riode ). C e t accomp a g nemen t es t d o n c l o n g , a v e c d e nouveaux dfis pratiquement chaque tape. Laccompagnement est important t o u t m o m e n t , m a i s surtout pendant le t r a i t e m e n t Les mdicaments utiliss au j ourd hui sont efficaces, avec des e f f e t s secondaires parfois importants et difficiles supporter. Ces e f f e t s secondaires sont responsables de modifications de doses pour 32 42 % des patients et d ' a r r t de traitement p o u r 10% d ' entre eux. O r la bonne observance d u traitement est l e premier impratif p o u r obtenir une efficacit optimale des mdicaments. Pour l hpatite C, elle peut mme dboucher s u r u n e gurison ! Pour cette raison, l accompa g nement des patients durant l e u r traitement est essentiel. L e s infirmires doivent tre attentives a u x e f f e t s secondaires provoqus p a r les mdicaments, doivent identifier les si g nes d alarme, anal y s e r la faon dont l e patient vit s o n t r a i t e m e n t . L q u i p e s o i g n a n t e , e n l i e n a v e c l e g n r a l i s t e , p e u t p r o p o s e r d e s solutions thrapeuti q ues, du soutien et du conseil pour aider le patient et son entoura g e e t r e n f o r c e r s a motivation. L e s c o n s q u e n c e s s u r l a v i e a f f e c t i v e e t s o c i a l e d o i v e n t t r e p r i s e s e n c o m p t e . Pour beaucoup de patholo g ies chroni q ues, mais peut tre encore plus p o u r l e s hpatites, la maladie interfre avec les composantes ps y cholo g i q ues et a ffec ti ves des patients. La m a l a d i e a g a l e m e n t d e s c o n s q u e n c e s s u r l a v i e s o c i a l e e t p r o f e s s i o n n e l l e . C e s l men ts doi ven t tr e pr is en c om pte pa r l es so i g n a n t s l o r s d u su i vi des p a ti en ts . Au jour d hui g rce une meilleure valuation de la q ualit de vie des patients, g rce aux t r a v a u x m e n s s u r l o b s e r v a n c e d e s t r a i t e m e n t s ( a v e c l a n a l y s e d e s c o m p o s a n t e s co g nitive, motionnelle, comportementale et sociale), mais surtout g rce une ducation t h r a p e u t i q u e d e q u a l i t , d e s progr s ont t faits en matire d e g urison.

Les avances de la recherche : A v i s dexpe r t s de lANRS et de lAFEF -> L ANRS et les hpatites
Actuellement e n v i r o n 1 1 e ss a i s thrape u t i q u e s et 2 c o h o r t e s sont c o n d u i t s p a r L A N R S po u r a m l io r e r l e t r ai t e m e n t d e s h p a t i t e s e t l a connaissance d e s i n f e c t i o n s virales D r Mar c Bou r l ir e , c he f du s er v ice de g as tr o - en t ro l o g i e l h p it a l Sa in t-J os e p h , M a r s e i l l e , Prsident de lAction coordonne 24 ( g rou p e res p onsable des essais thra p euti q u e s sur les h p atites virales) lA g ence nationale de recherches sur le sida et les h p atites v i r a l e s ( A N R S ) .

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Parmi les diffrents protocoles thrapeuti q ues conduits actuellement par l ANRS dans les hpatites virales, voici quelqu e s u n s des p l u s significatifs : l e s h p a t i t e s B, o n c h e r c h e s t a b i l i s e r la maladie apr s avoi r a r r t l e traitement. L ANRS conduit des essais thrapeuti q ues sur les hpatites B chroni q ues utilisant des mdicaments innovants ou de nouvelles strat g ies thrapeuti q ues (comme l association d a n tiviraux des a na l o g u es nuc lo tid i q u es e t nuc l os id i q ues , ou l assoc iation d un antiviral avec un traitement de vaccinothrapie). Au j ourd hui, le traitement de l hpatite B n c e s s i t e l a p r i s e p r o l o n g e d e m d i c a m e n t s ( a n a l o g u e s n u c l o t i d i q u e s e t / o u n ucl osi d i q ues) . Un essa i th ra peu ti q u e co ndu i t p ar l ANR S vise p ou voir a r r t e r l e t r a i t e m e n t s a n s q u e l a m a l a d i e n e r e p r e n n e , c e s t - - d i r e s a n s q u e r e p r e n n e l a rplication virale. Ainsi, chez des patients rpondeurs au traitement associant un a n a l o g u e n u c l o t i d i q u e e t n u c l o s i d i q u e ( a d f o v i r + l a m i v u d i n e ) , o n a j o u t e u n e vaccinothrapie ADN nu pour esprer maintenir cette rponse positive l a r r t de ce tr aitemen t. La vacc in o th rap ie se fa it pa r d es s q u ences d in j e c tions so us-cu ta nes ( e s s a i A N R S H B 0 2 V a c - A D N ) . U n au tr e p r o toc ol e d o r dr e s tr a t g i q ue as s oc ie deu x no u ve lles mo lc ul es ( p a s e nc or e disponibles) 4 : un analo g ue nuclotidi q ue (le tnofovir) et un analo g ue nuclosidi q u e (la clvudine). Les rsultats de cette bithrapie seront compars avec ceux dune monothrapie p a r tnofovir o u clvudine (essai ANRS HB 05). Une autre tude pilote conduite par l ANRS s intresse aux patients co-infects p a r l e VIH e t l e virus de lhpatite B, en associant un interfron a u x traitements antiviraux (analogu e s nuclotidiqu e s et nuclosidiques) (essai ANRS HB01 EMVIPEG).
P o u r l e s h p a t i t e s C , u n d e s o b j e c t i f s e s t d e p o u v o i r p r v e n i r l a f i b r o s e . L ANRS conduit des essais thrapeuti q u e s chez des patients qui malheureusement ne r pon den t p as a u x tra i te me n ts c l ass i q u e s o u qu i y s o n t i nt o l r an ts , e t c hez q ui o n cherche tout de mme diminuer la fibrose hpati q ue g rce d i f f r e n t s mdicaments. Un de ces protocoles utilise les sartans, des molcules a g issant contre l an g io g nse5 chez des patients pour qui le traitement par interfron ne peut tre envisa g (ANRS HC 1 9 F I B R O S A R ) . Pour

L'essai ANRS HC 15 NRFI tudie, quant lui, l'intrt de la ribavirine associe l'interfron alpha 2 b s u r l'volution de la fibrose. Des protocoles thrapeuti q u e s sont aussi conduits p o u r optimiser l e s traitements chez des patients co-infects (VIH et VHC) avec des doses fortes d interfron et de ribavirine ( e s s a i ANRS HC 20 ETOC). D autres essais thrapeuti q ues visent prvenir une rcidive d un hpato-carcinome chez d e s patients oprs d e ce cancer, avec la techniqu e lipiocis (techniqu e de chimioembolisation) (essai ANRS HC 06 LIPIOCIS). -> L AFEF et les hpatites Beauc o u p d e c h e r c h e u r s e t d e c l i n i c i e n s f r a n a i s d e L AF EF o n t c o n t r i b u la m i s e a u point d e s n o u v e a u x t e s t s d va l u a t i o n d e la f i b r o s e h p a t i q u e Pr Domini q ue Roulot, h p atolo g ue, p raticien hos p italier. Services dh p atolo g ie lh p ital Avicenne de B o b i g ny e t lhgi t a l Jean Verdier de Bondy. Membre du bureau de lAssociation Franaise po u r lEtude d u Foie (AFEF)

4 Molcule en tude de phase III n a y ant pas encore d Autorisation de Mise s u r l e March ( A M M ) 5 Formation de nouveaux vaisseaux sangu i n s

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D importantes recherches portent sur la mise au point d examens permettant l valuation prcise de la fibrose du foie. Ces travaux ont surtout t effectus sur l hpatite C, et ont t me ns en g r and e part i e p ar d es q u ip es fra n a ises do n t c er t ai ns md ec i ns s o n t membres de L AFEF. L anal y se de la fibrose est un examen c l p o u r l e traitement et le suivi des patients soufrant d une hpatite. Elle permet de savoir q uel stade d volution es t l a ma lad ie p our do nne r le tra i teme n t a d q ua t, e t p erm e t auss i de s assu rer d e l e f f i c a c i t o u n o n d u t r a i t e m e n t . Jus q u une date rcente, le seul mo y en consistait e f f e c t u e r une ponction d u foie. Cet e xamen invas i f consis te prle ve r a vec un e a i g uille , u n e minuscu le por tio n de tissu hpatique. Cette exploration pose deux problmes : 1. Certains patients redoutent o u mme refusent cet examen. 2 . L anal y se de la fibrose n e porte que s u r un endroit limit d u foie, l o l e prlvement a t ralis. A us s i d eu x a u tr es tec h n i q u e s ont t m is es a u po in t , e l les n e s on t p a s in v as i ves e t permettent d e quantifier la fibrose hpatiqu e dans son ensemble. Llastomtrie impulsionnelle : Cette mthode dexploration physiqu e consiste m e s u r e r l a v i t e s s e d u n e o n d e t r a n s m i s e v e r s l e f o i e e t d e c a l c u l e r l e c o e ff i c i e n t d lasticit du foie. Exemple : en cas d hpatite C, une valeur d lastomtrie basse s i g n ifie trs pro bab le me n t q u il n e xis te p a s de fib ros e , m a i s s i c e t t e v a l e u r es t i m p o r t a n t e u n e c i r r h o s e est quasi certaine. Les t e s t s sriqu e s de fibrose. Il s a g it d anal y ser dans le san g des mar q ueurs (directs ou indirects) de la fibrose du foie. Il existe actuellement trois tests sri q u e s s u r le m a r c h e t beaucoup de nouveaux tes ts sont en cours dvaluation. Si certains de ces t e s ts ont t valids p a r la Haute autorit de sant, i l s n e sont pas c o d i f i s p a r lAssurance maladie et donc p a s rembourss. P o ur par fa i te me n t v al uer l t a t de fib r ose d u f o ie , l as s oc ia t io n de c es d eu x t y p es dexploration parat la solution qui devrait de p l u s en p l u s se dvelopper.

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Hpatites B et C : Les patients tmoignent

a) J a n i n e Ala mercer y vit d e p u i s pr e s q u e 30 a n s a v e c l e v i r u s d e l h p a t i t e B Les pe r s o n n e s souffrant d u n e h p a t i t e B doivent s e f a i r e suivre r g u l i r e m e n t m m e si appa r e m m e n t t o u t va b i e n ! . Mes premiers s y mptmes remontent 1980 o j tais trs fati g ue ds l e matin, sans explication vidente, sans avoir mal nulle part. Le mdecin ma prescrit une prise de san g qui a rvl des transaminases 6 leves, concluant que je soufrais d une hpatite et v o i l t o u t ! A c e t t e p o q u e , o n n e n f a i s a i t p a s d a v a n t a g e . M o n t a t d e s a n t n e s amliorant pas au fil des ans, en 1989 un g astro-entrolo g ue ma adress l htel Dieu L y on. J ai suivi un protocole thrapeuti q u e associant interfron + vidarabine qui n e se fait plus au j ourd hui. Pourtant sur moi ce traitement a bien fonctionn puis q u e l e virus n tait plus dtectable dans le san g , mais avec l inconvnient d tre t r s prouvant. En 2001, j ai de nouveau t trs fati g ue avec des pousses de transaminases en dents de scie. J ai alors pris un traitement de lamivudine que je continue au j ourd hui raison d un comprim par j o u r et que je tolre bien. Le virus est de nouveau indtectable. Je me fais suivre avec une prise de san g tous les trois mois (pour mesurer la char g e virale) et unejj ourne d hospitalisation t o u s l e s six m o i s p o u r raliser des examens complmentaires s p c i f i q u e s . M on m ar i es t d c d d es s u i tes d u n c a ncer du f o ie e n g end r p a r un e hp a ti te B . L e diagnostic dhpatite B avait t ef fec tu en 1976, et mon mari dclar lpoque porteur sain (terme abandonn au j ourd hui) et sans traitement. Il a bnfici d un su ivi r g u l ier , q u o i q u e t r s espac . L es e xa mens ta ien t n or m au x e t m on mar i n e s e plai g nait de rien j us q u en 1998 o des anal y ses se sont rvles t r s mauvaises. Il est m o r t e n 2 0 0 3 . O n ne s ai t p as e xac t em en t q u i a c o n ta mi n l a u t r e . Per s o nne l le men t j a v a i s eu une transfusion sanguine en 1968 m a i s on ne refait p a s lhistoire ! Quels conseils donner aux p atients souffrant dune h p a t i t e B ? Je l e u r adresserai deux messa g es forts. Le premier est de bien prendre leur traitement, de ne pas n g li g er l a s u r v e i l l a n c e m d i c a l e m m e s i a p p a r e m m e n t t o u t v a b i e n e t q u i l s n o n t a u c u n s y mptme. Le deuxime conseil s adresse l entoura g e du patient qui doit absolument s e f a i r e v a c c i n e r contre lhpatite B.

b ) M ic he l B o n j o u r : l e s t r a i t e m e n t s on t r e n d u i n d t e c t a b l e s l e v i r u s d e l h p a t i t e C . Jai failli s u b i r u n e gr e f f e d e foie m a i s h e u r e u s e me n t gr c e l a r r i v e de n o u v e a u x mdic aments , aujourdhui l e v i r u s est devenu i n d t e c t a b l e ! Ancien comdien, je me suis aperu en 1997 que j avais de nombreux hmatomes. Un b i l a n s a n g u i n a r v l u n e b a i s s e i m p o r t a n t e d e m e s p l a q u e t t e s e t e n c o n s u l t a n t diffrents mdecins, on ma dia g nosti q u une hpatite C un stade assez avanc. Il a t d i f f i c i l e d e m e s o i g n e r , i l y a s e p t a n s , j a i f a i l l i m e r e t r o u v e r s u r u n e l i s t e d e demandeurs d or g anes tellement mon foie tait touch. En fait, j a v a i s contract une hpatite durant ma j eunesse, aprs deux-trois expriences avec une dro g ue en in j ection l o r s d u n v o y a g e K a t m a n d o u .

6.

Enzymes du foie, tmoins du fonctionnement hpatique.

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He ure useme n t, il y a q u e l q u es an nes , g rce a u x n ou veau x tra ite me nts , mo n ta t d e sant s est nettement amlior, tel point que le virus n est p l u s dtectable depuis un an. J ai pris de l interfron (une in j ection hebdomadaire) + ribavirine (en g lules matin et soir) durant plusieurs mois. Dsormais je suis un traitement d entretien avec seulement d e s d o s e s t r s f a i b l e s dinterfron, et donc t r s p e u de f f e t s indsirables.

Hpatites : Distinguer le vrai du faux

L e s h p a t i t e s s o n t d e s m a l a d i e s d e s pays pauvres Faux. Les hpatites B et C constituent dans les pays occidentaux et en France en particulier, un vrai problme de sant publi q ue. On estime que dans notre pa y s environ 700 000 personnes en sont atteintes. Et malheureusement prs de la moiti i g nore avoir contract l e virus (B o u C). Dans l e monde, on estime que 170 millions d e personnes sont porteuses chroni q ues du virus de l hpatite C, et que 3 4 millions de personnes sont infectes cha q u e anne. Environ 9 millions de personnes sont infectes p a r l e virus de l hpatite C en Europe d aprs l OMS (donnes de 1999). A n o t e r cependant que la prva le nce de l h p a ti te B e st p lus le ve en Afr i q ue e t en As ie q u e n Eur ope e t au x E t a t s - U n i s . Le t r a i t e m e n t d e s h p a t i t e s ncessite d e se faire op r e r Faux. Le traitement d une hpatite chroni q ue B ou C obli g e prendre des mdicaments. U n e o pr a tion ch ir ur g ica le e s t t r s ra remen t ncess aire s a u f en c as d e co mp lica tio n g rave d une hpatite, savoir un cancer du foie (hpato-carcinome). L opration peut c o n s i s t e r e n l e v e r une partie d u foie, o u raliser u n e gr e f f e hpatique. I l e s t impo r t a n t d e se l a v e r t r s s o u v e n t l e s m a i n s qu a n d o n c t o i e u n e personne s o u f f r a n t d u n e h p a t i t e C Faux. Ce virus se transmet essentiellement par voie san g uine. Les autres transmissions se font rarement par voie sexuelle (prati q ues traumati q ues) ou lors d une g rossesse (de la mre l enfant). Il n existe absolument aucun ris q u e de contamination en serrant la ma in d un e p erso nne p or te use du vir us HVC , n i en l e m brassa n t, n i s i e l le tousse ou ternue. La prcaution prendre est de n e pas utiliser la brosse dents, ni un rasoir d u n e p e r s o n n e porteuse d u virus HVC. Le pa t i e n t s o u f f r a n t d u n e h p a t i t e d o i t s uivre u n r g i m e alimentaire trs s t r i c t Faux. Le foie est fra g ilis, mais cela ne si g nifie pas q u un r g i m e alimentaire particulier soit ncessaire. Seuls conseils : une consommation d alcool fortement dconseille, et d e s recommandations dittiqu e s si lon est en surpoids. P a r a i l l e u r s , m i e u x va u t a r r t e r l a c i g a r e t te e t l a p r i se d e c e r t a i n s m d i c a m e n ts ( e n dehors de ceux spcifi q ues aux traitements contre l hpatite) doit se faire que s u r avis m d i c a l . Certains produits pharmaceutiques sont contre-indiqus en cas dhpatite chronique. A v a n t denvisage r d e t o m b e r e n c e i n t e , o n r e c o m m a n d e u n e femme s o u f f r a n t d h p a t i t e C de se fa ir e t r a i t e r V r a i . L e r i s q u e d e t r a n s m i s s i o n d u v i r u s a u b b e s t i n f r i e u r 5 % e t s e s i t u e r a i t surtout au moment de l accouchement. Le traitement contre l hpatite C est capable de dtruire l e virus. Aussi conseille-t-on d e se faire t r a i t e r durant six m o i s un an pour t e n t e r d e f a i r e d i s p a r a t r e l e v i r u s e t d e g u r i r . D a n s t o u s l e s c a s , c e t r a i t e m e n t diminuera le ris q u e de transmission d u virus a u bb. Mais attention, ces mdicaments s o n t c o n t r e - i n d i q u s e n c a s de grossesse. CIRM-CRIPS Parc Eurasant 235 avenue de la Recherche BP 86 59373 LOOS Cedex

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A l a v e n i r o n d e v r a i t d e m o i n s e n m o i n s pr a t i q u e r d e b i o p s ie s d u f o i e . Vrai. Cet examen est utilis pour valuer l importance de la fibrose d u foie. La biopsie du foie est de plus en plus remplace par les tests sri q ues (prises de san g) et l e s examens d lastomtrie impulsionnelle (examen par un ra yonnement extrieur). Ils ont l avanta g e de ne pas tre traumatisants et de permettre une anal y se plus g lobale de l tat de sant du foie. Il arrive cependant que ces nouveaux mo y ens d exploration n e permettent pas une interprtation parfaite, et dans ce cas, une biopsie d u foie qui prlve un minuscule c h a n t i l l o n d u t i s s u hpatique, est alors ncessaire.

Une cirrhose e s t forcment lie u n e consommation dalcool Faux. La cirrhose est une maladie g rave d u foie qui correspond a u stade l e p l u s avanc d une fibrose. Si une consommation excessive et prolon g e d alcool ris q ue d entraner une cirrhose, cette dernire peut avoir d autres ori g ines. Ainsi, une hpatite chroni q ue d ori g i n e virale B ou C peut voluer vers une fibrose et terme vers une cirrhose. Dans ce cas, il existe dans le foie une surproduction de fibres colla g nes et/ou une diminution de leur d g radation naturelle. Ces fibres s accumulent autour des cellules hpati q ues qui o n t d u m a l f o n c t i o n n e r n o r m a l e m e n t .

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